Медико-социальные и клинико-диагностические аспекты фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы
ФИВКОВ Вадим Олегович МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОЙ МАСТОПАТИИ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение 14.00.19 – лучевая диагностика и лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении выс шего профессионального образования «Кемеровская государственная меди цинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Ивойлов Валерий Михайлович доктор медицинских наук Поликарпов Александр Федорович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Григорьев Юрий Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор Фастыковская Елена Дмитриевна
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский уни верситет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Томск.
Защита состоится 28 июня 2006 г. в 11 час. на заседании диссертационно го совета Д. 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Воршилова 22А.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Автореферат разослан 26 мая 2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 11 Коськина Е.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Исследования отечественных ученых в области общественного здоровья и здравоохранения убедительно показывают разносто роннее влияние социально-гигиенических условий и образа жизни на формиро вание различных заболеваний. Поэтому становится очевидным, что при разра ботке мероприятий по социальному планированию и медицинскому обслужи ванию важное значение приобретают комплексные социально-гигиенические исследования основных групп населения (Лисицын Ю.П., 1998;
Одной из главных задач практического здравоохранения в области охраны здоровья женщин на сегодняшний день является снижение заболеваемости и смерт ности от рака молочной железы (РМЖ), в связи высоким уровнем частоты данной патологии как в большинстве стран мира, так и в России (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004).
На протяжении последних десятилетий отмечается ежегодный прирост числа онкологических заболеваний молочных желез более чем на 3% (Пинхо севич Е.Г., Линденбратен Л.Д., 1998;
Харченко В.П., Рож кова Н.И., 2004). Если еще 25 лет назад РМЖ занимал второе место среди при чин смертности от онкологических заболеваний у женщин, то уже в начале 90-х годов прошлого столетия он вышел на лидирующую позицию (Линденбратен Л.Д., Бурдина Л.М., Пинхосевич Е.Г., 1998).
Кемеровская область относится к регионам с высокими показателями заболе ваемости и смертности от РМЖ, превышающими таковые по Российской Федерации (Ларин С.А., Глушков А.Н., Громов К.Г., 2003).
Рак молочной железы чаще развивается на фоне предшествующего патологи ческого процесса в молочных железах – фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) (Летягин В.П., 1996;
Пиддубный М.И., 2003). Таким обра зом, становится очевидным, насколько важно выявить и оценить факторы риска фор мирования и развития патологии молочных желез. Изучение различных аспектов этиологии и патогенеза этих заболеваний позволяет получить новые знания, необхо димые для обоснования способов их ранней диагностики и профилактики.
Параллельно росту уровня заболеваний молочных желез с начала 70-х гг. XX в.
наблюдается тенденция неуклонного роста частоты тиреоидных заболеваний (Гурьева В.А., 2000;
Дедов И.И., 2002). Ситуация усугублялась рядом эко логических катастроф (последствия загрязнения в результате взрывов на Семипала тинском полигоне, авария на Чернобыльской АЭС) (Герасимова Л.Н., 1997;
Для Кузбасса как индустриально развитого региона характерен высокий уровень техногенной деградации экосистемы. Кроме того, область находится в биогеохимической зоне с низким содержанием йода и селена в окружающей среде, что привело к формированию в Кузбассе зобной эндемии средней степе ни тяжести (Зинчук С.Ф., Парменова Е.В., 2001). Тиреоидная патология, в зави симости от категорий населения и их территориальной принадлежности, встре чается в 28-72% случаев (Валгина Е.А., 1993;
Парменова Е.В., Зинчук С.Ф., Громов К.Г., 2000;
Работами ряда исследователей доказана роль гормонов щитовидной же лезы в патогенезе некоторых дисгормональных и пролиферативных процессов в молочных железах (Агеев И.С., 1997;
Чумаченко П.А., Панкратова Е.С., 2000;
Turken O., 2003). Однако, несмотря на проведенные ис следования, мало изученным остался вопрос оценки уровня и структуры рисков развития мастопатии у женщин с заболеваниями ЩЖ. До конца неясен вклад тиреоидной патологии в развитие ФКМ, что требует дополнительного и под робного изучения.
Немаловажным аспектом является то, что в условиях медицинского стра хования без оценки рисков невозможно осуществлять страхование пациентов от чего-либо, в том числе от риска развития патологии молочных желез, а зна ния в этой области помогают оптимизировать систему организации оказания медицинской помощи. В случае оценки уровня и структуры рисков развития патологии молочных желез у женщин важная роль принадлежит данным луче вых методов диагностики, которые являются основополагающими в постановке диагноза ФКМ.
Цель исследования: на основании изучения медико-социальных факторов и клинико-диагностических особенностей фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы разработать предложения, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи данной группе населения.
Исходя из цели исследования сформулированы следующие задачи:
1. Сформировать методику комплексного социально-гигиенического исследо вания развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щито видной железы.
2. Изучить динамику заболеваемости раком молочной железы и фиброзно кистозной мастопатией в г. Кемерово.
3. Провести сравнительное изучение частоты, уровней и структуры рисков развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин в зависимости от сочетания с заболеваниями щитовидной железы.
4. Разработать прогностические критерии для оценки риска развития фиброз но-кистозной мастопатии у женщин в зависимости от сочетания с патологией щито видной железы.
5. При помощи методов лучевой диагностики изучить характерные особенно сти изменений структуры щитовидной и молочных желез при наличии у женщин со четания заболеваний щитовидной железы и фиброзно-кистозной мастопатии в срав нении с пациентками, имеющими изолированное поражение одного органа.
6. Предложить мероприятия, направленные на совершенствование лечебно профилактической помощи женщинам с риском развития фиброзно-кистозной мас топатии, и оценить эффективность внедрения в практику результатов и рекоменда ций исследования.
Настоящая работа является составной частью комплексной научной темы «Социально-гигиенические аспекты научного обоснования инновационных техноло гий региональной системы организации и управления медицинской помощью, каче ством медицинских услуг и здоровьем населения», выполняемой на кафедре органи зации здравоохранения, общественного здоровья и медицинской информатики Госу дарственного образовательного учреждения высшего профессионального образова ния «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации 01.20.00.02543).
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
– разработано и проведено комплексное социально-гигиеническое исследова ние формирования фиброзно-кистозной мастопатии у женщин г. Кемерово;
– изучена динамика заболеваемости фиброзно-кистозной мастопатией женщин г. Кемерово;
– проведена сравнительная оценка факторов риска развития фиброзно-кистоз ной мастопатии у женщин, имеющих заболевания щитовидной железы и без тако вых, выделены наиболее значимые факторы, которые, наряду с наличием заболева ний щитовидной железы, оказывают существенное влияние на вероятность развития фиброзно-кистозной мастопатии;
– с помощью методов лучевой диагностики выявлены характерные особенно сти изменений структуры щитовидной и молочных желез при наличии у женщин со четания заболеваний щитовидной железы и фиброзно-кистозной мастопатии в срав нении с женщинами, имеющими изолированное поражение одного органа;
– сформированы прогностические критерии развития фиброзно-кистозной мастопатии, позволяющие проводить распределение женщин по группам риска в за висимости от сочетания факторов и наличия заболеваний щитовидной железы.
Практическая значимость работы:
Обоснованы критерии и параметры для выделения групп риска развития фиб розно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы, выде лены группы риска.
На основании полученных результатов по наиболее значимым факторам риска разработаны прогностические карты и компьютерная программа, позволяющие про гнозировать вероятность развития фиброзно-кистозной мастопатии как у женщин с тиреоидной патологией, так и без таковой.
