Андрогены при раке молочной железы

Существует несколько показаний для применения «Фотостима» :
1. Недостаточность гуморальной иммунной системы, выражающаяся в предрасположенности к бактериальным и вирусным инфекциям. Прием «Фотостима» лицами, имеющими любую патогенную микрофлору в организме, позволяет значительно подавить ее, уменьшив содержание в 1,5-2 раза. Это сопровождается снижением аномально высокого уровня лейкоцитов в крови до нормальных значений.
2. Недостаточность клеточного иммунитета. «Фотостим» стимулирует иммунный ответ против опухолевых, (аномальных) клеток, клеток пораженными вирусами и выведение продуктов некроза и распада тканей.
3. Злокачественные новообразования — влияние на пролиферацию и дифференцировку опухолевых клеток. » Фотостим» вызывает стимуляцию неспецифического иммунитета и ослабление токсического действия лучевой и химиотерапии.

«Фотостим» усиливает гуморальный иммунитет в 60-70% случаев за счет роста популяции лимфоцитов, а в 30-40% случаев — популяции нейтрофилов в крови.

Стимуляция клеточного иммунитета при употреблении «Фотостима» достигается за счет роста абсолютного количества фагоцитов а у 35% лиц также и за счет роста активности фагоцитов и NK-клеток. NK-клетки активируются под влиянием дисплазивных (аномальных) клеток, бактерий, их токсинов или продуктов метаболизма.
В результате в клетках-мишенях развивается апоптоз (программированная клеточная гибель), и клетки разрушаются. У 50% онкологических больных отмечается ослабление цитотоксического действия этих клеток против клеток-предшественников раковых клеток.

В целом, » Фотостим» специфически стимулирует пролиферацию клонов В-клеток костного мозга и продукцию вилочковой железы.
Действие «Фотостима» на злокачественные опухоли основано на воздействии на патофизиологические механизмы роста опухолей:
· воздействие на нарушенный процесс регуляции роста клеток;
· влияние на взаимосвязь между опухолевым процессом и организмом в целом.

«Фотостим» стимулирует формирование антител к опухолевым клеткам, активирует регенерацию пораженных тканей и, таким образом, увеличивает продолжительность жизни (или предотвращает ее сокращение) и значительно улучшает качество жизни онкологических больных. Кроме того, во многих случаях тормозится рост первичного очага опухоли и предотвращается появление метастазов.

«Фотостим» способен не только тормозить рост опухолей и вызывать их разрушение, усиливать и активировать имеющиеся механизмы защиты организма, но и уничтожать предшественников раковых клеток — дисплазивные (аномальные) клетки.

Образно выражаясь, фотостим является «разведывательно-диверсионной группой», задачей которой является обнаружение врага — клеток, отличающихся от нормальных, передача информации в центр (в мозг) и осуществление скоординированных мероприятий по их уничтожению.

Клинические исследования показали, что «Фотостим» :
· в 60-70% случаев стимулирует рост популяции лимфоцитов, а в 30-40% случаев — популяции нейтрофилов в крови;
· «Фотостим» стимулирует рост абсолютного количества фагоцитов, а у 35% лиц также и рост активности фагоцитов;
· «Фотостим» значительно тормозит рост злокачественных опухолей;
· «Фотостим» уменьшает размер опухоли;
· ослабляет формирование метастазов, вплоть до полного предотвращения;
· «Фотостим» ослабляет побочные эффекты лучевой и химиотерапии;
· «Фотостим» противодействует уменьшению продолжительности жизни;

«ФОТОСТИМ»
позволяет
предотвратить возникновение
м е т а с т а з о в !

Его уникальность заключается в том, что
он попадает только в онкологические клетки.
После фотоактивации дневным светом,
онкологические клетки погибают.

1) Онкологическая клетка поглощает фотосенсибилизатор, например, «ФОТОСТИМ».

2) Орган освещается светом. Онкологическая клетка погибает.

Заключение института Геронтологии.
2005 год.

Анализ полученных результатов свидетельствует о том,
что применение БАД «Фотостим» оказывает существенное
влияние на пациентов: появление бодрости,
нормализация сна, улучшение показателей
красной крови.
«Фотостим» оказывает позитивное влияние на
реологические свойства крови.

ВЫВОДЫ (фрагмент из заключения института геронтологии):

«Фотостим» оказывает положительное влияние
на репаративные функции пациентов,
оказывает иммуномодулирующий эффект.
«Фотостим» СПОСОБСТВУЕТ противодействию факторам
с т а р е н и я человеческого организма.

источник

В качестве противоопухолевых средств в клинической практике применяют ряд гормональных препаратов — агонистов и антагонистов андрогенов, эстрогенов, гестагенов и других гормонов. Эти средства показаны преимущественно при гормональнозависимых опухолях. Гормональная противоопухолевая терапия имеет важное значение при лечении рака молочной железы, эндометрия, предстательной железы. Применяют гормональные средства также для лечения рака почки, карциноида, некоторых опухолей поджелудочной железы, меланомы и др.

Взаимодействие между гормонами и гормональнозависимыми опухолями было выявлено впервые в 1896 г., когда хирург из Глазго J. Beatson опубликовал данные успешного лечения трех женщин с прогрессирующим раком молочной железы, которым была произведена двусторонняя овариэктомия.

По механизму действия гормональные препараты отличаются от цитотоксических противоопухолевых средств. Основная их роль — восстановление нарушенной гуморальной регуляции функции клеток. Вместе с тем не исключается и специфическое влияние на опухолевые клетки: они в определенной степени тормозят деление клеток и способствуют их дифференцировке.

Эстрогены назначают для подавления действия в организме андрогенов (например, при раке предстательной железы), андрогены, напротив, — для уменьшения активности эстрогенов (при раке молочной железы и др.). При раке молочной железы и матки используют также прогестины (медроксипрогестерон).

К противоопухолевым гормональным средствам и антагонистам гормонов относят:

1. Андрогенные средства — тестостерон, метилтестостерон, дростанолон (медротестрона пропионат), пролотестон.

2. Эстрогенные средства — фосфэстрол, диэтилстильбэстрол, полиэстрадиола фосфат, эстрамустин, этинилэстрадиол, хлоротрианизен, полиэстрадиола фосфат, гексэстрол.

3. Гестагенные средства (прогестины) — гестонорона капроат, медроксипрогестерон, мегестрол и др.

4. Антагонисты эстрогенов (антиэстрогены) — тамоксифен, торемифен.

5. Антагонисты андрогенов (антиандрогены): бикалутамид, флутамид, ципротерон и др.

6. Гипоталамические факторы («рилизинг-факторы»), высвобождающие гормоны гипофиза: бусерелин, гозерелин, лейпрорелин, трипторелин и др.

7. Ингибиторы ароматазы (аминоглутетимид, анастрозол, эксеместан, летрозол).

8. Ингибиторы биосинтеза гормонов надпочечников (аминоглутетимид, митотан).

9. Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон и др.).

10. Аналоги соматостатина (октреотид, ланреотид).

Андрогены (см. Андрогены, антиандрогены) иногда применяют при метастатическом раке молочной железы. Назначают их женщинам с сохраненным менструальным циклом и в том случае, когда продолжительность менопаузы не превышает 5 лет. Нежелательными эффектами андрогенов, особенно при применении больших доз, являются вирилизация у женщин (огрубение голоса, чрезмерный рост волос на лице), задержка воды и солей в организме и др. Начало применения андрогенов (в частности тестостерона) для лечения рака молочной железы относят к 40-м гг. XX в.

Начиная с 1951 г. при лечении рака молочной железы широко используются прогестины (см. Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты). Гестагенные препараты применяют также для лечения рака эндометрия и рака почек, но мало используют для лечения рака простаты.

Основным показанием к назначению эстрогенов, начало использования которых в онкологической практике также относится к 40-м гг. XX в., является рак предстательной железы. При раке молочной железы их теперь назначают очень редко.

Важную роль в механизме действия гормональных препаратов играет их связывание со специфическими рецепторами, обнаруженными в тканях и некоторых опухолях.

Антиэстрогены конкурентно связываются с эстрогеновыми рецепторами в органах-мишенях и препятствуют образованию эстрогенрецепторного комплекса с эндогенным лигандом — 17-бета-эстрадиолом. В результате они тормозят стимулируемый эстрогенами рост опухоли. Чем больше эстрогенных рецепторов в опухоли — тем благоприятнее результат лечения антиэстрогенами.

Эффективным антиэстрогеном является тамоксифен — эталонный препарат для лечения рака молочной железы (особенно у женщин в менопаузе). Клиническое использование тамоксифена было начато в 1973 г. В настоящее время тамоксифен является широко используемым препаратом как для проведения адъювантной терапии, так и при лечении больных с диссеминированным процессом. Показано, что тамоксифен эффективен при всех стадиях заболевания, хорошо переносится при приеме в терапевтических дозах. Кроме основного показания — рак молочной железы у женщин — тамоксифен применяют при лечении рака грудной железы у мужчин, рака эндометрия, рака предстательной железы и др.

К антиандрогенам относят ряд соединений стероидной и нестероидной структур, способных подавлять физиологическую активность эндогенных андрогенов. Их действие связано с конкурентным блокированием рецепторов андрогенов в тканях-мишенях, биосинтез и секрецию андрогенов они не нарушают. Антиандрогенное действие свойственно в той или иной степени ряду эндогенных стероидных соединений, в т.ч. прогестинам, эстрогенам и их синтетическим производным, а также некоторым производным самих андрогенов. Из стероидных антиандрогенов наиболее известен ципротерон. В 70-х гг. XX в. появились сообщения о высокой антиандрогенной активности нестероидных соединений — производных карбоксианилида (флутамид и др.). Применяют антиандрогены в основном при раке предстательной железы. Область их использования включает также гиперандрогенные состояния у женщин (гирсутизм, облысение и др.), раннее половое созревание у детей.

Среди антиандрогенов выделяют вещества, которые только блокируют андрогенные рецепторы (т.н. чистые андрогены) — бикалутамид, флутамид, и вещества, которые, кроме способности блокировать рецепторы, имеют гонадотропную активность (т.н. антиандрогены двойного действия) — ципротерон.

Флутамид и бикалутамид блокируют связывание андрогенов с клеточными рецепторами, вследствие чего препятствуют проявлению биологических эффектов андрогенов в андрогенчувствительных органах, в т.ч. в клетках предстательной железы, и таким образом препятствуют росту опухоли. После приема флутамида отмечается повышение плазменных уровней тестостерона и эстрадиола.

Ципротерон обладает более выраженным андрогенным действием, т.к. помимо блокирования действия дигидротестостерона на уровне рецепторов, подавляет высвобождение гонадотропинов и, следовательно, синтез андрогенов. Одновременно с тестостероном в крови снижается содержание ЛГ и ФСГ.

Особым видом антиандрогенной активности обладают соединения, ингибирующие 5-альфа-редуктазу — внутриклеточный фермент предстательной железы, способствующий превращению тестостерона в более активный андроген — дигидротестостерон (ДГТ). Одним из ингибиторов 5-альфа-редуктазы является финастерид, применяющийся при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (см. Средства, влияющие на обмен веществ в предстательной железе, и корректоры уродинамики).

Гипоталамические рилизинг-факторы — эндогенные пептидные соединения, оказывающие влияние на высвобождение гипофизом гонадотропных гормонов (в т.ч. лютеинизирующего и фолликулостимулирующего). В настоящее время в медицинских целях используют не естественные рилизинг-факторы из гипоталамуса животных (овец, свиней), а их синтетические аналоги. Аналоги (как агонисты, так и антагонисты) полипептидных гормонов создают путем присоединения, выделения, замещения или изменения некоторых аминокислот в полипептидной цепочке природного гормона. Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) — гонадорелин, гонадолиберин, гонадотропин-рилизинг фактор — один из представителей класса рилизинг-гормонов гипоталамуса. ГнРГ в большей степени влияет на секрецию ЛГ, нежели ФСГ, поэтому часто его называют также рилизинг-гормоном лютеинизирующего гормона (ЛГРГ).

