Дифференциальная диагностика мастопатии и рака молочной железы

• 4. Быстрый рост и быстрый распад гуммозной опухоли с образованием некротических и казеозных масс.
• 5. Быстрое изъязвление опухоли.
• 6. Выраженные ночные боли в области гуммозных сифилидов.

Наличие одного или нескольких из указанных признаков вызывает сомнения в диагнозе фиброзно-кистозной болезни молочной железы.

Актиномикоз молочной железы, как и сифилис, наблюдается достаточно редко. Инфильтрату при актиномикозе свойственна выраженная плотность. При наличии свища с гнойными выделениями показано микроскопическое исследование выделений, что позволяет обнаружить характерные актиномикозные друзы; при отсутствии свищей показана пункционная биопсия.

Жировой некроз, или мастонекроз, достаточно часто возникает после травмы молочной железы. Чаще это плотная, малоподвижная опухоль, нередко сросшаяся с кожей. При локализации в центре молочной железы она может привести к втяжению соска.

источник

При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний определяющее значение играет цитологическое или гистологическое исследование из уплотнения или выделений из соска. Рак молочной железы необходимо дифференцировать от доброкачественных новообразований молочной железы (различных узловых форм мастопатии, липом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком). Маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную форму рака молочной железы необходимо дифференцировать с острым маститом. Мастит имеет острое и короткое начало, сопровождается болями и поддается противовоспалительному лечению; чаще встречается у молодых женщин и нередко связан с лактацией.

В лечении рака молочной железы используется весь арсенал терапевтических воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия.

Выбор метода лечения определяется многими факторами, главным из которых является стадия заболевания. Перечисленные методы чаще всего используются в программах комбинированного и комплексного лечения, но при соответствующих показаниях применяются в качестве единственного (самостоятельного) метода лечения.

В настоящее время используются различные виды хирургических вмешательств на молочной железе у онкологических больных. Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние.

В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей или имплантантов.

Радикальная мастэктомия по Холстеду–Майеру.Операция заключается в удалении единым блоком молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой с лимфоузлами. Такую операцию в настоящее время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу. При этом используют различные виды разрезов кожи в зависимости от локализации и размеров опухоли, требований к закрытию раневого дефекта. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы, медиально до грудины, книзу до верхней трети прямой мышцы живота, латерально — до широчайшей мышцы спины.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану — Холдину.Операция предусматривает удаление единым блоком молочной железы, большой и малой грудной мышц, подмышечно-подло-паточно-подключичнойклетчатки и парастернальных лимфатических узлов. В настоящее время используется редко.

Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти — Дайсена).Отличием данной операции от радикальной мастэктомии по Холстеду — Майеру являетсясохранение большой грудной мышцы. Отсечение малой грудной мышцы обеспечивает свободный доступ к сосудисто-нервному пучку и создает условия для удаления клетчатки этой зоны (лимфатических узлов II–III уровней.). Все остальные этапы не отличаются от таковых при операции по Холстеду — Майеру. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы.

Простая мастэктомия с лимфаденэктомией (операция Маддена).Предусматриваетсохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом необходимо выполнение в полном объеме подключично-подмышечной лимфаденэктомии и удаление межмышечной клетчатки.Эту операцию в настоящее время считают оптимальным вариантом радикальной мастэктомии при узловых формах рака молочной железы, так как она носит щадящий характер и не увеличивает частоту местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пейти.

Простая мастэктомия (абляция). Предусматривает удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы (но без удаления грудных мышц). Показана при распространенном раке с распадом и кровотечением (санационная операция). Ее цель – только улучшение качества жизни. Подмышечную лимфодиссекцию не выполняют, так как это повышает риск осложнений.

Радикальная секторальная резекция молочной железы. Органо-сохраняющая операция и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи — на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показана послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы.

Секторальная резекция молочной железы.Операция предусматривает удаление сектора молочной железы до подлежащей фасции. Секторальная резекция как самостоятельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Ее применяют только в диагностических целях. В лечебных целях секторальную резекцию необходимо выполнять исключительно в редких случаях и дополнять лучевой терапией (например, при одиночных очагах неинвазивного сагcinomain situ).

Туморэктомия(лампэктомия).Это удаление только первичного очага без обширного иссечения неизмененных тканей с гистологическим подтверждением полного удаления опухоли (оценка краев резекции). Остальные виды операций предполагают удаление не менее 2 см здоровой ткани по краям от опухоли. Как самостоятельный метод хирургического лечения лампэктомию применяют только у пожилых больных при карциномах in situ и небольших опухолях, выявленных при скрининговой маммографии. В тех случаях, когда необходимо удалить более 1/3 части железы, большинство хирургов-онкологов считают целесообразным проводить мастэктомию и реконструкцию железы, особенно при локализации в верхневнутреннем квадранте, где нарушение формы наиболее заметно.