Обоснована необходимость включения врача-эндокринолога в процесс про филактики и лечения фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы.
Оптимизирована схема лучевой диагностики заболеваний молочных желез у женщин с наличием тиреоидной патологии. Учитывая, что в структуре патологии молочных желез ФКМ с преобладанием железистого компонента при наличии у женщины заболеваний ЩЖ встречается в 2,4 раза чаше, чем у женщин без тиреоид ной патологии, обосновано применение методики ультразвукового исследования в качестве первичного метода обследования молочных желез у женщин с наличием заболеваний ЩЖ.
Обоснована необходимость обследования молочных желез у женщин, имею щих тиреоидную патологию, а также обследование как щитовидной, так и молочных желез при профилактических осмотрах для выявления патологии на доклинической стадии.
Материалы исследования имеют важное значение для практического здраво охранения и используются эндокринологами, гинекологами, а также цеховыми тера певтами при проведении профилактических медицинских осмотров для выделения групп риска развития фиброзно-кистозной мастопатии и направления женщин на об следование молочных желез;
врачами-рентгенологами для оптимизации алгоритмов применения методов лучевой диагностики заболеваний молочных желез;
организа торами здравоохранения при формировании программ медицинского страхования.
Разработаны и утверждены Департаментом охраны здоровья населения Кеме ровской области методические рекомендации «Формирование групп риска развития фиброзно-кистозной болезни у женщин, проживающих в регионе зобной эндемии», направленные на совершенствование путей профилактики и ранней диагностики фиброзно-кистозной мастопатии и рака молочной железы.
Материалы, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинской информати ки ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» (акт от 17.05.06).
Методические рекомендации, компьютерная программа и прогностические карты определения группы и уровня риска развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин включены в программу профилактического осмотра женщин на предпри ятиях ОАО МСЧ «КОКС» г. Кемерово (акт внедрения от 11.05.06) и ЗАО МСЧ центр здоровья «Энергетик» г. Кемерово (акт внедрения от 17.02.06);
внедрены в практическую работу федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск Кузнецкий (акт внедрения от 19.05.06);
муниципальных учреждений здравоохране ния г. Кемерово «Городская клиническая больница №3» (акт внедрения от 06.04.06), «Клинический консультативно-диагностический центр» (акт внедрения от 20.02.06), «Кемеровский кардиологический диспансер» (акт внедрения от 24.03.06), женских консультаций №1 и №2 «Поликлиника №5» (акт внедрения от 23.03.06);
государст венных учреждений здравоохранения «Кемеровский областной клинический онко логический диспансер» (акт внедрения от 19.04.06), «Кемеровская областная клини ческая больница» (акт внедрения от 22.03.06). Материалы исследования используют ся в лечебно-диагностическом процессе Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (акт внедрения от 18.05.06) и муниципального учреждения «Управление здравоохранения администрации г. Кемерово» (акт внедрения от 02.03.06), при разработке программ медицинского страхования в областной боль ничной кассе «Кузбасс» в г. Кемерово, филиал ОАО СМО «Сибирь» (акт внедрения от 17.05.06).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Методические подходы к комплексному социально-гигиеническому иссле дованию условий жизни позволяют установить основные факторы, оказывающие значимое влияние на развитие фиброзно-кистозной мастопатии.
2. Заболевания щитовидной железы у женщин являются фактором риска раз вития фиброзно-кистозной мастопатии, что требует дифференцированного подхода к системе лечебно-профилактических мероприятий.
3. Заболевания щитовидной железы у женщин оказывают существенное влия ние на другие факторы риска, изменяя их значимость в развитии фиброзно-кис тозной мастопатии.
4. Форма фиброзно-кистозной мастопатии и характер изменений в эхострук туре щитовидной железы находятся в тесной взаимосвязи.
Апробация результатов исследования. Основные материалы и положения диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Куз нецкий, 2003 г.);
III Всероссийской научно-практической конференции с междуна родным участием «Состояние, перспективы развития маммологической службы Рос сийской Федерации и роль общественных организаций» (Москва, 2005 г.);
Между народной конференции «Зальцбургские медицинские семинары» (Зальцбург, Авст рия, 2005 г.);
региональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005 г.);
межрегиональной научно практической конференции «Современные технологии и организация работы много профильной больницы» (Кемерово, 2005 г.);
научно-практической конференции «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населе нию» (Кемерово, 2006 г.);
VII Всероссийском научном форуме «Радиология-2006» (Москва, 2006 г.) По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе методические рекомендации.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной лите ратуры, двух приложений и материалов, подтверждающих практическое исполь зование результатов исследования. Объем диссертации составляет 167 машино писных страниц. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 19 рисунками.
Список использованной литературы включает 154 отечественных и 111 иностран ных источников.
Все материалы исследования, представленные в диссертационной работе, по лучены, обработаны, проанализированы и интерпретированы лично автором.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования Исследование проведено на базе маммологического отделения отдела лучевой диагностики МУЗ «Клинический консультативно-диагностический центр» г. Кеме рово, ГУЗ «Кемеровский областной клинический онкологический диспансер», цен тральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «Кемеровская государ ственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и со циальному развитию». Заболеваемость раком молочной железы и фиброзно-кистоз ной мастопатией изучена за период с 1995 по 2004 гг. Данные о возрастной структу ре населения в городах и районах Кузбасса представлены Кемеровским областным управлением статистики.
Программа комплексного социально-гигиенического и клинико-диагностичес кого исследования женщин с патологией молочных желез состоит из трех этапов (табл. 1).
На первом этапе изучена динамика заболеваемости РМЖ и ФКМ в г. Ке мерово за период с 1995 по 2004 гг., проведено ее сравнение с уровнем заболевае мости по Кемеровской области. Объект исследования: женское население г. Кеме рово с ФКМ и РМЖ (30926 человек).
На втором этапе обследованы женщины г. Кемерово, обратившиеся за кон сультацией к врачу-маммологу в течение 2004 г. На данном этапе женщинам про ведено комплексное обследование врача-маммолога и анкетирование с целью изучения социально-гигиенической характеристики. Объект исследования: жен ское население г. Кемерово, обратившееся к врачу-маммологу МУЗ «ККДЦ» и ГУЗ «КОКОД» в 2004 г. (7119 человек).
На третьем этапе обследованы женщины г. Кемерово, обратившиеся на при ем к врачу-маммологу МУЗ «ККДЦ» в течение 2004 г. Проведено комплексное кли нико-инструментальное исследование состояния щитовидной и молочных желез, включая консультацию врача-эндокринолога. На данном этапе с помощью методов лучевой диагностики выявлены характерные особенности изменений структуры щи товидной и молочных желез при наличии у женщин сочетания заболеваний щито видной железы и фиброзно-кистозной мастопатии в сравнении с женщинами, имеющими изолированное поражение одного органа. Объект исследования: женское население г. Кемерово, обратившееся к врачу-маммологу МУЗ «ККДЦ» в 2004 г.
