Дифференциальная диагностика при раке молочной железы

Отличить рак молочной железы от доброкачественных опухолей сравнительно нетрудно. Фиброаденомы, например, отличаются полной подвижностью, отграниченностью от ткани молочной железы и клетчатки, гладкой поверхностью, равномерной плотно-эластической консистенцией, отсутствием связи с кожей, нередко множественностью. Липомы расплывчаты, мягки, без признаков уплотнения в центре. Они сравнительно редки, как и ангиомы, уменьшающиеся при давлении и иногда просвечивающие синевой сквозь кожный покров.

Неизмеримо больше трудностей встречается при дифференциальной диагностике рака молочной железы от разлитых и особенно локализованных форм фиброаденоматоза. Частое сочетание этих двух процессов и возможность перехода одного в другой еще более усложняют диагностику. Для фиброаденоматоза характерны множественность очагов, двустороннее поражение, разлитые бляшкообразные уплотнения равномерной консистенции с мелко- или крупнозернистой поверхностью. Раковые узлы более тверды, обычно одиночны, более связаны с тканями, кожей. В горизонтальном положении фиброаденоматозный участок становится значительно мягче, равномерно «расплывается», а раковые узлы сохраняют свою плотность, нарастающую по направлению от периферии к центру опухоли. Циклические изменения опухоли, нарастающие болевые ощущения перед менструацией арактерны для фиброаденоматоза. Нередко вопрос может быть разрешен лишь после удаления пораженного участка и рассечения его в нескольких направлениях, так как среди фиброаденоматозной ткани могут быть обнаружены подозрительные участки. Окончательное решение может быть иногда достигнуто лишь после детального микроскопического изучения.

Не меньше затруднений при дифференциальной диагностике рака молочной железы возникает иногда при глубоко расположенных крупных одиночных кистах. Округлая форма, эластическая, иногда весьма плотная консистенция вследствие напряжения растянутых содержимым стенок, полная подвижность свойственны кистам. При трансиллюминации или рентгенографии киста с серозным содержимым дает довольно ясное просветление с рельефным контуром. Так как ошибки и здесь не так редки, то следует прибегать к иссечению опухолевого узла, которое сразу разрешает диагностические сомнения.

Объектом смешения со злокачественными опухолями могут стать изредка наблюдающиеся ограниченные жировые некрозы. Примерно у 50% таких больных удается установить в анамнезе травму. Плотность этих образований, связь с кожей и нередкая склонность к прогрессивному увеличению дают повод ошибочно признать их раками. Наличие в анамнезе травмы соответственно развившемуся после нее уплотнению может подсказать предположительный диагноз жирового некроза. Однако диагноз может быть поставлен лишь с большой осторожностью и требует обязательного подтверждения путем иссечения уплотнения и тщательного макро- и микроскопического исследования.

Рак легко смешать и с некоторыми специфическими воспалительными процессами, например с туберкулезом. Одиночный туберкулезный узел имеет обычно тенденцию к медленному увеличению, вызывает нередко боли и с течением времени подвергается расплавлению с образованием свищей. По этим свищам с серозно-гнойным, иногда крошковатым отделяемым или по втянутым рубцам, образующимся после заживления свищей, можно без особого труда поставить диагноз. Другая, более диффузная, фиброзно-склерозирующая форма туберкулеза трудно отличима от инфильтрирующего рака. Смазывание такой молочной железы йодной настойкой или инъекции йодоформной эмульсии ведут к размягчению и образованию абсцесса, что может помочь в распознавании. Подмышечные лимфоузлы при туберкулезе более болезненны и благодаря ранним периаденитам сращены друг с другом, что также может служить их отличительным признаком. В сомнительных случаях следует идти на удаление молочной железы с регионарным лимфоаппаратом, тем более, что сочетание туберкулеза и рака отмечалось не раз.

Изредка приходится проводить дифференциальную диагностику рака молочной железы и натечного абсцесса, исходящим из кариозного ребра или параплеврита. Глубокое залегание инфильтрата, характерное расположение его основания на ребре или вдоль него, спаянность с грудной стенкой, сравнительно мягкая, эластическая консистенция с довольно ясной флюктуацией, отсутствие связи с молочной железой и кожей, метастазов в регионарные лимфрузлы, несмотря на значительные размеры инфильтрата, — всех этих признаков достаточно для распознавания натечного абсцесса. Для подтверждения можно воспользоваться пункцией, дающей при натечном абсцессе типичную серозно-гнойную беловатую жидкость.

Не всегда легко отличить от рака сифилитические поражения молочной железы в виде разлитого фиброза, множественных мелких или одиночных гуммозных узлов, спаянных с кожей и иногда изъязвленных. Сравнительно редкое увеличение регионарных лимфатических узлов, отрицательный результат микроскопического исследования (при изъязвленных формах), данные серологических реакций и успешность противосифилитического лечения помогают в распознавании.

Очень трудна дифференциальная диагностика рака молочной железы и актиномикоза молочной железы, особенно при первичном поражении. При наличии в гное характерных друз диагноз упрощается. Расходящиеся в радиальных направлениях от соска плотные тяжи с небольшими очагами размягчения, нарастание воспалительного процесса по направлению к соску — входным воротам инфекции — могут служить опознавательными вехами. Все же диагноз обычно выявляется уже после удаления молочной железы.

Дифференциальная диагностика рака молочной железы и саркомв часто не представляет большого труда. Значительная величина, очень быстрый рост саркомы в виде бугристых кругловатых узлов, достигающих значительно больших размеров, чем при раке, отсутствие увеличенных подмышечных лимфатических узлов — вот основные признаки их различия. Практически же дифдиагностика не имеет большого значения, так как принципы и методика лечения почти одинаковы.

источник

Опухоль обнаружила ок. 1 месяца тому назад , обратилась в ЛПУ по месту жительства , была направлена в ООД . При пункции – раковые клетки , была госпитализирована в х.о. № 1 для обследования и хирургического лечения

Настоящее состояние больного.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 165 см. Вес 60 кг. Температура 36.6 С.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные, эластичные. Тургор сохранен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на передней брюшной стенке 2 см. Отеков нет.

Костно-мышечная система: мышечная система развита хорошо, тонус мышц сохранен, мышцы при пальпации безболезненные, гипертонуса отдельных мышечных групп не наблюдается. Мышечная сила развита одинаково на обеих руках. Пассивные и активные движения в полном объеме.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное. Число дыханий в минуту-16. Грудная клетка формы усеченного конуса, симметричная, участвует в акте дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится во всех отделах легких, одинаково в симметричных участках.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный, легочный, одинаковый в симметричных участках.

Границы лёгких без изменений .

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. При бронхофонии в симметричных участках звук проводится одинаково, громче в верхних отделах легких. Побочных дыхательных шумов не выявлено.

Органы кровообращения.

Пульс на лучевой артерии одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, с частотой 72 удара в минуту. При пальпации височных, сонных, подключичных, подмышечных, локтевых, подколенных , задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы пульс одинаковый. При аускультации крупных сосудов выслушивается 2 тона. АД 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от срединноключичной линии, локализованный, умеренной высоты и резистентности, диаметр 1.5 см.

