Диффузная форма рака молочных желез

ЛЕКЦИЯ № 6. Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака среди женщин, в структуре онкологических заболеваний женщин он занимает 1-е место, составляя 19,5 % в РФ на 2005 г., причем заболеваемость постоянно растет. Ежегодно диагностируется около 25 000 новых случаев этого заболевания, и каждый год от него умирают приблизительно 15 000 женщин – больше, чем от любого другого рака. Это самая распространенная единичная причина смерти среди всех женщин в возрасте от 35 до 54 лет.

Молочные железы – это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), хорионического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, кортикостероидов, инсулина и, конечно же, эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется за счет ветвей внутренней грудной (около 60 %) и подмышечной (около 30 %) артерий, а также за счет ветвей межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

С позиции онкологии большое значение имеет строение лимфатической системы молочной железы. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

6. Перекрестный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.

7. Путь Героты, описанный в 1897 г. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, располагающиеся в эпигастрии, прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение, а через венечную связку – в печень.

Основные патогенетические формы проявления рака молочной железы

Гипотиреоидная форма – рак молодых (4,3 %), встречается в возрасте 15 – 32 лет. Особенности: гипотиреоз, раннее ожирение, месячные до 12 лет, часто встречаются фолликулярные кисты яичников и гиперплазия ткани . Прогноз неблагоприятный, течение стремительное, быстро развиваются отдаленные метастазы.

Яичниковая форма имеет место у 44 % женщин. Патогенетические влияния для этой группы связаны с функцией яичников (родами, половой жизнью, фиброаденоматозами). Прогноз неблагоприятный из-за быстрой лимфогенной диссеминации, мультицентрического роста.

Гипертензионно-надпочечниковая (39,8 %) – больные 45 – 64 лет, страдают ожирением, повышением возрастного уровня холестерина, кортизола, гипертонической болезнью. Характерны фибромиомы матки, диабет, признаки интенсифицированного старения. Прогноз неблагоприятный в связи с частотой диффузно-инфильтративных форм.

Старческая, или гипофизарная (8,6 %) встречается у женщин в глубокой менопаузе. Характерны возрастные изменения. Прогноз сравнительно благоприятный, процесс длительно локализован, метастазирование развивается позже и протекает медленно.

Опухоль на фоне беременности и лактации. Прогноз крайне неблагоприятный в связи с повышением уровня пролактина и гормона роста.

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (6-е издание, 2003 г.)

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То – первичная опухоль не определяется.

Tis – преинвазивая карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома (in situ), или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T1mic (микроинвазия) – опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении.

– Т1а – опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.

– Tib – опухоль до 1 см в наибольшем измерении.

– Tic – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная клетка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

– Т4а – распространение на грудную стенку.

– Т4b – отек, (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы или сателлиты в коже железы.

– Т4с – признаки, перечисленные в Т4а и Т4b.

– T4d – воспалительная форма рака.

N – Регионарные лимфатические узлы

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;

N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах с метастазами (или без них) в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с метастазами (или без них) в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.

– N3a – метастазы в подключичных лимфатических узлах.

– N3b – метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.

– N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах.

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО – нет признаков отдаленных метастазов.

M1 – имеются отдаленные метастазы.

Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации отдаленных метастазов: легкое – PUL, костный мозг – MAR, кости – OSS, плевра – PLE, печень – HEP, брюшина – PER, головной мозг – BRA, кожа – SKI.

Клинические формы рака молочной железы

2. Диффузная инфильтративная:

2) воспалительная (инфламаторная):

Узловая форма. Наиболее часто встречаемая среди других форм рака молочной железы (75 – 80 %). На ранних стадиях опухоль обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Единственной жалобой, как правило, является наличие безболезненного плотного опухолевидного образования или участка уплотнения в том или ином отделе железы, чаще в верхне-наружном квадранте.

При обследовании оцениваются 4 категории признаков:

б) состояние соска и ареолы;

в) особенности пальпируемого уплотнения;

г) состояние регионарных лимфатических узлов.

При осмотре определяется симметричность расположения и форма молочных желез, состояние кожных покровов, ареолы и соска. Даже при небольших (до 2 см) опухолях можно определить симптом «морщинистости». При центральном расположении опухоли даже при незначительных размерах можно заметить втяжение соска и отклонение его в сторону.

При пальпации можно определить «минимальный» рак – около 1 см., все зависит от локализации опухоли. При поверхностном или краевом ее расположении при самых малых размерах вследствие укорочения Купферовских связок появляется симптом «морщинистости», или втяжения кожи над опухолью. Узел при пальпации чаще безболезненный, без четких контуров, плотной консистенции, ограниченно подвижный вместе с окружающей железистой тканью.

Отек и инфильтрация кожи – симптом «лимонной корки», различного рода деформации ткани железы, заметное на глаз втяжение кожи над опухолью – симптом «умбиликации», отечность ареолы и уплощение соска – симптом Краузе, прорастание и изъязвление кожи, втяжение и фиксация соска и т. д. Отмечаются признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: наличие одиночных плотных, увеличенных, безболезненных узлов или в виде конгломератов.

В метастатической стадии присоединяются симптомы опухолевой интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д. Появляются симптомы поражения других органов: кашель, одышка, боли в брюшной полости и костях, что требует уточняющей диагностики с целью установления стадии заболевания.

Диффузные формы рака молочной железы

Общими признаками для этих форм является триада:

1. Отек кожи и ткани железы.

2. Кожная гиперемия и гипертермия.

3. Значительная местная распространенность, неблагоприятный прогноз.

Отечно-инфильтративный рак. Он характеризуется наличием безболезненного или слегка болезненного плотного инфильтрата без четких границ, занимающего большую часть железы. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа отечная, гиперемирована в складку, собирается с трудом, имеет вид «апельсиновой корки» за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом. Отек наиболее выражен на ареоле и окружающих тканях. В подмышечной впадине нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат.

Воспалительный (инфламативный) рак. Эта форма представлена маститоподобным и рожистым раком. Они встречаются довольно редко, но зачастую являются причиной серьезных диагностических ошибок.

Маститоподобный рак. В отличие от отечно-инфильтративного рака более выражены симптомы кожной гиперемии и гипертермии. Молочная железа увеличена в размерах, отечна, напряжена, инфильтрирована, горячая на ощупь. В толще железы прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, синюшная.

Рожеподобный рак. При рожеподобном раке молочной железы кожа резко гиперемирована, с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени» за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам – раковый лимфангоит. Отек кожи, гиперемия и гипертермия приобретают наибольшую степень выраженности.

Панцирный рак. Это сравнительно редко встречающаяся форма, протекает длительно, торпидно. Панцирный рак характеризуется обширной опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную клетку, а также на другую молочную железу. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением в размерах молочной железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становиться плотной, пигментированной и плохо смещается.

