Воспалительный процесс может ограничиться воспалением молочных ходов (галактофоритом), который сопровождается выделением молока с примесью гноя. Воспалительный процесс в железе проходит сначала серозную фазу, а затем фазу гнойного воспаления с образованием гнойников различной локализации.
Средняя продолжительность лечения больных с начальными формами мастита составляет при проведении энзимотерапии 4 дня, без применения ферментов 7 дней. При энзимотерапии воспалительный процесс переходит в гнойную фазу в 2 раза реже, чем у больных, не получавших ферментной терапии.
Ферментативный диализ позволяет быстро снизить количество микрофлоры в ране к 5&6-м суткам до 102 103 микробных тел в 1 мл раневого экссудата, т.е. сделать возможным неосложненное заживление раны.
УЗИ в сочетании с клиническими данными дает объективную картину воспалительного процесса в молочной железе.
Какие бы лечебные методы ни применялись, необходимо проводить лечение мастита с учетом фазности процесса: на начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструктивной фазе хирургическое лечение.
В лечении начальных форм мастита пользуется популярностью ретромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиками или без них.
Для вскрытия интрамаммарного абсцесса рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы. Полость обследуют пальцем, разделяют перемычки. Гной удаляют, полость гнойника промывают раствором перекиси водорода, осушают.
Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо отличать от острого застоя молока. К острому застою приводят неправильное строение соска, неправильное кормление ребенка, недостаточное развитие молочных протоков у первородящих (у первородящих застой молока встречается в 2 раза чаще, чем у повторнородящих).
В микрофлоре носоглотки в 1-й день жизни стафилококк содержится у 10&15 % новорожденных, на 7-й день более чем у 90 %. Выделяемые штаммы имеют высокую полирезистентность к антибиотикам.
Из-за высокой антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний целенаправленная этиотропная терапия мастита невозможна без учета характера и свойств возбудителей. Проще лечить гнойный мастит после оперативного вмешательства: посев гноя, взятого во время операции, позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к лекарственным средствам.
Первичный шов в лечении гнойных маститов
При консервативном лечении мастита в серозно-инфильтративной фазе применяют УЗИ. УЗИ показывает уменьшение и снижение плотности инфильтрата при эффективности лечения. Увеличение инфильтрата, появление полостей распада указывают на прогрессирование воспаления, неэффективность терапии, переход процесса в деструктивную фазу.
Комплексное консервативное лечение мастита предусматривает создание покоя органу и применение противовоспалительных средств. Назначают постельный режим, железе придают возвышенное положение с помощью иммобилизующих повязок или лифчика, которые поддерживают, но не сдавливают железу. Для уменьшения лактации сокращают прием жидкости, назначают солевое слабительное, камфору, синестрол, диэтилстильбестрол.
Сцеживаемое молоко непригодно для кормления ребенка.
Интрамаммарные абсцессы вследствие резкого истончения междолевых перемычек, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата железы во время лактации, могут сливаться и прорываться в ретромаммарное пространство.
В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена до 20&30 мм/ч.
; субареолярный; интрамаммарный; ретромаммарный; галактофорит.
Клиническая классификация мастита наиболее распространена, что обусловлено ее простотой и приемлемостью для практических целей.
При лечении больных с применением первичного шва и ферментативного диализа осложнения в виде вторичного нагноения раны и полного расхождения ее краев, а также воспалительные осложнения, не приводящие к нарушению заживления раны и не влияющие на конечные результаты лечения.
К этому же времени полностью стихают воспалительные явления.
Стафилококк высевают из гноя на протяжении всей болезни.
Иссечение гнойно-некротических тканей в пределах здоровых тканей нецелесообразно, поскольку обычно приводит к потере больших участков железистой ткани. Кроме того, метод сам по себе травматичен, в связи с чем возможна деформация железы. Иссечение некротизированных тканей производят в границах демаркации, чтобы не повредить созданный организмом защитный лейкоцитарный или даже грануляционный вал-берьер, предупреждающий распространение инфекции на окружающие здоровые ткани железы.
Патологоанатомическая классификация предусматривает выделение галактофорита, паренхиматозного и интерстициального мастита. Две последние формы встречаются только совместно.
В современных условиях 60&70 % больных имеют начальные (серозную и инфильтративную) формы мастита, деструктивные формы (абсцедирующая и флегмонозная) встречаются в 30&40 % случаев.
Диагностика мастита, казалось бы, не представляет затруднений, но лечебная тактика при различных фазах воспалительного процесса строго дифференцирована. Своевременная диагностика начальных форм мастита и рано начатое консервативное лечение позволяют в большинстве случаев добиться обратного развития процесса, предупреждают его переход в гнойную, деструктивную фазу.
В комплексном лечении лактационного мастита большое внимание уделяется физиотерапевтическим процедурам. Применяют УВЧ-терапию, положительный эффект дает длинноволновая диатермия. При воспалительных инфильтратах после 2-3 сеансов применения ультразвука воспалительные явления стихают, инфильтрат уменьшается.
Если условия для дренирования неблагоприятны (большая полость, гнойные затеки), то делают дополнительный радиальный разрез. Полости гнойников дренируют хлорвиниловой трубкой. При нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессах каждый вскрывают из отдельного разреза.
В ряде случаев присоединяются явления лимфангита, регионарного лимфаденита.
У больных маститами в стадии серозной и воспалительной инфильтрации удается добиться ликвидации воспалительного процесса после 1&2 блокад с протеолитическими ферментами. Можно применить сочетание трипсина и химотрипсина с антибиотиками, оно обеспечивает антибактериальный (антибиотики) и противовоспалительный (ферменты) эффект. Высеваемые из молока штаммы микроорганизмов у больных маститом в большинстве случаев чувствительны к цефалоспоринам, аминогликозидам, ванкомицину.
При неблагоприятных условиях, проникновении в ткань железы гноеродной микрофлоры застой молока через 2&4 дня переходит в воспаление серозную фазу мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры, потливости, слабости, ощущения разбитости, резких болей в железе. Молочная железа увеличивается, ее пальпация становится болезненной, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения.
Общие вопросы хирургии: приемы и техника операции, хирургический инструмент и способы наложения швов, медицинская психология и физиотерапия, инфекции и аллергия, терапия и профилактика здоровья
Сторонники продолжения кормления видят в опорожнении молочной железы возможность удаления из молочных ходов бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Однако необходимо создать максимальный покой железе, поэтому ряд авторов настаивают на прекращении кормления.
Закрытые методы лечения острых гнойных маститов позволяют изолировать и быстро ликвидировать один из источников внутри-больничной инфекции. Применение первичного шва, пункционного метода при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом с учетом показаний и противопоказаний позволяет считать эти методы весьма перспективными.
В сомнительных случаях, когда невозможно выполнить УЗИ, для определения фазы мастита и возможного абсцедирования делают пункцию молочной железы: получение гноя указывает на неэффективность консервативной терапии и переход процесса в гнойно-деструктивную фазу. Ультразвуковой метод позволяет контролировать проведение пункции и повышает ее эффективность.
Однако при пункции невозможно удалить некротизирование ткани; кроме того, не исключается опасность инфицирования здоровых участков по ходу пункционного канала, а при множественных абсцессах пункционный метод лечения совсем неэффективен. При оперативном вмешательстве возможно широкое вскрытие гнойника, иссечение некротизированных тканей и создание адекватных условии для лечения ран после операции.
Воспалительный процесс приводит к повышению рН молока, что связано с повышением активности щелочной фосфотазы.
Оставление такого вала, где уже идет репаративная регенерация, в дальнейшем способствует более быстрому рубцеванию. Оставшиеся на стенках раны в незначительном количестве нежизнеспособные ткани после закрытия раны первичным швом расплавляются вводимыми в последующем через дренаж протеолитическими ферментами и вымываются растворами антисептиков при вакуумном дренировании раны.
