Процессы роста и размножения всех клеток в организме находятся под жестким регулирующим контролем генов, которые способных запускать или останавливать их. В норме в организме поддерживается баланс между появлением новых клеток и гибелью старых. В опухолевых клетках процессы размножения клеток выходят из под контроля. Зачастую это происходит по причине возникновения «сбоев» в работе определенных генов, играющих наиболее важную роль в контроле над делением клеток.
HER2 (аббревиатура от английского human epidermal growth factor receptor 2 – рецептор фактора роста эпидермиса) является одним из таких генов. Этот ген может также обозначаться как «HER2-neu» или «ERBB2», эти названия являются синонимами. Его неправильная работа обнаруживается во многих случаях развития рака молочной железы и приводит к активной выработке в клетках одноименного белка (HER2), что заставляет клетки быстро делиться. Когда в клетке образуется избыточное количество белка HER2, говорят об амплификации этого гена. Амплификация HER2 обнаруживается примерно у 25% пациенток с диагнозом рака молочной железы. Её наличие приводит к повышению агрессивности опухолевых клеток. Вследствие высокой важности знания HER2-статуса опухоли, определение наличия амплификации HER2 является или избыточной выработки белка HER2 является одним из стандартных методов обследования, и проводится у всех пациенток с диагнозом рака молочной железы. Кроме того, в ряде исследований была продемонстрирована клиническая значимость выработки HER2 при раке желудка, по этой причине препараты, подавляющие активность этого белка также применяются для лечения рака желудка.
Изначально HER2-позитивный рак молочной железы был одним из наиболее агрессивных разновидностей этого заболевания, который характеризовался очень быстрым темпом роста опухоли, высоким риском развития рецидива болезни и появления отдаленных метастазов. Тем не менее, в настоящее время разработано множество препаратов, подавляющих активность этого белка (см. ниже). Они продемонстрировали высокую эффективность в лечении HER2-положительного рака молочной железы, превратив этот подтип рака в один из относительно благоприятных вариантов заболевания. Проведение целенаправленной («таргетной») терапии, блокирующей активность HER2, позволяет значительно повысить эффективность лечения и резко снизить риск развития рецидива рака молочной железы или добиться длительного контроля над болезнью в случае лечения её поздних стадий.
Необходимо отметить, что применение препаратов, блокирующих активность HER2, целесообразно только в том случае, если в опухоли есть повышенная выработка этого белка вследствие наличия амплификации гена HER2. Если она отсутствует, раковые клетки не вырабатывают этот белок, следовательно, назначение препаратов, блокирующих активность этого белка не приведет к желаемому результату. По этой причине перед началом лечения всем пациенткам с диагнозом рака молочной железы перед началом лечения проводится специальное обследование, направленное на определение повышенной выработки HER2. Эта информация критически важна для правильного лечения рака молочной железы.
В процессе диагностики рака молочной железы небольшой кусочек опухолевой ткани путем биопсии забирается для проведения иммуногистохимического исследования. Как правило, одновременно проводится определение наличия экспрессии (выработки) опухолевыми клетками рецепторов женских половых гормонов, HER2-статуса опухолевых клеток, а также темпов её роста (индекс Ki-67). При проведении этого исследования на опухолевые клетки наносятся специальные «красители», которые окрашивают HER2 в случаях, когда он содержится в клетках в большом количестве. Иммуногистохимическое исследование оценивает наличие гиперпродукции белка HER2 опухолевыми клетками.
По результатам иммуногистохимического определения HER2 статуса опухоли может быть получен один из следующих результатов:
0 баллов – в опухоли не отмечено признаков экспрессии HER2 (результат исследования отрицательный, назначение анти-HER2 препаратов нецелесообразно);
1+ — в опухолевых клетках обнаружена незначительная экспрессия HER2 (результат исследования отрицательный);
2+ — в опухолевых клетках обнаружена умеренная экспрессия HER2 (результат сомнительный, требуется проведение дополнительного исследования, см. ниже);
3+ — в опухолевых клетках обнаружена повышенная экспрессия HER2 (результат положительный, назначение анти-HER2 препаратов целесообразно).
Если по результатам иммуногистохимического исследования была выявлена выраженная экспрессия HER2 (3+), пациентке показано назначение препаратов, блокирующих активность этого белка, так как опухолевые клетки активно вырабатывают этот белок и процессы их роста зависят от его функционирования. Если результат исследования отрицательный (0 или 1+) назначение такого лечения не приведет к желаемому результату.
Получение сомнительного результата (2+) означает, что по результатам иммуногистохимического исследования достоверно определить наличие экспрессии HER2 не удалось и необходимо проведение дополнительных методов исследования, например, т.н. «флюоресцентной гибридизации in situ» (FISH) или схожего с ней метода CISH. Эти методы позволяют напрямую оценить наличие амплификации HER2. По результатам проведения этих тестов может быть получен положительный или отрицательный ответ. Положительный ответ означает, что была выявлена амплификации HER2 и целесообразно назначение анти-HER2 терапии.
На данный момент разработано и внедрено в клиническую практику 4 препарата, подавляющих активность HER2. Они несколько различаются по структуре и механизму действия, а также по показаниям к применению, эти лекарства могут назначаться как в комбинации с другими препаратами, например химиотерапевтическими агентами, так и самостоятельно (в монотерапии). В этом разделе представлено краткое описание этих препаратов.
Трастузумаб – лекарственный препарат, который представляет собой белок (моноклональное антитело), сконструированный таким образом, чтобы избирательно связываться с HER2 и «закрывать» его, не давая ему возможности нормально функционировать и провоцировать процессы роста и деления опухолевых клеток. Трастузумаб является препаратом, который наиболее часто назначается пациенткам с HER2-положительным раком молочной железы. Он применяется в сочетании с химиотерапией в качестве пред- или послеоперационной терапии данного заболевания, а также для первоначального лечения поздних его поздних стадий. Препарат выпускается как в виде раствора для внутривенных капельных введений, так и в виде раствора для подкожных введений. Трастузумаб-эмтанзин (T-DM1) – комбинированный препарат, который содержит молекулы трастузумаба, соединенные с противоопухолевым препаратом эмтанзином, который оказывает губительное действие на клетки. Препарат сконструирован таким образом, что молекулы трастузумаба связываются со своей мишенью на поверхности опухолевых клеток, после чего эмтанзин проникает в них и вызывает гибель раковых клеток. Помимо лечения рака молочной железы трастузумаб также применяется для лечения рака желудка в случае выявления в опухоли гиперэкспрессии HER2. Препарат вводится внутривенно капельно.
Пертузумаб – также как и трастузумаб, пертузумаб представляет собой моноклональное антитело к HER2, однако в отличие от трастузумаба он связывается с другим участком этого белка. Препарат назначается в комбинации с трастузумабом и позволяет повысить эффективность лечения. Препарат вводится внутривенно капельно.
Лапатиниб – препарат, блокирующий сигнальный путь, который проводит сигналы от HER2. Препарат применяется для лечения пациенток, у которых было отмечено прогрессирование на фоне применения режимов лечения с использованием трастузумаба, а также для лечения HER2-положительного гормонозависимого рака молочной железы, в этом случае лапатиниб применяется в комбинации с гормонотерапией. Препарат выпускается в виде таблеток и принимается внутрь.
Указанные препараты назначаются только пациенткам с HER2-положительными опухолями (экспрессия HER2 3+ при проведении иммуногистохимического исследования или выявленная амплификация гена при проведении FISH или схожего метода исследования).
