Меню Рубрики

Диспансеризация при раке молочной железы

к Приказу министерства здравоохранения

от 12 сентября 2014 г. N 515-ОРГ

Организация диспансерного наблюдения женщин

с патологией молочных желез

Обследование молочных желез женщин осуществляется в рамках первичной медико-санитарной помощи в медицинских организациях не зависимо от формы собственности: фельдшерско-акушерские пункты смотровые кабинеты, амбулаторно-поликлинические учреждения, женские консультации (акушерско-гинекологические кабинеты).

Проведение 1 этапа обследования независимо от возраста пациенток включает в себя сбор жалоб, анамнеза, осмотр и пальпацию молочных желез.

После проведения 1 этапа обследования при наличии или отсутствии жалоб, признаков заболеваний молочных желез и гинекологических заболеваний всем женщинам проводится:

до 35 лет ультразвуковое исследование молочных желез;

с 35-39 лет — одна исходная маммография;

40-50 лет и старше — маммография проводится 1 раз в 2 года, старше 50 лет — 1 раз в год.

Женщинам в возрасте до 39 лет маммография проводится при подозрении на рак молочной железы, а также при наличии факторов высокого риска развития рака молочной железы (наличие указаний на рак молочной железы у родственников) и выполняется по назначению врача гинеколога, врача онколога, хирурга, терапевта, медицинского персонала смотрового кабинета и фельдшерско-акушерского пункта.

Факторы риска: возраст начала менструации до 13 лет;

гинекологические заболевания в анамнезе (миома, полип матки, эндометриоз, кисты яичников, дисфункция яичников, бесплодие); отсутствие родов; первые роды в возрасте старше 30 лет; отрицательные стрессовые ситуации (смерть близких, серьезные проблемы в семье, на работе); ушибы, мастит, операции на молочной железе; онкологические заболевания молочной железы у матери, бабушки, сестры, тети.

Согласно с приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 05.08.2013 N 401-орг в рамках Территориальной программы бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи в Красноярском крае на 2013 год и плановый период 2014-2015 годов проводятся медицинские осмотры граждан в возрасте 50 лет и старше на предмет выявления развития злокачественных новообразований, за исключением граждан, прошедших в текущем году диспансеризацию определенных групп взрослого населения. В рамках медицинских осмотров граждан в возрасте 50 лет и старше на предмет выявления развития злокачественных новообразований проводится маммография в двух проекциях 1 раз в год, при наличии предраковых заболеваний периодичность проведения определяется врачом — онкологом или врачом — специалистом.

Организация диспансерного наблюдения женщин с патологией молочных желез в смотровом кабинете поликлиники, на фельдшерско-акушерском пункте

1. После проведения общего обследования у пациенток в возрасте от 20 до 40 лет включительно, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение (смотровой кабинет, фельдшерско-акушерский пункт) медицинским персоналом смотрового кабинета проводится дополнительное изучение анамнеза для выявления факторов риска заболеваний молочных желез с целью проведения профилактических мероприятий и оформляется вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного «Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет» согласно приложению N 9.

2. После проведенного обследования и дополнительного изучения факторов риска заболеваний молочной железы медицинским персоналом смотрового кабинета и фельдшерско-акушерского пункта формируются группы пациенток в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 15.03.2006 N 154 «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы»:

группа 1 — здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в молочной железе;

группа 2 — лица, имеющие анамнестические факторы риска

без изменений в молочной железе;

группа 3 — лица, имеющие анамнестические факторы риска и изменения в молочной железе;

группа 4 — лица, имеющие изменения в молочной железе без наличия анамнестических факторов риска.

3. В соответствии с принадлежностью пациентки к определенной группе медицинским персоналом смотрового кабинета и фельдшерско-акушерского пункта определяется дальнейший маршрут обследования пациенток:

пациенткам 1 группы рекомендуется пройти очередной осмотр в кабинете не позже, чем через 2 года;

пациенткам 2 группы рекомендуется пройти дополнительное ультразвуковое обследование молочных желез, при наличии показаний провести консультации у соответствующих специалистов, занятия в школах здоровья;

пациенткам 3 и 4 групп рекомендуется пройти дополнительное обследование в рентгено-маммографическом кабинете.

4. При выявлении заболеваний молочных желез медицинский персонал смотрового кабинета и фельдшерско-акушерского пункта передает данные о пациентке:

в женскую консультацию (акушерско-гинекологический кабинет)

— при наличии диффузной гиперплазии молочной железы;

в поликлинику врачу, осуществляющему диспансерное наблюдение за больными с онкозаболеваниями (врачу онкологу, хирургу, терапевту)

— при наличии узловых доброкачественных образований в молочной железе.

Организация диспансерного наблюдения женщин с патологией молочных желез в женской консультации (акушерско-гинекологическом кабинете).

Диспансерное наблюдение за женщинами с доброкачественными заболеваниями молочных желез проводится в женской консультации (акушерско-гинекологическом кабинете).

В зависимости от результатов обследования формируются группы: здоровые женщины, которым рекомендуется проходить маммографию один раз в два года;

пациентки с диффузными гиперплазиями молочной железы, которым показано проведение консервативного лечения, обследование для исключения заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, щитовидной железы, ультразвуковое исследование (контроль) через 6 месяцев, динамическое наблюдение врача акушера — гинеколога по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев, маммография 1 раз в год;

пациентки с узловыми доброкачественными образованиями в молочной железе направляются к онкологу согласно приложению N 6.

5. Дифференциальная диагностика, оперативное лечение и диспансерное наблюдение пациенток с узловыми мастопатиями, доброкачественными и злокачественными опухолями проводится врачами онкологами.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

источник

Рак молочной железы диспансерное наблюдение в условиях Ростовского онкологического института. (Е. Г. Строкун, А. И. Верховцева, Н. М. Кузьмина, С. К. Тихонова)

Книга «Онкологический компонент в диспансеризации населения»

Диспансеризация населения является конкретным методом внедрения профилактического направления в практику здравоохранения. Под ежегодной диспансеризацией всего населения понимается метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья всех групп населения, как здоровых, так и больных, страдающих определенными заболеваниями.

У онкологических больных это выявление ранних рецидивов и предупреждение дальнейшего метастазирования процесса, повышение средней продолжительности жизни, активной трудоспособности.

Среди злокачественных опухолей различных локализаций рак молочной железы занимает особое положение, т. к. растет абсолютное число заболевших. Заболеваемость раком молочной железы в Ростовской области занимает IV место и составляет 23,6 заболевших на 100 000 населения.

В связи с этим особенно актуальна противораковая борьба на всех этапах выявления ранних форм заболеваний до повышения эффективности лечения.

К числу основных задач специализированной поликлиники относится диспансерное наблюдение за больными, подвергнутыми специальному лечению в стационаре данного учреждения.

Под наблюдением поликлиники Ростовского онкологического института находится 263 больных раком молочной железы и 39 больных со злокачественными лимфомами. Из 160 больных, находящихся в III клинической группе (практически здоровых), 50 больных прежде имели III стадию заболевания (преимущественно отечно-инфильтративные формы). В условиях стационара онкоинститута им было проведено комплексное лечение.

В лечение входили: предоперационная полихимиолучевая терапия, радикальное вмешательство (радикальная мастэктомия, у части больных с одномоментной овариоэктомией) и послеоперационная лучевая терапия. Через 4 недели после окончания лучевого лечения, больным последовательно с интервалом в 12 недель проводилось 3 курса дополнительной, так называемой «адъювантной» полихимиотерапии 4-мя цитостатиками по схеме GMFV, 2—3 последних курса проводились в условиях нашей поликлиники.

