Что такое рак t4n3m0 молочной железы

Классификации рака по стадиям позволяет оценить распространенность онкологического процесса в организме. С ее помощью можно узнать, является ли рак инвазивным или неинвазивным, какие размеры опухоли, сколько близлежащих к ней лимфатических узлов вовлечены в процесс, а также, является ли рак метастатическим (перекинулся ли он на другие органы). Как и для других раков, классификация рака молочной железы по стадиям и системе TNM – важный фактор в определении прогноза и вариантов лечения.

Стадирование ракового заболевания представляет собой процесс выяснения, как далеко распространился рак. Подтверждение морфологического диагноза происходит, когда патологоанатом обнаруживает злокачественные клетки в материале ткани из опухоли, полученном в результате биопсии.

Поэтому после установления диагноза, в зависимости от результатов предварительных медицинских обследований и биопсии, онколог рекомендует пациентке пройти определенную совокупность исследований. Они могут в себя включать:

• рентген грудной клетки;
• маммографию обеих молочных желез;
• сканирование костей;
• компьютерную томографию (КТ);
• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).

Их еще называют методами медицинской визуализации.

Чаще всего в своей работе врачи пользуются системой классификации рака молочной железы по TNM. Под этими буквами скрываются: tumor (опухоль), node (лимфатический узел), metastasis (метастаз). Этот способ стадирования позволяет узнать о размере опухоли, распространении злокачественного процесса на близлежащие лимфатические узлы и присутствии метастазов (перешел ли рак на другие части тела).

Существует классификация рака молочной железы по стадиям: 1, 2, 3 и 4, которые, судя из последовательной нумерации и слова “стадия”, подразумевают этапность протекания заболевания. Вначале возникает начальный или ранний рак (первая стадия), затем, если его не лечить, он пройдет второй, третий и заключительный (терминальный) этап своего развития.

Упрощенный вариант этой классификации делит рак молочной железы на:

1. Ранний. Означает, что опухоль не распространилась за пределы этого органа, нет поражения злокачественными клетками лимфатических узлов подмышечной области. Таким образом, рак локализуется (находится) только в приделах тканей грудной железы.
2. Местно-распространенный. Подразумевает, что рак не распространился на другие органы, но он уже:

• больше, чем 5 см в диаметре;
• распространился на кожу или мышцы;
• присутствует в лимфатических узлах подмышечной области.

Или 4-ая стадия рака молочной железы. Это означает, что злокачественные клетки вышли за пределы органа своего первичного возникновения, и их можно обнаружить в других органах, таких как печень, кости, легкие и др.

Стадии рака груди

Классификация рака молочной железы по стадиям не отражает “наглядно” распространенность онкологического процесса. Поэтому онкологи в своей работе чаще пользуются системой TNM, которая представляет собой стандартизированный способ обобщения полученной информации о том, как далеко рак продвинулся. TNM классификация учитывает размер опухоли (Т), распространение ее на регионарные лимфатические узлы (лимфатические узлы, расположенные в подмышечной области — N), есть ли отдаленные метастазы (М).

Клинические данные, на которых будет обосновываться эта классификация, собираются при проведении физического осмотра, биопсии и медицинской визуализации (УЗИ, маммография, КТ и прочие). При написании диагноза к буквам T, N, M добавляют критерий “с” (clinic). Если помимо вышеперечисленных тестов в постановке диагноза участвуют данные, полученные после операции, то перед буквами ставится “p” (pathology). Как можно предположить, диагноз с критерием “p” более точный, так как получен после осмотра патологоанатом удаленной груди и близлежащих лимфатических узлов.

Ниже приводится упрощенное описание стадирования по системе TNM для рака молочной железы.

После того, как произведена биопсия молочной железы и получено заключение из патоморфологической лаборатории, подтверждающее злокачественность заболевания, лечащий врач назначает обследование, чтобы выяснить, каким критериям T, N, M соответствует раковый процесс. Это повлияет на выбор варианта лечения. Один из вопросов, который интересует женщину в период обследования, как далеко распространился рак за пределы опухоли?На это вопрос даёт ответ классификация по системе TNM.

Лечащий врач соединяет полученные результаты TNM вместе и вносит это в диагноз, чтобы получить ясную картину ракового процесса. Так, например, можно встретить запись Т2N0М0, что означает:

• опухоль от 2,1 до 5 см в диаметре;
• отсутствуют данные, подтверждающие поражение лимфатических узлов;
• нет признаков распространения рака на отдаленные органы (отсутствуют метастазы).

Существует набор инструментов, доступных врачам, которые помогают им решить, какой вариант лечения рака молочной железы будет наиболее эффективным в каждом конкретном случае. С помощью этих инструментов, включая и стадию, собранная информация о раке вводится врачами в специальные формулы или компьютерные программы, которые позволяют получить некоторое представление о том, как долго женщина с раком груди может прожить.

Но даже при постановке такого страшного диагноза не надо впадать в отчаяние! Шансы на излечение довольно высоки. Главное — верить, не опускать руки и соблюдать рекомендации врача. Только своевременно полученное лечение способно остановить рак.

Так, 5-летняя выживаемость рака молочной железы при индексе Ki-67 ниже 10% составляет 95%, а когда выше этого уровня — падает до 80%.

Химиотерапия при раке молочной железы, как при других злокачественных заболеваниях, способна остановить или замедлить онкопроцесс.

Диагностика карциномы молочной железы начинается с опроса и осмотра женщины. Врач выяснит, есть ли у женщины факторы риска рака молочной железы.

источник

Рак молочной железы является одним из самых распространенных видов онкологических заболеваний среди женщин. В структуре женщин он занимает 1-е место (ежегодно в России диагностируется более 55 000 больных раком молочной железы, при этом 22 000 случаев имеют летальный исход, больше чем от какого-либо другого рака). Кроме того заболеваемость постоянно растет. Рак груди – самая распространенная единичная причина смертности среди всех женщин возрастом от 35-ти до 54-х лет.

Международная классификация рака груди по системе TNM

Главная цель Международной классификации злокачественных образований по распространенности процесса – разработка методик единообразного представления клинических данных. Прежде всего, классификация TNM основывается главным образом на клиническом определении, когда возможно – гисто патологическое, определение анатомического распространения заболевания.

Чрезвычайно важно для клинициста определить прогноз заболевания и составить план наиболее эффективного курса лечения, для чего непосредственно и требуется объективная оценка анатомического распространения поражения. С данной целью нужно иметь классификацию, главные принципы которой были бы применяемы ко всем локализациям злокачественных новообразований, независимо от планируемого лечения.

Чтобы впоследствии ее можно было бы дополнить крайне важными сведениями, которые были получены при патогистологическом освидетельствовании, или/и данными оперативного вмешательства. Именно система TNM в полной мере отвечает всем этим требованиям.

Стадии рака груди и правила стадирования

Классификация рака молочной железы по системе TNM (адаптированный для понимания пациентов вариант).

