Анестезия при раке молочной железы

В этом разделе вы найдете ответы на наиболее часто задаваемые анестезиологу вопросы о подготовке к операции, ее осуществлению и послеоперационном уходе.

Что нужно, а что не нужно делать накануне операции?
Пациенту заранее нужно встретиться с анестезиологом, лечащим врачом (хирургом), который объяснит: как проходит наркоз и сколько по времени длится операция – пациент должен идти на операцию информированным. Подготовка к разным операциям разная. То есть: если это операция на молочной железе, то длительной подготовки она обычно не требует, но за сутки до этого больной должен больше пить жидкости, отказаться от ужина, если пациент очень волнуется, то анестезиолог назначит ему премедикацию накануне операции.

Какие виды обезболивания возможны при оперативном вмешательстве на молочной железе и что лучше с точки зрения медицины и анестезиологического опыта?
Если это большая радикальная операция, то лучше всего общее обезболивание, но еще может быть местная анестезия, например, проводниковая. Сейчас у врачей огромный арсенал препаратов, который поможет правильно обезболить.
Больной должен проснуться и спросить: а операция была?

Возможные осложнения при проведении анестезии?
Да, анестезия всегда опасна – это управляемая кома, она безобидна до тех пор, пока анестезиолог ей управляет. Но современное оборудование позволяет в режиме он-лайн следить за пациентом. Кроме того, есть «стандарт Гарварда» — это артериальное давление, пульсоксиметрия и ЭКГ. Это те показатели, которые информируют анестезиолога о состоянии пациента. Также, если пациент имеет сопутствующую патологию, то осуществляется инвазивный контроль давления, глубина анестезии определяется «BIS-мониторированием», интраоперационно выполняется забор крови на глюкозу, газы, электролиты, чтобы максимально обезопасить пациента.

Куда планируется перевод после операции: в обычную палату или в реанимацию?
Если по объему оперативное вмешательство небольшое, то анестезиолог наблюдает пациента в палате пробуждения в течение 2-3 часов, но если у пациента имеется тяжелая сопутствующая патология или проводимая операция объемная по вмешательству и по времени, то первые часы пациент может быть переведен в реанимацию для осуществления постоянного мониторинга.

Нужны ли будут какие-либо препараты после наркоза?
Если анестезия проведена правильно, то дополнительно никаких препаратов использовать не требуется. Но, есть специфические медикаменты: если у пациента в анамнезе склонность, например, к тромбоэмболии, то дополнительно назначаются препараты для профилактики тромбообразования. Также после операции пациент должен быть хорошо обезболен.

Существует мнение, что анестезия очень опасна. И многие отказываются от хирургического вмешательства именно по этой причине. Оправданы ли эти страхи?
Анестезия – это всегда опасно, как мы говорили – это управляемая кома. Но если правильно провести беседу с пациентом, правильно его подготовить к наркозу, то в настоящее время ограничений ни по сопутствующей патологии, ни по возрасту нет. Т.е. всех пациентов можно оперировать.

Четкое соблюдение рациона питания и питьевого режима , правильно подготовка к операции — неотъемлемая часть успешной операции. При соблюдении этих правил уменьшаются риски развития неблагоприятных последствий?
Естественно. Если пациент правильно информирован к особенностям подготовки, то риски сводятся к минимуму. Пациент не должен прийти в операционную с высоким давлением, с тахикардией, на полный желудок. Он должен полностью доверять анестезиологу. Если у пациента присутствует тяжелая сопутствующая патология, то в наших и зарубежных клиниках существует практика догоспитальной консультации врача-анестезиолога: дополнительно назначаются анализы, инструментальные исследования, консультации специалистов смежных областей, возможна коррекция медикаментозной терапии, которую пациент получает постоянно по поводу сопутствующих заболеваний.

Какие вопросы задает на консультации анестезиолог?
Вопросы анестезиолога всегда спланированы так, чтобы максимально выявить или подтвердить ту или иную патологию, и если что-то не так или не совсем ясно, то назначается дополнительное обследование (кардиолог, эндокринолог, аллерголог и тд.). Таким образом, предоперационная оценка складывается из сбора информации о пациенте и составлении плана анестезии. А общая задача врача-анестезиолога заключается в снижении осложнений и неблагоприятных исходов в результате лечебных действий!

Какие неприятные состояния могут возникать у пациента после наркоза (тошнота, головокружение )?
Тошнота, рвота, головокружение, галлюцинации — всё это, конечно, может встречаться, но в эпоху современной анестезиологии, с последними поколениями препаратов для общей анестезии, «неприятности» после наркоза уже неактуальны и если бывают, то крайне редко (при грамотно проведённом наркозе), причем их возникновение вполне может зависеть от ряда других причин. Ну, а сонливость не является каким-то осложнением — это, я думаю, всем понятно.

Как происходит подача наркоза непосредственно во время операции? Каким образом рассчитывается доза для каждого пациента?
«Подача» наркоза происходит внутривенно инфузией (введением) препаратов, причем наркоз может вводиться болюсно (быстрое внутривенное введение) или постоянно (с помощью капельницы), а также с потоком кислорода через наркозный аппарат – это в случае, если применяются ингаляционные анестетики. При расчёте дозы берётся во внимание вес, возраст пациента, и здесь нужно понимать, что нет одинаковых наркозов. Сколько пациентов — столько и наркозов, и все разные, ведь каждый имеет особенности в своём генотипе и реагирует на окружающую среду сугубо индивидуально, поэтому ведение анестезии (наркоз именно проводят, а не дают, так как это процесс лечебный и связан с определённым периодом времени) может меняться в ходе операции. И анестезиолог, основываясь на своём опыте, всегда готов к каким-либо изменениям, а если таковые случаются, он должен мгновенно корректировать ситуацию

Влияет ли длительность наркоза на состояние пациента после операции?
Не бывает маленьких наркозов, бывают маленькие операции, – так говорят врачи-анестезиологи. Современные анестетики нетоксичны и безопасны по сравнению с обычными, традиционно используемыми, они защищают пациента от агрессии, то есть хирургического вмешательства и боли, которая сопровождает любое оперативное вмешательство в организм, будь это операция на 15 минут или на 4 часа – без анестезии не обойтись. Здесь все зависит от мастерства анестезиолога и слаженной работы всей команды в операционной, качества оборудования и препаратов.

источник

Маша1212 (06 Февраль 2018 — 22:08) писал:

Маша1212
Пользователи
79 сообщений

МаринаБ Калуга
Пользователи
1 064 сообщений

Город Калуга

Маша1212 (06 Февраль 2018 — 22:12) писал:

Маша1212
Пользователи
79 сообщений

Екатрин г. Ленинград
Пользователи
653 сообщений

Город г. Ленинград

МаринаБ Калуга
Пользователи
1 064 сообщений

Город Калуга

Маша1212
Пользователи
79 сообщений

Екатрин г. Ленинград
Пользователи
653 сообщений

Город г. Ленинград

Маша1212 (07 Февраль 2018 — 13:10) писал:

Маша1212
Пользователи
79 сообщений

Иришка55
Пользователи
43 сообщений

Иришка55
Пользователи
43 сообщений

Оличка Санкт-Петербург
Пользователи
1 619 сообщений

Город Санкт-Петербург

Екатрин (07 Февраль 2018 — 13:30) писал:

источник

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

Пластическая хирургия, косметология и лечение зубов в Германии. подробнее.

