Анемия при раке молочной железы

В тех случаях, когда недостаточное поступление железа в организм не отражается на уровне гемоглобина в крови, его называют скрытым железодефицитным состояниш, если же содержание гемоглобина у взрослого мужчины снижается до 130 г/ л, а у женщин — до 120 г/л, ставят диагноз железодефицитной анемии (анемий разных видов много). Помимо падения концентрации железа и железосодержащих белков в плазме крови, последняя часто сопровождается снижением количества эритроцитов в крови, изменением их формы и величины. Уменьшается и цветной показатель, указывающий на обеднение эритроцитов гемоглобином (гипохромная анемия).

Клиническими признаками анемии являются: слабость, утомляемость, частые головные боли, летающие «мушки» перед глазами, особенно при резком повороте головы или изменении положения туловища, ощущение онемения конечностей. Больной склонен к обморокам, при незначительной физической нагрузке возникают сердцебиение и одышка. Аппетит снижен, возможны тошнота и извращение вкуса. Изменяется внешний облик. На анемичную девушку не скажешь «кровь с молоком», она «бледна, печальна, молчалива, как лань лесная боязлива», часто раздражительна и плохо спит. Кожа может приобретать желтушный оттенок, она сухая; волосы тусклые, ломкие, выпадают; на ногтях можно заметить поперечную исчерченность и ложкообразные вдавливания.

Не всегда облик больного полностью соответствует описанному, но недостаток железа, как правило, проявляется общим упадком сил, снижением сопротивляемости к простудным и другим заболеваниям.

Анемия развивается у многих больных раком (R. Сох, 1983). Она может отмечаться уже в начальной стадии заболевания. Её степень не всегда соответствует тяжести болезни, но у больных распространёнными формами рака обычно развивается тяжелая анемия (А. П. Кашулина, 1985).

Онкологи считают, что у людей пожилого возраста появление анемии всегда подозрительно на рак. Так, при профилактическом эндоскопическом обследовании 1058 человек с железодефицитной анемией у 92 из них был обнаружен рак. желудочно-кишечного тракта (N. Tzvetkov, 1988).

Причины анемии при раке различны: нарушение всасывания железа и его обмена; незначительная, но хроническая кровопоте-ря; нарушение всасывания меди, кобальта и витаминов, участвующих в кроветворении; угнетающее воздействие злокачественной опухоли на красный костный мозг; уменьшение содержания эритроцитов в крови онкологических больных (Е. И. Слобожанина, 1984) и сокращение продолжительности их жизни (А. П. Кашулина, 1985); уменьшение концентрации гемоглобина в крови (Jako Takeshi, 1987) в результате нарушения его синтеза (W. Т. Beck, 1982) или ускорения распада (C. E. Meroke, 1981); использование эритроцитов крови в качестве питательного субстрата для опухоли (Jako Takeshi, 1987).

Однако и в случаях нормальной концентрации гемоглобина в крови ткани опухоленосителя страдают от недостатка кислорода из-за того, что способность гемоглобина связывать кислород и отдавать его тканям нарушается (R.Manz, 1983). Это является результатом изменения структуры гемоглобина при росте злокачественных новообразований (Б. П. Комов, 1974).

У онкологических больных скрытый или явный дефицит железа обнаруживается постоянно (J. Luez, 1974). Особенно он выражен в случаях метастазирования опухоли, причём тем в большей степени, чем дальше от основного очага метастазы локализуются (A. Griffin, 1965).

Первым признаком рака желудочно-кишечного тракта может быть именно анемия. При раке желудка содержание железа может снижаться уже в начальных стадиях заболевания. Падение его концентрации отмечается при хроническом анацидном гастрите — предраковом заболевании желудка (И. В. Касьяненко, 1972), язвенной болезни желудка с низкой кислотностью желудочного сока, при полипозе кишечники (Г. Л. Александрович, 1964). После успешного лечения заболеваний желудка содержание железа обычно нормализуется. Но если из-за значительного поражения опухолью этот орган был удалён полностью, то и через два года запасы железа не восстанавливаются (Esko Hani, 1985).

Чем объясняется дефицит железа у больных раком?

Увы, дело не только в нескомпенсированной по железу диете.

1. У больных с опухолями или сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта затруднено всасывание железа, особенно если кислотность желудочного сока низкая.

2. Нарушен транспорт железа кровью и доставка его тканям. Установлено, например, что трансферрин крови при росте злокачественных новообразований меньше насыщен железом (В. Е. Ткач, 1973; Т. Наваров, 1979), особенно при раке молочной железы.

3. Затруднено выведение железа из мест депонирования (печень и селезёнка погибших от рака людей зачастую перегружены железом; А. М. 3изум, 1964).

4. Железо поглощается опухолевыми клетками (В. М. Аристархов, 1974). Они активно «изымают» из крови переносящий железо ТРАНСФЕРРИН. Захват его тем значительнее, чем больше масса самой опухоли и чем более она злокачественна (E. Aulbert, 1990). Почему это происходит? Ведь тканевое дыхание — основной потребитель железа в клетке — в раковых клетках слабо! По-видимому, злокачественные клетки с помощью трансферрина маскируются от иммунной системы. Раковые клетки накапливают ферритин (белок, депонирующий железо), причём иногда в таких количествах (например, в раковых клетках молочной железы), что он может играть роль маркёра, т.е. с его помощью можно отличать злокачественное поражение молочной железы от доброкачественного (E. D. Weinberg, 1981).

Избыток железа мешает защите организма от злокачественных клеток, но и его недостаточность также вредна. Железодефицитная анемия предрасполагает к развитию рака.

Обратимся к опытам на животных. У крыс с дефицитом железа в корме опухоли возникали чаще, а перевитые опухоли имели особенно большую массу по сравнению с животными, которых «перегружали» железом (J. Kaibe, 1969). Недостаток железа увеличивал «выход» злокачественных опухолей у крыс, которым вводили канцероген, вызывающий рак печени (H. Yarnashita, 1980).

Что же у человека? Интерес представляют данные эпидемиологических исследованиях, проведенных в Колумбии (S. Broitman, 1981). Эта страна занимает одно из первых мест в мире по частоте рака желудка. Гастроскопическое обследование её жителей, страдающих гастритом с пониженной кислотностью, показало, что у многих из них обнаруживаются характерные для железодефицитного состояния изменения слизистой оболочки желудка, которые считаются предраковыми. Важно также, что при низкой кислотности в желудке увеличивается образование канцерогенных нитрозаминов. Эти результаты говорят о необходимости лечения железодефицитных анемий, поскольку они предшествует возникновению рака желудка (S. Broitman, 1981). Помимо всего прочего, хроническая железодефицитная анемия снижает противоопухолевый иммунитет.

Мы поддерживаем мнение немецких онкологов (R. S. Tandon, 1989), полагающих, что рак является результатом расстройств в организме, вызванных нарушением обмена железа и его дефицитом. Ведь железо — активная часть дыхательных ферментов, и при его недостатке ткани буквально задыхаются, так как не могут усваивать кислород. Чтобы выжить, большинство из них вынуждено переходить на ущербный путь бескислородного (анаэробного) образования энергии, который хотя в какой-то степени покрывает энергетические затраты. А это предрасполагает к развитию рака. Интересно, что у мышей высокораковых линий энергетический обмен сдвигается в сторону анаэробиоза, в то время как у животных, не предрасположенных к развитию рака, преобладает аэробный (с участием кислорода) путь образования энергии.

Железодефицитное состояние излечивается увеличением в рационе доли продуктов, богатых железом (см. табл. 16). Для лечения железодефицитной анемии одной диеты и железистых минеральных вод недостаточно. Необходимо в дополнение к полноценному белковому рациону принимать препараты железа.

Заболеваний от избыточного поступления железа с пищей или приёма препаратов железа через рот (а не путём инъекций) не установлено, но некоторые железосодержащие лекарства могут вызывать тошноту, понос, головную боль и сыпь на коже. В таком случае их заменяют. Внутримышечное введение препаратов железа (равно как переливание крови) может привести к перенасыщению организма железом, поскольку оно очень плохо выводится. Избыток железа, откладываясь в печени и других органах, вызывает их повреждение (гемосидероз).

Помните, что недостаток железа в организме всегда приводит к расстройству здоровья.

источник

С.В. МОИСЕЕВ
Кафедра терапии и профболезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, Москва

Анемия часто встречается при злокачественных заболеваниях, в частности у большинства пациентов, получающих химиотерапию. В статье обсуждаются причины анемии у онкологических больных и методы ее лечения, в том числе трансфузии эритроцитарной массы, стимуляторы эритропоэза и внутривенные препараты железа.

Ключевые слова: злокачественные опухоли, анемия, гемотрансфузии, стимуляторы эритропоэза, препараты железа.

Anaemia in oncology diseases

S.V. MOISEYEV
Department of Therapy and Occupational Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Department of Internal Medicine, Faculty of Fundamental Medicine, M.V. Lomonosov Moscow State University

Anemia is common in malignant diseases, particularly in most patients receiving chemotherapy. The paper discusses the causes of anemia in cancer patients, its treatments, including packed red blood cell transfusion, erythropoietic stimulants, and intravenous iron preparations.

Key words: malignant tumors, anemia, hemotransfusion, erythropoietic stimulants, iron preparations.

Анемия (снижение уровня гемоглобина 1 /₃ больных злокачественными опухолями [1], а у пациентов, получающих химиотерапию, ее частота достигает 90% [2]. Эпидемиологию анемии в онкологической практике изучали в крупном многоцентровом исследовании ECAS более чем у 15 000 больных со злокачественными опухолями [3]. Частота анемии в начале исследования составила 39,3%, а во время 6-месячного наблюдения она увеличилась до 67,0%. Частота среднетяжелой и тяжелой анемии ( 100 fL), нормоцитарная (80-100 fL).

Основными причинами микроцитарной анемии являются дефицит железа и анемия хронических заболеваний. Макроцитарная анемия (в большинстве случаев мегалобластная) обусловлена дефицитом витамина В₁₂ или фолиевой кислоты. Нормоцитарная анемия развивается при кровопотере, гемолизе, недостаточности костного мозга, хронических заболеваниях и почечной недостаточности. На следующем этапе дифференциальной диагностики рассчитывают ретикулоцитарный индекс (РИ) по формуле:

РИ = число ретикулоцитов (%) х Ht / 45%,

где Ht — гематокрит, 45% — нормальное значение гематокрита.

В норме РИ составляет 1,0-2,0. Низкое значение индекса свидетельствует о снижении образования эритроцитов, которое может быть следствием дефицита железа, витамина В12 или фолиевой кислоты, аплазии костного мозга или дисфункции костного мозга, в том числе связанной с химиотерапией. Высокий РИ соответствует нормальному или повышенному образованию эритроцитов в костном мозге, которое характерно для кровопотери или гемолитической анемии.

Лечение анемии при опухолях

Основными методами лечения анемии при онкологических заболеваниях, в том числе связанной с химиотерапией, являются трансфузии эритроцитной массы и введение препаратов эритропоэтина, стимулирующих эритропоэз. Последние необходимо сочетать с применением внутривенных препаратов железа с целью устранения функционального дефицита железа (см. ниже). При абсолютной недостаточности железа возможно введение только препаратов железа. В эпидемиологическом исследовании ECAS, проводившемся в европейских странах, лечение анемии, связанной со злокачественными опухолями, проводилось всего у 39% больных [3]. Чаще всего с лечебной целью применяли препараты эритропоэтина (44%) ± препараты железы или проводили трансфузии эритроцитной массы (38%), несколько реже назначали только препараты железа (17%). Средний уровень гемоглобина, при котором врачи начинали терапию, составлял около 10 г/дл.

Трансфузии эритроцитной массы

Основное преимущество трансфузии аллогенной эритроцитной массы перед другими методами лечения анемии — быстрое увеличение уровня гемоглобина и гематокрита. Введение одной единицы эритроцитной массы (300 мл) вызывает увеличение уровня гемоглобина в среднем на 1 г/дл или гематокрита на 3% [6, 7]. Однако трансфузия эритроцитной массы дает кратковременный эффект и при хронической анемии не может рассматриваться как альтернатива другим методам лечения. Важное значение для оценки целесообразности гемотрансфузии имеет степень снижения уровня гемоглобина. Так, в руководстве EORTC указано, что трансфузия эритроцитной массы обоснована при снижении уровня гемоглобина 10 г/дл, получающих химиотерапию, возможно лечение стимуляторами эритропоэза с целью увеличения уровня гемоглобина на 2 г/дл и профилактики дальнейшего его снижения.

Пациентам, не получающим химиотерапию, лечение стимуляторами эритропоэза не показано, а увеличение уровня гемоглобина до 12-14 г/дл при применении этих препаратов может сопровождаться увеличением риска смерти.

Если целью химиотерапии является излечение, применять стимуляторы эритропоэза следует осторожно.

При лечении стимуляторами эритропоэза целесообразно выполнять следующие практические рекомендации [22]. Если уровень гемоглобина через 4 нед после начала лечения увеличится, по крайней мере, на 1 г/дл, то можно не менять дозу эритропоэтина или снизить ее на 25-50%. При менее значительном увеличении уровня гемоглобина дозу препарата увеличивают. Увеличение уровня гемоглобина более чем на 2 г/дл через 4 нед или более 12 г/дл служит показанием к снижению дозы эритропоэтина на 25-50%. Если же уровень гемоглобина превысит 13 г/дл, то эритропоэтин на время отменяют, пока уровень гемоглобина не снизится до 12 г/дл. Затем лечение стимулятором эритропоэза возобновляют в меньшей дозе (на 25%). После завершения химиотерапии стимуляторы эритропоэза следует отменить.