Опухоли молочной железы стадируются такими критериями как:

• Оценка категорий: «T» (опухоль), «N» (лимфатический узел), «M» (отдаленные метастазы опухоли).
• Дифференцировка гистопатологическая «G» (описывает гистологические характеристики опухоли).
• Классифицирование «R» (описывает состояние резидуальной либо остаточной опухоли).
• Классификация по стадиям (стадирование опухолей на I, II, III/, IV стадии).

В первую очередь нужно отметить, что данная классификация применима исключительно для рака. Должно обязательно быть гистологическое подтверждение диагноза. Как правило, анатомическая часть, где непосредственно развивается опухоль «четко фиксируется» — но при классификации не учитывается. В случае одновременного формирования нескольких опухолей только в одной железе, как правило, категория «T» обусловливается по наибольшей. Билатеральные опухоли, возникшие одновременно – классифицируются отдельно.

Используются следующие методы при оценке «T», «N», «M»:

• Категория T: Физикальное обследование и методы визуализации, с включением маммографии.
• Категория N: Физикальное обследование и методы визуализации.
• Категория M: Физикальное обследование и методы визуализации.

Регионарными лимфатическими узлами «на стороне поражения» являются:

• подключичные;
• подмышечные;
• внутренние лимфоузлы молочной железы;
• надключичные.

Любые иные лимфатические узлы, пораженные метастазами, также включая шейные либо внутренние лимфоузлы молочной железы на совершенно здоровой стороне, обозначаются уже непосредственно как отдаленные метастазы (M1). Итак, какова же клиническая классификация TNM!?

Клиническая классификация TNM

Т – Первичная раковая опухоль:

• Тх – недостаточное количество данных необходимых для оценки опухоли первичной.
• Т0 – первичная опухоль не обусловливается.
• Тis – преинвазивная карцинома (in situ).
• Тis (DCIS) – протоковая карцинома.
• Тis (LCIS) – дольковая карцинома.
• Тis (Paget) – заболевание Педжета соска без присутствия опухолевого узла.

«Важно: Болезнь Педжета, когда пальпируется опухолевый узел, как правило, классифицируется по его размерам и только».

• T1 – опухоль до 2-х см в предельном измерении.
• T1mic (микроинвазия) – до 0,1-го см в предельном измерении.
• T1a – до 0,5-ти см в предельном измерении.
• T1b – до 1-го см в предельном измерении.
• T1c – до 2-х см в предельном измерении.
• T2 – опухоль до 5-ти см в предельном измерении.
• ТЗ – опухоль более 5-ти см в предельном измерении.
• T4 – опухоль с прямым распространением на кожу или грудную стенку, причем опухоль любого размера.

«Важно: Грудная стенка включает ребра, переднюю зубчатую мышцу, межреберные мышцы, но грудные мышцы – не включает».

• T4a – распространение опухоли на грудную стенку.
• T4b – отек (включающий «лимонную корочку»), либо изъязвление кожи молочной железы, либо метастазы в коже груди.
• T4c – признаки первых двух.
• 4d – воспалительные формы рака. (рожистоподобный, маститопободный).

N – Регионарные лимфатические узлы:

• Nx – недостаточное количество данных необходимых для оценки состояния регионарных лимфоузлов.
• N0 – признаки поражения метастазами регионарных лимфоузлов – отсутствуют.
• N1 – метастазы в подмышечных смещаемых лимфатическом (их) узле (ах) на стороне поражения.
• N2 – метастазы в лимфатических узлах подмышечных, фиксированных друг с другом либо клинически определяемые метастазы внутри лимфатических узлов груди на стороне поражения при полном отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах.
• N2a – метастазы в подмышечных лимфоузлах, фиксированных к другим структурам или друг к другу.
• N2b – метастазы, определяемые исключительно клинически, во внутренних лимфоузлах молочной железы при полном отсутствии клинически определяемых метастазов в лимфатических узлах подмышечных.
• N3 – метастазы в подключичных лимфоузлах с или без метастазов непосредственно в подмышечные лимфатические узлы либо клинически обусловливаемые метастазы во внутренних лимфоузлах молочной железы соответственно на стороне поражения при присутствии метастазов в лимфатических узлах подмышечных: — либо метастазы в надключичных лимфоузлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных либо во внутренних лимфатических узлах груди.
• N3а – метастазы в подключичных лимфоузлах.
• N3b – метастазы на стороне поражения во внутренних лимфоузлах молочной железы непосредственно.
• N3c – метастазы в надключичных лимфоузлах.

Важно: Клинически определяемые означает обнаружение метастазов в лимфоузлах при физикальном осмотре либо методах визуализации, при этом лимфосцинтиграфию – исключая.

• Мх – недостаточное количество данных необходимых для дефиниции отдаленных метастазов.
• МО – признаки отдаленных метастазов — отсутствуют.
• M1 – наблюдаются отдаленные метастазы.

Стоит отметить, что категории M1 и pM1 могут быть дополнены вследствие зависимости локализации некоторых метастазов: Легкое PUL, Головной мозг BRA, Кости OSS, Печень HEP, Костный мозг MAR, Лимфатические узлы LYM, Плевра PLE, Надпочечники ADR, Кожа SKI, Брюшина PER и другие OTH.

Наличие или же отсутствие остаточных (резидуальных) опухолей после лечения обуславливается символом R.

• Rx – недостаточное количество данных необходимых для дефиниции резидуальной опухоли.
• R0 – резидуальная опухоль отсутствует.
• R1 – резидуальная опухоль определяется микроскопически.
• R2 – резидуальная опухоль определяется невооруженным глазом.

Например, написания диагнозов выглядят следующим образом:

Рак левой груди T1N0M0 – подобная «маркировка» обозначает: на момент стадирования диагноза наличествует злокачественная опухоль в левой молочной железе меньше 2-х см в максимальном измерении, отсутствуют клинически определяемые отдаленные и регионарные метастазы. Соответствует I-ой стадии заболевания.

Рак правой груди T3N3M1oss – то есть на момент стадирования диагноза наличествует злокачественная опухоль в правой молочной железе больше 5-ти см в размере, которая не прорастает ни в кожу, ни в грудную стенку. Также имеются клинически определяемые метастазы на стороне поражения в надключичных лимфатических узлах; в кости имеются отдаленные метастазы. Соответствует IV-ой стадии заболевания.

Рак правой груди T1N0M0R0. Состояние после комбинированного метода лечения. Ремиссия. Означает – на момент стадирования имелась раковая опухоль меньше 2-х см в диаметре непосредственно в правой молочной железе, отсутствовали регионарные и отдаленные метастазы, а также после лечения остаточная опухоль – не определялась.