При остром застое молока опухолевидное образование соответствует контурам долек молочной железы, уплотнение в молочной железе достаточно подвижное, с четкими границами, бугристой поверхностью, малоболезненное; при надавливании на это образование молоко выделяется свободно, его сцеживание безболезненно. После сцеживания молока женщина ощущает облегчение.
В возникновении мастита первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Носители патогенного стафилококка инфицируют новорожденных, которые становятся непосредственным источником инфицирования молочных желез матери при кормлении.
Морфологические изменения на ранних стадиях мастита определяются локализацией воспаления, в соответствии с которой выделяют галактофорит поражение протоковой системы молочной железы, паренхиматозный мастит поражение паренхимы железы и интерстициальный мастит поражение межуточной ткани молочной железы. Последние две формы в изолированном виде практически не встречаются.
Хронический мастит хроническая и инфильтративная форма.
Мастит, грудница (mastitis) воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление молочных ходов галактофорит (galactoforitis); воспаление желез околососочковой зоны ареолит (areolitis). Мастит следует отличать от других воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки молочной железы (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое воспаление), объединяемых понятием парамастит.
При УЗИ в отечно-инфильтративную фазу мастита отмечают возрастание эхогенности клетчатки и паренхимы железы. Часто определяют расширенные до 3-4 мм млечные протоки. При галактофорите выявляют расширение протоков с гипоэхогенным гнойным содержимым.
Подавление лактации путем тугого бинтования желез крайне вредно, так как при еще сохранившейся лактации способствует лактостазу. С целью подавления лактации назначают бромокриптин по 2,5 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 1,5&2 нед. Сцеживание молока постепенно уменьшают и прекращают через неделю.
Препараты гипофиза окситоцин, питуитрин специфически воздействуют на молочную железу. У родильниц происходит стимуляция молокоотдачи при одновременном расширении молочных протоков.
Процентное отношение числа маститов к числу родов колеблется от 1,5 до 6,0. От 10 до 19 % всех случаев мастита родильниц переходят в деструктивную форму. Гнойный мастит может осложниться сепсисом.
Для лечения гнойных ран с применением ферментативного диализа необходимы первичная хирургическая обработка гнойного очага с дренированием и ушиванием образовавшейся раны. Затем постоянно или фракционно применяют раствор ферментов и орошение раны антисептиками с активной аспирацией раневого отделяемого и диализата.
Разрез определяют строго индивидуально, в зависимости от локализации гнойника и обширности поражения. Разрез должен создавать условия для максимального оттока гнойного содержимого молочной железы, не повреждать ее протоков и по возможности не приводить к деформации молочной железы.
При первичной хирургической обработке гнойной раны обеспечивают дренирование трубками диаметром 0,5&0,6 см со множеством боковых отверстий. Можно вывести одну трубку через контрапертуру в 1,5&2 см от углов раны. Этот способ дренирования чаще применяют при абсцессах, он эффективен при наличии гнойной раны без дополнительных полостей и затеков.
Опасность инфицирования новорожденных при кормлении их грудью при мастите преувеличена. Вследствие высокой переваривающей способности желудочного сока желудочно-кишечных заболеваний у детей не отмечают, а при посеве мекония не обнаруживают роста микроорганизмов. Большинство авторов рекомендуют при мастите продолжать кормление или сцеживать молоко аппаратами.
; серозная форма; инфильтративная форма.
Переход начальных форм мастита в гнойную сопровождается усилением общих и местных симптомов воспаления, присоединением выраженных признаков гнойной интоксикации. Температура держится постоянно на высоких цифрах или становится гектической. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, в одном из участков железы появляется флюктуация, которая возникает раньше при поверхностно расположенных гнойниках.
Это служит основанием для применения пластических операций раннего вторичного шва.
При сформировавшемся абсцессе четко визуализируется гиперэхогенная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса неоднородна, представлена анэхогенными участками зоны некроза и гнойного расплавления и гиперэхогенных образований фрагменты тканевого детрита.
Применение первичного шва при гнойных маститах в сочетании с проточным ферментативным диализом позволяет значительно сократить сроки лечения, получить хорошие ближайшие и отдаленные клинические и косметические результаты.
Необходимо при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаруживается сообщение гнойника с другим, глубже расположенным абсцессом, то отверстие, из которого поступает гной, расширяют инструментом.
Важна динамика изменений через 1-2 дня комплексной консервативной терапии улучшение или ухудшение ультразвуковой дифференциации тканей указывает на отечно-инфильтративную стадию мастита.
Удалению из молочной железы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, уменьшению застоя молока способствует кормление ребенка грудью или сцеживание молока молокоотсосом. Если в молоке обнаруживают гной, кормление грудью прекращают, но систематически опорожняют железу молокоотсосом, сцеженное молоко ребенку не дают.
Входными воротами для микроорганизмов служат чаше всего трещины сосков. Возможно и интраканакулярное проникновение возбудителя при кормлении грудью или сцеживании молока, реже инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов инфекции у родильницы.
Для лечения гнойных ран после вскрытия флегмон, абсцессов различной локализации, в том числе при маститах, применяют энзимотерапию. Уже через 24 ч от начала энзимотерапии значительно уменьшаются отек и гиперемия окружающих тканей, через 48&72 ч рана заметно очищается от некротических тканей. К 3&8-му дню наблюдают полное отторжение девитализированных тканей, появление грануляционной ткани: грануляции ярко-красного цвета, плотные, мелкозернистые, хорошо кровоточат.
Ретромаммарный абсцесс вскрывают из нижнего полуовального разреза Барденгейера. По нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное пространство, гной удаляют, полость абсцесса обследуют пальцем, разрывают перемычки, вскрывают карманы, затеки. После обработки полости раствором перекиси водорода ее осушают и дренируют трубкой.
В сомнительных случаях для диагностики деструктивной формы мастита прибегают к пункции получение гноя говорит о гнойном мастите. Возможности пункции повышает ее проведение под ультразвуковым контролем.
Дифференциальной диагностике помогает использование при остром застое молока окситоцина, питуитрина, которые вызывают расширение выводных протоков молочных желез. Питуитрин вводят по 0,5 мл 2 раза в сутки подкожно перед кормлением ребенка или сцеживанием молока. Для уменьшения образования молока показано ограничение приема жидкости, для уменьшения застоя в железе фиксация груди косынкой или лифчиком.
При лактостазе после сцеживания молока боли в железе исчезают, в ее глубине пальпируют безболезненные плотные дольки, имеющие мелкозернистую структуру, температура тела снижается. При гнойном мастите на фоне лактостаза сцеживание молока не приносит облегчения: определяется плотный болезненный инфильтрат с нечеткими контурами, температура тела остается высокой, общее состояние больной не улучшается.
Особенно трудно дифференцировать острый застой молока и начальные формы мастита, особенно при повышении температуры тела. Мы считаем всякое нагрубание молочных желез с повышением температуры серозной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и предупредить переход процесса в гнойную фазу.
Гнойные, деструктивные формы мастита служат показанием к оперативному лечению. Возможно опорожнение абсцесса путем пункции иглой с последующим введением в нее раствора антисептика. При ограниченном скоплении гноя, сформировавшемся абсцессе пункционная санация является методом выбора.
Маммография при остром воспалении молочной железы позволяет выявить неспецифическое затемнение при инфильтративной форме или полость распада при абсцедировании, но к маммографии прибегают лишь при дифференциальной диагностике опухоли молочной железы и вялотекущего или хронического воспаления мастита
Пункцию гнойной полости можно выполнить с помощью двух игл Дюфо с последующим промыванием и введением растворов антисептиков и протеолитических ферментов.
