Генетические подтипы рака молочной железы

Среди огромного количества молекулярно-биологических исследований, относящихся к прогнозированию РМЖ и поиску факторов, предсказывающих чувствительность опухоли к различным способам лечения, необходимо выделить появление молекулярно-генетической классификации РМЖ. К ее достоинствам следует отнести интегральную оценку огромного количества молекулярно-биологических характеристик опухоли, как известных ранее, так и новых. Итак, C.M.Perou и соавт. (Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B., et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 2000, 406, 747–752.), T. Sorlie и соавт. (Sorlie T., Perou C.M., Tibshirani R., et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001, 98, 10869–10874.) представили классификацию РМЖ, основанную на вариациях набора экспрессируемых генов и корреляции генетических характеристик опухоли с отдаленными результатами.

Все опухоли были разделены на две большие группы.

1. Первая включала 3 подгруппы, опухоли каждой из них характеризовались низкой экспрессией (или отсутствием экспрессии) рецепторов эстрогенов (РЭ) и некоторых дополнительных транскрипционных факторов, экспрессируемых РЭ+ опухолями. 1a. Опухоли подобные базальному эпителию молочной железы. Характеризуются высокой экспрессией кератинов 5 и 17, ламинина, протеина 7, связывающего жирные кислоты. 1b. Подгруппа ERBB2+ (HER2 +). Опухоли с высокой экспрессией некоторых генов 17q22.24, включая ERBB2 (HER2 +) и GRB7. 1c. Опухоли подобные нормальным клеткам молочной железы. Имеют самую выраженную экспрессию многих генов, известных для жировой ткани и клеток других неэпителиальных тканей. Эти опухоли демонстрировали также выраженную экспрессию генов базального эпителия и низкую экспрессию генов люминального эпителия.
2. Вторая группа опухолей описывается как опухоли РЭ+, подобные люминальному эпителию. Группа так же делится на 3 подгруппы. 2a. Люминальный подтип А. Клетки демонстрируют высочайшую экспрессию гена РЭ ? и эстроген-регулируемого LIV-1. 2b. Люминальный подтип В. Клетки имеют умеренную или низкую экспрессию генов, специфичных для люминального типа, включая кластер РЭ. 2c. Люминальный подтип С. Клетки имеют те же характеристики, как и клетки люминального типа В, отличаются от последних высокой экспрессией генов, координирующая функция которых неизвестна и которые имеют сходные черты с генами, экспрессирующимися в опухолях, подобных базальному эпителию, и подтипе ERBB2+.

При анализе корреляции экспрессии генов с выживаемостью оказалось, что из 1753 генов влияние на выживаемость имеют 264. Больные с опухолями, подобными базальному эпителию, и с опухолями подтипа ERBB2+ имеют самую короткую длительность жизни. Люминальный подтип С характеризовался более низкой выживаемостью по сравнению с люминальными типами А и В.

Молекулярно-генетические исследования при РМЖ продолжают развиваться очень бурно, и классификация продолжает совершенствоваться. С практической точки зрения широко используется суррогатная классификация РМЖ, основанная на иммуногистохимическом исследовании рецепторов эстрогенов, рецепторов прогестерона (РП), рецепторов эпидермального фактора роста второго типа (HER2), показателя пролиферативной активности Ki67. Выделяются следующие группы опухолей:

1. тройной негативный РМЖ (РЭ-РП-HER2-)
2. негативный по гормональным рецепторам позитивный по HER2 (РЭ-РП-HER2+)
3. позитивный по гормональным рецепторам позитивный по HER2 (РЭ+РП+HER2+)
4. позитивный по гормональным рецепторам негативный по HER2 (РЭ+РП+HER2-)
   • подобный люминальному А: с высокой экспрессией гормональных рецепторов, низкой пролиферативной активностью, низкой степенью злокачественности
   • промежуточный
   • подобный люминальному В: с низкой экспрессией гормональных рецепторов, высокой пролиферативной активностью, высокой степенью злокачественности.

источник

МОЛЕКУЛЯРНАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ЛЮМИНАЛЬНОГО ТИПА А РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Широкое клиническое использование молекулярной классификации рака молочной железы (РМЖ) началось после появления рекомендаций консенсуса по лечению раннего рака молочной железы (St Gallen, 2011) [1]. Эксперты консенсуса выработали суррогатную схему определения молекулярных типов РМЖ на основании изучения экспрессии всего лишь четырёх иммуногистохимических маркёров: рецепторов эстрогенов (ER), рецепторов прогестерона (PR), рецептора эпидермального фактора роста 2-го типа (Her2) и маркёра пролиферации (Ki67). В соответствие с несколько уточнённым алгоритмом, принятым на консенсусев 2013 году [2], к люминальному типу А относятся опухоли позитивные поэкспрессии ER, позитивные по экспрессии PR (> 20% опухолевых клеток), без гиперэкспрессии Her2 и с низким уровнем пролиферативной активности (Ki67).

Основным видом лечения люминального типа А является эндокринная терапия. Однако, существует ряд ситуаций, когда люминальный тип А рака требует более агрессивного лечения. К этим ситуациям относятся: высокие баллы Oncotype DX21 (> 25), высокие баллы Mammaprint, 3-я степень злокачественности по Ноттингемской системе, поражение > 3 лимфатических узлов, а так же молодой возраст пациенток [2]. Это тем более удивительно, что высокие баллы в таких тестах как Oncotype DX21 и Mammaprint обусловлены высоким уровнем экспрессии пролиферативных генов, а люминальный тип А, по определению, имеет незначительную фракцию пролиферирующих клеток (низкий Ki67). Возможно, это связано с тем, что по индексу мечения Ki67 можно судить только лишь о фракции пролиферирующих клеток, но не о скорости пролиферации. В итоге получается парадоксальная ситуация – опухоль с высоким уровнем экспрессии рецепторов стероидных гормонов и низким Ki67 может обладать агрессивным клиническим течением даже в отсутствие гиперэкспрессии Her2!

Следует иметь ввиду, что как молекулярная классификация, предложенная в St Gallen (2011 и 2013 гг.), так и лежащая в её основе классификация, основанная на изучении профиля экспрессии генов (PAM50) – это фенотипические классификации, которые практически ничего не говорят нам о генетических изменениях в разных молекулярных типах РМЖ. В 2013 году был опубликован тщательный анализ генетических изменений люминального типа А, произведённый специалистами международного консорциума по изучению генетики рака TCGA [3]. В результате этого анализа удалось выделить следующие четыре варианта люминального типа А (см. таб. 1): CAN low, 1q/16q, Chr8-associated, CNA high.

Таб. 1. Генетические подтипы люминального типа А рака молочной железы.

CNA – нарушение копийности участков генома, amp – амплификация, del –делеция.

CNA low: молекулярный подтип, характеризующийся низкой частотой нарушения копийности разных участков генома и низкой частотой активирующих мутаций. Для этих опухолей свойственна выраженная Т-клеточная лимфоидная инфильтрация, выявляемая при рутинном гистологическом исследовании.

1q/16q: с генетической точки зрения этот молекулярный подтип является, в какой-то мере, прототипом люминального типа А. Он характеризуется увеличением копийности 1q и потерей 16q, мутациями GATA3 (делеция СА в 4-м интроне) и PIK3CA. Молекулярные пути, задействованные при этом подтипе рака, показаны на рис. 1.

Рис. 1. Частота молекулярных нарушений в люминальном типе А, 1q/16q подтипе. Красным цветом маркированы киназы с активирующими мутациями, синим – с инактивирующими.

Мутации гена PI3K очень важны с клинической точки зрения из-за наличия ингибиторов PIK3CA, которые подавляют каскад PTEN-PIK3CA-Akt1. А так же из-за применения ингибиторов mTOR при люминальном раке. С другой стороны инактивирующие мутации MAP3K1 и MAP2K4 могут обуславливать резистентность опухолей к химиотерапии и гормональной терапии [4].

Chr8-associated: данный подтип характеризуется в основном амплификацией локуса 8p21-23, содержащего ряд ключевых генов – IKBKB, ZNF703, WHSC1L1, FGFR1. Кроме амплификации 8p21-23 в этом молекулярном типе может наблюдаться амплификация гена циклина D1 (CCND1). Важность выделения люминального рака с амплификацией генов CCND1 и FGFR1 сложно переоценить, ибо в настоящее время проходят клинические испытания как ингибитора циклин-зависимых киназ (Palbociclib, Pfizer), так и ингибитора FGFR1 (Dovitinib, Novartis) при РМЖ [5].

CNA high (атипичный люминальный тип А): этот подтип характеризуется высоким уровнем геномной нестабильности, высокой частотой амплификация генов c-MYC и AURKA и высокой частотой рекуррентных мутаций TP53. Прогноз атипичного люминального типа А плохой независимо от размера опухоли, стадии по TNM, степени злокачественности по Ноттингемской системе и возраста. Именно этот подтип имеет высокие значения Oncotype DX21, Mammaprint и PAM50 ROR, и, в соответствие с рекомендациями Сант Галленовского консенсуса, требует дополнительного назначения цитотоксической терапии. Также было показано, что амплификация гена AURKA сопровождается гиперэкспрессией Аурора киназы А, что важно в контексте предклинических испытаний ингибиторов данного белка на клеточных линиях рака молочной железы.

Таким образом, несложно заметить, что люминальный тип А – это, возможно, самый гетерогенный молекулярный тип рака молочной железы как сточки зрения прогноза течения, так и с точки зрения генетических нарушений, лежащих в основе чувствительности и резистентности опухоли к определённым видам терапии.

1. Goldhirsch A. et al. Strategies for subtypes — dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol. 2011; 22(8): 1736-47.

2. Goldhirsch A. et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol. 2013; 24(9): 2206-23.

3. Ciriello G. The molecular diversity of Luminal A breast tumors. Breast Cancer Res Treat. 2013; 141: 409–20.

4. Small GW et al. Mitogen-activated protein kinase phosphatase-1 is a mediator of breast cancer chemoresistance. Cancer Res.2007; 67(9): 4459–66.