Необходимо отметить, что HER2 статус опухоли может меняться в процессе проведения лечения как результат изменений, происходящих в раковых клетках. Клетки опухоли ищут способ выжить на фоне проводимой терапии и постоянно изменяются. Например, в случае, если произошел рецидив исходно HER2-положительной опухоли, во вновь выявленных опухолевых очагах может отмечаться исчезновение выработки этого белка и утрата зависимости опухолевых клеток от влияния этого гена. Возможно и обратное – появление гиперэкспрессии HER2 в опухолях, которые исходно не вырабатывали этот белок. По этой причине в случае развития рецидивов или появления метастазов врач может рекомендовать повторное проведение биопсии и проведение нового тестирования для определения HER2 статуса опухоли.
источник
Гистологическую градацию рака молочной железы (РМЖ) впервые ввел R.B. Greenough из Бостона, который в 1925 г. опубликовал анализ 73 случаев РМЖ.
Несмотря на то что прошло много времени и опубликовано большое количество работ о применении гистологической градации рака молочной железы, ничего существенного не добавлено в перечень морфологических критериев, которые определяют группы РМЖ, имеющие клиническое значение.
Работа R.B. Greenough актуальна и сегодня, он сформулировал прогностически значимые категории инвазивного рака молочной железы низкой, средней и высокой степени злокачественности.
Это деление базируется на 5 признаках:
1) тканевой (гистологической) организации опухоли, то есть способности образовывать дольки, протоки и железистоподобные структуры;
2) степени секреторной активности, которая подтверждается цитоплазматическими вакуолями, капельками муцина в просвете желез;
3) клеточной атипии, то есть единообразии или вариации размеров и формы клеток, соотношении размеров ядра и цитоплазмы;
4) наличии гиперхромных ядер;
5) наличии ядерной атипии и количества митотических фигур.
В соответствии с градациями по Greenough типы рака высокой степени злокачественности имеют клетки и ядра неправильной формы и различного размера, без секреторной функции, клетки расположены столбцами, отмечают гиперхроматоз ядер и большое количество атипичных митозов.
И наоборот, опухоли, состоящие из желез, построенных из единообразных по размеру и строению клеток без гиперхроматоза, с малым количеством митозов, следует относить к РМЖ низкой степени злокачественности.
По данным R.B. Greenough, после радикальной мастэктомии пациентки с раком низкой степени злокачественности были излечены в 68%, умеренной — в 33% случаев и нулевым был результат при высокой.
В 1928 г. Patey и Scarff из Лондона опубликовали анализ 50 случаев рака молочной железы. Они изучили корреляцию между гистологической градацией по Greenough, статусом лимфатических узлов и выживаемостью пациенток. Выявлено, что пациентки с раком низкой степени злокачественности после радикальной мастэктомии излечивались в 85%, средней степени — в 45% и высокой — в 23% случаев.
Кроме того, авторы отметили, что прогноз течения заболевания всегда хороший при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, изъязвления опухоли и распространения ее на фасции независимо от гистологической степени злокачественности по Greenough.
Они также сделали заключение, что в случаях нераспространенного РМЖ более продолжительный период ремиссии, то есть период до появления метастазов или рецидивов после радикальной мастэктомии, у пациенток с опухолью низкой степени злокачественности по Greenough, а в случаях распространенного рака — более эффективна паллиативная терапия.
Последующая работа H.J.C. Bloom из Лондона, опубликованная в 1950 г., подтвердила выводы Patey и Scarff. В классическом труде Bloom-Richardson, опубликованном в 1957 г., окончательно сформулированы критерии гистологической градации РМЖ. В своей работе они проанализировали течение болезни 1409 пациенток, из которых 359 прожили более 15 лет.
Подобно R.B. Greenough, исследователи разделили рак молочной железы (РМЖ) на 3 категории, базируясь на трех показателях:
1) относительном количестве тубулярных структур;
2) наличии вариаций размеров клеток рака;
3) количестве гиперхромных ядер и фигур митоза.
Каждый из этих показателей авторы оценили в баллах (1, 2 или 3 балла). Суммируя количество баллов, получим возможные комбинации от 3 до 9. Наименьшее количество баллов соответствует наиболее низкой степени злокачественности рака молочной железы.
Авторы разделили шкалу злокачественности на три части: 3, 4 или 5 суммарных баллов — низкая степень злокачественности (grade 1); 6 или 7 суммарных баллов — средняя (grade 2); 8 или 9 — высокая (grade 3). Эта схема стала наиболее популярной в мире и называется схема градации РМЖ по Bloom-Richardson или технология Scarff-Bloom-Richardson, хотя должна была называться техникой градации по Greenough, в честь человека, впервые опубликовавшего эту градацию в 1925 г.
Bloom и Richardson установили, что 26% из 1409 исследованных случаев РМЖ имели 1-ю степень гистологической злокачественности, 45% — 2-ю, 29% — 3-ю. Результаты сравнения гистологических степеней злокачественности первичной опухоли и метастазов в аксиллярных лимфатических узлах показали, что в 82% степени совпадали.
В 12% случаев степень злокачественности была выше, а в 6% — ниже в метастазе, чем в первичной опухоли. Авторы выявили, что степень гистологической злокачественности, как и статус регионарных лимфатических узлов, дает независимую прогностическую информацию (табл. 2).
Таблица 2. Выживаемость пациенток с РМЖ в соответствии с градационной схемой Bloom-Richardson (исследованы 1409 пациенток). 
Bloom и Richardson пришли к выводу, что степень гистологической злокачественности рака молочной железы отражает предполагаемое клиническое течение заболевания и вероятность развития метастазов в дальнейшем, что стало в свое время очень прогрессивным учением.
Очевидно, что степень гистологической дифференцировки имеет корреляцию с темпами роста опухоли и соответственно показателями S-фазы митотического цикла (ЗН-тимидина, Ki67), показателями анеуплоидии, экспрессией С-егВ-2, рецепторов эстрогена и прогестерона.
Важность этого показателя очевидна, однако в ряде публикаций гистологическое стадирование подвергается жесткой критике из-за трудности, возникающей при его воспроизводимости. Отмечают, что процент расхождения в оценке гистологической дифференцировки иногда составляет 50-60%.
Однако когда критерии оценки гистологической степени злокачественности оценивают профессионально и тщательно, совпадение результатов этой оценки составляет 90%.
H.F. Frierson и соавторы прорецензировали патологоанатомические заключения 7 патологоанатомов, проводивших исследование 75 случаев инвазивного протокового РМЖ. Совпадение при оценке гистологической структуры составило 71%, тубулярных структур — 81%, полиморфизма ядер — 64%, митозов — 67%.
C.W. Elston рекомендует проводить двойное исслeдoвание. Это возможно при проведении исследования двумя патологами или одним патологом дважды на разных образцах.
Следующим недостатком предложенной Bloom и Richardson системы градаций РМЖ стало то, что большая часть пациентов относится к 2-й и 3-й степени градации. С .W. Elston, используя модифицированную систему гистологической градации Bloom и Richardson, исследовал рак молочной железы у 1831 пациентки с периодом наблюдения 16 лет и диагностировал 1-ю степень гистологической дифференцировки рака в 18%, 2-ю — в 34%, 3-ю — в 47% случаев.
Автором отмечена очень выраженная корреляция с клиническим прогнозом. У пациенток с раком 1-й степени злокачественности значительно лучшая выживаемость, чем со 2-й и 3-й степенью (р
План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки. Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и ком.