После окончания комплексного лечения больным назначается явка для осмотра и обследования в кабинете поликлиники каждые 8 недель. 110 человек, находящихся в III клинической группе после комбинированного лечения по поводу II стадии заболевания, наблюдаются нашей поликлиникой в обычные сроки,, т. е. 1 раз в 3 мес. в течение 1-го года, 1 раз в 6 мес. в течение 2-го и 3-го, 1 раз в 1 год в последующие годы. Среди этой группы больных различные сроки наблюдения — от 5 до. 24—30 лет.

Всё больные III клинической группы по предложению врача нашей поликлиники пользуются специальной картой«Календарем здоровья», отмечая появление тревожных симптомов, и обращаются к врачу, не дожидаясь назначенных сроков явки.

В нашем институте на протяжении ряда лет ведется диспансерное наблюдение над больными IV клинической группы. Эти больные также подвергались специальному лечению в условиях нашего института.

64 больных, находящихся в состоянии ремиссии, осматривались врачами 1 раз в 8 недель.При выявлении рецидивов и метастазов больные госпитализируются в отделение химиогормонотерапии, где им проводится многокурсовая полихимиотерапия по схеме CMFV в интенсивном режиме или при неэффективности последней применяются противоопухолевые антибиотики антрациклинового ряда.

Кроме больных раком молочной железы, под наблюдением, кабинета химиотерапии поликлиники находятся 39 больных зло-качественными лимфомами (лимфогранулематоз, лимфосаркомы).

Эти больные приглашаются на осмотр каждые 8 недель (таким образом, в состоянии ремиссии они посещают поликлинику 5—6 раз в год!). При возникновении у этих больных рецидива заболевания проводится несколько повторных курсов полихимиотерапии по различным схемам — CVPP, ВАМР, СОР и др. 14 больным, проживающим в г. Ростове, лечение проводилось в условиях поликлиники, с интервалами в 2 недели.

При стабилизации процесса в результате повторных курсов ПХТ больные вновь остаются под диспансерным наблюдением, посещая нашу поликлинику каждые 8 недель.

Исходя из вышеизложенного, в результате диспансерного наблюдения за больными рецидивы отмечены только в 19,3% случаев, т. е. в большинстве случаев стало возможным отдалить генерализацию процесса и увеличить продолжительность жизни этой тяжелой группы больных.

источник

Организация диспансерного наблюдения женщин с патологией молочных желез.

Обследование молочных желез женщин осуществляется в рамках первичной медико-санитарной помощи в медицинских организациях не зависимо от формы собственности: фельдшерско-акушерские пункты смотровые кабинеты, амбулаторно-поликлинические учреждения, женские консультации (акушерско-гинекологические кабинеты).

Проведение 1 этапа обследования независимо от возраста пациенток включает в себя сбор жалоб, анамнеза, осмотр и пальпацию молочных желез.

После проведения 1 этапа обследования при наличии или отсутствии жалоб, признаков заболеваний молочных желез и гинекологических заболеваний всем женщинам проводится:

до 35 лет ультразвуковое исследование молочных желез;

с 35-39 лет — одна исходная маммография;

40-50 лет и старше — маммография проводится 1 раз в 2 года, старше 50 лет — 1 раз в год.

Женщинам в возрасте до 39 лет маммография проводится при подозрении на рак молочной железы, а также при наличии факторов высокого риска развития рака молочной железы (наличие указаний на рак молочной железы у родственников).

Факторы риска: возраст начала менструации до 13 лет; гинекологические заболевания в анамнезе (миома, полип матки, эндометриоз, кисты яичников, дисфункция яичников, бесплодие), отсутствие родов, первые роды в возрасте старше 30 лет; отрицательные стрессовые ситуации (смерть близких, серьезные проблемы в семье, на работе), ушибы, мастит, операции на молочной железе, онкологические заболевания молочной железы у матери, бабушки, сестры, тети.

Диспансерное наблюдение за женщинами с доброкачественными заболеваниями молочных желез проводится в женской консультации (акушерско-гинекологическом кабинете).

В зависимости от результатов обследования формируются группы: здоровые женщины, которым рекомендуется проходить маммографию один раз в два года;

Пациентки с диффузными гиперплазиями молочной железы, которым показано проведение консервативного лечения, обследование для исключения заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, щитовидной железы, ультразвуковое исследование (контроль) через 6 месяцев, динамическое наблюдение врача акушера — гинеколога по показаниям, но не реже 1 раза в 6 месяцев, маммография 1 раз в год;

Пациентки с узловыми доброкачественными образованиями в молочной железе направляются к онкологу.

Показаниями для направления пациенток к врачу-онкологу являются изменения в молочной железе:

1. уплотнения, узловые образования;

2. выделения из соска различного характера (не связанные с беременностью или лактацией);

3. эрозии, корочки, чешуйки, изъязвления в области соска или ареолы; деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы;

4. увеличение лимфатических узлов в подмышечной или надключичной области, выявленные при проведении осмотра и пальпации молочных желез; все узловые формы и образования, кисты молочных желез более 5 мм; кисты молочных желез с наличием пристеночного компонента, выявленные при ультразвуковом исследовании;

5. сгруппированные микрокальцинаты, узловые образования, кисты более 5 мм, фиброаденомы 1 см и более, одностороннее утолщение кожи, втяжение кожи, асимметричное уплотнение структуры железы, выявленные при маммографии.

О профилактике и раннем выявлении заболеваний молочной железы

Наиболее распространенным заболеванием молочной железы является фиброзно-кистозная болезнь. Общепризнанно, что рак молочной железы встречается в 3-5 раз чаще на фоне диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы и в 30-40 раз чаще при узловых формах мастопатии (фиброзно-кистозной болезни). Статистика свидетельствует о том, что рак молочной железы молодеет. Все чаще это заболевание обнаруживают у молодых женщин.

Факторами риска развития рака молочной железы являются: отягощенная онкологическая наследственность, ранние и частые аборты, отказ от кормления грудью, гормональные нарушения, физические травмы молочных желез, хронический стресс и неудовлетворенность, усталость, тревожные состояния, депрессия, избыточный характер питания, возраст более 35 лет.

Для профилактики заболеваний молочной железы необходимо избегать стрессов, отказаться от курения и алкоголя, избыточной инсоляции и ринимать солнечные ванны только в купальнике, защищающем молочные железы, а также правильно питаться.

Питание должно быть сбалансированным. Существует тесная взаимосвязь между употреблением продуктов, содержащих метилксантины («энергетические» напитки, кофе, крепкий чай, шоколад, какао, кола) и развитием фиброзно-кистозной болезни (мастопатии). Они способствуют развитию фиброзной ткани и образованию жидкости в кистах, поэтому ограничение или полный отказ от них может существенно уменьшить боли и чувство напряжения в молочных железах. Рекомендуется широко употреблять в пищу морепродукты, йодированную соль и молоко.

Не рекомендуются жирные, консервированные и копченые продукты. Избегайте блюд, приготовленных на термически обработанных жирах. Включайте в рацион продукты, содержащие антиоксиданты, обладающие антиканцерогенным действием. Отдавайте предпочтение злакам, цитрусовым и богатым каротином овощам. Пища, содержащая кобальт, угнетает дыхание атипичных, то есть раковых клеток, сдерживает их деление и рост опухоли. Этим микроэлементом сравнительно богаты: горох, фасоль, белокочанная капуста, морковь, огурцы, салат, свекла, брусника, виноград, земляника, груша, черная смородина, говяжья печень, телятина. Полезны семена подсолнечника, тыквы, орехи, малина, зелень (укроп, петрушка, сельдерей), зеленый чай.