Внутрипротоковый рак молочной железы чаще всего развивается из внутрипротоковой папилломы и представляет собой микрофолликулярные очаги. В начальной стадии единственным симптомом, указывающим на наличие патологического очага, являются кровянистые выделения из соска. Пальпаторно опухоль вначале определить не удается вследствие ее небольших размеров и мягкой консистенции.

Рак Педжета – внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной железы, возникающий из устьев крупных выводных млечных протоков соска. Болезнь Педжета имеет различное клиническое течение: наиболее часто на первый план выступает поражение соска и ареолы, реже вблизи соска определяется опухоль, а изменения соска носят вторичный характер.

Больные ощущают в области соска чувство жжения, покалывания и умеренный зуд. В начальной стадии на соске и ареоле появляются чешуйки, поверхностные эрозии, незаживающие трещины. Сосок увеличен в объеме, уплотнен, отмечается также отечность ареолы. Кожа имеет красноватый цвет, местами она представляется зернистой, как бы лишенной эпидермиса.

С течением времени сосок уплощается, разрушается и на его месте образуется изъязвленная поверхность, далее процесс распространяется на ареолу. Вид молочной железы меняется: на месте соска и ареолы образуется изъязвленная дискообразная поверхность, возвышающаяся над уровнем кожи с валикообразными краями. В дальнейшем процесс распространяется эксцентрически, захватывая все новые участки. В ткани молочной железы можно уже четко пропальпировать опухолевидное образование.

Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований и подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

При относительно больших раковых опухолях можно обнаружить следующие симптомы:

1) симптом умбиликации (за счет укорочения куперовых связок, вовлеченных в опухоль);

2) симптом площадки (генез тот же);

3) симптом «морщинистости» (генез тот же);

4) симптом «лимонной корки» (за счет вторичного внутрикожного лимфостаза вследствие блокады лимфатических путей регионарных зон или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов);

5) гиперемию кожи над опухолью (проявление специфического лимфангита);

6) симптом Краузе: утолщение складки ареолы (вследствие отека из-за поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны);

7) симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

8) симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает;

9) симптом Пайра: при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость.

Пальпация регионарных лимфатических узлов.

Маммографическое исследование – высокоэффективный метод при распознавании и дифференциальной диагностике заболеваний, играющий большую роль в диагностике рака молочной железы.

Первичные рентгенологические признаки рака: наличие характерной опухолевой тени. Чаще всего это неправильная, звездчатая, амебовидная, с неровными, нечеткими контурами тень с радиарной тяжистостью. Опухолевый узел может сопровождаться «дорожкой» к соску, его втяжением, утолщением кожи. Наличие микрокальцинатов, т. е. отложений солей в стенке протока. Они встречаются как при раке, так и при мастопатиях и даже в норме. Однако их характер при этом отличается. При раке микрокальцинаты обычно бывают менее 1 мм, напоминают песчинки. Чем их больше, чем они мельче, тем больше вероятность рака.

Дуктография (галактография или контрастная маммография). Осуществляется после введения контрастного вещества в молочные протоки. Показана при наличии выделений из соска любого характера и цвета, но особенно при значительном их количестве и кровянистом характере.

По данным УЗИ молочных желез можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань.

Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза.

Инцизионная биопсия – взятие кусочка ткани на цитологическое и гистологическое исследование. Эту процедуру производят под местной анестезией.

Диагностическая секторальная резекция молочной железы применяется при непальпируемых образованиях молочной железы или при невозможности верификации процесса при помощи других методов исследования.

Для лечения рака молочной железы используется хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и иммунотерапия. В зависимости от стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунобиологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния и т. д. планируется лечение, которое может быть радикальным и паллиативным, а также хирургическим, комбинированным и комплексным, когда одновременно или последовательно используются различные лечебные методы.

Хирургическое лечение до настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен:

1. Радикальная мастэктомия по Halsled W., Meyer W. заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

2. Радикальная модифицированная мастэктомия по Patey D., Dyson W., которая отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца.

3. Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций расценивается как нерадикальная операция, поскольку при ней не удаляется регионарный лимфоколлектор.

4. Радикальная квадрантэктомия молочной железы представляет собой органосохраняющую операцию. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только ее фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке.

Лучевая терапия. Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели ее низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленные органы в зоне облучения и, тем самым, предупреждает возникновение ранних рецидивов.

Для достижения этих целей считаются достаточными суммарные очаговые дозы (СОД) 40 – 50 Гр, подведенные за 4 – 5 недель к послеоперационному рубцу (или молочной железе) по 40 Гр на зоны лимфооттока.

Химиотерапия и гормонотерапия. В отличие от лучевой терапии химиотерапия является методом системного лечения, т. е. способного воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма. Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кастрацию или гонадотропин-рилизинг гормон. Синтетический аналог этого гормона – препарат Золадекс (Zoladex) – при постоянном применении за счет ингибирования выделения гипофизом лютеинизирующего гормона приводит к снижению содержания эстрадиола в сыворотке крови до уровня, сопоставимого с тем, который бывает у женщин в менопаузе. Широкое распространение при раке молочной железы получил антиэстрогенный синтетический препарат тамоксифен (нолвадекс, зитазониум), механизм действия которого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего – с эстрадиолом. В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.

Для снижения уровня эстрогенов у этой категории больных используются препараты – ингибиторы ароматазы (мамомит, фемара и др.)

Стандартами химиотерапии являются: 6 циклов химиотерапии в режиме АС (адриамиции + циклофосфан) или ACF (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или CMF (циклофосфан + метотриксат + фторурацил).

У больных с низкой степенью риска можно рекомендовать тамоксифен или вообще отказаться от дополнительного лекарственного лечения.

Стандартом неоадъювантной химиотерапии является схема АС (адриамицин + циклофосфан). В настоящее время продолжается поиск более эффективных режимов неоадъювантной химиотерапии. С этой целью в комбинации химиопрепаратов включают цисплатин, навельбин, таксаны, а также совсем новые препараты – кселоду и герцентин.

Оптимальный режим неоадъювантной химиотерапии – проведение 4 курсов.

При гиперэкспрессии НER-2/neu в опухоли молочной железы эффективен герцентин – препарат принципиально нового механизма действия. Герцентин рекомендуется применять в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией.

Иммунотерапия. Известно, что практически у всех онкологических больных имеются нарушения иммунного статуса вследствие иммунодепрессивного воздействия на организм самой опухоли, а также в результате лечебных мероприятий (операции, химио– и лучевой терапии). Поэтому иммунотерапия в той или иной степени показана всем онкологическим больным.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Эффективность лечения, продолжительность жизни и её полноценность во многом зависят от гистологической структуры опухолевого образования – то есть, от формы рака молочной железы. Характеристика ракового очага является вторым фактором успешного прогноза заболевания после степени запущенности процесса и его первичности.