Таблица 1 – программа комплексного социально-гигиенического и клинико-диагностического исследования развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы Методы сбора Методы разработки данных Объект Цели первичной и их анализ Этапы исследования исследования информации Женское население Сплошной метод на- Вычисление интенсивных, экстен- Изучение динамики заболеваемости г. Кемерово блюдения. Ретроспек- сивных показателей и показателей РМЖ и ФКМ женщин г. Кемерово и 1995-2004 гг. тивный анализ, выкопи- наглядности сравнение с показателями заболевае с заболеваниями: ФКМ ровка данных о заболе- мости женщин Кемеровской области I этап и РМЖ ваемости из амбулатор (30926 человек) ных карт ГУЗ «КОКОД» и МУЗ «ККДЦ» Женское население Сплошной метод на- Группировка женщин по ряду соци- Социально-гигиеническая характери г. Кемерово, обратив- блюдения. Заполнение ально-гигиенических характеристик. стика женщин с ФКМ и заболевания шееся за консультацией анкеты по социально- Вычисление относительных стати- ми ЩЖ. Вычисление факторов риска, к врачу-маммологу МУЗ гигиеническому обсле- стических показателей, коэффициен- статистически значимо влияющих на «ККДЦ» и ГУЗ дованию женщин. Ком- тов отношения правдоподобия, весо- формирование ФКМ. Сравнение рис II этап «КОКОД» в 2004 г. плексное обследование вых индексов фактора, нормирован- ков развития ФКМ у женщин в зави (7119 человек) врача-маммолога ных интенсивных показателей. При- симости от наличия заболеваний менение способов оценки эффектов и ЩЖ. Формирование прогностиче метода ранговой корреляции ских критериев риска Женское население Сплошной метод на- Сбор анамнеза, анкетирование, ос- Изучение характерных особенностей г. Кемерово, обратив- блюдения. Комплексная мотр пациентов врачом-маммологом изменений структуры щитовидной и шееся к врачу- диагностика состояния и врачом-эндокринологом, проведе- молочных желез III этап маммологу МУЗ щитовидной и молоч- ние необходимых инструментальных в условиях патологии «ККДЦ» в 2004 г. ных желез и клинико-лабораторных исследова (4185 человек) ний молочной и щитовидной желез Алгоритм обследования включал: сбор анамнеза, анкетирование, осмотр пациентов врачом-маммологом и врачом-эндокринологом, проведение необхо димых инструментальных и клинико-лабораторных исследований молочной и щитовидной желез.
Анкета разработана с учетом опросника ВОЗ (1984) и включает в себя во просы для выяснения так называемых «общепризнанных» факторов риска раз вития патологии молочных желез. Разделы анкеты учитывают социально-демо графическую характеристику, а также характеристику анамнестических данных и показателей репродуктивного здоровья женщин.
Методики лучевой диагностики патологии молочных желез включали: маммо графию, дуктографию, пневмокистографию. Рентгенологическое исследование мо лочных желез и мягких тканей подмышечных областей проводилось на маммографе «Mammodiagnost UC» фирмы Philips и в ряде случаев на «Mammotest» фирмы Fisher Imaging с рабочим местом для проведения стереотаксической биопсии.
Все исследования концентрации гормонов и маркеров патологии щито видной железы назначались и интерпретировались врачом-эндокринологом.
Ультразвуковое исследование молочных и щитовидной желез проводи лось на многоцелевом ультразвуковом сканере SSD-3500 с цветным допплеров ским картированием фирмы «ALOKA». В ряде случаев использовался ультра звуковой сканер экспертного класса SonoAce-9900 фирмы «Medison» и сканер PICUS фирмы «Pie Medical».
Полученный цифровой материал обработан методами вариационной стати стики с использованием пакета прикладных программ Statistica (Version 6) и Biostat на персональном компьютере IBM Intel Pentium IV. Математическая обработка дан ных включала вычисление интенсивных и экстенсивных величин, анализ динамиче ских рядов, расчет и сравнение в группах нормированных интенсивных показателей, расчет удельных весов изучаемых признаков в группах, а также коэффициентов от ношения правдоподобия по изучаемым факторам и весовых индексов факторов, что позволило изучить вклад тиреоидной патологии в развитие ФКМ. Использовалось графическое изображение. Разработка заболеваемости проведена в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При изучении динамики заболеваемости раком молочной железы женщин Кемеровской области отмечается прирост частоты данной патологии на 26% за 1995-2004 гг. За исследуемые годы показатели заболеваемости РМЖ в Кеме ровской области находились в пределах 48,0 ± 1,7 – 66,9 ± 2,1 случая на 100 женского населения. В г. Кемерово аналогичный показатель принимал значения от 52,1 ± 4,2 до 71,5 ± 5,0 случаев на 100 000 женщин.
Таблица 2 – частота заболеваемости раком молочной железы и фиброзно кистозной мастопатией женщин г. Кемерово (впервые выявленные случаи на 100 000 женщин) Показатели заболеваемости женщин г. Кемерово ФКМ РМЖ Год число интенсивный число интенсивный зарегистрированных показатель зарегистрированных показатель заболеваний (P± m) заболеваний (P± m) 1995 1921 705,6 ± 16,0 147 54,0 ± 4, 1996 1987 679,9 ± 15,2 171 58,5 ± 4, 1997 2120 726,7 ± 15,7 165 56,6 ± 4, 1998 2194 753,6 ± 16,0 170 58,4 ± 4, 1999 2593 895,1 ± 17,5 151 52,1 ± 4, 2000 2577 893,0 ± 17,5 206 71,4 ± 5, 2001 4252 1569,5 ± 23,1 206 71,5 ± 5, 2002 3512 1225,4 ± 20,6 179 62,5 ± 4, 2003 3662 1272,8 ± 20,9 154 53,5 ± 4, 2004 4407 1530,5 ± 22,9 152 52,8 ± 4, Заболеваемость женщин Кемеровской области и г. Кемерово ФКМ за 1995-2004 гг. составила 364,7 ± 4,9 – 1569,5 ± 23,1 случая на 100 000 женского населения. Прирост частоты ФКМ за изучаемый период времени составил 88,9% для Кемеровской области и 115,5% для г. Кемерово.
Показатели частоты заболеваемости РМЖ и ФКМ женщин г. Кемерово за 1995-2004 гг. представлены в таблице 2.
Изучение социально-гигиенической характеристики женщин с ФКМ по казало, что в 42,9 ± 0,7% случаев ФКМ диагностируется в возрасте до 35 лет, а в целом большая часть женщин, имеющих ФКМ, представлена возрастным контингентом до 45 лет (78,5 ± 0,6%), то есть женщинами репродуктивного и трудоспособного возраста. Фиброзно-кистозная мастопатия статистически зна чимо чаще встречается у служащих (66,6 ± 0,7%);
у женщин со стажем работы 15 и более лет (41,8 ± 0,7%);
у женщин, занимающихся умственным трудом (63,1 ± 0,7%). В большинстве случаев женщины с ФКМ проживают в благоуст роенных квартирах (76,8 ± 0,6%);
имеют конфликтные ситуации конфликтные ситуации (64,7 ± 0,7%);
52,8 ± 0,8% женщин имеют средний уровень доходов. Среди женщин с ФКМ 87,3 ± 0,5% не приме няли гормональные препараты на момент обследования, а 74,7 ± 0,7% женщин не использовали препараты йода.
Анализ показателей репродуктивного здоровья женщин, имеющих ФКМ, показал, что 85,2 ± 0,5% случаев ФКМ приходится на женщин, у которых ме нархе наступило в возрастной период 10-14 лет;
75,2 ± 0,6% имеют регулярный менструальный цикл;
88,1 ± 0,5% начали половую жизнь в 17-23 года;
64,7 ± 0,7% живут регулярной половой жизнью;
62,5 ± 0,7% удовлетворены сексуаль ной жизнью;
42,9 ± 0,7% используют барьерную контрацепцию. Из числа жен щин, имеющих ФКМ, у 43,9 ± 0,7% в течение жизни было 1-2 аборта;
у 78,4 ± 0,6% обследованных было 1-2 родов. Среди всех рожавших женщин, которым был выставлен диагноз мастопатия, у 76,6 ± 2,4% были нормальные роды;
у 43,2 ± 0,7% женщин продолжительностью грудного вскармливания составила 1-6 месяцев. Среди женщин с ФКМ 54,5 ± 0,8% предъявляют жалобы на боли в молочных железах, связанные с менструальным циклом;
89,2 ± 0,5% всех слу чаев мастопатии приходится на женщин, которые не имеют хирургических вме шательств на молочной железе;
57,1 ± 0,7% отмечают наличие выделений из молочных желез.
