Диагностика рака молочной железы у молодых женщин

«Результаты УЗИ молочных желез выявили образование, подозрительное на онкологию», «результаты маммографии не позволяют однозначно исключить наличие злокачественного образования», «биопсия показала наличие раковых изменений в молочной железе и требуется расширенное обследование». Это лишь немногие из самых страшных слов, которые женщина может услышать от своего врача.

Молочные железы состоят из трех основных типов тканей — жировой, соединительной и железистой. Раком молочной железы (РМЖ) называют злокачественные опухоли, развивающиеся именно из клеток железистой ткани. Вопреки расхожему мнению, РМЖ заболевают как женщины, так и мужчины, однако у женщин он встречается примерно в 100 раз чаще.

Рак груди развивается так же, как и любая другая злокачественная опухоль в организме. Одна или несколько клеток железистой ткани в результате произошедшей в них мутации начинают аномально быстро делиться. Из них образуется опухоль, способная прорастать в соседние ткани и создавать вторичные опухолевые очаги — метастазы.

Мутации, которые приводят к РМЖ, бывают наследственными и приобретенными.

Распространенными наследственными генетическими причинами рака молочной железы становятся мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Носительницы мутации BRCA1 имеют риск заболеть раком молочной железы 55–65%, а носительницы BRCA2 — 45%. Такие генетические дефекты передаются по наследству от родителей детям, они становятся причиной рака молочной железы примерно в 15% случаев.

Намного чаще опухоль возникает из-за приобретенных мутаций: они возникают в клетках молочной железы и не передаются по наследству. Например, в 20% случаев увеличено количество копий гена, кодирующего HER2 — белок-рецептор, который находится на поверхности клеток и стимулирует их размножение.

«Молекулярно-генетический портрет» опухоли имеет важное значение при выборе оптимального лечения.

Чаще всего опухоли молочных желёз развиваются из клеток молочных протоков — в этом случае врачи говорят о протоковом раке молочной железы или протоковой карциноме. Довольно часто злокачественные опухоли вырастают из клеток долек молочной железы, этот тип рака называют инвазивной лобулярной карциномой (инвазивный рак молочной железы). Стоит отметить, что рост опухоли возможен и из других клеток железистой ткани.

К сожалению, полной информации о причинах возникновения рака молочной железы у ученых пока нет. Существует список факторов риска, влияющих на вероятность появления опухоли, однако у некоторых болезнь диагностируют при отсутствии этих факторов, другие же остаются здоровыми при наличии сразу многих из них. Тем не менее, ученые все же связывают развитие рака груди с определенными обстоятельствами, наиболее часто предваряющими его появление. К ним относятся:

Возраст. Большинство случаев РМЖ приходятся на женщин в возрасте 55 лет и старше.
Наследственность. Если РМЖ диагностирован у кого-то из близких родственников, риск повышается вдвое.
Рак молочной железы в анамнезе.
Повышенная плотность ткани молочной железы по результатам маммографии.
Некоторые доброкачественные новообразования в молочной железе.
Раннее начало менструаций — до 12 лет.
Поздняя менопауза — после 55 лет.
Отсутствие детей или поздние (после 35 лет) первые роды.
Воздействие радиации, например, в ходе лучевой терапии, проводимой для лечения другого типа рака.
Курение и злоупотребление алкоголем. Если женщина ежедневно потребляет 28–42 г этилового спирта, ее риски повышаются на 20%.
Лишний вес и низкая физическая активность.
Использование гормональных препаратов: оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в постменопаузе.
Травмы молочных желез.
Сахарный диабет.
Работа по графику с ночными сменами.

Довольно часто на ранних стадиях рак молочной железы протекает бессимптомно. Но в ряде случаев признаки, указывающие на наличие заболевания, все же есть, и их можно заметить.

В первую очередь, к симптомам, которые должны насторожить, относят уплотнения в молочных железах, рядом с ними или в подмышечной впадине. В 9 случаях из 10 уплотнения бывают доброкачественными, однако установить это наверняка можно только на осмотре у маммолога.

К симптомам рака молочной железы относят:

Отвердение кожи
Участок втяжения кожи
Эрозия кожи
Покраснение кожи
Выделения из соска
Деформация молочной железы по типу ряби
Припухлость кожи
Увеличенные в размерах вены
Втяжение соска
Нарушение симметрии молочных желез
Симптом лимонной корки
Пальпируемый узел внутри молочной железы.

При появлении указанных симптомов, а также любых других изменений в молочных железах (например, необычных или болезненных ощущений) нужно немедленно проконсультироваться с маммологом.

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Самостоятельно проверять грудь на наличие узелков или каких-либо других изменений стоит раз в месяц, по окончании менструации. Домашнюю диагностику удобнее всего проводить, принимая ванну или находясь под душем. О любых изменениях, которые удалось обнаружить, стоит как можно быстрее рассказать врачу.

Порядок проведения самообследования молочных желез:

Разденьтесь выше пояса и встаньте перед зеркалом.
Поднимите руки вверх и заведите их за голову. Внимательно осмотрите грудь. Повернитесь правым, левым боком.
Ощупайте молочные железы в положении стоя сложенными указательным, средним и безымянным пальцем. Начинайте с верхней наружной части груди и двигайтесь по часовой стрелке.
Сожмите сосок двумя пальцами. Проверьте, выделяется ли из него что-нибудь.
Снова ощупайте молочные железы — теперь в положении лежа.

70% случаев рака молочной железы выявляются пациентами самостоятельно в результате самообследования груди.

О роли биопсии в диагностике рака молочной железы рассказывает врач Европейской клиники Портной С.М.:

Для подтверждения или исключения диагноза в первую очередь проводится мануальное обследование груди. Затем, при наличии подозрений или в качестве скрининговой процедуры, может быть назначена маммография, рентгенологическое исследование молочных желез. Как правило, женщинам до 35 лет ее выполнение не рекомендуется, в молодости ткань молочных желез особенно чувствительна к радиоактивному облучению.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез позволяет оценить структуру их ткани и отличить, например, опухоль от кисты, наполненной жидкостью.

Если результаты маммографии или УЗИ указывают на наличие новообразований в молочной железе, врач, как правило, назначает биопсию, лабораторное исследование образца тканей из молочной железы. Биопсия позволяет выяснить, является ли опухоль злокачественной, а также определить ее тип и стадию. Кроме того, исследование биопсийного материала дает ответ на вопрос, является ли опухоль гормонозависимой, что также влияет на схему лечения.

При необходимости могут использоваться и другие диагностические методы, например, магнитно-резонансная томография (МРТ).

После постановки диагноза основной задачей лечащего врача является определение стадии онкологического заболевания, то есть размера опухоли, ее расположения, наличия метастазов и агрессивности. От этих факторов зависит прогноз лечения и подбор оптимальных методов терапии. Как правило, для уточнения стадии проводятся анализы крови, маммография другой молочной железы, сканирование костей, а также компьютерная или позитронно-эмиссионная томография. В некоторых случаях определить стадию опухоли можно только при проведении операции.

Стратегия лечения рака молочной железы зависит от многих факторов — типа рака, стадии, чувствительности клеток опухоли к гормонам, а также общего состояния здоровья пациентки.

Основной метод лечения рака груди — хирургическая операция. Если болезнь удалось диагностировать на ранней стадии, хирург может выполнить лампэктомию, удаление тканей опухоли и небольшой части окружающей ее здоровой ткани. При более крупных опухолях молочная железа удаляется целиком (такая операция называется мастэктомией), равно как и ближайшие к ней лимфатические узлы. Если по оценке врача риск развития рака во второй молочной железе достаточно высок, пациентке может быть рекомендовано удаление обеих молочных желез сразу.

Чтобы разобраться, распространились ли раковые клетки в лимфатические узлы, и определиться с объемом хирургического вмешательства, может быть проведена сентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Во время операции в опухоль вводят радиофармпрепарат или флуоресцентный краситель — это помогает визуализировать лимфоузел, который первым принимает лимфу от ткани молочной железы. Его удаляют и проводят гистологическое исследование. Если в сторожевом лимфоузле не обнаруживают опухолевых клеток, можно ограничиться удалением очага в молочной железе. В противном случае показано иссечение регионарных лимфоузлов.

Лучевую терапию (то есть воздействие на опухоль ионизирующим излучением) при раке молочной железы, как правило, используют после проведения хирургической операции. Терапия проводится с целью уничтожения раковых клеток, которые могли остаться в организме.