Лучшая профилактика рака молочной железы — регулярное обследование молочных желез и обязательное посещение врача-маммолога.

Ранняя диагностика и вовремя начатое лечение в значительной мере способствуют выздоровлению. Поэтому всем женщинам рекомендуется не реже одного раза в год посещать врача-гинеколога и/или маммолога (специалиста по заболеваниям молочной железы). В промежутках между посещениями врача выявить изменения в молочной железе помогает самообследование. Приемы его не сложны, их выполнение занимает не более 5 минут. Лучше всего осматривать грудь один раз в месяц. При более частых самоосмотрах молочных желез можно не заметить разницы. Молодые женщины должны проводить самоосмотр спустя 4-5 дней после менструации. В этот период грудь не напряжена и безболезненна при пальпации. После наступления менопаузы (климакса) осмотр рекомендуется проводить каждый первый день месяца.

Читайте также:  Диагностика рака груди в израиле

Приемы самообследованияПеред зеркалом: поднимите руки вверх и медленно повернитесь, оглядывая симметричны ли молочные железы. Положите обе руки за голову. Присмотритесь, нет ли внешних изменений. Положите руки на бедра и напрягите мышцы грудной клетки, присмотритесь, нет ли сморщенных участков, втяжений на коже, ямочек, бугорков или пятен, язвочек вокруг соска, не выделяется ли из него жидкость или кровь при легком надавливании.

В душе: намыленной рукой плавно проведите от подмышки в направлении соска, проверяя, нет ли уплотнений под кожей. Положите левую руку за голову, проведите пальцами правой руки вокруг левой груди, делая небольшие кругообразные движения, продвигаясь по направлению к соску. Проверьте, нет ли узлов, уплотнений, болезненных участков. Повторите то же на правой груди, положив правую руку за голову.

Лежа: лягте на спину, подложив под плечи сложенное полотенце или плоскую подушку. Положите левую руку за голову, пальцами правой руки делайте круговые движения вокруг левой груди по направлению к соску. Прижмите пальцы сильнее, чтобы прощупать глубокие ткани молочной железы, и более легкими надавливаниями прощупайте железу под кожей. Проверьте область между грудью и подмышечной впадиной и саму подмышку. Смените руку и повторите то же самое на правой груди.

Если Вы заметили изменения, выделения из соска или любое уплотнение, обратитесь к врачу.

При постановке диагноза на ранних стадиях в 94% случаев рак можно вылечить.

Ваше внимательное отношение к себе обеспечит профилактику, более раннее выявление и своевременное лечение грозного заболевания.

источник

В связи с неуклонным ростом продолжительности жизни населения планеты онкологические заболевания становятся настоящим бедствием современного общества. В Российской Федерации в 2016 году было зарегистрировано около 600 тысяч новых случаев рака. Во врачебной среде существует шутка о том, что если вы не умерли в 50 от инфаркта или инсульта – у вас есть вероятность дожить до своего рака. Чтобы исключить такое неприятное событие в жизни, необходима регулярная диспансеризация, которая поможет выявить онкологические заболевания на ранних стадиях их развития.

Неверные представления о причинах, факторах риска возникновения рака, эффективности профилактического обследования, целевых врачебных осмотров часто становятся причиной несвоевременного обращения граждан в медицинские учреждения для диспансеризации и радикального лечения онкозаболевания в случае его выявления.

Широко распространено ошибочное мнение, что рак – это болезнь пожилых людей. С одной стороны известно, что заболеваемость населения раком в возрасте до 40 лет примерно в 10 раз ниже, чем после 75. Однако, например, бластомы у молодых протекают значительно агрессивнее, чем у людей старшего возраста.

В России наиболее распространенными онкологическими заболеваниями являются: рак кожи, опухоли молочной железы, трахеи, бронхов, лёгких, ободочной и прямой кишки, желудка, женской репродуктивной системы и предстательной железы. Большинство опухолей развиваются бессимптомно и, как показывает практика, для того, чтобы достичь размеров одного сантиметра, и считаться ранней формой рака, проходит от 3х до 5ти лет.

Выявить начальные стадии онкологии помогает диспансеризация. Для мужчин старше 50 лет необходимо с периодичностью не реже одного раза в три года проводить рентгенографию органов грудной клетки, пройти эндоскопическое исследование желудка и толстой кишки, ультразвуковое обследование брюшной полости и предстательной железы. Для женщин старше 40 лет – это маммография, гинекологический осмотр, эндоскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Для лиц обоего пола для профилактики как онкологических, так и неонкологических заболеваний необходимо делать клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь. По показаниям проводить исследование крови на онкомаркеры.

В последнее время ученым удалось установить конкретные факторы риска развития некоторых видов онкологических заболеваний. К факторам риска, связанным с образом жизни относятся: курение, злоупотребление алкоголем, избыточная инсоляция, недостаточная физическая активность, избыточный вес и систематическое употребление нездоровой пищи (колбасных изделий, копченых и жареных продуктов, сахара, животного жира). Факторы, связанные с воздействием окружающей средой: пестициды, пассивное курение, ионизирующая радиация.

Жители городов более подвержены раку, чем сельское население. Чаще встречается рак у коренных жители республик Кавказа, Закавказья и Средней Азии. В генезе развития злокачественных опухолей имеет значение наличие хронических воспалительных заболеваний, доброкачественных опухолей желчнокаменной и мочекаменной болезни.

Возможно скажу банальные вещи, но здоровый образ жизни, сбалансированный режим труда и отдыха, употребление в пищу продуктов богатых фолиевой кислотой, селеном, кальцием, а также профилактика и лечение хронических воспалительных и инфекционных заболеваний являются основными факторами, снижающими риск развития рака.

Многие люди уверены, что если в их семье ни у кого не было рака, то и они не столкнутся с этим заболеванием. Данный тезис является абсолютным заблуждением. Безусловно, наличие кровных родственников первой линии родства, которые страдали онкозаболеваниями и семейными мутациями в генах (BRCA1, BRCA2 и др.) значительно повышает риск онкологического заболевания в работоспособном возрасте. Однако, доказано, что в возрасте после 65 лет риск заболеть равен фактору риска, имеющимся у лиц с наследственной предрасположенностью к бластомам.

Ошибочным является и мнение, что раз ничего не болит, то и опухоли никакой нет. Возражу: многие формы рака даже на терминальных стадиях протекают бессимптомно. Болевой синдром обычно отмечают люди, у которых опухоль прилежит или врастает в сосудисто-нервные структуры соседних органов.

Неоднократно слышал, что рак – приговор и нет смысла с ним бороться. Это, конечно, не соответствует действительности. Например, известный актёр Роберт де Ниро ещё в 2003 году столкнулся с страшным заболеванием – у него был обнаружен рак простаты. Проведена радикальная операция и в настоящее время актер абсолютно здоров. Кайли Миноуг была прооперирована по поводу рака молочной железы, результат – излечение. Можно привести еще немало примеров, когда терапия оказалась успешной и рак отступил.

источник

После того, как лечение окончено, очень важно проходить контрольные осмотры. Во время этих визитов врач будет задавать Вам вопросы о симптомах заболевания и может провести осмотр, а также контрольное лабораторное исследование или контрольный снимок.

Контроль необходим, чтобы определить, не возвращается ли опухоль и не распространяется ли она, а также для контроля побочных эффектов лечения.

Осмотр врача – это возможность для Вас задать ему любые вопросы, на которые Вам необходим ответ, и обсудить все, что вызывает у Вас сомнение.Почти каждый метод лечения рака имеет побочные эффекты. Некоторые из них могут длиться в течение нескольких недель или месяцев, но остальные временны. Не стесняйтесь сообщать врачу о любых симптомах или побочных эффектах, которые беспокоят Вас, чтобы он мог помочь Вам справиться с ними.

Визиты к врачу в первое время после окончания лечения придется проходить каждые 4-6 месяцев. Чем больше времени проходит с момента окончания лечения, тем реже Вам необходимо проходить контрольный осмотр.

Спустя 5 лет с момента окончания лечения, контроль необходимо будет проходить всего раз в год. Если Вы перенесли операцию, сохраняющую грудь, Вам необходимо ежегодно проходить маммографию.

Если Вы принимаете тамоксифен, Вам необходимо ежегодно обследовать тазовую область. Обязательно сообщайте врачу, если у Вас появились необычные влагалищные выделения, поскольку это лекарство может повысить риск развития рака матки.

Если Вы принимаете ингибиторы ароматазы, врач может проверить у Вас плотность костной ткани.

Если что-либо указывает на то, что опухоль рецидивировала, врач назначит Вам дополнительные обследования. Если рецидив действительно произошел, лечение будет зависеть от места расположения опухоли и того, какое лечение применялось прежде.

Лечение может включать хирургическое вмешательство, радиотерапию, гормонотерапию или химию.

Лимфоедема – это отек и/или следствие скопления лимфы. Она может возникнуть в любое время после лечения рака молочной железы – как сразу после операции, так и через месяцы и даже спустя годы. Определить, у кого разовьется лимфедема, а у кого нет, невозможно.

При надлежащем уходе, лимфедемы можно избежать или держать ее под контролем. Травма или инфекция руки с пострадавшей стороны может вызвать лимфедему или усугубить ее. Сразу же сообщайте своему врачу о любых отеках, уплотнениях на руке или травмах руки. Существуют способы предотвратить проблему.

Например, большинство врачей предполагает, что у женщин нарушается циркуляция крови в конечности с той стороны, где проводилось хирургическое удаление лимфоузлов или их облучение.

Качество жизни

Женщинам, которые прошли лечение от рака молочной железы, следует знать, что после окончания лечения у них сохранится нормальное качество жизни. Это доказано многими исследованиями. Однако женщины, которые принимали химиотерапию, могут отмечать некоторое снижение определенных функций.

Авторы некоторых исследований предполагают, что более молодые женщины имеют больше проблем со стрессом от диагностирования у них рака молочной железы и его лечением. Некоторые чувствуют себя изолированными от общества. Также, химиотерапия может вызвать раннюю менопаузу, за чем необходимо следить.

Также у женщин, перенесших лечение, могут возникнуть сексуальные проблемы. Таким женщинам могут помочь консультации и группы поддержки, организованные для тех, кто пережил рак молочной железы.

Эмоциональные аспекты

Возможно, вам придется проходить столько лечебных процедур, что Вы не сможете сосредоточиться ни на чем другом. Когда лечение окончится, Вы можете обнаружить, что Вы просто перегружены эмоциями. Так происходит со многими женщинами.

Это наилучшее время поискать поддержки у окружающих. Вам необходимы люди, на которых Вы можете опереться и которые позаботятся о Вас. Поддержка может быть оказана с разных сторон: от семьи, друзей, групп поддержки по раку, церковных или духовных общин, групп поддержки онлайн, индивидуальных консультантов.

Принадлежность к онкологическим больным может вызывать у Вас сильное чувство одиночества, однако Вы не должны переживать это в одиночку.

Внешность
Выбор женщиной метода лечения зависит от её возраста, имиджа, надежд и страхов. Например, некоторые женщины могут выбрать вместо мастэктомии операцию, сохраняющую молочную железу, за которой следует облучение, заботясь о своем внешнем виде. С другой стороны, некоторые женщины выбирают мастэктомию, не обращая внимание на то, как это повлияет на их внешний вид. Они больше переживают за эффективность лечения, чем за то, как будет выглядеть их грудь после лечения.

Многие женщины с раком молочной железы должны мириться с тем фактом, что лечение несколько изменило их внешность. Некоторые изменения , такие, как потеря волос, краткосрочны.

Однако даже краткосрочные эффекты могут иметь сильное влияние на то, как женщина себя чувствует. Есть много способов помочь женщине справиться с потерей волос, например, парики, шарфы, шляпы и пр.С другой стороны, некоторые женщины принимают решение не скрывать свое облысение, используя это как способ самовыражения человека, победившего рак.

Сексуальность

Сомнения в своей сексуальной привлекательности зачастую причиняют женщинам с раком молочной железы много беспокойства. Кроме изменений во внешности, некоторые виды лечения, например, химиотерапия, могут изменить гормональный фон женщины и снизить ее сексуальное влечение.

Особенно тяжело это может переживаться женщинами 20-40 лет, т.к. в этот период очень важным представляется выбор партнера и рождение детей. Для партнера женщины её диагноз также может быть неутешительным.

Партнеры зачастую переживают, как выражать свою любовь (физически и эмоционально) после лечения, в особенности – после операции.Лечение рака молочной железы может повлиять на ощущения от прикосновений к молочной железы.

После операций на молочной железы удовольствие от прикосновений к соску утрачивается, т.к. восстановленный сосок имеет гораздо меньшую чувствительность. Кожа молочной железы сама по себе также становится менее чувствительной. Однако со временем некоторые ощущения могут восстановиться.

Некоторые женщины продолжают получать удовольствие от прикосновений в области вокруг прооперированного участка; другим это неприятно и они больше не могут получать от этого удовольствие. У некоторых женщин хроническая боль в грудной клетке после радикальной мастэктомии продолжается.

Выйти из положения можно, поддерживая эти участки с помощью подушечек, а также избегая во время секса позиций, при которых основная нагрузка приходится на грудь или руки.

Операция на молочной железы, как и облучение, физически не снижает у женщины сексуальное влечение, и не снижает ее способности вести половую жизнь и достигать оргазма.

Хорошей новостью, по данным последних исследований, является то, что большинство женщин с ранней стадией рака молочной железы хорошо восстанавливаются в течение года, и качество их жизни мало отличается от качества жизни женщин, никогда не болевших раком.

Беременность после рака молочной железы

Ранее многие врачи советовали тем, кто победил рак молочной железы, не беременеть в течение как минимум 2 лет с момента окончания лечения. Хотя было проведено всего несколько исследований, почти все они показали, что беременность не повышает риск рецидива рака после успешного лечения. Если Вы думаете о том, чтобы забеременеть, прежде всего поговорите со своим врачом.

Гормонотерапия в постменопаузе после лечения рака молочной железы

Ранее врачи предлагали женщинам после лечения рака молочной железы гормонозаместительную терапию, чтобы помочь им смягчить симптомы менопаузы. Однако последние исследования показали, что женщины, принимающие ее после лечения от рака молочной железы, более подвержены риску рецидива заболевания или развития нового рака молочной железы.

По этой причине сегодня большинство врачей считают эту методику неразумной. Женщина может обсудить со своим врачом другие способы справиться с симптомами менопаузы.