MedTravel Лечение за рубежом » Маммология » Обезболивающие препараты при раке молочной железы

Группы обезболивающих препаратов

Все обезболивающие препараты, которые применяются для купирования болей, связанных с раком молочной железы, делятся на две группы:

Нестероидные противовоспалительные препараты.
Опиаты – наркотические средства.

К первым относятся такие препараты, как аспирин, анальгин, ибупрофен, парацетамол, кеторол, напроксен и многие многие другие.

Опиаты – более сильные препараты, и назначаются они только при выраженных болях, когда простые обезболивающие не помогают. К ним относятся промедол, морфин, омнопон, пантопон. Кроме того, существует такой известный препарат, как трамал (трамадол), который по действию и эффектам очень схож с наркотическими препаратами, но не вызывает привыкания. В большинстве случаев препараты группы опиатов выпускаются в виде раствора для инъекций. Иногда, правда, они могут быть и в виде таблеток. Противовоспалительные препараты могут быть как в виде таблеток, так и в виде растворов, а также в виде ректальных свечей и накожных пластырей. Прежде чем начинать принимать какие-либо препараты, узнайте, нет ли у Вас на него аллергии.

Что надо знать о приеме обезболивающих препаратов:

Любой обезболивающий препарат должен быть подобран с соответствующей дозой.
Следуйте назначенному Вам режиму приема препарата.
Никогда самостоятельно не меняйте дозировку и частоту приема препарата.
Никогда не прерывайте внезапно прием опиатов.
Менять режим препаратов можно только проконсультировавшись с врачом.

Советы по приему обезболивающих препаратов

Всегда следует начинать лечение с малых доз, далее постепенно повышая дозу при необходимости.
При постоянной боли принимайте длительно действующие обезболивающие, а сильные обезболивающие короткого действия – при приступообразных болях.
Противораковое лечение, такое как гормональная терапия, химиотерапия или лучевая терапия оказывают на опухоль воздействие, поэтому они также обладают обезболивающим эффектом.
При боли, которая принизывает все тело, рекомендуется сочетать общие препараты и местные средства.
Сочетание препаратов позволяет снизить их дозы и уменьшить выраженность побочных эффектов.
Если Вы принимаете сочетание обезболивающих препаратов, старайтесь менять по одному, а не всю комбинацию.

В большинстве случаев терапия обезболивающими средствами начинается с ацетоминофена (тайленол) либо нестероидных препаратов: ибупрофен, напроксен, кетопрофен и кеторол, индометацин, пироксикам. Эффективность этих препаратов различная у каждой пациентки. Eсли один препарат не справляется с болью, применяется следующий и т.д. Поэтому иногда приходится испробовать несколько противовоспалительных средств, прежде чем найдется то, которое помогает. Если у Вас имеются какие-либо заболевания свертываемой системы крови или Вы принимаете аспирин либо другие препараты, разжижающие кровь, если у Вас есть патология со стороны почек, то прежде чем принимать противовоспалительные препараты, стоит проконсультироваться с Вашим врачом.

Противовоспалительные препараты могут вызывать раздражение желудка, гастриты и даже язвы, изжогу, задержку жидкости в организме, а также разжижение крови, что приводит к кровотечениям. Все препараты данной группы влияют на функцию почек. В настоящее время разработаны новые препараты данной группы, которые воздействуют непосредственно на причину боли, не вызывая при этом побочных эффектов или с более низкой выраженностью их.

При малой эффективности противовоспалительных препаратов они могут сочетаться с опиатами: промедолом, морфином. Это, кстати, позволяет применять их в меньшей дозировке, что сопровождается меньшей степенью побочных эффектов. Вы можете спросить, почему нельзя просто увеличить дозу противовоспалительных препаратов, вместо того, чтобы добавлять еще и наркотические средства? Все очень просто: противовоспалительные препараты в высоких дозах так же не безопасны. Они влияют на функцию почек, на свертываемость крови и на слизистую желудка.

В этой ситуации применяются уже более сильные препараты – это опиаты – наркотические средства. К ним относятся промедол, морфин, омнопон, а также метадон, фентанил, оксикодон, меперидин и кодеин. Некоторые из них относятся к долгодействующим, а некоторые – препаратам короткого действия. Первые идеально подходят для обезболивания и в течение всего дня, а вторые применяются, главным образом, при приступообразных болях.

К сожалению, все эти препараты имеют побочные эффекты, и они тем сильнее выражены, чем выше доза препарата. Среди них такие, как запоры, сонливость, тошнота и сухость во рту. Но эти эффекты переносятся легче, чем та выраженная боль, которую купируют опиаты, и со временем они уменьшаются. При особой выраженности этих эффектов могут применяться некоторые средства (слабительные, противорвотные). Кроме того, у многих пациенток существует страх перед тем, что прием наркотических препаратов вызовет у них зависимость. Но стоит сказать, что в тех дозах и частоте приема, которые бывают обычно у пациенток с опухолью, эти препараты не вызывают зависимости, как это бывает при приеме наркотиков.

Иногда на этом фоне пациентки могут путать привыкание с зависимостью. Привыкание к препарату может быть не только при приеме наркотических средств, но и других. Привыкание – это когда организм пациента уже недостаточно реагирует на лекарство, так как ткани уже свыклись, как бы привыкли к препарату. Зависимость же – это совсем другое. Под зависимостью понимается болезненная психологическая или физическая потребность пациентка в определенном препарате.

В некоторых случаях опиаты комбинируются с противовоспалительными препаратами, особенно при болях в суставах и костных метастазах.

Для улучшения эффективности действия обезболивающих препаратов, назначаются также и другие средства:

Антидепрессанты,
Противосудорожные препараты,
Антигистамины (например, димердрол, супрастин),
Стероидные препараты,
Транквилизаторы (ативан, сибазон, седуксен),
Бифосфонаты.

(495) 50-253-50 — бесплатная консультация по клиникам и специалистам

источник

В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место. Заболеваемость в нашей стране — неравномерная. В Московской области выявлены наиболее высокие показатели, достигающие 20,07 на 100 000 населения, что в 2 раза выше по сравнению со среднероссийскими, составляющими 10,7. В Петербурге среди женщин данная патология также занимает первое место и составляет 17,4% от всех вновь выявленных больных с опухолями. При такой распространенности даже небольшие проценты осложнений являются значительными цифрами. Неизбежно увеличивается и число послеоперационных осложнений. Отмечается неуклонный рост числа больных и увеличение показателей смертности [1].

Это определяет стратегию борьбы с данной патологией, которая ориентирована на сокращение смертности, увеличение безрецидивного периода и улучшения качества жизни пациенток. Основным этапом лечения РМЖ является хирургический метод, особенно при начальных стадиях заболевания [2].

Больные с онкологией всегда относились к группе повышенного риска развития осложнений. Это связано с исходной иммуносупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса, и проведением химиолучевого лечения.

