Боли после эндопротезирования молочных желез

Существует три основных вида реконструкции молочной железы, применяемых для её восстановления после мастэктомии:

• Эндопротезирование грудной железы — восстановление утраченной груди с помощью искусственных имплантов. Суть метода: сначала происходит установка временного имплантата, расширяющего ткани, а затем постоянного.
• Аутологичная реконструкция: для восстановления молочной железы используются «тканевые лоскуты» из собственных тканей пациентки.
• Сочетанная реконструкция — комбинация вышеперечисленных видов.

Реконструкция груди обычно выполняется в несколько этапов: восстановление формы груди, коррекция недостатков, реконструкция сосково-ареолярного комплекса. Выбор метода восстановления молочных желез зависит от нескольких факторов:

• предпочтений пациентки;
• пропорций её фигуры, размера груди;
• общего состояния здоровья пациентки (в том числе курит ли она);
• объема тканей, которые остались после операции;
• состояния рубцов, сформировавшихся после предыдущих операций;
• состояния кожи;
• размера груди, который хочет женщина;
• планируется ли лучевая терапия или пациентка уже получила облучение.

Это наиболее часто применяемая методика реконструкции груди у женщин после мастэктомии. Её ещё называют эндопротезированием грудных желез, обычно выполняется в два этапа. Постоянный имплантат молочной железы, который используется при реконструкции, как правило, невозможно установить на место удаленной молочной железы когда выполняется мастэктомия. Если имплантат разместить под кожей сразу же после удаления грудной железы, это не даст желаемого косметического эффекта и может привести к выпадению его через наложенный хирургический шов или через кожу.

Чтобы этого избежать, сразу же по окончанию мастэктомии в специально созданный карман под кожей и грудной мышцей устанавливают расширитель ткани — силиконовый баллон, наполненный физиологическим раствором (стерильным 0.9% раствором NaCl). Этот баллон имеет клапан, с помощью которого хирург или медсестра в амбулаторных условиях в течение определенного периода времени (от нескольких недель до месяцев) вводят дополнительные объемы раствора. Это позволяет растянуть мышцы и кожу до необходимых размеров, чтобы установить постоянный имплантат. После достижения растяжения проводится второй этап — замена расширителя тканей на постоянный имплантат.

Имплантаты подразделяются в зависимости от: вещества, которым они заполнены (силиконом или физиологическим раствором), поверхности (гладкая или текстурированная), формы (круглая или каплеобразная), а также от размера. Реконструкция груди с помощью эндопротезирования на основе имплантантов лучше всего подходит женщинам:

• с небольшими и средними размерами молочной железы;
• минимальным птозом (провисанием) груди;
• если у них хорошее состояние кожно-жирового лоскута после мастэктомии;
• если произведена двусторонняя мастэктомия (одновременное удаление двух желез).

Женщины, страдающие ожирением, с крупными молочными железами, которые курят, и пациентки, получавшие лучевую терапию на молочную железу, имеют высокий риск остаться неудовлетворенными результатами этого метода реконструкции.

Данные по США за 2008 год показали, что на долю всех реконструкций груди, выполненных в этом году с использованием имплантатов, приходилось примерно 60%, а на аутологичное восстановление 40%. Причем, в предыдущем году было наоборот. Причина такой инверсии многофакторна. Одна из них, например, — увеличение доли двусторонних мастэктомий. Кроме того, доля женщин моложе 49 лет, перенесших реконструкцию груди в 2008 году, была выше, чем доля женщин старше этого возраста. У молодых девушек чаще выполняется эндопротезирование имплантатом, так как у них реже имеется достаточно пересадочного материала для выполнения аутологичных реконструкции, чем у пожилых, и они чаще предпочитают избегать возможного длительного восстановительного периода по приживлению трансплантата.

Данная реконструкция молочной железы приобрела популярность за последнее десятилетие. При ней используются имплантат и материал, прошедший специальную обработку и консервацию, полученный из кожи человека или свиньи. Эта хирургическая сетка, называемая бесклеточная кожная матрица (БКМ), выглядит как очень тонкий лоскут кожи и служит »гамаком” для имплантата, помогает создавать естественную каплевидную сферическую форму молочной железы.

Сетка фиксируется к грудной мышце, что позволяет создать полость, в которую устанавливается имплантат. Реконструкция по такой методике обычно выполняется одновременно с мастэктомией, особенно в тех случаях, когда сохраняется сосок (сосок-сохраняющая мастэктомия). В других случаях необходимо сначала расширить ткани, а затем уже установить постоянный имплантат.

Количество операций с использованием бесклеточной кожной матрицы при реконструкции груди продолжает расти. Согласно последнему опросу, в США более 50% пластических хирургов, занимающихся преимущественно реконструкцией молочной железы, используют метод БКМ.

Аутологичная реконструкция груди — использование собственных тканей пациентки из областей её тела, где есть их «избыток». Например, на животе, спине, ягодицах или на бедре. Участок ткани из этих областей перемешается на место удаленной груди, чтобы создать новую молочную железу. Аутологичные реконструкции подразделяют на две большие группы:

• с использование лоскута на ножке, когда перемещенные ткани продолжают какой-то период “оставаться на своем собственном кровоснабжении”;
• с применением свободного лоскута, при этом перемещенные ткани полностью теряют источник первоначального кровоснабжения, вынуждены “выстраивать связь” с сосудами и капиллярами соседнего участка тела рядом с местом нового расположения.

Аутологичекое восстановление молочных желез является более сложным, чем реконструкция груди с помощью тканевых расширителей и имплантатов. Восстановление молочных желез с использованием собственной ткани рассматривается как приемлемый вариант для женщин, которые не хотят, чтобы у них стояли имплантаты — чужеродные тела.

Иногда возникает необходимость в сочетании этих двух методик реконструкции. В таких ситуациях, например, имплантат с мышцей спины (широчайшей мышцей спины) и кожей участвуют в создание груди.

После того, как очертания груди восстановлены, многие женщины предпочитают реконструировать сосок и ареолу. Как правило, это происходит в отдаленной перспективе. Существует множество методик восстановления соска и ареолы. Большинство из них базируются на использовании местных тканей молочной железы, создании небольшого возвышения примерно такого же размера, как противоположный сосок. Ареолу воспроизводят при помощи тату — окраски кожи, которая выполняется в процедурном кабинете.