Химиотерапия, то есть использование препаратов, убивающих раковые клетки, может проводиться после операции по удалению опухоли, как и лучевая терапия. В некоторых случаях химиотерапию проводят до оперативного лечения для того, чтобы уменьшить размер слишком крупной для удаления опухоли.

В Европейской клинике для лечения рака молочной железы применяются наиболее современные, оригинальные европейские и американские химиопрепараты. У нас есть возможность составить «молекулярный отпечаток» опухоли, подобрать на основании его анализа наиболее эффективные и безопасные комбинации лекарств.

Для лечения рака молочной железы, чувствительного к гормонам, используют гормональную терапию — к ней относится несколько разных методов, останавливающих выработку гормонов в организме или блокирующих их поступление к опухоли. Гормональная терапия позволяет снизить вероятность рецидива опухоли, а также, в случае выявления неоперабельной опухоли, помогает контролировать ее рост.

Для лечения рака молочной железы применяют также таргетную терапию — препараты, поступающие непосредственно к тканям опухоли и минимально воздействующие на здоровые клетки организма. Таргетную терапию используют либо отдельно, либо в комбинации с другими методами лечения — в зависимости от того, какая схема лучше всего подойдет пациенту.

Если рак молочной железы диагностирован на ранних стадиях (0-I), пятилетняя выживаемость приближается к 100%. То есть, можно сказать, что удается вылечить практически всех женщин. Далее, в зависимости от стадии, прогноз относительно пятилетней выживаемости ухудшается:

На II стадии — 93%.
На III стадии — 72%.
На IV стадии — 22%.

Совокупность имеющихся в арсенале онкологов методов лечения рака молочной железы позволяет в большинстве случаев добиться ремиссии заболевания или, как минимум, продлить жизнь с сохранением ее качества. Однако следует помнить, что эффективность лечения в целом напрямую зависит от того, было ли лечение начато своевременно, то есть на ранних стадиях заболевания.

Максимальная эффективность противоопухолевого лечения достигается только в том случае, если оно проводится в соответствии с международными протоколами, при этом учитываются индивидуальные особенности каждого пациента. Именно так назначают лечение онкологи Европейской клиники.

источник

Автореферат диссертации по медицине на тему Рак молочной железы у женщин молодого возраста

ЗИКИРЯХОДЖАЕВ АЗИЗЖОН ДИЛШОДОВИЧ

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

А втореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре им Н Н Блохина Российской Академии медицинских наук (директор — академик РАН и РАМН, профессор М И Давыдов)

доктор медицинских наук, профессор В.П. Летягин доктор медицинских наук, профессор H.H. Тупицын

доктор медицинских наук, профессор А.А. Вишневский доктор медицинских наук, профессор ИЛ. Могилевский доктор медицинских наук, профессор К П. Лактионов

Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « в « часов

на заседании Диссертационного советк (Д 001-1017 01 ) ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им Н Н Блохина РАМН

Автореферат разослан « » /-/О/Р-Р 2007г

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием и занимает первое место среди всех злокачественных опухолей у женщин Немаловажную роль в исходе заболевания играет состояние овариально-менструальной функции женщины, ее возраст, состояние репродуктивной сферы, генетический фактор, особенности характера питания, наличие дисгормональных заболеваний молочных желез (Давыдов M И, Летягин В П 2006) Несмотря на то, что РМЖ чаще встречается в возрасте 55-65 лет, в последние годы наблюдается тенденция к возрастанию доли молодых женщин по отношению ко всему массиву больных РМЖ (Семиглазов с соав 2001, Летягин ВП 2000, 2004, Backhouse CM et al 1987) В понятие «молодые женщины» по возрастным рекомендациям ВОЗ входят лица моложе 35 лет. Сведения о частоте РМЖ у молодых женщин противоречивы и колеблются от 2,6 до 7,5% (Давыдов МИ, Аксель ЕМ 2004, Bonnier Р et al. 1995, Dubsky PC 2002) Некоторые авторы (Innés К et al 2000, Kothari AS et al 2002) сообщают о повышении процента женщин, страдающих РМЖ в возрастной группе моложе 35 лет от 6 до 16% Широкий диапазон возрастов, охватывающий понятие «молодые» женщины, приводит и к противоречивым оценкам выживаемости больных РМЖ в молодом возрасте Одни авторы считают, что РМЖ протекает у пациенток молодого возраста более злокачественно, чем в более старших возрастных группах (Иванов В M 1993, Xiong Q et al 2001, Kothari A S et al 2002) Другие утверждают, что возраст вообще не играет роли в прогнозе жизни у больных РМЖ (Bertheau Р et al 1999)

Спорным до настоящего времени остается вопрос о клинике и диагностике РМЖ у женщин данной категории Многими авторами выделяется факт наличия особенностей в клиническом течении РМЖ у женщин молодого возраста, начиная от количества родов и абортов до расположения опухолевого узла в молочной железе и тд (Hanby M et al 2002) Другие исследователи считают, что никаких различий клинического течения РМЖ у женщин различных возрастных категорий нет (Kothari A S et al 2002) Что же касается диагностических мероприятий при злокачественных заболеваниях молочной железы у молодых женщин, то большинство авторов приходят к единому мнению, что необходимым минимумом является УЗИ, маммография и биопсия (тонко- или толстоигольная) (Рожкова НИ 1993, Богатырев В H с соав 2000, Трофимова Е Ю 2000, Огнерубов H А 2005, Kirkmen Р et al 1996, Houssami N et al 2003) Разночтения возникают лишь в интерпретации полученных результатов (Трофимова Е Ю 2000, Kirkmen Р et al 1996) Современные возможности медицины, а в частности совершенствование методик морфологического, широкомасштабное развитие иммуногистохимической и иммунологической диагностики ставят под вопрос прежние представления о

РМЖ (Тупицын Н Н с соав 2001, Кушлинский Н Е с соав 2002, Герштейн Е С с соав 2002, Артамонова Е В 2004, Летягин В П 2005, Guerra I et al 2003) Данные методы диагностики позволили онкологам совершенствовать методы лечения и определить индивидуальный прогноз в каждом конкретном случае (Летягин В П 1998,2004, Guerra I et al 2003, Houssami N et al 2005)

Широко дискуссируются методы лечения данной категории больных RutqvistLE et ai (1985) считают, что РМЖ у молодых пациенток не требует особо агрессивного подхода и может быть лечен обычными методами, применяемыми у больных других возрастных групп в зависимости от стадии заболевания Тогда как, Xiong Q et al и Chung М et al (1996, 2001) утверждают, что у больных молодого возраста необходимо применять наиболее радикальные методы лечения, и независимо от стадии РМЖ использовать адъювантную химиотерапию, так как в этой группе самая низкая продолжительность безметастатического периода и выживаемость Незаконченным остается вопрос об органосохраняющих операциях у пациенток молодого возраста с ранними стадиями РМЖ По утверждениям некоторых авторов у пациенток молодого возраста, в отличие от больных, более старшего возраста статистически достоверно выше частота локальных рецидивов опухоли и ниже общая выживаемость (Кампова-Полевая Е Б 1975, Chung М et al 1996, Xiong Q et al 2001) Другие авторы утверждают, что молодым пациенткам не должно быть отказано в выполнении им органосохраняющих операций, т к исследователями не найдено статистически значимых различий по общей 5-летней выживаемости и частоте местных рецидивов у молодых пациенток относительно средней возрастной группы после консервативно хирургического лечения (Нечушкин М И с соав 1998, Летягин В П 2005, Veronesi U et al 1995, 2002, Kroman N et al 2004)

Радикальные операции, лекарственная, лучевая и гормональная терапии, применяемые при лечении РМЖ, позволяют вылечить значительное количество больных в молодом возрасте, однако приводят к серьезным нарушениям различных систем в организме В связи, с чем реабилитация данной категории больных носит необходимый характер (Гарин А М 1998, Егоров Ю С 2000) Вопросы первичного или отсроченного восстановления молочной железы (маммопластика), психокоррекции и возвращение полноценной женщины в общество в настоящее время являются неотъемлемой частью работы онкологов и врачей других специальностей (Блохин СН с соав 2000, Малыгин ЕН с соав 2000, Пасов В В 2001, Лактионов К П с соав 2004, Scanlon Е F et al 1991CloughKB etal 2004)

Таким образом, необходимость рассмотрения и разработки этих весьма важных и актуальных вопросов для клинической онкологии послужила основанием для избрания темы настоящего исследования

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью диссертационной работы является систематизирование современных методов диагностики и лечения рака молочной железы у женщин в молодом возрасте с учетом морфологических, иммуногистохимических, иммунологических характеристик опухоли и существенных факторов индивидуального прогноза заболевания