ГнРГ представляет собой декапептид, состоящий из 10 аминокислот. Установлено, что аминокислоты в положении 2 и 3 ответственны за биологическую активность ГнРГ. Аминокислоты в положении 1, 6, 10 имеют структурную конфигурацию, необходимую для связывания с рецепторами клеток гипофиза. Замещение молекулы ГнРГ в положении 6 и 10 позволило создать агонисты рилизинг-гормона.

Синтетические гонадолиберины — нафарелин, гозерелин, гистрелин, лейпрорелин — аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона — содержат D-аминокислоты в положении 6 и этиламидзамещающий глицин в положении 10. Результатом замены аминокислотных остатков в молекуле природного гормона является более выраженное сродство к рецепторам ГнРГ и более продолжительный период полураспада, поэтому аналоги имеют более сильное и более длительное действие, чем нативный гонадотропин-рилизинг-гормон. Так, активность гозерелина превышает активность нативного ГнРГ в 100 раз, трипторелина — в 36 раз, бусерелина — в 50 раз, а T_1/2 синтетических гонадотропинов — 90–120 мин — намного превышает T_1/2 нативного ГнРГ.

В мировой клинической практике известно более 12 лекарственных препаратов-аналогов ГнРГ: бусерелин, гистрелин, гозерелин, лейпрорелин, лутрелин, нафарелин, трипторелин, фертирелин и др. В России зарегистрированы лишь некоторые из них. Применяемые в России противоопухолевые средства — аналоги ГнРГ (гозерелин, лейпрорелин, трипторелин, бусерелин) сходны по структуре, механизму действия, основным фармакокинетическим и фармакодинамическим характеристикам, а также клинической эффективности и безопасности.

Гонадорелин секретируется гипоталамусом не постоянно, а в импульсном режиме, при этом пики следуют друг за другом с определенными интервалами, различными у мужчин и женщин: у женщин ГнРГ выделяется каждые 15 мин (фолликулярная фаза цикла) или 45 мин (лютеиновая фаза цикла и период беременности), у мужчин — 90 мин. ГнРГ обнаружен у всех млекопитающих. Пульсирующее выделение ГнРГ из гипоталамуса поддерживает выработку гонадотропинов в гипофизе.

Аналоги ГнРГ были предложены для клинического использования в 80-е гг. XX в. Эти лекарственные средства оказывают двухфазное действие на гипофиз: взаимодействуя с рецепторами ГнРГ клеток передней доли гипофиза, вызывают кратковременную стимуляцию с последующей длительной десенситизацией, т.е. снижением чувствительности рецепторов аденогипофиза к ГнРГ. После однократной инъекции аналога ГнРГ в результате стимулирующего эффекта усиливается секреция из передней доли гипофиза ЛГ и ФСГ (проявляется повышением содержания тестостерона в крови у мужчин и эстрогенов у женщин), обычно этот эффект наблюдается в первые 7–10 дней. При постоянном длительном применении аналоги гонадорелина подавляют высвобождение ЛГ и ФСГ, снижают функцию яичек и яичников и, соответственно, содержание половых гормонов в крови. Эффект проявляется примерно через 21–28 дней, при этом концентрация тестостерона в крови у мужчин снижается до уровня, наблюдаемого после хирургической кастрации (т.н. «лекарственная кастрация»), а уровень эстрогенов в крови у женщин — до уровня, наблюдаемого в постменопаузе. Эффект является обратимым и после окончания приема препаратов физиологическая секреция гормонов восстанавливается.

Применяют аналоги ГнРГ при раке предстательной железы — они способствуют регрессу опухоли простаты. Женщинам назначают при гормонозависимых опухолях молочной железы, эндометриозе, фиброме матки, т. к. они вызывают истончение эндометрия, уменьшение симптоматики и размеров объемных образований. Кроме того, аналоги ГнРГ применяют при лечении бесплодия (в программах экстракорпорального оплодотворения).

Побочные эффекты этих ЛС, возникающие в начале лечения и обусловленные временной стимуляцией гипофиза, проявляются в усилении симптомов, либо появлении дополнительных симптомов основного заболевания. Эти явления не требуют отмены препарата. Избежать их при лечении рака предстательной железы позволяет одновременное назначение на 2–4 неделе антиандрогена.

Наиболее часто встречающимися нежелательными эффектами у мужчин являются «приливы», снижение либидо, импотенция, гинекомастия. У женщин часто отмечаются «приливы», усиление потоотделения и изменение либидо. При применении аналогов ГнРГ у женщин существует риск усиления снижения плотности костных трабекул в позвонках (может быть необратимым). За период 6-месячного лечения это снижение плотности незначительно, за исключением больных с факторами риска (например остеопороз).

Аналоги ГнРГ выпускаются в различных лекарственных формах — для п/к, в/м, интраназального применения. Внутрь эти ЛС не назначаются, т.к. декапептиды легко расщепляются и инактивируются в ЖКТ. Учитывая необходимость длительного лечения, аналоги ГнРГ выпускаются также в виде лекформ пролонгированного действия, в т.ч. микрокапсул, микросфер.

Большая скорость разрушения ГнРГ (2–8 мин) не позволяет использовать его в клинической практике для длительного применения. Для ГнРГ величина T_1/2 из крови составляет 4 мин, при п/к или интраназальном введении его аналогов — примерно 3 ч. Биотрансформация осуществляется в гипоталамусе и гипофизе. При почечной или печеночной недостаточности коррекции режима дозирования, как правило, не требуется.

Ингибиторы ароматазы начали применяться в онкологической практике в 70–80-е гг. XX в. Ароматаза — цитохром Р450-зависимый фермент, отвечающий за превращение синтезирующихся в коре надпочечников андрогенов в эстрогены. Ароматаза присутствует в различных тканях и органах, включая яичники, жировую ткань, скелетные мышцы, печень, а также ткань опухоли молочной железы. У женщин в пременопаузе основным источником циркулирующих эстрогенов являются яичники, тогда как в постменопаузе эстрогены образуются главным образом вне яичников. Ингибирование ароматазы приводит к уменьшению образования эстрогенов у женщин как в пременопаузе, так и в постменопаузе. Однако в пременопаузе снижение биосинтеза эстрогенов компенсируется усилением синтеза гонадотропинов по принципу обратной связи — снижение синтеза эстрогенов в яичниках стимулирует выработку гипофизом гонадотропинов, которые, в свою очередь, усиливают синтез андростендиона, и уровень эстрогенов вновь повышается. В связи с этим ингибиторы ароматазы неэффективны у женщин в пременопаузе. В постменопаузе, когда яичники перестают функционировать, ось гипоталамус — гипофиз — надпочечники разорвана, и ингибирование ароматазы приводит к значительному подавлению биосинтеза эстрогенов в периферических тканях, а также в ткани опухоли молочной железы.

Первым и фактически единственным представителем ингибиторов ароматазы I поколения является аминоглутетимид — неселективный ингибитор ароматазы. Поскольку аминоглутетимид ингибирует целый ряд ферментов, участвующих в стероидогенезе (подавляет секрецию надпочечниками глюкокортикоидов (кортизола) и используется поэтому при болезни Иценко — Кушинга и др.), при его применении необходимо следить за функциональным состоянием коры надпочечников (может развиться ее гипофункция).

Поиски новых средств, обладающих большей селективностью, лучшей переносимостью и более удобным режимом дозирования, привели к появлению ингибиторов ароматазы II и III поколений. К настоящему времени созданы новые нестероидные (летрозол, анастрозол и др.) и стероидные (эксеместан) соединения этой группы.

Основным показанием для ингибиторов ароматаз является рак молочной железы у женщин в постменопаузе, в т.ч. при резистентности к терапии антиэстрогенами.

К группе ингибиторов биосинтеза гормонов надпочечников, используемых в онкологии, относят митотан и аминоглутетимид. Они подавляют секрецию глюкокортикоидов и могут вызывать деструкцию нормальной и опухолевой ткани коры надпочечников.

Глюкокортикоиды — преднизолон, дексаметазон (см. Глюкокортикостероиды) в связи с их лимфолитическим действием и способностью угнетать митоз лимфоцитов применяют при острых лейкозах (главным образом у детей) и злокачественных лимфомах.

В качестве противоопухолевых средств применяют также некоторые аналоги соматостатина. Например, октреотид и ланреотид используют для симптоматической терапии эндокринных опухолей гастроэнтеропанкреатической системы.

источник

Экспрессия рецептора андрогена предсказывает выживаемость рака молочной железы: роль генетических и эпигенетических событий

Результаты рака молочной железы, в том числе ответ на терапию, риск метастазов и выживания, трудно предсказать с использованием имеющихся в настоящее время методов, подчеркнув настоятельную необходимость в более информативных биомаркерах. Андрогенный рецептор (AR) был вовлечен в канцерогенез груди, однако его потенциал быть информативным биомаркером еще предстоит полностью изучить. В этом исследовании уровни белка AR определяли в когорте 73-го класса инвазивных аденокарциномы молочной железы.

Уровни белка рецептора андрогена в когорте образцов опухоли молочной железы определяли с помощью иммуногистохимии, и результаты сравнивались с клиническими характеристиками, включая выживаемость. Роль дефектов в регуляции экспрессии гена рецептора андрогена была исследована путем скрининга мутаций и метилирования 5′-конца гена, репортерных анализов 5 ‘и 3’-конца гена AR и поиска miRNAs, которые могут регулировать Экспрессия гена AR.

AR выражали в 56% опухолей, и экспрессия была значительно обратно пропорциональна 10-летней выживаемости (P = 0,004). Исследование механизмов, ответственных за потерю AR-экспрессии, показало, что гиперметилирование AR-промотора связано с потерей экспрессии AR в клетках рака молочной железы, но не в первичных опухолях молочной железы. В AR отрицательных опухолях молочной железы, скрининг мутаций идентифицировал ту же мутацию (T105A) в 5’UTR двух пациентов с отрицательным риском рака сердца, но не сообщался в нормальной популяции человека. Однако анализ репортерной аналитики этой мутации не нашел доказательств для отрицательного воздействия на активность AR 5’UTR. Была также исследована роль miR-124 в регуляции экспрессии AR, однако никаких доказательств этого не было найдено.

В этом исследовании подчеркивается, что экспрессия AR является информативным биомаркером для выживаемости рака молочной железы и создает условия для более полного исследования молекулярной основы этого явления.

Рак молочной железы — это гетерогенное заболевание, включающее подтипы опухолей, связанные с различными клиническими характеристиками [1]. Переменные, включающие размер опухоли, гистологический подтип и класс, состояние лимфатических узлов и экспрессию рецептора эстрогена (ERα), рецептора прогестерона (PR) и рецептора 2 эпидермального фактора роста человека (HER2), в настоящее время помогают рутинному клиническому управлению [2]. Однако эти факторы ограничены в их способности прогнозировать индивидуальную выживаемость и ответ на терапию [2]. Это особенно заметно у пациентов с прогрессирующим раком молочной железы, которые характеризуются высоким уровнем гистологии и наличием метастазов в лимфатических узлах и имеют агрессивный клинический курс и, как правило, плохой прогноз [2]. Выявление новых прогностических биомаркеров и молекулярных механизмов развития рака молочной железы имеют первостепенное значение для улучшения клинического лечения этих пациентов и разработки улучшенных терапевтических стратегий.

