Меню Рубрики

Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы

Технология биопсии сигнального лимфатического узла с использованием индоцианина зелёного

У пациентки отекла левая рука (см. рисунок). Ранее у нее был диагностирован рак, который успешно вылечили. Частью операции было удаление подмышечных лимфатических узлов. В последствии развился отёк руки, который называется лимфостаз.

Подмышечные лимфатические узлы принимают оттекающую от молочной железы лимфу, и в них попадают раковые клетки, мигрирующие от опухоли в молочной железе по лимфатическим путям. Дооперационная диагностика поражения лимфатических узлов несовершенна, если при пункции (проколе) лимфатического узла получают раковые клетки, там – метастаз. Но если лимфатические узлы внешне нормальны и метастазов в них не видно по данным УЗИ (а также пункции увеличенного лимфатического узла) — это не означает отсутствие метастазов.

В таких ситуациях метастазы в лимфатических узлах находят при гистологическом исследовании в 20-30% случаев. Поэтому при радикальных операциях положено удалять все подмышечные лимфатические узлы, но через эти же лимфатические узлы происходит отток лимфы от руки. В случае, когда они удалены, отток лимфы происходит через другие узлы, резко замедляется и может развиться лимфатический отёк руки — лимфостаз. Вероятность развития лимфостаза составляет 15-40%, он довольно редко бывает такой большой степени выраженности, как на фотографии, обычно он меньше.

Биопсия сигнального лимфатического узла у больных с отсутствием метастатического поражения лимфатических узлов по данным предоперационного обследования – хорошая альтернатива для таких пациенток, позволяющая избежать ненужного удаления лимфатических узлов. Концепция биопсии сигнального лимфатического узла подразумевает, что нахождение и морфологическая оценка статуса лимфатического узла, первым воспринимающим лимфу от поражённого злокачественной опухолью органа, позволяют оценить вероятность метастатического поражения других лимфатических узлов. В случае отсутствия такого поражения, — с высокой степенью достоверности предвидеть отсутствие метастазов в последующих лимфатических узлах и отказаться от их удаления без ущерба для эффективности противоопухолевого лечения. Применительно к раку молочной железы речь идёт о сохранении подмышечных лимфатических узлов и предотвращения осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией — лимфатическим отёком верхней конечности, лимфатическим отёком молочной железы (при органосохраняющих операциях), нарушением кожной чувствительности на плече и в подмышечной области.

Исторически технология биопсии сигнального лимфатического узла основана на радионуклидном способе лимфографии, в качестве дополнительного метода визуализации мог использоваться лимфотропный краситель (изосульфан или метиленовый синий). На протяжении последних 10 лет нарастает интерес к флуоресцентной лимфографии как к методу, позволяющему найти сигнальный лимфатический узел. Первое исследование относится к 2005 г. За прошедшие годы метод оценён примерно у 300 больных раком молочной железы (Япония, Англия, Германия, США) и зарекомендовал себя как эффективный способ поиска сигнального лимфатического узла, который или не хуже радионуклидного, или лучше него.

Для визуализации лимфатического узла в подмышечной области, первым воспринимающим лимфу от молочной железы, используется индоцианин зелёный (indocianin green, ICG). Препарат обладает способностью флуоресцировать в инфракрасном свете, и его флуоресценция сквозь ткани может регистрироваться специальной видеокамерой. Препарат вводится внутрикожно в область ареолы. Через 2-3 минуты на экране отображаются пути лимфооттока, по которым можно найти первый лимфатический узел, то есть сигнальный. Лимфатический узел удаляется и отправляется на гистологическое исследование.

Последовательные шаги этой манипуляции представлены на фотографиях:

1. Введение индоцианина зелёного (0 мин.)

2. Получение изображения доминирующего пути лимфооттока (3 мин.)

источник

Статус аксиллярных (подмышечных) лимфоузлов при раке молочной железы является важным прогностическим фактором в планировании местного и системного лечения рака молочной железы Биопсия сигнального (сторожевого) лимфатического узла произвела настоящую революцию в стадировании, заменив собой аксиллярную лимфодиссекцию (удаление подмышечных лимфоузлов) у пациенток с негативными лимфоузлами (без метастатического поражения). Неоспоримыми являются доказательства того, что биопсия сигнального лимфоузла является эффективным и точным методом оценки статуса аксиллярной (подмышечной) области в случае клинически негативного по лимфоузлам (без поражения лимфоузлов) рака молочной железы с меньшей летальностью, чем аксиллярная лимфодиссекция. Биопсия сигнального лимфоузла, находящегося первым на пути лимфооттока от первичной опухоли молочной железы, как единственный метод является в настоящее время стандартным методом обследования аксиллярной области с лимфоузлами, которые гистологически являются интактными. По состоянию сторожевого лимфоузла можно судить о наличии или отсутствии метастатического поражения остальных лимфоузлов. Тщательное исследование сигнальных лимфоузлов стало причиной увеличения случаев выявления оккультных метастазов (при клинически невыявляемом первичном очаге в молочной железе), чье клиническое значение раньше является предметом широкого обсуждения и споров. Биологический фактор играет крайне важную роль в планировании тактики лечения, в дополнение к статусу лимфатических узлов.

Целесообразность интраоперационной биопсии сигнального лимфоузла при раке молочной железы с лимфатическим картированием посредством введения в область опухоли голубого красителя (синий изосульфан, сине-фиолтеовый контраст — трифенилметан) впервые была упомянута в 1994г. Краситель вместе с током лимфы, попадая в лимфоузел, вызывает его окрашивание, что позволяет выявить его и направить на анализ после удаления. Исследование демонстрировало данную манипуляцию как минимально инвазивный и высокоточный метод стадирования аксиллярной области. Сигнальные лимфоузлы были интраоперационно заморожены, затем исследованы обычной окраской гематоксилином-эозином (ГЭ) с добавлением цитокератина для проведения иммуногистохимического анализа (ИГХ).
Второй способ верификации сторожевого лимфоузла связан с введением радиоизотопа (раидофармпрепарата) в область опухоли. Лимфоузел, накапливающий препарат, определяется в специальной гамма-камере или, если картирование проводится интраоперационно, то специальным зондом.

Многочисленные мультицентровые рандомизированные исследования значимости биопсии сигнального лимфоузла подтверждают целесообразность и точность этой процедуры для оценки состояния аксиллярной области, тем самым стимулируя широкое распространение клинического применения данной технологии. Специфичность метода колеблется от 95% до 98,7% с точностью от 95% до 97% и ложнонегативными результатами от 5,5% до 16,7%.
Рекомендации по использованию биопсии сигнального лимфоузла были основаны на целенаправленных гистопатологических исследованиях этих узлов для более точного определения статуса аксиллярной области. Более детальное исследование этих лимфоузлов позволяет чаще выявлять лифогенные метастазы и, соответственно, адекватнее оценивать клиническую ситуацию. Сигнальные лимфоузлы разрезают вдоль продольной оси, производят серию срезов с шагом 1,5-2мм, каждый блок должен быть затем последовательно разрезан на трех уровнях. Метастазы в сигнальные лимфоузлы, выявленные при окраске ГЭ или на ИГХ, классифицируются по размерам: макрометастазы (более 2мм), микрометастазы (менее 2мм, но более 0,2мм), изолированные опухолевые клетки (ИОК, от 0,2мм и меньше). ИОК получили определение как скопления клеток размером 0,2мм и менее, или не сливающиеся или почти сливающиеся скопления клеток, не превышающие в количестве 200 клеток в одном срезе лимфоузла.