Значительная часть женщин с ФКМ (66,3 ± 0,7%) имеет заболевания ор ганов мало таза;
67,1 ± 0,7% – заболевания других органов и систем.
По данным исследования выявлены факторы риска, достоверно влияю щие на формирование ФКМ у женщин, принявших участие в обследовании. Та кими факторами являются: возраст, социальный статус, стаж работы, наличие конфликтных ситуаций, жилищные условия, возраст наступления менархе, ха рактер менструального цикла, возраст начала половой жизни, характер половой жизни, контрацепция, количество абортов, количество родов, течение родов, продолжительность кормления ребенка, гормональная терапия, прием препара тов йода, наличие болей в молочных железах, наличие выделений из молочных желез, сопутствующая соматическая патология.
Наиболее значимыми факторами риска, ассоциированными с возникнове нием ФКМ у женщин, имеющих патологию ЩЖ, являются: возраст до 35 лет;
социальный статус (служащие и домохозяйки);
наличие конфликтных ситуаций на работе;
стаж работы (до 5 лет, 5-10 лет);
начало половой жизни после 24 лет;
использование барьерной контрацепции;
наличие в анам незе 3-5 абортов;
кормление ребенка более 1 года;
периодические выделения из молочных желез;
заболевания сердечно-сосудис той и нервной систем.
Для сравнения рисков развития ФКМ у женщин с патологией ЩЖ и без таковой использованы способы оценки эффекта и рассчитаны показатели отно сительного и добавочного риска. При оценке полученных результатов установ лено, что у женщин, имеющих патологию молочных желез, максимальный до бавочный риск возможности развития ФКМ (28,95) определялся при наличии заболеваний нервной системы. Одинаковые показатели максимального относи тельного риска (1,58) определялись у женщин с заболеваниями ЩЖ в возрас тной группе 46-60 лет и при наличии патологии нервной системы. Минималь ные показатели добавочного и относительного рисков развития ФКМ у жен щин, имеющих тиреоидную патологию, выявлены в подгруппе женщин, у ко торых в анамнезе было 1-2 родов (12,15 и 1,21 соответственно).
При проведении комплексной оценки риска развития ФКМ у женщин с тиреоидной патологией нельзя не учитывать высокие показатели как добавоч ного, так и относительного риска при наличии конфликтных ситуаций на рабо те (21,38;
при стаже работы 5-10 лет (26,27;
при наличии в анамнезе 3-5 абортов (25,67;
при наличии патологии сердечно-сосудистой системы (21,45;
На основании минимальных и максимальных прогностических коэффи циентов риска развития ФКМ сформированы три группы риска:
1. группа благоприятного прогноза;
2. группа повышенного внимания;
3. группа неблагоприятного прогноза.
Основываясь на полученных данных, составлен алгоритм выявления и курации женщин с риском развития ФКМ в зависимости от наличия заболе ваний щитовидной железы, прогностические карты риска и анкета-опросник, разработана компьютерная программа определения группы риска женщины по ФКМ. Используя один из предложенных вариантов, врач может прогнози ровать риск развития ФКМ у пациентки в зависимости от наличия у нее за болеваний ЩЖ и сочетания различных факторов и, с учетом группы риска, к которой относится женщина, управлять риском и выбрать эффективный ал горитм дальнейших действий (рис. 1).
Для оценки влияния заболеваний ЩЖ на формирование патологии мо лочных желез изучены характерные изменения рентгенологической и ультра звуковой картин структуры молочных желез, возникающие у женщин при наличии патологии ЩЖ, в сравнении с пациентками, не имеющими таковой.
В целях изучения воздействия ФКМ на ЩЖ изучена зависимость изменений эхоструктуры от формы ФКМ в сравнении с женщинами, имеющими изоли рованное поражение ЩЖ.
Среди всех женщин, обследованных методами лучевой диагностики, фиброзно-кистозная мастопатия верифицирована у 67,4% женщин, у 32,6% структура молочных желез без патологических изменений. Патологию ЩЖ в исследовании имели 31,4% женщин, у 18,2% выявлено сочетание ФКМ и патологии ЩЖ. Всего из женщин с ФКМ пациентки с заболеваниями ЩЖ составили 27%.
Врачи первичного звена (терапевт, цеховой терапевт, гинеколог, хирург) Определение группы риска пациентки по прогностическим картам (компьютер ной программе) в зависимости от наличия тиреоидной патологии Группа Группа Группа неблагоприятного повышенного благоприятного внимания прогноза прогноза Периодичность Периодичность Периодичность осмотра у маммолога осмотра у маммолога осмотра у маммолога 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 10 месяцев 1 раз в год МАММОЛОГ комплексное клинико–инструментальное обследование молочной железы Контрольный осмотр Есть патология мо- Нет патологии мо маммолога лочной железы лочной железы Оперативное Онкопа- Диффузная лечение тология ФКМ Коррекция сроков Есть Нет пато Гинеколог эндок патология осмотра логии ЩЖ ринолог ЩЖ Есть патология Эндокринолог лечение патологии ЩЖ, ЩЖ и ФКМ вторичная профилактика Лечение ФКМ (совместно с маммологом) Врачи первичного звена коррекция факторов риска и оценка их в ди намике Рис.1. Алгоритм выявления и курации женщин с риском развития фиброзно-кистозной мастопатии.
С помощью методов лучевой диагностики установлено, что, в 21,8% случаев наблюдалась ФКМ с преобладанием железистого компонента, в 36,9% – с преобладанием фиброзного компонента, в 22,6% – с преоблада нием кистозного компонента. Смешанная форма ФКМ выявлена у 18,7% пациенток (рис. 2).
ФКМ с преобладанием железистого компонента 21,8% ФКМ с преобладанием фиброзного 18,7% компонента 36,9% ФКМ с преобладанием кистозного компонента 22,6% Смешанная форма ФКМ Рис. 2. Распределение форм ФКМ по данным методов лучевой диагно стики (в процентах).
При изучении распределения форм ФКМ у женщин в зависимости от нали чия патологии ЩЖ выявлено, что ФКМ с преобладанием железистого компонен та статистически значимо чаще регистрировалась в группе пациенток, имеющих ФКМ и заболевание ЩЖ, чем в группе женщин, страдающих только ФКМ (37,6 ± 1,8% и 15,9 ± 0,8% соответственно;
p0,001). Это объясняется тем, что происхо дит повышение чувствительности периферических тканей к возрастанию уровня пролактина на фоне гипотиреоза, что, в свою очередь, индуцирует пролиферацию железистого эпителия молочных желез. С другой стороны, ФКМ с преобладанием фиброзного компонента чаще встречается в группе женщин, у которых не было патологии ЩЖ – 41,5%, чем у женщин, имеющих как ФКМ, так и патологию ЩЖ – 24,8% (p0,05).
Узловые формы ФКМ определяются у 16,4 ± 1,4% женщин с мастопатией.
Рак молочной железы диагностирован у 1,3 ± 0.1% женщин. При сравнении рас пределения узловых форм ФКМ у женщин, имеющих и не имеющих заболева ния ЩЖ (16,8 ± 1,4% и 14,4 ± 0,8% соответственно), и РМЖ (1,4 ± 0,4% и 1,3 ± 0,2% соответственно) статистически значимых отличий не выявлено (p0,05).