При микроскопическом исследовании клеточного состава молока выявляют увеличение количества лейкоцитов выше нормальных показателей. Это позволяет судить и об обратном развитии воспалительного процесса в результате лечения происходит резкое снижение числа лейкоцитов в секрете молочных желез.
Хирургическое лечение гнойного мастита
При выраженной интоксикации показано применение инфузионной дезинтоксикационной терапии.
О роли инфицирования новорожденных и родильниц госпитальными штаммами свидетельствуют данные D. Loschonzi. Дети, рожденные вне лечебных учреждений, тоже могут быть источником инфекции, бациллоносителями, но это происходит реже, чем среди детей, родившихся в роддомах. Даже по истечении 4 лет среди детей, родившихся в роддомах, бациллоносителей больше, чем у родившихся вне лечебного учреждения.
Однако физиотерапевтические методы эффективны лишь при начальных формах мастита и в комплексе с другими методами.
Локализация гнойных образований в молочной железе: 1 субареолярный абсцесс; 2 интрамаммарный абсцесс; 3 ретромаммарный абсцесс; 4 галактофорит
Пластические операции в лечении больных гнойным маститом. Ранний вторичный шов. Главной задачей при лечении гнойных ран молочной железы является ускорение заживления. Ранний вторичный шов, кроме того, позволяет избежать грубых рубцов и деформаций молочной железы. У больных с глубокими, обширными ранами после вскрытия гнойных полостей при маститах самостоятельное заживление занимает много времени и оставляет грубые рубцы и выраженную деформацию молочной железы.
При получении результатов бактериологического исследования, определения антибиотикорезистентности микрофлоры сразу же проводят соответствующую коррекцию антибактериальной терапии.
При больших, сложных по конфигурации полостях гнойных ран применяют дренажи диаметром 0,7&0,8 см, располагая их в наиболее глубоких участках раны.
Этиология, патогенез, эпидемиологические аспекты и профилактика мастита. Более чем у 80 % больных выделяют патогенные стафилококки в монокультуре, у 11 % в ассоциации с кишечной и синегнойной палочкой, у 6&7 % в монокультуре выделяют кишечную палочку, у 5 % стрептококк; редко встречаются протей, синегнойная палочка, грибы. Все штаммы стафилококка обладают ярко выраженной гемолитической и плазмокоагулирующей способностью.
Малые разрезы при вскрытии обширных гнойников являются ошибкой. В этом отношении совершенно справедливо замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что большие и глубокие разрезы самое верное средство сохранить больше железистой ткани для функции, так как продолжающийся при малых разрезах воспалительный процесс приводит к гибели новых зон железы.
Молочная железа мало способна к отграничению воспаления, происходит его широкое распространение с вовлечением соседних участков железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и при радикальном вскрытии очага, после которого могут образоваться новые абсцессы в паренхиме железы.
Показаниями для прекращения лактации служат тяжелые формы мастита, распространенный гнойный процесс в железе, двустороннее поражение молочных желез, затяжное, рецидивирующее течение мастита, а также настойчивое желание женщины прекратить кормление грудью. Определив необходимость прекращения лактации, следует добиться устранения лактостаза.
; инфильтративно-абсцедирующая форма; флегмонозная форма; гангренозная форма.
Рекомендуется применение цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина.
Комплексное лечение больных маститами после вскрытия гнойника предусматривает применение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, иммунотерапии (применение средств, воздействующих на специфическую и неспецифическую реактивность организма), лечение ран.
При начальных (серозной, инфильтративной) формах мастита для своевременного начала антибактериальной терапии необходимы систематические посевы молока с целью выделения возбудителя и выявления его чувствительности к антибиотикам.
хирургия, прием, техника, операция, хирургический инструмент, способ наложения швов, техника, медицинская психология, врач, физиотерапия, инфекция, здоровье, аллергия, терапия, здоровье, профилактика
При необходимости антибиотикотерапии нужно учитывать высокую устойчивость возбудителей неспецифической гнойной инфекции к антибиотикам первого поколения (пенициллины, стрептомицины, тетрациклины), следует назначать антибиотики второго, третьего поколения, к которым микрофлора менее резистентна.
Ограничение приема жидкости и дегидратационная терапия нецелесообразны, так как усугубляют интоксикацию.
Чрезвычайно важным фактором в возникновении лактационного мастита является застой молока с его инфицированием патогенными микроорганизмами.
Из ретромаммарного разреза вскрывают также и глубоко расположенные интрамаммарные гнойники, обследуют пальцем заднюю поверхность железы, определяют расположение инфильтратов, разводят края раны, приподнимая крючком железу кверху, и остроконечным скальпелем достаточно широким разрезом вскрывают гнойники. Дренирование осуществляют через нижний полуовальный разрез.
Интрамаммарный гнойник вскрывают радиальным разрезом. Разрез должен быть достаточной длины в соответствии с глубиной абсцесса.
Оставление в железе мелких гнойников чревато продолжением гнойного процесса, повторными хирургическими вмешательствами.
Эхография молочных желез при мастите в динамике позволяет определить не только распространенность процесса, но и фазность его развития.
Вторая ошибка заключается в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника и удалением гноя, как при вскрытии флегмон, абсцессов мягких тканей. При гнойных маститах следует иссекать некротизированные ткани, свисающие в полость абсцесса, но связанные с тканью железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при хорошем освещении осмотреть полость абсцесса.
Методом выбора является внутривенное общее обезболивание, которое позволяет широко вскрыть гнойные очаги, иссечь некротизированные ткани и провести ревизию гнойной полости. Местная анестезия применима лишь при вскрытии небольших поверхностных гнойников.
Консервативную терапию острого мастита выполняют при определенных условиях: длительность заболевания 3-5 дней, общее удовлетворительное состояние: нормальное или субфебрильная температура тела, отсутствие местных признаков гнойного воспаления. Эффективность консервативной терапии определяют в первые 3 дня лечения по динамике как местных (уменьшение воспалительных изменений, отечности тканей, инфильтрата), так и общих признаков (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации).
Среди факторов риска возникновения мастита наибольшее значение имеют тяжелые осложнения родов, гнойно-воспалительные заболевания послеродового периода, скрытые очаги инфекции в организме, трещины сосков как входные ворота инфекции. В период беременности имеют значение заболевания с нарушением питания, авитаминозы, анемии, мастопатии, втянутый сосок, возраст беременной старше 35 лет.
Основной источник госпитальной инфекции бациллоносители среди персонала. Резервуаром инфекции служат палаты и перевязочные. Инфицированные в роддомах новорожденные и родильницы становятся уже вторичным источником инфекции, особенно при развитии у них гнойно-воспалительных заболеваний и нарушении противоэпидемического режима (отсутствие строгой изоляции заболевших).
Кроме ферментативного диализа, после первичного шва применяют физиотерапевтические методы лечения (токи УВЧ, токи Бернара).
Принципы терапии острых маститов предусматривают борьбу с инфекцией, предупреждение деформации и грубых косметических нарушений формы, сохранение лактационной способности молочной железы.
Гнойные заболевания грудной стенки. Гнойный мастит
Невскрытые мелкие изолированные полости иногда требуют повторных операций. Большинство хирургов рекомендуют производить операцию на ранних стадиях нагноения в молочной железе, так как промедление ведет к расплавлению железистой ткани и понижению лактационной функции железы.
источник
Мастит (грудница) – это гнойное воспаление молочной железы, часто в период лактации, особенно, в первые месяцы после родов. Возникает вследствие наступления лактостаза (застоя молока в молочных протоках), заражения патогенными микробами, общего ослабления организма и по другим причинам. Требует медикаментозного или хирургического лечения, иначе может привести к сепсису и некротизации тканей грудной железы.