Послеоперационные осложнения операций на молочной железе:

постмастэктомический отек конечности;

образование сером, инфильтратов в ране;

образование грубых рубцов (келоидных, гипертрофических).

В последние десятилетия произошли значительные изменения в отношении объема хирургических вмешательств у больных раком молочной железы. С целью улучшения качества жизни пациентов и уменьшения послеоперационных осложнений имеется тенденция к уменьшению объема хирургического вмешательства, стремление к выполнению органосохраняющих операций.

Это связано с тем, что в ходе многочисленных исследований доказана оправданность (с онкологической точки зрения) выполнения хирургических вмешательств меньшего объема, чем мастэктомия по Холстеду и ее модификации. Учитывая калечащий характер мастэктомии не только в физическом, но и в психическом плане, все больше онкологов стремятся выполнять органосохраняющие операции. Такие операции обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.

При выполнении органосохраняющих операций обязательным является гистологическое исследование края резекции. Все случаи с позитивными краями отсечения должны сопровождаться повторными операциями, включая реиссечение до негативных краев или выполнение мастэктомии. В случае если позитивными оказались несколько краев отсечения, мастэктомия является оптимальным методом лечения.

При выполнении органосохраняющей операции обязательным является инраоперационная маркировка ложа опухоли танталовыми скрепками для последующего планирования и проведения послеоперационной лучевой терапии.

При наличии рака молочной железы или рака яичников у ближайших родственников по материнской линии выполнение органосохраняющей операции не рекомендуется.

Показания к выполнению органосохраняющих операцийна молочной железе:

желание больной сохранить молочную железу;

наличие узловой формы рака, размером до 3,0–4,0 см;

отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ, либо клинически);

медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 мес. (по данным анамнеза);

отсутствие отдаленных метастазов;

допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;

благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения удовлетворительного косметического результата операции.

Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I–III стадиях рака молочной железы по желанию пациентки при любой локализации опухоли. Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств, а также со всем комплексом планируемых лечебных мероприятий.

Реконструкция молочной железы.Восстанавливать молочную железу можно как одномоментно (первичная маммопластика), так и отсрочено (вторичная маммопластика). Последняя выполняется после завершения комплексного лечения.

Для восстановления молочной железы используют:

кожно-мышечные лоскуты (торакодорзальный (ТДЛ), абдоминальный лоскут на прямых мышцах живота (TRAM));

сочетание имплантов и собственных тканей пациентки.

Выбор метода реконструкции молочной железы основывается на совокупности ряда факторов: оценке комплексного противоопухолевого лечения, конституциональных особенностей пациентки, истории курения, сопутствующих заболеваний, пожеланий пациентки. Курение является относительным противопоказанием для выполнения реконструктивных операций на молочной железе. Пациентки должны быть информированы об увеличении риска послеоперационных осложнений, частичных и полных некрозов лоскутов у курильщиц.

Если планируется реконструкция молочной железы собственными тканями пациентки и предполагается проведение послеоперационного облучения, то предпочтительна отсроченная реконструкция, так как в ином случае ухудшается косметичесий результат.

При использовании имплантов предпочтительна одномоментная реконструкция во избежание в последующем растяжения кожных лоскутов.

Операция по замене тканевых экспандеров на постоянные импланты может быть выполнена как перед проведением лучевой терапии, так и после нее.

После проведенной лучевой терапии использование экспандер-протезов, имплантов является относительным противопоказанием.

Для вторичной маммопластики приступать к восстановлению молочной железы можно лишь при отсутствии, рецидива или прогрессирования опухолевого процесса. Отсроченная маммопластика более сложна, чем первичная. Это обусловлено развитием рубцов в зоне операции и недостатком тканей.

Адъювантная химиотерапия.Термин «адъювантная терапия» обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных науничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли. Она позволяет увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы в случае развития рецидива в дальнейшем опухоль оставалась чувствительной к цитостатикам, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости. Вид адъювантной системной терапии определяется в соответствии с категориями риска. Для определения категорий риска необходимо использовать рекомендации Международного консенсуса по лечению первичного рака молочной железы (St Gallen, 2009).

Неоадъювантная химиотерапиянацелена не только на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, но и на уменьшение размеров первичной опухоли. В ряде случаев переводит местно-распространенную опухоль в резектабельную форму. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает вероятность развития резистентности к цитостатикам, которые спонтанно возникают при росте опухоли. Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным схемам лечения. Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной).

Гормонотерапия рака молочной железы

Выявление наличия в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона привело к синтезу антагонистов эстрогенов, ингибиторов ароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, привело в дальнейшем к использованию средств гормонального воздействия на рак молочной железы. В основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки.

Источником эстрогенов у женщины в пременопаузе служат яичники, а также андростендион, продуцируемый корой надпочечников, который при реакции ароматизации превращается в эстрогены. Контроль функции яичников осуществляет гонадотропин, продукцию которого контролирует рилизинг-гормон, продуцируемый гипоталамусом. Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путем выключения функции яичников. У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы. Антиэстрогены только блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Их использование возможно в любой возрастной группе. Выключение функции яичников может быть выполнено разными методами: путем овариэктомии, облучением яичников или при помощи агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин). Выключение функции яичников вне зависимости от метода одинаково эффективно и дает около 30 % ремиссий у больных в пременопаузе.