Границы относительной сердечной тупости без изменений .

Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. Расщепления и раздвоения тонов сердца нет. Шумы сердца не выслушиваются.

Органы пищеварения.

Язык влажный. Глотание не затруднено. Живот округлой формы, средних размеров, симметричный. Грыж белой линии и пупочного кольца нет. Тонус мышц передней брюшной клетки умеренный. При перкуссии над всей поверхностью живота тимпанический звук. При пальпации живот мягкий, отмечается небольшая болезненность в эпигастральной области. Диастаза прямых мышц живота и пупочного кольца нет. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра диаметром около 2.5 см, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде тяжа диаметром 3 см, мягкой, эластической консистенции, безболезненная, урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см выше пупка в виде мягкого эластической консистенции цилиндра, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит. Симптом Ортнера отрицательный. При перкуссии печенибез изменений . Размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см

Касательная к левой реберной дуге 5см

Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом отрицательный.

Органы мочевыделения.

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения и иммунитета.

Мягкое небо и слизистая твердого неба, дужки, миндалины, язычок розовые, чистые, влажные. Миндалины видны из-под краев небных дужек . В подмышечной области справа пальпируются л/узлы , увеличены до2 см , плотные , безболезненные , не спаяны с окружающими тканями . При перкуссии селезенки продольный размер 7 см, поперечный – 5 см. Селезенка не пальпируется.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется.

Нервно-психическое состояние.

Настроение ровное. Коммуникабелен. Двигательные функции не нарушены. Острота слуха и зрения сохранена.

Анамнез жизни:

Старшая сестра и мать здоровы. Наследственность: не отягощена .

Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные.

Начало половой жизни с 25 лет.

Гинекологические заболевания: нет.

Имеет 2 детей . Беременность и роды протекали без патологии. Осложнений не было.

Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет.

Локальный статус:

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 8 * 8 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. В подмышечной области справа пальпируются л/узлы , увеличены до2 см , плотные , безболезненные , не спаяны с окружающими тканями

Предварительный диагноз:. В онкоцентре был поставлен диагноз – рак правой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: Cancer mamae sin T₄ N₁ M_0.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий: 7,0 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 7,0 мкмоль/л

Заключение: отклонений от нормы нет.

Лейкоциты: 3,5*10 9 /л (в норме от 4,0)

Гемоглобин: 118 г/л (чуть ниже минимальной нормы – 120 г/л)

Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях.

Заключение: отклонений от нормы нет.

ЭКГ: ритм синусовый, 78 ударов в минуту.

Дифференциальный диагноз:

Так как больной уже был ранее поставлен диагноз в диагностическом центре, после осмотра и опроса больной диагноз подтверждается.

В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.

При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации.

При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска.

Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянистыми выделениями из соска.

Большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Происходит дедифференциация клеток, которая способствует их размножению, вследствие чего со временем они становятся все более примитивными, незрелыми (анаплазия). Иммунная система (по каким-либо причинам) не воспринимает их как инородные, поэтому они размножаются вне контроля организма. Чем выше дедифференциация, тем больше способность опухолевых клеток инфильтрировать окружающие ткани и метастазировать в другие органы.

Рак молочной железы возникает на фоне гормональных нарушений (повышенная выработка эстрагенов). Молочная железа постоянно подвергается гормональным регуляциям (менструальный цикл, предклимактерический период). При нарушении регуляции происходит мутация клеток, что ведет к раку. Многие опухоли молочных желез эстрагенчувствительные.

В процессе развития злокачественных новообразований в организме появляются функциональные нарушения со стороны различных органов и систем. Опухолевые клетки являются «энергетической ловушкой», так как они интенсивно делятся.

Больной 46 лет. Хронических заболеваний нет. Опухоль размером 8 см в диаметре на границе верхних квадрантов левой молочной железы, безболезненная, не подвижная. Согласие на операцию больная дала.

Лечение оперативное: проводится в 2 этапа :

1. оварэктомия ( ввиду гормонально-активного характера опухоли )
2. мастэктомия по Madden под ЭТН: лепесткообразным разрезом окаймлена левая молочная железа. Кожа широко отсепарована в стороны. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами: подмышечные, подключичные. Швы на ткань и кожу. Повязка.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 78. Предоперационная подготовка.

25.10.04 Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 82. Повязка сухая. Шов спокойный.

Больная, 46 лет , поступила в больницу 19.10.04 с диагнозом: Cancer mamae sin T₄ N₁ M

Лечение оперативное , двухэтапное : оварэктомия , мастэктомия по Madden под ЭТН.

Гистологическое исследование: инфильтративная опухоль 8 см. в диаметре , в клетчатке плотные лимфатические узлы. Диаметр от 1 до 2 см.

Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после мастэктомии. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр.

Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежании “горячих’’ зон.

• При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости — 55%.
• 5-летняя выживаемость — 65%.

— местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии

Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.

Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.

источник

При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний определяющее значение играет цитологическое или гистологическое исследование из уплотнения или выделений из соска. Рак молочной железы необходимо дифференцировать от доброкачественных новообразований молочной железы (различных узловых форм мастопатии, липом, лимфогранулем, галактоцеле, ангиоматозных опухолей, сарком). Маститоподобные формы рака, отечно-инфильтративную форму рака молочной железы необходимо дифференцировать с острым маститом. Мастит имеет острое и короткое начало, сопровождается болями и поддается противовоспалительному лечению; чаще встречается у молодых женщин и нередко связан с лактацией.

В лечении рака молочной железы используется весь арсенал терапевтических воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия.

Выбор метода лечения определяется многими факторами, главным из которых является стадия заболевания. Перечисленные методы чаще всего используются в программах комбинированного и комплексного лечения, но при соответствующих показаниях применяются в качестве единственного (самостоятельного) метода лечения.

В настоящее время используются различные виды хирургических вмешательств на молочной железе у онкологических больных. Выбор того или иного вида радикальной операции определяется не только степенью распространения опухолевого процесса, но и клинической формой, локализацией опухоли, возрастом больных и некоторыми другими факторами, характеризующими их общее состояние.

В последнее время все большее значение придается вопросам улучшения качества жизни, которое достигается выполнением органосохраняющих операций на молочной железе, а также реконструктивно-восстановительных операций с использованием местных тканей или имплантантов.

Радикальная мастэктомия по Холстеду–Майеру.Операция заключается в удалении единым блоком молочной железы с большой и малой грудными мышцами, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчаткой с лимфоузлами. Такую операцию в настоящее время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу. При этом используют различные виды разрезов кожи в зависимости от локализации и размеров опухоли, требований к закрытию раневого дефекта. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы, медиально до грудины, книзу до верхней трети прямой мышцы живота, латерально — до широчайшей мышцы спины.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану — Холдину.Операция предусматривает удаление единым блоком молочной железы, большой и малой грудной мышц, подмышечно-подло-паточно-подключичнойклетчатки и парастернальных лимфатических узлов. В настоящее время используется редко.

Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти — Дайсена).Отличием данной операции от радикальной мастэктомии по Холстеду — Майеру являетсясохранение большой грудной мышцы. Отсечение малой грудной мышцы обеспечивает свободный доступ к сосудисто-нервному пучку и создает условия для удаления клетчатки этой зоны (лимфатических узлов II–III уровней.). Все остальные этапы не отличаются от таковых при операции по Холстеду — Майеру. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы.

Простая мастэктомия с лимфаденэктомией (операция Маддена).Предусматриваетсохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом необходимо выполнение в полном объеме подключично-подмышечной лимфаденэктомии и удаление межмышечной клетчатки.Эту операцию в настоящее время считают оптимальным вариантом радикальной мастэктомии при узловых формах рака молочной железы, так как она носит щадящий характер и не увеличивает частоту местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пейти.

Простая мастэктомия (абляция). Предусматривает удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы (но без удаления грудных мышц). Показана при распространенном раке с распадом и кровотечением (санационная операция). Ее цель – только улучшение качества жизни. Подмышечную лимфодиссекцию не выполняют, так как это повышает риск осложнений.

Радикальная секторальная резекция молочной железы. Органо-сохраняющая операция и предусматривает удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части подлежащей фасции большой и малой грудной мышцы, подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. При локализации опухоли в медиальных отделах молочной железы операция может быть выполнена из двух разрезов кожи — на молочной железе и в подмышечной области. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Риск местного рецидивирования при такой операции повышен, поэтому больным после органосохраняющей операции показана послеоперационная лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы.

Секторальная резекция молочной железы.Операция предусматривает удаление сектора молочной железы до подлежащей фасции. Секторальная резекция как самостоятельный метод лечения при раке не имеет обоснования к выполнению. Ее применяют только в диагностических целях. В лечебных целях секторальную резекцию необходимо выполнять исключительно в редких случаях и дополнять лучевой терапией (например, при одиночных очагах неинвазивного сагcinomain situ).

Туморэктомия(лампэктомия).Это удаление только первичного очага без обширного иссечения неизмененных тканей с гистологическим подтверждением полного удаления опухоли (оценка краев резекции). Остальные виды операций предполагают удаление не менее 2 см здоровой ткани по краям от опухоли. Как самостоятельный метод хирургического лечения лампэктомию применяют только у пожилых больных при карциномах in situ и небольших опухолях, выявленных при скрининговой маммографии. В тех случаях, когда необходимо удалить более 1/3 части железы, большинство хирургов-онкологов считают целесообразным проводить мастэктомию и реконструкцию железы, особенно при локализации в верхневнутреннем квадранте, где нарушение формы наиболее заметно.

Послеоперационные осложнения операций на молочной железе:

постмастэктомический отек конечности;

образование сером, инфильтратов в ране;

образование грубых рубцов (келоидных, гипертрофических).

В последние десятилетия произошли значительные изменения в отношении объема хирургических вмешательств у больных раком молочной железы. С целью улучшения качества жизни пациентов и уменьшения послеоперационных осложнений имеется тенденция к уменьшению объема хирургического вмешательства, стремление к выполнению органосохраняющих операций.

Это связано с тем, что в ходе многочисленных исследований доказана оправданность (с онкологической точки зрения) выполнения хирургических вмешательств меньшего объема, чем мастэктомия по Холстеду и ее модификации. Учитывая калечащий характер мастэктомии не только в физическом, но и в психическом плане, все больше онкологов стремятся выполнять органосохраняющие операции. Такие операции обеспечивают, наряду с высокими показателями выживаемости, хорошие косметические и функциональные результаты. Социально-трудовая реабилитация больных после радикальной резекции молочной железы происходит быстрее, чем после мастэктомии.

При выполнении органосохраняющих операций обязательным является гистологическое исследование края резекции. Все случаи с позитивными краями отсечения должны сопровождаться повторными операциями, включая реиссечение до негативных краев или выполнение мастэктомии. В случае если позитивными оказались несколько краев отсечения, мастэктомия является оптимальным методом лечения.

При выполнении органосохраняющей операции обязательным является инраоперационная маркировка ложа опухоли танталовыми скрепками для последующего планирования и проведения послеоперационной лучевой терапии.

При наличии рака молочной железы или рака яичников у ближайших родственников по материнской линии выполнение органосохраняющей операции не рекомендуется.

Показания к выполнению органосохраняющих операцийна молочной железе:

желание больной сохранить молочную железу;

наличие узловой формы рака, размером до 3,0–4,0 см;

отсутствие мультицентрического роста (на маммограммах, УЗИ, либо клинически);

медленный и умеренный темпы роста, удвоение размера опухоли не быстрее чем за 3 мес. (по данным анамнеза);

отсутствие отдаленных метастазов;

допустимо наличие одиночных метастазов в подмышечной области;

благоприятное соотношение размеров молочной железы и опухоли для получения удовлетворительного косметического результата операции.

Реконструктивно-восстановительные операции могут выполняться при I–III стадиях рака молочной железы по желанию пациентки при любой локализации опухоли. Женщина должна быть ознакомлена со всеми видами хирургических вмешательств, а также со всем комплексом планируемых лечебных мероприятий.

Реконструкция молочной железы.Восстанавливать молочную железу можно как одномоментно (первичная маммопластика), так и отсрочено (вторичная маммопластика). Последняя выполняется после завершения комплексного лечения.

Для восстановления молочной железы используют:

кожно-мышечные лоскуты (торакодорзальный (ТДЛ), абдоминальный лоскут на прямых мышцах живота (TRAM));

сочетание имплантов и собственных тканей пациентки.

Выбор метода реконструкции молочной железы основывается на совокупности ряда факторов: оценке комплексного противоопухолевого лечения, конституциональных особенностей пациентки, истории курения, сопутствующих заболеваний, пожеланий пациентки. Курение является относительным противопоказанием для выполнения реконструктивных операций на молочной железе. Пациентки должны быть информированы об увеличении риска послеоперационных осложнений, частичных и полных некрозов лоскутов у курильщиц.

Если планируется реконструкция молочной железы собственными тканями пациентки и предполагается проведение послеоперационного облучения, то предпочтительна отсроченная реконструкция, так как в ином случае ухудшается косметичесий результат.

При использовании имплантов предпочтительна одномоментная реконструкция во избежание в последующем растяжения кожных лоскутов.

Операция по замене тканевых экспандеров на постоянные импланты может быть выполнена как перед проведением лучевой терапии, так и после нее.

После проведенной лучевой терапии использование экспандер-протезов, имплантов является относительным противопоказанием.

Для вторичной маммопластики приступать к восстановлению молочной железы можно лишь при отсутствии, рецидива или прогрессирования опухолевого процесса. Отсроченная маммопластика более сложна, чем первичная. Это обусловлено развитием рубцов в зоне операции и недостатком тканей.

