Статистика и эпидемиология в России и мире
Рак молочной железы в структуре заболеваемости и смертности женского населения остается ведущей онкопатологией как в России, так и в мире. В мире ежегодно регистрируется более 1,3 млн. случаев заболевания раком молочной железы, погибает от него около 500 тысяч женщин.
По данным Международного Агентства по Изучению Рака (IARC) на 2012 год, в европейских странах разные формы рака молочной железы составили 29% всех случаев онкологических болезней, диагностированных среди женщин.
Ежегодно в Европе регистрируется более 370 тысяч новых случаев заболевания, около 130 тысяч женщин умирает от него. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности регистрируются в Дании, Франции и Великобритании. А в таких странах как Индия, Китай, Эфиопия и Монголия показатели заболеваемости и смертности значительно снижены.
Вероятность диагностики рака молочной железы в течение всей жизни распределена неравномерно и повышается с возрастом:
Из 1000 женщин в возрасте 30 лет, в последующие 10 лет, рак груди будет обнаружен у 4 женщин;
Из 1000 женщин в возрасте 50 лет, в последующие 10 лет, рак груди будет диагностирован у 20 женщин;
Из 1000 женщин в возрасте 70 лет, в последующие 10 лет, рак груди будет обнаружен у 37 женщин.
В среднем, в течение всей жизни, рак груди диагностируется у 120–130 женщин из 1000 (то есть у каждой восьмой), однако только около 20–30 женщин погибают от этого заболевания.
В России в структуре онкологической заболеваемости женщин РМЖ занимает лидирующую позицию с 1985 года и к настоящему моменту составляет 21,0%. Заболеваемость и смертность за 30 лет выросли в 4 раза. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения от рака молочной железы, ежегодно в России от него умирают 23 тысячи женщин. На фоне мировых показателей заболеваемости Россия занимает средний уровень, а по показателям смертности находится на достаточно высоких позициях.
Если у женщины есть предрасположенность к раку молочной железы, вероятность диагностики разных форм этого заболевания в течение жизни может быть значительно выше.
Повышенному риску диагностики рака груди подвержены:
женщины с наследственной предрасположенностью к этой болезни,
женщины, перенесшие в детстве или в юности облучение в области грудной клетки (радиотерапию) для лечения какой-то другой формы рака.
Известно несколько генетических мутаций, присутствие которых ассоциируется со значительным повышением риска развития рака молочной железы. Эти мутации могут передаваться по материнской и отцовской линиям, могут возникать и спонтанно.
Наиболее распространенные разновидности генетических мутаций, способные вызвать рак молочной железы — это мутации в гене BRCA1 и/или в гене BRCA2 (аббревиатура BRCA происходит от английского BReast CAncer, то есть «рак молочной железы»). Носителями мутаций в одном из генов BRCA являются около 0,25% женщин и мужчин (1 человек из 400).
Среди некоторых этнических групп (в частности, среди ашкеназов) эти разновидности генетических вариаций встречаются в 10 раз чаще: в среднем у 1 из 40 человек (2,5% населения).
Предполагается, что неизмененные варианты генов BRCA1 и BRCA2 участвуют в контроле деления клеток и препятствуют развитию рака. Мутации генов BRCA1 / BRCA2 способны привести к нарушению их работы и дать популяциям клеток разных органов возможность бесконтрольного роста.
Из 100 женщин, которые являются носителями значимых изменений в одном из генов BRCA:
до 40-летнего возраста рак груди диагностируется у 20 женщин;
до 60-летнего возраста — у 55 женщин;
до 80-летнего возраста — у 82 женщин.
Это очень высокий риск. У женщин, которые не являются носителями изменений в генах BRCA, вероятность диагностики рака груди в течение всей жизни составляет около 12%.
Дополнительно к высокому риску развития рака молочной железы, женщины с мутациями в генах BRCA подвержены повышенному риску развития рака яичников. К 70-летнему возрасту болезнь диагностируется у 39% женщин с изменениями в гене BRCA1 и у 11–17% женщин с изменениями в гене BRCA2. В отсутствие этих мутаций риск диагностики рака яичников в течение всей жизни значительно ниже и составляет около 1,4%.
Из-за того, что вариации в генах BRCA, предрасполагающие к развитию рака груди и/или яичников, являются относительно редкими, а также в связи со значительными недостатками современных возможностей профилактического лечения женщин с такими генетическими вариациями, проведение генетической консультации и анализов для диагностики этих изменений у всех женщин считается нецелесообразным.
В современных руководствах специалистам, консультирующим женщин по поводу защиты от рака груди, рекомендуют рассказать своим пациенткам о возможности проведения генетической консультации и анализов для выявления значимых вариаций в генах BRCA, если присутствие этих мутаций у женщины является вероятным, исходя из истории ее здоровья и здоровья ее близких родственников.
Вероятность того, что женщина является носителем значимых генетических вариаций, повышается, если:
кто-то из ее родственниц болел раком груди и/или раком яичников (в особенности если болезнь была диагностирована в возрасте моложе 40 лет);
у заболевшей родственницы болезнь была диагностирована в обеих молочных железах, или если было выявлено несколько отдельных очагов опухоли в одной молочной железе;
в семье было несколько случаев рака молочной железы;
рак молочной железы был диагностирован у родственника-мужчины;
в семье были другие случаи рака (толстого кишечника, матки), которые также могут быть связаны с генетическими вариациями;
если женщина относится к этнической группе ашкеназов.
источник
Рак молочной железы является наиболее распространенным женским онкозаболеванием. Ежегодно в Великобритании диагносцируется почти 40 000 новых случаев заболевания этим раком, а в США — 143 000 случаев. За последние 50 лет частота заболеваемости раком молочной железы постепенно увеличилась, причем отмечаются существенные различия в географическом распространении. В развитых странах Запада этот рак распространен в гораздо большей степени, чем в развивающихся странах.
На рисунке ниже представлена заболеваемость раком молочной железы в зависимости от возраста. В среднем, у одной из десяти женщин в течение жизни развивается рак молочной железы, что делает эту болезнь основной причиной смерти от онкозаболеваний среди женщин Запада. Этот вид рака настолько распространен в Великобритании, что примерно половина всех раковых пациенток больны раком молочной железы.
Известен ряд этиологических факторов, предрасполагающих к развитию рака молочной железы. Так, риск заболевания оказывается в три раза выше у женщин, ближайшие родственники которых болели этим раком. Особенно высокая степень риска отмечена для дочерей тех женщин, у которых в период пременопаузы был диагносцирован рак молочной железы. Для них вероятность заболевания увеличивается в 3-11 раз. Женщины, впервые родившие ребенка в возрасте свыше 30 лет, почти в три раза чаще заболевают раком молочной железы, чем женщины, родившие в возрасте до 20 лет.
Степень риска возрастает также для тех женщин, у которых в анамнезе отмечены доброкачественные заболевания молочной железы, особенно такие как эпителиоз и клеточная атипия. Опухоли развиваются чаще при раннем наступлении менструаций и поздней менопаузе, причем удаление яичников, проведенное в раннем периоде жизни, оказывает некоторое защитное действие. Известно, что профилактическое удаление яичников, проведенное у женщин с мутациями по генам BRCA1 и BRCA2, существенно снижает риск развития рака молочной железы. В настоящее время проводят генетический анализ мутаций у женщин, составляющих группу повышенного риска, т. е. из семей с наследственным раком молочной железы или яичников.
В случае положительных результатов для снижения риска заболевания, в качестве профилактической меры предусматривается возможность проведения у них двухсторонней мастэктомии и/или сальпингоэктомии. Для этой категории женщин особенно трудно сделать выбор между такими профилактическими мерами и возможностью ранней диагностики заболевания. Это связано с сомнительной эффективностью скрининговых процедур и с довольно сложной системой аргументов в пользу проведения профилактической операции.
Недавно The National Institute for Clinical Excellence (NICE) в Великобритании выпустил руководство, в котором приводятся основные критерии отбора женщин, входящих в группу повышенного риска развития семейного рака, и излагаются принципы дальнейшего клинического наблюдения за ними. В зависимости от степени риска, для этих женщин предусматривается несколько категорий клинических обследований: первая, вторая и третья. Данные о влиянии применения пероральных противозачаточных средств на развитие рака молочной железы носят противоречивый характер. Тем не менее среди женщин, пользующихся противозачаточными средствами, рак развивается не чаще, чем у тех, кто к ним не прибегает.
В масштабных исследованиях, проведенных в США (Women s Health Initiative, WHI), было показано, что после 5,2 лет применения эстрогенов/прогестина у женщин возникает дополнительный риск заболевания раком молочной железы, который составляет 26%. Наряду с этим увеличивается риск развития инсульта и кардиологических заболеваний. В наблюдениях за жертвами атомной бомбардировки Хиросимы было показано увеличение среди них случаев заболевания раком молочной железы. Демографические различия в заболеваемости, скорее, больше связаны с рационом питания, культурными и географическими различиями, чем с антропологическими характеристиками. Так, у дочерей и внучек женщин, переехавших в США из Японии и Гавайских о-ов, рак молочной железы развивается с такой же частотой, как и у американок. По результатам исследований международной группы эпидемиологов, потребление большого количества жиров вряд ли влияет на развитие заболевания.
Однако выявлена взаимосвязь между заболеваемостью раком молочной железы и неумеренным потреблением алкоголя. К числу факторов, содержащихся в продуктах питания и способных предотвращать развитие рака молочной железы, относятся серусодержащие органические соединения (S-аллилцистеин, присутствующий в чесноке и в растениях из семейства крестоцветных, например в брюссельской капусте), индол-3-карбинол (также присутствующий в крестоцветных), каротиноиды (бета-каротин в зеленых и желтых овощах), витамин Е, селен и полифеноловые антиоксиданты чая, а также флавоноиды.
Как можно предполагать на основании последних исследований, у женщин, ведущих активный образ жизни и регулярно выполняющих оздоровительные физические упражнения, риск заболевания раком молочной железы снижается. Тем не менее риск заболевания среди женщин, которые пользуются гормональной заместительной терапией, или эстрогенами, или их комбинацией с прогестинами, остается несколько более высоким. Небольшой добавочный риск, по крайней мере частично, может компенсироваться такими более благоприятными последствиями гормональной терапии, как, например, снижение риска развития остеопороза.
Обычно через 5 лет после прекращения приема гормонов этот эффект не проявляется. В недавно выполненном большом исследовании продемонстрирована важная роль грудного вскармливания в предотвращении заболевания раком молочной железы. Прослежена четкая взаимосвязь между продолжительностью периода кормления грудью и риском развития заболевания. Относительное снижение заболеваемости достигает 4,3% на каждый год грудного кормления, и с рождением каждого нового ребенка заболеваемость снижается еще на 12%. Эти выводы остаются справедливыми для женщин, живущих как в развитых, так и в развивающихся странах, не зависят от их возраста и возраста установления менопаузы, от принадлжености женщин к той или иной этнической группе, возраста первой беременности, и от общего количества рожденных детей.
Как показали авторы исследования, кумулятивная частота заболеваемости раком молочной железы в развитых странах могла бы снизиться более чем в два раза (с 6,3 до 2,7 на 100 женщин 70-летнего возраста), если бы женщина имела не менее 2-3 детей, и на протяжении всего детородного периода вскармливала их грудью. До недавних пор это было распространено среди женщин в развивающихся странах. По мнению авторов, грудное вскармливание обеспечивает почти две трети общего снижения заболеваемости раком молочной железы.
Вообще в настоящее время наблюдается снижение смертности от рака молочной железы. Это, вероятно, связано с совершенствованием методов ранней диагностики и лечения, а также с внедрением Национальной программы скрининговых исследований в Великобритании. Как показали последние исследования, прием аспирина снижает риск возникновения рака молочной железы. Так при ежедневном приеме этого препарата риск снижается на 28% — с вероятностью успешного исхода 0,72, причем эффект более выражен у женщин в периоде постменопаузы.
Идентификация и клонирование генов BRCA1 и BRCA2 позволили понять молекулярные основы происхождения семейного рака молочной железы. Присутствие мутаций в этих генах обуславливает на протяжении жизни 50-85%-ю вероятность заболевания раком молочной железы, обычно в периоде постменопаузы. При этом риск развития рака яичника составляет 15-45%. Однако большое число случаев спорадического рака не связано с генами BRCA1 и BRCA2, и известны другие гены, которые также определяют предрасположенность к этому заболеванию, например ген, кодирующий белок р53. К группе повышенного риска также относятся женщины, у которых выявляется мутантный ген атаксии те-лангиэктазии. Ген BRCA1 состоит из 5711 пар оснований и занимает около 100 кбаз.
источник
Рак молочной железы — злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы.
Эпид-я. РМЖ на 1 месте в структуре онкологической заболеваемости женщин. На 2 месте в мире. На 5 месте в Бел. Самые высокие показатели — в США.Самую низкую заболеваемость регистрируютв странах Африки.Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом,начиная с 40 и достигая пика в 60-65 лет. Для женщин 70 лет ежегодный риск заболевания РМЖ в 3 раза выше, чем для женщин в возрасте 40 лет, а ежегодный риск смерти от РМЖ в 5 раз выше, чем для женщин 40 лет.
Этиол-я. Доказана наследственнаяая предрасположенность к РМЖ. Исходя из этого, выделяют:
• спорадический рак (около 68%); нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в 2 поколениях;
• семейный РМЖ (около 23%).Случаи РМЖ у одного или нескольких кровных родственников;
• генетическое предрасположение к раку в результате наличия мутаций генов BRCA1/BRCA2 (около 9%). Отмечают случаи РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак (первичная множественность — поражение яичников, толстой кишки).
Группы риска по раку молочной железы зависят от следующих этиологических факторов:
а) эндогенные — гиперэстрогенемия в результате:
— особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет)
— детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет)
— особенностей лактации (гипо- и агалактия)
— особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы контрацепции)
— заместительная терапия гормонами в пред- и постменопаузе сроком более 5 лет.
— длительный прием комбинированных оральных контрацептивов: более 4 лет до первых родов, более 15 лет в любом возрасте.
— географическое расположение и питание (высококалорийная диета, избыточное потребление животных жиров, малая физическая активность)
— злоупотребление алкоголя (увеличивают риск на 30%)
— курение (до 16 лет – увеличивает риск в 2 раза)
— радиация (облучение) и травмы молочных желез
3. эндокринно-метаболические нарушения: ожирение, атеросклероз, заболевания надпочечников и щитовидной железы
— ранее перенесенный рак молочной железы или рак яичников
— атипическая гиперплазия молочных желез
— наличие у ближайших родственников рака молочной железы, рака яичника, колоректального рака
— связь с наследственными синдромами (Cowden, BLOOM)
— мутации генов BRCA-1; BRCA-2
Патогенез. Вследствие воздействия факторов – активация пролиферативных процессов, акт-я продукции ФСГ- увелич. фолликула – увелич. эстрогены – пролиферация слизистой матки, эпителия протоков железы.
Факторы защиты: ранняя беременность, первый ребёнок мальчик, долг. вскармливание.
Клинические проявления РМЖ.
1) безболезненное плотное образование различных размеров, округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в грудную стенку). Молочная железа часто деформирована (увеличена или уменьшена, имеет локальное выбухание, срезанный контур).
2) кожные симптомы: а) симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно; при раке параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный симптом «морщинистости»)
б) симптом площадки – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется уплощенный участок фиксированной кожи
в) симптом втяжения (умбиликации) – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется легкое втяжение
г) симптом лимонной корки – лимфатический отёк кожи, виден визуально
д) утолщенная складка ареолы (симптом Краузе)
е) изменение цвета кожи над опухолью
ж) раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом
3) симптомы со стороны соска: изменения формы и положения соска, втяжения соска и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска
4)Увеличение подмышечных лимфоузлов.
Вторичные симптомы: изьязвление кожи, кровотечения, присоединение вторичной инфекции, метастазы в кости (позвоночника, таза, бедро, рёбра), метастазы в печень, лёгкие, плевру.
Физикальное обследование: ассиметричность, увеличение в объёме, различные уровни сосков, выделения из сосков, изменения кожи, пальпация стоя и лёжа, симптомы см. выше.
Осмотр. Осмотр молочных желез следует проводить при достаточном освещении, на некотором расстоянии от пациентки, стоящей сначала с опущенными руками, а затем — с поднятыми кверху.
Осмотр позволяет выявить локальную или тотальную гиперемию кожи молочной железы; гиперемия может распространяться на кожу грудной или брюшной стенки, верхнюю конечность. В большинстве случаев сочетается с локальным или тотальным отеком молочной железы, который обозначается как симптом «лимонной корки». Наличие изъязвлений кожи, узелковых уплотнений, корочек, свищей, распада тканей также присущи опухолевому процессу. При пальпации исследуют:
1) размеры (диаметр) — принято отмечать до 1 см, до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см; измерения обычно производят с помощью линейки или циркуля;
2) анатомическая форма — узловатая, местно-распространенная, или локально-инфильтративная, диффузно-инфильтративная (занимающая либо большую часть, либо всю молочную железу);
3) консистенция — плотная, плотноэластическая, бугристая;
4) локализация — центральная, наружные квадранты (верхний и нижний), внутренние квадранты (верхний и нижний).
При пальпации регионарных л. у. в подмышечной, подключичной и надключичной зонах важно установить:
а) отсутствие уплотненных и увеличенных л.у.;
б) наличие увеличенных или уплотненных л.у.;
в) расположение увеличенных л.у. в виде цепочки или конгломерата спаянных между собой узлов;
г) наличие или отсутствие отека верхней конечности.
Совокупность анамнестических сведений, данных осмотра и пальпации является условием определения клинической формы РМЖ: узловатой, местной инфильтративной, диффузной инфильтративной или осложненных (инфильтративно-отечной, инфильтративно-лимфангитической, язвенной).
Отдельно рассматривается так называемая «оккультная» форма РМЖ, для которой характерно сочетание микроскопической первичной опухоли с крупными метастатическими поражениями регионарных лимфатических узлов, чаще подмышечных.
Особый интерес представляет рак Педжета — своеобразная форма РМЖ, поражающая сосок и ареолу. По преобладанию тех или иных клинических симптомов при раке Педжета различают экземоподобную (узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы), псориазоподобную (наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы), язвенную (кратероподобная язва с плотными краями) и опухолевую (наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска) формы.
источник
Заболеваемость раком молочной железы.В течение последних 20 лет отмечается рост заболеваемости раком молочной железы во всем мире, что привело даже к изменению мирового стандарта.
Заболеваемость раком молочной железы в России, как и в большинстве стран Европы и Северной Америки, растет. В структуре онкологической заболеваемости России раку этой локализации принадлежит 1-ое место с 1985 года. Во всем мире в 2000 году впервые выявлено более 796000 случаев рака молочной железы. В США – более 183000 и в Великобритании – около 26000.
В 2004 году в России выявлено 47805 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез. Ежегодный прирост заболеваемости составил 8,5%, что на 0,3% было ниже по сравнению с 2003 годом. В 19,7% случаев РМЖ выявлен в ходе профилактического осмотра. В России у 61,6% больных РМЖ в определен в 1-2 стадии, у 25,4% — в 3 стадии и у 11,9% — в 4 стадии болезни. Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста отмечены в возрастных группах 60-64 года (136,5 на 100000 населения) и 65-69 лет (133,2 на 100000 населения). В более молодом возрасте – 20-24, 25-29, 30-34, 35-39 лет – показатели заболеваемости стабилизировались, составляя: 0,59 и 0,67; 42 и 3,9; 13,12 и 13,5; 59 и 32,5 случаев на 100 тыс населения соответственно.
Наиболее высокие стандартизированные показатели заболеваемости зарегистрированы в Хабаровском крае — 49,7 случаев, Санкт-Петербурге – 48,3 и Москве – 46,4 на 100 тыс. населения. Злокачественные новообразования молочных желез имеют наибольший удельный вес в структуре смертности – 16,5. В России от рака молочной железы в 2004 году умерло 22054 женщин. Наибольший возрастной показатель смертности приходится на 75 лет и более – 86,2 и 70-74 года – 75,8 случаев на 100 тыс. населения.
Смертность при раке молочной железы. Рак молочной железы является наиболее частым видом злокачественных опухолей у женщин, а смертность от него занимает второе место после опухолей легкого. Только в Европе каждые 6,5 минут от рака молочной железы погибает одна женщина. Смертность от рака молочной железы остается относительно стабильной, а в последние годы даже снижается. Это является результатом ранней диагностики и улучшения методов лечения.
Наиболее высокая смертность от рака молочной железы отмечается в Северо- Западном (20,3 на 100 тыс. чел.) и Центральном (18,3) экономических районах. Самая низкая смертность отмечена в Волго-Вятском (13,1) и Северном (13,4) районах (рис. 3).
Рис. 3. Зоны с максимальной летальностью от РМЖ (отмечены красным).
Среди населения административных территорий наиболее высокая смертность от рака молочной железы фиксируется в Магаданской области (25,9 на 100 тыс. чел.), Москве и Санкт-Петербурге (по 22,4), Северной Осетии (21,0) и Еврейской АО (20,1). Самая низкая смертность в Чукотском округе (2,5), в республиках Чувашия (9,1), Калмыкия (9,8), Удмуртия (10,5), Саха (10,7).
Более чем у 66% женщин, заболевших раком молочной железы, отсутствовали важнейшие факторы риска заболеваемости. Из 480399 больных раком молочной железы, находившихся под наблюдением в 2004 году в России, 225048 женщин наблюдались 5 лет и более. Средний показатель выживаемости при данной патологии составил 55%.
В целом при РМЖ 5-летняя выживаемость оперированных больных составляет около 54%, однако при I стадии она приближается к 95%, а 10-летняя выживаемость при этой же стадии менее 80%. Из этого следует, что лечение РМЖ даже на ранних стадиях не дает стопроцентного излечения больных: более 20% из них погибают в результате реализации метастатических поражений различных органов.
Это объясняется тем, что на самых ранних этапах развития опухоли, недоступных никаким методам диагностики, когда число клеток достигает 1000, а размер опухоли не превышает 0,5 см в диаметре, начинается процесс ее ангиогенеза (васкуляризации), т.е. появляется возможность интравазации опухолевых клеток, канцеремии, что приводит к возникновению микрометастазов в различных органах.
Из выше изложенного следует, что в противораковой борьбе наряду с ранней диагностикой злокачественных опухолей не меньшее значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний.
В 2007 году в Омске и Омской области на диспансерном учете в КОД состояло 6904 пациенток с диагнозом РМЖ, из них 5 и более лет 4244. Впервые выявлен у РМЖ у 671, что составляет 59,7 на 100 тыс. населения. Как начальной рак стадии (1-2 ст.) процесс определен в 57,2% случаев. Запущенный рак (3-4 ст.) в 42,8% слкчаях. Смертность на 100 тыс. населения составила 26,0%.
источник
Статистика рака молочной железы довольно пугающая. Распространенность патологии высока практически во всех развитых странах. Максимальные значения заболеваемости зарегистрированы в Австралии, Швейцарии, минимальные – в Китае и Японии, Россия занимает промежуточное положение.
Заболеваемость на 100 000 чел
Доля рака молочных желез в общей структуре злокачественных заболеваний:
Ежегодно в мире регистрируют примерно 1 250 000 новых случаев рака груди, из них 54 000 в России. Заболеваемость раком молочных желез в большинстве стран растет, это связано с различными факторами. В первую очередь, следует отметить улучшение методов диагностики, в частности маммографического скрининга, который позволяет выявить новообразование на ранних стадиях, до появления первых симптомов. Многие специалисты рекомендуют проводить маммографию и самообследование груди в профилактических целях с 20 лет и делать ее 1 раз в 3 года, после 40 рекомендуется проходить процедуру 1 раз в год.
Согласно статистике, у 1 из 8 женщин в течение жизни будет диагностирован рак молочных желез, но заболевание может появиться и у мужчин. По данным многих авторов, соотношение мужчин и женщин в структуре заболеваемости составляет 1:100. Риск возникновения патологи увеличивается с возрастом, большая часть пациентов (77%) старше 50 лет, на долю молодых девушек приходится 0,3%.
Вероятность развития рака молочных желез по возрастам:
Показатель смертности за последние годы стабилизировался, в некоторых странах наблюдается снижение.
Показатели летальности от рака молочных желез на 100 000 населения
Статистика рака молочной железы в России показывает рост показателей заболеваемости и смертности.
Абсолютное число зарегистрированных больных с диагнозом рак молочной железы в 2004-2014 году по данным ВОЗ:
Показатели заболеваемости и их прирост за 2004-2014 года в России:
заболеваемость на 100 000
Среднегодовой темп прироста в %
Абсолютное число умерших больных от рака молочной железы в России за 2004-2014 года:
Динамика показателя летальности за 2004-2014 года от рака молочной железы в России:
Среднегодовой темп прироста в %
Точных причин развития рака молочных желез никто не знает, но выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые повышают риск развития патологии. Следует отметить, что это гормонозависимая опухоль, поэтому она часто возникает на фоне гормональной недостаточности и внешней стимуляции эндокринных желез (прием гормональных лекарственных средств). Ученые выявили, что если в крови пациента снизить концентрацию эстрадиола на 17%, можно снизить вероятность развития рака в 4-5 раз. В отношении гормонозаместительной терапии имеются противоречивые данные, ученые полагают, что длительный прием пероральных контрацептивов (более 8 лет) увеличивает риск на 35%, но после отмены медикаментов отрицательное влияние исчезает, кумулятивный эффект незначителен.
Большую роль играют беременность, роды, время наступления менархе (первых месячных) и климакса. Раннее менархе (до 13 лет) увеличивает риск формирования опухоли в 2 раза. Поздний климакс (после 54 лет), в свою очередь, также приводит к росту заболеваемости в 4 раза. Роды и беременность оказывают положительное влияние и уменьшают вероятность развития рака на 50%, и чем больше беременностей, тем ниже показатель.
Также доказано, что ожирение – серьезная проблема, которая может привести к появлению различных заболеваний, в том числе вызвать рак молочных желез. Относительные риски появления патологии составляют 37 единиц, в большей степени это обусловлено злоупотреблением жирной пищей, так как увеличение концентрации жиров приводит к росту количества эстрадиола в крови и формированию гормонального дисбаланса. Следует учитывать и отягощенный семейный анамнез, примерно у 25% пациентов есть случаи рака молочных желез у близких родственников.
Продолжительность жизни при раке молочной железы и выбор методов лечения напрямую зависят от вида опухоли, а точнее от ее гистоморфологической структуры:
Протоковая карцинома: часто встречается, не агрессивная, эту форму можно выявить на ранних стадиях при помощи маммографии. Внешне она никак себя не проявляет, в 25-50% случаев дает рецидив через 15-25 лет после лечения;
Дольковая карцинома: злокачественные клетки расположены в пределах долек железы, встречается в 5-25% случаев, чаще всего развивается в возрасте 45-47 лет и поражает одновременно обе груди. Выявляется совершенно случайно во время медицинских осмотров, в 25% случаев дает рецидив через 25 лет;
Инфильтрирующая протоковая карцинома: регистрируется у 80% пациентов, характеризуется поражением окружающих тканей и выходом за пределы железы. Особенность опухоли – овальная форма новообразования с неровными краями, она спаяна с кожей. Очень часто эта форма рака дает метастазы, как в регионарные ткани, так и в отдаленные;
Инфильтрирующая лобулярная карцинома: встречается в 5% случаев в возрасте 45-56 лет, очень редко диагностируется при маммографии;
Медуллярная карцинома: 3-10 % случаев, характеризуется четкими границами, редко прорастает в окружающие ткани;
Рак с признаками воспаления: развивается у 20% пациенток в молодом возрасте или после 50 лет, часто маскируется под другую патологию, это агрессивный вид опухоли, продолжительность жизни больных не более 3 лет.
Усовершенствованные методы диагностики и лечения рака молочных желез привели к росту показателей выживаемости за последние 20 лет. По данным США, более 95% пациентов проживают 5 и более лет. Статистика рака молочных желез показывает, что показатель пятилетней выживаемости в мире составляет 89%, десятилетней – 82%, пятнадцатилетней – 77%. Такие высокие значения показателей связаны со своевременной специализированной помощью, но если лечение не проводить, то показатель пятилетней выживаемости не превышает 15%.
На прогнозы выживаемости оказывают прямое влияние следующие факторы:
Количество пораженных регионарных лимфатических узлов: если метастазы рака в лимфоузлах не обнаружены, то прогнозы довольно благоприятны. В противном случае, десятилетняя выживаемость составляет не больше 25%. Если в патологический процесс вовлечены 3 узла – показатель равен 35%, если 4 и больше – 15% и ниже;
Размер новообразования: чем больше опухоль, тем она агрессивнее;
Степень распространения процесса;
Выделяют 4 стадии развития рака молочных желез. Благоприятные прогнозы наблюдаются на начальных этапах патологии, когда опухоль небольшая по размерам и не агрессивна. Но в это время рак обнаруживают крайне редко, в большинстве случаев совершенно случайно на медицинских осмотрах, так как новообразование груди не вызывает появления негативных симптомов. Наиболее тяжелые случаи — это 3 и 4 стадии болезни. В эти периоды пациенты испытывают сильные болевые ощущения и другие неблагоприятные клинические признаки, которые значительно ухудшают качество жизни. Лечение также приносит дополнительные страдания, поэтому многие больные от него отказываются.
Стадии рака молочных желез:
1 стадия характеризуется малыми размерами новообразования (менее 2 см), пятилетняя выживаемость составляет 70-95%, десятилетняя — 80%;
2 стадия: размеры увеличиваются до 5 см, возможно распространение опухоли на соседние лимфоузлы, 5-летняя выживаемость равна 50-80%, 10-летняя – 40-60%;
3 стадия: опухоль резко увеличивается в размере, поражает окружающие ткани и лимфоузлы, пятилетняя выживаемость не больше 50%, десятилетняя – до 30%;
4 стадия: произвольные размеры новообразования, большое количество метастазов, 5-летняя выживаемость не более 10%, 10-летняя до 5%.
Удельный вес пациентов в зависимости от стадии патологии в России в % за 2004-2014 годы:
Хотя в целом наблюдается положительная тенденция и уменьшение количества больных, выявленных на заключительных стадиях, процент пациентов на последних этапах довольно высок, поэтому показатели смертности остаются на прежнем высоком уровне.
Летальность на первом году после установления точного диагноза рака молочной железы в России за 2004-2014 годы:
В наше время злокачественные новообразования лечат разными методами. Согласно статистике рака молочной железы в России, 34,7% пациентам в 2014 году была проведена радикальная операция и в 65,3% были использованы комплексные методы терапии (хирургические вмешательства и химиолучевое воздействие). При использовании только хирургических методов лечения пятилетняя выживаемость составляет 85%, десятилетняя -73%, при комбинированной (только химиолучевое воздействие) терапии показатели немного отличаются и составляют 83% и 67%, при комплексном подходе 87% и 69% соответственно.
В большинстве случаев пациентам проводят полную резекцию молочных желез, при этом пятилетняя выживаемость достигает 97%. Но в последнее время все чаще проводят органосохраняющие операции, позволяющие улучшить качество жизни пациенток и сохранить семейное положение, доля таких вмешательств составляет 10-15%, но ежегодно растет.
Возможность проведения подобных операций возрастает после проведения адекватной химиотерапии, при небольших размерах опухоли и на начальных этапах развития рака. По данным некоторых ученых, химическое воздействие на новообразование в 90% случаев ведет к уменьшению его размеров, что позволяет провести квадрантэктомию или лампэктомию, а не полное удаление тканей железы. При этом местные рецидивы после органосохраняющих операций наблюдались в 6-8%, а после радикальных – в 22%.
Специалисты считают, что частота рецидивов зависит не столько от объемов операции, сколько от первоначальных размеров рака молочной железы, если она равна 5 см и более, то рецидивы развиваются в 5-6 раз чаще. Прогнозы выживаемости при этом значительно сокращаются и составляют 1-2 года. Но продолжительность жизни пациента зависит от многих факторов: методов лечения, локализации рецидива, наличия метастазов, общего состояния, возраста и т.п.
Рак молочной железы довольно часто встречается у женщин репродуктивного возраста (32-38 лет), поэтому риск возникновения опухоли в период беременности высокий. По данным статистики, патология развивается в 1 случае на 3000 беременностей, это соответствует 3% среди всех пациентов с этим диагнозом.
Формирование рака молочной железы во время беременности приводит к некоторым трудностям в диагностике и лечении. Именно поэтому эта проблема привлекает к себе всеобщее внимание, ведь этот период связан с резким гормональным всплеском, и, к сожалению, не всегда организм может к нему адаптироваться, поэтому и развиваются различные заболевания. Но при беременности происходят многочисленные изменения в строении тела, поэтому рак молочных желез практически невозможно выявить на ранних этапах. Как правило, опухоль регистрируется на 15-25 неделе.
На момент постановки диагноза рак молочных желез размеры новообразования достигают 6-12 см, в 72-80% диагностируются распространенные формы рака, в 20% регистрируются отдаленные метастазы.
Вероятность формирования опухоли в период беременности зависит от нескольких факторов:
Беременность и роды после 30 лет увеличивают риск развития рака в 2-3 раза, после 40 лет – в 4-5 раз;
Многочисленные роды снижают риски появления опухоли, но не ликвидируют их полностью;
Генные аномалии совместно с периодом беременности увеличивают риск опухоли в 3-4 раза;
Отсутствие грудного вскармливания повышает риски в 2 раза;
Продолжительная и повторяющая лактация снижает вероятность в 3-4 раза.
Выбор метода лечения беременной подбирается строго индивидуально. Если пациентка на ранних сроках отказывается от терапии и хочет сохранить плод, то все процедуры откладывают до родов. Как правило, прогнозы от такого выбора крайне неблагоприятны.
Если рак молочной железы выявляется в 1 триместре (в 10-15 % случаев), то рекомендуется прерывание беременности и проведение полного комплекса терапевтических мероприятий. Диагностирование опухоли во 2 триместре происходит чаще всего (65-70%), на этом этапе возможно сохранение беременности: таким пациенткам проводят радикальные операции и химиотерапию после 14 недели, более раннее начало химического воздействия приводит к увеличению риска формирования уродств и аномалий плода на 20-40%. Регистрация новообразования в 3 триместре подразумевает проведение полного комплекса процедур после родоразрешения на 36 неделе.
источник
• Рост частоты инфильтрирующего рака объясняется большим распространением скрининга, увеличением доли пожилого населения, социальными тенденциями, более поздним наступлением первой беременности и увеличением частоты применения гормонозаместительной терапии (ГЗТ).
• Маммографический скрининг на 40% снизил летальность от рака молочной железы у женщин в возрасте 50-70 лет.
• Выживаемость при органосохраняющих хирургических вмешательствах (ОСХВ) при операбельных I и II стадиях рака молочной железы эквивалентна таковой при мастэктомии.
• Органосохраняющие хирургические вмешательства применимы у большинства пациенток, страдающих злокачественными новообразованиями размером менее 4 см, при этом края резекции более 1 мм не снижают частоту местного рецидивирования и неблагоприятно влияют на косметический эффект операции.
• Мастэктомия является предпочтительной операцией для пациенток, которые: (а) выбирают мастэктомию; (б) имеют несколько опухолевых очагов; (в) имеют крупные неинфильтрирующие опухоли, или для тех, (г) у которых ОСХВ приведет к неприемлемому косметическому результату (большая часть опухолей размером свыше 4 см).
• Всем пациенткам с инфильтрирующим раком следует удалять и подвергать гистологическому исследованию подмышечные лимфатические узлы, однако применение подмышечной лимфаденэктомии рекомендуется ограничивать пациентками с вовлечением подмышечных лимфатических узлов или пациентками с высоким риском их вовлечения. Пациенткам с вовлечением подмышечных лимфатических узлов следует проводить лимфаденэктомию подмышечных лимфатических узлов (ЛПЛУ) или лучевую терапию на область подмышечной ямки.
У пациенток, перенесших органосохраняющие хирургические вмешательства по поводу инфильтрирующего рака молочной железы, следует проводить лучевую терапию, захватывая всю молочную железу, с дополнительными дозами у более молодых пациенток (до 60 лет).
У пациенток с высоким риском местного рецидива после мастэктомии эффективна лучевая терапия на область грудной стенки, которая снижает частоту местных рецидивов и улучшает выживаемость.
У пациенток, страдающих положительным к рецепторам эстрогена (ЭР) и/или прогестерона (ПР) инфильтрующим раком молочной железы, следует рассмотреть необходимость назначения гормональной терапии.
Химиотерапия существенно снижает частоту местных рецидивов, особенно у молодых женщин.
Добавление герцептина снижает частоту рецидивирования на 50% у пациенток с положительным анализом на HER2.
Пациенткам с крупными операбельными опухолями или местнораспространенным раком молочной железы (МРМЖ) можно назначать неоадъювантную химиотерапию с целью уменьшения размеров опухоли, что в дальнейшем позволит выполнить менее объемное хирургическое вмешательство или сделает МРМЖ операбельным.
Хотя неоадъювантная химиотерапия используется наиболее часто, предпочтительным методом у женщин в периоде постменопаузы с крупными, насыщенными ЭР злокачественными опухолями является неоадъювантная эндокринная терапия.
Каждый год в мире диагностируется свыше миллиона новых случаев инфильтрирующего рака молочной железы. Рак молочной железы является самой распространенной среди женщин злокачественной опухолью и составляет 18% от всех злокачественных опухолей, развивающихся у женщин. Заболеваемость увеличивается, в крупных западных странах рак поражает одну из восьми женщин.
Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом, удваиваясь каждые 10 лет до наступления менопаузы, когда скорость нарастания заболеваемости уменьшается.
Скорректированные по возрасту заболеваемость и летальность варьируют между отдельными странами, но эти различия начинают исчезать. Среди мигрантов, перебирающихся с востока на запад, частота рака молочных желез равна его частоте в родной стране лишь в пределах одного-двух поколений. Это указывает на то, что факторы окружающей среды имеют большее значение, чем генетические факторы.
Значительная генетическая предрасположенность обусловливает до 10% случаев рака молочной железы в западных странах. Два подробно описанных гена — BRCA1 и 2, расположенные на длинных плечах хромосом 17 и 13 соответственно, — встречаются у значительной части семей высокого риска. Гены p53 и PTEN, несмотря на их редкость, связаны с синдромами семейных злокачественных опухолей, которые включают высокий риск развития рака молочной железы.
Описано немного семей, в которых многочисленные случаи рака молочной железы приписываются мутациям генов ATM и Chk2. Вероятно, имеются пока не описанные гены, вносящие вклад в развитие опухолей. Критерии выявления женщин со значительно повышенным риском, основанные на их семейном анамнезе, которые могут применяться как показания к генетическому тестированию и скринингу в молодом возрасте, изложены в табл. 5.1.
Таблица 5.1. Критерии выявления женщин, имеющих риск развития рака молочной железы
| Оральные контрацептивы | 1,24 | Прием в настоящий момент |
| Комбинированная гормонозаместительная терапия | 2,3 | Прием свыше 10 лет |
| Применение только эстрогенов | 1,3 | Прием свыше 10 лет |
| Диэтилстильбэстрол | 2 | Прием во время беременности |
Женщины, страдающие раком молочной железы, либо обращаются в лечебные учреждения по поводу симптоматики, либо выявление опухоли осуществляется посредством скрининга.
Все пациентки, обратившиеся в специализированные лечебные учреждения либо имеющие выявленные при скрининге подозрительные образования, должны быть подвергнуты тройному обследованию — сочетанию физикального осмотра, визуализирующего исследования и цитологического исследования с помощью трепанобиопсии, тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) или обоих методов.
В специализированных лечебных учреждениях с большим потоком пациентов тройное обследование может предприниматься в амбулаторных условиях.
Втяжение кожи наблюдается у 25% пациенток с пальпируемой под участком кожи опухолью, но симптом также может быть обусловлен хирургическим вмешательством, травмой или доброкачественной патологией.
Пальпацию молочной железы следует выполнять в положении пациентки лежа с запрокинутыми за голову руками. Это облегчает выявление патологически измененных участков. Ткани пальпируют кончиками пальцев. Если обнаруживают отдельное образование, то следует описать его контур, консистенцию и степень глубокой фиксации к грудным мышцам.
Образование следует измерить циркулем и обозначить на рисунке любые обнаруженные изменения. Следует проверить подмышечные и надключичные лимфатические узлы, но их физикальная оценка неточна.
Маммография выполняется у имеющих симптомы женщин в возрасте старше 35 лет. До этого возраста ткани молочной железы обладают повышенной рентгеновской плотностью, и поэтому маммография имеет ограниченную ценность.
У более молодых женщин маммографию следует проводить, только если имеется сильное клиническое подозрение на наличие злокачественного новообразования. Маммография, выполняемая каждые 2-3 года начиная с 50-летнего возраста, также считается обоснованным методом скрининга и снижает летальность в последующем на 40%.
Чтобы выявить объемное образование, деформацию паренхимы и микрокальцификаты, исследование выполняют в двух проекциях — косой и краниокаудальной.
У женщин до 35 лет ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез является наиболее эффективным визуализирующим методом исследования. У пожилых женщин оно может использоваться для дополнительного определения локализации пальпируемых и маммографических образований.
Пучок высокочастотных звуковых волн направляется через молочную железу, его отражение улавливается датчиком и превращается в изображение. Злокачественные опухоли обычно имеют неразличимые края и гипоэхогенный характер.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) не используется в клинической практике рутинно, однако является точным способом визуализации молочных желез. Ее чувствительность в отношении диагностики злокачественных новообразований высока, а метод ценен своей способностью демонстрировать распространенность инфильтрирующих и неинфильтрирующих форм.
Роль МРТ в улучшении частоты успешных случаев ОСХВ в настоящее время оценивается. Доказано, что магнитно-резонансная томография является эффективным методом скрининга у женщин высокого риска в возрасте от 35 до 50 лет и является оптимальным методом визуализации имплантатов молочной железы.
Трепанобиопсия предпочтительнее цитологического исследования с ТАБ, поскольку позволяет дифференцировать инфильтрирующий и неинфильтрирующий рак. Местным анестетиком с добавлением эпинефрина инфильтрируют ткани вокруг опухоли.
Через небольшой разрез кожи извлекают столбик тканей объемного образования либо участка ультразвуковых или маммографических изменений с помощью иглы 14-го размера и механического пистолета. Берут несколько столбиков тканей, чтобы гарантировать информативность образцов всех частей образования и можно было установить его природу.
Если осмотр и визуализирующие исследования подтверждают подозрение на злокачественное образование, требуется проведение биопсии молочной железы. Аспирация солидных образований нацелена на получение достаточного количества клеток для цитологического исследования.
Проведение манипуляции под контролем визуализирующих исследований увеличивает точность при небольших и непальпируемых образованиях. Результаты можно получить в течение часа.
Рак молочной железы происходит из эпителиальных клеток, выстилающих терминальные протоки ацинусов. Инфильтрирующий рак молочной железы является опухолью, при которой происходит диссеминация опухолевых клеток за пределы базальной мембраны протоков и долек в окружающие нормальные ткани.
В наиболее часто используемой классификации инфильтрирующего рака молочной железы его подразделяют на протоковый и дольковый типы. Эта классификация основывается на допущении, что протоковый рак in situ возникает из протоков, а дольковый рак — из долек. Очевидно, что оба инфильтрирующих рака — протоковый и дольковый — возникают из терминальных протоков ацинусов молочной железы, поэтому данная терминология более не считается правильной, хотя и сохраняет широкое хождение.
Некоторые опухоли демонстрируют отличительный характер роста и клеточной морфологии. На этом основании выделяют определенные типы рака молочной железы. Опухоли, которые имеют особые признаки, называют инфильтрирующим раком особого типа, тогда как остальные таковыми не считаются.
При определенных опухолях особого типа прогноз значительно лучше, чем при опухолях, не относящихся к таковым (рис. 5.1). Так называемый инфильтрирующий дольковый рак (ИДР) может быть трудно диагностируемым ввиду своего гистологического типа, когда инфильтрация одиночными клетками не формирует — ни клинически, ни при визуализирующих методах исследования — хорошо видимого образования.
Рис. 5.1. Процедура тройного обследования с биопсией
Прогностическую информацию об опухолях, не относящихся к особому типу, можно получить, оценив стадию дифференцировки опухоли. Степени формирования желез, плеоморфизма ядер, частоты митозов оцениваются от 1 до 3 баллов. Эти значения комбинируются и превращаются в три группы: 1-я степень (3-5 баллов), 2-я степень (6 и 7 баллов) и 3-я степень (8 и 9 баллов).
Данная классификация по степеням является важным прогностическим фактором в отношении безопухолевой и общей продолжительности жизни. Гистологические признаки лимфатической или сосудистой инфильтрации (ЛСИ) сопровождаются повышенным риском местных и отдаленных рецидивов.
Внедрение методов молекулярной диагностики ознаменовало изменение описания рака молочной железы. В настоящее время в рутинном порядке устанавливается наличие эстрогеновых рецепторов (ЭР), прогестероновых рецепторов (ПР) и HER2.
К раку молочной железы часто применяются двухстадийные классификации, однако ни одна из них не подходит достаточно хорошо к данному виду опухолей. Классификация TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) базируется на данных осмотра и клинической оценке состояния лимфатических узлов, что не обеспечивает ее надежность. Классификация International Union Against Cancer (UICC, Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями) включает классификацию TNM.
Для совершенствования классификации TNM в нее включена отдельная гистологическая классификация, которая позволяет учитывать размер опухоли и состояние лимфатических узлов по оценке патологоанатома. Прогноз и лечение зависят от стадии опухоли на момент установления диагноза (табл. 5.3 и 5.4).
Таблица 5.3. Классификация инфильтрирующего рака молочной железы
| Tis Ракin situ | N0 Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют |
| T1 0,5-1 см, T1c 1-2 см) | N1 Пальпируемые подвижные пораженные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения |
| T2 > 2-5 см | N2 Спаянные вовлеченные подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения |
| T3 > 5 см | N3 Вовлечение внутренних маммарных лимфатических узлов на стороне поражения (редко выявляемое клинически) |
| T4a Прорастание грудной клетки | M0 Признаков отдаленных метастазов нет |
| T4b Прорастание кожи (изъязвление, прямая инфильтрация, апельсиновая корка и сателлитные узелки) | M1 Отдаленные метастазы (включают метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения) |
| T4c T4a и T4b вместе | |
| T4d Воспалительный рак | |
| Сопоставление классификаций UICC (1987) и TNM | |
| Классификация TNM | Стадия по классификации UICC |
| T1, N0, M0 | I |
| T1, N1, M0; T2, N0-1, M0 | II |
| Любая T, N2-3, M0; T3, любая N, M0; T4, любое N, M0 | III |
| Любое T, любое N, M1 | IV |
Большинству пациенток с операбельным или ранним раком молочной железы требуется только ограниченный ряд предоперационных исследований. Обычно проводят общий анализ крови, функциональные пробы печени и рентгенографию органов грудной клетки.
При небольших опухолях редко встречаются отдаленные метастазы; и дополнительных исследований не требуется, если первичный общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки в норме. Если имеются местные симптомы или по результатам данных исследований обнаружены какие-либо изменения, то выполняют сцинтиграфию печени и костей скелета.
К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга
источник
Рак молочной железы признан одной из основных проблем общественного здравоохранения в развивающихся странах; однако имеются весьма ограниченные данные об эпидемиологии в Центральноафриканской Республике. Целью этого исследования было исследование эпидемиологических и гистопатологических характеристик рака молочной железы в Банги.
Это ретроспективное исследование, основанное на данных, собранных из записей патологической анатомии с 2003 по 2015 год в Банги. Анкета была составлена для сбора информации, и данные анализировались с использованием описательных и выведенных статистических методов.
Средний возраст составил 45,83 (SD = 13,5) лет. Наибольшая часть исследуемой популяции составляла возрастная группа 45-54 лет (29,3%). Более 69,5% женщин были домохозяйками с умеренным экономическим статусом (56,9%). Менее 14% исследуемого населения имели уровень ученой степени и 85,6% проживали в городах. Распространенность рака молочной железы составляла 15,27%. Стандартизованная по возрасту заболеваемость и смертность среди населения мира (ASW) составили соответственно 11,19 / 100,000 и 9,97 / 100,000. Больше всего пострадали 50-54 года. Левый рак молочной железы в основном распространен, и время между первыми симптомами и консультациями составляет более 48 месяцев. Большинство (69%) проанализированных образцов были лампэктомией. Наиболее распространенной морфологией рака молочной железы была инвазивная протоковая карцинома (64,9%). Скорпион Блум Ричардсон III был основным классом в обоих общих патологических типах, но их доля не показала значительного увеличения вместе со временем (χ2 = 7,06, p = 0,54). Нашествие регионального лимфатического узла значительно различалось среди патологического типа рака молочной железы (χ2 = 24,6, p = 0,02). Хирургия и химиотерапия были подходящим лечением, но 84,5% случаев умерли.
Результаты этого исследования показали, что рак молочной железы является обычным явлением и в основном затрагивает женщин. Эпидемиологические тенденции более или менее распространены по сравнению с развивающимися странами с преобладанием инвазивной протоковой карциномы. Однако большинство изучаемых женщин живут в городской местности и развивают болезнь на продвинутой стадии. Создание соответствующих рамок будет эффективно способствовать раннему выявлению и уменьшению заболеваемости этой болезнью среди населения.
Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1186 / s12889-016-3863-6) содержит дополнительный материал, доступный для авторизованных пользователей.
Рак молочной железы (БК) является распространенной формой рака среди женщин во всем мире. Это пятая ведущая причина смерти со средним числом 522 000 случаев в год [1]. В настоящее время это самая главная причина смерти от рака с 198 000 смертей в год, что составляет 15,4% всех смертей в развитых регионах после рака легких [2]. В развивающихся странах это первая ведущая причина смерти среди женщин с 324 000 смертей, что составляет 14,3% от всех смертей [2, 3]. Более того, этот показатель варьировался от 6 до 20 на 100 000 в Восточной Азии и Западной Африке в целом [4].
В 2012 году число новых случаев диагноза у женщин составляло 1,7 миллиона (25% от всех видов рака), причем в развитых регионах наблюдалось больше случаев (883 000 случаев против 794 000 в развивающихся странах) [4, 5]. Уровень заболеваемости почти в четыре раза из одного региона в другой во всем мире [4]. В 2012 году заболеваемость в Африке и Восточной Азии составляла 27 на 100 000 человек, тогда как в Европе она составляла 96 на 100 000 [4]. В 2011 году годовой показатель заболеваемости в странах Африки к югу от Сахары (SSA) составлял 22 на 100 000 женщин [6]. Возрастное распределение заболеваемости БК позволяет объективировать высокую заболеваемость, возросшую с 35 лет, достигнув максимума в 60 [7].
Важна бремя болезней, вызванных БК. Тем не менее, этиология BC далеко не полностью понятна в развивающихся странах, таких как Центральноафриканская Республика (CAR). Наблюдались большие различия в поведении опухоли, клинических проявлениях, ответных реакциях и прогнозах [8].
Согласно последним оценкам ВОЗ, смертность от рака молочной железы была главной причиной смерти (24,5%) среди женщин Центральной Африки в 2012 году [9, 10].
Смертность БК варьируется пропорционально возрасту. Это также зависит от стадии диагностики болезни, скорости управления, типа и степени опухоли, самоуспокоенности и реакции на первоначальное лечение. Основными факторами риска, связанными с БК, являются гормональные факторы, связанные с догемопаузальной эстрогенной пропиткой, генетическими предрасположенностями, связанными с ними факторами и факторами окружающей среды [11].
В последние десятилетия ЦАР начал регистрировать значительное сокращение инфекционных заболеваний посредством различных национальных программ. Произошел эпидемиологический переход, связанный с демографическими изменениями, с увеличением продолжительности жизни (50 лет для мужчин и 52 года для женщин), трансформацией окружающей среды и изменениями образа жизни [9].
Из этого вытекают новые патологии, включая рак и другие хронические неинфекционные заболевания, которые входят в число новых приоритетных потребностей общественного здравоохранения [12]. В некоторых исследованиях сообщается о клинических и патологических особенностях женщин БК в ЦАР; однако нет конкретных данных об эпидемиологии ВС в популяции [13-15]. Следовательно, управление БК стало серьезной проблемой общественного здравоохранения, которая требует особого внимания со стороны министерства здравоохранения [16].
Это исследование было проведено для устранения недостатка эпидемиологических данных о БК, отсутствия оперативного плана борьбы с раком и отсутствия структуры поддержки, а также национального реестра, с целью достижения эпидемиологических характеристик БК среди женщины старше 15 лет, проживающие в Банги, и выявление клинических гистопатологических тенденций за последние 12 лет (2003-2015 годы).
Это было ретроспективное исследование, основанное на первичных данных, собранных через регистраторы пациентов из лаборатории патологической анатомии, хирургических и гинекологических служб. Случаи были подтверждены гистологическим или цитологическим анализом в течение периода исследования. Были исключены следующие условия: в возрасте 15 долларов в день); Проживание: Город (Банги) и сельский (за пределами Банги)
Частота частоты, стандартное отклонение Sdt
Согласно фиг.1, кривая распространенности БК является бимодальной с двумя пиками в 2005 и 2015 годах. Тенденция заболеваемости и смертности увеличивалась с возрастом до 45 лет и снижалась через 55 лет (рис.2). Три пика были обнаружены при взгляде на возрастные случаи. Первый пик появился в группе 40-44 лет, а затем скорость постепенно уменьшалась после 45. Второй пик появился в группе 50-54 лет и уменьшился через 55 лет, но снова резко увеличился в группе 70-74 лет и уменьшилось в течение 75 лет (рис.2). 1Правительство рака молочной железы среди женщин в год с 2003 по 2015 год
Возрастные показатели смертности и смертности от рака молочной железы среди женщин старше 15 лет в Центральноафриканской Республике с 2003 по 2015 год
В отличие от кривой заболеваемости возрастная смертность имела два пика. Первый пик появился в группе 50-54 лет, а второй наблюдался в группе 70-74 лет (рис.2). Среднегодовая заболеваемость нефтью составила 7,49 / 100 000 женщин, а смертность составила 6,71 / 100 000 женщин. После скорректированной стандартной популяцией скорректированная по возрасту заболеваемость для БК составила 11,19 (95%, ДИ: 9,53-12,84) на 100 000 женщин. С другой стороны, смертность в возрастной группе от BC составила 9,97 (95%, CI: 8,86-12,17) на 100 000 женщин.
Левая грудь в основном поражается, чем правая грудь (12% против 4%). Время между первыми симптомами и первая консультация со специалистом составляли более 48 месяцев в 35% и менее 12 месяцев в 30% случаев (рис.3). Большинство образцов, полученных и проанализированных службой патологической анатомии, состояло из 69% люмпэктомии, за которой следовала 30% биопсии молочной железы (рис.4). Трехмерное расстояние между симптомами до консультации
Гистологический тренд и сорт общих патологических типов среди пациентов с БК представлены на рисунке 5 и в таблице 2. Согласно фиг.5 преобладающими гистологическими картинами опухолей были инвазивная протоковая карцинома 113 (64,9%), инвазивная дольковая карцинома 17 (9,8%) с последующей карциномой протоков in situ 10 (5,7%) и медуллярной карциномой 5 (2,8%). С другой стороны, гистологический класс Scarff Bloom Richardson (SBR) был доступен для 28 пациентов (16,1%). В нашем исследовании SBR III был основным классом как в общих патологических типах, за исключением лобулярной карциномы in situ. При дольковой карциноме in situ и инвазивной дольковой карциноме доля SBR III была низкой, однако доля SBR I была выше в долевом раке, чем in situ. К сожалению, доля SBR III BC не показала значительного увеличения вместе со временем (χ2 = 7,06, p = 0,54). Доля инвазии регионального лимфатического узла значительно различалась среди общего патологического типа ВС (χ2 = 24,6, p = 0,02), как в таблице 2. Согласно таблице 3, 166 (95,4%) пациентов подверглись хирургическому вмешательству и 159 (91,4 %) находились на химиотерапии. Радиология проводилась у 53 (30,4%) женщин. Однако большинство (84,5%) случаев умерли, а только 21 (12,1%) остались живы. Отметим также, что 6 (3,4%) считались «потерянными для наблюдения» в ходе расследования. 5 Распределение опухолей по гистологическому типу
Региональное вторжение лимфатических узлов в общий патологический тип рака молочной железы среди всех пациентов
χ2 и p-значение были рассчитаны с использованием точного квадратного квадрата Фишера
Доля инвазии регионального лимфатического узла значительно различалась среди общего патологического типа ВС (χ2 = 24,6, p = 0,02)
Частота частоты; χ2 chi square, SD стандартное отклонение, N лимфатический узел
Распространение лечения и эволюция заболевания
Патологический диагноз очень проблематичен в большинстве африканских стран по примеру ЦАР. В CAR есть только одна служба патологической анатомии, расположенная в Банги в столице. Эта уникальная патологоанатомическая служба не применяет существенную иммуногистохимию для обнаружения гормональных рецепторов. Однако для других молекулярных исследований эта служба патологической анатомии была вынуждена работать с другими европейскими или американскими лабораториями с следствием изучения тканевых блоков, хранящихся в более или менее хороших условиях. К сожалению, у нас нет информации о результатах этих молекулярных анализов, поскольку результаты никогда не были обнародованы.
Однако в течение этого исследования 67,18% женщин-образцов груди, полученных в отделении патологической анатомии, были злокачественными. Большинство пациентов были в возрастных группах от 35 до 44 и от 45 до 54 с 28,2% и 29,3% соответственно. Мы можем сказать, что преобладающая популяция найдена в соответствии с некоторыми предыдущими исследованиями, проведенными во всем мире [14, 15, 19, 20]. С другой стороны, следует отметить, что большинство случаев было диагностировано поздно; более 48 месяцев спустя. Эти данные подтверждают, что BC у африканских женщин характеризуется более ранним возрастом в начале, развитой стадии диагностики и / или плохим прогнозом. Например, в нашем случае около трети (n = 27; 18,9%) женщин с БК находятся в группе более молодого возраста (от 15 до 34 лет) и представлены с болезнью на поздней стадии. Причинами низкого размера выборки (174) и поздним представлением пациентов в больницах являются: отсутствие информации и осведомленности о БК, отсутствие образования, незнание симптомов болезни, культурных убеждений и стрессовых заболеваний, скептическое отношение к западной медицине и зависимость от традиционной медицины. Мы не можем игнорировать низкий социально-экономический уровень целевой группы населения, отсутствие доступа к качественному уходу и недостаточный дефицит по сравнению с потребностями технологий и отсутствие эффективной национальной программы скрининга ВС для содействия снижению веса этого заболевания в Население CAR. Это контрастирует с таковым у развитого мира, где скрининг на маммографию и повышение осведомленности о женщинах привели к раннему выявлению заболевания. В конечном итоге медико-социальная поддержка приводит к увеличению выживаемости пациентов.
Кроме того, исследования во всем мире показывают, что у молодых женщин африканского происхождения, живущих в западных странах, наблюдается более высокая распространенность БК [21, 22]. Это наблюдение было подтверждено исследованием по данным, полученным от британских женщин Bown et al. который продемонстрировал, что черные британские женщины были диагностированы с БК в гораздо более молодом возрасте по сравнению с их белыми аналогами [23]. В соответствии с этим, в Африке, исследование Ntekim et al. среди молодых женщин, проживающих в Ибадане, Нигерия достигла такого же результата [24].
Что касается результатов нашего исследования, то показатель заболеваемости, зарегистрированный за период с 2003 по 2015 год, ниже, чем в развитых странах и некоторых странах Африки и Азии. Согласно литературе, общая распространенность БК увеличилась в последние десятилетия. Он достиг более 100/100 000 в развитых странах, и более 9% среди американских женщин страдают от этой болезни в своей жизни [25]. В Азии и Африке в некоторых странах также наблюдается быстрый рост заболеваемости БК. Например, в Китае зарегистрированная частота БК на период 2003-2007 годов составляла 68,6 / 100 000 в Шанхае и 57,6 / 100 000 в Пекине [26-28].
Однако, согласно докладу ВОЗ в 2012 году, заболеваемость БК составляет 31,5 / 100 000 в Камеруне, 22,5 / 100 000 в Египте, 24,2 / 100 000 в Гане, 22,8 / 100 000 в Буркина-Фасо, 19,8 / 100 000 в Гаити и 15,9 / 100 000 в Гвинее [4]. Среди населения острова Реюньон уровень заболеваемости в период с 2005 по 2010 год для женщин от 20 до 49 женщин составил 31,4 / 100 000 человек. Эта более низкая частота БК в ССА среди африканских женщин определенного возраста может быть объяснена более низким продолжительным воздействием эстрогена (относительно поздний возраст начала менструации, ранней беременности, самого продолжительного грудного вскармливания матерью, многопартийности, редкой практики замены терапевтического гормона во время менопаузы). Таким образом, в исследовании случай-контроль, проведенном в Нигерии Huo et al. было показано, что многоплодные женщины и те, кто практикует грудное вскармливание более 12 месяцев и более, имеют более низкую заболеваемость БК [29]. Некоторые авторы сообщили о подобных результатах в Южной Африке [30]. Но в медицинском центре в Нигерии в 1992 году Ihekwala et al. не нашли того же отношения [31]. Согласно эволюции образа жизни, предсказуемо, что эпидемиология БК в SSA изменится в ближайшие десятилетия. Это изменение будет в основном обусловлено значительным улучшением уровня образования женщин и их практикой (использование оральной контрацепции, первой беременности до 30 лет и воздержание от некоторых веществ, которые могут вызвать БК, использование гормональных замен, ожирение и физическое пассивность).
С другой стороны, кумулятивная распространенность БК во всех случаях рака, диагностированных в период с 2003 по 2015 год, составляет 15,27%. Эта доля несколько ниже в таких странах, как Нигер (19,28%), Мадагаскар (22,4%), остров Реюньон (40%), Луар-Атлантик (24%), Изере (23,8%) среди кавказских — США (21%) и Афроамериканец в США (33,1%) [32, 33]. Более того, исследование указывает на то, что значительное увеличение заболеваемости БК наблюдалось у женщин в возрасте от 50 до 54 лет. Эти результаты отличаются от результатов, описанных Марианной Дубард-Голт (2014) на острове Реюньон и Бодмер и др. (2013) в Швейцарии, где заболеваемость БЦ возросла у молодых женщин, чем у лиц старше 40 лет [34, 35]. Аналогичным образом в Европе в период с 1990 по 2009 год заболеваемость возросла среди женщин в возрасте до 35 лет, чем в возрасте от 35 до 39 лет [35]. Однако в США заболеваемость среди молодых женщин в возрасте до 40 лет увеличивалась на 1,47% в год [36].
Таким образом, некоторые авторы сообщили, что африканские женщины, живущие в городских районах, теряют защитную выгоду от воздействия низких эстрогенов, возраста до их первой беременности и менопаузы [37]. Такое же наблюдение было сообщено в исследовании Ben Gobrane et al. и Ekortard et al. [38, 39]. Эти исследования также объясняют низкую долю пациентов, проживающих в сельской местности когорты. Это может быть также связано с отсутствием квалифицированных медицинских работников на периферийном уровне для направления их в центры направления. Еще одна причина — расстояние от столицы Банги, где доступна единственная лаборатория скрининга, но не учитывающая низкий социально-экономический уровень населения ЦАР. Иногда люди сельской местности, которые имели возможность поехать в больницу, столкнулись с весом традиционной веры, что может оправдать их позднее представление на службу современной медицине. Кроме того, обратите внимание, что значительное увеличение случаев БК в возрастной группе от 45 до 54 подтверждает априорную литературу, указывающую на то, что ВС является заболеванием зрелых женщин.
Тенденция смертности варьируется пропорционально частоте в этом исследовании. Тем не менее, исследование отметило значительное увеличение возрастной группы от 50 до 54. Эта ставка аналогична показателю Габона (10,9 / 100 000), что больше, чем в Китае (6,2 / 100 000), но ниже, чем в Камеруне, Египет, Гана и Гаити (25,7, 21,6, 18,5 и 14,2% на 100 000 соответственно) [4]. Согласно литературе, опыт раннего выявления БК и начала лечения, когда рак находится на локализованной стадии, значительно улучшает прогноз заболевания, а также способствует снижению смертности из-за болезни [40]. Однако высокие показатели смертности от БК в этом исследовании могут быть связаны с задержкой диагноза или нехваткой финансовых ресурсов для здравоохранения, как опубликовано в отчете Всемирного банка в 2015 году. Фактически, этот отчет показал, что более 66% населения ЦАР проживает за чертой бедности с 338,728 долларами на душу населения в год [41].
В нашем исследовании диагностика ВС устанавливается после обследования частей лумпэктомии или биопсии молочной железы. Однако мы отметили, что злокачественные опухоли преобладают в левой груди, как сообщалось в предыдущих исследованиях Koffi et al. в CAR и Tre-Yavo et al. в Сенегале соответственно [14, 42]. Другие исследования, скорее, требуют преобладания рака в правой груди [43]. Частота двусторонних форм в нашей серии меньше, чем Mengué S. в Габоне или Khairy et al. в Саудовской Аравии [43, 44]. Поэтому у нас нет достаточных научных данных, чтобы оправдать несоответствие этого местоположения БЦ у женщин ЦАР.
Кроме того, наиболее распространенная морфология ВС (инвазивная протоковая карцинома) в нашем исследовании была несколько ниже некоторых исследований Дарре и др. в Того и Эчимане и др. в Кот-д’Ивуаре, которые соответственно сообщили о 96 и 97% случаев рака и 2,6 и 2,04% для саркомы [45, 46]. Хотя Engbang et al. в Камеруне и Der Muonir и др. в Гане отмечено 74,3 и 91,6% инвазивных протоковых карцином, а затем 4,3 и 3,1% от инвазивной дольковой карциномы [47, 48]. Те же тенденции наблюдались в предыдущих исследованиях Коффи и др. в Банги и сообщили о распространенности инвазивной протоковой карциномы с последующей инвазивной дольковой карциномой [14].
В исследовании, проведенном в этой серии, был обнаружен высокий процент III степени, за которым следует II и I класс. В 2006 году аналогичные пропорции были отмечены Ohene et al. в Гане [49]. Эти авторы обнаружили 53,7% опухолей III степени, 31,5% опухолей II степени и 14,8% опухоли I степени [49]. Однако некоторые исследования показали различные пропорции. Исследование, проведенное Essiben et al. обнаружили тенденцию в следующем порядке частоты: II, I и III степени в Гинекологическую акушерско-педиатрическую больницу в Яунде [50]. В 2004 году Koffi et al. был в Банги, отметил, что опухоли класса II были наиболее значимыми с 58,4% случаев, тогда как опухоль I и II была в той же пропорции (20,8%) [14]. Эти данные противоречат тем, о которых сообщалось в Либревиле Meye et al. что II класс занимал последнюю позицию после классов I и III [51].
Наше исследование показало, что существует статистически значимая корреляция между возрастом и уровнем образования (X
2 = -0,155, р = 0,04). Против, возраст и уровень образования не имеют статистической связи с типом рака (SBR). Аналогичным образом, между женщинами, проживающими в сельской местности, и временем диагноза. Даже тогда хи-квадрат теста Пирсона и Фишера не выявил существенной разницы между возрастной группой и временем для консультации врача или типа рака (SBR). Это объясняет, что раннее или позднее обнаружение не зависит от уровня образования или возраста. Но, по-видимому, существенный уровень знаний о симптомах заболевания и доступе к медицинскому центру.
Согласно нескольким исследованиям, консервативное лечение БК влияет только на некоторых пациентов в SSA, и только несколько центров выполняют метод дозорного лимфатического узла [52, 53]. Наиболее распространенным хирургическим лечением является мастэктомия с систематической лимфаденэктомией. Однако в нашем исследовании 95,2% пациентов лечились хирургическим вмешательством и 91,4% с дополнительной химиотерапией. Наши результаты были значительно выше исследований Gakwaya et al. были только 26% пациентов, получавших химиотерапию, и Seredouma et al. из которых 66,3% имели хирургическое вмешательство [13, 54]. Согласно социально-экономическому контексту ЦАР, химиотерапия, хотя и указана для лечения БК, предписание противоопухолевых препаратов часто сталкивается с наличием молекул, с одной стороны, и возможностями финансирования пациентом. Несмотря на большое количество пациентов, получавших химиотерапию, только 21 (12,1%) пациентов смогли завершить свои циклы лечения. Стоимость химиотерапии оценивалась в 260 долл. США, в результате чего стоимость химиотерапии варьировалась от 1040 долл. США до 1560 долл. США. Эта сумма была значительно выше финансовых доходов пациентов в соответствии с докладом Всемирного банка 2015 года [41]. Это оправдывает трудности доступа к химиотерапевтическим препаратам, препараты которых недоступны в Банги [55].
Однако приблизительно 58,7% пациентов в этой серии не имели образования или остановились на начальном уровне. Кроме того, более 69% когорт были домохозяйками, социально-экономическое положение которых низкое. Из-за низкого уровня формального образования отсутствует осознание ранних признаков БК. Поэтому многие пациенты умерли после позднего диагноза. В нашем исследовании не было достаточной информации для расчета выживаемости каждого пациента с положительным диагнозом.
Необходимо устранить некоторые ограничения этого исследования. Во-первых, следует знать, что в CAR нет регистров народонаселения для лечения рака. Таким образом, частота БК в год не может быть определена. Число случаев БК, подвергнутых иммуногистохимическому анализу, не было указано. Наибольшее беспокойство вызывает то, что в стране не существует широкой национальной программы скрининга БК. С точки зрения репрезентативности данных исследований, ЦАР имеет только патологическую анатомию для диагностики БК и одну группу рака для лечения всех случаев всей национальной территории. Однако, несмотря на небольшой размер выборки, мы считаем, что результаты этого исследования могут быть экстраполированы на общую целевую популяцию ЦАР. Во-вторых, из-за ретроспективного характера этого исследования последовательный номер наших данных (14%) был исключен из-за отсутствия информации в результате плохого управления архивами. В-третьих, отсутствие информации о дате смерти пациентов, которая позволила бы нам рассчитать выживаемость после постановки диагноза. Тем не менее мы убеждены, что результаты и ограничения этого исследования будут способствовать текущим исследованиям в области БК в ЦАР, и наши комментарии будут тиражироваться и проверяться на более широкие группы населения.
По результатам нашего исследования заболевание БЦ распространено и затронуло большую часть женщин. Эпидемиологические тенденции более или менее распространены среди развивающихся стран с преобладанием инвазивной протоковой карциномы. Однако большинство изучаемых женщин живут в городской местности и развивают болезнь на продвинутой стадии. Очевидно, что реализация Национального реестра рака может способствовать изучению эволюции тенденции развития рака по возрастным группам в будущем, для обеспечения надлежащей системы скрининга и обучения людей, подвергающихся риску. Это поможет медицинским работникам контролировать заболевание в сообществе. Учитывая, что знание тенденций БК и его общих морфологий в стране может помочь снизить уровень заболеваемости среди населения путем хорошего планирования.
Дополнительный файл 1: Анкета для изучения. (DOCX 354 kb)
Статистический пакет для социальных наук
Страны Африки к югу от Сахары
Всемирная организация здоровья
Авторы признают следующих личностей за их вклад в исследование: профессор Пин Инь, Хенок Кессете, Кэтрин Самба-Панса, Нестор Томи, Людович Немайри, Оскар Сензонго, Эвелин Клара Самбедемо, Мишель Шанс Малекача, Коффи Акпен Антони, Япатаке Тихоокеанский и Христианский Алмаз Моссоро-Кпинде. Авторы также выражают свою признательность всем участникам и сотрудникам лаборатории патологической анатомии в Банги и Тунцзиском медицинском колледже Университета наук и технологий им. Хуажжун в Китае за их вклад.
В этом исследовании не было источника финансирования.
Исходные данные в файле excel под политикой идентификации могут быть предоставлены только для исследовательских целей, по запросу по электронной почте соответствующему автору.
AB задумал исследование и разработал протокол, контролировал сбор данных и предоставлял письменные документы. CMP отвечала за сбор данных; MD и BEO участвовали в эпидемиологическом исследовании. GB провел анализ данных. CS, MY, ZF, TQ, MY, YC, HL и ZY приняли участие в общем проекте, провели статистический анализ. SWN интерпретировал результаты и уточнил рукопись. PY и BK координировали работу всей команды. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Это исследование было одобрено Институциональным комитетом по обзору школьного здравоохранения, Медицинским колледжем Тунцзи из Университета науки и технологии Хуачжун (№ официального утверждения ИРБ № [2014] 09) и Университетом Банги (№2068 / UB / FACSS / CSCVPER / 16 ). Согласие на участие не требовалось из-за ретроспективного характера этого исследования.
источник