Что такое паллиативное лечение при раке молочной железы

В нашей стране рак молочной железы является лидирует среди злокачественных новообразований у женщин, и к сожалению, одной из основных причин смерти у женщин в возрасте от 35 до 55 лет. Критически важно для сохранения населения нашей страны внедрение активных методов профилактики и ранней диагностики рака, поскольку за период рыночных реформ общая заболеваемость раком молочной железы возрасла на 64%. Множество существующих факторов риска, к сожалению, не позволяют в настоящее время рассчитывать на снижение заболеваемости.

Стадия заболевания на момент диагностики и в период проведения активного лечения
Темпы роста опухоли, ее гистологическая структура
Чувствительность тканей опухоли к препаратах таргетной и химиотерапии
Состояние окружающих тканей
Гормональный фон
Наличие периферических метастазов
Сопутствующие заболевания и степень декомпенсации жизненно-важных функций.

В современной онкологии различают три вида лечения злокачественных образований

радикальное — излечивающее или дающее шанс добиться излечения онкологического заболевания;
паллиативное – при проведении операций ими являются преимущественно циторедуктивные вмешательства и операции по удалению отдельных метастатических очагов; при проведении химиотерапии – химиотерапия со сниженными дозами;
симптоматическое – не содержит компонентов или методов, влияющих на активность опухоли, но улучшающее функционирование отдельных систем и органов пациента с раком;

Паллиативное лечение рака молочной железы показано при распространенной форме рака, когда не существует возможности провести радикальное лечение или же шансы на полное выздоровление минимальны, а все основные врачебные мероприятия направлены на увеличение общего ресурса здоровья – за счет снятия опухолевой интоксикации, и, как следствие, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Своевременно начатое паллиативное лечение позволяет продлить жизнь на несколько лет. Выраженный положительный эффект паллиативной терапии наблюдается обычно у 60-80%, при этом у 25-30% наблюдается существенный прогресс в общем состоянии и самочувствии.

Хирургическое лечение – радикальная или санационная мастэктомия (удаление молочной железы), некрэктомия (удаление омертвевших тканей кокруг опухолевой язвы у ранее оперированных больных) ,
Химиотерапия – терапия со сниженными дозами (супрессивная химиотерапия)
Радиотерапия – лучевая терапия
Гормональная и таргетная терапия обычно используются совместно с химиотерапией.
Обезболивающее лечение – купирование болевого синдрома

Хирургические вмешательства проводятся у 30-40% всех больных с раком молочной железы на поздних стадиях. В связи с распространением опухолевого процесса с поражением окружающих тканей, регионарных лимфоузлов, при проведении мастэктомии проводится полное или частичное удаление молочной железы, а также окружающих тканей – фасций большой и малой грудных мышц, соединительной ткани, кожи. Крове того, производится резекция подмышечных лимфатических узлов, и при вовлеченнии в процесс – и других регионарных лимфоузлов. В последующем при хорошей динамике состояния пациента возможно эндопротезирование молочной железы для восстановления психологического статуса пациентки.

Выполнение паллиативных хирургических вмешательств избавляет пациенток от распада опухоли, с формированием опухолевой язвы и массивного кровотечения, септико-токсической интоксикации, и септического шока.

Органосохраняющие операции при паллиативном лечении не проводятся.

Системная химиотерапия при раке груди позволяет остановить в короткие сроки процесс размножения клеток опухоли и уничтожить уже имеющиеся. Как правило, она используется в комплексе с хирургическим лечением.

Уменьшение размеров новообразования, приглушение симптомов заболевания если и не приводит к полному выздоровлению, то хотя бы способствует продлению жизни пациента и облегчению его страданий. Зачастую химиотерапия применяется в сочетании с другими способами.

Лучевая терапия – разрушение активно делящихся опухолевых клеток с помощью место применяемого ионизирующего излучения. Паллиативная лучевая терапия проводится при поражении 4-х и более регионарных лимфатических узлов, а также при местно-распространной форме рака молочной железы. В ряде случаев лучевая терапия применяется при поражении лимфатических узлов.. Ее активное применение при широком распространеии позволяет провести конверсию неоперабельной опухоли в операбильную форму.

Лучевая терапия также используется при поражении метастазами рака молочной железы губчатых костей – позвоночника, костей таза. Правильно проведенная лучевая терапия позволяет снизить остроту болевого синдрома при костных метастазах.

Умеренные побочные эффекты лучевой терапии встречаются практически у всех пациентов. Однако, примерно у 5% пациентов наблюдается развитие последствий лучевой болезни, например, поражение плечевого сплетения, возрастает риск некроза тканей и костей, развития фиброзов и др. Следует тщательно выбирать между облегчением тяжелых симптомов и потенциальными осложнениями.

Гормонотерапия направлена на подавление действия собственных половых гормонов пациентки с раком груди (эстрогенов и прогестерона), которые стимулируют рост рака груди. Основным показанием к назначению препаратов гормонотерапии является высокая чувствительность к ним клеток опухоли. Чаще всего препараты гормонотерапии применяются при значительном распространении опухоли или наличии отдаленных метастазов рака груди.

Самые распространенные препараты включают блокаторы рецепторов к гормонам на поверхности опухолевой клетки — тамоксифен и торемифен, а также блокаторы синтеза эстрогенов — летрозол (фемара), анастрозол (аримидекс) и ряд других.

Применение препаратов гормональной терапии совместно с лучевой терапией и химиотерапией может приводить к снижению эффективности каждого из методов, что обусловлено различием механизмов их действия. Поскольку препараты гормонотерапии приводят к снижению скорости роста клеток, но химиопрепараты и лучевая терапия воздействуют именно на растущие и активно делящие клетки. Поэтому современные схемы комплексного лечения предполагает последовательное назначение всех компонентов лечения.

Как правило, гормональная терапия назначается после применения других методов лечения рака и продолжается от 5-6 месяцев до 5-7 лет, обеспечивая ремиссию рака груди.

При невысокой степени распространенности рака груди гормональные препараты могут назначаться на 2-3 месяца с целью отграничить опухолевые и здоровые ткани перед проведением циторедуктивной операции.

При агрессивном течении опухоли гормональные препараты могуть быть назначены сразу после проведения первичной химиотерапии и совсмещаться с курсами лучевой терапии.

Прогноз при раке молочной железы один из самых благоприятных, в связи с большой изученностью и хорошо развитым лечением данного рака.

Результаты лечения обычно оцениваются по выживаемости пациентов в течение пяти лет. Конечно, длительность жизни зависит от стадии болезни, при которой было начато лечение. Сегодня, благодаря современным методам лечения, можно добиться пятилетней выживаемости на III стадии рака у 67-87% больных.

Альтернативным показателем является средняя продолжительность жизни после проведенного лечения. Так, после проведения комплексной полихимиотерапии, гормональной и лучевой терапии у пациентов четвертой IVБ стадии, средняя продолжительность составляет в нашей стране 0,5-1,5 года без проведения паллиативных операций и 2-3 года после проведения паллиативных операций. За рубежом альтернативные показатели могут составлять, соответственно, 2-3 года и 4-6 лет.

Служба платной госпитализации оказывает комплексную помощь в диагностике и лечении рака молочной железы. Своевременное обращение в нашу Службу поможет достичь лучших результатов лечения и получить максимальную медицинскую помощь при онкологическом заболевании, что обеспечит оптимальный прогноз заболевания и сохранение качества жизни.

При необходимости хирургического лечения мы обеспечим проведение операции в одном из ведущих профильных центров г. Москвы (смотрите разделы этого сайта «Медицинские центры» и «О нас»).

За подробной информацией обращайтесь по тел. +7 (495) 181-06-08

источник

В онкологии все способы лечения принято делить на радикальные, что представляют собой различного рода хирургические операции по удалению опухолей и метастаз, симптоматические, что используются для достижения ремиссии при помощи лучевой терапии. Также сюда относится паллиативная химиотерапия, которая имеет временный характер и нацелена на снижение скорости роста новообразования с целью продления жизни человека или улучшения его качества. При развитии рака четвертой степени не все пациенты подлежат симптоматическому лечению, некоторые из них требуют специфической паллиативной помощи. Она не дает гарантии остановки прогрессирования рака, но имеет возможность продлить жизнь, улучшить состояние и качество жизни больного.

Паллиативная медицина представляет собой метод, направленный на повышение качества жизни больного онкологическим заболеванием человека и его родственников, целью которого выступает облегчение его страданий путем купирования болевого синдрома, решения проблем психологического, физического и духовного характера.

Паллиативная терапия в онкологии является областью медицины, которая предполагает объединение врачей, медицинских и социальных работников, психологов, волонтеров и духовных наставников, фармацевтов и сотрудников хосписов.

Обратите внимание! Данный подход в медицине направлен на облегчение страданий пациентов с момента обнаружения неизлечимой болезни и до последних дней их жизни. Особенно актуально это для больных раком четвертой стадии и людей с болезнью Паркинсона.

Паллиативное лечение рака направлено на решение следующих основных проблем:

Физических. Направлено на устранение симптоматики заболевания.
Психологические. Помощь направлена на устранение страхов, гнева и эмоционального напряжения.
Социальные. Решение проблем с потребностями семьи больного, его работой, домом, взаимоотношениями и так далее.
Духовные, при которых удовлетворяется потребность в спокойствии.

