Антиэстрогены для женщин при раке молочной железы

Прошло уже 100 лет с тех пор, как George Beatson, хирург из Глазго, впервые опубликовал детальное описание удачного лечения трех больных распространенным раком груди с помощью овариэктомии. Во времена G. Beatson’a еще не знали о гормонах и тем более гормонах, вырабатываемых в яичниках. Опираясь на ветеринарный опыт о кастрированных коровах, он интуитивно угадал вероятность атрофии молочных желез (включая опухоль) и у овариэктомированных женщин.

По мере прогресса эндокринологии, открытия механизма регуляции выработки гормонов яичниками, выявления других источников продукции эстрогенов появились многочисленные методы гормонотерапии, основанные, однако, на одной идее — эстрогенозависимости рака груди.

При всем разнообразии методов гормонотерапии (хирургических, лучевых, лекарственных) среди них можно выделить два основных направления:

методы, направленные на прекращение или торможение продукции эстрогенов в организме больной раком груди;
методы, включающие использование препаратов, конкурирующих с эстрогенами за контроль над опухолевой клеткой.

В течение последующего периода были предложены и другие методы гормонотерапии рака груди.
Хирургические: удаление надпочечников (Huggins and Dao, 1953), удаление гипофиза (Lufit and Olivecrona, 1953).

Лекарственные: с введением фармакологических доз мужских половых гормонов (Ulrich, 1939), эстрогенов (Haddow et al1944), прогестинов (Escher and White, 1951), а также использование ингибиторов продукции или действия эстрогенов, таких как ингибиторы ароматазы (Griffiths, 1973), антиэстрогены (Cole, 1971), антипрогестины (Romieu, 1987) и агонисты лютеинизирующего релизинг-гормона (Klijn and Dejong, 1982).

В настоящее время гормонотерапия является одним из основных компонентов комплексного лечения метастатического рака груди. Однако сейчас наиболее используются следующие методы и лекарственные средства: овариэктомия (удаление яичников), лекарственное «выключение» яичников, ингибиторы ароматазы и антиэстрогены.

В качестве первой линии лечения в большинстве случаев один вид гормонотерапии по частоте объективных лечебных эффектов и их продолжительности не имеет преимуществ перед другим. Исключением являются следующие клинические ситуации:

удаление яичников эффективно только у женщин с сохраненным менструальным циклом или в течение первого года постменопаузы;
ингибиторы ароматазы эффективны только у больных в постменопаузе;
«лекарственное выключение яичников» эффективно только у больных репродуктивного возраста;
ингибиторы ароматазы более эффективны при метастатическом поражении костей.

Овариэктомия – удаление яичников. Как уже отмечалось, овариэктомия является самым старым методом гормонотерапии, исторически оказавшимся и первым видом системного лечения рака груди.

Лекарственное «выключение» яичников (лекарственное) до настоящего времени активно используется во всем мире, так как позволяет у 32% больных репродуктивного и пременопаузального периодов достигать объективных лечебных эффектов. Эффективность этого метода у молодых (моложе 35 лет) больных ниже и колеблется от 15 до 25%.

Читайте также: 25 мифов о раке молочной железы

Овариэктомия и лекарственное «выключение» яичников эффективны только у больных репродуктивного и пременопаузального периода. Это связано с тем, что основным ее эндокринологическим эффектом является снижение уровня «классических» эндогенных эстрогенов, продуцируемых яичниками. Логичным поэтому представляется отсутствие положительного лечебного эффекта от применения этого метода у женщин в постменопаузе.

Антиэстрогены – это группа препаратов, механизм действия которых заключается блокировании рецепторов к женским половым гормонам, которые располагаются на поверхности опухолевых клеток. Первоначально (в 70-х годах) антиэстрогены разрабатывались как противозачаточные средства. Однако оказалось, что препараты этой группы обладают противоположным действием — вызывают овуляцию у бесплодных женщин.

Читайте также: Как и чем лечить фиброзно-кистозную мастопатию

Позже обнаружилось, что они способны также приводить к регрессу рака груди, и один из них — тамоксифен стал препаратом выбора при гормонотерапии метастатического рака этой локализации. Более того, из-за способности увеличивать продолжительность жизни некоторых групп больных (постменопаузальные больные с метастазами в регионарных лимфоузлах) тамоксифен стал использоваться для адъювантной гормонотерапии рака груди (гормонотерапия, которая является частью радикального лечения). Поэтому синтез и выявление противоопухолевой активности тамоксифена является, вне всяких сомнений, одним из важнейших достижений в онкологии в XX столетии.

Ингибиторы ароматазы препятствуют «реакции ароматизации», которая превращает тканевые и надпочечниковые андрогены в эстрогены. Многолетние мультицентровые международные исследования, включающие тысячи пациентов, показали, что у женщин в менопаузе с рецепторположительным операбельным раком молочной железы адъювантное (дополнительное) использование ингибиторов ароматазы снижает риск рецидива заболевания.

Представители группы ингибиторов ароматазы: летрозол (Фемара), анастрозол (Аримидекс), аромазин. Введение в практику ингибиторов ароматазы – достижение конца 90 годов прошлого века и начала нашего. К настоящему времени хорошо изучены их возможности в лечении больных с метастатическим опухолевым процессом. Они позволяют значительно увеличить безрецидивный интервал, увеличить продолжительность и качество жизни больных в постменопаузе, особенно при метастатическом поражении костей.

Выбор того или иного метода гормонотерапии зависит от конкретной клинической ситуации и осуществляется только квалифицированным врачом-онкологом.

источник

Эндогенная терапия за последние два десятилетия позволила добиться определенного прогресса в лечении рака молочной железы (РМЖ), который достаточно чувствителен к гормональному воздействию. В первую очередь, прогресс достигнут благодаря внедрению в клиническую практику современных эффективных препаратов с низким токсическим профилем – антиэстрогенов нового поколения и ингибиторов ароматазы, значительно улучшивших отдаленные результаты лечения и повысивших качество жизни больных РМЖ.

Новым возможностям антиэстрогенной терапии новообразований молочной железы был посвящен симпозиум фармацевтической компании «Орион Фарма» при содействии кафедры онкологии Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого и Львовского межрегионального онкологического центра. Симпозиум проходил 24 сентября этого года в Олеськом замке, расположенном под Львовом.

Идея разработки нового антиэстрогена возникла в 1973 году, когда уже существовал тамоксифен – стандартный препарат для лечения РМЖ. Химические формулы тамоксифена и торемифена отличаются лишь наличием атома хлора в последнем, но это, на первый взгляд, незначительное отличие обусловливает стабилизацию молекулы торемифена и препятствует образованию агрессивных метаболитов. Таким образом, было получено новое лекарственное средство, обладающее меньшей эстрогенностью с улучшенным эстрогенно-антиэстрогенным соотношением.
Клинические исследования Фарестона начались в 1982 году, в них принимали участие многие страны мира. В 1988 году препарат был зарегистрирован в Финляндии, в 1994 году – в Японии, Швеции, в 1997 году – в США.
За последние несколько лет проведены многочисленные сравнительные исследования тамоксифена и торемифена.
Доктор Алайос Хайба из научно-исследовательского центра Орион в Турку (Финляндия) остановился на результатах двух исследований, в которые были включены пациентки в постменопаузе с инвазивным РМЖ. В обоих исследованиях статистически достоверную разницу в отношении 5-летней выживаемости регистрировали только в группе эстрогенположительных пациенток: 135 из них принимали Фарестон (торемифен), 153 – тамоксифен. Показатели общей смертности, развитие таких грозных осложнений, как рак эндометрия, тромбозов и тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА), инсультов у пациенток с РМЖ были значительно ниже на фоне приема Фарестона (торемифена).
Говоря о Фарестоне (торемифене), докладчик отметил, что противоопухолевая активность имеет дозозависимый характер. В низких дозах препарат высокоэффективен в отношении гормонозависимых опухолей, значительное увеличение дозы повышает его активность и в отношении гормононезависимых опухолей, в частности саркомы матки.