Чаще всего мастит возникает в период лактации, когда на молочные железы возлагается повышенная нагрузка, происходит выделение молока. Лактостаз вызывает воспаление и его признаки похожи на симптомы мастита: боль и тяжесть в груди, чувство распирания. Однако, при лактостазе нет воспаления, и он проходит, если правильно опорожнить грудь от молока, даже если эта процедура вызывает болезненные ощущения. При мастите кожа краснеет в области воспаления, начинается отёк, повышается температура.
- лактостаз, застой и скисание молока в протоках;
- недостаточное сцеживание, слабые действия младенца при грудном вскармливании;
- заражение патогенными микробами (стафилококки, стрептококки и другие), которые проникают из внешней среды через бельё, от других людей;
- трещины сосков, которые возникают из-за неправильного кормления, ослабленного иммунитета.
Нелактационный мастит появляется у некормящих женщин из-за гнойных очагов (фурункулы или карбункулы при глубокой стафилодермии), нарушенного гормонального баланса, новообразований в грудной железе, в результате травматического воздействия. Так же требует наблюдения у гинеколога, маммолога, эндокринолога, хирурга или других профильных специалистов, которые могут назначить оперативное лечение.
- набухание, уплотнение молочной железы, чувство тяжести;
- воспаление, покраснение кожи;
- болезненные прикосновения, невозможность сцедить молоко;
- гиперемия, переполнение кровеносных сосудов в груди;
- изменившиеся выделения из сосков, с примесью сукровицы или гноя;
- увеличение лимфатических узлов в подмышечных впадинах;
- повышение температуры, озноб, лихорадка.
Без своевременного лечения мастит в течение 3-5 суток может перейти в тяжёлую стадию, которая угрожает заражением крови, гипертермией, очень высокой температурой.
- Серозный мастит (абсцедирующий) – начальная стадия с отдельным очагом воспаления, при которой возможно болезненное сцеживание молока, ареолы сосков становятся более плотными, температура повышается незначительно.
- Инфильтративный (очаговый или диффузный) – образуется обширное гнойное скопление, грудь становится очень болезненной, напряжённой, увеличивается в размерах, ухудшается общее самочувствие.
- Деструктивный (флегмонозный) – в острой стадии мастита локальная боль распространяется дальше, прилежащие ткани наполняются гноем, резко повышается температура. Наступает общая интоксикация организма, женщина ощущает слабость, сонливость, отсутствие аппетита.
При отсутствии рациональной терапии абсцесс с очерченными границами распространяется в мягких тканях и принимает инфильтративную форму. Это приводит к возникновению флегмоны – острому гнойному воспалению подкожных тканей без локализованных очертаний.
Без врачебного вмешательства абсцесс в пиогенной оболочке переполняется гнойным экссудатом и может излиться наружу или во внутренние структуры, что приводит к серьёзным осложнениям. Поэтому хирургическое иссечение гнойной капсулы позволяет радикально остановить процесс воспаления и предотвратить заражение прилегающих тканей.
При инфильтративной форме мастита необходимо удалить весь пальпируемый инфильтрат, чтобы остались только здоровые ткани. Поражённые участки рыхлые и отёчные, тусклые, с сероватым оттенком. Не кровоточат при рассечении, не считая кровотечения из проходящих крупных сосудов. В результате успешной некрэктомии (удаление нежизнеспособных тканей) извлекаются все болезнетворные части, появляется капиллярное кровотечение.
Внимание! При мастите следует соблюдать строгие правила кормления и сцеживания: обязательно опорожнять грудные железы от молока, чтобы не происходило застоя. Молоко из больной груди следует утилизировать, из здоровой – кипятить и давать младенцу из бутылочки с соской. При необходимости прекратить лактацию используют специальные препараты (гестагены, эстрогены, которые действуют на пролактин, препараты спорыньи каберголин или бромкрептин – только по назначению врача).
Лечение мастита на первой стадии проводится с помощью антибиотиков, которые употребляют внутривенно, перорально или при местном введении. При выраженном нагноении необходимо вскрытие и дренирование гнойника, операция проводится в условиях стационара при полном обезболивании.
Во время лактации необходимо производить полное сцеживание молока руками или молокоотсосом, чтобы не допустить скопления патогенной среды. Возобновление грудного вскармливания возможно только при нормальных лабораторных анализах (крови, мочи) и заживлении прооперированной груди (через две недели).
При длительной антибиотикотерапии необходима дополнительная консультация врача, чтобы исключить негативное воздействие на ребёнка. Для безболезненного проведения процедуры используют местные болеутоляющие средства (дротаверин, новокаин).
Показания к операции при гнойном мастите:
- отсутствие положительных результатов от медикаментозного лечения;
- стремительное ухудшение состояния пациентки, резкое повышение температуры;
- острая форма заболевания, угроза разрыва гнойника, заражения крови.
Перед операцией проводят необходимые диагностические мероприятия: сдают анализы крови и мочи, делают ультразвуковое исследование. Выявляют противопоказания и возможные аллергические реакции на используемые лекарства.
Хирургическое лечение мастита включает в себя вскрытие и дренирование гнойной полости под общим наркозом. Техника выполнения зависит от локализации гнойного участка и физиологических особенностей пациентки.
В простых случаях, когда локализованная гнойная капсула расположена близко к поверхности, возможна операция без разрезов под местной анестезией. Тогда выполняют прокол и выведение экссудата наружу, далее этот участок промывают антисептическим раствором и применяют антибиотики.
- Поверхностный мастит – гнойное образование находится близко под кожей, легко прощупывается. Врач выполняет радиальные разрезы по направлению от ареолы соска к краям груди, рассекая кожу и подкожную клетчатку. Вскрывает гнойную капсулу и выводит содержимое наружу.
- Внутригрудной мастит – гнойные скопления расположены между долями молочной железы, которые врач раздвигает после радиальных разрезов. После выведения гнойной жидкости полость груди проверяют, чтобы не осталось незамеченных гнойников и некротизированных тканей.
- Загрудной мастит – очаг воспаления возникает между долями молочной железы и грудной фасцией. Для того, чтобы добраться до него, следует сделать разрез Барденгейера – под грудной железой в естественной складке. Затем грудь приподнимают наверх, полностью отделяя от фасции грудной мышцы. После иссечения гнойника и поражённой ткани грудь «укладывают» обратно.
При различной глубине и локализации гнойников возможны наружно-боковые, параареолярные разрезы (параллельно краям ареолы, отступая на 2-3 мм). Далее накладывают швы и устанавливают дренаж, назначают антибактериальную терапию, включая местные препараты. Через дренажную систему выводится серозный экссудат, промывается оперированный участок (хлоргексидином, перекисью водорода).
Необходимо дальнейшее применение антибиотиков, ежедневные перевязки в течение 5 суток, чтобы не только промывать воспалённую грудь, но и контролировать процесс заживления. При этом наблюдают за характером выделений из зашитой раны, правильным рубцеванием. Через 6-7 дней, если швы нормально рассасываются, не беспокоят прочие симптомы, пациентку выписывают из медучреждения. На протяжении месяца требуется повторная проверка.
Осложнения после операции по удалению мастита возникают, как последствия самого мастита, так и в результате хирургического вмешательства.
- Мастит осложняется возникновением флегмоны, гангрены молочной железы, что приводит к сепсису (заражению крови).
- Операция вызывает вторичное нагноение, рецидивы гнойного мастита. Возможны косметические дефекты по причине значительного иссечения поражённой ткани или неправильного рубцевания.
Молочная железа деформируется, изменяет размеры, становится ассиметричной, в груди ощущаются уплотнения на месте удалённых участков. При рассечении молочных протоков затрудняется лактация и поступление молока, процесс кормления становится болезненным. Может понадобиться маммопластика, восстановление формы и функциональности молочной железы.