«Важно: Что бы с пациенткой впоследствии ни происходило – стадия рака не меняется. К примеру, если на момент стадирования отдаленные метастазы отсутствовали, а потом метастазы обнаружились в легких, то в таком случае стадия c M0 на M1 не меняется, однако при этом диагноз обязательно дополняется такими словами как (Прогрессирование заболевания Mts в правое легкое с такого-то числа и дата обнаружения метастазов)».

ПОМНИТЕ – своевременное обращение к врачу – спасет вам жизнь! Диагностика и консультация проводятся только на приёме у врача в клинике. Заочная постановка диагноза по телефону или электронной почте не проводятся.

источник

Классификация рака молочной железы осуществляется ВОЗ по системе TNM, на основании которой определяется стадия рака молочной железы 1, 2, 3 или 4 стадии. Также для постановки диагноза и выбора тактики лечения используются классификации по МКБ 10, по гистологии, скорости роста опухоли, определения группы риска для операции.

С50 Злокачественное заболевание молочной железы.
С50.0 Сосок и ареола.
С50.1 Центральная часть молочной железы.
С50.2 Верхневнутренний квадрант.
С50.3 Нижневнутренний квадрант.
С50.4 Верхненаружный квадрант.
С50.5 Нижненаружный квадрант.
С50.6 Подмышечная область.
С50.8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон.
С50.9 Локализация неуточнённая.
D05.0 Дольковая карцинома in situ.
D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ.

На данный момент используют гистологическую классификацию ВОЗ от 1984 года.

• внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;

• дольковый (лобулярный) рак in situ.

• другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

Наиболее часто диагностирующиеся гистологические формы рака — это: плоскоклеточный рак;
болезнь Педжета (разновидность особая плоскоклеточного рака в зоне соска железы); аденокарцинома (железистая опухоль). Наиболее благоприятный прогноз по течению и лечению имеют: рак тубулярный, слизистый, медуллярный и аденокистозный.

Если паталогический процесс не распространяется за пределы одного протока или дольки, то рак называют неинфильтрирующим. Если опухоль распространяется на лежащие вокруг дольки, то его называют инфильтрирующим. Инфильтрирующий рак является наиболее чаще выявляемой формой (протоковая форма 50-70% случаев и дольковая форма — в 20%).

Более подробно о лечение и прогнозе рака молочной железы читайте на нашем сайте.

Скорость роста опухоли молочной железы определяется с помощью лучевых методов диагностики, скорость роста рака дает понять насколько злокачественный процесс.

— Быстро растущий рак (общая масса опухолевых клеток становится в 2 раза больше за 3 месяца).

— Средняя скорость роста (увеличение массы вдвое происходит в течение года).

— Медленно растущий (увеличение опухоли в 2 раза происходит более чем за год).

Т — определение первичного опухолевого узла.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То – первичная опухоль не определяется.

Tis (DCIS) – преинвазивная карцинома (протоковый рак in situ).

Tis (LCIS) – неинфильтрирующая внутрипротоковая или дольковая карцинома (дольковый рак in situ).

Tis (Paget’s) – рак Педжета соска молочной железы при отсутствии опухоли в молочной железе.

Т1 – Опухоль ≤ 2см в наибольшем измерении.

Т1mic — микроинвазивный рак (≤ 0,1 см в наибольшем измерении).

Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на кожу или грудную стенку (фасции, мышцы, кости).

— Т4a: опухоль прорастает в грудную стенку, но не врастает в грудные мышцы;

— Т4b: опухоль с изъязвлением кожи и/или отёком (включая симптом апельсиновой корки) и/или метастазы в коже одноимённой молочной железы;

— Т4d: Первично-отёчная форма рака, воспалительный рак молочной железы (без первичного очага).

Оценивают локализацию поражённых регионарных лимфатических узлов и распространённость опухолевого процесса при помощи пальпации, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) и патологоанатомически (по результатам гистологического исследования лимфатических узлов после операции).

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

No – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах или лимфатическом узле на стороне поражения.

N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, на стороне поражения, или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах:

— N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, фиксированных друг к другу, или другим структурам (кожа, грудная стенка)

— N2b – метастазы, определяемые только клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;

N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы:

— N3a: метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

— N3b: метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения;

— N3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

рNx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы удалены ранее, или не удалены для патологоанатомического исследования).

рNo – нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, на изолированные опухолевые клетки дополнительных исследований не проводилось.

При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток – данный случай классифицируется как No. Единичные опухолевые клетки в виде небольших скоплений (не более 0,2 мм в наибольшем измерении) обычно диагностируется иммуногистохимически или молекулярными методами. Изолированные опухолевые клетки, как правило, не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция)

рNo(I-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты иммуногистохимического исследования.

рNo(I+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты ИГХ при отсутствии скоплений опухолевых клеток более 0,2 мм в наибольшем измерении по данным ИГХ

рNo(mol-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты молекулярных методов исследования.

рNo(mol+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты молекулярных методов исследования.

рN1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемые при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии):

— рN1mi: микрометастазы (> 0,2 мм, но 2 мм;

— N2b – клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения, при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

рN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения; или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных узлах на стороне поражения:

— рN3a: метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах, один из которых > 2 мм или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

— рN3b: клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов и внутренних лимфатических узлов с клинически негативными (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы при стенцинальной биопсии;

— рN3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

Мх – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов

Мо – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы, в надключичных лимфатических узлах.

На основании системы TNM определяют стадии рака молочной железы. В зависимости от стадии выбирают тактику лечения. Стадии рака молочной железы представлены в таблице.

источник

Итак, какую информацию мы можем получить о состоянии злокачественного процесса в молочной железе, получив письменно оформленный клинический диагноз от онколога?

Хочу отметить, что 100% злокачественный рост может подтвердить только врач-морфолог, который, получив материал из опухоли (т. е. клетки, взятые из опухоли при биопсии, гистология), изучает его микроскопически.

Что всегда должно указываться в диагнозе: злокачественный рост подтвержден гистологически и тип злокачественной опухоли (например: аденокарцинома, саркома и т.п.).

Онкологический диагноз, как правило, состоит из нескольких компонентов:

1. Характеристика патологического процесса.
2. Характеристика клинико-морфологического варианта болезни.
3. Локализация процесса.
4. Стадия заболевания, характеризующая распространенность процесса.
5. Характеристика лечебного воздействия (указывается в диагнозе после проведенного лечения).

TNМ-классификация принята для описания анатомической распространенности опухоли. Она оперирует тремя основными категориями:

• Т (tumor – с лат. опухоль) — характеризует распространенность первичной опухоли;
• N (nodus – с лат. узел) — отражает состояние регионарных лимфатических узлов;
• М (metastasis) – указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Для того чтобы более наглядно разобраться во всем, разберем несколько конкретных примеров.