Андрогенный рецептор (АР) является членом надсемейства ядерных рецепторов и, как известно, участвует в сложной сети сигнальных путей, которые все вместе регулируют клеточную пролиферацию [3,4]. Выраженная в нормальной молочной железе человека, где она преимущественно локализуется во внутреннем слое эпителиальных клеток, выстилающих ацини и внутриполостные протоки [5], роль AR в нормальной биологии эпителия молочной железы неизвестна. AR был вовлечен в опухолевый синдром груди, однако определение его точной функции оказалось затруднительным с AR-опосредованными андрогенными эффектами, показавшими, что они стимулируют и ингибируют рост клеток рака молочной железы [6,7]. Значение AR в раке молочной железы человека еще раз подчеркивается недавним нахождением, что он может быть нацелен на отрицательные опухоли молочной железы рецептора эстрогена [8]. Потеря экспрессии АР ассоциируется с ранним началом, высоким уровнем ядерного и отрицательного ER, PR и показателем экспрессии HER2 в опухолях молочной железы [9,10]. Однако механизмы, ответственные за эту потерю АР-экспрессии в канцерогенезе молочной железы, остаются неясными.

Ген AR содержит 9 экзонов, охватывающих 180,25 килобаз, расположенных на хромосоме Xq12. Функциональный анализ выявил два независимо регулируемых сайта инициации транскрипции (TIS), AR-TIS I (-12 / -11 / -10) и AR-TIS II (-1 / + 1) (рисунок 1) [11]. Транскрипционное инициирование от AR-TIS I зависит от последовательностей, расположенных между позициями -17 и +45 и инициации от AR-TIS II, облегчаемых повторением палиндромного гомопурина и связыванием SP1 с GC-box [12,13]. Дополнительные предполагаемые цис-действующие элементы включают HL (спирально-спираль-подобные) мотивы 1 и 2 [14] и чувствительный к цАП элемент [15]. Два CpG-острова (CGI) также расположены в AR-промоторе и распространяются на экзон 1. Гиперметилирование этих CGI, как было показано, подавляет транскрипцию AR в клетках рака предстательной железы и первичных опухолях [16]. Генетические изменения в промоторе и 5′-транслируемых областях (UTR) гена AR наблюдались также в клеточных линиях рака простаты, ксенотрансплантатах [17] и у двух пациентов с раком предстательной железы [18,19]. При раке молочной железы роль регуляторных дефектов в гене АР еще предстоит полностью выяснить.

Схематическая диаграмма человеческого AR-гена. Относительные положения двух сайтов инициации транскрипции (TIS I и II) и функционально известных мотивов; CpG-острова, cAMP-отзывчивый элемент (CRE), мотивы спирально-спирального типа (HL), повтор палиндромного гомопурина (серый ящик) и GC-box (черный ящик), который содержит сайт связывания SP1, (GenBank Accession № NG009014.1). Серый круг обозначает изменение T105A, идентифицированное в двух первичных опухолях молочной железы в настоящем исследовании. Метилирование ДНК оценивали в областях 1-4, как показано черными линиями. UTR, нетранслируемый регион. ATG, сайт для перевода.

В этом исследовании мы показываем, что потеря экспрессии АР значительно связана с плохим 10-летним результатом выживания в III группе инвазивных аденокарциномы молочной железы. Затем мы оценили потенциальные механизмы регулирования, которые могут объяснять потерю AR-выражения. Впервые мы показываем, что гиперметилирование ДНК в AR-промоторе связано с потерей экспрессии AR в клетках рака молочной железы, хотя это не так в нашей когорте опухолей у пациентов с раком молочной железы III стадии. Впоследствии мы оценили, могут ли соматические мутации в AR-регулятивных областях или miRNAs, биоинформативно предсказанные для нацеливания на AR 3’UTR человека, могут способствовать наблюдаемым изменениям экспрессии AR.

Чтобы оценить прогностическую ценность экспрессии АР у пациентов с раком молочной железы, анализ IHC проводился в когорте из 73 пациентов с III стадией заболевания с положительным протоковым аденокарцином лимфатического узла III уровня III класса. Характеристики пациентов и опухолей приведены в таблице 1. Пациенты находились в возрасте от 30 до 94 лет (в среднем 54 года); с большинством пациентов (97%) в возрасте старше 35 лет. Экспрессия AR была обнаружена у 56% (n = 41) первичных опухолей молочной железы. Положительная экспрессия ER, PR и HER2 также наблюдалась у 55,5% (n = 40), 40% (n = 29) и 21,7% (n = 15) опухолей молочной железы соответственно. В AR-негативных опухолях большинство (72%, n = 23; 87%, n = 27, 86,6%, n = 26) также были соответственно ER, PR и HER2. Авторы признают потенциальные ограничения TMA-анализа, учитывая присущую гетерогенность образцов опухоли, но при этом отмечают, что существует высокая согласованность между ядрами TMA и целыми отделами [20]. Кроме того, воздействие было сведено к минимуму путем анализа по меньшей мере двух сердечников из каждой опухоли в соответствии с корреляционными номограммами, разработанными Karlsson et al., 2009 [21]. Выявление AR было значительным прогностическим фактором для общей выживаемости пациентов (P = 0,004) (рисунок 2). 10-летняя выживаемость пациентов с AR-положительными опухолями составила 52% против 22% для пациентов с AR-негативными опухолями. Это открытие согласуется с предыдущими исследованиями в различных группах пациентов с раком молочной железы, где наблюдалась значительная связь между экспрессией АР и возрастом при постановке диагноза, ядерной оценки, выживаемости без рецидива [9,10,22-24].

Характеристики пациента и опухоли *

* У всех пациентов был диагностирован стадия III заболевания, как определено в разделе «Материалы и методы» рукописи

aTriple отрицательный рак молочной железы представляет собой опухоли, демонстрирующие отрицательную экспрессию для рецептора эстрогена, рецептора прогестерона и HER2 с помощью IHC. AR, рецептор андрогена; HER2, рецептор эпидермального фактора роста человека типа 2.

Влияние экспрессии рецептора андрогена на выживаемость рака молочной железы. Каплан-Мейер оценивает 10-летнюю выживаемость пациентов с помощью АР-экспрессии для первичных опухолей. n обозначает количество образцов пациентов.

Чтобы исследовать потенциальные механизмы, ответственные за потерю экспрессии AR, мы оценили статус метилирования области промотора AR и уровни экспрессии AR в клеточных линиях рака молочной железы. Метилирование ДНК определяли с помощью MS-HRM-анализа ДНК, обработанной бисульфитом, в трех регионах; Регионы 1 и 2 соответствуют острову CpG в минимальном промоторе AR [14], а регион 3 соответствует острову CpG на сайте трансляции (рис. 1). Метилирование ДНК также оценивали в еще одной области, области 4, Sequenom MassARRAY (фиг. 1). Клеточные линии, MDAMB231, MCF7, MDAMB157, MDAMB468 и MDAMB436 показали, что между 25-100% метилированием было, по меньшей мере, 2 проанализированных областей (рис. 3а). Примечательно, что метилирование области промотора AR было связано с уровнем мРНК AR (фиг. 3а и 3b). Аналогичная ассоциация наблюдалась при раке предстательной железы, когда лечение клеточных линий рака предстательной железы, которые проявляют гиперметилирование AR с деметилирующим агентом 5-аза-2′-дезоксицитидин, индуцирует повторную экспрессию и функцию AR [25].

Метилирование ДНК гена AR связано с потерей экспрессии белка АР в клетках рака молочной железы. (а) статус метилирования ДНК линий клеток рака молочной железы. Три региона АР оценивали по MS-HRM, перекрывая области 1 и 2 в минимальном промоторе AR и в области 3 на сайте трансляции (см. Рис. 1). Регион 4 оценивался Sequenom MassARRAY. Данные представляют собой среднее значение двух независимых экспериментов. (б) Экспрессию мРНК AR в клеточных линиях рака молочной железы оценивали с помощью qPCR. Выражение показано относительно β-актина, а бары представляют среднее ± стандартное отклонение двух независимых экспериментов.

Чтобы проверить, связано ли метилирование AR-промотора с потерей уровней белка AR в опухолях молочной железы, статус метилирования ДНК в Регионе 4, который содержит шесть CpG-динуклеотидов, был оценен Sequenom MassARRAY. Sequenom был выбран для этого анализа, так как он может анализировать метилирование на каждом отдельном динуклеотиде CpG, надежно обнаруживая метилирование до 5% с высокой пропускной способностью [26]. Структурные ограничения праймера означали, что для анализа был выбран регион 4 AR-промотора (фиг. 1) с метилированием ДНК перекрывающихся областей 1 и 2, связанным с уровнями AR мРНК в клеточных линиях рака молочной железы. Метилирование ДНК наблюдалось у пациентов с раком молочной железы у каждого из шести CpG (рис. 4). Однако, за исключением CpG’s 1-3, при котором метилирование в большинстве опухолей превышало 30%, по большей части наблюдалось только метилирование низкого уровня ( A, рис. 1), сопоставление с AR 5’UTR , у двух пациентов. Это вариация последовательности не соответствует ни одному известному SNP (справочная первичная сборка GRCh37, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=snp) или, насколько нам известно, любые ранее сообщенные варианты AR.

Чтобы исследовать потенциальную значимость варианта AR 5’UTR T105A, мы провели анализ биоинформатики по дикой и вариантной последовательности. В последовательности дикого типа положение Т инвариантно у млекопитающих и является компонентом сайта связывания для RNApolII (на основе данных ChIP-seq) и прогнозируемого и консервативного сайта связывания для нескольких факторов транскрипции, включая RUNX1, En1 и Pax6. Однако, исходя из имеющихся в настоящее время данных ChIP-seq, в настоящее время нет доказательств того, что эти факторы транскрипции связываются с этой последовательностью in vivo. Подстановка из T в A приводит к отмене этих предсказанных сайтов и созданию предсказанных и консервативных сайтов связывания для NHLH1 (данные не показаны).

Чтобы экспериментально рассмотреть влияние этого варианта на активность 5’UTR, мы слили 5’UTR выше по потоку от кДНК светлячка и ниже по течению от AR или промотора SV40 в векторах pGL3-basic и pGL3-промотора соответственно. Вариант последовательности AR 5’UTR T105A не оказывал отрицательного влияния на репортерную активность SV40 или AR в клетках MCF7 или T47D (рисунок 5). Вместо этого вариант последовательности AR 5’UTR T105A фактически увеличивал активность AR-репортера в клетках T47D (P = 0,0001) (рисунок 5).

Воздействие варианта AR T105A 5’UTR. Репортерную активность люциферазы pGL3-основного с промотором AR (AR prom) и вектором промотора pGL3, который содержит промотор SV40 (проба SV40) вместе с последовательностью AR 5’UTR мутанта дикого типа (WT) или T105A (MT) AR 5’UTR в MCF7 и клетки T47D. Данные показаны относительно соответствующего пустого вектора ± стандартная ошибка среднего (SEM) и были получены из трех независимых экспериментов. *** P = 0,0001.

Соматический мутационный анализ AR-негативных опухолей молочной железы выявил те же изменения (chrX: 66680703, mRNA pos 105, T> A) в AR 5’UTR двух опухолей молочной железы. Однако исследование функциональной важности этого изменения последовательности показало, что не было отрицательного влияния на активность AR 5’UTR в клетках MCF7 или T47D. Это говорит о том, что эта мутация вряд ли негативно повлияет на регуляцию экспрессии АР. Тем не менее, особенно учитывая вариант последовательности AR 5’UTR T105A, значительно увеличил активность AR-репортера в клетках T47D, потребуются более сложные исследования, такие как анализ последствий этой мутации в контексте всего AR-гена и экспрессии белка AR твердо установить это. Хотя дальнейший анализ наших опухолей был ограничен наличием и характером опухолевого материала FFPE, вполне вероятно, что мутации, которые влияют на экспрессию АР, существуют вне исследуемой области промотора, особенно в областях выше по течению от AR 5’UTR и в AR 3 UTR, которые, как сообщается, содержат предполагаемые регуляторные элементы, участвующие в контроле устойчивости мРНК [27]. Недавний эпидемиологический метаанализ гена AR заключил, что общие полиморфизмы в гене AR не связаны с риском рака молочной железы среди женщин Кавказа [19]. Однако функциональное значение этих вариантов, статус экспрессии AR и исход выживания этих пациентов не рассматривались в этом исследовании.