По данным многочисленных публикаций, этиология и патогенез РМЖ сложны и определяются сочетанием многих факторов. Гормональная регуляция функции молочных желез значительно сложнее, чем эндометрия. Помимо эстрогенов и прогесторона, развитие молочных желез в пубертатном периоде, их функция во время бер.
источник
НА ВОПРОСЫ ОТВЕЧАЕТ СКВОРЦОВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ, кмн, врач-онколог, маммолог, пластический хирург
ВОПРОС: Здравствуйте, что значит рак неспецифического типа g2 сумма баллов по шкале sbr в модификации easton — 7 (3 3 1) при раке молочной железы? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае это обозначает, что это рак молочной железы средней степени злокачественности (агрессивности)- баллы как раз в сумме и создают эту степень (g).
ВОПРОС: Здравствуйте доктор! РМЖ T2N0M0 ,мастэктомия. Атипичный медуллярный рак молочной железы G3.
ИГХ :ЭР 0,ПР 0,Her 2/neu 0.
Проведено 4 курса химиотерапии.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Я не увидел Вашего вопроса! Если я правильно понял, то Вам надо провести 8 курсов химиотерапии по схеме 4 АС и 4 Т и провести лучевую терапию!
ВОПРОС: Доктор, ихг эстроген рецептор 99% 8 баллов ,прогестерон 60% слабое окрашивание, 6 баллов her2neo 0 ,ki-67 10%. Какой прогноз и лечение. Спасибо
ОТВЕТ: Здравствуйте! Информации мало Вы мне предоставили! А так в данном случае это люминальный тип А, и он благоприятен в плане прогноза , лечение Тамоксифеном и в некоторых случаях выключением функции яичников!
ВОПРОС: Доктор, выявлена диффузная экспрессия рецепторов er более 1 % 8(5ps 3 is) баллов, pr более 1% 6(3 ps 3 is) баллов; уровень пролиферативной активности ki 67 — 7%% (менее 20%%) экспрессия c-crb-2 (her-2/neu) hereep test не определен ввиду отсутсвия инвазивного компонента в операционном материале. Скажите пожалуйста что это значит? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Из той информации, которую Вы мне предоставили, понятно, что у Вас неинвазивный рак (рак in situ), т.е нулевая стадия! И он нечувствителен к гормонотерапии, а если Вам сохранили грудь, то тогда необходима лучевая терапия, если была мастэктомия , то ничего больше не надо, просто наблюдение у онколога по месту жительства! Если это результат всего лишь трепан- биопсии, то необходимо делать операцию со срочным гистологическим исследованием и с последующим лечением на основе результатов плановой гистологии!
ВОПРОС: Здравствуйте. Маме (70 лет) поставили диагноз рак молочной железы стадия 2в. Получили результат трепан биопсии — ER 8 баллов, PR 4 балла, HER2/neu 0, Ki67 — 90%. Врач-онколог записала на операцию по удалению молочной железы, врач химиотерапевт хотела назначить гормоны на 3 месяца и сказала, что вылечим 100%. Можете прокомментировать ситуацию? Нужно удалять грудь?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Если мама способна перенести операцию, то я бы сначала выполнил операцию, а потом назначил тамоксифен, если есть сомнения со здоровьем (тяжелая сопутствующая патология и риск умереть во время операции), то можно просто принимать тамоксифен, но Вашей маме 70 лет, это не так много, поэтому надо соглашаться на операцию!
ВОПРОС: Здравствуйте. Мне 31. Поставлен диагноз РМЖ T1M0N0, гистология-инфильтрирующий потоковый рак железистой солидного строения, в л-у МТС не выявлено,(аденокарцинома). ИГХ-РЭ-4балла ,РП-4балла, her2neo 2+(fish-отриц.) После радикальной подкожной мастэктомии по мадден назначено 6 АС. Лучевая терапия, гормонотерапия. На данный момент пройдено 4 АС(из 6),лучевая 25 сеансов, и добиваем ещё 2 АС, затем тамоксофен. Еще делаем золадекс. Согласны ли Вы с моим лечением?С прерванной химиотерапией для прохождения лучевой! И каков мой прогноз? Может быть что-то нужно ещё для более благоприятного прогноза и дальнейшей жизни? И есть ли смысл делать BRCA? что он даст? Огромное спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Перерыв в химиотерапии в данном случае нестрашен! и лечение в принципе правильное, мне непонятно зачем вам делали лучевую терапию! У вас был мультицентричный рак или из- за молодого возраста?! Вrca можно выполнить, но сейчас такого смысла не вижу, так как Вы заканчиваете химиотерапию и добавлять другую на основе этого анализа для Вас будет много! Прогноз обычно хороший когда Ki 67 в пределах 20 % , но у вас этот показатель не определён! Сказать сложно! Почему вам его не выполнили? Больше Вам ничего делать не надо, после химии будете принимать тамоксифен 5 лет! Делайте реконструкцию и правильно наблюдайтесь и все будет хорошо!
ВОПРОС: Доктор, чем отличается герцептин от трастузумаба? И что лучше капать? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это одно и тоже. Трастузумаб это международное лекарственное название препарата, а герцептин — название от производителя фармкампании. К примеру, трастузумаб российского производителя Биокад называется Гертикад.
ВОПРОС: Доктор мне 43 года, назначен тамоксифен и у меня прекратились месячные. Это нормально?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы получали химиотерапию? Возможно месячные прекратились на фоне химиотерапии, но точно не на фоне приема тамоксифена! В любом случае для Вас это плюс!
ВОПРОС: Добрый день! Поставили диагноз, РМЖ сТ3-4,N2,M0, мтс в подключичную и аксиллярную область, инвазимная карцинома неспецифического типа G2. Реакция с рецепторами эстрогенов и прогестеронов отрицательная, her2- отрицательная, Ki-67 положительная в 80%. Диагноз поставлен до операции, назначена химиотрепия 4 курса перед операцией Доксорубицин+циклофосфан. Далее возможно будет назначена другая (не помню название) в течение 12 недель. Скажите, стадия уже поставлена или же после операции она изменится? Почему пишут N2, ведь анализ из лимфоузла не брали, а сделали только узи? Может быть вероятность, что это не мтс, а воспаление? И наличие мтс как должно подтверждаться? Правильно ли назначено лечение? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте !Поражение лимфоузлов, перечисленных вами областей обычно ставиться на основании УЗИ, чтобы подтвердить их поражение гистологически нужно их оттуда достать, но в этом нет смысла , так как стоит Т3-4 — это уже высокая стадия и требует проведения химиотерапии по схеме 4 АС(доксорубицин и циклофосфан ) + 4 Т (доцетаксел ), так как у вас триплнегативный рак молочной железы, и он хорошо отвечает на эту химиотерапию.Часто операцию делают после 4 АС, а 4 Т доделывают после операции! Также Вам будет ещё проведена после операции лучевая терапия! В таких случаях я еще рекомендую выполнить анализ на BRCA 1, 2 мутацию, так как это может поменять химиотерапию!
ВОПРОС: Добрый день, у мамы (61 год) обнаружили рак молочной железы, но точного диагноза и лечения нет. Началось все с язвы на коже под мышкой, сначала ставили рак кожи, облучили, улучшений не было. Другой доктор подозревает, что это метастаз от РМЖ. В груди на УЗИ небольшой очаг (менее 2 см), врач-маммолог не может его прощупать даже. Сначала брали цитологию с язвы на кожи, написали «злокачественный процесс, возможно рак из клеток Меркеля, возможно низкодифференцированный рак кожи, в том числе железистого происхождения». Потом взяли гистологию и сделали ИГХ. Результат: ER — 8 баллов, PgR — 4 балла, Her 2 — 0, KI67 — 45%. Гоняют от маммолога к дерматологу. Помогите, пожалуйста, разобраться, что это может быть? Все-таки РМЖ или рак кожи?
