Меню Рубрики

Что такое митозы при раке молочной железы

Онкология РМЖ — это посторонние новообразования, появляющиеся в железистой ткани. Количество подвидов этого заболевания, известных на сегодняшнее время, составляет около двадцати.
От обычных, клетки раковых опухолей отличаются своим ускоренным обменом веществ и ненормальным строением. Когда возникает онкология молочной железы, эти клетки постоянно растут, а позже проникает в лимфоузлы и прочие органы.

Современная наука полагает, что главным катализатором РМЖ является искажение гормонального фона, вследствие чего возникают все прочие симптомы рака. Ведь согласно статистике, обнаруживают его во время климакса чаще. Ведь это период резкого изменения выработки различных гормонов женским организмом, сказывающийся на состоянии молочной железы.
Негативными факторами считаются как избыток, так и недостаток половых гормонов. Так, заболеваемость у прошедших роды и лактацию женщин в несколько раз ниже, чем у нерожавших или совершивших абортов. У последних, признаки онкологии молочной железы встречаются чаще.

Виды рака молочной железы у женщин могут быть по различным признакам, мы приведем простейшую из классификаций, которую легко поймет даже неспециалист.

  • Узловой — встречается чаще других и представляет собой образование небольших узелков, которые являются ничем иным, как некротизированными (пораженными) участками. На средней стадии легко пальпируется, имеет неоднородную узелковую структуру. По форме опухоль шарообразна, но может иметь боковые ответвления. Ткань железы изменяется, спаиваясь. Эти первые сигналы онкологии заметны невооруженным глазом, когда руки подняты выше уровня плеч. Визуально также можно диагностировать по смене оттенка кожных покровов (желтого, красного, коричневого) и сосочным выделениям. На последующих этапах ведет к воспалению лимфоузлов, прогрессу новообразования, и, соответственно, к увеличению объема груди. Также может появится характерная ороговевшая кожа и открытые язвы.
  • Диффузный — встречается реже, чем узловой, но не в пример более опасен. Ведь развивается он разы быстрее и сопровождается относительно ранним метастазированием. Из-за поражения железы грудь отекает, а кожные покровы изменяются. У диффузного существуют свои типы:
    • Инфильтративный — появляется плотное образование, а кожа отекает и покрывается характерной коркой. Помимо этого, поражаются лимфоузлы, а наиболее четко заболевание проявляется возле ареолы соска.
    • Воспалительный — иначе может называться маститоподобным и возникает из-за неправильного лечения. Уплотнения внутри груди являются болезненными, грудь отекает и приобретает синюшный оттенок. Страдают лимфоузлы и капиллярные сосуды.
    • Панцирный — течение болезни очень длительное, опухоль поражает не только молочные железы, но и может распространиться дальше. Вместо отечности, наблюдаемой в других видах, здесь имеет место уменьшение груди в объеме, ее пигментация и появление множественных узелков, сливающихся затем в одну большую опухоль.
  • Рак соска — наименее часто упоминающийся подтип этой сферы, им поражены всего 3% заболевших. Захватывает протоки соска и околососковую область. Первыми признаками рака молочной железы у женщин будут следы на внутренней поверхности чашечек бюстгальтера. Затем возникает отечность, появляются корочки и язвы. С развитием новообразование может затронуть и другие части груди, но прогресс заболевания чрезвычайно медленный.

Чтобы понять, как определить стадию рака молочной железы, следует знать, чем они отличаются. Рассматривается диаметр опухоли, продолжительность заболевания, насколько поражен организм, каков прогноз выживаемости. Выделяют начальную и 4 основных стадий развития заболевания:

  • Начальная — опухолевые клетки появились совсем недавно, обычно выявляется случайно при профосмотре. Такой рак молочных желез у женщин малоопасен, шансы успешно излечиться невероятно высоки и составляют выше 98%. Врачи рекомендуют проходить профосмотр самостоятельно и в поликлинике (женской консультации) на регулярной основе.
  • Первая — новообразование до 2 сантиметров в диаметре и пока не поразило близлежащие ткани. Выживаемость при раке молочной железы 1 степени превышает 96%, что делает прогноз чрезвычайно благоприятным.
  • Вторая — диаметр больше 2 см, но еще не превысил 5см. Выживаемость обусловлена уязвимостью лимфатической системы, но шансы успешного избавления достаточно велики (до 90%).
  • Третья — прогноз успешно избавиться от заболевания не столь велик — до 70%, зависит от степени поражения и удаленности от очага болезни лимфатических узлов. Но метастазов в здоровые органы еще нет.
  • Четвертая — последняя стадия онкологии, когда клетки с кровотоком и лимфотоком попадают в другие органы, создавая множественные очаги заболевания. Вероятность излечения крайне мала — до 10%

На вопрос о том, как быстро развивается заболевание, нельзя ответить абсолютно точно. Прогресс обусловлен множеством факторов, среди которых:

  • Возраст пациента
  • Гормональный фон
  • Условия жизни
  • Сопутствующие заболевания
  • Вид рака

Последний по порядку фактор является одним из самых важных, так как существуют более агрессивные по течению виды онкологических заболеваний и менее агрессивные. Таким образом, переход от стадии к стадии и общий прогресс заболевания у одного пациента может занять год, а у другого и 10 лет.

Ответ на вопрос о том, сколько живут с раком молочной железы, заключается в степени распространения онкологического заболевания на молочную железу. Для более точного определения в медицине применяется термин «пятилетняя выживаемость» — вероятность прожить больше 5 лет после диагностирования онкологии в конкретной стадии.

На начальном этапе, как было сказано выше, средняя продолжительность жизни при раке молочных желез практически ничем не отличается от обычной, ведь он успешно излечивается у большинства пациентов. Но проблема заключается в том, что минимум половина пациентов обнаруживает рак на 3-4 степени.

Стадия Пятилетняя выживаемость
Первая До 95%
Вторая До 80%
Третья До 40%
Четвертая До 10%

Помимо выживаемости актуален и вопрос рецидива. Современные медицинские методы лечения не гарантируют стопроцентное убийство раковых клеток. Поэтому через некоторое время болезнь может вернуться с новой силой и поразить другие важные элементы организма пациента. Чем больше разрослись раковые клетки до момента старта терапии или хирургического вмешательства, тем больше вероятность повторного возникновения онкологии груди. При этом самые опасные — первые 5 лет после, казалось бы, успешной терапии. Следовательно, раковые больные регулярно должны наблюдаться и по окончании лечения. Это сделает прогноз при раке молочной железы более благоприятным.

Из всех методов ранней диагностики рака молочной железы, важнейшим является самообследование, ведь крайне важно пораньше заметить симптомы. Медики настаивают на ежемесячном самоосмотре для всех женщин старше 35 лет и тех, кто входит в группу риска.
Начать необходимо с простого осмотра груди с помощью зеркала. Если одна из них увеличена по отношению к другой, наблюдается деформация или кожа постепенно превращается в лимонную корку — стоит немедленно обратиться к специалисту. Это самая простая начальная диагностика онкологии раке молочной железы.

Выявить онкологию груди самостоятельно вероятнее на второй неделе после старта менструального цикла. Распознать ее проще, если при осмотре, стоя или лежа, одну руку закидывать за голову, а второй помогать осмотру.
Кроме осмотра визуального необходимо проверить грудь на ощупь на опухолевые узлы. Если при ощупывании ощущается дискомфорт или боль, посещение маммолога откладывать нельзя. Ненормальные выделения из сосков определяются путем их несильного сдавливания. Быстрое выявление заболевания — гарантия абсолютного излечения, поэтому оно жизненно важно.

Набор инструментов и методик для выявления онкологии молочных желез у медиков довольное широк. Основные из них:

  • Маммография
  • Термография
  • Магниторезонансная терапия
  • Ультразвуковое исследование
  • Биопсия
  • Цитологическое исследование
  • Радиоизотопное сканирование
  • Сцинтимаммография

Эти современные методики не только позволяют поставить точный диагноз, дифференцировав его от, например, мастопатии, но и дать конкретное представление о положении, размерах опухоли и ее злокачественности.

Признаки рака молочной железы на первой стадии мало проявляются вообще или слабо заметны. Возникают, например, небольшие узелки, проявляющиеся при ощупывании. Любопытно, что болезненные новообразования чаще указывают на доброкачественную опухоль, а вот злокачественная боли на начальных этапах не приносит. Узелок может быть неподвижным, а может незначительно смещаться под давлением пальцев.
Другие сигналы онкологии РМЖ заключаются в изменении фактуры кожи, на ней могут появиться складки, морщины, отеки или корка, похожая на апельсиновую. Также могут появиться и небольшие язвочки, которые на поздних этапах нагнаиваются и кровоточат.

Если болезнь затрагивает сосок, то сигналом этого являются патологические выделения, а также изменения кожи соска и ареола вокруг него. Не стоит путать это с выделениями в период лактации (кормления).
К симптомам рака молочной железы также относят разрастание лимфатических узлов, что характерно для 2 степени. Причем сперва страдают близлежащие узлы, находящиеся под мышками.

Если вас крайне беспокоит — лечится ли рак молочной железы, то мы с уверенностью готовы дать положительный ответ. При лечении необходимо полностью удалить все опухолевые клетки. Естественно, сделать это тем проще, чем раньше было выявлено новообразование.

Современные методы лечения рака молочной железы включают множество различных терапий, но самым действенным способом был и остается хирургический, при котором возможно полное удаление груди или удаление только опухоли при ее небольших размерах.

Мастэктомия — удаление одной из грудей пациентки, показана на поздних стадиях ракового заболевания. При современном уровне развития пластической хирургии такие операции нередко проводят вместе с реконструирующими. То есть сразу после удаления груди вживляется имплантат, внешне имитирующий орган. После мастэктомии, назначающейся обычно с третьей степени рака, проводится тщательное исследование близлежащих тканей и лимфоузлов, чтобы исключить возможные рецидивы.

К другим методам лечения заболевания относятся следующие терапии:

  • Лучевая — замедляет рост опухолевых клеток. Актуально, когда хирургическое лечение невозможно или рост опухоли носит агрессивный характер.
  • Гормональная — ряд онкологических новообразований уязвим для определенных половых гормонов, поэтому медики могут использовать их искусственные аналоги или антагонисты, но только после тщательного гистологического исследования в лаборатории.
  • Таргетная — поскольку раковые клетки вырабатывают собственную защиты от лекарственных препаратов и разрушающих их гормонов, разработаны средства, снижающие данную защиты и действующие избирательно только на клетки злокачественных образований.
  • Химическая — заключается в применении лекарств, губительных для раковых клеток. Назначается обычно со второй степени болезни, а также в том случае, если гормонотерапия неэффективна. При этом химиотерапия может, во-первых, подготовить постороннее образование к оперативному вмешательству, во-вторых, помочь обезвредить метастазы, разошедшиеся по организму, и, наконец, уменьшить злокачественное образование до операбельных размеров.

Лечение должно проводиться комплексно под постоянным контролем специалиста, в том числе, и после выздоровления. Отметим, что ряд методов имеют свои осложнения и побочные эффекты, устраняемые другими лекарственными препаратами и иными медицинскими средствами.

Ключевым фактором в возникновении опухолевого очага ученые считают гормональный. Но существуют и другие причины возникновения онкологии рака молочно железы у женщин. Рассмотрим, что увеличивает вероятность заболевания:

  • Случаи аналогичных заболеваний у родных
  • Ранее обнаруженные неонкологические болезни молочных желез
  • Пожилой возраст
  • Не было беременности и (или) родов
  • Слишком маленький (менее года) период кормления ребенка грудным молоком
  • Роды в позднем возрасте (старше 35 лет)
  • Ранние месячные или поздний климакс
  • Использование гормональных контрацептивов
  • Лишний вес
  • Злоупотребление алкоголем и табачными изделиями
  • Маленький процент жировой ткани в структуре молочной железы

Количество факторов достаточно велико и все они играют свою роль в возникновении данного онкологического заболевания.

Сразу подчеркнем, что на 100% застраховать себя от онкологии груди невозможно. Однако можно значительно снизить вероятность заболевания (алкоголь, табак, лишний вес) и реализовать то, к чему женский организм подготовила природа. Речь здесь, в первую очередь, о родах и грудном вскармливании. Длительная лактация и роды (лучше не одни) в активном возрасте значительно снижают риск рака груди.

Современный мир диктует для девушек определенные модные тенденции, не все из которых безопасны. Например, загар топлес или экстремальный спорт с периодическими травмами в районе груди несут в себе дополнительную опасность онкологических заболеваний. Не последнюю роль играют и стрессы, поэтому спокойный образ жизни, правильное питание и умеренная спортивная нагрузка помогут вам оставаться здоровыми долгие годы!

источник

Автор проекта:

Круглов Сергей Владимирович

Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Крючкова Оксана Александровна

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Ведущие специалисты в области онкохирургии:

Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Сидоренко Юрий Сергеевич, Профессор, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующий гинекологическим отделением РНИОИ,Заслуженный деятель науки РФ,Заслуженный изобретатель России ,Лауреат Государственной премии РФ

Одной из главных причин повышенного интереса к проблеме раннего рака молочной железы является то, что в СССР, как и в большинстве экономически развитых стран мира, заболеваемость этой опухолью неуклонно возрастает.

В 1970 г. в общей структуре онкологических заболеваний населения СССР рак молочной железы составлял 5,7 % и занимал пятое место после злокачественных новообразований желудка, легких, кожи и шейки матки. Абсолютное число больных составляло 24 600. В 1975 г. заболеваемость раком молочной железы превысила заболеваемость раком шейки матки. Абсолютное число больных достигло 31800 (12,5 на 100 000 населения). В 1978 г. рак молочной железы у женщин впервые вышел на второе место после рака желудка, опередив злокачественные опухоли кожи. В 1980 г. выявлено более 40 000 больных, а показатель заболеваемости составил 15 на 100 000 среди всего населения и 28 на 100 000 женщин [Напалков Н. П. и др., 1982]. Заболеваемость раком молочной железы продолжает увеличиваться. Названный показатель наиболее высок в возрасте 50—59 лет (68 на 100 000 населения). В некоторых районах страны эта онкологическая патология является ведущей в течение ряда лет.

В США в 1981 г. рак молочной железы зарегистрирован у 110 000, т. е. у одной из 11 женщин. Умерло от этой опухоли более 37 000 больных. Не менее высокая заболеваемость зарегистрирована в странах Западной Европы. Во Франции ежегодно выявляют более 20 000 больных раком молочной железы. Он прочно ‘ занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин [Gest J., Brunet М., 1979]. В Великобритании рак молочной железы является самой частой причиной смерти женщин в возрасте 35—59 лет. В ФРГ ежегодно регистрируется 20 000 первичных больных раком молочной железы [Faber Р., Beck L., 1980].