Самое большое количество пациенток РМЖ наблюдается в постменопаузу — это самый опасный возрастной период, потому что на этом фоне происходит снижение адаптационных возможностей и устойчивости эндокринной системы женщины. Данные женщины в возрастном интервале 40-60 лет имеют, как правило, не одно хроническое заболевание, а сочетание двух и трех. К часто встречающимся относились заболевания органов кровообращения, имевшие место у 12,3% лиц, артериальная гипертензия – у 50,7%, сахарный диабет – у 9,6% [3].

Маят В.С. и соавт. (1975) считали, что послеоперационное осложнение – это новое патологическое состояние, которое не характерно для нормального течения послеоперационного периода и не является следствием прогрессирования основного заболевания. С тех пор лучшего определения осложнений не найдено. Частота их развития является ключевым параметром при оценке эффективности любой медицинской процедуры [4].

Именно поэтому «последствия» операций очень важно систематизировать, и такие попытки предпринимались издавна.

Уже давно разработаны различные шкалы и прогностические системы в ургентной хирургии: шкала Ренсона, SOFA, APACH и другие. Позднее появились шкалы и для онкологов: MPM forcancer patients, MPM (Mortality Probability Model), EUROSCORE (cardiac surgery), POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity), SAPS и другие. Главное в них – попытка точной оценки степени тяжести состояния больного, имеющая цифровой эквивалент. В дальнейшем накопленный опыт позволил исследователям переходить к индивидуальному прогнозу, потому что он точнее определяет стратегию и тактику ведения пациента. Он включал в себя и клинические, и биохимические, и цито-гистологические, и прочие особенности патологии и был напрямую зависим от факторов риска, только оценка их значимости оставалась непростой задачей.

P.A. Clavien и соавт. (1992) предложили общую классификацию периоперационных осложнений. Однако в ней оценка последствий хирургических вмешательств остается ограниченной в связи с отсутствием консенсуса об определении осложнений и распределении их по степени тяжести [5].

В 2004 г. эта классификация была пересмотрена D. Dindo и соавт. [6]. Дискуссия на данную тему продолжается до сих пор. Последний пересмотр был произведен в 2010 г., когда появилась «Accordion» — классификация тяжести хирургических осложнений, описанная Porembka M.R. et al. (2010) [7]. Она в значительной степени универсальна для общей, гастроинтестинальной, сердечно-сосудистой, торакальной хирургии, урологии. Но в ней имеются «ограничения» для применения в некоторых «узких» областях хирургии [8]. В таковые попали и некоторые направления онкологии.

Данные больные всегда относились к группе повышенного риска в отношении развития осложнений, например послеоперационной инфекции в связи с исходной иммуно- и миелосупрессией, обусловленной наличием самого опухолевого процесса и проведением химиолучевого лечения [9; 10].

15-35% онкологических больных имеют клинически выраженные, часто очень тяжелые, последствия в виде тромбоэмболических осложнений. При этом пациенты с развившимися тромбоэмболиями имеют смертность в 2-3 раза выше по сравнению с такими же больными, но без тромбозов [11].

Среди них злокачественные новообразования молочной железы составляют самую сложную и значительную часть данной группы: они давно являются ведущей причиной смерти женщин в возрасте от 35 до 54 лет [12; 13].

Это заставило некоторых исследователей [14; 15] провести анализ последствий хирургических вмешательств с учетом возможных факторов риска, в том числе таких, как ожирение, сахарный диабет, курение, предоперационная лучевая терапия. Но вектор анализа постепенно сместился в сторону глубокого изучения самих онкологических изменений в молочной железе и их влияний на организм женщины. Одни [16; 17] обращали внимание на запущенность. Многие другие – на роль возрастных особенностей [18; 19].

Предпосылки развития осложнений после операций на молочной железе следует искать по нескольким направлениям: первое – это особенности самого заболевания, по поводу которого выполняется операция, второе – характер и объем хирургического вмешательства, а третье – общие изменения гомеостаза у данных пациенток.

Радикальная мастэктомия (РМЭ) по J.I. Madden (1965) считается классикой оперативных пособий при РМЖ. Технические особенности такой операции явно предрасполагают к местным осложнениям: их проводят исключительно с одномоментной подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией. При этом происходит значительное накопление жидкости при отслаивании кожных лоскутов от грудной клетки, что вызывает дискомфорт у пациенток и увеличивает продолжительность пребывания в стационаре в связи с необходимостью выполнять многократные пункции. Развитие рубцового процесса в области подмышечной вены в дальнейшем может привести еще и к развитию отека верхней конечности.

В последние годы все чаще говорят об органосохраняющей хирургии молочной железы. Это стало возможным благодаря развитию теоретических представлений о характере заболевания, совершенствованию методов адъювантного лечения. В настоящее время, помимо лечебных задач, большое значение приобретает достижение оптимального эстетического результата. Такой подход особенно эффективен при ранних стадиях болезни.

Органосохраняющие операции подразделяются на 3 группы. В первую группу входят туморэктомия, лампэктомия, секторальная резекция молочной железы. Вторая группа — это резекция, предусматривающая удаление от 1/8 до 2/3 железы, квадрантэктомия, характеризующаяся удалением 1/4 части железы, гемимаммэктомия, когда удаляется 1/2 железы. Третью группу составила субтотальная резекция, когда удаляется 75-90% ткани железы вместе с подмышечными, подключичными и подлопаточными лимфоузлами [20; 21].

М. Gosset et al. (2016), V. Strnad et al. (2016) [22; 23] выполняли органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией на ранних стадиях заболевания РМЖ и получили те же показатели общей и безрецидивной выживаемости, что и при выполнении просто РМЭ.

Современные требования к органосохраняющим операциям заключаются не только в сохранении органа, но еще и в получении хорошего косметического эффекта. А такие результаты получаются путем внедрения пластического компонента в стандартные технологии органосохраняющих операций. В настоящее время для восстановления молочной железы используются различные методы с использованием кожно-мышечных, кожно-подкожных, мышечных лоскутов, экспандеров/имплантатов и их комбинаций. Тем не менее реконструктивно-пластические операции аутотканями могут сопровождаться большим числом осложнений (капсулярные контрактуры, лимфорея, серомы, воспалительные процессы (20-29%)), требующих повторных оперативных вмешательств [24].

Реконструкция молочной железы проводится как одномоментно, так и в отсроченном периоде. Оптимальные сроки проведения отсроченной реконструктивно-пластической операции — 6-12 месяцев после РМЭ при условии завершения адъювантной терапии [25]. Лучевая терапия увеличивает риск развития послеоперационных осложнений у больных, которым была выполнена отсроченная реконструктивно-пластическая операция, особенно с установкой имплантатов. Нельзя не отметить, что риск хирургических осложнений при отсроченных реконструктивно-пластических операциях, выполняемых после РМЭ через 6-12 месяцев, ниже, чем при РМЭ с одномоментной реконструкцией [26].