Многочисленные рандомизированные исследования продемонстрировали, что когда сигнальные лимфоузлы не поражены, простое динамическое наблюдение обеспечивает такой же местный контроль и выживаемость, как и биопсия сигнального лимфоузла с последующей аксиллярной лимфодиссекцией. Биопсия сигнального лимфоузла обеспечивает местный контроль за аксиллярной областью в такой же степени, как и аксиллярная лимфодиссекция, в случае отсутствия поражения сигнального лимфоузла. Стоит отметить, что некоторые оккультные метастазы в лимфоузлах могут так и не спрогрессировать до клинически выявляемых, особенно с учетом существования современной системной химиотерапии. Биопсия сигнального лимфоузла является безопасной, надежной и эффективной процедурой, она стала стандартом для стадирования клинически негативного по лимфоузлам инвазивного рака молочных желез. Нужно помнить, что удаление подмышечных лимфоузлов при операции по поводу рака молочной железы в ряде случаев приводит к постоянному отеку верхней конечности (лимфедеме), нарушению двигательной функции, что существенно снижает качество жизни пациенток.

Стандартом ведения пациентов с метастазами в сигнальные лимфоузлы ранее традиционно являлась аксиллярная лимфодиссекция. Однако, некоторые ретроспективные исследования показали сходные данные по местным рецидивам и выживаемости у пациентов с выявленным поражением сигнальных лимфоузлов, которым не была проведена аксиллярная лимфодисекция, по сравнению с теми, у кого она была проведена.
Биопсия сигнального лимфоузла позволяет не только уточнить состояние аксиллярной области на ранних стадиях инвазивного рака молочной железы, но позволяет при более расширенном исследовании удаленного узла повысить вероятность выявления микрометастазов и ИОК. Эти опухолевые клетки обычно не выявляются посредством окраски ГЭ, но обнаруживаются при более углубленном исследовании: ИГХ, молекулярном исследовании. Многослойная нарезка этих лимфоузлов и ИГХ исследование обеспечивают улучшение точности стадирования, особенно в плане обнаружения микрометастазов, по сравнению с обычным гистологическим исследованием с одним или двумя срезами не сигнальных лимфоузлов при аксиллярной лимфодиссекции.

Молекулярное исследование сигнального лимфоузла с применением полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ) является еще более чувствительной и точной методикой для выявления метастазов в лимфоузлах по сравнению со стандартным гистологическим исследованием. В проспективном мультицентровом исследовании количественная ПЦР-ОТ выявила 98% метастазов размером более 2мм и 88% метастазов крупнее 0,2мм. Несмотря на более значимую чувствительность, чем обычная гистология, молекулярное исследование сигнального лимфоузла не дает большей прогностической информации. Прогностическое значение микрометастазов широко обсуждается. Некоторые прежние ретроспективные данные ассоциировали оккультные метастазы с худшей выживаемостью, но эти пациенты не были пролечены по современным стандартам адъювантной (профилактической послеоперационной) химиотерапии, поэтому оценку в данном случае нельзя считать объективной.

Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия является стандартом для пациентов с местно-распространенным раком молочной железы при невозможности на первом этапе произвести хирургическое лечение. Основные цели неоадъювантной химиотерапии – уменьшение размеров опухоли, получение возможности проведения органосохраняющей операции или же вовсе ограничиться консервативным лечением. Метаанализ, включавший в себя 40 исследований и 5500 пациенток, показал, что неоадъювантная химиотерапия позволила уменьшить количество мастэктомий на 30% без ухудшения безрецидивной выживаемости. Все исследования, сравнивающие неоадъювантную и адъювантную (послеоперационную) химиотерапию, не показали значительной разницы в безрецидивной и общей выживаемости. Кроме того, неоадъювантная химиотерапия на основе антрациклинов и таксанов позволяет получить полный гистологический ответ от аксиллярных лимфоузлов и, как следствие, понижение стадии в более чем одной трети случаев. С учетом вышесказанного, систематическое проведение аксиллярной лимфодиссекции после неоадъювантной химиотерапии оказалось под вопросом для, с одной стороны, пациенток с N0 (без поражения лимфоузлов) перед химиотерапией и, с другой стороны, пациенток с ограниченным поражением аксиллярных лимфоузлов (не более N1) и полным клинико-радиологическим ответом после неоадъювантной химиотерапии.
Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) может влиять на статус аксиллярных л/у посредством понижения стадии у трети пациенток. Для этих пациентов целесообразность аксиллярной лимфодиссекции остается под вопросом, и биопсия сигнального лимфоузла может являться альтернативным критерием. Однако момент, в который следует проводить биопсию сигнального лимфоузла, по-прежнему обсуждается, особенно для пациентов без клинических проявлений лимфоаденопатии (увеличения лимфоузлов) с отсутствием поражения аксиллярных лимфоузлов по данным УЗИ перед неоадъювантной химиотерапией.
Существуют противоречия по поводу биопсии сигнальных лимфоузлов после неоадъювантной химиотерапии — неясно, как НАХТ влияет на лимфооток, а также есть предположения насчет неравномерности ликвидации опухоли после лечения, что приводит к повышению риска ложноотрицательных результатов. Согласно двум крупным исследованиям, биопсия сигнального лимфоузла не может быть адекватной альтернативной аксиллярной лимфодиссекции после неоадъювантной химиотерапии для первично клинически позитивного по лимфоузлам рака молочной железы.
Вопрос об исследовании сигнальных лимфоузлов в случае применения неоадъювантной химиотерапии схематически укладывается в 3 сценария:

  1. Перед неоадъювантной химиотерапией для монофокальных опухолей T0-2 N0 (после УЗИ аксиллярных лимфоузлов или предыдущих нормальных биопсиях);
  2. После неоадъювантной химиотерапии для опухолей сN0 (после УЗИ аксиллярных лимфоузлов или нормальной биопсии) перед проведением неоадъювантной химиотерапии;
  3. После неоадъювантной химиотерапии для пациенток с ограниченным поражением акиллярных лимфоузлов, выявленным перед неоадъювантной химиотерапией, у которых после неоадъювантной химиотерапии клинически и радиологически определяется понижение стадии.

Биопсия сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапии для монофокальных опухолей T0-2 N0 (после УЗИ аксиллярных лимофузлов или предыдущих нормальных биопсиях).

Основанием для данной манипуляции в этом случае можно считать следующее:
— возможность избежать лимфодиссекции после неоадъювантной химиотерапии;
— уточнение статуса лимфоузлов перед неоадъювантной химиотерапией, что позволяет теоретически оптимизировать показания к адъювантной лучевой терапии.
Было проведено три крупных исследования ценности биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией и систематической аксиллярной лимфодиссекцией после. Частота обнаружения поражение сигнальных лимфоузлов варьировала от 97% до 100%. В одном исследовании производилось сравнение выборки из 1183 пациенток сТ1-4 cN0 перед неоадъювантной химиотерапией, группы из 980 пациенток, которым было произведена биопсия сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией и группы из 203 пациенток с биопсией сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии. Частота выявления поражения была значительно больше в группе биопсии перед неоадъювантной химиотерапией.
Процедура биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией для пациенток сN0 рекомендована американским сообществом клинических онкологов в течение 10 лет.
Перед установлением показаний к биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией, важно верифицировать отсутствие лимфоаденопатии посредством физикального обследования аксиллярной области, УЗИ аксиллярной области, при необходимости – аспирационной или эксцизионной биопсии подозрительных лимфоузлов. УЗИ является обязательным исследованием при клиническом выявлении увеличения аксиллярных лимфоузлов.

Читайте также:  Можно ли вылечить рак груди четвертой стадии

Основная цель биопсии в данной ситуации – избежать аксиллярной лимфодиссекции у пациенток с cN0 перед неоадъювантной химиотерапией и у пациенток, которым неоадъювантная химиотерапия позволила снизить стадию по аксиллярным лимфоузлам. Она позволяет также получить информацию насчет полного гистологического ответа от лимфоузлов.
Прежде существовали предположения насчет риска снижения частоты выявления поражения сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии и увеличения частоты ложноотрицательных результатов, что было основано на вероятном нарушении лимфооттока вследствие химиотерапии, а точнее, обструкции лимфатических сосудов эмболами из некротизированных клеток или клеток опухоли. Эти гипотезы были опровергнуты в двух рандомизированных исследованиях и двух мета-анализах.

Биопсия сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии для опухолей с поражением аксиллярных лимфоузлов, выявленным перед неоадъювантной химиотерапией.

Для положительных аксиллярных лимфоузлов, опухолевое поражение которых доказано с помощью биопсии с гисто- или цитологическим исследованием перед неоадъювантной химиотерапией, биопсия сигнального лимфоузла может быть так же показана после системного химиотерапевтического лечения, но при условии хорошего клинического и радиологического ответа на проведенное лечение. Неоадъювантная химиотерапия позволяет понизить стадию по аксиллярным лимфоузлам в 40% случаев с протоколами химиотерапии, включающими антрациклины и таксаны, и, возможно, в более чем 50% случаев для опухолей HER2+ при включении в план терапии трастузумаба ± пертузумаба.
Таким образом, представляется перспективным рестадирование по аксиллярным лимфоузлам после неоадъювантной химиотерапии посредством биопсии сигнального лимфоузла.

Данные литературы представляются вполне убедительными для того, чтобы оправдать биопсию сигнального лимфоузла при проведении неоадъювантной химиотерапии для пациентов cN0 (или сN1 с отсутствием поражения лимфоузлов после пункционной биопсии). Биопсия сигнального лимфоузла может быть выполнена до или после НАХТ.
Биопсия сигнального лимфоузла после неоадъювантной химиотерапии позволяет произвести рестадирование с понижением стадии по аксиллярным лимфоузлам и уменьшить частоту показаний для аксиллярной лимфодиссекции. Кроме того, в отличие от биопсии сигнального лимфоузла до неоадъювантной химиотерапии, полученная информация может быть использована для более точного прогноза.

Показания к дополнительной лимфодиссекции в случае выявления микро- или макрометастазов при биопсии сигнального лимфоузла в настоящее время остаются спорными. В случае выявления макро- или микрометастазов при биопсии сигнального лимфоузла перед неоадъювантной химиотерапией, вероятно, показания к дополнительной лимфодиссекции после проведения химиотерапии будут весьма ограниченными, особенно если после неоадъювантной химиотерапии будет выявлен полный патоморфологический ответ.

В свете данных крупных клинических исследований, разработаны принципы обследования аксиллярной области, которые утверждают, что аксиллярная лимфодиссекция больше не может быть рутиной практикой для пациентов с опухолями Т1-2, с не более чем двумя пораженными лимфоузлами без экстракапсулярного распространения, которые были пролечены с применением органосохраняющей операции, полным облучением молочной железы и адъювантной системной химиотерапии, вместо этого рекомендовано рутиное использование ИГХ сигнальных лимфоузлов. Позже эти рекомендации были дополнены указаниями для биопсии сигнальных лимфоузлов на ранних стадиях рака молочной железы, в которых говорится, что биопсия может быть использована вместо аксиллярной лимфодиссекции для пациенток с поражением одного или двух лимфоузлов, которым было проведено органосохраняющее оперативное лечение с последующим облучением молочной железы. Пациенткам с поражением сигнальных лимфоузлов, которым была проведена мастэктомия, должна проводиться аксиллярная лимфодиссекци.

Биопсия сигнального лимфоузла может быть предложена отдельным пациенткам с мультифокальными опухолями, протоковым раком in situ, с запланированной мастэктомией, предшествующей аксиллярной лимфодиссекцией, неоадъювантной химиотерапией.
Биопсия сигнального лимфоузла не рекомендована для распространенных или местнораспространенных инвазивных раков молочной железы, воспалительной формы рака молочной железы, протокового рака молочной железы с запланированной органосохраняющей операцией, а также при беременности.

Таким образом, появление биопсии сигнальных лимфоузлов является одним из наиболее значительных событий в области борьбы с раком молочной железы за последние десять лет. Она фактически заменила собой стадирующую аксиллярную лимфодиссекцию у клинически негативных по аксиллярным лимфоузлам пациенткам. Статус аксиллярных лимфоузлов остается одним из важнейших прогностических факторов, равно как и важность морфологической структуры опухоли в прогнозировании и формировании тактики лечения. Кроме того, не должно преуменьшаться значение лучевой терапии и системной химиотерапии в оптимизации лечения рака молочной железы. Клиницисты и морфологи должны знать о значимости метастазов в сигнальные лимфоузлы, даже одиночных опухолевых клеток, однако формирование лечебной тактики должно быть основано не только на распространенности поражения лимфоузлов, но также и на молекулярном подтипе опухоли и генетическом исследовании.

источник

Биопсии сторожевого лимфоузла — методика, являющаяся стандартом в Европе, США, Израиле, Канаде при операции по поводу рака молочной железы и отсутствии признаков поражения подмышечных лимфатических узлов (по КТ, МРТ, УЗИ).

До середины 90х годов при раке молочной железы удаляли её часть или её всю вместе СО ВСЕМИ лимфатическими узлами аксиллярной области, потому что считали, что их удаление увеличит выживаемость.

Проведённые исследования показали, что удаление лимфатических узлов (даже с метастазами) не влияет на выживаемость, но их продолжали удалять с диагностической целью — чтобы определить распространённость болезни и назначить дополнительное лечение: химиотерапию, гормонотерапию или облучение.

Технология биопсии сторожевого узла – это методика, позволяющая проверить тот лимфатический узел, в который оттекает лимфа от опухоли, и в который первоначально опухоль даёт метастазы.

Сначала в опухоль или рядом с ней вводится радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни и/или специальный краситель.
Он оттекает по лимфатическим сосудам в тот узел (узлы), в который бы оттекали и метастазы (из опухоли).
Если во время операции отыскать эти узлы (специальным прибором) или обнаружить их по изменению окраски (от красителя), удалить только их и исследовать под микроскопом, и не обнаружить опухолевых клеток — то остальные узлы подмышки можно не удалять.

Пациенты, подвергшиеся биопсии сигнальных лимфоузлов имеют аналогичные показатели выживаемости и риски местного рецидива, как те, кому выполнена лимфодиссекция.

В 2000-х годах биопсия сигнальных лимфоузлов стала золотым стандартом хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы.

Но были пациенты, у которых поражение сторожевого лимфатического узла было выявлено не во время операции при срочном исследовании, а при доработке, когда операция уже закончилась и лимфодиссекция не была выполнена.

Последующее исследования (ACOSOG Z0011, AMAROS, OTOASOR) продемонстрировали 10-летние результаты наблюдения за такими пациентами с 1-2 метастазами в сигнальных лимфоузлах (не подвергнутые лимфодиссекции, а получившие лучевую терапию на зону лимфатических узлов на современных линейных ускорителях, по современным программам и современные схемы системного лечения — химиотерапию, гормонотерапию). Оказалось, что они имеют такие же показатели 10 летней общей и безрецидивной выживаемости, как те, кому при обнаружении метастатического поражения сигнального лимфоузла удалили ВСЕ лимфоузлы. Однако, в MD Anderson Cancer Centre (USA), где проводится исследование Z0011, указано, что данный алгоритм неудаления всех лимфатических узлов при метастазах в 1-2 сторожевых узла — их внутренний протокол клинического исследования, который не должен повторяться в других центрах без проверки.

Однако, согласно протоколу Z0011, в MD Anderson Cancer Centre при метастазах более чем в 2 лимфатических узла — выполняется удаление всех лимфатических узлов (трёхуровневая лимфодиссекция). Вне протокола лимфодиссекция показана всем, у кого при БСЛУ обнаруживается метастаз в сторожевых лимфатических узлах.

Удаление всех аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы показано при обнаружении при БСЛУ метастазах, или когда БСЛУ (биопсия сторожевых лимфоузлов) не выполнялась.

Удаление лимфатических узлов может быть выполнено стандартно: единым блоком, без сохранения мелких сосудов и нервов к коже и мышцам в зоне операции. Второй вариант операции — удаления только лимфатических узлов и жировой клетчатки с максимальным сохранением вен, артерий и нервов в зоне операции.

Фото аксиллярной области после трёхуровневой лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов и жировой клетчатки) с сохранением вен от кожи, мышц и чувствительных нервов, выполненной сотрудниками Университетского Маммологического Центра

Такое выполнение лимфодиссекции обеспечивает сокращения лимфореи в послеоперационном периоде, сокращает время стояния дренажа и обеспечивает раннюю выписку. Эффект напрямую зависит от скрупулёзности и тщательности работы хирурга и успешности поставленной задачи по сохранению кровоснабжения и инервации образований аксиллярной области.

Через подмышечные лимфоузлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от руки. Их удаление может спровоцировать лимфостаз (отёк руки).

Фото пациентки с отёком руки (лимфостаз, лимфедема) после удаления всех аксилярных лимфатических узлов при операции по поводу рака молочной железы

После внедрения технологии биопсии сторожевого узла в Германии частота отёка снизилась с 30 до 6%.

Подробнее о лечении отёка руки (после онкологической операции на груди) смотрите ЗДЕСЬ

Биопсия сторожевого узла позволяет:

  • Уменьшить объем операции
  • Уменьшить послеоперационный период
  • Уменьшить риск отека руки (с 30% до 6%)
  • Уменьшить риск появления боли и ухудшения работы сустава плеча

В России БСЛУ доступна лишь в 14 клиниках. Несмотря на то, что биопсия сигнальных лимфоузлов является вариантом высокотехнологичной медицинской помощи, включенным в базовую программу ОМС, на практике она не применяется всем нуждающимся. Это связано со сложностью оборота радиоактивного изотопа, отсутствием лицензии на краситель лимфозурин в РФ и отсутствием зависимости оплаты труда медиков от сложности, трудоёмкости и ответственности выполненной работы: при выполнении биопсии сторожевого узла у всех участников лечебного процесса оплата труда не меняется.

В Университетском Маммологическом центре вы проводим биопсию сторожевого узла тремя способами:

  • Контрастный (с помощью введения красителя). Краситель вводится пациенту за 20 минут до операции, что приводит к окрашиванию сторожевых лимфоузлов. Однако место разреза для биопсии при этом способе можно определить лишь приблизительно.
  • Радиоизотопный. Радиофармпрепарат вводится подкожно за несколько часов или за день до операции. Во время операции радиоактивные лимфоузлы определяются с помощью γ-детектора.
  • Комплексный (комбинация первых двух методов). Обеспечивает точное определение и визуализацию узлов.

После обнаружения необходимых (тех, которые накапливают краситель или изотоп) узлов они удаляются и отправляются на срочное гистологическое исследование. Результаты позволяют решить во время операции, насколько необходимо удаление всех лимфатических узлов (трёх-уровневая лимфодиссекция).

Мы делаем биопсию сторожевых узлов при раке молочной железы когда выполняем операции с сохранением молочной железы, когда делаем операцию онкопластики — совмещение операции по сохранению груди при раке и пластическая операция (подтяжка или уменьшение груди), когда удаляем молочную железу с её одномоментным восстановлением. Наши возможности выполнения операций с сохранением груди при раке ЗДЕСЬ.

Все фото сделаны при операциях в Университетском Маммологическом Центре.

Фотография обнаруженного сторожевого (сигнального) лимфатического узла: после введения специального красителя сигнальный (сторожевой) лимфатический узел меняет свой цвет (при специальном освещении).

Фотография выявления сторожевого (сигнального) лимфатического узла для его биопсии: сигнальный (сторожевой) лимфоузел излучает радиоактивный фон (на который реагирует специальный прибор — GammaFinder).

На первом фото — выявленный при помощи технологии ICJ лимфатический узел (светится), на следующем фото — этот узел изъят для гистологического исследования.

Запишитесь на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через форму на сайте.

источник

В последние годы рак молочной железы все чаще удается диагностировать на ранней стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать и лимфоузлы не поражены. Для таких пациентов «классическое» удаление органа со всеми лимфатическими узлами совершенно не оправдано и является избыточной, калечащей процедурой.

Ранее стандартной практикой считалось удаление всей ткани молочной железы, лимфоузлов и даже мышц.

Благодаря современным достижениям хирургической онкологии в рутинную практику вошли органосохраняющие операции, позволяющие не только сохранить орган — железу, мышцу, но и лимфоузлы с помощью внедрения метода биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов. Сохранение подмышечных лимфоузлов позволило избежать калечащих осложнений в виде ограничения подвижности руки.

Тысячи пациенток избежали избыточной хирургической агрессии и удаление у них раковой опухоли не привело к удалению груди.

Как известно, злокачественные опухоли обладают способностью метастазировать. Молочная железа отличается обилием лимфатических сосудов и разнообразием путей возможного оттока лимфы, которая является одним из главных путей распространения опухолевых клеток.

Читайте также:  От пушапа может быть рак груди

Долгое время основным способом предотвращения возникновения вторичных опухолей, распространяемых по лимфотоку, считалось удаление ближайших узлов – в подмышечной впадине, под ключицей, под лопаткой.

Как же определить, какие узлы поражены метастазами и их действительно нужно удалять? В одной только подмышечной впадине их может быть от 14 до 45.

Биопсия сигнальных лимфатических узлов – один из современных методов ранней диагностики метастазов. Его суть сводится к тому, чтобы определить состояние подмышечных лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого лимфоузла, — являющегося первым на пути лимфооттока.

Если в нем метастазы отсутствуют, то их нет с высокой долей вероятности и во всем региональном коллекторе. В этом случае, дальнейшее вмешательство не требуется.

В настоящее время БСЛУ проводят:

  • если у пациента диагностируется ранний рак молочной железы
  • отсутствуют признаки метастазирования
  • для уточнения статуса лимфоузлов перед системным лечением

Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать метастатический и воспалительный РМЖ.

Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль.

Как правило, перед операцией выполняется лимфосцинтиграфия — для анатомического определения нахождения сигнального лимфоузла и контроля прохождения радиоизотопа.

Для этого, чтобы найти сторожевой лимфатический узел, в молочную железу вводится радиофармпрепарат, то есть множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Инъекция радиоизотопа может проводиться за 2-24 часа до операции, на практике ее обычно выполняют накануне.

Сторожевой лимфатический узел выявляется непосредственно во время операции и тогда же принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле на пути лимфооттока, и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-камеры, отслеживающей меченые частицы.

Хирург выполняет удаление этого узла через небольшой разрез на коже при помощи гамма-зонда, то есть минимально травматично для пациента.

Удаленная ткань сразу же передается для исследования морфологу. Информация, которую хирург получает во время операции, дает возможность принять решение о дальнейшем лечении.

Если гистология показывает, что в лимфатическом узле нет метастазов, то рану зашивают, на теле остаются лишь небольшие косметические рубцы.

Если в результате гистологического исследования обнаруживаются злокачественные изменения в лимфоузлах, может понадобиться расширенная операция. Она выполняется сразу же, во время одного наркоза.

Удаленные лимфатические узлы всегда отправляют также и на расширенное гистологическое исследование в лабораторию, как правило эти результаты совпадают со срочным исследованием.

В настоящее время биопсия сигнальных лимфатических узлов относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы.

Возможность сохранить молочную железу и лимфоузлы в процессе лечения РМЖ является крупнейшим достижением мировой клинической онкологии.

Для уточнения характера и объема хирургического вмешательства, следует обратиться к своему лечащему врачу, в большинстве случаев при раннем раке молочной железы можно избежать калечащей операции.

источник

Биопсия сигнального лимфатического узла с использованием флуоресцентной лимфографии у больных раком молочной железы cT1-4N0M0: высокие диагностические возможности

Больным раком молочной железы cT1-4N0M0 необходимо выполнение биопсии сигнального лимфатического узла. Биопсия сигнального лимфатического узла с использованием флуоресцентной лимфографии является современной технологией, имеющей очень высокую частоту нахождения сигнального лимфатического узла. Однако, частота ложноотрицательных ответов при использовании этой технологии адекватно не оценена, что и явилось целью нашего исследования. Было оперировано 99 больных со 100 случаями рака молочной железы cT1-4N0M0. Подмышечный этап операции состоял из биопсии сигнального лимфатического узла с использованием флуоресцентной лимфографии и лимфаденэктомии I–II или I—II—III уровней. Сигнальный лимфатический узел был найден в 98 случаях (98%). В 28 случаях из 98 (28,6%) были обнаружены метастазы в лимфатических узлах. У больных с N+ метастатическое поражение других лимфатических узлов кроме сигнальных присутствовало только в 35,7%. Ложноотрицательный результат наблюдался в 1 случае из 28 (3,6%). Применение флуоресцентной лимфографии с индоцианином зелёным позволяет производить биопсию сигнального лимфатического узла с высокой частотой обнаружения лимфатического узла и низкой частотой ложноотрицательных результатов.

Биопсия сигнального лимфатического узла (СЛУ) при раке молочной железы (РМЖ) с cN0 является стандартной операцией в странах с развитой медициной и интенсивно осваиваемой онкологами Российской Федерации. Безопасность биопсии СЛУ была доказана в рандомизированных исследованиях, ставших фундаментальными для этого раздела онкомаммологии [7, 20, 21, 25, 15] , а также в метаанализе рандомизированных исследований [18] . Ограничение объёма вмешательства на подмышечных лимфатических узлах биопсией СЛУ узла привело к резкому снижению частоты осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией и, прежде всего, частоты лимфостаза верхней конечности [22] .

К новым технологиям поиска СЛУ относится технология флуоресцентной лимфографии с использованием зелёного индоцианина. Зелёный индоцианин обладает способностью к флуоресценции. Пик поглощаемого излучения имеет длину волны около 780 нм, испускаемое излучение (в инфракрасном спектре) имеет длину волны около 830 нм. Флуоресценция проникает через ткани толщиной не более 10 мм. Флуоресцентная лимфография не уступает радионуклидной технологии по частоте нахождения СЛУ (94-100%), однако адекватность первой почти не оценена по показателю частоты ложноотрицательных заключений [5,12,14,23,24] .

Целью нашей работы было изучение возможности биопсии СЛУ методом флуоресцентной лимфографии с оценкой основных диагностических характеристик метода: частоты нахождения СЛУ и частоты ложноотрицательных ответов.

Было оперировано 99 больных со 100 случаями рака молочной железы cT1-4N0M0 (T1 — 43, T2 — 55, T3 — 1, T4 — 1). Во всех случаях диагноз инфильтративного рака был подтверждён гистологически. 12 больных получали предоперационную химиотерапию, 8 — предоперационную гормонотерапию. Подмышечный этап операции состоял из биопсии СЛУ с использованием флуоресцентной лимфографии и лимфаденэктомии I–II или I—II—III уровней.

Прибор Photodynamic Eye C9830 (Hamamatsu Photonics K.K) использовался для генерации возбуждающего инфракрасного излучения и регистрации ответной флуоресценции. Флуоресцентное изображение передавалось на экран компьютера. Биопсия СЛУ производилась под наркозом как первый этап операции. Зелёный индоцианин в виде водного раствора (5 мг/мл) в объёме 2 мл вводился внутрикожно и подкожно по наружному краю ареолы молочной железы или над опухолью (рисунок 1).

Через 2-5 минут можно было видеть флуоресцентное изображение лимфатического пути, идущего к подмышечной области (рисунок 2). Изображение на экране компьютера было видно в режиме реального времени, что позволяло зарисовывать на коже пациентки изображение лимфатического протока. Изображение лимфатического узла через не рассечённые ткани удавалось увидеть менее, чем в 10%.

Место «обрыва» лимфатического протока, видимого сквозь кожу, являлось ориентиром для поиска сигнального лимфатического узла в глубине тканей подмышечной области. Для этого было необходимо рассечение, как минимум, кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (рисунок 3). Технической ошибкой, допущенной дважды, являлась попытка проследить ход флуоресцирующего лимфатического протока в ране. Повреждение протока приводило к излиянию зелёного индоцианина из протока в рану и беспорядочному прокрашиванию тканей. Флуоресцирующий участок тканей в таких случаях был ошибочно принят за СЛУ, и при гистологическом исследовании в этих 2 случаях лимфатический узел не был обнаружен. Для исключения подобной ошибки, нужно было представить локализацию лимфатического узла, в который впадает лимфатический проток, и оперативный доступ к этому СЛУ осуществлять со стороны противоположной впадению лимфатического протока в СЛУ.

После удаления СЛУ контролировалась его флуоресценция (рисунок 4), в ране контролировалось наличие или отсутствие дополнительных лимфатических узлов как с помощью поиска флуоресценции, так и пальпаторно. И флуоресцирующие и пальпируемые лимфатические узлы расценивались как сигнальные и отправлялись на срочное гистологическое исследование по замороженным срезам с окраской гематоксилином и эозином. На собственно биопсию СЛУ уходило 15-30 минут и ещё такое же время на гистологическое исследование.

Флуоресцирующий через кожу лимфатический проток был виден во всех 100 случаях, а флуоресцирующий лимфатический узел, — менее, чем в 10%. Обычно последний становился виден в ране после рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций. СЛУ был найден в 98 случаях (98 %). Среднее количество лимфатических узлов, удалённых как сигнальные, = 1,9±0,1 (1-7 узлов). Среднее количество лимфатических узлов, удалённых при лимфаденэктомии, = 10,5±0,5 (5-26 узлов). В 28 случаях из 98 (28,6%) были обнаружены метастазы в лимфатических узлах. У больных с N+ метастатическое поражение других лимфатических узлов кроме сигнальных присутствовало только в 35,7%. По данным интраоперационного гистологического исследования ложноотрицательный результат наблюдался в 3 случаях из 28, по данным планового гистологического исследования — в 1 случае из 28 (3,6%). Чувствительность составила 96,4%, специфичность — 100%, точность — 99,0% (97 правильных заключений из 98). Не наблюдалось аллергических реакций или других побочных эффектов и осложнений при введении индоцианина зелёного.

Gould E.A. et al. были первыми, кто обосновал и применил на практике хирургическую тактику биопсии СЛУ. У больных раком околоушной слюнной железы лимфатический узел, находящийся в месте слияния передней и задней лицевых вен, по наблюдению авторов являлся сигнальным. Приводятся сведения о 9 больных, оперированных в 1951-1957 гг. СЛУ удалялся и исследовался интраоперационно гистологически. При нахождении в нём метастаза, производилась радикальная шейная диссекция, если СЛУ не был поражён, диссекция не выполнялась. Четверо больных, которым радикальная шейная диссекция не выполнялась, были прослежены от 2 до 8 лет без признаков рецидива [11] . Нахождение и морфологическая оценка состояния СЛУ, — лимфатического узла, первым воспринимающим лимфу от поражённого злокачественной опухолью органа, позволяют оценить вероятность метастатического поражения других лимфатических узлов. В случае отсутствия такого поражения, — с высокой степенью достоверности предвидеть отсутствие метастазов в последующих лимфатических узлах и отказаться от их удаления без ущерба для эффективности противоопухолевого лечения. Такова концепция биопсии СЛУ, изложенная R. Cabanas в 1977 г. Для поиска СЛУ у больных раком полового члена автор применял рентгеновскую лимфографию с использованием контраста, вводимого в лимфатический сосуд полового члена [6] .

Применительно к раку молочной железы речь идёт о сохранении подмышечных лимфатических узлов и предотвращении осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией: лимфатическим отёком верхней конечности, лимфатическим отёком молочной железы (при органосохраняющих операциях), нарушением кожной чувствительности на плече и в подмышечной области. Первоначально биопсия СЛУ применялась у больных РМЖ сT1-2N0M0, в настоящее время показания к её использованию ставятся значительно шире: она применима в тех случаях, когда по данным клинического обследования (пальпация, УЗИ ± тонкоигольная биопсия) отсутствуют признаки метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов исходно, то есть, cN0 (не ограничиваясь T1-2); либо после эффективной предоперационной системной терапии cN1-3→ «N0» [8,9] , а также при выполнении мастэктомии по поводу протокового рака in situ [4] .

Общепринятая в настоящее время технология поиска СЛУ основана на радионуклидной маркировке лимфатических узлов с использованием радиофармпрепаратов, включающих 99mTc. Средний размер частиц радиофармпрепарата может колебаться от 3 до 400 nm [10] , однако использование частиц размером менее 100 нм позволяет более успешно находить СЛУ [2, 3] . Большинство методических вопросов отработано при исследованиях с использованием радионуклидной методики. Показано, что место введения лимфотропного препарата: перитуморальное, подкожное над опухолью, периареолярное, внутрикожное в ареолу, субареолярное не имеют значения, любой из них позволяет осуществить успешный поиск СЛУ. Мультицентричность опухоли, предшествующая эксцизионная биопсия опухоли не мешают выполнению биопсии СЛУ [10] . Адекватность технологии поиска подтверждается высокой частотой обнаружения СЛУ (>90%) и низкой частотой ложноотрицательных заключений ( [1] .

Из новых технологий поиска СЛУ можно отметить появление радиофармпрепарата, содержащего молекулу таргетного действия по отношению к Т-лимфоцитам и дендритным клеткам в лимфатических узлах [99mTc-tilmanocept (Lymphoseek ® )]. Такой механизм действия и малый размер частиц (7 нм) позволяет радиофармпрепарату быстро попадать в СЛУ и надолго там задерживаться [19] . Технология с использованием наночастиц супер парамагнитного оксида железа оказалась не хуже по диагностическим возможностям, чем сочетание радиофармпрепарата с красителем [13] .

Флуоресцентная лимфография также является относительно новой технологией. Первая публикация по применению индоцианина зелёного для поиска СЛУ без использования эффекта флуоресценции относится к 1999 г. [16] . Успешное обнаружение СЛУ было получено только в 74% из 172 больных РМЖ. Первое использование зелёного индоцианина, основанное на флуоресцентной навигации, также было сделано японскими авторами: Kitai T., Inomoto T., Miwa M., Shikayama T. в 2005 г. СЛУ был обнаружен в 94% [14] . По мнению Ballardini B. et al флуоресцентный метод с индоцианином позволяет находить сигнальный лимфатический узел в 99,6%. Флуоресцентная лимфография с индоцианином зелёным позволяет легко идентифицировать СЛУ с частотой не ниже, чем при использовании радиоактивных препаратов и может использоваться как самостоятельный метод [5] . Флуоресцентная лимфография не уступает радионуклидной технологии по частоте нахождения СЛУ (94-100%) или превосходит её [5,12,14,23,24] , однако характеристика флуоресцентной технологии не полна из-за недостатка сведений по показателю частоты ложноотрицательных заключений. Только в одной работе на небольшом количестве больных (серии по 21 и 13 пациенток) показано, что частота ложноотрицательных ответов составила 10% и 8% [17] .

Читайте также:  Нужно ли стерилизовать собаку при раке молочной железы

Таблица 1: частота ложноотрицательных результатов при биопсии СЛУ

Источник n в группах с лимфаден- эктомией Лимфотропный препарат Частота нахождения СЛУ в % Частота ложно- отрицательных результатов в %
1. Canavese G., et al. [7] 115 99m Tc + blue dye 99,1 22,9 (8/35)
2. Veronesi U., et al. [20] 257 99m Tc 98,8 8,8 (8/91)
3. Zavagno G., et al. [25] 323 99m Tc 94,9 16,7 (18/108)
4. Krag D.N., et al. [15] 2807 99m Tc + Isosulfan blue 97,3 9,8 (75/766)
В объединённой группе 1-4. 3502 99m Tc +\- 94,9- 99,1 10,9 (109/1000)
Наши данные 100 Индоцианин зелёный 98% 3,6 (1/28)

В таблице 1 приводятся сведения о частоте ложноотрицательных ответов при биопсии СЛУ в фундаментальных исследованиях по этой проблеме. Усреднённая частота этого показателя составила 10,9%. В нашем исследовании, несмотря на технические неудачи, связанные с освоением метода (2 случая не нахождения СЛУ из 100 были связаны с пересечением лимфатического протока и выходом индоцианина в ткани), частота нахождения СЛУ у больных с cN0 и частота ложноотрицательных ответов оказались на высоком уровне, — 98% и 3,6% соответственно.

Флуоресцентный метод поиска СЛУ при РМЖ имеет свои технологические особенности: в большинстве случаев СЛУ не визуализируется через кожу, его нужно искать в ране, ориентируясь на ход лимфатического протока. Выполнение метода поиска от введения препарата до получения СЛУ занимает 15-30 минут. У больных с cN0 метод по своим диагностическим характеристикам идеален, может применяться в самостоятельном варианте. Очевидным преимуществом флуоресцентного метода является отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал.

Авторы благодарят профессоров G.C. Wishart и J.R. Benson за обучение технологии биопсии СЛУ с использованием флуоресцентной лимфографии.

С.М. Портной, А.В. Кузнецов, Н.М. Шакирова, Н.А. Козлов, А.В. Масляев, А.В. Карпов, Е.Б. Кампова-Полевая, М.Г. Мистакопуло, Ю.С. Егоров, О.А. Анурова, Т.А. Шендрикова, А.С.Горностаева, Д.В. Хайленко.

источник

Биопсия сторожевых лимфоузлов
(лимфатических узлов)
(Сентинел биопсия, Sentinel nod biopsy)

как самая точная процедура для ранней диагностики метастазов (микрометастазов) в лимфоузлах при меланоме кожи.

Первый этап: В место первичной опухоли вводят радиофармпрепарат, который накапливается в первую очередь в сторожевых лимфоузлах. Потом, при помощи сканера, похожего на аппарат КТ, определяют местонахождение сторожевых лимфоузлов и обозначают эти места (кружочками, крестиками….). Т.е. находится ЗОНА и количество сторожевых лимфоузлов в этой зоне.

Второй этап: Когда пациента кладут на операционный стол, хирург понятия не имеет какие лимфоузлы нужно удалять. Он знает только зону и количество. В место первичной опухоли вводят краситель, который так же как и радиофарм препарат накапливается в с/л и вот теперь, врач, делая разрез в ранее определенной зоне, видит СИНИЕ лимфоузлы и удаляет их. (это очень хорошо видно в нижепредставленном видео)

Концепция «сторожевых» лимфоузлов была разработана в 1977 году на основании данных лимфоангиографии и гистологического исследования удаленных лимфоузлов у больных с раковыми заболеваниями. Было выдвинуто предположение о наличии так называемого «лимфатического центра», локализация которого может быть различна для разных областей ткани и органов. То есть, говоря проще, «сторожевой» или сигнальный лимфоузел – это тот узел, в который метастазы из опухоли попадают практически в обязательном порядке и в первую очередь.

В дальнейших исследованиях метод выявления и биопсии таких лимфоузлов при меланоме кожи доказал свою высокую достоверность. Это открыло перед медиками широкие возможности по использованию биопсии «сторожевых» лимфатических узлов в качестве надежного маркера оценки степени метастазирования опухоли, стадии ее развития, а значит и прогноза заболевания. Кроме того, удаление таких выявленных в ходе обследования сигнальных лимфоузлов достоверно снижает риск дальнейшего метастазирования меланомы лимфогенным путем.

На сегодняшний день техника выполнения этого исследования тщательно отработана и считается относительно несложной.

Для ее проведения за день до планируемого хирургического вмешательства в кожу пациента вокруг меланомы вводится радиоактивный изотоп. Стандартом в современной медицине считается использование технеция-99 в коллоидной форме на основе человеческого альбумина (это общее название. У этого изотопа имеется куча «подвидов», и именно того, который нужен для правильного определения сторожевых лимфоузлов, в России на данный момент нет). Изотопное контрастное вещество поглощается клетками иммунной системы человека, находящимися внутри лимфатического узла. При этом максимальная концентрация таких клеток (макрофагов) как раз и выявляется в «сторожевых» лимфоузлах – в тех, куда преимущественно попадает лимфа из области опухоли. Соответственно, именно в этих лимфоузлах и будет накапливаться большее количество изотопа.

Затем начинается непосредственное исследование с использованием стационарного гамма-сканера. Значительным преимуществом такой предоперационной лимфосцинтиграфии является то, что для ее осуществления не требуется выполнять хирургические разрезы. Местонахождение сигнальных лимфоузлов определяется прямо через неповрежденные кожные покровы.

Лимфосцитиграфия выполняется дважды: прямо после введения радиоизотопного маркера в организм пациента и через 2 часа после этого. Такое исследование процесса накопления изотопа в динамике позволяет дифференцировать настоящие сигнальные лимфоузлы и «несторожевые» узлы, которые просто находятся в той же области тела, но через которые не происходит оттока лимфы из опухолевой зоны.

Локализацию сигнальных лимфоузлов специалист отмечает на кожном покрове пациента специальным маркером.

В силу того, что тело пациента может располагаться на операционном столе иначе, чем при лимфосцинтиграфии, местонахождение меток на его коже может не абсолютно совпадать с истинным расположением лимфоузлов. Для уточнения их локализации в процессе хирургического вмешательства проводится дополнительное (интраоперационное) исследование с использованием портативного гамма-сканера.

При интраоперационном поиске сигнальных лимфоузлов также применяются и красители. «Золотым стандартом» на сегодня считается одновременной использование как радиоизотопных маркеров, так и технологии окрашивания пораженных тканей. Такой комбинированный подход позволяет идентифицировать все сторожевые лимфоузлы с вероятностью в 99%.

Краситель вводится в кожу пациента вокруг меланомного узла прямо перед началом операции. Чаще всего в современных клиниках используются красители Patent blue и Isosulfan blue. Ранее применяемый Methylene blue по сообщениям многих авторов является более токсичным и менее эффективным при окрашивании метастазов.

В современной онкологической медицине при хирургическом удалении меланомы с одновременной резекцией «сторожевых» лимфатических узлов широко применяются минимально инвазивные эндоскопические техники с визуальным контролем. В ходе хирургического вмешательства сначала выполняется иссечение непосредственно меланомы. А затем осуществляется биопсия выявленных «сторожевых» лимфоузлов. После этого должно быть обязательно проведено повторное обследование операционного поля при помощи гамма-датчика. Удаленные лимфоузлы направляются в лабораторию на гистологическое исследование под микроскопом, в результате которого определяется дальнейшая лечебная тактика для каждого конкретного пациента.

На сегодняшний день данная диагностическая процедура считается наиболее информативной и точной при определении наличия метастазов в лимфатических узлах. Чувствительность этой методики оценивается близко к 100%.

Предоперационная лимфосцинтиграфия полностью безболезненна и атравматична. Ее проведение занимает около 2-2,5 часов и она может выполняться в амбулаторных условиях. При интраоперационном поиске и биопсии лимфоузлов с одновременным использованием изотопов и красителей обычно применяется общий наркоз.

При помощи биопсии сторожевых лимфоузлов можно с высокой достоверностью определить стадию развития меланомы, а значит, подобрать наиболее действенные лечебные меры. Это позволяет существенно улучшить прогноз и повысить выживаемость больных. При этом значительную роль в установлении прогноза заболевания играет наличие микрометастазов в лимфатических узлах. В отличие от макрометастазов, которые могут диагностироваться клинически или при помощи ультразвукового исследования, микрометастазы такими методами выявить не получается. Тем не менее, они могут стать началом нового опухолевого процесса. Поэтому поиск микрометастазов в сторожевых лимфоузлах с последующим их иссечением значительно увеличивает шансы пациента на полное выздоровление.

Да, такие случаи отмечены различными авторами, но частота их появления минимальна. Среди наиболее распространенных негативных последствий этой процедуры в порядке убывания значимости можно выделить:
• образование гематом в области проведения вмешательства;
• инфицирование послеоперационной раны;
• явления лимфостаза различной степени выраженности;
• длительное сохранение окраски кожи в области введения красителя;
• индивидуальная чувствительность к красителю с аллергическими реакциями на него.

Ранее появлялась информация о том, что процедура биопсии сигнальных лимфоузлов может приводить к интенсивному появлению транзиторных метастазов. Но в 2006 году было завершено масштабное клиническое исследование, посвященное, в том числе, и изучению этой проблемы. Данные, полученные в его ходе, свидетельствуют о том, что никакой статистически подтвержденной зависимости между этими двумя процессами не существует.

В 2004 году было окончено исследование MSLT-I, продолжавшееся более 15 лет. Его результаты убедительно свидетельствуют о том, что биопсия «сторожевых» лимфоузлов является важнейшим и высокорезультативным методом установления стадии меланомы и определения прогноза заболевания. Заключения, сделанные Всемирной организацией здравоохранения на основе данных этого исследования, позволили рекомендовать этот метод в качестве стандартной диагностической процедуры для всех клиницистов-онкологов мира. И сегодня пред- и интраоперационная биопсия «сторожевых» лимфатических узлов является надежным и очень широко используемым средством выявления метастазов при меланоме кожи.

А вот так происходит подготовка к Биопсии сторожевых лимфоузлов в больнице Ихилов и потом проводится операция в клинике Ассута (самой операции конечно нет, но есть «до» и «после»).

Хочу еще раз напомнить, что в РФ биопсия сторожевого лимфоузла не делается, ибо отсутствует радиофармпрепарат, для этого во всем мире предназначенный. Импортозамещение в данной области, которое выражается в в приспособлении для процедуры другого препарата, выглядит весьма и весьма кисло, ну а про странные манипуляции «ведущих пластических хирургов», описанные в посте от 06.03.2016 вообще говорить не хочется.

Почему биопсию сторожевых лимфоузлов должен выполнять специалист.
Профессор Хаим Гутман приводит пару примеров.
Разговор состоялся в марте 2016г во время очередной диагностики меланомы.

0.0 — 1.33 Сам вопрос (заданный несколько корявое, извиняюсь)
1.34 — 5.48 Монолог профессора Гутмана на иврите
5.49 — до конца Перевод и обсуждение на русском

Добавочка от 31.05.2016 Прения на тему

Добавочка от 20.12.2016

БСЛУ в России выполняется с радиофармпрепаратом Технефит 99т Тс — это уже для тех, кого интересует тема более глубоко.

Небольшая работа представленная в мае 2016г сотрудниками МНИОИ им. П.А. Герцена

«Методика непрямой лимфосцинтиграфии с использованием радиофармпрепарата «Технефит99тТс» для определения путей лимфооттока и биопсии сторожевых лимфатических узлов при хирургическом лечении больных раком молочной железы и меланомой кожи»

Можно ли заменить биопсию сторожевых лимфоузлов процедурой под названием

Это еще один мегаметод призванный делать что угодно, только не то, что нужно (но зато без проблем и дешево)

Видео снималось в марте 2017г в клинике МеланомаЮнит в Израиле

Оратор рассказывает об отличии зарубежного радиофармпрепарата от используемого у нас в РФ. Все на примере рака груди (технологии при РМЖ и меланоме похожи), но нас интересует именно само сравнение. «Пилюлю» пытаются немного подсластить, но этот монолог только подтверждает все предыдущие выкладки — технефит использовать для БСЛУ нельзя.

Так же хочу обратить ваше внимание на то, сколько нюансов и сложностей несет в себе эта процедура и поднявшись чуть вверх, пересмотреть (посмотреть, если еще не видели) интервью с профессором Гутманом на тему выбора врача.

Ну и вот пример такого подхода:

Я уверен что таких результатов гораздо больше, просто взять их негде + про адъювантную терапию химией (Мюстофаран + дакарбазин) я вообще молчу.

источник