ОТВЕТ: Здравствуйте! При длительных гонениях результатом стало получение иммуногистохимии, которая показала что это рак молочной железы, а не кожи! Теперь надо лечить как рак молочной железы! Дообследовать: сделать компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости, если в Вашем городе нет этих обследований , то хотя бы рентген лёгких и УЗИ брюшной полости! Так же желательно выполнить остесцинтиграфию для исключения метастаз в кости, так как учитывая процесс уже на коже, значит стадия высокая! Далее можно дать маме тамоксифен на 4месяца с оценкой от этого лечения . А лучше начать сейчас химиотерапию, чтобы процесс быстро ушёл и если нет метастаз нигде , потом провести операцию с последующим назначением тамоксифена, лучевую теорию должен определить радиолог, так как я понял, что она у вас уже была!
ВОПРОС: Здравствуйте! Помогите расшифровать игх: Her2 neu 2++(сомнительная): ER-7(позитивный): PR-6(положительный): Ki67%-до 40%. Назначено лечение тамоксифен ом 20 мг, мне 42 года.
ОТВЕТ: Здравствуйте, у Вас иммуногистохимия требует пересмотра или выполнения fish теста , так как her 2 neu2+. В таких случаях необходимо делать Fish тест, Вы молодая и у Вас высокий индекс пролиферации Ki 67-40%, поэтому Вам показана химиотерапия и если будет положительный fish тест ещё и таргетная терапия трастузумабом, а вот потом уже приём тамоксифена! Если у Вас просто первая стадия заболевания, то просто химиотерапия без трастузумаба с последующим приемом тамоксифена! В остальных случаях так как я описал изначально! Также можно рассмотреть местной комиссией вопрос о выключении функции яичников!
ВОПРОС: Доктор, здравствуйте! Мне 67 лет. проведена операция, удалена левая грудь.. 2А Т2 N0 М0. после операции удалены две опухоли. ИГХ: 1. ЭР 6 баллов, ki67=10-12/ HEr neo 50/=0
2. ЭР- 5 баллов 60% пЗ — 8 баллов 90%. КИ-67-5-10% HEP2 с 50. Проведено 2 курса химиотерапии. Каков прогноз.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Прогноз благоприятный, Вам дальше нужно принимать тамоксифен 20 мг, так как у вас люминальный тип А рака молочной железы . Двумя курсами химиотерапии можно ограничиться! Так как у Вас две опухоли, то это мультицентричный рак и необходима консультация врача лучевого терапевта на предмет облучения!
ВОПРОС: Доктор, здравствуйте! После первой химии прошло 2 недели, лейкоциты упали до 1.4, а нейтрофилы 17 (норма 50). Мой онколог советует принимать дексаметазон. Неужели дексаметазон может поднять лейкоциты. Что мне делать? Химию переносить очень не хочется. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Снижение нейтрофилов и лейкоцитов это естественно и норма! К 21 дню после химиотерапии Вы восстановитесь самостоятельно без уколов! А если и не успеете, то ничего страшного в переносе химиотерапии на 7 дней нет! Подъем лейкоцитов и нейтрофилов можно достичь с помощью филграстима (лейкостима), дексаметазон можно делать за 1-2 дня до химиотерапии как премедикацию! Постоянно лучше его не принимать!
ВОПРОС: Доктор, добрый вечер! Мне 35 лет, болит грудь, по результатам гистологии поставлено заключение: гистологическая картина инвазивной неспецифированной карциномы, grade2.
Какие анализы необходимо дополнительно сдать для полноценого лечения и возможные формы лечения?
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас еще нет иммуногистохимии, Вы не написали свою стадию! Без этих данных я сейчас не могу Вас полноценно проконтультировать! Напишите мне когда будете полностью обследованы, и я смогу Вам помочь!
Лечение, в зависимости от стадии и ИГХ может начаться с неадьюватной химиотерапии, а также с таргетной терапии. Операция в зависимости от многих факторов, основным из которых это расположение опухоли, может быть как органосохранной, так и радикальной мастэктомией. Лечение после операции зависит от ИГХ, стадии и от того, какая была операция — мастэктомия или органосохранная. После операции в зависимости от выше перечисленных факторов лечение может быть разным: гормонотерапия, химиотерапия, таргетная терапия, лучевая терапия! Иногда достаточно бывает для полноценного лечения только прием тамоксифена (гормональная терапия). Но лечение в определенной последовательности может состоять и их всех видов терапии — гормонального, химиотерапии, таргетной и лучевой.
ВОПРОС: Добрый день!
игх: эр 0 б, пр 0 б, ki67-80%, her2neu2+, G3. Это триждынегативный рак? Какое будет лечение?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Чтобы определить молекулярный подтип Вашей опухоли Вам нужно сделать fish тест. Если он будет отрицательный, то тогда это триждынегативный рак. Вам необходимо комплексное лечение: химиотерапия, лучевая терапия и конечно же операция!
ВОПРОС: Здравствуйте!К вопросу от 3.05.2018.Я некорректно написала рез-т игх,чем ввела Вас в заблуждение, прошу прощения. Напишу сначала. В апреле 2017г. мастэктомия по Маддену слева.инфильтрирующая карцинома неспецифическог типа мультицентричная 2 узла 20 и 30 мм в верхнем наружном квадранте t2n0mo ,g2. л/у без метастазов.Er 0%, Pr 40% ki67 40% her2neu +++.П/о период без особенностей.Адьювантно 4 пхт АС, дгт 16 на п/о поле мол.железы и подмышечную область(удалено 10 л/у,чистые).далее ТТ трастузумабом, рекомендации 17 введений,сделано 10.обследования: УЗИ обп,мол.желез,ОМТ , УЗИ сердца, это каждые 3 месяца, рентген гр.клетки.кт в январе и сегодня,в мае. Все без патологий.сказали,что при er отриц. опухоль негормонозависимая, зачем тогда определяют содержание ер и пр?По данным вашей большой практике и статистике, насколько велик риск рецидива или по-другому,есть ли надежда на длительную ремиссию при такой агрессивной her позитивной форме? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это входит в стандарт и er, и pr всегда определяются! В данном случае они отрицательные! У Вас действительно агрессивный рак и очень непредсказуемый! Обычно если пролечить пациента изначально правильно, то ожидается длительная ремиссия! Ваша задача просто жить и наслаждаться и не думать о рецидиве и прогрессии!
ВОПРОС: Виталий Александрович, есть ли статистика в каком возрасте чаще всего заболевают женщины раком молочной железы с генетической мутацией генов brca1, brca2? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае стоит говорить не brca1 и brca2 и в каком возрасте! Анализ на наследственность определяется у молодых пациенток или при триплнегативном раке молочной железы, поэтому отвечая на ваш вопрос могу сказать, что чаще в молодом возрасте и при триплнегативном раке (17% от общей когорты больных женщин).
ВОПРОС: Расшифровка диагноза игх: her2 — позитивный статус, benchmark ultra эр=0 пр=0, индекс ki67 20% .