Антагонисты эстрогеновблокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Стандартом лечения при гормонотерапии рака молочной железы у женщин в менопаузе пока остается тамоксифен. У больных 50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск возникновения рецидива заболевания на 29 %, а смертность на 20 %. В пременопаузе наиболее целесообразно назначение тамоксифена после выключения функции яичников. К группе антиэстрогенов относят также торемифен и ралоксифен.

Ингибиторы ароматазы(летрозол, анастрозол, эксеместан). Ароматазу относят к группе ферментов, содержащих цитохром Р450, она отвечает за превращение андрогенов (ароматизация в жировой клетчатке) в эстрогены. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и в случае гормоночувствительности к регрессии опухоли или замедлению ее роста. В настоящее время препараты этого класса вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адъювантном режиме.

Всем больным, начинающим получать терапию ингибиторами ароматазы, следует рекомендовать ограничение физических нагрузок, поднятие грузов. Рекомендуется прием препаратов кальция и витамина Д.

Прогестины.Механизм противоопухолевого действия прогестинов пока менее ясен. Препараты (медроксипрогестерон и др) используют в качестве «третьей линии» (после тамоксифена и ингибиторов ароматазы).

Лучевая терапия рака молочной железы— один из основных методов при комбинированном лечения рака молочной железы. Технические возможности позволяют подвести необходимую дозу излучения, как к первичному очагу, так и регионарному лимфатическому коллектору и вызвать тем самым полное или достаточно глубокое повреждение опухолевых структур в зонах воздействия. Органосохраняющие операции обязательно дополняются послеоперационной лучевой терапией.

источник

Важное значение для диагностики имеют флюоромаммография и маммография. Флюоромаммография — это метод скрининг-исследования, который даёт ориентировочную информацию о состоянии молочных желез женщин, которые принадлежат к определенной профессиональной, возрастной, экологически опасной, генетически отягощённой группе, которая характеризуется повышенным риском заболевания опухолями молочной железы. Флюоромаммография — не уточняющий, а ориентирующий метод. Бессмысленно, выявив у женщины патологическое образование в молочной железе, направлять её на флюоромаммографию, будто бы для выяснения природы опухоли. Все — наоборот! Выявив у n-числа женщин патологические изменения на флюоромамограммах, необходимо выделить эту группу и подвергнуть ее тщательному изучению. В отличие от флюоромаммографии крупнокадровая маммография может оказывать содействие уточнению диагноза. Выявление на рентгенограммах патологических теней с нечёткими границами, иногда — с “лучами” лимфангоита, иногда — с вкраплением мелких кальцификатов, может склонить дифференциальную диагностику в сторону злокачественной опухоли.

В последнее время широко применяются методы УЗИ с доплерографией, которые разрешают выявить образование, диаметр которых не превышает 3 мм. Дифференцильно-диагностические возможности УЗИ не превышают результатов физикального исследования, выполненного опытным специалистом. УЗИ может оказать помощь в диагностике, когда в большой молочной железе нечетко прощупывается небольшое, выскальзывающее уплотнение ткани, и врач затрудняется высказать категорическое суждение о наличии или отсутствие новообразования. Более того, ультразвуковой контроль способствует повышению информативности пункционной биопсии, локализуя и направляя конец иглы в опухоль.

Термография, прямая рентгенография лимфатических сосудов и лимфоузлов, косвенная лимфография радиоактивными изотопами (Аu198), флебография принципиально возможны. Методики этих исследований разработаны, но широкого распространения они не получили. Иммунологическое исследование с помощью маркера СА дает результаты, которые отмечаются высокой чувствительностью и специфичностью. Применение маркера с целью диагностики не получило широкого применения. СА применяется для определения радикальности выполненной операции, мониторинга результатов лечения, как прогностический критерий. Ценные результаты получены при выявлении с помощью СА рецидивов и метастазов опухоли.

В лечении рака молочной железы применяются методы хирургического, лучевого и лекарственного воздействия. В зависимости от стадии заболевания применяется один из методов (монотерапия), два метода (комбинированное лечение), три метода (комплексное лечение).

На протяжении многих лет стандартной операцией при раке молочной железы считалась радикальная ампутация молочной железы по Холстеду. Объем операции диктовался представлениями о путях лимфогенного распространения метастазов. В рамках операции Холстеда удаляется пораженная опухолью молочная железа с большими и малыми грудными мышцами, подмышечными, подключичными, подлопаточными и межпекторальными лимфоколлекторами. Эта операция характеризуется обоснованным онкологическим радикализмом, травматичностью и неудовлетворительными эстетиче5скими и косметическими результатами. Операция Холстеда у значительного количества больных усложняется лимфостазом, отеком руки, которая достигает иногда степени слоновости. Варианты операций, которые выполняются больным раком молочной железы, обусловлены следующими мотивами: стремлением к повышению онкологического радикализма и тенденцией к выполнению органосохраняющих вмешательств.

