Биопсия лимфоузла при раке груди

Лимфатическая система очень важна в нашем организме. Именно она защищает организм от инфекции, блокирует ее. Лимфатическая система тесно взаимодействует с кровеносной системой, она является как бы вспомогательной службой транспортировки, выведения и переработки отходов.

Итак, наиболее важная роль лимфы – это роль барьера на пути инфекции и некоторых агентов. Роль таких барьеров играют как раз лимфатические узлы. В них попадающие из сосудов бактерии и прочие инородные частицы фильтруются и уничтожаются, а покидающая узел лимфа захватывает лимфоциты и антитела. Однако по лимфатическим сосудам вместе с лимфой могут циркулировать не только бактерии и вируса, но и раковые клетки, выходящие из опухоли. Поэтому лимфоузлы в первую очередь поддаются распространению в них клеток опухоли.

Наиболее важные зоны лимфоузлов, имеющих непосредственное отношение к заболеваниям молочной железы – это лимфоузлы подмышечной области.

Лимфоузлы подмышечной области являются самыми первыми из тех, кто реагирует на развитие раковой опухоли в молочных железах. Поэтому необходимо при малейших подозрениях на рак проводить оценку состояния ВСЕХ лимфоузлов, находящихся в этой областит. Оценка этих лимфоузлов является очень важной в выборе тактики дальнейшего лечения и прогноза заболевания.

Очень часто врачи-онкологи прибегают к удалению лимфоузлов, пораженных раком. Это делается для того, чтобы не допустить дальнейшего распространения раковых клеток в другие органы и ткани. Удаление пораженных лимфоузлов позволяет снизить риск распространения рака по всему организму.

Если лимфоузлы начинают заметно увеличиваться это говорит о том, что в них начали появляться раковые клетки.

Обычно при увлечении лимфоузлов проводится их биопсия, так как именно этот метод позволяет достоверно оценить их состояние. Обычно лимфа оттекает из области молочной железы в лимфоузлы в нескольких направлениях:

• Из наружных квадрантов – в подмышечные и подлопаточные лимфоузлы.
• Из верхних квадрантов – в подключичные, а затем надключичные лимфоузлы.
• Из внутренних квадрантов – в парастернальные лимфоузлы (находящиеся около грудины).
• Отток лимфы в область позади грудных мышц.
• Перекрестный путь в подмышечные лимфоузлы противоположной стороны.
• Отток во внутрикожные лимфоузлы в области желудка и паховой области.

Очень важным в таком случае является выявление количества пораженных лимфоузлов, потому что знание их количества очень важно для правильного подбора лечения рака молочной железы.

• Минимальные изменения в лимфоузлах (небольшое количество раковых клеток);
• Значительные изменения в лимфоузлах (раковые клетки легко прощупать);
• Экстракапсульное поражение лимфоузлов (лимфоузлы поражаются опухолью и раковый процесс выходит за пределы лимфоузла).

В большинстве случаев, чем больше поражено лимфоузлов, тем более выражен рост опухоли.

• Лимфоузлы не поражены
• Поражено 1 – 3 лимфоузла
• Поражено 4 – 9 лимфоузлов
• Поражено 10 и более лимфоузлов.

Единственным методом, позволяющим достоверно выявить наличие в лимфатических узлах раковых клеток является биопсия с гистологическим исследованием.

ВАЖНО! Вовремя исследовать и обнаружить поражение подмышечных узлов при раке молочной железы, от этого зависит не только ваше здоровье, но и ваша жизнь.

источник

Биопсии сторожевого лимфоузла — методика, являющаяся стандартом в Европе, США, Израиле, Канаде при операции по поводу рака молочной железы и отсутствии признаков поражения подмышечных лимфатических узлов (по КТ, МРТ, УЗИ).

До середины 90х годов при раке молочной железы удаляли её часть или её всю вместе СО ВСЕМИ лимфатическими узлами аксиллярной области, потому что считали, что их удаление увеличит выживаемость.

Проведённые исследования показали, что удаление лимфатических узлов (даже с метастазами) не влияет на выживаемость, но их продолжали удалять с диагностической целью — чтобы определить распространённость болезни и назначить дополнительное лечение: химиотерапию, гормонотерапию или облучение.

Технология биопсии сторожевого узла – это методика, позволяющая проверить тот лимфатический узел, в который оттекает лимфа от опухоли, и в который первоначально опухоль даёт метастазы.

Сначала в опухоль или рядом с ней вводится радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни и/или специальный краситель.
Он оттекает по лимфатическим сосудам в тот узел (узлы), в который бы оттекали и метастазы (из опухоли).
Если во время операции отыскать эти узлы (специальным прибором) или обнаружить их по изменению окраски (от красителя), удалить только их и исследовать под микроскопом, и не обнаружить опухолевых клеток — то остальные узлы подмышки можно не удалять.

Пациенты, подвергшиеся биопсии сигнальных лимфоузлов имеют аналогичные показатели выживаемости и риски местного рецидива, как те, кому выполнена лимфодиссекция.

В 2000-х годах биопсия сигнальных лимфоузлов стала золотым стандартом хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы.

Но были пациенты, у которых поражение сторожевого лимфатического узла было выявлено не во время операции при срочном исследовании, а при доработке, когда операция уже закончилась и лимфодиссекция не была выполнена.

Последующее исследования (ACOSOG Z0011, AMAROS, OTOASOR) продемонстрировали 10-летние результаты наблюдения за такими пациентами с 1-2 метастазами в сигнальных лимфоузлах (не подвергнутые лимфодиссекции, а получившие лучевую терапию на зону лимфатических узлов на современных линейных ускорителях, по современным программам и современные схемы системного лечения — химиотерапию, гормонотерапию). Оказалось, что они имеют такие же показатели 10 летней общей и безрецидивной выживаемости, как те, кому при обнаружении метастатического поражения сигнального лимфоузла удалили ВСЕ лимфоузлы. Однако, в MD Anderson Cancer Centre (USA), где проводится исследование Z0011, указано, что данный алгоритм неудаления всех лимфатических узлов при метастазах в 1-2 сторожевых узла — их внутренний протокол клинического исследования, который не должен повторяться в других центрах без проверки.

Однако, согласно протоколу Z0011, в MD Anderson Cancer Centre при метастазах более чем в 2 лимфатических узла — выполняется удаление всех лимфатических узлов (трёхуровневая лимфодиссекция). Вне протокола лимфодиссекция показана всем, у кого при БСЛУ обнаруживается метастаз в сторожевых лимфатических узлах.

Удаление всех аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы показано при обнаружении при БСЛУ метастазах, или когда БСЛУ (биопсия сторожевых лимфоузлов) не выполнялась.

Удаление лимфатических узлов может быть выполнено стандартно: единым блоком, без сохранения мелких сосудов и нервов к коже и мышцам в зоне операции. Второй вариант операции — удаления только лимфатических узлов и жировой клетчатки с максимальным сохранением вен, артерий и нервов в зоне операции.