При изучении изменения эхоструктуры ЩЖ у женщин, имеющих соче танное поражение молочной и щитовидной желез и имеющих изолированное поражение ЩЖ, выявлено, что характер изменений в эхоструктуре ЩЖ при наличии ФКМ тесно связан с формой мастопатии. Гиперваскуляризация щито видной железы статистически значимо чаще выявляется при смешанной форме ФКМ (57,1± 4,0%;
p0,001). Гиперплазия ткани ЩЖ статистически значимо чаще регистрируется при формах ФКМ с преобладанием железистого (65,8 ± 2,8%;
p0,001) и кистозного компонентов (47,1 ± 4,3% p0,05). Частота узло вых образований ЩЖ статистически чаще сочетается с ФКМ с преобладанием фиброзного компонента (52 ± 3,6% p0,001). Кисты ЩЖ менее всего харак терны для смешанной формы ФКМ и ФКМ с преобладанием железистого ком понента. У женщин, имеющих изолированное поражение ЩЖ, статистически значимо чаще встречаются диффузные изменения ЩЖ (43,7 ± 2,1%;
ВЫВОДЫ 1. Уровень заболеваемости раком молочной железы и фиброзно-кис тозной мастопатией женщин г. Кемерово неуклонно возрастал в период с по 2004 гг. Максимальные интенсивные показатели впервые выявленных случа ев для рака молочной железы и фиброзно-кистозной мастопатии составили 71, ± 5,0 и 1569,5 ± 23,1 случаев на 100 000 женщин соответственно. Прирост уров ней заболеваемости за изучаемый период составил 26,0% для рака молочной же лезы и 88,9% для фиброзно-кистозной мастопатии.
2. Патология щитовидной железы является фактором риска развития фиб розно-кистозной мастопатии и оказывает существенное влияние на ее формиро вание. Частота фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с тиреоидной патоло гией превышает уровень данной популяционной заболеваемости в 1,2 раза.
3. В структуре патологии молочных желез при наличии у женщины забо леваний щитовидной железы чаще всего встречается форма фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием железистого компонента – 37,6% случаев, что в 2, раза чаше, чем у женщин без тиреоидной патологии.
4. Наиболее значимыми факторами риска развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин, имеющих патологию щитовидной железы, являются:
социальный статус (служащие и домохозяйки);
наличие кон фликтных ситуаций на работе;
стаж работы (до 5 лет, 5-10 лет);
начало половой жизни после 24 лет;
использование барьерной контрацеп ции;
наличие в анамнезе 3-5 абортов;
корм ление ребенка более 1 года;
периодические выделения из молочных желез;
забо левания сердечно-сосудистой и нервной систем.
5. При сравнении рисков развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с патологией щитовидной железы и без таковой выявлено, что макси мальный добавочный риск возможности развития фиброзно-кистозной мастопа тии, обусловленный воздействием патологии щитовидной железы, определяется при наличии заболеваний нервной системы (28,95). Одинаковый показатель мак симального относительного риска развития фиброзно-кистозной мастопатии мо лочных желез (1,58) определяется в возрастной группе 46-60 лет и при наличии патологии нервной системы. Высокие показатели как добавочного, так и относи тельного рисков определяются при наличии конфликтных ситуаций на работе, при стаже работы 5-10 лет, при наличии 3-5 абортов, а так же при патологии сердечно-сосудистой системы.
6. Созданные по материалам исследования компьютерная программа и прогностическая таблица оценки рисков развития фиброзно-кистозной мастопа тии молочных желез у женщин позволяют оценить уровень и структуру риска и планировать объем и направленность лечебно-профилактических мероприятий.
Удельный вес фиброзно-кистозной мастопатии среди женщин, направленных из ЛПУ, где были внедрены материалы исследования, составил 76,8%, т.е. на 12,6% больше, чем среди всех обследованных женщин, что доказывает эффективность выделения групп риска и формирования потоков пациентов для обследования у врача-маммолога.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При прогнозировании риска развития фиброзно-кистозной мастопатии и планировании программ профилактических мероприятий необходимо учиты вать вклад заболеваний щитовидной железы в процесс формирования и развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин.
2. Учитывая значимость вклада заболеваний щитовидной железы в разви тие фиброзно-кистозной мастопатии, необходимо включать врача-эндокрино лога в процесс профилактики и лечения фиброзно-кистозной мастопатии у жен щин с заболеваниями щитовидной железы.
3. Исходя из высокой степени ассоциации фиброзно-кистозной мастопа тии с заболеваниями щитовидной железы, в случае выявления изменений в структуре молочных желез рекомендуется консультация эндокринолога и про ведение ультразвукового исследования щитовидной железы.
4. При обследовании женщин врачами первичного звена и при проведении профилактических осмотров женского населения на промышленных предпри ятиях, особенно в регионах зобных эндемий, для определения группы риска раз вития фиброзно-кистозной мастопатии рекомендуется применять разработанные прогностические таблицы и компьютерную программу. Объем и тактику лечеб но-профилактических мероприятий необходимо формировать исходя из принад лежности пациентки к определенной группе риска.
5. Принимая во внимание большую распространенность формы фиброзно кистозной мастопатии с преобладанием железистого компонента при наличии патологии щитовидной железы, у женщин с выявленной тиреоидной патологией комплексное лучевое обследование молочных желез рекомендуется начинать с ультразвукового метода.
6. В случае выявления у женщин тиреоидной патологии необходимо про водить профилактические мероприятия, направленные на снижение риска раз вития фиброзно-кистозной мастопатии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Поликарпов, А.Ф. Влияние щитовидной железы на развитие мас топатии / А.Ф. Поликарпов, А.В. Нефёдов, В.О. Фивков // Научно организационные аспекты и современные лечебно-диагностические техно логии в маммологии. – Москва, 2003. – С.267-268.
2. Фивков, В.О. Клинико-гигиеническое исследование ассоциации масто патий с тиреоидной патологией у женщин Кемеровской области / В.О. Фивков, С.Ф. Зинчук, Е.М. Кургузова // Медицина в Кузбассе. Проблемы медицины и биологии: Материалы научно-практической конференции молодых ученых, по священной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии.
Спецвып. 2. – Кемерово, 2005. – С. 157-158.
3. Фивков, В.О. Роль тиреоидной патологии в развитии мастопатии у женщин Кемеровской области / В.О. Фивков, С.Ф. Зинчук, Е.А. Цитко // Состоя ние, перспективы развития маммологической службы РФ и роль общественных организаций. – Москва, 2005. – С. 127-128.
4. Фивков, В.О. Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез, патология щитовидной железы как интегральный фактор ее развития (математическая мо дель) / В.О. Фивков, Г.И. Колпинский // Проблемы и перспективы оказания ме дицинской помощи работающему населению. – Кемерово, 2006. – С. 402-403.
5. Фивков, В.О. Взаимное влияние патологий щитовидной и молочной желез при их сочетании / В.О. Фивков, Г.И. Колпинский // Проблемы и перспек тивы оказания медицинской помощи работающему населению. – Кемерово, 2006. – С. 403-404.
6. Фивков, В.О. Влияние патологии щитовидной железы на факторы риска развития фиброзно-кистозной мастопатии/ В.О. Фивков // Проблемы и перспек тивы оказания медицинской помощи работающему населению. – Кемерово, 2006. – С. 413-414.