Расширение объема вмешательства касается лишь больных с опухолями, которые локализуются в медиальных квадрантах молочной железы. Эти опухоли метастазируют в ретростернальные лимфоколлектор, который находится вблизи внутренней грудной артерии. Поэтому некоторые хирурги выполняют операцию Урбана-Холдина, при которой к тканям, которые удаляются в объем операции Холстедта, прибавляется пласт грудной стенки с хрящами 2, 3 и 4 ребер, межреберными мышцами, внутренней грудной фасцией и лимфоколлектором по ходу внутренней грудной артерии. Формально — это обоснованная операция, которая при локализации рака во внутренних квадрантах молочной железы более радикальна, чем операция Холстеда. И все ж, период увлечения этим вмешательством сменился охлаждением. Дело в том, что отдаленные результаты этой операции не лучше, чем результаты операции Холстеда, которая выполняется в комплексе с лучевой терапией и полихимиотерапией. В то же время операция Урбана-Холдина оставляет большой дефект грудной стенки, при котором возникает опасность повреждения органов средостения случайными механическими влияниями (удары, сдавление и т.п.). Для предупреждения этих случайных травм больным приходится носить защитные металлические или пластмассовые щиты. Эстетическая оценка результатов расширенной операции Урбана-Холдина отрицательная: удаление участка грудной стенки оставляет уродующую деформацию, которая не имеет перспектив реконструкции.

Радикальная мастэктомия по Пейти отличается от классической операции Холстеда тем, что большая грудная мышца сохраняется, а малая грудная или удаляется, или пересекается возле прикрепления к ребрам. Доступ к подмышечному лимфоколлектору при этом обеспечивается путем оттягивания латерального края большой грудной мышцы вверх и медиально. Радикальная мастэктомия по Пейти – основной метод при раке молочной железы Т_1-2N_0-1. Исключение составляют опухоли, располагающиеся в медиальных квадрантах и в субареолярном (центральном) секторе, откуда лимфогенные метастазы следуют к ретростернальному коллектору или транспекторально через лимфоузлы Ротера непосредственно к подключичной и надключичной зоне, минуя подмышечный путь лимфоотока. Операция Пейти менее травматична, чем операция Холстеда, ее результаты отвечают эстетическим требованиям.

Мастэктомия с моноблочной лимфаденэктомией подмышечного, подключичного и подлопаточного коллекторов без резекции большой и малой грудных мышц (по Виневартеру) не претендует на радикализм, так как сохранение малой грудной мышцы ограничивает доступ к подключичному участку и позволяет удалить лишь доступные лимфоузлы. Эта компромиссная операция выполняется больным с высокой степенью операционного риска, обусловленного патологией и старческой дряхлостью.

Простая мастэктомия без лимфаденэктомии — паллиативная операция, которая выполняется вынуждено с целью предупреждения или преодоления кровотечения или инфекционных осложнений у больных с опухолью Т4, которая распадается, а радикальное вмешательство исключается по техническим причинами или в связи с общим тяжелым состоянием больной.

При наличии опухолей ТisN0 или Т1N0, которые локализуются в верхнем латеральном квадранте, адекватной и достаточной оказывается резекция пораженного сектора в одном блоке с подмышечным и подлопаточным лимфатическим коллекторами. Эта операция получила название радикальной секторальной резекции по Н.Н. Блохину. Отдаленные результаты этой операции не уступают результатам разнообразных мастэктомий. Ее преимущество — в особенности для молодоженов женщин — не требует комментариев.

В конце концов, некоторым больным раком молочной железы выполняется обычная лампэктомия без лимфаденэктомии. Это случается тогда, когда лампэктомия выполняется больным, у которых предполагается доброкачественное новообразование, морфологическая экспресс-диагностика не выявляет признаков злокачественного роста, и диагноз рака устанавливается лишь после изучения постоянных препаратов. Это — вариант случайной мастэктомии при раке молочной железы. Однако, бывают и намеренные секторальные резекции больным с предоперационным диагнозом рака. При IV стадии заболевания, когда наличие отдаленных метастазов (М1) исключает возможность радикальной операции, лампэктомии, квадрантэктомия, даже энуклеация опухоли выполняется вынуждено для остановки или предупреждения кровотечения из опухоли, которая распадается, или для профилактики инфекционных осложнений.