Доктор, что означают эти цифры? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае рак молочной железы с her2neu позитивным статусом, и он является агрессивным раком, поэтому Вам скорее всего будет предложено лечение в объёме химиотерапии и операция!
ВОПРОС: Добрый день! У меня неинвазивный протокой рак соска и ареолы T in situ (2) N1 M0. ИГХ показало реакцию к эстрогену 7 балов, реакция к прогестерону 5 балов. Назначено тамоксифен и выключение яичников. Скажите, обязательно ли в моем случае оперативное удаления яичников ( мне 41 год).
ОТВЕТ: Здравствуйте! У Вас какая-то нестыковка в информации, которую вы мне написали! Рак неинвазивный не может быть N1. N1 может быть только при инвазивном раке и при котором функцию яичников выключаю, но у Вас неинвазивный рак и функцию яичников выключать нет необходимости! Либо Вы ошиблись! Уточните, пожалуйста! Вообще существует много способов выключения яичников и не обязательно хирургически!
ВОПРОС: Виталий Александрович, т1n0m0 1aстадия 2кл.гр.пги инвазивный рост аденокарциномы неспецифического типа. эр8 баллов(3 5).пр8 баллов(3 5). her2/neu1-. ki 67-20-30% Какой прогноз? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! По Вашим данным прогноз должен быть хорошим и может быть длительная ремиссия! Какой у вас возраст? Вам можно принимать тамоксифен и этого вполне достаточно! У вас люминальный тип В, но показатель Ki 67 практически пограничный!
ВОПРОС: Доктор, какие шансы на выживание при условии правильного лечения. игх- pr 7 баллов, er 7 баллов, ки 67- 50%? her2 nej+++, была радикальная мастэктомия. спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном случае очень сложно рассматривать прогноз, так как надо учитывать много факторов — от возраста до стадии! Правильное лечение всегда приводит к длительной ремиссии и удовлетворительному прогнозу на выживание!
ВОПРОС: Виталий Александрович, в каких случаях когда ki67 — 10% делают химиотерапию? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Делают химиотерапию если степень злокачественности опухоли G3 и в лимфоузлах есть метастазы! Так же если триплненативный рак и Her 2Neu 3+! Это те случаи, когда назначается химиотерапия!
ВОПРОС: Виталий Александрович, добрый вечер! Посоветуйте, пожалуйста, что делать в такой ситуации. По результату игх эстроген и прогестерон 0 баллов, ner2neu++, ki 67-50%. Там где я живу fish тест не делают, потому что химиотерапевт говорит, что в нем нет смысла, потому что герцептин очень дорогой и его все равно никому не назначат.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это очень важно для Вас, и вы сами должны в первую очередь заботится о себе! Вам надо взять блоки с опухолью и поехать туда, где fish тест делают и с результатом вернуться обратно к своему химиотерапевту! Вам обязательно назначат трастузумаб, если он Вам показан и цена тут ни причем! Наше государство на это выделяет деньги!
ВОПРОС: Здравствуйте! У меня рак молочной железы Т2N1MO, подскажите, трижды негативный ли это рак!? Игх: рецепторы эстрогенов слабой и умеренной интенсивности в 20% клеток(4балла) клон sp1), рецепторы прогестерона 0, her neu тоже ноль. Но ки 80%!!мне 31 год. Показана ли гормонотерпия? И бывает ли при таком ки такие результаты? Это после удаления опухоли хирург не назначил мне гормоны. Может химиотерапевт назначит? Или это все-таки трипл и лаборатория ошиблась? Я при таких показателях вообще не хочу лечиться, прогноз все равно плохой. Перед операцией узи брюшной полости, матки в норме, пэт кт тоже без особенностей. По гистологии после удаления лимфоузлов в одном узле микрометастаз рака меньше 1 мм. Что делать?? Спасибо заранее.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Что Вы такое говорите!? Надо лечиться! Вы молоды и все будет отлично! Вам показана химиотерапия, потом тамоксифен Вам тоже можно назначить, это не триплнегативный рак! Этот рак у вас немного чувствителен к тамоксифену! Облучатся Вам не надо! Что за настроение такое. Так нельзя. Химиотерапевт Вам все скажет! Всего Вам хорошего и удачи!
ВОПРОС: Добрый день! 32 года. В окт заподозрила упоатнение, пока обследовалась, узнала, что беременна. Прерывание. С 11.17г 6 курсов нахт ас+паклитаксел (т2n1m0, ki40%, her2 (-), рэ 90%, ра 30%, G2), подкожная мастэктомия с одномоментной маммопластикой бол.груд.мышцей в комбинации с эндопротезом. Сигнальный узел во врем операции чистый, но были удалены 7 подмышечных лу, 3 с мтс с лечебным патаморфозом. Гистология после операции ki1%, her2(-), рэ100%, рп0%. Патоморфоз по миллер-пейн 4ст. Впереди лучевая и 5 лет ИА.Ваше мнение по гистологии после операции? Риски? 1,5 мес после операции — можно ли летать в тёплые края? Очень хочется перед лучевой вырваться на недельку. Спасибо!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Вы можете вырваться на недельку, но не лежите на солнце долго, сидите в тени !Положительные эмоции превыше всего, и они Вам не навредят! В плане прогноза тут сложно говорить! Ваш молодой возраст и 3 метастаза в подмышечной области! Хорошо что рак у вас гормонозависимый! Вы принимаете ИА, надо будет выключить яичники, а так лечение правильное! Согласен! Если вы не полная женщина, то лучше после лучевой терапии сделать липофиллинг, потому что экспандер после лучей вывалиться! Будьте осторожны! Если смогу чем-то помочь, то обращайтесь! Удачи Вам !
источник
Рак молочной железы, как известно, является гетерогенным заболеванием. Это означает, что одно и то же проявление болезни может быть обусловлено мутациями в разных генах или разными мутациями внутри одного гена. Существует много подвидов заболевания, которые могут быть определены с помощью генетического тестирования или на основе методов с использованием иммуногистохимических анализов.
В мультигенных тестах пролиферация (разрастание клеток) оказывает существенное влияние на прогнозирование риска рецидива заболевания. В дополнение к определению обычных гистологических параметров оценка пролиферации является одним из важнейших факторов для принятия решения о лечении у больных раком молочной железы.
Широкий диапазон методов доступен для оценки разрастания опухолевых клеток, в частности, вычисление митотических фигур в сегментах окрашенных тканей, анализ проточной цитометрии для определения доли клеток, находящихся в фазе роста клеточного цикла, рассмотрение индекса тимидин-маркирования пролиферирующих клеток ядерных антигенов.
Ki-67 представляет собой ядерный белок, связанный с клеточной пролиферацией. Первоначально он был идентифицирован в начале 1980-х годов при исследовании мышиного моноклонального антитела, направленного против ядерного антигена лимфомы Ходжкина. Наиболее распространенным методом анализа антигена Ki-67 является иммуногистохимическая оценки.
Было выявлено, что ядерный антиген Ki-67 экспрессируется в определенных фазах клеточного цикла. Экспрессия генов — это процесс преобразования информации от гена в конечный продукт — РНК или белок. С помощью иммунологического окрашивания с моноклональными антителами Ki-67 можно оценить долю роста популяции опухолевых клеток и выявить прогноз течения болезни.
Ki-67 является раковым антигеном, который обнаруживается в растущих, разделяющихся клетках, но отсутствует в фазе покоя клеточного роста. Эта характеристика делает Ki-67 хорошим маркером опухоли. Анализ проводится на образце ткани опухоли, чтобы помочь предсказать прогноз роста опухоли.
