Меню Рубрики

Билатеральный метахронный рак молочной железы

Несмотря на стремительный рывок в развитии современной медицины, диагностики и фармацевтики, раковые заболевания до сих пор являются самыми тяжёлыми и не всегда поддаются лечению. Прогноз терапевтического курса онкологических заболеваний во многом зависит от того, какие органы поражены, стадии заболевания, локализации опухоли и ее величины, возраста пациента.

Часто у больного появляется несколько злокачественных новообразований одновременно. Развитие онкологии в этих случаях связано в основном с мутациями на генетическом уровне. Положительный прогноз во многом зависит от своевременной диагностики рака и правильно подобранного лечения.

Определение первично-множественного рака представлено на картинке:

Самое первое упоминание о множественных опухолях произошло более 1000 лет тому назад. В своих трудах Авиценна рассказал о двустороннем раке молочных желез. Но первооснователем учения о первичной множественности опухолей принято считать Т. Billroth. Именно он более чем 100 лет назад впервые опубликовал свои работы, в которых он рассказывал о появлении у пациентов двух или даже более злокачественных новообразований.

Немецкий нейрохирург Billroth в своих трудах описал разные структуры новообразований, которые локализуются в различных органах, возможные причины их появления, симптоматику и прочее. Во второй половине XX века труды Billroth были пересмотрены, в них были внесены некоторые коррективы. Уже в начале девяностых годов было опубликовано более 30 000 различных статей и наблюдений, касающихся данной проблемы.

Первично-множественный рак — это особый вид онкологической патологии, при которой развивается несколько опухолей сразу или спустя какое-то время. Данные новообразования не всегда носят патологический характер, они могут находиться как в одном и том же органе, появляться в парных органах, в пределах одной системы органов или в пределах нескольких систем органов. Чаще всего первично-множественные опухоли возникают из-за различных мутаций на генетическом уровне.

Первично-множественный синхронный рак подразумевает под собой появление второй (или нескольких последующих) опухоли в течение полугода после диагностирования первого новообразования.

Первично-множественный метахронный рак подразумевает диагностику последующих новообразований спустя полгода после обнаружения первой опухоли.

Основной причиной возникновения первичной множественности опухолей считаются генетические мутации, возникающие из-за определенных факторов. Принято выделять три вида неоплазии:

  • новообразования, возникшие в результате внезапных соматических мутаций;
  • опухоли, образовавшиеся вследствие индуцированных соматических мутаций;
  • новообразования, являющиеся результатом передающихся по наследству генетических мутаций.

Чем опасны соматические мутации, расскажем на картинке:

Часто вышеперечисленные виды мутации могут сочетаться между собой, возможны их различные комбинации. Основными причинами возникновения мутации считаются:

  • злоупотребления никотином;
  • неблагоприятные экологические условия (сильная задымленность воздуха, химические отходы в водоемах и пр.);
  • вредная работа (химические заводы, атомные предприятия и другое);
  • множественные исследования организма с помощью рентгеновских лучей;
  • различные методы лечения, такие как: лучевая терапия и химиотерапия;
  • нарушение в питании (чрезмерное употребление генно-модифицированных продуктов, полуфабрикатов);
  • иммунодефицитные состояния, ряд иммунодефицитных заболеваний;
  • сбой в работе гормональной системы;
  • ряд эндемических заболеваний.

Вероятность развития первично-множественного рака у пациентов, уже перенесших онкологическое заболевание, в 6 раз выше, чем у людей, которые не сталкивались с онкологией.

Поэтому после окончания лечения онкологического заболевания, пациентам необходимо регулярно проходить назначенную врачом диагностику, которая может включать в себя:

  • общий анализ крови;
  • анализ крови на определённые антитела и онкомаркеры.
  • рентгеновские исследования;
  • компьютерная томография;
  • МРТ;
  • регулярный контроль у врача (гинеколога, эндокринолога, уролога, в зависимости от того, с чем было связано первое раковое заболевание).

Какие есть онкомаркеры, и о чем они могут сказать, опишем на картинке:

Развитие первично-множественного рака у людей, уже перенесших рак, повышено из-за того, что во время лечения они зачастую проходили курс терапии, который может стать фактором, повлекшим за собой мутацию.

Важно отнестись к появлению ракового заболевания серьезно. Врачи-онкологи никогда не исключают возможность развития первично-множественного рака. Поэтому они проводят ряд дополнительных диагностических мер. Например, если у женщины был диагностирован рак правой молочной железы, то врачи также регулярно проверяют состояние левой груди, а также уделяют особое внимание состоянию органов мочеполовой системы.

Пациенты, страдающие онкологическими заболеваниями, должны регулярно посещать своего лечащего врача, сдавать все необходимые анализы и проходить всю назначенную специалистом диагностику.

К основным методам диагностики, помогающим определить онкологию, относятся:

  • регулярная сдача крови;
  • анализ мочи;
  • компьютерная томография;
  • магниторезонансная томография;
  • рентген.

Посмотрите видео с рассказом о важности МРТ при определении рака на ранних стадиях:

В то же время особо важную роль играет и сбор анамнеза. Специалист расспрашивает о длительности симптоматики, интенсивности болей, возможных причинах появления возникшей симптоматики, о генетической предрасположенности к ряду заболеваний. Доктор узнает данные о повседневной жизни, условиях рабочей деятельности и окружающей среды, наличии иммунодефицитных заболеваний и состоянии иммунитета.

К сожалению, диагностика онкологических злокачественных заболеваний до сих пор часто происходит на поздних стадиях болезни. Часто это случается из-за того, что пациенты слишком поздно обращаются за помощью врачу. В некоторых случаях заболевание протекает абсолютно бессимптомно и на ранних стадиях пациент практически не чувствует никаких изменений в своем организме.

Лишь на поздней стадии пациент начинает чувствовать себя плохо, жалуется на болевые ощущения, резкое ухудшение общего состояния. В некоторых случаях пациенты даже при наличии определенной симптоматики, которая является признаком заболевания, не обращаются к специалисту, в надежде, что симптомы в скором времени пройдут. Тем самым они усложняют ситуацию, и заболевание прогрессирует дальше.

При обнаружении двух или более опухолей одновременно или в течение 6 месяцев после появления первой, говорят о синхронных опухолях и о синхронности. Если после диагностирования второй и последующих опухолей прошло 6-12 месяцев, то принято говорить о метахронных новообразованиях и метахронности опухолей.

Существует также разделение первично-множественных опухолей на следующие виды:

  • множественные злокачественные новообразования, возникшие в одном органе;
  • злокачественные новообразования, появившиеся в парных или симметричных органах, например, почки, грудные железы;
  • злокачественные новообразования различных органов без определенной систематизации;
  • сочетание солидных и системных злокачественных новообразований;
  • сочетания злокачественных опухолей с доброкачественными.

Лечение первично-множественных опухолей всегда назначается индивидуально, учитывая ряд факторов, таких как:

  • локализация новообразований;
  • их характер;
  • стадия ракового заболевания;
  • возрастная категория пациента;
  • непереносимость определенных препаратов.

Лечение врачами-онкологами назначается лишь после тщательного сбора анамнеза, знакомства с клинической картиной заболевания и проведения ряда необходимых диагностических мер.

К хирургическому вмешательству прибегают лишь в том случае, если другие консервативные методы лечения не приносят положительной динамики, или если стадия заболевания настолько запущена, что положительного результата с применением только консервативных методов лечения не добиться.

Стратегия терапевтического курса во многом зависит от состояния здоровья пациента, главной целью лечения является сохранение органов. Рак метахронный и синхронный часто лечится с помощью следующих методов/средств:

  • пациенту назначается ряд медикаментозных препаратов, направленных на лечение онкологических заболеваний. Медикаменты назначаются сугубо индивидуально в зависимости от локализации опухоли;
  • рекомендуется принимать иммуностимулирующие препараты, витаминные комплексы, для того чтобы повышать состояние иммунной системы пациента;
  • обезболивающие препараты, в том числе и на наркотической основе;
  • лазерная фотодинамическая лучевая деструкция;
  • психотерапия, занятия с психологом, как индивидуальные, так и групповые с людьми, страдающими похожими заболеваниями;
  • химиотерапия (лечение с помощью ядов или токсинов, губительно воздействующих на злокачественные опухоли);
  • лазерная терапия (лечение с применением излучения оптического диапазона, источником которого является лазер);
  • хирургическое вмешательство лишь в особо тяжелых случаях (удаление опухолей, метастаз).

Оперативное лечение первично-множественных опухолей может проводиться одновременно, то есть в ходе одной операции удаляются все опухоли и метастазы. Терапия может идти поэтапно — в этом случае проводится несколько оперативных вмешательств по удалению опухолей.

О паллиативном лечении принято говорить в том случае, если удаление опухолей не приведет к положительному результату. С помощью методов паллиативного лечения снижается болевая симптоматика заболевания, оказывается психологическая помощь больному и его семье. Основной целью данного вида лечения является улучшение качества жизни пациентов, страдающих тяжелыми, смертельными, неизлечимыми заболеваниями. Важно помнить, что с помощью паллиативной терапии не ускоряется и не отдаляется наступление смерти.

Существует несколько советов, которых можно придерживаться, чтобы ускорить процесс лечения и улучшить общее состояние:

  • следует строго следовать советам, рекомендациям и назначенному лечению врача-онколога;
  • принимать витаминные комплексы;
  • укреплять состояние иммунной системы;
  • сбалансировано питаться, отдавая предпочтение овощам, фруктам и здоровой пище;
  • чаще бывать на свежем воздухе;
  • положительно настроиться на лечение заболевания;
  • не замыкаться в себе, следует разговаривать со своими близкими и родными о заболевании и принимать их помощь и поддержку.

Сохраните себе памятку «Как защитить себя от рака?»:

К сожалению, не существует профилактических средств, которые полностью бы исключили возможность развития какого-либо онкологического заболевания, в том числе и первично-множественного рака. Но с помощью определенных правил можно снизить риск развития онкологии. К основным правилам относятся:

  • ведение здорового образа жизни;
  • отказ от вредных привычек: никотина, сигарет, наркотиков;
  • укрепление состояния своей иммунной системы: прием витаминов, закаливание, занятия спортом;
  • при наличии генетической предрасположенности к раковым заболеваниям, следует регулярно посещать врача, сдавать анализы и проходить необходимую диагностику;
  • сбалансировано питаться: избегать полуфабрикатов, отдавать предпочтение свежим овощам, фруктам, натуральным сокам.

Даже после полнейшего излечения от онкологических заболеваний, необходимо регулярно посещать врача в целях контроля.

Анализы на рак – тема следующего видео. Как распознать рак, расскажут ведущие программы «Жить здорово»:

источник

Каждый человек знает о том, что рак представляет собой весьма опасное заболевание, особенно если оно диагностируются на поздней стадии. Одной из разновидностей данного недуга является метахронный рак. Но что же он собой представляет? Метахронный рак — это одна из трех форм так называемого двустороннего рака желез или органов, которые в человеческом организме располагаются попарно, например с правой и левой стороны одной системы, или же опухоли, которые обладают одинаковой гистологической структурой. Ниже вы более подробно сможете ознакомиться с данным понятием, возможными причинами развития заболевания, а также с симптомами.

Говоря о том, что такое метахронный рак, следует обратить внимание на то, что изначально новообразование появляется на каком-то отдельном органе, а спустя небольшое время оно образуется и на втором органе, если имеется парный. Вторичные узелки заболевания обладают значительно меньшим размером по сравнению с первичным. Весьма часто метахронный рак диагностируют в молочных железах, в легких, а также в желудочно-кишечном тракте. Также на практике встречаются случаи лимфопролиферативных болезней.

Продолжаем рассматривать особенности данного онкологического заболевания. Что это — множественный метахронный рак? Это такая форма онкологии, которая обладает 2-6 первичными узлами опухоли. Первичное новообразование при этом может сформироваться в одном органе, а другая опухоль образуется в другом органе. Третий узел может вновь образоваться на первом органе. Таких комбинаций первично-множественного метахронного рака существует множество.

Вообще под данным понятием понимается процесс, во время которого поражаются обе молочные железы. Однако часто встречаются на практике случаи, когда вторая молочная железа поражается только лишь через год после диагностирования опухоли на первой.

В области медицины встречались различные случаи первично-множественного метахронного рака. Например, у пациентов было 6 разных злокачественных процессов, которые протекали с неодинаковой продолжительностью ремиссии. Среди специалистов имеется предположение, что подобная ситуация начинает развиваться при раннем обнаружении изначального очага и использовании преимущественно паллиативных или щадящих методов терапии, то есть без иссечения самой опухоли.

Кроме того, ученые проводили исследования, благодаря которым удалось выявить, что наличие отдельных показателей активности ферментов предоставляет возможность определения групп риска. Новообразования при первичном метахронном раке появляются с немалым интервалом. Если данное заболевание будет выявлено на ранней стадии развития, а среди методов терапии будет подобран наиболее радикальный, то прогноз выживаемости является весьма благоприятным для человека.

Статистика говорит о том, что при первично-множественном метахронном раке (по МКБ-10 его код — C97) чаще всего вторая опухоль образуется в течение 5-10 лет после первой. Огромную роль также играет длительность интервала между появлением этих новообразований. Ученые полагают, что если через 5 лет наблюдений и при условии нормального самочувствия пациента образовался новый очаг, то имеет место первично-множественный метахронный рак молочной железы или другого органа.

Что же является причиной развития данного заболевания? Конкретных причин развития метахронного рака до сих пор не выявлено. Медики до сих пор осуществляют исследования о возможности влияния химиотерапии и лучевого облучения. Также имеются доводы о негативном воздействии дооперационного лечения, тогда как послеоперационная химиотерапия, а также облучение не способны оказать такого эффекта.

Метахронный рак молочной железы или других органов может возникнуть по причине курения, так как это является провоцирующим фактором развития любых онкологических процессов. Именно поэтому в целях профилактики онкологи пациентам рекомендуют отказаться от данной пагубной привычки.

Вообще причиной возникновения первично-множественной опухоли принято считать генетическую мутацию, которая возникает из-за некоторых факторов. Всего принято выделять три разновидности неоплазии:

  1. Опухоли, которые возникли по причине внезапной соматической мутации.
  2. Новообразования, сформировавшиеся вследствие индуцированной соматической мутации.
  3. Опухоли, которые являются результатом генетических мутаций, передающихся по наследству.

Весьма часто эти разновидности мутаций между собой могут сочетаться, а также вероятны их различные комбинации. Главными причинами возникновения таких мутаций являются:

  1. Проживание в неблагоприятных экологических условиях, например при сильной задымленности воздуха, при большом количестве химических отходов в водоемах и др.
  2. Вредная работа, например на химическом заводе, на атомном предприятии.
  3. Частые исследования человеческого организма при помощи рентгеновских лучей.
  4. Нарушение в питании, в частности чрезмерное употребление генно-модифицированной продукции, а также полуфабрикатов.
  5. Разные методы терапии, например химиотерапия и лучевая терапия.
  6. Ряд различных иммунодефицитных заболеваний.
  7. Ряд эндемических болезней.
  8. Неправильная работа гормональной системы.

К появлению онкологического заболевания необходимо относиться серьезно. Онкологи никогда не исключают возможности развития первично-множественного вида рака. Именно поэтому они проводят дополнительные диагностические меры. Например, если у представительницы прекрасного пола был диагностирован рак левой или правой молочной железы, то врачи регулярно будут проверять состояние и другой. Кроме того, особое внимание уделяется состоянию органов всей мочеполовой системы.

Те пациенты, которые страдают онкологическими недугами, регулярно должны посещать лечащего специалиста, сдавать требуемые анализы и проходить назначенную специалистом диагностику. Что касается диагностических процедур, то определить онкологическое заболевание можно при помощи следующих методов:

  1. Анализ мочи.
  2. Регулярная сдача крови.
  3. Магнитно-резонансная томография.
  4. Компьютерная томография.
  5. Рентген.

Параллельно с этим немаловажную роль также играет и устный сбор анамнеза. Онколог расспрашивает пациента о длительности симптомов, интенсивной болезненности, возможных причинах развития такой симптоматики, а также о генетической предрасположенности к целому ряду болезней. Специалист должен также узнать информацию о повседневной жизни больного, условиях его трудовой деятельности и об условиях окружающей среды того места, где он проживает. Также следует расспросить больного о наличии иммунодефицитных болезней и состоянии иммунной системы.

Читайте также:  Открывшийся рак молочной железы у кошки

К большому сожалению, диагностика злокачественных онкологических заболеваний до сих пор часто производится лишь на поздней стадии болезни. В большинстве случаев это происходит по причине того, что пациенты очень поздно обращаются к специалисту за помощью. Иногда заболевание никак себя не проявляет, поэтому на ранних стадиях человек почти не ощущает никаких сильных изменений в собственном организме.

Лишь на поздней стадии больной начинает ощущать плохое самочувствие, жалуется на болезненность, а также на резкое ухудшение всего состояния. Иногда при наличии определенных симптомов пациенты не обращаются к онкологу, надеясь на то, что эти признаки пройдут самостоятельно в скором времени. Однако таким образом они лишь усложняют и без того плачевную ситуацию, а заболевание начинает прогрессировать дальше.

Если у пациента были обнаружены две или более опухоли или же второе новообразование было диагностировано в течение полугода после первого, то в данном случае речь идет о синхронном раке. Если после диагностики вторая и последующие опухоли появились через 6-12 месяцев после выявления первой, то это говорит о метахронной форме рака. Кроме того, у одного пациента множественные опухоли могут быть диагностированы последовательно неоднократно, иногда после синхронного сочетания. В этом случае говорят о синхронно-метахронном раке или метахронно-синхронном.

Первично-множественные опухоли также подразделяются на следующие разновидности:

  1. Злокачественные множественные новообразования, которые возникли на одном органе.
  2. Злокачественные опухоли, которые появились в симметричных или парных органах, например грудные железы или почки.
  3. Злокачественные опухоли разных органов без конкретной систематизации.
  4. Сочетания системных и солидных злокачественных опухолей.
  5. Сочетание злокачественных новообразований с доброкачественными.

Терапия первично-множественной опухоли всегда должна назначаться индивидуально, учитывать некоторые факторы, например:

  1. Характер опухоли.
  2. Локализация новообразований.
  3. Возраст пациента.
  4. Стадия онкологического заболевания.
  5. Непереносимость определенных лекарственных препаратов.

Следует обратить внимание на то, что к хирургическому вмешательству специалисты прибегают только лишь в тех случаях, если другие консервативные способы терапии не способны принести положительной динамики, а также если стадия болезни настолько запущена, что не удается добиться положительного результата с использованием только консервативных способов терапии.

Под хирургическим вмешательством подразумевается удаление метастаз и опухоли. Оперативное лечение множественных опухолей может осуществляться одновременно, то есть во время операции удаляются сразу все новообразования и метастазы. Такая терапия также может осуществляться поэтапно, в данном случае проводится лишь несколько вмешательств по удалению новообразования.

Что касается стратегии терапевтического курса терапии, то она во многом будет зависеть от состояния пациента, ведь главной целью является сохранение органа. Синхронный и метахронный рак можно вылечить при помощи медикаментозных препаратов, которые направлены на терапию онкологических болезней. Данные медикаменты должны назначаться сугубо индивидуально, в зависимости от локализации опухоли.

Кроме того, специалисты прописывают пациентам иммуностимулирующие препараты, а также витаминные комплексы, чтобы повысить иммунитет. Параллельно также назначаются обезболивающие средства, включая и на наркотической основе.

В большинстве случаев пациентам, которые страдают от онкологических заболеваний, назначается химиотерапия. Данная процедура представляет собой лечение при помощи токсинов или ядов, которые губительно воздействует на имеющиеся злокачественные опухоли.

О данном типе лечения принято говорить лишь в тех случаях, если удаление новообразований не привело к положительному результату. С помощью данного метода можно снизить болевую симптоматику болезни, а также оказать психологическую помощь пациенту и его семье. Основная цель такого вида терапии заключается в улучшении качества жизни больных, которые страдают смертельными, тяжелыми, неизлечимыми болезнями.

На основе всего вышесказанного можно сделать вывод, что пациент должен следовать всем рекомендациям специалистов, принимать назначенные лекарства и витаминные комплексы, укреплять иммунную систему, сбалансированно питаться, больше времени находиться на свежем воздухе. Также следует положительно настроиться на терапию.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему: Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика и лечение билатерального рака молочной железы

Щедрин Дмитрий Евгениевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БИЛАТЕРАЛЬНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (директор института — д.м.н., профессор A.M. Беляев)

Научный руководитель: Семиглазов Владимир Федорович

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделом опухолей репродуктивной системы и отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России

— Доктор медицинских наук, профессор Рашида Вахидовна Орлова, заведующая кафедрой онкологии медицинского факультета ФГБУ ВПО «Санкт-Петербургского Государственного Университета» Правительства Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

— Доктор медицинских наук Вячеслав Григорьевич Черенков, профессор кафедры госпитальной хирургии по курсу онкологии Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого, г. Великий Новгород

Ведущее научное учреждение:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится Л» ^2015 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России по адресу: 197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России и на сайте: (http://www.niioncologii.ru/ru/node/284).

Автореферат разослан « /1» 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. Бахидзе Елена Вилльевна

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди всех онкологических заболеваний у женщин, особенно в возрасте старше 50 лет. Заболеваемость РМЖ неуклонно растет. Ежегодно в мире регистрируется около 1 млн. 300 тыс. новых случаев рака молочной железы, что составляет 22% от всех злокачественных новообразований у женщин (Мерабишвили В.М., 2003; Семиглазов В.Ф., 2008; Семиглазов В.В., 2009; Гарин А.М., 2010).

В Российской Федерации ежегодно выявляется около 60000 новых случаев РМЖ (Аксель Е.М., 2010; Давыдов М.И., 2012; Чиссов В.И., 2010; Мерабишвили В.М., 2012).

По данным различных авторов заболеваемость билатеральным синхронным раком молочной железы (СБРМЖ) колеблется от 1 до 3% (Hartman с соавт., 2005; Beckmann с соавт., 2011; Intra с соавт., 2004; Polednak с соавт., 2003). Также установлено, что у 5 — 10% больных, перенесших лечение по поводу первичного РМЖ, возникает контралатеральное метахронное поражение (БМРМЖ) в течение 10 лет после постановки первоначального диагноза (Yadav с соавт., 2008, Nsouli-Maktabi с соавт., 2011 и др.). Несмотря на то, что ежегодный риск заболевания БМРМЖ среди этих пациентов — чуть менее 1% в год, все же он в 2 — 6 раз выше заболеваемости первичным РМЖ в общей популяции населения (Fowble с соавт., 2001, Chen с соавт., 1999, Quan с соавт., 2008). Риск возникновения БМРМЖ увеличивается со временем, хотя примерно половина БМРМЖ возникает в течение 5 лет после постановки первичного диагноза (Nsouli-Maktabi с соавт., 2011, Gao с соавт., 2003).

После периода резкого возрастания частоты СБРМЖ в 1970 и 1980 годах, который совпал с внедрением в рутинную практику выполнения билатеральной маммографии при обследовании женщин, уровень СБРМЖ остается неизменным в последующие годы (Olsson с соавт., 2000).

До сих пор остается открытым вопрос о выделении по определенным признакам групп больных первичным РМЖ с высоким риском возникновения контралатеральной опухоли и профилактических мероприятиях, которые необходимо проводить с целью предотвратить или своевременно выявить опухоль во второй молочной железе.

Целью настоящего исследования является улучшение лечения билатерального рака молочной железы.

1. Изучить влияние наследственных факторов (наличие и количество кровных родственников больных РМЖ, наличие носительства мутаций генов BRCA1, BRCA2) на риск развития метахронного РМЖ.

2. Оценить влияние клинико-патоморфологических факторов (лобулярный в сравнении с протоковым РМЖ, мультицентрический тип роста в сравнении с моноцентрическим, отрицательный статус гормональных [ER-/PR-] рецепторов в сравнении с положительным, гиперэкспрессия HER2 [3+] в сравнении с HER2 [-]) на риск возникновения контралатерального РМЖ.

3. Опираясь на современные представления о биологических подтипах РМЖ изучить влияние различных биологических подтипов первичной опухоли (люминальный-А, люминальный-В [HER2-neraTHBiibiii], люминальный-В [ШЖ2-позитивный], НЕЯ2-позитивный, трижды-негативный) на частоту и сроки возникновения метахронного РМЖ.

4. Определить группы пациентов, подлежащие более тщательному обследованию контралатеральной молочной железы и профилактическим мероприятиям, определить возможные пути медикаментозной профилактики возникновения метахронного РМЖ.

С помощью современных методов иммуногистохимического исследования и определения гистологической степени злокачественности по методике Scarff-Bloom-Richardson в модификации Elston-EIlis, а также с применением FISH-теста была определена степень экспрессии гормональных рецепторов (ER/PR), наличие, или отсутствие гиперэкспрессии рецепторов HER2, а также гистологическая степень злокачественности, что позволило установить биологические подтипы билатерального РМЖ (люминальный-А, люминальный-В [НЕК2-негативный], люминальный-В [HER2-позитивный], НЕЯ2-позитивный, трижды-негативный) и оценить прогностическое и клиническое значение этих признаков среди малоизученной популяции больных с билатеральным РМЖ.

Информация получена из базы данных канцер-регистра отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава РФ за период с 2000 по 2013 год.

В работе представлены данные о 935 больных РМЖ, прослеженных в течение 10-ти лет, из них 85 больных имели билатеральный синхронный РМЖ (БСРМЖ), а 850 больных

имели первичный РМЖ, с последующим развитием метахронного контралатерального поражения у 115 больных.

Данная работа позволила выявить факторы риска билатерального рака молочной железы и подходы к профилактике возникновения метахронного РМЖ.

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава РФ, Городского Клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга.

Положения, выносимые на защиту

1. Важнейшими факторами риска возникновения метахронного РМЖ являются наличие 3-х и более кровных родственников, страдающих РМЖ, носительство мутаций генов BRCA1, BRCA2, молодой возраст при диагностике первичного РМЖ ( 5 лет) сроки возникновения метахронной опухоли в

противоположной молочной железе по сравнению с НЕ112-позитивным и трижды-негативным РМЖ.

Апробация работы и публикации

По теме диссертации опубликовано 13 статей в научных журналах, из которых 7 статей входят в перечень рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Автором самостоятельно выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы, проанализированы данные первичной медицинской документации, составлена база данных и проведена статистическая обработка материала. Приведенные клинические данные получены и анализированы диссертантом самостоятельно. Анализ, обобщение полученных результатов, формулирование выводов, практических рекомендаций, написание и оформление диссертации автореферата, подготовка основных публикаций по теме диссертации выполнены автором лично.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 161 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц и 52 рисунка. Список литературы состоит из 155 источников, в том числе 30 отечественных и 125 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В работе использованы материалы базы данных Ракового регистра отделения опухолей молочной железы НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, включающая данные о 5594 больных, получавших лечение в период с 2000 по 2013 год.

В работу вошли 935 больных, прослеженные в течение 10 лет и более, на которых имеется вся информация для определения биологического подтипа РМЖ. Из них билатеральный синхронный рак молочной железы (БСРМЖ) выявлен у 85 пациентов. С односторонним поражением было 850 пациентов, из них в течение 10-ти летнего периода наблюдения у 115 выявлен метахронный РМЖ. С односторонним поражением в течение всего периода наблюдения оставались 735 больных. Среднее время до выявления второй опухоли составило — 104.4 месяца.

Критерием, определяющим метахроииое заболевание, взят стандартный временной интервал от даты диагностики первичной опухоли до даты выявления рака в противоположной молочной железе, равный 6-ти месяцам. Все больные, у которых поражение контралатеральной молочной железы возникло раньше этого срока, считались страдающими синхронным РМЖ. Для определения различий между истинным контралатеральным поражением и метастатическим были приняты клинико-патоморфологические критерии. Достоверными признаками БМРМЖ считались выявление на маммограммах микрокальцинатов в опухолевом очаге и вокруг его, локализация опухоли в паренхиме ткани молочной железы, развитие опухоли на фоне фиброаденоматоза, выраженная пролиферация эпителия в дольках или протоках, сочетание инвазивной опухоли с компонентом рака in situ, мультицентричный рост опухоли, локализация опухоли во внутренних квадрантах (Попова Р.Т. 1981).

Первичная диагностика рака молочной железы производилась методами физикального обследования (осмотр, пальпация), маммографии, УЗИ молочных желез, у некоторых пациентов выполнялась МРТ молочных желез с контрастированием. При минимальных и непальпируемых опухолях выполнялась стереотаксическая биопсия.

Операцинный препарат, полученный в результате проведения хирургических операций, оценивался по 3 параметрам.

1. Гистологическое исследование. Оно включало 2 основных этапа: приготовление препарата и собственно микроскопическое исследование, результатом которого является установление гистологического типа опухоли.

2. Иммуногистохимическое исследование. Оценка экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ER и PR) была выполнена полу-количественным методом Allred scoring system. Определение гиперэкспрессии HER2 производилось так же иммуногистохимическим методом (Polysine, Histobond, Sialinised Slaid DAKO), набора «HercepTest» и раствора Epitope Retrieval Solution (DAKO). В спорной ситуации, при статусе опухоли 2+ проводился FISH-тест с использованием флуоресцентной метки — FISH (флуоресцентная in situ гибридизация).

3. Определение степени гистологической злокачественности проводилось по методике ScarfF-Bloom-Richardson в модификации Elston-Ellis.

На основании данных вышеуказанных исследований, все больные были разделены на группы по биологическому подтипу опухоли (люминальный-А, люминальный-В [НЕК2-негативный], люминальный-В [НЕК2-позитивный], НЕК2-позитивный, трижды-негативный) подтипы РМЖ (St. Gallen, 2011 и 2013).

Математическая обработка произведена с использованием статистической программы STATISTICA, версия 8.0 (StatSoft, Inc. 2008). Различия в клинических и патоморфологических характеристиках между молекулярными подтипами были оценены с помощью критерия Pearson хи-квадрат, Фишера (Двойрин В.В., 1985, Иванов O.A., 1997; Петрова Г.В., 2005) и дисперсионного анализа ANOVA. Для сравнения величин объективных ответов так же применялся критерий хи-квадрат.

Кривые общей и безрецидивной выживаемости были построены с помощью метода множительных оценок Kaplan-Meier. Существенность различий между сравниваемыми группами определялась с помощью критериев Wilkokson, Колмогорова-Смирнова и logrank test.

Для однофакторного и многофакторного анализа факторов прогноза были использованы полупараметрические модели Сох для расчёта пропорционального риска. Программно были рассчитаны величины пропорционального риска и 95% доверительные интервалы. Корреляционный анализ проведен по Kendall Tau.

Читайте также:  Для рака молочной железы характерен симптом

При первичном и последующих обследованиях, всем пациентам включенным в диссертационную работу, были произведены осмотр и пальпация молочных желез, а так же билатеральная маммография и билатеральное УЗИ молочных желез. В случае затруднений в постановке диагноза данными методами выполнялись МРТ молочных желез с внутривенным контрастированием и стереотаксическая биопсия. Так же МРТ выполнялась всем больным, являющимся носителями мутаций генов BRCA1 и BRCA2.

Из 935 больных РМЖ, прослеженных до 10 лет и более, только 477 пациентов (51%) подвергались регулярному ежегодному обследованию, включая осмотр и пальпацию, УЗИ и маммографию. Остальные 458 пациентов, несмотря на приглашения районных онкологов, проходили то или иное обследование, только в первые 3-5 лет после окончания лечения. По истечению 5-ти летнего срока у 49% пациентов наблюдались значительные интервалы между инструментальными обследованиями (УЗИ и маммография) как правило превышающие 1 год, а иногда (у 92 [9.8%] пациентов) 2 года.

Поэтому несмотря на вполне удовлетворительные показатели чувствительности и специфичности применявшихся диагностических методов (табл. 1) удельный вес распространенных стадий метахронного РМЖ неоправданно велик именно из-за нерегулярной явки пациентов на периодические инструментальные обследования.

Отмечается значительное преобладание I стадиии метахронного РМЖ у пациентов, регулярно (не реже 1 раза в год) проходивших профилактическое обследование второй

молочной железы после завершения лечения по поводу первичного РМЖ, по сравнению с больными, не подвергавшимися регулярному маммографическому и УЗИ обследованию (87% против 13%, соответственно).

Таблица 1. Оценка эффективности диагностических тестов.

Метод Маммография УЗИ молочных желез МРТ молочных желез Пункционная биопсия Трепан-биопсия

Чувствительность, % 86.1 81.3 93.8 65.2 95

Положительное предсказательное значение, % 89.5 86.7 94.5 97.9 98.9

Факторы относительного риска метахронного РМЖ.

Наследственные факторы. Из 115 больных БМРМЖ наличие РМЖ у 1-2 кровных родственников выявлено у 18 (16%) больных, а относительный риск (ЯК) развития БМРМЖ у данной категории равнялся 4. Наличие РМЖ у 3 и более кровных родственников отмечалось у 50 (43%) больных, а относительный риск развития БМРМЖ равнялся 10.75. Мутации генов ВИСА выявлены у 26 (23%) больных, относительный риск развития БМРМЖ (ЛЯ) равнялся 5.75. Важным фактором возникновения БМРМЖ является молодой возраст выявления первичной опухоли. Так БМРМЖ выявлен у 10 (9%) больных старше 50 лет и у 39 (34%) больных моложе 35 лет, а относительные риски (Ш1) равнялись 2.25 и 8.5 соответственно.

Клнннко-патоморфологические Факторы. У больных дольковым РМЖ относительный риск (ИЛ) развития контралатерального поражения (по сравнению с больными протоковым РМЖ) равнялся 3.5. Мультицентричный тип роста первичной опухоли выявлен у 30 (26.3%) больных, относительный риск (КК) (по сравнению с моноцентричным РМЖ) равнялся 6.6. Отрицательный статус гормональных рецепторов (ЕК-/РЯ-) наблюдался у 28 (24.3%) больных, относительный риск (в сравнении с ЕЯ+ РМЖ) равнялся 6.

В группе больных с билатеральным синхронным РМЖ (БСРМЖ) произведено определение удельного веса биологических подтипов левостороннего РМЖ относительно каждого из молекулярных подтипов правостороннего РМЖ. Кроме того произведено изучение 5-ти и 10-ти летней безрецидивной и общей выживаемости по каждой категории пациентов.

На рисунке 1 представлены кривые, отражающие 10-ти летнюю безрецидивную выживаемость больных БСРМЖ, имеющих люминальный-А подтип правосторонней опухоли, в зависимости от биологического подтипа левосторонней опухоли. Наилучший показатель 10-ти летней безрецидивной выживаемости (87.5%) наблюдался у больных, имеющих люминальный-А подтип правосторонней опухоли, одновременно с которой развился также люмилальный-А подтип левосторонней опухоли. У больных с люминальным-В (НЕ112-негативным) подтипом он равнялся 80%. У больных с люминальным-В (НЕЯ2-позитивным) подтипом — 50% (р=0.0275).

Рисунок 1. Безрецидивная выживаемость больных БСРМЖ, имеющих люминальный-А подтип правосторонней опухоли, в зависимости от биологического подтипа левосторонней опухоли (Kaplan-Meier).

Безрецидивная выживаемость больных БСРМЖ. имеющих люм-А подтип правосторонней опухоли, в зависимости от биологического подтипа левосторонней опухоли (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

На рисунке 2 представлены кривые, отражающие 10-ти летнюю безрецидивную выживаемость больных БСРМЖ, имеющих люминальный-В (НЕ112-негативный) подтип правосторонней опухоли, в зависимости от биологического подтипа левосторонней опухоли. Наилучший показатель 10-ти летней безрецидивной выживаемости (62.5%) демонстрируют больные, имеющие также люминальный-В (НЕЯ2-негативный) подтип левосторонней опухоли (р=0.0238).

Рисунок 2. Безрецидивная выживаемость больных БСРМЖ, имеющих люминальный-В (HER2-) подтип правосторонней опухоли, в зависимости от биологического подтипа левосторонней опухоли (Kaplan-Meier).

Безрецидивная выживаемость больных БСРМЖ, имеющих люм В (HER2-) подтип правосторонней опухоли, в зависимости от биологического подтипа левосторонней опухоли (Kaplan-Meier) Complete — Censored

В группе больных с билатеральным метахронным РМЖ (БМРМЖ) произведено определение удельного веса биологических подтипов контралатерального РМЖ относительно каждого из молекулярных подтипов первичного РМЖ. Выполнена оценка 5-ти и 10-ти летней безрецидивной и общей выживаемости по каждой категории пациентов.

На рисунке 3 представлены кривые, отражающие безрецидивную выживаемость больных БМРМЖ, имеющих люминальный-А подтип первичной опухоли в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли. Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных, имеющих люминальный-А подтип первичной опухоли, у которых позже развился так же люмилальный-А подтип опухоли противоположной молочной железы. В этой группе показатель 10-ти летней безрецидивной выживаемости достиг 92%, а общей 96%. Дальнейшее изучение данной группы пациентов показало достоверное снижение данного показателя от люминального-В (НЕН2-негативного) [83.3%] до трижды-негативнго подтипа контралатеральной опухоли [44.4%; р=0.05]. У всех пациентов, имеющих люминальный-В (НЕК2-положительный) и НЕ112-положительный подтипы контралатеральных опухолей прогрессирование заболевания возникло ранее 10-ти летнего срока наблюдения, а показатель 5-ти летней безрецидивной выживаемости составил 50% для больных с люминальным-В (НЕК2-положительным).

Рисунок 3. Безрецидивная выживаемость больных БМРМЖ, имеющих люминальный-А подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа метахронной опухоли (Kaplan-Meier).

Безрецидивная выживаемость больных БМРМЖ. имеюних люминальньй-А подтип первичной опухоли в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли (Kaplan-Meier) Complete Censored

На рисунке 4 представлены кривые, отражающие безрецидивную выживаемость больных БМРМЖ, имеющих люминальный-В (НЕЯ2-негативный) подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли. Показатель 10-ти летней безрецидивной выживаемости у больных, имеющих люминальный-А подтип контралатеральной опухоли равнялся 75%, люминальный-В (НЕЯ2-негативный) подтип — 66.7%, трижды-негативный подтип — лишь 25% (р=0.0635).

Рисунок 4. Безрецидивная выживаемость больных БМРМЖ, имеющих люминальный-В (HER2-) подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа метахронной опухоли (Kaplan-Meier).

Безрецидивная выживаемость больных БМРМЖ. имеющих люминальный-В (HER2-) подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

2500 3000 3500 4000 4500 нег

На рисунке 5 представлены кривые, отражающие безрецидивную выживаемость больных БМРМЖ, имеющих НЕЯ2-положительный подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли. В данной категории в качестве контралатеральных развились опухоли люминального-А и одноименного, НЕЯ2-положительного подтипов. Как при люминальном-А, так и при HER2-положительном подтипах контралатеральных метахронных опухолей в 100% случаев прогрессирование заболевания возникло ранее 5-ти лет наблюдения.

Рисунок 5. Безрецидивная выживаемость больных БМРМЖ, имеющих HER2+ подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа метахронной опухоли (Kaplan-Meier).

Беэрецидивная выживаемость больных БМРМЖ. имеющих HER2+ подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа контралатеральной опухоли (KaplanMeier)

600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600.. Время (дни)

На рисунке 6 представлены кривые безрецидивной выживаемости больных БМРМЖ, имеющих трижды-негативный подтип первичной опухоли. В данной категории в качестве контралатеральных развились опухоли люминального-А, люминального-В (НЕ112-негативного) и одноименного — трижды-негативного подтипов. Во всех случаях прогрессирование заболевания возникло ранее 10-ти летнего срока наблюдения, а 5-ти летняя безрецидивная выживаемость равнялась 20% у больных с люминальным-А и 22% у больных с трижды-негативным подтипами метахронного РМЖ (р—0.26).

Рисунок 6. Безрецидивная выживаемость больных БМРМЖ, имеющих трижды-негативный подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа метахронной опухоли (Kaplan-Meier).

Безрецидивная выживаемость больных БМРМЖ, имеющих трижды-негативный подтип первичной опухоли, в зависимости от биологического подтипа контралатерапьной опухоли (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

В зависимости от сроков возникновения контралатеральной опухоли группа больных с БМРМЖ была разделена на три временных интервала: 1-ранние сроки (до 3 лет), 2-промежуточные (от 3 до 5 лет) и 3-поздние (больше 5 лет).

Из 115 больных БМРМЖ у 45 (39.1%) контрлатеральная опухоль выявлена в срок

до 3 лет, у 30 (26%) в промежутке от 3 до 5 лет, у 40 (34.7%) пациентов контралатеральное

поражение возникло позднее 5 лет от момента постановки первичного диагноза. При

люминальном-А подтипе первичной опухоли (55 больных) в срок до 3 лет развитие

опухоли в противоположной молочной железе идентифицировано у 10.9% больных, в

период от 3 до 5 лет у 20% больных, а позднее (более 5 лет) развитие метахронной

опухоли зарегистрировано у большинства пациентов (69.1%). При люминальном-В

(НЕ112-негативном) подтипе первичной опухоли (29 больных) в срок до 3 лет развитие

опухоли в контралатеральной молочной железе зарегистрировано у 10.9% больных, в

промежуточный период от 3 до 5 лет у большинства больных (62.1%), позднее развитие

метахронного заболевания идентифицировано лишь у 6.9% пациентов. При

люминальном-В (НЕЯ2-позитивном) подтипе первичной опухоли (3 больных) в ранние

сроки (до 3 лет) поражение контралатеральной молочной железы наступило у

подавляющего числа больных (66.7%). При НЕЯ2-позитивном и трижды-негативном

подтипах развитие метахронной опухоли происходило в ранние сроки (до 3 лет, от

установления первичного диагноза) [табл. 2]. Таким образом, для наиболее

прогностически благоприятного люминального-А РМЖ характерны поздние (>5 лет)

сроки возникновения метахронного рака противоположной молочной железы. Наоборот, для «агрессивных» биологических подтипов (трижды-негативного и НЕ112-позитивного РМЖ) характерно раннее развитие метахронного рака.

Таблица 2. Распределение больных по срокам возникновения контралатерального рака в зависимости от биологического подтипа первичной опухоли.

Биологический подтип первичной опухоли Сроки возникновения метахронного РМЖ

Люминальный-А 55 (47.9%) 6(10.9%) 11 (20%) 38(69.1%)

Люминальный-В (НЕЯ2 -) 29 (25.2%) 9(31%) 18(62.1%) 2 (6.9%)

Трижды негативный 21 (18.3%) 21 (100%) — —

Чрезвычайно важным представляется вопрос, что в большей степени определяет прогноз у больных с билатеральным РМЖ: биологический подтип, или стадия? Проведена оценка показателя 10-ти летней безрецидивной и общей выживаемости больных с БРМЖ в рамках ранних (1-На) и распространенных (ПЬ-ШЬ) стадий при люминалыюм-А подтипе РМЖ в обеих молочных железах, в сравнении с больными, имеющими НЕК2-позитивный и трижды-негативный подтип заболевания хотя бы одной из молочных желез.

В рамках ранних (I, Па) стадий у больных билатеральным синхронным РМЖ, отличающихся биологическим подтипом опухолей отмечается достоверное отличие показателей 10-ти летней безрецидивной выживаемости. Так, у больных с люминальным-А подтипом РМЖ обеих молочных желез, показатель равнялся 88.9%, а у больных с НЕК2-позитивным и трижды-негативным подтипами РМЖ одной из молочных желез -лишь 19% (р=0.0213) [рис. 7].

Рисунок 7. Безрецидивная выживаемость больных БСРМЖ при ранних (I, На) стадиях с люминальным-А подтипом РМЖ в обеих молочных железах в сравнении с больными, имеющими аналогичную степень распространения процесса, с НЕЯ2+ и/или трижды-негативным подтипом в одной из молочных желез.

Безрецидивная выживаемость больных БСРМЖ при ранних стадиях (I, На) слюм-А подтипом РМЖ в обеих молочных железах в сравнении с больными при I и На стадиях с HER2+ и трижды негативным подтипом РМЖ (Kaplan-Meier) о Complete + Censored

500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 Время (дни)

мопочных железах ■ НЕЯ2+ и триэеды-негативный подтип в одной, или обеих молочных железах

В рамках распространенных (НЬ-ШЬ) стадий у больных БСРМЖ, как и у больных с ранними (I, На) стадиями, отмечается достоверное отличие показателей 10-ти летней безрецидивной выживаемости. Так, для больных с люминальным-А подтипом РМЖ обеих молочных желез, показатель 10-ти летней безрецидивной выживаемости равнялся 16.7%. У всех больных с НЕЯ2-позитивным и трижды-негативным подтипами РМЖ, прогрессирование заболевания возникло ранее 5-ти летнего сроки наблюдения (р=0.0368).

В рамках ранних (I, Па) стадий у больных билатеральным метахронным РМЖ с различными биологическими подтипами опухолей так же отмечаются достоверные отличия показателей 10-ти летней безрецидивной выживаемости. Так, у больных с люминальным-А подтипом РМЖ обеих молочных желез, показатель достиг 95.24%, в то же время как у больных с НЕЯ2-позитивным или трижды-негативным подтипами РМЖ, данный показатель равнялся 42.9% (р=0.0131).

При распространенных (ПЬ-ШЬ) стадиях у больных БМРМЖ, с различными биологическими подтипами опухолей, как и у больных с ранними (I, Па) стадиями, так же наблюдается достоверное отличие показателя 10-ти летней безрецидивной выживаемости в пользу больных с люминальным-А подтипом РМЖ. Так, у больных с люминальным-А подтипом РМЖ обеих молочных желез этот показатель равнялся 50%. У больных же с НЕК2-позитивным и трижды-негативным подтипами РМЖ — лишь 20.6% (р=0.056).

Изучение факторов риска возникновения РМЖ, его клинических особенностей, биологических характеристик, результатов лечения может рассматриваться в качестве важной модели в программах химиопрофилактики опухолей репродуктивной системы. Из таблицы 3 видно, что адъювантная эндокринотерапия антиэстрогенами (до 5 лет) у пациентов с положительными гормональными рецепторами (ЕШУРШ-) снижает риск развития метахронного рака в противоположной молочной железе на половину по сравнению с получавшими химиотерапию.

Таблица 3. Частота возникновения билатеральных метахронных (ЕЯ+) РМЖ в зависимости от вида адьювантной терапии.

Подтип РМЖ Число больных п Виды адьювантной терапии Число больных п Метахронн ый РМЖ п(%) Значение Р

Люминальный-А 325 Эндокринотерапия 285 39(13.6%) 0.042

Люминальный-В (НЕ112-)* 204 Эндокринотерапия 162 18(11.1%) 0.048

Вся группа ЕИ+ РМЖ 529 Эндокринотерапия 447 57 (12.7%) 0.04

* Больные люминальным-В (НЕЫ2-позитивным) РМЖ не включены в таблицу из-за малого числа МРМЖ (3).

При люминальном-А подтипе РМЖ проведение адьювантной терапии антиэстрогенами (тамоксифен) до 5 лет снижает риск возникновения метахронного рака противоположной молочной железы на 45.6% (с 25.0% до 13.6%, р=0.042) в сравнении с пациентами получавшими химиотерапию.

При люминальном-В (НЕЯ2-негативном) подтипе РМЖ проведение адьювантной эндокринотерапии снижает риск развития рака противоположной молочной железы на 48.1% (с 21.4% до 11.1%, р=0.048). При оценке всех пациентов с ЕЯ+ РМЖ (т.е. люминальный-А и В РМЖ) риск развития метахронного РМЖ снижается на 45.0% (с 23.1% до 12.7%, р=0.04).

В таблице 4 представлено распределение больных метахронным РМЖ с ЕЯ+ опухолями в зависимости от продолжительности адьювантной терапии.

Таблица 4. Частота возникновения метахронного РМЖ в зависимости от продолжительности адъювантной гормонотерапии.

Гормонотерапия продолжительность Число больных Метахронный РМЖ п/(%) Значение Р

Без гормонотерапии 82 19(23.1%) 0.012

Как видно из таблицы 4 применение адъювантной гормонотерапии значительно снижает вероятность развития метахронного РМЖ. Разница нарастает при увеличении продолжительности адъювантной гормонотерапии (25% при применении гормонотерапии в течение 1 года, против 21% при применении гормонотерапии в течение 2-х лет) и становится максимальной при продолжительности лечения в течение 5-ти лет (5.8%, р=0.021). Значительное снижение частоты возникновения метахронного РМЖ при применении адъювантной гормонотерапии в течение 5-ти лет подтверждается при сравнении с группой пациентов, не получавших гормонотерапию (23.1% без гормонотерапии, против 5.8% с гормонотерапией в течение 5-ти лет) (р=0.012).

Читайте также:  Перепелиные яйца при раке груди

Еще более выраженный защитный эффект наблюдается при использовании ингибиторов ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан).

В исследовании 86 постменопаузальных больных получали один из известных ингибиторов ароматазы: 67 из них были отнесены к люминальному-А и 19 пациентов к люминальному-В (НЕ112-негативному) подтипам РМЖ. Из-за малочисленности группы люминального-В (ЩЖ2-негативного) подтипа приводятся общие сведения на всех 86 пациентов. При длительном (до 10 лет) наблюдении рак в противоположной молочной железе возник у (10.4%) пациентов. В контрольной группе пациентов с ЕЯ+ опухолями тех же стадий метахронный РМЖ возник у (18.1%) пациентов. Абсолютные отличия равняются 8%, пропорциональны (относительные) отличия в пользу защитного эффекта эндокринотерапии — 57.4% (р=0.056).

Таким образом, длительная (до 5 лет) адьювантная эндокринотерапия (антиэстрогенами и/или ингибиторами ароматазы) не только отодвигает еще на 5 лет и более развитие метахронного рака в противоположной молочной железе, но и явно (на 45%-57%) сокращает риск его возникновения.

Приведенные результаты подтверждают правомерность использования БМРМЖ в качестве естественной модели в разработке программ химиопрофилактики рака молочной железы.

источник

1 Билатеральный синхронный рак молочной железы: отдаленные результаты лечения Н.В. АБЛИЦОВА, А.В. ЕРМАКОВ, Е.А. РАССКАЗОВА, Э.К. САРИБЕКЯН, Е.В. ТЫЩЕНКО ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» (дир. член-корр. РАМН. А.Д. Каприн) Минздрава России Bilateral synchronous breast cancer: Long-term results of treatment N.V. ABLITSOVA, A.V. ERMAKOV, E.A. RASSKAZOVA, E.K. SARIBEKYAN, E.V. TYSHCHENKO P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health of Russia, Moscow Рассмотрены результаты лечения билатерального синхронного рака молочной железы у 59 больных. Представлены отдаленные результаты лечения больных после комбинированного и комплексного лечения, а также хирургического с использованием органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций. Ключевые слова: молочная железа, первично-множественный рак, билатеральный синхронный рак, хирургическое лечение, отдаленные результаты лечения. The paper considers the results of treatment for bilateral synchronous breast cancer in 59 patients. It gives the long-term results after combined and complex treatments, as well as surgical treatment using organ-sparing and reconstructive plastic operations. Key words: breast, polyneoplasm, bilateral synchronous cancer, surgical treatment, long-term results of treatment. Коллектив авторов, В структуре онкологической заболеваемости женщин на долю рака молочной железы (РМЖ) приходится 20,7% [1]. По мере увеличения числа больных РМЖ повышается частота первичного поражения обеих молочных желез. В последнее время интерес к изучению билатерального РМЖ заметно возрос. Это связано с накоплением клинических наблюдений и экспериментальных данных об особенностях возникновения и течения различных форм первично-множественного РМЖ. В настоящее время продолжается дискуссия о ранней диагностике второго РМЖ в связи с внедрением в онкологическую практику органосохраняющих операций и профилактических мастэктомий. Не определены факторы, влияющие на прогноз заболевания, знание которых необходимо для объективного выбора адекватного метода лечения. Частота встречаемости билатерального поражения молочных желез, по данным литературы, составляет от 0,1 до 20%. Следует отметить, что метахронные опухоли выявляются чаще, чем синхронные и составляют от 0,9 до 4,5% [2]. Одним из актуальных аспектов проблемы первичной множественности опухолей остается определение принципиальных позиций в выборе лечебной тактики. Это в первую очередь связано с увеличением контингента подобных больных. Еще несколько десятилетий назад выявление второй злокачественной опухоли, как правило, являлось противопоказанием к планированию радикального лечения. Определение тактики лечения синхронно выявленных опухолей задача гораздо более сложная, и требует более дифференцированного подхода к каждой конкретной больной. К факторам, влияющим на выбор лечения при билатеральном синхронном РМЖ, можно отнести следующие: локализация, стадия и гистогенез каждой опухоли; прогноз каждой из выявленных опухолей; возраст и соматическое состояние больной, а также нарушения, связанные с наличием опухолей; характер предшествующего лечения; состояние менструальной функции. Очень спорным остается вопрос о необходимости выполнения биопсии контралатеральной молочной железы и контралатеральной мастэктомии. Вопрос о возможности выполнения органосохраняющих операций при билатеральном РМЖ остается дискутабельным. Поискам ответа на него посвящено множество исследований последних лет. Большинство авторов считают возможным выполнение этих операций при соблюдении определенных показаний. Так, T. Arimura и соавт. [3] показаниями к выполнению органосохраняющих операций считают опухоль менее 3 см, отсутствие мультицентрического роста и значительной инвазии протоков. Авторами были выполнены органосохраняющие операции при синхронном РМЖ у 44% больных с одной Наталья Валерьевна Аблицова канд. мед. наук, науч. сотр. отдния онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи;

2 стороны и у 38% с обеих сторон. Показатели выживаемости в этих группах и в группе больных с мастэктомиями практически не различались. Во всех этих исследованиях не было получено различий общей и безрецидивной выживаемости, частоте рецидивов. Авторы считают выполнение органосохраняющих операций при билатеральном раке альтернативой мастэктомиям при наличии соответствующих показаний к ним, как и при одностороннем РМЖ. L. Wilson и соавт. [4] считают, что частота местных рецидивов после органосохраняющих операций с послеоперационной лучевой терапией в группе больных с двусторонним РМЖ выше, в связи с чем этим больным показано выполнение мастэктомии. В исследовании S. Mose и соавт. [5] изучены отдаленные результаты лечения 498 больных РМЖ, из которых у 36 имелась двусторонняя опухоль. В группе с двусторонним раком 10-летняя выживаемость составила 56%, в группе с односторонним раком 54%. Частота рецидивов составила 38,8 и 24,4% соответственно (р>0,05). Авторы приходят к выводу, что наличие двустороннего рака не влияет существенно на выживаемость, хотя развитие метастазов и местных рецидивов в этой группе больных встречается несколько чаще. По данным Р.А. Керимова [6], 5-летняя общая выживаемость больных при синхронном раке I IIA стадии с каждой стороны составила 90,0±5,6%, безрецидивная 82,2±4,8%, при IIВ стадии 75,6±8,7 и 67,4±9,5% соответственно, при IIIА В стадии 50,4±3,2 и 40,2±3,6%; при I IIA стадии с одной стороны и IIB с другой 79,1±5,3 и 69,5±5,5%; при I IIA и IIIA B 73,2±8,8 и 65,3±9,2%; при IIB и IIIA B 51,3±4,7 и 40,4±4,9%. Ранние стадии опухолей с одной стороны при наличии местно-распространенного процесса с другой очень незначительно влияют на выживаемость. R. Bellantone и соавт. [7], H. Brenner и соавт. [8] показали, что выживаемость у этих больных намного ниже. По данным В.П. Демидова и соавт. [9], суммарно при всех стадиях заболевания при билатеральном синхронном раке 3-летняя выживаемость составила 82,7%, 5-летняя 65,2%, 7 лет прожили 36,4% больных. При рассмотрении выживаемости больных по стадиям заболевания авторы отметили низкую 5-летнюю выживаемость при IIА и IIIА стадиях (60 и 50% соответственно) и очень низкую при IIIА (0%) и IIIB (20%) стадиях. При билатеральном мета хронном раке 5-летняя выживаемость при лечении первой опухоли составила 87,9%, а после лечения второй опухоли 43,8%. В целом прогноз при двустороннем метахронном РМЖ, по данным авторов, значительно хуже, чем при синхронном билатеральном раке. При первично-нерезектабельных формах рака с одной или обеих сторон комплексное лечение дает достоверно лучшие результаты, чем все прочие виды терапии. Неоадъювантная терапия при местно-распространенном процессе с одной или обеих сторон достоверно увеличивает и общую, и безрецидивную выживаемость, в то же время неоадъювантное лечение при первичных стадиях не приводит к достоверному улучшению выживаемости [4, 7, 8]. Материал и методы В МНИОИ им. П.А. Герцена проведен анализ результатов обследования и лечения 59 больных с билатеральным синхронным РМЖ. Рис. 1. Состояние после двусторонней радикальной мастэктомии (срок наблюдения 24 мес). Средний возраст пациенток составил 55,7±1,7 года. Одинаковая стадия заболевания в двух молочных железах была выявлена у 20 (34%) из 59 больных, в том числе I стадия у 5 (8,5%), IIА у 6 (10,2%), IIB у 2 (3,4%), IIIА у 4 (6,8%), IIIB у 3 (5,1%). У остальных 39 (66,0%) стадия была разной. Сочетание начальных (I и IIA) стадий рака в обеих молочных железах выявлено у 16 (27,1%) больных. У остальных 43 (72,9%) имел место местно-распространенный рак IIB, IIIА, IIIB стадий в одной железе, который сочетался с опухолевым процессом такой же распространенности в другой у 21 (35,5%) больной или начальных I и IIА стадий у 22 (37,2%). Таким образом, в наших наблюдениях чаще диагностировали билатеральный синхронный РМЖ разных стадий, причем у значительной части больных (у 43 из 59) в другой железе преобладал рак распространенных стадий. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены у 45 (76,3%) больных. Метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены с одной стороны у 23 (39,0%) больных, с двух сторон у 22 (37,3%) больных. При двустороннем регионарном метастазировании уровень поражения был одинаковым у 13 (22,0%), разным у 9 (15,2%) больных. Наиболее часто с обеих сторон имел место инфильтративный протоковый рак (49,1%). При билатеральном синхронном РМЖ раздельно проводили лечение каждой пораженной молочной железы в соответствии со стадией опухолевого процесса и общего состояния больной. В 95% (56 больных) проведено хирургическое лечение каждой пораженной молочной железы. У 3 (5%) пациенток проведено паллиативное химиогормональное лечение в связи с наличием тяжелых интеркуррентных сопутствующих заболеваний. У 2 из 56 больных выполнено хирургическое лечение только с одной стороны. Подавляющему большинству больных 30 (53,6%) выполнена радикальная мастэктомия (Холстед, Пэйти, Пирогов, Мадден) с двух сторон (рис. 1). Радикальные резекции с двух сторон у 7 (12,5%), мастэктомия с одной стороны и органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции с другой у 10 (18%), органосохраняющие и реконструктивно-пла- 15