Клинические симптомы рака могут отличаться или быть одинаковыми, однако от формы рака напрямую зависит дальнейшее развитие болезни и её исход.

[1], [2], [3], [4]

Отечная форма рака грудной железы – это одна из разновидностей диффузной опухоли, которая отмечается в 2-5% случаев всех раковых опухолей молочных желез. Отечная форма отличается неблагоприятным прогнозом: выжить на протяжении пяти лет удается лишь 15-50% больных.

Выделяют первичный и вторичный вариант отечной формы. Для заболевания характерно стремительное клиническое развитие, когда уже на начальных этапах наблюдается значительное увеличение размеров и отечность пораженной железы, покраснение кожных покровов и типичная «лимонная корка». Местно повышается температура, грудь уплотняется. В первичном варианте патологии отсутствует четкий пальпируемый раковый узел, который ярко выражен при вторичном течении.

После того как в железе начинается отечная стадия, рак принимает агрессивный характер и стремительно развивается, отдавая массовые метастазы.

Отечная форма может проявляться при разных гистологических видах опухолей:

• при инфильтрующем протоковом раке;
• при дольковом раке;
• при медуллярном раке;
• при слизистом раке и пр.

Часто в такой опухоли наблюдаются преимущественно пролиферирующие лимфатические эндотелиальные клетки.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Инфильтративная форма рака молочной железы имеет и другое название – инвазивная. Данная форма имеет несколько типов:

• инфильтративная форма протокового рака (очаг распространяется с молочных протоков в жировую ткань);
• инфильтративная форма долькового рака (опухоль берет свое начало с дольковых железистых участков);
• прединфильтративная форма протокового рака (процесс способен трансформироваться в инвазивную форму при неадекватном лечении).

В чем заключаются особенности инфильтративной формы?

Инфильтрация распространяется на значительную часть грудной железы, при этом четкие границы процесса проследить нельзя. Зачастую о патологии говорит увеличение одной из желез, мраморный окрас кожи на ней, присутствие характерной «лимонной корочки».

Как и в предыдущем варианте, существует разделение на первичную и вторичную подкатегорию: без опухолевого узла, и с пальпируемым четким уплотнением.

Основными признаками инфильтративной формы являются:

• неправильная форма железы, её увеличение в размерах;
• втяжение соска или ближайшей к нему кожи;
• появление спаянного с тканями неподвижного узла (ограниченного уплотнения) до 10 см в диаметре.

Первичная инфильтративная форма чаще встречается у пациенток после 40-летнего возраста, а вторичная может быть обнаружена вне зависимости от возрастной категории.

Отечно-инфильтративная форма представляет собой сочетание двух предыдущих форм. Истинная, или первичная злокачественная патология заключается в диффузном распространении ракового процесса в тканях железы, а вторичная – в появлении четко-пальпируемого узлового образования, сопровождающегося отечностью кожных покровов.

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы может отличаться от локальной опухоли не только масштабом поражения, но и крайне негативным прогнозом. Особенно это касается первичного типа опухоли, так как такой рак обычно выявляется на поздних стадиях, когда процесс уже выходит за пределы молочной железы.

В большинстве случаев отечно-инфильтративная форма рака диагностируется у пациенток в молодом возрасте, иногда даже во время беременности или грудного кормления. При осмотре прощупывается уплотнение, не имеющее четких границ, и распространяющееся на значительный участок железы. Отечность тканей при этом выражена, что объясняется ущемлением лимфатических сосудов небольшими метастазами или непосредственно самой опухолью.

Узловая форма раковой опухоли встречается чаще других форм. Для неё характерно формирование в железе уплотнения в виде узла разных размеров. Чаще всего поражаются верхне-наружные квадранты груди.

Типичные признаки данной формы обычно следующие:

• появление прощупываемого плотного узелка в тканях органа, без явных границ, с ограничением подвижности;
• выявление необъяснимой морщинистости кожи, либо слишком гладкая кожа (по типу площадки), либо втянутость кожных покровов над пораженным участком;
• прощупывание уплотненных лимфатических узлов в подмышечной зоне со стороны пораженной груди.

Реже первым признаком злокачественного процесса могут стать выделения из млечных протоков.

С нарастанием злокачественного процесса клиническая картина расширяется:

• появляется «лимонная корка» признак диффузной отечности;
• изменяется околососковая область, сосок становится плоским;
• железа визуально деформируется;
• увеличиваются и уплотняются лимфоузлы в области подмышек;
• распространяются метастазы, появляется соответствующая пораженным органам симптоматика.

Рожистоподобный рак – это наиболее агрессивная форма рака молочной железы, которая отличается стремительным распространением, молниеносным течением и непредсказуемостью. Такая опухоль имеет особую склонность к рецидивам, быстро и массово распространяет метастазы, вне зависимости от используемых методов лечения.

Рожистоподобная форма раковой опухоли проявляется следующими клиническими признаками:

• резко возникающее покраснение кожных покровов на молочной железе;
• возможное распространение покраснения за пределами пораженной железы;
• покраснение напоминает рожистое воспаление (отсюда и термин рожистоподобной формы) – пятно с «рваными» зубчатовидными границами;
• иногда резко повышается температура тела.

Зачастую такой рак действительно ошибочно принимают за рожистый воспалительный процесс и назначают неправильное лечение с применением физиотерапии и противовоспалительных препаратов. В таких случаях теряется драгоценное время, и состояние пациента стабильно ухудшается. Поэтому очень важно правильно проводить дифференциальную диагностику заболевания.

Второе название рожистоподобного рака – воспалительная форма рака молочной железы. Это достаточно редкий вид раковой опухоли, доля которого составляет не более 3% от всех злокачественных заболеваний молочных желез. Обычно его обнаруживают только после проведения маммографии или ультразвукового исследования.

Что представляет собой маститоподобная форма рака молочной железы? И здесь название говорит само за себя: такая раковая опухоль обладает всеми признаками мастита, и часто ошибочно принимается за воспалительный процесс.

Клиническая картина маститоподобного рака следующая:

• пораженная молочная железа заметно увеличивается;
• при прощупывании ощущается плотность (натянутость) тканей;
• кожные покровы на месте поражения становятся выраженно красными;
• местная температура повышается;
• присоединяется инфекция, что ещё больше напоминает признаки мастита.

Общая температура тела также повышается: налицо все признаки воспалительного процесса и интоксикации организма.

Далее отечность железы распространяется на верхнюю конечность и околоключичную зону. При отсутствии адекватной терапии могут появляться изъязвления на коже.