Препараты железа

По данным M. Aapro [23], частота дефицита железа у онкологических больных составляет от 32 до 60%, при этом у большинства из них выявляется анемия [23]. Частота дефицита железа была выше всего (60%) у пациентов с колоректальным раком, что, вероятно, отражало более высокую частоту хронической кровопотери у таких пациентов [24]. В исследовании H. Ludwig [25] было показано, что дефицит железа не только приводит к развитию анемии, но и сам (т.е. без анемии) может ассоциироваться с ухудшением общесоматического статуса по ВОЗ. В дополнительных исследованиях [26, 27] у пациентов с хронической сердечной недостаточностью восполнение дефицита железа приводило к значительному увеличению толерантности к физической нагрузке и улучшению качества жизни независимо от наличия анемии. Причинами дефицита железа у онкологических больных могут быть не только кровопотеря или нарушение поступления железа при анорексии или после хирургического лечения опухолей желудочно-кишечного тракта, но и другие факторы, прежде всего увеличение секреции гепцидина — гормона, который образуется в печени, взаимодействует с ферропортином (белком, осуществляющим транспорт железа) и подавляет всасывание железа в кишечнике и его высвобождение из депо и макрофагов [28]. Повышение уровня гепцидина, отмечающееся при воспалении, считают основной причиной анемии хронических заболеваний. Дефицит железа может быть не только абсолютным, но и функциональным. Последний возникает в том случае, когда адекватное или даже повышенное общее содержание железа в организме оказывается недостаточным при увеличении потребности в нем костного мозга на фоне стимуляции эритропоэза под действием эритропоэтина. Пролиферирующим эритробластам необходимо все большее количество железа, что приводит к истощению лабильного пула железа и снижению сывороточного уровня ферритина. Для мобилизации и растворения железа, хранящегося в виде гемосидерина, требуется определенное время. В результате уменьшается количество поступающего в костный мозг железа, что приводит к развитию его функционального дефицита [19].

Заподозрить железодефицитную анемию позволяют следующие показатели [29]: низкий цветовой показатель, снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН)

Список использованной литературы

источник

Более чем в 1/3 онкобольных наблюдается падение уровня гемоглобина. Анемия при раке исчисляется по уровню насыщения крови кислородом, что в данном случае снижается до меньше 12 г/дл. Такое состояние организма также часто наблюдается у пациентов, прошедших курс химиотерапии.

Недостаточность кислорода в кровеносной системе неблагоприятно влияет на общее состояние больного и ухудшает прогноз заболевания.

Этиология данной патологии связана с тремя основными факторами:

1. Замедление продуцирования эритроцитов.
2. Ускоренное разрушение форменных элементов крови.
3. Возникновение внутреннего кровотечения.

У некоторых клинических случаях анемичное состояние организма является следствием химиотерапии или лучевого воздействия. Такой вид противоракового лечения негативно влияет на процессы кроветворения. Так, например, платиносодержащие препараты снижаю количество эритропоэтина в почках. Данное вещество – это почечный гормон, который стимулирует образование эритроцитов.

Определение точной причины данной патологии необходимо для адекватного подбора метода лечения злокачественного новообразования.

Первыми симптомами болезни считаются резкая бледность кожных покровов и нарушение пищеварительной функции. Большинство пациентов теряют аппетит и ощущают хроническую тошноту, рвоту.

Прогрессирование основного онкологического заболевания сопровождается постепенным ухудшением общего самочувствия. Больные отмечают постоянное недомогание, мышечную слабость, быструю утомляемость и потерю работоспособности.

Раковая анемия диагностируется на основании развернутого анализа крови. Количественное исследование кровеносной системы рекомендуется проводить несколько раз во время курса лечения. Это позволяет специалистам оценить динамику развития патологии.

Для терапии анемического поражения крови врачи используют следующие методы:

Трансфузия эритроцитной массы :

Несомненным преимуществом внутривенного введения эритроцитных препаратов является быстрое восстановление нормальных показателей гемоглобина. В то же самое время данная методика оказывает кратковременный лечебный эффект. Многие специалисты не рекомендуют назначать онкобольным трансфузию с первых дней развития анемии. В начальном периоде организм больного самостоятельно справляется с недостаточностью эритроцитов. Компенсация достигается изменением вязкости крови и восприятия кислорода.

Переливание крови, в основном, осуществляется при наличии яркой клинической картины кислородного голодания.

Также, онкобольным следует учитывать, что наукой не доказана прямая связь между длительностью жизни, рецидивом опухоли и трансфузией эритроцитной массы.

Стимуляция выработки эритроцитов :

Многие клинические исследования свидетельствуют о высокой эффективности гормональных препаратов эритропоэтина. Во многих случаях такой вариант терапии может заменить систематическое переливание крови. Особое внимание при этом необходимо уделить пациентам с хронической почечной недостаточностью. Для таких пациентов существует повышенный риск преждевременной смертности.

Применение препаратов железа :

Железодефицитное состояние наблюдается примерно в 60% онкобольных. Причинами дефицита железа могут быть:

• хронические внутренние кровотечения;
• оперативные вмешательства на органы желудочно-кишечного тракта;
• раковая анорексия.

Железосодержащие препараты выпускают в таблетированной и инъекционной форме.

Многие врачи считают, что анемическое состояние в той или иной степени сопровождает течение всех онкологических заболеваний. Опасность дефицита эритроцитов заключается в развитии кислородного голодания всех тканей и систем организма. Также, данное заболевание, как правило, отягощает химиотерапию и лучевую терапию.

Последствия болезни зависят от стадии первичной диагностики опухолевого процесса. Эритроцитная недостаточность, которая выявлена на ранних этапах онкологии, имеет благоприятный прогноз. Позитивный исход при этом обусловлен высокой вероятностью полноценного излечения первичного ракового очага.

Анемия при раке с негативным прогнозом наблюдается у пациентов со злокачественными новообразованиями 3-4 стадии развития. На этом этапе опухоли вызывают раковую интоксикацию, формирование метастазов и летальный исход.

источник

Привычным сочетанием состояний стали анемии и злокачественные новообразования. В первую очередь, это ассоциируется с развитием кровотечений различных локализаций или интоксикационного синдрома. Несмотря на то, что эта анемия входит в раздел «АХЗ» её следует рассмотреть отдельно.

Частота анемии у больных с онкопатологией колеблется в зависимости от типа опухоли и характера лечения. Изменения со стороны периферической крови могут быть первыми признаками заболевания, но не всегда есть чёткая взаимосвязь степени выраженности анемии и тяжести основного процесса. определившего ее появление. Врачи – терапевты хорошо знают, что опухоли лёгких могут протекать и без развития анемии. Гораздо чаще этот синдром заставляет проводить онкопоиск в отношении рака желудочно – кишечного тракта (желудка, восходящего отдела толстой кишки), мочеполовой сферы, органов женской репродуктивной системы. Конечно же, определиться в первоначальном диагнозе можно только при анализе клинической картины, анамнеза, данных осмотра в сочетании с изменениями крови.

Большое значение уровень гемоглобина имеет в определении прогноза эффективности лечения. Например, при раке молочной железы не исключено влияние уровня гемоглобина на опухольиндуцированный неоангиогенез. А появление анемии после адъювантной химиотерапии повышает относительный риск развития рецидива.

По изучению анемии в онкологической практике проводилось много исследований. При злокачественном процессе, так же как и при ревматоидном артрите и ряде хронических инфекционных заболеваний, помимо анемии, вызванной такими причинами, как кровотечение, гемолиз, поражение костного мозга, гиперспленизм, дефицит кофакторов гемопоэза, развивается анемия хронического заболевания. Этот синдром возникает в результате активации иммунной системы опухолевым процессом, что приводит к увеличению концентрации фактора некроза опухоли, интерферона g и интерлейкина 1 в крови и тканях. Цитокины, вероятно, нарушают обмен железа, подавляют процесс дифференцировки клеток — предшественников эритроидного ряда и негативно влияют на выработку эритропоэтина – ключевого гормона для эритропоэза. Медиаторы воспаления как при заболеваниях соединительной ткани, так и при злокачественных процессах, приводят к укорочению времени жизни эритроцита. Противоопухолевое лечение также определяет количество эритроцитов в крови. Основными патогенетическими факторами, снижающими уровень гемоглобина, являются миелосупрессия и блокирование выработки эритропоэтина, продуцируемого интерстициальными клетками коркового слоя почек. Так развивается анемия при химиотерапии с производными платины, обладающими нефротоксичностью.