Такое выполнение лимфодиссекции обеспечивает сокращения лимфореи в послеоперационном периоде, сокращает время стояния дренажа и обеспечивает раннюю выписку. Эффект напрямую зависит от скрупулёзности и тщательности работы хирурга и успешности поставленной задачи по сохранению кровоснабжения и инервации образований аксиллярной области.

Через подмышечные лимфоузлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от руки. Их удаление может спровоцировать лимфостаз (отёк руки).

Фото пациентки с отёком руки (лимфостаз, лимфедема) после удаления всех аксилярных лимфатических узлов при операции по поводу рака молочной железы

После внедрения технологии биопсии сторожевого узла в Германии частота отёка снизилась с 30 до 6%.

Подробнее о лечении отёка руки (после онкологической операции на груди) смотрите ЗДЕСЬ

Биопсия сторожевого узла позволяет:

• Уменьшить объем операции
• Уменьшить послеоперационный период
• Уменьшить риск отека руки (с 30% до 6%)
• Уменьшить риск появления боли и ухудшения работы сустава плеча

В России БСЛУ доступна лишь в 14 клиниках. Несмотря на то, что биопсия сигнальных лимфоузлов является вариантом высокотехнологичной медицинской помощи, включенным в базовую программу ОМС, на практике она не применяется всем нуждающимся. Это связано со сложностью оборота радиоактивного изотопа, отсутствием лицензии на краситель лимфозурин в РФ и отсутствием зависимости оплаты труда медиков от сложности, трудоёмкости и ответственности выполненной работы: при выполнении биопсии сторожевого узла у всех участников лечебного процесса оплата труда не меняется.

В Университетском Маммологическом центре вы проводим биопсию сторожевого узла тремя способами:

• Контрастный (с помощью введения красителя). Краситель вводится пациенту за 20 минут до операции, что приводит к окрашиванию сторожевых лимфоузлов. Однако место разреза для биопсии при этом способе можно определить лишь приблизительно.
• Радиоизотопный. Радиофармпрепарат вводится подкожно за несколько часов или за день до операции. Во время операции радиоактивные лимфоузлы определяются с помощью γ-детектора.
• Комплексный (комбинация первых двух методов). Обеспечивает точное определение и визуализацию узлов.

После обнаружения необходимых (тех, которые накапливают краситель или изотоп) узлов они удаляются и отправляются на срочное гистологическое исследование. Результаты позволяют решить во время операции, насколько необходимо удаление всех лимфатических узлов (трёх-уровневая лимфодиссекция).

Мы делаем биопсию сторожевых узлов при раке молочной железы когда выполняем операции с сохранением молочной железы, когда делаем операцию онкопластики — совмещение операции по сохранению груди при раке и пластическая операция (подтяжка или уменьшение груди), когда удаляем молочную железу с её одномоментным восстановлением. Наши возможности выполнения операций с сохранением груди при раке ЗДЕСЬ.

Все фото сделаны при операциях в Университетском Маммологическом Центре.

Фотография обнаруженного сторожевого (сигнального) лимфатического узла: после введения специального красителя сигнальный (сторожевой) лимфатический узел меняет свой цвет (при специальном освещении).

Фотография выявления сторожевого (сигнального) лимфатического узла для его биопсии: сигнальный (сторожевой) лимфоузел излучает радиоактивный фон (на который реагирует специальный прибор — GammaFinder).

На первом фото — выявленный при помощи технологии ICJ лимфатический узел (светится), на следующем фото — этот узел изъят для гистологического исследования.

Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте.

источник

Увеличившиеся лимфоузлы при раке молочной железы всегда свидетельствуют о том, что развитие злокачественного новообразования достигло III стадии, и начался процесс лимфогенного метастазирования. Данное клиническое явление подлежит тщательному исследованию, т. к. изучение видоизменённых лимфоузлов даёт специалисту большой объём полезной информации о характере развития опасного процесса.

Лимфатические узлы – это периферические органы, выполняющие фильтрационно-барьерную функцию, т. е. обеспечивающие защиту организма от патогенных агентов и злокачественных элементов. Но при проникновении в них очень большого количества аномальных клеток они теряют способность к нормальному функционированию и воспаляются. При раке молочной железы в первую очередь подвергаются поражению лимфоузлы под мышкой, на шее, под и около ключиц, т. к. относятся к группе сторожевых фильтрационно-барьерных органов.

Спровоцированное развитием онкологического процесса воспаление лимфоузлов этой группы может начаться на самом раннем этапе развития, т. к. они ближе всего расположены к опухолевой структуре, и часто становятся мишенями для аномальных элементов.

Как выглядят лимфоузлы при раке молочной железы? После поражения метастазами лимфатической системы узлы становятся плотными и различных размеров, от горошины до небольшого яблока, при пальпации остаются на месте или перекатываются под кожей, натянутая гиперемированная кожа становится горячей на ощупь.

Важно! Если женщина заметила подобные явления, ей следует обратиться в первую очередь к терапевту, который после проведения соответствующих исследований и подтверждения подозрения на развитие опасного заболевания направит пациентку к маммологу.

Чтобы назначить оптимальный по объёму курс терапии, онкологи в обязательном порядке проводят стадирование заболевания. Стадии рака молочной железы имеют непосредственную связь с увеличением лимфоузлов вследствие распространения в них метастаз и отображены в классификации TNM. Такая разновидность группирования онкоопухоли груди по стадиям даёт специалистам возможность провести оценку распространённости в организме злокачественного процесса, определить точный объём новообразования и выявить, какие лимфоузлы при раке молочной железы подверглись поражению.

Основными критериями систематизации, определяющими прогноз онкоопухоли и оптимальную терапевтическую тактику, являются:

1. Nx – данных, позволяющих оценить степень поражения, недостаточно.
2. N0 – отсутствуют признаки, свидетельствующие о прорастании метастаз в регионарные фильтры.
3. N1 – в подмышечных лимфатических узлах со стороны поражённой груди появляются единичные метастазы.
4. N2 – наличие метастатического поражения лимфоузлов грудных мышц или множественных вторичных очагов в подмышках.
5. N3 – множественные метастазы присутствуют во внутригрудинных, подмышечных, шейных, над- и подключичных фильтрационных органах.

После активизации процесса малигнизации аномальные клетки материнского злокачественного очага начинают распространяться по организму лимфогенным путём. Первым очагом поражения всегда становится сторожевой лимфоузел. При раке молочной железы первичным органом фильтрации является тот узел, который расположен ближе всего к злокачественному новообразованию.

Процесс лимфогенного распространения мутировавших структур из женской груди происходит следующим образом:

1. Перешедшая на II стадию развития онкоопухоль становится рыхлой, вследствие чего слабо связанные друг с другом мутировавшие клетки начинает вымывать тканевая жидкость.
2. Оторвавшиеся от материнского очага аномальные элементы попадают в лимфатические сосуды и продвигаются с током лимфы до первого фильтрационного органа.
3. Попав в сигнальный лимфоузел, они частично разрушаются иммунной системой, а оставшиеся элементы начинают бесконтрольно делиться и образуют быстро растущий метастаз, склонный к дальнейшему метастазированию.