Небольшая разница между неудаленной грудью и реконструированной у многих женщин не вызывает беспокойства во время ношения бюстгальтера. У других разница в размерах молочных желез может быть весьма заметной, что их не удовлетворяет. Поэтому некоторые женщины решаются на уменьшение неудаленной груди хирургическим путем или на мастопексию — операцию, при которой грудь приподнимается. Тем, у кого оставшаяся молочная железа по размерам оказалась меньше, чем реконструированная, предлагается увеличить и поднять неудаленную молочную железу.

Некоторые положения, которые должна знать женщина, решившаяся на эндопротезирование грудных желез:

• Реконструкция не может восстановить прежнюю чувствительность вашей груди, но какие-то ощущения могут вернуться в течение определенного периода времени.
• Чтобы пропали синяки и отёки, потребуется срок до 8 недель. Постарайтесь быть терпеливыми в ожидании желаемого результата.
• Может понадобиться от 1 года до 2 лет, чтобы ткани полностью зажили и послеоперационные шрамы исчезли. Полностью они не исчезают, но становятся со временем менее заметными.
• Поинтересуйтесь, когда вы сможете начать носить бюстгальтер постоянно. Поговорите с вашим хирургом о виде нижнего белья, которые предпочтительней в вашей ситуации, что может зависеть от типа операции.
• Следуйте рекомендациям вашего хирурга: когда и в каком объеме начинать упражнения на растяжку, когда вам можно приступить к полноценной жизни, так как это зависит от типа реконструкции. Как правило, после восстановления молочной железы нельзя в течение 4-6 недель заниматься энергичными видами спорта, быть сексуально активной. Конкретные указания вы можете получить от вашего хирурга.
• Женщинам, которые подверглись реконструкции молочных желез после мастэктомии, в течение нескольких месяцев, а порой и лет, необходим период эмоциональной адаптации. Общение с другими женщинами, которые прошли восстановление груди, в такой ситуации может быть полезным. Разговор с психологом также может помочь разобраться в ваших тревогах и других мучительных переживаниях.
• Силиконовые имплантаты могут перемещаться из своего ложа без видимых симптомов. Поэтому хирурги рекомендуют проходить регулярное исследование — магнитно-резонансную томографию (МРТ) имплантатов. Обычно первый МРТ проводится в промежутке 1 — 3 года после имплантации, а затем каждые 2 года.
• Обратитесь к врачу, если вы заметили какие-либо изменения кожи, отек, опухоль в области восстановленной молочной железы, боль или выделения из груди, дискомфорт в подмышечной области.
• Нет данных, что имплантат может привести к развитию злокачественного образования в тканях, контактирующих с ним. Но у женщин, которым выполнялась мастэктомия по поводу рака молочной железы, которые подверглись эндопротезированию имплантатами, наблюдается более поздняя диагностика местного рецидива рака.

источник

Любая, самая незначительная по объему и малотравматичная, операция сопровождается болью. Ведь вместе с повреждением кожных покровов и глубжележащих тканей обязательно травмируются чувствительные нервные волокна. Импульсы от раздражённых нервов в головном мозге трансформируются в болевые сигналы. Но в одних случаях боль – нормальный признак после операции, а в других – признак патологии. Как не запутаться и вовремя обратиться к врачу, чтобы не было поздно?

Грудная железа может подвергаться оперативному вмешательству по поводу разнообразных причин:

1. Воспалительных заболеваний ― мастит острый и хронический, гангрена.

2. Новообразований доброкачественных, в т.ч. локальная форма мастопатии, и злокачественных.

3. Желания пациентки изменить размер или форму грудных желёз.

Виды хирургического вмешательства тоже весьма различаются по объёму, степени травматичности и последствиям.

1. Воспалительные процессы ликвидируют, прибегая к вскрытию с последующим дренированием. При распространённых гнойно-некротических процессах проводят удаление железы. Однако стоит отметить, что в настоящее время, к счастью, такие случаи – большая редкость.

2. При диагностировании новообразования делается биопсия ― прижизненное иссечение патологической ткани под анестезией для исследования её под микроскопом с целью установления природы опухоли – доброкачественная или злокачественная, а также определяют степень злокачественности с учетом степени дифференцировки. Чем более дифференцированными (созревшими) клетки являются, тем менее опасно новообразование. В зависимости от вида опухоли врачи осуществляют:

· энуклеацию ― вылущивание доброкачественной опухоли;

· лампэктомию ― секторальную резекцию (удаление нескольких долек молочной железы);

· ампутацию молочной железы, при которой подкожно-жировая клетчатка не иссекается.

· радикальную резекцию ― полную ампутацию молочной железы (мастэктомию), при которой в различных модификациях операции удаляются:

— грудные и подмышечные лимфоузлы (лимфаденэктомия),

— грудные большая и малая мышцы,

В последнее время во многих клиниках и крупных косметических салонах практикуют пластические операции на грудной железе:

1. Эндопротезирование ― восстановление после операции, сопровождающейся удалением части или всей груди, или косметическое увеличение объёма грудной железы. Эндопротезирование выполняется с помощью искусственных силиконовых имплантов.

2. Редукционная маммопластика ― уменьшение размеров молочных желёз.

3. Реконструкция ― изменение формы молочных желёз.

4. Мастопексия ― подтяжка кверху молочной железы при её значительном провисании.

Послеоперационные боли в грудной железе возникают вследствие:

1. Повреждения нервов, входящих в грудную железу.

2. Повреждения грудных мышц и нервов.

3. Повреждения кожи и подкожной клетчатки.

4. Сдавления нервов гематомами и лимфедемами (скоплениями крови и лимфы).

5. Сдавления нервов рубцовой тканью.

6. Раздражения нервных окончаний облучением при удалении злокачественных опухолей.

7. Наличия дренажей в ранний послеоперационный период.

Дренажи достаточно часто устанавливают после операции на груди, т.к. любое ее травмирование сопровождается образованием большого количества лимфы. Чтобы обеспечить ее отток, устанавливают дренажи с отрицательным давлением на выходе. Это предупреждает развитие послеоперационных инфекционных осложнений.