При решении всех этих проблем онкобольного, важно руководствоваться моральными принципами, уважительно относиться к жизни неизлечимо больного человека, его самостоятельности и достоинству.

В онкологии данный метод лечения необходим в случае нецелесообразности проведения терапии. Паллиативная химиотерапия используется для того, чтобы сохранить пораженный орган, улучшив качество жизни пациента, так как при проведении оперативных вмешательств могут возникнуть осложнения, а само хирургическое лечение не даст положительных результатов. Химиотерапия обеспечивает уменьшение проявлений симптоматики патологии, останавливает скорость развития злокачественных опухолей, но не дает возможности избавиться от заболевания. В этом случае медики назначают новые химические препараты, что имеют небольшое количество побочных эффектов, но сильно угнетают рост опухоли.

Цель курса паллиативной медицины в онкологии – применение методов, которые больной человек может использовать дома. Медики консультируют пациента на дому, проводят психологическую подготовку после выписки из стационара, осуществляют регулярное наблюдение за больным, оказывая тем самым поддержку и внимание. Для улучшения психоэмоционального состояния человека специалисты мотивируют его периодически обращаться за консультацией. Все это приводит к повышению качества жизни пациента, улучшает его психологическое и эмоциональное состояние.

Нередко больные онкологическими патологиями получают хороший уход в хосписах – медицинских учреждениях для неизлечимых больных, при которых осуществляется должный уход за умирающими. Здесь люди имеют возможность получать питание, лечение, обезболивающие препараты, общение с родственниками и друзьями и прочее. Сотрудниками центров, высококвалифицированными анестезиологами и врачами-онкологами, используется паллиативная химиотерапия на всех стадиях онкологического заболевания. Они также регулярно проводят консультации, дают рекомендации по лечению и так далее.

Обратите внимание! Паллиативная помощь не заменяет радикальное лечение при операбельных формах рака, а только выступает дополнением к основному методу терапии.

Целью нахождения в хосписе является смягчение последних дней жизни человека, облегчая его страдания. Помощь медиков включает следующие моменты:

Противоболевая терапия, в ходе которой оценивается степень выраженности и тип болевых ощущений, подбираются обезболивающие препараты, анальгетики, расписывается схема их употребления.
Симптоматическая медикаментозная терапия, при которой проводится лечение расстройств ЖКТ, респираторных заболеваний, кожных нарушений, консультации касаемо особенностей питания, оказание помощи по хирургическому лечению различных осложнений рака.
Связь с хосписами. В этом случае медики проводят беседу с пациентом и членами его семьи о возможности оказания паллиативной помощи по месту их проживания, о процессе назначения обезболивающих наркотических препаратов.
Ксенонотерапия для нормализации эмоционального состояния пациента. Этот метод терапии предполагает использование специального инертного газа для лечения стрессовых и депрессивных состояний пациента, головных болей, сердечно-сосудистой системы.

Паллиативная помощь в онкологии основана на следующих принципах:

Устранение болевого синдрома. Врач оценивает степень болевого синдрома у конкретного пациента, выписывает ему эффективные препараты, которые оказывают быстрое действие.
Устранение расстройств ЖКТ. Данный вид терапии направлен на снижение проявлений главной симптоматики онкологического заболевания и устранения побочных эффектов лучевой и химиотерапии.
Составление рациона питания. Питание должно способствовать поддержанию постоянной массы тела больного, улучшать его самочувствие.
Психологическая поддержка пациентов и их семей. Такая помощь очень важна для неизлечимо больного человека. Врач нередко выписывает успокоительные препараты и антидепрессанты.

Паллиативное лечение рака назначается в том случае, когда все другие виды лечения не приносят положительных результатов, человек начинает задумываться о смерти, так как его жизненно важные органы постепенно отказывают. Эффективность такой терапии зависит от нескольких факторов и всегда используется в хосписном паллиативном лечении:

возможности создать комфортные условия для больного;
создание условий для ощущения пациентом независимости;
устранение болевого синдрома;
создание активной и творческой жизни, несмотря на предстоящую ее потерю;
оказание психологической и социальной помощи.

Обратите внимание! Родственники и члены семьи должны принимать участие в лечении близкого человека. Для облегчения эмоционального состояния больного ему нужно дать возможность выразить свои чувства в полной мере, даже если они будут негативными.

Родственники должны проявить стойкость, выдержку, чуткость и внимание.

Данный вид лечения проводится при наличии распространенных по организму неоперабельных раковых опухолей с целью улучшения самочувствия пациента.

Полихимиотерапия (ПХТ) в онкологии предполагает использование лекарственных препаратов для торможения роста новообразований и метастаз при компрессии жизненно важных органов, поражений костей. Такой подход нередко может продлить жизнь пациенту на месяцы или годы и применяется, когда возможности специализированного лечения ограничены. В 50% случаев химиотерапии проводится паллиативное лечение.

Медицинская статистика говорит о том, что повышение качества жизни при помощи паллиативного лечения наблюдалось, когда проводилась химиотерапия при раке желудка, легких, яичников и метастатическом злокачественном новообразовании молочной железы (РМЖ).

При лечении онкологических заболеваний операции не проводят в том случае, когда развился процесс метастазирования, поражена большая часть организма, заболевание находится на последних стадиях развития и считается неизлечимым. Паллиативная терапия применяется в том случае, когда у пациента наблюдаются следующие формы патологий:

Рак легких, который является на последних стадиях неизлечимым и убивает ежегодно более одного миллиона людей. У 20% пациентов при использовании различных методов диагностики устанавливается рак третьей и четвертой степени, который не предполагает хирургического лечения из-за его неэффективности. В этом случае прибегают к использованию химиотерапии, после чего больные могут прожить еще около года.
Рак молочной железы (РМЖ). Данное заболевание при распространении метастаз считается неизлечимым и приводит к летальному исходу. Продолжительность жизни после паллиативной терапии составляет около двух лет.
Рак яичников в 70% обнаруживается на третьей или четвертой стадии развития. Пятилетняя выживаемость составляет только 5%.
Рак толстой кишки ежегодно убивает около шестисот тысяч людей. Паллиативная терапия предполагает диагностику и лечение на поздних стадиях патологии, повышая продолжительность жизни пациентов до двух лет.

Все эти данные говорят о незаменимой роли паллиативного лечения наиболее частых метастатических видов рака.

Обратите внимание! Недооценивать роль медикаментозной терапии при распространении метастаз нельзя, но статистика говорит о преимуществе химиотерапии перед симптоматическим лечением в лучах отсутствия возможности полного выздоровления.

Продолжительность химиотерапии зависит от прогрессирования патологии, от эффективности препаратов и их переносимости пациентами. Иногда медики в ходе лечения используют раствор этилового спирта. Его вводят в опухоль через тонкую иглу под контролем УЗИ или КТ. Этот препарат оказывает разрушительное действие на новообразование, так как способствует выводу из него воды (дегидратация), в результате чего повреждается структуры белков аномальных клеток. В современной онкологии доказано, что паллиативное лечение увеличивает выживаемость пациентов, повышая качество их жизни. Поэтому сегодня такое лечение используется во всем мире.

источник

В настоящее время, в онкологии выделяют три базовых вида лечения опухоли в молочной железе:

радикальное — при котором достигается полное удаление опухоли;
паллиативное – проводимое, когда радикально избавиться от патологии невозможно, но практическое воздействие на опухоль (хирургическое, лучевое, химиотерапия) существует.
симптоматическое – нацеленное на максимальное устранение симптомов и улучшение самочувствия больного.

Лечение рака груди наиболее перспективно на ранних стадиях заболевания, при которых вполне обоснованно можно ожидать полного выздоровления.

К основным направлениям лечения рака молочной железы относятся:

Хирургическое вмешательство в форме резекции (частичного удаления), либо полного удаления тканей железы (мастэктомия).
Системная терапия, воздействующая на весь организм в целом. В схему включают: химиотерапию, гормонотерапию, таргетную (целенаправленную) терапию. В последние годы появились новые методы, разработанные на основе достижений иммунологии и генетики – иммунотерапия и генотерапия.
Лучевая терапия.

До выбора метода лечения определяется стадия болезни.

Это компонент лечения направленный на уменьшение количества рецидивов опухоли (после операции), уменьшение объёма опухолевой массы (до операции) и подавления потенциального развития раковых клеток.

При обработке больного участка (ложа опухоли) рентгенологическим облучением или гамма-лучами оставшиеся после операции атипичные клетки уничтожаются полностью. Лечение проводят курсами с перерывами, чтобы за это время здоровые клетки могли восстановиться после воздействия облучения.

На практике применяют 2 вида радиотерапии:

Контактная, при которой на ткань воздействует внешний источник (линейный ускоритель ионного излучения).
Дистанционная (брахитерапия), предусматривающее поступление радиоактивного вещества прямо внутрь ткани. При этом его количество рассчитывают отдельно для каждой пациентки в точных дозах.