Адъювантная химиотерапия.Термин «адъювантная терапия» обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных науничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли. Она позволяет увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы в случае развития рецидива в дальнейшем опухоль оставалась чувствительной к цитостатикам, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости. Вид адъювантной системной терапии определяется в соответствии с категориями риска. Для определения категорий риска необходимо использовать рекомендации Международного консенсуса по лечению первичного рака молочной железы (St Gallen, 2009).

Неоадъювантная химиотерапиянацелена не только на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, но и на уменьшение размеров первичной опухоли. В ряде случаев переводит местно-распространенную опухоль в резектабельную форму. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает вероятность развития резистентности к цитостатикам, которые спонтанно возникают при росте опухоли. Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным схемам лечения. Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной).

Гормонотерапия рака молочной железы

Выявление наличия в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона привело к синтезу антагонистов эстрогенов, ингибиторов ароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, привело в дальнейшем к использованию средств гормонального воздействия на рак молочной железы. В основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки.

Источником эстрогенов у женщины в пременопаузе служат яичники, а также андростендион, продуцируемый корой надпочечников, который при реакции ароматизации превращается в эстрогены. Контроль функции яичников осуществляет гонадотропин, продукцию которого контролирует рилизинг-гормон, продуцируемый гипоталамусом. Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путем выключения функции яичников. У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы. Антиэстрогены только блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Их использование возможно в любой возрастной группе. Выключение функции яичников может быть выполнено разными методами: путем овариэктомии, облучением яичников или при помощи агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин). Выключение функции яичников вне зависимости от метода одинаково эффективно и дает около 30 % ремиссий у больных в пременопаузе.

Антагонисты эстрогеновблокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Стандартом лечения при гормонотерапии рака молочной железы у женщин в менопаузе пока остается тамоксифен. У больных 50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск возникновения рецидива заболевания на 29 %, а смертность на 20 %. В пременопаузе наиболее целесообразно назначение тамоксифена после выключения функции яичников. К группе антиэстрогенов относят также торемифен и ралоксифен.

Ингибиторы ароматазы(летрозол, анастрозол, эксеместан). Ароматазу относят к группе ферментов, содержащих цитохром Р450, она отвечает за превращение андрогенов (ароматизация в жировой клетчатке) в эстрогены. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и в случае гормоночувствительности к регрессии опухоли или замедлению ее роста. В настоящее время препараты этого класса вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адъювантном режиме.

Всем больным, начинающим получать терапию ингибиторами ароматазы, следует рекомендовать ограничение физических нагрузок, поднятие грузов. Рекомендуется прием препаратов кальция и витамина Д.

Прогестины.Механизм противоопухолевого действия прогестинов пока менее ясен. Препараты (медроксипрогестерон и др) используют в качестве «третьей линии» (после тамоксифена и ингибиторов ароматазы).

Лучевая терапия рака молочной железы— один из основных методов при комбинированном лечения рака молочной железы. Технические возможности позволяют подвести необходимую дозу излучения, как к первичному очагу, так и регионарному лимфатическому коллектору и вызвать тем самым полное или достаточно глубокое повреждение опухолевых структур в зонах воздействия. Органосохраняющие операции обязательно дополняются послеоперационной лучевой терапией.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагностика рака молочной железы – это комплекс методов, направленных на выявление злокачественных опухолей. От раннего выявления этой патологии зависит эффективность лечения и прогноз выздоровления. Рассмотрим основные процедуры, используемые для выявления злокачественных поражений.

Рак молочной железы – это самая распространенная форма опухоли у женщин, она занимает 19% среди всех злокачественных новообразований. Риск злокачественных новообразований увеличивается прямо пропорционально возрасту. Самый большой процент смертельного исхода приходится на женщин 40-55 лет. У мужчин, рак груди диагностируют очень редко. Существует ряд факторов риска, которые могут стать причиной злокачественного новообразования. Основные факторы: период менопаузы, фиброзно-кистозная мастопатия, отсутствие родов или роды после 30 лет, семейный анамнез и другое.

Локализация опухоли в молочной железе бывает разная. С одинаковой частотой встречается поражение как левой, так и правой железы, а в 25% случаев наблюдается двустороннее раковое поражение. При этом узел во второй железе может быть как самостоятельной опухолью, так и метастазом. Чаще всего опухоли появляются в верхнее-наружном квадрате или возле подмышечной впадины. Основная симптоматика заболевания, проявляется как уплотнение и втяжение соска, кровянистые выделения из груди, болевые ощущения.

Кроме классической клинической картины, в процессе диагностирования могут быть выявлены такие формы заболевания:

Резким увеличение молочной железы, отек, болезненностью. Кожа становится горячей на ощупь, приобретает красный цвет. Для выявления матистоподобного рака проводят дифференциальный диагноз с острым маститом.

При внешнем осмотре первое, на что обращают внимание – это красная кожа, при этом краснота распространяется и за пределы груди. Помимо покраснения кожи, у больной наблюдается высокий подъем температуры. Диагностирование должна проводиться опытным врачом, так как зачастую данную форму злокачественного новообразования путают с обычным рожистым воспалением.

Появляется из-за раковой инфильтрации по щелям кожи и лимфатическим сосудам. Кожа утолщается и приобретает бугристость. На груди образуется толстый кожный панцирь, который может охватывать как одну, так и обе железы. Заболевание имеет высшую степень злокачественности.

Является плоскостным поражением сосков и ареолов. При ранней диагностике, основной признак поражения – мокнущие и шелушащие соски, которые ошибочно могут принимать за экзему. При дальнейшем развитии, рак прорастает в протоки железы и формирует узел с метастатическими поражениями лимфатических узлов.

Задача врача выявить всю типичную симптоматику ракового поражения. Обследование проводится не только на пораженной, но и на здоровой груди, для того, чтобы выявить наличие метастазов. Обязательным является пальпация надключичных и подмышечных впадин. Если симптоматика злокачественного новообразования четко выражена, то постановка диагноза не составляет труда. Но при заболевании на начальных стадиях, малых размерах или глубоком расположении опухоли, проводится дополнительная диагностика.

В качестве дополнительной диагностики используется бесконтрастная маммография, рентгенография, аспирационная биопсия, пункция с цитологическим исследованием. Возможно частичное иссечение опухоли вместе с окружающими тканями и проведение гистологического исследования. Если наличие рака подтверждается, то операцию расширяют до радикальной. Для определения степени распространения злокачественной опухоли в организме, пациентке проводят сцинтиграфию скелета, ультразвуковое исследование печени, рентгенографию костей и рентген легких.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ранняя диагностика рака молочной железы носит комплексный подход, который состоит из множества методов, используемых как в медицине, так и в онкологии. Основные цели раннего диагностирования:

• Обнаружение рака на ранней стадии (именно в этот период можно провести успешное лечение).
• Выбор врачом эффективного и идеально подходящего метода лечения.
• Оценка результатов терапии.

Диагностика должна дать ответ на такие вопросы, как: какой тип опухоли (инвазивный или неинвазивный), есть ли метастазы в соседних лимфоузлах, если да, то насколько велико поражение.