Читайте также:  Образ жизни при раке груди

Доступность молочной железы клиническому обследованию, возможность использования дополнительных способов диагностики позволяют выявлять начальные стадии рака. Несмотря на это, частота ранней диагностики остается невысокой. G 1945 г. до настоящего времени в МНИОИ больные раком молочной железы 1 стадии T1N0M0 составляют не более 16%. Наш опыт позволил выделить из этой группы тех больных, у кого прогноз наиболее благоприятный (малый и ранний рак).

Современное определение понятий раннего и малого (минимального) рака молочной железы исключает фактор времени.

В последние годы большинство авторов к раннему раку молочной железы относят carcinoma in situ ductale et lobulare, рак Педжета и инвазивный рак (опухоль диаметром менее 1 см) без метастазов. Для подтверждения этой патологии обязательно гистологическое исследование опухоли и зон метастазирования. По данным литературы, 5-летняя выживаемость при раннем раке составляет 95—98%, т. е. выделена самая благоприятная в прогностическом отношении стадия развития злокачественного процесса.

Исходя из среднего времени удвоения числа клеток опухоли (100 дней) и среднего их размера (10 мкм), можно считать, что от момента появления одиночной раковой клетки до формирования опухоли диаметром 1—2 мм (20 удвоений) необходимо еще 5—10 лет [Hutter R., 1981]. Таким образом, от момента ма- лигнизации до появления клинически определяемой опухоли диаметром 1 см может проходить 10—15 лет. К этому времени у многих больных имеются регионарные, а у некоторых и отдаленные метастазы (гематогенная диссеминация).

В МНИОИ с 1960 по 1979 г. из 3377 больных первично операбельным раком молочной железы у 170 выявлен малый рак (диаметр опухоли не превышал 1 см). Первичный очаг диаметром до 0,5 см отмечен у 41, 0,6—1 см —у 129 больных. У 45 больных (26,4%) обнаружены регионарные метастазы, поэтому мы не можем отнести эти опухоли к ранней онкологической патологии.

Минимальные местные изменения не всегда являются признаком раннего рака. При малых размерах первичной опухоли возможно метастазирование. Малый рак с метастазами в регионарных лимфатических узлах не может быть назван ранним. Несмотря на то что предположение о возможности одновременного возникновения первичного рака и метастазов в клинической практике не получило веского подтверждения, инвазивный рак независимо от размера опухоли способен метастазировать (табл. 10).

РАННИЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В таблице показано, что независимо от размера рак может метастазировать в регионарные лимфатические узлы. Даже при прединвазивном раке у 7 больных наблюдались метастазы. Однако следует подчеркнуть, что тотального гистологического исследования удаленной молочной железы (серийные срезы) не проводилось, поэтому наиболее вероятно, что микроскопический инвазивный рак остался необнаруженным.

В литературе имеются сообщения о метастазах в лимфатических узлах подмышечной области при гистологически доказанной внутрипротоковой и дольковой carcinoma in situ. В последнее время это объясняют скрытой инвазией или мультифокальностью роста [Lagios D. М. et al., 1982].

Опухоль диаметром до 0,5 см способна метастазировать, причем характерно, что дальнейшее увеличение первичного очага не оказывает существенного влияния на частоту обнаружения метастазов. Почти одинаково часто метастазирование наблюдается при диаметре первичной опухоли до 0,5 см, от 0,6 до 1 см, 1—2 см (в 24,4—27% наблюдений). Эти закономерности позволяют сделать вывод о том, что первичный очаг диаметром до 1 см (малый рак), выявляемый клинически, в 26,7% случаев не является ранним раком.

Ранее описаны аналогичные наблюдения опухолей диаметром менее 1 см и даже микроскопического рака молочной железы с метастазами в лимфатические узлы [F. Judmaier, D. Manfreda, 1981; J. Pater et al., 1981]. У больных этой категории нередко вначале выявляются метастазы в лимфатических узлах аксилляр- ной зоны без признаков первичного очага (скрытый рак). Лишь целенаправленные поиски, а нередко и мастэктомия при отрицательных данных маммографии позволяют выявить подобные малые по размеру, непальпируемые опухоли молочной железы.

Приблизительно у 20% больных при опухоли молочной железы менее 1 см в диаметре выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, а у 17 % — и отдаленные метастазы [Се- миглазов В. Ф. и др., 1983; Oler К. G., 1979; Judmaier F., Manfreda D., 1981; Caballero A. et al., 1982].

В МНИОИ 5-летняя выживаемость после хирургического лечения рака молочной железы I стадии составила 92,3%. Кроме того, в первые 5 лет после лечения не все 7,7%) больных умерли от генерализованного рака. Причиной смерти были и другие заболевания, чаще всего сердечно-сосудистые.

Развитие рака молочной железы связывают прежде всего с гормональными нарушениями в организме женщины. Это одна из наиболее типичных гормонально-зависимых опухолей [Лазарев Н. И. и др., 1974].

Обычные синхронные физиологические изменения ткани молочных желез, связанные с менструальным циклом, при нарушении эндокринного баланса могут трансформироваться в дистрофические и неопластические процессы.

Гормональный баланс женского организма в связи с циклически меняющейся функцией яичников весьма лабилен. Нарушение функции яичников вследствие воспалительных процессов или развития опухолей приводит к нарушению гормональной регуляции циклических изменений молочных желез. Эндокринные сдвиги, наблюдающиеся при аборте, выкидыше, когда связанный с беременностью перестроенный нейрогуморальный статус возвраща- ется к исходному состоянию не постепенно, а внезапно, оказывают влияние на молочные железы. Постепенная нормализация: нарушенного гормонального баланса происходит лишь во время нормально протекающей беременности с последующим грудным: вскармливанием ребенка. В связи с этим понятно, какой вред: приносят прерывание беременности, а также искусственное вскармливание.

Принимая во внимание длительный период от момента появления раковой клетки (или от момента малигнизации) до клинически определяемого рака молочной железы, многие авторы» справедливо считают необходимым изучать патогенетические механизмы развития рака молочной железы не у больных, а у лиц,, возраст которых на 15—20 лет меньше возрастного пика заболеваемости раком молочной железы, приходящегося на 50—59 лет. Многочисленные эндо- и экзогенные факторы функционального» характера и обменно-эндокринные нарушения (ожирение, сахарный диабет и др.), выявляемые к моменту обнаружения опухоли в. молочной железе, следует расценивать как обстоятельства, способствующие или препятствующие росту и развитию задолго до- этого появившейся злокачественной опухоли молочной железьв [Дымарский Л. Ю., 1980; A. Caballero et al., 1982].

К основным факторам, увеличивающим риск возникновения- рака молочной железы, относят длительный репродуктивный период при раннем начале менструаций (до 13 лет) и поздней менопаузе (после 50 лет), наличие мастопатии, фиброаденом, кист,, внутрипротоковых папиллом (особенно при пролиферации эпителия), мастит и травму молочной железы, длительное лечение- эстрогенами, макромастию, перенесенный рак одной из молочных.: желез, яичников, эндометрия.

В группу лиц с повышенным риском включают незамужних, (а также поздно вышедших замуж), нерожавших (а также рожавших после 30 лет), беременевших в возрасте 40 лет и старше, впервые беременевших после 30 лет, рожавших, но с коротким» периодом лактации, с наличием рака молочной железы в семейном; анамнезе (особенно у матери, сестер и ближайших родственников»» по материнской линии).

Знание факторов риска необходимо для выявления женщин,, предрасположенных к злокачественной опухоли. Учет этих факторов позволяет сформировать среди населения группу риска,, в которой вероятность предрака и рака выше, чем в остальной? популяции.

В. Ф. Семиглазов (1979) при первичном профилактическом обследовании 2447 здоровых работниц выделил 450 (18,3%) женщин с теми или иными факторами риска. Из них сформирована:: группа ; риска, в которой проводился повторный скрининг. За 3—5 лет в этой группе ранний рак молочной железы выявлен: у 30 (6,6%) обследованных.

Наиболее рационально формирование групп повышенного риска среди женщин в возрасте 35—60 лет. В этом периоде рак молочной железы возникает наиболее часто.

Большинство исследователей подчеркивают, что основными факторами риска являются фиброзно-кистозная мастопатия, особенно у женщин старше 35 лет, раннее начало менструального цикла (10—11 лет), отказ от кормления ребенка грудью, позднее наступление менопаузы (53—55 лет). Играет роль усиленное питание, приводящее к гиперхолестеринемии и тучности. Меньшая частота рака молочной железы отмечена у женщин, в рационе которых преобладает вегетарианская пища. Отмечается высокая корреляция меягду риском заболевания раком молочной железы, потреблением жира и вообще калорийной пищи.

В последние годы обсуждается вопрос о канцерогенном эффекте маммографии в связи с облучением. Американский институт рака не рекомендует маммографию при скрининге у лиц 35— 49 лет, так как в этом возрасте ткань железы особенно восприимчива к облучению. Кожная доза при маммографии не должна превышать 0,01 Гр на исследование. D. Bekkum (1979) считает необходимым применять низкодозную технику маммографии с редукцией средней лучевой нагрузки до 0,001 Гр на ткань железы. Введенное усовершенствование позволяет ежегодно проводить маммографию у женщин молодого возраста без излишнего риска при условии соблюдения техники строгого дозиметрического контроля.

В Швеции с 1974 г. используют однопроекционную маммографию (в косой проекции). Метод апробирован при обследовании различных групп населения. Отмечена высокая эффективность выявления скрытого рака при однопроекционной маммографии. Обследование молочных желез у женщин проводят через каждые 2 года [Lundgren М., 1978].

Насчитывается до 40 факторов риска. Они встречаются практически у всех больных раком молочной железы (98,7%). Установлено, что если обнаруживается сочетание более четырех факторов риска, то вероятность появления опухоли особенно велика.

В зависимости от прогностического значения М. Lundgren (1978) делит факторы риска на три группы.. Первой группе свойствен высокий риск развития рака молочной желез.ы: злокачественные опухоли в семейном анамнезе, рак одной из молочных желез, патология гениталий, систематическое употребление гормонов, повторные маммографии. При наличии этих факторов рак молочной железы выявлен у 24 из 1000 обследованных. Вторая группа характеризуется преобладанием патологических состояний молочных желез, предраковыми фоновыми процессами. В третьей группе риск развития рака молочной железы наименьший: клиническая симптоматика со стороны молочных желез нерезко выражена, семейный анамнез без особенностей. При этих условиях рак молочной яшлезы зарегистрирован у 2 из 100 000 наблюдаемых женщин. Диспансеризация группы повышенного риска — необходимое условие выявления ранней онкологической патологии.

Для рака молочной железы, как и для большинства злокачественных опухолей, характерно постепенное развитие на фоне» длительно протекающих в железистом эпителии пролиферативных процессов.

Рак молочной железы чаще всего развивается на фоне мастопатии, из очагов пролиферации эпителия, реже — из фиброаденом. Не исключено, что при появлении фиброаденомы женщины: раньше обращаются к врачу и обычно подвергаются хирургическому лечению.

К собственно предраку относят пролиферативные формы мастопатий с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией [Гольберт 3. В., Франк Г. А., 1980].

По данным различных авторов, частота развития рака на фоне мастопатии неодинакова. Это зависит прежде всего от длительности заболевания, периода наблюдения за больными с мастопатией и трактовки морфологом пограничных состояний — предрака и рака молочной железы.

R. Achikari и соавт. (1974) изучали изменения в молочною железе у 296 больных мастопатией. Из них 248 прослежены на протяжении 8 лет. Клиническое обследование проводили каждые- 4 мес, маммографию — один раз в год, повторную биопсию по показаниям (у 37 больных). Рак молочной железы выявлен у 20* (8%) больных: на фоне гиперплазии долек- и папилломатоза,. У 5 % — за 2 ’/г года наблюдения, у 10 % — за 4 года.

И. В. Давыдовский (1962) считал, что мастопатия предшествует раку, но обязательной связи этих заболеваний нет. Рак может развиваться из доброкачественной опухоли, особенно фиброаденомы, а также при болезни Реклю, в рубцах после вскрытия-, мастита. С. А. Холдин (1962) относит к предопухолевым заболеваниям молочных желез дисгормональные гиперплазии, фиброаденомы.

Большинство исследователей полагают, что мастопатия является предшествующим звеном в развитии рака молочной железы. Так, О. В. Святухина (1953) отметила развитие рака при узловой форме мастопатии у 9,3% больных. По данным R. Ashikarii и соавт. (1974), частота развития рака на фоне мастопатии составляет в среднем 8%. Этот показатель зависит от длительности, симптомов мастопатии и срока наблюдения за больными.

В МНИОИ из 2792 больных, оперированных в 1965—1975 гг. по поводу узлового образования в молочной железе, у 12,2% обна- ружсна инвазивная форма рака.

МОРФОЛОГИЯ ПРЕДРАКА И РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Пролиферативные изменения эпителия, предшествующие раку, захватывают железистые пузырьки (ацинусы), протоки и кисты! Они могут быть выражены с различной интенсивностью: от едва уловимых до значительных, сопровождающихся не только изменениями характера роста эпителия и структуры железистой ткани (структурная атипия), но и появлением признаков анаплазии ,в эпителиальных клетках. Интенсивность ее отражает определенные этапы опухолевой трансформации: 1) пролиферацию эпителия без заметных признаков атипии клеток (дисплазия I степени); 2) собственно предрак, пролиферацию с признаками атипии клеток (дисплазия II — III степени); 3) carcinoma in situ; 4) инфильтрирующий рак.

Морфологическая характеристика предраковых изменений молочной железы детально изложена в ряде работ [Гольберт 3. В., 1953—1978, и др.1. Характеризуя морфологические изменения, предшествующие раку, обычно на фоне мастопатии и, реже, фиброаденом, следует отличать начальные признаки атипической пролиферации эпителия, когда эпителий железистых структур, протоков, а также кист отличается многорядностыо, солидизацией с нарастанием атипизма клеток и потерей полярности ядер по ■отношению к базальной мембране при сохранении последней. Этим изменениям эпителия нередко соответствуют и значительные нарушения структуры мио эпителия.

В молочной железе мы различаем три степени дисплазии:

I — слабую, II — умеренную и III — тяжелую.

При дисплазии I степени пролиферирующий эпителий выстлан в несколько рядов и лишь частично выполняет расширенные просветы ацинусов, протоков и кист. Эпителий одноморфный, слегка гиперхромный, со структурированным хроматином, узким поясом цитоплазмы, без заметного полиморфизма и без митозов (рис. 56). Эпителий сплошными, солидными скоплениями выполняет эти просветы, иногда образует своеобразные псевдожелезистые комбинации клеток (криброзные или решетчатые структуры). Разрастания эпителия могут иметь и сосочковый вид (микропапилломы). К последним можно отнести внутрикистозные и внутрипротоковые аденопапилломы, которые нередко могут превалировать, иногда представляя собой особую нозологическую форму — внутрипротоковую папиллому.

Читайте также:  Что полагается при раке молочной железы

При дисплазии II степени пролиферация выражена резче и более распространена. Часть пролиферирующих клеток приобретает некоторые признаки атипии (анаплазии) в виде значительного увеличения размеров ядра, нарушения ядерно-цитоплазмен- ного отношения, гиперхромии, некоторого укрепления и полиморфизма ядер, увеличения ядрышек (рис. 57).

При дисплазии III степени характерно появление перечисленных признаков атипии (анаплазии) большинства клеток, что заставляет подозревать трансформацию в carcinoma in situ протоков или долек (см. рис. 27).

Пролиферативные формы мастопатии детально описаны, несмотря на их многообразие (болезнь Реклю, хронический мастит, болезнь Шиммельбуша и др.). Они нередко сопровождаются той или иной степенью пролиферации эпителия внутри протоков, кист (см. рис. 27, 56, 57), в так называемых пролиферативных центрах Семба на фоне фиброзирующего аде- ноза и реже — в аденозе.

Кроме описанных процессов пролиферации эпителия внутри! протоков, кистознорастянутых ацинусов ц кист на фоне мастопатий и фиброаденом (в американской литературе характеризуются: как эпителиоз), определенные диагностические трудности дляз гистолога представляют и так называемые аденозы.

Аденозы характеризуются избыточным разрастанием железистых ходов (ацинусов) с образованием микроаденом из тесно расположенных гиперплазированных железистых элементов, как бьн укрупненных долек, иногда с выраженной пролиферацией мио- эпителия в виде пучков вытянутых клеток, сходных с фибробластами, замуровывающих и сдавливающих железистоподобные ходы («фиброзирующий аденоз», иногда как бы рубцующийся в. центре).

Особую структуру имеет пролиферирующий аденоз, состоящий из тесно расположенных множественных ацинусов с неразличимыми границами и незаметной базальной мембраной. При этом: клетки железистых ходов утрачивают полярность расположения укрупненных ядер по отношению к базальной мембране. Этот, пролиферирующий аденоз нередко принимают за аденокарциному, а иногда из его структур и начинается инвазивный рост рака,

Обычно пролиферативная форма мастопатии характеризуется’ множественными очагами подобной пролиферации. Чем более выражены очаговые пролифераты эпителия, тем чаще в них отмечаются множественность поражения и нарастание явлений той или иной степени анаплазии клеток. Л. М. Шабад и 3. В. Гольдберг (1950) выявили множественность зачатков рака на этом фоне, С нарастанием атипии, полиморфизма, полихромазии клеток,, а также числа митозов (дисплазия II и III степени) повышается вероятность трансформации пролифератов во внутрипротоковый или внутрикистозный рак.

Установлена зависимость между частотой возникновения рака и степенью пролиферации эпителия. Так, Н. Steigner (1975) показал, что при простой мастопатии переход в рак наблюдается в 0,83%, при пролиферативной — в 20%, а при мастопатии с ати- пией клеток —в 31,4% случаев.

Мастопатия с дисплазией эпителия III степени морфологически наиболее близка к раку и при гистологическом исследовании расценивается как облигатный предрак, подозрение на переход в рак или возможное начало рака. При увеличении числа митозов,, особенно при появлении очагов некроза в центре клеточных пролифератов, внутри протоков и кист гистологическую картину определяют как переход в рак или carcinoma in situ ductale. Это может являться началом внутрипротокового угревидного рака (earned© carcinoma), криброзного рака, сосочкового рака, рака кист —duct carcinoma (плоскоклеточного), рака Педжета без вовлечения в процесс дольковых структур.

Значительные трудности может представлять правильная «оценка гистологической картины в тех случаях, когда атипический эпителий разрастается в пролиферативном центре Семба. В очаге фиброза (звездчатый рубец) заложены ходы, трубки или небольшие тяжи эпителия, симулирующие инфильтративный рост тубулярного рака. Если эпителий дифференцированный, одно- морфный, дистрофичный или пикнотичный, он не вызывает подозрения в отношении рака. В тех случаях, когда замурованные в рубце ходы выстланы менее дифференцированным или гипер- хромным и полиморфным эпителием, утратившим полярность расположения по отношению к базальной мембране (перпендикулярное расположение ядра), такие структуры подозрительны на carcinoma in situ. Если же базальная мембрана в рубцового вида основе уже неразличима, то есть основание предполагать инвазивный тубулярный рак.

В заключение гистологу приходится указывать, что «микроскопическая картина весьма подозрительна на инвазивный рак». В таких ситуациях для уточнения диагноза требуется проводить исследование многих срезов, поскольку такие замурованные ходы с анаплазированным эпителием иногда сопровождаются явно выраженным инвазивным ростом рака в виде тяжей, трубок и цепочек, которые поражают прилегающую жировую ткань.

Пролиферативные предраковые процессы, возникающие на фоне фиброаденомы и виутрипротоковой папилломы, не отличаются от описанных при мастопатии и могут характеризоваться теми же степенями дисплазии.

Опыт цитологической диагностики поражений молочных желез 6077 женщин, обратившихся для обследования и лечения (3371) в МНИОИ, а также при профилактических осмотрах (2706), показал, что морфологические особенности эпителиальных клеток в цитологических препаратах позволяют судить о степени пролиферации эпителия. Совпадение цитологических заключений с гистологическими отмечено в 73,2—84,6% наблюдений.

При цитологическом исследовании пунктатов или соскобов с патологического очага удается различать умеренную и резко выраженную пролиферацию. Особую цитоморфологическую характеристику имеет предраковая пролиферация. Цитологически удается проследить последовательные этапы возникновения рака: пролиферация эпителия без признаков атипии клеток — предраковая пролиферация — прединвазивный рак (carcinoma in situ) — инфильтративный рак.

Наиболее постоянными цитологическими признаками пролиферативных изменений в эпителии служат увеличение размеров клеток и их ядер. При дисплазии III степени выявляются крупные клетки с признаками атипии. Диаметр 20,3±4,8 мкм. Форма преимущественно неправильно округлая. Ядро резко увеличено, занимает почти всю клетчатку, красится интенсивно; часто наблюдаются неправильная форма ядра и смазанная структура хроматина. Ядра могут быть настолько крупными, что создается

впечатление малигнизации. Однако при дисплазии клетки с признаками атипии находятся в одном пласте, в интимной связи & основной массой пролиферирующих клеток. Повышенное число митозов в цитологических препаратах не находит отражения и не имеет значения для цитологического диагноза. Морфологические характеристики клеток эпителия, кривые распределения величин ядерно-цитоплазматического отношения, цитохимические данные о содержании гликогена, ДНК, РНК, активности фосфо- рилазы и 5-нуклеотидазы указывают да отдельные этапы предраковой пролиферации, четко различающиеся по определенным интервалам значений названных показателей.

Имеются указания на возможность диагностики рака молочной железы . с использованием маммографии, ксерографии, особенно при помощи снимка с иглой, введенной в очаг микрокальцинации, выявленной рентгенологически. Однако известно, что* лишь в 30% случаев кальцинаты определяются в области carcinoma in situ. Они расположены в дольках или окружены мио- эпителием из крупных клеток с «пустой» цитоплазмой и небольшим пикнотичным ядром или же в очаге дисплазии I степени с двухрядной выстилкой и обызвествлением секрета в просвете ацинуса.

Рак, определяемый только микроскопически, может иметь следующие формы: 1) прединвазивный рак долек (carcinoma in situ lobulare); 2) прединвазивный рак долек с началом инвазивного» роста; 3) прединвазивный рак протоков (carcinoma in situ duc- tale) с поражениями минимальных размеров (в процесс вовлекается единичный или несколько соседних протоков); 4) прединвазивный рак протоков с началом инвазивного рака в виде единичных очагов нарушения целости базальной мембраны с инфильтрацией окружающей ткани железы.

В наших наблюдениях выявление описанных изменений, как- правило, носило характер случайных находок. В связи с тем что- указанные патологические состояния не имеют каких-либо характерных макроскопических проявлений, особое значение приобретает правильный выбор нескольких участков ткани для микроскопического исследования. Следует отметить, что довольно подозрительны в отношении carcinoma in situ lobulare участки* мастопатии и даже небольшого диффузного фиброзирования ткани железы с выраженной зернистостью поверхности разреза, что* указывает на укрупнение долек.

Микроскопически carcinoma in situ молочной железы обычно сочетается с тяжелой дисплазией. С биологической точки зрения carcinoma in situ расценивают как пограничную стадию рака. В связи с этим, чтобы не пропустить возможное начало инфильтративного роста, особое значение придают детальному изучению очага; поражения с использованием ступенчатых срезов.

Различают два типа прединвазивного рака долек. При первом; (тип А) дольки увеличены в объеме, ацинусы их, как и прилегающей к дольке концевой проток, укрупнены и выполнены срав

нительно одноморфными мелкими клетками. При отсутствии митозов одноморфность клеток не вызывает у гистолога подозрения в отношении злокачественности процесса (рис. 58, 59). Отмечаются незначительное укрупнение ядер, занимающих почти всю клетку, некоторый их полиморфизм и полихромазия; комплексность расположения клеток отсутствует. Этот тип представляется ■более доброкачественным и обычно поражает единичные дольки [Anderson J. A. et al., 1974]. Некоторые считают его начальными проявлениями carcinoma in situ и относят к факультативному предраку.

При втором типе прединвазивного рака долек (тип В) ацинусы и прилегающий проток значительно увеличены, выполнены крупными клетками с относительно светлым ядром, структурированным хроматином и светлым ободком цитоплазмы; наблюдаются митозы. Этот тип изменений захватывает уже большее число долек (4—19) и является распространенным предопухолевым процессом с более выраженной прогрессией (рис. 60, 61). Наряду ■с описанными клетками, выполняющими просвет ацинусов, имеются клетки с небольшим ядром и светлой «пустой» цитоплазмой (клетки миоэпителия). Эти изменения обычно развиваются на фоне мастопатии, реже фиброаденомы и распознаются только гистологически. Рентгенологически эту патологию можно заподозрить при наличии микрокальцинатов.

К началу инвазивного роста на фоне прединвазивного долькового рака мы относим появление очагов инфильтрации ткани железы с опухолевыми клетками вначале в основе самой дольки, а затем и за ее пределами. Поскольку carcinoma in situ lobulare может быть источником разных форм рака (из эпителия долек и из миоэпителия), структуры этого рака имеют различный гистогенез. Опухоль может инфильтрировать ткани и по типу почкования [Горделадзе А. С., 1974]. В таких случаях округлые скопления одноморфных клеток, сравнительно далеко отстоящих друг от друга (альвеолярное расположение), трудно отличить от структур carcinoma in situ lobulare. He менее сложно распознать и начало инвазивного роста долькового рака, когда мелкие клетки его (иногда в очагах дисплазии) инфильтрируют основу дольки и их принимают за лимфоидную инфильтрацию (рис. 62, 63, 64). Только цитологическая характеристика этих клеток (небольшое пикноморфное ядро, «пустая» цитоплазма) позволяет распознать их миоэпителиальную природу [Гольберт 3. В. и др., 1978]. Иногда уже во внутридольковой основе отмечается тенденция к расположению клеток в виде цепочек («цугом»), что характерно для долькового инвазивного рака.

Распознавание инвазивного рака на фоне carcinoma in situ ductale нередко существенно затруднено, поскольку нечеткость, или отсутствие базальной мембраны с выходом опухоли за пределы стенки протока или кисты не всегда убедительно для подтверждения инвазивного роста. Это позволяет лишь предполагать, переход в инфильтрирующую форму рака. Суждение о начале- инвазивного роста более правомерно в тех случаях, когда наблюдаются распространение внутрипротокового рака по продолжению- в дольки и врастание в его ацинусы, откуда инвазивный рост уже более вероятен из-за большей проницаемости (фенестрация) базальной мембраны. При выраженной лимфогистиоцитарвой реакции в окружающей основе дольки можно с большей уверенностью говорить о наличии инвазии. Эпителиальные клетки •одноморфны, ядра небольшие, округлые; распределение хроматина равномерное. При типе В эпителиальные клетки и ядра ■’более полиморфны и цитологически характерны для рака.

Таким образом, начальные проявления рака молочной железы, обнаруженные только при микроскопическом исследовании, охарактеризуются главным образом прединвазивными формами долькового и протокового рака.

Изучение морфологических характеристик рака, определяемого клинически, при опухоли диаметром не более 1 см, с учетом некоторых биологических признаков (степень злокачественности, тенденция к метастазированию), имеет особое значение для клинициста.

Изучая фоновые процессы, мы установили, что в 80,3% случаев раку сопутствовали патологические состояния окружающей ткани от незначительных или умеренных пролиферативных про- щессов в эпителии долек и протоков на фоне мастопатии до резко выраженных предраковых изменений эпителия (дисплазия III степени).

Таким образом, ранний рак, как правило, сопровождается значительными предшествующими изменениями ткани молочной железы. Это обстоятельство в определенной мере способствует выявлению рака, поскольку весь определяемый очаг поражения в молочной железе по размерам существенно превосходит саму опу- .холь. У 12 из числа наблюдавшихся нами больных в клинической «картине на первое место выступали фоновые процессы, в связи с чем злокачественная природа поражения ставилась под сомнение, и обнаружение опухоли в определенной мере носило характер случайной находки. В 19 наблюдениях клинический диагноз рака до операции не вызывал сомнений. У остальных больных рак только предполагался. У 32 больных на основании гистологического исследования установлена степень злокачественности опу- .холи в соответствии с предлагаемой ВОЗ морфологической классификацией рака молочной железы.

Оценивая степень анаплазии изучаемых опухолей, следует отметить, что, несмотря на малые размеры, большинство из них было классифицировано как умеренно злокачественные (И сте- лень злокачественности) с преобладанием оценки 7 баллов. Нередко встречался рак высокой (III) степени злокачественности.

2)трудностями дифференцирования цитологической картины неинфильтрирующего рака долек и протоков, фиброзирующего аденоза, дисплазии III степени.

Таким образом, морфологическое изучение клинического малого рака молочной железы свидетельствуют о разнообразии его- гистологических характеристик; разной степени злокачественности и тенденции к метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Несмотря на минимальные размеры инвазии или самой опухоли в наших наблюдениях, в 17% отмечено метастазирова- ние в регионарные лимфатические узлы.

Своевременное выявление ранней онкологической патологии — главный фактор профилактики и повышения эффективности лечения рака молочной железы.

Поскольку диагноз «ранний рак молочной железы» ставится; после гистологического исследования удаляемого препарата, исключающего метастазирование в регионарные лимфатические узлы, в клинике до хирургического лечения все чаще используют- понятие малый рак — прощупываемый узел рака диаметром до- 1 см независимо от метастатического компонента.

Читайте также:  Что делать после лечения рака молочной железы

Опубликовано значительное число работ, в которых описывается разрешающая способность выявления начальных форм рака- молочной железы с помощью различных методов исследования. Это флюоромаммография, маммография, термография, ультразвуковая диагностика, цитологическое исследование и др. Несмотря- на широкое применение этих методов, в большинстве случаев они являются дополнительными и позволяют уточнить основной клинический диагноз.

Клиническое обследование, осуществляемое на первом этапе,, имеет определяющее судьбу значение. От правильности его проведения зависит применение уточняющих методов диагностики.

Анализ анамнестических данных, установление факторов риска, осмотр и пальпация желез делают клиническое заключеиие- высокодостоверным. При небольших размерах поверхностно расположенных образований можно обнаружить специфический симптом морщинистости кожи. П. А. Герцен указывал на первенствующее значение симптома морщинистости при небольших опухолях. Многие женщины, не имеющие отношения к медицине,, находят у себя в молочных железах небольшие по размеру опухоли. В МНИОИ обнаружение опухоли самими больными отмечено в 70% случаев. Эта задача вполне выполнима и для любого врача, владеющего методикой пальпации молочных желез.

В клинической диагностике малого рака (опухоль диаметром „до 1 см) имеет значение локализация опухолевого узла в молочной железе: 1) в «центре железы (область соска, ареолы, подсос- жовая зона); 2) в верхненаружном квадранте; 3) краевое расположение, главным образом на границе с подкрыльцовой впадиной ж у нижней переходной складки; 4) на поверхности железы под .фасцией, ее покрывающей. Каждая из этих локализаций имеет характерную симптоматику.

Распознавание центрально расположенной опухоли облегчает «симптом Кенига (прижатие всей кистью молочной железы к грудной стенке помогает выявить опухоль малого размера). При подтягивании соска вместе смещается и расположенная под ним •опухоль (симптом Прибрама).

Для определения опухоли, расположенной в верхненаружном квадранте, больную необходимо положить на бок, руку со стороны исследуемой железы поднять кверху и произвести пальпацию края железы и подкрыльцовой области.

Опухоли, располагающиеся на поверхности железы в интимной связи с фасцией, обычно распознаются путем осмотра; вследствие инфильтративного роста подтягиваются связки Купера и появляется симптом умбиликации кожи.

В наших наблюдениях у отдельных больных малый рак был диагностирован только на основании клинических данных (кожные симптомы), хотя результаты исследований с применением дополнительных методик позволяли отвергнуть этот диагноз. Так, в одном из наблюдений при гистологическом изучении операционного препарата установлен рак (опухоль диаметром 0,3 см); .узел располагался в поверхностных отделах железы, непосредственно под фасцией.

При выявлении раннего рака большие надежды возлагались на флюоромаммографию. Однако выявить этим методом небольшие опухоли было невозможно. Чаще определялись очаги уплотнения :в молочных железах, для уточнения характера которых в дальнейшем было необходимо клиническое обследование с использованием методик уточняющей диагностики, прежде всего цитологической. Незначительный процент выявления рака молочной железы не позволяет говорить о высокой диагностической эффективности флюоромаммографии (табл. 11).

Маммография облегчает выявление патологического очага, уточняет локализацию и распространенность процесса при злокачественных опухолях. В настоящее время маммографию производят на специально сконструированных аппаратах длинноволнового излучения. Снимки, сделанные на таких установках, позволяют выявить различные детали в железистой ткани. Выполнение мам- мограмм на обычных рентгеновских аппаратах менее информативно.

Точность диагностики рака молочной железы варьирует в довольно широких пределах. По наблюдениям Л. Д. Линденбратена и др., злокачественные опухоли при маммографии обнаруживают-

ся в 94,9% случаев. Результативность зависит от особенностей роста рака молочной железы: чем больше размеры первичной опухоли, тем более характерна маммографическая картина.

В МНИОИ выявлена прямая связь между размерами первичной опухоли и достоверностью рентгенологического исследования. Рентгенологически рак I стадии обнаружен у 40%, при И стадии— у 84,5% ив III стадии — у 92,1% больных.

Учитывая канцерогенное’ действие ионизирующего излучения, мы ограничили применение данного метода. В настоящее время еще не установлена научно обоснованная периодичность профилактического рентгенологического исследования молочных желез. Предлагается производить его не чаще одного раза в год. Необходимо выполнять снимки обеих молочных желез. В большинстве случаев производят бесконтрастную маммографию. Дуктографшо (введение контрастного вещества в выводные протоки) выполняют при подозрении на внутрипротоковую опухоль, пневмоцисто- графию — с целью контрастирования стенок кисты и внутрики- стозных образований.

При подозрении на ранний рак молочной железы в первую очередь необходимо осуществить маммографию. Это исследование надо производить всем женщинам с мастопатией. Маммографии подлежат женщины, леченные ранее по поводу рака молочной железы, а также после неонкологических операций на ней.

Термографию в диагностике патологии молочных желез используют при массовых профилактических осмотрах. Диапазон достоверности ее в наблюдениях различных авторов колеблется от 50 до 95%. Ю. Н. Богин (1979) рекомендует использовать термографию в целях раннего выявления рака молочной железы. Следует указать, что это предложение преждевременно. Сам автор указывает на ценность этой методики лишь в плане комплексного обследования.

В МНИОИ при термографии ни у одной женщины не удалось выявить малый рак молочной железы.

Практика ультразвуковой диагностики свидетельствует о значительной разнице в поглощении ультразвука нормальными тканями и при раке молочной железы. Данное обстоятельство позволяет провести дифференциальную диагностику. Выявление ранней онкологической патологии методом ультразвукового исследования находится в стадии изучения и разработки.

Разрешающая способность радиоизотопного исследования невелика (едва превышает 50%). При выявлении же ранней патологии молочных желез радиоизотопное исследование на современном этапе неприемлемо.

Наиболее ценные сведения о раке можно получить при клинико-цитологическом изучении пунктата из очага уплотнения молочной железы. Клиницист должен точно локализовать место получения материала для микроскопического исследования. Цитологическое изучение пунктата новообразования является последним этапом дооперационной диагностики.

В МНИОИ анализ клинических данных, касающихся более чем 1000 женщин, позволил установить диагноз рака до операции в 83,6% наблюдений. У остальных 16,4% больных диагностирована узловая мастопатия или высказано подозрение на наличие рака молочной железы. При маммографии рак обнаружен у 79,5% больных этой группы. На остальных рентгенограммах патологии не найдено. Цитологическое исследование было наиболее достоверным. Результаты микроскопического изучения пунктата свидетельствовали о наличии рака у 90% больных. В 10% случаев установлена мастопатия или при пункции цитологического материала не получено. Место пункции узлового образования точно локализовано при клиническом обследовании.

Наиболее трудно было распознать I стадию рака. В этой группе рак установлен клинически в 52,2%, при маммографии — в 40%, при цитологическом исследовании пунктата опухоли — в 69,1% наблюдений (табл. 12).

В плане дифференциальной диагностики раннего рака молочной железы наиболее информативны маммография и цитологическое исследование пунктата опухоли. Выполнению цитологического исследования должно предшествовать тщательное клиническое обследование молочных желез с точным указанием места, из которого следует брать цитологический материал.

Использование современных методов дооперационного исследования не всегда позволяет с достоверностью выявить раннюю онкологическую патологию молочных желез. Первая группа патологических состояний и заболеваний, составляющих раннюю онкологическую патологию (различные формы предопухолевых процессов), распознается клиницистом как мастопатия. Предоперационное цитологическое исследование дает указание на различную степень пролиферации эпителия и нарастание признаков клеточной атипии.

Вторая группа ранней онкологической патологии молочной железы (неинфильтрирующий прединвазивный рак), как и первая, распознается клиницистом как узловая мастопатия. Окончательный диагноз неинфильтрирующего рака устанавливается только при микроскопическом исследовании удаленного сектора молочной железы. За 20 лет (с 1960 по 1979 г.) в МНИОИ по поводу мастопатии произведено 1463 секторальные резекции; у 130 больных (8,8%) выявлен прединвазивный рак.

Диагностика ранней онкологической патологии молочных желез остается в достаточной степени сложной. Исследователи единодушно отмечают, что при диагностике раннего рака клиническое обследование и маммография по точности и эффективности превосходят все другие методы. Клиническая диагностика и цитологическое исследование имеют доминирующее значение при раннем, особенно непальпируемом, раке молочной железы. Эффективность пальпации в диагностике раннего рака молочной железы невелика, но клиническое обследование является решающим при распознавании фоновых процессов, а также уточнении локализации патологического очага для пункции с последующим цитологическим исследованием.

Однако даже комплексное обследование с использованием всех современных методов не позволяет разрешить все диагностические трудности при ранней онкологической патологии молочных желез. Для определенной части больных окончательным диагностическим мероприятием является секторальная резекция молочной железы, как правило, со срочным гистологическим исследованием. В большинстве же случаев при различных формах ранней онкологической патологии секторальная резекция служит одновременно и лечебным мероприятием.

Клинический опыт, основанный на значительном числе наблюдений, позволяет высказать мнение о необходимости концентрации внимания врачей на ранней онкологической патологии молочных желез. Основным в лечении подобных больных является хирургическое вмешательство. Лучевая терапия имеет ограниченное применение. Химиотерапия и гормональные воздействия не показаны.

Больным предраковыми заболеваниями (различные формы узловой мастопатии, аденома сосков, фиброаденома) показана секторальная резекция или энуклеация опухоли. Обычно такой объем операции вполне достаточен. Однако, по данным О. В. Свя- тухиной (1953), среди больных, оперированных по поводу узловой мастопатии, рак обнаружен у 9,3%, а среди оперированных с фиброаденомами — у 2,9% больных. С. И. Сергеев и соавт. (1975) сообщили, что на 1000 секторальных резекций, произведенных в поликлинике МНИОИ по поводу узловой формы мастопатии, фиброаденом, кист, внутрипротоковых папиллом, в 2,5% наблюдений при гистологическом исследовании выявлен рак I—II стадии (T1,2N0,1) и в 12,6% —неинфильтрирующий дольковый и внут- рипротоковый рак, «начало инвазивного рака», мастопатия с предраковой пролиферацией эпителия.

Л. В. Ягунова и Л. Ф. Туркина (1979) обнаружили еще более частые предраковые изменения при выполнении секторальных резекций молочных желез в поликлинических условиях. Они выявили начальные формы рака в. 2,8%, неинвазивные — в 8,4% и мастопатию с предраковой пролиферацией эпителия — в 8,2 % наблюдений. Следует подчеркнуть, что срочное гистологическое исследование во время операции совершенно обязательно.

Carcinoma in situ как первичное заболевание наблюдалось нами у 130 (8,8%) из 1463 оперированных по поводу узловых образований в молочных железах.

Результаты лечения больных прединвазивным раком и болезнью Педжета были одинаковыми. Возможность метастазирова- ния прединвазивного рака весьма сомнительна. Для доказательства этого положения необходимо проводить полное исследование удаленных тканей молочной железы (серийные срезы). Тем не менее в литературе имеются сообщения о том, что это возможно. Среди 94 женщин с прединвазивным раком и 36 — с болезнью

Педжета, находившихся под нашим наблюдением, после секторальной резекции молочной железы в сроки 1—14 лет у 7 установлены метастазы рака в подмышечных лимфатических узлах. У одной больной метастазирование, начавшись с регионарных узлов, в дальнейшем проявилось интенсивной генерализацией злокачественного процесса. j

Лишь в одном наблюдении метастазы в лимфатические узлы подкрыльцовой впадины появились через 14 лет после секторальной резекции молочной железы. У остальных 6 больных метастазы carcinoma in situ обнаружены в сроки до 2 лет. Тщательное клиническое обследование этих больных не позволило найти другого источника метастазирования, кроме очагов carcinoma in situ, даже после выполненной у одной больной радикальной мастэктомии.

Лечение больных инвазивным ранним раком молочной железы нуждается в тщательном изучении. Это относится к объему вмешательства на самой железе и лимфатических коллекторах, к необходимости применения комбинированного лечения.

При раке (опухоль до 1 см в наибольшем измерении) и отсутствии (клинически) метастазов в регионарном лимфатическом коллекторе лечение ограничивали мастэктомией с аксиллярной лимфаденэктомией. У отдельных больных осуществляли латеральную резекцию молочной железы и в обязательном порядке удаление подмышечных лимфатических узлов. В случае выявления при микроскопическом исследовании регионарных метастазов, независимо от размера первичной опухоли, проводили комбинированное или комплексное лечение. В табл. 14 представлены 5- и

10-летние результаты лечения больных ранним раком молочной железы. Из 300 больных прослежено 163.

У одной из больных, у которой в удаленном секторе молочной железы установлена микроскопически прединвазивная форма рака, через 1 год 9 мес после операции обнаружен метастаз в надключичном лимфатическом узле. Вскоре она умерла вследствие1 генерализации опухоли.

При инфильтративной форме рака отмечена следующая закономерность: чем меньше первичная опухоль, тем длительнее жизнь. Все 9 больных с опухолью диаметром до 0,5 см жили 5 лет без рецидива; 10-летняя выживаемость составила 88,9%.

Ухудшение результатов лечения отмечено при увеличении первичной опухоли: при опухоли диаметром 0,6 см 5-летняя выживаемость составляла 94,6%, 10-летняя—76,2%. Еще хуже результаты лечения у больных с опухолью диаметром 1—2 см: 5-летняя выживаемость — 76,7 %, 10-летняя — 49,2 %.

Представленный анализ выживаемости позволяет высказать мнение, что успешное лечение больных раком молочной железы вполне возможно. Для этого необхдимо углубленное изучение методов диагностики начального периода развития заболевания. Прогресс тесно связан с необходимостью выявления предрака, прединвазивного и малого инвазивного рака (опухоль до 1 см в наибольшем измерении).

Таким образом, лечебная тактика при ранней онкологической патологии складывается из следующих звеньев. Диффузная мастопатия требует динамического наблюдения и медикаментозного лечения. При лечении фоновых и предраковых заболеваний (узловая форма мастопатии, фиброаденома, киста, внутрипротоковая папиллома) показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

При обнаружении прединвазивного долькового и внутрипрото- kobojo рака основным методом лечения должна быть частичная резекция молочной железы. Морфологическое исследование сектора особенно ответственно. В случае мультицентрического поражения объем операции следует расширить: показана широкая секторальная резекция или подкожная мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией.

При микроскопическом и малом непальпируемом раке молочной железы, выявленном во время секторальной резекции с маркировкой, достаточным по объему хирургическим вмешательством также можно считать широкую секторальную резекцию с лимфаденэктомией.

Наш опыт и данные, полученные большинством авторов, показывают, что при раннем инвазивном раке молочной железы наиболее приемлема модифицированная радикальная мастэктомия, предложенная D. Н. Patey и W. U. Dyson (1948).

Комбинированное, комплексное воздействие и различные виды пластических операций при ранних формах рака молочной железы для широкой практики рекомендовать пока нельзя.

источник