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи

1 Определить удельный вес рака молочной железы у женщин молодого возраста по отношению к общей популяции больных раком молочной железы

2 Изучить клиническое течение рака молочной железы у молодых женщин

3 Определить особенности рентгенологической и УЗ картины при раке молочной железы у женщин молодого возраста

4 Оценить особенности морфологического строения рака молочной железы у женщин молодого возраста

5 Изучить возможности иммуногистохимической диагностики при раке молочной железы у женщин молодого возраста

6 Оценить взаимосвязь иммуногистохимических характеристик со степенью распространенности опухоли и прогнозом

7 Дать сравнительную возрастную характеристику экспрессии антиген презентирующей молекулы (НЬА) и трансферринового рецептора (ТЮ71) на клетках рака молочной железы

8 Оценить возможности консервативного, хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы у женщин молодого возраста

9 Оценить возможности неоадьювантной терапии рака молочной железы у женщин молодого возраста

) Определить наиболее значимые прогностические факторы рака молочной

железы у женщин молодого возраста . Систематизировать наиболее эффективные схемы лечения рака молочной железы у женщин молодого возраста по критерию рецидивирования, метастазирования и отдаленных результатов ‘, Изучить роль и место реконструктивных операций у больных раком молочной железы в молодом возрасте

В результате проведенного исследования впервые на достаточно олыдом клиническом материале определены частота и удельный вес РМЖ у :енщин молодого возраста, особенности клинического течения, диагностики прогноза заболевания у данной категории пациенток Оценены ^временные возможности неоадьювантной, адьювантной терапий, а также эзможности различных вариантов хирургического лечения, включая :рвичную и отсроченную реконструкцию молочной железы у больных

данной возрастной группы Выявлены особенности морфологического строения опухолей и взаимосвязь иммуногистохимических характеристик со степенью распространенности опухоли и прогнозом Иммунологические аспекты оценены с позиций определения антиген презентирующей молекулы (НЬА) и трансферринового рецептора (С071) на клетках рака молочной железы

Систематизированы наиболее эффективные схемы комбинированной и комплексной терапий, с определением индивидуального прогноза РМЖ у женщин молодого возраста Выработаны более точные критерии к выполнению сохранных оперативных вмешательств

Полученные результаты способствуют целенаправленному использованию в повседневной клинической практике оптимальных схем комплексного и комбинированного лечения РМЖ у женщин молодого возраста

Результаты научных исследований определили роль и место сохранных операций, первичной и отсроченной реконструкции молочной железы в хирургическом лечении РМЖ у женщин молодого возраста

Полученные данные морфологического, иммуногистохимического и иммунологического методов исследований позволят врачам определить признаки, характеризующие прогноз РМЖ у женщин молодого возраста

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения опухолей молочных желез НИИ КО ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

Основные положения работы изложены на совместной научной конференции хирургического отделения опухолей молочных желез, отделения общей онкологии, отделения опухолей женской репродуктивной системы, отделения радиохирургии, отделения диагностики опухолей, лаборатории клинической иммунологии опухолей, патологоанатомического отделения, кафедры онкологии ММА им ИМ Сеченова, состоявшаяся 3 июля 2007г в ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН

Опубликовано 3 монографии, 66 печатных работ, из которых 7 по теме диссертации и 4 статьи в печати в журналах рекомендуемых ВАК для защиты докторских диссертаций

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы Работа изложена на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирована 78 рисунками и 71 таблицей Указатель использованной литературы содержит 248 источников, из них 97 отечественных и 151 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В результатах использованы материалы клинических наблюдений 1069 больных РМЖ в молодом возрасте, находившихся на обследовании и лечении в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им НН Блохина РАМН в период с 1985 по 2004 гг Удельный вес больных РМЖ в молодом возрасте составил 6,51% В группу вошли пациентки в возрасте от 15 до 35 лет Средний возраст больных составил 33+3,17 года Среднее время наблюдения 82,64 месяца Медиана 70,1 месяца Период наблюдения за пациентками варьировал от 2,9 до 284,57+53,78 месяцев Рассматривая полученные результаты, больные распределены на две возрастные группы В первую вошли пациентки в возрасте до 30 лет — 223 (20,86%) случая, во вторую от 31 до 35 лет — 846 (79,14%) случаев заболевания Из 1069 больных РМЖ в молодом возрасте, с подозрением на злокачественное новообразование или установленным диагнозом «рак», УЗ и маммографическое исследования выполнялись 739 (87,35%) пациенткам в возрастной группе 31-35 лет и 201 (90,13%) пациентке в возрасте до 30 лет Нами выделена группа больных, получивших лечение до поступления в РОНЦ — 225 пациенток Абсолютное большинство 553 (51,73%) пациентки получили комплексное лечение, комбинированное лечение использовалось у 295 (27,6%) больных, консервативная терапия проведена в 113 (10,57%) клинических случаях, только хирургическое вмешательство различного объема было выполнено 108 (10,1%) пациенткам Рассмотрены также группы пациенток, получивших восстановительную терапию, первичную или отсроченную маммопластику — 117 (10,94%) больных, группа молодых больных с прогрессированием онкологической патологии — 475 (44,43%) случаев Из которых выделено три группы абсолютное большинство с отдаленными метастазами — 416 (87,58%) больных, местный рецидив выявлен у 27 (5,68%) пациенток, сочетание метастаза и рецидива отмечено в 32 (6,74%) клинических случаях Далее проанализированы 75 (7,02%) случаев РМЖ в молодом возрасте в процессе лечения, которого отмечены осложнения различного рода Эффект неоадьювантного лечения, которое использовалось в консервативном, комбинированном и комплексном лечении, оценивался у 464 (43,41%) молодых больных РМЖ В наше исследование вошли 153 случая РМЖ, где были изучены антигены раковых клеток, которые влияют на презентацию опухолеассоциированных пептидов

Т-лимфоцитам (молекулы HLA-1, HLA-DR) или ассоциированы с прогнозом заболевания (CD71) Гистологическое исследование проводилось на светооптическом уровне по стандартной методике Для детализации стромального компонента опухоли срезы окрашивали по Ван-Гизону Для выявления слизи использовались окраски по Крейбергу, муцикармином, окраску на PAS Иммуногистохимическое исследование рецепторов стероидных гормонов, онкопротеина Her-2/neu, Bcl-2, Ki-67 проводилось у 110 больных, рбЗ — 17, СК5/14 — 16, Е-кадхерина — 109 пациенток Для оценки иммуногистохимической реакции определения рецепторов эстрогенов и прогестерона использовали полуколичественный метод, обозначаемый в Н-баллах При оценке экспрессии Her-2/neu отмечали выраженность окрашивания цитоплазматической базальной мембраны реакция «-», «+», «++» — отсутствие гиперэкспрессии, реакция «+++» -гиперэкспрессия Her-2/neu Наличие гиперэкспрессии Her2/neu в случаях реакции «++» проводится с помощью метода гибридизации in situ при использовании флюоресцентной метки FISH (флюоресцентная in situ гибридизация) и при использовании хромогенной метки — CISH (хромогенная in situ гибридизация) Оценивается наличие амплификации гена Her2/neu путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы и сигналов, метящих ген Her2/neu Если их соотношение больше 2, это свидетельствует о наличии амплификации При использовании CISH-метода проводится подсчет сигналов, метящих только количество копий амплифицированного гена При выявлении экспрессии Ki67 в ядрах опухолевых клеток производили подсчет окрашенных клеток и оценивали результат в % При окрашивании менее 25% опухолевых клеток пролиферативная активность считалась низкой, при экспрессии Ki67 более чем в 25% клеток опухоли пролиферативная активность считалась высокой При исследовании Вс1-2 учитывалось цитоплазматическое окрашивание клеток, результат оценивался в % (более или менее 25%) Исследование экспрессии ЕК производилось с помощью иммунофлуоресцентного метода и пероксидазной техники в сочетании с определением ламинина, кератинов 8 и 17, которые окрашивают базальную мембрану и базальноклеточный слой предсуществующих миоэпителиальных клеток, позволяют выявить опухолевые элементы, инфильтрирующие строму, а также произвести дифференциальную диагностику структур РМЖ, доброкачественных пролифератов и остатков нормальных структур Иммунофлуоресцентный анализ проводился на криостатных срезах 4 опухолей и их метастазов, фиксированных 10 минут в охлажденной (-20) смеси равных частей метанола и ацетона и отмытых забуференным физраствором В реакции непрямой флуоресценции использовали мышиные антитела к Е-кадхерину (С20820) производства «Trans Lab», моноклонапьные антитела к кератинам 8 и 17, полученные в лаборатории, а также коммерческие поликлональные кроличьи антитела к компоненту базальной мембраны — ламинину («Sigma») В

качестве вторых проявляющих антител использовали антитела к мышиным иммуноглобулинам, конъюгированным с Origon Green («Mol Probes»), тетраметилродаминизоционатом (Trite) («Chemicon») При двойной окраске на ЕК и кератин 8 в качестве проявляющих антител использовали соответственно антитела против мышиных иммуноглобулинов IgG2a, меченных флуоресцеинизотиоционатом (Fite) и антитела против мышиных иммуноглобулинов IgGl, меченных тетраметилродаминизоционатом (Trite) («South Biotech») Иммуногистохимическое исследование с помощью пероксидазной техники проводили на срезах, полученных из архивного парафинового материала Использовали серийные срезы толщиной 3-5¡i Каждый 5-6 срезы окрашивались гематоксилином и эозином для предварительного морфологического анализа Пероксидазная окраска осуществлялась с помощью системы «En vision» фирмы «Dako» Предварительно обработанные серийные срезы инкубировали с антителами к ЕК в разведении 1 700, к кератину 8-1 10, кератину 17 — 1 20 в течение 40 минут Контрольный срез не инкубировали После проявления пероксидазной окраски срезы докрашивали гематоксилином и заключали в канадский бальзам В качестве контроля использовали нормальную ткань молочной железы или участки фиброзно-кистозной болезни, окружающие злокачественную опухоль В нормальных дольковых и протоковых структурах выявлялась базальная мембрана по окраске антителами к ламинину, миоэпителиальные клетки по окраске антителами к кератину 17, однослойный выстилающий эпителий антителами к кератину 8 Экспрессия молекул адгезивных контактов обнаруживалась в виде линии, полностью четко и равномерно очерчивающей контуры клеток выстилающего эпителия В миоэпителии эта линия видна только на границе с выстилающим эпителием и отсутствует на стороне, обращенной к базальной мембране Проведено исследование ультраструктурных параметров РМЖ Для электронно-микроскопического исследования небольшие фрагменты опухолевой ткани фиксировали в 2,5% глутардегиде, затем постфиксировали в 0s04 и заключали в ЭПОН-812 по стандартной методике Полутонкие и ультратонкие срезы делали на ультратоме LKB-III (Швеция) Ультратонкие срезы окрашивали уранилацетоном и цитратом свинца, полутонкие -толлуидиновым синим Ультраструктуру опухоли изучали в электронном микроскопе JEM-1200 ЕХ-И (Япония)

Для удобства статистической обработки все данные были формализованы с помощью специально разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL Статистическая обработка данных проведена с помощью программного пакета «Statistica 6 0» (StatSoft Inc) Использовали программы корреляционного и регрессионного одно- и многофакторного анализа Достоверность различий между нормально распределенными количественными показателями вычисляли по критерию t Стьюдента Для

выявления различий между количественными данными с распределением, отличным от нормального, для независимых групп использовали U-критерия Манна-Уитни (для двух независимых групп) и метод ANOVA по Краскелу -Уоллису (для трех и более независимых групп), критерий Вилкоксона для зависимых групп При сравнении качественных переменных для бинарных признаков использовали метод %2 и точный критерий Фишера, в противном случае использовали метод Пирсона и Максимального правдоподобия х2 Различия считали достоверными при р ) пациенток получали неспецифическую терапию В группе больных с отдаленными метастазами чаще всего применялось сочетание лекарственного, лучевого и гормонального лечения — 64 (15,38%) случая Далее следовали только химиотерапия — 30 (7,21%), химио и гормонотерапия — 22 (5,29%), лучевая и гормонотерапия — 14 (3,37%), химиолучевая терапия — 12 (5,29%), оперативное вмешательство в сочетании с химиолучевой и гормонотерапией — 11 (2,64%) клинических случаев соответственно Другие методы лечения встречались реже и составили от 0,24% до 1,68% Лечение местного рецидива в большинстве случаев заключалось в хирургическом иссечении Так только операция использовалась в 3 (11,11%), в сочетании с химиотерапией — 9 (33,33%), с лучевой и химиолучевой терапией по 2 (7,41%) соответственно, химио гормонотерапией — 5 (18,52%) клинических случаях По 1 (3,7%) случаю соответственно приходилось на сочетание всех методов лечения, только химио или лучевую терапию, сочетание лекарственного лечения с лучевой и гормонотерапиями При развитии отдаленного метастаза и местного рецидива чаще всего применялись химиолучевая и гормонотерапия или сочетание всех доступных методов лечения — по 7 (21,88%) случаев соответственно По 2 (6,25%) пациентки были в группах, которые получили только лекарственное или лучевое лечение, сочетание операции с

химиотерапией или с лучевой и гормональной терапиями, лекарственное с гормонотерапией Химиолучевое лечение и в сочетании с операцией проведено у 3 (9,38%) больных, соответственно Лечение больных с прогрессированием заболевания было различным Хирургическое лечение не использовалось у 230 (48,42%) больных, также не было данных об оперативном вмешательстве у 174 (36,63%) пациенток В основном операции выполнялись по поводу рецидива заболевания в рубце и ограничивались иссечением — 35 (7,37%) случаев, далее по частоте следовали мастэктомия (после органосохранного лечения) — 20 (4,21%), удаление солитарного метастаза, после неоднократных курсов лекарственного лечения, в отдаленном органе — 9 (1,89%); радикальная резекция при поражении контралатеральной молочной железы — 7 (1,47%) больных, соответственно Лучевая терапия не проводилась в 151 (31,79%) случае, не было данных о лучевом лечении у 174 (36,63%) больных Облучение крупным фракционированием дозы на отдаленное проявление заболевания выполнено СОД-14Гр — 1 (0,24%), СОД-20Гр — 80 (19,23%) пациентам- Облучение мелким фракционированием дозы до СОД-40, 50, бОГр проведено 35 (8,41%) больным с поражением контралатеральной молочной железы Радиотерапию только по поводу местного рецидивирования получили 9 (33,33%) больных Половина 16 (50%>) пациенток из группы с сочетанием отдаленного метастаза и местного рецидива получили лучевое лечение (на метастаз и рецидив) Лекарственное лечение не проводилось у 101 (21,26%) пациентки с прогрессированием процесса, не было данных о терапии у 174 (36,63%) больных В лечении данной категории пациенток в основном применялись схемы с использованием антрациклинов — 97 (20,42%) случаев Далее по частоте использовались схемы с таксанами — 58 (12,21%), переход с одной схемы на другую (чаще после антрациклинсодержащих на таксаны) — 25 (5,26%), С МБ — 18 (3,79%), схема Купера — 2 (0,42%) клинических случаях соответственно Гормонотерапия не проводилась в 154 (32,42%) случаях Чаще всего использовался тамоксифен — 112 (23,58%) больных, затем следовали больные, которым в качестве гормонотерапии применялись ингибиторы ароматазы — 31 (6,53%) пациентка Переход с тамоксифена на ингибиторы ароматазы или наоборот отмечено в 4 (0,84%) случаях Выключение функции яичников у молодых пациенток являлось одним из этапов лечения, как первичных, так и после прогрессирования В нашем исследовании использовались хирургическая, лекарственная и лучевая кастрация Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечения и вида выключения функции яичников представлено на рис 3

хирургическое комбинированное комплексное консервативное

В лучевое У/ лекарственное

50 100 150 200 250 300 350 ■ не было

S3 хирургическое после лечения

Рис. 3. Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечения и вида выключения функции яичников (п=1069)

Из рисунка видно, что выключение функции яичников на том или ином этапе лечения выполнено 293 (27,41%) пациенткам Из 113 больных, получивших консервативное лечение выключение функции яичников при помощи лучевой терапии выполнено 4 (3,54%) больным, 8 (7,08%) пациенткам произведена овариэктомия после основного лечения, в 26 (23%) случаях проведено лекарственное выключение Из 108 пациенток, которым проведено только хирургическое лечение 5 (4,63%), в связи с дальнейшим развитием болезни, выполнена овариэктомия В группе комбинированного лечения из 295 больных хирургическое выключение выполнено 25 (8,47%) больным, лекарственная кастрация проводилась 4 (1,36%) пациенткам Из 553 больных, которым проведена комплексная терапия, овариэктомия выполнена 111 (20,07%) пациенткам, в 102 (18,44%) случаях выключение функции яичников было лекарственным, в 8 (1,45%) наблюдениях выполнена лучевая кастрация Таким образом, наиболее часто выполнялась хирургическая кастрация 149 (50,85%) наблюдений, далее по частоте следовало лекарственное 132 (45,05%) пациентки и лучевое — 12 (4,1%) случаев выключение функции яичников