DS: Рак правой молочной железы (аденокарцинома) T4N2M0 III стадия 2 кл. группа

• Т4 — опухоль больших размеров с прорастанием в близлежащие органы;
• N2 — имеются метастазы во внутренние лимфатические узлы молочной железы на стороне поражения, фиксированные друг с другом;
• М0 — на данный момент нет признаков отдаленных метастазов;
• III стадия — опухоль прорастает все стенки органа, региональные лимфатические узлы поражены, отдаленные метастазы отсутствуют;
• 2 кл. группа — злокачественность новообразования доказана гистологически (100 %) и опухоль подлежит радикальному (т.е. полному) удалению хирургическим путем.

DS: Рак левой молочной железы (аденокарцинома) T2N1M0 III стадия 2 кл. группа

• Т2 — опухоль средних размеров, возможно с прорастанием в близлежащие ткани;
• N1– имеются метастазы, скорее всего, в один из близлежащих лимфоузлов на стороне поражения;
• М0 — на данный момент нет признаков отдаленных метастазов;
• III стадия — опухоль прорастает все стенки органа, региональные лимфатические узлы поражены, отдаленные метастазы отсутствуют;
• 2 кл. группа – злокачественность новообразования доказана гистологически (100 %) и опухоль подлежит радикальному (т.е. полному) удалению хирургическим путем.

DS: Рак левой молочной железы (аденокарцинома) T4N3M1(PUL) IV стадия 4 кл. группа

• Т4 — опухоль больших размеров с прорастанием в близлежащие органы;
• N3 — имеются метастазы во внутренние лимфатические узлы молочной железы на стороне поражения, фиксированные друг с другом и поражение уже отдаленных лимфатических узлов;
• M1(PUL) — есть отдаленные метастазы в легкие;
• IV стадия — опухоль больших размеров, поражает весь орган, имеется поражение региональных и отдаленных лимфоузлов и метастазы в другие органы;
• 4 кл. группа – злокачественность опухоли доказана, но по тем или иным причинам не подлежит радикальному лечению, но подлежит паллиативному (симптоматическому) лечению.

Клиническая группа в обязательном порядке должна указываться в диагнозе больного. В динамике один и тот же больной, в зависимости от степени прогрессирования процесса и проведенного лечения, может переходить из одной клинической группы в другую. Клиническая группа никоим образом не соответствует стадии заболевания.

источник

«Результаты УЗИ молочных желез выявили образование, подозрительное на онкологию», «результаты маммографии не позволяют однозначно исключить наличие злокачественного образования», «биопсия показала наличие раковых изменений в молочной железе и требуется расширенное обследование». Это лишь немногие из самых страшных слов, которые женщина может услышать от своего врача.

Молочные железы состоят из трех основных типов тканей — жировой, соединительной и железистой. Раком молочной железы (РМЖ) называют злокачественные опухоли, развивающиеся именно из клеток железистой ткани. Вопреки расхожему мнению, РМЖ заболевают как женщины, так и мужчины, однако у женщин он встречается примерно в 100 раз чаще.

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными.

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

«Молекулярно-генетический портрет» опухоли имеет важное значение при выборе оптимального лечения.

Чаще всего опухоли молочных желёз развиваются из клеток молочных протоков — в этом случае врачи говорят о протоковом раке молочной железы или протоковой карциноме. Довольно часто злокачественные опухоли вырастают из клеток долек молочной железы, этот тип рака называют инвазивной лобулярной карциномой (инвазивный рак молочной железы). Стоит отметить, что рост опухоли возможен и из других клеток железистой ткани.

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

• Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
• Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
• Рак молочной железы в анамнезе.
• Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
• Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
• Раннее начало менструаций — до 12 лет.
• Поздняя менопауза — после 55 лет.
• Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
• Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
• Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
• Лишний вес и низкая физическая активность.
• Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
• Травмы молочных желез.
• Сахарный диабет.
• Работа по графику с ночными сменами.

Довольно часто на ранних стадиях рак молочной железы протекает бессимптомно. Но в ряде случаев признаки, указывающие на наличие заболевания, все же есть, и их можно заметить.

В первую очередь, к симптомам, которые должны насторожить, относят уплотнения в молочных железах, рядом с ними или в подмышечной впадине. В 9 случаях из 10 уплотнения бывают доброкачественными, однако установить это наверняка можно только на осмотре у маммолога.

К симптомам рака молочной железы относят:

1. Отвердение кожи
2. Участок втяжения кожи
3. Эрозия кожи
4. Покраснение кожи
5. Выделения из соска
6. Деформация молочной железы по типу ряби
7. Припухлость кожи
8. Увеличенные в размерах вены
9. Втяжение соска
10. Нарушение симметрии молочных желез
11. Симптом лимонной корки
12. Пальпируемый узел внутри молочной железы.

При появлении указанных симптомов, а также любых других изменений в молочных железах (например, необычных или болезненных ощущений) нужно немедленно проконсультироваться с маммологом.

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц, по окончании менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

• Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
• Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
• Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
• Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
• Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М.:

Для подтверждения или исключения диагноза в первую очередь проводится мануальное обследование груди. Затем, при наличии подозрений или в качестве скрининговой процедуры, может быть назначена маммография, рентгенологическое исследование молочных желез. Как правило, женщинам до 35 лет ее выполнение не рекомендуется, в молодости ткань молочных желез особенно чувствительна к радиоактивному облучению.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез позволяет оценить структуру их ткани и отличить, например, опухоль от кисты, наполненной жидкостью.

Если результаты маммографии или УЗИ указывают на наличие новообразований в молочной железе, врач, как правило, назначает биопсию, лабораторное исследование образца тканей из молочной железы. Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой, что также влияет на схему лечения.

При необходимости могут использоваться и другие диагностические методы, например, магнитно-резонансная томография (МРТ).

После постановки диагноза основной задачей лечащего врача является определение стадии онкологического заболевания, то есть размера опухоли, ее расположения, наличия метастазов и агрессивности. От этих факторов зависит прогноз лечения и подбор оптимальных методов терапии. Как правило, для уточнения стадии проводятся анализы крови, маммография другой молочной железы, сканирование костей, а также компьютерная или позитронно-эмиссионная томография. В некоторых случаях определить стадию опухоли можно только при проведении операции.

Стратегия лечения рака молочной железы зависит от многих факторов — типа рака, стадии, чувствительности клеток опухоли к гормонам, а также общего состояния здоровья пациентки.

Основной метод лечения рака груди — хирургическая операция. Если болезнь удалось диагностировать на ранней стадии, хирург может выполнить лампэктомию, удаление тканей опухоли и небольшой части окружающей ее здоровой ткани. При более крупных опухолях молочная железа удаляется целиком (такая операция называется мастэктомией), равно как и ближайшие к ней лимфатические узлы. Если по оценке врача риск развития рака во второй молочной железе достаточно высок, пациентке может быть рекомендовано удаление обеих молочных желез сразу.

Чтобы разобраться, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и определиться с объемом хирургического вмешательства, может быть проведена сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель — это помогает визуализировать лимфоузел, который первым принимает лимфу от ткани молочной железы. Его удаляют и проводят гистологическое исследование. Если в сторожевом лимфоузле не обнаруживают опухолевых клеток, можно ограничиться удалением очага в молочной железе. В противном случае показано иссечение регионарных лимфоузлов.

Лучевую терапию (то есть воздействие на опухоль ионизирующим излучением) при раке молочной железы, как правило, используют после проведения хирургической операции. Терапия проводится с целью уничтожения раковых клеток, которые могли остаться в организме.

Химиотерапия, то есть использование препаратов, убивающих раковые клетки, может проводиться после операции по удалению опухоли, как и лучевая терапия. В некоторых случаях химиотерапию проводят до оперативного лечения для того, чтобы уменьшить размер слишком крупной для удаления опухоли.

В Европейской клинике для лечения рака молочной железы применяются наиболее современные, оригинальные европейские и американские химиопрепараты. У нас есть возможность составить «молекулярный отпечаток» опухоли, подобрать на основании его анализа наиболее эффективные и безопасные комбинации лекарств.

Для лечения рака молочной железы, чувствительного к гормонам, используют гормональную терапию — к ней относится несколько разных методов, останавливающих выработку гормонов в организме или блокирующих их поступление к опухоли. Гормональная терапия позволяет снизить вероятность рецидива опухоли, а также, в случае выявления неоперабельной опухоли, помогает контролировать ее рост.

Для лечения рака молочной железы применяют также таргетную терапию — препараты, поступающие непосредственно к тканям опухоли и минимально воздействующие на здоровые клетки организма. Таргетную терапию используют либо отдельно, либо в комбинации с другими методами лечения — в зависимости от того, какая схема лучше всего подойдет пациенту.

Если рак молочной железы диагностирован на ранних стадиях (0-I), пятилетняя выживаемость приближается к 100%. То есть, можно сказать, что удается вылечить практически всех женщин. Далее, в зависимости от стадии, прогноз относительно пятилетней выживаемости ухудшается:

• На II стадии — 93%.
• На III стадии — 72%.
• На IV стадии — 22%.

Совокупность имеющихся в арсенале онкологов методов лечения рака молочной железы позволяет в большинстве случаев добиться ремиссии заболевания или, как минимум, продлить жизнь с сохранением ее качества. Однако следует помнить, что эффективность лечения в целом напрямую зависит от того, было ли лечение начато своевременно, то есть на ранних стадиях заболевания.

Максимальная эффективность противоопухолевого лечения достигается только в том случае, если оно проводится в соответствии с международными протоколами, при этом учитываются индивидуальные особенности каждого пациента. Именно так назначают лечение онкологи Европейской клиники.

источник

Опухоли Молочной Железы — Рак молочной железы в ряде стран занимает первое место среди опухолей у женщин. В последнее десятилетие заметно увеличение заболеваемости раком молочной железы (РМЖ); по статистическим данным, на 100 000 жителей в Японии — 8, Польше — 14, Канаде, Дании, США — 50 — 60, — 12,4 больных. Рак молочной железы в возрасте 45 — 55 лет встречается в 15 — 30 раз чаще, чем в 21 — 30 лет.

Этиология и канцерогенез. Этиологические факторы не установлены. Недоказанной осталась гипотеза о роли онковирусов и возможности их активации при помощи горметальных факторов, химических и физических канцерогенов.

Более четко вырисовывается значение патогенетических факторов, как конституциональных, так и функциональных, которые можно с определенной осторожностью положить в основу формирования групп повышенного риска. При наличии рака молочной железы у матери у ее дочерей риск заболеть такой же болезнью увеличивается в 2 раза, а при наличии опухоли в доменопаузальном периоде — в 3 раза. Наличие рака молочной железы в возрасте 20 — 39 лет увеличивает риск в 4 — 7 раз. Заболевание сестры 20 — 39 лет увеличивает риск у других сестер в 9 раз, в более позднем возрасте — в 2 раза. Наличие рака молочной железы по мужской линии увеличивает риск в общем в 3 раза. Рак молочной железы встречается чаще у женщин ростом выше 170 см и массой тела более 80 кг и при массе плода более 5 кг. Фактором, способствующим возникновению рака молочной железы в доменопаузальном периоде, считается! menses позднее 13 лет, первая беременность позднее 30 лет, недостаточно длительное кормление грудью; в постменопаузальном периоде — менопауза позднее 55 лет, нарушение гипоталамо-гипофизарной регуляции (ФСГ, пролактин — релизинг-факторы и их ингибиторы), гиперхолестеринемия, увеличение в крови триглицеридов, уменьшение ненасыщенных жирных кислот, сахарный диабет, увеличение эстриолового числа, уменьшение андрогенов в крови и суточной моче.

Все это свидетельствует о большой сложности проблемы этиологии и канцерогенеза рака молочной железы. Участие в этом процессе гипоталамо-гипофизарной зоны, яичников, надпочечников, щитовидной железы, печени нужно иметь в виду при лечении рака молочной железы. В этиологии рака молочной железы играют роль химические и физические (ионизирующая радиация) канцерогены.

Мастопатия. Это заболевание имеет много синонимов. В ранней стадии, проявляющейся только болью, заболевание называют мастальгией или мастодинией. По мере развития процесса в молочной железе происходят структурные изменения, состоящие из 3 главных компонентов: разрастания фиброзной, волокнистой ткани, образования кист и пролиферации протокового и альвеолярного эпителия с формированием папиллом и аденом.

Такая пестрота патогистологической структуры обусловила многоликость клинической картины этого заболевания и обилие его названий: фиброзная, кистозная, смешанная, узловатая, разлитая мастопатия, фиброаденоматоз, хронический кистозный мастит, дробинчатая грудь (болезнь Шиммельбуша), болезнь Реклю, кровоточащий сосок (болезнь Минца), эластоз. У нас это заболевание получило название, мастопатии.

С точки зрения повышенного риска — возникновения на фоне мастопатии рака молочной железы — наиболее опасным считается мастопатия с повышенной пролиферацией эпителия, особенно у больных в пред-климактерическом и климактерическом периодах.

Распознавание мастопатии требует тщательно собранного анамнеза. В ранних — стадиях жалобы на боль в области молочных желез, иногда с иррадиацией в шею и верхние конечности. Нередко наблюдается повышенная возбудимость с выраженным нервно-вегетативным синдромом, или скрытая форма гипертиреоза.

При распознавании различных заболеваний молочной железы большое значение имеет правильное обследование больной. У всех больных обследование нужно проводить в положении больной на спине с поворотом туловища на 15°, когда молочная железа распластывается на грудной стенке. Пальпацию производят ладонью легким прижатием молочной железы к грудной стенке, что дает возможность отдифференцировать уплотненные жировые дольки от патологических узловатых образований, так как первые тогда не определяются (симптом Кёнига). Особенно трудно определить уплотнения в толще железы, которые можно спутать с начальной стадией инфильтративного рака молочной железы. Поэтому таких больных нельзя «наблюдать», а следует ставить точный диагноз. Реже приходится дифференцировать солитарные формы мастопатии от хронических воспалительных процессов, когда в анамнезе можно найти симптомы подострого начала заболевания, и от туберкулеза, встречающегося сейчас очень редко. Легче распознается двусторонняя мастопатия, различные формы плоских, слегка болезненных уплотнений, и наиболее типичные формы — фиброзно-кистозные. При диагнозе мастопатии нужно всегда проявлять повышенную онкологическую настороженность, особенно в отношении больных в возрасте свыше 40 лет, и помнить о возможности развития рака молочной железы на фоне мастопатии.

Рак молочной железы. Нужно иметь в виду 2 ведущих критерия диагностики: анатомическую форму роста и клиническую стадию процесса.

Начальные формы рака молочной железы не всегда выявляются пальпаторно и визуально. Рак молочной железы имеет свою доклиническую стадию развития продолжительностью до 3 — 8 лет. Эти особенности рака молочной железы отражены в международной классификации, которая приводится.

Т1 — опухоль в диаметре до 2 см, кожа не вовлечена, за исключением болезни Педжета, ограниченной соском, ретракция кожи, фиксация к мышце или грудной стенке отсутствует;

Т2 — опухоль в диаметре от 2 до 5 см, неполная фиксация кожи (уплощение или морщинистость), ретракция соска (при субальвеолярных опухолях) или болезнь Педжета, распространяющаяся за пределы соска, фиксация к грудной стенке отсутствует;

ТЗ — опухоль в диаметре от 5 до 10 см, полная фиксация кожи (инфильтрация или изъязвление), фиксация к грудной мышце (неполная или полная), но к грудной стенке — отсутствует;

Т4 — опухоль в диаметре более 10 см или вовлечена кожа, кожа в виде «лимонной корки» широко за пределами опухоли, но не за границами железы, или фиксация к грудной стенке; N — регионарные лимфатические узлы; N0 — подмышечные лимфоузлы не поражены; N1 — смещаемые лимфоузлы на стороне поражения;

N1a — расцениваются как неметастатические;

N2 — подмышечные лимфоузлы на стороне поражения спаяны друг с другом или с другими структурами;

N3 — прощупываются смещаемые или несмещаемые над- или подключичные лимфоузлы, имеет место отек руки; М — отдаленные метастазы; МО — нет признаков метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы; М1a — поражение кожи широко за пределами железы; М1в — поражение лимфоузлов на противоположной стороне или поражение второй молочной железы;

М1с — клинические или рентгенологические метастазы в легкие, плевру, кости скелета, печень и др.

Деление на стадии: стадия I — T1N0, T2N0; стадия II – T1, 2N1; стадия III — T1N2, 3; T2N2, 3; T3N0, 1, 2, 3; T4N1, 2, 3. Все случаи с Ml относятся к IV стадии.

Необходимо подчеркнуть, что группировка отдельных стадий но системе TNM в 4 «классические» стадии является искусственной. Так, например, стадии T1N2M0 и T4N3M0 отнесены к III стадии, но по степени распространения опухоли, выбору метода лечения и прогнозу они отличаются друг от друга. То же самое касается сочетания различных стадий с Ml.

Кроме стадии процесса нужно определять также анатомическую форму роста опухоли: ограниченную, инфильтративную и ложновоспалительную, что находит свое отображение также в патогистологической классификации рака молочной железы : 1) внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрируюшая карцинома; 2) инфильтрирующая карцинома; 3) особые гистологические варианты карцином: а) медуллярная, б) папиллярная, в) решетчатая, г) слизистая, д) лобулярная, е) плоскоклеточная, ж) болезнь Педжета, 3) карцинома, возникшая из клеток внутрипротоковой фиброаденомы. Саркомы: 1) саркома, возникшая из клеток внутрипротоковой фиброаденомы; 2) другие виды сарком.

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM содержит в себе основные элементы диагностики рака молочной железы, определяемые пальпаторно и визуально, его распознавание требует дополнительных методов исследования, к которым относятся: 1) бесконтрастная маммография (крупнокадровая флюорография), позволяющая ставить правильный диагноз у 70 — 80% больных; 2) термография, диагностическая точность — 70 — 80%; 3) пункционная цитодиагностика, позволяющая распознать раковую опухоль у 95% больных, фиброаденому — у 75% и мастопатию — у 50% больных; 4) секторальная резекция молочной железы — как один из видов диагностики и лечения мастопатии, когда имеется клиническое подозрение на рак молочной железы при цитологически неясных или отрицательных результатах. Макроскопические признаки малигнизации на разрезе: сероватый цвет с мелкими вкраплениями (симптом груши), мягкая, распадающаяся ткань бледно-розового цвета (коллоидные, мозговидные формы рака молочной железы), очень плотная консистенция сероватого цвета ткани (скиррозная опухоль).

Препарат подлежит серийному гистологическому исследованию.

Регионарные лимфоузлы (подмышечные и подключичные) исследуют при помощи прямой лимфографии и хромолимфографии, а также с применением непрямой лимфографии, осуществляемой введением в ретростернальное пространство крупноколлоидного радиоактивного золота. Внутристернальная флебография помогает в определении состояния внутригрудных (парастернальных) лимфоузлов.

Лечение. В лечении предопухолевых заболеваний необходимо учитывать состояние гормональных систем и других органов (печень). Мастопатия является обратимым заболеванием в стадии мастальгии и небольших фиброзных изменений, при наличии кист процесс становится необратимым. Единого способа лечения обратимых стадий мастопатии не существует. Во-первых, нужно стремиться устранить изменения в организме, могущие лежать в основе возникновения заболевания: нарушения функции яичников, щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарной области, печени, а также болезненные психические состояния больных. При гиперэстрогенизации пользу может принести назначение андрогенов (метилтестостерон 15 — 30 мг в день сублингвально, на протяжении 7 — 10 дней межменструального периода — всего 3 — 4 мес.), гестагенные препараты (прогестины); при заболевании щитовидной железы — соответственно гормона дефицита.

Смешанные формы мастопатии, особенно солитарные и фиброаденомы, требуют хирургического лечения путем широкой секторальной резекции.