7. Фивков, В.О. Риски возникновения фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с тиреоидной патологией / В.О. Фивков, С.Ф. Зинчук // Российская Ака демия медицинских наук. Сибирское отделение. Вестник Кузбасского научного центра. Вып. 2. Инновационные технологии медицинской науки и практики здравоохранения. – Кемерово, 2006. – С. 155-156.
8. Фивков, В.О. Патология щитовидной железы как интегральный фактор развития фиброзно-кистозной мастопатии/ В.О. Фивков, Г.И. Колпинский // Ме дицина в Кузбассе. Современные технологии и организация работы многопро фильной больницы. Спецвып. 7. – Кемерово, 2006. – С. 124-125.
9. Фивков, В.О. Сочетание патологии щитовидной и молочных желез и их взаимное влияние (на основании данных полученных методами лучевой диагно стики). Медицина в Кузбассе. Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы. Спецвып. 7 / В.О. Фивков, Г.И. Колпинский. – Ке мерово, 2006. – С. 282.
10. Фивков, В.О. Особенности сочетанного поражения щитовидной и мо лочных желез, по данным методов лучевой диагностики / В.О. Фивков // Мате риалы VII Всероссийского научного форума «Радиология-2006». – Москва, 2006.
11. Фивков, В.О. Формирование групп риска развития фиброзно кистозной болезни у женщин, проживающих в регионе зобной эндемии. Мето дические рекомендации / В.О. Фивков, С.Ф. Зинчук, В.М. Ивойлов. – Кемерово, 2006. – 20с.
источник
Медико-социальные и клинико-диагностические аспекты фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.33
Автор: Фивков, Вадим Олегович
Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf
Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt
Просмотр 1 страницы = 3 руб
ГЛАВА I. ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ МАСТОПАТИЯ: МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ (обзор литературы)
1.1. Социально-гигиенические характеристики фиброзно-кистозной мастопатии, факторы риска ее возникновения В большинстве развитых стран РМЖ прочно занимает лидирующее место среди злокачественных новообразований у женщин. Данная форма онкологической патологии в 1991 г. заняла лидирующую позицию и составила 36,5 случая на 100 000 женщин, опередив заболеваемость раком шейки матки [37]. Российская Федерация не является исключением в этой печальной статистике. Тенденция роста уровня заболеваемости
1.2. Клинико-диагностические аспекты фиброзно-кистозной мастопатии: классификация, патогенез, клиническая картина, диагностика Вопросы классификации форм фиброзно-кистозной мастопатии до конца не решены. При определении рамок данного термина существуют значительные дефинитивные трудности. Существует более 30 различных терминов, используемых для обозначения ФКМ. В Международной классификации болезней 10 пересмотра (1990) фиброзно-кистозная мастопатия относится к группе доброкачественных диспл
ГЛАВА II. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с целью и задачами исследования и руководствуясь методикой комплексного социально-гигиенического исследования различных групп населения [28, 68], составлена программа и методика комплексного социально-гигиенического исследования женщин с патологией молочных желез, проживающих в регионе зобной эндемии. При разработке программы исследования выделены следующие особенности:
— специфичность группы требует составления специальной программы; — комплексность — одно из необходимых
Кемеровская область входит в состав Российской Федерации, в современных границах с 26 января 1943 г. Площадь её территории составляет 95,7 тыс. кв. км. Протяжённость области с севера на юг — почти 500 км, с запада на восток — 300 км. Население Кузбасса — 2 млн. 918 тыс. 800 человек, большую часть которого составляют женщины. За период с 1992 по 2002 гг. рождаемость женского населения области по статистическим данным составила 146 тыс. 750 человек, а умерла 237 тыс. 951 женщина. По этим данным
С целью изучения социально-гигиенических и патогенетических факторов риска развития ФКМ у женщин в зависимости от наличия заболеваний щитовидной железы проводилось анкетирование с использованием разработанной анкеты, включающей в себя следующие разделы: паспортную часть, выявление параметров, характеризующих заболевания и протекающие процессы, наследственную характеристику и характеристику аспектов качества жизни (форма анкеты прилагается — см. Приложение 1). Анкета разработана с учетом опрос
Весь полученный цифровой материал обработан методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica (Version
6) и Biostat на персональном компьютере IBM Intel Pentium IV. С целью определения индивидуального риска развития фибрознокистозной мастопатии применялся метод распознавания образов наибольшего правдоподобия, основанный на предложении о независимости факторов. Коэффициенты отношения правдоподобия КП (Pi: Р2), рассчитанные по всем наиболее значимы
ГЛАВА III. СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН С ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОЙ МАСТОПАТИЕЙ
3.1. Анализ заболеваемости раком молочной железы и фибрознокистозной мастопатией у женщин г. Кемерово (1995-2004 гг.). Для изучения динамики заболеваемости раком молочной железы и фиброзпо-кистозной мастопатией женщин г. Кемерово на первом этапе исследования проанализированы данные о количестве впервые выявленных случаев из архивов амбулаторных карт ГУЗ «Кемеровский областной клинический онкологический диспансер» и МУЗ «Кемеровский клинический диагностический центр» за период с 1995 по 2004 г
3.2. женщин Социально-гигиеническая характеристика обследованных На втором этапе исследования ФКМ выявлена у 4407(61,9%) женщин. Среди всех обследованных женщин заболевания щитовидной железы имели 1773 (24,9%) человек, из них у 1203 (16,9%) патология ЩЖ сочеталась с наличием ФКМ. • Для выяснения медико-социальных портретов женщин проведено анкетирование. Результаты исследования характеризуются следующим образом: 1. Возраст обследованных женщин. При обработке материала были выделены следую
С целью изучения влияния социально-гигиенических факторов на развитие ФКМ, а также для выяснения вклада заболеваний ЩЖ в развитие ФКМ, обследованные женщины распределены на две группы (табл.
4): В первую группу включены женщины, имеющие ФКМ. Данная группа состоит из двух подгрупп: 1а — женщины, имеющие патологию молочной и щитовидной железы -1203 человек (16,9%); 16 — женщины, имеющие патологию только молочной железы — 3204 человека (45,0%). Вторая группа представлена женщинами, не имею
Влияние сроков наступления менархе. При изучении выявляемое™ ФКМ в зависимости от возраста начала менструального цикла установлено, что 85,2 ± 0,5% всех случаев мастопатии приходится на женщин, у которых менархе наступило в возрастной период 10-14 лет, 12,8 ± 0,5% от всех заболевших ФКМ составили женщины с началом менструаций в 15-17 лет. Удельный вес женщин, у которых менархе наступило до 10 лет и в возрасте 18 лет и позже, составил по 1,0 ± 0,1 %. Исследование распространенности ФКМ в завис
Выявяяемостъ ФКМ при заболеваниях органов малого таза. Анализ выявляемости ФКМ в зависимости от наличия заболеваний органов малого таза, определил, что среди всех женщин с диагнозом ФКМ 33,7 ± 0,7% не отмечали в анамнезе гинекологических заболеваний. Большая часть — 66,3 ± 0,7% женщин — указали на наличие у них одного или нескольких заболеваний органов мало таза. При исследовании уровня заболеваемости женщин ФКМ в зависимости от наличия в анамнезе заболеваний органов малого таза в целом, разл
источник
Медико-социальные и клинико-диагностические аспекты фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы Фивков Вадим Олегович
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Автореферат — 240 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Фивков Вадим Олегович. Медико-социальные и клинико-диагностические аспекты фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.33 / Фивков Вадим Олегович; [Место защиты: ГОУВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»].- Кемерово, 2006.- 169 с.: ил.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ 5
ГЛАВА I. ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ МАСТОПАТИЯ: МЕДИКО-СОЦИА
ЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕ
ВАНИЯ (обзор литературы) 14
Социально-гигиенические характеристики заболеваемости фиброзно-кистозной мастопатией, факторы риска ее возникновения 14
Клинико-диагностические аспекты фиброзно-кистозной мастопатии: классификация, патогенез, клиническая картина, диагностика 22
ГЛАВА П. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 35
Программа исследования 35
Характеристика базы и объекта исследования 37
Методы статистической обработки материала 54
ГЛАВА III. СОЦИАЛЬНО-ГИГЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН
С ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОЙ МАСТОПАТИЕЙ 57
Анализ заболеваемости раком молочной железы и фиброзно-кистозной мастопатией у женщин г. Кемерово (1995-2004 гг.) 57
Социально-гигиеническая характеристика обследованных женщин.. 61
Формирование фиброзно-кистозной мастопатии в зависимости от социально-гигиенических факторов у женщин изучаемых групп 66
Формирование фиброзно-кистозной мастопатии в зависимости от репродуктивного здоровья 75
Формирование фиброзно-кистозной мастопатии в зависимости от сопутствующей патологии 86
ГЛАВА IV. СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАК
ТЕРИСТИКИ ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОИ МАСТОПАТИИ У ЖЕН
ЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ФОРМИРО
ВАНИЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ РИСКА 99
4.1. Характеристика уровней и структуры рисков развития фиброзно-
кистознои мастопатии в зависимости от сочетания социально-
гигиенических и клинических факторов у женщин с заболеваниями
щитовидной железы 99
Формирование прогностических критериев развития фиброзно-кистознои мастопатии у женщин в зависимости от сочетания с заболеваниями щитовидной железы 105
Сравнение рисков развития фиброзно-кистознои мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы и без таковых ПО
ГЛАВА V. ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП РИСКА РАЗВИТИЯ ФИБРОЗНО-
КИСТОЗНОИ МАСТОПАТИИ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА И НАПРА
ВЛЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛПКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ,
ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОГО ПОРАЖЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ И
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗ 113
Алгоритм формирования и определения группы риска пациентки по фиброзно-кистознои мастопатии 113
Методы клинико-лучевой диагностики в оценке взаимоотношений щитовидной и молочной желез в условиях патологии 118
Характеристика форм фиброзно-кистознои мастопатии у обследованных групп пациенток 118
Характеристика изменений структуры молочных желез у женщин изучаемых групп в зависимости от наличия заболеваний щитовидной железы по данным методов лучевой диагностики 120
Характеристика изменений структуры щитовидной железы у женщин в зависимости от формы фиброзно-кистознои мастопатии . 123
4
5.3. Оценка эффективности практического применения материалов иссле
дования 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 141
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 142
МАТЕРИАЛЫ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАКТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВА
НИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 172
СПИСОК ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ СОКРАЩЕНИЙ
ВИФ — весовой индекс фактора
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИФА — иммуноферментный анализ
КП — коэффициент отношения правдоподобия
ЛГ — лютеинизирующий гормон
МВС — мочевыделительная система
НИП — нормированный интенсивный показатель
РИА — радиоизотопный анализ
ССС — сердечно-сосудистая система
СТБ — стереотаксическая биопсия
ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФКМ — фиброзно-кистозная мастопатия
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
Р — показатель доверительной вероятности
R — прогностический коэффициент риска
R-max _ максимальный суммарный прогностический коэффициент риска
R-min _ минимальный суммарный прогностический коэффициент риска
Актуальность работы. Исследования отечественных ученых в области общественного здоровья и здравоохранения убедительно показывают разностороннее влияние социально-гигиенических условий и образа жизни на формирование различных заболеваний. Поэтому становится очевидным, что при разработке мероприятий по социальному планированию и медицинскому обслуживанию важное значение приобретают комплексные социально-гигиенические исследования основных групп населения [28, 68, 153].
Одной из главных задач практического здравоохранения в области охраны здоровья женщин на сегодняшний день является снижение заболеваемости и смертности от рака молочной железы (РМЖ). Актуальность исследований этой проблемы обусловлена высоким уровнем частоты данной патологии как в большинстве стран мира, так и в России [3, 37, 99, 179].
На протяжении последних десятилетий отмечается ежегодный прирост числа онкологических заболеваний молочных желез более чем на 3% [12, 65]. Если еще 25 лет назад РМЖ занимал второе место среди причин смертности от онкологических заболеваний у женщин [77], то уже в начале 90-х годов прошлого столетия многие исследователи данной патологии констатировали его лидирующую позицию [63, 37, 97, 246].
Кемеровская область относится к регионам с высокими показателями заболеваемости и смертности от РМЖ, превышающими таковые по Российской Федерации в целом. Стандартизированный показатель данной заболеваемости в областной женской популяции в 2000 г. составил 38,5%, что соответствовало 21 месту среди всех административных территорий страны, а по стандартизированному показателю смертности — 18,6% — Кемеровская область занимала 13-15 место [35].
В настоящее время можно считать доказанным тот факт, что РМЖ чаще развивается на фоне предшествующего патологического процесса в молочных железах, а именно, фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), по срав-
7 нению с ситуацией, когда данный орган не изменен [7, 80, 85, 88, 94, 98]. Таким образом, становится очевидным, насколько важно выявить и оценить факторы риска формирования и развития патологии молочных желез. Изучение различных аспектов этиологии и патогенеза этих заболеваний позволяет получить новые знания, необходимые для обоснования способов их ранней диагностики и профилактики.
Для Кузбасса как индустриально развитого региона характерен высокий уровень техногенной деградации экосистемы. Кроме того, область находится в биогеохимической зоне с низким содержанием йода и селена в окружающей среде, что привело к формированию в Кузбассе зобной эндемии средней степени тяжести [43]. Уровень тиреоидной патологии, в зависимости от категорий населения и их территориальной принадлежности, колеблется в пределах 28-72% в популяции [16, 23, 177, 230].
Параллельно росту уровня заболеваний молочных желез как доброкачественного, так и злокачественного характера, с начала 70-х гг. XX в. наблюдается тенденция неуклонного роста частоты тиреоидных заболеваний в России и, в том числе, в Сибири. Разрушение системы профилактики заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в начале 90-х гг., совпавшее с социальным кризисом в стране, привело к резкому скачку заболеваемости тиреоидной патологией и, в частности, нетоксическим зобом [31, 74]. Ситуация усугублялась рядом экологических катастроф (последствия загрязнения в результате взрывов на Семипалатинском полигоне, авария на Чернобыльской АЭС) [22, 25, 74].
Работами многих исследователей доказана роль гормонов щитовидной железы в патогенезе ряда дисгормональных и пролиферативных процессов в молочных железах [5, 6, 8, 15, 219]. Однако, несмотря на проведенные исследования, за рамками обсуждения остался вопрос оценки уровня и структуры рисков развития мастопатии у женщин с заболеваниями ЩЖ. До конца неясен вклад тиреоидной патологии в развитие ФКМ, что требует дополнительного и подробного изучения.
Полученные при исследовании данные имеют большое значение для практического здравоохранения и позволяют улучшить диагностику и обосновать систему прогнозирования, а также пути профилактики мастопатии. Немаловажным аспектом является то, что в условиях медицинского страхования без оценки рисков невозможно осуществлять страхование пациентов от чего-либо, в том числе от риска развития патологии молочных желез, а знания в этой области помогают оптимизировать систему организации оказания медицинской помощи. В случае оценки уровня и структуры рисков развития патологии молочных желез у женщин важная роль принадлежит данным лучевых методов диагностики, которые являются основополагающими в постановке диагноза ФКМ.
Цель исследования: на основании изучения медико-социальных факторов и клинико-диагностических особенностей фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы разработать предложения, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи данной группе населения.
Исходя из цели исследования сформулированы следующие задачи:
Сформировать методику комплексного социально-гигиенического исследования развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы.
Изучить динамику заболеваемости раком молочной железы и фиброзно-кистозной мастопатией в г. Кемерово.
Провести сравнительное изучение частоты, уровней и структуры рисков развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин в зависимости от сочетания с заболеваниями щитовидной железы.
Разработать прогностические критерии для оценки риска развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин в зависимости от сочетания с патологией щитовидной железы.
При помощи методов лучевой диагностики изучить характерные особенности изменений структуры щитовидной и молочных желез при нали-
9 чий у женщин сочетания заболеваний щитовидной железы и фиброзно-кистозной мастопатии в сравнении с пациентками, имеющими изолированное поражение одного органа.
6. Предложить мероприятия, направленные на совершенствование лечебно-профилактической помощи женщинам с риском развития фиброзно-кистозной мастопатии, и оценить эффективность внедрения в практику результатов и рекомендаций исследования.
Настоящая работа является составной частью комплексной научной темы «Социально-гигиенические аспекты научного обоснования инновационных технологий региональной системы организации и управления медицинской помощью, качеством медицинских услуг и здоровьем населения», выполняемой на кафедре организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинской информатики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (номер государственной регистрации 01.20.00.02543).
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
разработано и проведено комплексное социально-гигиеническое исследование формирования фиброзно-кистозной мастопатии у женщин г. Кемерово;
изучена динамика заболеваемости раком молочной железы и фиброзно-кистозной мастопатией в г. Кемерово;
проведена сравнительная оценка факторов риска развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин, имеющих заболевания щитовидной железы и без таковых, выделены наиболее значимые факторы, которые, наряду с наличием заболеваний щитовидной железы, оказывают существенное влияние на вероятность развития фиброзно-кистозной мастопатии;
с помощью методов лучевой диагностики выявлены характерные особенности изменений структуры щитовидной и молочных желез при наличии
10 у женщин сочетания заболеваний щитовидной железы и фиброзно-кистозной мастопатии в сравнении с женщинами, имеющими изолированное поражение одного органа;
— сформированы прогностические критерии развития фиброзно-кистозной мастопатии, позволяющие проводить распределение женщин по группам риска в зависимости от сочетания факторов и наличия заболеваний щитовидной железы.
Практическая значимость работы:
Обоснованы критерии и параметры для выделения групп риска развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы, выделены группы риска.
На основании полученных результатов по наиболее значимым факторам риска разработаны прогностические карты и компьютерная программа, позволяющие прогнозировать вероятность развития фиброзно-кистозной мастопатии как у женщин с тиреоидной патологией, так и без таковой.
Обоснована необходимость включения врача-эндокринолога в процесс профилактики и лечения фиброзно-кистозной мастопатии у женщин с заболеваниями щитовидной железы.
Оптимизирована схема лучевой диагностики заболеваний молочных желез у женщин с наличием тиреоидной патологией. Учитывая, что в структуре патологии молочных желез ФКМ с преобладанием железистого компонента при наличии у женщины заболеваний ЩЖ встречается в 2,4 раза чаше, чем у женщин без тиреоидной патологии, обосновано применение методики ультразвукового исследования (УЗИ) в качестве первичного метода обследования молочных желез у женщин с наличием заболеваний ЩЖ.
Обоснована необходимость обследования молочных желез у женщин, имеющих тиреоидпую патологию, а также обследования как щитовидной, так и молочных желез при профилактических осмотрах на предмет выявления патологии на доклинической стадии.
Материалы исследования имеют важное значение для практического здравоохранения и используются эндокринологами и гинекологами, а также цеховыми терапевтами при проведении профилактических медицинских осмотров для выделения групп риска развития фиброзно-кистозной мастопатии и направления женщин на обследование молочных желез; врачами-рентгенологами для оптимизации алгоритмов применения методов лучевой диагностики обследования молочных желез; организаторами здравоохранения при формировании программ медицинского страхования.
Разработаны и утверждены Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области методические рекомендации «Формирование групп риска развития фиброзно-кистозной болезни у женщин, проживающих в регионе зобной эндемии», направленные на совершенствование путей профилактики и ранней диагностики фиброзно-кистозной мастопатии и рака молочной железы.
Материалы, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинской информатики ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» (акт от 17.05.2006).
Методические рекомендации, компьютерная программа и прогностические карты определения группы и уровня риска развития фиброзно-кистозной мастопатии у женщин включены в программу профилактического осмотра женщин на предприятиях ОАО МСЧ «КОКС» г. Кемерово (акт внедрения от 11.05.06) и ЗАО МСЧ центр здоровья «Энергетик» г. Кемерово (акт внедрения от 17.02.06); внедрены в практическую работу федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий (акт внедрения от 19.05.06); муниципальных учреждений здравоохранения г. Кемерово «Городская клиническая больница №3» (акт внедрения от 06.04.06), «Клинический консультативно-диагностический центр» (акт внедрения от 20.02.06), «Кемеровский кардиологический диспансер» (акт внедрения от 24.03.06), женских консультаций №1 и №2 «Поликлиника №5» (акт внедрения
12 от 23.03.06); государственных учреждений здравоохранения «Кемеровский областной клинический онкологический диспансер» (акт внедрения от 19.04.06), «Кемеровская областная клиническая больница» (акт внедрения от 22.03.06). Материалы исследования используются в лечебно-диагностическом процессе Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (акт внедрения от 18.05.06) и муниципального учреждения «Управление здравоохранения администрации г. Кемерово» (акт внедрения от 02.03.06), при разработке программ медицинского страхования в областной больничной кассе «Кузбасс» в г. Кемерово, филиал ОАО СМО «Сибирь» (акт внедрения от 17.05.06). Основные положения, выносимые на защиту:
Методические подходы к комплексному социально-гигиеническому исследованию условий жизни позволяют установить основные факторы, оказывающие значимое влияние на развитие фиброзно-кистозной мастопатии.
Заболевания щитовидной железы у женщин являются фактором риска развития фиброзно-кистозной мастопатии, что требует дифференцированного подхода в системе лечебно-профилактических мероприятий.
Заболевания щитовидной железы у женщин оказывают существенное влияние на другие факторы риска, изменяя их значимость в развитии фиброзно-кистозной мастопатии.
Форма фиброзно-кистозной мастопатии и характер изменений в эхо-структуре щитовидной железы находятся в тесной взаимосвязи.
Апробация результатов исследования.
Основные материалы и положения диссертации представлены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003 г.); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций» (Москва, 2005 г.); Международном конгрессе «Зальцбургские медицинские семинары»
13 (Зальцбург, Австрия, 2005 г.); региональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2005 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005 г.); научно-практической конференции «Проблемы и перспективы оказания медицинской помощи работающему населению» (Кемерово, 2006 г.); VII Всероссийском научном форуме «Радиология-2006» (Москва, 2006 г.).
По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации.
Структура диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, двух приложений и материалов, подтверждающих практическое использование результатов исследования. Объем работы — 168 машинописных страниц. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 19 рисунками. Список использованной литературы включает 154 отечественных и 111 иностранных источников.
Все материалы исследования, представленные в диссертационной работе, получены, обработаны, проанализированы и интерпретированы лично автором.
источник