После операции продолжают антибиотикотерапию и выполняют ежедневные перевязки с промыванием больного участка в период до 5-7 дней. Все процедуры направлены на заживление и профилактику вторичных инфекций. Используют регенерирующие мази, которые способствуют размягчению и сглаживанию рубцов (бепантен, солкосерил и прочие).
Если необходимо восстановить лактацию и грудное вскармливание, делают обязательное сцеживание с использованием обезболивающих средств. В первую неделю молоко нельзя употреблять из-за воздействия антибиотиков на организм ребёнка, затем его прикладывают к груди или кормят материнским молоком из бутылочки.
В этот период женщина должна соблюдать постельный режим, избегать переохлаждения и перенапряжения. Следует исключить любые факторы, провоцирующие повторное заражение или повреждение швов. Диета по рекомендации врача: свежие продукты, варёные или тушёные, ничего острого, копчёного, консервированного, что может вызвать расстройство пищеварения и ухудшить работу выделительной системы.
Необходимо строго соблюдать правила гигиены и здорового поведения:
- ополаскивать грудь по несколько раз в день, промокать мягким полотенцем;
- носить чистое хлопчатобумажное бельё и одежду;
- использовать антисептические и смягчающие средства;
- своевременно сцеживать молоко;
- соблюдать режим питания и отдыха.
Совет! При возобновлении лактации нужно вымыть грудь и лицо ребёнка, для протирания сосков в домашних условиях используют содовый раствор (1 столовая ложка на 1 стакан тёплой воды). Этим же раствором можно протирать, используя марлевый тампон, полость рта у младенца, чтобы предотвратить кандидоз (молочницу) и дальнейшее заражение.
При использовании народных средств следует остерегаться радикальных методов: нагревание или наоборот, охлаждение груди, применение токсичных, ядосодержащих веществ и растений (отвары и настойки маклюры, цветов картофеля).
Даже если компрессы с камфорным маслом или капустным соком не навредят пациентке, самолечение в случае отложенной квалифицированной помощи приводит к вскрытию или распространению гнойника.
В восстановительный период после выполнения операции можно использовать витаминизированные, общеукрепляющие средства и фитопрепараты. Например, отвар шиповника или шалфея, свежие овощные и фруктовые соки, которые не нарушают кислотный баланс и не вызывают кишечное брожение.
Для профилактики мастита необходимо соблюдать правила гигиены для кормящих женщин, при первых признаках лактостаза обращаться к врачу. Когда кормление или сцеживание становится болезненным, женщина не способна самостоятельно опорожнить грудь. Накопившееся молоко становится подходящей средой для размножения бактерий, начинается воспаление, поднимается температура. Симптоматическое самолечение с НПВС (анальгетики, спазмолитики) может исказить клиническую картину и привести к осложнениям в виде флегмоны и заражения крови.
источник
Характер операций при гнойных маститах зависит от степени распространённости и локализации воспалительного процесса. Различают следующие виды гнойных маститов (рис. 10-29):
Поверхностные маститы располагаются в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей, от долек гнойники отделены капсулой молочной железы. Интрамаммарные абсцессы расположены в дольках самой железы.
Деление маститов на паренхиматозные и интерстициальные зависит от способа проникновения инфекционного агента. При паренхиматозных маститах поражение долек идёт по ходу молочных путей, а при интерстициаль-
Рис. 10-29. Виды гнойных маститов (а)и применяемые разрезы (б),а: 1 —субареолярный абсцесс, 2 — интрамам-марный абсцесс, 3 — ретромаммарный абсцесс, 4 — галактофорит; б: 1 — радиарные разрезы, 2 — разрез по Барден-гейеру, 3 — параареолярный разрез. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996; Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1996.)
ных развивается вторичная воспалительная реакция в результате заноса инфекции по лимфатическим путям.
Ретромаммарные абсцессы располагаются под глубоким листком капсулы молочной железы, сзади их ограничивает поверхностный листок фасции груди, покрывающий большую грудную мышцу.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ПОВЕРХНОСТНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ
При поверхностных маститах проводят радиальные разрезы на коже и подкожной клетчатке. При многоочаговом флегмонозном мастите проводят несколько радиальных разрезов, что нередко вызывает нарушение лактационной функции железы.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ИНТРАМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, ткань железы и вскрывают гнойник. Интрамаммарные абсцессы вскрывают над местом уплотнения и гиперемии кожи также радиальными разрезами длиной 6—7 см, не переходящими за околососковый кружок. При пальцевом обследовании раны перегородки с соседними гнойными полостями разрушаются, в результате чего происходит образование единой полости для оттока гноя. Удалив гной, края раны разводят острыми крючками и тщательно осматривают полость гнойника. Имеющиеся некротизированные ткани иссекают. Если при надавливании на железу на внутренней поверхности абсцесса выделяется гной, то отверстие расширяют, а гной удаляют. Наличие дополнительной гнойной полости требует её вскрытия через стенку абсцесса, обе полости соединяют в одну. Если же вторая полость больше, то над ней проводят дополнительный радиальный кожный разрез. Полость гнойника обязательно промывают раствором антисептика. Когда при ревизии раны определяют плотный инфильтрат с мелкими гнойными полостями типа пчелиных сот (апостематозный мастит), то инфильтрат иссекают в пределах здоровых тканей. Операцию заканчивают дренированием абсцесса трубкой с налаживанием проточно-промывной системы (рис. 10-30).
Рис. 10-30. Проточно-аспирационное дренирование рет-ромаммарного абсцесса.(Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
РАЗРЕЗЫ ПРИ РЕТРОМАММАРНЫХ ГНОЙНЫХ МАСТИТАХ
Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез Барденгейера, проводимый по нижней переходной складке молочной железы.
Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы. Далее вскрывают гнойник. Если ретромам-марный абсцесс образован за счёт прорыва интрамаммарного гнойника, то отверстие расширяют, удаляют гной и некротизированные ткани. Полость гнойника дренируют через дополнительный разрез. Железу укладывают на место.
Доступом Барденгейера можно вскрывать и интрамаммарные гнойники, расположенные в задних отделах железы. После отслаивания железу приподнимают, обнажают заднюю поверхность железы и радиальными разрезами вскрывают абсцессы, расположенные внутри железы, гной и некротизированные ткани удаляют, полость гнойника дренируют одной или двумя трубками. Дренаж может быть проведён через дополнительный разрез на передней поверхности железы и через основной разрез под
762♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10
железой; железу укладывают на место и накладывают несколько швов на кожную рану.
Данный метод позволяет избежать пересечения протоков железистых долек, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и не-кротизированных тканей и даёт хороший косметический результат.
РАЗРЕЗЫ ПРИ ДРУГИХ ТИПАХ МАСТИТОВ
При субареолярном расположении гнойника его вскрывают циркулярным разрезом. Такой гнойник можно вскрыть небольшим радиальным разрезом, не пересекая ареолу. В радиальном направлении от ареолы вскрывают также любые интерстициальные маститы. При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной железы.
ПРИ ВСКРЫТИИ ГНОЙНЫХ МАСТИТОВ
Одна из частых ошибок — малый разрез. В этом отношении совершенно справедливо замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том, что «большие и глубокие разрезы — самое верное средство сохранить больше железистой ткани».
Вторая ошибка состоит в том, что оперирующий ограничивается лишь вскрытием гнойника, удалением гноя и свободнолежащих секвестрированных тканей, тогда как следует производить иссечение некротизированных тканей. Оставление в железе мелких гнойников чревато опасностью продолжения гнойного процесса, что может служить причиной повторных хирургических вмешательств. Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в молочной железе зависит от особенностей её анатомического строения и слабо выраженной тенденции к отграничению процесса. Предупредить повторные операции можно лишь тщательным вскрытием всех гнойников и инфильтратов в железе и проведением рационального дренирования.
