Эстроген негативный рак молочной железы

Для лечения любой разновидности рака молочной железы могут применяться хирургические методы лечения (при операбельном процессе), химиотерапия и лучевая терапия, показания к применению каждого из этих методов определяет лечащий врач в зависимости от стадии опухолевого процесса, его разновидности и агрессивности, а также ряда индивидуальных особенностей каждой пациентки. Тем не менее, помимо указанных методов лечения, в зависимости от индивидуальных особенностей опухоли, применяются и другие методы лечения, позволяющие оказывать избирательное воздействие на злокачественные клетки [1, 2].

Прогресс в области лечения рака молочной железы продемонстрировал, что данное заболевание является крайне разнородным (гетерогенным), и в настоящее время было убедительно доказано, что под термином «рак молочной железы» объединено множество разных по своей природе и естественному течению заболеваний. Различные виды рака молочной железы по-разному реагируют на лечение и, соответственно, требуют различных подходов к терапии. На данный момент выделено несколько основных вариантов этой злокачественной опухоли и на сегодняшний день при выявлении рака молочной железы в обязательном порядке определяют и «молекулярный подтип» опухоли.

Для того, чтобы определить какой именно подтип рака молочной железы имеется у пациентки проводят биопсию опухоли, которая подразумевает забор при помощи специальной иглы небольшого количества опухолевой ткани. Сама процедура наиболее часто проводится под местной анестезией (обезболиванием), подобной той, которую используют стоматологи. После получение материала, опухолевую ткань отправляют на исследование в патоморфологическую лабораторию, где проводится иммуногистохимическое исследование, а также, при необходимости – дополнительные методы исследований.

Врач-патоморфолог, который является специалистом по изучению образцов опухолей, проводит процедуры выявления в опухоли потенциальных мишеней, которые могут быть использованы для наиболее эффективного лечения рака молочной железы. В ходе изучения образца опухолевой ткани в ней определяется наличие выработки (экспрессии) рецепторов женских половых гормонов, эстрогена и прогестерона, а также гиперэкспрессии белка HER2 и скорости, с которой делятся опухолевые клетки.

Эстроген и прогестерон – гормоны, которые регулируют многие процессы в женском организме, они выполняют важную роль в формировании женского организма в процессе полового созревания, а также в регуляции менструального цикла, беременности и процессе деторождении. Если по результатам анализа в опухолевых клетках выявляется выработка (экспрессия) рецепторов этих гормонов, говорят о гормонопозитивном раке молочной железы, если не выявляется – о гормононегативном раке. Рост опухолевых клеток при раке молочной железы может быть зависим от наличия этих гормонов в организме (подробнее про рецепторы эстрогена и прогестерона, а также их роль в лечении рака молочной железы).

HER2 – особый белок, играющий важную роль в процессах регуляции процессов деления клеток. Если опухолевые клетки вырабатывают этот белок в очень больших количествах (т.е. отмечается его гиперэкспрессия(, это приводит к резкому повышению скорости их роста и размножения. Примерно в 25% случаев развития рака молочной железы в опухолевых клетках обнаруживается гиперэкспрессия этого белка. Изначально HER2-позитивный рак молочной железы был одним из наиболее агрессивных разновидностей этого заболевания, к счастью, в настоящее время разработано множество препаратов, подавляющих его активность и позволяющих эффективно лечить данный вариант рака молочной железы (подробнее про HER2 и препараты на него воздействующие).

Кроме того, для того, чтобы понять насколько агрессивными и быстрорастущими являются клетки выявленной опухоли, проводится определение скорости их деления. Для её оценки применяется определение так называемого индекса Ki-67. Ki-67 – белок, который вырабатывают клетки в процессе деления, соответственно определив в каком количестве клеток в образце присутствует этот белок, можно понять, сколько клеток находится в состоянии активного деления.

Индекс Ki-67 измеряется в процентах (%), например, если он равен 0%, то ни одна из клеток опухоли в образце не находится в состоянии деления и опухоль растет очень медленно, если Ki-67 равен 100%, это означает, что все клетки опухоли находятся в состоянии активного деления, что является свидетельством быстрого роста опухоли. Опухоли с Ki-67 20% — как быстрорастущие. Индекс Ki-67 может снижаться в процессе лечения, что иногда используются для оценки эффективности лечения.

В зависимости от сочетания наличия выработки в опухоли рецепторов эстрогена, прогестерона, белка HER2, а также скорости деления клеток выделяют несколько подтипов рака молочной железы [3]:

люминальный А;
люминальный В;
HER-2-положительный подтип;
тройной негативный подтип.

К люминальным подтипам (люминальный А или люминальный В) относят опухоли, которые вырабатывают рецепторы эстрогена и/или прогестерона. Опухоли этой группы развиваются из клеток, которые в норме покрывают внутренние слои протоков и долек молочной железы. Так как рост клеток этих опухолей зависит от эстрогена и/или прогестерона, для лечения этих разновидностей рака молочной железы, помимо химиотерапии, активно применяется гормонотерапия, направленная на лишение опухолевых клеток доступа к гормонам, способствующих их росту. К люминальному А подтипу относятся медленно делящиеся опухоли, вырабатывающие рецепторы эстрогена и прогестерона (или только эстрогена), не вырабатывающие HER2 и имеющие индекс Ki-67 20%), но сохраняющие зависимость от влияния женских половых гормонов, эстрогена или прогестерона относятся к люминальному B подтипу. Такие опухоли так же могут быть HER2-положительными. Для лечения злокачественных опухолей молочной железы, относящихся к люминальному В подтипу, используется эндокринотерапия, химиотерапия, а также, в случае HER2-положительных опухолей – так называемая «таргетная» терапия с использование анти-HER2-препаратов, например трастузумаба.

С клинической точки зрения, опухоли, относящиеся к люминальным подтипам, являются наиболее благоприятными в плане прогноза, их своевременное лечение позволяет свести к минимуму риск развития рецидива заболевания, в случае лечения поздних стадий заболевания современные методы терапии позволяют достичь длительного контроля над болезнью.

К HER2-обогащенному подтипу относятся опухоли, которые не экспрессируют рецепторы эстрогена и прогестерона, но в большом количестве вырабатывают белок HER2. Для лечения этого подтипа рака молочной железы используется химиотерапия в сочетании с анти-HER2 препаратами.

Опухоли, в которых отсутствует экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона, а также не выявляется гиперэкспрессия белка HER2, относятся к так называемому тройному негативному раку молочной железы. Соответственно, рост клеток опухолей, которые относятся к этому подтипу, не зависит от стимулирующего влияния женских половых гормонов и белка HER2, по этой причине для их лечения не применяется ни гормонотерапия, ни анти-HER2 препараты. Они характеризуются агрессивным течением и, как правило, высоким значением индекса Ki-67. Тем не менее, этот вариант опухоли наиболее чувствителен к химиотерапии, во многих случаях на фоне её проведения можно достичь полной гибели всех злокачественных клеток. На долю этой разновидности рака молочной железы приходится 10-20% случаев. Подробнее про эту разновидность опухоли — в нашем материале.

источник

Трижды негативный рак молочной железы – заболевание, которое в онкологии считается одним из самых злокачественных и агрессивных. В медицинской практике, к счастью, эта патология встречается довольно редко. Полноценная диагностика болезни стала возможна недавно, когда начали применять иммунологические методики. В чем особенности болезни и почему она так опасна?

ТНРМЖ – патология, которая диагностируется в 10-15% всех эпизодов онкозаболеваний грудных желез. Почему болезнь получила такое название? Объясняется это тем, что патологические клетки или не выделяют вовсе или выделяют в наименьшем количестве в окружающие ткани три важных белка, к которым относят:

рецепторы эстрогена;
прогестероновые рецепторы;
рецепторы фактора роста эпидермального типа.

То есть все эти показатели при диагностике получают знак «-». Главная задача врача-морфолога, который проводит исследование материала, полученного во время выполнения биопсии, определить, есть ли в патологических клетках эти рецепторы. Благодаря этим данным можно будет спланировать лечение болезни и предположить, каким будет прогноз.

Почему трижды негативный рак молочной железы представляет такую серьезную опасность для представительниц прекрасного пола? Основной особенностью заболевания является то, что для него очень сложно подобрать лечение, избавляющее от опухоли. Сегодня в терапии РМЖ активно используются гормональные средства, а если клетки опухоли не имеют рецепторов гормонов, то и воздействие на них становится невозможным. Еще одна особенность заболевания, которую нельзя упускать из виду – скорость развития. ТНРМЖ прогрессирует с огромной скоростью. Из-за этого в промежутках между скрининговыми исследованиями опухоль может развиваться до невероятных размеров. В результате скрининг, как метод профилактики, становится малоэффективным.

Онкологическое поражение груди – следствие широкого спектра процессов, происходящих в организме женщины. Тройной негативный рак молочной железы чаще всего формируется из-за:

- Сильных гормональных изменений, происходящих в теле в период климакса, беременности;
- Нарушений менструального цикла, возникающих в течение жизни;
- Избыточного продуцирования половых гормонов, которые способствуют росту опухолей, зависимых от гормонов;
- Абортов, которые также выступают в качестве гормонального потрясения для организма.
Помимо гормональных изменений выделяют ряд процессов, которые способствуют развитию болезни:
Если женщина никогда не беременела и не рожала;
Поздние роды (женщина старше 35 лет);
Предрасположенность по наследству;
Генные мутации (BRCA) — гены BRCA1 и BRCA2 предотвращают возникновение раковых клеток. Если у женщины они мутируют, то есть высокая вероятность заболеть раком, в том числе и раком груди.
Использование контрацептивов перорального типа в течение длительного времени;
Использование препаратов с гормонами.

Факторы риска (по материалам конференции Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 2016 г.)

Беременность больше трех раз в 2 раза повышает развитие данного вида рака
Беременность у женщин моложе 26 лет
Рождение трех детей без грудного вскармливания

Симптомы заболевания, несмотря на его агрессивность, не отличаются от других новообразований груди. Из-за этого ТНРМЖ легко спутать, например, с карциномой, если не изучить его гистологическое строение. Важно то, что первые признаки болезни стерты, что значительно затрудняет своевременную диагностику. Первоначально жалобы будут типичны:

появление специфического уплотнения, которое вначале небольшого размера и безболезненное. При прогрессировании заболевания, уплотнение увеличивается и начинает болеть;
деформации самой железы и соска;
появление патологических выделений.

Иногда возможно местное развитие воспаления, из-за чего болезнь первоначально можно принять за абсцесс.

При трижды негативном раке молочной железы важна своевременная диагностика болезни, чтобы подобрать необходимое лечение и улучшить прогноз для пациентки. Используют:

1.Маммографию в качестве скринингового метода и метода постановки диагноза, в сомнительных случаях дополняется УЗИ-исследованием;

2. Биопсию подозрительного новообразования, благодаря чему удается установить, какова природа опухоли, насколько она злокачественная;

4. Анализы крови на маркеры CA15-3, Cyfra 21-1, CEA.
При выявлении рака груди, для подтверждения диагноза трижды негативного РМЖ используют лабораторное исследование, которое показывает, есть ли у новообразования ответ на применение прогестерона, эстрогена и эпидермального фактора роста (Her2). Если опухоль негативна к этим рецепторам, то ТНРМЖ подтверждается.

Дифференциальный диагноз заключается в том, чтобы отделить трижды негативную патологию от других типов онкологии груди и заболеваний МЖ.

1.Важно исключить метапластический рак молочной железы и другие типы онкологии грудных желез, которые могут иметь сходные симптомы. В этом поможет гистологическое исследование.

2.Также врач дифференцирует болезнь от мастита и абсцессов, которые в ряде случаев сопровождаются сходными признаками и симптомами.

3. Дифференцируют с фиброаденомами и кистами.

4. Проводится дифференциальная диагностика с дисгормональными нарушениями, при которых наблюдается повышенная дольчатость и плотность груди. При данном нарушении изменения в железах связаны с менструальным циклом, а при раке они постоянны.

Лечение заболевания представляет значительные сложности в связи с невозможностью использовать гормональную терапию, которая является основополагающей в избавлении от РМЖ.

1. Подходы к хирургии Основа терапии – хирургическое лечение. Вмешательство может проводиться двумя основными способами.

В первом случае молочная железа, пораженная опухолью, удаляется полностью или частично (мастэктомия).
Во втором случае проводят только удаление опухоли в пределах здоровых тканей (лампэктомия). Щадящая операция, которая сохраняет орган и проводится при небольших образованиях на 1 и 2 стадиях. После операции проводится лучевая терапия.

Выбор метода хирургического лечения остается за врачом.

Из медикаментов системного типа целесообразно применение химиотерапевтических средств. Химиотерапия позволяет не только местно воздействовать на новообразование, но и на метастазы, благодаря чему ее широко применяют при трижды негативной патологии. Без химиотерапии, сегодня лечение ТНРМЖ не обходится, его назначают даже после хирургического вмешательства. Существуют разные схемы лечения данного типа онкологии – например, часто применяемые, схема АС (цитостатические лекарства плюс таксаны), схема FAC — добавляется ещё один препарат (противоопухолевый) 5-фторурацил.

Схема подбирается врачом индивидуально, в зависимости от диагностических мероприятий, стадии и вовлеченности злокачественного процесса.

Длительность химеотерапии зависит от применяемых препаратов, их переносимости женщиной, дается курсами с учетом показателей крови.

Подробно о лечении ТНРМЖ смотрите в видео

3. Народная медицина и гомеопатия

Рак груди, относящийся к трижды отрицательному типу – это не то заболевание, с которым борются, применяя народные или гомеопатические средства.

Женщина, решившая лечиться в домашних условиях, в лучшем случае доведет себя до инвалидности, потому что потеряет самый ценный ресурс – время. Как гомеопатия, так и народная медицина не способны полноценно бороться с причинами развития болезни.

Немедицинские подходы могут только временно снизить выраженность симптомов, да и то эффект не всегда заметен. Трижды негативный РМЖ – болезнь, при которой необходимо обращаться к врачу, а не к народным целителям и гомеопатам!

Специфической профилактики, которая помогла бы предотвратить болезнь, нет. Разработать профилактику нельзя, так как патогенез болезни изучен не до конца.

В основе всех профилактических мероприятий лежит своевременная диагностика, которая базируется на регулярном самостоятельном обследовании, а также на прохождении скрининговых исследований. Уменьшить вероятность развития заболевания можно, если помнить о базовых правилах здорового образа жизни, не злоупотреблять контрацептивами гормонального типа, своевременно заведя семью.

Рекомендуется также правильно выбирать нижнее белье, чтобы травматизация груди сводилась к минимуму.

Прогноз при заболевании неблагоприятный даже в том случае, если удалось обнаружить РМЖ на ранних стадиях. Это объясняется высоким риском метастазирования и быстрыми темпами развития заболевания.

Выживаемость при трижды негативном раке молочной железы низкая. У пациенток, получивших этот диагноз, в течение 2-5 лет существует высокий риск не только метастазирования, но и повторной диагностики патологии. Выживание увеличивается, если представительницы прекрасного пола получают химеотерапевтическое лечение и лучевую терапию, которые позволяют убить раковые клетки.

Трижды негативный рак молочной железы – опасная болезнь, которая может привести не только к инвалидности, но и к смерти. При обнаружении первых признаков развития патологических изменений, необходимо срочно обращаться к онкологу. Регулярный скрининг и самообследование значительно снизят риск развития болезни!

источник

Клетки большинства злокачественных опухолей груди имеют на своей поверхности особые рецепторы, к которым могут присоединяться женские половые гормоны (эстроген либо прогестерон) или белки HER2. Эти вещества злокачественные новообразования используют для своего роста и развития. В зависимости от типа имеющихся рецепторов, рак груди подразделяется на эстроген-позитивный (ER+), прогестерон-позитивный (PR+) и HER2-позитивный (HER2+). Раковые клетки могут иметь рецепторы к обоим гормонам, а также как к гормонам (одному или обоим), так и к белку HER2.

Различие между HER2 негативными и HER2 позитивными клетками

Примерно в 15% случаев при гистологическом исследовании биопсийного материала наблюдается отсутствие всех трех видов рецепторов. Опухоли этого типа называют трижды негативным раком молочной железы (ТНРМЖ). Подходы к лечению таких больных принципиально отличаются от схем терапии пациентов с гормонозависимым или HER2-позитивным раком.

Трижды негативные опухоли относятся к агрессивным, быстро растущим, активно распространяющимся в другие органы, часто и рано рецидивирующим.

Если риск их развития высок, необходимо в обязательном порядке вовремя проходить профилактические обследования и обращаться к онкогинекологу или маммологу при появлении первых тревожащих симптомов. Раннее обнаружение проблемы значительно повышает шансы на выход в стойкую ремиссию.

Каких либо специфических признаков трижды негативного рака молочной железы не существует. Как и другие гистологические формы развивающихся здесь карцином, он может в течение длительного времени ничем себя не проявлять и определяться либо в процессе онкоскрининга, либо при профилактическом пальпаторном обследовании (прощупывании). По мере развития заболевания появляются те или иные характерные симптомы, в числе которых:

изменение размера и формы груди и/ или соска, который может втягиваться внутрь;
уплотнение в тканях железы, прощупываемое при пальпации;
выделения из соска с примесью крови;
уплотнения в подмышечной области;
высыпания и изъязвления на коже органа.

Обследование начинается с прощупывания (пальпации) тканей железы. Местоположение и характерные особенности опухолевого очага определяются с помощью одного из методов визуализации – УЗИ или маммографии. В связи с возрастными особенностями структуры органа, женщинам до 35 лет показано назначение ультразвукового исследования. Женщинам старше этого возраста обычно выполняют маммографию.

Маммография – высокоточный и безопасный метод диагностики рака молочной железы

Точный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования биоматериала, который получают с помощью пункционной, аспирационной или стереотаксической биопсии либо в процессе диагностической операции.

В перечень диагностических методов также может входить биопсия так называемых «сторожевых узлов». Так принято называть близлежащие лимфоузлы, потому что именно сюда, в первую очередь, мигрируют клетки карциномы при ее распаде. Результаты этого исследования служат дополнительным критерием определения стадии заболевания и учитываются при составлении схемы онкотерапии.

С этим типом опухолей достаточно сложно справиться, потому что в данном случае гормонотерапия и таргетная (целевая) терапия оказываются неэффективными. Поэтому на первое место выходит химиолечение и хирургическое вмешательство (операция). После удаления очага с сохранением части органа также обычно назначается курс лучевой терапии.

Конкретная схема лечения разрабатывается индивидуально с учетом:

местоположения новообразования, его размера и распространенности процесса (стадии);
уровня дифференцировки атипичных клеток (степени злокачественности рака);
общего состояния здоровья женщины.

Если опухоль удалось обнаружить на ранних стадиях, и степень ее агрессивности невысока, может быть выполнена так называемая лампэктомия — иссечения фрагмента пораженной груди с захватом прилегающих здоровых тканей. При обнаружении ТРНМЖ на продвинутых стадиях грудь удаляется полностью.

При обнаружении трижды негативного рака груди на ранней стадии и хорошем прогнозе грудь может быть удалена неполностью

Как правило, и в том, и в ином случае также иссекаются подмышечные лимфоузлы.

Тройной негативный рак молочной железы чувствителен к действию цитостатиков – болезнь удается победить достаточно быстро. Однако данный вид образований склонен к ранним рецидивам, а вновь появляющийся очаг обретает устойчивость к действию ранее использованных химиопрепаратов. Поэтому состав и схему химиотерапии приходится менять, но, к сожалению, далеко не всегда эти изменения приводят к положительному результату.

Цитостатики могут назначаться как до операции (нео-адъювантная химиотерапия), так и после удаления органа (адъювантная химиотерапия). В первом случае химиолечение направлено на уменьшения размеров опухоли для облегчения и упрощения последующего вмешательства, во втором – на предупреждение образования рецидивов и метастазирования.

Обычно при трижды негативном раке назначаются препараты антрациклинового ряда эпирубицин или доксорубицин в комбинации с таксанами доцетакселом или паклитакселом.

До сих пор точно неизвестно, какие механизмы обеспечивают исключительную жизнеспособность и приспосабливаемость ER/PR/HER2-негативного рака молочной железы. Их изучением, а также разработкой новых эффективных препаратов и протоколов лечения занимаются исследователи в разных странах мира. Пациенткам с различными стадиями заболевания может быть предложено участие в одной из таких программ на этапе клинических испытаний.

Если вам требуется второе мнение для уточнения диагноза или плана лечения, отправьте нам заявку и документы для консультации, или запишитесь на очную консультацию по телефону.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Трижды негативный рак молочной железы – это патология, с агрессивным течением и опасными для жизни осложнениями. Рассмотрим особенности данного вида онкологии и прогноз.

С помощью иммуногистохимического исследования определяют основные раковые рецепторы. Анализ дает информацию о рецепторах эстрогенов (ER), чувствительности к герцептину (her2neu) и рецепторах прогестерона (PR). Большинство опухолей имеют положительный ответ на все три рецептора. Если рак не чувствителен к герцептину (ER0, PR0, her2neu 0-1), то это указывает на ТНРМЖ.

Такой рак относится к отдельной группе заболеваний, так как характеризуется агрессивным течением в сравнении с другими злокачественными поражениями молочной железы. Он имеет специфическое гистологическое строение (базальноподобная форма). В данной группе могут встречаться плоскоклеточная и апокриновая карциномы. ТНРМЖ встречается в 10-20% всех случаев рака. Патологии подвержены женщины, принимающие оральные контрацептивы, пациентки с наследственной предрасположенностью и афроамериканцы.

В большинстве случаев опухоли диагностируют на запущенных стадиях. Онкология проявляется в виде длительного воспалительного процесса. Многие наследственные формы недуга относятся к данной категории. Он имеет разные подтипы и группы, которые позволяют детальнее исследовать механизм его развития и составить эффективный план лечения. Онкология характеризуется негативным прогнозом. Но при своевременной терапии и отсутствии рецидивов в течение пяти лет, прогноз выживаемости такой же, как и при других формах злокачественного поражения молочных желез. Но в 80% случаев болезнь рецидивирует в первые 1-2 года после радикальной терапии.

Согласно медицинской статистике, трижды негативный рак молочной железы довольно распространен на территории нашей страны. Болезнь относится к гетерогенной группе опухолей.

Для диагностики патологии используют код по мкб 10, недуг относится к категории ІІ новообразования.

C50 Злокачественное новообразование молочной железы:

C50.0 Соска и ареолы.
C50.1 Центральной части молочной железы.
C50.2 Верхневнутреннего квадранта молочной железы.
C50.3 Нижневнутреннего квадранта молочной железы.
C50.4 Верхненаружного квадранта молочной железы.
C50.5 Нижненаружного квадранта молочной железы.
C50.6 Подмышечной задней части молочной железы.
C50.8 Поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций .
C50.9 Молочной железы неуточнённой части.

Молекулярно-генетическая классификация указывает на четыре группы рака, каждая из которых имеет индивидуальные эпидо-физиологические свойства, типичную клиническую картину и прогноз.

Этиология онкологического поражения молочных желез связана с различными изменениями в организме. Причины могут быть вызваны гормональной перестройкой – климаксом (снижается выработка эстрогенов и прогестерона, яичники переходят в пассивный режим работы), ранней менструацией или нарушениями менструального цикла. Благоприятный фон для развития болезни создает избыток половых гормонов. Беременность, лактация и абортирование, также создают гормональный всплеск, повышая риск развития патологии.

Для полноценной оценки риска учитываются самые важные факторы:

Ранее менархе и поздняя менопауза
Поздние первые роды и нерожавшие женщины
Женщины старше 50 лет
Раковые заболевания в анамнезе
Наследственная предрасположенность
Мутации генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3
Атипическая гиперплазия тканей молочной железы
Длительное применение пероральных контрацептивов
Гормонозаместительная терапия
Различные травмы и повреждения молочных желез

Наличие вышеуказанные факторов не является прямой угрозой рака, но существенно повышает риск его развития. Но и отсутствие данных факторов не является гарантией полного здоровья. Не стоит забывать, что различные доброкачественные поражения груди (фиброзно-кистозная мастопатия, папилломатоз внутрипротоковый, фиброаденоз) создают благоприятный фон для развития опухоли. Конституционное ожирение и облучение грудной клетки при других заболеваниях (онкология легких, поражение лимфатической системы), повышают риск недуга.

Механизм развития трижды негативного рака груди во многом зависит от спровоцировавшей его причины. Патогенез связывают с накоплением негативных клеток, вызывающих рост опухоли. Основным стимулятором роста новообразований считаются остаточные вирусные заболевания. Вирусная клетка, то есть антиген содержит информацию, которая чужда генной структуре человеческого организма. Она вызывает ответную реакцию иммунной системы – выработку антител. Если организм не может выработать антитела и вывести вредоносные клетки из организма, то их накапливание приводит к образованию опухолей.

В процессе диагностики новообразование классифицируют в зависимости от наличия HER2-рецепторов, эстрогеновых и прогестероновых. Если опухоль негативна ко всем трем рецепторам, то рак является трижды негативным. Данная форма считается очень агрессивной, с высоким риском метастазирования и негативным прогнозом выживаемости.

Клинические проявления злокачественного заболевания зависят от факторов, вызвавших недуг и индивидуальных особенностей организма больного. Симптомы трижды негативного рака молочной железы связаны со специфическим гистологическим строением.

Признаки болезни не отличаются от других форм онкологии. Прежде всего, это болезненные ощущения в груди, появление уплотнения плотной консистенции, которое на первых порах безболезненно. С прогрессированием, появляется характерное втягивание соска, выделения кровянистого или гнойного характера, деформация железы.

Рассмотрим основные клинические характеристики ТНРМЖ:

Редкая встречаемость 10-20% от общего количества злокачественных поражений груди.
Возраст пациентов 40-60 лет (предменопауза, менопауза).
Наследственная предрасположенность.
Появление опухолевидного узла плотной консистенции (безболезненный).
Воспалительная или воспалительно-инфильтративная форма, которая приводит к ошибочной диагностике с маститом.
По гистологическому строению опухоль представлена базалоидным раком.
Раннее метастазирование, появление отдаленных и регионарных метастазов.
Быстрое и агрессивное прогрессирование.
Сложное лечение из-за низкой чувствительности к препаратам.
Частое рецидивирование после радикальной терапии.

Данный симптоматический комплекс существенно облегчает процесс диагностики, что позволяет начать своевременное лечение патологии.

На начальных этапах развития, онкологическое поражение молочной железы никак не проявляет себя. Первые признаки смазаны, что существенно осложняет процесс диагностики и лечения. Новообразование можно заподозрить при появлении таких симптомов, как:

Небольшое уплотнение плотной консистенции
Деформация формы соска
Уплотнение кожи железы из-за ухудшения оттока лимфы
Отечность
Выделения из соска
Над местом поражения кожа приобретает красноватый, воспаленный оттенок
Увеличение подмышечных лимфоузлов

На начальных порах, уплотнение подвижное и имеет небольшие размеры. Но оно быстро увеличивается и становится болезненным при пальпации. Наличие всех этих признаков позволяет заподозрить рак и пройти медицинское обследование. Очень важно своевременно отреагировать на симптоматику и обратиться за медицинской помощью.

[1], [2], [3], [4], [5]

Любая форма онкологии независимо от стадии и места локализации, наносит непоправимый вред здоровью. Последствия перенесенного заболевания очень заметны. Кожные покровы меняют свой внешний вид, из-за химиотерапии и облучения выпадают волосы, нервная система расшатана и истощена. Негативное психологическое последствие оставляет и оперативное лечение рака. Радикальная терапия накладывает отпечаток и на теле пациентке, требуя восстановительной пластики.

Последствия состоят из ряда возможных осложнений и побочных эффектов, которые возникают в процессе роста опухоли, диагностики и терапии. Распространенные осложнения трижды негативного рака груди:

Сдавливание и разрушение здоровых тканей железы и молочных протоков из-за разрастания опухоли.
Сильный воспалительный процесс, осложняющий процесс диагностики.
Метастазирование в близлежащие и отдаленные органы и системы.
Нарушение лимфооттока из-за удаления подмышечных лимфоузлов вместе с грудью.
Выпадение волос, сухость и шелушение кожи из-за химиотерапии.

[6], [7], [8], [9], [10]

Трижды негативный рак губительно сказывается на организме пациентов. Осложнения зависят от вида выбранного лечения и тяжести онкологии. Это могут быть частые кровотечения из новообразований и воспаление окружающих тканей. Осложнения возникают и при метастазировании опухоли. Так в зоне метастазов возникают переломы костей, плевриты с накоплением жидкости, почечная и печеночная недостаточность.

Оперативное лечение также характеризуется определенными последствиями. Это воспаление послеоперационной поверхности, продолжительная лимфорея, отечность конечностей, длительное заживление раны. Отсутствие лечение или поздняя терапия сулят самыми серьезными осложнениями, которые приводят к летальному исходу. Но даже при своевременной терапии, ТНРМЖ рецидивирует в течение 1-2 лет, вызывая необратимые последствия.

[11], [12], [13]

Выявление онкологии основано на клинической симптоматике недуга. Диагностика состоит из нескольких методов, что позволяет достоверно распознать заболевание. Окончательный диагноз ставится только после микроскопического и иммуногистохимического исследования пораженных тканей. Поводом для исследования выступают различные уплотнения и болезненные ощущения в груди.

Женщине проводят маммографию, то есть рентген молочных желез и при необходимости УЗИ. Это позволяет выявить малейшие изменения в тканях железы.
На втором этапе пациентке проводят биопсию. Исследование распознает доброкачественный или злокачественный характер новообразования.
Некоторым пациентам назначают дуктографию, которая представляет собой рентген с введением в протоки рентгеноконтрастного вещества. Данный метод позволяет выявить внутрипротоковые папилломы, которые могут перерождать в рак.

Если результаты вышеописанных методов и симптоматика указывает на онкологию, то проводятся дополнительные исследования. Прежде всего, это УЗИ подмышечных лимфатических узлов для выявления метастазов, рентген и УЗИ брюшной полости и грудной стенки для исключения отдаленного метастазирования.

Проводится исследование крови на онкомаркеры (белки, вырабатываемые опухолью). Для поражения молочной железы это Са 15.3 с пониженной диагностической ценностью. Для выявления трижды негативной формы рака назначают анализ тканей новообразования на рецепторы к гормонам – прогестерон, эстроген, Her2neu. Для своевременного распознавания патологий, рекомендуется проходить плановые осмотры и маммографию.

[14], [15], [16]

Диагностика любого заболевания подразумевает лабораторные исследования. Анализы необходимы для определения опухолево-ассоциированных маркеров при дифференциальной диагностике и исследовании в предоперационный период. CA15-3, CEA, Cyfra 21-1 – это маркеры, подтверждающие рак молочной железы.

Особое внимание уделяется цитологии, которую проводят при наличии патологических выделений из соска. С помощью анализов можно выявить папиллярные структуры при внутрипротоковых папилломах и злокачественные раковые клетки. Забор образца ткани для анализа может осуществляться несколькими методами, рассмотрим их:

Тонкоигольная аспирационная биопсия – это диагностическое и лечебное мероприятие одновременно. Проводится при подозрениях на кисту и при показаниях пневмоцистографии.
Трепан-биопсия – забор тканей выполняют специальной иглой, что позволяет получить полные гистологические сведения о характере патологии и степени дифференцировки. Для исследования непальпируемых образований, процедуру проводят под УЗИ.
Хирургическая биопсия – проводится в том случае, если вышеописанные процедуры не подтвердили (исключили) злокачественный процесс.

Для комплексной оценки патологии используют тройной тест. Данный метод представляет собой сочетание лабораторных и инструментальных методов. Заключение делается на основании суммы балов по результатам каждого анализа.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

3-4 балла – доброкачественное новообразование;
5 баллов – неопределенные изменения, требующие дополнительной диагностики;
6-9 баллов – злокачественное поражение.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Выявление базальноподобного рака молочной железы подразумевает применение различных методов. Инструментальная диагностика проводится при соответствующих клинических показаниях. Рассмотрим основные инструментальные методы:

Маммография – используется для дифференциации рака и опухолевидных образований. С ее помощью удается выявить непальпируемые изменения в тканях груди. При отсутствии клинической симптоматики онкологии, ее проводят как скрининговое исследование.
УЗИ, КТ, МРТ – это вспомогательные методы для обнаружения первичных опухолей, метастазов и оценки состояния лимфатических узлов и внутренних органов.

Кроме вышеописанных методов могут проводить изотопное сканирование. Это исследование необходимо для выявления субклинических метастазов на запущенных стадиях рака.

Поскольку по своей симптоматике трижды негативная онкология груди схожа с другими злокачественными поражениями, то для ее выявления используют множество различных методов. Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как:

Дисгормональные нарушения – повышенная плотность, зернистость или дольчатость тканей железы. Симптомы цикличны, усиливаются перед менструацией.
Фиброаденома – подвижное новообразование с четкими контурами. Для дифференциации с раком проводят УЗИ, тонкоигольную аспирационную биопсию.
Субареолярный абсцесс – болезненная опухоль под ареолой с гиперемией кожи. Для подтверждения диагноза проводят биопсию и скрининговое обследование.
Киста – новообразование, болезненно при попытках пальпации. При проведении УЗИ выявляют множественные кистозные очаги.
Внутрипротоковая папиллома – характеризуется обильными выделениями из протока. Для дифференциации проводят дуктографию и цитологическое исследование.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Для устранения базальноподобной формы злокачественного поражения груди применяют только современные методы и технологии. Лечение трижды негативного рака молочной железы основано на результатах диагностики. Данная форма онкологии входит в отдельную группу, так как она характеризуется агрессивным течением в сравнении с другими видами рака. Такие опухоли отличаются по гистологическому строению, поэтому требуют специфического лечения.

Очень часто ТНРМЖ выявляют на последних стадиях, которые сопровождаются тяжелым воспалительным процессом. Нередко патология является наследственной, может встречаться у пациенток всех возрастов, но чаще всего у носительниц генной мутации BRCA-1 и BRCA-2.

Рассмотрим особенности терапии:

Не существует единых стандартов лечения негативного рака. Опухоль чувствительная к химиотерапии, которую назначают после радикального удаления железы.
Если хирургическое лечение невозможно провести, то назначают химию или облучение для уменьшения размеров новообразования.
Чем лучше опухоль отвечает на химиолечение, тем благоприятнее прогноз на выживаемость.

Если трипл-негативный рак нечувствителен к химиотерапии, то используют новые протоколы, которые подразумевают проведение операции, применение таксанов и антрациклинов. Операция предполагает частичное удаление груди, облучение опухоли, лимфодренаж или полное удаление железы. При рецидивах проводя повторный курс, с препаратами платины (Цисплатин, Карбаплатин), таксанами и кселодами. Такой вид лечения эффективен для пациенток с генной мутацией BRCA.

При выявлении рака молочной железы, опухоль тестируют и классифицируют на основании наличия прогестерон, HER2 и эстроген рецепторов. Если новообразование негативно ко всем трем рецепторам, то это указывает на трижды негативную онкологию. Данная форма считается самой агрессивной, характеризуется высоким уровнем метастазирования и низкой выживаемостью в сравнении с другими формами рака груди.

Схемы для лечения трижды негативного рака молочной железы составляют для каждой пациентки индивидуально. То есть не существует единого стандарта лечения. Но, несмотря на плохой прогноз, рак чувствителен ко многим схемам. Терапия может состоять антрациклин- и таксансодержащих препаратов. На сегодняшний день врачи тестируют альтернативные химиотерапевтические средства: соединения платины, антиангиогенны, ингибиторы топоизомеразы.

Одна из проблем лечения трижды негативного рака в том, что он считается наиболее агрессивной формой онкологии и плохо поддается терапии. Лекарства подбираются на основании результатов лабораторной и инструментальной диагностики. Особенность патологии в том, что она не чувствительна к гормонам прогестерона и эстрогена, не имеет рецепторов HER2. Таргетная терапия, то есть препараты, действующие только на раковые клетки и не затрагивающие здоровые ткани, не используется. Именно по этой причине опухоль имеет плохой прогноз.

Международный протокол лечения ТНРМЖ указывает на эффективность применения медикаментов из группы таксанов. Такие препараты снижают риск рецидивов и улучшают прогноз. Лучшие результаты были получены при использовании препаратов по протоколу Dose-dense. Он предполагает применение цитостатических лекарств каждые две недели с постепенным добавлением медикаментов из группы таксонов по схеме 4 AC (Адриамицина и Цитоксана) + 4 Таксол (таксаны) с перерывом в 2 недели. Продолжительность такой терапии около 4 месяцев.

Если рак поразил лимфатические узлы, то к основной схеме назначают Карбоплатин или Цисплатин. Такое лечение эффективно при наличии генной мутации BRCA1. Если болезнь рецидивирует, то в схему терапии добавляют препараты, предотвращающие или замедляющие развитие клетки, то есть ингибиторы – Икземпра, Кселода, препараты платины и антиметаболиты.

Новое поколение лекарств представлено такими препаратами:

Бевацизумаб – блокирует разрастание кровеносной сетки новообразования. Так как злокачественные клетки активно размножаются, то нуждаются в постоянном питании. Лекарство уменьшает количество кровеносных сосудов, снижая энергообеспечение тканей опухоли, что приводит к ее уничтожению. Данный препарат зарекомендовал себя в комбинации с Таксолом.
Нексавар – применяется при положительном ответе на рецепторы фактора роста Her1. Используется только в комбинации с Цисплатином.
Инипариб – данное средство все еще находится на стадии клинических испытаний. Но согласно исследованиям существенно увеличивает выживаемость.
Эрибулин – относится к ингибиторам микротрубочек нетаксанового ряда. Зарекомендовал себя в лечении последних стадий ТНРМЖ. Применяется только при наличии специального врачебного разрешения, так как все еще находится на этапе исследований.

Кроме вышеописанных препаратов, для борьбы с трипл негативным раком используется такая инновация, как вакцинация. Данный метод основывается на том, что недуг проще предупредить, чем лечить. Так как очень часто данную форму патологии диагностируют на последних стадиях. Вакцинация может помочь женщинам, которые входят в группы риска. Над разработкой и испытанием вакцины Vx-001 работает компания Vaxon Biotech, которая планирует внедрить препарат к 2020 году.

Лечение злокачественных заболеваний требует комплексного подхода. Народной лечение применяется наравне с классическими методами терапии. Рассмотрим основные методы нетрадиционной терапии:

Если есть противопоказания к хирургическому лечению, то можно использовать березовый гриб. Растение нужно натереть на терке и настоять в теплой воде 1:5 в течение 2-3 дней. Готовую настойку принимают 2-3 раза в день за 30 минут до приема пищи. Средство можно хранить в холодильнике, но не дольше 4 дней.
Для уничтожения злокачественных клеток рекомендуется использовать прополис. Из растения готовят мази и настойки, которые замедляют рост новообразования и облегчают симптоматику рака. При использовании данного средство следует знать, если его нагреть выше 50 градусов, то оно потеряет свои лечебные свойства.
На начальных стадиях можно использовать отвар овса. Для его приготовления стакан растения нужно смешать с литром воды и кипятить в течение 50-60 минут. Такой отвар эффективно выводит из организма токсины, которые образуются во время болезни. Лекарство снабжает ослабленный организм витаминами группы В, А, Е, РР и аминокислотами.
Из чеснока и лука можно приготовить целебные примочки. К пораженным тканям прикладывают тканевой мешочек с измельченным чесноком и луком. Примочку лучше ставить на ночь, курс лечения 6-7 процедур.
Для облегчения болезненной симптоматики на больную грудь прикладывают компрессы из дубовой коры. Для приготовления средства смешайте ложку измельченной коры дуба и залейте ее на ночь холодной водой. Утром прокипятите настой, остудите и снова прокипятите. Настой должен отстояться 3-4 часа, после чего из него можно делать компрессы на 20-30 минут.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Для уничтожения раковых клеток применяется множество методов, но особого внимания заслуживает травяная терапия. Лечение травами имеет минимум противопоказаний и побочных эффектов, но при этом благоприятно действует на организм. Для правильного выбора травы и схемы ее применения, необходимо учитывать такие факторы, как:

Локализация и стадия рака, проведенное лечение.
Наличие или отсутствие метастазов, их локализация.
Прохождение химиотерапии или облучения.
Общее состояние пациентки до первичной терапии и после нее.

От вышеописанных факторов зависит правильный подбор трав и результат такой терапии.

Для уничтожения раковых клеток могут использоваться ядовитые травы. Но их неправильное применение наносит существенный вред не только злокачественным клеткам, но и всему организму. Именно поэтому фитотерапевты рекомендуют применять такие настойки только под врачебным контролем.

Болиголов – из растения готовят настойку, которая обладает выраженными обезболивающими свойствами. Для ее приготовления используют трехлитровый бутыль. Емкость должна быть заполнена на 1/3 растением и сверху залита водкой. Средство настаивают 2-3 недели, периодически встряхивая банку. В первый день выпивают стакан воды с каплей настойки, на второй две капли и так до 40 капель. После этого дозировку необходимо уменьшить, вернувшись к одной капле. Как правило, для достижения стойких результатов необходимо 2-3 полных круга.
Аконит джунгарский – возьмите 20г корня растения и залейте 500 мл водки. Смесь нужно настаивать 14 дней, после чего хорошо процедить. Лекарство принимают за 30 минут до еды, разбавляя в стакане с водой. Схема применения схожа с вышеописанной, только концентрацию нужно доводить до 10 капель и в обратном порядке. После перерыва в 2-3 недели, курс повторяют.
Княжик сибирский (сухой) – растение измельчают и помещают в бутылку из темного стекла, заливая доверху водкой. Смесь настаивают 15 дней в темном, прохладном месте. Готовую настойку принимают по 30-40 капель 3 раза в день, курс терапии 3 месяца.

Кроме ядовитых, для лечения применяют и более безопасные растения:

Измельчите 500 г корней лопуха, из полученной массы хорошенько отожмите сок. Средство необходимо отстоять и слить осадок, добавить 250 г меда (гречишного) и сок 3 лимонов. Все ингредиенты хорошо перемешиваются и выливаются в сосуд из темного стекла. Средство принимают на ночь по 1 столовой ложке в течение 12 дней.
Пару горстей молодых вишневых веточек залейте двумя литрами козьего молока. В течение 6 часов средство нужно томить на медленном огне. Лекарство принимают по ½ стакана 2-3 раза в день, между приемами пищи, курс терапии 70 дней.
Соберите цветы картофеля и высушите их. Из растения готовят настой: 1 ложка цветков заливается 500 мл кипятка и настаивается 3-4 часа. Настой принимают по ½ стакана 3 раза в день до еды. Продолжительность терапии 3 недели.

Лечение одной из самых агрессивных форм онкологии груди довольно длительное и сложное. Гомеопатия используется как дополнительное средство терапии при трижды негативном раке. Опасность болезни в том, что раковые клетки не реагируют на стандартные схемы гормонального и HER2 лечения. Гомеопатические средства изготавливают из растительных компонентов, которые разрушительно действуют на опухоль. Из традиционных гомеопатических препаратов используются такие:

Alumen – антипсорическое средство продолжительного действия.
Argentum metallicum – помогает в восстановлении нормального функционирования организма.
Arsenicum album – паллиативное средство, уменьшающее болезненную симптоматику.
Arsenicum Iodatum – останавливает рост злокачественных клеток.
Arsenicum Sulfuratum Flavum – устраняет болезненную симптоматику, восстанавливает нормальный внешний вид железы.

Китайское растительное лечебное средство куркумин, влияет на рост злокачественных клеток. Растение ингибирует экспрессию EGFR, эпидермального фактора роста клеток и замедляет рост опухоли. Эффективными свойствами обладают лекарства из лечебных грибов Ganoderma lucidum, Trametes versicolor и Phellinus linteus. Они снижают рост и размножение клеток и способствуют их гибели.

Хирургическое удаление раковой опухоли молочной железы относится к радикальной терапии. Оперативное лечение может осуществляться несколькими методами. Современная медицина позволяет проводить органосохраняющие операции с высокими результатами.

Рассмотрим основные виды операции:

Лампэктомия – органосохраняющая операция, в процессе которой удаляется как новообразование, так и прилегающие к нему ткани. Проводится на первых стадиях болезни, после нее пациентке проводят лучевую терапию.
Квадрантэктомия – в процессе операции удаляют четверть груди с опухолью и проводят облучение.
Модифицированная радикальная мастэктомия – проводится при метастазировании опухоли в лимфатические узлы. Во время операцию удаляют новообразование и лимфоузлы.
Сегментэктомия – иссечение опухоли и части здоровых тканей вокруг нее с последующим облучением и химиолечением.
Радикальная мастэктомия – удаляют не только опухоль и лимфатические узлы, но и мышцы грудной клетки, которые находятся под грудью.

Оперативное лечение может стать причиной побочных эффектов и осложнений. Чаще всего это онемение кожи в области разреза, но при постепенном восстановлении нервов, чувствительность приходит в норму. В некоторых случаях есть риск инфицирования места разреза. Инфекция характеризуется признаками воспаления кожи, то есть ее покраснением, отечностью и болезненностью. В месте поражения наблюдается повышение температуры кожи. Если есть нагноение, то появляется лихорадка, озноб, повышенная потливость. Для его устранения проводится вскрытие раны, ее промывают антисептиком и дренируют. Пациентке назначают курс антибиотиков.

Для предупреждения трижды негативного рака молочной железы используется множество методов. Профилактика основана на раннем обнаружении опухоли. Ежегодно в мире регистрируется около 1 млн. случаев данной болезни. Согласно медицинской статистике 30% женщин с онкологией имеют возраст от 45 лет.

Самообследование как профилактика:

Ежедневно внимательно осматривайте свои груди, обращая внимание на форму и их симметричность.
Для выявления различных уплотнений, аккуратно пропальпируйте железы. Поочередно придерживая грудь одной рукой, второй по часовой стрелке прощупывайте.
Если есть какие-либо уплотнения или припухлости, которые не исчезают после менструации, то это повод обратиться к врачу.
Обратите внимание на соски, при наличии любых выделений, которые не связаны с лактацией, срочно обратитесь к маммологу. Внимания требует и кожа, если есть припухлости, шелушение или мокнущие участки эрозии, то это также требует врачебной помощи.

Кроме регулярного осмотра, необходимо правильно выбирать нижнее белье. Бюстгальтер не по размеру раздражает молочные железы, нарушает их анатомическое положение. Еще один важный метод профилактики рака – это правильное питание. Это связано с тем, что основная причина онкологии – это свободные радикалы.

В здоровом рационе должно быть много фруктов, овощей, зелени, каш и молочных продуктов. Не стоит забывать и про физическую активность. Регулярные занятия спортом позволяют поддерживать организм в тонусе. Физкультуру назначают как обязательный метод реабилитации после химиолечения или операции. Особое внимание предупреждению рака должны удалять женщины с семейным анамнезом.

Не чувствительный к гормональной и другой классической терапии рак, характеризуется не только агрессивным течением, но и негативным исходом. Прогноз зависит от того на какой стадии патология была обнаружена, от наличия сопутствующих заболеваний и других индивидуальных особенностей организма пациентки.

При своевременной диагностике и лечении, прогноз благоприятный, но существенно ухудшается, если рак обнаружен на последних стадиях и дал метастазы не только в регионарные лимфатические узлы, но и в отдаленные органы и системы.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Тройной негативный рак является самой тяжелой и сложной формой онкологии. Выживаемость зависит от многих факторов. У пациенток с данным диагнозом в 5 раз выше риск метастазирования в другие системы и органы в течение 5 лет, в отличие от других форм онкологии. Чаще всего злокачественные клетки распространяются на такие жизненно важные органы, как легкие и мозг.

Трижды негативный рак молочной железы имеет риск метастатического поражения и рецидивирования в течение 2-5 лет, даже после первичного радикального лечения. Для предупреждения рецидивов и метастаз, пациентке проводят лучевое облучение, радиотерапию или химиолечение. Это повышает шансы на отсутствие рецидивов в течение пяти лет с момента обнаружения болезни. Но большинство женщин с ТНРМЖ получают повторные случаи патологии и раковые опухоли в других органах.

источник

Женщины, у которых диагностирован рак молочной железы (РМЖ), сталкиваются с большим количеством противоречивых рекомендаций, особенно если они находятся в пременопаузе. Их просят детально описать семейный анамнез для выяснения возможного характера генетической предрасположенности к РМЖ, обусловленного экспрессией гена BRCA1 или BRCA2, определяющих риск семейного РМЖ и рака яичников (РЯ).

Затем может быть рекомендовано генетическое консультирование и тестирование с целью более тщательного обследования пациентки и членов ее семьи на предмет возможных положительных эффектов и рисков профилактической мастэктомии и двусторонней аднексэктомии. Это ставит пациенток с выявленным в пременопаузе РМЖ в щепетильное положение, когда им предлагают выполнить двустороннюю овариэктомию с целью предотвращения РЯ, а затем сообщают, что им противопоказана ЗГТ эстрогенами или тестостероном по поводу симптомов постменопаузы, которые у них закономерно возникнут после этой операции. Это мнение высказывают онкологи.

Но его перевешивают личные пожелания пациентки об эмоциональном благополучии в тот момент, когда она сталкивается с угрожающим ее жизни заболеванием, новыми симптомами постменопаузы, нарушением половых функций и потенциальными проблемами с замужеством. Преимущества двусторонней аднексэктомии у носительниц мутаций гена BRCA1 или BRCA2 заключаются в возможности уменьшения риска рецидива РМЖ, а также снижении риска РЯ на 90 %. Если бы после операции возможен был контроль за симптомами постменопаузы, это было бы большим ее преимуществом. Однако недостаточность эстрогенов и андрогенов ведет к снижению либидо, увеличению сухости во влагалище, появлению приливов жара, бессонницы, депрессии.

Поэтому некоторые женщины считают, что положительные эффекты операции не оправдывают ее возможных рисков. Поэтому возраст, в котором следует планировать выполнение профилактической овариэктомии у носительниц генетических мутаций, не установлен и должен определяться индивидуально. Некоторые врачи на ограниченный период времени назначают инъекционный Depo-Lupron® (ТАР Pharmaceuticals Inc.), который вызывает обратимую менопаузу, что помогает пациентке принять решение.

Лечение рака молочной железы (РМЖ) включает тамоксифен, ингибиторы ароматазы, местную лучевую и химиотерапию (XT). Некоторые утверждают, что цель XT заключается в подавлении функции яичников. Овариэктомия могла бы заменить этот положительный эффект XT, но к настоящему времени не проведено адекватного научного сравнения этих двух методов. Кроме того, женщинам в постменопаузе можно назначать терапию ингибиторами ароматазы, о чем свидетельствует снижение частоты рецидивов РМЖ на 43 % через 5 лет применения тамоксифена.

Растет беспокойство в отношении показателей смертности в отдаленный период после проведения стандартной терапии рака молочной железы (РМЖ), которые недостаточно учитываются в клинических исследованиях. После XT у женщин снижаются когнитивные функции, повышается утомляемость, развивается остеопороз, увеличивается масса тела и нарушается половая функция. Требуются дальнейшие исследования для внедрения более эффективной симптоматической терапии, включающей препараты кальция и витаминные добавки, бисфосфонаты; необходимы также мониторинг плотности костной ткани и профилактика когнитивной и половой дисфункций.

Применение тамоксифена с целью профилактики рака молочной железы (РМЖ) сопровождается определенными осложнениями, включая тромбоэмболии, инсульты и рак эндометрия (РЭ). Прогнозируемый ежегодный показатель заболеваемости РЭ среди больных РМЖ составляет 1 случай на 1000 женщин. Для пациенток, принимающих тамоксифен, повышение риска составляет 2 случая на 1000 женщин, или общий риск 3 на 1000 в год. Исследования, целью которых было изучить целесообразность тщательного наблюдения за женщинами, принимающими тамоксифен, показали, что ежегодные трансвагинальное УЗИ и обязательная биопсия эндометрия сами по себе увеличивают риск РЭ.

Если перефразировать известную фразу, можно сказать «не навреди» этим пациенткам проведением ежегодных гинекологических обследований с цитологическими исследованиями и постоянными расспросами о наличии таких симптомов, как кровотечение или выделения из половых путей.

Исторически укрепилось авторитетное мнение, что женщины с раком молочной железы (РМЖ) в анамнезе ни при каких условиях не должны получать заместительную терапию эстрогенами. Учитывая, что не существует источников литературы, подтверждающих это предостережение, а также положительные эффекты эстрогенов, некоторые специалисты убеждены в необходимости отмены этого запрета. Принимая во внимание отсутствие проспективного исследования влияния ЗГТ на пациенток после лечения РМЖ, Wile и DiSaia в 1989 г. предложили проанализировать ситуации, при которых эти женщины, возможно уже имевшие раковые клетки в молочных железах, подвергались воздействию эстрогенов в крови в высоких концентрациях. К таким ситуациям отнесли беременность в сочетании с РМЖ, беременность, наступившую после лечения РМЖ, случаи заболевания у женщин, получавших пероральные контрацептивы ранее или применяющих их в настоящее время, а также случаи развития РМЖ на фоне ЗГТ.

После тщательного анализа подобных ситуаций выяснилось, что исследуемая взаимосвязь незначительна, если вообще имеет место. В настоящее время в США ежегодно диагностируют 185 000 новых случаев РМЖ. Долгосрочная выживаемость у женщин, завершивших лечение РМЖ, все время растет; по некоторым прогнозам, она может превысить 90 %. В связи с этим увеличится количество женщин, перенесших РМЖ, которые доживут до пожилого возраста. Вот почему нам необходимо обратить внимание на целесообразность ЗГТ у данной категории пациенток.

По данным некоторых авторов, заместительная терапия эстрогенами у больных РМЖ безвредна. Мы должны помнить, что в прошлые времена, до применения цитостатиков, женщины в постменопаузе, страдающие метастатическим или рецидивным РМЖ, получали эстрогены в качестве терапии первой линии. Сейчас мы понимаем, что эффективность гормональной терапии в известной мере зависит от рецепторного статуса опухоли. По крайней мере в 7 проспективных рандомизированных двойных слепых исследованиях сравнивали эффективность эстрогенов и тамоксифена у пациенток с рецидивирующим или метастатическим РМЖ. Частота ответов на эстрогены и тамоксифен оказалась одинаковой. В проспективных рандомизированных исследованиях, сравнивавших эстрогены и тамоксифен в качестве адъювантной терапии, процент рецидивирования заболевания в обеих терапевтических группах не отличался. Однако мы обладаем весьма небольшим объемом клинических данных, посвященных этому вопросу.

Оценка эффективности заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин с раком молочной железы (РМЖ) проводилась как минимум в 6 ретроспективных исследованиях. Перед приемом эстрогенов у пациенток не было признаков рецидива заболевания. ЗГТ была назначена с целью уменьшить вазомоторные симптомы или для профилактики хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, остеопороза и рака ободочной кишки. В данной группе, насчитывающей более 500 пациенток, было выявлено 30 (6 %) случаев рецидива опухоли и всего 7(1%) летальных исходов.

В проведенном авторами этой главы исследовании, включавшем 145 пациенток с раком in situ и I—IV стадии, рецидив заболевания выявлен у 13 (9 %) больных. Терапию эстрогенами получали пациентки и с метастатическими, и интактными лимфоузлами. Из 96 больных с интактными лимфоузлами рецидивы развились у 11, а в группе с пораженными лимфоузлами к настоящему времени рецидив опухоли выявлен только у 1 из 34. В группе пациенток, которым гистологическая оценка лимфоузлов не проводилась, рецидив выявлен у 1 из 15.

Кроме этого обнаружено, что рецепторный статус опухоли у больных, которым его определяли, никаким образом не влиял на частоту возникновения рецидивов в зависимости от приема эстрогенов. Данные о показателях рецидивирования у больных РМЖ, получавших ЗГТ, и летальных исходах представлены в таблице.

На сегодня в 3 исследованиях типа «случай-контроль» и 3 когортных исследованиях количество рецидивов и летальных исходов в группе женщин, получавших ЗГТ эстрогенами, и в группе контроля было одинаковым. В одном из когортных исследований 125 пациенткам после лечения РМЖ назначили ЗГТ, группу контроля составили 362 женщины. Пациенток обеих групп отбирали в соответствии со стадией заболевания, возрастом и годом постановки диагноза. В исследование включили больных со всеми стадиями, но у 78 % были I и II стадии и рак in situ (14 %).

В группе получавших заместительную гормональную терапию (ЗГТ) наблюдалось преимущество по выживаемости, отношение шансов составило 0,28 (ДИ 0,11-0,71), однако впоследствии диагностировано 6 случаев рака эндометрия (РЭ). В 1994 г. эксперты ACOG сделали заключение: «Таким образом, данные об увеличении риска рецидива РМЖ у женщин в постменопаузе, получающих заместительную терапию эстрогенами, отсутствуют. Ни одной женщине нельзя гарантировать защиту от рецидива. ЗГТ эстрогенами можно рекомендовать женщинам в постменопаузе, которые ранее получили лечение по поводу РМЖ, но назначать ее следует с особой осторожностью». Другими словами, женщина должна подписать информированное согласие. Ей необходимо предоставить информацию, на основании которой она сможет принять осмысленное решение.

Уклонение от обсуждения с больной возможности заместительной терапии можно рассматривать как прямое нарушение ее интересов. В ближайшем будущем в США РМЖ заболеет более 36 000 женщин в возрасте моложе 50 лет. Большинство, если не все, получат цитотоксическую XT, у многих наступит аменорея, несмотря на возраст моложе 35 лет. К сожалению, при возникновении аменореи, обусловленной XT, в подавляющем большинстве случаев разовьется яичниковая недостаточность. Частота последней даже среди очень молодых женщин (моложе 40 лет) составит 86 %. Поэтому мы будем наблюдать увеличение количества молодых женщин с индуцированной XT преждевременной менопаузой.

У многих больных раком молочной железы (РМЖ) наступит выздоровление, но преждевременная менопауза станет причиной вазомоторных нарушений, по интенсивности превышающихтаковые при естественной менопаузе. Поэтому положительные эффекты ЗГТ при преждевременной менопаузе могут быть более выраженными. Для того чтобы принять грамотное решение, женщины должны осознавать смысл этой терапии, т. е. взвесить пользу от лечения и риск. Больные РМЖ — идеальные кандидаты для применения влагалищных колец с медленным высвобождением эстрадиола. Estring® содержит небольшую дозу эстрадиола, но достаточную и эффективную для лечения атрофии слизистой оболочки влагалища. При использовании этого кольца содержание эстрадиола в плазме повышается только на 10 % от той дозы, которая возникает при применении пластыря 0,05 Estraderm®. Если же симптомы, связанные с менопаузой, сохраняются, используют Eemring® с более высокой дозой эстрадиола (0,05 мг/сут), что также позволяет облегчить выраженность вазомоторных проявлений.

— Вернуться в оглавление раздела «Онкология»

источник