3 а б Рис. 2. Синхронный РМЖ (срок наблюдения 7 лет). а подкожная мастэктомия справа с одномоментной реконструкцией широчайшей мышцы спины и эндопротезом; секторальная резекция левой молочной железы (вид спереди); б правая молочная железа (вид сбоку). стические операции с двух сторон у 7 (12,5%) больных (рис. 2). Неоадъювантная химиотерапия проведена 10 (16,9%) больным, лучевая терапия 11 (18,6%), химиолучевое лечение 6 (10,1%) больным. Адъювантная химиотерапия проведена 8 (13,5%) больным, лучевая терапия 11 (18,6%), химиолучевое лечение 29 (49,1%) больным. Гормональную терапию получили 33 (56%) пациентки. Результаты Анализ отдаленных результатов лечения при билатеральном синхронном РМЖ показал, что местные рецидивы выявлены у 4 (6,8%) больных, в среднем через 54,5±24,2 мес. При этом ни у одной пациентки не было выявлено двусторонних рецидивов. Отдаленные метастазы возникли у 17 (28,8%) больных, в среднем через 34,6±5,9 мес. В целом 3- и 5-летняя выживаемость составила 83,1±4,9 и 72,8±5,8%, безрецидивная выживаемость на тех же сроках 74,6%±5,7 и 66,1±6,1% соответственно. В зависимости от стадии заболевания 5-летняя выживаемость больных при I и IIА стадии с каждой стороны составила 85,7±10,0%, безрецидивная 85,7±9,3 и 85,7±9,3%; при IIВ, IIIА В стадии 28,6±17,1 и 14,3±13,2% соответственно; при I, IIА стадии с одной стороны и IIIА В с другой 66,7±12,2 и 60,0±12,6% соответственно и при IIВ и IIIА В стадиях 50,0±17,7 и 28,5±17,0% соответственно. Из приведенных данных видно, что общая и безрецидивная выживаемость достоверно (р 0,05). Мы также не получили достоверных различий общей и безрецидивной выживаемости в группах с комбинированным и комплексным лечением, она практически одинаковая, хотя есть тенденция к увеличению выживаемости у больных, получивших комплексную терапию. Прогноз заболевания у больных при билатеральном раке достоверно хуже, чем при одностороннем РМЖ. При одностороннем раке 5-летняя общая выживаемость составила 90,2±1,0%, при двустороннем синхронном 72,8±5,8%, при метахронном 73,0±5,5%, и безрецидивная 84,7±1,3, 66,1±6,1 и 65,0±5,5% соответственно (р 4 Таблица 2. Выживаемость больных синхронным РМЖ в зависимости от вида лечения Вид лечения Число больных Общая, % Безрецидивная, % 3 года 5 лет 3 года 5 лет Первично-операбельные T1 2N0 1M0 (25 больных): консервативное хирургическое ,0±17,8 80±17,8 60±22,0 комбинированное 8 88,0±11,5 88,0±11,5 88,0±11,5 88,0±11,5 комплексное ,0±8,6 Первично-неоперабельные T1 4N1 2M0 (34 больных): консервативное хирургическое комбинированное 4 75,0±21,6 50,0±25,0 75,0±21,6 50,0±25,0 комплексное 27 77,8±8,0 63,0±9,3 63,0±9,3 55,5±9,6 Таблица 3. Сравнительная характеристика общей 5-летней выживаемости у больных с односторонним и билатеральным РМЖ Односторонний рак Двусторонний метахронный рак Двусторонний синхронный рак абс. % абс. % абс. % I (T1N0M0) ,5±1, ,0±4, IIA (T1 2N01M0) ,6±1, ,4±9, ,8±11,6 IIВ (T2 3N0 1M0) ,0±2, ,3±10,7 9 88,8±10,5 IIIA (T1 3N0 2M0) ,2±2, ,1±13, ,0±7,9 IIIB (T0 4N1 3M0) 73 78,1±4,8 8 25,0±15, ,6±12,0 Всего ,2±1, ,0±5, ,8±5,8 Таблица 4. Сравнительная характеристика безрецидивной 5-летней выживаемости у больных с односторонним и билатеральным РМЖ Односторонний рак Двусторонний метахронный рак Двусторонний синхронный рак абс. % абс. % абс. % I (T1N0M0) ,3±2, ,0±4, IIA (T1 2N0 1M0) ,7±1, ,6±10, ,8±11,6 IIB (T2 3N0 1M0) ,6±3, ,0±12,7 9 77,8±13,8 IIIA (T1 3N0 2M0) ,7±3, ,5±13, ,0±9,7 IIIB (T0 4N1 3M0) 73 57,5±5,8 8 12,5±11, ,4±10,9 Всего ,7±1, ,0±5, ,1±6,1 Заключение При билатеральном синхронном раке прогноз жизни больных коррелирует с наибольшей стадией опухолевого процесса. 5-летняя общая выживаемость больных с I и IIА стадиями с каждой стороны составила 85,7±10,%, безрецидивная 85,7±9,3%, при IIВ, IIIА стадиях с каждой стороны 28,6±17,1 и 14,3±13,2% соответственно (р 5 3. Arimura T., Fukuda M., Ohtuka T. et al. Evaluation of possibility of breast conserving for patients with synchronous bilateral breast cancer. J. Jpn. Soc. Cancer Ther. 1994; 29 (2): Wilson L.D., Beinfield M., McKhann C.F. et al. Concervative surgery and radiation in the treatment of synchronous ipsillateral breast cancer. Cancer. 1993; 72 (1): Mose S., Adamietz I.A., Thilmann C. et al. Bilateral breast carcinoma versus unilateral disease: review of 498 patients. Am. J. Clin. Oncol. 1997; 20 (6): Керимов Р.А. Двусторонний рак молочных желез: особенности течения и результаты терапии. Маммология. 2005; 1: Bellantone R., Rossi S., Lombardi C.P. et al. Bilateral breast cancer. Clinical and prognostic features. Chirurgia. 1995; 8 (7 8): Brenner H., Engelsman B., Stegmair C. et al. Clinical epidemiology of bilateral breast cancer. Cancer. 1993; 72 (12): Демидов В.П., Пак Д.Д. Лечебная тактика при первичномножественном раке молочной железы. Маммология. 1998; 3: Поступила

158 Вопросы экономики и права. 2015. 5 МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2015 Павлыш Андрей Владиславович кандидат медицинских наук Первый Санкт-Петербургский

источник