А.Д. Закиряходжаев и соавт. (2015), проанализировали результаты лечения 31 пациентки после РМЭ. Отсроченные реконструктивно-пластические операции с использованием TRAM-лоскута (поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на основе прямой мышцы живота) были выполнены 22 пациенткам, в 10 случаях дополнительно устанавливался эндопротез для придания необходимого объема сформированной молочной железе. Осложнения отмечались у 8 (25,8%) больных. Наибольшее количество осложнений наблюдалось при реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом: 6 (27,3%) случаев из 22. Самым грозным осложнением был окклюзивный тромбоз нижней надчревной артерии перемещенного TRAM-лоскута с развитием его краевого некроза. Краевые некрозы перемещенного TRAM-лоскута отмечались у 4 больных, в 1 случае был зафиксирован диастаз краев раны на передней брюшной стенке при реконструкции, у 1 больной — гематома послеоперационной раны, и у 1 пациентки — инфицирование ложа эндопротеза [27].

К.П. Лактионов и соавт. (2006) проанализировали результаты лечения у 271 больной РМЖ, которым были выполнены реконструктивно-пластические операции поперечным ректоабдоминальным лоскутом после радикального лечения. В структуре осложнений I этапа пластики молочной железы доля отторжений трансплантата составила 2,9%, краевой некроз перемещенного поперечного ректоабдоминального лоскута отмечался в 4,4% наблюдений, в 3,3% наблюдений произошло расхождение краев раны на передней брюшной стенке. Неблагоприятные исходы, вплоть до некроза кожи, смещения импланта, и капсулярной контрактуры, наблюдались до 14% пациентов [28].

По данным ряда авторов [29; 30], у 30-48% больных после РМЭ развиваются различные местные осложнения в виде лимфореи, расхождений швов, некроза кожных лоскутов, гематомы, раневой инфекции. Частота таких образований колеблется в очень широком диапазоне: от 3 до 85%. Серома или лимфоцеле являются самыми ранними и распространенными осложнениями после РМЭ. Лимфорея в среднем продолжается до 8-14 дней, но у ряда больных сохраняется значительно дольше — 30-60 дней.

Скопление жидкости в ране после РМЭ приводит к инфицированию раны, частота которого колеблется от 1 до 26%, некрозу кожи — у 0,5%, расхождению краев раны у 0,3% пациентов, нагноению раны — в 1,9% случаев, и даже общим осложнениям в виде септицемии [31].

Позднее обильная лимфорея приводит к грубому и хаотичному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии и участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию «постмастэктомического» синдрома [32].

Для профилактики местных послеоперационных осложнений: лимфореи и сером, широко использовали дренажи, стеганый шов. Некоторые авторы для этих целей вводили клей на раневую поверхность, считали, что гармонический скальпель может снизить число сером, интраоперационную кровопотерю и раневые осложнения. Однако все это не решило проблему, поскольку не было прогностических тестов, позволяющих заранее формировать тактические действия по предупреждению нежелательных последствий хирургического вмешательства [33].

Профилактика некроза кожи после тотальной мастэктомии и немедленной реконструкции молочной железы с экспандерами также имеет большое значение, так как может привести к инфицированию раны и повторному оперативному вмешательству [34].

Эти послеоперационные осложнения ведут к отсрочке адъювантной терапии. Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более ухудшают течение раневого процесса, и процент осложнений увеличивается еще в 2-3 раза [35].

У 13-58% оперированных больных РМЖ наблюдались отеки верхних конечностей [36]. Причины их возникновения опять же связаны с обязательной широкой подмышечной лимфодиссекцией [37]. При этом у пациенток возникает боль в поврежденном плече и руке, ограничение движений, снижение мышечной силы и функциональных возможностей верхней конечности. Прогрессирование лимфатического отека усиливает эти симптомы [38].

Такие осложнения, как некроз краев раны, лимфэдема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, развиваются, как правило, на фоне сером послеоперационной раны [39].

Общие осложнения иногда называют «трагическими или катастрофичными случайностями», как правило, возникают на неблагоприятном фоне сопутствующих заболеваний и возрастных изменений. Они связаны с тромбогеморрагическим синдромом не в молочной железе, а в других органах и системах.

Тромбоэмболические осложнения наблюдаются у 1-8% больных РМЖ. Риск развития ТЭЛА у лиц с местно-распространенным процессом в молочной железе еще выше, он составляет 4,5%, а в случае его генерализации — 17,5% [40].

Патогенетические механизмы, обусловливающие тромботическое осложнение у больных со злокачественными новообразованиями, включают комплекс взаимодействия опухоли, больного и системы гемостаза.

Тромбофилии, ведущие к инфаркту миокарда, тромбоэмболиям легочной артерии, инсультам и т.д., – очень серьезная, хотя и редко встречающаяся проблема при хирургическом лечении РМЖ. Нарушения в системе гемостаза у онкологических больных, в том числе и при РМЖ, усугубляются в условиях химиотерапии, что создает реальные предпосылки для развития тромботических и геморрагических осложнений на дальнейших этапах специального лечения [41].

У женщин с РМЖ в 3-4 раза увеличен риск венозной тромбоэмболии по сравнению с женщинами аналогичного возраста без рака. Частота возникновения венозных тромбозов при РМЖ составляет 2-8% [42].

Тромбоз, как правило, поражает нижние конечности, однако у пациентов, перенесших РМЭ с лимфодиссекцией, тромбоэмболические осложнения в верхних конечностях также являются частыми [43].

Таким образом, возникновение местных осложнений РМЭ в основном связывают с объемом операции и лимфодиссекции, которые сопровождаются выраженной диффузной кровоточивостью и лимфореей, а общих – с тромбофилией, возникающей на фоне возраста и сопутствующих заболеваний. Причины и механизмы их развития изучены недостаточно, не систематизированы и описаны фрагментарно.

Резюмируя, можно сказать, что характерная черта РМЖ — это гетерогенность. Поэтому и возникают трудности систематизации осложнений после хирургического лечения. Два фактора развития РМЖ и они же — факторы развития послеоперационных осложнений совпадают и имеют высокую прогностическую значимость: возраст (постменопаузальный период), а также сопутствующие заболевания.

источник

Вопрос, являющийся заголовком данного обзора, на первый взгляд может показаться странным. Критерии адекватности анестезиологического обеспечения любого хирургического вмешательства давно определены: эффективность, безопасность, снижение частоты осложнений раннего послеоперационного периода.

На сегодняшний день в арсенале анестезиолога-реаниматолога имеются мощные общие анестетики, эффективные опиоидные и неопиоидные анальгетики, разнообразные варианты регионарной анестезии и анальгезии. Имеются ли принципиальные отличия в проведении анестезии и анальгезии при онкологических операциях от обеспечения прочих вмешательств, и если — да, то в чем они?

На сегодняшний день нет сомнений в том, что отдаленные результаты хирургического лечения в онкологии (а оно остается основным и радикальным методом) в значительном проценте случаев не могут быть признаны удовлетворительными, поскольку высока частота рецидивов злокачественных новообразований. Метастазирование опухоли является причиной летальных исходов в 90% случаев.

Клинические исследования показали, что хирургическое вмешательство само по себе является фактором риска возникновения метастазов. Оно способно стимулировать рост уже существующих микро-метастазов и способствовать образованию новых.

Сама идея негативного влияния хирургического вмешательства как такового на вероятность рецидивирования ракового заболевания и возникновение отдаленных метастазов не нова и существует уже более двух тысячелетий. Еще древнеримский философ и врач Корнелий Цельс, автор восьмитомного трактата «Медицина», полагал, что хирургическое лечение показано только при раке ранних стадий, а в дальнейшем оно может способствовать прогрессированию заболевания. Известный французский анатом и хирург Альфред Вельпо (1795-1867) неоднократно отмечал, что хирургическое вмешательство стимулирует опухолевый рост. Каковы же механизмы данного негативного влияния?

В настоящее время основную роль уделяют периоперационному подавлению активности натуральных клеток-киллеров (НКК). Роль НКК особенно важна, поскольку они обладают свойством распознавать и убивать раковые клетки, предотвращая их диссеминацию. Доказано, что низкий уровень активности НКК в периоперационный период ассоциируется с увеличением частоты рецидивов рака и повышением летальности.

Рассматривают четыре фактора риска:

Манипуляции на опухоли во время операции приводят к попаданию раковых клеток в системную циркуляцию. При помощи полимеразной цепочечной реакции (ПЦР), способной определить раковые клетки в крови, установили, что их количество после операции существенно возрастает.

Наличие первичной опухоли само по себе является фактором, ингибирующим последующий опухолевый ангиогенез. Удаление первичной опухоли устраняет этот защитный механизм.

Локальное и системное высвобождение факторов роста (эндотелиальный фактор роста, трансформирующий бета-фактор роста и др.) во время операции способствует как локальному, так и отдаленному опухолевому росту. Кроме того, на фоне перенесенного хирургического вмешательства снижается уровень антиангиогенных факторов, таких как ангиостатин и эндостатин.

Периоперационная иммуносупрессия, затрагивающая, прежде всего, клеточное звено иммунитета. Свою негативную роль здесь играют нейроэндокринный и воспалительный компоненты стресс-ответа, а также отрицательное влияние ряда препаратов, используемых при проведении анестезии и послеоперационной анальгезии.

Даже самая совершенная техника хирургического вмешательства в онкологии не предотвращает попадания раковых клеток в лимфатическую систему и кровоток. Значительный процент пациентов имеет микрометастазы уже во время операции. Вероятность возникновения рецидива рака зависит от баланса между антиметастатической иммунной активностью и пролиферативной способностью опухолевых клеток, а также интенсивностью опухолевого ангиогенеза.

Говоря о вероятности появления метастазов рака после удаления первичной опухоли, многие авторы проводят аналогию с риском возникновения инфекции операционной раны. Любая рана в той или иной степени подвергается бактериальной контаминации во время самого хирургического вмешательства. Приведет ли контаминация к клинически значимой инфекции — зависит от иммунного статуса пациента.

Имеются достаточно веские основания для того, чтобы утверждать, что «критический период», определяющий вероятность развития инфекции, ограничен интраоперационным этапом и несколькими часами раннего послеоперационного периода. Различные мероприятия, осуществляемые в этот период (антибиотикопрофилактика, поддержание нормотермии, оксигенотерапия) модулируют риск инфекции.

Таким же образом, вероятность прогрессии от наличия в крови раковых клеток до образования метастазов в значительной степени зависит от состояния иммунной защиты организма в данный момент. Показано, что наличие в крови циркулирующих раковых клеток в течение первых 24 ч после операций по поводу опухолей толстого кишечника является прогностически неблагоприятным фактором в отношении риска рецидивов и выживаемости пациентов.

В связи с этим ранний послеоперационный период надо рассматривать как «терапевтическое окно» для эрадикации циркулирующих опухолевых клеток и микрометастазов.

Ранний послеоперационный период является наиболее уязвимым в отношении потенциального метастазирования. Уязвимость заключается в наиболее выраженной в данный период супрессии клеточного звена иммунитета, первой линии антираковой защиты. Депрессия иммунной системы развивается уже во время операции и длится на протяжении нескольких дней, ее выраженность пропорциональна степени хирургической травмы.

Так, лапароскопия менее иммуносупрессивна, чем лапаротомия. Лапароскопические операции по поводу колоректального рака ассоциируются с большей выживаемостью пациентов, в сравнении с открытыми вмешательствами.

Как известно, все хирургические вмешательства (особенно обширные онкологические) сопровождаются манифестацией хирургического стресс-ответа, включающего эндокринно-метаболический и воспалительный (иммунный) компоненты. Развитие стресс-ответа сопровождается усиленной выработкой медиаторов, оказывающих как прямое, так и косвенное влияние на опухолевый рост. Позитивная роль стресс-ответа подразумевает ускорение течения репаративных процессов. Однако избыточная активация механизмов стресс-ответа имеет негативные последствия для организма.

Еще в начале XX в. было отмечено снижение активности фагоцитоза у студентов, страдающих легочными формами туберкулеза, в условиях стресса, связанного с экзаменационной сессией. Это было первой демонстрацией влияния стресса на иммунную систему.

Периоперационное повышение биомаркеров стресса, прежде всего адреналина и норадреналина, считают ответственным за прогрессию рака. Полагают, что это происходит за счет взаимодействия с β1- и β2-адренорецепторами раковых клеток.

Катехоламины способны повышать инвазивный потенциал раковых клеток за счет β-адренергической активации матричных металлопротеиназ. Катехоламины также играют роль в увеличении продукции сосудистого эндотелиального фактора роста и оказывают влияние на миграцию различных видов раковых клеток. Влияние на миграцию и ангиогенез катехоламины оказывают опять-таки за счет стимуляции β1- и β2-рецепторов.

Угнетение клеточного звена иммунитета после обширных вмешательств сохраняется на протяжении нескольких суток. Гуморальное звено иммунитета при этом остается практически интактным. Отмечается значимое снижение продукции цитокинов, играющих позитивную роль в клеточном иммунитете, в частности, ИЛ-2, интерферона-у. Происходит снижение числа циркулирующих НКК, цитотоксичных Т-лимфоцитов, клеток Т-хелперов. Пик иммуносупрессии наблюдается на 3-и сут после операции.

Цитокины, хемокины, простагландины и циклооксигеназы способствуют прогрессии рака за счет иммуносупрессии, формирования резистентности к апоптозу и активации ангиогенеза. Накоплено значительное число свидетельств о негативной роли хронического воспаления в отношении канцерогенеза, в то же время не совсем ясна роль острого воспалительного ответа, сопровождающего интра- и послеоперационный период.

Тем не менее полагают, что повышение уровня цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8, простагландина Е2, в совокупности со снижением продукции противовоспалительного ИЛ-2, способствует глубокой супрессии цитотоксической активности в этот период.

Боль, как мощный стимулятор гипоталамо-гипофизарно-адреналового аксиса, является существенным фактором иммуносупрессии. Этот факт подчеркивает особую значимость адекватности послеоперационного обезболивания в онкологии. Острая боль подавляет активность НКК.

В экспериментальных условиях показано, что острая боль способствует прогрессии рака. Адекватное послеоперационное обезболивание ослабляет послеоперационное угнетение защитных противораковых механизмов, включающее снижение активности НКК.

Анестетики и анальгетики, оказывающие негативное влияние на периоперационный иммунный статус

Влияние внутривенных анестетиков изучали в экспериментах на животных, которым имплантировали опухолевые клетки, а затем подвергали действию различных препаратов.

Кетамин и тиопентал увеличивали количество опухолевых клеток, обнаруженных в легких животных при аутопсии, в 5,5 и 2 раза соответственно. Кетамин и тиопентал существенно снижали количество НКК в 1 мл циркулирующей крови и значительно подавляли их активность. Полагают, что взаимодействие кетамина с α- и β-адренорецепторами является одной из причин супрессии активности НКК с последующим образованием метастазов. Механизмы иммуносупрессии, вызываемой тиопенталом, остаются объектом дискуссий.

По поводу мидазолама информация весьма ограничена. Известно, что он снижает плазменную концентрацию ИЛ-8 (что невыгодно отличает его от пропофола). Это способствует иммуносупрессии, поскольку ИЛ-8 является фактором, активирующим хемотаксис и адгезию нейтрофилов, являющихся важными компонентами нормального иммунного ответа на хирургическую агрессию.

Закись азота угнетает хемотаксис нейтрофилов и подавляет продукцию мононуклеаров. В эксперименте экспозиция закиси азота ускоряла развитие метастазов в легких и печени, более того, закись азота являлась самым мощным стимулятором формирования метастазов в печени среди всех исследованных анестезиологических препаратов.

Также в эксперименте была продемонстрирована способность изофлюрана и галотана препятствовать стимуляции интерфероном цитотоксического эффекта НКК. Севофлюран in vitro существенно снижал высвобождение цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-а) НКК и НКК-подобными клетками.

Клинические данные сложнее поддаются интерпретации вследствие комплексного воздействия на организм различных препаратов в периоперационном периоде. Известны результаты крупного ретроспективного исследования, показавшего, что общая анестезия при операциях по поводу первичной меланомы ассоциируется со снижением выживаемости, в сравнении с регионарной анестезией.

Показано, что общая ингаляционная анестезия «в чистом виде» снижает количество циркулирующих НКК при ортопедических операциях. Кроме того, угнетается функция нейтрофилов, макрофагов, Т-клеток.

Опиоидные анальгетики до сих пор считаются «золотым стандартом» послеоперационного обезболивания, в особенности после обширных онкологических операций. В то же время как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях установлено, что они (в особенности морфин) угнетают преимущественно клеточное звено иммунитета.

Впрочем, здесь необходимо упомянуть негативную роль усиленной выработки эндогенных опиатов, обусловленной хирургическим вмешательством. Эндогенные опиаты наряду с экзогенными играют важную роль в прогрессии рака и вероятности образования метастазов.

Хирургический стресс-ответ ассоциируется с повышенным выбросом эндорфина и энкефалина Продемонстрирована прямая зависимость между плазменной концентрацией β-эндорфина и ростом меланомы. Эндоморфины-1 и -2 способны стимулировать ангиогенез, пролиферацию эндотелиальных клеток, их миграцию и адгезию. Эти эффекты подавляются налтрексоном.

Существует ряд доказательств того, что степень активности μ-опиатных рецепторов оказывает непосредственное влияние на раковую прогрессию. Во-первых, в образцах опухолевой ткани количество этих рецепторов возрастает 5-кратно. Во-вторых, имплантация раковых клеток экспериментальным животным с дезактивированными μ-опиатными рецепторами не приводит к образованию опухоли. Таким образом, μ-опиатные рецепторы могут сами по себе регулировать опухолевый рост и при отсутствии экзогенного поступления опиатов.

Метилналтрексон может быть использован в качестве адъюванта опиатов у пациентов с прогрессирующим онкологическими заболеваниями. Он не проникает через гематоэнцефалический барьер, а значит, сохраняется центральный анальгетический эффект опиоидных анальгетиков.

Опиоиды оказывают негативное влияние на активность НКК, продукцию иммуностимулирующих цитокинов, активность фагоцитов и продукцию антител. Морфин в дозозависимом режиме подавляет цитотоксический эффект НКК в эксперименте. Морфин подавляет продукцию провоспалительных цитокинов моноцитами и угнетает транскрипцию ИЛ-2 в активированных Т-лимфоцитах. Установлено, что морфин, помимо всего прочего, является стимулятором опухолевого ангиогенеза и способствует прогрессии рака молочной железы.

Мнение о негативном влиянии фентанила не столь однозначно. В одном из исследований была продемонстрирована способность фентанила активировать канцерогенез, хотя в других работах иммуносупрессивный эффект синтетических опиатов не был подтвержден.

Влияние опиоидных анальгетиков на иммунный статус исследовалось и в клинике. Пациенты одной из групп в данном исследовании получали высокие дозы фентанила (75-100 мкг/кг), а другой – низкие дозы фентанила (до 6 мкг/кг), через 24 ч после операции в обеих группах наблюдалось сходное угнетение цитотоксического эффекта НКК (≈ на 20%). В группе, получившей большие дозы фентанила, супрессия была более длительной и превышала двое послеоперационных суток. При этом супрессивный эффект фентанила полностью устранялся введением рекомбинантного ИЛ-2.

Интересно отметить, что фентанил сам по себе способен даже стимулировать активность НКК, в то время как на фоне хирургического вмешательства он эту активность подавляет. Аналогичным образом общая ингаляционная анестезия сама по себе не оказывает негативного влияния на функции НКК, а в сочетании с операцией вызывает иммуносупрессивный эффект.

В системе паллиативной помощи была отмечена более высокая выживаемость пациентов, которым опиоидные анальгетики вводились интратекально, — 54%, в сравнении с теми, кто получал системную опиоидную анальгезию — 37%. Данный эффект, очевидно, обусловлен различием доз препаратов при указанных способах их применения.

С 1980-х гг. клонидин, антигипертензивный препарат с седативными свойствами, используется в ряде стран в качестве адъюванта местных анестетиков при различных вариантах регионарной анестезии с целью пролонгации блока.

В 2006 г. были впервые выявлены α-адренорецепторы в эпителиальных клетках молочной железы. В 2008 г. было опубликовано сообщение о значительной прогрессии роста опухоли молочной железы у мышей под воздействием клонидина. В этом исследовании инкубация клеток опухоли молочной железы с клонидином (0,1 мк/кг/дл) и дексмедетомидином (0,05мг/кг/дл) приводила к их значительной пролиферации. В то же время воздействие α2-адренорецепторного антагониста йохимбина (0,5 мг/кг/дл) полностью устраняло стимулирующее влияние агонистов α2-адренорецепторов на опухолевый рост. Клонидин усиливает клеточную пролиферацию и подавляет апоптоз.

Анестетики и анальгетики, оказывающие позитивное влияние на периоперационный иммунный статус

Пропофол, в отличие от тиопентала и кетамина, обладает определенным иммунопротективным эффектом, который реализуется различными путями. В определенной степени даже через угнетение активности ЦОГ-2 с последующим снижением синтеза ПГЕ2, а также за счет повышения противораковой иммунной защиты в целом.

Клинически значимые концентрации пропофола (3-8 мкг/мл) снижают метастатический потенциал целого ряда раковых клеток. В эксперименте длительная инфузия пропофола подавляла легочное метастазирование клеток остеосаркомы. Кроме того, пропофол способен индуцировать процессы апоптоза.

У пациентов, перенесших открытую холецистэктомию в условиях анестезии пропофолом и ремифентанилом, было отмечено повышение плазменной концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 (в сравнении с ингаляционной анестезией изофлюраном), который играет важную роль в механизмах заживления тканей, а также обладает противораковой активностью.

При операциях по поводу супратенториальных опухолей, анестезия с использованием пропофола в большей степени позволяла преодолеть негативное влияние стресс-ответа на иммунную функцию, в сравнении с анестезией на основе изофлюрана.

На основании вышеизложенных фактов существует мнение о предпочтительном использовании тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, а не ингаляционных анестетиков при анестезиологическом обеспечении онкологических операций.

Лидокаин в клинически значимых концентрациях in vitro оказывает прямой угнетающий эффект на рецепторы эпидермального фактора роста, подавляя таким образом пролиферацию раковых клеток. Кроме того, он снижает инвазивную способность раковых клеток.

Ропивакаин in vitro подавляет рост раковых клеток. Известны и другие работы, свидетельствующие о способности местных анестетиков оказывать антипролиферативный или цитотоксический эффект на клетки раковой опухоли.

Трамадол, который помимо действия на опиоидные рецепторы обладает серотонинергической и норадренергической активностью, в отличие от морфина и фентанила, стимулирует активность НКК как в эксперименте, так и в клинике. Кроме того, он препятствует индуцированному хирургическим вмешательством метастазированию опухоли (экспериментальные данные), а также предотвращает индуцированную супрессию активности НКК.

В клинике различие между морфином и трамадолом было продемонстрировано у пациенток, перенесших гистерэктомию по поводу карциномы. Сразу после операции пациентки одной группы получали 10 мг морфина, другой — 100 мг трамадола. Пролиферация Т-лимфоцитов подавлялась в обеих группах, но этот эффект имел стойкий характер только в группе морфина. В группе трамадола также отметили активацию НКК.

Известно, что опухолевые клетки секретируют простагландины, предполагают, что это является одним из факторов, препятствующих реализации естественных механизмов противоракового иммунитета. В экспериментальном исследовании было продемонстрировано влияние неселективного НПВС индометацина на снижение частоты метастазирования, индуцируемого хирургическим вмешательством.

На экспериментальной модели было показано, что длительное назначение морфина сопровождается выраженной экспрессией ЦОГ-2 раковыми клетками, усилением продукции простагландинов, повышением интенсивности болевого синдрома, активацией опухолевого ангиогенеза, прогрессированием опухолевого роста, метастазированием, повышением летальности. В эксперименте доказаны противоопухолевые и антиангиогенные свойства селективных ингибиторов ЦОГ-2.

В частности, назначение селективного ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба в значительной степени предотвращало все вышеуказанные нежелательные эффекты морфина и повышало выживаемость экспериментальных животных.

На основании этих данных предположили, что для обезболивания онкологических пациентов целесообразно назначать ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с опиоидными анальгетиками, для нивелирования негативного влияния последних на иммунную функцию.

Способность ингибиторов ЦОГ-2 замедлять опухолевую прогрессию и снижать риск метастазирования у экспериментальных животных была показана и в отсутствие опиатов. Полагают, что эффект имеет комплексный характер и включает индукцию апоптоза, снижение уровня ангиогенных факторов, снижение микроваскуляризации опухоли.

Клинических подтверждений данной теории не так много. Известно, что клетки опухоли молочной железы характеризуются избыточной продукцией ЦОГ-2. В клиническом исследовании показано, что у женщин, принимающих селективные ингибиторы ЦОГ-2, ниже риск заболевания раком молочной железы.

Использование целекоксиба в качестве средства профилактики колоректального рака у пациентов групп высокого риска (семейный аденоматозный полипоз) одобрено Food Drug Administration (FDA) США.

В экспериментальных исследованиях было показано, что β-адренергическая активация стимулирует опухолевый рост, а назначение β-блокаторов устраняет этот эффект. Комбинация β-блокаторов и ингибиторов ЦОГ-2 повышает сниженный иммунный статус и снижает риск метастазирования после операций у экспериментальных животных.

В настоящее время регионарная анестезия/анальгезия считается необходимым компонентом анестезии и методом выбора послеоперационного обезболивания при онкологических операциях, в т. ч. и в российских клиниках.

Регионарная анестезия/анальгезия модулирует хирургический стресс-ответ самим фактом блокады потока афферентных стимулов из поврежденных тканей, т. е. предотвращением достижения ими спинальных и супраспинальных структур. Основным обоснованием защитного эффекта регионарной анальгезии в отношении рецидивов рака является ее способность снижать периоперационный выброс субстанций, стимулирующих опухолевый рост.

Регионарная анальгезия уменьшает выброс эндогенных опиатов. Модуляция симпатической активности за счет эпидуральной блокады играет важную роль, корректируя распределение лимфоцитов и активность НКК.

Сочетанная анестезия (общая + регионарная) характеризуется снижением доз ингаляционных анестетиков и опиоидных анальгетиков, что уменьшает иммуносупрессию и особенно ценно в онкологической хирургии.

Известны результаты двух крупных ретроспективных анализов влияния регионарной анестезии/анальгезии на отдаленные результаты онкологических вмешательств. В одном из них продемонстрировано 57%-ное снижение частоты рецидивов рака у пациентов, которым проводилась эпидуральная анальгезия после открытой радикальной простатэктомии, в сравнении с пациентами, которые обезболивались системным введением опиоидных анальгетиков. Период наблюдения в данном исследовании составлял от 2,8 до 12,8 года.

В другой работе было выявлено 4-кратное снижение частоты рецидивов у пациенток, оперированных по поводу первичного рака молочной железы в условиях сочетанной анестезии (общая анестезия + паравертебральная блокада с пролонгацией ее на послеоперационный период), в сравнении с пациентками, которые были оперированы в условиях «чистой» общей анестезии, а послеоперационная анальгезия осуществлялась системным введением морфина. Средний период наблюдения составил 32 мес.

В другой работе было показано, что при операциях по поводу рака молочной железы сочетание общей анестезии пропофолом с паравертебральной блокадой, пролонгированной на послеоперационный период, приводит к снижению плазменной концентрации канцерогенных цитокинов (ИЛ-1Р), а также матричных металлопротеиназ ММР-3 и ММР-9 .

Эти протеазы сейчас считают ключевыми регуляторами неопластических процессов, которые влияют на дифференцировку, пролиферацию и выживаемость опухолевых клеток, кроме того, они играют важнейшую роль в процессе микроваскуляризации опухоли.

Одновременно на фоне данной методики анестезии повышалось содержание в плазме антиканцерогенного интерлейкина-10 в сравнении с пациентами, оперированными в условиях общей анестезии севофлюраном.