Рассматривая полученные результаты лечения и признаки, влияющие на прогноз РМЖ у женщин молодого возраста нами сделан ряд заключений, а именно применение адьювантного курса лучевой терапии у лиц рассматриваемой группы оправдано при наличие неблагоприятных морфологических факторов и должно включать в себя зону первичного рака и зоны регионарного метастазирования, а также после различных вариантов

консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии Время применения лучевой терапии может быть разным сразу после операции, одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 месяцев, последний вариант является наиболее приемлемым Оптимальным вариантом лучевого лечения является мелкое фракционирование дозы с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр Неоадъювантная химиотерапия является стандартом лечения местнораспространенного РМЖ у женщин молодого возраста Использование неоадьювантных курсов лекарственного лечения при ранних стадиях возможно с целью выполнения сохранных вмешательств Лучшим сочетанием препаратов являются схемы с антрациклинами (CAF, FAC), либо с таксанами (AT), с количеством курсов не менее двух Адъювантная химиотерапия применялась у большинства больных исследуемой группы, с минимальным количеством курсов 4-6 Лучшим сочетанием является использование схем с антрациклинами или таксанами (АС + таксаны) Адьювантную гормонотерапию целесообразно проводить при наличии РЭ+РП+ либо одного из гормонов Использование ингибиторов и инактиваторов ароматазы в сочетании с лекарственной кастрацией является наиболее приемлемым для пациенток РМЖ в молодом возрасте

При принятии решения о лечебной тактике у исследуемых больных целесообразно разделить РМЖ на группы неинвазивные карциномы «in situ», первично-операбельные инвазивные карциномы (I, II и некоторые больные Ша стадиями), первично-неоперабельные инвазивные карциномы (Шб, Шс и некоторые формы Ша стадий) и метастатические или рецидивирующие карциномы (IV стадия) При преинвазивном раке, а в частности дольковом раке «m situ» рекомендуется выполнение секторальной резекции с последующей лучевой терапией на молочную железу и регионарные зоны При протоковом раке «in situ» и раке Педжета целесообразно выполнение радикальной мастэктомии с возможной первичной или отсроченной реконструкцией молочной железы

Лечение больных РМЖ в молодом возрасте с T1N0M0 стадией включает в себя радикальную мастэктомию либо радикальную резекцию в сочетании с адьювантной лучевой терапией мелкими фракционированием дозы с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр и далее курсы лекарственного лечения с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС), минимальное количество курсов 4 При гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Лечение больных РМЖ в молодом возрасте со стадией процесса T2N0M0 практически не отличается от такового при предыдущей стадии В ряде случаев, при опухолях размерами более 2 см возможно использование не менее 4 курсов неоадъювантной химиотерапии с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС) и в случае частичной или полной регрессии опухоли — выполнение сохранных оперативных вмешательств Все адъювантные мероприятия проводятся как при

предыдущей стадии Лечение больных РМЖ в молодом возрасте с T1N1M0 стадией включает в себя радикальную мастэктомию либо радикальную резекцию в сочетании с курсами лекарственного лечения с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС), минимальное количество курсов 4 и далее адьювантной лучевой терапией мелкими фракционированием дозы с включением регионарных зон с РОД-2Гр и СС)Д-40,50,60Гр При гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Лечение больных РМЖ в молодом возрасте со стадией процесса T2N1M0 включает в себя неоадьювантное использование не менее 4 курсов неоадъювантной химиотерапии с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС) с дальнейшей операцией в виде радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц или сохранных оперативных вмешательств, продолжением курсов лекарственного лечения с включением антрациклинов (CAF, FAC, АС) либо переход на схемы с включением таксанов 2-4 курса, с адьювантной лучевой терапией мелким фракционированием дозы с включением регионарных зон с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр При гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Лечение больных РМЖ в молодом возрасте с III стадией опухолевого процесса складывается из предоперационного (индукционного) лечения, местного лечения операция и адъювантной терапии Несмотря на то, что комбинация CMF остается одним из наиболее популярных режимов индукционной химиотерапии, схемы на основе антрациклинов (FAC, FEC, АС, ЕС) и таксанов (паклитаксел — доксорубицин или таксотер — доксорубицин) являются более эффективными у данной категории больных На этапе индукции больная должна получить не менее 46 курсов лекарственного лечения В случае отсутствия достаточного эффекта, лечение дополняется курсом лучевой терапии, а в последующем выполняется радикальная операция Однако, при некоторых формах РМЖ существует и еще одна тактика неоадъювантного лечения, при которой курсы неоадъювантной терапии (чаще CAF в количестве 2 курсов) применяются на фоне проведения лучевой терапии мелким фракционированием дозы с включением регионарных зон с РОД-2Гр и СОД-40,50,60Гр Основным типом оперативного вмешательства при этой стадии болезни является радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с возможной первичной, а лучше отсроченной реконструкцией молочной железы Возможность органосохраняющих операций при местно-распространенном РМЖ в большинстве современных публикаций оценивается весьма оптимистично Больным с местнораспространенным РМЖ после эффективного предоперационного лечения с остаточной опухолью до 3 см можно проводить такое же местное лечение, как и при раннем РМЖ При

гормонозависимом РМЖ выключение функции яичников лекарственным способом с последующим приемом ингибиторов и инактиваторов ароматазы Таким образом, все предложенные выше схемы лечения РМЖ у женщин молодого возраста являются наиболее оптимальными и по сравнению с другими возрастными группами и литературными данными более агрессивными При использовании данных вариантов и схем лечения нами получены лучшие показатели общей и безрецидивной выживаемости у данной группы больных

В нашей работе гистологическое и иммуногистохимическое исследование проведено в 110 случаях Гистологическое исследование проводилось по стандартной методике На светооптическом уровне определяли вариант РМЖ, основанный на преобладании структур, сформированных раковыми клетками, раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах, выраженность стромального компонента опухоли и десмопластической реакции, лимфоидную инфильтрацию Для определения степени злокачественности опухоли использовали оценку структурной и клеточной атипии, а также митотический индекс При исследовании состояния регионарных лимфоколлекторов отмечали количество пораженных лимфоузлов, объем (тотальный, субтотальный, микрометастаз) поражения лимфоузла, наличие прорастания капсулы пораженных лимфоузлов и инвазии прилежащей клетчатки, раковых эмболов в капсуле и периферической жировой ткани

При пересмотре готовых гистологических препаратов установлены следующие варианты РМЖ у женщин молодого возраста у абсолютного большинства 71 (64,55%) больных установлен инфильтративный протоковый рак Далее по частоте встречались инфильтративный дольковый и смешанный рак — по 10 (9,09%) клинических случаев, соответственно Инфильтративный протоковый рак с внутрипротоковым компонентом отмечен у 6 (5,45%) больных, в 4 (3,64%) случаях выявлена метаплазия По 3 (2,73%) случая соответственно был установлен тубуллярный и внутрипротоковый рак Медуллярный рак встречался у 2 (1,82%), а папиллярный у 1 (0,91%) больной, соответственно При гистологическом описании, чаще всего 10 (9,09%) встречались сочетания альвеолярных и солидных структур Далее следовали опухоли с только солидными структурами — 6 (5,45%) случаев Некроз, сочетание солидных структур с некрозом, сочетание альвеолярных, солидных, угревидных структур с некрозом встречались одинаково часто, по 4 (3,64%) клинических случая, соответственно Во всех остальных случаях отмечено сочетание более 2-3 структур РМЖ без особенностей отмечен лишь в одном случае При описании гистологических препаратов встречались альвеолярные, железистые, солидные, криброзные, угревидные, тубулярные, скиррозные, трабекулярные, папиллярные структуры А также некроз, внутрипротоковый компонент, мультицентричность, внутриорганное распространение,

микрокальцинаты, канцеризация долек, внутрикистозный рост, десмоплазия, фокусы «in situ», кровь, слизь, врастание в кожу или сосок, микроабсцессы, педжетоидное распространение

Лечебный патоморфоз описан в 21 (19,09%) наблюдении Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечебного патоморфоза представлено на рис 4 В группе больных, получивших предоперационное лечение в абсолютном большинстве 14 (66,67%>) отмечен умеренный лечебный патоморфоз В 4 (19,05%) случаях описан резко выраженный патоморфоз По 1 (4,76%) клиническому случаю, соответственно установлен слабый, выраженный и отсутствие патоморфоза

♦« нет уУ. слабый Ш умеренный к выраженный ‘ резко выраженный

Рис. 4. Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от лечебного патоморфоза (%)

Степень злокачественности (grade) рака молочной железы нами, как и большинством патологов определялась по модифицированной схеме Bloom-Richardson Степень злокачественности определялась по сумме баллов I (низкая степень) — 3 — 5 баллов II (умеренная степень) — 6 — 7 баллов III (высокая степень) — 8 — 9 баллов

Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от степени злокачественности представлено в табл 3 Из таблицы видно, что степень злокачественности оценивалась у 97 больных Низкая степень установлена в 13 (13,4%), умеренная в 38 (39,18%) и высокая в 46 (47,42%) клинических случаях, соответственно Клеточная атипия оценена у 98 больных Мелкие клетки одного размера и формы с дисперсным распределением хроматина, без ядрышек выявлены у 11 (11,22%) больных Небольшой полиморфизм ядер, некоторое укрупнение клеток установлено у 56 (57,14%о) пациенток Крупные ядра различной формы с одним или несколькими ядрышками, грубым хроматином описаны в 31 (31,63%) случае

Распределение больных РМЖ в молодом возрасте в зависимости от степени злокачественности

источник

Александр Поддубный работает маммологом уже 20 лет. Сегодня он является заведующим маммологическим кабинетом в Республиканском клиническом медицинском центре Управления делами президента и консультирует в частном медицинском центре «Кравира». Начинал в Минском областном роддоме.

Он переехал в Беларусь из Волынской области Украины, когда служил в армии. Здесь и поступил в мединститут. И если в 1990-х годах Александр Александрович, работая акушером-гинекологом, не хотел идти учиться на маммолога, то сегодня он именно тот врач, к которому талоны разбирают за считанные минуты.

Маммолог Александр Поддубный рассказал TUT.BY о том, как не пропустить рак молочной железы на начальной стадии и что к нему приводит.

— Сейчас много информации о том, что женщина должна регулярно осматривать грудь. Действительно ли самообследование помогает что-то выявить? Я в это не очень верю, если честно…

— Раньше это было очень распространено, и все призывали женщин обязательно ежемесячно обследовать молочную железу, потому что это помогает выявить рак на начальной стадии. Но, как оказалось, самообследование именно в диагностике начальных форм рака не помогает.

Если грудь большая, то минимально, что женщина может выявить сама — опухоль уже на второй стадии, а чаще на третьей. Доказано, что самообследование груди, даже при регулярном применении и тренировке, будучи единственным методом, не в состоянии снизить уровень смертности от рака груди.

В Москве проводили исследование: предложили акушерам-гинекологам с десятилетним стажем найти раковую опухоль в муляже молочной железы. Из семи опухолей находили максимум четыре, три опухоли пропускались. Так это врачи с десятилетним стажем! Представляете, если свою грудь осматривает женщина, которая не умеет это делать? Она вроде бы пощупала, посмотрела — и ей кажется, что все в порядке.

— То есть это можно и не делать?

— Нет, это не делать нельзя. Сейчас объясню почему. Бывают оккультные формы рака молочной железы. Это такая форма рака, которая никак себя не проявляет при прощупывании, и как правило, при ней выявляют уже метастазы (распространение опухолевых клеток из места возникновения опухоли в другие отделы и органы организма человека. — Прим. TUT.BY) в других органах.

Но есть и межинтервальные раки. Допустим, пациентка пришла сегодня здоровая, мы, как это и следует сделать, порекомендовали пройти обследование снова через год. А оказалось, что у нее очень агрессивный рак: он вырос за этот год, но при диагностике во время первого приема его выявить было невозможно.

Александр Поддубный работает маммологом уже 20 лет. Он консультирует в Республиканском клиническом медицинском центре Управления делами президента и в частном медицинском центре «Кравира»

Принято считать, что опухоль удваивается в размерах за 110−400 и более дней. Однако если это высокоагрессивный рак, он растет быстрее. За год, пока пациентка придет к врачу, у нее уже будет вторая или третья стадия. И вот вы сами, регулярно осматривая грудь дома, сможете что-то нащупать и прийти к врачу раньше.

Поэтому не надо думать, что женщина себя пощупала — и к доктору можно не идти. Самообследование груди должно дисциплинировать: «Я себя смотрю, у меня все хорошо, но это должен подтвердить врач».

Мы, врачи, не только руками осматриваем молочные железы, но и делаем молодым женщинам УЗИ, а пациенткам после 50 лет — маммографию. Мы стремимся найти опухоль как можно раньше, еще до того, как вы у себя что-то прощупаете. Тогда эффект от лечения будет очень хорошим.

— Вы сказали про 110−400 дней, за которые опухоль удваивается. За столько дней она может от одной стадии дорасти до другой?

— Нет, речь идет про увеличение опухоли в два раза. Женщина говорит: «Три месяца назад была у доктора — ничего не нашел, а сегодня уже вторая стадия! Как быстро опухоль выросла!» Но вряд ли она выросла так быстро. Просто на каком-то этапе ее не диагностировали. Ведь от момента возникновения опухоли до момента ее диагностики может пройти от 5 до 15 лет, в среднем считается 8,5 года.

— Почему тогда эту опухоль не нашли раньше?

— Возможно, были низкие диагностические возможности, фактор аппаратуры тоже надо учитывать. И еще есть момент — отсутствие онконастороженности. Недавно у меня была пациентка, 32 года, и, наверное, в ее случае как раз эта онконастороженность и была упущена. Там площадь поражения у девочки по рентген-маммографии 8 см.

— Так это много!

— Но там нулевая стадия рака по данным биопсии. И эта опухоль почему-то как опухоль не прощупывается, на УЗИ — неузловое образование, что нехарактерно для рака. Тем не менее никто не мог предположить, что у 32-летней девушки такая вот структура может оказаться раком.

— Насколько УЗИ — чувствительный метод при диагностике рака молочной железы?

— Сегодня практически везде стоят очень хорошие УЗИ-аппараты с высокоспецифическими характеристиками датчиков. В современных аппаратах есть функция эластометрии, которая помогает определить плотность груди. Еще Гиппократ, когда щупал, говорил: «Это мягкое, а это плотное». Плотное — это значит, что там что-то плохо.

Когда мы на УЗИ видим в ткани какие-то изменения, то берем пункцию и по ее результатам можем диагностировать, например, или атипию клеток, или предраковую опухоль. Самая маленькая раковая опухоль, которую мы находили, — 3 мм.

— Маммографию делают женщинам только с 50 лет?

— Во время скрининга, когда мы проверяем женщин, считающих себя здоровыми, маммографию делают с 50 лет раз в два года. Но при этом еще раз в год надо делать УЗИ. 5% раков — рентгенотрицательные, и аппарат их пропустит. Внутрикистозные раки рентген видит как кисту, а вот УЗИ-аппарат распознает внутрикистозные разрастания, что может свидетельствовать о наличии злокачественного процесса.

— А что делать женщинам, которым 35−40 лет?

— Если у родных женщины были рак молочной железы, кишечника, яичников или эндометрия, то у нее выше риск развития рака молочной железы. Может быть выявлен наследственный ген BRCA 1 и BRCA 2. Если он есть, то риск развития рака увеличивается до 70−85%. Таким женщинам надо на 10 лет раньше, то есть с 40 лет, проводить маммографию.

У меня была пациентка, у которой бабушка, мама и ее родные сестры до 40 лет уже погибли от рака молочной железы. У этой женщины тоже был ген BRCA 2, он довольно агрессивный, поэтому этой пациентке мы вообще с 30 лет начали делать маммограмму.

Большое подспорье в ситуации, когда у женщины рентгенплотная грудь, — МРТ. Его выполняют с контрастированием. И эффективность этого метода при выявлении высоко агрессивного рака на ранних стадиях очень высокая. Женщинам с такой грудью мы рекомендуем делать МРТ каждый год.

— Киста может перерасти в рак?

— Есть исследование о том, что макрокисты от 2 см и более до 45-летнего возраста увеличивают риск возникновения рака груди в 5,9 раза. После 45 лет эта угроза уходит.

Если это микрокисты размером 1−1,5 см то мы назначаем консервативное лечение. В этом случае важно выявить причину возникновения кисты. Если киста от 1,5 см, то делаем пункционную биопсию под УЗИ-контролем, ее полностью убираем, а содержимое отправляем на цитологическое исследование. Сама биопсия также является лечением, так как во время процедуры стенки кисты спадаются, как правило, там она уже не возникает. Иногда мы вводим специальное вещество и склерозируем стенки кисты.