в составе комплексной терапии после органосохраняющей операции;
риск повторного развития опухоли после мастэктомии (большие размеры, вовлечение в процесс лимфоузлов);
множественные раковые очаги;
инвазия (внедрение) атипичных клеток в микроскопические кровеносные и лимфатические сосуды;
разрастание опухли за границы лимфатических узлов;
распространение атипичных клеток в область соска, ареолы, кожи, большой грудинной мышцы;
некроз тканей, интенсивные костные боли на любой стадии в рамках паллиативного лечения с целью снятия болевого синдрома.

Более подробно про лучевую терапию при раке молочной железы можно прочитать, перейдя по ссылке.

Суть метода состоит в назначение специальных препаратов (цитостатиков, противораковых антибиотиков и других средств), тормозящих агрессию опухоли и разрушающих атипичные клетки. Применяют как отдельный метод и в комплексе с другими, до и после хирургического лечения.

Неоадъювантная химиотерапия, которая проводится до операции. Увеличение опухоли останавливается, что позволяет максимально точно удалить образование, не травмируя здоровые ткани.
Адъювантная химиотерапия проводится после операции, с целью разрушения оставшихся раковых клеток, в частности, если метастатический процесс уже начался.

III стадия онкопатологии;
отсутствие клеточных рецепторов, чувствительных к эстрогенам и прогестерону (новообразование не реагирует на лечение гормонами);
высокая скорость деления раковых клеток (низкодифференцированный рак);
первично нерезектабельные опухоли, при которых возможность проведения хирургического вмешательства отсутствует.

Распространенные препараты этой группы, используемые чаще, в комбинациях для взаимного усиления терапевтического действия:

Циклофосфан, Метотрексад, Фторурацил, Адрибластин, Доцетаксел, Паклитаксел, Доксорубицин, Эпирубицин (значительно меньше воздействует на миокард), Винорельбин, Гемзер (из новых).

Схемы лечения врач подбирает индивидуально. В некоторых случаях препараты сочетают с таргетными (прицельными) средствами (Бевацизумаб).

В результате грамотного применения схем химиотерапии улучшение наблюдаются у 50 – 70 пациенток из 100.

Беременность, грудное вскармливание;

Индивидуальная непереносимость препаратов с развитием острых аллергических реакций;
Интоксикация;
Высокий билирубин крови.

Гормональные средства используют при лечении гормонозависимого рака молочной железы.

Антиэстрогены: Тамоксифен (Нолвадекс). Назначается до менопаузы, и в основном — на ранней стадии рака.
Ингибиторы ароматазы, включая Анастразол (Аримидекс), Экземестан (Аромазин), Летрозол (Фемара), Аминоглутетимид (при метастазирующем раке груди, устойчивом к другим гормональным средствам), применяемые у пациенток после менопаузы.
Аналоги гонадолиберина: Лейпрорелин, Гозорелин (Золадекс) у женщин в пременопаузе. Причем их сочетание с Тамоксифеном более эффективно, чем у каждого из них в отдельности.

Гормональное лечение рака молочной железы показано при развитии гормонозависимых опухолей для снижения риска рецидивов, обычно после химиотерапии и удаления злокачественного очага.

Препараты молекулярной или иммунной «таргет-терапии» прицельно воздействуют на атипичные клетки, не оказывая негативного влияния на нормальные ткани. Используются отдельно и в сочетании с традиционными способами.

Показания: рак груди с активным белком HER2 на II — IV стадии.

Средства, подавляющие активность особого онкопротеина HER2, который влияет на рост карциномы: Трастузумаб (Герцептин), Ритуксимаб, Нератиниб, Лапатиниб (Тайкерб)

Другие препараты: Фазлодекс (антиэстроген), Иресса, ингибитор белка PARP Инипариб и Олапариб проходят испытания.

Хирургическое удаление массива пораженной раком ткани — основной метод избавления от раковой опухоли в груди.

Большинство пациенток подвергается щадящей органосохраняющей операции, когда иссекается только опухоль с окружающей тканью, но грудная железа сохраняется (лампэктомия).

При метастазах или крупной опухоли требуется выполнение мастэктомии (полное удаление железы).

Прорастание опухоли в грудную стенку.
Тяжелая недостаточность миокарда и сосудистой системы.
Серьезные нарушения кровоснабжения мозга.
Сахарный диабет в стадии декомпенсации, недостаточность почек, печени в тяжелой форме.

Лечебная тактика определяется стадией развития карциномы:

Лечение рака молочной железы 1 стадии предусматривает резекцию органа, плюс радиотерапию коротким курсом для предупреждения рецидивов, и при необходимости — назначения гормонов и химиопрепаратов.
Лечение рака молочной железы 2 стадии предполагает мастэктомию (при больших опухолях) или резекцию железы и адъювантную терапию. Сегодня онкологи чаще проводят резекцию.
На III стадии проводят химиотерапию с последующей мастэктомией и облучением.
На IV стадии лечение считается симптоматическим, когда основной задачей считают не ликвидацию ракового процесса, а устранение симптомов и продление жизни.

При первично нерезектабельной карциноме программа лечения включает:

Полихимиотерапию, которая проводится с целью:

уменьшения объема первичного очага;
снижения агрессивности злокачественных клеток;
уменьшение величины пораженных лимфоузлов;
создания условий для возможности выполнения облучения и оперативного вмешательства;
снижения вероятности рецидивов и метастазирования.

Лучевое воздействие с целью максимального разрушения опухолевых тканей.

Комбинированная химиолучевая терапия усиливает местное воздействие на опухоль, почти в 70 % обеспечивая возможность проведения хирургического вмешательства

Целью паллиативной помощи является повышение качества жизни пациента при малой вероятности излечения рака в распространенной форме, на поздних стадиях, когда не имеется возможности использовать радикальный метод. Такое лечение уменьшает страдания больного, и позволяет продлить жизнь.

Паллиативное лечение включает:

Паллиативную хирургию

Под паллиативной операцией в онкологии понимают такое вмешательство, при удаляются не все опухолевые массы, а те, которые возможно удалить. Целью такой операции является устранение не болезни, а последствий опухолевого процесса. Необходимость в таких операциях возникает почти у 40% женщин на III — IV стадиях.

При этом предполагается удаление первичной опухоли, но при этом остаются раковые очаги, например, для рака молочной железы — метастазы в костной ткани.

Также может проводиться мастэктомия, резекция смежных тканей, пораженных лимфоузлов, иссечение нежизнеспособных тканей вокруг опухолевой язвы (некрэктомия).

Такие операции создают благоприятные условия для последующей противоопухолевой лекарственной терапии, эффективность которой зависят от объема оставшейся опухоли.

Химиотерапию

Вливание химиопрепаратов в сниженных дозах (супрессивная химиотерапия) дает возможность за короткий срок остановить активное деление аномальных клеток и разрушить уже существующие. Чаще используется в сочетании с хирургией.

Радиотерапию

Лучевая терапия в паллиативном режиме проводится:

если поражены 4 и более лимфоузлов;
при широком распространении рака, что иногда позволяет преобразовать нерезектабельную опухоль в форму, при которой возможна операция.

Используется для снижения интенсивности болей при распространении метастазов в кости позвоночника и таза.

Гормональную терапию

Подавляет активность половых гормонов, способных ускорять рост карциномы. Базовое показание для назначения гормональных средств — повышенная чувствительность к эстрогену клеток раковой опухоли. Как правило, гормонотерапия назначается уже после лучевой или химиотерапии, кроме случаев агрессивного развития рака.

Своевременное проведение паллиативного лечения нередко продлевает жизнь на несколько лет. Выраженную положительную реакцию на паллиативные виды терапии наблюдают у 60 — 80% пациентов, при этом почти 30% больных отмечают серьезное улучшение общего состояния.

Направлено на устранение или смягчение симптоматики от развития ракового процесса и применения лучевой и химической терапии.

Симптоматическое лечение при раке груди необходимо:

на терминальной стадии, либо, когда пациенту по каким-то причинам отказали в радикальном и паллиативном лечении, и он не способен пережить операцию и введение наркоза из-за истощения (кахексия), сопутствующей патологии;
при распространении метастатического процесса с целью снятия болей.

медикаменты для борьбы с болью, тошнотой, лихорадкой, одышкой;
радиационное облучение, проводимое для устранения болевого синдрома, сдавления нервных узлов;
симптоматические операции, которые выполняют для устранения нарушений, вызванных распространением метастазов.

В рамках медикаментозной помощи больному назначаются следующие группы препаратов:

Обезболивающие нестеройдной группы.
Наркотические анальгетики.
Психотропные средства, транквилизаторы, антидепрессанты, необходимые при лечении невралгий, тика, болей при низком пороге чувствительности и усиленных эмоциональным компонентом, чрезмерном возбуждении.
Препараты от тошноты и рвоты, которые чаще используют в сочетании, чтобы усилить их действие.
Жаропонижающие при опухолевой лихорадке, которые помогают избежать резких изменений температуры и быстрого истощения пациента. Терапию начинают с максимальных разовых доз, подбирая оптимальные.

источник

Где найти хорошую больницу паллиативной помощи в Москве для онкологического больного? Какие виды лечения там можно получить? Поможет ли это продлить жизнь, избавиться от мучительных симптомов? Где можно получить паллиативную помощь платно? Возможна ли экстренная госпитализация? По какому телефону можно обратиться за хосписной помощью в Подмосковье?

Паллиативная помощь — особая разновидность медицинской помощи, которая направлена на облегчение боли и других симптомов, повышение качества жизни пациента, психологическую поддержку. Её применяют не только у онкологических больных, но и при других серьезных заболеваниях, например, при сердечной недостаточности, сахарном диабете, ВИЧ-инфекции.

Паллиативная медицина не борется с причиной болезни. Её цель — облегчить страдания и улучшить качество жизни. Тем не менее, при онкологических заболеваниях она играет огромную роль. В 2010 году было проведено исследование, которое показало, что пациенты с раком легкого, получавшие паллиативную помощь, жили в среднем на 3 месяца дольше, чем те, кто получали только противоопухолевое лечение.

В Европейской клинике паллиативную помощь пациентам оказывает команда специалистов, в которую входят врачи-онкологи, хирурги, реаниматологи, терапевты, химиотерапевты, диетологи, специалисты в области медицины боли, психоонкологи и др. В нашем отделении паллиативной помощи в Москве работают опытные медицинские сестры и профессиональные сиделки.

Отделений паллиативной помощи в России настолько мало, что их потенциала не хватает даже для четверти всех нуждающихся в помощи такого рода. Ситуация усложняется тем, что многие отделения не располагают достаточной технической и материальной базой для оказания всего спектра паллиативных услуг. Но в Москве существует отделение паллиативной помощи Европейской клиники, которое расположено в Духовском переулке. Оно предоставляет услуги в полном объёме и постоянно расширяет список оказываемых услуг.

На данный момент Европейская клиника является уникальным по своим возможностям учреждением, в котором паллиативная помощь представлена не только обезболиванием, но и хирургической помощью, стентированием, переливанием компонентов крови, медикаментозным лечением, лапароскопическими вмешательствами и множеством других процедур для облегчения симптомов и остановки распространения опухоли.

Основные преимущества Европейской клиники:

Мы предоставляем паллиативную помощь в полном объеме, у нас есть для этого все необходимое, включая препараты и технологии, которые могут быть недоступны в других клиниках.
Мы оказываем все виды экстренной помощи.
Наши врачи берутся за лечение пациентов, которым отказывают в госпитализации и признают безнадежными в других клиниках. Для нас безнадежных пациентов нет.
Мы обеспечиваем медицинскую помощь и сервис на уровне ведущих западных клиник, при этом наши услуги стоят дешевле.
У нас работают опытные врачи экспертного уровня, многие из них специализируются на лечении конкретных видов рака.

Паллиативная помощь взрослому должна с самого начала идти рука об руку с основным противоопухолевым лечением. Она помогает лучше перенести курс химиотерапии и лучевой терапии, быстрее восстановиться после операции, вести полноценную жизнь. Многие пациенты Европейской клиники после 10-15-дневного курса лечения могут успешно справляться с повседневными делами и даже ограниченно возвращаются к работе. Восстанавливается способность к активному общению с родственниками, радость жизни. Были случаи, когда наши пациенты отмечали в клинике праздники и юбилеи, приглашали на них родных, друзей.

Прием химиопрепаратов нередко сопровождается побочными эффектами. Иногда они выражены настолько сильно, что заставляют менять программу лечения: увеличивать перерывы между курсами, уменьшать дозы препаратов или отменять их вовсе. В итоге снижается эффективность. Паллиативная поддержка помогает перенести химиотерапию более комфортно, провести её в полном объеме без тяжелых побочных эффектов.

Если болезнь достигла терминальной стадии, паллиативная медицинская помощь в Москве становится основным методом лечения. Она может подарить пациенту лишние месяцы жизни, которые он проведет без мучительных болей и других симптомов, активно общаясь с близкими.

Термин «паллиативная помощь» предусматривает работу не только с онкобольным, но и с его родственниками. Психолог поможет справиться со стрессом и депрессией, расскажет, как правильно беседовать с больным, как его поддержать.

Паллиативное лечение может преследовать различные цели:

Купирование состояний, которые требуют экстренной помощи.
Уменьшение размеров опухоли и замедление её роста.
Устранение боли и других симптомов, в том числе вызванных побочными эффектами химиопрепаратов.
Психологическая поддержка пациента и его родственников.
Уход за больным.

В Европейской клинике можно получить все виды паллиативной помощи. У нас есть для этого всё необходимое: превосходно оснащенные кабинеты паллиативной помощи, команда опытных специалистов, современное оборудование, в том числе реанимационное и реабилитационное, оригинальные американские и европейские препараты.

Мы принимаем не только московских, но и иногородних пациентов. В Европейской клинике паллиативную помощь могут получить больные из Московской области.

Современное оснащение Европейской клиники позволяет оказывать онкологическим больным все виды экстренной паллиативной мед. помощи:

Колостомия — операция, во время которой хирург подшивает кишку к коже и формирует отверстие (стому) — через него будут отходить каловые массы. Основные показания к колостомии:

неоперабельная опухоль толстой или прямой кишки, которая создает непроходимость;
операция, во время которой была удалена большая часть толстой кишки или вся прямая кишка;
несостоятельность швов, нагноение.

При неоперабельных опухолях пищевода, когда из-за нарушения проходимости органа становится невозможным прием пищи, накладывают гастростому — отверстие, соединяющее желудок с поверхностью кожи. В нём оставляют специальный катетер — гастростомическую трубку, через которую проводят кормление больного жидкими питательными смесями.

При опухолях в мочевом пузыре, влагалище и простате, когда становится невозможным отток мочи, накладывают нефростому — искусственное отверстие для отведения мочи из почек.

Основные показания к данной процедуре в онкологии:

Кровотечение — чаще всего бывает вызвано опухолями пищеварительного тракта.
Поражение опухолевой тканью красного костного мозга и нарушение кроветворения.
Анемия, лейкопения — как побочные эффекты химиотерапии.
Большая кровопотеря во время операции.

Европейская клиника официально сотрудничает с одним из крупнейших банков крови России. Мы работаем на основании лицензии на «трансфузиологию в амбулаторных и стационарных условиях», выданной Департаментом здравоохранения Москвы.

Плазмаферез — процедура, во время которой кровь пациента пропускают через специальный аппарат и очищают от вредных веществ. Применяют при токсическом поражении печени, передозировке или избыточном эффекте препаратов, сильном повышении вязкости крови, сахарном диабете, с которым не удается справиться другими методами.

Стентирование. Стент представляет собой сетчатый цилиндрический каркас, который устанавливают в просвет полого органа в месте его сужения злокачественной опухолью для восстановления проходимости. В Европейской клинике проводится эндоскопическое стентирование пищевода, желудка, кишечника, желчевыводящих путей, трахеобронхиального дерева.

Лечение асцита (скопления жидкости в брюшной полости). В онкологии это состояние чаще всего встречается при раке яичников, молочной железы, матки, желудка, толстого кишечника, при поражении печени. Врачи Европейской клиники выполняют лапароцентез (процедура, во время которой брюшную стенку прокалывают иглой-катетером и выводят жидкость), устанавливают постоянные и временные перитонеальные катетеры, проводят паллиативные операции (оментогепатофренопексию, перитонеовенозное шунтирование, деперитонизацию стенок брюшной полости).

Внутриполостная химиотерапия — процедура, во время которой в брюшную полость вводят химиопрепарат. После этого повторный лапароцентез можно не проводить в течение примерно 2-х месяцев.

Лечение плеврита (воспаления плевры — оболочки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает стенки грудной клетки). При онкологических заболеваниях чаще встречается экссудативный плеврит, при котором между листками плевры скапливается жидкость. Она мешает легкому расправиться и нарушает дыхание. Для борьбы с экссудативным плевритом прибегают к плевроцентезу (в Европейской клинике выполняется при помощи современного американского инструмента Pleurocan), плевродезу (сращение листков плевры, после которого между ними перестает накапливаться жидкость), химиотерапии.

Паллиативные операции при онкологических заболеваниях могут преследовать следующие цели:

Устранить нарушения, которые возникают при сдавлении опухолью нервов и спинного мозга, кишечника и других органов.
Остановить кровотечение. Чаще всего такое осложнение возникает при раке матки, желудка, кишечника, пищевода.
Восстановить внешний вид и функцию после удаления опухоли. Такие операции называют реконструктивными. Их чаще всего выполняют после удаления злокачественных опухолей молочных желез, головы и шеи. Реконструктивная операция может быть выполнена одновременно с удалением опухоли или спустя некоторое время.
Удалить часть опухоли, чтобы повысить эффективность последующего курса химиотерапии или лучевой терапии. Такие операции называют циторедуктивными.
Стабилизировать и защитить от патологических переломов пораженные метастазами кости, при помощи металлических штифтов или метил-метакрилатного цемента.

При некурабельном раке химиотерапия помогает замедлить рост опухоли и уменьшить её размеры. Помимо химиопрепаратов, паллиативное лечение может включать гормональные, таргетные препараты.

Преимущества паллиативной химиотерапии в Европейской клинике:

Персонализированное лечение: у нас есть возможность составить молекулярно-генетический «портрет» опухоли и подобрать наиболее эффективные комбинации препаратов.
Мы используем оригинальные европейские и американские препараты.
Работаем по современным европейским, американским, израильским протоколам.
Для наших пациентов доступны наиболее современные препараты, недавно одобренные на территории России.
Поддерживающая терапия помогает комфортнее перенести лечение, справиться с побочными эффектами.

Моноклональные антитела — препараты, которые прицельно атакуют опухолевые клетки и вызывают их гибель. В настоящее время их активно применяют при меланоме, раке легкого и некоторых других типах рака. К данной группе относятся такие препараты как Опдиво, Кейтруда, Ервой и др.

При неоперабельных метастатических опухолях в качестве мер паллиативной помощи врачи Европейской клиники применяют такие современные методы лечения как:

Химиоэмболизация — процедура, во время которой в артерию, питающую метастаз, вводят препарат, содержащий микросферы с закрепленным на них химиопрепаратом. Микросферы закупоривают сосуд и лишают опухоль притока крови, а химиопрепарат локально атакует опухолевые клетки.
Радиоэмболизация — похожий метод лечения, который часто применяют при метастазах в печени. Применяют всё те же микросферы, только они несут на себе не химиопрепарат, а радиоактивный изотоп — иттрий-90. Таким образом, проводится локальная лучевая терапия.
Радиочастотная аблация. Под наркозом через кожу и ткань печени в метастаз вводят иглу (внутри она полая — как игла для инъекций), а через неё — радиоволновой электрод. При помощи электрода опухолевую ткань нагревают и разрушают.

Боли беспокоят многих онкологических больных, особенно на поздних стадиях рака. Они могут быть связаны с самой опухолью, сопутствующими заболеваниями и осложнениями, возникают в послеоперационном периоде. В настоящее время адекватное обезболивание во всем мире считается важнейшей составляющей противоопухолевого лечения. Согласно статистике, в 80–90% случаев болевой синдром можно полностью купировать, у остальных пациентов — значительно уменьшить его.

В Европейской клинике применяется трехступенчатая система коррекции болевого синдрома, в соответствии с рекомендациями Всемирного института боли (FIPP WIP, USA) и Европейской Федерации Международной Ассоциации Изучения Боли (EF IASP).

Страх, растерянность, депрессия — естественные реакции человека, который узнал, что у него диагностирован рак. Вся жизнь сразу делится на «до и после». Когда пациент находится в состоянии хронического стресса, это сказывается на его общем самочувствии, негативно влияет на эффективность лечения. На поздних стадиях, когда радикальное лечение невозможно, у больного возникает чувство безнадежности, обреченности. В состоянии хронического стресса и депрессии находятся и близкие люди пациента. Они не знают, как себя правильно вести, как подобрать правильные слова, общаясь с больным.

Для борьбы с подобными проблемами существуют особые специалисты — психоонкологи. На Западе они работают практически в каждой онкологической клинике. В России это очень редкая специальность. В Европейской клинике пациент и его близкие могут получить помощь психоонколога. Если больной нуждается в духовной поддержке, в клинику может быть допущен священнослужитель.

Система паллиативной помощи онкологическим больным в Москве на данный момент развита слабо, население о ней плохо информировано. Иногда можно услышать словосочетание «паллиативная хосписная помощь». Зачастую люди не понимают, чем паллиативная медицинская помощь отличается от хосписа. А разница есть, и довольно большая.

Главное отличие хосписов от учреждений паллиативной помощи в том, что в них оказывают помощь онкобольным, у которых противоопухолевое лечение прекращено, ввиду нецелесообразности и неэффективности. Главная цель хосписной помощи — уход и забота. Здесь снимут боль и другие симптомы, обеспечат психологическую и эмоциональную поддержку.

Хосписы предназначены для пациентов, которым осталось жить, по прогнозам врачей, 6 месяцев или меньше.

В паллиативном центре Европейской клиники паллиативное и противоопухолевое лечение дополняют друг друга. Здесь работает команда, состоящая из врачей-онкологов, хирургов, химиотерапевтов, радиотерапевтов и других специалистов.

В центрах паллиативной помощи Москвы есть палаты интенсивной терапии, оборудование для проведения сложных диагностических и лечебных процедур.

Вот некоторые отзывы о нашем центре паллиативной помощи от пациентов:

Хочу написать нашу историю о лечении онкологии в другой клинике, где маме были выписаны пить таблеточки 2 месяца.

Через 2 месяца, мама стала совсем плоха, сделали контроль МРТ, а там метастазы пошли в почки, лёгкие, печень. Увидев это МРТ, с нами особо уже никто не общался и просто отправили в терапевтическое отделение по месту жительства. Мы решили срочно лететь в Израиль, т.к. разочаровались в нашей медицине и подходе к лечению онкологии.

В Израиле мы были целую неделю, где маму бесконечно консультировали профессора и писали одно и тоже.

По прилёту мама сказала, что чувствует, что не доживёт до утра.

Было решено срочно везти её в Европейскую клинику. Слава Богу, что мы успели её довезти, маму сразу положили в палату, взяли все анализы и увидев креатинин 600! В срочном порядке поставили стомы в почки. С каждым днём мама расцветала на глазах. Стала сама ходить, гулять по улице и появился аппетит.

Ей назначили химиотерапию и уже прокапали один курс. Сегодня я забираю её домой до след. химии. Мы жалеем, только об одном, что не обратились сюда раньше, когда еще не было метастаз и маму можно было до конца излечить!

Еще раз огромное спасибо всем за жизнь моей мамы!

В настоящее время в Европе и в Америке паллиативная помощь рассматривается как важнейшая, неотъемлемая составляющая лечения онкологических больных. К сожалению, в России это направление пока еще развито слабо. Для пациентов Европейской клиники доступны наиболее современные методы паллиативной медицины. Мы знаем, чем помочь, даже если онколог в другой клинике сказал, что больше ничего не может для вас сделать.

Виды помощи, оказываемой в московском центре паллиативной помощи на базе Европейской клиники:

Паллиативные эндоскопические операции. Малоинвазивные операции, которые помогают восстановить проходимость полых органов. Стентирование проводится при помощи саморасширяющихся стентов. Применяется в случаях непроходимости пищевода, кишки, желчных протоков, мочеточника. В паллиативном центре Европейской клиники стентирование проводит ведущий в России врач — эндоскопист Бурюков М.С.
Трехступенчатая система обезболивания. В случаях выраженного болевого синдрома применяется эпидуральное введение местных анальгетиков и опиоидов, химический нейролизис, нейрохирургические оперативные вмешательства.
Лапароцентез (устранение асцита) и торакоцентез (удаление жидкости из плевральной полости).
Внутрибрюшинная терапия. Позволяет создать высокую концентрацию химиопрепаратов непосредственно в месте поражения, что значительно усиливает эффективность лекарств. Эффективна при мет астатическом поражении брюшной полости.
Устранение симптомов раковой интоксикации. В паллиативном центре организовано отделение интенсивной терапии и реанимации онкологических больных. Интенсивная терапия показана больным с выраженными нарушениями жизненно-важных функций.

В настоящее время стоимость паллиативной помощи по Московской области и Москве зависит от уровня оснащения учреждения, наличия опытных специалистов, спектра предоставляемых услуг. Специализированных клиник, которые могут оказать все необходимые виды помощи, не так много. Врачи Европейской клиники берутся за лечение рака на любой стадии, выполняют сложные вмешательства, которые невозможны в условиях многих других больниц. Цены на основные виды паллиативной помощи в нашей клинике:

Лапароцентез (устранение асцита) с установкой дренажа — 18 000 руб.
Химиоэмболизация опухолей печени при онкологических заболеваниях с липиодолом — 149 000 руб.
Чрескожная радиочастотная аблация опухолей печени — 257 000 руб.
Рентгенохирургическая перкутанная пункционная гастростомия — 85 000 руб.
Имплантация постоянного кава-фильтра производства США — 108 000 руб.
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков наружное — 82 000 руб.
Торакоцентез (устранение плеврита) без установки дренажа — 12 200 руб.
Внутриполостная иммунотерапия опухолевых серозитов (включая стоимость лекарственного препарата) — 12 500 руб.
Стоимость койко дня в отделении паллиативной помощи (суточное пребывание в 2-х местной палате стационара — 5900 руб.
Индивидуальный патронажный пост (12 часов) — 2900 руб.

В Европейской клинике можно получить паллиативную помощь платно, в полном объёме, в любое время. Современные палаты, препараты и методы оказания помощи предоставляются пациентам настолько быстро и эффективно, насколько это вообще возможно.

источник

В последние 10-15 лет постепенно, но четко изменилось восприятие роли химиотерапии в лечении распространенного рака [37]. Исходя из этого, в современной онкологии условно различают два принципиально разных вида терапии рака — излечивающая (curative) и паллиативная (palliative) [37,42,62,81]. Различия в подходах зависят от заведомо предполагаемой цели лечения — излечение в первом случае; продление жизни и улучшение ее качества — во втором. То есть, при нераспространенных стадиях рака, когда есть реальная возможность полного излечения пациента, все лечебные мероприятия, направленные на борьбу с данным патологическим процессом можно считать “лечебными”; при распространенных состояниях, когда шанса на полное выздоровление практически не существует, лечение имеет паллиативный характер [34,44,50,64,78].

Число живущих в течение 5 лет онкологических пациентов в мире составило к 2005 г. 24.5 млн. Самые крупные когорты приходятся на больных раком молочной железы (17,9%), толстой кишки (11,5%), предстательной железы (9,6%). Соотношение между числом живущих более 5 лет и заболеваемостью — индикатор общего прогноза; это соотношение для рака молочной железы составляет 3,8; для рака толстой кишки — 2,7; для рака желудка — 1,5; для рака легкого — 1,0 [3].

Последние научные исследования документируют роль химиотерапии в обеспечении контроля за симптомами, предотвращении осложнений, продлении жизни и улучшении качества жизни у пациентов с неизлечимыми раковыми образованиями [36,38,49,68,70]. Лекарственная терапия способна увеличить выживаемость диссеминированных больных на месяцы и годы [3,12,22,26,40,43,45].

Итак, химиотерапия солидных опухолей разделяется на следующие категории:

1 — Излечивающая (куративная) химиотерапия

a — Неоадъювантная химиотерапия

b — Адъювантная химиотерапия

2 — Паллиативная химиотерапия

Неоадъювантная химиотерапия назначается до операции или облучения [11,17,35,46,69]. При этом преследуются цели: уменьшить массу и биологическую активность опухоли, увеличить резектабельность опухоли и абластичность предстоящей операции, определить лекарственный патоморфоз (чувствительность опухоли к химиотерапии) [18].

Адъювантная терапия – вспомогательное, дополняющее хирургические и лучевые методы лекарственное лечение [7,10,11,46,78]. Иногда такую терапию называют профилактической. Целью адъювантной терапии является эрадикация или длительное подавление микрометастазов рака после удаления или лучевого излечения первичной опухоли [17,21,26,55].

Паллиативная химиотерапия проводится при местно- или отдаленно распространенных неоперабельных опухолевых процессах заведомо инкурабельному пациенту, с заведомо нерадикальной целью.

Понятие паллиативной терапии — относительно новое в медицине, и нередко ее нелегко освоить даже квалифицированным врачам. Дело в том, что термин “паллиативный” (дословно с латинского — скрывающий) относиться к двум разнородным медицинским категориям: паллиативной помощи и паллиативной терапии, которые в совокупности составляют паллиативную медицину — область здравоохранения, занимающаяся улучшением качества жизни пациентов с прогрессирующими формами хронических заболеваний в ситуациях, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны [17].

Нередко как отечественные, так и зарубежные онкологи обобщают или не совсем верно интерпретируют термины “паллиативная помощь (palliative care)”, “паллиативная терапия (palliative therapy)”, “поддерживающая (или сопроводительная) терапия (supportive care)”, “терминальная помощь (terminal or end of life care)”. Чтобы внести ясность в довольно запутанную и спорную терминологию, специальная группа экспертов ESMO официально дала свои определения для некоторых из указанных терминов [42]:

“Supportive care” поддерживающая терапия (дословно с английского: поддерживающий уход за больным) определяется как уход/помощь с целью оптимизировать комфорт, функцию и социальную поддержку пациентов и их семей, при всех стадиях заболевания.

“Palliative care” паллиативная помощь (дословно с английского: паллиативный уход за больным) – определяется, как уход/помощь с целью оптимизировать комфорт, функцию и социальную поддержку пациентов и их семей, когда излечение невозможно.

“End of life care” терминальная помощь (дословно: уход за больным при конце жизни)– определяется как паллиативная помощь, когда смерть неминуема. [42]

Паллиативная помощь.

В связи с быстрым ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире, в 1982 году ВОЗ объявила о необходимости создания нового направления здравоохранения и предлагает определение паллиативной помощи. Изначально паллиативной помощью считалось симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями, сейчас это понятие распространяется на пациентов с любыми инкурабель-ными хроническими заболеваниями в терминальной стадии развития, среди которых, конечно, основную массу составляют онкологические больные [2].

По классификации ВОЗ — Паллиативная помощь это направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является улуч-шение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов — физических, психологических и духовных [34,42,72].

Таким образом, паллиативная помощь представляет собой комплекс лечебных и психосоциальных мероприятий, направленных на смягчение страданий больных в терминальных стадиях активно прогрессирующих хронических патологических состояний, не поддающихся специфическому лечению. Паллиативная помощь призвана максимально повышать качество жизни пациента, не влияя на ускорение или отдаление смертельного исхода [7]. Очевидно, что лечебные мероприятия в данной категории имеют исклю-чительно неспецифический — симптоматической характер, и, в основном, направлены на противоболевую борьбу [34].

Критериями отбора для оказания паллиативной помощи являются: ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.; очевидность того факта, что последующие попытки лечения нецелесообразны; наличие у больного жалоб и симптомов, которые требуют специальных знаний и уме-ний для проведения симптоматической терапии и ухода [2].

Паллиативная терапия.

В потоке стремительного развития паллиативного направления в мировом здравоохранении постепенно развилось понятие паллиативной терапии в онкологии [34]. В отличие от таковой помощи, паллиативная терапия преследует цель не только улучшения качества, но и что еще важнее – продления жизни больного [64,81].

К сожалению в общепризнанных международных медицинских терминологический базах (NCI, MeSH, SNOMED CT) на настоящий день отсутствует определение термина “паллиативная терапия”, но это лишь вопрос времени, поскольку с каждым днем указанный термин приобретает все большую актуальность, на что указывают многочисленные научные публикации цитируемые в данной работе, и не только.

С нашей точки зрения — паллиативная терапия – совокупность специфических лечебных мероприятий, направленных на смягчение или временное приостановление клинических симптомов запущенного злокачественного процесса.

Все основные методы лечения в онкологии – хирургический, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, радиотерапия могут быть применены в качестве паллиативного [13,32,57,81]. Хирургический и радиологический методы лечения ограниченно применяются при распространенных злокачественных процессах, и в основном имеют узко симптоматический характер при ряде неотложных состояний [6].

Паллиативные операции по своим целям можно условно разделить на две группы:

Циторедуктивные операции – вмешательства, направленные на уменьшение объема новообразования или удаления единичных отдаленных метастазов. К данной группе можно также отнести так называемые санационные операции, имеющие в большей мере эстетическое назначение [32].
Симптоматические операции – хирургические вмешательства с целью предупреждения развития жизненно важных осложнений, а также восстановления жизненно важных функций – дыхания, питания, отведения мочи, содержимого кишечника и т.п.

Подобное деление достаточно условно. Как правило, паллиативная операция несет задачи как циторедуктивного, так и симптоматического вмешательства [18].

Паллиативная лучевая терапия в основном применяется для максимального торможения и снижения темпа роста опухоли при ряде кли-нических симптомов – явлений компрессии жизненно важных органов, деструктивном поражений костной системы, а также для достижения длительного локорегионального контроля при некоторых видах местнораспространенных опухолей или метастазов [7]. Около 34–50% всех случаев радиотерапии проводятся именно с паллиативной целью [81].

Паллиативная химиотерапия (ПХТ).

Основная роль в паллиативном лечении онкологических больных принадлежит лекарственному лечению, характер которого в большей мере лечебный, чем симптоматический, и позволяет продлить жизнь больных на месяцы или даже годы [37,39,56,75].

Клинические испытания, включая рандомизированные исследования, демонстрируют определенное улучшение качества жизни и выживания с помощью паллиативной химиотерапии при метастатическом раке молочной железы, яичников, легкого, метастатическом колоректальном раке [6,36,47, 66,71,74].

Ниже приводится краткий обзор наиболее распространенных локализаций рака, при которых широко используется данный метод лечения.

Рак легкого (РЛ).

РЛ – главный онкологический киллер по всему миру. В мире ежегодно заболевают более 1.6 млн. человек, умирают – 1.3 млн. Средняя выживае-мость в Европе составляет 10% [3].

Рак легкого I–II клинических стадий выявляется всего у 20–22% больных, у остальных на момент установления диагноза определяют III–IV стадии, хирургическое лечение этой группе больных не показано, так как не обеспечивает адекватного лечебного эффекта [3].

Лечение больных IV стадией РЛ следует расценивать только как паллиативное или симптоматическое. Это может быть полихимиотерапия, химиолучевая или лучевая терапия. Выбор варианта лечения зависит от общего состояния больного, количества и локализации метастазов. Больные в удовлетворительном общем состоянии с небольшим числом метастазов имеют, как правило, лучший лечебный эффект [19].

Доказано, что использование системной паллиативной химиотерапии у больных с неоперабельной IIIB и IV стадиями рака легкого даёт улучшение выживаемости по сравнению с оптимальной симптоматической терапией или плацебо [9,28,46]. При IIIB и IV стадиях больные с поддерживающей терапией живут 4 мес.; 1 год выживают 10%. При использовании стандартной химиотерапии однолетняя выживаемость доходит до 30% [3].

Рак молочной железы (РМЖ).

РМЖ является самой широко диагностируемой раковой патологией и ведущей причиной онкологической смертности у женщин по всему миру [53,80]. В России по данным 2005 г. у 60,8% пациенток был выявлен рак молочной железы I-II стадии, у 25,5% — III стадии, у 12,3% — IV стадии [14]. Хотя общеевропейский показатель выживаемости при РМЖ составляет 75% [4], к сожалению, метастатический рак молочной железы остается неизлечи-мым заболеванием [9,52]. Средняя продолжительность жизни с момента выявления метастазов составляет 2—3,5 года в зависимости от локализации метастазов; 25—35% пациенток живут более 5 лет и только 10% — свыше 10 лет. Поэтому основной задачей лечения диссеминированных форм рака молочной железы являются продление жизни и максимально длительное сохранение ее качества [9]. При системном метастатическом поражении основным, а зачастую, единственным методом лечения является системная противоопухолевая терапия [8,10,41,80].

Рак яичников (РЯ).

РЯ, занимая 3-е место по заболеваемости среди онкогинекологической патологии, является второй ведущей причиной смерти у этой категории больных, ежегодно унося жизни около 140 000 женщин во всем мире [18,29, 53].

При раке яичника прогрессирование происходит преимущественно за счет диссеминации по брюшине и отличается малосимптоматическим течением при ранних стадиях. Благодаря этому около 70% больных в момент постановки диагноза имеют распространенный процесс III или IV стадии [18], требующий выполнения циторедуктивной операции и проведения химиотерапии [29,41]. Более 50% больных с распространенным раком яичника достигают полной клинической ремиссии после современного комбинированного лечения, хотя у большинства из них в течение первых трех лет развивается рецидив [31]. Пятилетняя выживаемость больных с распространенным раком яичников составляет лишь 5% [18].

Колоректальный рак (КРР).

По заболеваемости рак толстой кишки (РТК) занимает в мире 4-ое место среди всей онкопатологии. Около 1.2 млн. человек ежегодно заболе-вают РТК, который является причиной смерти приблизительно половины из них [27,53]. 5-летняя выживаемость в Европе составляет 45-49%, в США — 63-64%. Контингенты диссеминированных больных РТК значительны: 25% всех случаев являются метастатическими при первичной диагностике, и около 50% первичных случаев рака переходят в метастатическую форму [3].

Главный метод лечения этой категории пациентов — лекарственная терапия. Медиана выживаемости больных с метастазами РТК без химиоте-рапии — 5-6 мес., при ее использовании от 12 до 24 мес. [3].

Вышеуказанные данные свидетельствуют о большой и незаменимой роли паллиативной химиотерапии в лечении наиболее распространенных метастатических форм рака. Нельзя переоценить роль лекарственного лечения при распространенных раковых процессах – множество больших научных исследований показывают преимущество химиотерапии перед симптоматическим лечением в тех случаях, когда нет шанса на полное выздоровление больного. ПХТ однозначно повышает выживаемость боль-ных, при этом, практически не ухудшая качества их жизни [37,50,75]. Более того, доказана целесообразность назначения ПХТ вне зависимости от нали-чия симптомов заболевания [37,48,67].

Особенности и вопросы ПХТ.

Более детальное ознакомление с нюансами назначения и проведения ПХТ выявляет ряд задач, с которыми часто сталкивается химиотерапевт в практической деятельности.

Показания к лечению.

Как уже было определено, ПХТ применяется исключительно при инкурабельных формах рака. Отсюда напрашивается первый вопрос – показание к назначению лечения — как определить статус инкурабельности больного? При разных опухолях понятия иноперабельности и распространенности весьма различны. Если речь идет о химиочувствительных солидных опухолях (таких как РМЖ, РЯ, РЛ, КРР), инкурабельным считается наличие отдаленных метастазов (IV стадия), а в некоторых случаях — наличие иноперабельного местнораспространенного процесса (IIIB стадия при РЛ) [18,28]. Весьма важно, что в указанных случаях практически не играет роли ожидаемая выживаемость больного. При наличии отдаленных метастазов даже при удовлетворительном функциональном состоянии пациента, даже при возможном продлении жизни в 5 или более лет, болезнь считается инкурабельной [6]. Фактически, не имеет принципиального значения, сколько проживет больной, важно, что у него отсутствует всякая перспектива на выздоровление. То есть, если слишком велика вероятность того, что пациент в конечном итоге погибнет от текущего ракового заболевания, вне зависимости от продолжительности жизни, болезнь считается неизлечимой. Конечно, подобная формулировка весьма спорна, но по ней руководствуются ведущие онкологи мира. К примеру, как уже было сказано выше, 5-и летняя выживаемость при метастатическом РМЖ с соответствующим качественным лечением составляет 25-35% [3], но все равно болезнь считается инкурабельной [9,10], и, следовательно, химиотерапия, назначенная больному с самого начала должна считаться паллиативной, вне зависимости от функционального состояния больного и прогностических факторов.

В дополнение к вышесказанному добавим, что некоторые специалисты относят к паллиативной химиотерапии так называемую “химиотерапию спасения” (salvage chemotherapy) [63], что, на наш взгляд, неверно, поскольку данный вид лечения представляет собой интенсивную химиотерапию при резистентных, но не запущенных формах злокачественных процессах [45] и преследует цель полного излечения (спасения). Само понятие интенсивной, ударной химиотерапии противоречит принципу паллиативной химиотерапии – поддержание качества жизни больного.

Цели и критерии эффективности ПХТ.

Важной особенностью ПХТ является “нестандартность” целей лечения. Именно в преследуемой цели лечения основное различие химиоте-рапии куративной и паллиативной. В первом случае целью лечения является полное излечение заболевания, во втором случае — улучшение качества и продление жизни [6,73,77]. Достижение временной ремиссии, стабилизации или, по крайней мере, торможения прогрессии патологического процесса достаточно для обеспечения указанных целей. Ведь именно уменьшением размеров или приостановлением роста опухоли обусловлено уменьшение клинических проявлений заболевания, следовательно, и улучшение качества и продление жизни больного [8].

Исходя из преследуемых целей, соответственно различны также и критерии эффективности лечения.

Основными критериями эффективности куративного лечения являются отдаленные результаты лечения – общая и безрецидивная выживаемость [17,18]. При паллиативном лечении, именно непосредственные объективные и субъективные эффекты лечения имеют первостепенное значение. Отдален-ными критериями эффективности паллиативной химиотерапии служат как общая, так и безсобытийная выживаемость, где под событием могут подразумеваться как рецидив, так и прогрессия заболевания, в зависимости от требований исследования [4]. ПХТ может продолжаться неопределенно долго, пока этого позволяет общее состояние больного и опухоль остается чувствительной к лечению.

Показатели эффективности лекарственного лечения в онкологии:

объективный эффект (уменьшение размеров опухоли)
субъективный эффект (уменьшение симптомов заболевания).

безсобытийная выживаемость (период до выявления рецидива или прогрессии заболевания)
общая выживаемость (продолжительность жизни).

Традиционно в течение долгого времени для оценки объективного эффекта использовались критерии комитета экспертов ВОЗ. С 2000г в международных клинических исследованиях стала использоваться новая методика оценки эффективности терапии солидных опухолей по шкале RECIST (Responsible Evaluation Criteria In Solid Tumors). [17]

Критерии объективного эффекта лечения по шкале RECIST:

Полный ответ – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4 нед.
Частичный ответ – уменьшение измеряемых очагов на 30% или более.
Прогрессирование – увеличение на 20% наименьшей суммы очагов поражения, зарегистрированной за время наблюдения, или появление новых очагов.
Стабилизация – нет уменьшения, достаточного для оценки как час-тичного эффекта, или увеличения, которое можно оценить как прогрессиро-вание [17].

При оценке объективного эффекта учитывается также динамика биохимических и других лабораторных показателей. В частности особенная роль в оценке течения лечения при некоторых формах рака принадлежит онкомаркерам – специфичным субстанциям, определяемым в крови боль-ных при активности заболевания [8,24,30,54,59].

Субъективный эффект оценивают по изменению статуса, умень-шению или исчезновению симптомов заболевания и изменению массы тела. Статус больного (Perfomance status) оценивают до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе ВОЗ (ECOG-WHO), представляющую собой модификацию шкалы Карновского [17].

Для оценки субъективного эффекта лечения особое значение придается качеству жизни больных (Quality of Life – QОL) [51,61,73,77]. Для оценки качества жизни пользуются специальными анкетами, которые заполняются больными в процессе лечения. Чаще всего используется анкета EORTC QLQ-30, содержащая 30 основных вопросов, характеризирующих качество жизни [17].

Сбалансированность лечения.

Еще одним важным вопросом ПХТ является выбор средств лечения. В “паллиативном режиме” лечения не все средства оправдывают цели, то есть стандартная химиотерапия, применяемая в куративном лечении, не всегда подходит к ПХТ. В частности, речь идет о выборе режимов проведения лечения.

Различия куративной и паллиативной терапий касаются требований к ожидаемой токсичности химиотерапии и к удобству ее проведения [60]. Высокая токсичность терапии, по принципу максимально переносимой дозы в минимальный промежуток времени (maximum tollerated dose), допустима при курабельных опухолях и не может быть оправдана при лечении распрос-траненных процессов [7].

Трудность состоит в обеспечении баланса между качеством и длитель-ностью жизни. Задача в том, что одна цель частично противоречит другой: для продления жизни больного необходима эффективная химиотерапия, которая, в свою очередь, обладая ощутимыми побочными действиями, отри-цательно сказывается на качестве жизни больного в течение лечения. Факти-чески, больной избавляется от симптомов заболевания ценой побочных эффектов химиотерапии. В тоже время, продолжительность жизни находится в прямой зависимости от длительности лечения.

Следовательно, ключевыми вопросами при выборе лечебной тактики являются следующие: [1]

каково влияние онкологического заболевания на продолжитель-ность и качество жизни больного;
способен ли пациент перенести химиотерапию;
каково соотношение пользы и вреда от противоопухолевой терапии у конкретного индивидуума? То есть, побочные симптомы химиотерапии не должны отягощать пациента больше, чем симптомы самого заболевания.

К сожалению, в настоящее время не существует единых стандартизованных критериев отбора онкологических больных для паллиативной химиотерапии. Отсутствие четких критериев отбора при назначении ПХТ заставляет врачей в большей степени ориентироваться на собственный опыт и немногочисленные данные международных исследований в этой области [1]. В практике довольно сложно справиться с подобного рода задачами. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к больному. Порой трудно определить, до какой поры продолжать специфическое лече-ние, когда перейти на симптоматическое . Возможно, больной сам вправе решать, что ему важнее – качество жизни или его длительность [73].

Удобство проведения лечения не имеет большого значения при опера-бельных формах рака и выступает важным фактом при распространенных поражениях, требующих длительного применения противоопухолевых препаратов.

Общее состояние больного в определенной мере определяет возможности химиотерапии. Больным в терминальном состоянии с огромной массой опухолевой ткани, значительным нарушением функции жизненно важных органов химиотерапия может принести скорее вред, чем облегчение [17]. При предварительной оценке возможных осложнений химиотерапии, конечно же, важно оценить текущее состояние того органа или системы, на которую будет направлен основной токсический удар.

В настоящее время при большинстве опухолей обсуждается не целесообразность и эффективность химиотерапии, а детали ее использования (показания к назначению конкретного противоопухолевого агента или их комбинаций, методика введения, дозы). Именно в деталях, методике использования химиопрепаратов заключается главная практическая проблема химиотерапии [19].

К основным принципам проведения химиотерапии, имеющим практическое значение, относятся: [17]

Подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия.
Выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающий лечебный эффект без необратимых побочных явлений.
Учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии [17].

Перечисленные принципы ведут к соответствующему ряду клиничес-ких вопросов, которые постоянно сопровождают работу химиотерапевта: какому препарату, дозировке, схеме, режиму отдать предпочтение при их одинаковой эффективности? На основе каких критериев осуществлять коррекции режимов ХТ?

К сожалению, практические онкологические руководства не в полной мере дают ответы на данные вопросы, более того, предлагая целые ряды идентичных по эффективности схем химиотерапии, затрудняют выбор лечения для клинициста [18,17,33]. Приблизительные дозы и рекомендуемая методика введения препарата, конечно же, определяются характером используемого противоопухолевого средства и отрабатываются в процессе клинических испытаний. Но с практической точки зрения очень важно определить конкретную дозу химиопрепарата при конкретном клиническом случае.

Одной из известных “особенностей” химиотерапии является отсутствие единых общепринятых протоколов лечения для всех видов опухолей [6,41]. Так называемые “золотые стандарты” химиотерапии относятся лишь к некоторым стадиям ряда опухолей.

Слишком часто крупнейшие онкологические центры мира не сходятся во взглядах в использовании схем химиотерапий при многих видах опухолей. Клинические испытания по выявлению оптимальных схем лечения при разных формах рака беспрерывно проводятся во всех крупнейших исследовательских центрах мира, но редко какая схема лечения претендует на однозначное первенство [15].

Более неопределенна ситуация в паллиативном лечении рака, где, как уже говорилось, совершенно иные цели лечения. Если при стандартной химиотерапии существуют более или менее утвержденные схемы и методики проведения химиотерапии, то с уверенностью можно сказать, что они не совсем приемлемы для ПХТ.

Несмотря на большое количество клинических исследований в области онкологии, до сих пор не показано однозначного преимущества каких-либо схем ХТ при распространенных формах рака [12]. Именно по этой причине разные онкологические центры, даже в пределах одной страны, часто не сходятся в выборах дозировок, схем и режимов ПХТ. Немаловажна также финансовая сторона вопроса – новейшие высокоэффективные химиопрепараты стоят слишком дорого и доступны для бюджета немногих стран.

Данный вопрос останется дискутабельным, пока ведутся исследования с целью выявления более эффективных препаратов и схем лекарственного лечения рака.

Коррекция режимов химиотерапии.

Итак, становится ясно, что при проведении паллиативной химиотерапии в большинстве случаев необходимо корректировать стандартные режимы химиотерапии, подстраивая их к функциональному состоянию орган-систем и возрасту пациента, а также к переносимости лечения [1,60,81].

Учитывая, что одной из основных задач, стоящих перед врачом при терапии метастатического рака, является сохранение качества жизни, предпочтение отдается препаратам и режимам с наименьшей токсичностью. Снижение токсичности — одна из приоритетных задач, так как при лечении хронических заболеваний проводимая терапия не должна сама по себе значительно ухудшать качество жизни пациента [9].

Средством защиты организма от побочных явлений служит сопроводительная терапия, которая в обязательном порядке проводится параллельно с химиотерапией, и позволяет контролировать основные токсические проявления лечения [20,23,]. Но даже самая качественная сопроводительная терапия не в силах полностью предотвратить весь спектр побочных эффектов цитостатиков. Необходимы дополнительные меры для обеспечения приемлемого качества жизни больного. Именно по этой причине в практической онкологии возникает необходимость корректировки режимов ХТ [82].

Коррекция режимов ХТ возможна некоторыми способами:

редукция курсовых доз химиопрепаратов (вплоть до отмены препа-рата);
разделение применения разных химиопрепаратов на разные дни (в случаях, когда данная схема подразумевает одномоментное применение раз-ных препаратов);
раздробление однодневной дозы химиопрепарата на несколько дней;
удлинение межкурсовых интервалов лечения;
замена цитостатика менее токсичным аналогом.

Основным и более употребляемым методом коррекции является редукция доз химиопрепаратов. Но часто используются комбинации двух или более методов.

При стандартной химиотерапии, редукция доз химиопрепаратов производится только по строгим показаниям, во избежание серьезных осложнений [17]. При паллиативной химиотерапии, по нашему мнению, редукция доз должна применяться более широко, и ее целью должно являться предотвращение не только функциональных осложнений, но также ухудшения самочувствия больного. В тоже время недопустимо применение излишней редукции доз химиопрепаратов, поскольку это резко снизит эффективность лечения, делая его нецелесообразным [51,76].

Клинические онкологические руководства и научные публикации практически не содержат подробной информации о методиках коррекции режимов ХТ при паллиативном лечении. Не существует общепринятых протоколов и определенных критериев к проведению паллиативной химиотерапии при раке той или иной локализации. А ведь данные критерии должны представлять собой комплекс тесно взаимосвязанных и систематизированных параметров, таких как локализация и стадия болезни, степень распространенности патологического процесса, чувствительность опухоли к химиотерапии, функциональное состояние отдельных органов и систем и всего организма в целом; немаловажен также психологической аспект вопроса — настроенность самого пациента или его ближайших родственников к проведению паллиативного лечения. Основная масса руководств по химиотерапии рассчитана на лечение пациентов в удовлетворительном функциональном состоянии. Но, как известно, в запущенных стадиях рака общее состояние больных редко соответствует удовлетворительному.

Неудовлетворительное общее состояние больных с неоперабельным и распространенным раком ограничивает возможности проведения лекарственного лечения, а нередко является основанием для отказа от проведения такового [6,25]. Возраст больного также играет важную роль [6], поскольку распространенный раковый процесс в большей мере встречается в контингенте пожилых пациентов [37]. Проведение химиотерапии больным данной возрастной группы сопряжено с повышенным риском развития осложнений, что является следствием физиологических изменений в организме, присущих пожилому возрасту [20]. Именно поэтому необходим специфический подход в паллиативной химиотерапии, в особенности у пожилых больных [58,79].

Таким образом, труднейшей задачей в паллиативной химиотерапии является выбор оптимальной тактики лечения — преодоление дилеммы проведения эффективной терапии с избежанием токсических последствий. Необходимое больному высокое “качество жизни” требует редукции основных клинических проявлений метастатического ракового процесса, что возможно лишь путем проведения эффективной химиотерапии, которая в свою очередь приводит к возникновению ряда нежелательных побочных явлений. В поисках оптимального поддержания необходимого баланса между проявлениями самой болезни и побочными симптомами лечения часто приходится корректировать схемы лечения. К сожалению, изменение схем химиотерапии, в основном, происходит индивидуально, без весомых обоснований, поскольку определенных критериев и методик по модифицированию режимов паллиативной химиотерапии не существует.

Все вышесказанное указывает на необходимость проведения исследований, посвященных разностороннему изучению и совершенствованию методик паллиативной химиотерапии.

Литература

источник