В последние годы подвергается пересмотру принцип обязательной лимфаденэктомии в объеме радикальной операции. На смену обязательной лимфаденэктомии (включая и профилактическую) выдвигается положение о необходимости удаления лимфатических коллекторов при возможном метастатическом поражении и отказе от лимфаденэктомии при отсутствии метастазов. Пересмотр этого главного принципа связан с появлением концепции «сторожевых» лимфоузлов, к которым принадлежат те лимфоузлы, которые оказываются первыми на пути оттока лимфы к опухоли. Локализация этих узлов определяется по накоплению радиоактивного изотопа. Определив «сторожевой» лимфоузел, его (и лишь его!) удаляют, подвергают тщательному гистологическому исследованию. Если в нем оказывается метастаз, выполняют региональную лимфаденэктомию. Если же метастаз в «сторожевом» лимфоузле отсутствует, сторонники критического отношения к обязательной лимфаденэктомии считают, что удалять лимфатический коллектор не следует.

Лучевая терапия применяется как компонент комбинированного или комплексного лечения рака молочной железы, а в некоторых ситуациях оказывается единственным методом лечения. Эффект гамматерапия характеризуется прежде всего девитализацией клеток облученной ткани. Клетки облученной опухоли или распадаются, или теряют способность к пролиферации, имплантации в окружающую здоровую ткань, значительно снижаются возможности лимфогенного и гематогенного метастазирования. Подавляя перифокальное воспаление, гамма-терапия уменьшает размер воспалительного инфильтрата, который соединяет опухоль с окружающими тканями, уменьшает объем опухоли, делает ее подвижной и увеличивает шансы на резектабельность. Опытные онкохирурги имеют наблюдения, свидетельствующие о том, что опухоли, которые до лучевой терапии квалифицировались как нерезектабельные, после облучения удалялись без технических трудностей. Исключительно важным свойством гамма-терапии является обезболивающий её эффект. Это свойство применяется в лечении костных метастазов, главным образом — метастазов в позвонки.

Как компонент комбинированного и комплексного лечения гамма-терапия применяется до и после операции. Преобладающим является предоперационный вариант. Показанием к предоперационному облучению являются метастазы в региональные лимфоузлы (N1, 2, 3), размеры первичной опухоли, которые соответствуют Т3, 4, все инфильтрирующие, отёчные и воспалительные формы рака, низкая степень дифференцирования опухолевой ткани (G3, G4). Показанием к предоперационному облучению служит локализация опухоли в медиальных квадрантах железы. При этом облучается опухоль и участок ретростернального регионального лимфоколлектора, недосягаемого для визуальной и пальпаторной оценки и являющегося наиболее возможной мишенью метастазирования.

Иногда возникает ситуация, при которой гистологическое исследование препарата, удаленного в объеме лампэктомии, противоречит ложноотрицательному результату срочного исследования замороженного среза, выполненного во время операции. Окончательный диагноз приходит на 6-7 день после операции, объем которой, как оказалось, был недостаточным. Неадекватный объем операции может вызывать диссеминацию раковых клеток в ране. Поэтому для уменьшения риска метастазирования перед радикальной операцией следует выполнить предоперационную гамма-терапию.

Послеоперационная лучевая терапия показана в тех случаях, когда во время операции невыявленные во время дооперационного исследования метастазы в региональные лимфоузлы или когда результаты окончательного гистологического исследования характеризуют низкую степень дифференцирования ткани (G3,4), или когда хирург остается неудовлетворённым радикализмом выполненной операции. Если после лампэктомии выявляется рак, а больная категорически отказывается от радикальной операции, послеоперационное гамма-облучение обязательно. ТГТ не является равноценной альтернативой радикальной операции, но — это показанная лечебная процедура, которая уменьшает риск локо-региональных рецидивов и метастазов. В IV стадии рака молочной железы лучевая терапия широко применяется как основной метод лечения отдаленных метастазов. При наличии остеолитических метастазов в тела позвонков гамма-терапия тормозит рост метастатических опухолей, способствует образованию блока из двух-трёх позвонков, что препятствует смещению пораженного позвонка с грубым повреждение спинного мозга. Облучению присущ стойкий анальгезирующий эффект, значение которого в лечении поздних стадий злокачественных опухолей невозможно переоценить.

К противопоказаниям, которые ограничивают или исключают применение лучевой терапии, следует отнести кахексию, осложнённые формы сахарного диабета, декомпенсацию кровообращения, сложные нарушения функции печени, почек, анемию, лейко-лимфопению.

Лекарственная терапия рака молочной железы (химиотерапия, гормонотерапия) представляет собой важный, иногда основнойкомпонент комбинированного или комплексного лечения. Главной характеристикой химиотерапевтических препаратов является их цитостатический эффект. Главным отличием химиотерапии от лучевой терапии является системное распределение цитостатического эффекта. Если лечебный эффект лучевой терапии оказывается лишь в зоне облучения, то цитостатический эффект химиотерапии оказывается в масштабе всего организма. Поэтому объектами лучевой терапии являются первичная опухоль и региональные лимфоузлы, а мишенью химиотерапии оказываются все органы и ткани.

В прошлом химиотерапия применялась лишь для лечения распространенных форм злокачественных опухолей у больной с отдаленными метастазами. В дальнейшем химиотерапия приобрела распространение как метод дополнительного (адъювантного) лечения больных, которым была сделана радикальная операция. Применение адъювантной химиотерапии обусловлено концепцией микрометастазов, которые невозможно распознать современными клиническими, лабораторными, лучевыми и инструментальными методами исследования, но которые все ж они существуют в бессимптомной, доклинической форме развития. Задачей адъвантной химиотерапии является угнетение этих микрометастазов и предупреждение перехода их в формы клинических макрометастазов. В последнее время химиотерапию начали применять как неоадъювантный метод лечения, который назначается не после, а перед операцией. Неоадъювантная химиотерапия стала альтернативой предооперационной лучевой терапии. Ее преимуществом считают системное влияние на весь организм и угнетение возможных микрометастазов не только в участке первичной опухоли и зоны регионального лимфоотока, но и в отдаленных органах и тканях. Наиболее широкое распространения получили различные комбинации циклофосфана (С), 5-фторурацила (F), винкристина (V), адриамицина (А), цисплатина (Р), метатрексата (М): СМF, СА, САМF, САV, САР и др. При наличии метастазов в легких эффективным является адриамицин (доксорубицин).

Гормонотерапия используется при местно распространенных и диссеминированных формах рака молочной железы. Она эффективна для больных, в опухолях которых есть рецепторы эстрогенов и/или прогестерона. В разнообразных программах применяются андрогены, прогестины, преднизолон, у женщин в глубокой менопаузе — синестрол. Среди хирургических методов гормонального влияния зачастую применяется, двусторонняя оварэктомия, которую можно выполнить

видеолапароскопическим методом. Обязательным условием оварэктомии является то, что содержание эстрогенных рецепторов не менее 10 фмоль/мг белка. Широко используется антиэстрогенный препарат тамоксифен (зитазониум, нолвадекс). Он применяется в адъювантных и лечебных программах, и самую высокую эффективность имеет у женщин в менопаузе.

Дата добавления: 2015-05-16 ; просмотров: 1868 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Онкология — лечение опухолей — Рopmed.ru — 2008

Детальное клиническое обследование позволяет поставить диагноз рака молочной железы примерно в восьмидесяти пяти процентах случаев. Опрос, осмотр, целенаправленная пальпация молочных желез, лимфатических узлов обычно дают возможность получить определенное представление о злокачественном процессе.

Не все обнаруживаемые в молочной железе образования являются опухолевыми, это могут быть и доброкачественные образования такие, например как: фиброзная и фиброзно-кистозная мастопатия, фиброаденомы, маститы.

Фиброзная и фиброзно-кистозная мастопатия – это доброкачественный процесс, обычно симметричный, наиболее часто располагающийся в верхних наружных квадрантах, где более выражена железистая ткань. Пальпаторно эта область определяется как эластичное образование с очагами более плотной ткани. Киста, как правило, имеет четкие контуры, подвижна.

Мастопатия сопровождается болезненностью при прощупывании и имеет цикличное течение, связанное с менструацией. Этот процесс наблюдается у пятидесяти процентов женщин в пременопаузе и обычно исчезает в менопаузе.

Фиброаденомы отличаются подвижностью, имеют плотную консистенцию, гладкую поверхность. Обычно развиваются в юношеском возрасте.

Обнаружение опухолевого процесса требует использования всей доступной информации с целью уточнения характера выявленной в молочной железе патологии. Также в молочной железе помимо этих заболеваний могут встречаться липомы (доброкачественные разрастания жировой ткани). На ощупь они плотные, подвижны, с кожей не соединены, безболезненны, размеры их могут быть различны.

Липогранулемы тоже не редкое явление. Они возникают сразу или через короткое время после травм, отличаются плотными, четкими краями, кожа, как правило, имеет синюшный оттенок, болезненность в области липогранулемы небольшая.

У кормящих женщин может возникнуть такое явление как галактоцеле – это небольшое уплотнение, в молочной железе возникающее вследствие неполного выпаивания молока ребенком, над областью галактоцеле возникает легкая болезненность, которая проходит через пару дней бесследно.

Ангиоматозные (сосудистые) опухоли. Возникают в измененном сосуде молочной железы, иногда могут пульсировать, причем этот пульс совпадает с ритмом сердца, мягкие на ощупь, безболезненные.

Значительные трудности возникают при дифференцировке маститоподобных форм рака молочной железы и острого мастита. Острый мастит начинается остро, и быстро у него, как правило, молниеносное, очень быстрое начало. Сопровождается острый мастит болями, молочная железа увеличена в размере, кожа над ней имеет гиперемированный характер (красная), на ощупь горячая, плотная. В отличие от рака молочной железы мастит поддается противовоспалительному лечению.

Маститоподобный рак молочной железы начинается исподволь, постепенно, иногда даже сами женщины не могут вспомнить день и час начала развития заболевания. Кожа над опухолевым процессом напряжена. Молочная железа плотная, подвижность ее ограничена. Изменение цвета кожи носит характер ближе к синюшности, но кожа над очагом тоже горячая. В глубине железистой ткани пальпируются диффузные уплотнения. Характерно, как и при мастите, подъем температуры, но температура не достигает больших цифр, как при мастите, и поднимается не резко, а постепенно.