Если через 2 недели после лечения обычного мастита не наблюдается положительной динамики, то можно заподозрить маститоподобный рак: для дифференциации рекомендуется провести дополнительные методы диагностики, такие как рентген, УЗИ, гистологическое исследование.

Диффузная форма рака может включать в себя как отечную форму, так и воспалительную рожистоподобную и маститоподобную формы. Сущность заболевания определена в его названии – от латинского «diffusum, diffundo» (распределенный, расплывчатый, не имеющий четких границ). Такая опухоль прорастает в виде разлитого инфильтрата, который поражает железистый орган по всем направлениям – то есть, не имеет четкой направленности процесса.

Уплотненный или эластично-плотный инфильтрат зачастую охватывает несколько секторов, либо значительную часть грудной железы. Вследствие возникновения механического препятствия в виде опухоли нарушается естественный отток лимфы, что приводит к увеличению и значительной деформации органа. В близлежащих зонах скопления лимфоузлов наблюдается распространение метастазов.

Диффузная форма протекает остро, с быстрым метастазированием.

Как вы уже убедились, различные формы рака молочной железы могут иметь разные клинические проявления. При этом течение заболевания во многом зависит от гормонального фона в организме. Например, в молодом возрасте, и особенно во время беременности и грудного кормления рак развивается быстро, со скорым метастазированием. А в пожилом возрасте опухоль способна существовать на протяжении нескольких лет, не распространяясь в другие органы.

[15], [16], [17], [18], [19]

источник

Рак молочной железы, рак груди – особенно распространенная форма рака у женщин. Существует несколько подвидов опухолей груди, одним из которых является диффузный рак молочной железы.

Данный вид рака имеет следующие формы:

• Отечная или отечно инфильтративная – опухоль такой формы встречается у пациентов преимущественно в молодом возрасте, не имеет четких очертаний с диагностированием плотного инфильтрата, кожа больного при этом на ощупь похожа на корку цитрусовых. Протекает быстро, имеет место образование метастаз в надключичной и подмышечной областях.
• Маститоподобная форма – редкая форма, выраженная инфильтратом с отеком мягких тканей, гиперемией кожи и повышением поверхностной температуры. Метастазы быстро проникают в региональные лимфоузлы и во внутренние органы человека.
• Панцирная форма характеризуется уменьшением молочной железы в объеме, форма груди бугристая, сосок втянут, деформирован ареал соска. Распространяется внутрь грудной клетки и на вторую молочную железу.
• Рожистая форма получила свое название от одноименного заболевания кожи. Опухоль распространяется по лимфатическим полостям под кожей, кожа покрывается красными пятнами, повышается температура тела.

Диффузная форма рака молочной железы диагностируется комплексом проводимых медицинских мероприятий. В основном используется три метода диагностирования заболевания: пальпация (внешний тактильный осмотр груди), маммография и цитологическое исследование.

Особое значение современная медицина уделяет ранней диагностики рака груди с помощью маммографии – рентгенологического исследования. Снимки, полученные современными аппаратами, имеют высокое графическое разрешение, что способствует обнаружению микро опухолей в диаметре менее 5 мм. Особенно ранее исследование помогает в лечении такого незаметного подвида, как дольковый инвазивный рак молочной железы. Своевременная ранняя диагностика оставляет практически стопроцентные шанцы на полное излечение.

Наиболее подробным диагностическим исследованием считается забор биоматериала непосредственно из тканей молочной железы. С помощью биопсии врачи получают информацию о структуре опухоли, природе ее возникновения.

Существует также анализ крови пациента с определением онкомаркеров – анализ состава крови на белки, вырабатываемые исключительно раковыми новообразованиями.Для лечения диффузной формы рака молочной железы применяется несколько хирургических методов, сопровождаемых медикаментозными лечением. Наиболее эффективным способом лечения является удаление всей молочной железы и лимфоузлами. В некоторых случаях возможно ограничиться удалением части молочной железы с последующим применением лучевой терапии в область удаленной опухоли для предотвращения дальнейших метастаз.

После проведенной операции в зависимости от наличия и отсутствия метастазов применяют различные пути лечения. При отсутствии метастаз пациент в течение 5 лет принимает гормональный препарат тамоксифен. При диагностированных и подтвержденных метастазах в лимфатических путях назначаются курсы химиотерапии и лучевой терапии.

Мировая медицина придает особое значение раннему выявлению злокачественных образований молочных желез. Следует регулярно проходить осмотры у врача-маммолога, сдавать кровь на общий и биохимические анализы, проводить самодиагностику методом пальпации. Самым эффектным методом профилактики рака в данном случае является природный, естественный способ – беременность и роды. Следует избегать абортов, используя контрацептические средства. Особенно нужно быть внимательными женщинам, имеющих семейный анамнез (наследственность) рака.

источник

Рак молочной железы на сегодняшний день занимает первое место среди онкологической патологии среди женщин. По клинике рак молочной железы разделяется на узловой рак, диффузный и болезнь Педжета. Помимо этих форм, редко, но встречаются атипичные формы рака молочной железы.

Скорость роста опухолевых клеток может быть разной. В некоторых случаях опухоль может не меняться в размере на протяжении несколько месяцев, а иногда за несколько недель рак может инфильтрировать всю железу. Это зависит от степени активности эндокринной системы. Такой факт объясняется тем, что опухолевый процесс наиболее активный у молодых женщин после абортов, во время беременности и после родов.

Наиболее распространенный вид опухоли молочной железы – узловой рак молочной железы. Самым первым его проявлением является обнаружение в молочной железе очень плотного узла, который имеет «деревянистую плотность». Такие узлы наиболее часто располагаются в верхненаружном квадранте молочной железы и в нижнем внутреннем квадранте. При этом узловым раком поражаются правая и левая грудь с одинаковой частотой. В большинстве случаев рак обнаруживают в одной молочной железе. Поражение сразу обеих молочных желез встречается довольно редко.

Очаг поражения раковой опухолью ткани молочной железы постепенно разрастается и прорастает в окружающие ткани, поражая млечные протоки, прослойки соединительной ткани, лимфатические сосуды и капилляры. В результате такого поражения окружающие ткани погибают.

Рак молочной железы метастазирует в другие органы, попадая туда гематогенным или же лимфогенным путем. Скорость и интенсивность метастазирования зависит от степени активности иммунной системы.

Диффузный рак молочной железы характеризуется быстрым прогрессированием и высокой вероятностью метастазирования в грудную полость, грудную стенку и грудные мышцы. Диффузный рак имеет несколько форм: отечно — инфильтративная, маститоподобная, рожистоподобная и панцирная.

Чаще диффузная форма рака молочной железы встречается у молодых женщин и имеет высокую степень злокачественности.