5. Andre F. et al. Targeting FGFR with Dovitinib (TKI258): Preclinical and Clinical Datain Breast Cancer. Clin Cancer Res. 2013;19(13): 3693–702.

источник

По распространенности рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди онкологических заболеваний. Он поражает ежегодно 1 млн. 600 тыс. женщин в мире и свыше 66 тыс. в Российской Федерации.

В ближайшие 20 лет во всех странах прогнозируется почти двукратное увеличение заболеваемости женщин раком груди, что объясняется увеличением продолжительности жизни и улучшением методов диагностики.

За последние годы, благодаря более раннему выявлению опухолей, смертность от рака груди у женщин снижается. В развитых странах, где применяется маммографический скрининг населения, этот показатель снизился на 30–50%.

Рак молочной железы – это не единообразное заболевание. При лечении клиницисты учитывают принадлежность опухоли к конкретному подтипу. Генетическое тестирование и иммуногистохимический метод, позволяют надежно определить биологические подтипы РМЖ. Эти подтипы сами по себе включают многие факторы риска и предсказывающие признаки, что позволяет выбрать наиболее эффективную терапию для больного.

Доказанное с помощью молекулярно-генетического анализа и иммуногистохимического исследования патогенетическое разнообразие РМЖ позволяет индивидуализировать лечение.

Увеличение выживаемости при раке молочной железы связано не только с широкомасштабным внедрением маммографического скрининга, но и адекватным использованием системных видов лечения.

Для выявления злокачественных опухолей молочной железы существует определенный алгоритм диагностики, и его первичный элемент — маммографический скрининг. Чувствительность этого метода диагностики для опухолей от 2 мм до 5 мм составляет около 85%. Маммографическое исследование выполняют в двух проекциях.

Молодым женщинам с плотным строением молочной железы необходимо включение в программу наблюдения методов УЗИ и МРТ.

Поскольку традиционный маммографический скрининг у женщин до 40 лет малоэффективен, для скрининга может понадобиться альтернативная методика — МРТ. Современная контрастная магнитно-резонансная томография — высокочувствительный метод диагностики заболеваний молочной железы.

МРТ-диагностика рака молочной железы

У женщин с мутациями BRCA1 или BRCA2 при проведении МРТ возможно диагностировать рак молочной железы на самых ранних стадиях.

При ряде показаний женщинам назначается биопсия молочной железы под контролем УЗИ. Это исследование позволяет прицельно брать биологический материал для гистологического исследования, определения уровня экспрессии стероидных гормонов и статуса Her-2.

Известно множество факторов, повышающих риск возникновения рака молочной железы. На некоторые из них повлиять невозможно:

• семейная история по РМЖ,
• раннее менархе (начало месячных),
• позднее наступление менопаузы.

В то же время существуют и модифицируемые факторы, такие как:

• избыточный вес в постменопаузе,
• использование заместительной гормонотерапии,
• потребление алкоголя,
• курение

Стратегические шаги, направленные на снижение риска возникновения РМЖ включают контроль веса и борьбу с ожирением, регулярную физическую активность, уменьшение потребления алкоголя.

Большинство факторов риска рака молочной железы связано с действием гормонов на ткань молочной железы (раннее менархе, позднее наступление менопаузы, ожирение, применение гормональных препаратов). Считается, что именно женские половые гормоны, стимулируют процессы клеточного роста и повышают риски повреждения ДНК, что может привести к развитию злокачественного новообразования.

Только 5–10% случаев рака молочной железы обусловлены унаследованными мутантными генами BRCA. Но при этом, среди носителей мутаций риск возникновения заболевания может достигать 80%.

Чем младше возраст выявления первичного заболевания рака груди, тем выше вероятность заболеть контралатеральным раком, т.е. противоположной молочной железы.

Семейная история с наличием заболеваний раком молочной железы у кровных родственников, даже без ассоциации с мутациями BRCA, также повышает риск возникновения РМЖ.

Ожирение
Различными исследованиями доказано существование связи между заболеваемостью первичным РМЖ в постменопаузе и ожирением. Есть подтверждение связи между избыточным весом и низкой выживаемостью при всевозможных видах РМЖ.

Алкоголь
Алкоголь — также установленный фактор риска возникновения первичного РМЖ. Достоверность его отрицательного воздействия на пациентов, перенесших рак молочной железы, убедительна, так как он влияет на увеличение количества циркулирующих эстрогенов.

Только врач может оценить значимость различных симптомов. Однако каждой женщине необходимо знать, при каких симптомах надо обращаться к маммологу:

1. «Образование», уплотнения, узел, инфильтрат, опухоль, «шарик» — что-то подобные этому вы обнаружили. Это еще не повод решить, что у вас РМЖ, но повод показаться специалисту.
2. Деформация контура молочной железы, ареолы или соска (втяжение кожи или наоборот выбухание)
3. Втяжение соска; особенно, если появилось недавно
4. Выделение крови из соска
5. Отек кожи всей молочной железы или ее локального участка
6. Появление раздражения, мокнутые «ранки», язвочки, корочки на соске или ареоле
7. Изъязвления (длительные, без видимой причины) на коже груди
8. Дискомфорт в подмышечной области и обнаружение лимфоузлов ( «шариков» ) в подмышечной области
9. Изменение цвета кожи молочной железы — покраснение, повышение температуры кожи в этой области.

Все эти симптомы могут быть проявлениями различных заболеваний (их насчитывается несколько десятков), возможно, не злокачественной природы. Однако, это может решить только специалист по заболеваниям молочной железы.

Признаки и симптомы рака молочной железы

0 стадия
Это стадия, когда не выявлена первичная опухоль, или она не может быть оценена, а также в случае неинвазивного рака молочной железы (что означает опухоль не выходит за границы своего появления, так называемый рак in situ).

1 стадия
Раковые клетки в этой стадии инвазируют или прорастают в соседние ткани. Опухолевый узел не более 2 см, лимфоузлы при этой стадии не поражены.

2 стадия
В этой стадии опухолевый узел превышает 2см и может достигать до 5см. При этой стадии могут быть поражены лимфоузлы, но поражение лимфоузлов носит одиночный характер, они не спаяны друг с другом и находятся на той же стороне, что и опухоль. В случае поражения лимфоузлов размер опухоли может быть и менее 2см.

3 стадия
Инвазивный рак, более 5 см или с явным и значительным поражением лимфатических узлов. При этом лимфоузлы могут быть спаяны между собой.

4 стадия
На этой стадии опухоль прорастает в кожу груди, грудную стенку либо во внутренние грудные лимфатические узлы. Она может быть любых размеров.

К 4 стадии рака молочной железы относится воспалительный рак, он встречается до 10 % всех случаев. Симптомы воспалительной формы рака груди это покраснение кожных покровов, железа становится теплой, отмечается увеличение и/или уплотнение части либо всей молочной железы. Кожа приобретает вид апельсиновой корки. Эту форму рака надо дифференцировать с воспалением молочной железы – маститом.

Также при 4 стадии опухоль может распространяться за пределы грудной клетки, в подмышечную область, внутренние грудные лимфатические узлы. Возможны метастазы в надключичные лимфатические узлы, а также в легкие, печень, кости или головной мозг.

Как выглядит рак груди в разных стадиях:

Хирургическая операция — основной метод лечения при опухолях груди, и от качества его проведения во многом зависит исход заболевания. По данным некоторых штатов Индии, в которых по религиозным мотивам не проводится хирургическое лечение, показатели заболеваемости практически равняются показателям смертности. Обычно смертность от РМЖ в два — четыре раза уступает заболеваемости.

Однако, после хирургического лечения чаще всего следует лучевое. Местное лечение без послеоперационной лучевой терапии часто приводит к локально-регионарным рецидивам заболевания. Дело в том, что после завершения хирургической операции невозможно исключить существования скрытых отдаленных метастазов. Даже у больных с опухолями менее 1 см в диаметре в 10% случаев возможен рецидив заболевания.

Локализация отдаленных метастазов при РМЖ

Сейчас во всем мире наблюдается тенденция к сокращению объема хирургического вмешательства без потери эффективности. Хирургическое и лучевое лечение РМЖ развивается и совершенствуется в направлении органосохранения.

Благодаря внедрению маммографического скрининга, резко возросло число больных с ранней стадией заболевания, когда лимфоузлы не поражены метастазами. В этом случае «классическое» удаление всех уровней лимфоузлов было бы избыточной калечащей процедурой. На помощь хирургам пришел метод биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов.

Поскольку, метастазы в подмышечных лимфоузлах появляются последовательно от первого ко второму, затем к третьему уровню, то достаточно определить наличие метастазов именно в первом лимфоузле. Его назвали «сигнальным»: если сигнальный лимфатический узел не содержит метастазов, то другие лимфоузлы также не метастатические.

Благодаря этому органосохраняющему методу, тысячи пациенток избежали избыточной полной хирургической диссекции, удаление раковой опухоли не привело к удалению груди.

Последние результаты клинических испытаний, в том числе и при участии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, подтвердили безопасность отказа от полной подмышечной диссекции. Биопсия сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов постепенно вытесняет подмышечную диссекцию как стандартную процедуру стадирования РМЖ.

Концепция биопсии сигнальных лимфатических узлов приобретает все большее признание и введена для многих локализаций опухолей в стандарты хирургического лечения Европейской Организацией по Изучению и Лечению Рака (EORTC).

Химиотерапия, наряду с хирургическим вмешательством, является одним из основных методов терапии рака. Послеоперационная химиотерапия улучшает результаты хирургического лечения, как и прогноз заболевания.

Ранее решение о назначении химиотерапии основывалось на двух факторах:

• стадия заболевания
• состояние регионарных лимфоузлов.

Благодаря многочисленным исследованиям ученых изменяются представления о биологии рака молочной железы, и выбор режимов химиотерапии значительно расширяется. И сегодня химиотерапевтическое лечение назначают даже при отсутствии метастазов в лимфоузлах, если небольшие по размеру опухоли обладают агрессивными биологическими характеристиками.

Люминальный А рак
При люминальном А раке избегают назначать проведение химиотерапии, особенно при негативных лимфоузлах, и применяют одну эндокринотерапию.

Люминальный В рак
Люминальные В опухоли характеризуются высокой агрессивностью. В этом случае чаще всего будет назначена химиотерапия, а выбор лечения основывается на оценке риска развития рецидива.

HER2-позитивный рак молочной железы
Лечение HER2-позитивного рака молочной железы основано на применении стандартных схем химиотерапии – трастузумаб и ХТ, основанная на антрациклинах и таксанах. Однако, только небольшой процент пациентов выигрывает от лечения, но все подвержены связанной с этим токсичностью.

Трижды негативный РМЖ
Трижды негативный рак молочной железы обычно ассоциируется с плохим прогнозом. Из-за редкой встречаемости особых типов РМЖ нет достаточных данных о роли адъювантной химиотерапии.

Химиотерапия при РМЖ у очень молодых женщин
Рак молочной железы в молодом возрасте обычно протекает агрессивно, часто встречаются гормонорезистеные и HER2-позитивные опухоли с иными свойствами, чем у более пожилых женщин. Для таких пациенток, моложе 35 лет, адъювантная полихимиотерапия почти всегда является необходимым методом лечения.

Химиотерапия пожилых пациенток
У пожилых пациенток (старше 65 лет) при решении вопроса о назначении адъювантной химиотерапии обязательно учитываются общее состояние организма и наличие сопутствующих хронических заболеваний.

В идеале пожилые пациенты должны подвергаться гериатрической оценке для определения их «пригодности» к адъювантому лечению. Потенциальный эффект лечения должен быть сбалансирован с теми рисками для организма, которые несет химиотерапия. Врач определяет наиболее эффективный и при этом наиболее безопасный специфический режим, основываясь на подтипе опухоли и индивидуальных характеристиках пациента.

Гормонотерапия
Молодые женщины с гормоноположительным раком молочной железы сохраняют риск рецидива заболевания на протяжении по крайней мере 15 лет после первичного заболевания. Онкологи должны определить, кто из пациентов нуждается в долгосрочной адъювантной терапии тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.

Неоадъюватная (предоперационная) терапия
Неоадъюватная терапия занимает ведущую роль в лечении женщин с неоперабельным раком молочной железы, а также имеет важное значение при операбельных опухолях, когда выполняются органосохраняющие операции.

Эффект неоадъювантного лечения ДО (слева) и ПОСЛЕ (справа)

Лучевое лечение после проведенного хирургического вмешательства играет важную роль в терапии рака молочной железы и прогнозе заболевания. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова было проведено исследование роли лучевой терапии после органосохраняющих операций (секторальная резекция с аксиллярной лимфоаденэктомией) у пациенток с минимальным РМЖ.

Анализ десятилетней безрецидивной выживаемости доказал более высокую эффективность лечения в группе больных, где применялась послеоперационная лучевая терапия.

Использование лекарственных препаратов для снижения риска заболевания называется химиопрофилактикой. На сегодняшний день одобренными препаратами для профилактики рака молочной железы являются тамоксифен и ралоксифен.

Тамоксифен может использоваться как пременопаузальными, так и постменопаузальными женщинами. Прием тамоксифена приводит к снижению риска РМЖ на 38% на более чем 10 летний период. Наиболее распространенными нежелательными явлениями на фоне приема препарата являются приливы.

В настоящее время клинические исследования изучают роль другого класса препаратов – ингибиторов ароматазы для оценки эффектов снижения риска РМЖ, которые сегодня используются только для лечения РМЖ. Предварительные результаты оказываются многообещающими. Ингибиторы ароматазы действуют только у женщин с нефункционирующими яичниками.

Профилактические хирургические операции по удалению молочных желез проводятся только в одном случае – если женщина является носителем мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, известных как «синдром Анджелины Джоли». Мировой практикой доказано, что при удалении ткани обеих молочных желез риски РМЖ снижаются более чем на 90%. Такие операции выполняются в клиниках США и Израиля. В Европе подход к этому вопросу более консервативный.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова при проведении хирургического лечения женщинам с мутациями BRCA1 предлагается профилактическое удаление и реконструкция молочной железы.

ЗНАЧЕНИЕ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОДТИПОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

магистрант, кафедра онкологии СамГМИ,

канд. мед. наук., Самаркандский Государственный медицинский институт; Самаркандский Филиал Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Онкологии и Радиологии

зав. отделение 2-химиотерапии, Самаркандский филиал РСНПМЦО и Р,

Введение. В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения, как в мире, так и в Республики Узбекистан, рак молочной железы (РМЖ), занимает первое место. Отмечается неуклонный рост численности больных, в более раннем возрасте по сравнению с прошлыми десятилетиями [4].

Исследование патоморфологических, иммуногистохимических изменений при раке молочной железы продолжаются. Оценка лекарственного патоморфоза опухоли активно используется в настоящее время, так как является существенным показателем эффективности терапии. Полная морфологическая регрессия опухоли после неоадъюванного лекарственного лечения является одним из важным фактором прогноза у больных раком молочной железы. Достоверно доказано, что при достижении полного лечебного патоморфоза в опухоли и лимфатических узлах значительно увеличиваются показатели общей и без рецидивной выживаемости и снижается риск смерти. [3].

При использовании различных схем неоадъювантной терапии достигается разный по выраженности эффект в отношении патоморфоза, который зависит от гистологической степени злокачественности опухолевых клеток (G-градации), ее гистологического варианта, от стадии опухолевого процесса. Тем не менее, анализ патоморфологических изменений, наряду с оценкой общей выживаемости, продолжают оставаться критериями оценивания эффекта терапии. До 60 % первичных обращений наблюдается на стадии развития заболевания, когда проведение оперативного лечения, уже невозможно. Как правило, эту группу составляют больные с местно-распространенными формами РМЖ, именно для них является наиболее актуальным применение предоперационной полихимиотерапии (нео-ПХТ) [1].

Международная конференция по раку молочной железы (РМЖ) в St.Gallen (2011) приняла новый подход к планированию терапии этого заболевания, основанный на распознавании биологических подтипов РМЖ. Согласно рекомендациям, принятым в Сан–Галлене (2011) и практическим рекомендациям по лекарственному лечению злокачественных опухолей в случаях с люминальным А РМЖ назначается только эндокринная терапия; при люминальном В с отсутствием экспрессии HER2/neu – эндокринотерапия и возможно цитотоксическая терапия; при люминальном В с положительным экспрессией HER2/neu – цитотоксическая терапия и анти HER2/neu терапия; при не люминальном HER2/neu позитивном – цитотоксическая и анти HER2/neu терапия; при трижды негативном (базальном) – цитотоксическая химиотерапия. В настоящее время совокупную иммуногистохимическую оценку рецепторов к женским половым гормонам, HER2/neu статуса и пролиферативной активности новообразования используют для определения молекулярно–генетического типа рака молочной железы [2].

Цель работы: Изучить значение патоморфологических показателей, после неоадъювантной химиотерапии и молекулярно-генетических подтипов для лечения и прогнозирования выживаемости рака молочной железы.

Материалы и методы: В основу исследования положены сведения из историй болезни и амбулаторных карт диспансерного наблюдения 34 больных раком молочной железы получающих лечение в Самаркандском Филиале Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Онкологии и Радиологии с 2015 года по настоящее время. Женщины в возрасте от 25 до 66 лет. Средний возраст больных было – 45,5 лет. Всем пациенткам иммуногистохимическое исследование произведена за рубежом в частности в России и Индии. После клинического обследования, мамографии, морфологического исследования, стадирования и с соответствующими назначениями для дальнейшего лечения направлены в Самаркандский Филиал Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Онкологии и Радиологии. Нами проведена неоадъювантная ПХТ 4 курса по стандандартным схемам (АС, FAC), затем операция — радикальная мастэктомия, после операции изучена степень лекарственного патоморфоза. По результатам степени патоморфоза и ИГХ исследований назначена адъювантная ПХТ. Настоящее время изучается отдаленные результаты лечения, работа продолжется. Группа сравнения 60 больных получавщие до настоящее время неоадъювантную и адъювантную ПХТ по стандартным схемам.

Результаты: Изучение стадии согласно классификации ТNM установлен, у 4 больных I стадия — Т1N0-1M0; у 16 больных II стадия – T2N0-1M0; у 6 пациенток III стадия – Т1-3N3M0 и у 8 больных IV стадия – T4N1М1. Смотри таблицу №1.

Стадии согласно классификации ТNM Таблица №1

источник

26 сентября 2012 г.: В рамках программы Раковый Геномный Атлас (TCGA) на основе 800 образцов раковых опухолей груди было построено соответствующее количество генетических карт. Основываясь на их анализе, сделаны определенные выводы. Так, несмотря на генетическое разнообразие заболевания, в нем можно выделить 4 подтипа. Также обнаружено удивительное сходство между одним из типов рака молочной железы и раком яичников.

Как указано в онлайн публикации журнала «Nature» от 23 сентября, открытие способствует лучшему пониманию природы рака груди и в свою очередь может оказать огромное влияние на разработку новых лечебных препаратов.

TCGA – это международная программа, реализуемая на базе Национального ракового Института (NCI) и Национального Института по изучению генома человека (NHGRI) в США. К работе в программе привлечены специалисты из разных стран мира. Главной целью TCGA является изучение свойств 20 генотипов рака.

Один из специалистов представляющий Университет Северной Каролины (UNC) Чарльз Перу рассказал прессе о том, что исследования призваны обеспечить комплексную систему знаний о генетических причинах появления рака молочной железы.

Они окажут влияние на клиническую медицину ближайших лет. Работа подтвердила многое, что уже было известно и главное она, без сомнения, важна для всех пациенток, имеющих рак груди.

Генетические причины наиболее распространенной формы рака молочной железы, эстроген-рецептор положительный / люминал A, стали гораздо яснее. Кроме того, обнаружено удивительное сходство между базальным подтипом рака молочной железы и яичников.

Специалисты, работающие в программе TCGA, провели исследование опухолей двумя способами: сначала отбросив уже имеющиеся сведения, фактически с нуля. Потом провели анализ в контексте четырех, ранее известных, молекулярных подтипов рака молочной железы (HER2-обогащенный, люминал А, люминал В и Базальный подтип).

Оба подхода подтвердили факт существования четырех стабильных типов рака, несмотря на большое количество вариаций.

В исследованиях использовались шесть аналитических технологий. Их целью являлось стремление по-новому взглянуть на уже определенные подтипы рака. В ходе реализации одной из них был вскрыт ряд вероятных генетических причин появления рака молочной железы — Эстроген-рецептор положительного Люминала А. Это тип рака наиболее распространен в США, и от него умирает больше количество людей, чем от всякого другого типа рака.

Оказалось, что данный тип рака имеет наиболее разнообразные мутации даже у одного человека. Это замечательная весть в том смысле, что возможно воздействовать на них уже разработанными препаратами. В этой связи, открываются новые возможности для лечения пациентов.

Очередным открытием явилось то, что базальный тип опухолей молочной железы (известный как тройной негативный рак молочной железы) имеет сходные молекулярные характеристики с полноценной серозной опухолью яичников. Предполагается, что по происхождению они связаны друг с другом и в лечении этих болезней возможно применение одних и тех же препаратов.

Более того, ученые уверены, что базальный тип рака молочной железы и рак яичников более схоже друг с другом, чем любой ER-позитив/ люминал рака молочной железы. Возможно даже, что базальный тип рака молочной железы следует считать самостоятельным заболеванием.

Специалист Кэтрин Ходли из Университета Северной Каролины, пояснила:

«Наши возможности: сравнивать и интегрировать данные из РНК, микро РНК, мутаций и белков; метилировать ДНК; а также достаточное число копий ДНК. Все это дало нам множество идей о раке молочной железы».

Эти методы помогли обнаружить, в частности, каким образом отличаются типы базального рака молочной железы от других подтипов. Ходли добавила: «Эти результаты свидетельствуют о том, что тип базального рака молочной железы, хотя и имеет ту же локализацию, на самом деле, является совершенно иным заболеванием».

источник

Материалы и методы. Материалом для исследования послужили 35 биоптатов опухолевой ткани и 35 биоптатов смежной условно нормальной ткани, соответственно, полученных в ходе оперативного радикального лечения 35 пациенток с диагнозом рак молочной железы в ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер г. Ульяновска в 2014 году. Хирургическое лечение проводилось без предварительного химиолучевого воздействия. Средний возраст пациенток составил 50±5,3 года. Стадия процесса была подтверждена патоморфологически после выполнения оперативного лечения и определялась согласно международной классификации TNM в 7 редакции от 2010 г. В 11 случаях была диагностирована I стадия заболевания, в 17 случаях — II стадия, в 7 случаях — III стадия. В 26 биоптатах опухолевой ткани молочной железы были выявлены люминальный А и люминальный В/HER2/neu-негативный РМЖ; в 6 случаях был рак с тройным негативным фенотипом; в 1 биоптате был диагностирован люминальный/HER2/neu-позитивный рак и в 2 случаях — HER2/neu-позитивная карцинома. Ввиду малого числа наблюдений в двух последних подтипах в анализ включены пациенты с люминальным А и люминальный В/HER2/neu-негативным подтипами РМЖ. Для хранения и транспортировки операционного материала использовался раствор для стабилизации РНК RNA later, позволяющий выделять РНК из тканей и клеток без замораживания в жидком азоте. Выделение суммарного пула РНК проводили с помощью набора «Реал Бест экстракция 100» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) в соответствии с инструкцией производителя. Обратная транскрипция была проведена при помощи специфичных праймеров к миРНК: миРНК-21, миРНК-221, миРНК-222, миРНК-155, миРНК-205, миРНК-20a, миРНК-125b, миРНК-146b, миРНК-200a. Реакцию обратной транскрипции проводили с использованием готовой реакционной смеси «Реал Бест Мастер микс ОТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). Полученную кДНК, в объеме 3 мкл сразу использовали в качестве матрицы для проведения ПЦР. Измерение уровней экспрессии миРНК проводили методом ПЦР в реальном времени на амплификаторе CFX96 (Bio-Rad Laboratories, США) [2]. В качестве референсного гена использовали малую РНК U6. Реакцию ПЦР проводили в объеме 30 мкл с использованием готовой реакционной смеси «Реал Бест Мастер микс» (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск) и раствора прямого и обратного праймеров (5 мкМ) и зонда (2.5 мкМ). Уровень экспрессии миРНК измерен при помощи метода ОТ — ПЦР в реальном времени. Статистическая обработка проводилась с применением непараметрического U-критерия Манна — Уитни в программе Statistica 10.0. Для того чтобы оценить значимость выявленных различий, проведена математическая обработка методом построения ROC — кривой с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 21.

Результаты и обсуждение. Все миРНК разделены на онкогены и онкосупрессоры в зависимости от их роли в канцерогенезе РМЖ. МиРНК является онкогенной, если ее мишенью является онкосупрессорный ген, и наоборот, миРНК является онкосупрессорной, если её мишенью является онкоген. Стоит отметить, что одна миРНК может выступать как в роли онкогена, так и в роли онкосупрессора в зависимости от гена мишени, а также ткани, в которой она экспрессируется [1]. Проведен анализ экспрессии девяти миРНК: миРНК-21, -221, -222, -155, -205, -20a, -125b, -146b, -200a в опухолевой ткани люминального А и люминального В/HER2/neu-негативного подтипов РМЖ в сравнении с прилежащей морфологически неизменной тканью. Были получены статистически значимые различия уровня экспрессии для семи миРНК: миРНК-21,-221,-222,-155,-205,-125b,-200a. Наиболее значимые различия в опухолевой ткани и в прилежащей морфологически неизмененной ткани (более чем в 3 раза) наблюдали для двух онкогенных миРНК: миРНК — 155 и миРНК — 21 и двух онкосупрессорных миРНК: миРНК-205 и миРНК-125b (Табл.1). В ряде исследований было показано, что миРНК-21 является онкогеном и ингибирует опухолевые супрессоры Pdcd4 и PTEN [9], а также коррелирует со стадией злокачественного процесса [3]. Одновременно было показано, что миРНК-155 также является онкогеном и участвует во множестве клеточных процессов, таких как регуляция пролиферации, миграция, вторжение, эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП) и иммунный ответ [11,7]. Wang и соавт. показали, что в культуре клеток РМЖ избыточная экспрессия миРНК-205 ингибирует пролиферацию, усиливает апоптоз, и уменьшается вторжение раковых клеток молочной железы, характеризуя миРНК-205 как онкосупрессор [13]. МиРНК-125b также является онкосупрессором для РМЖ и уменьшает пролиферативную активность клеток [4,14]. Таким образом, миРНК-205 и миРНК-125b играют ключевую роль в прогрессировании и развитии рака молочной железы. Так же стоит обратить внимание на увеличение уровня экспрессии миРНК-200а почти в 2 раза в опухолевых образцах по сравнению с прилежащей морфологически неизмененной тканью (Табл.1). Семейство миРНК-200 регулирует ЭМП в различных типах рака, а также коррелирует с наличием легочных метастазов [12,6].

Изменение уровня экспрессии миРНК в опухолевой ткани люминального А и люминального В/HER2/neu-негативного подтипов РМЖ по сравнению с прилежащей морфологически неизмененной тканью

источник

В течение последнего десятилетия профилирование экспрессии генов рака молочной железы выявило наличие пяти молекулярных подтипов и позволило установить новую классификацию. Базальный подтип, который представляет собой 15-25% случаев, характеризуется профилем экспрессии, аналогичным профилю миоэпителиальных нормальных молочных клеток. Базальные опухоли часто ассимилируются с тройным отрицательным (TN) раком молочной железы. Они демонстрируют эпидемиологические и клинико-патологические особенности, отличные от других подтипов. Их характер рецидива характеризуется частыми и ранними рецидивами и висцеральными очагами. Несмотря на относительную чувствительность к химиотерапии, прогноз плохой. Недавняя характеристика их молекулярных особенностей, таких как дисфункция пути BRCA1 или частая экспрессия EGFR, дает возможности для оптимизации системного лечения. В нескольких клинических испытаниях, посвященных базальным или TN-опухолям, тестируются цитотоксические агенты и / или молекулярно-целевые терапии. В этом обзоре обобщается текущее состояние знаний об этом агрессивном и труднодоступном подтипе рака молочной железы.

Несмотря на недавние успехи в скрининге и лечении, рак молочной железы остается самым смертоносным раком у женщин во всем мире. Во время наблюдения до 25% пациентов испытывают метастатический рецидив, из которого они будут поддаваться. До недавнего времени рак молочной железы рассматривался как одно заболевание с переменным фенотипом и экспрессией гормональных рецепторов (рецептор эстрогена, рецептор эстрогена, рецептор ER и рецептор прогестерона, PR) и рецептор тирозинкиназы ERBB2. Но рак молочной железы — очень гетерогенное заболевание, и недавнее понимание нашего понимания болезни было обеспечено геномикой. За последнее десятилетие микрочипы ДНК [1] позволили профилировать экспрессию РНК экспрессии генома во всех образцах рака молочной железы [2, 3], предоставляя беспрецедентную возможность решить сложность заболевания и тем самым улучшить прогностическую классификацию, идентифицируя более однородные юридические лица. В 2000 году пять молекулярных подтипов рака молочной железы были признаны на основе моделей экспрессии генов [4, 5]. Последовательность и универсальность этой новой таксономии и ее гистоклинические корреляции были затем подтверждены в разных клинических формах рака молочной железы и разных этнических групп [6]. Сегодня рак молочной железы рассматривается как совокупность отдельных заболеваний, а подтипирование считается необходимым для лучшего определения новых молекулярных прогностических, прогнозирующих и / или терапевтических целей, что является важным шагом на пути к адаптации лечения.

Среди подтипов базальный подтип является особенно сложным. Базальные опухоли составляют около 15% инвазивных раковых опухолей протоков. Они демонстрируют отличительные эпидемиологические, фенотипические и молекулярные особенности с характерными закономерностями рецидива и слабый прогноз, несмотря на относительную хемочувствительность. Несмотря на их относительную нехватку, базальные опухоли вызывают непропорциональную смертность среди больных раком молочной железы. В отличие от ER-позитивных и ERBB2-положительных опухолей, в настоящее время целенаправленная терапия не доступна для этих опухолей. В этом обзоре описываются наши современные знания о базальном раке молочной железы и потенциальных направлениях исследований, особенно на терапевтическом уровне.

Первое определение базального рака молочной железы происходило из геномики и публикации Перу в 2000 году [4]. Используя ДНК-микрочипы, авторы профилировали 78 образцов опухолей у 42 пациентов, большинство из которых лечились первичной химиотерапией. Для 20 пациентов были проанализированы образцы до и после химиотерапии, позволяющие определить «собственный» 500-генный набор, который учитывал большинство различий между пациентами. Кластеризация на основе экспрессии этих генов выявила пять основных подтипов, которые были биологически и клинически значимыми (рис.1). Они были связаны не только с двумя основными нормальными эпителиальными типами клеток молочной железы (просветным и миоэпителиальным / базальным) и двумя основными молекулярными изменениями рака молочной железы (ER и ERBB2), но также с различными клиническими результатами. Эта новая таксономия подтвердила важность рецепторов гормонов и ERBB2 и предоставила новые знания в области биологии болезни. Два подтипа преимущественно ER-позитивных опухолей (просвет A и B) — назвали просветным из-за сходства профилей экспрессии с таковыми у эпителиальных клеток просвета молочной железы — были идентифицированы и связаны с различной выживаемостью. Аналогичным образом были идентифицированы три подтипа преимущественно ER-негативных опухолей: базальный, ERBB2 и нормальный. Базальные опухоли экспрессировали гены, связанные с нормальными миоэпителиальными клетками наружного слоя грудной клетки канала, такие как высокомолекулярные цитокератины (CK5, CK14, CK17), наряду с маркерами гладкой мускулатуры, P-кадгерином, caveolin 1, CD10, β4 интегрином. Напротив, они не выражали ESR1, PGR и ERBB2. Эта новая классификация и ее гистоклинические корреляции были затем воспроизведены в больших сериях на разных платформах и с использованием разных прогностических прогностических препаратов той же группы [5, 7-11] и других в начале [12-14], воспалительных [15, 16 ], и на месте рака молочной железы [17, 18], что свидетельствует о их надежности и универсальности. В большинстве исследований основной подтип был наиболее однородным из всех подтипов в терминах транскрипции, даже когда применялись три последовательно опубликованных предиктора [5, 9, 19] [20].

Однако, поскольку ДНК-микрочипы обычно не доступны в клинической практике, были предприняты усилия по определению базального рака молочной железы со стандартными патологическими методами, такими как иммуногистохимия (IHC), более простой и доступный анализ. Было предложено большое количество суррогатов IHC. Поскольку большинство базальных опухолей не экспрессируют РНК для ESR1, PGR и ERBB2, первоначально предложенное тройное отрицательное (TN: ER- / PR- / ERBB2-) определение широко использовалось. Однако совпадение с базальным подтипом, определенным в РНК, является неполным (рис.2), с несоответствием до 30% между двумя определениями (РНК и IHC) [21-23]. Неполное совпадение между базальным и TN рака молочной железы может привести к истинным различиям в их биологии. Тройно-отрицательные опухоли представляют более гетерогенную группу, чем базальные опухоли, и включают базальные и небазальные опухоли, очень разные как на гистоклиническом, так и на молекулярном уровне, особенно для экспрессии потенциальных терапевтических мишеней [22]. Было идентифицировано несколько новых подтипов опухолей TN. Низкий подтип клаудина характеризовался низкой экспрессией многих генов claudin (особенно 3, 4 и 7), участвующих в плотных соединениях эпителиальных клеток [24-27]. Шесть подтипов были идентифицированы в большом наборе данных из 587 случаев TN, включая два подтипа, сходных с базальным подтипом [28]. Таким образом, чтобы определить более однородный класс базального рака молочной железы, избегая определения, основанного на отрицательном окрашивании, более сложные определения были которые включают позитивное окрашивание для одного или нескольких базальных / миоэпителиальных маркеров, таких как CK5, CK14, CK17, P-кадгерин, KIT, EGFR и / или другие. Наиболее часто цитируемые определенные базальноподобные опухоли как ER и ERBB2-отрицательные, CK5 / 6 и / или EGFR-позитивные [29]; это определение было недавно изменено добавлением отрицательного PR-окрашивания [30]. Были опубликованы и другие базовые определения, основанные на составных IHC (см. [31] для полного списка).

Сегодня не было достигнуто консенсуса относительно оптимального определения базальных опухолей и хотя и не является полностью синонимами, определения РНК и IHC используются взаимозаменяемо. Если целью является определение гомогенного подтипа рака из-за специфических молекулярных изменений и аналогично чувствительного к лечению, определение РНК должно быть золотым стандартом. По сравнению с IHC, микрочипы ДНК более количественны, более склонны к стандартизации и автоматизации и связаны с меньшей преданалитической и технической изменчивостью, меньшей субъективностью и большей воспроизводимостью. Двумя основными недостатками определения РНК являются ограничение его применения в клинической практике и необходимость лучшей стандартизации. Взаимно, два основных недостатка определений IHC, помимо вопроса о стандартизации, — это вероятность ошибочной классификации из-за менее тщательного определения и для сложного определения. Продолжаются усилия по разработке анализов, способных определять в рутинной практике внутренние молекулярные подтипы, в том числе базальные. В идеале он должен сочетать преимущества как технологии микрочипов ДНК, так и IHC. Недавно были запущены по крайней мере два анализа, которые классифицируют раковые опухоли молочной железы на подтипы на основе генной экспрессии: Breoc Bioclassifier (ARUP Laboratories, Salt Lake City, UT, USA), 55-генный анализ qRT-PCR, который использует фиксированный формалин, встроенные образцы и BluePrint (Agendia, Amsterdam, Netherlands), анализ микроматрицы ДНК на 80 генов, в котором используются свежие образцы, закрепленные в защищающем РНК растворе. На сегодняшний день наиболее часто используемым определением является геномный в исследованиях, а IHC — в клинических испытаниях. Из-за этого неполного перекрытия важно точно определить определение, которое используется во всех отчетах. В дальнейшем термин «базальный» будет относиться к геномному определению «TN» к тройному отрицательному статусу и «базальному» к определению IHC (4 или 5 маркеров белка).

Базальные опухоли выражают низкие уровни РНК ESR1, PGR и ERBB2 и высокие уровни генов пролиферации (рис.1). Они также специально сверхэкспрессируют «базальный» кластер генов. Высокая экспрессия некоторых «базальных» генов была подтверждена на уровне белка. Примеры включают P-кадгерин [32], KIT [29], EGFR [33], MET [34], кавеолин 1 и 2 [35], β4-интегрин [36], α-основной кристаллический [37] и мезин [ 38]. Некоторые из этих белков (EGFR, P-cadherin, α-basic crystalline и moesin) являются независимыми марками плохого прогноза при раке молочной железы. Сравнительный анализ данных экспрессии всего генома базальных и просветных образцов А показал значительную разницу в транскрипции между двумя подтипами, причем более 5,500 из 30 000 наборов проб были найдены как дифференциально выраженные [39]. Гены, связанные с сигнальной трансдукцией, ангиогенезом, клеточным циклом и пролиферацией, выживаемостью клеток, репликацией ДНК и рекомбинацией, подвижностью и инвазией, а также сигнализацией NFkB являются сверхэкспрессированными в базальных опухолях. Интересно, что некоторые из них кодируют терапевтические цели (см. Ниже). В объединенном анализе 2485 инвазивных образцов рака молочной железы наивысшая экспрессия мРНК PARP1 наблюдалась в базальном подтипе по сравнению с другими подтипами, с сильной связью между экспрессией мРНК и усилением копий гена [40].

Потеря PTEN и активация пути PI3K / AKT [41] и мутации TP53 часто встречаются при базальном раке молочной железы [5, 8]. Профилирование на основе ArrayCGH [42-45] показало высокую степень геномной нестабильности в базальном подтипе («сложный рисунок») с частыми изменениями количества копий гена низкого уровня (приросты и потери), но менее частые изменения высокого уровня (усиление и удаления). Аналогичным образом сообщалось о высокой скорости потери гетерозиготности (LOH) [46]. Регионы, измененные в базальных образцах, таких как 6p21-p25, 12p13 (полученные) или 5q11 (потерянные), вероятно, представляют собой онкогены-кандидаты и гены-супрессоры опухолей соответственно, которые еще предстоит идентифицировать. Инактивация пути RB также частая и представляет собой еще одну причину неустойчивости генома [47, 48]. Однако не все базальные опухоли молочной железы имеют сильно перестроенный геном [49].

Спорадические базальные раковые опухоли молочной железы и наследственные BRCA1-ассоциированные опухоли молочной железы имеют несколько морфологических, иммуногистохимических и биологических особенностей, включая высокую пролиферацию, низкую дифференцировку, высокую степень, тройную негативность, положительную активность TP53, экспрессию базальных цитокератинов и маркеров [50] происхождение (см. ниже). Это сообщество отражается на геномных и транскрипционных уровнях с нестабильностью генома, сходными структурами инактивации Х-хромосомы [51] и наличием BRCA1-мутированных опухолей в базальном подтипе [5]. Другие сходства лежат в клиническом исходе с аналогичным плохим прогнозом и аналогичной картиной метастатического рецидива [52, 53]. Все эти сходства настоятельно свидетельствуют о фундаментальном дефекте в пути восстановления ДНК BRCA1 при спорадическом базальном раке молочной железы [54]. BRCA1 редко мутируется в спорадических опухолях молочной железы в целом, но чаще в опухолях TN [55, 56]. Другие механизмы инактивации BRCA1 в базальных опухолях включают метилирование промотора BRCA1 [57, 58], инактивацию транскрипции из-за избыточной экспрессии ID4 (отрицательный регулятор транскрипции BRCA1) [54] и других механизмов, таких как инактивация BARD1 [59]. Является ли ядактивация BRCA1 причиной или следствием базального фенотипа, неясно. Для объяснения этих сходств были сформулированы две гипотезы: i) лучшая переносимость потери функции BRCA1 в базальных опухолях, возможно, из-за инактивации других генов-супрессоров опухолей, таких как TP53, ii) отсутствие дифференцировки эпителиальных клеток из-за потери BRCA1 , и отсутствие перехода от ER-отрицательного к ER-положительному статусу, что приводит к опухолям с базальным фенотипом, подобным стволовым клеткам [60-62]. Инактивация BRCA1, участвующая в восстановлении двунитевых разрывов ДНК, частично объясняет геномную нестабильность базальных раковых опухолей молочной железы и теоретически дает чувствительность к химиотерапевтическим агентам, вызывающим межжильные и двунитевые разрывы [63] и ингибиторы PARP (см. ниже).

В дополнение к этим отличительным молекулярным признакам самих раковых клеток, базальные раковые заболевания молочной железы также проявляют отличительную микроокружение и стромально-эпителиальные взаимодействия [64]. Сравнительные совместные культуры базальных и просветных линий рака молочной железы с фибробластами показали дифференциальную экспрессию многочисленных интерлейкинов и хемокинов (в том числе IL-6, IL-8, CXCL1, CXCL3 и TGFβ) по базальным клеточным линиям и увеличенной миграции in vitro в базальной опухоли. Эти фенотипы и изменения экспрессии генов, вызванные взаимодействием раковых клеток с фибробластами, поддерживают микроокружение и клеточно-клеточные взаимодействия как неотъемлемые признаки подтипов рака молочной железы.

Эпителий молочной железы имеет два слоя клеток. Внутренний, просветный слой соединяет просвет грудного канала и дольку. Люминальные клетки экспрессируют ER, низкомолекулярные цитокератины (CK7, CK8, CK18 и CK19) и PGR, GATA3, BCL2 и другие ER-индуцированные гены. Опухоли опухолей экспрессируют эти гены. Наружный слой эпителия молочной железы является миоэпителиальным слоем. Миоэпителиальные клетки экспрессируют CK5 / 6, CK14, альфа-гладкий актин, P-кадгерин и CD10. Прилегающие к базальной мембране, они иногда путано называются базальными клетками. Другие базальные клетки, экспрессирующие базальные цитокератины CK5 / 6 и CK14, чередуются в двух слоях. Эти базальные клетки считаются незрелыми предшественниками и стволовыми клетками. Рак молочной железы, который экспрессирует базальные цитокератины, называют базальными, но их клетка происхождения неизвестна [65, 66].

Было высказано предположение, что различные подтипы рака молочной железы происходят от стволовых клеток молочных желез или клеток-предшественников на разных этапах дифференциации линии [67]. Стволовые клетки молочной железы экспрессируют несколько генов, общих с базальным раком молочной железы [68]. Взаимный, базальный рак молочной железы выражают гены стволовых клеток [69, 70]. Эти сходства необязательно подразумевают вывод, но обеспечивают рабочую гипотезу. Базальный рак молочной железы, вероятно, происходит от стволовых клеток или клеток-предшественников, которые никогда не выражали ER. BRCA1 рак молочной железы происходит от ER-негативного люминального прародителя [71, 72]. BRCA1 может потребоваться для перехода от ER-отрицательного к ER-положительному предшественнику [73]. Потеря функции BRCA1 при базальном раке молочной железы согласуется с этим нахождением. Напротив, просвечивающие раковые опухоли могут образовываться из ER-положительного люминального прародителя [74]; из-за специфических изменений [75], при раке молочной железы в просвете B этот прародитель, возможно, потерял экспрессию ER. Базальная опухоль может представлять собой клетки, которые были арестованы на ранней стадии дифференцировки и лишены маркеров дифференцировки и гормональных рецепторов. Степень различий в экспрессии генов, которую мы наблюдали между базальным и просвечивающим раком молочной железы [39], совместима с этой возможностью. Несомненно, что выяснение клеточной иерархии как в нормальной молочной железе человека, так и в подтипах рака молочной железы улучшит наше понимание рака молочной железы.

Базальный рак молочной железы составляет 15-25% от рака молочной железы, независимо от используемого определения. Было показано значительное взаимодействие базального подтипа с возрастом и расой (таблица 1). Средний возраст пациентов с базальным инвазивным раком молочной железы составляет или имеет тенденцию быть моложе возраста других пациентов [39, 76-78]. Большие исследования, основанные на популяции, сообщили о более высокой частоте базальных раковых заболеваний молочной железы среди женщин в пременопаузе [8, 79-81]. Более высокая заболеваемость также наблюдается у афроамериканских женщин по сравнению с неафроамериканскими женщинами [8, 79, 81-83]. Например, соответствующая частота базальных опухолей составляет 26% против 16% в исследовании рака молочной железы Каролины (CBCS) [8] и 21% против 10% в базе данных SEER (Эпидемиология эпиднадзора и конечных результатов) [81]. В CBCS пациенты с высоким риском развития базального рака молочной железы являются пременопаузальными афроамериканскими женщинами, у которых они составляют 27-47% случаев [8].

Повторный анализ классических факторов риска развития рака молочной железы в двух крупных исследованиях, основанных на популяции, выявил различия в соответствии с подтипами, определенными IHC. В CBCS [8, 84] факторы риска, связанные с базальными опухолями, но не с лучевыми опухолями А, включали более молодой возраст (менее 26 лет) при первой полной беременности, более высоком паритете, отсутствии или меньшей продолжительности грудное вскармливание, меньшее количество детей, кормящих грудью, младший возраст в менархе, использование лекарств для подавления лактации и индекса массы тела (ИМТ). Младший возраст менархе и высокий ИМТ были подтверждены в Польском исследовании рака молочной железы [77]. Существование различных, отчетливых, а иногда и противоположных факторов риска между подтипами, в частности базальными и просветными А, дополнительно предполагает этиологическую гетерогенность рака молочной железы и требует специфических эпидемиологических исследований и подходов к профилактике.

На молекулярном уровне наличие мутации BRCA1 сильно увеличивает риск развития базального рака молочной железы. Изучение ассоциаций генома в неселективных популяциях сообщало о других ассоциациях с генетическими локусами [85, 86], с несколькими звеньями, обнаруженными в ER-позитивных опухолях [87, 88]. Недавно сообщалось о значительной связи между генотипом G / G (комбинацией G и G аллелей в локусе) несинуидного варианта зародышевой линии MYBL2 и повышенным риском базального рака молочной железы [89]. Ожидаются дальнейшие исследования в серии подтипов.

Что касается исходных поражений инвазивных базальных раковых опухолей молочной железы, то в нескольких исследованиях показано, что подмножество in situ протоковых карцином (DCIS) является базальным, как определено с помощью геномного [17, 18] или определения IHC [90-94]. В большинстве случаев базальный DCIS был связан с неблагоприятными прогностическими переменными, такими как высокий ядерный сорт, наличие некроза, высокий пролиферативный индекс и избыточная экспрессия р53. В CBCS распространенность базального DCIS составила 8% [92], что ниже, чем у инвазивных базальных опухолей (20%) [8]. Интересно отметить, что возраст пациентов с базальным раком молочной железы при диагнозе был аналогичен возрасту пациентов с другим подтипом рака для опухолей in situ [92], тогда как в случае инвазивных опухолей он был ниже [8]. Эти два расхождения (распространенность и возраст), вероятно, отражают более быструю скорость прогрессирования базальных раковых заболеваний молочной железы. Идентификация базального DCIS, тесно связанного с инвазивным базальным раком молочной железы, предполагает, что базальный DCIS может служить в качестве прекурсоров для инвазивных случаев [92]. Ранние повреждения предшественников, такие как атипичная гиперплазия протоков, для базального DCIS еще предстоит идентифицировать.

Данные довольно согласованы в гистолинических характеристиках базального подтипа, независимо от используемого определения (таблица 1). Большинство базальных опухолей являются инвазивными раковыми образованиями протоков, но иногда они могут быть типичными или нетипичными медуллярными [95, 96], метапластическими, аденоидными кистозными, плоскоклеточными или мукоэпидермоидами [97]. Классически они являются полноценными опухолями, причем более 75% составляют III класс [8, 39, 76, 98]. Они демонстрируют высокий митотический индекс, что, вероятно, объясняет их чрезмерное представительство среди раковых заболеваний, диагностированных между однолетними маммограммами («интервальные раковые заболевания») [99], а также высоким ядерным / цитоплазматическим соотношением, толкающими края инвазии, центральным некрозом, стромами, богатыми лимфоцитами , и частые апоптотические клетки [100].

Результаты более противоречивы в отношении корреляции базального подтипа с размером патологической опухоли по сравнению с другими подтипами: в некоторых исследованиях выявлена ​​корреляция с более высоким размером [9, 76, 98], тогда как другие не обнаружили никакой корреляции [80, 101, 102]. В объединенной серии из 480 люминальных случаев А и 285 базальных случаях, определенных на внутреннем наборе генов [39], мы наблюдали более высокий размер базальных опухолей с дискриминационным порогом в 2 см. Данные также различаются в зависимости от состояния патологического подмышечного лимфатического узла, либо с более низкой частотой положительности по сравнению с другими подтипами [39, 76, 102], либо с аналогичными показателями [8, 80]. Интересно, что корреляция между размером патологической опухоли и уровнем подмышечных лимфатических узлов отсутствует [39] или слабая [103] в базальных опухолях, тогда как она присутствует в опухолях просвета A. Это расхождение в размерах и вовлечении узлов в базальные опухоли в сочетании с их высоким метастатическим риском может отражать преимущественно гематогенное метастатическое распространение и / или лежащую в основе непропорциональную взаимосвязь между количеством раковых клеток с метастазированным потенциалом лимфы и размером рака.

Частая ER-негативность базальных раковых опухолей молочной железы, а также их высокий класс с высоким пролиферативным показателем [104] должны теоретически придавать им чувствительность к химиотерапии, особенно к лекарствам, классически используемым при раке молочной железы. Это было подтверждено большинством неоадъювантных антрациклиновых и / или таксономических исследований химиотерапии, в которых зафиксирован более высокий уровень патологического полного ответа (pCR) в базальном подтипе, чем в любом другом подтипе [14, 15, 105]. В небольшой серии из 21 воспалительного рака молочной железы (IBC) мы сообщили о частоте pCR 80% в базальном подтипе и 27% в подтипе просвета A после химиотерапии на основе антрациклинов [15]. В серии из 100 не-КСГМГ, обработанных паклитакселом с последующей терапией на основе антрациклинов, частота pCR составляла 45% в базальных опухолях и опухолях ERBB2 +, но только 6% при опухолях просвета и 0% в нормальных опухолях [14]. Однако базальный подтип не оставался независимым предиктором pCR после корректировки других гистолинических признаков. Сообщалось о более высоких показателях ответа на рак молочной железы TN по сравнению с не-TN-случаями [106-109]. Наконец, в объединенном анализе восьми немецких неоадъювантных исследований пациенты с раком молочной железы TN получали больше, чем другие пациенты от дозой интенсивной химиотерапии [110]. Однако, несмотря на относительно высокую скорость pCR, базальные опухоли связаны с относительно плохим прогнозом: это «тройной отрицательный парадокс» [105]. На самом деле прогноз аналогичен хорошему для пациентов с pCR независимо от подтипа, но хуже при раковых заболеваниях TN по сравнению с раковыми заболеваниями, отличными от TN, у тех пациентов, у которых pCR не достигнуто [105, 108].

Этот высокий показатель рецидивов среди пациентов с базальным раком молочной железы требует разработки более эффективных схем первой линии химиотерапии, тем более что эти пациенты, которые обычно рецидивируют вскоре после (нео) адъювантной химиотерапии, следует считать устойчивыми к антрациклинам и таксанам. В метастатической обстановке понятия агрессивности болезни, относительно молодого возраста, висцеральных местоположений и статуса TN больше подходят для использования комбинированной химиотерапии, чем однократная последовательная химиотерапия. В случае, когда опухоль устойчива к антрациклину и таксану, другие доступные препараты включают капецитабин, винорелбин, наб-паклитаксел, иксабепилон и гемцитабин. Тем не менее, остается неясным, является ли один из них более эффективным в качестве одного агента в раковых опухолях базального / TN, и сегодня не существует режима, специально рекомендованного для пациентов с метастатическим TN. Многообещающий эффект солей платины в соответствии с BRCA-дефицитом описан в последнем разделе, посвященном терапевтическим перспективам.

В условиях адъюванта некоторые группы рассматривали преимущества различных схем химиотерапии в соответствии с подтипами. Данные поступают из большой ретроспективной серии образцов, отложенных на тканевые микрочипы, и анализируются с использованием IHC. В этом режиме данные данных более сложны для интерпретации, чем в настройках неоадъюванта. Большинство исследований показали преимущества адъювантной химиотерапии в TN или базальноподобных опухолях [29, 30, 111-116]. Они также предложили относительное преимущество режима, отличного от антрациклинов (CMF: циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил) [29, 30, 113, 114] и относительной устойчивости к антрациклину [101, 111], преимущество схем с высокими дозами [ 112, 115, 117, 118] и преимущество паклитаксела [116] или доцетаксела [119, 120], добавление к антрациклинам. На сегодняшний день эти данные остаются слишком предварительными, чтобы сделать какие-либо выводы. Они требуют более крупных перспективных исследований для подтверждения или отсутствия предсказательной ценности — независимой или нет — базального подтипа для хемочувствительности опухоли и определения оптимального режима.

Прогноз базального подтипа хуже, чем у других подтипов (табл. 1). Большинство исследований профилирования генов неоднократно сообщали о более короткой выживаемости без метастазов (MFS) и общей выживаемости (ОС) среди пациентов с базальным раком молочной железы [5, 7, 9, 12, 15, 39, 80, 121, 122]. В соответствии с тремя различными сигнатурами мультигенной экспрессии (подпись на 70 генов, оценка повторения и сигнальная реакция на рану) большинство опухолей, предсказанных как бедные, были базальными [123]. В нашей объединенной серии 480 раковых опухолей молочной железы A и 227, 5-летняя ОС составляла 88% для пациентов с подтипом просвета A и 58% для пациентов с базальным подтипом, а 5-летняя MFS составляла 82% и 66% , соответственно [39]. Данные не согласуются с определениями IHC. Большинство исследований [8, 29, 98, 101, 108, 113, 114, 124-127] показали, что клинический исход рака молочной железы TN менее благоприятный, чем клинический рак не TN. Однако некоторые исследования не нашли такой ассоциации [76, 102, 128]. Это несоответствие результатов базального подтипа между определениями гена и IHC хорошо подтверждается нашим исследованием, в котором базальный подтип был определен с использованием встроенного набора генов [39]. Различия между MFS не существовало среди 160 базальных опухолей между теми, у кого нет, и без статуса TN. Напротив, между 123 образцами TN было определено существенное различие, определяемое как базальное (более короткое MFS) и 49 TN образцов, определяемое как не базальное. Это наблюдение было подтверждено с использованием определения IHC базальной (положительность EGFR и / или CK5 / 6) в серии TN образцов [129]. Конфронтация двух определений IHC базального рака молочной железы в серии из 3744 случаев [30] показала, что определение пяти биомаркеров (ER, PR, ERBB2, CK5 / 6 и EGFR) имеет превосходную прогностическую ценность, чем TN.

Базальный рак молочной железы имеет картину метастатического рецидива, отличную от просветного рака. Что касается сроков, они в большей степени подвержены метастазированию в течение первых 3 лет наблюдения (рис.3). После этого риск рецидива снижается, наоборот, к просветным раковым опухолям, которые проявляют более стабильную скорость по сравнению с последующим наблюдением [8, 39, 108]. Это наблюдение объясняет отсутствие различий в выживаемости, о чем свидетельствуют некоторые исследования между базальными и просвечивающими опухолями после 10-летнего наблюдения [121, 125]. Что касается расположения метастазов, базальные раковые опухоли молочной железы развивают висцеральные метастазы, особенно мозг и легкие, чаще, чем просветные раки, но чаще развиваются метастазы в кости и подмышечные лимфатические узлы [102, 108, 130-133]. В серии из 3000 пациентов с раком молочной железы с метастазами в мозг [134] статус TN был самым сильным фактором риска рецидива мозга. Эти наблюдения и разница в корреляции статуса патологического размера опухоли / лимфатических узлов между базальным и просветным подтипами предполагают разные пути метастазирования.

Хотя расхождения, представленные в исследованиях относительно прогноза и ответа на химиотерапию, могут отражать различия в лечении и популяциях, они могут также отражать гетерогенность базальных раковых опухолей молочной железы. Не все пациенты имеют неблагоприятный клинический результат. На сегодняшний день надежная идентификация пациентов с базальным раком молочной железы с хорошим или плохим прогнозом затруднена и основана только на использовании гистолинических особенностей, которые далеки от оптимальности [135-137]. Но эти данные прогностических исследований до сих пор касались базальных опухолей, определенных только с использованием определения TN. Мы [39] и другие [30, 129] показали, что базальный подтип был связан с плохой выживаемостью у женщин с раком TN. Объединенный анализ [138] показал, что семь испытуемых прогностических мультигенных сигнатур экспрессии [69, 139-145] очень хорошо выполнялись в подгруппе ER + / ERBB2 (вероятно, потому, что все они измеряют пролиферацию, основной фактор прогноза в этой популяции), но были вовсе не информативными для подгруппы TN. В этой подгруппе основным прогностическим фактором был модуль иммунного ответа, выражение которого связано с лучшей выживаемостью. Аналогичные результаты наблюдались в редких исследованиях, посвященных ER-опухолям [146-150], которые на самом деле для трех из них включали базальные и ERBB2 + опухоли. В двух исследованиях, посвященных базальным опухолям, мы подтвердили благоприятный прогностический эффект активации цитотоксических опухолеинфильтративных лимфоцитов [151, 152].

Мало данных о связи базального подтипа со скоростью локально-регионального рецидива. Некоторые группы сообщили об отсутствии различий с другими подтипами (определение IHC) [98, 153]. Но многие другие продемонстрировали повышенный риск локальных и / или региональных рецидивов после грудной консервации [114, 127, 154, 155], а после мастэктомии с лучевой терапией и без нее, предполагая, что TN рак молочной железы не приносит лучевой терапии после мастэктомия [156].

Частая тройная отрицательность базальных опухолей молочной железы не делает их кандидатами на терапию гормонами и анти-ERBB2 терапией, и до сих пор химиотерапия представляла собой единственное доступное системное лечение. Однако последние сведения о патогенезе этих опухолей переводится в разработку новых терапевтических стратегий, направленных на молекулярные изменения (рис.4). В настоящее время проводятся клинические испытания, что, несомненно, будет способствовать расширению нашего терапевтического арсенала в ближайшем будущем. Мы представляем здесь несколько перспективных направлений исследований (более подробные обзоры см. В [157, 158]).

Первые стратегии используют дефект в двухцепочечных механизмах восстановления разрывов ДНК. Что касается химиотерапии, то этот дефект должен придать чувствительность к определенным лекарственным средствам [63, 159], в частности, к разрушающим ДНК агентам, таким как соединения платины [160], митомицин-С [161], антрациклины, этопозид и блеомицин. На сегодняшний день несколько клинических данных, если они есть, поддерживают эти наблюдения in vitro. Для солей платины в двух неоадъювантных исследованиях однокомпонентного цисплатина сообщалось о высоких показателях pCR: 90% в серии из 10 пациентов с BRATA1-мутантным TN [162] и 22% в группе 28 TN пациентов, не выбранных для мутации BRCA статус [163], что еще более усиливает гипотезу о том, что среди пациентов с TN пациентов с BRCA1-дефицитной опухолью, такой как базальные опухоли, очень чувствительны к платине [28]. Это было подтверждено в ретроспективном исследовании, которое показало, что такие опухоли более чувствительны к соединениям платины, чем к неплатиновым режимам [164]. В предварительно обработанной метастатической обстановке в двух исследованиях сообщалось о клинических ответах на 17% и 30% после соответственно карбоплатина плюс цетуксимаба [165] и карбоплатина плюс иринотекана [166]. Требуются более крупные и сравнительные серии, и в настоящее время проводятся несколько клинических испытаний с солями платины, такими как исследование CALGB 40603, рандомизированное нео-адъювантное исследование размером 2 × 2, которое планирует зарегистрировать 362 пациентов с TN (NCT00861705). Другой перспективный алкилирующий агент трассирован в [167]. В настоящее время оценивается несколько других лекарств, таких как таксаны, гемцитабин и метрономическая химиотерапия.

Другим способом использования дефекта восстановления ДНК является использование ингибиторов поли (ADP-рибоза) полимеразы (PARP1). Этот фермент имеет решающее значение при восстановлении основы одноцепочечных разрывов ДНК. В его отсутствие однонитевые разрывы вырождаются до двухцепочечных разрывов, которые не восстанавливаются, если BRCA1 недостаточен [168]. Несколько ингибиторов PARP1 (iniparib, olaparib и veliparib), один (как агент, вызывающий синтетическую летальность) или в сочетании с химиотерапией (как химиопотенцирующий агент), находятся в клиническом развитии у пациентов с TN или BRCA1-ассоциированным раком молочной железы. Перспективные результаты были первоначально сообщены с iniparib (BSI-201) и olaparib. Изучение фазы II орального олапариба у пациентов с предварительной метастатической мутацией BRCA (57% было TN) показало 41% -ный ответ с дозой 400 мг [169]. В исследовании II фазы у 123 пациентов с метастатическим TN [170] комбинация внутривенного iniparib и химиотерапии (карбоплатин-гемцитабин) улучшала показатели ответа (от 16 до 48%) и клинической пользы (от 21 до 62%), так как а также выживаемость без прогрессирования (PFS: медиана: 3,6 месяца до 5,9) и общая выживаемость (медиана: от 7,7 месяцев до 12,3) по сравнению с одной только химиотерапией. Однако эти результаты не удержались в следующем исследовании III фазы, в котором было зарегистрировано 519 патентов TN, предварительно обработанных двумя или менее метастатическими режимами [171]. Все пациенты получали гемцитабин и карбоплатин и были рандомизированы на iniparib или плацебо. Одномесячное улучшение PFS (медиана: от 4,1 до 5,1 месяцев) с iniparib и увеличение менее одного месяца в ОС (медиана: от 11,1 до 11,8 месяцев) не соответствовали заданному определению статистической значимости. Исследовательский анализ показал, что пациенты, которые получали iniparib в качестве терапии второй или третьей линии, возможно, выиграли от лечения. Другой ингибитор PARP, veliparib, данный в сочетании с темозоломидом в исследовании II фазы у пациентов с метастатическим раком молочной железы, показал, что ответы были ограничены Связанные с BRCA случаи [172], что также указывает на необходимость надлежащего отбора пациентов. Устойчивость к ингибиторам PARP наблюдалась in vitro за счет восстановления функциональной изоформы BRCA2 в результате делеции гена [173].

Ангиогенные агенты подвергаются оценке при раковых опухолях TN. В исследовании ECOG 2100, в котором сравнивался еженедельный паклитаксел с бевацизумабом и без него, моноклональное антитело, направленное против VEGF, пациенты TN получали от бевацизумаба столько же, сколько в среднем [174]. В исследовании неоадъювантной фазы II бевацизумаб, связанный с цисплатином, приводил к 37% -ным патологическим ответам [175]. В исследовании фазы II ингибитор VEGFR мультикиназы, сунитиниб, данный как один агент в метастатических пациентах с антрациклином и метанатином с таксаном, дал 15% -ную долю ответа в подгруппе TN, немного превышающую 11% -ную норму, наблюдаемую во всей популяции [ 176]. В двух исследованиях, посвященных оценке сорефениба в метастатической обстановке, были даны противоречивые результаты в отношении пользы в подгруппе TN [177, 178]. На сегодняшний день остается неясным, является ли TN / базальный рак молочной железы более чувствительным, чем другие, к антиангиогенным препаратам. Бевацизумаб тестируется в неоадъювантном исследовании CALGB 40603, которое включает в себя вторую рандомизацию (без против наркотиков) в каждой группе химиотерапии.

Несколько других потенциальных мишеней для опухолей TN вовлечены в пути передачи сигналов. EGFR часто сверхэкспрессируется при базальном раке молочной железы [29], и ингибиторы EGFR находятся на стадии оценки. В завершенном исследовании TBCRC 001 цетуксимаб, моноклональное антитело, направленное против EGFR, вводили отдельно и в сочетании с карбоплатином в предварительно обработанных метастатических пациентах TN [165]. Частота ответа была скромной (17%) с комбинацией; он был еще ниже (6%) только с цетуксимабом, но предложил некоторую активность у отдельных пациентов. Интересно, что, когда можно было провести последовательные биопсии опухолей, была достигнута идеальная корреляция между клинической выгодой и демонстрацией дезактивации пути EGFR (наблюдается в 25% случаев). Еще одно завершенное исследование фазы II сравнивало иринотекан плюс карбоплатин против против цетуксимаба [166]: частота ответа была выше с антителом (49 против 30%), но PFS была аналогичной. Высокая частота отказов с ингибиторами EGFR относительно частой избыточной экспрессии может быть связана с отсутствием активации пути (амплификация гена EGFR редка) или существование альтернативных путей активации, таких как часто наблюдаемая инактивация PTEN и активация AKT при TN рака молочной железы. Несколько других ингибиторов EGFR оцениваются у пациентов с TN, таких как эрлотиниб и панитумумаб.

Другие ингибиторы трансдукции сигнала в процессе разработки нацелены на вторых мессенджеров. Примеры включают everolimus, ингибитор мишеней рапамицина (mTOR) млекопитающих и дазатиниб, который ингибирует киназы семейства ABL и SRC. Действительно, частая активация mTOR, наблюдаемая при TN рака молочной железы, и тот факт, что активация mTOR была связана с резистентностью к цисплатину, которую можно преодолеть с помощью ингибиторов mTOR [179], утверждают о продолжающемся развитии everolimus при раке молочной железы TN в одиночку и в сочетании с режимом на основе цисплатина. Что касается дазатиниба, то доклинические данные показали, что базальные линии рака молочной железы особенно чувствительны к этому ингибитору [180, 181]. В исследовании II фазы однофакторного дазатиниба у пациентов с предварительно метастатическими TN пациентов частота ответа была низкой (4,7%) с медианой PFS в 8,3 недели [182].

Другие примеры потенциальных терапевтических целей, сверхэкспрессированных при базальном раке молочной железы, включают в себя путь NFkB, рецептор тирозинкиназы MET или хемокиновый рецептор CXCR4 и его лиганд CXCL12 / SDF1. Наконец, благоприятное прогностическое влияние активации лимфоцитов при базальном раке молочной железы и выявление новых антигенов свидетельствуют о том, что стратегии, направленные на стимулирование иммунной системы, должны быть проверены. Идентификация белковых сетей и путей, которые контролируют стволовые клетки рака молочной железы, также должна помочь в разработке новых лекарств.

Большинство испытаний продолжаются, и многие другие вскоре будут активированы в метастатических, неоадъювантных и также адъювантных условиях. Учитывая результаты первых завершенных испытаний, необходимо соблюдать осторожность при интерпретации результатов и выборе пациентов в будущих исследованиях по крайней мере по двум причинам. Во-первых, начальные исследования не были направлены конкретно на TN рака молочной железы, но на всех раках молочной железы, что вызвало проблему незапланированных анализов подмножества, которые часто не имеют статистической силы для выявления значительных различий. Во-вторых, критерии включения теоретических базальных опухолей, которые используют несовершенное определение TN, фактически привели к регистрации базальных и небазальных опухолей, очень различных на гистоклиническом уровне, но также и для экспрессии РНК теоретической терапевтической мишени [22 ]. В идеале, разработка сопутствующего молекулярного теста для лучшего выбора пациентов должна быть связана с тем, чтобы лучше понять воздействие препарата. В этом контексте необходимо будет провести ретроспективную оценку базальных маркеров и поиск сопутствующих маркеров, в частности, в негативных или незначительных испытаниях, чтобы попытаться зафиксировать положительное влияние на базальную популяцию или маркерно-позитивное подмножество, при условии, что образцы тканей были собраны проспективно.

Геномика изменила наш взгляд на рак молочной железы, который в настоящее время рассматривается как группа молекулярно различных заболеваний. Базальный подтип представляет собой сложный подтип с отличительными эпидемиологическими, гистоклиническими и молекулярными особенностями, с характерными закономерностями рецидива, плохим прогнозом, несмотря на относительную хемочувствительность, и никакой доступной целенаправленной терапии. В настоящее время для этого подтипа не существует обычной процедуры диагностики, и управление пациентами аналогично управлению другими подтипами в отношении профилактики, прогностической оценки и лечения. Детальная молекулярная характеристика базальных опухолей продолжается, как для лучшего понимания их различной биологии и клинических исходов, так и для определения конкретных диагностических, прогностических и терапевтических целей. Сегодня ни один цитотоксический или целевой агент еще не зарегистрирован специально у пациентов с ТН или базальным раком молочной железы, но несколько целевых препаратов находятся в стадии разработки, что может улучшить выживание пациентов.

Наша работа поддерживается Институтом Паоли-Кальметтес, Инсермом, Национальным институтом рака, Больничной клинической исследовательской программой и Национальной лигой рака (лейбл).

= Сравнительный геномный массив
гибридизация

= Исследование рака молочной железы Каролины

источник