Одно из недавних исследований влияния метода анестезии на риск рецидивирования злокачественных новообразований было выполнено у пациентов, которым проводилась радикальная простатэктомия по поводу рака предстательной железы. Биохимические маркеры, свидетельствующие о наличии рецидива опухоли (простат-специфический антиген), были выявлены у 11 из 49 пациентов, оперированных в условиях сочетанной анестезии (общая + эпидуральная), и у 17 из 50 оперированных в условиях «чистой» общей анестезии. В то же время не было отмечено различий между группами по выживаемости на протяжении 4,5 лет наблюдения. Возможно, это обусловлено малым количеством включенных в исследование пациентов.

Ретроспективное исследование, включившее 655 пациентов двух шведских клиник, выявило достоверное снижение летальности в течение 1-5 лет после операции у пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки и получавших продленную ЭА в раннем послеоперационном периоде, в сравнении с теми, кому проводилась КПА морфином (25% и 34% соответственно). Однако не было установлено подобной зависимости у пациентов, оперированных по поводу рака толстого кишечника.

Известны результаты нескольких исследований, оценивавших влияние метода обезболивания на выживаемость пациентов с колоректальным раком. И эти результаты имеют неоднородный характер. Рандомизированное контролируемое исследование, включившее 177 пациентов, перенесших резекции толстого кишечника, выявило улучшение отдаленных результатов у пациентов, оперированных в условиях сочетанной анестезии (общая + эпидуральная) и не имевших исходно метастазов. В группе, пациенты которой были оперированы исключительно в условиях общей анестезии, риск смерти в течение ближайших 1,5 лет после операции был выше в 4,65 раза.

В другом исследовании ЭА не оказывала достоверного влияния на частоту рецидивов колоректального рака (13% в группе ЭА и 16% в группе сравнения), хотя была отмечена определенная положительная тенденция у пациентов старше 64 лет. Возможно, это связано с преобладанием менее агрессивных форм рака у пациентов старшей возрастной категории.

Таким образом, влияние регионарной анестезии на частоту рецидивов может зависеть от вида злокачественной опухоли (степени ее агрессивности), возраста пациентов, локализации опухоли (толстая кишка, прямая кишка). У пациентов пожилого и старческого возраста позитивное влияние ЭА может быть более выражено, возможно, вследствие менее агрессивного течения самого заболевания.

На сегодняшний день нет данных проспективных клинических исследований, оценивающих влияние регионарной анестезии/анальгезии на отдаленные результаты онкологических операций.

Позитивное влияние регионарной анестезии убедительно продемонстрировано и в целом ряде экспериментальных исследований. В одной из ключевых работ было показано, что и анестезия севофлюраном, и лапаротомия подавляют противораковую функцию мононуклеаров (Т-хелперов), при этом добавление спинальной анестезии в качестве компонента значительно ослабляет это негативное влияние. В этом же исследовании была отмечена существенно меньшая частота образования метастазов в печени в группе севофлюран + СА в сравнении с группой «чистого» севофлюрана.

В другом экспериментальном исследовании общая анестезия галотаном при лапаротомии приводила к 17-кратному повышению частоты образования метастазов в печени (все это происходило на фоне существенного снижения цитотоксической активности НКК). Добавление СА к общей анестезии галотаном снижало этот показатель на 70%.

Суммируя вышесказанное, можно заключить, что способность регионарной анестезии улучшать отдаленные результаты хирургических вмешательств в онкологии объясняется следующими факторами:

регионарная анестезия ослабляет иммуносупрессивный эффект самого хирургического вмешательства;
регионарная анестезия и анальгезия (особенно нейроаксиальная) подавляет нейроэндокринный стресс-ответ;
при использовании в качестве компонента сочетанной анестезии регионарная анестезия снижает требуемые дозы ингаляционных анестетиков, обладающих иммуносупрессивным действием;
послеоперационная регионарная анальгезия снижает потребность в опиоидных анальгетиках, обладающих иммуносупрессивным действием.

В настоящее время начат ряд проспективных рандомизированных исследований влияния регионарной анестезии/анальгезии на частоту рецидивирования злокачественных новообразований. Однако с учетом длительности наблюдения отдаленных результатов, ближайшие данные могут быть получены не ранее, чем через 5 лет.

Периоперационная гемотрансфузия ассоциируется с повышением риска рецидивов рака. Аллогенная кровь оказывает иммуносупрессивный эффект (т. н. «ассоциированная с трансфузией иммуномодуляция»). Имеются лабораторные подтверждения уменьшения количества НКК и клеток Т-хелперов, а также снижения продукции цитокинов, в частности ИЛ-2 и интерферона-γ.

В одном из исследований пациенты, оперированные по поводу рака желудка, были разделены на 2 группы, одной из которых проводилась трансфузия аллогенной, а другой – аутологичной крови. В обеих группах в раннем послеоперационном периоде было отмечено снижение продукции интерферона-γ, количества клеток Т-хелперов, а также соотношения Т-хелперы/Т-киллеры, более выраженное на фоне трансфузии аллогенной крови. В группе, получавшей аутологичную кровь, через 5 сут после операции вышеуказанные показатели возвращались к норме, а в группе аллогенной крови сохранялась иммуносупрессия.

С 1973 г., когда была предложена концепция иммуномодуляции, индуцированной гемотрансфузией, существовало мнение о повышенном риске образования метастазов у пациентов, получавших в периоперационном периоде компоненты крови. Метаанализ продемонстрировал, что это суждение справедливо, в частности, для пациентов с колоректальным раком.

Периоперационная гипотермия ассоциируется с повышенным риском раневой инфекции. Поддержание нормотермии более эффективно в предотвращении раневой инфекции, чем антибиотикопрофилактика. Общая анестезия в сочетании с гипотермией способствуют угнетению клеточного звена иммунитета, особенно активности НКК, с повышением частоты рецидивов рака в эксперименте.

У пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости, интраоперационное снижение t тела до 35,5 °С усиливало иммуносупрессивный эффект хирургического вмешательства. Гипотермия стимулирует глюкокортикоидный и симпатический ответ, возможно, именно этот факт обусловливает иммуносупрессию.

Хирургические вмешательства в онкологии сопровождаются значительным количеством рецидивов рака. Факторами риска являются как само хирургическое вмешательство, так и ряд препаратов, используемых для анестезии и послеоперационной анальгезии. Основа их негативного влияния – иммуносупрессия, в первую очередь угнетение клеточного звена иммунитета.

Несмотря на то что большинство исследований в данной области имеет экспериментальный характер, можно сделать определенные выводы о негативном влиянии всех ингаляционных анестетиков, барбитуратов, кетамина, отчасти бензодиазепинов и фентанила. Из препаратов, используемых для послеоперационного обезболивания, риск рецидивирования рака повышают морфин (вероятно и промедол), клонидин.

Позитивную роль (иммуноконсервирующий, а порой и иммуностимулирующий эффект) играют пропофол, регионарная анестезия и анальгезия местными анестетиками, трамадол, нестероидные противовоспалительные препараты, селективные ингибиторы ЦОГ-2. Необходимы дальнейшие, прежде всего, клинические исследования в данной области.

источник