В связи с этим в настоящее время при одиночных и изолированных абсцессах производят пункцию с аспирацией гнойного содержи-
мого, последующим промыванием и введением в полость абсцесса антибиотиков.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 5488 | Нарушение авторских прав
источник
Острое гнойное воспаление ткани молочной железы- мастит.
5.Раствор перекиси водорода (3%), гипертонический раствор хлористого натрия. 6.Перевязочный материал
В области наибольшей флюктуации сделать разрез кожи и подкожной клетчатки в радиальном направлении от ареолы к периферии длинной 4-6 см
Кольцевидный дренаж и марлевые тампоны с гиперто-ническим раствором при гнойном мастите.
1.Опорожнить гнойную полость 2.Проникнуть пальцем в полость гнойника и обследовать её (разме-ры, дополнительные полости, тканевые секвестры), разделить пальцем перемычки. 1 3.Выполнить туалет гнойной полости, удалить тканевые секвестры, промыть растворами антисептиков. 1 4.Дренировать полость гнойника, рыхло при помощи желобоватого зонда ввести в полость гнойника тампон смоченный гипертони-ческим раствором.при наличии большой полости.занимающей более 1/4 части железы, сделать дополнительный разрез (контра-пертуру), через оба разреза провес-ти резиновую трубку с отверстия-ми и завязать в виде кольца-коль-цевидный дренаж, полость гнойни-ка через основной и дополнитель-ный разрезы рыхло тампонировать с гипертоническим раствором.
МЕЖРЁБЕРНАЯ НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА
2.Игла для обезболивания кожи. игла для блокады
Место блокады выбирают кзади от области перелома ребра. Блокируют выше и нижележащие межреберные промежутки.
Точки блокады при переломе двух рёбер
1.Обезболить кожу на уровне меж-реберного промежутка.
2.Ввести иглу глубже до нижнего края ребра и соскользнуть в межре-берную клетчатку.
3.Ввести по 5,0 мл 1% раствора но-вокаина на каждый межреберный промежуток
ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ
1. Экссудативный плеврит, гидроторакс.
2. Травматический гемо-пневмоторакс.
3.спонтанный пневмоторакс 4. Послеоперационный пневмоторакс.
1. шприц 10- или 20 мл для межреберной блокады.
2. шприц для аспирации и промывания полостей 130 мл
3. Игла для обезболивания и игла с резиновой трубкой для удаления содержимого из плевральной полости
4. Кровоостанавливающий зажим
1. При удалении жидкости больного посадить на перевязочный стол в положении сгибания туловища кпереди, руку на стороне пункции поднять.
2. Тонкой иглой сделать межреберную блокаду в 7 или ;8 межреберном промежутке между средней подмышечной и лопаточной линиями
3. При пневмотораксе больному придать положение на койке полусидячее.
4. Пункцию для удаления воздуха из плевральной полости производить во 2- 3 межреберном промежутке по средней ключичной линии.
1. Толстой иглой с резиновой трубкой сделать прокол грудной стенки над верхним краем ребра, после входа в плевральную полость игле придать направление несколько вверх параллельно куполу диафрагмы.
2. Большим шприцем 150 мл или плевроаспиратором удалить экссудат или воздух полностью
3. После окончания процедуры место пункции заклеить лейкопластырем.
4. Рентгенологический контроль.
Положение больного и взаимодействие рук хирурга и ассистента
края ребpaсоскальзывает в межреберный промежуток и плевральную полость.
МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАХ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ ПРИ ПОМОЩИ ТРОАКАРА
2. Нарастающий травматический пневмоторакс
3. Опeрации на органах грудной полости.
. Обще хирургические инструменты (скальпель, пинцеты, крючки, иглодержатель .шприц и др.)
5, раствор фурациллина 100, 0
Троакар в разобранной виде.
Р
азрез кожи и подкожной клетчатки сделать в 7 — 8 межреберном промежутке между средней подмышечной и лопаточной линиями.
Фиксация резиновой трубки к кожным 
швам
Дистальный конец трубки погружен во флакон с фурациллином
1 .Вращательным движением троакара войти в плевральную полость.
2. Удалить стилет троакара, трубке троакара придать направление вверх параллельно диафрагме.
3. Через трубку троакара в плевральную полость ввести резиновую трубку.
4. Металлическую трубку троакаре удалит.
5. резиновую трубку временно пережать зажимом Кохера и фиксировать к коже двумя швами.
Больного перевести в палату. Придать полусидящем положении на койке. Резиновую трубку укреплять при помощи переходного стекла, на дистальный конец удлиненной резиновой трубки одеть и привязать палец от резиновой перчатки, надсечь его в виде клапана. Конец трубки с клапаном опустить в 500-граммовый флакон с раствором фурациллина на дне.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ КОЛОТО-РЕЗАНОЙ РАНЕ ЛЁГКОГО
Проникающее ранение груди с признаками нарастающего кровотечения в плевральную полость.
1. Общехирургический инструментарий.
2. Специальные инструменты: ранорасширитель для грудной стенки, костный распатор, реберный распатор дуайена, реберные ножницы, легочной зажим, атравматические иглы с синтетическими нитями, резиновые трубки для дренажа
1. Переднебоковая торакотомия в 4 – 5 межреберном промежутке.
1. ткань легкого захватить мягким легочным зажимом или салфеткой.
2. осмотреть рану, исследовать глубину раневого канала, характер повреждения легочной ткани.
3. Рану ушить капроном (лавсаном)на атравматической игле непрерывным обвивным швом, поверх первого ряда швов наложить второй ряд, захватывая висцеральную плевру и поверхностные слои паренхимы легкого(плевризация). 4. При глубоких ранах предварительно перевязать поврежденные сосуды и мелкие бронхи в ране, рану ушить отдельными 8-образными швами о после-дующей плевризацией.
5. Перед закрытием оперативного доступа через разрез в 8 межреберье поставить дренажную трубку в реберно-диафрагмальный синус.
1. Шприц 10 или 30 граммовый
3. Игла с мандреном длинной 10-12 см.
1. Точка МАРФАНА-под мечевидным отростком строго по средней линии тела
2. Точка ПИРОГОВА — ДЕЛОРМА -у края грудины слева на уровне 4-5 межреберного промежутка.
3. Точка ЛАРРЕЯ -слева у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой
4. Точка КУРШМАНА — в 5 межреберье, отступя 4 — 6 см от края грудины.
Больному придать полусидячее положение. Сделать обезболивание 0,25% раствором новокаина места пункции, при способе МАРФАНА (применяется чаще других) сделать прокол длинной иглой по средней линии под мечевидный отросток, иглу направить косо вверх на глубину около 4 см, затем иглу повернуть несколько кзади и проникнуть в полость перикарда. Удалить весь экссудат и ввести раствор антибиотиков.
ОПЕРАЦИЯ ПРИ КОЛОТО — РЕЗАНОЙ РАНЕ СЕРДЦА
Колоторезанные раны в проекции сердца.
1. Обще хирургический инструментарий.
2. Ранорасширитель для грудной стенки.
3. Большие колющие атравматические иглы с лавсаном (капроном)
Переднее-боковая торакотомия в 4 — 5 межреберье с пересечением г или 2-х ребер, а при необходимости с поперечным пересечением грудины, продольная перикардаотомия на. 1 см кпереди от диафрагмального нерва,
Шов на рану вблизи коронарного сосуда
1. Кровоточащую рану на передней поверхности сердца прикрыть указательным пальцем левой руки или тугим тупфером.
2. Рану ушить узловыми швами капроном (лавсаном) на атравматнческой игле.
3. Большую рану ушить П-образными швами.
4. Швы завязывать очень осторожно из-за большой опасности прорезывания швов!
5. При прорезывании сделать прокладки из лоскута перикарда и наложить п-образ-ные швы.
6. При ранах вблизи коронарных сосудов применяется также п-образный шов под сосудами.
7. После ушивания раны на передней поверхности, осмотреть заднюю поверхность сердца осторожно приподняв сердце левой рукой.
8. Перикард у шить редкими швами.
9. Перед закрытием оперативного доступа дренировать плевральную полость резиновой трубкой в 8-межреберье,
ТАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ПО ТЕМЕ: «ГРУДЬ»
1. Обратилась больная 18 лет, кормящая грудью. Беспокоят боли в области верхнего наружного квадранта правой молочной железы, высокая температура. При осмотре в обл. верхнего наружного квадранта имеется краснота, болезненность при пальпации, припухлость, в центре очаг флюктуации, из соска выделяется гной. Какое заболевание у больной, тактика хирурга?
2. Больная в течении нескольких дней лечится по поводу пневмонии, в последнее время состояние стало ухудшаться ,на контрольной рентгенограмме определяется :уровень жидкости в плевральной полости. Какое осложнение можно предполагать у больной, лечебная тактика?
3. У больного с хронической эмфиземой легких после физической нагрузки появились острые боли в грудной клетке слева, на рентгенограмме грудной клетки легкие поджато, определяется пневмоторакс. Тактика хирурга?
4. У больного после лечения по поводу эмпиемы плевры имеется остаточная гнойная полость. Какую операцию можно предпринять для её ликвидации?
5. В поликлинику обратился больной с изолированным переломом 4-го ребра. Какую манипуляцию следует предпринять для облегчения состояния?
6. В приемный покой скорой помощью доставлен больной, в 4-ом межреберье слева имеется колото-резанная рана 1-1,5 см .состояние больного тяжёлое, дыхание поверхностное ранение каких органов можно предполагать, доступ и оперативный приём?
7. У больного рак левого лёгкого, опухоль локализована в прикорневой зоне, по мере ухудшения состояния появилась охриплость голоса. Дать анатомическое обоснование данному симптому, синтопия корня лёгкого слева?
8. У ребенка 3-х лет при аускультации груди обнаружен грубый систоло-диастолическяй шум в 3 -м межреберье, какое заболевание можно предполагать, доступ и оперативный приём?
9. У вольного после операции по поводу ранения сердца появились признаки сердечной недостаточности, на рентгенограмме грудной клетки тень сердца расширена. Какое осложнение можно предполагать, лечебная тактика?
10. У больного по электрокардиограмме диагностирован инфаркт передней стенки левого желудочка сердца. Дать анатомическое обоснование возможного уровня нарушения кровотока по коронарным сосудам.
11. У больного после операции на лёгком грудная полость ушита наглухо. На второй день после операции появились признаки пневмоторакса. Какую манипуляцию можно предпринять?
12. Ребёнок 3-х лет страдает деструктивной стафиллококковой пневмонией, состояние резко ухудшилось, на контрольной рентгенограмме определяется уровень жидкости, при пункции получен гной. Какую операцию необходимо предпринять?
13. Обратилась больная с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника, общую слабость, из анамне за год назад перенесла операцию по поводу рака грудной железы справа, при осмотре врач обратил внимание на плотную припухлость в правой надключичной области. Чем можно объяснить жалобы и имеющиеся находки у больной?
14. Доставлен больной с ножевым ранением проникающим в плевральную полость слева в 3-м межреберье, имеются признаки массивного гемоторакса, раневой канал направлен спереди назад, сверху вниз и несколько внутри. Ранение чего можно предполагать, тактика хирурга?
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
ПО ТЕМЕ: «ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА, ГРЫЖИ»
СХЕМА ТОПОГРАФИИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Поперечные срезы брюшной стенки
1. Кожа С подкожной клетчаткой
2 Поверхностная фасция с томлсо-новой пластинкой
3. Собственная фасция (перимизиум)
4. Наружная косая мышца живота
ветви межреберных сосудов, верхние и нижние ветви поверхностных надчревных сосудов, поверхностные и глубокие огибающие подвздошные сосуды, кожные и мышечные ветви 6-ти нижних межреберных невов, подвздопшоподчревный и подвздошнопаховый нервы
2. подвздошнопаховые области
1. Кожа с подкожной клетчаткой
2. Поверхностная фасция с томпсоновой пластинкой
4. Апоневроз наружной косой мышцы живота
5. Внутренняя косая и поперечная мышцы в верхнем отделе области, в нижнем-паховый канал
ГРЫЖ ПЕРЕДНИЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
В
ыше пупка
1. Кожа с подкожн. клетчаткой
3. собственная фасция (перитенон)
4. Передняя стенка влагалища прямой мышц живота, состоящая из 1,5 листков апоневрозов косых мышц живота
6. Задняя стенка влагалище прямой мышцы, также из 1,5 листков апоневрозов.
9. Париетальная брюшина сосуды: верхние надчревные артерии и вены.
4. Передняя стенка влагалища прямой мышцы состоит из 3 листков апоневрозов косых мышц живота
нижние надчревные артерии
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НЕКОТОРЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Определяющий анатомический признак
Отношение к паховой связке
Локализация устья грыжевого мешка
Отношение к нижней надчревной артерии
Грыжевой мешок кнаружи от артерии
Грыжевой мешок кнутри от артерии
Отношение к семенному канатику
Кнаружи от элементов семенного канатика и имеет с ним общие оболочки
Кнутри от семенного канатика с его оболочками
Кожа, подкожная клетчатка, наружная семенная фасция, элементы мышцы поднимающей яичко, внутренняя семенная фасция
Кожа с подкожной клетчаткой» поверхностная фасция, поперечная фасция
Кожа с подкожной клетчаткой, поверхностная фасция, поперечная фасция
Сформированная грыжа опускается в мошонку
В мошонку не опускается,локализуется у корня мошонки
К мошонке отношения не имеет
При приобретённой грыже яичко отделено от грыжевого мешка влагалищной оболочкой, при врожденной-стенка грыжевого мешка сращена с 3-х сторон с яичком
по Хирару-Спасокукоцкому с укреплением передней стенки пахового канале за счёт дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы
По Вассини с укреплением задней стенки пахового канала подшиванием внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке
По Бассини с подливанием паховой связки к гребешковой связке (бедренный способ)
По Руджи-Лараавеччо с выделением грыжевого мешка через паховые канал и пластикой бедренного канала поперечной фасцией или мышцей на ножке (паховый способ)
Куда рассекать ущемлявшее кольцо
Кнаружи из-за опасности повреждения нижней надчревной артерии
Кнутри из-за опасности повреждения бедренных сооудов
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
ЭТАПЫ ПЛАНОВОГО ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ
ОСОБЕННОСТИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ УЩЕМЛЕНИИ
ОСОБЕННОСТИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
ОСОБЕННОСТИ — ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ГРЫЖЕ
а) выделение грыжевого мешка до шейки,
б) вскрытие грыжевого мешка, осмотр грыжевого содержимого, погружение его в брюшную полость,
в) прошивание мешка у шейки, перевязывание, отсечение,
г) пластика грыжевых ворот.
1. .Экстренный характер операции!
2. Не выделять весь грыжевой мешок до вскрытия.
3. Не рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, чтобы не упустить в брюшную полость ущемлённый орган.
4. По вскрытии грыжевого мешка проводятся мероприятия по восстановлению жизнеспособности органа:
а) рассечь ущемляющее кольцо и сделать орган подвижным в грыжевых воротах,
б) отогревание салфетками смоченными тёплым физиологическим р-ром в/ввести новокаин 0,25% в брыжейку
5. Оценка жизнеспособности органа, принятие решения о погружении в брюшную полость или резекции.
6. При необратимых изменениях кишки резекция, отступя 30 см в сторону приводящего отдела и 20 см в сторону отводящего отдела.
1. Доступ как при косой паховой грыже с продолжением на мошонку.
2. Цель операции не удаление грыжевого мешка, а закрытие связи мошонки с брюшной полостью.
3. Ушивание устья грыжевого мешка производится кисетным швом изнутри, осторожно, чтобы не повредить элементы семенного канатика.
4. Свободную от элементов семенного канатика часть грыжевого мелка резецируют, оставшуюся часть оборачивают вокруг яичка и семенного канатика серозой кнаружи и ушивают непрерывной кетгутовой нитью (операция Винкельмана).
ПЛАСТИКА ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ ОБЩЕПРИНЯТЫМИ СПОСОБАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ГРЫЖЕВОГО ВЫПЯЧИВАНИЯ
. .осторожные манипуляции в области шейки грыжевого мешка при подозрении на скользящей грыжу (толстая стенка, много жировой клетчатки на стенке).
2. Резекция только свободной от органа части грыжевого мешка
3. Фиксация соскальзывающего органа в брюшной пол ости, для профилактики рецидива.
4. Ушивание брюшины непрерывным швом или кисетным швом изнутри.
СХЕМА НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ПЛАСТИК ПАХОВОГО КАНАЛА НА САГИТТАЛЬНОМ РАСПИЛЕ
СПОСОБЫ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА (Верхний ряд)
Апоневроз наружной косой мышцы.
КАНАЛА — Бассини (нижний ряд)
ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЯ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ:
«ОПЕРАЦИИ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ»
ОПЕРАЦИЯ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ
Наличие клинически под-твержденного грыжевого выпячивания в паховой области.
Общехирургические инструменты (скальпель, пинцеты, кровоостанав-ливающие зажимы, зуб-чатые крючки и лопаточки Фарабефа, иглодержатель,
Косой разрез параллельно паховой связке на 2 см выше, начиная от передней верхней полости подкожного отверстия пахового канала. Послойно рассечь мягкие ткани, перевязать поверхностную надчревную артерию в верхнем и наружную срамную артерию в нижнем углу раны, надсечь в верхнем углу раны апоневроз наружной корой мышцы живота, рассечь по зонду, лоскуты апоневроза взять на кровоостанавливающий зажим и оттянуть в стороны.
1. Инфильтрировать раствором новокаина семенной канатик с оболочками и грыжевым мешком.
2. Надсечь внутреннюю семенную фасцию, захватить грыжевой мешок салфеткой и начать выделять, освобождая его от элементов семенного канатика него оболочек анатомическими пинцетами, марлевым шариком или тупфером. Грыжевой мешок выделить до шейки.
5. Грыжевой мешок вскрыть в области дна.
4. Осмотреть грыжевое содержимое и вправить в брюшную полость.
5. Натянуть грыжевой мешок, прошить у шейки? Шелковой лигатурой, перевязать на две стороны и отсечь. Культю погрузить в предбрюшинный жир.
6. Пластика передней стенки пахового канала
По ЖИРАРУ – СПАСОКУКОЦКОМУ.
Края внутренней косой и поперечной мышц с краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришить к паховой связке, нижний лоскут апоневроза фиксировать поверх верхнего несколькими швами, образуя дубликат туру•послойные швы на рану.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИЙ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ ПРИ КОСОЙ
ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ С ПЛАСТИКОЙ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ
ПАХОВОГО КАНАЛА ПО ЖИРАРУ – СПАСОКУКОЦКОМУ
Сделан оперативный доступ» на дне операционной раны апоневроз наружной косой мышцы живота, видно поверхностное паховое кольцо, образующие его медиальная и латеральная ножки и волокна соединяющие их.
Передняя стенка пахового канала (апоневроз наружной косой мышцы живота) надсечена и вскрываете по желобоватому зонду.
Грыжевой мешок захвачен салфеткой и освобождается от оболочек и элементов семенного канатика тупфером (плотно свернутый маленький шарик на зажиме Кохера)
Грыжевой мешок выделен до шейки, вскрыт, грыжевое содержимое погружено в брюшную полость, мешок прошит у шейки шёлковой лигатурой.
Начат первый ряд швов: подшивается край внутренней косой и пoпeречной мышц вместе с апоневрозом наружной косой мышцы к паховой связке.
Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшивается поверх первого ряда швов (дубликатура)
ТАКТИЧЕСКИ ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ПО ТЕМЕ: «ГРЫЖИ»
1 Больной 70 лет в течение последних трёх лет отмечает нарушение мочеиспускания, мочится с трудом, вялой струёй, часты позывы. При осмотре в правой паховой области у корня мошонки округлой формы выпячивание, размером б на 6 см. исчезающее в положении лежа, образование мягкоэластической консистенции, семенные канатики кнаружи от выпячивания, наружное паховое кольцо 1,5 см. Диагноз и тактика лечения?
2. У больного 14 лет во время операции по поводу косой паховой грыжи, по вскрытии грыжевого мешка оказалось, что яичко покрыто тканью мешка с трёх сторон и как бы лежит в грыжевом мешке. Уточните какого типа грыжа, анатомические особенности и особенности операции ?
3. В приёмный покой доставлен больной 45 лет, около 6 часов назад выпячивание в правой паховой области, которое до этого хорошо вправлялось, стало плотным, болезненным. Диагноз, какое осложнение можно предполагать, особенности операции?
4. Во время операции по поводу ущемлённой бедренной грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка рассёк ущемляющее кольцо в латеральном направлении, началось сильное кровотечение тёмной венозной кровью. Какую ошибку допустил хирург, дать анатомическое обоснование?
5. Во время операции по поводу, косой паховой грыжи хирург рассёк ущемляющее кольцо в медиальную сторону, началось сильное кровотечение. Какую ошибку допустил хирург, источник кровотечения?
6. В поликлинику обратился больной по поводу выпячивания в левой паховой области, увеличения левой половины мошонки. При осмотре в положении стоя по ходу пахового канала выпячивание, переходящее на мошонку, пальпируется яичко, элементы семенного канатика на внутренней поверхности выпячивания, и положении лёжа выпячивание становится меньше/диагноз и тактика лечения?
7. Больной оперирован по поводу ущемлённой грыжи, найдена некротизированная петля тонкой кишки длинна некроза 10 см какой должен быть объём резекции?
8. Поступил ребёнок ^лет с небольшой паховой грыжей грыжевое выпячивание расположено у наружного пахового кольца, в мошонку не спускается, какую операцию можно применить в данном случае?
9. Идёт операция по поводу ущемлённой грыжи, хирург сделал доступ, рассёк ущемляющее кольцо и приступил к выделению грыжевого мешка в этот момент наступило вправление грыжевого содержимого. Какую ошибку допустил хирург?
10. Больная 32 лет оперирована по поводу ущемлённой бедренной грыжи, во время операции найден некроз около 2 см на передней стенке тонкой кишки, хирург произвёл иссечение некротизированного участка и ушил рану двумя рядами швов. На вторые сутки у больной появились симптомы перитонита, произведена срочно повторная операция. Какую ошибку допустил хирург?
11. Больной 50 лет лечится амбулаторно, месяц назад оперирован по поводу косой паховой грыжи, произведено грыжесечение с пластикой пахового канала по Кимбаровскому, рана зажила первичным натяжением, в настоящее время беспокоят боли по ходу послеоперационного рубца, парестезии. При осмотре послеоперационный рубец чистый, имеется болезненность в дистальной части. По ходу рубца и по наружной поверхности мошонки пониженная кожная чувствительность. Какие ошибки были допущены во время операции?
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
СХЕМА ТОПОГРАФИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (начало)
источник