Ранняя диагностика делится на первичную и уточняющую:

Обследование носит название скрининговой. Ее основная задача выявиться первичные изменения в молочной железе. Это самомообследование груди, пальпация молочных желез, осмотр хирургом, маммологом, онкологом и эндокринологом. Первичная диагностика проводится у женщин без явных признаков изменения в груди. Обследования должны носить регулярный характер, так как их цель – раннее выявление злокачественного новообразования.

В этом случае используются методы, позволяющие целенаправленно искать изменения в молочных железах. Диагностика дает возможность уточнить природу, распространенность и характер изменений. Обследования проводятся в течение всего лечения, для контроля его эффективности. Основные диагностические методы данной категории: МРТ, УЗИ, КТ, биопсия и другие.

Ранняя диагностика рака молочной железы осуществляется врачом при каждом посещении женской консультации. Стандартное диагностирование представляет собой пальпацию органа для определения наличия припухлостей и болезненных уплотнений. Такое обследование объясняется тем, что злокачественное новообразование груди чаще всего проявляется как небольшая припухлость, которую в 90% случае женщина обнаруживает самостоятельно. Во время обследования, осмотр проводится в освещенном помещении, в вертикальном и горизонтальном положении, с поднятыми и опущенными руками.

В процессе осмотра врач обращает внимание на ряд факторов, которые могут свидетельствовать о наличие патологии: припухлости или уплотнение груди (сосков), покраснение или отечность кожи, асимметрия, изменение очертаний и положения соска. Деформация ареолов, выделения из сосков, втяжение кожи на груди, шелушение груди, опухолевые уплотнения в подмышечной впадине, припухлости плече, боль и дискомфорт в груди, также свидетельствуют о патологическом процессе.

Очень часто явные признаки рака диагностируют на поздних стадиях, когда опухоль приобретает запущенную форму. В этом случае плотное болезненное новообразование прорастает в грудную стенку, что приводит к обездвиживанию груди. Из-за прорастания опухоли на кожный покров, молочная железа изъязвляется, деформируется, втягивается сосок. Из соска могут появляться кровянистые выделения. Если опухоль прорастает в лимфатические узлы, то это приводит к увеличению подмышечных лимфоузлов, из-за чего появляются болезненные ощущения и дискомфорт.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Дифференциальная диагностика рака молочной железы – это обследования, которые позволяют исключить по тем или иным факторам и симптомам заболевания, что в конечном итоге позволит диагностировать единственно вероятное поражение. Дифференциальное обследование рака груди, в первую очередь проводится с фиброаденомой и мастопатией. К примеру, липома в отличие от злокачественного новообразования мягкая на ощупь, без уплотнений и имеет крупнодольчатое строение. Если есть киста, то она может достигать больших размеров, что существенно затрудняет диагностику. В этом случае, для постановки правильного диагноза проводится пункционная биопсия или резекция груди.

• При дифференциальной диагностики рака и галактоцеле, необходимо обращать внимание на то, что последнее заболевание развивается в период лактации. По своей структуре галактоцеде напоминает кисту и в течение долгого периода времени не меняет размеров.
• В некоторых случаях, наличие добавочной молочной железы, которая располагается у края большой мышцы груди и существенно увеличивается в размерах в период лактации, напоминая шишку, может ошибочно напоминать злокачественное новообразование.
• При ангиоме груди, поражение не имеет четких границ, уменьшается при сдавливании и мягкое на ощупь. Если ангиома находится под кожей, то кожный покров приобретает голубоватый окрас.

Сложности возникают при дифференциальном диагнозе рака молочной железы и мастита. Мастит характеризуется острым началом, сильными болезненными ощущениями, высокой температурой. Но если состояние не улучшает в течение нескольких дней и данная симптоматика появилась вне периода лактации или у женщины пожилого возраста, то это может быть признаком рака груди.

Согласно статистическим данным, большинство женщин самостоятельно обнаруживают опухоль, но не придают ей должного значения. Из-за позднего обращения за медицинской помощью, рак молочной железы принимает необратимый патологический характер, что приводит к летальному исходу.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Методы диагностики рака молочной железы – это комплекс процедур и исследований, позволяющих выявить патологические изменения, определить их природу, характер течения и ряд других показателей. Рассмотрим основные методы исследования, используемые при постановке диагноза:

На сегодняшний день маммография является основным и самым эффективным методом раннего диагностирования рака груди. Процедура является скрининговым обследованием и проводится на специальных аппаратах, которые позволяют распознать патологический рост и изменения в тканях. Полученные снимки сравнивают со снимками здоровой груди. В процессе маммографии, грудь сжимается пластинами, для того чтобы сделать снимки с разных ракурсов. Ткани органа на снимке имеют белый цвет, жировая – прозрачный, а уплотнения и патологические участки четко очерчены.

Маммография дает возможность распознать первичные и вторичные признаки злокачественного процесса.

• Первичные признаки – микрокальцинаты и опухолевая тень, которая имеет звездчатую или неправильную форму с неровными контурами. Опухоль может сопровождаться тропинкой к соску и вызывать его втяжение, кожа уплотнена, имеет изъязвления. Если на груди есть микрокальцинаты, то есть отложения солей кальция в стенках протоков желез, то это указывает на большую вероятность злокачественного процесса в груди.
• Вторичные признаки – характеризуются разнообразной симптоматикой, которая проявляется в изменениях кожного покрова, сосков и тканей, окружающих новообразование.

КТ молочных желез позволяет отследить распространение опухолевых очагов и метастаз. Проводится как при ранней диагностике рака молочной железы, так и в процессе всего курса лечения, для контроля результатов терапии.

[23], [24], [25], [26]

МРТ молочных желез проводится с помощью мощного магнитного поля. Молочные железы облучаются электромагнитными волнами. В результате электромагнитная энергия фиксируется специальными датчиками и обрабатывается компьютером.

Является радионуклидным томографическим методом, который быстро и точно определяет наличие опухолевых процессов. В процессе диагностирования, в железы вводится радиофармпрепарат, содержащий радионуклиды с позитронным бета-распадом.

ПЭТ позволяет установить наличие злокачественного новообразования, обнаружить метастазы, определить остались ли раковые клетки после проведенного лечения и отличить рак от доброкачественных заболеваний и воспалительных процессов.

Биопсия – это взятие анализа из опухоли с последующим цитологическим исследованием. Преимущества метода в его невысокой стоимости, простоте выполнения и безболезненности. Очень часто биопсию проводят под контролем ультразвукового мониторинга. Биопсия может проводиться путем оперативного вмешательства или с помощью секторальной резекции. Процедура проводится в условиях амбулатории с обезболиванием и не требует специальной подготовки.

Диагностическое исследование позволяет идентифицировать тип новообразования. Биопсия определяет гормонозависимые опухоли с помощью иммуногистохимических тестов. От гормонального статуса опухоли зависит методика лечения и прогноз на выздоровление. С помощью биопсии удается определить гистогенез злокачественного новообразования и разработать эффективный план лечения, определить чувствительность раковых клеток к различным видам терапии.