— А если киста меньше 1,5 см?

— Если у женщины есть гинекологические проблемы, лечение идет с гинекологическим упором. Если заболевание щитовидной железы и печени, то в первую очередь устраняем эти причины.

Но если есть подозрения, и мы видим на УЗИ, что у кисты неровные контуры, она атипичная, нас смущает ее внутреннее содержимое и что-то не так с оболочкой, тоже делаем пункционную биопсию. Мы в последнее время ведем довольно агрессивную диагностическую политику: в чем-то сомневаешься — все равно делаешь биопсию. Ведь нас так и учили: прежде чем начинаешь лечить, на 100% должен быть уверен, что это не раковый процесс.

— Это только маммологов так учат?

— Нет, нас всех в институте так учили. Когда начинаешь лечить любую болезнь — исключи рак. Онконастороженность должна быть во всем абсолютно.

— Были ли случаи, когда вы брали пункцию из небольшой кисты — и это был рак?

— У меня была пациентка со множественными кистами, ей чуть больше 40 лет. Она долго наблюдалась, периодически мы ей убирали кисты. Во время одного из последних визитов делал пункцию, ввожу шприц, а жидкость не набирается. Создали вакуум — и в шприц пошла какая-то масса. Мы сразу подумали, что здесь что-то не то. Пришел результат анализа — внутрикистозный рак. Благо, что у женщины процесс был маленький, и первая стадия рака. Ей сделали двустороннюю мастэктомию (удаление молочной железы. — Прим. TUT.BY), сейчас она под наблюдением, но абсолютно здоровая женщина.

Был еще один случай у женщины уже в возрасте. Киста была красивая и большая — около 4 см. Никаких изменений в ней не было, да и подозрений тоже, но когда пропунктировал — там внутри была не жидкость, а взвесь. И тоже оказался рак.

— Мастопатия — это болезнь? Некоторые уважаемые медики говорят, что этот диагноз ставят налево и направо, а на самом деле это того не стоит…

— Учитывая, что в Международной классификации болезней есть такой диагноз, то это все-таки болезнь. Хотя я с немецкими коллегами разговаривал, и они рассказывают, что в Германии есть земли, где мастопатия у 85−90% женщин. И они уже начинают думать: болезнь ли это?

Да, это болезнь. Есть простая мастопатия, как в народе говорят. При ней нет ни атипии, ни пролифераций (повышения количества железистых клеточных компонентов. — Прим. TUT.BY). Она к риску развития рака молочной железы не приводит.

Но если мастопатия идет с пролиферацией и атипичными клетками, то такой риск увеличивается.

В любом случае мастопатию надо лечить. Она приносит женщинам дискомфорт, особенно когда возникают боли, уплотнения. Если молочная железа чуть напряжена перед месячными — это не патология. Но если женщина приходит и говорит, что за две недели до месячных у нее грудь разрывается, ей неудобно, и все мысли только о том, что болит, это ненормальное состояние. Проблему надо устранять: есть гормональные, седативные и витаминные препараты, которые хорошо справляются с этой ситуацией.

— Очень маленькие кисты вы все равно лечите?

— Если в груди одиночная киста 2 мм, у женщины нет никаких жалоб и ее не беспокоит боль, стабильный менструационный цикл, то такие кисты не трогаем и только наблюдаем. Но, как правило, одну-две кисты в груди мы видим крайне редко, их может быть и 50, и 70 в одной молочной железе.

Ко мне как-то пришла пациентка с пышной грудью, а там все было в кистах. Во время пункции было удалено 150 кубиков жидкости!

— Какая разница между фиброаденомой и кистой?

— Фиброаденома — это доброкачественная опухоль.

— Она может стать злокачественной?

— Израильские ученые провели небольшое исследование и пришли к выводу, что в 0,022% случаев идет перерождение фиброаденомы в рак. Кто-то еще пишет, что этот риск от 1 до 5%. Но в своей практике я таких случаев видел очень мало. Иногда просто рак маскируется под фиброаденому.

Когда я читаю лекции, то показываю врачам снимок типичной фиброаденомы. У нее ровный контур, однородная структура, горизонтальная ориентация, она смещаема… Визуально нет никаких проблем. Женщине с этой фиброаденомой был 31 год, она через год после кормления грудью пришла на контроль к врачам, где собственно эту фиброаденому и увидели. У нас не было сомнений, что все в порядке.

Пациентка оказалась исполнительная и по рекомендации ровно через три месяца снова пришла на прием. И если при первом осмотре эта фиброаденома была 8 мм на 4 мм, то на втором — уже 16 мм. Она так увеличилась в размерах за три месяца! Когда мы пропунктировали — получили рак. Благо, это была начальная стадия.

Женщине делали резекцию (удаление части молочной железы. — Прим. TUT.BY). Сегодня уже нет таких, как раньше, калечащих операций. Во многих случаях нам сегодня помогает пластическая хирургия и органосохраняющие операции. При этом не всегда женщина готова к тому, чтобы удалить грудь. К тому же в ретроспективных исследованиях показано, что расширение объема операции при ранних формах рака молочной железы не приводит к улучшению выживаемости пациентов.

— Фиброаденому обязательно нужно удалять?

— Нет. Фиброаденомы мы удаляем как правило в том случае, если их размер превышает 2 см. Если они меньше, то делаем пункционную биопсию и наблюдаем опухоль в динамике. Если она не растет и биопсия хорошая, то разрешаем даже планировать беременность.

— Я знаю, что если женщина планирует беременность, то врачи просят удалить фиброаденому…

— Потому что врач думает, что она будет расти. А вдруг не будет расти?

— И что делать женщине?

— Рожать. Если фиброаденома будет 18−19 мм, я скажу ее удалить, потому что все около 2 см уже удаляется. А если она меньше по размерам и не растет в динамике, то есть через три, шесть месяцев и год наблюдения, женщина может планировать беременность. Во время беременности я рекомендую женщинам, проходя УЗИ плода в назначенные сроки, делать и УЗИ молочной железы, затем его повторить после родов через три месяца, в период лактации.

Фиброаденомы у беременных женщин и после родов могут незначительно увеличиваться, потому что они имеют полости и тоже могут вырабатывать молоко, в них тоже могут быть молочные кисты. Ничего страшного в этом нет. Мы такие фиброаденомы наблюдаем даже, когда пациентка идет на ЭКО. И, тьфу-тьфу-тьфу, у нас не было таких случаев, что мы бегом их удаляли, потому что они начали расти.

— А если быстро не удалили и женщина забеременела, что может быть?

— Это может мешать при кормлении, надо следить, чтобы фиброаденомы не перекрывали проток. И все.

— Но если после пункции фиброаденомы у беременной вы понимаете, что это злокачественная опухоль?

— Тогда уже надо лечить. Не обязательно отказываться от беременности. Есть разные тактики: можно во время беременности проводить лечение, можно выждать, когда беременность пройдет, иногда прерывают беременность. Но если женщина скажет, что она продолжает беременность, то будем лечить во время беременности.

— Какие рекомендации вы даете женщинам, которые приходят на прием?

— Бывает, что у женщины вся грудь в кистах и консервативное лечение не дает эффекта. Порой доходит до того, что приходится полностью удалять молочную железу из-за постоянных рецидивов. Если женщина не замужем, мало рожала, она директор фирмы и живет в постоянных нервотрепках — это все играет отрицательную роль. Ей скажешь: не нервничайте, не злоупотреблять кофе, черным чаем, шоколадом. Но это мы в пустоту говорим. Что значит сегодня не нервничать?

Если ты пришел в магазин, с кем-то поспорил — и, пожалуйста, уже понервничал. А это состояние всегда к чему-нибудь да приведет. Если не к развитию дисгормональных заболеваний, то во время стресса может быть гипертонический криз, инсульты, инфаркты…

Поэтому надо держать себя в руках и больше улыбаться. Я как-то иду по улице с улыбкой на лице, ко мне подходит женщина и с агрессией спрашивает: «А почему вы улыбаетесь?» Я был шокирован и не знал даже, что ответить. Говорю: «Настроение у меня хорошее». Она отвечает: «Странно». Я еще подумал, что, действительно, странно. Все ходят озлобленные, а я хожу и улыбаюсь. Посмотрите, по улице ведь мало ходит улыбающихся людей.

— Во сколько лет и что должна делать женщина, чтобы вовремя выявить рак молочной железы?

— Женщинам с 20 до 30 лет раз в три года надо ходить к маммологу и делать УЗИ. При этом лучше, если УЗИ будет делать именно маммолог.