В этом случае, когда диагноз установить трудно по клиническим проявлениям, то нужно провести цитологическое, то есть на клеточном уровне, исследование пунктата (пробы) из уплотнения и выделений из соска при их наличии. Такое исследование поможет диагностировать данное заболевание и может иметь решающее значение в установлении правильного диагноза.

Также в молочной железе могут встречаться такие заболевания как: туберкулез молочной железы и актиномикоз. Эти заболевания встречаются редко, но имеют место быть. О них тоже можно сказать несколько слов. Туберкулез распознают по обнаружению в выделениях или пунктате (пробе) возбудителя данного заболевания, а именно палочки Коха (туберкулезной палочки). Актиномикоз распознают по обнаружению в выделениях друз (слепков тел грибов) актиномикоза. И туберкулез, и актиномикоз сопровождаются образованием свищей.

Вот лишь некоторые сходные по клинической картине с раком молочной железы заболевания, на которые женщинам следует обратить внимание и не впадать сразу в панику, а обратиться к специалисту и пусть уже он определит, что это за болезнь.

источник

Одной из ведущих проблем онкологии на современном этапе является диагностика и дифференциальная диагностика патологических образований молочных желез, в первую очередь доброкачественных и злокачественных процессов.

Рак молочной железы занимает лидирующее место по заболеваемости и смертности среди женского населения во всем мире. Ежегодно в мире выявляют около 1 млн., а в Российской Федерации около 47 тыс. новых случаев рака молочных желез. Учитывая то, что успех лечения напрямую зависит от стадии, на которой выявлен процесс, проблема ранней диагностики рака молочной железы становится одной из наиболее актуальных.

Развитие МРТ-технологий повысили чувствительность метода до 95 %. Чувствительность МР-маммографии существенно превышает чувствительность отдельных методов диагностики и, даже их сочетания.

Для проведения МР-томографии молочных желез женщина должна иметь при себе результаты всех предварительных обследований, сведения о перенесенных операциях. Во время исследования, длительность которого около 40 мин, женщина должна неподвижно удобно лежать на животе, а молочные железы располагаться в углублениях катушки. Методика сканирования включает в себя получение доконтрастных (до введения контрастного вещества) и постконтрастных изображений (после введения контрастного вещества на 2, 4 и 7-й минутах).

При исследовании этих органов очень важно следить за менструальным циклом, так как от фазы цикла сильно зависит получаемая на исследовании картина.

Нужно проводить исследование на 6-14 день менструального цикла; прекращать прием заместительной гормональной терапии за 6-8 недель до проведения МРТ; выполнять исследование через 6 месяцев после оперативного вмешательства и 12 месяцев после лучевой терапии.

Обязательно необходимо учитывать возрастные изменения, происходящие в железах.

• Диффузные изменения
• Узловое образование
• Узловое образование в подмышечной области
• Отёчная МЖ
• Патологическая секреция из соска
• Втянутый сосок
• Оперированная железа
• Оставшаяся МЖ
• Увеличение грудной железы у мужчин

Зависит от типа фиброаденомы. Фиброаденомы с обызвествлением или склерозированные фиброаденомы. При введении контрастного вещества не усиливаются, или усиливаются минимально.

• Фиброаденома правой молочной железы.

• Фибролипома правой молочной железы.

Очаговый фиброз молочной железы.

Очаговый фиброз выявляется у молодых женщин. Он представляет собой отграниченную пролиферацию стромы молочной железы с регионарной атрофией окружающей паренхимы. Средний размер составляет 1-3 см.

Липомы – это доброкачественные опухоли, состоящие из жировой ткани. Они могут пальпироваться и обычно представлены распространенной зоной жира в молочной железе, окруженной тонкой оболочкой.

Дифференциальная диагностика липом проводится с жировой метаплазией соединительной ткани, которая начинает развиваться с возрастом. Она является проявлением жировой атрофии паренхимы молочной железы. Ее часто принимают за липому, но таковой она не является.

Известно, что до 80% образований молочной железы размером до 1 см являются непальпируемыми. Рассматривая роль МРТ в диагностике рака молочной железы у женщин с высоким риском возникновения, нельзя не отметить, что есть определенные виды опухолей, которые выявляются только этим методом. Даже при ретроспективном пересмотре УЗ изображений этих пациенток в 39 % случаев опухоли остаются нераспознанными. Из них большую часть составляют инвазивные протоковые карциномы. Среди опухолей, которые выявляются с помощью МРТ и УЗИ, но остаются скрытыми при маммографии даже при ретроспективном пересмотре изображений (47 %), чаще всего это инвазивные протоковые карциномы.

Клинически проявляется пальпируемым образованием молочной железы, асимметрия молочных желез, втянутость кожи, симптом «апельсиновой корки», болезненность при пальпации, патологическое отделяемое из соска.