Смена лечащего врача

После диагностирования у Вас рака и прохождения лечения Вы – по разным причинам – можете обратиться к другому врачу. Важно, чтобы Вы могли дать ему самые подробные сведения о Вашем диагнозе и лечении. Всегда сохраняйте копии следующих документов из Вашей истории болезни:

  • гистологического заключения после каждой биопсии или операции;
  • копию отчета о ходе операции;
  • эпикриз при выписке из больницы;
  • заключение о виде и дозе лучевой терапии, месте и времени ее проведения;
  • протоколы лечения: список полученных препаратов, их доз и времени их приема.
Читайте также:  Протокол химиотерапии при раке молочной железы

Наличие онкологического диагноза связано с трудоемким и эмоционально истощающим лечением, однако это наилучшее время, чтобы остановиться и пересмотреть всю свою жизнь. Возможно, Вы подумаете, как Вы можете радикально изменить жизнь и существенно улучшить свое здоровье .

Американское общество по борьбе с раком и
Американский Национальный Институт Рака

источник

Для более быстрой и комфортной работы с сайтом бэби.ру
мы рекомендуем обновить ваш браузер.

Для этого необходимо скачать и установить обновление,
с официального сайта браузера.

В течение ряда последних лет в Российской Федерации регистрируется рост заболеваемости женщин раком молочной железы.

Начиная с 2000 годов для эффективной ранней диагностики рака молочной железы приобретены современные маммографы, разрабатываются многочисленные программы по информированию населения о значимости здорового образа жизни, ежегодной диспансеризации и регулярного самообследования молочных желез.

Выявление и своевременное лечение патологических изменений, предшествующих развитию новообразований в молочных железах, и ранняя диагностика злокачественных опухолей на начальных стадиях развития позволяют проводить профилактику и лечение без применения калечащих методов и добиваться полного выздоровления.

Объем диагностики, входящей в ежегодную диспансеризацию с возрастом меняется. До 40 лет (в некоторых мед.учреждениях до 35 лет) проводится УЗИ молочных желез на 5 — 7 день менструального цикла. После 40 лет маммография. При нормальном заключении маммография повторяется 1 раз в 2 года, УЗИ молочных желез 1 раз в год.

Также объем диагностики может определяться наследственностью. При наличии у родственников рака молочной железы проводится контроль уровня онкомаркеров в крови 1 раз в год и оценка генетической предрасположенности к онкологическим заболеваниям молочной железы BRCA1 и BRCA2 — 1 раз в жизни.

В зависимости от результата обследований маммолог определяет дальнейшую диагностическую (необходимость провести пункцию, кратность обследований) и лечебную тактику.

Между приемами врача важно проходить самообследование один раз в месяц, в любой день с 6 по 12 день менструального цикла. Для неменструирующих женщин — в любой день месяца.

Основные моменты (см. рисунок):

1. У мужчин не может быть рак молочной железы.

Может! Поэтому здоровый образ жизни, ежегодная диспансеризация так же важны и для мужчин. Группу риска людей, у которых высоковероятен рак молочной железы позволяет определить анализ на наследственную предрасположенность к раку молочных желез BRCA1 и BRCA2. Анализ сдается 1 раз в жизни.

2. Если на ощупь определяется узелок — это рак.

! На ранней стадии злокачественные опухоли могут вообще не определяться. По статистике доброкачественные заболевания выявляются в 30 — 40 раз чаще, чем злокачественные. Главное, чем раньше Вы обратитесь к врачу, тем раньше узнаете диагноз и получите лечение.

3. Если заболевание молочной железы доброкачественное, можно не обследоваться и не лечиться — это же не рак.

! В 3 — 5 раз чаще рак молочной железы встречается у женщин на фоне доброкачественного заболевания. Поэтому обследоваться и лечиться (в том случае когда это рекомендует врач) нужно.

4. Если по результатам обследований ставят диагноз рак молочной железы — то обязательно проведут операцию и удалят грудь.

! В том случае, если заболевание выявлено на ранней стадии врач предложит убрать только опухоль — маленький кусочек внутри молочной железы. Визуально грудь не изменится.

5. Если выявлено заболевание в молочной железе, то это никак не связано с общим и/ или гинекологическим здоровьем.

! Человеческий организм един и в нем нет систем, которые функционировали бы изолированно. Молочная железа — орган, который зависим от гормонального фона в организме. Часто встречается взаимосвязь между гинекологической патологией и заболеваниями молочных желез. Поэтому при выявлении заболеваний в молочной железе следует посетить гинеколога и наоборот.

Благодаря развитию приоритета здоровья на сегодняшний день созданы все условия для комфортного и быстрого обследования, результативного лечения.

Здоровый образ жизни, самообследование и диспансеризация помогут Вам избежать серьезных проблем со здоровьем.

Если Вы давно не проходили УЗИ молочных желез (обследование проводится на 5 — 7 день менструального цикла) успейте пройти обследование в ЦИРе по акции!

источник

Хирургическое лечение рака молочной железы основывается на стадии опухоли.

Пятьдесят лет назад основой лечения являлась радикальная мастэктомия.

В настоящее время многочисленные исследования показывают, что органосохраняющие операции на молочной железе вместе с лучевой терапией позволяют достичь той же, что и при мастэктомии, продолжительности жизни.

Таким образом, в большинстве случаев рака молочной железы мастэктомию теперь заменяют органосохраняющие операции.

Радикальная мастэктомия подразумевает удаление одним блоком молочной железы, покрывающей ее кожи, соска, грудных мышц и содержимого подмышечной ямки. Хотя это требуется редко, данный вариант хирургического лечения может предоставить возможность для паллиативного лечения опухоли, распространяющейся на грудную клетку.

Модифицированная радикальная мастэктомия (МРМ) по большей части заменяет радикальную мастэктомию и включает удаление молочной железы и содержимого подмышечной ямки с сохранением грудных мышц. Между этими операциями отсутствуют различия по общей продолжительности жизни.

Часто у пациенток с отрицательным результатом биопсии подмышечных лимфатических узлов вместо МРМ выполняют тотальную мастэктомию с биопсией сторожевого лимфатического узла. Обе операции — и модифицированная радикальная мастэктомия, и тотальная мастэктомия — у отдельных пациенток с раком молочной железы могут проводиться с применением методики сохранения кожи.

Такая методика мастэктомии сохраняет кожный покров молочной железы, позволяя улучшить косметический результат при реконструкции молочной железы. Она противопоказана при воспалительной форме рака в тех случаях, когда покрывающая молочную железу кожа на большом протяжении поражена опухолевым процессом.

Реконструкция молочной железы рекомендуется у всех женщин, подвергшихся мастэктомии, и может выполняться либо сразу после операции, либо отсроченно. Существует несколько методов реконструкции. Операция растяжения тканей и имплантации протеза молочной железы является методом, при котором в течение нескольких недель выполняется растяжение грудных мышц, что позволяет установить постоянный протез молочной железы, наполненный физиологическим раствором или силиконом.

Альтернативой является реконструкция с помощью тканевого лоскута, при которой наиболее часто используется мышечно-кожный лоскут поперечной мышцы живота (TRAM). Метод подразумевает пересадку кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышцы с сохранением кровоснабжения с живота для формирования новой молочной железы.

Хирургическое органосохраняющее лечение подразумевает местное иссечение (удаление опухоли молочной железы, квадрантэктомия, сегментарная резекция, частичная мастэктомия) с достижением микроскопически отрицательных краев резекции. Организацией National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP, Национальный проект дополнительных хирургических методов лечения заболеваний молочной железы и кишечника) проведен ряд рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых сравнивали методы лечения.

В протоколе NSABP B-06 удаление опухоли молочной железы с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов и лучевой терапией на область молочной железы или без таковой сравнивали с тотальной мастэктомией и обнаружили, что существенная разница в общей выживаемости между группами отсутствует.

В более раннем исследовании, проведенном в Милане, также было установлено, что квадрантэктомия с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов и лучевой терапией при опухолях размером менее 2 см без подозрений — на основании клинической картины — на метастазы в подмышечные лимфатические узлы не демонстрирует различий по продолжительности жизни в сравнении с радикальной мастэктомией.

Для большинства пациенток с инфильтрирующей или неинфильтрирующей опухолью продемонстрировано, что удаление опухоли молочной железы с лучевой терапией сопровождается меньшей частотой местного рецидива опухоли по сравнению с удалением опухоли молочной железы без лучевой терапии.

Через 20 лет наблюдения частота местного рецидива после удаления опухоли молочной железы с лучевой терапией составила 14,3%, в то время как после удаления опухоли без лучевой терапии — 39,2% (p

План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки. Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и ком.

По данным многочисленных публикаций, этиология и патогенез РМЖ сложны и определяются сочетанием многих факторов. Гормональная регуляция функции молочных желез значительно сложнее, чем эндометрия. Помимо эстрогенов и прогесторона, развитие молочных желез в пубертатном периоде, их функция во время бер.

источник

На сегодняшний день раком груди страдает каждая 10-я россиянка, к 2010 г., по данным ВОЗ, этот недуг будет грозить каждой пятой женщине. В Европе каждая 10-я женщина ежегодно заболевает раком груди. За последние 20 лет заболеваемость увеличилась на 40%. Это 1 А всех онкологических больных.

Из вновь обнаруженных случаев раковых заболеваний у женщин рак груди составляет 28%. Это 18% от всего количества женщин, умерших от рака. Показатели возрастной смертности от рака за последние 10 лет почти не изменились. Рак груди — основная причина преждевременной гибели от рака у женщин. Поскольку женщины, родившиеся в годы «детского бума», достигают как раз возраста 40 лет, число случаев заболевания раком груди и смертей будет значительно увеличиваться в течение последующих 40 лет, если не удастся снизить заболеваемость и смертность от возрастного рака.

Если заболевание диагностировано в 1-й стадии, то 98% больных живут дольше 20 лет. В исследовании Austin сообщалось о 40% выявленных раков молочной железы при использовании одной только маммографии. В других работах примерно 50% раков обнаружены при помощи маммографии и 36% раков были меньше 1 см.

Результаты нескольких обширных исследований убедительно доказывают действенность врачебного обследования и маммографии по поводу рака грудной железы у женщин старше 50 лет. В 1963 г. начали осуществлять план медицинского страхования Большого Нью- Йорка, в котором была проделана рандомизированная работа по результатам врачебного обследования и маммографии 62 тысяч женщин. За этой группой наблюдают уже более 18 лет. У женщин, которым было больше 50, к моменту, когда началось массовое исследование, смертность от рака грудной железы была на 50% ниже, чем в нескрининговой группе, в течение 5 лет. Этот эффект через 18 лет снизился до 21%.

Данные ретроспективных исследований по эффективности са- мообследования молочной железы показали смешанные результаты. За исключением Великобританского исследования, нет других, которые бы оценили эффективность самообследования молочной железы, где оценивались показатели смертности. Сообщалось об уменьшении количества смертности от рака молочной железы с 26 до 14% и улучшении показателей 5-летней выживаемости с 59 до 75% у женщин, которые проводили самообследование молочной железы. В проекте, посвященном возможностям выявления рака молочной железы, отмечалось, что чувствительность самообследования составляет только 26%, в сравнении с 75% в комбинации с клиническим обследованием и маммографией.

Маммография. Обнаружение доклинической стадии рака молочной железы позволяет уменьшить летальность на 20-30% и проводить органосохраняющее лечение большему количеству больных, снижая инвалидизацию и затраты на лечение. При проведении сплошного маммографического скрининга может быть установлено 77-95% всех случаев рака, которые были бы диагностированы на протяжении следующего года.

Интервал обследования корректируется маммологом с учётом факторов риска, данных клинического осмотра и предыдущего исследования. Ежегодное обследование должно быть рекомендовано носителям мутаций генов BRCA, родственницам больных раком молочной железы. Верхняя возрастная граница для прекращения маммографического скрининга не опре делена (женщины старше 75 лет должны индивидуально принимать решение о скрининговой маммографии).

Ограничения метода: могут быть не выявлены быстрорастущие опухоли, диагностика затруднена при высокой плотности ткани железы. При маммографии обнаруживаются также незлокачественные образования, которые требуют дальнейшего обследования, включая биопсию и хирургическое вмешательство, повторных визитов к врачу.

Клинический осмотр. Рекомендуют ежегодное проведение клинического обследования молочной железы всем женщинам, начиная с 30 лет. Необходимо учитывать возможность наличия рентгенонегативного рака молочной железы, а также возможность возникновения рака в промежутках между маммографическими исследованиями.

Самообследование молочных желёз.

Ежемесячно всем женщинам, начиная с 20 лет. Цель метода — повышение внимания женщин к состоянию груди и своевременному обращению к врачу (следует информировать пациентку, что большинство находок при самообследовании могут не быть злокачественной опухолью).

источник

Современные достижения в гормонотерапии рака молочной железы связаны с появлением новых антиэстрогенов, в том числе «чистых» антиэстрогенов селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, включая ралоксифен а также новых ингибиторов ароматазы третьего поколения, включающих нестероидные препараты анастрозол, летрозол, фулвестранти стероидный ингибитор экземестан.

Для уточнения показаний к гормонотерапии, в частности овариэктомии, следует пользоваться определением гормональных рецепторов удаленной опухоли или ее кусочка, взятого при трепанобиопсии до начала лечения. После овариэктомии больным назначают тамоксифен по 20 мг в день на срок 2 года для блокады надпочечниковых эстрогенов.

Показанием для иммунотерапии является нарушенная реактивность организма, обусловленная наличием самой опухоли и иммунодепрессивными методами химиолучевого и хирургического лечения. До начала и в процессе лечения необходимо определение иммунологического статуса, в частности, показателей клеточного и гуморального иммунитета. К иммуномодуляторам относятся: цитокины (интерлейкины, интерфероны, колониестимулирующие факторы), моноклональные антитела, дифференцирующие агенты, антиангиогенезные факторы.

Показания к комбинированному и комплексному лечению

Многообразие характеристик опухоли молочной железы, факторов прогноза, высокая частота метастазирования явились основанием для развития комплексных методов лечения, при которых хирургическое вмешательство дополняется лучевым, гормональным и лекарственным воздействием.

При начальных формах рака молочной железы может быть применено одно хирургическое лечение — модифицированная мастэктомия по Маддену или радикальная резекция (она должна быть дополнена послеоперационной лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы). При неблагоприятных факторах прогноза лечение может быть дополнено химиотерапией.

На основании данных о стадии опухолевого процесса и биологических характеристик опухоли необходимо оценить прогноз заболевания и выработать оптиимальный план лечения данной пациентки. Различают большое количество прогностических факторов: размер опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов, степень дифференцировки опухоли, рецепторы эстрогенов, НЕR2/neu-статус. Предсказывающие факторы освещают связь между биологией опухоли и эффективностью лечения, коррелируют с частотой объективного ответа независимо от прогноза, разделяют больных по чувствительности к различным видам лечения. Этих факторов различают меньшее количество: рецепторы эстрогенов и оценка гормональной терапии, НЕR2/neu-статус и оценка ответа на герцептин и т.д.

Читайте также:  Как часто может быть рецидив рака молочной железы

Наиболее важными прогностическими признаками являются: распространенность процесса, количество метастазов в подмышечных лимфатических узлах, отек молочной железы, наличие инвазивных свойств протоковой карциномы, степень злокачественности опухоли.

Отдаленные результаты лечения принято оценивать по 5-летней выживаемости.

Выживаемость больных во многом зависит от стадии заболевания, при которой начато лечение. Современные методы лечения позволяют достичь 5-летней выживаемости при I стадии рака у 96%, ІІа – у 90%, ІІb – у 80%, ІІІа – 87%, ІІІb – у 67% больных.

Система диспансеризации, реабилитация и экспертиза нетрудоспособности

При диспансеризации больных раком молочной железы контрольный осмотр осуществляется: первые 2 года с частотой 1 раз в 3 месяца, до 5 лет – 1 раз в 6 месяцев, последующие годы 1 раз в год.

Проблема качества жизни больных раком молочной железы, обусловлена, с одной стороны, достигнутыми высокими показателями лечения (одногодичная продолжительность жизни составляет 90%), с другой стороны, значительными психологическими и социальными аспектами мастэктомии. Различают три цели реабилитации:

Консервативные (компрессионный массаж, лечебная физкультура, физиотерапия) и хирургические (ввостановление молочной железы, наложение лимфовенозных анастомозов, иссечение рубцов) методы лечения, как показывает практика, явно недостаточны. В настоящее время применяют различные методики реконструктивно-пластических операций молочной железы. Очень важными являются вопросы психологической реабилитации больных раком молочной железы.

При экспертизе нетрудоспособности больных проводиться оценка утраты трудоспособности. При этом оценивается клинический прогноз, который зависит от следующих факторов:

Экспертиза трудоспособности позволяет оценить степень нарушения жизнедеятельности, социальной дезадаптации и, при необходимости, разработать программу реабилитации больных раком молочной железы.

источник

Лечение больного раком щитовидной железы не заканчивается в стационаре. Оперативное вмешательство — только первый, хотя и наиболее ответственный этап лечения. После выписки из стационара больной подлежит обязательному диспансерному наблюдению.

Необходимым условием успешного диспансерного наблюдения за оперированными больными является четкая преемственность и согласованность в лечебной тактике между врачами стационара и поликлиники, куда больной направляется после выписки из стационара, а в поликлинических условиях — между онкологом и эндокринологом.

Основными задачами диспансерного наблюдения являются:

— раннее выявление рецидивов и метастазов опухоли;

— выявление и коррекция послеоперационных осложнений (речь идет прежде всего о гормональных нарушениях).

Наш опыт показывает, что идеальным является такая органи­зация работы, когда больной наблюдается в том же онкологиче­ском учреждении, где он был прооперирован. Преимущество такого наблюдения заключается в том, что, с одной стороны, у боль­ного всегда есть контакт с оперировавшим его хирургом, к кото­рому больной испытывает большее доверие; с другой стороны, хирург хорошо знает пациента, его личностные особенности, а часто даже положение в семье, на службе. Все это, несомненно, способ­ствует установлению хорошего контакта между врачом и паци­ентом. Однако такое наблюдение не всегда возможно. Значитель­ное число больных раком щитовидной железы оперируют в об­щехирургических отделениях.

По данным Санкт-Петербургского городского онкологического диспансера, радикальному хирургическому лечению подвергаются около 70% ежегодно выявляемых больных раком щитовидной железы. Из них только 15% оперируются в онкологических учреждениях, остальные больные поступают в стационары общей лечебной сети [17]. Надо отметить, что этот показатель в Санкт- Петербурге заметно хуже, чем в других регионах страны. Во многих областных центрах добились такого положения, что прак­тически все больные раком щитовидной железы лечатся в онко­логических учреждениях [1, 2]. Подобного рода организационные меры совершенно необходимы, хотя бы потому, что именно онкологические диспансеры (или институты) имеют возможность организовать регулярное полноценное наблюдение за опериро­ванными. Хирургические стационары общей лечебной сети, как правило, лишены такой возможности. Выписанные из хирурги­

ческого стационара попадают под наблюдение районного онко­лога, который не всегда достаточно ориентирован в проблеме рака щитовидной железы. В таких случаях преемственность и мето­дичность проводимой терапии, разумеется, страдают.

Нужно заметить, что одной из причин нарушения необходимой преемственности в лечении больного раком щитовидной железы является низкое качество медицинской документации. В справке, которую получает больной при выписке из стационара, часто много ненужной информации и, как правило, нет главного — четкого ука­зания об объеме произведенной операции и заключения о морфо­логическом строении опухоли. Между тем, планируя дальнейшее лечение больного, оперированного по поводу рака щитовидной же­лезы, необходимо совершенно четко представлять объем выполнен­ной операции (что именно удалено и какая часть тиреоидной ткани оставлена) и морфологическое строение опухоли.

По нашему мнению, оперированного по поводу рака щитовид­ной железы больного должен систематически наблюдать онколог и эндокринолог. Частота осмотров определяется объемом операции, характером и тяжестью послеоперационных осложнений, не­обходимостью заместительной терапии. Как было указано выше (см. главу 13), большинство рецидивов папиллярного рака щи­товидной железы объясняется нерадикальным характером первого вмешательства и клинически проявляется в течение первых 3 лет, главным образом в течение первого года после операции. Естественно, что в течение первого года осмотры должны произ­водиться чаще, чем в последующем. Как уже было отмечено, оце­нить результат операции после частичных резекций щитовидной железы можно только через 1-2 мес после полного заживления раны. В связи с этим при отсутствии послеоперационных ослож­нений мы осматриваем больного через месяц после операции, за­тем в течение первого года — один раз в 3 мес, в течение второго и третьего года — один раз в 6 мес, а далее — один раз в год. Так как не существует срока, гарантирующего от возможности воз­никновения рецидива или метастазов злокачественной опухоли, больные, оперированные по поводу рака щитовидной железы, нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Такое наблюдение необходимо именно при дифференцированных кар­циномах щитовидной железы, для которых характерны очень длительные периоды ремиссии.

Одной из основных задач диспансерного наблюдения за опе­рированными больными является выявление и коррекция гор­мональных нарушений. Речь идет, в первую очередь, о терапии тиреоидными гормонами, цель которой не только поддерживать эутиреоидное состояние, но и воздействовать на центральное звено тиреоидного гомеостата — подавить избыточную секрекцию тиреотропина. В этом принципиальная особенность гормоноте­рапии у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы. Дело в том, что стойкое высокое содержание тиреотро­пина в крови может стимулировать рост рецидива или метастазов рака щитовидной железы, а также способствовать возникновению рака молочной железы (см. главу 16). В связи с этим многие клиницисты считают, что гормонотерапия показана всем больным дифференцированным раком щитовидной железы, независимо от объема операции.

Разумеется, после экстирпации щитовидной железы все боль­ные нуждаются в постоянной (пожизненной) заместительной гор­монотерапии, которую следует начинать возможно раньше (на 10­12-й день после операции).

Более сложным является вопрос о гормонотерапии после эко­номных вмешательств. Гемитиреоидэктомия не приводит к гипо­тиреозу, но как показали исследования В. М. Телиш [84], в отда­ленные сроки после операции у больных возможен подъем уровня ТТГ в крови. Уровень тиреотропина начинает расти через 3 мес и достигает максимума к концу первого года после операции. Такие больные, несомненно, нуждаются в супрессивной гормонотерапии. Спорным остается вопрос, как долго должна продолжаться супрессивная терапия в таких случаях. Вероятно, этот вопрос должен решаться индивидуально в зависимости от концентрации тиреотропина в крови.

Следует заметить, что при проведении заместительной гормо­нотерапии быстро устраняются явления гипотиреоза, добиться же стойкого снижения концентрации ТТГ в крови очень трудно, а иногда невозможно.

Адекватная заместительная гормонотерапия проводится далеко не всегда. При анализе амбулаторной группы больных папилляр­ным раком щитовидной железы выяснилось, что 35 человек из 71 (49,3%) после субтотальной резекции или экстирпации щитовид­ной железы до обращения в НИИ онкологии вовсе не получали тиреоидных гормонов или заместительная терапия была явно не­достаточной. У 7 из этих больных была выявлена картина тяже­лого гипотиреоза.

Мы начинаем заместительную терапию с 25 мкг ^-тироксина и постепенно повышаем дозу до 100 мкг ^-тироксина и более в за­висимости от возраста, массы тела больного и индивидуальной пе­реносимости препарата. Заместительную терапию тиреоидными гор­монами обычно удается отрегулировать в течение первых б мес после операции. В дальнейшем мы только контролируем достаточность такой терапии. Больных сначала пугает необходимость постоян­ного, пожизненного приема препарата, и задача врача — помочь преодолеть этот психологический рубеж и, с одной стороны, показать, что лечение тиреоидными препаратами не является тягостным или трудным, с другой — внушить больному важность заместительной терапии, необходимость аккуратного приема препарата.

Гипопаратиреоз является наиболее тяжелым осложнением после хирургического лечения рака щитовидной железы. Классические признаки этого осложнения, которое обычно развивается в первые (1-4-е) сутки после операции, хорошо известны и не вызывают трудностей для распознавания. Однако иногда это осложнение по­является в более поздние сроки (поздний гипопаратиреоз) и носит стертый характер. Лечение паратиреоидной недостаточности требует постоянного наблюдения врача, так как на состояние боль­ного влияет целый ряд факторов, требующих коррекции замести­тельной терапии. Следует отметить определенную сезонность в те­чении паратиреоидной недостаточности. Больные хуже чувствуют себя в зимнее время и в первые месяцы весны. Возможно, в этом повинны недостаточная инсоляция и характер питания (менее ви­таминизированная пища). Явления паратиреоидной недостаточ­ности усиливаются при значительной нагрузке, физической или эмоциональной, в период беременности. Иногда беременность может провоцировать проявление паратиреоидной недостаточности. Эти обстоятельства необходимо учитывать при лечении больных с гипо- паратиреозом. Иногда имеется относительная паратиреоидная недостаточность, которая может дать четкую клиническую картину только при определенных условиях. Больные могут не обращать внимания на незначительные начальные проявления гипопарати- реоза, поэтому задача врача — активно выяснить, нет ли у боль­ного признаков гормональных нарушений. В амбулаторной группе больных папиллярным раком щитовидной железы паратиреоидная недостаточность была выявлена у И из 160 больных (8,7%). У 8 больных были явления относительной паратиреоидной недоста­точности.

Для лечения паратиреоидной недостаточности применяются препараты кальция и витамин ^. При назначении витамина ^ (масляный раствор или эргокальциферол) необходим регулярный контроль за содержанием кальция в крови (витамин ^ обладает кумулятивным свойством). Длительный прием больших доз препарата приводит к повышению содержания кальция в крови, токсическому поражению почечного эпителия, дистрофии и не- кробиотическим изменениям в почках и камнеобразованию.

Среди поздних осложнений, которые проявляются в процессе диспансерного наблюдения, следует отметить поздние лучевые ос­ложнения. Мы наблюдали в амбулаторной группе больных па­пиллярным раком щитовидной железы поздние лучевые отеки гортани у 2 больных. У 1 из этих больных явления отека гортани развились через 2 мес после окончания лучевой терапии. У другого через 4 года после операции и последующей лучевой терапии по поводу рецидива папиллярного рака щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи возник выраженный индуративный отек кожи и подкожной клетчатки в области шеи, сопровождавшийся выраженной гиперестезией кожи и мучитель­ными болями.

И, наконец, еще одна пациентка (1927 г. рождения), которой в 1955 г. произведена экстирпация щитовидной железы по поводу рака с последующей сочетанной лучевой терапией (рентгенотера­пия и радиоактивный йод). Доза лучевой терапии неизвестна. Через 43 года после проведенного лечения у больной развился рубцовыи стеноз гортани, потребовавший наложения трахеостомы. Признаков рецидива опухоли не обнаружено. Через два года после наложения трахеостомы состояние больной удовлетворительное.

Таким образом, среди 160 больных папиллярным раком щито­видной железы (амбулаторная группа) 52 человека (32,5%) нуж­дались не только в наблюдении, но и в медицинской помощи в свя­зи с имеющимися у них серьезными послеоперационными (или пост лучевыми) осложнениями.

Объем обследования больного в процессе диспансерного на­блюдения определяется характером послеоперационных ослож­нений, жалобами больного, морфологическим строением опухоли, а также сроком, прошедшим после операции.

У больных папиллярным раком щитовидной железы в течение ближайших 1-2 лет после операции, особенно если операция была недостаточной по объему, существует опасность рецидива или воз­никновения регионарных метастазов. В соответствии с этим строится опрос, осмотр и обследование больного. В более поздние сроки у больных папиллярным раком щитовидной железы следует помнить о возможности метастазов в легкие, а при фолликулярном раке — более вероятны метастазы в кости.

При каждом осмотре производится клинический анализ крови. Стойкая или даже прогрессирующая лейкопения может быть следствием лучевой терапии и требует в ряде случаев соответ­ствующего лечения. Упорная анемия может свидетельствовать о гипотиреозе. Поэтому при оценке эффективности заместительной терапии тиреоидными гормонами мы учитываем и показатели красной крови.

У больных, получающих заместительную терапию тиреоидными гормонами, производится определение содержания холестерина в крови и контроль ЭКГ — это наиболее доступные в поликли­нических условиях методы обследования. При возможности боль­ным производится определение содержания тиреотропина и ти­реоидных гормонов в крови.

Контроль за содержанием кальция в крови производится в за­висимости от состояния больного и тяжести гипопаратиреоза.

У больных, находящихся под диспансерным наблюдением, не реже одного раза в год производится рентгенограмма грудной клетки. Рентгенограммы костей необходимы только при наличии у больного соответствующих жалоб, позволяющих заподозрить поражение скелета.

Сканирование щитовидной железы является важным диагнос­тическим методом исследования в процессе диспансерного наблю­дения. У оперированных больных сканирование щитовидной железы показано в следующих случаях:

—когда необходимо уточнить действительный объем произ­веденной операции и количество оставшейся ткани щитовидной железы;

— если после субтотальной резекции щитовидной железы уве­личивается объем оставшейся ткани щитовидной железы и реша­ется вопрос, рецидив это или компенсаторная гиперплазия.

Объем обследования больного в процессе диспансерного на­блюдения зависит от гистогенеза и морфологической структуры опухоли. Классическим примером в этом отношении может быть медуллярный рак щитовидной железы. Известно, что самым чут­ким маркером рецидива медуллярных карцином является подъем концентрации кальцитонина в крови (см. главу 14). Поэтому ре­гулярный контроль за уровнем кальцитонина является совершенно необходимым мероприятием в процессе динамического наблюде­ния за больным после радикального лечения по поводу медул­лярного рака щитовидной железы.

Подобным маркером рецидива дифференцированного рака щи­товидной железы является высокий уровень тиреоглобулина в сы­воротке крови.

Таковы минимальные исследования, которым подвергается больной, оперированный по поводу рака щитовидной железы, в процессе диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение за больным, оперированным по по­воду рака щитовидной железы, имеет еще одну задачу — своев­ременное выявление и лечение других первично-множественных злокачественных новообразований (см. главу 16).

источник