• Отечно — инфильтративная форма – при этой форме рака молочная железа имеет измененную форму и размеры, кожа в виде «апельсиновой корки»- красного цвета, имеет складчатый и бугристый вид. Наличие узла в ткани железы не характерно, можно прощупать лишь небольшое уплотнение.
• Рожистоподобная форма – характеризуется наличием инфильтрата в железе, опухоль распространяется вовнутрь кожи. При этом на коже груди появляются мелкие розовые очаги, которые напоминают высыпания при рожистом воспалении. Очаги поражения охватывают постепенно всю железу, инфильтрируют подкожную клетчатку, а также кожу над ней. При этом молочная железа как бы «сковывается» опухолью и уменьшается.
• Маститоподобный вариант – молочная железа уплотняется, увеличивается в размере, кожа над ней гиперемирована и горячая на ощупь. Появляются очаги распада, которые могут осложниться присоединением бактериальной инфекции. Такой рак молочной железы агрессивно и быстро прорастает в соседние ткани.

Опухолевым процессом может поражаться не только железистая ткань, но и сосок груди. Такое поражение называется болезнью Педжета.

Опухоль растет из эпителия крупных протоков внутри соска, распространяясь на поверхность и внутрь железы. Этот вид опухоли довольно редко встречается.

Первый характерный симптом болезни Педжета – изменение формы и размера соска, сосок становится утолщенным. Появляются корочки и экскориации на поверхности соска. На этой стадии часто процесс путают с экзематозным процессом, что приводит к несвоевременной диагностике и к запущенности болезни.

Болезнь Педжета характеризуется медленным течением процесса. Разрушение ткани происходит постепенно, с образованием язв, затем опухолевый процесс переходит на область вокруг сосков. Новообразование имеет мягкую консистенцию и скрытое течение, благодаря которым затруднена диагностика болезни Педжета. При прогрессировании процесса сосок на груди втянут.

Для своевременной диагностики, женщинам после 40 лет рекомендовано проходить маммографию, а также регулярно проводить самообследование груди.

источник

Диффузные формы рака молочной железы встречаются сравни­тельно редко (2—4% всех больных раком молочной железы) и подраз­деляются на отёчно-инфильтративную, панцирную и инфламаторную (мастито- и рожеподобную).

1. Отёчно-инфильтративная форма рака чаще развивается у мо­лодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Характерен отёк ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутри-кожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатичес­ким щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.

2. Панцирный рак: плотная инфильтрация распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку желе­зы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвиж­на, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь.

3. Маститоподобный рак встречается у молодых женщин — бере­менных и кормящих. Заболевание проявляется подъёмом температу­ры тела, увеличением молочной железы, отёком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует. Рано появляются метастазы.

4. Рожеподобный (эризипелоидный) рак протекает с уплотнени­ем молочной железы, её инфильтрацией, гиперемией кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикож-ным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).

Рак соска молочной железы

Рак соска молочной железы (рак Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также мокнутием и эк-земоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5% заболеваний раком молочной железы. Опу­холь развивается из эпителия млечных протоков, по которым и рас­пространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолу. В дальней­шем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы, в ней появляется раковый узел.

В редких случаях первым симптомом рака молочной железы мо­гут быть метастазы в регионарных лимфатических узлах. Такая мета­статическая, или скрытая (оккультная), форма рака наблюдается у 2% больных раком молочной железы.

На сегодняшний день признанным эффективным комплексом диагностики рака молочной железы являются клиническое обследо­вание, маммография, УЗИ, верификация рака с помощью цитологи­ческого метода.

Клиническое обследование слагается из осмотра и пальпации мо­лочных желёз и зон регионарного лимфооттока. Чувствительность пальпации в выявлении рака молочной железы составляет 65—95%. Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе.

При осмотре следует обращать внимание на симметричность, раз­меры и форму молочных желёз, уровень стояния сосков, деформа­ции молочной железы, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжения соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Педжета), кровянистые выделения из соска, нарушения кон­фигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участ­ках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной» корки»), её гиперемия, уплотнение (инфильт­рация) ткани указывают врачу на возможность злокачественной опухоли.

Осмотр следует проводить при опущенных руках, затем при отве­дённых руках и руках, закинутых за голову. Вслед за осмотром произ­водят пальпацию, причём следует одинаково тщательно прощупывать обе молочные железы. Вначале ощупывают молочные железы в по­ложении стоя (рис. 44-3). Изучают состояние сосков и ареол, утол­щение или уплотнение, наличие или отсутствие выделений из сосков,

Рис. 44-3. Пальпация молочной же-

_глезы между двумя ладонями в вер-

тикальном положении больной.

их характер. Особенное внимание следует обратить на кровянистые выделения, которые являются патогномоничным симптомом внут-рипротоковой папилломы и рака молочной железы. Осторожно со­бирая кожу молочной железы в складки, выявляют наличие или от­сутствие кожных симптомов — патологической морщинистости, «площадки» или «умбиликации». После поверхностной пальпации более глубоко изучают состояние молочных желёз. При этом ткань молочных желёз последовательно захватывают между пальцами во всех отделах, а также производят исследование кончиками пальцев. Это даёт возможность выявить ограниченный участок уплотнения или опухольв молочной железе. При обнаружении уплотнения или опухоли этот участок молочной железы придавливают ладонью к грудной стенке (удобнее при этом стоять позади больной). Если уплотнение не исче­зает, это свидетельствует о наличии рака или фиброаденомы (симп­том Кенига). В положении больной стоя определяют форму, разме­ры, консистенцию, характер поверхности, отношение опухоли к окружающим тканям, её подвижность, болезненность.

После исследования в вертикальном положении больную следует уложить на кушетку и повторить осмотр в положении на спине и на боку в той же последовательности. Пальпация молочной железы од­ной ладонью в положении лёжа позволяет определить подвижность опухоли (рис. 44-4). Её консистенция может быть оценена путём паль­пации, проводимой двумя пальцами (рис. 44-5). Уменьшение или

исчезновение уплотнения в молочной железе (симптом Кенига) сви­детельствует о его доброкачественной природе. Смещение опухоли вслед за соском при потягивании за последний говорит о злокаче­ственной природе опухоли (симптом Прибрама).

После тщательного исследования молочных желёз производят ос­мотр и пальпациию регионарных зон (подмышечных, подлопаточных, надключичных и подключичных) с обеих сторон с целью выяв­ления возможно существующих метастазов в лимфатические узлы (рис. 44-6).

Рентгеновская маммография является высокоэффективным мето­дом диагностики. Исследование проводят в двух проекциях: прямой и боковой. При маммографии различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичными и основными рентгено­логическими признаками РМЖ служат наличие опухолевой тени и микрокальцинатов (рис. 44-7). Наиболее чётко тень опухоли диффе-

Рис. 44-6. Методика исследования Рис. 44-7. Маммограмма. Видна тень подмышечных лимфатических узлов. опухоли диаметром 2,5 см.

ренцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволю-тивно изменённой ткани молочной железы. Тень опухоли, как пра­вило, неправильной, звёздчатой или амебовидной формы, с неровны­ми нечёткими контурами, характерной радиарной тяжистостью. Очень часто опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяже-нием последнего, утолщением кожи железы, иногда с её втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака являет­ся наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отло­жения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рен­тгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обыч­но микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки.

Чем их больше и чем они мельче, тем выше вероятность рака. Мик-рокальцинаты могут встречаться и при мастопатии, и даже в норме, однако их характер значительно отличается от вышеописанного: их немного, они значительно крупнее (свыше 3—5 мм), более бесфор­менные и глыбчатые.

Точность маммографии колеблется от 79 до 94%, чувствитель­ность — 75-91%, специфичность составляет около 40%. Ограниче­ния для проведения: фоновые изменения — отёк, фиброз, плотная железистая ткань, небольшие размеры очага (менее 1 см). Как пока­зывает практика, маммография далеко не безразлична для тканей молочной железы, особенно в молодом возрасте. Её невозможно ис­пользовать при беременности. Нельзя не учитывать и такое явление, как радиофобия.

Метод УЗИ совершенно безвреден для пациентов, атравматичен, позволяет проводить многократные динамические исследования. Эффективность его достигает 90-99%, снижаясь при инволютивных изменениях и больших размерах молочной железы, она также зави­сит от разрешающих способностей аппаратуры. Более информатив­но УЗИ при изучении патологии молочных желёз у женщин в моло­дом возрасте, при мастопатии, беременности, лактации.

Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной же­лезы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетероген­ность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки. В настоящее время УЗИ стало обязательным методом диагно­стики рака молочной железы и введено в схему обследования слож­ных больных дополнительно к маммографии, либо применяется как самостоятельный метод после проведения клинического осмотра.

Показания к проведению УЗИ

1. Обследование молочных желёз у пациенток с увеличенным со­держанием железистой фиброзной ткани (молодые женщины, бере­менные и кормящие, подростки).

2. Уточнение характера пальпируемых образований (кист и солид­ных опухолей).

3. Оценка неясных уплотнений в молочных железах.

4. Коррекция движения иглы при биопсии непальпируемых или нечётко локализуемых опухолей.

5. Цитологический метод Контроль за эффектом проводимого лечения.

6. Наблюдение за состоянием имплантированных протезов. При направлении на УЗИ необходимо указать предварительный

диагноз и цель исследования, желательно провести маркировку уча­стка железы (на коже), подозрительного на наличие опухоли.

С помощью цитологического метода устанавливают правильный диагноз у 97% больных. У 70% больных удаётся определить гистоло­гическую форму опухоли, а степень дифференцировки — почти у 90%. Морфологическая верификация рака необходима при любом подо­зрении на злокачественный процесс в молочной железе. Материал для цитологического исследования получают при пункции опухоли, выделениях из соска, соскобе с соска при раке Педжета.

Всем больным проводят также УЗИ печени, рентгенографию груд­ной клетки, консультацию гинеколога, радионуклидную визуализа­цию скелета (она позволяет на 2—12 мес раньше рентгенологического исследования обнаружить метастазы в кости, а также визуализиро­вать их в большем, чем при рентгенографии, количестве).

Клиническое течение рака молочной железы трудно предсказуе­мо. При одной и той же клинической стадии и гистологической фор­ме опухоли некоторые пациенты живут после хирургического лече­ния много лет без рецидива заболевания, другие, несмотря на проводимую комплексную терапию, быстро погибают. Вот почему имеется насущная необходимость изучения агрессивности опухоли, её биологической сущности, что позволит выявлять больных с высо­ким риском местного рецидива и метастазирования, которым необ­ходимо проведение массивной адъювантной терапии.

Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных РМЖ ведётся поиск генетических, биохи­мических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способ­ных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое зло­качественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на при­сутствие злокачественной опухоли. В настоящее время достаточно широко используют серологические опухолевые маркёры, представляющие собой, как правило, сложные белки, вырабатываемые и сек-ретируемые в тканевые жидкости, в том числе в сыворотку крови, в больших концентрациях опухолевыми клетками по сравнению с нор­мальными. Наибольшей прогностической значимостью для больных РМЖ отличаются такие опухолевые маркёры, как СА 15-3, РЭА, ТРА, MCA, TPS, Tag 12.

Рак молочных желёз необходимо дифференцировать с различными формами мастопатии, фиброаденомами, липомами, липогранулёма-ми, галактоцеле, ангиоматозными опухолями, саркомами. Значитель­ные трудности возникают при дифференцировке маститоподобных форм рака и острого мастита. Цитологическое исследование пункта-та из уплотнения и выделений из сосков при их наличии может иметь решающее значение в установлении правильного диагноза. Туберку­лёз и актиномикоз молочных желёз встречается редко, при этом чаще всего имеется соответствующий диагноз. Заболевание диагностиру­ют по нахождению палочек Коха и друз актиномикоза в пунктатах из образований. Поражения молочных желёз системными заболевани­ями (ретикулёзом, лимфогранулематозом, острым лейкозом) никог­да не бывают первичными.

План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутству­ющих заболеваний, общего состояния пациентки.

Применяют следующие методы лечения: хирургический, комби­нированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной те­рапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой, лекарствен­ной и гормонотерапией).

Хирургический метод лечения

Хирургический метод лечения доминирует. В зависимости от объё­ма удаляемых тканей различают следующие варианты операций.

1. Радикальная мастэктомия по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жи­ровой клетчаткой с лимфатическими узлами (рис. 44-8). Показанием к выполнению мастэктомии по Холстеду в недавнее время был рак молочной железы всех стадий, но в последние годы к ней прибегают только при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы.

2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудны­ми мышцами или без них, подключично-подлопаточной и подмы­шечной жировой клетчаткой, а также с парастернальными лимфати­ческими узлами и внутренними грудными сосудами, для удаления которых резецируют два-три рёберных хряща по парастернальной линии. Показанием к расширенной мастэктомии является рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при I, IIA, ИВ стадиях. Выявление во время мастэктомии

множественных подмышечных метастазов делает иссечение парастер-нальных лимфатических узлов нецелесообразным, так как это не вли­яет на прогноз заболевания. В настоящее время разработана значи­тельно менее травматичная методика видеоторакоскопическои парастернальной лимфаденэктомии.

3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия предусматривает удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатичес­ких узлов и клетчатки надключичной области и переднего средосте­ния. Данная операция не повышает выживаемость больных и остав­лена всеми хирургами.

4. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти—Дай-сону (рис. 44-9) отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы или обеих грудных мышц. Обоснованием для оставления грудных мышц явилась редкость наблюдений прора­стания их опухолью. При оставлении мышц мастэктомия протекает менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косме­тическому результату и не отражается на функции верхней конечно­сти. Поэтому такие операции получили название функционально-

Рис. 44-9. Мастэктомия по Пэй­ти— Дайсону. Молочную железу удаляют вместе с малой грудной мышцей и регионарными лим­фатическими узлами.

щадящих. Показаниям для них являются не только начальные, но и местно-распространённые стадии заболевания при условии отсут­ствия инфильтрации опухолью грудных мышц.

5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией может быть как радикальным, так и паллиативным оперативным вмешательством. Показанием к такой операции являются начальные (I—НА) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах мо­лочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжёлыми сопут­ствующими заболеваниями.

6. Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы с онкологических позиций не может быть отнесена к радикальному онкологическому вмешательству. Показа­ниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклон­ный возраст больной, тяжёлые сопутствующие заболевания.

7. Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке молочной железы не имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного (in situ) рака.

До последнего времени онкологи, занимающиеся проблемой ле­чения рака молочной железы, обращали внимание только на показа­тели 5- и 10-летней выживаемости. Мало кто обращал внимание на то, что для большинства больных излечение от рака достигается пу­тём выполнения калечащих операций, какими являются мастэкто-мии Холстеда и (в меньшей степени) Пэйти—Дайсона. Подобные операции имеют существенный недостаток — потерю молочной же­лезы, которая у многих, особенно молодых женщин, приводит к тя­жёлой психологической травме, нередко пагубно влияя на всю её дальнейшую жизнь. Этот фактор явился одним из основных мотивов к разработке новых подходов к лечению рака молочной железы, свя­занных с уменьшением объёма оперативного вмешательства на мо­лочной железе, разработке органосохраняющей операции — ради­кальной резекции молочной железы — в плане комбинированного или комплексного лечения. Операция заключается в удалении сек­тора ткани молочной железы с опухолью, отступя от её краёв не ме­нее чем на 3 см, в едином блоке с жировой клетчаткой подмышеч­ной, подлопаточной и подключичной областей с лимфатическими узлами. При этих операциях, исходя из эстетической целесообраз­ности, необходимо сохранение не менее двух третей объёма железы. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии от­бора больных. Основными критериями являются: I и ПА стадии заболевания, размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении, медленный темп и моноцентричный характер роста опухоли, а также желание больной сохранить молочную железу. Соблюдение этих кри­териев ограничивает широкое применение таких операций.

Стремление одномоментно с выполнением радикального онко­логического вмешательства при раке молочной железы добиться восстановления формы и объёма органа является перспективным на­правлением модификации онкологических операций. Поэтому дос­тижения пластической хирургии в реконструкции молочный желёз стали необычайно актуальными. Реконструкция молочной железы может быть проведена как одномоментно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте. Одномоментная реконст­рукция хотя и увеличивает тяжесть и длительность оперативного вме­шательства, в то же время не подвергает больную «психологическому коллапсу», связанному с утратой молочной железы.

Современные методики реконструкции молочной железы после мастэктомии сталкиваются со сложной задачей формирования зано­во формы и объёма железы, создания сосково-ареолярного комплек­са. Поэтому разработаны радикальные оперативные вмешательства на молочной железе, альтернативные мастэктомиям, которые выпол­няются с одномоментной реконструкцией железы.

1. Субтотальная радикальная резекция молочной железы, при ко­торой удаляют от 75 до 90% ткани молочной железы с опухолью вме­сте с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, с сохранением обеих груд­ных мышц, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и части молочной железы.

2. Подкожная радикальная мастэктомия с удалением сосково-аре­олярного комплекса или без него — производят удаление всей желе­зистой ткани молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подклю­чичной областей.

Возникающий дефект молочной железы восстанавливают кожно-мышечным или мышечным лоскутами широчайшей мышцы спины, кожно-жировыми лоскутами на прямой мышце живота, эндопроте-зами или сочетанием их с аутотрансплантатами (рис. 44-10). Возмож­ность выполнения реконструктивных операций с хорошими резуль­татами не только способствует популяризации их среди хирургов и пациенток, но и стимулирует совершенствование методик реконст-руктивно-пластической хирургии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является одной из основных составляющих комп­лексного лечения больных раком молочной железы. Она способна вызывать повреждения в химической структуре молекул (наиболее важ­ной в этом отношении является структура ДНК). Разнообразны цели и задачи, формы и методики лучевого лечения, которые зависят от кли­нической формы опухоли, гистологических и биологических её осо­бенностей, размеров первичного очага и распространённости по ре­гионарным лимфатическим узлам, объёма оперативного вмешательства.

Существует три способа применения лучевой терапии: облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешатель­ством; операция с последующей лучевой терапией; лучевая терапия как перед, так и после операции. Лучевая терапия показана при раке с ме­тастазами в регионарных лимфатических узлах, при изолированных метастазах в кости и неоперабельных опухолях как подготовительный этап к возможной операции. Чаще всего используют гамма-терапию. Молочную железу облучают с двух встречных тангенциальных полей, зоны регионарного метастазирования — через фигурное поле (надклю-чично-подмышечное). Суммарная очаговая доза на основание молоч­ной железы составляет 60 Гр, на зоны регионарного лимфооттока — 45—48 Гр. Послеоперационное облучение начинают после полного за­живления раны. Время появления кожных лучевых реакций и их тя­жесть зависят от индивидуальных особенностей организма. Появляю­щаяся эритема кожных покровов может перейти в сухой или влажный эпидермит. Обычно кожные реакции в зависимости от их тяжести про­ходят в течение 1—1,5 мес после облучения.

Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и общим противоопухолевым цитостатическим действи­ем на раковые клетки, распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определённой фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиоте­рапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазово-специфичностью и механизмом действия.

Химиотерапию рекомендуют в тех случаях, когда имеются мета­стазы в регионарных лимфатических узлах. Если химиотерапию про­водят после операции, её называют адъювантной и её целью являет­ся длительное подавление микрометастазов рака. Если химиотерапию предпринимают до операции, её основной целью является умень­шение размеров опухоли, что создаёт более благоприятные усло­вия для выполнения хирургического вмешательства. Наиболее эф­фективны при раке молочной железы циклофосфамид, метотрексат, фторурацил, доксорубицин, препараты таксанового ряда. Чаще все­го применяют комбинированную химиотерапию: схемы CMF (цик­лофосфамид, метотрексат, фторурацил) и CAF (циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил), АС (доксорубицин, циклофосфамид), РАС (циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил), ТАС (доксору­бицин, циклофосфамид, доцетаксел). Адъювантная химиотерапия является неотъемлемым звеном лечебных мероприятий для подав­ляющего большинства больных раком молочной железы, и от каче­ства её проведения во многом зависят отдалённые результаты лече­ния больных.