Образованию вторичных злокачественных очагов в лимфатической системе способствует ослабленность организма больной сопутствующими хроническими патологиями и её возраст. Стоит отметить, что чем старше пациентка, тем более активен у неё процесс метастазирования.

Важно! Подмышечные лимфоузлы при раке молочной железы чаще всего становятся сторожевыми, поэтому при их увеличении следует обязательно обратиться к специалисту за консультацией и пройти ряд диагностических исследований.

Лимфа, выходящая из молочных желез, поступает в располагающиеся поблизости от онкоопухоли фильтрационные барьеры.

Данные лимфоузлы являются при раке груди регионарными и подразделяются на 3 уровня:

• нижние, локализованные между малой грудной мышцей и подмышкой;
• средние, расположенные между средней плоскостью и боковыми краями малой грудной мышцы;
• апикальные, включающие подключичные и внутригрудинные и заднелопаточные фильтры.

Поражение регионарных фильтрационных барьеров провоцирует активизацию процесса лимфогенного метастазирования. Злокачественные клетки отрываются от вновь образовавшихся вторичных очагов и двигаются с лимфотоком по ходу межрёберных сосудов в мезентерий (брыжейку) и внутрибрюшные органы. Возникает увеличение мезентериальных лимфоузлов при раке молочной железы не часто и только на последних стадиях заболевания.

Основные фильтрационные барьеры, защищающие грудь женщины от воздействия патологических агентов, находятся во внутригрудинных, подмышечных и околоключичных областях. Именно они первыми реагируют на зарождение злокачественного новообразования. Чтобы определить характер опухолевой структуры, онкологи в первую очередь оценивают метастазы в лимфоузлах. При раке молочной железы, вернее подозрении на него, проводят их биопсию – частичное или полное иссечение с забором биоптата для дальнейшего гистологического и цитологического исследования.

Проводится резекция фильтрационных органов следующим образом:

• удаляются все воспалённые лимфатические узлы, хотя для оценки патологического процесса достаточно всего 10 шт;
• в ходе операции иссекается и определённое количество жировой и мышечной ткани.
• под резекцию могут попасть не только поражённые узловые барьеры, но и здоровые.

Прорастание аномальных клеток в лимфоузлы при данной разновидности онкоопухоли начинается уже на II стадии болезни.

Оно выражается в 3 степенях, каждая из которых характеризуется специфическими изменениями в периферических органах лимфатической системы:

• минимальные патологические преобразования;
• появление небольшого количества мутировавших клеток;
• значительное поражение лимфоузлов аномальными клеточными структурами.

Перенос злокачественных клеток из железистой онкоопухоли, поразившей ткани женской груди, происходит двумя путями:

1. Гематогенный, по кровяному руслу в отдалённые внутренние органы.
2. Лимфогенный, с током лимфы в узелковые барьеры, эпителиальные ткани и костные структуры.

Второй путь распространения злокачественных клеток отмечается практически в 90% случаев. Увеличенные лимфоузлы при раке молочной железы – первое свидетельство того, что началось лимфогенное метастазирование. В этом случае необходимо экстренное обращение к специалисту и начало более агрессивного лечения, т. к. при его отсутствии лимфа, наполненная мутировавшими клетками, в короткие сроки доставит их к печени, лёгким и костным структурам позвоночника.

Процесс лимфогенного метастазирования начинается после активизации процесса малигнизации в материнской опухолевой структуре.

После того, как произойдёт прорастание метастаз в лимфоузлы при раке молочной железы, у пациенток появляется дополнительная симптоматика, имеющая непосредственную связь с этим патологическим явлением:

1. Аномально изменённые узлы средостения (грудной клетки) провоцируют регулярные приступы кашля, не сопровождающегося выделением мокроты.
2. Воспаление лимфоузлов шеи проявляется ощущением застрявшего в гортани постороннего предмета, мешающего глотать, одышкой и осиплостью голоса.

Важно! Подобные явления очень опасны, т. к. указывают на II, III и IV стадии развития недуга. Болят ли лимфоузлы при раке молочной железы? На этот вопрос маммологи всегда отвечают положительно и советуют пациенткам даже при незначительном их увеличении, но появлении выраженной болезненности, немедленно обратиться за консультацией к специалисту.

Перед назначением протокола лечения пациентки, у которых выявлено поражение лимфоузлов, проходят полную диагностику.

Она заключается в проведении целого ряда исследований:

• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенография легких;
• маммография;
• КТ, ПЭТ, МРТ.

Дополнительно женщинам, у которых подозревают метастазы в лимфоузлах при раке молочной железы, назначают анализ крови на онкомаркеры. Его целью является выявление специфических маркеров CA 27-29, CA15-3 и CEA, способных с наибольшей точностью подтвердить развитие лимфогенного метастазирования.

Также перед назначением адекватного лечения необходимо определение сторожевого лимфоузла при раке молочной железы. Для этого проводят процедуру лимфосцинтиграфии, радиоизотопного сканирования лимфатической системы, позволяющую визуализировать все фильтрационно-барьерные органы. После лимфосцинтиграфии выполняется биопсия сторожевого лимфоузла для гистологического исследования. Забор аномального биоптата является очень важной процедурой и позволяет правильно выбрать терапевтическую тактику и спрогнозировать дальнейшее течение болезни.

Результативность лечения при такой разновидности метастатического поражения имеет непосредственную взаимосвязь с применением комплексной терапии. Только сочетание нескольких методов позволяет достигнуть длительной ремиссии или полного выздоровления женщины.

Пациенткам, у которых при наличии онкоопухоли в груди началось разрастание лимфоузлов, маммологи предлагают следующие терапевтические методики:

1. Хирургическое вмешательство. Чаще всего выполняется полная или частичная резекция регионарных узлов, расположенных со стороны подвергнувшейся онкопоражению груди. Удаление лимфоузлов при раке молочной железы предваряет лимфосцинтиграфия, с помощью которой специалист определяет объём предстоящей операции. Данное вмешательство проводят как с лечебной, так и с диагностической целью.
2. Химиотерапия. При раке молочной железы это основная терапевтическая методика. В противоопухолевых курсах используются такие группы лекарственных средств, как антиметаболиты Капецитабин, Тиопурин, останавливающие развитие опухоли, алкилирующие препараты, Ломустин, Митомицин, разрушающие ДНК-молекулы мутировавших клеток, таксаны Ютаксан, Паксен, блокирующие процесс неконтролируемого деления клеточных элементов раковой опухоли.
3. Лучевая терапия. Данная лечебная тактика применяется в случае метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Она достаточно популярна на II III стадии онкопроцесса, т. к. облучение лимфоузлов, находящихся в непосредственной близости от опухолевой структуры, позволяет свести к минимуму число рецидивов.

Стоит знать! Если у женщины диагностировали активно прогрессирующий рак молочной железы и в большом количестве удалили лимфоузлы, у неё нарушается лимфоток, что приводит к возникновению определённого ряда последствий – значительная отёчность руки со стороны проведённой резекции, ограничение её движения и онемение кожного покрова. Чтобы быстрее справится с этим неприятным последствием, в постоперационном периоде пациентки должны полноценно отдыхать и соблюдать режим дня, а также сбалансированно питаться. Кроме этого необходим полный отказ от вредных привычек.

