Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Дольковый рак молочной железы (дольковая карцинома) развивается в дольке в железистой ткани, т.е. в той части груди, где образуется грудное молоко – в дольках. Дольковый рак выявляется примерно у 20% женщин со злокачественными образованиями груди.
Особенностью такого типа рака является то, что в одной груди может сформироваться несколько опухолевых узелков. Кроме этого, нередки случаи двустороннего рака, т.е. когда опухоли развивается в обеих молочных железах.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
До настоящего времени причины развития долькового рака молочной железы еще изучены не до конца, однако специалистам точно известны некоторые факторы риска:
- наследственность
- поздние роды (либо отсутствие родов)
- рано начавшаяся менструация
- возраст (40-45лет)
- длительный прием гормонов
- облучение (включая лучевую терапию)
Дольковый рак молочной железы определить крайне сложно, так как заболевание не проявляется какими-либо маммологическими симптомами (выделения из сосков, уплотнение и пр.).
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Дольковый рак молочный железы протекает без каких-либо признаков. Такой вид рака практически невозможно обнаружить традиционными средствами, которые используют в маммологической практике (в молочных железах не прощупываются уплотнения, нет выделений из сосков).
При отсутствии лечения дольковый рак постепенно переходит в инвазивную форму (распространяется на прилегающие ткани), при которой на молочной железе появляется уплотнение.
Инфильтрирующий дольковый рак молочной железы в последнее время диагностируется чаще. Инфильтрирующий дольковый рак встречается у женщин после пятидесяти лет и представляет собой позднюю стадию долькового рака.
При инфильтрирующем дольковом раке опухоль располагается вокруг протоков, а также образуются структуры (наподобие мишени).
Также встречаются и другие формы образований (солидный с мелкими однородными клетками, альвеолярный с округлыми дольками, плеоморфный с разными по типу клетками).
5% от всех выявленных типов инфильтрирующего рака являются смешанными, чаще диагностируются дольковый, протоковый. При выявлении тубулярных образований и небольших однородных клеток диагностируется тубулярно-дольковая форма.
Метастазирование в лимфоузлы, расположенные в подмышках при дольковом раке встречается не так часто, как при протоковом, однако метастазы могут быть в виде мелких изолированных образований, которые диагностируются только на иммуногистохимическом обследовании.
[17], [18], [19], [20], [21]
Инвазивный дольковый рак молочной железы редко встречающийся вид злокачественного образования молочной железы. Его основное отличие от других форм в том, что в молочной железе ощущается уплотнение (в остальных формах рака чувствуется шишка).
На ранних стадиях инвазивного рака симптомы практически отсутствуют. Есть всего несколько признаков, которые должны насторожить женщину: уплотнение в молочной железе, долгое время не проходящее, появление на груди шелушения, морщинок, выделения из сосков, бледность отдельного участка кожи на груди. При появлении одного или нескольких признаков нужно обратиться к маммологу, чтобы выяснить причину.
Дольковый рак молочной железы довольно тяжело диагностировать. Часто применяемым для диагностики новообразований молочных желез методом является маммография, однако, при дольковом раке такой метод неэффективен. Невозможно определить дольковый рак и при пальпации или на обычном осмотре у маммолога.
В современных клинках, которые работают по новым технологиям, при подозрении на дольковый рак назначается биопсия с последующим исследованием в лаборатории, маммография (для исключения других патологий в груди), компьютерная и магнитно-резонансная томография, анализ крови на наличие опухолевых маркеров, проверка рецепторов женских гормонов эстрогенов (дольковый рак молочной железы является гормонально-зависимым).
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Дольковый рак молочной железы на сегодняшний день лечат несколькими способами, которые существенно отличаются друг от друга не только эффективностью, но и объемом вмешательств.
Эксцизионная биопсия – удаление опухоли вместе с прилегающей тканью (под местной анестезией). После такого лечения пациентке необходимо ежегодно проходить осмотр и врача и при необходимости делать повторную биопсию (раз в год в обязательном порядке необходимо делать компьютерную томографию).
Гормональное лечение – дольковый рак представляет собой эстроген-зависимую опухоль. Лечение тамоксефином является довольно эффективным, кроме того, уменьшаются риски перехода рака в инвазивную форму. Лечение гормонами назначается в сочетании с эксцизионной биопсией.
Двусторонняя профилактическая тотальная мастэктомия – удаление молочной железы для предотвращения инвазивной формы. Большинство хирургов такой вид оперативного вмешательства считают нецелесообразным, но если женщина находится в группе риска и согласна на удаление, врачи проведут мастэктомию.
Профилактика раковых образований в молочных железах заключается в первую очередь в ежегодном обследовании у маммолога, маммографическом исследование (после 40 лет один раз в два года, поле пятидесяти лет – раз в год, женщинам из группы риска – раз в год с ранних лет), своевременном избавлении от предраковых уплотнений.
Дольковый рак молочной железы может развиться у нерожавшей женщины либо если роды были поздними, а также после многочисленных абортов. Оптимальным возрастом для рождения ребенка считается возраст женщины до 30 лет.
[34], [35], [36], [37], [38]
Дольковый рак молочной железы обычно выявляется на поздних стадиях заболевания, когда раковый процесс перешел в инвазивную форму. В данном случае прогноз зависит от возраста, скорости разрастания опухоли, наличия метастаз в других органах и тканях.
Выявление раковой опухоли на ранних стадиях обеспечивает высокую эффективность лечения.
Дольковый рак молочной железы считается злокачественным образованием. Как правило, при этой форме рака прощупать уплотнение в молочной железе невозможно, также рассмотреть опухоль при помощи маммографа крайне тяжело, что затрудняет своевременную диагностику. Отсутствие лечения повышает риски развития инвазивной формы рака – злокачественного образования, которое каждый год диагностируется примерно у 2% пациентов с дольковым раком молочной железы.
[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]
источник
DCIS, называемый также внутрипротоковым раком, — это пролиферация злокачественных эпителиальных клеток в протоковой системе молочной железы.
Характер локализации DCIS близок к таковому инвазивного рака молочной железы (РМЖ). При световой микроскопии нет признаков инвазии в окружающую ткань. Более широкое применение скрининговой маммографии в последние два десятилетия привело к значительному увеличению количества больных с диагнозом DCIS, и сегодня во многих центрах DCIS представляет каждое втором или третье маммографически обнаруженное злокачественное новообразование молочной железы.
Сегодня около 85 % всех случаев DCIS выявляются на основании только маммографии. Показано, что самый высокий риск этого заболевания у женщин старше 40 лет, которым маммографическое исследование проводится более часто. В 1980 г. только 2 % из 10 000 случаев РМЖ относились к DCIS. Между 1973 и 1992 г. коррелирующая с возрастом частота DCIS возросла почти в 6 раз, тогда как частота инвазивного РМЖ — только на 1/3. Этот рост почти всецело обусловлен проведением скрининговой маммографии.
Необходимо отметить, что данные вскрытий подтверждают, что скрытый DCIS весьма распространен: его обнаруживают у 6—18 % женщин, умерших не от рака молочной железы (РМЖ).
Традиционным способом лечения DCIS была мастэктомия. Однако этот подход подвергся критике, т. к. многим пациенткам с инвазивным раком молочной железы (РМЖ) в настоящее время проводятся органосохраняющие операции, поэтому сложно оправдать применение мастэктомии у всех больных DCIS. К тому же течение DCIS изучено только частично, особенно при небольших, обнаруживаемых при маммографии опухолях.
Микрокальцификаты при DCIS чаще вторичны по отношению обызвествлению некротических масс внутри пораженных протоков. Подозрительные микрокальцификаты обычно отличаются от доброкачественных отложений кальция количеством, распределением и внешним видом. Большие скопления грубых зернистых или линейных кальцификатов чаще свидетельствуют о злокачественном новообразовании.
Вопрос о возможности прогрессирования DCIS в инвазивный рак остается открытым. В связи с тем, что при DCIS ранее применялась мастэктомия, информация о риске прогрессирования в инвазивное заболевание ограничена. В ретроспективном исследовании доброкачественных биоптатов молочной железы у 25 больных затем был выявлен DCIS, у 7 (28 %) за период наблюдения — развитие инвазивного заболевания.
У большинства больных DCIS обнаруживаются непальпируемые, однако маммографически определяемые патологические изменения, поэтому для определения рекомендаций по лечению требуется тщательная маммографическая и гистологическая оценка. Необходимо четко определить распространенность кальцификатов с помощью прицельных маммограмм. Место биопсии должно быть правильно определено и маркировано, а образец ткани — окрашен для гистологической исследования. Особое внимание обращают на степень злокачественности ядер клеток, гистологический подтип рака,распространенность DCIS, а также на расстояние между DCIS и линией резекции.
Органосохраняющая терапия требует удаления всех микрокальцификатов и отсутствия опухолевых клеток в краях резекции; для этого может понадобиться широкое иссечение. Органосохраняющая операция возможна не у каждой больной. Обычно простая мастэктомия рекомендуется женщинам, у которых DCIS значительно распространен и не может быть адекватно резецирован. Подмышечная лимфодиссекция, как правило, не проводится; однако у больных с обширным поражением выполняется ограниченная диссекция.
Проспективное рандомизированное исследование DCIS было проведено NSABP (протокол В-17); пациенток рандомизировали для удаления опухоли или удаления опухоли с последующей ЛТ молочной железы (50 Гр). Было отобрано 818 женщин, операцию у которых выполнили в пределах здоровых тканей. Средняя продолжительность наблюдения составила 90 мес. (диапазон 67—180 мес). Частота неинва-зивной ипсилатеральной опухоли молочной железы снизилась с 13,4 до 8,2 % (р = 0,007), а инвазив-ной — с 13,4 до 3,9 % (р 
источник
Протоковая карцинома in situ – это наиболее частая форма неинвазивного рака молочной железы.
В США ежегодно регистрируется до 60 тысяч случаев ПКИС.
Протоковая карцинома in situ — термин состоит из трех частей:
«протоковая» – это значит, что опухоль начинает свой рост в просвете молочных протоков.
«карцинома» – раковая опухоль, исходящая из кожи либо из тканей (в том числе, из ткани молочных желез), покрывающих или выстилающих внутренние органы.
«in situ» — означает «на своем месте». Это значит, что этот рак неинвазивный, то есть он не распространяется на нормальные ткани молочной железы.
Риск развития протоковой карциномы in situ у женщин такой же, как и риск развития инвазивного рака.
если женщина никогда не была беременна,
поздняя беременность, то есть после 30 лет,
раннее начало менструаций,
позднее наступление менопаузы,
случай рака молочной железы у родственниц первой степени (матери, сестер, дочери), длительный период (более 5 лет) проведения заместительной гормональной терапии, особенно при комбинированной терапии эстрогенами с прогестеронами,
наличие аномальных генов, отвечающих за развитие рака молочной железы (BRCA1 или BRCA2).
Диагноз протоковой карциномы in situ не опасен для жизни женщины. Это неинвазивная форма рака и она представляет собой самую раннюю его стадию – стадию 0, которую иногда даже называют «предрак».
Да, это рак, это неконтролируемый рост клеток, однако этот рост отмечается лишь в просвете молочных протоков и не выходит за их пределы. Хотя эта форма рака и является неинвазивной, всегда есть риск того, что в последующем она перерастет в инвазивный рак – то есть такой, который распространяется на нормальные ткани молочной железы. От 25 до 50% женщин, перенесших по поводу протоковой карциномы in situ хирургическое лечение (без лучевой терапии) имеют шанс в будущем «заработать» инвазивный рак груди. В большинстве случаев эти рецидивы встречаются через 5 – 10 лет после выявления протоковой карциномы in situ .
Новый рак молочной железы может развиться даже позже – через 25 лет! Обычно он возникает в том же месте, где была протоковая карцинома in situ . Этот новый рак может быть как неинвазивным, так и инвазивным. Поэтому основной целью лечения протоковой карциномы in situ является снижение риска развития рака в будущем.
СТЕПЕНИ ПРОТОКОВОЙ КАРЦИНОМЫ IN SITU :
Низкая и средняя степень дифференцировки
Эта степень означает, что клетки протоковой карциномы in situ очень похожи на нормальные клетки протоков молочных желез либо сходи с атипичной протоковой гиперплазией.
Средняя степень дифференцировки иногда обозначается как умеренная.
Эти две степени отличаются тенденцией к низкой скорости роста клеток.
У женщин с низкой или средней степенью дифференцировки протоковой карциномы in situ отмечается высокий риск развития инвазивного рака молочной железы в будущем (через 5 лет), по сравнению с женщинами, не страдающими протоковой карциномой in situ. По сравнению с женщинами с высокой степенью дифференцировки протоковой карциномы in situ , у них первых риск развития нового рака или его рецидива намного меньше.
Низкая степень дифференцировки может проявляться несколькими видами структур:
Солидная (сплошная) структура – раковые клетки полностью заполняют просвет молочного протока.
Решетчатая структура – между скоплениями раковых клеток имеются промежутки (наподобие дырочек в швейцарском сыре).
Сосочковая структура – клетки в протоке расположены в виде листа папоротника.
Высокая степень дифференцировки
Протоковая карцинома in situ высокой степени дифференцировки отличается быстрым ростом клеток.
Женщины с протоковой карциномой in situ с высокой степенью дифференцировки имеют очень высокий риск развития инвазивного рака молочной железы либо во время обнаружения протоковой карциномы in situ , либо в будущем. У таких пациенток повышен риск раннего рецидивирования опухоли (в течение 5 лет).
Иногда протоковая карцинома in situ с высокой степенью дифференцировки называется «комедо» (угорь) из-за внешнего вида. Они представляют собой омертвевшие раковые клетки, которые образуются внутри опухоли. Причина этого — быстрый рост опухоли, в результате чего некоторые клетки «недополучают» питательные вещества.
ДИАГНОСТИКА ПРОТОКОВОЙ КАРЦИНОМЫ IN SITU
Обычно, протоковая карцинома in situ никак не проявляется и не выявляется при физикальном исследовании.
Однако у небольшого числа женщин может отмечаться опухолевидное образование либо какие-то выделения из соска.
Чаще всего протоковая карцинома in situ выявляется на маммографии. Дело в том, что «старые» раковые клетки, отмирая, не успевают полностью утилизироваться. В результате этого эта область пропитывается солями кальция (так называемое обызвествление) – образуются микрокальцинаты. Эти микрокальцинаты как раз и выявляются на маммограмме.
В случае если полученные результаты маммографии врач считает подозрительными на рак, проводится следующий этап диагностики – биопсия.
В случае протоковой карциномы in situ выполняется два малоинвазивных вида биопсии (более инвазивные методы при протоковой карциноме in situ не выполняются):
Тонкоигольная аспирационная биопсия – при этом в толщу подозрительной на рак области ткани молочной железы вводится тонкая длинная игла и шприцем проводится как бы «откачивание» (аспирация) небольшого количества ткани. После такой процедуры не остается никаких рубцов.
Толстоигольная биопсия – при этом вводится игла большего диаметра и берется больше ткани из подозрительных участков. Перед тем как вводить толстую иглу на коде молочной железы обычно делается маленький разрез. Конечно, после него остается маленький рубчик, который через несколько недель практически не виден.
После получения образцов тканей они изучаются под микроскопом. Обычно того количества ткани, что берется при биопсии, достаточно для проведения проб на наличие гормональных рецепторов или определения статуса HER2.
Процедура биопсии проводится с целью диагностики, а не для удаления раковой опухоли. Для этого необходим больший объем оперативного вмешательства.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОТОКОВОЙ КАРЦИНОМЫ IN SITU
Чаще всего лечение протоковой карциномы in situ заключается в выполнении операции лампэктомии – удалении опухоли молочной железы с последующим курсом лучевой терапии.
Могут применяться и другие методы лечения, такие как лампэктомия без лучевой терапии либо мастэктомия, которые могут быть либо недостаточными, либо слишком агрессивными методами. Все, конечно, зависит от индивидуальных особенностей.
Среди хирургических вмешательств при протоковой карциноме in situ обычно проводятся:
Лампэктомия – относится к органосохраняющей операции и заключается в удалении всей области протоковой карциномы in situ в молочной железе. Даже если в этой области обнаружены раковые клетки, но нет опухоли, удаляется вся область, где они найдены.
Повторная резекция (иссечение) – этот вид хирургического вмешательства применяется в случае, когда после лампэктомии обнаружены раковые клетки в краях иссеченной ткани.
В некоторых случаях протоковая карцинома in situ может выявляться только с помощью маммографии или УЗИ, но при этом не прощупываться. В таких случаях перед операцией проводится «локализация» опухоли. Для этого под контролем рентгена или УЗИ в подозрительную область вводится игла, по которой и проводится иссечение ткани. Иногда для подобной локализации может потребоваться и МРИ.
Полное удаление молочной железы
При полном удалении молочной железы выполняется операция мастэктомия.
Мастэктомия рекомендуется в случае:
больших размеров протоковой карциномы,
в случае выраженной семейной предрасположенности к раку молочной железы,
в случае выявления аномальных генов, ответственных за возникновение рака молочной железы.
В этих случаях применяется мастэктомия, которая снижает риск развития в будущем инвазивного рака груди.
Возможно ли проведение органосохраняющей операции зависит от таких факторов, как размер протоковой карциномы in situ , сколько областей молочной железы поражено протоковой карциномой in situ , а также от «чистоты» краев иссечения.
Если у Вас обнаружено несколько областей молочной железы, пораженных протоковой карциномой in situ , некоторые врачи автоматически рекомендуют проведение мастэктомии. Причина этого в том, что пока что нет никаких исследований, которые подтверждали бы в таких случаях такую же эффективность органосохраняющих операций, как и мастэктомии. Дело в том, что такие исследования провести не так уж и просто. Нельзя взять группу пациенток с подобной ситуацией, и половине из них предложить органосохраняющую операцию, а другой половине – полное удаление молочной железы и далее сравнить результаты. Однако, если протоковая карцинома in situ выявлена в нескольких областях молочной железы, это еще не означает, что выход только один – мастэктомия. Если Вы очень хотите сохранить грудь, то необходимо поговорить с врачом.
Когда органосохраняющая операция может быть лучше, чем мастэктомия:
У женщины обнаружено две протоковые карциномы in situ небольших размеров, которые расположены очень близко друг от друга в одной из областей молочной железы, и удалены с «чистыми» краями. В этом случае возможно применение органосохраняющей операции – лампэктомии с последующей лучевой терапией. Маммография после операции может подтвердить, что область рака удалена полностью.
У женщины обнаружено две протоковые карциномы in situ небольших размеров в различных областях молочной железы, при этом не отмечается каких-либо других признаков (на основании высококачественной маммографии и МРИ). В этом случае так же может быть применена органосохраняющая операция. При этом выполняется две операции лампэктомии, и иногда может потребоваться повторное иссечение тканей. Маммография после операции может подтвердить, что область рака удалена полностью. После операции проводится курс лучевой терапии, при этом выполняется только полное облучение молочной железы.
Когда выбор не так очевиден и требуется дальнейшая оценка выбора операции:
Размеры протоковой карциномы in situ небольшие, однако отмечается множество позитивных краев иссечения (то есть обнаружение раковых клеток в краях). В этом случае проводится повторное иссечение краев. Если края иссеченных тканей все равно не «чистые» (позитивные), то проводится еще одно повторное иссечение.
Размеры протоковой карциномы in situ средние и при этом после лампэктомии или повторного иссечения отмечается множество позитивных краев иссечения. В этом случае необходима дальнейшее исследование прежде чем решить, какой вид операции подходит Вам в данной ситуации.
Когда мастэктомия может быть лучше, чем органосохраняющая операция:
Протоковая карцинома in situ поражает всю молочную железу либо занимает обширную область либо несколько областей молочной железы.
У женщины выявлен аномальный ген, отвечающий за рак молочной железы (BRCA1 или BRCA2) с сопутствующей протоковой карциномой in situ. В таком случае, даже если опухоль маленького размера, операция выбора – это мастэктомия.
При патологическом исследовании выявлена протоковая карцинома in situ , занимающая обширную область молочной железы, а также позитивные края иссеченной ткани, даже если на маммографии выявляется лишь опухоль средних размеров. Кроме того, на маммографии могут выявляться микрокальцинаты по всей ткани молочной железы.
На МРИ выявляется обширная зона поражения, выходящая за пределы протоковой карциномы in situ , которая выявлена на биопсии. Это означает, что перед проведением МРИ в вены было введено красящее вещество, которое скопилось в определенной области.
С помощью биопсии и лучевых методов диагностик выявлено патологических зон молочной железы.
У женщины удалена ткань от среднего до большого размеров, при этом выявлена протоковая карцинома in situ высокой степени дифференцировки.
У женщины удалена ткань от среднего до большого размера, при этом отмечается множество позитивных краев иссечения. в такой ситуации проведение повторных иссечений нереально.
Во всех перечисленных ситуациях, протоковая карцинома in situ занимала довольно большую часть молочной железы. Поэтому необходимо удаление всей области, для того, чтобы убедиться в том, что удалена вся протоковая карцинома in situ . Однако, в результате простого удаления этой области у женщины остается очень малый объем ткани груди. В этом случае мастэктомия значительно повышает шанс того, что опухоль удалена полностью. А реконструктивная операция после мастэктомии может вернуть женщине форму ее груди.
Есть женщины, которые после мастэктомии даже не хотят реконструктивной операции.
Добавление к лечению протоковой карциномы in situ антиэстрогенной и лучевой терапии может несколько улучшить исходы хирургического лечения.
Тамоксифен: проведено несколько исследований по применению тамоксифена вместо лучевой терапии после хирургического вмешательства на гормонально-зависимых опухолях. Тамоксифен блокирует эстрогеновые рецепторов на клетках раковой опухоли, в результате их рост замедляется. Исследования показали, что женщины, принимавшие тамоксифен, могут снизить риск развития инвазивного рака либо рецидива неинвазивного рака в будущем.
Ингибиторы ароматазы: к ним относятся такие препараты, как аримидекс, фемара и аромaзин.
источник
• Дольковый рак (ДР) in situ несет 1%-й пожизненный риск развития двустороннего рака молочных желез.
• ДР in situ является потенциальным предшественником инфильтрирующего рака молочной железы в необычных условиях (плеоморфный дольковый рак in situ).
• Общепринятый подход — наблюдение посредством пожизненного проведения клинических и рентгенографических исследований.
• Двусторонняя профилактическая мастэктомия представляется оперативной альтернативой; наследственные факторы могут оказывать влияние на этот выбор. Односторонняя мастэктомия не находит применения при ДР in situ.
• Химиопрофилактика с помощью тамоксифена или ралоксифена может снижать последующую заболеваемость раком молочной железы на 50% и более.
• Лучевая терапия и лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов не играет никакой роли в лечении или диагностике у пациенток с дольковым раком in situ.
• Большая часть случаев протоковый рак (ПР) in situ выявляется маммографически в виде скопления микрокальцификатов, однако объем микрокальцификатов может приводить к недооценке тяжести поражения.
• Стереотаксическая трепанобиопсия является предпочтительным методом диагностики при непальпируемых образованиях, выявленных с помощью маммографии.
• Тотальная мастэктомия (ТМ) рассматривается как радикальный метод лечения с летальностью, впоследствии связанной с опухолью, равной 0-1%.
• Органосохраняющие хирургические вмешательства (ОСХВ) на молочной железе являются альтернативным методом лечения при ограниченном ПР in situ.
• В полноте резекции следует удостовериться с помощью рентгенографии и гистологического исследования.
• Добавление к ОСХВ адъювантной лучевой терапии основывается на прогностических факторах, оказывающих влияние на частоту местного рецидивирования (МР).
• Применение только иссечения опухоли может быть подходящим методом лечения в отдельных случаях мелких высокодифференцированных опухолей с достижением иссечения опухоли в пределах здоровых тканей (рассматривается клиническое испытание).
• Лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов не показана при протоковом рак in situ, однако при крупном низкодифференцированном ПР in situ биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) позволяет избежать повторной операции в случае выявления метастазов.
• Примерно 50% всех случаев МР представляют собой инфильтрирующий рак с 10-летней летальностью, специфичной для опухоли, достигающей 15% при инфильтрирующем раке.
• Назначение тамоксифена может рассматриваться в качестве меры по снижению как риска рецидива на стороне опухоли, так и рака на противоположной стороне.
ДР in situ представляет собой скрытое неинфильтрирующее поражение, растущее из долек и терминальных протоков молочной железы. В то время как истинная заболеваемость дольковым раком in situ не установлена из-за отсутствия клинических и рентгенографических признаков, 2,6-4-кратное увеличение его случаев приписывается увеличению частоты применения скрининговой маммографии, а также лучшему распознаванию этого патологического состояния.
С углублением знаний о естественном развитии ДР in situ в настоящее время врачи стали считать это заболевание фактором риска развития рака молочной железы, а не опухолью-предшественником. По этой причине вместе с пожизненным наблюдением в практику был внедрен, сопровождаясь повсеместным признанием, консервативный подход.
Двустороннюю мастэктомию продолжают предлагать пациенткам как способ хирургической профилактики, однако она представляет собой чрезмерное лечение, поскольку у большинства женщин впоследствии злокачественные новообразования не развиваются.
Результаты испытаний NSABP P-1 и P-2 продемонстрировали существенное снижение заболеваемости раком молочной железы на фоне применения модуляторов эстрогеновых рецепторов (тамоксифен и ралоксифен) у пациенток с высоким риском, включая страдающих дольковым раком in situ. Этот подход представляет эффективную альтернативу наблюдению или двусторонней мастэктомии.
В лечении ДР in situ имеет значение то обстоятельство, что риск последующего развития инфильтрирующего рака приводит к онкологической летальности. Относительный риск развития инфильтрирующего рака молочной железы от исходного уровня среди населения в целом оценивается в 3-4,2 раза.
Дольковый рак in situ несет 23-30%-й риск последующего развития рака через 15-20 лет после установления диагноза, тогда как ПР in situ имеет 30-50%-ю перспективу развития рака через 10-15 лет, что подчеркивает разницу между этими двумя патологическими процессами по времени их развития.
Кроме того, создается впечатление, что частота поражения противоположной молочной железы при ДР in situ больше, а развивающиеся впоследствии злокачественные новообразования бывают либо дольковыми, либо протоковыми.
Основываясь на недавно выполненном анализе данных Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER, Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты), можно утверждать, что инфильтрирующий дольковый рак диагностируется с пропорционально большей частотой (23,1%) у пациентов, страдающих дольковым раком in situ, по сравнению с наблюдаемой среди населения в целом (6,5%).
Инфильтрирующий протоковый рак все еще сохраняет лидирующие позиции (49,7%) среди развивающихся впоследствии злокачественных опухолей молочной железы, выявляемых после диагностики ДР in situ.
Возникновение инфильтрирующего протокового рака и одинаковый риск для обеих молочных желез в сочетании с тем, что у большинства пациенток с ДР in situ не развивается инфильтрирующий рак молочной железы, поддерживает гипотезу о том, что дольковый рак in situ представляет собой больший фактор риска, а не предопухолевые изменения молочной железы.
До недавнего времени хирургическое удаление ДР in situ, диагностированного с помощью трепанобиопсии, было спорным. Все большее число сведений в пользу существенного увеличения частоты диагностики протокового рака in situ или инфильтрирующего рака после удаления ДР in situ и атипичной дольковой гиперплазии, аналогичной атипичной протоковой гиперплазии (АПГ), привело к рекомендации хирургического удаления каждого из этих поражений.
Достижение с повторным иссечением удаления опухоли в пределах здоровых тканей (чистый край резекции) не имеет клинического значения ввиду доказанной многоочаговой и двусторонней природы долькового рака in situ.
С учетом того, что ДР in situ представляет собой фактор риска развития рака молочной железы, тщательное наблюдение с пожизненной диспансеризацией признается современным стандартом лечения. Тот факт, что у женщин с ДР in situ, по сравнению с женщинами, страдающими ПР in situ, с большей в 5,3 раза вероятностью развивается инфильтрирующий дольковый рак и с меньшей в 0,8 раза вероятностью развивается инфильтрирующий протоковый рак, может, однако, породить некоторые сомнения относительно статуса предвестника у ДР in situ.
Наблюдение при дольковом раке in situ включает как минимум ежегодную маммографию, клинические осмотры молочных желез с интервалом в 6 и 12 месяцев, самообследование молочных желез и диагностические исследования по показаниям.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез у пациенток с высоким генетическим риском демонстрирует многообещающие результаты в выявлении клинически и маммографически скрытых поражений, но обладает сходной с маммографией частотой ложноположительных результатов.
Двусторонняя профилактическая мастэктомия с незамедлительной реконструкцией или без таковой остается методом, подходящим для подгруппы пациенток с ДР in situ. К пациенткам высокого риска, которым показана операция, относят имеющих дополнительный риск по данным семейного анамнеза или носительниц генетических аномалий генов BRCA1/BRCA2.
Пациентки, которые не готовы или не хотят принять пожизненный риск развития впоследствии рака, равный 1% в год, или неспособные поддерживать наблюдение, также могут рассматриваться как имеющие показания к операции.
Частичная мастэктомия с лучевой терапией в настоящее время не играет роли в лечении. Кроме того, необязательна лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов, поскольку метастазы в лимфатические узлы возникают менее чем у 1% пациенток.
Данные из исследования профилактики NSABP P-01 включали 826 пациенток с ДР in situ со средним периодом наблюдения 55 месяцев. Среди женщин, принимавших тамоксифен, по сравнению с получавшими плацебо, отмечалось 56%-е снижение заболеваемости инфильтрирующим раком молочной железы.
В исследовании NSABP P-02 (STAR) было обнаружено, что ралоксифен столь же, как и тамоксифен, эффективен в отношении снижения частоты развития рака молочной железы. Но у пациенток, получавших ралоксифен, риск неинфильтрирующего рака молочной железы был статистически недостоверно повышен.
Снижение риска тромбоэмболий и катаракты и статистически несущественная тенденция к снижению заболеваемости рака матки отмечались в группе ралоксифена. Данные стратегии химиопрофилактики предлагают терапевтические альтернативы, которые соединяют две крайних формы тактики ведения таких пациенток — наблюдение и двустороннюю мастэктомию.
В предстоящем исследовании NSABP P-04 женщины с высоким риском в периоде постменопаузы, включая пациенток, страдающих дольковым раком in situ, случайным образом будут распределены для получения в качестве химиопрофилактического препарата либо ралоксифена, либо ингибитора ароматазы.
Практические рекомендации по ДР in situ National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Национальная всеобщая онкологическая сеть) приведены на рис. 4.1.
Данные обсервационных исследований показывают, что пожизненная онкологическая смертность на фоне только наблюдения составляет 7% с риском развития инфильтрирующего рака 1% в год. Однако более современное долгосрочное исследование продемонстрировало существенно более низкий риск (1%) смертельного исхода.
На фоне применения химиопрофилактических средств такой риск можно еще снизить. Двусторонняя профилактическая мастэктомия приводит примерно к 90%-му снижению частоты развития впоследствии рака молочной железы с незначительной онкологической летальностью, но для большинства женщин, у которых состояние никогда не будет прогрессировать до инфильтрирующего рака, она является чрезмерной мерой.
ПР in situ молочной железы представляет собой пролиферацию злокачественных клеток протоков и ацинусов молочной железы, которые не проникают за пределы базальной мембраны эпителия протоков. Широкое распространение скрининга с помощью маммографии в высоком разрешении увеличило частоту диагностики протокового рака in situ за прошедшие двадцать лет в десять раз.
Данный вид опухолей составляет примерно 20% от всех опухолей молочных желез, выявляемых маммографичес-ки. С тех пор как скрининг стал приоритетом национальной системы здравоохранения, появилась надежда, что эта тенденция сохранится.
Исторически сложилось, что эту плохо изученную разновидность опухолей молочных желез лечили преимущественно с помощью мастэктомии. Увеличение частоты применения органосохраняющих методов лечения (ОМЛ) при инфильтрирующем раке усилило движение в сторону аналогичного ведения ПР in situ, однако о естественном развитии ПР in situ имеются только ограниченные данные, которые можно использовать для обоснования решений по лечению.
Протоковый рак in situ является наиболее интенсивно растущей группой опухолей молочных желез. В 2003 г. в США было диагностировано более 56 000 новых случаев. Большая часть из них непальпируемые и выявлялись маммографически.
Как и при in situ-опухолях, ПР in situ, будучи лишенным способности к прорастанию и метастазированию, не экспрессирует полностью злокачественный фенотип. Мастэктомия рассматривается как метод радикального лечения, онкологическая летальность при этом составляет 0-1%. Однако инфильтрирующий местный рецидив после ОМЛ несет риск повышения летальности от рака молочной железы.
Раньше ПР in situ проявлялся пальпируемым опухолевидным образованием, кровянистым или серозным отделяемым из соска либо болезнью Педжета. С внедрением маммографии высокого разрешения почти 90% случаев ПР in situ стали выявлять на стадии клинически скрытых образований в виде скоплений микрокальцификатов (76%), уплотнения мягких тканей (11%) или обоих вариантов (13%).
В то время как маммография представляет собой превосходный диагностический инструмент, ее специфичность в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных поражений составляет только 50-60%, и при этом часто может недооцениваться распространенность опухоли.
Такие микрокальцификаты обычно представляют собой угревидные некрозы, которые ясно становятся видны при поражениях III степени. Неопределенные или плео-морфные кальцификаты также могут быть проявлением протокового рака in situ.
Микрокальцификаты также могут представлять собой доброкачественные фиброзно-кистозные изменения, например склерозирующий аденоз, а ПР in situ при этом выявляется только случайно и не сопровождается возникновением микрокальцификатов.
В конечном итоге важно, чтобы биопсийный образец, независимо от способа его получения (тонкоигольная или трепанобиопсия), был подвергнут рентгенографии, а патогистолог установил, связан ли ПР in situ с микрокальцификатами.
Как для диагностики, так и для лечения необходимо проведение визуализирующих методов лечения. Стереотаксическая трепанобиопсия молочной железы рекомендуется в качестве первого этапа диагностики непальпируемых маммографических изменений.
С учетом технических ограничений в случае маленького объема молочных желез или крайне поверхностных либо глубоких образований стереотаксическая биопсия возможна не при всех образованиях.
При использовании стереотаксической биопсии, чтобы гарантировать получение качественных образцов микрокальцификатов, следует приготовить несколько трепанов (9-11-го размера, оптимально с вакуум-аспиратором). Если удалены все микрокальцификаты, то следует оставить проволочную скобку в качестве маркера, чтобы позднее определить локализацию образования и удалить его.
Полное хирургическое иссечение таких образований часто приводит к завышению степени АПГ до рака (как до ПР in situ, так и до инфильтрирующего протокового рака) в 10-50% случаев и ПР in situ до инфильтрирующего рака в 10-15% случаев.
Когда стереотаксическую биопсию провести невозможно или по результатам гистологического исследования дано заключение о атипичной протоковой гиперплазии или ПР in situ, требуется проводить открытую биопсию с локализацией с помощью проводника. Это позволит точно установить диагноз и сохранить молочную железу у пациенток с диагнозом только протоковый рак in situ.
Гистологическая классификация ПР in situ медленно внедряется на практике. Традиционно она основывается на строении, при этом выделяют две основные категории: угревидный и неугревидный (ситовидный, микропапиллярный, папиллярный и солидный).
Угревидные образования демонстрируют выраженный некроз, опухолевые клетки имеют плеоморфные ядра и более высокую частоту митозов. Неугревидные типы обычно имеют низкую степень полиморфизма ядер и не имеют выраженных некрозов.
При угревидных поражениях чаще присутствует микроинфильтрация, более выражен ангиогенез и выше скорость пролиферации. Патогистологи недавно предложили новые классификации на основе степени полиморфизма ядер и наличия или отсутствия некрозов, возможно, лучше отражающую прогностические факторы, которыми руководствуются в лечении.
При использовании стандартных маммографических проекций часто недооценивается объем опухоли, а в оценке микрокальцификатов критическое значение имеют увеличенные изображения. При множественных (очаги близки к индексному поражению) очагах возможно лечение с помощью органосохраняющих вмешательств, тогда как мультицентрические образования (очаги расположены в разных квадрантах молочной железы) неблагоприятно влияют на успех органосохраняющих вмешательств.
Холланд (Holland) сообщил, что большая часть опухолей имеет многоочаговость и не являются мультицентрическими. Высокодифференцированный протоковый рак in situ с большей вероятностью демонстрирует многоочаговый характер, чем низкодифференцированные опухоли (70% против 10%).
МРТ с контрастом дает многообещающие результаты в выявлении распространенности и распределения ПР in situ в молочных железах. МРТ может быть особо полезной для оценки мультицентрических остаточных опухолей или при скрытой инфильтрации, таким образом помогая в осуществлении хирургического лечения.
Хирургическое лечение ПР in situ базируется на результатах визуализирующих исследований, определенных характеристиках пациенток и гистологическом исследовании биопсийных образцов, обычно получаемых с помощью биопсии под контролем визуализирующих методов исследования.
Хирургические методы включают мастэктомию с одномоментной реконструкцией или без таковой либо иссечение в пределах здоровых тканей с последующим наблюдением (редко) или адъювантной лучевой терапией на область молочной железы.
Мастэктомия (простая тотальная) остается наиболее агрессивным методом хирургического лечения при ПР in situ и стандартом, относительно которого оцениваются все остальные методы лечения. Показания к мастэктомии включают: мультицентрическую опухоль с двумя или более очагами, диффузные кальцификаты, создающие впечатление (или подтвержденные) злокачественных, и случаи сохранения по краю резецированных тканей опухолевых клеток после повторного хирургического иссечения.
Факторы со стороны пациентки, препятствующие применению лучевой терапии, образуют относительные показания к мастэктомии и включают наличие в анамнезе болезней соединительной ткани с поражением сосудов, предшествующее облучение молочных желез или грудной клетки и беременность. Мастэктомия обеспечивает максимальное снижение риска местного рецидива, но может представлять собой чрезмерное хирургическое лечение у большинства пациенток с мелкими образованиями, выявляемыми при маммографии.
Показания к ОСХВ включают протоковый рак in situ, выявляемый маммографически, либо локализованные пальпируемые образования без мультицентричности или диффузных микрокальцификатов. Решение относительно лучевой терапии дополнительно к органосохраняющим вмешательствам основывается также на прогностических факторах, влияющих на местный рецидив, и тех факторах, которые могут подвергаться влиянию лучевой терапии.
Критические факторы в предоперационном ведении включают оценку потребностей и ожиданий пациентки относительно сохранения молочной железы. Лечение должно быть привязано к предпочтениям пациентки и пониманию того, что мероприятия в отношении риска ограничены местным устранением опухоли.
В то время как ОМЛ позволяют достичь лучшего, по сравнению с мастэктомией, косметического исхода, пациентки должны смириться с более высоким риском местного рецидива, сопровождающим органосохраняющие методы лечения. Примерно 50% местных рецидивов после ОМЛ по поводу ПР in situ представлено инфильтрирующим раком и может приводить к уменьшению выживаемости у пациенток, которые сначала подверглись органосохраняющие методы лечения.
К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
источник
В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.
Карцинома молочной железы — одно из названий рака, в это понятие включено большое число разных морфологических — клеточных вариантов злокачественного процесса, к которым применимы общие лечебные подходы. Ежегодно заболевание диагностируется у 65–65 тысяч россиянок, и вопреки сложившемуся мнению, это болезнь зрелых женщин — средний возраст больных чуть старше 61 года.
Скорость роста опухолевой ткани очень индивидуальна, но в среднем до объёма в кубический сантиметр опухоль может расти почти десятилетие. На протяжении своей жизни раковая опухоль постоянно изменяется, стремясь максимально защититься от лечебных «посягательств».
В процессе самосовершенствования злокачественные клетки синтезируют молекулы, облегчающие распространение метастазов, и приобретают новые способности по внедрению в окружающие ткани. Этот процесс называется «инвазия». Инвазия начинается с момента прорыва базальной мембраны, разделяющей эпителий от подлежащих тканей.
По степени внедрения в окружающие ткани карцинома молочной железы может быть:
- Неинвазивной — это рак in situ, то есть на одном месте, когда клетки располагаются в поверхностном слое слизистой оболочки, но не внедряются вглубь.
- Микроинвазивной — внедрившиеся в глубину не более 1 мм, и это максимально, но уже случилось главное — пробита базальная мембрана, когда клеточная колония превысит 1 мм — это 1 стадия рака.
- Инвазивной — раковые комплексы разрушили базальную мембрану слизистой и расползаются в окружающие ткани.
Инвазивная карцинома способна разрушать и метастазировать, карцинома in situ тоже растёт, но инвазия в другие ткани на этом этапе жизни невозможна. Неизвестно, способен ли рак «на месте» стать «настоящим» инвазивным, но такая возможность не исключается, как и одновременное или последовательное развитие в молочной железе неинвазивной и инвазивной опухоли.
- Рак in situ может появиться в протоке или дольке железы, отсюда его разделение на внутрипротоковый и дольковый варианты, каждый имеет отличительные особенности и лечатся они неодинаково.
- Рак in situ не обязательно микроскопический, иногда встречаются узлы по несколько сантиметров в диаметре, а некоторые опухоли имеют обещающую много неприятностей агрессивность. Недавно открылась и способность неинвазивной карциномы к формированию метастазов, правда, чрезвычайно редко — в 1–3% случаев.
Внутрипротоковый или дуктальный рак in situ в специальной литературе обозначается аббревиатурой DCIS. В каждом третьем случае он развивается сразу в нескольких очагах — мультицентрично. Такая форма не опасна для жизни, хоть выделяют высоко агрессивный вид — низкодифференцированная in situ через несколько лет существования без лечения вполне может обрести способности к инвазии в окружающие ткани.
Как правило, DCIS проявляется симптомами — кровянистыми выделениями из соска, есть специальный термин — «кровоточащая молочная железа», отражающий её основной, но не обязательный клинический признак. Могут беспокоить боли и припухлость. При размере больше сантиметра DCIS можно прощупать. При маммографии патологию визуализируют по глыбкам кальция и уплотнению тканей.
Лечение серьёзное, как при «настоящем» инвазивном раке, то есть обязательна операция. Возможна и небольшая резекция, и удаление сектора — лампэктомия, и полное удаление — мастэктомия. Во время хирургического вмешательства лимфатические узлы должны обследоваться на наличие раковых эмболов. Главная неприятность — 30% вероятность рецидива, поэтому небольшая операция дополняется лучевой терапией, после мастэктомии облучение не требуется.
При наличии позитивных рецепторов половых гормонов возможна профилактическая гормональная терапия, поскольку вероятность развития в будущем «обычного» рака у таких женщин выше. Гормональная терапия, как предполагают, снижает эту возможность.
Прогноз очень благоприятный, этот вид ракового поражения не угрожает женщине смертью.
Дольковая или лобулярная карцинома in situ (LCIS) возникает уже не в протоке, а в железистой дольке, из которых состоит молочная железа. У половины женщин атипические новообразования одновременно возникают в нескольких дольках, в каждом третьем случае — в обеих железах. Это заболевание молодых женщин, большинство пациенток 45-летние.
LCIS чаще никак не проявляется, не прощупывается и плохо видна на маммограмме, потому что в её сосудах не откладывается кальций, что характерно для злокачественных процессов. До внедрения в практику МРТ молочных желез, дольковый in situ находили почти случайно, когда делали биопсию железы по поводу фиброзно-кистозной мастопатии или других заболеваний груди.
Лечение LCIS — операция секторальная резекция, но чаще прибегают к удалению всей груди, при очагах in situ с обеих сторон выполняют двухстороннюю подкожную мастэктомию. Вероятность последующего развития инвазивного рака у женщины на порядок выше, примечательно, что у 73% возникают не дольковые, а протоковые раки и не обязательно в той же груди.
Раковые комплексы находят в лимфоузлах у 1–2% женщин, поэтому во время операции анализируется состояние «сигнального» лимфоузла, если он поражён — удаляют весь коллектор. При чувствительности к гормонам не исключена гормональная терапия, преимущественно для возможности развития инвазивного рака.
Подавляющее большинство злокачественных процессов в молочной железе относится к инвазивному раку, то есть обладающему способностями к распространению вглубь тканей и в крови и лимфе по всему организму, обычно их называют инфильтрирующим раком. Выделяются почти два десятка клеточных вариантов: железистый, медуллярный, тубулярный, аденокистозный и прочие. Нередко невозможно разобрать клеточную структуру, что обозначают как неклассифицированная карцинома, она же неспецифическая, скирозный рак и ещё несколько названий.
Морфологическая классификация громоздка, из практических соображений все гистологические типы разделяют по чувствительности к лечению, а конкретно — реагирующие на гормональные препараты или не чувствительные к ним. Так медуллярный тип устойчив к гормональным препаратам, а криброзный наоборот.
В клинике часто используется классификация с выделением узловой формы и воспалительной или маститоподобной, она же инфильтративно-отёчная, при которой изначально сомнительна возможность радикальной операции, поэтому на первом этапе проводится химиотерапия.
Злокачественный процесс возникает либо в дольке, либо в протоке, в части случаев при микроскопии это удаётся установить, тогда в гистологическом анализе указывается внутрипротоковая/дуктальная или лобулярная/дольковая инфильтрирующая карцинома.
Большее значение для прогноза и выбора лечения имеет степень дифференциации раковых клеток, то есть их агрессивность.
Известно, чем больше раковые клетки отличаются по своему строению от нормальной клетки молочной железы, тем агрессивнее их поведение.
Очень похожие на нормальную ткань злокачественные новообразования называют высокодифференцированными и обозначают их литерой «G1», соответственно низкодифференцированный тип — «G3», а промежуточный — умеренно дифференцированный «G2». Совсем утратившую структурную и функциональную связь с нормальной тканью обозначают как недифференцированная опухоль и литерой «G4», а невозможность определения — «Gх».
Каждый клиницист знает, что протоковая инвазивная карцинома G3 или инфильтрирующая дольковая карцинома G4 обещают быструю прогрессию процесса при высокой чувствительности к лекарствам и скором формировании устойчивости к ним, поэтому целесообразна активная химиотерапия. Пациентки с G1 или G2 имеют лучший прогноз после операции и вероятна хорошая реакция на гормональное воздействие.
Совершенствование лечебных подходов и новые лекарственные препараты изменяют запросы к морфологическому исследованию, так в последнее десятилетие выбор лечебной тактики ориентирован на биологический подтип рака, учитывающий дифференцировку, ген изначальной устойчивости к лекарствам HER2, гормональные рецепторы и другие клеточные прогностические маркёры, выделяя: А и В люминальные, нелюминальный и базальноподобный типы. Для оптимального подбора химиотерапии опухоль подвергают анализу на 21 ген.
Не исключено, что через некоторое время будут найдены дополнительные и более важные маркеры ответа на лечение, сегодня главное, чтобы специалисты онкологической клиники были в курсе инноваций и имели весь спектр лекарственных средств для проведения оптимальной и индивидуальной терапии рака молочной железы.
источник
Карцинома молочной железы in situ является наиболее распространенным типом неинвазивного рака груди.
Опухоль может развиться в любом месте груди, но чаще всего появляется либо в дольках, либо в протоках. Из долек состоит округлая часть молочной железы, а протоки — это подсоединенные к долькам каналы, через которые из долек в сосок поступает молоко, когда женщина кормит ребенка. В обычный, не лактационный период, протоки должны находиться в нормальном, не активном состоянии.
Соответственно, карцинома грудной железы in situ разделяется на два вида: протоковая и дольковая.
Протоковая карцинома грудной железы in situ определяется как опухолевое образование, которое образуется в пределах молочного протока и не выходит за его стенки. Общепризнанное медицинское международное сокращение этого заболевания — DCIS. Неинвазивной формой этот рак называется потому, что без дополнительных условий не распространяется за пределы протока и может сосуществовать с нормальной тканью молочной железы.
DCIS не угрожает жизни женщины, но её наличие повышает риск инвазивных форм рака на 60%. Большинство случаев развития «неподвижной» опухоли в инвазивную происходит в течение 5-10 лет после постановки первоначального диагноза.
Рисунок 1. Протоковая карцинома
Вероятность наступления рецидива после успешного лечения составляет около 30%.
В настоящее время частота случаев карциномы груди in situ увеличилась по двум причинам:
- повысилась продолжительность жизни;
- стала широкодоступной такая процедура диагностики, как маммография, следовательно, увеличилось число диагностируемых случаев.
Факторы риска образования протоковой карциномы груди
Факторы, которые могут увеличить риск протоковой карциномы груди:
- пожилой возраст;
- личная история доброкачественных заболеваний молочной железы, например, атипичная гиперплазия;
- семейная история рака молочной железы;
- первая беременность после 30 лет;
- прием препаратов, содержащих эстроген и прогестин, особенно, если продолжительность гормональной терапии более 3-5 лет после менопаузы;
- генетические мутации, такие как мутации генов BRCA1 и BRCA2;
- ожирение.
Симптомы протоковой карциномы
Хотя протоковая карцинома не является опасной для жизни, она требует лечения, поскольку в перспективе грозит появлением опасной опухоли другого характера. Самые эффективные способы предотвращения инвазии это:
Определить, что с молочной железой что-то не в порядке, можно по нескольким признакам, в частности:
- Выделение крови из соска.
- Боль в груди.
- Припухлость и отечность.
Обнаруживается карцинома на маммографии и представляет собой небольшие кластеры неправильной формы и разных размеров.
Рисунок 2. Дольковая карцинома
Дольковая карцинома in situ (LCIS) технически так же не является раком, однако выступает в качестве маркера развития всех видов инвазивных (проникающих в соседние ткани) и неинвазивных (стационарных) раковых заболеваний груди.
Дольковая карцинома появляется в результате присутствия аномальных клеток в долевых участках груди. Эти клетки редко распространяются за пределы долек или в другие части тела.
Большинство женщин с диагнозом дольковая карцинома чаще всего не вошли в менопаузу. В каждом втором случае затрагивается больше одной дольки. Примерно в трети случаев дольковая карцинома поражает обе молочные железы. При наличии этого заболевания при сопутствующих условиях рак инвазивной формы может появиться в течение 15 лет с момента постановки первичного диагноза.
Симптомы дольковой карциномы
У дольковой карциномы симптомы выражены крайне слабо, изредка бывает так, что её не устанавливает даже маммография. Это происходит потому, что в отличие от других видов рака, она не приводит к образованию отложений кальция в клетках молочной железы.
Чаще всего это заболевание диагностируется после биопсии. Как правило, биопсия делается для оценки какой-либо другой аномалии, обнаруженной при профилактическом осмотре или маммографии.
Лечение дольковой карциномы
Большинство женщин с дольковой карциномой не нуждаются в немедленном лечении, операции или лекарственных препаратах. Необходимо прежде всего проводить регулярно диагностику и следить, не перешла ли опухоль в инвазивную форму.
При определенных обстоятельствах врач может посоветовать использование лекарственных препаратов, например, Тамоксифена, Ралоксифена (Evista), Экземестана (Aromasin) или Анастрозола (Arimidex). Эти препараты часто применяются для лечения женщин с семейной историей рака молочной железы, имеющих повышенный риск заболевания. Препараты могут уменьшить вероятность инвазивного рака груди.
Некоторые женщины предпочитают пройти профилактическую хирургию. Такого рода операция называется профилактической мастэктомией. В свое время голливудская актриса Анжелина Джоли так же прошла мастэктомию, удалив обе груди из-за генетической предрасположенности к этому виду рака.
Процедура значительно снижает риск рака молочной железы, а современное протезирование позволяет выбрать любую форму молочной железы и заменить натуральный орган имплантами. Подобная процедура рекомендуется в основном уже рожавшим и выкормившим ребенка женщинам.
Диагностируются аналогично: при проведении маммографии или биопсии.
Встречаются такие виды карциномы in situ, кроме дольковой и протоковой:
— тубулярная;
образуется в жировой ткани, для нее характерны небольшие размеры и очень медленный рост.
— болезнь Педжета;
по симптомам похожа на внутрипротоковую, однако проявляется в виде язв на соске;
— инфильтрирующая (предшествует инфильтративной);
— инфильтративная (самая неблагоприятная форма, опухоль быстро растет и в скором времени выходит за пределы молочного канала и даже груди).
Причины появления карциномы in situ молочной железы до сих пор точно не установлены. Ученые утверждают, что основная вероятность появления этого заболевания вызвана именно генетическими мутациями ДНК клеток протоков молочной железы.
Генетические мутации вызывают появление таких клеток, которые не могут выйти наружу из протока и формируют там карциному.
Исследователи не знают точно, что вызывает аномальный рост клеток. Вполне вероятно, что определенное значение имеет и образ жизни, и наследственность, и качество питания.
Когда необходимо обращаться к врачу?
При обнаружении в груди каких-либо уплотнений, а также при появлении на её поверхности сморщенной кожи, утолщений, изменений формы соска и других, несвойственных для нормального состояния факторов, следует в срочном порядке записаться на прием к хирургу, маммологу. Дополнительно необходимо провести тест-скрининг на диагностику рака молочной железы.
По материалам:
1998-2015 Mayo Foundation for Medical Education and Research
2005-2015 WebMD, LLC
2015 Breastcancer.org.
Что из медикаментов брать с собой в отпуск?
источник