MiRNAs представляют собой небольшие некодирующие РНК длиной

20 нм, которые способны модулировать экспрессию гена после транскрипции. Было показано, что многие выступают в качестве онкогенов или генов-супрессоров опухолей, которые имеют решающее значение для развития метастазов рака молочной железы и результатов выживания [28]. Чтобы рассмотреть возможность того, что измененная экспрессия AR опосредуется дифференциальной экспрессией miRNAs, мы проверили AR 3’UTR на потенциальные минные сайты miRNA. Биоинформационный анализ показал, что miR-124 является единственной miRNA, предсказанной для нацеливания на AR 3’UTR человека, используя miRanda и TargetScan. Чтобы проверить, регулирует ли miR-124 выражение транскрипта AR, мы использовали анализ репортерного гена. Клетки MCF7 и T47D трансфицировали pcDNA 3.1 (+) — mir-124 и экспрессию miR-124 подтвердили. Клетки, трансфецированные pcDNA 3.1 (+) — mir-124, выражали высокие уровни зрелого miR-124 в 12, 24, 39 и 48-часовой интервал времени после трансфекции, тогда как эндогенная экспрессия не была обнаружена в клетках, трансфицированных трансфекцией (фиг. 6а) , Для анализа люциферазы мы совместно трансфицировали клетки MCF7 и T47D с вектором pcDNA 3.1 (+) — mir-124 с вектором pSG5-AR 3’UTR. Введение AR 3’UTR в pSG5 luc значительно увеличивало репортерную активность в MCF7 (P = 0,007), но не в клетках T47D (рисунок 6b). сверхэкспрессия miR-124 не изменяла люциферазной активности конструкции AR 3’UTR в любой из исследуемых клеточных линий (рис. 6b). Эти результаты показывают, что miR-124 вряд ли будет регулировать экспрессию AR в этих клетках.

miR-124 не нацеливается на AR 3’UTR в клетках рака молочной железы. (a) экспрессию miR-124 в клетках MCF7 и T47D оценивали с помощью qPCR после трансфекции с помощью pcDNA 3.1 (+) — mir-124. Выражение показано относительно RNU6B, а точки представляют среднее ± стандартное отклонение двух независимых экспериментов. (b) Показатели репортера люциферазы относительно внутреннего контроля Рениллы — стандартная ошибка среднего (SEM). Данные были получены из трех независимых экспериментов. ** P = 0,007.

MiR-124 была единственной miRNA, предсказанной двумя обычно используемыми алгоритмами для прицеливания AR 3’UTR. Однако избыточная экспрессия miR-124 не регулировала экспрессию АР в клетках MCF7 или T47D, которые в противном случае не проявляют эндогенной экспрессии этой miRNA. Это говорит о том, что либо miR-124 не может регулировать AR в этой конкретной экспериментальной системе, либо что предсказание неверно. Есть, безусловно, данные, свидетельствующие о том, что, хотя для miRNAs предсказано множество целей, многие из них являются ложными срабатываниями [29]. Имеются сообщения о других miRNAs, регулирующих экспрессию AR, включая miR-488 [30]. Было бы интересно определить, существует ли связь между уровнями этих miRNAs и AR в раке молочной железы III стадии и могут ли эти miRNAs быть информативными биомаркерами или терапевтическими мишенями для этого заболевания. Интересно отметить, что включение AR 3’UTR значительно увеличило репортерную активность в MCF7, но не в клетках T47D, что указывает на потенциальную клеточную специфичность этого региона в посттранскрипционной регуляции в клетках рака молочной железы.

В этой статье мы показываем, что экспрессия AR значительно связана с 10-летним выживаемостью у пациентов с раком молочной железы III стадии. Чтобы предсказать и потенциально решить проблему плохого выживания пациентов с AR-негативными опухолями молочной железы, важно понять механизм, лежащий в основе сокращения AR-экспрессии. Здесь мы впервые демонстрируем, что гиперметилирование сечений регуляторной области AR 5 ‘связано с потерей экспрессии AR в клеточных линиях рака молочной железы, хотя и не в небольших наборах первичных опухолей. Мы описываем новую соматическую мутацию в AR 5’UTR, которая находится в двух независимых опухолях и не является нормальным полиморфизмом. В этом исследовании подчеркивается, что экспрессия AR является информативным прогностическим биомаркером для выживаемости рака молочной железы и создает условия для более полного исследования молекулярной основы этого явления.

Клеточные линии рака молочной железы MDAMB157 (ER-PR), MDAMB231 (ER-PR-HER2-), MDAMB436 (ER-PR), MDAMB468 (ER-PR), MCF7 (ER + PR + HER2), T47D ER-PR-HER2-), ZR75-1 (ER + PR-), Hs578T (ER-PR-HER2-) и BT549 (ER-PR-) получали из Американской коллекции типовых культур (АТСС) и культивировали в соответствии с рекомендации изготовителя. Статус рецептора гормонов получен из [31].

Первичные опухоли молочной железы были получены из больницы Принцессы Александры (Брисбен, Австралия) после процедур, одобренных Национальным комитетом по этике Национального совета по здравоохранению и медицинским исследованиям Австралии (http://www.neaf.gov.au) и The Комитет по этике штата Квинсленд. Опухолевые ткани были фиксированными формалинами и парафином (FFPE), секционированы и окрашены с использованием гематоксилинов и эозинов (H & E) и подтверждены квалифицированным патологом (G.D.F.) как инвазивные аденокарциномы III степени. После исключения пациентов, у которых не было данных о последующем наблюдении, смерти от рака, не связанной с раком молочной железы, и нечитаемой экспрессии IHC, 73 пациента были доступны для дальнейшего анализа. Ни один из пациентов не получал предоперационную радиохимиотерапию. Характеристики пациентов и опухолей показаны в таблице 1 со следующими определениями стадии рака молочной железы III:

• опухоль не обнаружена в груди. Рак встречается в подмышечных лимфатических узлах, которые прикреплены друг к другу или к другим структурам, или рак может быть обнаружен в лимфатических узлах около грудной кости; или

• опухоль составляет 2 сантиметра или меньше. Рак распространился на подмышечные лимфатические узлы, которые прикреплены друг к другу или к другим структурам, или рак может распространиться на лимфатические узлы вблизи грудной кости; или

• опухоль больше 2 сантиметров, но не более 5 сантиметров. Рак распространился на подмышечные лимфатические узлы, которые прикреплены друг к другу или к другим структурам, или рак может распространиться на лимфатические узлы вблизи грудной кости; или

• опухоль больше 5 сантиметров. Рак распространился на подмышечные лимфатические узлы, которые могут быть прикреплены друг к другу или к другим структурам, или рак может распространиться на лимфатические узлы вблизи грудной кости.

На стадии IIIB опухоль может быть любого размера и рака:

• распространяется на стенку грудной клетки и / или на кожу груди; а также

• может распространиться на подмышечные лимфатические узлы, которые могут быть прикреплены друг к другу или к другим структурам, или рак может распространиться на лимфатические узлы вблизи грудной кости.

• Рак, который распространился на кожу груди, — это воспалительный рак молочной железы. Дополнительную информацию см. В разделе «Воспалительный рак молочной железы».

На стадии IIIC в груди не может быть никаких признаков рака, или опухоль может быть любого размера и может распространиться на стенку грудной клетки и / или на кожу груди. Кроме того, рак:

• распространился на лимфатические узлы выше или ниже ключицы; а также

• может распространиться на подмышечные лимфатические узлы или лимфатические узлы вблизи грудной кости.

• Рак, который распространился на кожу груди, — это воспалительный рак молочной железы. Дополнительную информацию см. В разделе «Воспалительный рак молочной железы».

Стадия рака молочной железы IIIC делится на операционную и неоперабельную стадию IIIC.

На действующей стадии IIIC рак:

• обнаружен в десяти или более подмышечных лимфатических узлах; или

• находится в лимфатических узлах ниже ключицы; или

• встречается в подмышечных лимфатических узлах и в лимфатических узлах около грудной кости.

• В неоперабельном раке молочной железы IIIC рак распространился на лимфатические узлы над ключицей.

Опухолевая ткань от каждой биопсии отличалась от окружающей нормальной ткани в окрашенных H & E срезах квалифицированным патологом (G.D.F). Тканевые микрочипы были сконструированы в двух экземплярах из богатых опухолями тканевых сердечников (1 мм × 0,6 мм) с использованием автоматизированного инструмента для микрочипов ткани (TMA) (ATA-27, Beecher Instruments). Для иммуногистохимического (IHC) анализа использовали 4 мкМ блоков ТМА. Разделы переносились на стеклянные слайды, депарафинизировали и иммунизировали с использованием анти-ER (SP1), анти-PR, (SP2), анти-HER2 / neu (4B5) (Ventana Medical Systems, предварительно разбавленные) или анти-AR (Biocare Medical, 1:50) и контрастировали с 3,3′-диаминобензидином (DAB) и гематоксилином. Окрашивание проводили с помощью автоматизированного пятнистого пятна BenchMark (Ventana) с использованием набора обнаружения iVIEW DAB с дополнительными блокаторами Avidin и Biotin в соответствии с инструкциями производителя. Анализ окрашенных участков проводили квалифицированным патологом (G.D.F) и присутствием опухолевой ткани, подтвержденной путем исследования контрастного вещества. Экспрессия оценивалась как положительная, когда в ядре наблюдалось видимое окрашивание ≥ 1% для ER, PR и AR. Для HER2 IHC был полуколичественно оценен с оценкой 3+ как положительный, 2+ как двусмысленный, а 1+ или 0 как отрицательный. В случаях двусмысленной оценки свернутая серебром гибридизация in situ выполнялась, как описано ранее [32].

Геномную ДНК выделяли из клеточных линий с использованием набора NucleoSpin Tissue (MachereyNagel) в соответствии с инструкциями производителя. Для каждого образца опухоли человека четыре тканевых ядра, богатых опухолью FFPE (1 мм × 0,6 мм), измельчали ​​и расщепляли протеиназой К при 55 ° С в течение 2 дней и обрабатывали 20 мг РНКазы А в течение 1 часа при 37 ° С. ДНК выделяли с использованием набора PureGene (Qiagen) и подвергали модификации бисульфита с использованием набора MethylEasy Xceed (Генетические сигнатуры человека) в соответствии с инструкциями производителя.

ПЦР-амплификацию и метилирующий чувствительный анализ расплава с высоким разрешением (MS-HRM) проводили в двух экземплярах на RotorGene ™ Q (Qiagen). Праймеры были разработаны в соответствии с принципами, изложенными в [33], для контроля смещения ПЦР и показаны в дополнительном файле 1: Таблица S1. ПЦР проводили с использованием 2 нг модифицированной бисульфитом матрицы и стандартных условий ПЦР с последующим циклом 1 мин 30 с при 72 ° С и шагом MS-HRM от 70 до 90 ° С, повышающимся на 0,1 ° С / сек. Обработанную бисульфитом универсальную метилированную ДНК CpGenome ™ (Chemicon, Millipore) и ДНК из T47D использовали в качестве положительных / метилированных и отрицательных / неметилированных контролей, соответственно. Статус метилирования этих контролей подтверждается прямым секвенированием продуктов MS-HRM, очищенных с использованием набора для выделения гель QiaQuick (Qiagen), выполненного Австралийским исследовательским центром генома (AGRF, Брисбен, Австралия). Для создания ряда метилированных стандартов эти контрольные образцы были смешаны в 25, 50 и 75% метилированных до неметилированных типовых отношений и были включены в анализ каждой области.

Анализ метилирования Sequenom MassARRAY проводили, как описано ранее [26]. Прямой праймер имеет метку 10-mer (5-aggaagagag-3), а обратный праймер имеет тег-промотор T7 (5-cagtaatacgactcactatagggagaaggct-3) (дополнительный файл 1: таблица S1). В качестве положительных / метилированных и отрицательных / неметилированных контролей использовали обработанную бисульфитом CpGenome ™ универсальную метилированную ДНК (Chemicon, Millipore) и целую амплифицированную геном ДНК, полученную в соответствии с инструкциями с набором для амплификации генома GenomePlex® Complete Whole Genome (Sigma). Трижды повторяли реакции ПЦР и проводили операцию Shrimp Alkaline Phosphatase (Sequenom, San Diego) с последующей транскрипцией и RNaseA Cleavage для реакции T-расщепления. Очищенные образцы нанодиспергировали на кремниевые чипы, предварительно загруженные матрицей (SpectroCHIPs, Sequenom, San Diego). Масс-спектры собирали с использованием масс-спектрометра MassARRAY (Bruker-Sequenom), а результаты анализировали с помощью программного обеспечения EpiTYPER V 1.0. Из расчетов были исключены показания метилирования с перекрывающимися сигналами и тихими пиками.

Для количественного определения AR мРНК из клеточных линий общую РНК экстрагировали с использованием Trizol (Invitrogen). кДНК синтезировали с использованием 500 нг РНК и системы Superscript First Strand Synthesis System III (Invitrogen) в соответствии с инструкциями производителя. β-актин использовали для нормализации концентрации мРНК, а праймеры показаны в дополнительном файле 1: Таблица S1. ПЦР в реальном времени проводили в двух экземплярах с использованием RotorGene ™ Q (Qiagen) с использованием 50 циклов стандартных условий ПЦР.

В клеточных линиях рака молочной железы область, охватывающая от -659 до +280 по отношению к началу транскрипции (+1), была исследована на соматические мутации. В опухолях FFPE фрагментарный характер и ограниченная доступность ДНК означали, что анализ ограничивался меньшей областью (от -165 до +133) и был исследован в 32 опухолях, для которых IHC показал отрицательную экспрессию АР. Последовательности праймеров показаны в дополнительном файле 1: Таблица S1. ПЦР проводили с использованием ДНК-полимеразы KAPAHiFi (KAPA Biosystems, Geneworks, Australia) и 50 нг шаблона с использованием 30 циклов амплификации в соответствии с инструкциями производителя. Реакции ПЦР очищали с использованием набора для выделения гель QiaQuick (Qiagen) и секвенирования, выполняемого AGRF (Брисбен, Австралия).

Биоинформационный анализ первоначально включал анализ браузера генома UCSC (http://genome.ucsc.edu). Сайты связывания транскрипционных факторов были предсказаны MOODS (MOtif Occurrence Detection Suite) [34]. MOODS использует стандартную модель скоринга (лог-коэффициенты против распределения фона) для PWM. Пороги подсчета были определены значением Р меньше или равно 0,01. Мы протестировали варианты T105A 5’UTR и WT для перекрытия с TFBS-моделями в базе данных JASPAR [35]. TFBS-логотипы загружались с веб-сервера базы данных JASPAR: http://jaspar.cgb.ki.se/.

Мутацию AR 5’UTR T105A вводили в последовательность AR 5’UTR дикого типа (1116 bp, GenSCank Accession No. NG009014.1) путем сайт-направленного мутагенеза с использованием двухступенчатой ​​процедуры ПЦР с использованием праймеров, перечисленных в дополнительном файле 1: Таблица S1 и стандартные условия ПЦР. Мутанты AR 5’UTR дикого типа и T105A отдельно и вместе с AR-промотором клонировали в сайты HindIII / NcoI промотора pGL3 и сайты KpnI / NcoI pGL3-basic (Promega), соответственно. Конструкции были подтверждены секвенированием, выполненным AGRF (Брисбен, Австралия).

источник

Согласно современным концепциям, морфологическое и функциональное состояние молочных желез находится в прямой зависимости от стероидных гормонов яичников и пролактина, в меньшей степени — от гормонов щитовидной железы, коры надпочечников и поджелудочной железы.

Об этом свидетельствуют данные о наличии в клетках рецепторов этих гормонов.

Регулирующее влияние вышеперечисленных гормонов зависит от функционального состояния гипоталамо-гипофизарной и гонадной систем.

Эти взаимоотношения настолько сложны, что не всегда удается объяснить причину «поведения» железы в норме и патологии.

Среди органов женской половой системы ведущее положение по эндокринной активности занимают яичники, различные клетки которых являются источником более чем 30 гормонов и биорегуляторов, влияющих на циклическое осуществление женских половых функций.

Внутрисекреторная деятельность яичников состоит в продукции эстрогенов и прогестинов и осуществляется под контролем гипоталамуса и гипофиза. В норме в половозрелом женском организме гонадолиберин стимулирует в гипофизе продукцию гонадотропинов: преимущественно фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) при низком уровне эстрогенов, а при высоком — в основном лютеинизирующий гормон (ЛГ).

ФСГ для яичника является стимулятором роста и пролиферации клеток гранупезы и активатором конверсии андрогенов в эстрогены (ароматазная реакция). ЛГ для яичника служит стимулятором андростероидогенеза и способствует формированию желтого тела. Оба гонадотропина через специфические рецепторы семейства G-белков оказывают свое действие на продукцию яичниками ряда других гормонов.

Андростендион — главный овариальный андроген (С-19-стероид). Его собственная андрогенная активность чрезвычайно мала, а сам он преобразуется в эстрогены, в основном яичником, а также жировой тканью и другими органами. В связи с этим необходимо отметить, что в организме здоровых женщин единственным эндогенным источником андрогенов служит кора надпочечников. Физиологическая роль андрогенов в половой системе женщин заключается в активации скорости синтеза белков в матке и яйцеводах.

Эстрогены яичников (С-18-стероиды) в нормальном женском организме синтезируются из андрогенов. Эстрогены представлены образуемым из андростендиона эстроном (Е1) и из тестостерона — эстрадиолом (Е2). Из Е1 и Е2 в печени и жировой ткани может формироваться эстриол (ЕЗ). Биологическая активность Е1/Е2УЕЗ соотносится, примерно, как 1/10/3.

У женщин детородного возраста преобладает Е2, синтезируемый фолликулом и желтым телом. В постменопаузальный период, при отсутствии функционирующих фолликулов, доминирует Е1. который образуют адипоциты и другие экстраовариапьные ткани. Печень — главный орган катаболизма эстрогенов. При ее функциональных нарушениях может развиваться относительная гиперэстрогенемия.

Эстрогены — гормоны-индукторы генетических программ, ответственных за развитие вторичных женских половых признаков, стимуляцию роста матки. Эстрогены также стимулируют пролиферативные процессы в эпителии системы протоков молочных желез путем активации синтеза ДНК.

В связи с этим, гиперастрогенемия является фактором риска для развития миом матки и рака молочной железы. Кроме того, эстрогены стимулируют окостенение метаэпифизарных хрящей и останавливают рост тела в длину у девушек. При нехватке эстрогенов отложение кальция в костях нарушается, что лежит в основе остеопороза у женщин в постменопаузальный период.

Прогестины (С-21-стероиды) в организме женщины представлены прогестероном и 17-гидроксипрогестероном В основном их вырабатывает желтое тело (временная эндокринная железа, формируемая внутри яичника из остатков фолликула после овуляции), где биосинтез прогестерона примерно в 30-40 раз эффективнее, чем в других овариальных структурах.

В норме прогестины осуществляют комплекс изменений, которые нужны для имплантации и гестации: активируют секрецию желез эндометрия, ингибируют сокращения миометрия и др. В молочных железах прогестины стимулируют рост эпителиальных клеток в дольках железы.

Интегральной характеристикой ритмических эндокринных взаимодействий гипоталамуса, гипофиза, яичников и матки служит овариально-менструальный цикл. Ритмичность деятельности яичника, а также клеток-мишеней его гормонов, связана с необходимостью обеспечить оптимальные условия, с одной стороны, для полового акта и оплодотворения яйцеклетки, с другой — для сохранения и развития зиготы.

Циклизм заключается в чередовании фолликулярной фазы (когда преобладает продукция андрогенов в теке яичника и их ароматизация в эстрогены в гранулезе) и лютеальной фазы, когда остатки разорванного при овуляции зрелого фолликула (желтое тело) насыщают организм прогестероном. Эти колебания заставляют эстрогензависимые ткани и органы претерпевать специфические фазовые изменения.

Циклическая деятельность гипоталамо-гипофизарно-овариального аппарата и тканей-мишеней овариальных гормонов продолжается вплоть до возрастного уменьшения гонадотропной и гонадной эндокринной активности (климактерического периода). За всю предстоящую жизнь половозрелой женщины только немногим более 400 яйцеклеток будет использовано в цикле.

Таким образом, если мужчина, при длящемся много десятилетий процессе самообновления сперматогенного эпителия яичек, имеет буквально миллиарды шансов стать отцом, у женщин, даже идеального здоровья, это число шансов ограничено всего лишь сотнями Следует отметить, что большое количество сперматозоидов уравновешивает то обстоятельство, что каждый из них намного более уязвим для неблагоприятных влияний, чем отдельно взятая яйцеклетка.

Поэтому, частота женского и мужского бесплодия, практически, одинакова, несмотря на разительные отличия в количественных результатах ово- и сперматогенеза. В постменопаузальном периоде из-за израсходования фолликулов, продукция овариальных гормонов резко снижается, а аденогипофизарных гонадотропинов — наоборот, значительно возрастает.

Изложение происходящих под влиянием гормонов изменений в контролируемых ими органах-мишенях (молочная железа, матка, яичники) позволит лучше понять основные принципы проведения гормональной терапии при раке этих органов Периодически повторяющиеся колебания активности гипоталамуса, гипофиза и яичников и соответствующие им функционально-морфологические изменения в органах-мишенях в норме сводятся к следующему (рис. 9.28).

Рис. 9.28. Ритмические гормональные и физиологические изменения в яичниках, матке и молочных железах при овариально-менструальном цикле [Уайт А. и соавт. 1981; Пищулин А.А., 1991].

В начале очередного цикла, под влиянием гонадолиберина, усиливаются секреция фолликулостимулирующего гормона и, с некоторым отставанием по фазе, — лютеинизирующего гормона. Под влиянием ФСГ в яичнике группа примордиальных фолликулов (от 3 до 30 за один раз) начинает созревать и расти.

Обычно, из этой группы лишь один проходит стадии первичного, вторичного и третичного (граафов пузырек) фолликула и дает начало зрелой яйцеклетке, которая и выйдет в половые пути женщины в день овуляции, на границе фолликулярной и лютеальной фаз.

В это же время, ЛГ (при участии фолликулостимулирующего гормона) стимулирует в фолликулах синтез андрогенов и их превращение с участием фермента ароматазы в эстрогены. В результате уровень эстрогенов нарастает в течение всей фолликулярной фазы.

Под влиянием эстрогенов эндометрий в матке пролиферирует, утолщается и приобретает прямые железы, содержащие жидкий секрет (пролиферативная фаза развития эндометрия). В молочных железах эстрогены прогрессивно (до окончания цикла) стимулируют пролиферацию эпителиальных клеток протоков.

В самом яичнике эстрогены стимулируют пролиферацию фолликулярных клеток, вследствие чего появляется опережающий в росте все прочие доминантный фолликул, в котором лютеинизирующий гормон стимулирует, помимо андрогенов, продукцию эстрогенов и, особенно, — прогестерона.

В середине цикла (на 11-13 день) граафов пузырек разрывается, нарушая целостность стенки яичника. Яйцеклетка выходит в яйцевод и далее движется к эндометрию Создается возможность ее оплодотворения.

Остаток фолликула превращается в желтое тело. Клетки его, под действием ЛГ и пролактина, синтезируют и выделяют эстрогены и большое количество прогестерона, который инактивирует положительный механизм обратной связи и уровень ФСГ и лютеинизирующего гормона снижается.

В фазе функционирующего желтого тела под влиянием прогестерона и эстрогенов в эндометрии происходит превращение прямых желез в извитые, жидкий секрет трансформируется в густой, начинается его активное выделение (секреторная фаза развития эндометрия).

Продолжаются стимулированные гормонами пролиферативные процессы в молочных железах и достигают они максимума в течение второй половины лютеиновой фазы цикла. Чрезмерная выраженность морфо-функциональных изменений в железах может быть одним из проявлений синдрома предменструального напряжения.

При быстром ингибировании прогестинами и эстрогенами секреции ЛГ, желтое тело, зависящее от его тройного действия, сохраняется лишь недолгое время и инволюцирует, что ведет к стремительному падению концентраций эстрогенов и прогестерона. В отсутствие этих гормонов эндометрий не может больше поддерживаться в секреторной фазе и отторгается.

Следует менструация, которая начинается на фоне быстро снижающегося уровня прогестинов и эстрогенов и знаменует окончание трехфазного цикла, средняя общая продолжительность которого составляет около 28 суток. Сама менструальная фаза цикла длится 3-5 дней.

Активированные пролиферативные процессы в молочных железах также начинают уменьшаться и в период с 6 по 10 сутки от начала менструации железы находятся под наименьшим влиянием эстрогенов и прогестерона. Именно поэтому эти сроки являются оптимальным для физикального и инструментального обследования молочных желез при подозрении на различную патологию и профилактическом самообследовании.

Установлено, что более 150 показателей функционирования женского организма циклически изменяются при осуществлении овариально-менструального цикла. Не удивительно, что так называемый синдром пременструального напряжения, отмечаемый почти у 10% женщин, характеризуется разнообразными проявлениями.

Наиболее типична эмоционально-поведенческая сторона этого симптомокомппекса, выражающаяся в тревожности, раздражительности, эмоциональной лабильности. У очень женственных пациенток с перевесом эстрогенов может быть выраженное нагрубание молочных желез. У женщин с перевесом прогестинов/андрогенов (мальчишеский хабитус) симптомы включают депрессию и боли в животе и пояснице.

По современным представлениям, в основе синдрома лежат особенности гормонального фона в конце лютеальной фазы цикла — пониженная продукция эндогенных опиатов и повышенная — пролактина, вазопрессина, ведущих к метаболические изменениям (тенденция к гипогликемии, задержка натрия и воды и др.).

Прошло уже 100 лет с тех пор. как G. Beatson, хирург из Глазго, впервые опубликовал детальное описание удачного лечения трех больных распространенным раком молочной железы (РМЖ) с помощью овариэктомии. Опираясь на ветеринарный опыт о кастрированных коровах, он интуитивно угадал вероятность атрофии молочных желез (включая опухоль) и у овариэктомированных женщин.

По мере прогресса эндокринологии, открытия механизма регуляции выработки гормонов яичниками, выявления других источников продукции эстрогенов, появились многочисленные методы эндокринотерапии, основанные, однако, на одной идее — эстрогенозависимости РМЖ.

Патогенетическая роль эндогенных эстрогенов в развитии и прогрессировании РМЖ в настоящее время не вызывает сомнений и заключается в обеспечении этапа промоции канцерогенеза (рис. 9.29). Более того, эстрогены по современным представлениям являются обязательным элементом развития рака железы.

Рис. 9.29. Роль эстрогенов в канцерогенезе рака молочной железы.

Имеющиеся данные свидетельствуют, что механизм действия эндогенных эстрогенов на раковую клетку достаточно сложный и не ограничивается прямым влиянием на рецепторы эстрогенов (ER). Помимо этого существуют аутокринные и паракринные механизмы влияния на опухолевый рост.

Рис. 9.30. Механизмы регуляции роста клеток рака молочной железы [Martin P. et al., 1993].

Как видно из рисунка 9.30, под влиянием эстрогенов происходит выделение раковой клеткой ряда факторов роста, способных стимулировать через соответствующие рецепторы собственный рост и функционирование (аутокринные факторы) или рост и функционирование соседних клеток (паракринные факторы).

Среди них наиболее изучены эпидермальный (EGF), трансформирующие — альфа (TGF-) и бета (TGF-) и инсулиноподобные факторы роста (IGF-I и II). При этом установлено, что гормоночувствительные клетки продуцируют эти факторы в меньшем количестве, чем гормонорезистентные.

Помимо эстрогенов определенную роль в реализации эндокринологических опухолевых эффектов могут играть и другие гормоны Например, андрогены способны ингибировать рост опухоли путем непрямого эффекта на окружающие ее ткани.

Достаточно высокая эффективность гормонотерапии при раке молочной железы позволяет отнести эту опухоль к гормонозависимым. При этом у 30-35% больных только с помощью этого метода можно добиться лечебного эффекта.

При огромном разнообразии методов гормонотерапии РМЖ основу их составляют два основных направления:

• прекращение или торможение продукции эстрогенов в организме больной,
• использование препаратов, конкурирующих с эстрогенами за контроль над опухолевой клеткой.

В настоящее время гормонотерапия является одним из основных компонентов комплексного лечения метастатического РМЖ. В таблице 9.13 представлена хронология развития этого метода.

Таблица 9.13. Этапы развития гормонотерапии рака молочной железы [Stein R. et al., 1995].

Механизмы реализации противоопухолевых эффектов гормонов при РМЖ. Принимая во внимание тот факт, что каждый отдельный вид гормонотерапии сопровождается приблизительно одинаковой частотой и продолжительностью объективных лечебных эффектов, было предположено, что в основе этого вида лечения лежит единый механизм подавления уровня эндогенных эстрогенов или устранения их эффекта в отношении клеток рака молочной железы.

Данная гипотеза, на первый взгляд убедительно объясняющая близкую эффективность различных видов гормонотерапии одинаковым механизмом ее реализации, входит в противоречие с некоторыми хорошо известными фактами.

Так, если различные виды гормонотерапии имеют одинаковый механизм действия, то трудно объяснить лечебный эффект препаратов II линии после прогрессирования на I линии, или почему у 20% больных, негативно отреагировавших на гормонотерапию I линии, при смене препарата наблюдается положительный лечебный эффект.

Как в настоящее время считается, реализация противоопухолевого эффекта гормонотерапии при РМЖ осуществляется посредством устранения стимулирующего влияния эстрогенов на опухоль, что приводит гормоночувствительные раковые клетки к переходу в фазу покоя G0 или гибели путем аутофагоцитоза. Возможны и другие механизмы.

Так известно, что эстрогены, как и другие стероидные гормоны, имеют «колоколообразную» кривую доза-эффект. А это означает, что они оказывают стимулирующее действие на пролиферацию клеток в физиологических концентрациях и ингибируют ее — в высоких.

Механизм подавления роста опухолевых клеток высокими дозами эстрогенов полностью не ясен, но предполагается, что в его основе лежит «разрегуляция» синтеза рецепторов эстрогенов. Считается, что аналогичным образом могут действовать андрогены и прогестины, которые также могут оказывать негативное воздействие на синтез ER, что приводит к потере их чувствительности к стимулирующему влиянию эндогенных эстрогенов.

Наряду с антиэстрогенным, некоторые методы гормонотерапии имеют дополнительные механизмы, например, через факторы роста подавляют пролиферацию раковых клеток и этим усиливают антиэстрогенное действие препарата.

Отсутствие эффекта гормонального лечения связано с гормонорезистентностью, причины которой изучены недостаточно. Предполагается, что она может быть вследствие исходного отсутствия рецепторов гормонов (ER-, PgR-), или к утрате рецепторов приводят мутации и селекция опухолевых клонов в процессе опухолевого роста и лечения.

Объясняют гормонорезистентность также гетерогенной природой РМЖ. При этом клоны опухолевых клеток, имеющие одинаковый рецепторный статус и гистологические характеристики, в силу гетерогенности по другим параметрам могут по-разному реагировать на лечение.

Современные возможности эндокринной терапии рака молочной железы достаточно эффективны и могут реализоваться различными способами, которые схематично представлены на рисунке 9.31.

Рис. 9.31. Принципиальная схема различных эндокринных воздействий при раке молочной железы.

Как уже отмечалось, овариэктомия является самым старым методом гормонотерапии, но и до настоящего времени активно используется во всем мире. Овариэктомия эффективна только у больных репродуктивного и пременопаузального периода (32% объективных лечебных эффектов).

Это связано с тем, что основным ее эндокринологическим эффектом является снижение уровня «классических» эндогенных эстрогенов, продуцируемых яичниками. Логичным поэтому представляется отсутствие положительного лечебного эффекта от применения этого метода у женщин в постменопаузе.

После прекращения менструальной функции в течение нескольких лет наблюдается падение уровня эстрогенов, но далее отмечается их медленный рост до тех пор, пока не достигнет уровня, минимального для женщин репродуктивного периода. При этом в постменопаузе изменяется соотношение фракций эстрогенов с преобладанием эстрона над эстрадиолом. Основным местом образования эстрона являются не яичники, которые постепенно атрофируются, а надпочечники и жировая ткань.

Понятно поэтому, что после овариэктомии снижение уровня эндогенных эстрогенов у больных в постменопаузе не наблюдается и попытки выполнения овариэктомии у них неэффективны. Однако также не высока (от 15 до 25%) эффективность овариэктомии и у молодых (менее 35 лет) больных.

Выключение функции яичников может быть произведено также и с помощью лучевой терапии. Основной особенностью лучевой кастрации является отсрочка лечебного эффекта на 2-8 недель, тогда как после хирургического удаления яичников эффект наблюдается практически немедленно.

Поэтому, когда необходимо быстро достичь лечебного эффекта у больных с удовлетворительным общим статусом, но с выраженной клиникой заболевания, целесообразно отдавать предпочтение хирургической кастрации. У больных с незначительными клиническими симптомами или в случае противопоказаний для хирургического лечения, облучение яичников, по-видимому, можно считать методом выбора, так как не требует госпитализации и нет послеоперационных осложнений, в том числе и летальных (2,5-4,5% при овариэктомии).

В тоже время, имеющиеся данные показывают, что при метастатическом РМЖ хирургическая кастрация не эффективнее лучевой, особенно среди больных 35-45 лет, «Выключение» яичников может быть осуществлено и лекарственным способом — агонистами рилизинг-гормона.

Ранее хирургическое удаление надпочечников и гипофиза рассматривалось в качестве гормонотерапии у постмено-паузальных больных РМЖ и было популярно на Западе. Гипофизэктомия выполнялась через транссфеноидальный или через трансфронтальный доступ или путем лучевой аблации (имплантация иттрия-90 или облучение пучком протонов) Адреналэктомия производилась в двух вариантах (удаление обеих надпочечников или удаление правого с пересадкой левого в брюшную полость).

Общий их лечебный эффект мало отличался от результатов других видов гормонотерапии, а побочные эффекты (тошнота, рвота, маскулинизация, задержка жидкости) наблюдались значительно реже, чем при применении стандартной для тех пет аддитивной гормонотерапии эстрогенами и андрогенами.

Однако послеоперационные осложнения, в том числе летальность, были достаточно высокими (5,5% — после адреналэктомий и 4,0% — после транссфеноидальных гипофизэктомий). Кроме того, в ряде случаев наблюдались тяжелые хронические осложнения. Наиболее значимыми были повторяющиеся кризы Аддисоновой болезни после адреналэктомий (у 17% больных).

Гипофизэктомия сопровождалась несахарным диабетом, нарушением обоняния и менингитом. Все перечисленное явилось главной причиной ограниченного применения, а появление новых малотоксичных методов лекарственной гормонотерапии привело к полному отказу от этих видов лечения.

В настоящее время хирургические адренал- и гипофизэктомия представляют исторический интерес, так как аналогичного эффекта удается добиться современными лекарственными препаратами (ингибиторы ароматазы, аналоги LHRH).

До появления современных препаратов эстрогенотерапия у больных в глубокой менопаузе была методом выбора. У больных репродуктивного периода эстрогены неэффективны даже в очень высоких дозах, и их применение нецелесообразно.

Механизм действия фармакологических доз эстрогенов точно неизвестен, но предполагается, что может быть связан с нарушением механизмов регуляции синтеза стероидных рецепторов. При проведении терапии эстрогенами следует учитывать, что у 20-25% больных с положительным лечебным эффектом, в последующем, при отмене препарата из-за прогрессирования процесса, может быть регрессия опухоли (феномен «регрессии на отмену»).

Именно поэтому после отмены эстрогенов по причине прогрессирования рекомендуется перед назначением другого вида лечения сделать перерыв в 1-2 месяца. Эстрогены до настоящего времени не потеряли своего значения при лечении метастатического РМЖ и могут использоваться в качестве терапии IV-V линии.

Антиэстрогены первоначально разрабатывались как противозачаточные средства. Потом обнаружилось, что они способны приводить к регрессу опухоли молочной железы посредством блокады ER. Один из них — тамоксифен — стал препаратом выбора при гормонотерапии метастатического рака молочной железы и основным — при адъювантном лечении операбельного РМЖ. Тамоксифен является, вне всяких сомнений, одним из важнейших достижений в онкологии в XX столетии.

У постменопаузальных больных с метастатическим РМЖ тамоксифен является препаратом выбора для I линии, поскольку он достаточно эффективен как с точки зрения частоты объективных ответов (31%), так и их продолжительности (13-23 месяца), и в целом сопоставим с эффективностью овариэктомии.

Кроме того, положительный лечебный ответ на терапию тамоксифеном позволяет прогнозировать после прогрессирования последующий благоприятный эффект овариэктомии. У пременопауэальных больных сопоставление тамоксифена и овариэктомии не выявило различий ни в частоте положительных лечебных эффектов, ни их продолжительности, ни выживаемости.

А появление агонистов LHRH-рилизинг гормонов (золадекс) отодвинуло тамоксифен у больных репродуктивного периода на второй план. В настоящее время в пременопаузе этот препарат или комбинируется с агонистами LHRH-рилизинг гормонов, или назначается в качестве гормонотерапии второй линии. Как и при эстрогенотерапии, после прекращения приема тамоксифена возможны отдельные случаи регресса опухоли.

О возможности эффекта «отмены» следует помнить у больных РМЖ, особенно а случае выраженного и продолжительного лечебного эффекта тамоксифена. Поэтому после прогрессирования не следует спешить с нялначонием нового вида терапии, особенно токсичного, у бессимптомных или малосимптомных больных. Одним из наиболее перспективных пропаратов группы ашизстрогпнов, изучаемых в настоящей время, является торамифен (фарестон).

Первоначальные исследования по применению прогестинов свидетельствовали об их неоффективности при метастатическом раке молочной железы. Однако после того, как в 70-е годы XX в. были получены новые синтетические препараты этой группы (мегейс, провара) — это мнение изменилось. При их использовании в качестве гормонотерапии I линии частота положительных лечебных эффектов достигают 30%.

Точный механизм противоопухолевого действия этих препаратов при РМЖ неизвестен. При применении прогестинов наблюдается широкий спектр эндокринологических изменений: снижаются и уровни эндогенных эстрогенов, и тканевая конверсия андрогенов в эстрогены, и секреция гонадотропинов (фолликулостимулирующий гормон, ЛГ, АКТГ).

Основным является снижение уровня эстрогенов. Наряду с этим наблюдается также андрогено- и гпюкокортикоидоподобное действие. Сравнительное изучение эффективности провера, мегейса и тамоксифена не выявило преимуществ ни одного из них при одинаковой частоте побочных эффектов.

В связи с лучшей переносимостью тамоксифен остается препаратом выбора для I линии гормонотерапии у больных в постменопаузе. Прогестины должны использоваться в качестве II или III линии гормонотерапии. На этом этапе им отдается предпочтение перед ингибиторами ароматазы, которые обладают аналогичной эффективностью, но значительно хуже переносятся больными.

Андрогены также являются достаточно эффективными препаратами при РМЖ и с 60-х годов XX в. использовались в практической онкологии. В основе механизма действия андрогенов лежит антиэстрогенный эффект. Несмотря на многочисленные усилия, эффективный андрогенный препарат, лишенный маскулинизирующего влияния, так и не удалось синтезировать.

Препараты этой группы следует применять в качестве средств IV-V линии у больных репродуктивного периода после овариэктомии, когда исчерпаны терапевтические возможности современной химио- и гормонотерапии. Терапия андрогенами. как и другие виды гормонотерапии, проводится до начала прогрессирования опухолевого роста, а лечебный эффект оценивается не ранее, чем через 6-8 недель.

В случае лечения андрогенами, как и при эстрогенотерапии, наблюдается характерный феномен на отмену препарата, переставшего оказывать терапевтический эффект.

Как уже указывалось, ключевым механизмом действия гормонотерапии при РМЖ является снижение уровня эндогенных эстрогенов. У постменопаузальных женщин биосинтез эстрогенов осуществляется не в яичниках, а преимущественно в других органах и тканях (жировая ткань, мышцы, печень и надпочечники), где андрогены, связываясь с ферментом ароматазой, превращаются в эстрогены. Таким образом, ароматаза играет ключевую роль в образовании эстрогенов в постменопаузе,

Следовательно, прямое ингибирование ароматазы является основным в механизме действия ингибиторов ароматазы, представленных препаратами нескольких групп.

До последнего времени основным представителем этой группы в клинической практике оставался аминоглютетимид (ориметен, мамомит), который является конкурентным нестероидным неселективным ингибитором ароматазы.

Появление аминоглютетимида, вызывающего лекарственную адреналэктомию, значительно расширило возможности гормонотерапии и позволило отказаться от хирургического удаления надпочечников. Однако большее значение с точки зрения эффективности этого препарата при раке молочной железы имеет ингибирование ароматазы, которое происходит при значительно более низкой концентрации препарата, чем подавление функции надпочечников.

По этой причине отождествление эндокринологического эффекта аминоглютетимида и адреналэктомии не совсем верно. После хирургической адреналэктомии наблюдается снижение уровня, как эстрона. так и андростендиона. Усредненный лечебный эффект аминоглютетимида при метастатическом РМЖ составил 31% при продолжительности 11-14 мес, что сопоставимо с другими видами гормонотерапии.

Эффективность аминоглютетимида и хирургической адреналэктомии или гипофизэктомии практически одинаковы, но оба хирургических метода более «токсичны». Поэтому появление аминоглютетимида практически вытеснило их из клинической практики. У больных в пременопаузе аминоглютетимид неэффективен, предположительно потому, что не может полностью блокировать синтез эстрогенов в яичниках.

Аминоглютетимид рекомендуется в качестве гормонотерапии II-III линии. В последние годы все большее распространение в лечении диссеминированных форм РМЖ получают селективные нестероидные фемара и аримидекс и стероидные («суицидные») инактиваторы ароматазы — форместан и аромазин.

Применение препаратов этой группы при РМЖ основано на подавлении функции гипофиза Так же, как и при других видах гормонотерапии, ключевым в механизме их действия является снижение уровня эндогенных эстрогенов. Стимулированное снижение уровня гонадолиберинов сопровождается падением эстрогенов только у пременопаузальных больных.

В настоящее время несколько агонистов рилизинг-гормонов доступны для практического использования или проходят клинические испытания. Наиболее активно в клинической практике используется зопадекс (гозерелин).

Изучение активности препаратов этой группы у пременопаузальных больных показало, что они являются высокоэффективными при метастатическом раке молочной железы.

Суммарная частота лечебных эффектов составляет в среднем 40% (32-50%), что соответствует эффективности овариэктомии. Лечебный эффект эоладекса мало зависит от уровня рецепторов стероидных гормонов в первичной опухоли. Широкое практическое применение эоладекса в нашей стране пока ограничено высокой стоимостью препарата, который необходимо вводить в течение многих месяцев ежемесячно.

Однако препарат с успехом может использоваться при решении вопроса о целесообразности выполнения хирургической овариэктомии. С этой целью больным выполняются 3-4 инъекции эоладекса с интервалом в 28 дней и при наличии лечебного эффекта или стабилизации процесса хирургическое удаление яичников может оказаться эффективным. В случае неуклонного прогрессирования опухоли от операции следует воздержаться в связи с низкой вероятностью получения лечебного эффекта.

Пролактин играет важную роль в патогенезе РМЖ. Известно, что увеличение уровня пролактина сопровождается ускорением роста опухоли. Как физиологические, так и фармакологические дозы пролактина оказывают стимулирующее влияние на рост клеток РМЖ через рецепторы, которые выявляются в 20-50%.

К препаратам, подавляющим уровень пролактина, относятся леводопа, бромкриптин, даназол. Их использование в монорежиме крайне редко позволяет достигать лечебного эффекта при РМЖ. Вместе с тем, хорошо известно лечебное действие ингибиторов пролактина при болевом синдроме, обусловленном метастатическим поражением костей.

В настоящее время клиническое значение препаратов этой группы весьма ограниченно, однако они могут использоваться у больных с метастазами в кости или в качестве терапии для больных, резистентных к современным методам лечения.

Противоопухолевая активность кортикостероидов при раке молочной железы известна давно. При монотерапии этими препаратами частота объективных эффектов колебалась от 0% до 62%, но реальная противоопухолевая активность кортикостероидов при РМЖ, вероятно, невысока, поэтому практически препараты этой группы используются в основном с паллиативной и симптоматической целью.

Например, при метастазах в головной мозг или легкие для уменьшения неврологической симптоматики и одышки, а также при метастазах в кости с целью уменьшения болевого синдрома.

В последние десятилетия проведены многочисленные исследования с целью поиска факторов, позволяющих прогнозировать чувствительность опухоли к гормонотерапии.

В общем, можно констатировать, что абсолютных тестов гормоночувствительности выявить так и не удалось.

Однако известны косвенные признаки, несомненно, полезные в выборе гормонотерапии:

1. Длительность безрецидивного периода. Интервал между окончанием первичного лечения рака молочной железы и появлением рецидива называется «безрецидивным интервалом (периодом)».

Границей между длительным и коротким безрецидивным интервалом принято считать 2 года. Это искусственно выбранный срок, однако, чем он длительнее, тем выше вероятность ответа на гормонотерапию. Предполагается, что длительность безрецидивного интервала отражает биологические особенности опухоли, и в частности темп роста и степень злокачественности и в какой-то степени эстрогенную зависимость.

Короткий безрецидивный интервал означает высокую агрессивность опухоли и низкую эстрогенную зависимость. Длительный интервал между операцией и клинической манифестацией метастазов свидетельствует об относительно доброкачественном течении рака с сохранением эстрогенной зависимости.

Именно эти больные имеют высокий шанс положительного лечебного эффекта гормонотерапии. Следует учитывать, что больные с безрецидивным интервалом, равным нулю, те. те, у которых одновременно с выявлением первичной опухоли были обнаружены отдаленные метастазы, имеют более высокую вероятность ответа на гормонотерапию, чем пациентки с безрецидивным интервалом менее одного года.

2. Возраст больных до 35 лет традиционно считается важным прогностическим параметром. Объективный лечебный ответ на овариэктомию у женщин моложе 35 лет ниже, чем в старшей возрастной группе с сохраненной менструальной функцией (40-45 лет).

3. Продолжительность менопаузы. Больные пременопаузального периода (45-55 лет) имеют наименьший шанс лечебного ответа на все виды гормонотерапии, включая и аблативную. Частота положительных лечебных эффектов на гормонотерапию нарастает по мере увеличения возраста и «углубления» постменопаузы.

В целом, чем старше больные и продолжительнее менопауза, тем больше вероятность эффективного ответа на терапию тамоксифеном, прогестинами, эстрогенами, андрогенами, аминоглютетимидом. Наиболее гормоночувствительными принято считать женщин 60-70 лет в постменопаузе более 10-15 пет.

При этом, конечно, не имеется в виду гормонотерапия в «репродуктивном» возрасте, когда овариэктомия (хирургическая, лучевая или с помощью золадекса) сопровождается таким же объективным ответом, как и применение тамоксифена или ингибиторов ароматазы в глубокой (5-10 лет) постменопаузе.

4. Локализация метастазов. При висцеральных поражениях (печень, легкие) вероятность положительного лечебного эффекта на гормонотерапию ниже, чем при метастазах в лимфоузлы и мягкие ткани. Однако наличие метастазов во внутренних органах не может быть противопоказанием для гормонотерапии, т.к. имеются описанные случаи полного и частичного регресса метастазов в печень на фоне ее применения.

5. Эффективность предшествующей гормонотерапии является значимым прогностическим фактором гормоночувствительности. Средняя продолжительность положительного лечебного эффекта на гормонотерапию I линии составляет 1-2 года.

Этот показатель мало зависит от вида гормонального лечения. Один из основополагающих принципов лечения гормонами заключается в том, что больные, однажды ответившие на один вид гормонотерапии, имеют значительно больший, чем все остальные, шанс ответа в случае рецидива на другой ее вид.

Правда, продолжительность второго ответа в большинстве случаев бывает короче, но после второго прогрессирования сохраняется вероятность ответа на третью и даже на четвертую линию гормонотерапии, Так, если на первую линию больные с ER+ опухолями отвечали эффективно, то при последующем прогрессировании до 50% больных отвечают и на вторую линию.

Больные, у которых не было ответа на первую пинию, имеют очень невысокий шанс лечебного эффекта от любого другого вида гормонального лечения. Однако отсутствие ответа на первую линию не исключает полностью вероятность положительного эффекта второй и третьей пинии, хотя и снижает ее в 2-3 раза.

Например, при неэффективности тамоксифена аминоглютетимид может дать лечебный эффект не более чем у 22% больных, а в случае позитивного первоначального эффекта тамоксифена — может достигать 63%.

6. Степень гистологической дифференцировки опухоли. Чувствительные к гормонотерапии опухоли характеризуются, как правило, высокой степенью дифференцировки, которая оценивается как высокозначимый признак гормоночувствительности. Больные с объективными ответами на гормонотерапию, имеют, как правило, медленно развивающиеся формы рака, характеризующиеся доброкачественным течением.

7. Рецепторы стероидных гормонов в первичной опухоли. Рецепторы эстрогенов, прогестерона на поверхностной мембране клеток РМЖ являются важнейшим прогностическим параметром гормоночувствительности независимо от вида гормонотерапии. Однако полностью, как это предполагалось, с их помощью решить проблему не удалось.

Уровень ER и PgR является наиболее важным прогностическим фактором не столько с точки зрения предсказания эффективности гормонотерапии, сколько с точки зрения прогнозирования ее неэффективности. В среднем вероятность лечебного эффекта гормонотерапии составляет около 30%. При этом для больных с ER-негативными опухолями вероятность ответа не превышает 10%, а при ER+-опухолях удваивается и обычно колеблется от 50% до 60%.

Оптимальная последовательность различных методов гормонотерапии. В
большинстве случаев имеется небольшая разница в вероятности ответа на различные виды гормонотерапии. Поэтому подбор препаратов должен основываться в первую очередь на их токсичности, методами выбора обычно являются тамоксифен, овариэктомия и прогестины.

Для больных репродуктивного возраста относительная опасность (в смысле осложнений) хирургической или лучевой кастрации и тамоксифена не высока. Для постменопаузапьных женщин в настоящее время препаратом выбора является тамоксифен. Конкуренцию тамоксифену могут составлять прогестины, которые имеют аналогичную эффективность и низкую токсичность.

Для постменопаузальных больных, у которых наблюдался лечебный эффект от применения тамоксифена или прогестинов в качестве препарата III линии могут быть рекомендованы ингибиторы ароматазы. Назначение последних целесообразно также при лечении больных репродуктивного возраста, ранее подвергшихся овариэктомии.

Оптимальная последовательность различных вариантов гормонотерапии представлена в таблице 9.14.

Таблица 9.14. Последовательность применения различных вариантов гормонотерапии у больных местно-распространенным и метастатическим РМЖ.

В целом можно констатировать, что и у больных местно-распространенными, и метастатическими формами РЫЖ с отягощенным прогнозом адекватно выбранный вид эндокринотерапии является чуть пи не единственным нетоксичным методом лечения, приводящим нередко к стойкому лечебному эффекту на месяцы, а иногда и годы.

1. Эндокринная терапия проводится в основном при местно-распространенном и метастатическом раке. В качестве адьювантного лечения при операбельных формах используется антиэстроген тамоксифен.

2. Лечебный эффект гормонотерапии будет приблизительно у 30% больных, а при высоком содержании ER+ — более, чем у 60%. Больные, у которых будет эффект от одной линии гормонотерапии, с высокой вероятностью ответят и на другие ее виды.

3. Эффективность гормонотерапии следует оценивать не ранее, чем через 6-8 недель, а в случае метастазов в кости и печень — через 10-12 недель. Прерывать лечение в более ранние сроки можно только при абсолютной убежденности в прогрессировании процесса.

4. Начало гормонального лечения может сопровождаться обострением симптомов опухолевого процесса уже в первые часы и продолжаться до 1 месяца. Этот синдром называется «Пате» («вспышка»), наблюдается у 3-9% больных во время лечения эстрогенами, тамоксифеном, андрогенами и прогестинами, но никогда не бывает при назначении ингибиторов ароматазы и считается признаком гормоночувствительности. Прекращение аддитивной гормонотерапии (эстрогены, тамоксифен, андрогены) может сопровождаться феноменом «регрессии опухоли на отмену» препарата.

5. В качестве первой пинии в большинстве случаев один вид гормонотерапии по частоте объективных лечебных эффектов и их продолжительности не имеет преимуществ перед другими. Выбор или смена вида гормонотерапии основывается, прежде всего, на ее токсичности.

Исключением являются следующие клинические ситуации:

• овариэктомия эффективна только у женщин с сохраненным менструальным циклом или в течение первого года менопаузы:
• ингибиторы ароматазы и эстрогены эффективны только у больных в постменопаузе;
• аналоги LHRH-гормонов эффективны только у больных репродуктивного возраста;
• ингибиторы ароматазы более эффективны при метастатическом поражении костей.

6. Современные тенденции развития эндокринотерапии РМЖ отражают внедрение более простых, менее агрессивных и токсичных методов: ингибиторы ароматазы заменили адреналэктомию; агонисты рилизинг-гормонов — овариэктомию; антиэстрогены — эстрогены в постменопаузе; прогестины отчасти заменили андрогены.

7. Принципы эндокринотерапии распространенных форм РМЖ не вступают в конфликт с показаниями к полихимиотерапии (ПХТ). Правилом надо считать последовательное использование обеих методов и переходить от одного к другому только при установленном прогрессировании рака. Исключение из этого правила, когда допустимо сочетание гормоно- и химиотерапии, представляют ER-негативные и клинически агрессивные варианты рака.

Они характеризуются коротким (менее года) безрецидивным периодом после радикальной операции, манифестацией на фоне выраженной интоксикации (анемия, похудение) симптомов множественных метастазов и значительным местным распространением.

8. Вопрос о целесообразности альтернирующей гормонотерапии РМЖ путем чередования препаратов в целях предупреждения резистентности к лечению до конца не решен. Не вызывает возражений положение, что последовательное применение эстрогенов и антиэстрогенов должно производиться только после оценки эффекта «отмены», нередко весьма продолжительного.

В целом, считается, что средства I линии (антиэстрогены), II (ингибиторы ароматазы) и III (прогестины) необходимо назначать последовательно, после исчерпанного эффекта предыдущего этапа.

9. Отсутствие у тамоксифена клинически значимой острой и хронической токсичности стало определяющим для использования его в качестве единственного пока средства для длительной (5 лет) адьювантной гормонотерапии в обычных дозах (20 мг в сутки) после сберегательных операций и радикальной мастэктомии.

Адъювантная терапия тамоксифеном назначается больным в менопаузе с метастазами в лимфоузлах и ER+опухолями, что приводит к уменьшению летальных исходов в течение 5 лет почти на 20%. Интересно, что при ER+ и N1,2 опухолях дополнительное применение «стандартной» ПХТ не улучшает результатов, получаемых от одного тамоксифена.

В последние годы адъювантная терапия тамоксифеном проводится также больным в пре- и постменопаузе при ER+ опухолях, но без метастазов в лимфоузлы. Тамоксифен у пациенток этой группы достоверно увеличивает продолжительность периода без рецидивов и метастазов, а также снижает частоту рецидивов после сберегательных операций с последующим облучением.

10. Тамоксифен широко изучается в качестве средства профилактики рака молочной железы у женщин группы высокого риска. Этому способствовали клинические данные о способности адьювантной терапии препаратом предотвращать развитие рака в контрлатеральной железе.

А профилактическое назначение тамоксифена показало, что у женщин с высоким риском частота возникновения инвазивного рака в «тамоксифеновой» группе снизилась на 49%. По совокупности этих материалов в США в 1998 г. разрешено применение тамоксифена для профилактики РМЖ у женщин с высокой вероятностью его возникновения.

Рак молочной железы у мужчин также является гормонозависимой опухолью. Частота выявления рецепторов эстрогенов в опухоли составляет около 87%, андрогенов — 36%, прогестинов — 72%.

Эти цифры несколько выше, чем у женщин, что может свидетельствовать о более высокой гормоночувствительности опухолей у мужчин и очень важной роли гормонотерапии в комплексном лечении местно-распространенных и диссеминированных форм рака.

Считается, что эндокринная терапия рака железы у мужчин должна проводиться по тем же принципам, что и у женщин. Эстрогенная и андрогенная зависимость большинства опухолей предполагает у мужчин орхиэктомию в качестве первого этапа гормонального лечения далеко зашедшего рака молочной железы. Она эффективнее овариэктомии и вызывает регрессию опухоли у 45-68% больных.

Наибольшая частота ремиссий после радикальной мастэктомии регистрируется у больных с длительным безрецидивным и безметастатическим периодом и наличием костных, но не мягкотканных и висцеральных поражений. Следующим этапом после орхиэктомии может быть адреналэктомия (лекарственная или хирургическая).

Однако надо отметить, что любые виды гормонального лечения у мужчин малоэффективны при быстро прогрессирующем раке с метастазами в печень, головной мозг и в легкие (лимфангитические формы), когда интенсивная полихимиотерапия вынужденно оказывается единственно возможным методом лечения.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К

источник