• Тонкоигольная аспирационная биопсия – самый простой и быстрый метод диагностики. Проводится с помощью тонкой иглы, поэтому не требует анестезии.
• Трепан-биопсия – проводится в условиях амбулатории, но с анестезией. Игла вводится в ткани под контролем УЗИ.
• Хирургическая биопсия – используется в тех случаях, когда теран-биопсия и тонкоигольная не подтвердили наличие онкологии. Процедура проводится при условии полной госпитализации и под общей анестезией. Врачи проводят операционное вмешательство и исследуют удаленную опухоль.

[27], [28], [29], [30]

Диагностический метод, заключающийся в измерении температуры кожного покрова груди. Исследование основано на различии в температурных значениях у опухолевых и здоровых тканей. Поскольку новообразование имеет большое количество кровеносных сосудов, то они излучают тепло, которое можно обнаружить с помощью термографии.

Данный метод диагностики не приобрел широкого применения, так как имеет большое количество ложноотрицательных результатов.

Относится к самым современным диагностическим методам. Суть исследования в том, что через ткани молочной железы пропускают инфракрасный цвет, который позволяет определить наличие опухолевых узлов и метастазов.

Единственный недостаток данного метода – повышенная чувствительность и недостаточная специфичность.

Проводится при наличии выделений кровянистого характера из сосков. В млечные протоки контрастное вещество, которое выявляет множественные и одиночные папилломы и внутрипротоковый рак.

При данном диагностическом исследовании в пораженную полость молочной железы вводят газ. Методика дает возможность выявить внутрикистозные патологические разрастания.

Помимо вышеописанных методов диагностики рака, пациентке проводят рентгенографическое исследование легких, КТ органов брюшной полости и грудной клетки, УЗИ лимфоузлов и органов брюшной полости. Обязательными являются общеклинические анализы и обследования, а также радиоизотопные исследования скелета, то есть сцинтиграфия.

Подобное диагностирование поможет оценить степень распространения злокачественной опухоли в организме, наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах и других органах. Результаты проведенных исследований позволяют выяснить характеристики и особенности патологии, а также состояние организма. Обратите внимание, для наблюдения за течением заболевания, контроля лечения и выявления рецидивов используется онкомаркер рака молочной железы СА15-3.

Анализы при раке молочной железы дают возможность узнать особенности патологического заболевания. По результатам исследования врач диагностирует ту или иную форму рака груди и стадию опухолевого процесса. Для проведения анализов у больной берут кровь и ткани из пораженной области.

• Своевременная диагностика и сдача анализов позволяет выявить и предотвратить рецидивы злокачественного новообразования, проверить организм на наличие раковых клеток после проведенной операции или терапии.
• Анализы позволяют обнаружить опухоль на самых ранних стадиях, и определить находится ли человек в группе риска.

При анализе крови, изучению подлежат опухолевые маркеры: CA 15-3, СА 125 II, CYFRA 21-1, СА 72-4 и раковый эмбриональный антиген (РЭА). Если данные показатели выше нормы, то это может указывать как на злокачественное, так и на доброкачественное образование.

Муциноподобный раковый антиген CA 15-3 находится в мембранах раковых клеток. Нормой считаются значения от 0 до 26,9 ед/мл. Анализы крови сдаются в динамике, это позволяет определить скорость роста опухоли, риск метастазирования и рецидивов злокачественного новообразования. Дополнительным подтверждающим анализом является альфа-фетопротеин. Нормальный показатель АФП считается от 0 до 7,51 ед/мл. При отклонениях от нормы можно говорить о патологических процессах в организме.

При исследовании тканей проводится иммуногистохимический анализ на рак молочной железы. Для его проведения используют специальные реактивы, которые содержат антитела со специальными веществами и ткани молочной железы, которые берут с помощью биопсии. Анализ основан на антиген-антитело реакции. Так, при попадании в организм сторонних агентов в крови происходит реакция, которая их блокирует. Иммуногистохимический анализ позволяет выявить искомый антиген раковой опухоли, поэтому его проведение очень важно для составления плана лечения.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Онкомаркеры при раке молочной железы представляют собой белки, которые циркулируют в крови. Уровень белков повышается при онкологических заболеваниях. Но повышенная концентрация может наблюдаться и в организме здорового человека. Именно поэтому онкомаркеры используются в качестве вспомогательного диагностического метода, который позволяет выявить рецидивы заболевания и оценить эффективность лечения.

К примеру, онкомаркер СА 15-3 является маркером рака молочной железы и яичников, а СА 125 – это маркер, указывающий на рецидивы опухолевый процессов в груди и яичниках. Для диагностики также используют TRU-QUANT и СА 27-29 маркеры.

Повышенный уровень данного маркера свидетельствует о раковом процессе. Так, при диагностике карциномы, уровень специфичность СА 15-3 составляет 95%, в отличие от доброкачественных новообразований. СА 15-3 прямо пропорционален размеру опухолевого поражения. То есть повышенные значения могут указывать на вовлеченность лимфоузлов в онкопроцесс. Если онкомаркер возрастает на 25%, то это говорит о прогрессировании злокачественного новообразования. Если уровень снижается, то лечение эффективно и рак отступает.

СА 15-3 позволяет узнать о наличии метастазов и рецидивировании заболевания. Если рак молочной железы лечили с помощью химиотерапии или радиотерапии, то значения СА 15-3 могут временно подниматься. Это указывает на то, что опухоль разрушается, то есть терапия действенна. Но зафиксированы случаи, когда СА 15-3 имел повышенные значения у беременных, но это не являлось признаком злокачественного новообразования.

Данные онкомаркеры позволяют отслеживать развитие опухоли. Очень часто СА 15-3 проводят одновременно с раково-эмбриональные агентом, то есть РЭА, который относится к маркерам онкологии прямой кишки.

Нормальным показателем СА 15-3 считается от 0-27 Ед/мл. Если значения онкомаркера выше указанной нормы, то это указывает на метастазирующий процесс. Норма РЭА от 0-5 Ед/мл. Расшифровка онкомаркеров должна осуществляться только врачом. Рак не диагностируют только по повышенному уровню СА 15-3 или другого онкомаркера. Для подтверждения заболевания проводится комплексная диагностика.

Диагностика рака молочной железы заключается в комплексном подходе к выявлению злокачественного новообразования, определению ее типа и других особенностей течения заболевания. От своевременности проведения диагностирования и ее эффективности зависит выбор методов лечения. Чем раньше будет обнаружен рак, тем лучше прогноз и выше шансы на выздоровление.

источник

Важное значение для диагностики имеют флюоромаммография и маммография. Флюоромаммография — это метод скрининг-исследования, который даёт ориентировочную информацию о состоянии молочных желез женщин, которые принадлежат к определенной профессиональной, возрастной, экологически опасной, генетически отягощённой группе, которая характеризуется повышенным риском заболевания опухолями молочной железы. Флюоромаммография — не уточняющий, а ориентирующий метод. Бессмысленно, выявив у женщины патологическое образование в молочной железе, направлять её на флюоромаммографию, будто бы для выяснения природы опухоли. Все — наоборот! Выявив у n-числа женщин патологические изменения на флюоромамограммах, необходимо выделить эту группу и подвергнуть ее тщательному изучению. В отличие от флюоромаммографии крупнокадровая маммография может оказывать содействие уточнению диагноза. Выявление на рентгенограммах патологических теней с нечёткими границами, иногда — с “лучами” лимфангоита, иногда — с вкраплением мелких кальцификатов, может склонить дифференциальную диагностику в сторону злокачественной опухоли.