Таксаны (паклитаксел, доцетаксел) эффективны и при проведе­нии второй линии химиотерапии, а также у многократно леченных больных с резистентными к антрациклинам опухолями, т.е. в группе пациенток, практически не имевших ранее перспектив в лечении.

Основой комбинированной химиотерапии больных РМЖ сегод­ня являются антрациклины. В настоящее время лишь таксаны (пак­литаксел и доцетаксел) могут претендовать на включение в первую линию химиотерапии. Исследования показали, что комбинация док­сорубицина и паклитаксела или доксорубицина и доцетаксела имеет преимущество перед стандартными доксорубицин-содержащими комбинациями с точки зрения как частоты объективных эффектов, так и продолжительности жизни до прогрессирования и продолжительности жизни в целом. «Расплатой» за эти преимущества служит большая токсичность, в первую очередь гематологическая, указан­ных схем.

Гормонотерапия служит компонентом комплексного лечения боль­ных с распространёнными формами заболевания и направлена на по­давление продукции эстрогенов и фолликулостимулирующего гормо­на гипофиза, стимулирующего рост рака молочной железы. В случае гормонозависимой формы РМЖ гормонотерапия приводит к замед­лению роста опухоли, а у некоторых больных — к уменьшению уже существующих опухолевых масс вплоть до их полного исчезновения.

Гормонотерапия эффективна в среднем у трети больных РМЖ. При наличии в опухоли обоих видов рецепторов (эстрогеновых и про-гестероновых) эффективность этого метода достигает 50—70%, если присутствуют рецепторы одного вида (эстрогеновых или прогесте-роновых), эффективность снижается до 33%, но даже в случае рецеп­тор-отрицательных опухолей в небольшом проценте случаев (около 11%) гормонотерапия может быть успешной.

На сегодняшний день «золотым стандартом» при проведении гор­монотерапии I линии по-прежнему остаётся тамоксифен, относящий­ся к антиэстрогенам. Механизм действия тамоксифена обусловлен блокадой эстрогенов на уровне рецепторов опухолевой клетки. На­значают его по 20 мг/сут в течение длительного времени.

Кроме того, в настоящее время широко используют нестероид­ные (аминоглутетимид) и стероидные ингибиторы ароматазы. В от­личие от антиэстрогенов, назначение которых допустимо при со­хранных функциях яичников, ингибиторы ароматазы нельзя назна­чать менструирующим женщинам, поскольку снижение продукции эстрогенов в жировой ткани и паренхиматозных органах неизбеж­но приведёт к повышению их синтеза в функционирующих яични­ках, регуляция деятельности осуществляется по принципу обрат­ной связи.

Перспективно использование двух представителей ингибиторов ароматазы третьего поколения — летрозола и анастрозола, которые сегодня уже вошли в повседневную клиническую практику. Резуль­таты лечения аримидексом оказались лучше по сравнению с тамок-сифеном: частота объективного эффекта составила 59 и 46%, время до прогрессирования — 11 и 5,7 мес соответственно.

Новые ингибиторы ароматазы (летрозол и анастрозол) сегодня оттеснили позиции прогестинов во II (после антиэстрогенов) линии гормонотерапии, благодаря не только большей эффективности, но и меньшей токсичности.

Комбинированное и комплексное лечение

При неинвазивной карциноме in situ может быть применено одно хирургическое лечение — секторальная резекция молочной железы.

При начальных формах рака молочной железы в I (T1N0M0) и НА (T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0) стадиях у больных с размерами опухо­ли до 3 см проводят комбинированное или комплексное лечение: выполняют радикальную резекцию молочной железы с послеопера­ционным облучением, а по показаниям проводят химиотерапевти-ческое лечение.

Больным ПВ (T2N1M0, T3N0M0) и ША (T0N2M0, T1N2M0, T3N1M0) стадий проводят комплексное лечение, включающее ради­кальную мастэктомию или реконструктивно-пластическую опера­цию, лучевое лечение, химиогормональное лечение.

Больным с отёчно-инфильтративной формой рака молочной же­лезы ШВ (T4BN1—2М0) стадии проводят комплексное лечение: два курса полихимиотерапии, лучевую терапию, радикальную маст­эктомию, адъювантную химиотерапию, а по показаниям и гормо­нотерапию.

Рак молочной железы у мужчин

Рак молочной железы у мужчин — возникает чаще в пожилом воз­расте, обычно на фоне гинекомастии. В настоящее время можно говорить о следующих условиях в генезе РМЖ у мужчин: наличие андрогенной недостаточности, наблюдаемой в андропаузе, при крип-торхизме, вторичной тестикулярной атрофии, а также нарушениях обмена андрогенов и эстрогенов при циррозе печени и печёноч­ной недостаточности. В патогенезе РМЖ у мужчин многие отмеча­ют также роль наследственности, повторных травм, обменных на­рушений.

Малые размеры молочной железы создают условия для быстрого распространения опухоли на окружающие ткани и метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

Лечение — на ранних стадиях показана радикальная мастэктомия. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах пока­зано комбинированное или комплексное лечение.

Результаты лечения принято оценивать по 5-летней выживаемос­ти больных. Выживаемость больных во многом зависит от стадии за­болевания, при котором начато лечение. Современные методы лече­ния позволяют получить 5-летнюю выживаемость при I стадии ра­ка — 96% больных, ПА — 90%, ИВ — 80%, ША — 87%, ШВ — 67% (данные МНИОИ им. П.А. Герцена, 2000 г.).

1. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология: т. 1—2. — М.: Ме­дицина, 1979.

2. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Руко­водство. — М.: Медицина, 1996.

3. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. -Новосибирск: Наука, 2000.

4. Давыдовский И.В. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1969.

5. Колесников И.С, Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры. — Л.: Меди­цина, 1988.

6. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхо-пульмонология. — М.: Медицина, 1982.

7. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев B.C. Внутренние болезни: т. 1— 2. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.

8. Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. — М.: Медицина, 1968.

9. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей: т. 1-2. — М.: Медицина, 2004.

10. Савельев B.C. 50 лекций по хирургии. — М.: Триада-Х, 2004.

11. Савельев B.C. Флебология. — М.: Медицина, 2001.

12. ТрахтенбергА.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000.

13. Федоров В.Д., Емельянов СИ. Хирургические болезни (руководство для интернов). — М.: МИА, 2005.

14. Чадаев А.П., Зверев А.А. Острый гнойный лактационный мастит. — М.: Медицина, 2003.

15. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической он­кологии. — М.: Фонд паллиативной медицины, 2000.

16. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия: т. 1-2. — СПб: Специальная лите­ратура, 1998.

17. Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Новообразования надпо­чечников. — М.: Медпрактика, 2002.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник