Меню Рубрики

Атипические формы рака молочной железы

Рак молочной железы — это онкологическое злокачественное заболевание молочной железы, занимающее одно из лидирующих мест в мире по частоте встречаемости.
По данным мировой организации здравоохранения рак молочной железы выявляется у 2 миллионов человек ежегодно, что составляет около 12% от всего числа заболевших раком в мире. Заболевают обычно женщины, случаи рака молочной железы у мужчин очень редкие (соотношение заболевших 100:1). Рак молочной железы у женщин встречается после 40-летнего возраста, а пик заболеваемости приходится на 60 лет и старше.

Морфогистологические виды рака молочной железы:

  • Аденокарцинома — злокачественная опухоль железистой ткани. По степени инвазивности разделяется на инвазивную и неинвазивную аденокарциному. При неинвазивной опухоль не прорастает через базальную мембрану, при инвазивной — прорастает.
  • Рак Педжета — опухоль эпителиальной ткани, носящая злокачественный характер, которая поражает сосок и его ареолу.

Клинические формы рака молочной железы:

  • Нодулярный рак — встречается чаще остальных форм, представляет собой узлообразную опухоль. Существует в двух формах: отграниченный и местно-инфильтративный.
  • Диффузный рак — определённой локализации для диффузного рака нет. Диффузный рак в свою очередь бывает нескольких видов и форм:
    • Отёчная форма — проявляется диффузными изменениями в виде утолщения ткани и гиперемированного участка кожи.
    • Инфильтративно-отёчная форма — наблюдаются участки инфильтрата на фоне отёчного утолщения ткани.
    • Лимфангитическая форма — при наличии патологического процесса в лимфатической системе.
    • Псевдовоспалительная форма — идёт нагрубание ткани железы, при данной форме — опухоль быстро метастазирует. Данная форма рака молочной железы развивается в двух видах: рожистоподобный и маститоподобный.
    • Панцирный рак молочной железы — один из самых тяжёлых форм рака, ввиду его быстрого (молниеносного) прогрессирования и низкой чувствительности ко всему консервативному лечению.
  • Скрытый рак молочной железы — обнаруживаются злокачественные очаги в подмышечных лимфоузлах, однако опухоли в молочной железе обнаружить не удаётся/
  • Мужской рак железы — течение такое же, как и у женщин, однако встречается достаточно редко.

Осложнения рака молочной железы, как и у других злокачественных новообразований, достаточно специфичны, это: рецидив рака, кровотечения в результате распада опухоли, метастазирование опухоли (развитие отдалённых очагов в лёгких, печени) и переход рака на последние стадии (согласно TNM), косметические дефекты после хирургического лечения и другие.
Прогноз при раке молочной железы напрямую зависит от стадии заболевания: на начальной (I) стадии 5-6 летняя выживаемость составляет более 92%, а при II стадии — около 80%. Кроме этого, прогноз зависит от многих факторов, таких как:

  • Чем больше размер обнаруженной опухоли, тем тяжелее прогноз.
  • Чем низкодифференцированнее рак, тем прогноз тяжелее.
  • Наличие отдалённых метастазов говорят о запущенности опухолевого процесса.
  • Биологические особенности организма — в ряде случаев людям с III стадией заболевания говорят об очень низком шансе 5-летней выживаемости, однако из-за особенностей организма, опухоли и терапии пациенты проживают и 10 и 20 лет, несмотря на диагностический «приговор».

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Эффективность лечения, продолжительность жизни и её полноценность во многом зависят от гистологической структуры опухолевого образования – то есть, от формы рака молочной железы. Характеристика ракового очага является вторым фактором успешного прогноза заболевания после степени запущенности процесса и его первичности.

Клинические симптомы рака могут отличаться или быть одинаковыми, однако от формы рака напрямую зависит дальнейшее развитие болезни и её исход.

[1], [2], [3], [4]

Отечная форма рака грудной железы – это одна из разновидностей диффузной опухоли, которая отмечается в 2-5% случаев всех раковых опухолей молочных желез. Отечная форма отличается неблагоприятным прогнозом: выжить на протяжении пяти лет удается лишь 15-50% больных.

Выделяют первичный и вторичный вариант отечной формы. Для заболевания характерно стремительное клиническое развитие, когда уже на начальных этапах наблюдается значительное увеличение размеров и отечность пораженной железы, покраснение кожных покровов и типичная «лимонная корка». Местно повышается температура, грудь уплотняется. В первичном варианте патологии отсутствует четкий пальпируемый раковый узел, который ярко выражен при вторичном течении.

После того как в железе начинается отечная стадия, рак принимает агрессивный характер и стремительно развивается, отдавая массовые метастазы.

Отечная форма может проявляться при разных гистологических видах опухолей:

  • при инфильтрующем протоковом раке;
  • при дольковом раке;
  • при медуллярном раке;
  • при слизистом раке и пр.

Часто в такой опухоли наблюдаются преимущественно пролиферирующие лимфатические эндотелиальные клетки.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Инфильтративная форма рака молочной железы имеет и другое название – инвазивная. Данная форма имеет несколько типов:

  • инфильтративная форма протокового рака (очаг распространяется с молочных протоков в жировую ткань);
  • инфильтративная форма долькового рака (опухоль берет свое начало с дольковых железистых участков);
  • прединфильтративная форма протокового рака (процесс способен трансформироваться в инвазивную форму при неадекватном лечении).

В чем заключаются особенности инфильтративной формы?

Инфильтрация распространяется на значительную часть грудной железы, при этом четкие границы процесса проследить нельзя. Зачастую о патологии говорит увеличение одной из желез, мраморный окрас кожи на ней, присутствие характерной «лимонной корочки».

Как и в предыдущем варианте, существует разделение на первичную и вторичную подкатегорию: без опухолевого узла, и с пальпируемым четким уплотнением.

Основными признаками инфильтративной формы являются:

  • неправильная форма железы, её увеличение в размерах;
  • втяжение соска или ближайшей к нему кожи;
  • появление спаянного с тканями неподвижного узла (ограниченного уплотнения) до 10 см в диаметре.

Первичная инфильтративная форма чаще встречается у пациенток после 40-летнего возраста, а вторичная может быть обнаружена вне зависимости от возрастной категории.

Отечно-инфильтративная форма представляет собой сочетание двух предыдущих форм. Истинная, или первичная злокачественная патология заключается в диффузном распространении ракового процесса в тканях железы, а вторичная – в появлении четко-пальпируемого узлового образования, сопровождающегося отечностью кожных покровов.

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы может отличаться от локальной опухоли не только масштабом поражения, но и крайне негативным прогнозом. Особенно это касается первичного типа опухоли, так как такой рак обычно выявляется на поздних стадиях, когда процесс уже выходит за пределы молочной железы.

В большинстве случаев отечно-инфильтративная форма рака диагностируется у пациенток в молодом возрасте, иногда даже во время беременности или грудного кормления. При осмотре прощупывается уплотнение, не имеющее четких границ, и распространяющееся на значительный участок железы. Отечность тканей при этом выражена, что объясняется ущемлением лимфатических сосудов небольшими метастазами или непосредственно самой опухолью.

Узловая форма раковой опухоли встречается чаще других форм. Для неё характерно формирование в железе уплотнения в виде узла разных размеров. Чаще всего поражаются верхне-наружные квадранты груди.

Типичные признаки данной формы обычно следующие:

  • появление прощупываемого плотного узелка в тканях органа, без явных границ, с ограничением подвижности;
  • выявление необъяснимой морщинистости кожи, либо слишком гладкая кожа (по типу площадки), либо втянутость кожных покровов над пораженным участком;
  • прощупывание уплотненных лимфатических узлов в подмышечной зоне со стороны пораженной груди.

Реже первым признаком злокачественного процесса могут стать выделения из млечных протоков.

С нарастанием злокачественного процесса клиническая картина расширяется:

  • появляется «лимонная корка» признак диффузной отечности;
  • изменяется околососковая область, сосок становится плоским;
  • железа визуально деформируется;
  • увеличиваются и уплотняются лимфоузлы в области подмышек;
  • распространяются метастазы, появляется соответствующая пораженным органам симптоматика.

Рожистоподобный рак – это наиболее агрессивная форма рака молочной железы, которая отличается стремительным распространением, молниеносным течением и непредсказуемостью. Такая опухоль имеет особую склонность к рецидивам, быстро и массово распространяет метастазы, вне зависимости от используемых методов лечения.

Рожистоподобная форма раковой опухоли проявляется следующими клиническими признаками:

  • резко возникающее покраснение кожных покровов на молочной железе;
  • возможное распространение покраснения за пределами пораженной железы;
  • покраснение напоминает рожистое воспаление (отсюда и термин рожистоподобной формы) – пятно с «рваными» зубчатовидными границами;
  • иногда резко повышается температура тела.

Зачастую такой рак действительно ошибочно принимают за рожистый воспалительный процесс и назначают неправильное лечение с применением физиотерапии и противовоспалительных препаратов. В таких случаях теряется драгоценное время, и состояние пациента стабильно ухудшается. Поэтому очень важно правильно проводить дифференциальную диагностику заболевания.

Второе название рожистоподобного рака – воспалительная форма рака молочной железы. Это достаточно редкий вид раковой опухоли, доля которого составляет не более 3% от всех злокачественных заболеваний молочных желез. Обычно его обнаруживают только после проведения маммографии или ультразвукового исследования.

Что представляет собой маститоподобная форма рака молочной железы? И здесь название говорит само за себя: такая раковая опухоль обладает всеми признаками мастита, и часто ошибочно принимается за воспалительный процесс.

Клиническая картина маститоподобного рака следующая:

  • пораженная молочная железа заметно увеличивается;
  • при прощупывании ощущается плотность (натянутость) тканей;
  • кожные покровы на месте поражения становятся выраженно красными;
  • местная температура повышается;
  • присоединяется инфекция, что ещё больше напоминает признаки мастита.

Общая температура тела также повышается: налицо все признаки воспалительного процесса и интоксикации организма.

Далее отечность железы распространяется на верхнюю конечность и околоключичную зону. При отсутствии адекватной терапии могут появляться изъязвления на коже.

Если через 2 недели после лечения обычного мастита не наблюдается положительной динамики, то можно заподозрить маститоподобный рак: для дифференциации рекомендуется провести дополнительные методы диагностики, такие как рентген, УЗИ, гистологическое исследование.

Диффузная форма рака может включать в себя как отечную форму, так и воспалительную рожистоподобную и маститоподобную формы. Сущность заболевания определена в его названии – от латинского «diffusum, diffundo» (распределенный, расплывчатый, не имеющий четких границ). Такая опухоль прорастает в виде разлитого инфильтрата, который поражает железистый орган по всем направлениям – то есть, не имеет четкой направленности процесса.

Уплотненный или эластично-плотный инфильтрат зачастую охватывает несколько секторов, либо значительную часть грудной железы. Вследствие возникновения механического препятствия в виде опухоли нарушается естественный отток лимфы, что приводит к увеличению и значительной деформации органа. В близлежащих зонах скопления лимфоузлов наблюдается распространение метастазов.

Диффузная форма протекает остро, с быстрым метастазированием.

Как вы уже убедились, различные формы рака молочной железы могут иметь разные клинические проявления. При этом течение заболевания во многом зависит от гормонального фона в организме. Например, в молодом возрасте, и особенно во время беременности и грудного кормления рак развивается быстро, со скорым метастазированием. А в пожилом возрасте опухоль способна существовать на протяжении нескольких лет, не распространяясь в другие органы.

[15], [16], [17], [18], [19]

источник

Рак молочной железы является распространенным заболеванием, с которым сталкиваются пациенты в разном возрасте. Современные классификации позволяют подобрать максимально эффективный способ лечения и оценить прогноз для жизни.

В современной классификации, учитывают:

  • Локализацию очага.
  • Клинические проявления.
  • Размеры образования.
  • Гистологический тип.
  • Вовлечение лимфатической системы.
  • Исключение метастатических образований.

Рак классифицируют по различным признакам. Среди них используют международную классификацию болезней, гистологические типы клеток, скорость роста опухоли, систему ТNM, стадию процесса.

Данная классификация отражает характеристику опухолевого процесса с оценкой лимфатической системы и метастазов.

В зависимости от локализации выделяют:

  • Поражение лимфатических узлов не удаётся точно оценить.
  • Не выявляется поражения.
  • Поражение подмышечных лимфатических узлов 1 и 2 уровня без совмещения.
  • Поражение лимфатических узлов соединяется с маммарными узлами с отсутствием клинической картины.
  • Отмечается поражение подключичных лимфатических узлов с достижением 3 уровня, а также поражением подмышечного или надключичного лимфатического узла.

В зависимости от размеров первичной опухоли:

  • Тх. Отсутствуют точные данные о оценке первичного очага.
  • Т1. Опухоль имеет размеры не более 2 см с максимальном измерении.
  • Т1а mic. Очаг имеет размер меньше 0,1 см.
  • Т1а. Размер образования равен 0,1—0,5 см.
  • Т1b. Размер образования равен 0,5—1,0 см.
  • Т1с. Размер равен 1—2 см.
  • Т2. Размер равен 2,1—5 см.
  • Т3 размеры превышают 5 см.
Читайте также:  Дифференциальная диагностика мастопатии и рака молочной железы

Определение метастатических очагов в классификации отражается в подразделе М. К степеням метастазирования относят:

  • Мх. Наличие недостаточной информации для того, чтобы провести оценку очагов отдаленного метастазирования.
  • Мо. Отсутствие признаков отдаленного метастазирования.
  • М1. Наличие отдаленных метастатических очагов с поражением кожи за пределами молочной железы, а также надключичного лимфатического узла на стороне выявления опухоли.

Большинство злокачественных опухолей в международной классификации болезней входит в группу С 50. Среди подразделов выделяют:

  • Поражение соска и ареолы.
  • Поражение центральной части молочной железы.
  • Локализация в верхневнутреннем квадранте.
  • Локализация в нижневнутреннем квадранте.
  • Локализация в верхненаружном квадранте.
  • Локализация в нижненаружном квадранте.
  • Опухоль молочной железы поражающая подмышечную область.
  • Наличие опухоли, локализованной одновременно в нескольких позициях.
  • Точная локализация опухолевого процесса не выявлена.

Кроме того, рак молочной железы может входить в группу D05, с подразделами:

  • Наличие дольковой карциномы in situ.
  • Наличие внутрипротоковой карциномы in situ.

Определение скорости опухоли влияет на оценку степени злокачественности образования, а также подбор терапии и возможный прогноз. Скорость выявляется с помощью применения дополнительных методов, таких как маммография, ультразвуковое сканирование и рентгенография. Среди них выделяют:

  • Быстро растущую опухоль. Опухоль увеличивается в размерах более чем в два раза за период менее двух месяцев.
  • Опухоль со средней скоростью роста. Опухоль увеличивается в размерах более, чем в два раза за срок до одного года.
  • Опухоль с медленной скоростью роста. Образование увеличивается в объёме до двух раз за период, более чем в один год.

Выявление роста опухолевых клеток в зависимости от локализации на гистологическом уровне определяет тактику ведения пациентов.

Образование начинает форсироваться за пределами протоковой системы и мембраны одной из долей. По мере прогрессирования процесса происходит затрагивание лимфатических узлов.
При инвазивной протоковой карциноме происходит перерождение клеточных структур с распространением на область жировой клетчатки груди. Раковые клетки проникают в лимфатическую и кровеносную системы с дальнейшим распространением по организму.

Существует несколько подвидов инвазивной карциномы, среди которых выделяют:

Формирование опухолевых клеток наблюдается в области протоков или долек. Рост клеток ограничен с быстрым достижением большого размера. Опухоль не распространяется за свою первичную локализацию. Ее разделяют на:

  • Внутрипротоковую карциному n
  • Дольковую карциномуin situ.

Злокачественный процесс, поражающий грудные железы разделяют на несколько форм.

Опухолевый процесс при данной форме сопровождается локализацией очага в области одной доли. Она участвует в выработке молока. Дольковая форма характеризуется длительным бессимптомным течением заболевания, поэтому, обнаружить ее на ранних стадиях невозможно. Выявление является случайной находкой.
По мере прогрессирования процесса женщина ощущает уплотнение в ткани, которое визуально не определяется. Постепенно, рост опухоли сопровождается изменением оттенка кожных покровов с гиперемией, а также локальным повышением температуры. Реже зона над опухолью бледнеет. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах и становятся болезненными.

Данная форма рака молочной железы характеризуется усилением пролиферативных свойств и наличием атипических клеток. Поражение может занимать объём всей доли или лишь некоторые области.
Заболевание характеризуется первичным поражением на начальных стадиях внутренней стенки млечного протока, при этом затрагивания долек не происходит.
Начинается злокачественный процесс с появления в молочной железе опухолевого образования, имеющего различные размеры. Опухоль отличается быстрой скоростью роста патологических тканей. Особенностью протоковой формы является изменение формы соска и околососковой зоны. Он может втягиваться или увеличиваться в размерах, кожа становится гиперемированной, сопровождается гипертермией и болезненностью. По мере роста образования появляются выделения из соска. Содержимое имеет прозрачный характер с кровянистыми прожилками. При распаде тканей отделяемое приобретает гнойный характер.

Околососковая область начинает изъязвляться и сопровождается появлением язв, которые заживают длительное время.

Данная внутрипротоковая эпидермотропная форма рака молочной железы возникает из устья любого крупного устья млечного протока в соске. Она характеризуется многообразием клинического течения с поражением соска и околососковой области. Наиболее часто заболевание начинается с соска и в дальнейшем переходит на околососковую зону, реже в рядом лежащих тканях появляется опухоль с вторичным изменением на соске.

Пациенты могут ощущает жжение, покалывание или умеренный зуд на коже груди. В дальнейшем на фоне данных симптомов отмечается появление эрозий, язв или трещин, которые с трудом поддаются лечению и вызывают выраженный болевой синдром, усиливающийся при контакте с бельём.

Сосок увеличивается в объёме, его структура уплотняется и появляется отек, переходящий на ореолу. Кожа становится более темной, красный оттенок приобретает зернистость. Это связано с отсутствием эпителия на отдельных участках.

При отсутствии лечения сосок втягивается и изъязвляется. На фоне длительного течения заболевания он может полностью исчезать, представляя единую эрозийную поверхность, которая приподнимается над поверхностью железы с валикообразным краем. Эксцентрический рост приводит к распространению процесса на всю ткань.

По клиническому течению рак разделяют на узловой и диффузный вариант.

Данный вариант связан с образованием уплотнения, которое чётко отграничено от окружающих тканей. Длительное время заболевание клинически не проявляется, так как опухоль является безболезненной и может смешиваться с тканью железы. Среди признаков, которые могут свидетельствовать о злокачественном росте, выделяют изменение кожи с появлением морщинистости и отека, а также незначительного покраснения.
Наиболее типичной локализацией является верхненаружный квадрант. По пере прогрессирования заболевания образование выявляют невооруженным глазом.

В клинической практике выделяют отечно-инфильтративную, отечную, маститоподобную, скрытую формы, а также рожистоподобный рак. Наиболее часто встречается:

  • Отёчно—инфильтративная. Патологический участок занимает большую площадь без четких границ. Грудь увеличивается в размере, на коже можно обнаружить невооруженным глазом гиперемию, выбухание и изменение состояния кожных покровов. Кожа имеет вид апельсиновой корки, которую сложно сжать. Отек постепенно нарастает из-за блокировки лимфатических узлов. Последние в свою очередь становятся увеличенными и болезненными, при пальпации удаётся почувствовать отдельный конгломерат.
  • Отечная форма рака молочной железы имеет сходное клиническое течение с отечно—инфильтративной. Пациентка отмечает появление отека ткани с различной локализацией. Отек сопровождается появлением гиперемии, дискомфорта, чувства распирания, а также болевого синдрома. В отличие от сходной формы не наблюдается изменения кожных покровов с появлением признаков инфильтрата. Четко определить локализацию невозможно при массивном отеке тканей.

Современная классификация предусматривает 5 стадий, каждая из которых определяется размером новообразований. Среди них выделяют:

  • Нулевую или первую стадию. Размер образования не превышает 2 см в диаметре, при этом лимфатические узлы не содержат патологических клеток. Начало лечения на данном этапе быстро поддаётся лечению. При терапии прогноз выживаемости достигает 75%.
  • Вторая стадия заболевания имеет два варианта течения. Это наличие опухоли, не имеющей признаков роста, но сопровождающейся поражением лимфатических узлов в количестве не менее 5. Второй вариант связан с наличием образования, которое достигает размера 5 сантиметров и не поражает лимфатические узлы. Прогноз пятилетней выживаемости наблюдается у пациенток со вторым вариантом течения заболевания.
  • Третья стадия характеризуется появлением образования, имеющего размеры до 5 сантиметров с поражением ближайших лимфатических узлов и присутствием метастатических очагов в костях и органах грудной клетки. Выживаемость наблюдается у 10—15% процентов пациенток, у которых выявлена данная стадия.
  • Четвёртая стадия сопровождается массивным поражением организма опухолевым процессом.

Для подсчета показателей выживаемости основополагающим критерием является смертельный исход пациентки в течение 5 лет с момента постановки диагноза и проведения лечения. Решающий фактор в данном случае отражает стадию заболевания, на которой пациентка обратилась за помощью. Благоприятный прогноз наблюдается при раннем обращении и начале терапии.
При первой и второй стадии процент пятилетней выживаемости равен 60, если выявлена третья стадия данный показатель снижается до 20—30. Он зависит от:

  • Размеров и типа новообразования.
  • Локализации опухоли.
  • Прорастания патологических клеток в область лимфатических узлов.
  • Чувствительности к гормонам, вырабатывающимся в организме. Особое значение оказывают гормоны, вырабатывающиеся в яичниках.
  • Состояния окружающей ткани.
  • Скорости метастазирования.

Наиболее благоприятным прогнозом для пациентов является локализация опухоли в области верхненаружного квадранта. Это объясняется высоким шансом раннего выявления патологии.

Определение стадии заболевания, размеров образования, типа и скорости опухолевого роста необходимо для подбора дальнейшей тактики ведения пациента.

источник

Рак груди – патология, заболеваемость которой с каждым годом только увеличивается. Сегодня врачи-онкологи многие усилия направляют на профилактику и лечение этого заболевания.

В подборе оптимальной терапии призваны помогать различные классификации, которые позволяют более точно оценить структуру опухоли и ее особенности. В результате появляется возможность подобрать оптимальные средства, способные воздействовать на те или иные раковые клетки.

Подробно о признаках рака МЖ у женщин, причинах, стадиях, диагностике, профилактике и прогнозе читайте в этой статье.

Рассмотрим, какая классификация рака молочной железы используется врачами сегодня и какие виды рака МЖ существуют.

В клинике для практикующих врачей большое значение имеет классификация опухоли груди на несколько степеней. Благодаря их оценке, доктор предполагает, как дальше будет развиваться болезнь, и какое лечение подобрать.

  • 0 стадия характеризуется минимальными поражениями окружающих тканей и поддающуюся терапии в 98%;
  • I стадия сопровождается обнаружением малого образования диаметром до 2 см, которое не дало метастаз и поддается терапевтическому воздействию в 96% случаев;
  • II стадия, для которой обычен размер опухоли от 2 см до 5 см, причем стадия может сопровождаться поражением лимфоузлов или протекать без него, поддается лечению в 90% случаев;
  • III стадию разделяют на три подстадии, каждая из которых характеризуется количеством пораженных лимфатических узлов и их удаленностью от первоначального злокачественного очага. В зависимости от подстадии выживаемость будет сильно колебаться от 11% до 70%.
  • IV стадия, при которой вовлекается в процесс не только грудь, но и другие органы. Излечение возможно только в 10% случаев.

Дополнительно в клинике используют TNM классификацию, в которой T – это описание первичной опухоли, N – степень поражения региональных лимфоузлов, а M – наличие метастаз.

Отметки в карте с T0 по T4 соответствуют стадиям, а дополнительно в TNM выделяют пояснения:

DCIS — протоковый рак молочной железы;
LCIS – дольковое поражение;
Paget – поражение соска и околососковой зоны.
Отметка H по TNM может выглядеть в карте, как:

NX – нельзя оценить состояние лимфоузлов;
N0-N3 – стадийность поражения по мере усугубления.
Метастазы, обозначаемые буквой M c индексом X свидетельствуют по TNM, что данных для оценки нет. Если индекс меняется на 1, то метастазы отсутствуют, а если на 2, то присутствуют.

Макроскопическое строение – это картина, которую может увидеть врач при визуальном осмотре опухоли, чаще всего не используя специальные методики типа окрашивания ткани и изучения ее под микроскопом.

Опухоль груди макроскопически разделяется чаще всего на две патологии: узловую и диффузную, но врачами сегодня выделяется дополнительно ряд редко встречающихся заболеваний.

Онкология узлового типа относится к наиболее часто диагностируемым формам болезни. Характерной чертой узловой формы рака молочной железы является образование небольших, плотных по структуре участков некротизированной ткани, которые при пальпации определяются, как бугристые, узелковые.

Чаще всего образование затрагивает железистые структуры, а потому говорят, что развился железистый рак молочной железы.

Образование не обязательно должно быть округлой формы, вполне возможно появление у него боковых наростов. Поскольку патологические клетки очень глубоко пронизывают ткани пораженной железы, то при визуальном осмотре, если попросить женщину поднять руки, можно отметить с пораженной стороны:

  • образование небольшого углубления;
  • формирование кожистых складок, которые отсутствуют со здоровой стороны;
  • иногда обнаруживаются выделения из сосков.

Кожные покровы в месте, где образовался узловой рак, меняют цвет на желто-серый или бурый. Сама кожа напоминает по структуре апельсиновую корку, теряет гладкость и упругость. По мере прогрессирования, грудь увеличивается в размерах, на коже образуются болезненные язвы.

Онкология диффузного типа встречается несколько реже, но характеризуется худшим прогнозом, так как быстрее прогрессирует и дает метастазы. При этом виде болезни поражается не один участок, а вся железа в целом, отмечается ее отечность, изменение структуры кожных покровов.

Читайте также:  Как определить если рак груди

Диффузный вид болезни принято разделять на три основных типа:

1.Воспалительный рак молочной железы

Встречается редко и чаще всего является следствием неверно подобранного лечения. Образование маститоподобных или рожистых опухолей сопровождается выраженным воспалительным синдромом.

Отмечается отечность, повышение температуры тела, покраснение кожи, болезненность. Поэтому известен также, как отечно-инфильтративная форма по некоторым классификациям.

Если развилось рожистое воспаление, раковые клетки обнаруживаются также в лимфатических сосудах.

2. Инфильтративный или инфильтрирующий рак

Раковые клетки распространяются по всей груди, вовлекая в патологический процесс ближайшие лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается плотный участок (инфильтрат), при прощупывании которого пациентка может жаловаться на болевые ощущения.

Разновидность диффузной патологии, которая в медицинской практике встречается очень редко. Характеризуется образованием множества инфильтративных очагов, которые имеют тенденцию к слиянию.

Грудь по мере развития патологии уменьшается в размере, кожа над ней становится плотной, не поддается даже минимальному сдвиганию в сторону, появляются яркие пигментные пятна. Этот тип новообразования часто затрагивает не только саму грудь, но и соседние органы и ткани. Пораженными оказываются грудная клетка, диафрагма.

Онкология соска или, как еще называют, болезнь Педжета – разновидность онкологии груди, которая нечасто встречается в медицине, но все же выделена в отдельную категорию из-за своих морфологических особенностей. Болезнь характеризуется медленным развитием и диагностируется всего у 3% женщин с подозрениями на РМЖ.

В первую очередь при этом заболевании поражается сосок или околососковая зона. В области формирования опухоли можно отметить образование корочки, появление изъязвлений на кожном покрове. По мере прогрессирования заболевания патологические клетки распространяются вглубь молочной железы.

Помимо трех основных типов патологии врачи дополнительно выделяют редкие формы заболевания или, как их еще называют обобщенно, инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, который диагностируется не так часто.

К ним относят следующие типы:

  • тройной рак негативного типа , отличающийся способностью к быстрому распространению и крайней устойчивостью к лечению, чем и объясняется его название;
  • медуллярный рак молочной железы – еще одна редкая форма, характеризующаяся крайне быстрым ростом и плохим прогнозом для терапии;
  • филлодии , характеризующиеся образованием чаще всего доброкачественных новообразований из соединительнотканных элементов, входящих в состав желез;
  • ангиосаркома , характеризуется выраженной злокачественностью и большой склонностью к метастазированию. Развивается из раковых клеток одной из оболочек сосудов, и в основном в случае с грудной железой, является осложнением при неправильно выбранном лечении;
  • папиллярный рак молочной железы является разновидностью инфильтративного и встречается нечасто, характеризуется образованием специфических сосочковых структур;
  • карцинома (крайне злокачественная форма), называемая также «слизистый рак» или «коллоидный», названная так из-за того, что новообразование представлено в основном слизистым компонентом, в котором расположены части опухоли;
  • скиррозный рак представляет собой поражение стромы органа и невостребованных фиброзных компонентов.

Неспецифический тип патологии выделять необходимо, чтобы правильно выставлять пациенткам диагноз, составлять план лечения и прогноз. Почти все редкие формы могут быть как внутрипротоковые, так и дольковые.

Гистологическое строение опухоли – еще один важный показатель, на который обращают внимание врачи, присваивая новообразованию ту или иную классификацию. Под гистологией понимают клеточное строение, данные о котором получают с помощью исследования небольшого участка ткани под микроскопом.

Гистологическая классификация рака груди выглядит так:

1. Неинфильтрирующий (неинвазивный рак молочной железы)

Характерен, в основном, для начальной степени, часто имеет название «рака на месте». Обнаруживается, обычно, после того, как у пациентки будет удалено доброкачественное новообразование.

Делится на внутридольковый и внутрипротоковый. В соответствии с названиями, каждый из них поражает свою зону.

2. Инфильтрирующий (инвазивный)

Характеризуется способностью раковых клеток затрагивать ближайшие органы и ткани. ВОЗ выделяет около 10 разновидностей этого типа, для каждого из которых характерно поражение какой-то одной зоны.

инфильтрирующий дольковый рак МЖ

Отдельно выделяют инфильтрирующий дольковый рак и инвазивный протоковый рак, как и в случае с неинвазивным типом патологии. В этой группе, в связи с более благоприятным течением, также отдельно выделяют тубулярный рак молочной железы.

Гистологическая классификация опухолей подразумевает разделение на высокодифференцированный и низкодифференцированный рак. В первом случае прогноз выживаемости гораздо выше.

Патогенез – это механизм развития болезни. В зависимости от этого, рак груди также можно классифицировать на несколько разновидностей. В основном, это гормонозависимый рак молочной железы.

Пациентки привыкли, что виной всему обычно эстроген, но не только этот гормон может участвовать в патогенезе. Выделение по гормональным предпосылкам необходимо, чтобы обнаружить причину заболевания и включить в структуру лечения воздействие непосредственно на нее. Большинство гормонозависимых патологий – это инвазивный дольковый рак по гистологическому строению, но могут встречаться и исключения.

По патогенезу выделяют следующие виды рака груди:

1. Гипотириоидный вид

Является, так называемым «молодым раком», так как диагностируется в основном у женщин в возрастном промежутке от 15 до 35 лет. Эстроген роли не играет. В группе риска оказываются представительницы прекрасного пола, страдающие от ожирения, патологических изменений в яичниках или щитовидной железе.

Часто сопровождается снижением выработки гормонов щитовидки. Эта разновидность инвазивного рака развивается стремительно, метастазирует в соседние органы и ткани, а прогноз при его обнаружении характеризуется, как неблагоприятный.

2. Яичниковый вид

Еще один гормонозависимый вид рака, развивающийся на фоне недостаточного функционирования яичников. Столкнуться с ним женщины могут после родов, из-за образования кист на яичниках, при начале половой жизни. Болезнь стремительно развивается и прогноз неблагоприятный.

3. Гипертензионно-надпочечниковый вид

Диагностируется у дам, чей возраст превышает отметку возрастной группы — 48-65 лет. Эстроген не участвует в патогенезе. В опасности представительницы прекрасного пола, у которых уровень кортизола повышен, имеется лишний вес, гипертония. Признаки быстрого старения также усугубляют ситуацию. Как и в предыдущем виде, быстрое развитие и неблагоприятный прогноз.

4. Рак во время беременности и лактации

Злокачественный, характеризуется, как агрессивный, с неблагоприятным прогнозом. Является реакцией организма на сильные гормональные изменения. Эстроген задействован.

Раку молочной железы по МКБ-10 присвоен код C50.

Выделяют подтипы от C50.0 до C50.9 в зависимости от локализации пораженной части. Это могут быть верхние, нижние или боковые квадраты, соски и ареолы, центральная или подмышечная части.

РМЖ – заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни и здоровья пациенток. Сегодня, к сожалению, отсутствует способ застраховаться от этой патологии на 100%, а потому столкнуться с ней может любая представительница прекрасного пола, независимо от возраста.

Чтобы минимально обезопасить себя от заболевания, нужно знать о патологии как можно больше, включая виды рака, классификацию по ТНМ и характерные изменения в организме. Ведь своевременное обращение к врачу при появлении негативных симптомов может спасти жизнь!

Профилактика рака молочных желез

источник

Наиболее сложным в патологической анатомии является вопрос дифференциальной диагностики гиперпластических процессов, которые возникают па фоне гормональной стимуляции, прежде всего гиперэстрогении, и начальных форм рака молочной железы (РМЖ).

Дольковая неоплазия наиболее часто развивается у женщин впредменопаузальный период (в возрасте 45-47 лет) и составляет 1-3,8% всех эпителиальных патологических процессов молочной железы.

В 0,5-4% материала биопсий, взятых по поводу доброкачественных заболеваний молочной железы, выявляют дольковую неоплазию разной степени дифференцировки. В 85% случаев дольковая неоплазия возникает мультицентрично и в 30-67% — билатерально.

Для лобулярной неоплазии характерна пролиферация мелкого эпителия, расположенного в просвете долек, со слабым межклеточным соединением, с педжетоидной реакцией или без нес.

Происходит дольковая неоплазия из эпителия концевой (терминальной) протоково-дольковой единицы молочной железы. Выраженность атипии, степень пролиферации, количество атипических митозов зависят от степени дифференцировки неоплазии.

Выделяют два типа клеток дольковой неоплазии: тип А и тип В. Тип А состоит из мономорфных эпителиальных клеток, тип В — из крупных полиморфных клеток с выраженными признаками атипии. Хотя клетки крупные, они гораздо мельче эпителия протоков.

Может быть смешанный тип, представленный сочетанием в разной пропорции клеток типа А и В.

Термины «атипическая дольковая неоплазия» и «рак in situ» используют, чтобы подчеркнуть их важное прогностическое значение и для указания степени атипии клеток в очаге поражения. Однако известны публикации, свидетельствующие об отсутствии разницы клинического течения атипической дольковой неоплазии и рака in situ, а также разницы в прогнозе дальнейшего развития на их фоне инвазивного рака.

Согласно Классификации РМЖ ВОЗ (2003) рекомендуется пользоваться термином «дольковая неоплазия», подразделяя ее на три степени и термин «дольковый ракшей».

Деление на степени дифференцировки дольковой неоплазии происходит в зависимости от выраженности клеточного полиморфизма, наличия некрозов, признаков атипии и количества митозов.

Легкая степень дольковой неоплазии (первая степень неоплазии) характеризуется сохранением альвеолярной архитектоники, пролиферацией в одной или нескольких дольках мелких мономорфных эпителиальных клеток, слабо сцепленных между собой (клетки типа А). Как правило, клетки в очаге пролиферации имеют округлое, нечетко отграниченное ядро и скудную цитоплазму.

Некрозы, митозы и кальцинаты редки. Иногда отмечают очаги пролиферации и полиморфизма клеток, появляются скопления крупных клеток, но эти признаки представлены незначительно. В единичных дольках могут быть признаки апокриновой неоплазии (фото 3).


Фото 3. Легкая степень дольковой неоплазии. Общее строение дольки сохранено, однако количество долек значительно увеличено, отмечается выработка секрета, эпителий мелкий мономорфный. Гематоксилин-эозин, х 100

Умеренная дольковая неоплазия (вторая степень неоплазии) характеризуется нарастанием полиморфизма эпителия долек, появлением большего количества крупных клеток с неправильной формой ядра и обильной цитоплазмой, отмечают единичные митозы и отдельные перстневидные клетки.

Миоэпителиальные клетки чаще располагаются вдоль базальной мембраны, но могут вытесняться из обычного места расположения и примешиваться к эпителиальному пролиферату. Базальная мембрана сохранна на всем протяжении (фото 4, 5).


Фото 4. Умеренная степень дольковой неоплазии. Отмечается пролиферация и формирование многорядного эпителия, очаги секреции. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 5. Умеренная степень дольковой неоплазии. Эпителий полиморфный, формирует сосочки, миоэпителиальные клетки местами вытесняют эпителиальные. Гематоксилин-эозин, х 400

Тяжелая дольковая неоплазия (третья степень неоплазии) представлена в основном полиморфными клетками, заполняющими почти полностью просвет долек, чаще, чем в предыдущей стадии, выявляют митозы, в том числе атипические митозы, очаги некроза (фото 6).


Фото 6. Тяжелая степень дольковой неоплазии. Дольки расширены, просвет полностью заполнен эпителиальными клетками. Гематоксилин-эозин, х 100

Данную дольковую неоплазию трудно дифференцировать от рака in situ. Основное отличие тяжелой дольковой неоплазии и рака in situ в том, что последний представлен малигнизированным эпителием, по клеточному составу не отличается от долькового рака и характеризуется сохранной базальной мембраной.

Для описания атипической дольковой неоплазии часто используют термин «дольковый рак in situ». Все эти процессы имеют один морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8520/2.

Рак in situ часто ассоциирован с микроинвазивным раком в окружающих участках, поэтому его исследование требует особой ответственности и внимания при установлении диагноза. Необходимо изучить большое количество срезов и края резекции. В сложных случаях для исключения инвазивного рака необходимо исследовать базальную мембрану для выявления ее целостности и доказать отсутствие нарушения миоэпителиального слоя и базальной мембраны.

Важным условием диагностики дольковой неоплазии является отсутствие инвазии опухолевыми клетками базальной мембраны. Для исключения инвазии применяют антитела, выявляющие коллаген IV типа и гладко-мышечный актин.

Рецепторы эстрогена по данным большинства авторов и нашим наблюдениям выявляют в 60-90% случаев долькового рака in situ, а рецепторы прогестерона редко.

В низкодифференцированном дольковом раке in situ может быть определена экспрессия HER2/neu и белка р53, однако это нетипично для данной патологии.


Фото 7. Дольковый рак in situ. Атипичные клетки заполняют просвет долек. Гематоксилин-эозин, х 100


Фото 8. Дольковый рак in situ. Видны микроочаги некроза в опухолевом инфильтрате. Гематоксилин-эозин, х 100

Типичным для дольковой неоплазии тяжелой степени и рака in situ является отсутствие экспрессии цитокератина СК 5/7 и Е-саdherin.

Но цитокератин высокой молекулярной массы (HMW СК 34ВЕ12) присутствует в цитоплазме клеток долькового рака in situ. Это является важным дифференциальным признаком для диагностики протокового и долькового рака.

Читайте также:  Инфильтративный рак молочной железы аденокарцинома

Черездовольно длительный промежуток времен и у некоторых женщин на фоне рака in situ возникают инвазивные формы рака, но следует отметить, что дольковый рак in situ не обязательно является предраком инфильтративных форм.

К ним относят простую протоковую гиперплазию, гиперплазию со слабо выраженной пролиферацией эпителия, атипическую протоковую гиперплазию и протоковый рак in situ (трех степеней дифференцировки).

Существуют два классификационных подхода к оценке эпителиальных пролиферативных поражений протоков. Касательно молочной железы одновременно используют две классификационные схемы.

Таблица 1. Классификационные схемы оценки эпителиальных пролиферативных поражений протоков


Фото 9. Простая протоковая гиперплазия. Некоторые протоки расширены в виде кист, в отдельных протоках видны признаки апокриновой секреции, однако общее строение протоков сохранено. Гематоксилин-эозин, х 100

Характерно изменение нормальной структуры протоков, формирование расширенных, неправильной формы протоков вокруг долек нормального строения. Протоки ветвятся в виде ручейков от центра участка гиперплазии к периферии. Клеточные пролифераты могут формировать солидные участки, криброзные структуры, мостики.

Клеточный состав пролифератов полиморфный. Причем необходимо отметить, что полиморфизм клеток неопухолевый. Эпителий протоков, несмотря на различный размер ядер и разную выраженность цитоплазмы, имеет зрелый вид. Полиморфизм клеток формируется за счет наличия эпителия, находящегося в функционально различном состоянии.

В одном протоке могут отмечать клетки с выраженными признаками секрепии (часто эти клетки находятся в центре протока), а также с признаками пролиферации (чаще возле базальной мембраны). Эпителиальные клетки могут формировать 2-4 слоя. Следует отметить, что общее строение протоков сохранено, имеется четкая базальная мембрана, слой миоэпителиальных клеток.

Возможны очаги апокриновой метаплазии. Наличие такого разнообразия типов клеток является характерным для этого вида гиперплазии. Не исключается наличие микрокальцинатов и некрозов.

В случаях отсутствия истинной атипии клеток эти признаки не должны склонить патолога в сторону диагноза «атипическая гиперплазия» или «рак in situ». Следует отметить, что некрозы и микрокальцинаты часто имитируют рак in situ. Решающее значение в установлении диагноза имеют цитологические признаки истинной атипии (фото 10).


Фото 10. Простая протоковая гиперплазия. Участок апокриновой метаплазии. Гематоксилин-эозин, х 100

Эпителиальные клетки имеют тенденцию к беспорядочному расположению в протоках, отмечается вариабельность расстояния между ядрами, ориентация клеток нарушена, их цитоплазма нечетко очерчена, часто выявляют секрецию.

Интерцеллюлярные расстояния отличаются но размеру и форме, часто отмечают щелеподобные структуры.

Иммуногистохимическое исследование подтверждает мозаичность различных паттернов клеток. Часть клеток экспрессирует цитокератин высокой молекулярной массы (СК HMW), таких как СК 5/10/14. Отмечается высокая экспрессия E-cadherin.

Количество клеток, имеющих рецептор эстрогена, выше, чем в нормальной ткани молочной железы. Cyclin DI выявлен в 11-19% случаев простой протоковой гиперплазии.

Риск развития инвазивного рака из простой протоковой гиперплазии составляет 2,6% за период наблюдения около 14 лет. Следует отметить, что такой процент инвазивного рака на фоне атипической протоковой гиперплазии формируется за 8,3 года.

В другом исследовании указывается, что в 4% случаев простая протоковая гиперплазия транформировалась в инвазивиый РМЖ за 15 лет наблюдения. Однако риск развития рака на фоне этой гиперплазии значительно ниже, чем при других вариантах гиперплазии.

Обычная протоковая гиперплазия является одним из морфологических проявлений гормональных изменений в организме женщины.

Морфофункциональные изменения, возникающие в различные периоды менструального цикла и беременности, могут симулировать обычную протоковую гиперплазию, поэтому патологоанатом должен иметь информацию о состоянии женщины, ее возрасте, наличии эндокринных и гинекологических заболеваний.

Обязательно следует выдерживать сроки взятия биопсии или проведения операции в соответствии с менструальным циклом.

В данном варианте протоковой неоплазии по сравнению с предыдущим более выражена пролиферация эпителия, клетки формируют в протоке от 1 до 3-5 рядов, более существенно проявление атипии клеток.


Фото 11. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. Гематоксилин-эозин, х 100

Папиллярные, криброзные, солидные пролифераты отсутствуют. Часто отмечают секрецию эпителия (цитоплазма клеток становится обильной светлой пенистой, ядро расположено ассиметрично, ближе к базальному краю) и секрет в просвете протоков (фото 12-14).


Фото 12. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 13. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. Эпителий протоков формируют микропапиллярные структуры и сосочки. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 14. Атипическая протоковая гиперплазия. Эпителий протоков полиморфный с гиперхромными ядрами. Гематоксилин-эозин, х 200

Возможны микрокальцинаты. Морфологическая картина при этой патологии соответствует протоковой интраэпителиальной неоплазии Gradel А.

Риск развития инвазивного рака на фоне простой протоковой атипии выше, чем на фоне простой протоковой гиперплазии.

Это заболевание характеризуется более выраженной пролиферацией эпителия, усилением признаков клеточного полиморфизма и появлением атипии разной степени выраженности. Заболевание характеризуется умеренным риском развития инвазивного рака молочной железы.

В протоках отмечают равномерное распределение мономорфных клеток с округлым ядром. Эпителиальные клетки формируют папиллярные структуры, солидные группы, пучки, аркады, криброзные структуры внутри протоков. Морфологическая картина соответствует протоковой интраэпителиальной неоплазии Gradel В, местами протоки похожи на рак in situ G1.

Для атипической протоковой гиперплазии обязательны участки простой протоковой гиперплазии. Для исключения рака in situ общим требованием является взятие на исследование ткани через каждый 1 мм и исследование серийных срезов гистологического блока.

Микрокальцинаты могут отсутствовать, быть представленными фокально или на большом протяжении. Это не является ведущим фактором для установления диагноза (фото 15-19).


Фото 15. Атипическая протоковая гиперплазия. Некроз и кальцинаты в протоках. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 16. Атипическая протоковая гиперплазия. Эпителий протоков полиморфный с гиперхромными ядрами, формирует криброзные структуры, слева отмечается очаг некроза, во многих протоках явления секреции. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 17. Атипическая протоковая гиперплазия. Атипичный эпителий в протоках формирует солидные пласты, однако нет инвазии стромы. Гематоксилин-эозин, х 200


Фото 18. Тот же участок. Видны атипичные клетки с гиперхромными ядрами, нет инвазии стромы. Гематоксилин-эозин, х 400


Фото 19. Экспрессия гладкомышечного актина (клон HHF35, производство DAKO). Иммуногистохимичеокое окрашивание, система визуализации Envision, хромоген DAB. Миоэпителиальные клетки в виде непрерывной линии вдоль базальной мембраны, х 200

Рецепторы эстрогена и прогестерона выявляют в большом количестве клеток, белок ERBB2 экспрессируется крайне редко, экспрессия этого белка более характерна для рака in situ. Белок р53 не выявляют как в атипической протоковой гиперплазии, так и раке in situ.

Однако экспрессия Cyclin D1 выявлена в 27-57% случаев атипической протоковой гиперплазии. Около 90% случаев атипической протоковой гиперплазии не имеют экспрессии цитокератина высокого молекулярного веса (СК HMW), таких как СК 5/10/14, поэтому их можно использовать для дифференциальной диагностики с простой протоковой гиперплазией.

Атипическая протоковая гиперплазия имеет довольно высокий риск развития инвазивного рака молочной железы. По данным различных авторов инвазивиый рак развивается в 3,7-22% случаев атипической протоковой гиперплазии.

Важнейшим отличительным признаком любой формы протоковой интраэпителиальной неоплазии является наличие непрерывной базальной мембраны и слоя миоэпителиальных клеток. В зависимости от степени протоковой интраэпителиальной неоплазии количество эпителиальных клеток отличается.

Наиболее важная и сложная задача патологоанатома — не пропустить инвазию опухолевыми клетками базальной мембраны. Эта задача может быть выполнена только в результате кропотливого исследования большого количества срезов, отбора наиболее подозрительных на малигнизацию участков и проведения дополнительных методов окраски базальной мембраны и миоэпителиальных клеток.

Неоценимую помощь в этом оказывает иммуногистохимический метод исследования. Для маркировки миоэпителиальных клеток мы часто применяем антитела к гладкомышечному актину, которые дают четкое окрашивание, и реакция легко воспроизводима (фото 19).

Эти образования возможны в любом месте в пределах системы протоков от соска до терминальной дольково-протоковой единицы. Бывают доброкачественные варианты (внутрипротоковая папиллома), атипические (атипическая папиллома) и злокачественные (внутрипротоковый папиллярный рак).

Среди внутрипротоковых папиллом в зависимости от локализации выделяют центральные и периферические варианты. Центральная внутрипротоковая папиллома — это одиночное образование, располагающееся, как правило, в субареолярной зоне, часто в кистозно-расширенном протоке.

Периферические внутрипротоковые папилломы чаще множественные. Большинство исследователей считают, что одиночные внутрипротоковые папилломы не имеют тенденции к малигнизации. Множественные папилломы, особенно в периферических отделах дольково-протоковой системы, склонны к озлокачествлению.

Большие затруднения возникают при диагностике центральных внутрипротоковых папиллом, так как они могут клинически сопровождаться кровянистыми выделениями из соска.

Диагностика папиллом включает обязательно маммографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), а также цитологическое исследование выделений из соска.

Внутрипротоковая папиллома — округлое образование с четкой границей размером 3-4 см, но возможны процессы, занимающие несколько сантиметров в диаметре. Внутрипротоковая папиллома представлена сосочковыми разрастаниями, состоящими из фиброваскулярной ножки, покрытой эпителием и миоэпителием (фото 20). Часто отмечают апокринизацию эпителия.


Фото 20. Внутрипротоковая папиллома. Гематоксилин-эозин, х 200

Термин «папилломатоз» молочной железы эксперты ВОЗ рекомендуют избегать и использовать термин «множественные внутрипротоковые папилломы».

Все внутрипротоковые папилломы имеют общий морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8503/0.

Составляет 10% всех доброкачественных поражений молочной железы. Чаще выявляют у женщин среднего возраста (40-50 лет). Пальпаторные поражения — это округлые образования с четко ограниченными контурами, имеется связь с расширенным крупным протоком. Пункционная биопсия позволяет получить серозное содержимое. Размер, как правило, большой, от 3-4 мм до нескольких сантиметров.


Фото 21. Внутрипротоковая папиллома. Видны отдельные сосочки с фиброзной стромой и однорядной эпителиальной выстилкой. Гематоксилин-эозин, х 200

Гистологическое строение центральной и периферической внутрипротоковой папилломы одинаковое. Однако, учитывая большие размеры центральной папилломы, в ней можно отметить участки двух видов: протоковый и папиллярный.

Папиллярные образования представлены фиброваскулярной ножкой, покрытой двумя слоями эпителия. Протоковый компонент имеет строение описанных выше протоковых гиперплазии. Опухоли, в которых преобладает протоковый компонент и склероз стромы, обычно называют «склерозирующая папиллома».

В центральных внутрипротоковых папилломах могут быть представлены участки пролиферации миоэпителия, апокринизация эпителия, плоскоклеточная, хрящевая и костная метаплазия, внутрипротоковая пролиферация эпителия, воспалительная инфильтрация. Отсутствие клеточной атипии, инвазии стромы позволит диагностировать центральную внутри протоковую папиллому.

Особенно кропотливой работы требуют папилломы с участками, имитирующими микроинвазию. Большую помощь в таких случаях оказывает иммуногистохимическое исследование компонентов базальной мембраны и миоэпителия, Чаше для этих целей применяют антитела, выявляющие коллаген IV типа и гладкомышечный актин.

В отличие от центральной внутрипротоковой папилломы, эта опухоль развивается у женщин более молодого возраста. Клиническое течение чаще протекает скрыто.

Большие размеры папиллом могут пальпироваться. Маммография выявляет чаше множественные узловые образования с четкими контурами, возможны микрокальцинаты.


Фото 22. Периферическая внутрипротоковая папиллома. Гематоксилин-эозин, х 200

Характерный мультицентричный рост периферической внутрипротоковой папилломы может быть на фоне внутрипротоковой гиперплазии, карциномы in situ или инвазивного рака.

Термин «микропапиллома» применяют к малым формам периферической внутрипротоковой папилломы. Часто микропапилломы выявляют в больших фокусах аденоза молочной железы.

Эта форма внутрипротоковой папилломы выделена из-за ее важного прогностического значения, поскольку именно на фоне атипической внутрипротоковой папилломы чаще возникают инвазивные карциномы.

В отличие от описанных выше папиллом, атипическая внутрипротоковая папиллома характеризуется ядерной атипией, часто многорядностью эпителия, наличием солидных участков с некрозами, могут быть небольшие участки высокодифференцированной карциномы in situ.


Фото 23. Атипическая внутрипротоковая папиллома. Сосочки имеют грубоволокнистую соединительнотканную основу, миоэпителиальный компонент и один или несколько слоев эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами. Гематоксилин-эозин, х 200

Если участки рака в папилломе значительные (до 90% площади), то к этой опухоли применим термин «внутрипротоковый папиллярный рак». Характерной особенностью этого рака является отсутствие инвазии опухолевых клеток через базальную мембрану в окружающую строму.

Кроме исследования большого количества срезов опухоли, исключить очаги инвазии помогает имуногистохимическое исследование с антителами к коллагену IV типа и гладкомышечному актину, а также отсутствие лимфогистиоцитарной инфильтрации в строме вокруг папилломы.

Внутрипротоковый папиллярный рак лишен (почти на всем протяжении) миоэпителиального клеточного слоя и характеризуется пролиферацией атипичного эпителия (фото 24). Часто бывает мультицентричный рост.


Фото 24. Внутрипротоковый папиллярный рак. Часть сосочков не имеет соединительной ткани в своей основе и состоит из атипичных эпителиальных клеток. Гематоксилин-эозин, х 400

Эта опухоль имеет свой морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8503/2.

Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорук

источник