В последнее время широко применяются методы УЗИ с доплерографией, которые разрешают выявить образование, диаметр которых не превышает 3 мм. Дифференцильно-диагностические возможности УЗИ не превышают результатов физикального исследования, выполненного опытным специалистом. УЗИ может оказать помощь в диагностике, когда в большой молочной железе нечетко прощупывается небольшое, выскальзывающее уплотнение ткани, и врач затрудняется высказать категорическое суждение о наличии или отсутствие новообразования. Более того, ультразвуковой контроль способствует повышению информативности пункционной биопсии, локализуя и направляя конец иглы в опухоль.

Термография, прямая рентгенография лимфатических сосудов и лимфоузлов, косвенная лимфография радиоактивными изотопами (Аu198), флебография принципиально возможны. Методики этих исследований разработаны, но широкого распространения они не получили. Иммунологическое исследование с помощью маркера СА дает результаты, которые отмечаются высокой чувствительностью и специфичностью. Применение маркера с целью диагностики не получило широкого применения. СА применяется для определения радикальности выполненной операции, мониторинга результатов лечения, как прогностический критерий. Ценные результаты получены при выявлении с помощью СА рецидивов и метастазов опухоли.

В лечении рака молочной железы применяются методы хирургического, лучевого и лекарственного воздействия. В зависимости от стадии заболевания применяется один из методов (монотерапия), два метода (комбинированное лечение), три метода (комплексное лечение).

На протяжении многих лет стандартной операцией при раке молочной железы считалась радикальная ампутация молочной железы по Холстеду. Объем операции диктовался представлениями о путях лимфогенного распространения метастазов. В рамках операции Холстеда удаляется пораженная опухолью молочная железа с большими и малыми грудными мышцами, подмышечными, подключичными, подлопаточными и межпекторальными лимфоколлекторами. Эта операция характеризуется обоснованным онкологическим радикализмом, травматичностью и неудовлетворительными эстетиче5скими и косметическими результатами. Операция Холстеда у значительного количества больных усложняется лимфостазом, отеком руки, которая достигает иногда степени слоновости. Варианты операций, которые выполняются больным раком молочной железы, обусловлены следующими мотивами: стремлением к повышению онкологического радикализма и тенденцией к выполнению органосохраняющих вмешательств.

Расширение объема вмешательства касается лишь больных с опухолями, которые локализуются в медиальных квадрантах молочной железы. Эти опухоли метастазируют в ретростернальные лимфоколлектор, который находится вблизи внутренней грудной артерии. Поэтому некоторые хирурги выполняют операцию Урбана-Холдина, при которой к тканям, которые удаляются в объем операции Холстедта, прибавляется пласт грудной стенки с хрящами 2, 3 и 4 ребер, межреберными мышцами, внутренней грудной фасцией и лимфоколлектором по ходу внутренней грудной артерии. Формально — это обоснованная операция, которая при локализации рака во внутренних квадрантах молочной железы более радикальна, чем операция Холстеда. И все ж, период увлечения этим вмешательством сменился охлаждением. Дело в том, что отдаленные результаты этой операции не лучше, чем результаты операции Холстеда, которая выполняется в комплексе с лучевой терапией и полихимиотерапией. В то же время операция Урбана-Холдина оставляет большой дефект грудной стенки, при котором возникает опасность повреждения органов средостения случайными механическими влияниями (удары, сдавление и т.п.). Для предупреждения этих случайных травм больным приходится носить защитные металлические или пластмассовые щиты. Эстетическая оценка результатов расширенной операции Урбана-Холдина отрицательная: удаление участка грудной стенки оставляет уродующую деформацию, которая не имеет перспектив реконструкции.

Радикальная мастэктомия по Пейти отличается от классической операции Холстеда тем, что большая грудная мышца сохраняется, а малая грудная или удаляется, или пересекается возле прикрепления к ребрам. Доступ к подмышечному лимфоколлектору при этом обеспечивается путем оттягивания латерального края большой грудной мышцы вверх и медиально. Радикальная мастэктомия по Пейти – основной метод при раке молочной железы Т_1-2N_0-1. Исключение составляют опухоли, располагающиеся в медиальных квадрантах и в субареолярном (центральном) секторе, откуда лимфогенные метастазы следуют к ретростернальному коллектору или транспекторально через лимфоузлы Ротера непосредственно к подключичной и надключичной зоне, минуя подмышечный путь лимфоотока. Операция Пейти менее травматична, чем операция Холстеда, ее результаты отвечают эстетическим требованиям.

Мастэктомия с моноблочной лимфаденэктомией подмышечного, подключичного и подлопаточного коллекторов без резекции большой и малой грудных мышц (по Виневартеру) не претендует на радикализм, так как сохранение малой грудной мышцы ограничивает доступ к подключичному участку и позволяет удалить лишь доступные лимфоузлы. Эта компромиссная операция выполняется больным с высокой степенью операционного риска, обусловленного патологией и старческой дряхлостью.

Простая мастэктомия без лимфаденэктомии — паллиативная операция, которая выполняется вынуждено с целью предупреждения или преодоления кровотечения или инфекционных осложнений у больных с опухолью Т4, которая распадается, а радикальное вмешательство исключается по техническим причинами или в связи с общим тяжелым состоянием больной.

При наличии опухолей ТisN0 или Т1N0, которые локализуются в верхнем латеральном квадранте, адекватной и достаточной оказывается резекция пораженного сектора в одном блоке с подмышечным и подлопаточным лимфатическим коллекторами. Эта операция получила название радикальной секторальной резекции по Н.Н. Блохину. Отдаленные результаты этой операции не уступают результатам разнообразных мастэктомий. Ее преимущество — в особенности для молодоженов женщин — не требует комментариев.

В конце концов, некоторым больным раком молочной железы выполняется обычная лампэктомия без лимфаденэктомии. Это случается тогда, когда лампэктомия выполняется больным, у которых предполагается доброкачественное новообразование, морфологическая экспресс-диагностика не выявляет признаков злокачественного роста, и диагноз рака устанавливается лишь после изучения постоянных препаратов. Это — вариант случайной мастэктомии при раке молочной железы. Однако, бывают и намеренные секторальные резекции больным с предоперационным диагнозом рака. При IV стадии заболевания, когда наличие отдаленных метастазов (М1) исключает возможность радикальной операции, лампэктомии, квадрантэктомия, даже энуклеация опухоли выполняется вынуждено для остановки или предупреждения кровотечения из опухоли, которая распадается, или для профилактики инфекционных осложнений.