Тест Ki-67 не рекомендован как обязательный при проведении гистологического исследования опухоли молочной железы. Но при агрессивных формах рака врач может назначить этот тест, чтобы увидеть влияние Ki-67 на рост опухоли. Анализ делается в комплексе с другими исследованиями. На основании общих результатов всех полученных анализов вырабатывается план лечения.
Положительный анализ Ki-67 дает более высокий риск рецидива и худший уровень выживаемости у пациентов с ранними стадиями рака молочной железы. В повседневной клинической работе Ki-67 широко используется в качестве дополнительного фактора для принятия решений по адъювантной (дополняющей хирургическую и лучевую) стратегии лечения.
Опухоль молочной железы с высокими баллами Ki-67 состоит из клеток, которые быстро делятся и растут. Химиотерапевтические препараты высоко эффективны как раз для клеток-мишеней, которые растут за пределами нормальной скорости. Поэтому опухоли с более высоким уровнем Kи-67 хорошо реагируют на химиотерапию. Информация об уровне Ki-67 поможет врачу более точно определить, какое лечение будет работать лучше в данном конкретном случае.
Подготовка к анализу Ki-67 не требует каких-либо специальных условий проведения. Используются стандартные методы подготовки материала для гистологического исследования тканей молочной железы.
Анализ проводят путем окрашивания, что позволяет измерить процент опухолевых клеток, которые являются положительными для Ki-67. Чем больше положительных клеток, тем быстрее они делятся и образуют новые клетки.
При проведении анализа применяют следующие методы:
- проводится иммуногистохимическое окрашивание злокачественных клеток ядерного антигена Ki-67. Результат оценивается количественным и визуальным способом с помощью световых микроскопов;
- значение онкомаркера считается как процент положительно маркированных злокачественных клеток с использованием анти-человеческого Ki-67 моноклонального антитела MIB1, которое является одним из наиболее часто используемых антител и рассматривается как «золотой стандарт»;
- процентная оценка Ki-67 определяется как процент положительно окрашенных клеток опухоли среди общего количества злокачественных клеток. Результат не зависит от интенсивности окраски;
- точка отсечки Ki-67 на 15% была определена в соответствии с опытом различных патологоанатомов, а также общепринятых национальных и международных медицинских рекомендаций;
- подсчет результата проводится с учетом раздела всей опухоли.
При раке молочной железы результат Ki-67 менее 10% считается низким, 10-20% пограничным и 20% – высоким.
В таблице 1 показаны средние значения Ki-67 в зависимости от стадии заболевания, размера опухоли и других параметров.
Таблица 1 – Средние показатели Ki-67 в зависимости от различных показателей заболевания
| Характеристика | Абсолютное среднее значение Ki-67 (± разбежность) |
|---|---|
| Стадия менопаузы | |
| пременопаузальная | 24,1 (± 20,4) |
| постклимактерическая | 19.3 (± 17.3) |
| Размер опухоли | |
| pT1 | 17,7 (± 16,3) |
| pT2 | 24,1 (± 20,3) |
| pT3 | 20,7 (± 15,7) |
| pT4 | 20.1 (± 16.6) |
| Узловой статус | |
| N0 | 18,9 (± 17,9) |
| N1 | 21,6 (± 18,6) |
| N2 | 23,4 (± 17,9) |
| N3 | 24,4 (± 17,0) |
| Гистология | |
| Проточная | 21,8 (± 18,7) |
| Дольковая | 13,3 (± 10,7) |
| Другая | 14,5 (± 17,5) |
| Профилирование | |
| G1 | 9.7 (± 8.2) |
| G2 | 16,2 (± 12,7) |
| G3 | 37,4 (± 22,1) |
| Лимфатическая инвазия | |
| L 0 | 18.2 (± 17.3) |
| L 1 | 24,3 (± 18,9) |
| Сосудистое вторжение | |
| V0 | 19,7 (± 17,9) |
| V1 | 27,8 (± 19,9) |
| Экстрогенорецепторы | |
| положительный | 16.8 (± 14.1) |
| отрицательный | 16.8 (± 14.1) |
| Рецептора прогестерона | |
| положительный | 16,5 (± 13,8) |
| отрицательный | 33,5 (± 24,1) |
| HER2 / Neu | |
| положительный | 27.5 (± 19,0) |
| отрицательный | 18,7 (± 17,5) |
| Рецепторный статус | |
| ER + PR + | 16.1 (± 13.2) |
| ER + PR- | 21,9 (± 19,1) |
| ER- PR + | 40,6 (± 27,4) |
| ER- PR- | 41,9 (± 23,8) |
Отсутствие положительной динамики индекса онкомаркера в процессе проводимого лечения говорит о неблагоприятном течении и прогнозе болезни.
Ki67 служит индикатором прогноза остаточного риска у больных раком груди, получавших эндокринную терапию Летрозолом или Тамоксифеном. Использование эндокринной терапии напрямую коррелирует с уровнем Ki-67. Показатель онкомаркера после приема медикаментов рассматривается в качестве индекса резидуального (остаточного) заболевания после проведения лечения.
Динамика изменения индекса в ходе проведения химиотерапии помогает принять решение о ее целесообразности в конкретном случае. Снижение уровня Ki-67 происходит в любом случае проведения неоадъювантной химиотерапии. Отсутствие падения уровня онокомаркера является предвестником неблагоприятного прогноза заболевания.
источник
Способ прогнозирования пятилетней выживаемости пациенток с инфильтрирующим раком молочной железы путем определения суммарного балла злокачественности
Владельцы патента RU 2547561:
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и к патолого-анатомической диагностике, и может быть использовано для прогнозирования течения инфильтрирующего рака молочной железы. Способ осуществляют путем суммирования баллов шести основных микроморфологических параметров ткани опухолевого узла: степень дифференцировки, клеточный полиморфизм, митотическая активность опухолевых клеток, характер инвазивного роста, степень лимфогистиоцитарной инфильтрации, наличие опухолевых эмболов в сосудах стромы. Каждому показателю присваивают значения баллов. Суммарный балл злокачественности определяется путем простого суммирования значений баллов вышеуказанных шести микроморфологических параметров. При значении суммарного балла, равном 14 и менее, прогнозируют благоприятный исход заболевания с 95% вероятностью. Значения суммарного балла злокачественности, равные 15 и более, прогнозируют неблагоприятный исход заболевания. Изобретение обеспечивает возможность выбора адекватного индивидуального лечения для пациента. 3 табл.
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и к патологоанатомической диагностике.
Известен способ прогнозирования выживаемости больных раком молочной железы в зависимости от степени злокачественности опухолевого узла (Dalton, Page, 1994; Pereira, Pinder, 1995) (см. табл. 1). Определение степени злокачественности при гистологическом исследовании рака молочной железы является стандартизированным методом, играющим важную прогностическую роль и убедительно коррелирующим с другими методами исследования, в том числе и молекулярно-генетическими. Степень злокачественности (подсчет суммы баллов) входит в классификацию раков молочной железы по системе TNM под символом G.
Зависимость выживаемости от степени злокачественности
Указанный ниже технический результат по сравнению с используемым известным способом позволяет дать более высокий достоверный прогноз выживаемости больных раком молочной железы с целью назначения адекватного индивидуального лечения.