Лечение включает все существующие в современной онкологии методы: хирургический, лучевой, лекарственный (химиотерапия), гормональный, иммунологический и общий. Выбор и последовательность отдельных методов лечения рака молочной железы определяется 3 ведущими факторами: стадией процесса, формой роста опухоли, нейроэндокринным, иммунологическим и общим состоянием организма. Длительные наблюдения за лечеными больными в течение 10 и более лет позволяют критически отнестись к отдельным методам лечения и более рационально определить их место выбора. Рак in situ излечивается в 100%; рак I стадии (T1, T2NO) в начале своего лечения имеет скрытые отдаленные метастазы у 10 — 20% больных, излечивается местно-действующими методами (радикальная операция, реже лучевая терапия) у 90 — 80% больных. По мере роста опухоли (Т3, N1, 2) значение местно-лечебных воздействий становится менее эффективным и возрастает необходимость лечения скрытых метастазов, имеющихся у данной группы больных (30 — 70%). Особенно неблагоприятен прогноз у больных с инфильтративными ложновоспалительными формами рака молочной железы. Поэтому в данных стадиях рака молочной железы большое значение приобретает до-операционное лучевое лечение, введение противоопухолевых препаратов и гормонотерапия. В III группе опухолей – местно-распространенных (Т4, N3) и распространенных (M1) — хирургическое лечение теряет ведущее положение, уступая его лучевому в комплексе с противоопухолевыми препаратами и гормонотерапией.

Методы лечения рака молочной железы: 1) хирургический: а) секторальная резекция как предварительная диагностическая операция при Т1, когда другие диагностические мероприятия оказались несостоятельными; 2) радикальная операция по Холстеду; в) расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия с удалением парастернальной клетчатки; г) сверх-радикальная операция с удалением надключичной клетчатки. Кроме упомянутых операций имеются еще различные их варианты, касающиеся, прежде всего, размеров удаляемой кожи и пластических закрытий дефектов тканей. Наиболее рациональной считается радикальная мастэктомия по Холстеду. Подмышечно-грудинная мастэктомия показана при медиальной и субареолярной локализации рака молочной железы при Т1, Т2, N0, 1, не показана при N2. Сверхрадикальные операции применяются редко, их польза не доказана. Также недостаточно изучены показания к более экономным операциям — простым мастэктомиям и расширенным резекциям молочной железы, которые можно производить в виде исключения по общим показаниям у больных пожилого возраста в начальной стадии процесса (T1N0).

Хирургическим путем могут удаляться рецидивы рака молочной железы.

Лучевая терапия. Наиболее подходящей формой проникающей радиации для лечения считают быстрые электроны: протоны, пи-мезоны, позволяющие более точно задать глубинную дозу облучения, а также гамма-лучи (телегамматерапия). При T1N0 облучение не проводится. При Т2, N0, 1 проводят предоперационную интенсивную терапию с облучением молочной железы,- аксиллярной и подключичной ямок, с последующей операцией через 2 — 4 дня от окончания облучения. При N2 (независимо от Т) и при Т4 — обычное облучение молочной железы и зон регионарного метастазирования с последующей операцией через 4 — 8 нед в зависимости от общих и местных лучевых реакций. При N3, особенно в сочетании с отеком молочной железы и при переходе процесса на грудную стенку, проводят радикальную программу облучения, за исключением тех случаев, когда местное распространение процесса превосходит площадь максимальных тубусов (30 X 30 см). Послеоперационное лучевое лечение сводится к облучению тех зон, которые не подвергались облучению до операции (надключичная, парастернальная). Операционное поле облучению не подлежит. Рецидивы и метастазы лечат лучевым методом в зависимости от их размеров и локализации. При ограниченных рецидивах применяют близкофокусную рентгенотерапию инфильтративно растущих — гамма-лучи; при метастазах в кожу, лимфатические узлы и кости скелета — телегамматерапию; при лечении костных поражений можно применять рентгенотерапию, используя избирательные свойства этого вида радиации.

Лекарственное лечение (химиотерапия). Применяются следующие химиопрепараты: ТиоЛЭФ, циклофосфан, 5-фторурацил; реже используют фторафур, метатрексат, винбластин и винкристин. Эффективность химиотерапии зависит от индивидуальной чувствительности опухоли и организма, массы опухоли, локализации метастазов и общей реактивности организма. Наиболее чувствительной является первичная опухоль, затем — ее метастазы в лимфоузлы, плевру, легкие. Нет эффективных препаратов для лечения метастазов в костную ткань и центральную нервную систему. Исследование индивидуальной чувствительности к химиопрепаратам in vitro (определение сульфгидрильных групп, дегидразный метод, определение уровня дыхания и гликолиза методом Варбурга) дает большой процент совпадения с клиникой, особенно в группе нечувствительных опухолей. Меньшее значение для проявления лечебного эффекта имеет путь и ритм введения препаратов. Внутриартериальную инфузию (ТиоТЭФ, циклофосфан, 5-ФУ) в подключичную артерию можно применять с некоторым успехом при Т4 с инфильтративной, ложновоспалительной формами роста опухоли. Внутриплевральное введение (ТиоТЭФ, циклофосфан) полезно при опухолевых плевральных экссудатах. Главный путь введения химиопрепаратов — вены. Имеется множество схем введения препаратов. Можно руководствоваться ориентировочными курсовыми дозами: ТиоТЭФ — 200 — 300 мг. циклофосфан — 3 — 5 г, 5-ФУ — 3 — 5 г, фторафур — 30 — 40 г, винбластин — 5 — 10 мг, винкристин — 1 — 2 мг, метатрексат — 40 — 200 мг. При полихимнотерапии уменьшается разовая и общекурсовая доза. Последняя может быть увеличена в 2 — 3 раза при удлинении интервалов введения, применяется тогда, когда в процессе лечения заметно лечебное действие препарата (например, ТиоТЭФ 1 раз в неделю по 20 мг на протяжении многих месяцев).

Химиотерапия проводится чаще всего двумя препаратами (ТиоТЭФ или циклофосфан плюс 5-ФУ или фторафур) или несколькими (ТиоТЭФ или циклофосфан, 5-ФУ или фторафур, метотрексат, винкристин или винбластин) по различным схемам: одни — предпочитают начинать лечение на операционном столе, вводя в подключичную артерию в среднем 60 мг

ТЭФа или 400 — 600 мг циклофосфана, продолжая химиотерапию препаратами через неделю в послеоперационном периоде. Другие проводят лечение после окончания ближайшего послеоперационного периода (6 — 10 дней). Обычно химиотерапия следует после проведения хирургического и лучевого лечения, реже — в дооперационном периоде, например, при местнораспространенных опухолях (Т4, N3), особенно инфильтративной формы роста. При распространенном раке молочной железы (рецидивы, метастазы – M1) химиотерапия является методом выбора. В таких случаях наиболее оправдывает себя полихимиотерапия.

Гормональное лечение. В настоящее время установлено существование 2 крайних форм рака молочной железы: гормоночувствительной (зависимой) и гормононечувствительной (независимой), когда в процессе роста опухоли теряется коррелятивная связь с организмом. Природа гормонозависимости сложна и еще не вполне раскрыта. Эта зависимость обусловлена двумя сложными состояниями: общим гормональным гомеостазом и индивидуальной чувствительностью раковой клетки к определенным гормонам. Основными общими гормональными факторами, регулирующими рост рака молочной железы, считаются: гипоталамические олигопептиды (релизинг-факторы), освобождающие ФСГ, ЛГ, и лактотропные (маммотропные) гормоны передней доли гипофиза, влияющие на рак молочной железы у больных; ФСГ, ЛГ, СТГ; гормоны яичника (эстрол, эстриол, эстрадиол), эстрогены и андрогены надпочечников, гормон щитовидной железы — тироксин, а также неполноценные гонадотропины и неклассические стероиды. В обмене половых гормонов играет значительную роль печень, метаболирующая эстрогены.