Раковая опухоль очень коварна. Она не всегда такая, как описано в учебнике. Она может быть не опухолью, а каким-то участком. Нет заболевания молочной железы, под которое не замаскировался бы рак.

После 30 лет осмотр маммолога и УЗИ должны быть ежегодно, а после 50 лет раз в два года надо обязательно делать еще и маммограмму. Тем, у кого наследственные раки, ее начинают делать раньше.

У меня есть пациентка, слава богу, у нее сейчас все хорошо. У нее в 25 или 26 лет возник рак молочной железы, там опухоль была чуть не третьей стадии, а на маммограмме вообще ничего не было видно. Но когда уже сделали спектральную маммограмму, это специальная функция к маммографу, опухоль увидели.

— По какой причине возникает рак молочной железы?

— Нет явной причины, их много. Влияет и злоупотребление алкоголем. Были исследования, что 10 граммов любого алкоголя ежедневно на протяжении 7,5 года увеличивают риск рака груди до 6%. Плюс речь идет и о раках глотки, желудка, печени и поджелудочной железы.

Влияние курения на развитие рака молочной железы неоднозначно. Сегодня нет конкретных данных, что оно приводит к раку груди. Но к другим ракам приводит. Я имею ввиду раки желудка, гортани, легких…

Наследственных раков 5−10%. Все остальное — это спорадические (случайные. — Прим. TUT.BY) раки.

Ранние роды снижают риск развития рака молочной железы минимум в три раза. Но при этом женщина должна родить до 25 лет.

Когда разговариваю с пациентками, то вижу, что часто они сами себя программируют на болезнь. Хорошо помню женщину, которой поставил рак молочной железы впервые в своей жизни, я тогда только выучился. На УЗИ ее молочная железа у меня всегда вызывала вопросы и она мне постоянно говорила: «Сан Саныч, смотри очень внимательно, у меня есть рак». Да, так и вышло. У нее был очень высокоагрессивный рак третьей стадии, ей было около 40 лет и потом она прожила еще шесть лет.

Многие женщины обижены сами на себя или на кого-то. Иногда диву даешься, когда на откровенные разговоры выходишь. Говорят, что мама сестре отписала дачу, и она маму не может простить, или муж оставил, и она не может его простить. Бывает, что женщина посвятила себя мужу и семье, к 45 годам начинает из-за этого себя съедать и у нее может возникнуть рак.

— Это тоже дает толчок к раку?

— Как часто к вам приходят на прием молодые девушки?

— В последнее время все больше. Самая молодая пациентка — 22 года. У нее первая стадия рака молочной железы, через три года после постановки диагноза был рецидив, отправили на полное удаление молочной железы.

Благо, что мы выявляем такое на ранних стадиях. Сегодня диагностика действительно хорошая, потому что удается выявить рак в доклинических, ранних формах, на нулевой и первой стадии. Третью и четвертую стадию крайне редко диагностируют, это может быть у женщин, которые пять-шесть лет не были у доктора.

— С чем связано, что сейчас стало больше молодых пациенток?

— Трудно сказать. Но я думаю, что влияют экология и темп жизни.

— Как вы морально переживаете момент, когда говорите женщине, что у нее рак?

— Тяжело. Всегда тяжело. Пациент — это уже близкий человек. Некоторые приходят, чтобы я снял диагноз. Один, второй, третий врач написали, что рак, а она приходит и просит посмотреть. Тогда я говорю: «Не ищите себе того человека, который скажет, что у вас нет рака. Вы тогда погибнете. Вам поставили правильный диагноз и нужно начинать лечиться».

— Но вы же понимаете, что все, кто едет в онкологическую клинику, едут с надеждой, что их диагноз не подтвердится…

— Я понимаю психологию человека и как тяжело с этим смириться. Многие приходят с вопросом «За что?». Говорят: «Я такая хорошая, а у меня соседка плохая, и почему у нее все хорошо».

Я всегда прошу не говорить: «За что?», а задавать себе вопрос: «Почему? Для чего?». Болезнь — это почему, а не за что. Когда человек начинает осознавать, почему с ним это произошло, быстрее выздоравливает.

— Были ли в вашей практике истории, когда вы понимали, что шансы не очень большие, но происходило чудо?

— Нет. Но бывает, когда раковый процесс идет медленно. Я наблюдал женщину с четвертой стадией рака после курса химиотерапии. У нее были отдаленные метастазы в костях, но она себя при этом неплохо чувствовала. Она приезжала раз в полгода на контроль, и я знал, что там финал, потому что уже не брались лечить. Но она была в приподнятом настроении и с четвертой стадией прожила еще как минимум три года.

У меня сейчас есть пациентка, которой 90 лет. У нее вторая стадия рака и много сопутствующих патологий. Ее нельзя оперировать. Мы прописали эндокринную терапию и объяснили дочке, что пациентка не от онкологического заболевания умрет. У нее выраженная сердечная недостаточность. Если мы ее на операционный стол возьмем, то со стола не снимем. Там много противопоказаний.

Она при этом себя неплохо чувствует, говорит, что немножко побаливает. У нее раковый процесс стабилизировался и стоит на месте.

— Мужчины к вам на прием часто приходят?

— Да. Много тех, кто занимается культуризмом и принимает добавки, которые способствуют развитию гинекомастии, то есть росту молочной железы. На фоне гинекомастии может развиться рак.

У меня есть пациент с раком молочной железы. Он знает, что 1% раков молочной железы — это рак у мужчин. И всегда, когда ко мне приходит, говорит: «Сан Саныч, пришел 1%». Ему молочную железу полностью удалили, он сейчас под наблюдением и неплохо себя чувствует.

— Как влияет на развитие рака молочной железы прием оральных контрацептивов?

— До первых родов не рекомендую их принимать, потом — можете.

Есть доказательная база, что семь лет принимать гормонозаместительную терапию безопасно, потом риск развития рака увеличивается. Но если гормонозаместительную терапию отменить, то через два года после этого риск сравняется с теми женщинами, которые ее никогда не принимали.

Но здесь вопрос качества жизни выходит на первый план. Если я вижу, что качество жизни у пациентки никакое, и у нее нет противопоказаний для принятия гормонозаместительной терапии, я ей ее назначаю и не боюсь этого. Но я обо всем предупреждаю пациентку, и она все равно сама принимает решение.

— Как за последние пять лет изменилась диагностика рака молочной железы?

— Все очень продвинулось. Сегодня маммографы стали более доступны, появились цифровые технологии. У нас был случай, когда мы нашли раковую опухоль по четырем микрокальцинатам (солевым отложениям в молочной железе. — Прим. TUT.BY), увидев их на маммограмме. Это мелкие точки разной формы и величины. Но по ним мы понимаем, что, скорее всего, начался раковый процесс. И в итоге там была опухоль до 5 мм, женщину пролечили, и она здорова.

Раньше при пленочных маммографах у нас таких возможностей не было.

— На ваш взгляд, как лечат рак молочной железы в Беларуси?

— На достойном уровне. Сегодня наши схемы лечения соответствуют мировым стандартам. Так же лечат и в Израиле, и в Германии.

— Что вы поняли о жизни за столько лет работы?

— Надо радоваться каждому дню. Здесь вспоминаешь слова из Библии: не думай о завтрашнем дне, он знает, каким ему быть, живи сегодняшним днем. Почему? Многие приходят с планами на завтра, а болезнь — хлобысь — и все планы ломает.

Еще надо быть добрее к людям и к себе. Я всегда говорю: «Делай пациенту все так, как будто ты можешь завтра оказаться на его месте».

— А как вы пришли в профессию?

— Я был акушером-гинекологом в Минском областном роддоме, и главврач Владимир Леонтьевич Селява в 1998 году вызвал меня к себе и говорит: «Пойдешь учиться на маммолога». Я говорю: «Не пойду». Гинекологи смотреть грудь всегда боялись, малейшие уплотнения — бегом к онкологам. Хотя гинеколог должен заниматься молочной железой — это часть репродуктивной системы.

И вот меня уговорили и отправили на учебу. Первым моим учителем была Ида Пахомовна Роговцева, она меня всему и научила. Когда я после учебы начал практиковать, сказал ей, что буду часто к ней направлять пациенток, потому что буду сомневаться. Она тогда сказала: «Первую тысячу посмотришь — и поймешь, что у женщины есть грудь. Дальше уже будет легче». Так оно и было.

Раньше УЗИ-аппараты были слабенькие, это не то, что сейчас, когда на приеме все видишь, и все определяли руками. Я поражался, как Ида Пахомовна руками может такое находить. А потом понял, что все приходит с опытом.

источник