Доктор медицинских наук, профессор В.И. Тарутинов (Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиологии им. Р.Е. Кавецкого НАН Украины) сконцентрировал внимание на распространенных ошибках, которые встречаются в гормонотерапии, сделав акцент на ее перспективных направлениях.
В настоящее время во многих клиниках все еще используется тамоксифен. Каковы его положительные и отрицательные стороны? Наряду с тем, что этот препарат уменьшает частоту развития рака второй молочной железы, продлевает жизнь пациенткам, он способствует увеличению развития рака эндометрия. Кроме того, в 20% случаев положительный эффект тамоксифена проявляется при эстрогенотрицательном статусе, в 30% случаев при эстрогенположительном статусе такой эффект отсутствует. Это заставляет задуматься, потому что, ориентируясь только на данный критерий, в 50% случаев женщина лишается нормального патогенетического лечения.
В первую очередь это связано с тем, что препарат работает как при эстрогенположительных, так и при эстрогенотрицательных опухолях, в чем заключается его важное преимущество перед тамоксифеном.
В заключение профессор В.И. Тарутинов сделал вывод о том, что нет смысла рисковать жизнью женщин, лишать их эффективной патогенетической помощи, когда в руках специалистов имеется более эффективный и безопасный препарат – Фарестон.

В продолжение разговора об антиэстрогенной терапии больных РМЖ онколог В.И. Смирнов (Донецкий областной противоопухолевый центр) представил вниманию присутствующих данные исследования, проведенного на базе центра.
В исследование были включены 19 больных РМЖ I-IV стадий, из которых 16 получали Фарестон в качестве гормонотерапии первой линии в адъювантном и неоадъювантном режимах комплексного лечения, 3 пациентки с диагнозом прогрессирующего РМЖ и развившейся в период лечения резистентностью к тамоксифену – в качестве гормонотерапии второй линии. Возраст пациенток – 50-59 лет. Для достижения полной антиэстрогенной блокады наряду с назначением торемифена у всех пациенток с сохраненной менструальной функцией выполнена двухсторонняя тубовариэктомия, сочетающаяся с радикальным хирургическим вмешательством на молочной железе. Рекомендуемая доза препарата составила 60 мг ежедневно в течение длительного срока.
Результаты лечения, как отметил докладчик, позволили сделать вывод о том, что использование Фарестона может быть рекомендовано в адъювантном, неоадъювантном и паллиативном режимах в комплексном лечении больных РМЖ.. Применение торемифена в сочетании с внутриартериальной селективной полихимиотерапией и лучевой терапией позволило достичь полной и частичной регрессии у больных с местнораспространенным РМЖ.

Академик АМН Высшей школы Украины, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и медицинской радиологии Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого Б.Т. Билынский дополнил коллегу, сказав, что антиэстрогенная терапия, несомненно, имеет целый ряд преимуществ. Надо ли останавливаться на достигнутом? Фарестон не имеет негативных факторов, что имеются у его предшественников, лечение им следует считать оправданным. «Сегодня мы говорим, что будущее за Фарестоном, – сказал профессор Б.Т. Билынский. – Но пройдет какое-то время и, возможно, появится еще более эффективный, более безопасный препарат. Это значит, что антиэстрогенная терапия имеет большое будущее, в которое мы смотрим с надеждой».

В выступлениях специалистов, участников симпозиума постоянно звучало, что антиэстрогенная терапия требует определенных перемен. Об этом, например, говорил доктор медицинских наук, профессор Азербайджанского национального онкологического центра Р.С. Зейналов.
Несмотря на все плюсы тамоксифена, существует крайняя необходимость внедрения в клиническую практику более эффективных антиэстрогенов, а также создания новых препаратов с принципиально новым механизмом действия, которые превосходили бы антиэстрогены по эффективности и позволяли избегать нежелательных побочных явлений.
Международное агентство по изучению рака (МАИР) недавно пришло к заключению о том, что имеется достаточно оснований считать тамоксифен канцерогеном, повышающим риск возникновения рака эндометрия у человека. При более высокой эффективности, по сравнению с тамоксифеном, и безопасности в отношении непосредственных побочных эффектов это обстоятельство позволяет считать торемифен, ввиду установленного экспериментами отсутствия его генотоксичности, заслуживающей внимания альтернативой в лечении распространенного рака молочной железы.

С результатами еще одного исследования ознакомила собравшихся онколог Н.А. Зализняк (Днепропетровский городской онкологический центр). Она выступила с докладом на тему «Индукционная гормонотерапия торемифеном при РМЖ».
Как отметила докладчик, исследований по изучению эффективности торемифена у больных РМЖ перед оперативным вмешательством немного. В исследование, проводимое на базе Днепропетровской государственной медицинской академии, были включены 54 женщины в возрасте от 44 до 65 лет с эстрогенположительным статусом РМЖ. Пациентки принимали торемифен по 120 мг в сутки в течение месяца. У них непосредственно перед операцией оценивали эффективность терапии, а именно: клинически и по данным ультразвукового исследования определяли объем опухоли и лимфоузлов, учитывали побочные эффекты, проводили стандартные клинические биохимические исследования крови. Данные, полученные в исследовании, позволили говорить о том, что применение Фарестона в дозе 120 мг/сут в индукционном режиме на протяжении месяца приводит к достаточно выраженному противоопухолевому эффекту у женщин, что позволяет увеличить число органосохраняющих операций. Отмечена также хорошая переносимость препарата. В результате исследования сделан вывод о том, что после определения степени эффективности месячного курса применения торемифена при необходимости следует продлить прием препарата до двух месяцев.

«Опыт применения препарата Фарестон в комплексном лечении дисгормональных гиперплазий молочных желез у женщин с сохраненной менструально-овариальной функцией» – тема выступления заведующей областным маммологическим центром Днепропетровского областного клинического онкологического диспансера, доктора Я.В. Антоновской.
Прослеживается четкая корреляционная зависимость формирования патологии молочных желез от уровня и характера гормональных нарушений. В связи с этим понятна первостепенная важность гормональной терапии в лечении этой патологии. Докладчик представила результаты исследования, в котором женщинам с локализованными формами мастопатии и наличием пролиферативного компонента при сохраненной менструально-овариальной функции проводили лечение препаратом Фарестон. В результате такой терапии уменьшались болевой и предменструальный синдромы, плотность молочных желез и размеры пальпируемых уплотнений, что подтверждено данными МГ и УЗИ. В целом, отмечалась положительная динамика со стороны гиперпластических заболеваний гинекологической сферы.

Доктор медицинских наук, профессор А.С. Дудниченко (Харьковский областной клинический онкодиспансер) детально остановился на роли профилактики и применения антиэстрогенных препаратов у здоровых женщин. Докладчик акцентировал внимание на том, что фактически нет ни одного фактора, который не оказывал бы влияния на женщину, на изменения ее гормонального обмена, ведущего к возникновению доброкачественной и злокачественной опухолей. Профилактические мероприятия по отношению к опухолевым заболеваниям молочной железы – это довольно перспективное направление и, безусловно, специалистам надо уделять ему больше внимания.
А.С. Дудниченко рассказал о проведенном на базе харьковской клиники сравнительном исследовании, результаты которого показали, что наиболее эффективно и патогенетически обоснованно лечение доброкачественных опухолей препаратами группы антиэстрогенов. При сравнении тамоксифена и Фарестона получены данные, что на фоне приема последнего препарата отмечено достоверное повышение липопротеидов высокой плотности, тогда как тамоксифен оказывал противоположный эффект.
Кроме того, торемифен применяли у женщин сравнительно молодого возраста с доброкачественными опухолями более длительный срок, поскольку токсических эффектов не наблюдали.