Существуют определенные МР-критерии диагностики злокачественных образований молочной железы.

Микроинвазивный рак – опухоль, в которой преобладает неинвазивный компонент, однако имеются один или более явно различимых мелких, микроскопических фокусов роста опухолевых клеток в междольковую строму, что представлено на 1-м снимке. Обычно сочетается с высокозлокачественным протоковым раком in situ. Часто присутствует значительный перидуктальный или перилобулярный лимфоцитарный инфильтрат.

При обнаружении поражения только лимфатических узлов – дальнейшее дообследование с целью выявления очага первичного поражения.

Мастит часто сочетается с воспалительными псевдоопухолевыми заболеваниями (инфильтрация, абсцесс, гранулома), имитирующие злокачественный процесс, в частности, воспалительную карциному.

Патогенетически и клинически различают:

1. Послеродовый мастит
2. Непослеродовый мастит (бактериальный, гнойный и грануломатозный типы)
3. Специфический гранулематозный мастит
4. Грибковые и паразитарные инвазии

Острый послеродовый мастит возникает во время беременности и лактации. По этиологии он является бактериальным, развивается вследствие инфицирования млечных протоков и лимфатических сосудов во время кормления, если имеет место застой молока. При неадекватной терапии острый мастит может перейти в подострую и хроническую формы, что может привести к формированию абсцессов и свищей.

Острый неспецифический мастит редко встречается вне лактационного или постоперационного периодов и может быть обусловлен.

1. Инфицированием расширенных субареолярных млечных протоков – образование субареолярного абсцесса. Это может быть обусловлено чешуйчатой метаплазией и гиперплазией млечной протоков, что приводит к их обструкции, задержке секреции и инфицированию;
2. Инфицирование при наличии секреции и/или расширении протоков;
3. Гематогенным попаданием бактериальной или грибковой инфекции, встречается редко;
4. Другими редкими причинами

Подострый и хронический мастит может протекать:

1. Бессимптомно или с минимальными воспалительными изменениями
2. С хроническими изменениями, такими как втянутость соска или диффузное уплотнение; симметричная картина характерна для мастита с плазматическими клетками
3. С утолщением и покраснением кожи
4. С прогрессированием вплоть до пальпируемого образования с покраснением и локальным повышением температуры и без них
5. С формированием хронических абсцессов и свищей.

• Мастит, абсцесс в преареолярной области

• Доброкачественные узловые образования воспалительной природы

К доброкачественным узловым образованиям воспалительной природы помимо кист с признаками воспаления, относят абсцессы и гранулемы инородного тела. Абсцессы чаще формируются на фоне острого или хронического мастита.

Абсцессы обычно визуализируются как округлой или овальной формы полости с нечеткими границами, заполненные жидкостью с различной интенсивностью сигнала и отсутствием усиления, окружены капсулой с интенсивным ранним контрастным усилением. Обычно окружены воспалительным отеком. Сопровождаются лимфоаденопатией. Представляет собой одиночную или множественную полость, окруженную так называемой пиогенной капсулой.

• Может быть проявлением анасарки (общего отека тела);
• Наблюдается при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы, при остром мастите и абсцессе;
• после лучевой терапии

Рубцовые изменения левой молочной железы

Рак молочной железы на фоне постоперационных изменений

Рецидив рака молочной железы с внутриорганным метастазирование

В молочных железах женщин в репродуктивный период ежемесячно происходит смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальных и опорных тканях.

Нарушение регуляции этих процессов может привести к диффузным перестройкам, которые встречаются у 39% обследуемых женщин

Отмечается гиперплазия железистых долек, склерозирование внутридольковой и междольковой соединительной ткани, превращение альвеол в микро- и макрокисты.

Диффузный фиброаденоматоз
(смешанный тип с преобладанием железистого и кистозного компонентов)

Фиброаденоматоз с преобладанием железистого компонента (аденоз)

Характеризуется массивным уплотнением стромы всей или большей части МЖ

Характеризуется наличием округлых или овальных образований (кист) на фоне неоднородного рисунка от паренхимы железы.

В верхне-наружном квадранте определяются участки неправильной округлой формы, имеющие однородную МР-структуру, характеризующиеся изо-, гипоинтенсивным по Т2 и изоинтенсивным по Т1

МРС с деформацией архитектоники молочной железы за счет фиброза вокруг железистых долек. Аналогичные участки визуализируются в центральных и верхнее-наружных квадрантах левой молочной железы (стрелки).

С появлением возможности определения мутаций BRCA и, таким образом, выявления популяции женщин с высоким риском возникновения РМЖ стало особенно актуальным внедрение новых современных и высокотехнологичных методов раннего выявления этого заболевания. Именно таким методом является МР-маммография, которая широко применяется во всем мире и теперь, с развитием новых технологий в России, может быть диагностическим методом, дополняющим рутинную маммографию и УЗИ.

источник