Данный вопрос интересует большое количество женщин с подозрением на онкопоражение груди или уже уточнённым диагнозом.

При ответе на него специалисты поясняют, что у каждой конкретной пациентки бывает свой личный прогноз, взаимосвязанный с рядом факторов:

1. К какой возрастной категории относится женщина (у молодых пациенток отмечаются более высокие шансы на длительную ремиссию).
2. Наступило ли спровоцированное онкологией истощение организма или общее состояние женщины можно отнести ближе к норме.
3. Проводилось ли удаление лимфоузлов при раке молочной железы, или резецирована только материнская опухоль.
4. Каково процентное содержание мутировавших клеток по отношению к здоровым.

Исходя из этих показателей, специалисты высчитывают возможные шансы на жизнь для каждой конкретной пациентки и корректируют в случае необходимости терапевтические назначения.

Большое влияние на % выживаемости оказывает то, на каком этапе развития выявлено опасное заболевание.

В онкологической статистике отмечается следующая взаимосвязь прогноза на излечение со стадией болезни:

1. 0 и I – самые благоприятные для полного выздоровления этапы, т. к. отсутствует метастатический процесс. При адекватном лечении 100% пациенток могут навсегда забыть о страшной болезни.
2. II – лимфоузлы при раке молочной железы этой стадии развития начинают подвергаться поражению, что приводит к снижению шансов на длительнуюремиссию. До 5 лет доживает приблизительно 93% пациенток.
3. III – шансы на жизнь значительно снижаются, т. к. появляется большое количество вторичных злокачественных очагов, распространившихся лимфогенным путём. До критических 5 лет доживает 63% женщин.
4. IV – увеличение лимфоузлов при раке молочной железы, достигшем этой стадии, активно прогрессирует. Поражение распространяется на забрюшинные и околопечёночные фильтрационные барьеры, поэтому жизненный прогноз становится полностью неблагоприятным – дожить до 5 лет удаётся только 22% пациенток.

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

источник

Биопсия сигнального лимфатического узла с использованием флуоресцентной лимфографии у больных раком молочной железы cT1-4N0M0: высокие диагностические возможности

Больным раком молочной железы cT1-4N0M0 необходимо выполнение биопсии сигнального лимфатического узла. Биопсия сигнального лимфатического узла с использованием флуоресцентной лимфографии является современной технологией, имеющей очень высокую частоту нахождения сигнального лимфатического узла. Однако, частота ложноотрицательных ответов при использовании этой технологии адекватно не оценена, что и явилось целью нашего исследования. Было оперировано 99 больных со 100 случаями рака молочной железы cT1-4N0M0. Подмышечный этап операции состоял из биопсии сигнального лимфатического узла с использованием флуоресцентной лимфографии и лимфаденэктомии I–II или I—II—III уровней. Сигнальный лимфатический узел был найден в 98 случаях (98%). В 28 случаях из 98 (28,6%) были обнаружены метастазы в лимфатических узлах. У больных с N+ метастатическое поражение других лимфатических узлов кроме сигнальных присутствовало только в 35,7%. Ложноотрицательный результат наблюдался в 1 случае из 28 (3,6%). Применение флуоресцентной лимфографии с индоцианином зелёным позволяет производить биопсию сигнального лимфатического узла с высокой частотой обнаружения лимфатического узла и низкой частотой ложноотрицательных результатов.

Биопсия сигнального лимфатического узла (СЛУ) при раке молочной железы (РМЖ) с cN0 является стандартной операцией в странах с развитой медициной и интенсивно осваиваемой онкологами Российской Федерации. Безопасность биопсии СЛУ была доказана в рандомизированных исследованиях, ставших фундаментальными для этого раздела онкомаммологии [7, 20, 21, 25, 15] , а также в метаанализе рандомизированных исследований [18] . Ограничение объёма вмешательства на подмышечных лимфатических узлах биопсией СЛУ узла привело к резкому снижению частоты осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией и, прежде всего, частоты лимфостаза верхней конечности [22] .

К новым технологиям поиска СЛУ относится технология флуоресцентной лимфографии с использованием зелёного индоцианина. Зелёный индоцианин обладает способностью к флуоресценции. Пик поглощаемого излучения имеет длину волны около 780 нм, испускаемое излучение (в инфракрасном спектре) имеет длину волны около 830 нм. Флуоресценция проникает через ткани толщиной не более 10 мм. Флуоресцентная лимфография не уступает радионуклидной технологии по частоте нахождения СЛУ (94-100%), однако адекватность первой почти не оценена по показателю частоты ложноотрицательных заключений [5,12,14,23,24] .

Целью нашей работы было изучение возможности биопсии СЛУ методом флуоресцентной лимфографии с оценкой основных диагностических характеристик метода: частоты нахождения СЛУ и частоты ложноотрицательных ответов.

Было оперировано 99 больных со 100 случаями рака молочной железы cT1-4N0M0 (T1 — 43, T2 — 55, T3 — 1, T4 — 1). Во всех случаях диагноз инфильтративного рака был подтверждён гистологически. 12 больных получали предоперационную химиотерапию, 8 — предоперационную гормонотерапию. Подмышечный этап операции состоял из биопсии СЛУ с использованием флуоресцентной лимфографии и лимфаденэктомии I–II или I—II—III уровней.

Прибор Photodynamic Eye C9830 (Hamamatsu Photonics K.K) использовался для генерации возбуждающего инфракрасного излучения и регистрации ответной флуоресценции. Флуоресцентное изображение передавалось на экран компьютера. Биопсия СЛУ производилась под наркозом как первый этап операции. Зелёный индоцианин в виде водного раствора (5 мг/мл) в объёме 2 мл вводился внутрикожно и подкожно по наружному краю ареолы молочной железы или над опухолью (рисунок 1).

Через 2-5 минут можно было видеть флуоресцентное изображение лимфатического пути, идущего к подмышечной области (рисунок 2). Изображение на экране компьютера было видно в режиме реального времени, что позволяло зарисовывать на коже пациентки изображение лимфатического протока. Изображение лимфатического узла через не рассечённые ткани удавалось увидеть менее, чем в 10%.

Место «обрыва» лимфатического протока, видимого сквозь кожу, являлось ориентиром для поиска сигнального лимфатического узла в глубине тканей подмышечной области. Для этого было необходимо рассечение, как минимум, кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (рисунок 3). Технической ошибкой, допущенной дважды, являлась попытка проследить ход флуоресцирующего лимфатического протока в ране. Повреждение протока приводило к излиянию зелёного индоцианина из протока в рану и беспорядочному прокрашиванию тканей. Флуоресцирующий участок тканей в таких случаях был ошибочно принят за СЛУ, и при гистологическом исследовании в этих 2 случаях лимфатический узел не был обнаружен. Для исключения подобной ошибки, нужно было представить локализацию лимфатического узла, в который впадает лимфатический проток, и оперативный доступ к этому СЛУ осуществлять со стороны противоположной впадению лимфатического протока в СЛУ.

После удаления СЛУ контролировалась его флуоресценция (рисунок 4), в ране контролировалось наличие или отсутствие дополнительных лимфатических узлов как с помощью поиска флуоресценции, так и пальпаторно. И флуоресцирующие и пальпируемые лимфатические узлы расценивались как сигнальные и отправлялись на срочное гистологическое исследование по замороженным срезам с окраской гематоксилином и эозином. На собственно биопсию СЛУ уходило 15-30 минут и ещё такое же время на гистологическое исследование.

Флуоресцирующий через кожу лимфатический проток был виден во всех 100 случаях, а флуоресцирующий лимфатический узел, — менее, чем в 10%. Обычно последний становился виден в ране после рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций. СЛУ был найден в 98 случаях (98 %). Среднее количество лимфатических узлов, удалённых как сигнальные, = 1,9±0,1 (1-7 узлов). Среднее количество лимфатических узлов, удалённых при лимфаденэктомии, = 10,5±0,5 (5-26 узлов). В 28 случаях из 98 (28,6%) были обнаружены метастазы в лимфатических узлах. У больных с N+ метастатическое поражение других лимфатических узлов кроме сигнальных присутствовало только в 35,7%. По данным интраоперационного гистологического исследования ложноотрицательный результат наблюдался в 3 случаях из 28, по данным планового гистологического исследования — в 1 случае из 28 (3,6%). Чувствительность составила 96,4%, специфичность — 100%, точность — 99,0% (97 правильных заключений из 98). Не наблюдалось аллергических реакций или других побочных эффектов и осложнений при введении индоцианина зелёного.

Gould E.A. et al. были первыми, кто обосновал и применил на практике хирургическую тактику биопсии СЛУ. У больных раком околоушной слюнной железы лимфатический узел, находящийся в месте слияния передней и задней лицевых вен, по наблюдению авторов являлся сигнальным. Приводятся сведения о 9 больных, оперированных в 1951-1957 гг. СЛУ удалялся и исследовался интраоперационно гистологически. При нахождении в нём метастаза, производилась радикальная шейная диссекция, если СЛУ не был поражён, диссекция не выполнялась. Четверо больных, которым радикальная шейная диссекция не выполнялась, были прослежены от 2 до 8 лет без признаков рецидива [11] . Нахождение и морфологическая оценка состояния СЛУ, — лимфатического узла, первым воспринимающим лимфу от поражённого злокачественной опухолью органа, позволяют оценить вероятность метастатического поражения других лимфатических узлов. В случае отсутствия такого поражения, — с высокой степенью достоверности предвидеть отсутствие метастазов в последующих лимфатических узлах и отказаться от их удаления без ущерба для эффективности противоопухолевого лечения. Такова концепция биопсии СЛУ, изложенная R. Cabanas в 1977 г. Для поиска СЛУ у больных раком полового члена автор применял рентгеновскую лимфографию с использованием контраста, вводимого в лимфатический сосуд полового члена [6] .

Применительно к раку молочной железы речь идёт о сохранении подмышечных лимфатических узлов и предотвращении осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией: лимфатическим отёком верхней конечности, лимфатическим отёком молочной железы (при органосохраняющих операциях), нарушением кожной чувствительности на плече и в подмышечной области. Первоначально биопсия СЛУ применялась у больных РМЖ сT1-2N0M0, в настоящее время показания к её использованию ставятся значительно шире: она применима в тех случаях, когда по данным клинического обследования (пальпация, УЗИ ± тонкоигольная биопсия) отсутствуют признаки метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов исходно, то есть, cN0 (не ограничиваясь T1-2); либо после эффективной предоперационной системной терапии cN1-3→ «N0» [8,9] , а также при выполнении мастэктомии по поводу протокового рака in situ [4] .

Общепринятая в настоящее время технология поиска СЛУ основана на радионуклидной маркировке лимфатических узлов с использованием радиофармпрепаратов, включающих 99mTc. Средний размер частиц радиофармпрепарата может колебаться от 3 до 400 nm [10] , однако использование частиц размером менее 100 нм позволяет более успешно находить СЛУ [2, 3] . Большинство методических вопросов отработано при исследованиях с использованием радионуклидной методики. Показано, что место введения лимфотропного препарата: перитуморальное, подкожное над опухолью, периареолярное, внутрикожное в ареолу, субареолярное не имеют значения, любой из них позволяет осуществить успешный поиск СЛУ. Мультицентричность опухоли, предшествующая эксцизионная биопсия опухоли не мешают выполнению биопсии СЛУ [10] . Адекватность технологии поиска подтверждается высокой частотой обнаружения СЛУ (>90%) и низкой частотой ложноотрицательных заключений ( [1] .

Из новых технологий поиска СЛУ можно отметить появление радиофармпрепарата, содержащего молекулу таргетного действия по отношению к Т-лимфоцитам и дендритным клеткам в лимфатических узлах [99mTc-tilmanocept (Lymphoseek ® )]. Такой механизм действия и малый размер частиц (7 нм) позволяет радиофармпрепарату быстро попадать в СЛУ и надолго там задерживаться [19] . Технология с использованием наночастиц супер парамагнитного оксида железа оказалась не хуже по диагностическим возможностям, чем сочетание радиофармпрепарата с красителем [13] .

Флуоресцентная лимфография также является относительно новой технологией. Первая публикация по применению индоцианина зелёного для поиска СЛУ без использования эффекта флуоресценции относится к 1999 г. [16] . Успешное обнаружение СЛУ было получено только в 74% из 172 больных РМЖ. Первое использование зелёного индоцианина, основанное на флуоресцентной навигации, также было сделано японскими авторами: Kitai T., Inomoto T., Miwa M., Shikayama T. в 2005 г. СЛУ был обнаружен в 94% [14] . По мнению Ballardini B. et al флуоресцентный метод с индоцианином позволяет находить сигнальный лимфатический узел в 99,6%. Флуоресцентная лимфография с индоцианином зелёным позволяет легко идентифицировать СЛУ с частотой не ниже, чем при использовании радиоактивных препаратов и может использоваться как самостоятельный метод [5] . Флуоресцентная лимфография не уступает радионуклидной технологии по частоте нахождения СЛУ (94-100%) или превосходит её [5,12,14,23,24] , однако характеристика флуоресцентной технологии не полна из-за недостатка сведений по показателю частоты ложноотрицательных заключений. Только в одной работе на небольшом количестве больных (серии по 21 и 13 пациенток) показано, что частота ложноотрицательных ответов составила 10% и 8% [17] .

Таблица 1: частота ложноотрицательных результатов при биопсии СЛУ

В таблице 1 приводятся сведения о частоте ложноотрицательных ответов при биопсии СЛУ в фундаментальных исследованиях по этой проблеме. Усреднённая частота этого показателя составила 10,9%. В нашем исследовании, несмотря на технические неудачи, связанные с освоением метода (2 случая не нахождения СЛУ из 100 были связаны с пересечением лимфатического протока и выходом индоцианина в ткани), частота нахождения СЛУ у больных с cN0 и частота ложноотрицательных ответов оказались на высоком уровне, — 98% и 3,6% соответственно.

Флуоресцентный метод поиска СЛУ при РМЖ имеет свои технологические особенности: в большинстве случаев СЛУ не визуализируется через кожу, его нужно искать в ране, ориентируясь на ход лимфатического протока. Выполнение метода поиска от введения препарата до получения СЛУ занимает 15-30 минут. У больных с cN0 метод по своим диагностическим характеристикам идеален, может применяться в самостоятельном варианте. Очевидным преимуществом флуоресцентного метода является отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал.

Авторы благодарят профессоров G.C. Wishart и J.R. Benson за обучение технологии биопсии СЛУ с использованием флуоресцентной лимфографии.

С.М. Портной, А.В. Кузнецов, Н.М. Шакирова, Н.А. Козлов, А.В. Масляев, А.В. Карпов, Е.Б. Кампова-Полевая, М.Г. Мистакопуло, Ю.С. Егоров, О.А. Анурова, Т.А. Шендрикова, А.С.Горностаева, Д.В. Хайленко.

источник

В последние годы рак молочной железы все чаще удается диагностировать на ранней стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать и лимфоузлы не поражены. Для таких пациентов «классическое» удаление органа со всеми лимфатическими узлами совершенно не оправдано и является избыточной, калечащей процедурой.

Ранее стандартной практикой считалось удаление всей ткани молочной железы, лимфоузлов и даже мышц.

Благодаря современным достижениям хирургической онкологии в рутинную практику вошли органосохраняющие операции, позволяющие не только сохранить орган — железу, мышцу, но и лимфоузлы с помощью внедрения метода биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов. Сохранение подмышечных лимфоузлов позволило избежать калечащих осложнений в виде ограничения подвижности руки.

Тысячи пациенток избежали избыточной хирургической агрессии и удаление у них раковой опухоли не привело к удалению груди.

Как известно, злокачественные опухоли обладают способностью метастазировать. Молочная железа отличается обилием лимфатических сосудов и разнообразием путей возможного оттока лимфы, которая является одним из главных путей распространения опухолевых клеток.

Долгое время основным способом предотвращения возникновения вторичных опухолей, распространяемых по лимфотоку, считалось удаление ближайших узлов – в подмышечной впадине, под ключицей, под лопаткой.

Как же определить, какие узлы поражены метастазами и их действительно нужно удалять? В одной только подмышечной впадине их может быть от 14 до 45.

Биопсия сигнальных лимфатических узлов – один из современных методов ранней диагностики метастазов. Его суть сводится к тому, чтобы определить состояние подмышечных лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого лимфоузла, — являющегося первым на пути лимфооттока.

Если в нем метастазы отсутствуют, то их нет с высокой долей вероятности и во всем региональном коллекторе. В этом случае, дальнейшее вмешательство не требуется.

В настоящее время БСЛУ проводят:

• если у пациента диагностируется ранний рак молочной железы
• отсутствуют признаки метастазирования
• для уточнения статуса лимфоузлов перед системным лечением

Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать метастатический и воспалительный РМЖ.

Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль.

Как правило, перед операцией выполняется лимфосцинтиграфия — для анатомического определения нахождения сигнального лимфоузла и контроля прохождения радиоизотопа.

Для этого, чтобы найти сторожевой лимфатический узел, в молочную железу вводится радиофармпрепарат, то есть множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Инъекция радиоизотопа может проводиться за 2-24 часа до операции, на практике ее обычно выполняют накануне.

Сторожевой лимфатический узел выявляется непосредственно во время операции и тогда же принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле на пути лимфооттока, и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-камеры, отслеживающей меченые частицы.

Хирург выполняет удаление этого узла через небольшой разрез на коже при помощи гамма-зонда, то есть минимально травматично для пациента.

Удаленная ткань сразу же передается для исследования морфологу. Информация, которую хирург получает во время операции, дает возможность принять решение о дальнейшем лечении.

Если гистология показывает, что в лимфатическом узле нет метастазов, то рану зашивают, на теле остаются лишь небольшие косметические рубцы.

Если в результате гистологического исследования обнаруживаются злокачественные изменения в лимфоузлах, может понадобиться расширенная операция. Она выполняется сразу же, во время одного наркоза.

Удаленные лимфатические узлы всегда отправляют также и на расширенное гистологическое исследование в лабораторию, как правило эти результаты совпадают со срочным исследованием.

В настоящее время биопсия сигнальных лимфатических узлов относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы.

Возможность сохранить молочную железу и лимфоузлы в процессе лечения РМЖ является крупнейшим достижением мировой клинической онкологии.

Для уточнения характера и объема хирургического вмешательства, следует обратиться к своему лечащему врачу, в большинстве случаев при раннем раке молочной железы можно избежать калечащей операции.

источник

Статус аксиллярных (подмышечных) лимфоузлов при раке молочной железы является важным прогностическим фактором в планировании местного и системного лечения рака молочной железы Биопсия сигнального (сторожевого) лимфатического узла произвела настоящую революцию в стадировании, заменив собой аксиллярную лимфодиссекцию (удаление подмышечных лимфоузлов) у пациенток с негативными лимфоузлами (без метастатического поражения). Неоспоримыми являются доказательства того, что биопсия сигнального лимфоузла является эффективным и точным методом оценки статуса аксиллярной (подмышечной) области в случае клинически негативного по лимфоузлам (без поражения лимфоузлов) рака молочной железы с меньшей летальностью, чем аксиллярная лимфодиссекция. Биопсия сигнального лимфоузла, находящегося первым на пути лимфооттока от первичной опухоли молочной железы, как единственный метод является в настоящее время стандартным методом обследования аксиллярной области с лимфоузлами, которые гистологически являются интактными. По состоянию сторожевого лимфоузла можно судить о наличии или отсутствии метастатического поражения остальных лимфоузлов. Тщательное исследование сигнальных лимфоузлов стало причиной увеличения случаев выявления оккультных метастазов (при клинически невыявляемом первичном очаге в молочной железе), чье клиническое значение раньше является предметом широкого обсуждения и споров. Биологический фактор играет крайне важную роль в планировании тактики лечения, в дополнение к статусу лимфатических узлов.

Целесообразность интраоперационной биопсии сигнального лимфоузла при раке молочной железы с лимфатическим картированием посредством введения в область опухоли голубого красителя (синий изосульфан, сине-фиолтеовый контраст — трифенилметан) впервые была упомянута в 1994г. Краситель вместе с током лимфы, попадая в лимфоузел, вызывает его окрашивание, что позволяет выявить его и направить на анализ после удаления. Исследование демонстрировало данную манипуляцию как минимально инвазивный и высокоточный метод стадирования аксиллярной области. Сигнальные лимфоузлы были интраоперационно заморожены, затем исследованы обычной окраской гематоксилином-эозином (ГЭ) с добавлением цитокератина для проведения иммуногистохимического анализа (ИГХ).
Второй способ верификации сторожевого лимфоузла связан с введением радиоизотопа (раидофармпрепарата) в область опухоли. Лимфоузел, накапливающий препарат, определяется в специальной гамма-камере или, если картирование проводится интраоперационно, то специальным зондом.

Многочисленные мультицентровые рандомизированные исследования значимости биопсии сигнального лимфоузла подтверждают целесообразность и точность этой процедуры для оценки состояния аксиллярной области, тем самым стимулируя широкое распространение клинического применения данной технологии. Специфичность метода колеблется от 95% до 98,7% с точностью от 95% до 97% и ложнонегативными результатами от 5,5% до 16,7%.
Рекомендации по использованию биопсии сигнального лимфоузла были основаны на целенаправленных гистопатологических исследованиях этих узлов для более точного определения статуса аксиллярной области. Более детальное исследование этих лимфоузлов позволяет чаще выявлять лифогенные метастазы и, соответственно, адекватнее оценивать клиническую ситуацию. Сигнальные лимфоузлы разрезают вдоль продольной оси, производят серию срезов с шагом 1,5-2мм, каждый блок должен быть затем последовательно разрезан на трех уровнях. Метастазы в сигнальные лимфоузлы, выявленные при окраске ГЭ или на ИГХ, классифицируются по размерам: макрометастазы (более 2мм), микрометастазы (менее 2мм, но более 0,2мм), изолированные опухолевые клетки (ИОК, от 0,2мм и меньше). ИОК получили определение как скопления клеток размером 0,2мм и менее, или не сливающиеся или почти сливающиеся скопления клеток, не превышающие в количестве 200 клеток в одном срезе лимфоузла.

Многочисленные рандомизированные исследования продемонстрировали, что когда сигнальные лимфоузлы не поражены, простое динамическое наблюдение обеспечивает такой же местный контроль и выживаемость, как и биопсия сигнального лимфоузла с последующей аксиллярной лимфодиссекцией. Биопсия сигнального лимфоузла обеспечивает местный контроль за аксиллярной областью в такой же степени, как и аксиллярная лимфодиссекция, в случае отсутствия поражения сигнального лимфоузла. Стоит отметить, что некоторые оккультные метастазы в лимфоузлах могут так и не спрогрессировать до клинически выявляемых, особенно с учетом существования современной системной химиотерапии. Биопсия сигнального лимфоузла является безопасной, надежной и эффективной процедурой, она стала стандартом для стадирования клинически негативного по лимфоузлам инвазивного рака молочных желез. Нужно помнить, что удаление подмышечных лимфоузлов при операции по поводу рака молочной железы в ряде случаев приводит к постоянному отеку верхней конечности (лимфедеме), нарушению двигательной функции, что существенно снижает качество жизни пациенток.

Стандартом ведения пациентов с метастазами в сигнальные лимфоузлы ранее традиционно являлась аксиллярная лимфодиссекция. Однако, некоторые ретроспективные исследования показали сходные данные по местным рецидивам и выживаемости у пациентов с выявленным поражением сигнальных лимфоузлов, которым не была проведена аксиллярная лимфодисекция, по сравнению с теми, у кого она была проведена.
Биопсия сигнального лимфоузла позволяет не только уточнить состояние аксиллярной области на ранних стадиях инвазивного рака молочной железы, но позволяет при более расширенном исследовании удаленного узла повысить вероятность выявления микрометастазов и ИОК. Эти опухолевые клетки обычно не выявляются посредством окраски ГЭ, но обнаруживаются при более углубленном исследовании: ИГХ, молекулярном исследовании. Многослойная нарезка этих лимфоузлов и ИГХ исследование обеспечивают улучшение точности стадирования, особенно в плане обнаружения микрометастазов, по сравнению с обычным гистологическим исследованием с одним или двумя срезами не сигнальных лимфоузлов при аксиллярной лимфодиссекции.

Молекулярное исследование сигнального лимфоузла с применением полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ) является еще более чувствительной и точной методикой для выявления метастазов в лимфоузлах по сравнению со стандартным гистологическим исследованием. В проспективном мультицентровом исследовании количественная ПЦР-ОТ выявила 98% метастазов размером более 2мм и 88% метастазов крупнее 0,2мм. Несмотря на более значимую чувствительность, чем обычная гистология, молекулярное исследование сигнального лимфоузла не дает большей прогностической информации. Прогностическое значение микрометастазов широко обсуждается. Некоторые прежние ретроспективные данные ассоциировали оккультные метастазы с худшей выживаемостью, но эти пациенты не были пролечены по современным стандартам адъювантной (профилактической послеоперационной) химиотерапии, поэтому оценку в данном случае нельзя считать объективной.

Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия является стандартом для пациентов с местно-распространенным раком молочной железы при невозможности на первом этапе произвести хирургическое лечение. Основные цели неоадъювантной химиотерапии – уменьшение размеров опухоли, получение возможности проведения органосохраняющей операции или же вовсе ограничиться консервативным лечением. Метаанализ, включавший в себя 40 исследований и 5500 пациенток, показал, что неоадъювантная химиотерапия позволила уменьшить количество мастэктомий на 30% без ухудшения безрецидивной выживаемости. Все исследования, сравнивающие неоадъювантную и адъювантную (послеоперационную) химиотерапию, не показали значительной разницы в безрецидивной и общей выживаемости. Кроме того, неоадъювантная химиотерапия на основе антрациклинов и таксанов позволяет получить полный гистологический ответ от аксиллярных лимфоузлов и, как следствие, понижение стадии в более чем одной трети случаев. С учетом вышесказанного, систематическое проведение аксиллярной лимфодиссекции после неоадъювантной химиотерапии оказалось под вопросом для, с одной стороны, пациенток с N0 (без поражения лимфоузлов) перед химиотерапией и, с другой стороны, пациенток с ограниченным поражением аксиллярных лимфоузлов (не более N1) и полным клинико-радиологическим ответом после неоадъювантной химиотерапии.
Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) может влиять на статус аксиллярных л/у посредством понижения стадии у трети пациенток. Для этих пациентов целесообразность аксиллярной лимфодиссекции остается под вопросом, и биопсия сигнального лимфоузла может являться альтернативным критерием. Однако момент, в который следует проводить биопсию сигнального лимфоузла, по-прежнему обсуждается, особенно для пациентов без клинических проявлений лимфоаденопатии (увеличения лимфоузлов) с отсутствием поражения аксиллярных лимфоузлов по данным УЗИ перед неоадъювантной химиотерапией.
Существуют противоречия по поводу биопсии сигнальных лимфоузлов после неоадъювантной химиотерапии — неясно, как НАХТ влияет на лимфооток, а также есть предположения насчет неравномерности ликвидации опухоли после лечения, что приводит к повышению риска ложноотрицательных результатов. Согласно двум крупным исследованиям, биопсия сигнального лимфоузла не может быть адекватной альтернативной аксиллярной лимфодиссекции после неоадъювантной химиотерапии для первично клинически позитивного по лимфоузлам рака молочной железы.
Вопрос об исследовании сигнальных лимфоузлов в случае применения неоадъювантной химиотерапии схематически укладывается в 3 сценария:

1. Перед неоадъювантной химиотерапией для монофокальных опухолей T0-2 N0 (после УЗИ аксиллярных лимфоузлов или предыдущих нормальных биопсиях);
2. После неоадъювантной химиотерапии для опухолей сN0 (после УЗИ аксиллярных лимфоузлов или нормальной биопсии) перед проведением неоадъювантной химиотерапии;
3. После неоадъювантной химиотерапии для пациенток с ограниченным поражением акиллярных лимфоузлов, выявленным перед неоадъювантной химиотерапией, у которых после неоадъювантной химиотерапии клинически и радиологически определяется понижение стадии.

Биопсия сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапии для монофокальных опухолей T0-2 N0 (после УЗИ аксиллярных лимофузлов или предыдущих нормальных биопсиях).

Основанием для данной манипуляции в этом случае можно считать следующее:
— возможность избежать лимфодиссекции после неоадъювантной химиотерапии;
— уточнение статуса лимфоузлов перед неоадъювантной химиотерапией, что позволяет теоретически оптимизировать показания к адъювантной лучевой терапии.
Было проведено три крупных исследования ценности биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией и систематической аксиллярной лимфодиссекцией после. Частота обнаружения поражение сигнальных лимфоузлов варьировала от 97% до 100%. В одном исследовании производилось сравнение выборки из 1183 пациенток сТ1-4 cN0 перед неоадъювантной химиотерапией, группы из 980 пациенток, которым было произведена биопсия сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией и группы из 203 пациенток с биопсией сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии. Частота выявления поражения была значительно больше в группе биопсии перед неоадъювантной химиотерапией.
Процедура биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией для пациенток сN0 рекомендована американским сообществом клинических онкологов в течение 10 лет.
Перед установлением показаний к биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией, важно верифицировать отсутствие лимфоаденопатии посредством физикального обследования аксиллярной области, УЗИ аксиллярной области, при необходимости – аспирационной или эксцизионной биопсии подозрительных лимфоузлов. УЗИ является обязательным исследованием при клиническом выявлении увеличения аксиллярных лимфоузлов.

Основная цель биопсии в данной ситуации – избежать аксиллярной лимфодиссекции у пациенток с cN0 перед неоадъювантной химиотерапией и у пациенток, которым неоадъювантная химиотерапия позволила снизить стадию по аксиллярным лимфоузлам. Она позволяет также получить информацию насчет полного гистологического ответа от лимфоузлов.
Прежде существовали предположения насчет риска снижения частоты выявления поражения сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии и увеличения частоты ложноотрицательных результатов, что было основано на вероятном нарушении лимфооттока вследствие химиотерапии, а точнее, обструкции лимфатических сосудов эмболами из некротизированных клеток или клеток опухоли. Эти гипотезы были опровергнуты в двух рандомизированных исследованиях и двух мета-анализах.

Биопсия сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии для опухолей с поражением аксиллярных лимфоузлов, выявленным перед неоадъювантной химиотерапией.

Для положительных аксиллярных лимфоузлов, опухолевое поражение которых доказано с помощью биопсии с гисто- или цитологическим исследованием перед неоадъювантной химиотерапией, биопсия сигнального лимфоузла может быть так же показана после системного химиотерапевтического лечения, но при условии хорошего клинического и радиологического ответа на проведенное лечение. Неоадъювантная химиотерапия позволяет понизить стадию по аксиллярным лимфоузлам в 40% случаев с протоколами химиотерапии, включающими антрациклины и таксаны, и, возможно, в более чем 50% случаев для опухолей HER2+ при включении в план терапии трастузумаба ± пертузумаба.
Таким образом, представляется перспективным рестадирование по аксиллярным лимфоузлам после неоадъювантной химиотерапии посредством биопсии сигнального лимфоузла.

Данные литературы представляются вполне убедительными для того, чтобы оправдать биопсию сигнального лимфоузла при проведении неоадъювантной химиотерапии для пациентов cN0 (или сN1 с отсутствием поражения лимфоузлов после пункционной биопсии). Биопсия сигнального лимфоузла может быть выполнена до или после НАХТ.
Биопсия сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии позволяет произвести рестадирование с понижением стадии по аксиллярным лимфоузлам и уменьшить частоту показаний для аксиллярной лимфодиссекции. Кроме того, в отличие от биопсии сигнального лимфоузла до неоадъювантной химиотерапии, полученная информация может быть использована для более точного прогноза.

Показания к дополнительной лимфодиссекции в случае выявления микро- или макрометастазов при биопсии сигнального лимфоузла в настоящее время остаются спорными. В случае выявления макро- или микрометастазов при биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией, вероятно, показания к дополнительной лимфодиссекции после проведения химиотерапии будут весьма ограниченными, особенно если после неоадъювантной химиотерапии будет выявлен полный патоморфологический ответ.

В свете данных крупных клинических исследований, разработаны принципы обследования аксиллярной области, которые утверждают, что аксиллярная лимфодиссекция больше не может быть рутиной практикой для пациентов с опухолями Т1-2, с не более чем двумя пораженными лимфоузлами без экстракапсулярного распространения, которые были пролечены с применением органосохраняющей операции, полным облучением молочной железы и адъювантной системной химиотерапии, вместо этого рекомендовано рутиное использование ИГХ сигнальных лимфоузлов. Позже эти рекомендации были дополнены указаниями для биопсии сигнальных лимфоузлов на ранних стадиях рака молочной железы, в которых говорится, что биопсия может быть использована вместо аксиллярной лимфодиссекции для пациенток с поражением одного или двух лимфоузлов, которым было проведено органосохраняющее оперативное лечение с последующим облучением молочной железы. Пациенткам с поражением сигнальных лимфоузлов, которым была проведена мастэктомия, должна проводиться аксиллярная лимфодиссекци.

Биопсия сигнального лимфоузла может быть предложена отдельным пациенткам с мультифокальными опухолями, протоковым раком in situ, с запланированной мастэктомией, предшествующей аксиллярной лимфодиссекцией, неоадъювантной химиотерапией.
Биопсия сигнального лимфоузла не рекомендована для распространенных или местнораспространенных инвазивных раков молочной железы, воспалительной формы рака молочной железы, протокового рака молочной железы с запланированной органосохраняющей операцией, а также при беременности.

Таким образом, появление биопсии сигнальных лимфоузлов является одним из наиболее значительных событий в области борьбы с раком молочной железы за последние десять лет. Она фактически заменила собой стадирующую аксиллярную лимфодиссекцию у клинически негативных по аксиллярным лимфоузлам пациенткам. Статус аксиллярных лимфоузлов остается одним из важнейших прогностических факторов, равно как и важность морфологической структуры опухоли в прогнозировании и формировании тактики лечения. Кроме того, не должно преуменьшаться значение лучевой терапии и системной химиотерапии в оптимизации лечения рака молочной железы. Клиницисты и морфологи должны знать о значимости метастазов в сигнальные лимфоузлы, даже одиночных опухолевых клеток, однако формирование лечебной тактики должно быть основано не только на распространенности поражения лимфоузлов, но также и на молекулярном подтипе опухоли и генетическом исследовании.

источник