Использование предлагаемого изобретения обеспечивает следующий технический результат: прогнозирование течения инфильтрирующего рака молочной железы с целью выбора адекватного индивидуального лечения.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что у пациенток с инфильтрирующим раком молочной железы оцениваются шесть основных микроморфологических параметров ткани опухолевого узла (которые указывает врач-патологоанатом в морфологическом заключении) путем суммирования их баллов.
Проведенный заявителем анализ уровня техники, включающий поиск по патентам и научно-техническим источникам информации и выявление источников, содержащих сведения об аналогах заявленного изобретения, позволил установить, что заявитель не обнаружил аналог, характеризующийся признаками, тождественными всем существенным признакам заявленного изобретения. Определение из перечня выявленных аналогов прототипа, как наиболее близкого по совокупности существенных признаков аналога, позволило выявить совокупность существенных по отношению к усматриваемому заявителем техническому результату отличительных дополнительных признаков в заявленном способе, изложенных в формуле изобретения.
Следовательно, заявленное изобретение соответствует условию «новизна».
Осуществление изобретения производится следующим техническим способом.
1. Первым морфологическим показателем является степень дифференцировки опухоли, которая определяется наличием в опухолевой ткани количества структур с отчетливым просветом (тубулярные структуры) и оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями и ей присваивают:
1 балл, если большая часть опухолевой паренхимы представлена тубулярными структурами (более чем 75%);
2 балла — умеренное количество тубулярных структур в опухолевой ткани (от 10% до 75%);
3 балла — минимальная часть опухоли представлена тубулярным компонентом (до 10%).
2. Вторым морфологическим критерием является клеточный полиморфизм, для оценки которого учитываются размеры и форма клеток и их ядер и степень их вариабельности. Степень полиморфизма оценивается при 400-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями ,и ей присваивают:
1 балл, если опухолевая паренхима представлена клетками одинаковой формы и размеров, ядра их округлые, небольшие, одинаковой формы;
2 балла — умеренное увеличение и вариабельность размера и формы клеток и их ядер;
3 балла — выраженная вариабельность размера и формы клеток и их ядер.
3. Третьим морфологическим критерием является митотическая активность опухолевых клеток, которая рассчитывается при 400-кратном увеличении микроскопа (объектив 40х; поле зрения диаметром 0,62 мм “Leica”, “Carl Zeiss”):
1 балл — слабая активность (≤ 10 митозов в поле зрения);
2 балла — умеренная активность (11-21 митозов в поле зрения);
3 балла — высокая активность (≥ 22 митозов в поле зрения).
Сумма баллов перечисленных выше критериев представляет собой Ноттингемскую сумму баллов, которая рекомендована ВОЗ и Всемирным противораковым союзом (AJCC/UICC TNM, 6 th edition, 2004) в качестве полуколичественного метода для определения степени злокачественности при гистологическом исследовании операционного материала и диагностических толстоигольных биоптатов (при достаточной их репрезентативности) для всех гистологических вариантов инфильтрирующего рака молочной железы (Fitzgibbons, Conolly, Page, 2005; Tavassolli, Deville, 2003).
В заявленном изобретении к этой сумме баллов прибавляются еще три дополнительных критерия в виде соответствующих баллов.
4. Четвертый морфологический критерий — характер инвазивного роста, который оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с пятью градациями по типу структур, инвазирующих строму опухолевого узла по периферии в объёме более 75%, и ему присваивают:
1 балл — при преобладании тубулярных структур;
2 балла — при преобладании криброзных структур;
3 балла — при преобладании крупных солидных структур;
4 балла — при преобладании мелких солидных структур;
5 баллов — при преобладании разрозненных опухолевых клеток.
5. Пятый морфологический критерий — степень лимфогистиоцитарной инфильтрации по периферии опухолевого узла (в зоне инвазивного роста), которая оценивается при 400-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с тремя градациями, и ей присваивают:
1 балл — при её отсутствии или слабой выраженности (0-10 лимфоидных элементов на поле зрения);
2 балла — при её умеренной выраженности (от 11 до 30 клеток в поле зрения);
3 балла — при выраженной инфильтрации (более 30 лимфоцитов на поле зрения).
6. Шестой морфологический критерий — отношение опухолевых клеток к сосудам стромы (лимфатическим, капиллярным, венозным) в виде инвазии стенок или опухолевых эмболов в просветах сосудов, которое оценивается при 100-кратном увеличении микроскопа в балльной шкале с четырьмя градациями, и ему присваивается:
0 баллов — при отсутствии опухолевых эмболов и инвазии в сосуды стромы опухоли,
1 балл — при наличии до 2 эмболов в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
2 балла — 3-10 эмболов в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
3 балла — более 10 эмболов в лимфатических сосудах стромы в одном поле зрения;
обнаружение опухолевых эмболов в кровеносных сосудах (капиллярах или венах) оценивается в 3 балла независимо от их количества;
Суммарный балл злокачественности получается путем суммирования баллов перечисленных выше микроморфологических критериев, описываемых во время патолого-анатомической диагностики опухолевой ткани молочной железы. Полученный таким образом суммарный балл злокачественности в инфильтрирующем раке молочной железы может составлять от 5 до 20 баллов.
Согласно полученному суммарному баллу злокачественности все опухоли можно разделить на четыре группы с разным прогнозом течения заболевания:
1) Опухоли с очень низким злокачественным потенциалом, обладающие способностью к инвазивному росту, но практически не метастазирующие. Суммарный балл злокачественности таких опухолей 5-9 баллов, без видимого контакта опухолевой ткани с сосудами стромы. Данная группа опухолей не требует дополнительных методов лечения, при возможности их удаления в пределах здоровых тканей (не менее 0,5 см от края опухоли).
2) Опухоли с низким злокачественным потенциалом, склонные к регионарному лимфогенному метастазированию, не превышающему 5%. Суммарный балл злокачественности таких опухолей — 10-14 баллов, без видимого контакта опухоли с кровеносными сосудами (капилляры и вены) и единичными опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах стромы. Данная группа опухолей не требует химиотерапии и агрессивной хирургической тактики (расширенных операций с одномоментной региональной лимфодиссекцией). При этих опухолях достаточно удаление опухоли в пределах здоровых тканей (не менее 1,0 см от края опухоли) с проведением щадящей лучевой терапии на ложе удаленной опухоли (при наличии контакта опухолевых клеток с лимфатическими сосудами стромы). В этой группе опухолей оправдано изолированное удаление «сторожевого» лимфоузла.
3) Опухоли с умеренным злокачественным потенциалом, обладающие способностью к лимфогенному метастазированию (до 25%), а также редкому (до 5%) гематогенному метастазированию (как правило, позднему — через несколько лет после удаления опухоли). Суммарный балл злокачественности этих опухолей — 15-17 баллов, с любым количеством опухолевых эмболов в лимфатических сосудах стромы, но без контакта опухолевых клеток с капиллярами и венами. Для этой группы опухолей оправдана агрессивная хирургическая тактика с неагрессивной химиотерапией или лучевой терапией на ложе удаленной опухоли и зоны регионарных лимфоузлов. Лучшие результаты лечения в данной группе достигнуты при отсроченной (на 3-4 недели) лимфодиссекции.
4) Опухоли с высоким злокачественным потенциалом — опухоли с высокой частотой лимфогенного (более 25%) и гематогенного (более 5%) метастазирования. Суммарный балл злокачественности этих опухолей — 17-20 баллов. Для лечения таких опухолей требуются комбинированные методы лечения (хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое).
В ходе исследования 128 биоптатов опухолевой ткани больных инфильтрирующим раком молочной железы, находившихся на лечении в ГУЗ «Ульяновский областной клинический онкологический диспансер» с 2004 по 2006 гг., была выявлена статистически значимая зависимость пятилетней выживаемости больных с разными гистологическими вариантами рака молочной железы от суммарного балла злокачественности: чем ниже балл злокачественности, тем лучше отдаленный прогноз (см. табл. 2).
Для достоверности полученных результатов с помощью программы Statistica 8.0 был произведен статистический анализ средних значений и доверительных интервалов индивидуальных показателей вариабельности суммарного балла злокачественности в двух группах пациенток («жива-умерла») при дольковом, протоковом и смешанном вариантах инфильтрирующего рака молочной железы (см. табл. 3).
Зависимость пятилетней выживаемости больных с инфильтрирующим раком молочной железы от суммарного балла злокачественности
| Группы больных | Суммарный балл злокачественности | 5-летняя выживаемость,% |
| 1 | 5-9 | 100 |
| 2 | 10-14 | 97 |
| 3 | 15-17 | 74 |
| 4 | 18-20 | 23 |
Средние значения и доверительные интервалы индивидуальных показателей вариабельности суммарного балла злокачественности при различных вариантах инфильтрирующего рака молочной железы в двух группах больных (проживших более 5 лет и умерших в течение 5 лет с момента постановки диагноза)
| Вариант инфильтрирующего рака молочной железы | Прогностическая группа | М±m | 95% доверительный интервал | Уровень значимости различий |
| Инфильтрирующий протоковый рак | Выживаемость свыше 5 лет n=46 | 13,9±0,33 | 13,2-14,3 | p Изобретение относится к медицине, онкологии и может применяться для ранней диагностики опухолей позвонков. Проводят трехступенчатую диагностику всем больным с опухолевыми заболеваниями различной локализации. |
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии и к патолого-анатомической диагностике, и может быть использовано для прогнозирования течения инфильтрирующего рака молочной железы. Способ осуществляют путем суммирования баллов шести основных микроморфологических параметров ткани опухолевого узла: степень дифференцировки, клеточный полиморфизм, митотическая активность опухолевых клеток, характер инвазивного роста, степень лимфогистиоцитарной инфильтрации, наличие опухолевых эмболов в сосудах стромы. Каждому показателю присваивают значения баллов. Суммарный балл злокачественности определяется путем простого суммирования значений баллов вышеуказанных шести микроморфологических параметров. При значении суммарного балла, равном 14 и менее, прогнозируют благоприятный исход заболевания с 95 вероятностью. Значения суммарного балла злокачественности, равные 15 и более, прогнозируют неблагоприятный исход заболевания. Изобретение обеспечивает возможность выбора адекватного индивидуального лечения для пациента. 3 табл.
источник
Люминальный тип А рака молочной железы является наиболее распространенным.
Согласно статистике, люминальный тип А рака молочной железы занимает первое место по частоте встречаемости среди всех подтипов рака молочной железы, и составляет около 60% от всех случаев рака груди. Чаще всего люминальный тип А встречается у женщин в возрасте старше 50 лет, после наступления менопаузы.
Данный подтип рака молочной железы характеризуется:
- Высокой чувствительностью к гормонам (ER — эстроген, PR — прогестерон),
- Отрицательной гиперэкспрессиейHer2neu,
- Низким показателем Ki-67.
Высокая чувствительность люминального типа А рака молочной железы к гормонам говорит о том, что опухоль будет хорошо реагировать на лечение гормональными препаратами. Так как люминальный подтип А – гормонозависимый, то заблокировав гормональные рецепторы или нарушив их синтез, можно добиться уменьшения размера опухоли и метастазов, либо уменьшить риск рецидива.
В гормональной терапии люминального типа А рака молочной железы применяются такие гормональные препараты как: Тамоксифен, Анастрозол (Аримидекс), Летрозол (Фемара), Аромазин (Экземистан), Фазлодекс (Фульвестрант), Палбоциклиб (Ибранс).
Отрицательная гиперэкспрессия Her2neu при люминальном раке молочной железы типа А говорит о низком уровне агрессивности опухоли и невозможности применить таргетную терапию такими препаратами как: Трастузумаб, Пертузумаб, Трастузумаб-эмтанзин, Лапатиниб.
Низкий процент Ki-67 при люминальном типе А рака груди означает, что опухоль склонна к медленному росту, низкой вероятности метастазирования, а также плохой чувствительности к химиотерапии.
Исходя из вышеперечисленных характеристик, при лечении люминального рака молочной железы типа А, чаще всего, применяют хирургическое лечение и гормональную терапию.
Лучевая терапия при лечении люминального типа А рака молочной железы применяется только в случаях проведения нерадикальной операции.
Химиотерапия при люминальном типе А рака молочной железы, в большинстве случаев, не применяется из-за своей низкой эффективности – опухоль обладает плохой чувствительностью к химиопрепаратам.
При правильно проведенном лечении, люминальный рак молочной железы типа А обладает хорошим прогнозом и длительной ремиссией.
Если после лечения данного подтипа рака груди прошло более 2х лет и по данным контрольных обследований не было рецидива, то вероятность того, что рецидив случится в будущем, равна всего 15%. Поэтому люминальный тип А считается самым благоприятным из всех подтипов рака молочной железы.
Люминальный тип В рака молочной железы считается более редким и сложным, чем люминальный рак груди типа А.
Люминальный тип В рака молочной железы занимает второе место по частоте встречаемости среди всех подтипов рака молочной железы и составляет около 20% от всех случаев рака груди. Чаще всего данная разновидность онкологического заболевания встречается у женщин в возрасте от 40 до 50 лет, находящихся в пременопаузе.
Люминальный тип В рака молочной железы характеризуется:
- Достаточно высокой чувствительностью к эстрогенам и прогестеронам,
- Положительной гиперэкспрессией Her2neu,
- Довольно низким показателем Ki-67.
Как и люминальный тип А, данный подтип тоже является гормонозависимой опухолью, поэтому его высокая чувствительность к эстрогенам и прогестеронам говорит о том, что опухоль будет хорошо отвечать на гормональную терапию.
Положительная гиперэкспрессия Her2neu при люминальном типе В рака молочной железы говорит о высоком уровне агрессивности опухоли, но в то же время дает лечащему врачу-онкологу возможность применять таргетную терапию такими препаратами как: Трастузумаб, Пертузумаб, Трастузумаб-эмтанзин и Лапатиниб.
Довольно низкий процент Ki-67 при люминальном В типе рака груди говорит о замедленном росте опухоли и средней вероятности её метастазирования, а также – о посредственной чувствительности к химиотерапии.
Исходя из вышеперечисленных характеристик, можно подвести итог, что при лечении люминального типа В типа рака молочной железы, чаще всего, применяют хирургическое лечение, гормональную терапию и таргетную терапию.
Лучевая терапия при лечении люминального типа В рака молочной железы, применяется только в случаях проведения нерадикальной операции или при наличии метастазов в периферических лимфатических узлах.
Химиотерапия при люминальном типе В рака молочной железы назначается только при достаточно агрессивных формах с высоким индексом Ki-67.
При качественно проведенном лечении, люминальный В тип рака груди обладает неплохим прогнозом, но склонен систематическим рецидивам.
Поэтому после завершения лечения данного подтипа рака молочной железы необходимо соблюдать тактику активного наблюдения – проходить регулярные осмотры у лечащего врача 1 раз в 3 месяца и выполнять контрольные обследования (объем которых определяется лечащим врачом-онкологом).
источник