Клиническая картина. Клинически симптомы анемии неспецифичны. Они могут доминировать, сочетаться с признаками основного процесса или маскироваться. Основными проявлениями могут быть слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание, трофические нарушения (ломкость ногтей, выпадение волос и др.), нарушение менструального цикла, снижение либидо, когнитивные нарушения. При этом, около 75% онкологических больных описывают у себя именно утомляемость, то есть уменьшение работоспособности и снижение эффективности ответа на физическую или умственную нагрузку.

Лечение. Поскольку уровень гемоглобина достоверно определяет эффективность противоопухолевой терапии, выживаемость больных и качество жизни, необходима адекватная коррекция этого состояния. Неверна позиция, когда анемию при раке считают закономерным процессом и игнорируют. Приведём лишь некоторые механизмы отрицательного влияния низкого уровня Hb на выживаемость:

• нарушение оксигенации опухоли;

• снижение качества жизни пациента;

• сокращение курсов лечения.

Это подтверждает необходимость своевременной комплексной терапии.

Очень часто обсуждается оправданность назначения противоанемической терапии и средств, улучшающих питание. Превышение скорости роста опухоли над способностью оксигенации тканей приводит к развитию гипоксии. Опухолевая ткань снабжается кислородом хуже, чем неизменённые. Коррекция анемии улучшает оксигенацию опухоли. Казалось бы, это должно стимулировать дальнейший её рост. Но, было показано, что при одинаковых размерах очага и стадии заболевания и независимо от вида противоопухолевой терапии, гипооксигенированные опухоли поддаются лечению хуже, чем хорошо оксигенированные.

Что касается выбора лечения анемии, то следует отметить частую необходимость в гемотрансфузии. Это незаменимо при угрожающих жизни острой кровопотере, глубокой анемии и т.д. Однако анемия злокачественного процесса, как правило, носит хронический характер, а частые гемотрансфузии неблагоприятны риском побочных эффектов. Использование эритропоэтинов патогенетически оправдано, восполняет дефицит эндогенного гормона. Существует ряд препаратов, таких как эпрекс, неорекормон, эритростим, дарбопоэтин. Эффективная коррекция анемии рекомбинантным эритропоэтином улучшает качество жизни таких больных.

5.4. Анемия хронических заболеваний.

Анемия, возникающая у пациентов с инфекцией, воспалением, неоплазиями и продолжающаяся более 1—2 мес, обозначается как анемия хронических заболеваний. Часто её называют анемией воспаления или цитокинмедиированной. Общими чертами является то, что она развивается обычно через две недели активного течения процесса. Характеризуется гипо — и нормохромией при повышенном содержании ферритина сыворотки, отражающего увеличение запасов железа в депо и снижение сывороточного железа и ОЖСС.

Причинами могут быть хронические инфекции (в том числе инфекционный эндокардит), патология печени и почек, эндокринные заболевания, заболевания желудочно – кишечного тракта и системная патология соединительной ткани.

Патогенез. Механизм развития анемии зависит от основного заболевания. Преимущественно нарушается продукция эритроцитов в костном мозге. Это поэтапный процесс. Инициирующая роль принадлежит повышению выработки провоспалительных цитокинов: интерферона γ, фактора некроза опухоли α, интерлейкинов 1,6,10. Цитокины запускают каскад реакций, приводящих к ингибированию гепсидином печени абсорбции железа в двенадцатиперстной кишке, повышению захвата макрофагами двухвалентного железа, усиленному поступлению в моноциты связанного с трансферрином железа. Всё это в итоге приводит к снижению концентрации железа в крови. Помимо дефицита железа, у таких пациентов ослаблена пролиферация и дифференцировка эритроидных предшественников, что связано с ингибирующим эффектом ИФН α,β,γ, ФНО α , ИЛ 1 на рост бурст- и колониеформирующих единиц. Это объясняют и цитокинмедиированной индукцией апоптоза, подавлением экспрессии на клетках-предшественниках рецепторов к эритропоэтину, ослаблением образования и биологической активности эритропоэтина и уменьшением выработки других гематопоэтических факторов. Кроме того, цитокины оказывают прямое токсическое действие на эритроидные предшественники путем продукции свободных радикалов (оксида азота или супероксид-аниона).

У больных с хроническими заболеваниями почек наиболее важный вклад в развитие анемии вносят снижение продукции эритропоэтина при хронической почечной недостаточности (ХПН) и антипролиферативное действие уремических токсинов. Кроме того, у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, может возникать хроническая иммунная активация при контакте клеток иммунной системы с диализной мембраной и вследствие частых эпизодов инфекции, что ведет к типичным для АХЗ изменениям в обмене железа.

При заболеваниях желудочно – кишечного тракта патогенез может складываться из нескольких механизмов. Это и высокая частота кровотечений , причинами которых могут быть хронические эрозии, язвы, полипы и злокачественные новообразования. А значит в данном случае анемия будет гипохромной (железодефицитной). Цитокининдуцированный компонент обязательно присутствует при хронических воспалительных процессах (в любом отделе и не только при бактериальных и протозойных инфекциях). Может доминировать нарушение всасывания железа, фолиевой кислоты, витамина В12, белков, например при хронических воспалительных процессах кишечника. Гемолитическая анемия может диагностироваться при неспецифическом язвенном колите вследствие аутоиммунных механизмов. Миелодисплазия и аплазия может встречаться у пожилых пациентов с хронической патологией кишечника. И, конечно же, многие лекарственные препараты также приводят к развитию анемического синдрома. Например, сульфасалазин, месалазин, азатиоприн и меркаптопурин оказывают угнетающее действие на эритропоэз и приводят к развитию гипорегенераторной анемии. Нестероидные противовспалительные препаратоы не только индуцируют кровотечение, но и сами напрямую меняют картину периферической крови.

Таким образом, в основе АХЗ лежит иммуноопосредованный механизм: цитокины и клетки РЭС вызывают изменения в гомеостазе железа, пролиферации эритроидных предшественников, продукции эритропоэтина и продолжительности жизни эритроцитов.

Клинические проявления АХЗ во многом зависят от заболевания, с которым она ассоциирована. Чаще симптомы основного заболевания превалируют в клинической картине, но иногда снижение уровня Hb служит отправным моментом в диагностике таких состояний как опухоль, височный артериит и других системных васкулитов.

Диагностика. АХЗ чаще бывает умеренно выражена, гематокрит колеблется от 25 до 40%, но может быть и ниже. Эпизоды кровотечений, дефицита поливитаминов, гиперспленизм, аутоиммунный гемолиз, нарушение функции почек, лучевая и химиотерапия могут служить дополнительными факторами анемизирующими факторами. Наблюдается прямая связь между степенью АХЗ и тяжестью основного заболевания. Так, инфекции, протекающие с высокой температурой, ознобом и нагноениями, сопровождаются более выраженной анемией. Анемия, развивающаяся у больных со злокачественными опухолями и распространенными метастазами, клинически более серьезна, чем наблюдаемая у больных с локализованными формами. При АХЗ количество ретикулоцитов обычно нормально или понижено. Эритроциты в мазке крови — нормоцитарные и нормохромные. Редко отмечается микроцитоз. Очень часта гипохромия эритроцитов. Характерны снижение уровня железа в сыворотке крови, насыщение железом трансферрина ниже нормы, причем степень гипоферремии зависит от тяжести основного заболевания. В костно-мозговом пунктате, окрашенном на содержание железа (образование берлинской лазури в реакции Перлса), число сидеробластов понижено до 5—20% от общего количества нормобластов (в норме 30—50%), напротив, число содержащих гемосидерин макрофагов повышено, за исключением случаев сочетания АХЗ с ЖДА. Сывороточный уровень ферритина у пациентов с АХЗ повышен, при сопутствующем дефиците железа он снижается, но никогда не бывает таким низким, как при ЖДА. Распознать дефицит железа, сочетающегося с АХЗ бывает достаточно трудно. Дефицитом железа у таких больных можно считать уровень ферритина в сыворотке крови 200 мкг/л. В сомнительных случаях может помочь окраска костно-мозгового пунктата на берлинскую лазурь.Определение в сыворотке крови растворимых рецепторов к трансферрину также способствует дифференциации АХЗ и ЖДА. При АХЗ уровень растворимых трансферриновых рецепторов понижен, при ЖДА он высокий, однако этот тест мало применяется в рутинной практике. Разграничение АХЗ и ЖДА имеет важное практическое значение, поскольку необоснованная терапия железом может привести к неблагоприятным эффектам.

Лечение. Анемия сама по себе приводит к гипоксии тканей, формированию анемического сердца; ее развитие при различных заболеваниях связано с ухудшением прогноза. Выраженная АХЗ требует коррекции, особенно у пациентов с наличием дополнительных факторов риска (ИБС, заболевания легких, хронические заболевания почек). АХЗ часто остается нераспознанной и нелеченной.

Терапией выбора АХЗ является лечение основного хронического заболевания, обусловившего развитие анемии. Если эффективное лечение основного заболевания невозможно, присоединяют дополнительные методы. Переливание крови используется как быстрый и эффективный метод лечения, особенно при тяжелой анемии (Hb 200 мкг/л) — из — за риска развития побочных эффектов, указанных выше, и перегрузки железом. Но нередко отмечается абсолютный дефицит железа. При терапии препаратами рекомбинантного эритропоэтина возможно также развитие функционального дефицита железа со снижением насыщения трансферрина и уровня ферритина (на 50 — 75% ниже нормы). В этих случаях возможно дополнительное назначение препаратов железа, преимущественно парентерально.

У больных АХЗ обосновано применение агентов, усиливающих эритропоэз — рекомбинантного эритропоэтина. Патогенетический эффект эритропоэтина заключается в противодействии антипролиферативному влиянию цитокинов, стимуляции захвата железа и синтеза гема в эритроидных предшественниках.

Анемия при беременности

Под анемией беременных понимают ряд анемических состояний, характеризующихся уменьшением количества эритроцитов и снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, возникающих во время беременности, осложняющих ее течение и обычно прекращающихся при завершении или прерывании беременности.

Частота анемий у беременных довольно высока и колеблется от 15% до 30%. Во второй половине беременности анемия диагностируется намного чаще, чем в первые недели. Это обусловлено гормональными сдвигами: увеличением продукции эстрогенов, глюкокортикоидов, а также иммунологическими механизмами.

Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается снижением концентрации гемоглобина вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ее компонентов (развитие гиперплазмии и гиперволемии). Минимальные значения концентрации гемоглобина и гематокрита отмечаются в 32–34 недели беременности. В эти сроки их среднее значение у женщин, не получавших препараты железа, составляют 105–110 г/л и 32–34 л/л соответственно. Предполагается, что гемодилюция способствует нормальному течению беременности, улучшению маточно-плацентарного кровообращения и, вероятно, служит компенсаторным механизмом кровопотери в родах. При нормальном течении беременности все эти изменения компенсированы и являются физиологическими. К концу беременности – раннему послеродовому периоду эти изменения нивелируются. Данный феномен встречается у 40-70% беременных женщин. Клинически гиперплазмия беременных проходит бессимптомно и лечения не требует!.

Все анемические состояния у беременных сводятся к двум формам:

1. Anaemia ex graviditate – когда состояние вызвано беременностью и не существует вне ее;

2. Anaemia cum et in graviditate – когда анемия предшествует беременности или же только проявляется во время беременности.

В основе развития анемий лежат три основных механизма:

I. Недостаточная продукция эритроцитов вследствие дефицита важнейших гемопоэтических факторов (железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты, белка и т.д.), неэффективного эритропоэза (миелодиспластический синдром) или угнетения костномозговой функции (гипоплазия, рак);

II. Повышенный распад эритроцитов (гемолиз);

III. Потери эритроцитов (кровотечения).

Железодефицитная анемия.Около 75% — 90% всех анемий у беременных приходится на долю железодефицитной (ЖДА). По данным ВОЗ, частота железодефицитной анемии у беременных не зависит от их социального статуса и материального положения и составляет в разных странах от 21% до 80%. В последнее десятилетие в России частота железодефицитных анемий у беременных возросла в 6,3 раза.

Железодефицитная анемия в течение беременности и родов для матери и плода сопровождается многочисленными осложнениями. На ранних сроках высок риск невынашивания. При наличии тяжелой формы железодефицитной анемии возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. Железодефицитная анемия оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, поэтому возможны или длительные, затяжные роды или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь. Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у беременных болезней сердца.

Факторы, способствующие развитию железодефицитной анемии:

1. Снижение поступления железа в организм с пищей (вегетарианская диета, анорексия);

2. Хронические заболевания внутренних органов, в частности, желудочно-кишечная патология;

3. Наличие заболеваний, проявляющихся хроническими носовыми кровотечениями (тромбоцитопатии, тромбоцитопеническая пурпура);

4. Гинекологические заболевания, сопровождающиеся обильными менструациями или маточными кровотечениями, эндометриоз, миома матки;

5. Отягощённый акушерский анамнез: многорожавшие женщины; самопроизвольные выкидыши в анамнезе; кровотечения в предыдущих родах способствуют истощению депо железа в организме;

6. Осложнённое течение настоящей беременности: многоплодная беременность; ранний токсикоз; юный возраст беременной (младше 17 лет); первородящие старше 30 лет; артериальная гипотония; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; гестоз; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты.

Механизм развития. В сутки с пищейженщина потребляет 10–20 мг железа, из них усваивается не более 2 мг. До 75 % здоровых женщин теряют за время менструации 20–30 мг железа, что превышает его экзогенное поступление. Такое количество железа не может быть усвоено даже при большом содержании его в пище, что может приводить к анемии.

Для железодефицитной анемии беременных характерна тканевая гипоксия с вторичными метаболическими расстройствами. Беременность предрасполагает к возникновению железодефицитного состояния, поскольку в этот период происходит повышенное потребление железа. Дефицит железа связан с гормональными изменениями, потребностями плода, а также возможными нарушениями всасывания в желудочно — кишечном тракте железа, магния и фосфора, индуцированные гестозами. Во время гестации усиливается обмена веществ, поэтому потребность в железе изменяется: в I триместре потребность в нём не превышает потребность до беременности и составляет 0,6–0,8 мг/сут; во II триместре увеличивается до 2–4 мг; в III триместре возрастает до 10–12 мг/сут. За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа, из них на потребности плода – 280–290 мг, плаценты – 25–100 мг. Таким образом, к концу беремености неизбежен явный дефицит железа в организме матери. Это объясняется депонированием его в фетоплацентарном комплексе (около 450 мг), увеличением объёма циркулирующей крови (около 500 мг) и физиологической кровопотерей природах и лактацией (400 мг). Суммарная потеря железа к окончанию беременности и лактации значительна. Для восстановления запасов железа, потраченного в период беременности, родов и лактации, требуется не менее 2–3 лет.

Помимо этого, важным моментом патогенеза данного вида анемии является низкая продукция эритропоэтина. Этому способствует усиленная продукция провоспалительных цитокинов по причине частых хронических урогенитальных инфекций, а также самой плацентой.

К анемии беременных предрасполагают, как указано выше, повторные кровотечения, гинекологическая патология с обильными меноррагиями, патология желудочно – кишечного тракта. Дефициту железа также способствует нередко наблюдаемая рвота беременных. Кроме того, следует особо выделить группу женщин, имеющих «врождённый дефицит железа» и рожденные от матерей, страдающих анемией. Эндогенная недостаточность железа может быть связана не только с частыми родами и лактацией, но и с другой патологией (например, язвенная болезнь желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение процесса усвоения железа в связи с энтеритом, глистными инвазиями, гипотиреозом и т.д.). То есть, ведение беременных с ЖДА должно предусматривать и терапию экстрагенитальных заболеваний, способствующих анемии (совместно с терапевтом, гастоэнтерологом, эндокринологом, гематологом и др.).

Клиническая картина. складывается из двух основных синдромов: сидеропенического и общеанемического. Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, снижением активности железосодержащих ферментов и проявляется трофическими нарушениями: заеды в углах рта, глоссит, хейлит, сухость и бледность кожи, ломкость ногтей и волос, койлонихии, дисфагия вследствие атрофии слизистой пищевода и ахилии, извращение вкуса (желание съесть несъедобные предметы – мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, сырое тесто, фарш) и обоняния (влечение к запахам бензина, керосина, ацетона, лака, красок, сырости), что вероятно связано с уменьшением содержания железа в substancia nigra головного мозга. Могут наблюдаться синдром «синих» склер (нарушение гидроксилирования пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивается сосудистая оболочка глаза),«сидеропенический субфебрилитет, выраженная предрасположенность к ОРВИ и др. инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекции, что обусловлено нарушением функции лейкоцитов и ослаблением иммунной системы. Вышеописанные симптомы могут возникать как на фоне анемии, так и без нее, в виде латентного дефицита железа.

При снижении уровня гемоглобина и эритроцитов проявляет себя общеанемический синдром, включающий бледность, легкая желтизна рук и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа (средней и тяжелой степени ЖДА), одышку, тахикардию и аритмии, обморочные состояния (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение), систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость тонов сердца. сердцебиение, боли в груди, повышенную утомляемость, слабость и головокружение. Зачастую фиксируются отеки лица и пастозность голеней вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, диспротеинемия с гипоальбуминемией и развитие миокардиодистрофии. Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. К тому же больные часто свыкаются со своим недомоганием, объясняют его переутомлением на работе, психоэмоциональными перегрузками.

Диагностика. Наиболее часто в клинической практике используют для диагностики ЖДА показатели периферической крови. Согласно критериям ВОЗ (2001) ЖДА констатируют по концентрации гемоглобина менее 120 г/л у женщин фертильного возраста и менее 110 г/л у беременных женщин и по количеству эритроцитов менее 3,5•10¹²/л. ЖДА беременных на фоне проведения ферропрофилактики диагностируется при снижении уровня гемоглобина в первом триместре менее 110 г/л, во втором и третьем менее 105 г/л.

Классификация тяжести анемии беременных по уровню гемоглобина:

ü Легкая степень – от 109–90 г/л,

ü средняя степень – от 89 до 70 г/л,

ü тяжелая степень– 69 г/л и ниже.

Диагностировать скрытый дефицит железа на основании картины периферической крови практически невозможно. Поэтому важнейшее место в определении насыщенности организма железом принадлежит специфическим биохимическим методам. Ориентируются на уровень сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Но наиболее адекватно и достаточно полно состояние запасного железа в организме отражает уровень сывороточного ферритина (СФ) в крови. Концентрация СФ 1 мкг/л соответствует 8 мг депонированного железа в организме. На основании определения уровня данного белка в сыворотке крови можно установить латентный дефицит железа в организме женщины, что способствует ранней профилактике развития ЖДА в период гестации. По данным ВОЗ (2001) ЖДА у беременных диагностируется при снижении уровня СФ ниже 15 мкг/л. Выделяют также высокий риск развития анемии при запасах железа менее 300 мг, что соответствует уровню СФ менее 40 мкг/л.

Клинико-лабораторная характеристика стадий дефицита железа у беременных

(по Пересада О.А., Петрова Е.В., 2005 г.)

Определённое значение играет уровень эритропоэтина. Повышение уровня эритропоэтина на ранних сроках беременности в сыворотке у пациенток может служить доклиническим маркером возможности развития ЖДА в поздние сроки гестации.

Железоперераспределительная анемия носит умеренно гипохромный характер. Для нее характерно умеренное падение уровня гемоглобина, редко ниже 80 г/л, концентрация СЖ в пределах нормальных значений или незначительно снижена, в ряде случаев отмечается снижение ОЖСС, реже не изменяется.

Лечение ЖДА. Основные задачи лечения железодефицитной анемии при беременности заключаются в следующем: возмещение дефицита железа и коррекция причин железодефицита. Следует руководствоваться всеми теми же принципами ведения любых больных с ЖДА. Преимущество должно отдаваться пероральным формам железа, в выборе препарата и суточной дозы исходить из содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного и т.д. Так, лечебная суточная доза железа для пациента 70-80 кг веса — от 100 мг до 200 мг элементарного железа. По рекомендации ВОЗ оптимальная доза составляет 120 мг в сутки.

Лечение ПЖ при диагностированной ЖДА должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиальное значение не только для коррекции анемии у беременных и профилактики осложнений в родах, послеродовых инфекций, но главным образом для предупреждения дефицита железа у плода. Фактически назначение препаратов железа беременным является антенатальной профилактикой ЖДА. Назначение препаратов фолиевой кислоты беременным должно быть строго обоснованным с учетом макроцитарного характера анемии, факторов риска дефицита фолиевой кислоты (алкоголизм, прием противосудорожных препаратов, алиментарная недостаточность) или его верификации. При выборе препарата, содержащего железо, необходимо учитывать несколько факторов. Поскольку из желудочно-кишечного тракта ионизированное железо всасывается только в двухвалентной форме и большое значение в этом процессе играет аскорбиновая кислота, то очень важно ее наличие в препарате. Существенная роль в гемопоэзе принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламин, который является основным фактором при образовании из нее активной формы. Дефицит этих веществ, часто возникающий при анемиях, связанных с кровопотерями, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительное количество трансферрина и ферритина. Все это значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии.

Гиперхромные макроцитарные анемии беременных.Причиной гиперхромной анемии беременных является сочетанная недостаточность важнейших факторов кроветворения – фолиевой кислоты и витамина В_12.

Основные заболевания и синдромы, приводящие к развитию

В₁₂-дефицитной или фолиеводефицитной анемии

(по Шапошник О.Д., Рыбалова Л.Ф., 2002 г.)

У беременных мегалобластная анемия, связанная с дефицитом цианкобаламина встречается редко, только при глистной инвазии, у больных хроническим энтеритом, перенесших резекцию тонкой кишки или тотальное удаление желудка (при резекции 2/3 его внутренний фактор сохраняется).

Значительно чаще у беременных мегалобластная анемия является следствием дефицита фолатов. Наиболее серьезным фактором, приводящим к развитию фолиеводефицитной анемии у беременных, является недостаточное поступление с пищей фолиевой кислоты, несмотря на то, что биосинтез в кишечнике может восполнить 50% всей потребности в ней. Дефицит фолиевой кислоты может развиться при еде только вареных овощей, хроническом энтерите (болезнь Крона), алкоголизме (нарушается всасывание), использовании противосудорожных, снотворных средств, при наследственной гемолитической анемии, талассемии (резко активирован эритропоэз), при частых беременностях, многоплодии, длительном приеме гормональных контрацептивов. Скрытый дефицит фолиевой кислоты имеется у 4-33% беременных, однако, мегалобластная фолиеводефицитная анемия составляет всего 1% всех анемий беременных. Как правило, после родов анемия проходит, но возможно повторение ее при новой беременности, если дефицит, возникший во время беременности и лактации, не был восполнен. Анемия у новорожденных отсутствует, но дефицит фолиевой кислоты приводит к развитию пороков нервной системы у плода.

Фолиеводефицитная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты, составляет 1 % от всех анемий беременных, чаще развивается в III триместре беременности, перед родами и в раннем послеродовом периоде. Взрослому человеку требуется ежедневно 50 — 100 мкг фолиевой кислоты. Во время беременности, когда происходит интенсивное новообразование клеток, значение фолиевой кислоты резко возрастает. При беременности часто формируется отрицательный баланс фолиевой кислоты, обусловленный интенсивной её утилизацией на нужды клеточного воспроизводства в растущем организме плода. Более того, она используется для обеспечения роста матки, плаценты, а также непрерывно усиливающегося эритропоэза в гемопоэтических органах женщины. Поэтому при беременности наблюдается прогрессивное снижение уровня фолиевой кислоты не только в плазме, но прежде всего в эритроцитах. Плод поглощает в основном активную форму фолиевой кислоты, необходимую для его развития, и тем самым обедняет кровь матери. Для покрытия этих потерь при беременности и возникает повышенная потребность в фолиевой кислоте. Эта потребность у многорожавших беременных больше, чем при первой беременности. Особенно высокая концентрация фолиевой кислоты нужна при беременности двойней, отслойке плаценты, гестозе. Именно недостаточное снабжение фолиевой кислотой вызывает нарушения в децидуальных и хориальных клетках. Источником более высокого содержания фолиевой кислоты в крови беременных по сравнению с небеременными может также быть плацента. С потерей организмом столь мощного депонирующего органа, как плацента, в крови родильниц резко снижается концентрация фолиевой кислоты. Лактация сопровождается усиленной утилизацией фолиевой кислоты.

Клиническая картина. Общие клинические признаки В₁₂— и фолиеводефицитной анемий неспецифичны: слабость, утомляемость, сердцебиения, одышка при движении, бледность кожи и слизистых, субиктеричность склер, у некоторых больных может быть субфебрилитет. При дефиците витамина В₁₂ у части больных появляются признаки глоссита, малиновый (лаковый) язык, симптомы поражения нервной системы – фуникулярный миелоз (парестезии, полиневриты, расстройства чувствительности и др.). При дефиците фолиевой кислоты глоссита и фуникулярного миелоза не бывает, но может быть жжение языка, геморрагический диатез на коже и слизистых, у 1/3 больных увеличена селезенка.

Фуникулярный миелоз развивается только при повторных рецидивах анемии, в случае сохранения беременности состояние больной прогрессивно ухудшается, анемия и сопутствующая гемолитическая желтуха резко усиливаются. В этот период картина костномозгового кроветворения и периферической крови полностью соответствует тяжелой мегалобластной

источник

Анемия представляет собой патологическое состояние, для которого характерно снижение эритроцитов и/или концентрации гемоглобина в единице объема крови. Анемия не является самостоятельным заболеванием, это симптом, который характерен для самых разнообразных заболеваний, в том числе и для злокачественных опухолей.

Согласно статистике, данное состояние выявляется у каждого третьего онкологического пациента, а при прохождении химиотерапии — более чем в 90% случаев. Опасность анемии в онкологии заключается в том, что вместе с уменьшением уровня гемоглобина и эритроцитов, уменьшается и кислородная емкость крови. Этот фактор неблагоприятно сказывается на течении ракового процесса, снижает эффективность лечения и ухудшает дальнейший прогноз.

Снижение уровня эритроцитов и гемоглобина может развиваться вследствие снижения их образования, ускоренного разрушения или в результате потери. Каждой из этих причин способствуют собственные факторы, которые рассмотрим подробнее:

• Недостаточная выработка форменных элементов крови и гемоглобина может развиваться при поражении костного мозга, недостатке железа в организме или некоторых витаминов (фолиевая кислота, витамин В12). Данные состояния могут быть напрямую связаны с напрямую с онкологическим заболеванием. Например, потеря железа может развиваться в результате постоянной рвоты, отсутствия аппетита и нарушения его всасывания в кишечнике, который поражен опухолевым процессом. Некоторые виды препаратов, которые назначают при злокачественных опухолях, подавляют рост не только раковых клеток, но и клеток крови, которые активно делятся. Также анемия может развиваться при непосредственном поражении костного мозга опухолевым процессом.
• Ускоренное разрушение эритроцитов отмечается при воздействии различных лекарственных препаратов и при аномальной активности иммунной системы. Разрушение эритроцитов непосредственно в сосудах называется внутрисосудистым гемолизом. Этот процесс протекает в норме после завершения жизненного цикла эритроцитов, который составляет 120 дней. Однако при воздействии различных факторов (прием антибиотиков, цитостатиков, присоединение вторичной инфекции и др.), этот срок значительно уменьшается, что и приводит к развитию анемии.
• Кровопотеря у онкологических пациентов может быть как острой, так и хронической. Первый вариант встречается при проведении хирургического лечения рака, а также при развитии внутренних кровотечений, которые являются частым осложнением основного заболевания. Развитие анемии при хронической кровопотере отмечается в тех случаях, когда имеется скрытый источник незначительного кровотечения. Например, при колоректальном раке кровь может выделяться с калом незаметно для пациента.

Установление точной причины анемии играет решающее значение при выборе метода лечения. Кроме того, врач учитывает степень тяжести, тип анемии, общее состояние пациента и другие параметры. Получить эту информацию можно на диагностическом этапе.

Обследование традиционно начинается с опроса пациента и сбора анамнеза. Врач должен помнить, что не всегда анемия развивается вследствие основного заболевания. Возможны наследственные или любые другие причины, которые не связаны с опухолевым процессом. Также необходимо установить вид предшествующего противоопухолевого лечения, продолжительность и количество курсов, наименование препаратов, которые применялись. На следующем этапе врач проводит общий осмотр. Анемия может проявляться бледностью кожных покровов, слабостью, потерей аппетита, головокружением и другими симптомами. Очень часто эти проявления отмечаются при различных видах рака, который протекает без анемии, поэтому поставить диагноз исходя только из жалоб пациента невозможно.

Объективную информацию можно получить только при помощи лабораторных исследований. Анемия диагностируется по следующим анализам:

• Количество ретикулоцитов.
• Уровень железа сыворотки крови.
• Уровень белка трансферрина и ферритина.
• Уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.

Отдельное внимание уделяется общему анализу крови. В нем определяется уровень гемоглобина, количество эритроцитов и гематокрит (отношение форменных элементов к жидкой составляющей крови). Также определяют средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците и среднее содержание гемоглобина во всей эритроцитарной массе.

При необходимости в программу комплексного обследования при анемии могут включаться и другие лабораторные анализы или специальные методы.

В зависимости от значения цветового показателя, степени тяжести и механизма развития, анемия разделяется на несколько категорий. Цветовой показатель крови отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Его значение в норме колеблется от 0,85 до 1,05 единиц. Снижение показателя отмечается при гипохромной анемии, а повышение — при гиперхромной. Если цветовой показатель в норме, но уровень гемоглобина все равно низкий, то говорят о нормохромной анемии.

По степени тяжести, анемия разделяется на три группы, в зависимости от концентрации гемоглобина:

1. При легкой степени анемии уровень гемоглобина не опускается ниже отметки в 90 г/л.
2. При средней степени анемии показатель колеблется в пределах 90-70 г/л.
3. Тяжелая анемия характеризуется падением гемоглобина ниже 70 г/л.

Классификация анемии по механизму развития наиболее обширна. Среди распространенных форм отмечаются:

• Железодефицитная анемия. Развивается в результате нарушения всасывания, усиленной потери или недостаточного поступления железа в организм.
• Гемолитическая анемия. Характеризуется разрушением эритроцитов в сосудистом русле или за его пределами. Наиболее частые причины — недостаточность специфических ферментов, аутоиммунные заболевания, воздействие лекарственных препаратов.
• Постгеморрагическая анемия. Данное состояние характерно для острой или хронической кровопотери
• Апластическая анемия. Характеризуется снижением уровня клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге. Обычно отмечается снижение и других форменных элементов — тромбоцитов и лейкоцитов.
• В12-дефицитная анемия. При недостатке витамина В12 нарушается процесс образования эритроцитов, снижается их продолжительность жизни. Дефицит витамина может быть связан как с нарушением его всасывания в кишечнике, так и с недостаточным поступлением в организм.

В большинстве случаев определить точный вид анемии можно после нескольких лабораторных тестов, но иногда приходится применять более сложные методы диагностики, например, генетическое исследование. Понимание механизма развития анемии и получение максимально полной информации об изменениях в показателях крови являются важным компонентом эффективной терапии данного симптома.

Устранить анемию у онкологических пациентов можно тремя способами: переливание эритроцитарной массы, введение эритропоэтина, назначение препаратов, содержащих железо. В отдельных случаях может применяться комбинация этих методов.

Переливание эритроцитарной массы является самым действенным методом, при помощи которого можно быстро восполнить дефицит эритроцитов, восстановить уровень гемоглобина и гематокрита. Однако без устранения причины анемии, этот способ даст лишь временный эффект. Поэтому переливание эритроцитарной массы не является альтернативой другим методикам и применяется только при наличии показаний. Одним из них является снижение уровня гемоглобина ниже 90 г/л. Переливание проводят при развитии у пациента характерных признаков анемии, среди которых отмечаются:

• Головокружение.
• Потеря сознания.
• Тахикардия.
• Быстрая утомляемость.
• Боль в груди.
• Одышка.

Данный метод лечения анемии также может применяться у пациентов, которые прошли курс химиотерапии или лучевой терапии и у которых отмечается быстрое снижение уровня гемоглобина или эритроцитов.

Стимуляторы эритропоэза при анемии увеличивают концентрацию гемоглобина и эритроцитов за счет усиления их образования в костном мозге. При сочетании с гемотрансфузиями, данный метод показывает очень хорошие результаты, но при этом имеет и ряд недостатков, которые касаются осложнений. В частности, применение стимуляторов эритропоэза для лечения анемии повышает риск развития тромботических осложнений, который и так является высоким у онкологических пациентов. По данным, полученным в ходе нескольких научных исследований, этот риск увеличивается в 1.4-1.7 раз.

В последнее время обсуждается вопрос о влиянии стимуляторов эритропоэза на выживаемость онкологических пациентов. В частности, специалисты установили, что применение препаратов данной группы при лечении анемии у пациентов с распространенным опухолевым процессом головы и шеи, шейки матки, молочной железы и других диагнозах снижает продолжительность жизни на 10-17%. В связи с этим специалисты предлагают придерживаться следующих правил:

1. Если уровень гемоглобина составляет менее 100 г/л и пациент при этом проходит лечение химиопрепаратами, то стимуляторы эритропоэза могут назначаться с целью коррекции анемии и профилактики дальнейшего снижения показателей.
2. Если уровень гемоглобина падает до 100 г/л и ниже, но химиотерапия при этом не проводится, то применять стимуляторы эритропоэза не рекомендуется ввиду повышенного риска развития осложнений и снижения продолжительности жизни.
3. Во всех остальных случаях применять стимуляторы эритропоэза для лечения анемии у онкологических пациентов следует с осторожностью.

Также на протяжении всего времени лечения важно контролировать динамику лабораторных показателей и при увеличении уровня гемоглобина постепенно снижать дозировку стимуляторов эритропоэза.

Препараты железа применяются с целью лечения железодефицитных анемий, которые выявляются у 30-60% онкологический больных. При этом снижение уровня железа может быть связано как с самим опухолевым процессом или проводимым лечением, так и с другими факторами. Например, при назначении стимуляторов эритропоэза, существующего запаса железа в организме становится недостаточно для того, чтобы покрыть потребность, которая возникает в результате активного синтеза гемоглобина в костном мозге.

Для лечения анемии могут применяться как внутривенные, так и пероральные препараты. Второй вариант более удобен для пациента, так как таблетки проще принимать, но при этом данная форма действует медленнее и чаще приводит к осложнениям со стороны ЖКТ. Внутривенное введение позволяет добиться быстрого эффекта, что актуально при проведении химиотерапии.

Таким образом, для лечения анемии современная онкология может предложить различные методы, которые воздействуют на механизмы развития данного симптома. Точный план терапии подбирается индивидуально для каждого пациента, с учетом лабораторных показателей крови, особенностей лечения основного заболевания и других параметров.

Некоторые пациенты по разным причинам отказываются от приема описанных выше препаратов и обращаются к народной медицине. Безусловно, некоторые растения или продукты могут оказывать стимулирующее действие на систему кроветворения. Однако, учитывая основной диагноз и тяжесть анемии, этого действия крайне недостаточно для восстановления уровня гемоглобина и кислородной функции крови. В результате снижается эффективность противоопухолевого лечения, ухудшается прогноз и существенно повышается риск неблагоприятного исхода. Устранить выраженную анемию в домашних условиях при помощи народных методов невозможно. Этим должны заниматься врачи соответствующего профиля, в распоряжении которых имеются современные лекарственные препараты.

источник