Учитывая сказанное, при лечении рака молочной железы нужно стремиться выявить нарушения гормонального гомеостаза на всех ее уровнях и стремиться к нормализации этих нарушений. То же самое касается патологических состояний обмена веществ, главным образом сахарного диабета и жиро-липоидного обмена.

Другая сторона гормонозависимости связана с чувствительностью раковой клетки к определенным гормонам. Чувствительность к ФСГ, ЛГ, лактогенному гормону, эстрогенам и андрогенам, связана с наличием в клетках специальных белковых рецепторов, расположенных на клеточной мембране, в цитоплазме и на ядерной мембране. От наличия этих рецепторов, а также от правильного функционирования в клетке системы циклического аденилмонофосфата зависит связывание транспорт и действие гормонов на клетку. Отсутствие белковых рецепторов, связывающих тропные и стероидные гормоны, порочное функционирование системы ЦАМФ, делают раковую клетку нечувствительной к гормонотерапии независимо от количества вводимых гормонов.

В связи с этим делается попытка разработать критерии гормоночувствительности рака молочной железы. Наиболее достоверный критерий — это определение степени связывания меченного эстрадиола раковой опухолью in vitro. Этот метод требует сложной аппаратуры. С этой же целью изучается состояние полового хроматина (ПХ) раковых клеток. Определение ядерного пола опухоли колеблется в определенных границах в зависимости от того, какие формы ПХ учитываются цитологом (парамембранные, внутриядерные): мужской тип ПХ — от 0 до 10 — 15, женский — 21 — 35 и более и интерсексуальный — 11 — 20 или 16 — 34. Более удобным для подсчета и наиболее распространенным является определение парамембранной локализации ПХ и распределение 3 типов ПХ на такие группы: 0 — 10, 11 — 20, 21 и более. Доказано, что при мужском ядерном поле женщины плохо реагируют на кастрацию и андрогенотерапию; наилучшие результаты получают при опухолях женского типа, неопределенные — при интерсексуальном типе. Кроме того, нужно подчеркнуть, что ПХ является величиной изменчивой, его содержание может варьировать в основной опухоли и ее метастазах.

Все это ограничивает успехи гормонотерапии рака молочной железы, несмотря на большие возможное воздействовать на гормональный гомеостаз.

Современные формы гормонотерапии состоят из: 1) абляционной гормонотерапии — удаление яичников, надпочечников, гипофиза; 2) введения эстрогенов и андрогенов или их ингибиторов; введения других гормонов (преднизолона тиреоидина) и коррекции нарушения обмена веществ, в частности сахарного диабета, жирового и липидного обменов. Лучшим способом абляции яичников и надпочечников считается их хирургическое удаление (для гипофиза); кроме хирургического удаления — радиационная абляция: введение радиоактивного иттрия, золота, облучение быстрыми электронами, в редких случаях допустимо дистанционное гамма-облучение. Из эстрогенов лучшим гормоном является эстрадиол или синтетические стилбены (синэстрол, диэтилстильбэстрол) или их фосфатные соли (фостролин). Чаще всего употребляется, синэстрол в сумарной дозе по 40 — 60 мг, диэтилстилбэстрол — по 5 мг 3 раза в день внутрь, и если через 3 — 6 нед не наступает ремиссия, лчение прекращают. Такое лечение показано у женщин в глубокой менопаузе. Андрогены применяют после кастрации (женский ядерный пол опухоли): тестостерон — по 100 — 50 мг ежедневно, тестостерон-пропионат — по 100 мг 3 раза в неделю, диметилтестостерон — по 150 мг в день или препараты дюрантного действия (сустенон) — 2 раза в месяц.

Продолжительность применения андрогенов нужно контролировать рядом критериев: общей переносимостью, уровнем кальция, степенью маскулинизации (гипертрихоз, мужской тембр голоса), показателями артериального давления. Противопоказания: гипертония, ишемия органов. В качестве поддерживающей терапии лучше пользоваться препаратами дюрантного действия.

В репродуктивный период, менопаузе (в первые 5 лет) проводят абляционную гормонотерапию, введение андрогенов или антагонистов эстрогенов; в поздней менопаузе вводят эстрогены. Роль прогестинов (гестагенов) неясна. Учитывая их анти-эстрогенное действие (ингибирование ФСГ), эти препараты вводят наравне с антиэстрогенами.

Таким образом, можно рекомендовать такие схемы лечения рака молочной железы.

T1S — обширная секторальная резекция (обычно с диагнозом мастопатии) с последующей простой мастэктомией.

Ограниченные формы роста (Т1, 2, N0) — операция Холстеда; при обнаружении микроскопических метастазов в регионарных лимфоузлах (РЛУ) — послеоперационная гамма-терапия надключичной и парастернальной зон. Так называемая профилактическая химиотерапия допустима после обнаружения чувствительности опухолевой ткани in vitro к алкилярующим препаратам и к 5-ФУ.

Инфильтративные формы (Т1, 2, N0) — дооперационная телегамматерапия интенсивно-концентрированным методом, операция Холстеда; после обнаружения микроскопических метастазов в регионарных ЛУ — телегамматерапия на надключичные и парастернальные зоны; химиотерапия (желательно с учетом индивидуальной чувствительности).

4. Т1, 2 N1 — дооперационная телегамматерапия, операция Холстеда. Если до операции надключичная и парастернальная зоны не облучались, их облучают после операции (расщепленный курс), химиотерапия.

5. Т1, 2, N2, ТЗ N1, 2 — дооперационная телегамматерапия обычным методом по радикальной Программе. Через 6 — 8 нед от окончания лечения — операция Холстеда. Через 3 — 6 мес абляционная гормонотерапия, особенно при инфильтративной форме роста и N2, введение андрогенов и на этом фоне химиотерапия (ТиоТЭФ или циклофосфан плюс 5-ФУ или фторафур). Поддерживающая химиотерапия.

Местнораспространенные формы рака молочной железы (Т4 N3) — телегамматерапия по радикальной программе,- регионарная химиотерапия. В отдельных случаях (ограниченная форма Т4 после успешной телегамматерапии) допустима операция Холстеда с обширным иссечением кожи и аутодермопластикой по Тиршу. Абляционная и лекарственная телегамматерапия, химиотерапия (преимущественно полихимиотерапия).

Ml — абляционная и лекарственная гормонотерапия и на ее фоне химиотерапия — при Ml в мягкие ткани. При N1 в кости (единичные М) — лучевая терапия; при множественных М в кости допустимо тотальное или субтотальное облучение с пересадкой костного мозга.

источник