По итогам симпозиума специалисты еще раз подчеркнули необходимость широкого применения Фарестона (торемифена), отдавая предпочтение этому препарату в контексте его характеристик, особенно в части безопасности, переносимости и высокой эффективности.

источник

Гормональная терапия является эффективным методом лечения гормональнозависимых опухолей молочной железы. Иногда ее называют антиэстрогеновой терапией, так как она направлена на предотвращение воздействия эстрогена на онкологические клетки.

В Москве на онкологических болезнях (в том числе и на раке молочной железы) специализируются врачи Юсуповской больницы. Это одно из лучших учреждений по оснащенности, высококвалифицированным врачам, ценовой политике, качеству оказываемых услуг и сервису, в котором процент положительного исхода лечения один из самых высоких в стране.

В большинстве случаев гормональная терапия оказывает эффективное действие, так как 75% всех опухолей, расположенных в молочных железах, имеют гормонзависимую природу. В зависимости от общего состояния пациентки, стадии заболевания, характера течения, распространенности, менопаузального статуса доктор подбирает оптимальную схему лечения. Ее нужно строго придерживаться, ведь только так можно достичь положительного результата.

Показаниями к назначению гормональной терапии являются:

снижение вероятности возникновения рака у женщин, которые не страдают этим заболеванием, но находятся в зоне высокого риска;
снижение риска рецидивов при неинвазивном раке;
снижение вероятности рецидива или появления новых опухолей после оперативного вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии;
уменьшение размеров опухоли при инвазивном раке;
метастатический рак.

Гормонотерапию часто называют «страховкой» после применения других методов лечения рака, так как операция, лучевая терапия и химиотерапия не могут дать 100% гарантию, что пациентка не заболеет вновь. Препараты гормонотерапии оказывают влияние на весь организм, подавляя действие эстрогена, и назначаются только в случаях гормонозависимых опухолей.

В Юсуповской больнице применяется только лучшее диагностическое оборудование от производителей с мировым именем, полный перечень лекарственных препаратов (антибиотики, химиопрепараты, гормональные таблетки и инъекции).

адъювантная (профилактическая);
неоадъювантная;
лечебная.

Применяется как дополнительная терапия после оперативного вмешательства, химического облучения и лучевой терапии с целью профилактики рецидивов. Обычно такая терапия длится от 5 до 10 лет, при этом доктор назначает препараты ингибиторов ароматазы или тамоксифен.

Неоадъювантная терапия представляет собой комплексное лечение перед проведением оперативного вмешательства или лучевой терапией. Она применяется в следующих случаях:

для уменьшения размеров опухоли и ее метастазов;
для уменьшения объема хирургического вмешательства;
для увеличения безрецидивной и общей выживаемости;
для определения чувствительности опухоли к цитостатикам;
для оценки новых способов лечения.

Такая терапия длится от 3 до 6 месяцев, хотя при положительном результате лечение продлевается.

Назначается пациенткам с неоперабельным раком и при генерализации. Также лечебную терапию назначают молодым женщинам с метастазами в печень или легкие, а также в период ремиссии.

Выбор лечения рака молочной железы зависит от многих факторов, среди которых:

гормональный статус обнаруженной опухоли;
менопаузальный статус женщины;
стадия заболевания;
применяемые ранее способы лечения;
наличие сопутствующих соматических болезней;
риск развития рецидива.

После применения неоадъювантной терапии у 80% пациенток опухоль уменьшается в размерах, а у 15% — отмечена полная морфологическая ремиссия.

Все виды терапии применяются в Юсуповской больнице. Врач, учитывая состояние пациентки, природу опухоли и стадию заболевания, подберет оптимальную схему лечения, которая поможет в эффективном лечении.

Гормонотерапию при раке молочной железы подбирают в зависимости от того, сохранен ли у женщины менструальный цикл. Так, пациенткам в пременопаузе (менструальный цикл постоянный) назначают:

тамоксифен сроком на 5 лет (на ранних стадиях заболевания);
операцию по удалению яичников;
после удаления яичников или подавления их функции с помощью медикаментов назначают ингибиторы ароматазы.

Женщинам в период менопаузы (пациентка находится в климактерическом или постклимактерическом состоянии):

назначают ингибиторы ароматазы после хирургического вмешательства, химической и лучевой терапии;
если пациентка до менопаузы принимала тамоксифен, то его заменяют ингибиторами ароматазы;
если женщина принимала тамоксифен на протяжении последних 5 лет, то его заменяют фемарой;
если при лечении тамоксифеном была выявлена новая опухоль или рецидив, то вместо него назначают ингибиторы ароматазы;
если в период приема ингибитора ароматазы выявлен рецидив, то его заменяют на тамоксифен, фаслодекс или назначают другой ингибитор ароматазы.

Опухоли по своей природе могут быть доброкачественными и злокачественными. Если опухоль доброкачественная, при этом существует риск ее перехода в рак, то единственным препаратом, который назначается таким пациенткам, является тамоксифен. Также он применяется при обнаружении протоковой карциномы in situ.

Женщинам с HER2-позитивным раком предпочтительнее назначать ингибиторы ароматазы. Также они назначаются, если тамоксифен оказался нерезультативным.

Относится к группе антиэстрогенов и препятствует соединению эстрогенов с раковыми клетками, что, соответственно, не дает последним увеличиваться. Его назначают женщинам на ранних стадиях заболевания и в период предменопаузы.

Одно из торговых названий этого препарата – Тамоксифен-Нолвадекс (в таблетках). У некоторых пациенток при их приеме отмечается сухость влагалища или, наоборот, чрезмерные выделения, усиленное потоотделение, покраснение кожи, увеличение веса.

Эти препараты блокируют выработку эстрогенов в организме женщины и назначаются пациенткам уже после наступления менопаузы. Как показывает практика, многим женщинам удалось преодолеть рак молочной железы благодаря приему одного из этой группы препаратов (аримидекс, фемара, аромазин). Каждый препарат назначается в определенных случаях:

аримидекс – на ранних стадиях заболевания сразу после удаления опухоли;
аромазин – на ранних стадиях рака тем женщинам, которые ранее несколько лет принимали тамоксифен;
фемара – на ранних стадиях болезни после оперативного вмешательства пациенткам, которые принимали тамоксифен 5 и более лет.

У большинства женщин прием этих препаратов не вызывает никаких негативных симптомов, но некоторые отмечают тошноту, сухость во влагалище и боль в суставах. Также длительный прием ингибиторов ароматазы может стать причиной хрупкости костей, поэтому вместе с данными препаратами параллельно назначают кальций и витамин Д.

Этот препарат является аналогом природного ЛГРГ и применяется для подавления работы гипофиза. Он снижает количество гормонов, которые вырабатывают эстрогены, но при прекращении его приема гипофиз начинает работать в усиленном режиме. Поэтому врачи после нескольких месяцев приема золадекса рекомендуют операцию по удалению яичников (овариоэктомию) хирургическим способом или путем облучения.

Побочное действие препарата заключается в снижении полового влечения, покраснении, сильном потоотделении, головных болях, перепадах настроения. Золадекс вводят внутримышечно в нижнюю часть брюшной стенки 1 раз в месяц.

Несмотря не огромную пользу, гормонотерапия имеет ряд негативных последствий. Примерно половина женщин, которым назначается гормонотерапия при раке молочной железы, отмечают:

увеличение массы тела;
потливость;
отечность;
сухость влагалища;
преждевременное наступление менопаузы;
перепады настроения, депрессия.

Широко используемый препарат тамоксифен может стать причиной образования тромбов, рака матки и бесплодия. Препараты, которые направлены на снижение уровня эстрогенов (ингибиторы ароматазы), в некоторых случаях приводят к остеопорозу, повышению холестерина, заболеваниям ЖКТ. При появлении вышеперечисленных симптомов следует немедленно обратиться к доктору. Он сможет подобрать другие оптимальные лекарства.

С момента обнаружения опухоли в молочной железе женщине нужно пересмотреть свой рацион. Правильно подобранная диета позволит значительно улучшить общее самочувствие и снизить риск дальнейшего развития заболевания.

Питание при раке должно быть максимально сбалансированным, с большим количеством витаминов и микроэлементов. Кушать необходимо часто, но маленькими порциями, при этом придерживаться принципа раздельного питания.

Врачи Юсуповской больницы считают, что питание при гормонотерапии рака молочной железы должно быть именно таким:

употреблять много ярко окрашенных овощей и фруктов (морковь, тыква, томаты, капуста, клюква, чеснок) и злаков (коричневый рис, пророщенная пшеница, отруби);
калорийность рациона должна зависеть от веса пациентки: женщинам с лишним весом с помощью диеты нужно попытаться избавиться от лишних килограммов;
уменьшить количество животных жиров в рационе и увеличить количество растительных;
употреблять пищу, богатую кальцием и витамином Д;
отказаться от продуктов, в состав которых входят фитоэстрогены;
полностью исключить копченую, жареную, соленую, острую пищу и продукты с консервантами;
ограничить количество сахара (в том числе и напитков с его содержанием);
полностью отказаться от алкоголя, курения и наркотических средств;
как можно меньше кушать красное мясо;
обязательно добавить в рацион морскую рыбу, морепродукты, морскую капусту;
ежедневно употреблять 1-2 порции молочных продуктов;
пить как можно больше сырой воды (не менее 2-2,5 л в день), зеленого чая и отваров из травяных сборов.

В Юсуповской больнице есть все необходимое оборудование для диагностики и лечения заболевания, а при выявлении образования в молочной железе в лаборатории можно сделать анализ на определение его природы.

Важно заметить, что каждая женщина в возрасте после 35 лет должна раз в год посещать маммолога чтобы исключить вероятность патологических образований в груди. Это можно сделать в Юсуповской больнице, которая находится по адресу: 117186, г. Москва, ул. Нагорная, д.17, корп.6, предварительно записавшись на прием.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гормонотерапию для лечения раковых опухолей молочной железы применяют уже более века. Еще в конце XIX века были опубликованы первые результаты лечения пациентов с раком молочной железы методом овариэктомии (удаление яичников), которые показали хорошую эффективность.

После онкологи предложили различные методы гормонотерапии: лучевую кастрацию, прием андрогенов, удаление надпочечников, хирургическое разрушение гипофиза, прием антиэстрогенов, антипрогестинов, ингибиторов ароматазы.

Со временем были разработаны эффективные методы гормонотерапии – лучевой, хирургической, лекарственной.

На сегодняшний день гормонотерапия является неотъемлемой частью комплексной терапии на любой стадии рака груди.

Выделяют два направления данного вида лечения рака груди: прекращение (торможение) выработки эстрогенов и прием антиэстрогенных препаратов.

Лечение выбирает специалист, с учетом различных факторов – возраст и состояние пациентки, стадия заболевания, сопутствующие болезни. Операция по удалению яичников назначается только женщинам с сохраненной менструальной функцией или при ранней менопаузе, в постменопаузе эффективны препараты снижающие уровень эстрогена, в репродуктивном возрасте используют релизинг-гормоны

Опухоли молочной железы относят к гормонозависимым, но только у примерно 40% пациентов наблюдается положительный эффект от гормонотерапии,.

Стоит отметить, что некоторые препараты могут заменить оперативное лечение, к примеру, прием ингибиторов ароматазы позволяет избежать удаления надпочечников, релизинг-гормоны – удаление яичников.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Как и любое другое лечение, гормонотерапия рака молочной железы имеет последствия, среди которых можно выделить увеличение веса, отечности, ранняя менопауза, повышенная потливость, сухость влагалища.

Кроме того, некоторые пациентки отмечают на фоне лечения угнетение настроения, развитие депрессии.

Некоторые препараты, обладают тяжелыми побочными эффектами, например, широко используемый тамоксифен увеличивает риск образования тромбов, может привести к раку матки, бесплодию.

Препараты, снижающие выработку эстрогенов (ингибиторы ароматазы), которые назначаются в период постменопаузы, провоцируют остеопороз, увеличивают риск образования тромбов, болезней ЖКТ, повышают уровень холестерина.

Эффективность лечения при гормонозависимых опухолях довольно высокая. Если в раковых клетках выявлены и прогестероновые и эстрогеновые рецепторы, то гормонотерапия будет эффективна на 70%, если выявлен только один тип рецепторов – на 33%.

При других типах опухоли эффективность гормонотерапии при раке груди достигает всего 10%.

Гормонотерапия рака молочной железы достаточно эффективный метод терапии гормонозависимых опухолей груди. Такой метод также называют антиэстрогеновым и основной целью такого лечения является предотвращение воздействия женского гормона на раковые клетки.

Гормонотерапия при раке молочной железы показана женщинам при неинвазивных формах рака (для предупреждения повторного развития заболевания либо перехода в инвазивный раковый процесс), после операции, лучевой или химиотерапии для уменьшения вероятности рецидива, при больших опухолях (перед оперативным лечением терапия позволяет уменьшить новообразование и помогает хирургу выявить патологические ткани), при метастазах (гормонотерапия позволяет остановить дальнейшее метастазирование), а также при генетической предрасположенности.

Гормонотерапия при раке молочной железы сегодня происходит по двум направлениям: лечение с учетом менструального цикла и вне зависимости от него.

При универсальных методах гормонотерапии не зависящих от менструального цикла используют антиэстрогены и прогестины.

Самым распространенным и исследованным, уже длительное время применяемом онкологами, является антиэстрогеновое средство – тамоксифен. При длительном приеме препарат может увеличить уровень эстрогена в крови, повышает риск развития гормонозависимой опухоли в других органах, также клинически доказана вероятность развития тромбоэмболических осложнений и токсическое действие на печень.

Сегодня в большинстве случаев тамоксифен назначается не дольше, чем на 5 лет.

Не менее популярными препаратами из этой группы являются торемифен, ралоксифен.

Отдельно сказать стоит о фулвестранте, которому современная гормонотерапия рака груди отводит особое место. Препарат разрушает эстрогеновые рецепторы опухоли, поэтому ряд специалистов относят его к «истинным антагонистам».

Стандартно онкологи назначают гормонотерапию по одной из трех основных схем, которые отличаются принципом действия – уменьшение в крови уровня эстрогена, блокировка эстрогеновых рецепторов, снижение синтеза эстрогена.

После обследования может быть назначено следующее лечение:

избирательные модуляторы эстрогеновых рецепторов – терапия направлена на отключение эстрогеновых рецепторов (химические вещества оказывают избирательное действие на клетки, оказывая подобное эстрогенам действие), основным препаратом этого направления является тамоксифен.
препараты, ингибирующие аромотазу – используют в период постменопаузы, снижают производство эстрогена. В практике онкологов используется летрозол, анасторозол, экземестан.
блокировка и разрушение эстрогеновых рецепторов (Фулвестрант, Фаслодекс).

Эстрогеновые рецепторы находятся на раковых клетках и притягивают эстрогены, которые способствуют дальнейшему росту опухоли. В зависимости от их уровня лаборатория делает заключение о гормонозависимости опухоли, после этого, врач определяет схему лечения выбрать.

Противоопухолевый препарат Тамоксифен оказывает антиэстрогеновое действие. После приема тамоксифен связывается с эстрогенными рецепторами в органах, подверженных развитию гормонозависимых опухолей и тормозит рост раковых клеток (в случае если развитие опухоли вызвано ß- 17- эстрогенами).

Назначается мужчинам и женщинам (преимущественно в период менопаузы) с раком груди, при раке яичников, эндометрия, почек, предстательной железы, после операций для корректировки гормонального фона.

Дозировка устанавливается индивидуально, с учетом состояния пациента.

При раковой опухоли молочной железы обычно назначается по 10мг 1-2 раза в сутки. При необходимости специалист может повысить дозировку до 30 – 40 мг в сутки.

Тамоксифен необходимо принимать длительно (от 2 месяцев до 3 лет) под наблюдением врача. Курс лечения определяется индивидуально (обычно препарат прекращают принимать через 1-2 месяца после регрессии).

Повторный курс проводят после 2-х месячного перерыва.

После удаления молочной железы для коррекции уровня гормонов назначают 20мг в сутки.

Прием препарата может вызвать тошноту, рвоту, расстройство пищеварения, отсутствие аппетита, в отдельных случаях приводит к чрезмерному накоплению жира в печени, гепатиту. Возможны депрессии, головные боли, отечность, аллергические реакции, боли в костях, повышение температуры. Длительный прием может спровоцировать поражение сетчатки, катаракту, патологии роговицы.

У женщин может вызвать разрастание эндометрия, кровотечения, подавление менструаций, у мужчин – импотенцию.

Торемифен по принципу действия близок к тамоксифену, препарат препятствует выработке эстрогена в организме. Назначается в период постменопаузы, от 60 до 240 мг каждый день в течение нескольких лет.

На фоне лечения могут возникнуть негативные реакции организма, в частности, головокружение, повышение внутриглазного давления и развитие катаракты, инфаркт миокарда, острую закупорку кровеносных сосудов, снижение уровня тромбоцитов, аллергические реакции, увеличение ткани эндометрия, тромбоз, чувство жара, повышенная потливость.

Торемифен оказывает токсическое действие на печень.

Одновременный прием с препаратами, снижающими выведение кальция с мочой, повышает риск гиперкальцемии.

Нельзя одновременно принимать Торемифен с препаратами, удлиняющими интервал QT.

Во время приема рифампицина, фенобарбитала, дексаметазона, фенитоина и других индукторов CYP3A4 может потребоваться увеличение дозировки Торемифена.

Лечение должно проводиться под контролем врача.

Ралоксифен избирательный модулятор эстрогеновых рецепторов. Назначается при раковых опухолях молочной железы в период менопаузы для предупреждения развития остеопороза (снижение плотности и нарушение структуры костей).

Препарат нормализует уровень кальция, снижая его выведение из организма почками.

Ралоксифен необходимо принимать длительное время (по 60мг в сутки), обычно в пожилом возрасте дозировка не корректируется.

На фоне лечения могут появиться судороги икроножных мышц, тромбоэмболия, отеки, ощущение жара в теле. При возникновении маточного кровотечения необходимо обратиться к лечащему врачу и пройти дополнительное обследование.

Во время лечения необходимо принимать кальций.

Противораковый препарат Фулвестрант также подавляет эстрогенные рецепторы. Препарат блокирует действие эстрогенов, при этом эстрогеноподобная активность не наблюдается.

Данных о возможном влиянии на эндометрий, эндотелий в период постменопаузы, костную ткань нет.

В онкологии используется для лечения раковых опухолей груди в виде инъекций, рекомендуемая доза 250мг 1р в месяц.

Во время лечения могут появиться тошнота, расстройство стула, потеря аппетита, тромбоэмболия, аллергические реакции, отечность, боли в спине, выделения из сосков, повышается риск развития инфекций мочевыводящих путей, кровотечений.

Фаслодекс включает то же действующее вещество, что Фулвестрант, обладает антиэстрогеновым действием.

Назначается при распространенном раке груди в период постменопаузы.

Используют препарат в виде инъекций (внутримышечно) раз в месяц по 250мг.

При средневыраженных нарушениях функции печени корректировки дозы не требуется.

Безопасность препарата при нарушении работы почек не проверялась.

Летрозол подавляет синтез эстрогенов, обладает антиэстрогеновым действием, избирательно ингибирует аромотазу.

Стандартно назначается 2,5мг в сутки в течение 5 лет. Препарат нужно принимать ежедневно, независимо от приема пищи.

Летрозол нужно прекратить в случае, если проявляются первые симптомы прогрессирования заболевания.

На последних стадиях, при метастазировании прием препарат показан пока наблюдается рост опухоли.

При печеночной недостаточности и пожилым пациентам корректировка дозы не требуется.

Данные об одновременном приеме с другими противораковыми препаратами отсутствуют.

Следует с осторожностью назначать Летрозол с препаратами, которые метаболизируются изоферментами CYP2A6 и CYP2C19.

Анастрозол относится к антагонистам эстрогенов, избирательно подавляет ароматазу.

Показан для лечения начальных стадий гормонозависимых опухолей молочной железы в постменопаузе, а также после лечения тамоксифеном.

Препарат нужно принимать за 1ч до приема пищи (или через 2-3 часа после).

Обычна назначается по 1 мг в сутки, длительность лечения определяется индивидуально с учетом тяжести и формы заболевания.

Нельзя принимать одновременно с Анастрозолом препараты, содержащие гормоны.

На фоне лечения снижается плотность костей.

Данных об эффективности комплексного лечения (Анастрозол + химиотерапия) нет.

Прием препарата может спровоцировать сильные головокружения, продолжающиеся головные боли, сонливость, депрессии, отсутствие аппетита, рвоту, сухость во рту, аллергию, бронхит, ринит, фарингит, боли в груди, спине, повышенное потоотделение, снижение подвижности суставов, отечность, облысение, увеличение веса.

Одновременный прием томоксифена и анастрозола противопоказан.

Экзместан показан для лечения и профилактики рака или злокачественных образований в молочной железе, относится к антагонистам эстрогенов.

Принимают Экзместан после еды по 25мг в день, длительность приема – до повторного прогрессирования опухоли.

Не рекомендуется назначать препарат женщинам в пременопаузным эндокринным статусом, поскольку нет данных об эффективности и безопасности лечения у этой группы пациентов. При нарушениях работы печени корректировка дозы не требуется.

Назначают Экзместан после определения постменопаузного статуса пациентки.

На фоне лечения может появиться быстрая утомляемость, головокружения, головные боли, нарушение сна, депрессии, рвота, отсутствие аппетита, расстройства стула, аллергии, повышенная потливость, облысение, отечность.

Препараты, содержащие эстрогены подавляют терапевтическое действие Экзместана.

источник

В онкологии ингибиторы ароматазы используют для лечения раковых опухолей и заболеваний, поскольку треть из них относят к гормонозависимым заболеваниям. Ингибиторы ароматазы до сих пор применяются для ведения линии гормонотерапии диссеминированного рака молочной железы.

Когда не помогают антиэстрогены и прогестины, то назначают лекарство, содержащее токсичность. Известные препараты:

Оба они содержат аминоглютетимид, который считается одним из старых веществ этой группы химических соединений. Аминоглютетимид производит блокировку ароматаз, и назначается в виде 700-1500 мг в сутки. К концу химиотерапии вещество выдается по 500 мг в сутки. Уменьшение дозы также зависит от течения болезни. Если рак уменьшается, то суточная доза будет минимизирована. Препараты вызывают целый спектр побочных эффектов, как и любые химиопрепараты:

тошнота;
рвота;
отечность;
головокружение;
сонливость;
апатия;
сыпь на коже;
судороги;
потливость;
потеря сознания.

Такие побочные эффекты проявляются сразу после приема первой дозы, и заканчиваются через 2-3 месяца эффективного приема. На основе аминоглютетимида созданы ингибиторы ароматазы, которые являются менее опасными, вредными, не вызывают такого спектра эффектов, менее токсичны. Сегодня производят – Фемара, Аримидекс, Герцептин, таксаны, асд, чага и многое другое.

Гормонотерапия используется после удаления яичников, молочной железы, рака матки и т.д. Она помогает повысить эффективность проведенной операции, поскольку считается вспомогательным методом в онкологии. Для борьбы с рмж следует совместно применять разные терапии. В настоящее время ингибиторы ароматазы не используются для самостоятельного лечения.

Известно, что таблетки химиотерапии — это лекарство, которое помогает побороть рак молочной железы. Также известно, что химиопрепараты убивают раковые клетки, но как они воздействуют на организм? Ведь каждая доза – это токсины и яды. В крови у женщин есть 5 видов эстрогенов и 3 вида прогестерона. Поверхностные клетки реагируют с клетками ядра. Устанавливается связь внешних и внутренних рецепторов. Воздействуя на оболочку клеток, механизм химиотерапии запускается, а значит, влияет на ядро той же инфицированной клетки.

Гормональные препараты, используемые в терапии, заставляют ядра расти и размножаться. Реакция настолько быстрая, что зараженные клетки, вырастая, не могут провести деление на 2 и более клеток, будучи инфицированными. Но поскольку гарантий в этом нет, совместно с проведением химиотерапии прописывают другие терапии и противоопухолевые средства.

Согласно статистике, 68% раковых клеток погибают только благодаря химиотерапии. Из-за равности воздействия ингибиторы ароматазы могут повлиять на ядра прогестерона либо эстрогена.

Для наглядности представим, что некоторые вещества убивают мужские гормоны, другие средства – женские. Таким образом, препараты имеют один спектр действия, и поэтому важно применять двойной стандарт, чтобы уничтожить мужские и женские клетки рака. Блокировка рецепторов ведет к уменьшению в размерах раковых клеток. Лабораторные исследования подтверждают, что биопсийный материал может воздействовать в условиях иммуногистохимического спектра.

Обратите внимание на материалы заключения экспертов биологов, которые проводили тестирование на ингибиторы ароматазы при раке груди.

Ингибиторы ароматазы

Расшифровка данных

Характеристика лечения

Данное количество клеток поддаются лечению гормонотерапией.

65% экспрессируемых клеток

Рецепторы прогестеронов могут поддаться лечению, но нужны дополнительные средства.

Данный показатель указывает на то, что клетки прогестерона и эстрогена не готовы к воздействию средства гормоносодержащего препарата.

Гормональный статус неизвестен

Образец ткани молочной железы не подходит для проведения анализа. Возможно, забор был произведен неправильно.

Благодаря иммуногистохимическому исследованию можно определить, насколько эффективен результат химиотерапии при раке молочной железы.

1. Если ингибиторы ароматазы назначаются единовременно с препаратами, воздействующими на прогестерон и эстроген (Эрц+/Пр+), то эффективность лечения будет составлять 79%.

2. Если ингибиторы ароматазы влияют на один вид из рецепторов, то эффективность лечения составит 36%.

3. Если статус опухоли в гормональном отношении неизвестен, то гормональная терапия не проводится, так как эффективность составит 5-7%.

На сегодняшний день существует много препаратов, относящихся к химиотерапии. Некоторые ингибиторы ароматазы блокируют рост клеток, другие не дают клеткам проводить деление и размножение. Чтобы подобрать средства для химиотерапии, нужно тщательно выбирать методы воздействия. Это совет не пациенту, а врачу, который может назначить препараты сильного воздействия и широкого спектра. Сегодня есть препараты, которые доступны и неопасны для женщин.

Стоит помнить, что все средства гормональной терапии с учетом содержания ядов, воздействуют на ткани стенок матки и яичников.

Воздействие

Герцептин позволяет снизить рецидив выживания раковых клеток в организме на 35%

Герцептин по 8 мг/кг при 1 стадии, 4 мг/кг каждые 3 недели при 2-4 стадии рака

Блокировка генов при адъювантном и неадъювантном применении ХТ

В зависимости от типа содержащих препаратов, дозировка назначается от 100 мг/3 недели, до 1250 мг/сутки по два раза

Средства для повышения иммунитета при раке

Фракция АСД 2, АСД 3, АСД общего направления увеличивает блокировку гормонов при воздействии на один подтип эстрогенов

от 5 до 45 капель в течение 2 месяцев

Чайные травы помогают замедлить и предотвратить появление и размножение раковых клеток

использовать только в приготовлении рецептов

Препараты для гормональной терапии используются с учетом дополнительных средств лечения, чтобы сочетать максимальную эффективность результата от совокупности влияния веществ.

Отдельно следует рассмотреть Герцептин – лекарственный препарат, который считается очень дорогим. В медицине он известен как дорогой аналог жизни. Многие пациенты отказываются от его применения, объясняя это тем, что жизнь стоит дешевле, чем один флакон Герцептин. Герцептин имеет стандартную форму выпуска, однако в последнее время появились аналоги, более эффективные, чем оригинал товара. Также Герцептин нужно осторожно применять в силу его устаревших свойств.

Так как новые средства уже содержат сильные гормональные вещества, многие из них не совместимы с теми, что до сих пор используют в Герцептин. Для лечения рака Герцептин малоэффективен, поэтому его не дополняют, а заменяют на более свежие модели товаров. Схожие по применению средства – таксаны. Они используются часто для блокировки развития генов. Таксаны используют для лечения многих видов раковых образований.

Дополнительно с гормональными веществами назначают витамины. Их назначение должно быть строгим, в соответствии с предписанием. Показаниями являются:

Риск развития образований. Витамины используются для профилактики развития раковых болезней.
Аномальный рост клеток. Витамины способны концентрировать вещества внутри ядер клеток для предотвращения развития опухоли.
Первые стадии опухоли. Витамины прописывают больным, которые готовятся к операциям.
Послеоперационный период. Так как риск развития рецидива есть, витамины могут поспособствовать препятствию формирования новых раковых клеток.
Метастатическая опухоль. Витамины часто назначают перед серьезным химическим лечением.

Если пациент имеет аллергию на вещества, или же индивидуальную непереносимость, то ему ставится вакцина. Такая вакцина способна снизить развития отеков после операций, препятствуя появлению лимфостаза. Обычно вакцина делается до и после операций, чтобы закрепить эффект удаления раковых клеток. Вакцина выбирается согласно степени развития образований, а также самочувствия пациента. Если вакцина противопоказана, пациенту прописывают профилактическое лечение.

Гормональная терапия делится на несколько подвидов:

Адъювантная. Перед проведением профилактической терапии пациенту назначают АСД для лечения.
Неадъювантная. Терапия предназначена для больших опухолей, чей размер достигает 5 и более см. АСД для лечения в таком случае не назначается.
Лечебная терапия. Она проводится с использованием АСД, АСД 2 и АСД 3. При неоперабельном состоянии эффективность воздействия препаратов снижается, поэтому совместно применяют витаминный комплекс.

Каждый вид отличается своим предназначением. Поэтому крайне важно установить цель проведения терапии, и подобрать соответствующие лекарства для молочной железы.

Для выбора того или иного метода проведения терапий, следует учитывать следующие особенности:

Статус гормональной зависимости организма.
Синдром менопаузы.
Стадия развития опухоли груди.
Соматические болезни.
Переносимость лекарств для груди.
Риск развития рецидива болезни груди.

Также выделяют принцип действия веществ на организм. Поэтому их делят по признакам и подтипам. Помимо ингибиторов часто применяют селективные модуляторы, фаслодекс содержащие, тамоксифен содержащие, и др. Их назначают при поражении молочной железы после терапий и химических элементов. Эти вещества можно применять с другими методиками, даже тем, которые содержат сильные гормоны.

Нельзя не отнести к сильнодействующим веществам такой элемент, как чага. Ранее уже упоминалось, что чага используется в традиционной медицине в лечении молочной железы, но пришла она из народных средств. Чага является мощным веществом, которое способно воздействовать на клетки и ядра изнутри, попадая к ним через кровь. Чага используется строго по приготовленному рецепту. Обычно чага смешивается со спиртовой основой. Эта смесь должна настояться. Нередко к общей массе добавляется сода.

Сода обладает быстрым вытягивающим эффектом, а совместно с добавлением травы, смесь приобретает статус традиционного лекарства.

Для более сильного эффекта пациенты могут применять травы растительного и искусственного происхождения. Чем моложе трава, тем сильнее ее эффект воздействия.

Сода – мощное средство для составления собственных рецептов жизни и здоровья. Сода может быть использована напрямую, запивая водой. Но можно приготовить вкусный и полезный рецепт. Чтобы совместить приятное с полезным, рекомендуем травы смешивать, заливать кипятком или спиртовой настойкой. Огромной популярностью пользуется чистотел. Его можно принимать с лесными ягодами и витаминами. Чистотел обладает широким спектром воздействия. Чистотел, попадая организм, способствует выработке правильных гормонов, которые еще не заражены химическими ядами.

Соответственно, чистотел помогает восстановить баланс между «зараженными» и чистыми клетками. Некоторые рецепты помогут быстрее сориентироваться:

Чистотел с соляным раствором для протирания груди.
Чистотел с чага грибами.
Чистотел и сода для приема внутрь.
Чистотел и травы в настойке на спирту.
Чистотел в чистом виде. Кто может есть, эффект будет более быстрым.
Чистотел с соком травы. Травы можно собрать на любом поле.

Народные рецепты помогали людям долгое время. Раньше народные рецепты с использованием травы и соды помогали излечить практически любое заболевание груди и почек. Если народные методы сочетать с традиционными, народные компоненты окажут быстрое влияние. Сода, минералы, трава, народные рецепты и многое другое – все это улучшает всасывание веществ. Ежедневно организм получает народные компоненты в лечении. При поражении молочной железы в один момент нужно отказаться от всего привычного, но организму это не по силу.

Поэтому восстановить процесс помогают – сода, содовые растворы, сода с солью, сода со спиртом. При поражении ареолы груди, подмышечных впадин возле груди, кожи груди и самой груди важно прикладывать народные и естественные компоненты. Сода, как и другие химические элементы, способна творить чудеса, особенно если речь идет о лечении молочной железы.

Конечно, безусловная вера в себя и медицину помогает больным избавиться от страха и навязчивой идеи о том, что они никогда не смогут вернуться к прежней жизни. А ведь, по сути, ни одна хирургия не страшна, когда речь идет о жизни женской половины человечества.

источник

Женщины, у которых диагностирован рак молочной железы (РМЖ), сталкиваются с большим количеством противоречивых рекомендаций, особенно если они находятся в пременопаузе. Их просят детально описать семейный анамнез для выяснения возможного характера генетической предрасположенности к РМЖ, обусловленного экспрессией гена BRCA1 или BRCA2, определяющих риск семейного РМЖ и рака яичников (РЯ).

Затем может быть рекомендовано генетическое консультирование и тестирование с целью более тщательного обследования пациентки и членов ее семьи на предмет возможных положительных эффектов и рисков профилактической мастэктомии и двусторонней аднексэктомии. Это ставит пациенток с выявленным в пременопаузе РМЖ в щепетильное положение, когда им предлагают выполнить двустороннюю овариэктомию с целью предотвращения РЯ, а затем сообщают, что им противопоказана ЗГТ эстрогенами или тестостероном по поводу симптомов постменопаузы, которые у них закономерно возникнут после этой операции. Это мнение высказывают онкологи.

Но его перевешивают личные пожелания пациентки об эмоциональном благополучии в тот момент, когда она сталкивается с угрожающим ее жизни заболеванием, новыми симптомами постменопаузы, нарушением половых функций и потенциальными проблемами с замужеством. Преимущества двусторонней аднексэктомии у носительниц мутаций гена BRCA1 или BRCA2 заключаются в возможности уменьшения риска рецидива РМЖ, а также снижении риска РЯ на 90 %. Если бы после операции возможен был контроль за симптомами постменопаузы, это было бы большим ее преимуществом. Однако недостаточность эстрогенов и андрогенов ведет к снижению либидо, увеличению сухости во влагалище, появлению приливов жара, бессонницы, депрессии.

Поэтому некоторые женщины считают, что положительные эффекты операции не оправдывают ее возможных рисков. Поэтому возраст, в котором следует планировать выполнение профилактической овариэктомии у носительниц генетических мутаций, не установлен и должен определяться индивидуально. Некоторые врачи на ограниченный период времени назначают инъекционный Depo-Lupron® (ТАР Pharmaceuticals Inc.), который вызывает обратимую менопаузу, что помогает пациентке принять решение.

Лечение рака молочной железы (РМЖ) включает тамоксифен, ингибиторы ароматазы, местную лучевую и химиотерапию (XT). Некоторые утверждают, что цель XT заключается в подавлении функции яичников. Овариэктомия могла бы заменить этот положительный эффект XT, но к настоящему времени не проведено адекватного научного сравнения этих двух методов. Кроме того, женщинам в постменопаузе можно назначать терапию ингибиторами ароматазы, о чем свидетельствует снижение частоты рецидивов РМЖ на 43 % через 5 лет применения тамоксифена.

Растет беспокойство в отношении показателей смертности в отдаленный период после проведения стандартной терапии рака молочной железы (РМЖ), которые недостаточно учитываются в клинических исследованиях. После XT у женщин снижаются когнитивные функции, повышается утомляемость, развивается остеопороз, увеличивается масса тела и нарушается половая функция. Требуются дальнейшие исследования для внедрения более эффективной симптоматической терапии, включающей препараты кальция и витаминные добавки, бисфосфонаты; необходимы также мониторинг плотности костной ткани и профилактика когнитивной и половой дисфункций.

Применение тамоксифена с целью профилактики рака молочной железы (РМЖ) сопровождается определенными осложнениями, включая тромбоэмболии, инсульты и рак эндометрия (РЭ). Прогнозируемый ежегодный показатель заболеваемости РЭ среди больных РМЖ составляет 1 случай на 1000 женщин. Для пациенток, принимающих тамоксифен, повышение риска составляет 2 случая на 1000 женщин, или общий риск 3 на 1000 в год. Исследования, целью которых было изучить целесообразность тщательного наблюдения за женщинами, принимающими тамоксифен, показали, что ежегодные трансвагинальное УЗИ и обязательная биопсия эндометрия сами по себе увеличивают риск РЭ.

Если перефразировать известную фразу, можно сказать «не навреди» этим пациенткам проведением ежегодных гинекологических обследований с цитологическими исследованиями и постоянными расспросами о наличии таких симптомов, как кровотечение или выделения из половых путей.

Исторически укрепилось авторитетное мнение, что женщины с раком молочной железы (РМЖ) в анамнезе ни при каких условиях не должны получать заместительную терапию эстрогенами. Учитывая, что не существует источников литературы, подтверждающих это предостережение, а также положительные эффекты эстрогенов, некоторые специалисты убеждены в необходимости отмены этого запрета. Принимая во внимание отсутствие проспективного исследования влияния ЗГТ на пациенток после лечения РМЖ, Wile и DiSaia в 1989 г. предложили проанализировать ситуации, при которых эти женщины, возможно уже имевшие раковые клетки в молочных железах, подвергались воздействию эстрогенов в крови в высоких концентрациях. К таким ситуациям отнесли беременность в сочетании с РМЖ, беременность, наступившую после лечения РМЖ, случаи заболевания у женщин, получавших пероральные контрацептивы ранее или применяющих их в настоящее время, а также случаи развития РМЖ на фоне ЗГТ.

После тщательного анализа подобных ситуаций выяснилось, что исследуемая взаимосвязь незначительна, если вообще имеет место. В настоящее время в США ежегодно диагностируют 185 000 новых случаев РМЖ. Долгосрочная выживаемость у женщин, завершивших лечение РМЖ, все время растет; по некоторым прогнозам, она может превысить 90 %. В связи с этим увеличится количество женщин, перенесших РМЖ, которые доживут до пожилого возраста. Вот почему нам необходимо обратить внимание на целесообразность ЗГТ у данной категории пациенток.

По данным некоторых авторов, заместительная терапия эстрогенами у больных РМЖ безвредна. Мы должны помнить, что в прошлые времена, до применения цитостатиков, женщины в постменопаузе, страдающие метастатическим или рецидивным РМЖ, получали эстрогены в качестве терапии первой линии. Сейчас мы понимаем, что эффективность гормональной терапии в известной мере зависит от рецепторного статуса опухоли. По крайней мере в 7 проспективных рандомизированных двойных слепых исследованиях сравнивали эффективность эстрогенов и тамоксифена у пациенток с рецидивирующим или метастатическим РМЖ. Частота ответов на эстрогены и тамоксифен оказалась одинаковой. В проспективных рандомизированных исследованиях, сравнивавших эстрогены и тамоксифен в качестве адъювантной терапии, процент рецидивирования заболевания в обеих терапевтических группах не отличался. Однако мы обладаем весьма небольшим объемом клинических данных, посвященных этому вопросу.

Оценка эффективности заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин с раком молочной железы (РМЖ) проводилась как минимум в 6 ретроспективных исследованиях. Перед приемом эстрогенов у пациенток не было признаков рецидива заболевания. ЗГТ была назначена с целью уменьшить вазомоторные симптомы или для профилактики хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, остеопороза и рака ободочной кишки. В данной группе, насчитывающей более 500 пациенток, было выявлено 30 (6 %) случаев рецидива опухоли и всего 7(1%) летальных исходов.

В проведенном авторами этой главы исследовании, включавшем 145 пациенток с раком in situ и I—IV стадии, рецидив заболевания выявлен у 13 (9 %) больных. Терапию эстрогенами получали пациентки и с метастатическими, и интактными лимфоузлами. Из 96 больных с интактными лимфоузлами рецидивы развились у 11, а в группе с пораженными лимфоузлами к настоящему времени рецидив опухоли выявлен только у 1 из 34. В группе пациенток, которым гистологическая оценка лимфоузлов не проводилась, рецидив выявлен у 1 из 15.

Кроме этого обнаружено, что рецепторный статус опухоли у больных, которым его определяли, никаким образом не влиял на частоту возникновения рецидивов в зависимости от приема эстрогенов. Данные о показателях рецидивирования у больных РМЖ, получавших ЗГТ, и летальных исходах представлены в таблице.

На сегодня в 3 исследованиях типа «случай-контроль» и 3 когортных исследованиях количество рецидивов и летальных исходов в группе женщин, получавших ЗГТ эстрогенами, и в группе контроля было одинаковым. В одном из когортных исследований 125 пациенткам после лечения РМЖ назначили ЗГТ, группу контроля составили 362 женщины. Пациенток обеих групп отбирали в соответствии со стадией заболевания, возрастом и годом постановки диагноза. В исследование включили больных со всеми стадиями, но у 78 % были I и II стадии и рак in situ (14 %).

В группе получавших заместительную гормональную терапию (ЗГТ) наблюдалось преимущество по выживаемости, отношение шансов составило 0,28 (ДИ 0,11-0,71), однако впоследствии диагностировано 6 случаев рака эндометрия (РЭ). В 1994 г. эксперты ACOG сделали заключение: «Таким образом, данные об увеличении риска рецидива РМЖ у женщин в постменопаузе, получающих заместительную терапию эстрогенами, отсутствуют. Ни одной женщине нельзя гарантировать защиту от рецидива. ЗГТ эстрогенами можно рекомендовать женщинам в постменопаузе, которые ранее получили лечение по поводу РМЖ, но назначать ее следует с особой осторожностью». Другими словами, женщина должна подписать информированное согласие. Ей необходимо предоставить информацию, на основании которой она сможет принять осмысленное решение.

Уклонение от обсуждения с больной возможности заместительной терапии можно рассматривать как прямое нарушение ее интересов. В ближайшем будущем в США РМЖ заболеет более 36 000 женщин в возрасте моложе 50 лет. Большинство, если не все, получат цитотоксическую XT, у многих наступит аменорея, несмотря на возраст моложе 35 лет. К сожалению, при возникновении аменореи, обусловленной XT, в подавляющем большинстве случаев разовьется яичниковая недостаточность. Частота последней даже среди очень молодых женщин (моложе 40 лет) составит 86 %. Поэтому мы будем наблюдать увеличение количества молодых женщин с индуцированной XT преждевременной менопаузой.

У многих больных раком молочной железы (РМЖ) наступит выздоровление, но преждевременная менопауза станет причиной вазомоторных нарушений, по интенсивности превышающихтаковые при естественной менопаузе. Поэтому положительные эффекты ЗГТ при преждевременной менопаузе могут быть более выраженными. Для того чтобы принять грамотное решение, женщины должны осознавать смысл этой терапии, т. е. взвесить пользу от лечения и риск. Больные РМЖ — идеальные кандидаты для применения влагалищных колец с медленным высвобождением эстрадиола. Estring® содержит небольшую дозу эстрадиола, но достаточную и эффективную для лечения атрофии слизистой оболочки влагалища. При использовании этого кольца содержание эстрадиола в плазме повышается только на 10 % от той дозы, которая возникает при применении пластыря 0,05 Estraderm®. Если же симптомы, связанные с менопаузой, сохраняются, используют Eemring® с более высокой дозой эстрадиола (0,05 мг/сут), что также позволяет облегчить выраженность вазомоторных проявлений.

— Вернуться в оглавление раздела «Онкология»

источник