К молочной железе подходят нервные окончания от 2-6 межрёберных нервов и ветви медиального и латерального грудных нервов. Верхние отделы молочной железы иннервируются дополнительно нижними ветвями шейного нервного сплетения. Отдельные веточки 2-го межрёберного нерва проходят через подмышечную впадину и вплетаются в срединный нерв руки. Наличие общих нервных волокон с грудной клеткой, рукой, подмышечной впадиной и шейным сплетением объясняет иррадиацию (распространение) болевых импульсов от оперированной молочной железы в окружающие органы и ткани.

Тот факт, что основные нервные волокна отходят от межрёберных пространств грудной клетки, объясняет появление болей даже при нетравматичном эндопротезировании с помощью импланта ― для того чтобы завести его под железистую ткань приходится рассекать проходящие ветви межрёберных нервов.

При любом виде мастэктомии иссекаются поражённые лимфоузлы, а вместе с ними и нервы, проходящие непосредственно через толщу центральной группы лимфоузлов.

Рассечение и растягивание кожи, подкожной клетчатки, рассечение или иссечение мышц приводит к многочисленным повреждениям тонких нервных волокон, пронизывающих эти структуры. Поэтому так сильно болят молочные железы после операции. Каждое потревоженное нервное окончание вызывает фантомные боли от ампутированного участка. Все эти сигналы, суммируясь, создают послеоперационный дискомфорт.

В молочной железе находится много кровеносных и лимфатических сосудов. Их присутствие необходимо для функционирования железистой ткани: с кровью в молоко поступают питательные вещества и антитела, а лимфа выводит побочные продукты лактации через систему лимфатических сосудов. Множество лимфоузлов фильтруют жидкости, проходящие через молочную железу.

Во время операции часть лимфоузлов удаляется, а некоторая часть неизбежно повреждается при проведении разрезов и наложении швов. При этом находящаяся в них жидкость заполняет межклеточные пространства, формируя отёчность тканей. Возникает лимфостаз с образованием серомы ― полости с выпотом лимфы. Давление в таких участках повышается, нервы ущемляются, возникает боль.

Если повреждены кровеносные сосуды, то формируются гематомы ― натёчники крови в мягких тканях грудной железы, а вместе с ними и болевые ощущения.

При инфицировании сером и гематом боль усиливается, появляются и другие симптомы воспаления: гиперемия участка кожи над очагом, общая интоксикация организма.

Как правило, чем внушительнее объём проведённого оперативного вмешательства, тем сильнее и продолжительнее бывают послеоперационные боли.

1. После выполнения операции мастэктомии с лимфаденэктомией в подмышечной области молочные железы болят от нескольких недель до нескольких лет. Боль часто сочетается с:

· онемением руки и кожи грудной клетки на оперированной стороне;

· парестезиями ― извращённой чувствительностью в виде ползанья мурашек, покалывания, жжения, зуда, холода или жара;

Сначала боль острая, потом её интенсивность снижается, она становится ноющей, усиливающейся при движении рукой, при изменении положения тела, при глубоком вдохе. Приступ масталгии может спровоцировать и обычное прикосновение к оперированной зоне.

2. Молочные железы болят после операции имплантации не только из-за компрессии нервных окончаний, но и вследствие ограничения амплитуды сокращения мышечных волокон, возникающего при наличии инородного тела. Способствуют возникновению боли:

· неправильно подобранный размер импланта (слишком большой);

· некорректная его установка.

· образование давящих рубцов вокруг импланта.

После маммопластики (коррекции грудной железы) боль обычно иррадиирует в подмышечную область. Интенсивность болей варьирует от незначительной до очень сильной, но достаточно быстро стихает.

В норме после операции достаточно интенсивная боль сохраняется на протяжении одной недели, затем ее выраженность стихает. Примерно через месяц женщина не ощущает болезненности, т.к. рана практически полностью зажила.

Патологическая боль в большинстве случаев возникает при развитии воспалительного процесса. Помимо болевых ощущений его признаками являются:

· покраснение кожи вокруг послеоперационной раны (врачи раньше такое состояние описывали, как пылающая рана);

· местное повышение температурных показателей – наощупь рана горячая.

Такая боль после операции на груди самостоятельно пройти не может – требуется помощь специалиста. В большинстве случаев она заключается в назначении антибактериальных препаратов системного действия и местных антисептиков.

Невоспалительная патологическая боль в послеоперационном периоде может быть связана и с развитием лимфостаза. В этом случае молочная железа не только болит, но и сильно отекает. Отличительными признаками являются распространенность поражения, т.е. симптомы определяются не только на каком-то одном участке, а по всему объему груди. При надавливании остается ямка, которая длительное время не исчезает. Лечение будет заключаться в нормализации лимфатического оттока.

Крайне редко появляются фантомные боли после ампутации железы. Женщина чувствует, что ее якобы болит железа, которая удалена. Такое состояние связано с механическим перерезанием крупных нервных волокон. На их конце образуются гранулемы из нервных клеток. Их патологическое раздражение и обуславливает фантомную боль. Терапия этого состояни крайне непростая. Требуется одновременное привлечение и маммолога, и невролога, и психиатра. Терапевтическое воздействие должно оказываться на нервные окончания. Для этого применяются нейротропные средства и физиотерапевтические процедуры.

Совет! Если боль после операции на молочной железе сохраняется дольше 1 месяца, обязательно посетите своего лечащего врача. Этот признак требует исключения разнообразных послеоперационных осложнений.

Если проводилась нерадикальная операция, то обычно выраженная боль беспокоит женщину 3-5 суток. В стационаре в этот период назначают опиаты. Для уменьшения побочных эффектов от их приёма и снижения дозы вместе с ними назначают противовоспалительные лекарственные средства.

Постепенно полностью переходят на нестероидные противовоспалительные медикаменты. Они уменьшают отёки, после чего молочные железы после операции болят значительно меньше. Если сохраняются болевые ощущения в коже после радиационного облучения, то раздражение снижают кремом с кортикостероидными ингредиентами.

При наличии нестерпимой боли применяют блокаду воспалённых нервов.

Врач может рекомендовать для облегчения страданий больной противосудорожные препараты и антидепрессанты.

После консультации с врачом можно применять и местные средства:

Облегчить состояние и снять напряжение в зоне операции поможет массаж, на который тоже требуется разрешение врача.

Бюстгальтер надо носить из натуральных тканей, но достаточно эластичный. Он должен хорошо подтягивать грудь кверху, его бретельки должны быть прочными, чтобы не было болевых ощущений от натяжения кожи и мышц.

Допускается применение холодных компрессов.

Правильный режим дня и качественное полноценное питание помогут перенести послеоперационное состояние. Надо регулярно посещать врача для контроля за процессом выздоровления, сообщая о всех переменах в самочувствии.

Боли будут казаться не такими мучительными, если женщина сохраняет позитивное настроение. И ведь для этого есть повод ― операция позади, цель достигнута. Всё остальное ― дело преходящее!

Боли в послеоперационном период присутствуют всегда, но через месяц обычно проходят. В отсутствие признаков воспаления (отечности, покраснения) стоит к ним относиться равнодушно. Если же воспалительные изменения имеют место, то это признак инфекционного поражения раны – надо усиливать терапию. Лимфостатические и фантомные боли обычно появляются через месяц (не раньше) после вмешательства. Они требуют специфического лечения.

Биофарм/Biofarm клиника и исследования, расшифровка диагнозов ДФКМ — ФКМ, клинические исследования и анализы, направление применения при комплексной терапии не гормональных препаратов Мабюстен/Mabusten — по материалам предоставленным медицинским центром исследований Bradner Deword GmbH Hirtenweg 30, 4125 Riehen, Suisse/Швейцария. Размещенные материалы исследований о диагнозах, лекарствах и методиках лечения носят информационный характер и предназначены для образовательных целей профильных специалистов. Не должны использоваться в качестве медицинских рекомендаций при назначении лечения. Установка диагноза, выбор методики лечения и лекарств, является прерогативой персонального лечащего врача. ООО «Биофарм»/LLC Biofarm не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате не квалифицированного использования информации, размещенных в обзорах лекарств, диагнозов и методик лечения на сайте mabusten.com

MABUSTEN — МАБЮСТЕН торговая марка (ТМ), (R), правообладатель BRADNER DEWORD GmbH, зарегистрировано в Государственном реестре Российской Федерации Федеральной службой по интеллектуальной собственности. Свидетельство о регистрации : СГР № RU.77.99.88.003.E.002004.05.16

БЮЛЛЕТЕНЬ от — BRADNER DEWORD GmbH ВСЕ О ФИБРОАДЕНОМАТОЗЕ И МАСТОПАТИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Профилактика, терапия и лечение — диагноз

BD fibrous breast mastopathy

Имеются противопоказания. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом

Политика в отношении обработки персональных данных: Все данные о пользователях сайта, обрабатываемые в соответствии с законодательством РФ, агрегируются и анонимизируются, анализируются массово и безлично. Этот сайт использует файлы cookies, чтобы быть максимально информативным для вас. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies.

BRADNER DEWORD GmbH branch Basel Switzerland

источник

Пациенток, как правило, выписывают на следующий день после операции. Основная задача в послеоперационном периоде при использовании протезов с текстурированной поверхностью сводится к обеспечению покоя для окружающих протез тканей, которые должны врасти в поры имплантата. В связи с этим пациенткам рекомендуется не поднимать руки выше уровня плеч в течение 2 нед, а также использовать компрессирующий эластичный бюстгальтер или бинт — до 6 нед. Бюстгальтер на металлической основе носить не рекомендуется.

Основной принцип послеоперационного ведения пациенток с гладкостенными протезами заключается в ранней профилактике фиброзного сжатия капсулы протезов. Поэтому через неделю после операции начинают делать массаж молочных желез для удлинения рубцовой капсулы вокруг протеза (дважды в день по несколько минут в течение 6 нед).

В течение месяца сохраняется отек тканей молочных желез, который постепенно уменьшается. Окончательный результат достигается через 2—3 мес (рис. 37.2.3)

Все осложнения, возникающие после эндопротезирования молочных желез, можно разделить на две группы:
1) общехирургические (нарушения чувствительности кожи, серома, гематома, нагноение раны, образование гипертрофических или келоидных рубцов);

2) специфические осложнения, характерные только для этого вида операций (фиброзная капсулярная контрактура, а также разрыв, дистопия и дефляция протеза).

Частота развития осложнений приведена ниже по данным анализа результатов 304 операций эндопротезирования молочных желез, выполненных в Центре пластической и реконструктивной хирургии у 271 пациентки в возрасте от 17 до 57 лет за период с 1992 по 1997 г.

Нарушения чувствительности. Нарушение чувствительности сосково-ареолярного комплекса встречается довольно часто (до 21%) и может проявляться в виде его анестезии, гипестезии и даже гиперпатии. Причиной этого является полное или частичное повреждение переднелатеральной и(или) переднемедиальной ветвей четвертого межреберного нерва.

Серома встречается примерно в 1% наблюдений. Причины ее возникновения могут зависеть как от хирурга, так и от пациента. Так, серома может образовываться при создании хирургом неоправданно большой полости для имплантата и отсутствии дренирования. Усиление экссудативной реакции в ране может быть следствием нарушения пациентом послеоперационного режима, ранней физической нагрузки, отказа от достаточно продолжительного (до б нед) бинтования эластичным бинтом и ношения бюстгальтера.

Гематома. Развитие послеоперационной гематомы (1% наблюдений) может привести к нагноению тканей вокруг имплантата и является одним из факторов, способствующих образованию капсулярной контрактуры. Значительную роль в профилактике этого осложнения играют тщательная остановка кровотечения и дренирование сформированных полостей при нормальных показателях свертывающей системы крови. В одном из наших наблюдений развитие гематомы па 2-е сугки после операции было связано с нарушением пациенткой запрета на ранние сексуальные контакты.

Нагноение раны вокруг протеза составило 0,6%. Оно требует удаления протеза и, как правило, приводит к неудовлетворительному результату. К профилактическим мероприятиям относятся строжайшее соблюдение асептики, тщательная остановка кровотечения, промывание сформированных полостей антисептиком и раствором антибиотиков, а также однократное предоперационное введение антибиотиков широкого спектра действия в профилактических дозах.

Гипертрофические и келоидные рубцы. Образование гипертрофических и келоидных рубцов в большинстве случаев связано с индивидуальными особенностями реакции соединительной ткани на травму. Поэтому вероятность развития такого осложнения необходимо всегда обсуждать при беседе с пациенткой.

Пролежень. Ошибки хирургической техники при эндопротезировании молочных желез могут приводить к возникновению пролежня от давления протеза на ткани нижнего полюса железы. В частности, при размещении имплантата непосредственно под тканью молочной железы хирург должен формировать полость исключительно между фасциальным футляром молочной железы и собственной фасцией большой грудной мышцы. Поэтому тщательное послойное закрытие раны с наложением швов на фасцию — обязательное условие при выполнении данной операции.

Дистопия протеза. Всего выделяют пять типов дистопии протезов: расположение слишком высокое, слишком низкое, боковое смещение протеза кнаружи или кнутри, а также ротационная дистопия, характерная для имплантатов анатомической формы при смещении их вертикальной оси (рис. 37.2.4).

Причинами дистопии имплантатов являются ошибки планирования формирования полости для протезов, а также недостаточный учет анатомических особенностей строения грудной клетки.

Послеоперационная деформация. Образование волнообразной деформации по верхневнутреннему краю протеза анатомической формы встречается до 10% случаев через 2—3 мес после операции у пациенток с тонким подкожным жировым слоем и хорошо развитыми большими грудными мышцами.

Предположительный механизм развития данного феномена заключается в том, что после установки протеза значительно уменьшается площадь фиксации тканей молочной железы к грудной клетке. Смещение ткани железы вниз под действием силы тяжести приводит к растяжению тонкого подкожного жирового слоя, покрывающего верхний и боковые края протеза. Этому способствует и вес самого имплантата. В результате постоянного растяжения фиброзных пучков, расположенных в подкожном жировом слое, происходит их гипертрофия. При вертикальном положении пациенток пучки натягиваются и создают по краям протеза волнообразные вдавления.

Деформация эндопротеза по типу «песочных часов» или его смещение в краниальном направлении может возникать при размещении имплантата под большой грудной мышцей при ее сокращении. Это происходит в тех случаях, когда в ходе операции хирург не отсекает нижнюю порцию мышцы от места ее прикрепления к ребрам и грудине.

Разрыв протеза чаще всего возникает при выполнении закрытой капсулотомии, а также при травмах и без точно установленных причин (всего около 10%). Наиболее часто это происходит при использовании протезов с очень тонкой оболочкой или несостоятельным клапаном.

Истечение протеза (дефляция) Это осложнение характерно для наполняемых протезов или для протезов с двойной оболочкой. Потеря объема протеза может возникать за счет диффузии изотонического раствора натрия хлорида через его оболочку или через инъекционный порт имплантата.

Формирование соединительнотканной капсулы вокруг любого инородного тела, попадающего в ткани организма, является биологически детерминированным процессом, который длится несколько месяцев после операции.

Под фиброзной капсулярной контрактурой понимают сокращение, уплотнение и утолщение фиброзной ткани капсулы, в результате чего происходят сдавление эндопротеза, уплотнение и деформация молочной железы. Это объективно ухудшает результаты эндопротезирования молочных желез, и поэтому развитие капсулярной контрактуры рассматривается как позднее осложнение операций данного типа. Частота его возникновения, по данным разных авторов, может достигать 74%.

Макроскопически капсула протеза представляет собой фиброзную гладкую, блестящую ткань серого цвета, окружающую протез. Морфологически капсула имеет три слоя. Внутренний слой представлен плотной фиброзной тканью с незначительным количеством фибробластов и макрофагов. Средний слой состоит из коллагеновых волокон и миофибробластов, вытянутых клеток, имеющих общие черты как с фибробластами, так и с гладкомышечными клетками.

Наружный слой — более толстый и состоит из фиброзной ткани, в основном из фибробластов.

Накопленный опыт позволил выделить четыре группы причин, влияющих на возникновение капсулярной контрактуры (схема 37.2.2): 1) причины, связанные непосредственно с оперативным вмешательством (образование гематомы, недостаточная величина кармана, грубое обращение хирурга с тканями, инфицирование сформированной полости); 2) причины, связанные с имплантатом (недостаточная инертность материала, из которого изготовлен эндопротез, характер его поверхности, вид наполнителя и его способность пропотевать через стенку протеза); 3) к причинам, связанным с пациентом, относится индивидуальная склонность к образованию более грубых рубцов; 4) экзогенные факторы (макро- и микротравмы, хроническая интоксикация, например курение).

Однако, по данным многочисленных исследований, ни одна из упомянутых причин не имеет статистически достоверной корреляции с образованием плотной фиброзной капсулы. Поэтому принято считать, что капсулярная контрактура развивается под влиянием многих факторов.

В настоящее время наиболее популярна фибробластическая теория патогенеза капсулярной контрактуры. В соответствии с ней ключевым моментом в развитии капсулярной контрактуры считают сокращение миофибробластов и гиперпродукцию волоконных структур, ориентированных в одном направлении. Именно по этой причине использование эндопротезов с текстурированной поверхностью привело к снижению частоты развития данного осложнения.

При развитии капсулярной контрактуры молочная железа постепенно становится все более плотной. При далеко зашедшем процессе она принимает неестественную шаровидную форму. В некоторых случаях пациенток беспокоят неприятные ощущения и даже боли. Фиброзное сжатие капсулы протеза может начаться через несколько недель или лет после операции, но наиболее часто капсулярная контрактура развипается в течение первого года после вмешательства. Процесс может быть двусторонним, но чаще развивается только на одной стороне.

В настоящее время общепринята клиническая схема оценки выраженности окружающей протез капсулы по Бейкеру:
I степень — молочные железы такие же мягкие, как и до операции;
II степень — железа более плотная, имплантат можно прощупать;
III степень — железа значительно уплотнена, имплантат прощупывается в виде плотного образования;
IV степень — часто отмечается видимая деформация желез. Железа твердая, напряжена, болезненна, холодная на ощупь.

В целом, при использовании субъективной шкалы Бейкера лишь контрактуры III и IV степени развития определяются как клинически значимые.

Выделяют следующие направления профилактики развития капсулярной контрактуры.

Выбор имплантата. В настоящее время установлено, что использование текстурированных маммопротезов, по данным многих авторов, свело частоту фиброзного сжатия капсулы имплантатов к приемлемому минимуму (с 30% до 2%). Протезы, наполненные нетекучим гелем, а также имплантаты, наполняемые изотоническим раствором натрия хлорида, также уменьшают вероятность развития этого осложнения.

Локализация протезов в тканях. Большинство хирургов отмечают более низкий процент развития капсулярной контрактуры при размещении протезов под большими грудными мышцами в сравнении с локализацией имплантатов непосредственно под тканью железы. Эта разница может быть объяснена, с одной стороны, более хорошим кровоснабжением капсулы протеза, располагающегося под мышцей, а также постоянным растяжением капсулы под воздействием сокращения мышц. С другой стороны, межмышечное пространство можно считать более «чистым», так как практически исключается возможность попадания микрофлоры из железистой ткани в сформированный для протеза карман. Влияние же этой флоры на развитие капсулярной контрактуры признают многие хирурги.

Профилактика развития инфекции путем применения антибиотиков существенно снижает частоту возникновения капсулярной контрактуры. Так B.Burkhardt и соавт. (1986) наполняли протезы изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками и промывали сформированную полость антисептическим раствором, содержащим стероиды. Затем при помощи полиэтиленового «рукава», орошенного раствором провидона йодида, протез вводили в сформированный карман. Результаты этого исследования показали, что капсулярная контрактура развилась в 37% случаев у пациентов контрольной группы (без применения антибиотикотерапии) и только в 3% пациентов, оперированных по описанной выше методике.

Стероидная терапия. Местное и общее использование стероидных препаратов основано на общеизвестном факте их способности ингибировать процессы рубцевания при заживлении ран. Действительно, введение стероидов как внутрь протезов вместе с наполнителем, так и в окружающие протез ткани приводит к уменьшению частоты возникновения капсулярной контрактуры или к снижению степени ее выраженности. Однако использование данного метода может привести и к развитию серьезных осложнений — атрофии и истончению окружающих имплантат тканей, смещению протеза и даже усилению контрактуры.

Качество остановки кровотечения. Долгое время наличие гематомы вокруг протеза считалось основой причиной, влияющей на частоту образования и выраженность капсулярной контрактуры. Это мнение подтверждает множество экспериментальных и клинических работ, посвященных этой проблеме. Хотя четкой корреляции между толщиной капсулы и наличием гематомы не выявлено, качественная остановка кровотечения и дренирование ран являются неотъемлемыми требованиями, которые предъявляют к технике выполнения эндопротезирования молочных желез.
Лечение фиброзной капсулярной контрактуры может быть консервативным и хирургическим.

Наиболее распространенным методом консервативного лечения является закрытая капсулотомия, которая сейчас находит все меньше сторонников. Техника этой процедуры сводится к различным вариантам сдавления железы руками хирурга до достижения разрыва фиброзной капсулы протеза. В результате этого грудь становится мягкой.

Значительная травматичиость манипуляций нередко приводит к разрыву имплантата, образованию гематомы, миграции геля в мягкие ткани. Возможен неполный разрыв капсулы и даже дислокация протеза. Частота рецидивов капсулярной контрактуры после закрытой капсулотомии, по данным разных авторов, варьирует от 30% до 50%.

Хирургическое лечение подразумевает открытую капсулотомию и капсулэктомию, а также эндоскопическое рассечение капсулы.

Открытая капсулотомия позволяет визуально определить состояние протеза, толщину капсулы, корригировать положение протеза, а также при необходимости изменить величину кармана.

Открытую капсулотомию выполняют под общим обезболиванием из доступа по старому рубцу. После удаления протеза капсулу рассекают изнутри электроножом по всей окружности ее основания, а затем дополнительно делают радиальные насечки от периферии к центру. Может быть использован прежний протез. При необходимости его меняют на более современную модель. Последующие этапы операции не отличаются от первичного протезирования.

Если есть такая возможность, то целесообразно изменить локализацию протеза в тканях. Например, если при первой операции имплантат был размещен непосредственно под тканью молочной железы, то при реэндопротезировании его лучше установить в межмышечное пространство. При этом необходимо дренировать как «старый», так и вновь сформированный карманы.

Возможна эндоскопическая капсулотомия, однако эта методика исключает возможность замены протеза и коррекции его положения.

Капсулэктомия бывает частичной или полной и является довольно травматичным вмешательством. Показанием к иссечению капсулы могут быть ее значительная толщина или кальцификация. При одномоментном иссечении капсулы и реэндопротезировании имплантат попадает в заведомо неблагоприятные условия, поэтому, по возможности, целесообразно выполнять отсроченное протезирование со сменой локализации имплантата в тканях.

По данным ряда хирургов, рецидивы капсулярной контрактуры после кацсулэктомии достигают 33%.

Установка протезов в ходе абдоминопластики. В некоторых случаях возможно сочетание пластики передней брюшной стенки с установкой протезов молочной железы без дополнительных доступов. Такой подход может быть использован у женщин с невыраженным подкожным жировым слоем и когда протезы планируется поместить непосредственно под ткань молочной железы.

Карман для протеза формируют после отслойки тканей передней брюшной стенки. Наибольшие трудности в ходе операции представляет остановка кровотечения. Если не удается добиться достаточного гемостаза, то хирург вынужден делать дополнительный доступ, как при обычном эндопротезировании. Для профилактики смещения установленных протезов книзу в проекции субмаммарной складки накладывают глубокий непрерывный шов.

Сформированную полость дренируют отдельно. В послеоперационном периоде должны быть соблюдены все описанные выше принципы ведения таких пациенток.

Имплантация протеза после подкожной мастэктомии. Подкожную мастэктомию можно выполнять с профилактической целью у пациенток группы риска (уже оперированных по поводу рака одной молочной железы, при атипичных формах мастопатии, обширных доброкачественных опухолях). Подкожная мастэктомия показана также при преинвазивном раке, внутрипротоковом папилломатозе, мастопатии в III стадии, выраженной мастодинии. В любом случае показания к подкожной мастэктомии определяет онколог-маммолог.

Оперативная техника подкожной мастэктомии сводится к максимальному удалению железистой ткани при условии сохранения полноценного питания покрывающей железу кожи и сосково-ареолярного комплекса.

В этой ситуации наиболее предпочтительно немедленное протезирование железы, хотя имплантат попадает в заведомо неблагоприятные условия: обширная раневая поверхность и незначительная толщина покрывающих протез тканей могут привести к образованию вокруг протеза более выраженной капсулы. После такой операции активное дренирование раны может длиться до 2 нед. Некоторые хирурги отмечают развитие капсулярной контрактуры III—IV степени у 100% пациенток данной группы.

Имплантация протезов после инъекционного введения геля. Значительная часть пациенток, у которых молочные железы были увеличены путем инъекционного введения различных синтетических гелей, обращаются с жалобами на неровный контур, уплотнения в железистой ткани, а иногда и болевые ощущения даже в покое.

При пальпации молочных желез определяются конгломераты геля и рубцов. Данная клиническая картина может имитировать различные заболевания молочных желез и всегда затрудняет их диагностику.

В подавляющем большинстве случаев ситуацию может улучшить повторная операция, выполняемая из субмаммарного доступа, который при необходимости может быть расширен. Рубцово-гелевые конгломераты иссекают. В большинстве случаев наблюдается пропитывание гелем как грудных мышц, так и ткани же тезы, а также подкожной жировой клетчатки в нижнем секторе. Поэтому убрать весь гель не представляется возможным.

После остановки кровотечения рану обильно промывают раствором антибиотика и антисептика, затем имплантируют протез по общепринятой методике. Операцию завершают дренированием ран и наложением эластичной компрессирующей повязки. У пациенток с тонкой кожей, невыраженным подкожным жировым слоем при расположении геля и в глубоких, и в поверхностных слоях молочной железы, а также во всех случаях при развитии гнойной инфекции имплантацию протеза необходимо выполнять вторым этапом, через 3—4 мес и позже после первого вмешательства.

Во многих случаях после операции контуры железы могут остаться неровными, о чем необходимо предупреждать пациентку до вмешательства.

источник

Дата последнего обновления 24.06.2019

Как показывают исследования, осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава развиваются у 1 % молодых людей и у 2,5 % пожилых пациентов. Несмотря на мизерную вероятность развития негативных последствий, они могут коснуться любого, а особенно тех, кто не соблюдал в строгости программу реабилитации.

Изображение положения эндопротеза в теле человека.

К осложнениям после эндопротезирования тазобедренных суставов приводят неправильный постоперационный уход и режим физической активности после выписки из стационара. Вторая причина это ошибки врача-хирурга. И третья, это неполноценное предоперационное обследование, в результате которого не были вылечены скрытые инфекции(гланды, цистит и т.д.) На успех лечения влияет квалификация медперсонала, где пациент получал высокотехнологичную медицинскую помощь – хирургическое и реабилитационное лечение.

Боль бывает разная, есть «хорошая» — после умеренных физических нагрузок. А есть «плохая», говорящая о проблемах которые нужно срочно диагностировать.

Операция по установке протеза ТБС является единственным методом, который «ставит» пациента на ноги, избавляет от изнурительных болей и ограниченной трудоспособности, позволяет вернуться к здоровой физической активности. Неприятные патологические ситуации, связанные с имплантацией, возникают нечасто, о чем должен быть проинформирован пациент. Согласно проводимым рандомизированным контролируемым исследованиям, получены следующие данные:

• вывих головки протеза развивается примерно в 1,9 % случаев;
• септический патогенез – в 1,37 %;
• тромбоэмболия – в 0,3 %;
• перипротезный перелом возникает в 0,2 % случаев.

Они развиваются не по вине хирурга, а самого пациента, который не продолжил реабилитацию или не придерживался особенного физического режима уже по окончании восстановления. Ухудшение состояния происходит уже дома, когда нет того внимательного контроля со стороны врачей, что был в клинике.

Если Вам провели операцию, прошло достаточно времени, но нога не может повторить амплитуду движения здоровой конечности, то это результат отсутствия реабилитации.

Ни один специалист-ортопед даже с богатым и безупречным опытом работы, не может на 100 % предугадать, как поведет себя конкретный организм после таких сложных манипуляций на костно-мышечной системе, и дать пациенту полнейшую гарантию, что все пройдет гладко и без эксцессов.

Боли после эндопротезирования тазобедренного сустава будут наблюдаться в раннем периоде, ведь организм пережил серьезнейшую ортопедическую операцию. Болезненный синдром в течение первых 2-3 недель является естественной ответной реакцией организма на недавно перенесенную операционную травму, что не считается отклонением.

Пока операционная травма не заживет, мышечные структуры не придут в норму, пока кости вместе с эндопротезом не станут единым кинематическим звеном, человек будет испытывать какое-то время дискомфорт. Поэтому назначают хорошее обезболивающее средство, которое помогает и легче перенести раннюю болезненную симптоматику, и лучше сконцентрироваться на лечебно-реабилитационных занятиях.

Хорошо заживающий шов после операции. Он ровный, бледный и не имеет выделений.

Болевые ощущения должны быть дифференцированы и обследованы: что из них – норма, а что – реальная угроза. Это может сделать оперировавший хирург. Задача пациента – при любых некомфортных признаках оповещать врача-ортопеда.

Хирургическое вмешательство, не исключает осложнения, причем серьезные. Особенно если были допущены ошибки в интра- и/или постоперационный период. Даже малые погрешности в ходе операции или в течение реабилитации увеличивают вероятность неудовлетворительной артропластики ТБС. Существуют еще факторы риска, которые повышают предрасположенность организма к послеоперационным последствиям и нередко становятся их причиной:

• преклонный возраст человека;
• тяжелое сопутствующее заболевание, например, сахарный диабет, артрит ревматоидной этиологии, псориаз, красная волчанка;
• любое предшествующее оперативное вмешательство на «родном» суставе, направленное на лечение дисплазий, переломов бедренной кости, коксартрозных деформаций (остеосинтез, остеотомия и пр.);
• реэндопротезирование, то есть повторная замена ТБС;
• локальные воспаления и гнойные очаги в анамнезе пациента.

Отметим, что после замены тазобедренных суставов осложнениям больше подвержены люди пожилых лет, а особенно те, кому за 60. У пожилых пациентов кроме основного заболевания, имеются сопутствующие патологии, которые могут усложнить течение реабилитации, например, снизить резистентность к инфекции. Имеются сниженный потенциал репаративно-восстановительных функций, слабость мышечно-связочной системы, остеопорозные признаки и лимфовенозная недостаточность нижних конечностей.

Пожилым людя сложнее восстанавливаться, но и это делается успешно.

Симптомы осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава для лучшего восприятия будут представлены ниже в таблице. Быстрое обращение к врачу при первых подозрительных признаках поможет избежать прогрессирования нежелательных явлений, а в отдельных ситуациях сохранить имплантат без ревизионной операции. Чем запущеннее станет клиническая картина, тем сложнее она будет поддаваться терапевтической коррекции.

Негативный эксцесс возникает в первый год после протезирования. Это лидирующее по распространенности патологическое состояние, при котором происходит смещение компонента бедра по отношению к вертлужному элементу, вследствие чего наблюдается разобщение головки и чашки эндопротеза. Провокационный фактор – чрезмерные нагрузки, погрешности в подборе модели и установке имплантата (дефекты угла постановки), использование заднего хирургического доступа, травматизм.

Дислокация бедренного компонента на рентгене.

В группу риска входят люди с переломами шейки бедра, дисплазией, нейромышечными патологиями, ожирением, гипермобильностью суставов, синдромом Элерса, пациенты старше 60 лет. Также особо уязвимы к вывиху лица, перенесшие в прошлом хирургию на естественном ТБС. Вывих нуждается в безоперационном вправлении или открытым способом. При своевременном обращении вправить эндопротезную головку удается закрытым способом под наркозом. Если запустить проблему, возможно, врач назначит повторную операцию с целью переустановки эндопротеза.

Второе по частоте явление, характеризующееся активизацией тяжелых гнойно-воспалительных процессов в районе установленного имплантата. Инфекционные антигены заносятся интраоперационно через недостаточно стерильные хирургические инструменты (редко) или после вмешательства по кровеносному руслу перемещаются от любого проблемного органа, имеющего болезнетворно-микробную среду (часто). Плохая обработка раневой зоны или слабое заживление (при диабете) также способствует развитию и размножению бактерий.

Выделения из операционной раны это плохой сигнал.

Гнойный очаг пагубно воздействует на прочность фиксации эндопротеза, вызывая его расшатывание и нестабильность. Гноеродная микрофлора трудно поддается лечению и, как правило, предполагает снятие имплантата и проведение повторной установки спустя продолжительное время. Основный принцип лечения – тест на установление вида инфекции, долгая антибиотикотерапия, обильный лаваж раны антисептическими растворами.

Стрелками указаны зоны инфекционного воспаления, именно так они выглядят на рентгене.

ТЭЛА – критическая закупорка ветвей или главного ствола легочной артерии оторвавшимся тромбом, который образовался после имплантации в глубоких венах нижней конечности из-за низкого кровообращения, ставшего следствием ограниченной подвижности ноги. Виновники тромбоза – отсутствие ранней реабилитации и необходимого медикаментозного лечения, длительное пребывание в обездвиженном состоянии.

С этим осложнением достаточно успешно работают на данном этапе развития медицины.

Перекрытие просвета легких опасно летальным исходом, поэтому больного немедленно госпитализируют в реанимационное отделение, где, учитывая тяжесть тромботического синдрома: введение тромболитиков и препаратов, уменьшающих свертываемость крови, НМС и ИВЛ, эмболэктомию и пр.

Это – нарушение целостности бедренной кости в зоне ножки при нестабильном и стабильном протезе, возникающее интраоперационно или в любой момент после операции (через несколько дней, месяцев или лет). Переломы чаще происходят по причине сниженной плотности костных тканей, но могут быть следствием некомпетентно произведенной разработки костного канала перед установкой искусственного сочленения, неверно выбранного способа фиксации. Терапия в зависимости от вида и тяжести повреждения заключается в использовании одного из методов остеосинтеза. Ножку, если на то заменяют на более подходящую по конфигурации.

Разрушение импланта происходит очень редко.

Невропатический синдром – это поражение малоберцового нерва, входящего в структуру большого седалищного нерва, которое может быть спровоцировано удлинением ноги после протезирования, давлением образовавшейся гематомы на нервное образование, реже – интраоперационным повреждением вследствие неосторожных действий хирурга. Восстановление нерва выполняется посредством этиологического лечения оптимальным методом хирургии или при помощи физической реабилитации.

При работе неопытного хирурга есть риск травматизации бедренных нервов.

Вывих (нарушение конгруэнтности) протеза

• Приступообразные боли, мышечные спазмы в ТБС, усиливающиеся при движениях;
• при статическом положении выраженность боли не такая интенсивная;
• вынужденное специфичное положение всей нижней конечности;
• со временем происходит укорочение ноги, появляется хромота.

Локальный инфекционный процесс

• Сильная боль, припухлость, покраснение и гипертермия мягких тканей над суставом, выделение экссудата из раны;
• повышение общей температуры тела, невозможность наступить на ногу из-за ощущения боли, нарушение двигательных функций;
• гнойное отделяемое из раны, вплоть до формирования свища, наблюдается в запущенных формах.

Тромбоз и ТЭЛА (тромбоэмболия)

• Венозный застой в больной конечности способен протекать бессимптомно, что может иметь непредсказуемый отрыв кровяного сгустка;
• при тромбозе в различной выраженности прослеживаются отек конечности, чувство распирания и тяжести, тянущие боли в ноге (усиливаются при нагрузке или изменении положения);
• ТЭЛА сопровождается отдышкой, общей слабостью, потерей сознания, а в критической фазе – посинением кожных покровов тела, удушьем, вплоть до смертельного исхода.

Перипротезный перелом кости

• Острый болевой приступ, быстро нарастающий местный отек, покраснение кожных покровов;
• хруст при ходьбе или прощупывании проблемного участка;
• сильные боли при движении с осевой нагрузкой, болезненность мягких структур при пальпации;
• деформация ноги и сглаженность анатомических ориентиров ТБС;
• невозможность активных движений.

Невропатия малого берцового нерва

• онемение конечности в районе бедра или стопы;
• слабость голеностопного отдела (синдром свисающей стопы);
• угнетение двигательной активности стопы и пальцев прооперированной ноги;
• характер, интенсивность и дислокация болей могут быть непостоянными.