В последние годы подвергается пересмотру принцип обязательной лимфаденэктомии в объеме радикальной операции. На смену обязательной лимфаденэктомии (включая и профилактическую) выдвигается положение о необходимости удаления лимфатических коллекторов при возможном метастатическом поражении и отказе от лимфаденэктомии при отсутствии метастазов. Пересмотр этого главного принципа связан с появлением концепции «сторожевых» лимфоузлов, к которым принадлежат те лимфоузлы, которые оказываются первыми на пути оттока лимфы к опухоли. Локализация этих узлов определяется по накоплению радиоактивного изотопа. Определив «сторожевой» лимфоузел, его (и лишь его!) удаляют, подвергают тщательному гистологическому исследованию. Если в нем оказывается метастаз, выполняют региональную лимфаденэктомию. Если же метастаз в «сторожевом» лимфоузле отсутствует, сторонники критического отношения к обязательной лимфаденэктомии считают, что удалять лимфатический коллектор не следует.

Лучевая терапия применяется как компонент комбинированного или комплексного лечения рака молочной железы, а в некоторых ситуациях оказывается единственным методом лечения. Эффект гамматерапия характеризуется прежде всего девитализацией клеток облученной ткани. Клетки облученной опухоли или распадаются, или теряют способность к пролиферации, имплантации в окружающую здоровую ткань, значительно снижаются возможности лимфогенного и гематогенного метастазирования. Подавляя перифокальное воспаление, гамма-терапия уменьшает размер воспалительного инфильтрата, который соединяет опухоль с окружающими тканями, уменьшает объем опухоли, делает ее подвижной и увеличивает шансы на резектабельность. Опытные онкохирурги имеют наблюдения, свидетельствующие о том, что опухоли, которые до лучевой терапии квалифицировались как нерезектабельные, после облучения удалялись без технических трудностей. Исключительно важным свойством гамма-терапии является обезболивающий её эффект. Это свойство применяется в лечении костных метастазов, главным образом — метастазов в позвонки.

Как компонент комбинированного и комплексного лечения гамма-терапия применяется до и после операции. Преобладающим является предоперационный вариант. Показанием к предоперационному облучению являются метастазы в региональные лимфоузлы (N1, 2, 3), размеры первичной опухоли, которые соответствуют Т3, 4, все инфильтрирующие, отёчные и воспалительные формы рака, низкая степень дифференцирования опухолевой ткани (G3, G4). Показанием к предоперационному облучению служит локализация опухоли в медиальных квадрантах железы. При этом облучается опухоль и участок ретростернального регионального лимфоколлектора, недосягаемого для визуальной и пальпаторной оценки и являющегося наиболее возможной мишенью метастазирования.

Иногда возникает ситуация, при которой гистологическое исследование препарата, удаленного в объеме лампэктомии, противоречит ложноотрицательному результату срочного исследования замороженного среза, выполненного во время операции. Окончательный диагноз приходит на 6-7 день после операции, объем которой, как оказалось, был недостаточным. Неадекватный объем операции может вызывать диссеминацию раковых клеток в ране. Поэтому для уменьшения риска метастазирования перед радикальной операцией следует выполнить предоперационную гамма-терапию.

Послеоперационная лучевая терапия показана в тех случаях, когда во время операции невыявленные во время дооперационного исследования метастазы в региональные лимфоузлы или когда результаты окончательного гистологического исследования характеризуют низкую степень дифференцирования ткани (G3,4), или когда хирург остается неудовлетворённым радикализмом выполненной операции. Если после лампэктомии выявляется рак, а больная категорически отказывается от радикальной операции, послеоперационное гамма-облучение обязательно. ТГТ не является равноценной альтернативой радикальной операции, но — это показанная лечебная процедура, которая уменьшает риск локо-региональных рецидивов и метастазов. В IV стадии рака молочной железы лучевая терапия широко применяется как основной метод лечения отдаленных метастазов. При наличии остеолитических метастазов в тела позвонков гамма-терапия тормозит рост метастатических опухолей, способствует образованию блока из двух-трёх позвонков, что препятствует смещению пораженного позвонка с грубым повреждение спинного мозга. Облучению присущ стойкий анальгезирующий эффект, значение которого в лечении поздних стадий злокачественных опухолей невозможно переоценить.

К противопоказаниям, которые ограничивают или исключают применение лучевой терапии, следует отнести кахексию, осложнённые формы сахарного диабета, декомпенсацию кровообращения, сложные нарушения функции печени, почек, анемию, лейко-лимфопению.

Лекарственная терапия рака молочной железы (химиотерапия, гормонотерапия) представляет собой важный, иногда основнойкомпонент комбинированного или комплексного лечения. Главной характеристикой химиотерапевтических препаратов является их цитостатический эффект. Главным отличием химиотерапии от лучевой терапии является системное распределение цитостатического эффекта. Если лечебный эффект лучевой терапии оказывается лишь в зоне облучения, то цитостатический эффект химиотерапии оказывается в масштабе всего организма. Поэтому объектами лучевой терапии являются первичная опухоль и региональные лимфоузлы, а мишенью химиотерапии оказываются все органы и ткани.

В прошлом химиотерапия применялась лишь для лечения распространенных форм злокачественных опухолей у больной с отдаленными метастазами. В дальнейшем химиотерапия приобрела распространение как метод дополнительного (адъювантного) лечения больных, которым была сделана радикальная операция. Применение адъювантной химиотерапии обусловлено концепцией микрометастазов, которые невозможно распознать современными клиническими, лабораторными, лучевыми и инструментальными методами исследования, но которые все ж они существуют в бессимптомной, доклинической форме развития. Задачей адъвантной химиотерапии является угнетение этих микрометастазов и предупреждение перехода их в формы клинических макрометастазов. В последнее время химиотерапию начали применять как неоадъювантный метод лечения, который назначается не после, а перед операцией. Неоадъювантная химиотерапия стала альтернативой предооперационной лучевой терапии. Ее преимуществом считают системное влияние на весь организм и угнетение возможных микрометастазов не только в участке первичной опухоли и зоны регионального лимфоотока, но и в отдаленных органах и тканях. Наиболее широкое распространения получили различные комбинации циклофосфана (С), 5-фторурацила (F), винкристина (V), адриамицина (А), цисплатина (Р), метатрексата (М): СМF, СА, САМF, САV, САР и др. При наличии метастазов в легких эффективным является адриамицин (доксорубицин).

Гормонотерапия используется при местно распространенных и диссеминированных формах рака молочной железы. Она эффективна для больных, в опухолях которых есть рецепторы эстрогенов и/или прогестерона. В разнообразных программах применяются андрогены, прогестины, преднизолон, у женщин в глубокой менопаузе — синестрол. Среди хирургических методов гормонального влияния зачастую применяется, двусторонняя оварэктомия, которую можно выполнить

видеолапароскопическим методом. Обязательным условием оварэктомии является то, что содержание эстрогенных рецепторов не менее 10 фмоль/мг белка. Широко используется антиэстрогенный препарат тамоксифен (зитазониум, нолвадекс). Он применяется в адъювантных и лечебных программах, и самую высокую эффективность имеет у женщин в менопаузе.

Дата добавления: 2015-05-16 ; просмотров: 1866 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник