Меню Рубрики

Гипотериоз и рак молочной железы

Все основные компоненты метаболического синдрома тесно связаны с функциональным состоянием щитовидной железы и коры надпочечников. Тиреоидные гормоны и кортизол являются основными регуляторами всех без исключения видов обмена веществ — углеводного, белкового, липидного, минерального. Эта функция обусловлена влиянием гормонов на активность основных ферментов, осуществляющих метаболические превращения всех поступающих в организм соединений [8]. Гормоны щитовидной железы стимулируют состояние лимфоидных гормонов, определяют интенсивность энергетического обмена и обеспечение тканей кислородом, регулируют кроветворение, обладают антиоксидантными свойствами [9]. Следствием подобного многообразия процессов с участием гормонов щитовидной железы является изменение широкого спектра физиологических событий при нарушениях тиреоидного гомеостаза любого генеза, в том числе и происходящих под влиянием развивающейся опухоли.

Не менее значимыми в аспекте исследуемой нами патологии представляются обнаруженные у гормонов щитовидной железы свойства влиять на клеточную пролиферацию, дифференцировку и апоптоз, что позволяет рассматривать их в качестве возможных участников процесса опухолегенеза. Так, у тироксина выявлена высокая антипролиферативная и апоптозная активность в отношении некоторых опухолевых клеток, в том числе и в отношении клеток рака молочной железы [1, 4]. Помимо этого данные гормоны участвуют в реакциях синтеза половых стероидов в ткани молочной железы, что может играть важную роль в процессах генеза и роста злокачественных новообразований молочной железы.

Кортизол является основным в количественном отношении глюкокортикоидным гормоном надпочечников и оказывает влияние почти на все ткани организма, выступая в качестве многоцелевого клеточного, тканевого и органного биорегулятора [8]. Как и тиреоидные гормоны, кортизол контролирует скорость клеточной пролиферации и апоптоза [10], в эксперименте у него выявлена антипролиферативная активность в отношении клеток рака молочной железы [2]. В связи с вышесказанным, мы исследовали уровень гормонов щитовидной железы и кортизола в крови больных раком молочной железы и при сочетании рака молочной железы с миомой матки.

Исследование содержания тироксина Т4, трийодтиронина Т3, тиреотропного гормона ТТГ, кортизола было проведено в периферической крови перименопаузальных женщин в возрасте от 48 до 52 лет. 43 больных раком молочной железы (T2N0M0, T2N1M0) составили контрольную группу и 36 больных с синхронно развивающимся раком молочной железы (T2N0M0, T2N1M0) и миомой матки составили основную группу. В качестве контроля исследовали периферическую кровь 20 здоровых женщин соответствующего возраста. По гистологической структуре все злокачественные новообразования молочной железы представляли собой аденокарциномы преимущественно умеренной степени дифференцировки.

Определение уровня тироксина Т4, трийодтиронина Т3, тиреотропного гормона ТТГ, кортизола проводили методом ИФА с помощью наборов группы компаний «Биохиммак».

Статистическая обработка полученных данных была осуществлена с помощью компьютерного пакета программы «Statistica 6,0», оценка достоверности произведена с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение. Было установлено, что у всех пациенток контрольной группы уровень свободной формы Т4 был достоверно снижен в среднем на 24,6 %. Содержание свободного Т3 оказалось ниже показателя у здоровых женщин на 34,2 %. Выявленное снижение у больных концентрации свободных форм гормонов может быть обусловлено, прежде всего, снижением белоксинтезирующей функции печени, в которой осуществляется образование аполипопротеина (таблица 1).

Содержание тиреоидных гормонов и кортизола в крови больных раком молочной железы

источник

Гипотиреоз (микседема) – заболевание, вызванное недостаточным обеспечением органов гормонами щитовидной железы. При гипотиреозе практически ничего не болит, но жизнь проходит мимо: ничего не радует, качество жизни больных гипотиреозом оставляет желать лучшего. Пациенты с гипотиреозом часто страдают от депрессивных состояний и зачастую сами не могут понять, что с ними происходит.

Гипотиреоз чаще встречается у женщин. Симптомы гипотиреоза многие списывают на усталость, переутомление, на какие-то другие заболевания или текущую беременность, поэтому гипотиреоз редко выявляется сразу. Лишь резкая выраженность симптоматики и быстрое развитие гипотиреоза позволяют диагностировать его вовремя. Субклинический гипотиреоз зачастую долго остается нераспознанным. Проба с тиролиберином позволит выявить скрытые формы первичного гипотиреоза.

Как заподозрить гипотиреоз

При гипотиреозе длительное время беспокоят:

  • Сонливость (больные гипотиреозом могут спать по 12 часов в сутки несколько дней кряду). При гипотиреозе мучает дневная сонливость.
  • Зябкость без наличия каких-либо простудных заболеваний, снижение температуры тела, повышенная потливость.
  • Снижение иммунитета, частые простудные, в том числе инфекционные заболевания (например, ангины).
  • Общая вялость, приступы лени при гипотиреозе не редкость.
  • Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость.
  • Снижение памяти и работоспособности , быстрая утомляемость.
  • Затруднение восприятия новой информации.
  • Снижение скорости реакции, замедление рефлексов.
  • Отёчность лица и конечностей (в отличие от других отёков при гипотиреозе не остается ямка при надавливании на переднюю поверхность голени).
  • Бледность кожи, возможно с желтоватым оттенком.
  • Тусклые глаза, ломкость и выпадение волос.
  • Склонность к гипотензии (сниженному артериальному давлению).
  • Утолщение языка, отпечатки зубов по его краям (симптом характерный не только для гипотиреоза, но и для заболеваний поджелудочной железы).
  • Нарушение моторики желудка (гастростаз). При этом замедляется опорожнение желудка, беспокоит отрыжка, чувство тяжести в области желудка.
  • Ощущение кома в горле и дискомфорта в области шеи (симптом необязательный).
  • Сердцебиения или замедление сердечных сокращений, боли в области сердца.
  • Необъяснимая прибавка в весе, несмотря на отсутствие превышения употребления суточной нормы калорий. Гипотиреоз вызывает резкое замедление обмена веществ, похудеть при гипотиреозе становится проблематично, но это возможно, если выполнять назначения врача и следующие рекомендации.
  • Повышенный уровень холестерина в крови может спровоцировать развитие атеросклероза.
  • Иногда больных гипотиреозом беспокоят артралгии (боли в суставах).

Выраженность симптомов гипотиреоза зависит от степени тиреоидной недостаточности, индивидуальных особенностей организма.

При наличии сопутствующих заболеваний клиника гипотиреоза дополняется дополнительной симптоматикой.

Есть ли связь между гипотиреозом и раком молочной железы?

Гипотиреоз, как и другие хронические заболевания, повышает риск развития рака груди. Женщинам после сорока лет обязательно ежегодно делать маммографию молочных желез в двух проекциях, чтобы застать болезнь в самом начале и вовремя начать лечение. После 50 лет маммография выполняется уже раз в полгода, даже если женщину ничего не беспокоит, и она не страдает от гипотиреоза.

Как протекает гипотиреоз при беременности?

Во время беременности симптомы гипотиреоза могут усугубиться.

При отсутствии лечения или неправильном лечении гипотиреоза возможно развитие гипотиреоидной (микседематозной) комы. Летальность (смертность) при которой достигает 80 % в случае отсутствия адекватного лечения.

Особенно опасен врожденный гипотиреоз у детей, распознать и начать лечить его надо как можно раньше, а еще лучше – выявить скрытый гипотиреоз при подготовке к беременности, чтобы родить здорового ребенка.

Причины гипотиреоза

Гипотиреоз различают первичный и вторичный.

  1. Первичный гипотиреоз развивается на фоне патологии самой щитовидной железы:
  • При врожденных аномалиях или оперативном удалении щитовидной железы
  • При воспалении щитовидной железы (тиреоидите)
  • При повреждениях аутоиммунной природы или после введения радиоактивного йода
  • При узловом или эндемическом зобе
  • Хронических инфекциях в организме
  • При недостатке йода в окружающей среде
  • При лечении тиреостатиками (Мерказолил – действующее вещество Тиамазол).
  • При приеме в пищу продуктов и лекарств, угнетающих функцию щитовидной железы (например, брюква, капуста, турнепс, салицилаты и сульфаниламидные препараты, трава чабреца при длительном применении).

Первичный аутоиммунный гипотиреоз может сочетаться с недостаточностью надпочечников, околощитовидной и поджелудочной желез. При гипотиреозе нередко развивается железодефицитная анемия. Возможно сочетание гипотиреоза, лактореи (в результате гиперпролактинемии) и аменореи (отсутствие менструаций).

  1. Вторичный и третичный (центральный) гипотиреоз вызван нарушениями функции гипофиза и гипоталамуса.
  2. При резистентности тканей к гормонам щитовидной железы, инактивации циркулирующих в крови Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина) или ТТГ (тиреотропного гормона) возникает периферический гипотиреоз. Симптомы гипотиреоза зачастую возникают при повышенном уровне кортизола и эстрогенов, вторые стимулируют в печени продукцию тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), и могут ослаблять эффекты тиреоидных гормонов.

После проведенного обследования уровня тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина назначенного эндокринологом, по показаниям проводится заместительная терапия гипотиреоза синтетическими тиреоидными гормонами. Дозировку левотироксина или Эутирокса для лечения гипотиреоза определяет только врач. При отсутствии кардиальной патологии, при беременности, возрасте больного младше 50 лет для достижения эутиреоидного состояния назначается полная заместительная доза (без постепенного повышения). При вторичном гипотиреозе терапию имеющейся недостаточности коры надпочечников необходимо провести еще до назначения L- тироксина с целью предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности.

При несоблюдении рекомендаций по приему препарата достичь полной компенсации сложно. Это усугубляется еще и тем, что больные гипотиреозом часто находятся в состоянии депрессии, не слушают, что им говорят, пропускают прием лекарства. Поэтому лечение гипотиреоза должно быть комплексным, включающим коррекцию психологического состояния пациента.

При гипотиреозе, вызванном дефицитом йода, эффективен препарат Эндонорм (содержит органический йод). К применению Эндонорма имеются противопоказания, проконсультироваться с врачом.

Неплохо при гипотиреозе помогает метод компьютерной рефлексотерапии и акупунктура (разновидность рефлексотерапии), проводимая грамотными специалистами. Но при условии, что гипотиреоз не вызван органическим поражением ткани щитовидной железы.

Какие витамины можно пропить при гипотиреозе дополнительно?

Диета при гипотиреозе

При гипотиреозе необходимо исключить из рациона продукты, угнетающие функцию щитовидной железы (перечислены выше). Препараты, содержащие сою, могут снизить всасывание левотироксина, и лечение гипотиреоза будет неэффективным.

Прием жиров при гипотиреозе надо тоже ограничить, так как они плохо усваиваются тканями и могут привести к развитию атеросклероза.

Питание при гипотиреозе должно быть сбалансированным, богатое витаминами и микроэлементами (особенно селеном). Для поднятия настроения желательно включить в рацион продукты, содержащие триптофан.

источник

Лучевая диагностика заболеваний молочной железы у женщин с гипотиреозом Лесько Константин Александрович

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Лесько Константин Александрович. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы у женщин с гипотиреозом: диссертация . кандидата медицинских наук: 14.01.13 / Лесько Константин Александрович;[Место защиты: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова].- Москва, 2014.- 207 с.

Глава 1. Обзор литературы 14

1.1. Эпидемиологическая характеристика рака молочной железы .14

1.2. Диффузные диспластические заболевания молочной железы 16

1.3. Факторы риска развития рака молочной железы и диффузной мастопатии 22

1.4. Гипотиреоз как фактор риска развития рака молочной железы и диффузной мастопатии 23

1.5. Методы лучевой диагностики заболеваний молочной железы 30

1.5.1. Рентгеновская маммография 30

1.5.2. Ультразвуковое исследование молочной железы 31

1.6. Дополнительные методы лучевой диагностики заболеваний

Глава 2. Материал и методы исследования 44

2.1. Общая характеристика пациенток и методов исследования 44

2.2. Клиническое обследование 50

2.3. Рентгеновская маммография 52

2.4. Ультразвуковое исследование молочной железы 55

Глава 3. Результаты собственных исследований 61

3.1. Влияние гипотиреоза на частоту встречаемости заболеваний молочной железы 61

3.2. Диагностическая ценность рентгеновской маммографии в диагностике рака молочной железы в зависимости от гипотиреоза 104

3.3. Диагностическая ценность рентгеносонографического исследования в диагностике рака молочной железы в зависимости от гипотиреоза 109

3.4. Рентгеносонографическая диагностика мелких допплерографически аваскулярных образований молочной железы 124

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 142

4.1. Предпосылки к проведению исследования 142

4.2. Влияние гипотиреоза на встречаемость и характер проявлений рака молочной железы 143

4.3. Влияние гипотиреоза на встречаемость диффузной мастопатии 150

4.4. Эффективность использованных методов диагностики рака молочной железы в зависимости от гипотиреоза 155

4.5. Рентгеносонографическая диагностика мелких допплерографически аваскулярных образований молочной железы 163

Практические рекомендации 171

Во всем мире РМЖ является ведущей онкологической патологией у женщин. Согласно базе данных GLOBOCAN-2008, РМЖ встречается наиболее часто и составляет 22,9% от общего количества злокачественных онкологических заболеваний. Смертность от РМЖ также лидирует, составляя 13,7% общего количества летальных исходов злокачественных онкологических заболеваний [88, 130].

Наиболее часто встречающимся злокачественным заболеванием у женщин является РМЖ. В России РМЖ в течение многих лет стабильно занимает первое место по показателям заболеваемости (20,7%) и смертности (17,1%) среди злокачественных заболеваний у женщин в возрасте 15-89 лет. Пик заболеваемости РМЖ в России приходится на возрастную группу 55-64 лет. Средний возраст пациенток с впервые в жизни диагностированным РМЖ в 2012 г. составил 61 год. За минувшее десятилетие стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ на 100 000 населения вырос с 38,89 до 46,17, при среднегодовом темпе прироста 1,8% [20].

В структуре смертности женщин от злокачественных образований наибольший удельный вес также имеет РМЖ, составляя 17,1%. С 2002 г. по 2012 г. стандартизованный показатель смертности от РМЖ на 100 000 населения несколько снизился (с 17,2 до 15,94), сохраняя свои лидирующие позиции. Среднегодовой темп прироста смертности при этом составил -0,67%. Средний возраст пациенток, умерших от РМЖ в 2012 г. составил 65,3 года. Пик смертности от РМЖ находится в возрастной группе 60-64 года [20].

По данным GLOBOCAN-2008, в странах Европы показатели встречаемости и смертности от РМЖ выше, чем от других форм злокачественных новообразований, составляя 28% и 17% общего количества злокачественных заболеваний, соответственно [88, 130].

Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ в США является наиболее высоким среди прочих злокачественных заболеваний. В 2009 г. он составил 123,1 случая на 100 000 населения. Стандартизованный показатель смертности от РМЖ в США находится на втором месте после стандартизованного показателя смертности от рака легкого и составляет 22,2 случая на 100 000 населения [315].

В последние годы в некоторых странах отмечается не сильно выраженное снижение уровня заболеваемости РМЖ, в частности в Норвегии отмечено в снижение заболеваемости РМЖ в возрастной группе 60-69 лет с 350 случаев до 280 случаев на 100 000 женщин [88, 130, 168].

Смертность от РМЖ в большинстве экономически развитых стран постепенно снижается. Большинство авторов связывает это явление с активным внедрением в алгоритмы обследования молочной железы методов лучевой диагностики [88, 130, 169, 315, 321]. Например, в Испании в результате проведения маммографического скрининга РМЖ с последующим полноценным лечением показатель смертности от РМЖ существенно снизился с 38,3 случаев на 100000 женского населения в 1993 г. до 23,2 случаев в 2008 г. [321]. В Норвегии снижение показателя смертности от РМЖ у женщин, участвовавших в программе скрининга, составило 43% [169].

Ряд государств Латинской Америки, Корея и Япония, в которых показатель смертности от РМЖ продолжает расти, представляют собой исключение из описанной тенденции [87, 88, 130, 184, 222, 237]. 1.2. Диффузные диспластические заболевания молочной железы

Термином «диффузная мастопатия» принято обозначать группу дисгормональных диспластических доброкачественных заболеваний молочной железы, характеризующихся гиперплазией ее тканей. Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (1984 г.), мастопатия – это заболевание, характеризующееся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонента [9, 24, 32, 38, 48]. О неоднозначности понимания диффузной мастопатии свидетельствуют десятки названий и определений, разработанных со времени ее первого описания в 1828 г. [9].

Самые частые симптомы дисгормональных диспластических заболеваний молочной железы – масталгия и выделения из соска – являются основной причиной обращения женщины за маммологической помощью и оказывает серьезное влияние на качество жизни и психическое состояние женщины [24, 54, 62, 187, 198, 231, 266, 299].

Диффузные диспластические заболевания молочной железы относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям женской половой системы. По результатам исследований многих авторов, диффузная мастопатия встречается у 43-90% женщин в возрасте 35-55 лет. Пик встречаемости мастопатии приходится на поздний репродуктивный возраст – 36-45 лет. В возрастных группах младше 35 лет и старше 55 лет мастопатия встречается значительно реже – по разным данным менее 30% [2, 9, 26, 32, 33, 40, 45, 46, 47, 69, 118, 157, 198, 232, 235].

По мнению ряда авторов, диффузная мастопатия стала чаще встречаться в более молодых возрастных группах. Около 25% женщин младше 30 лет и девушек-подростков страдают от диффузной мастопатии [7, 30, 41, 44, 182, 302].

Читайте также:  Комплексная терапия рака молочной железы

Причины широкого распространения РМЖ и диффузной мастопатии разнообразны и связаны с наличием различных факторов риска [3, 17, 27, 57, 63, 136, 211, 237, 238, 239]. Подавляющее большинство факторов риска развития как РМЖ, так и диффузной мастопатии идентичны [2, 4, 24, 30, 32, 37]. Общепринято разделение факторов риска на две большие группы: достоверные и потенциальные факторы [21].

Достоверными факторами риска называются факторы внешней и внутренней среды, влияние которых на риск развития РМЖ и диффузной мастопатии доказано. К ним относятся женский пол, возраст, менструальный статус, гормональные факторы, семейный и собственный онкологический анамнез, ионизирующая радиация, алкоголь, генетические факторы [17, 21, 27, 57, 66, 134, 148, 155, 168, 169, 202, 221, 233, 237, 267, 318, 332, 334].

Потенциальные факторы риска развития РМЖ и диффузной мастопатии – это факторы внешней и внутренней среды, влияние и прогностическая ценность которых обсуждается. К этой группе факторов риска относятся избыточная масса тела и ожирение (особенно в постменопаузальном периоде), гипотиреоз, заболевания печени, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, медицинские аборты, инсоляция во время активной физической деятельности. Роль многих из этих факторов окончательно не изучена и активно обсуждается в научной литературе

Щитовидная железа является важнейшим звеном системы нейроэндокринной регуляции, оказывающим влияние на репродуктивную функцию. По мнению некоторых авторов, гипотиреоз является одним из основных потенциальных факторов риска развития РМЖ и диффузной мастопатии [17, 21, 33].

Гипотиреоз – это клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов [14, 50, 53, 242, 259].

Тиреоидные гормоны, тироксин и трийодтиронин, являются основными регуляторами метаболических процессов на уровне ядер клеток. Они играют важную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке структурных элементов молочной железы, как в результате непосредственного влияния на ткани молочной железы, так и опосредованно через действие пролактина и половых гормонов [14, 36, 52].

Следует отметить, что женские половые гормоны также влияют на обмен тиреоидных гормонов. Эстрогены повышают концентрацию тироксин-связывающего гормона путем увеличения времени его жизни в крови, что снижает скорость метаболизма тиреоидных гормонов, существенно повышают концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ) у женщин после менопаузы, а также повышают потребность в заместительной гормональной терапии препаратами тироксина у пациентов с первичным гипотиреозом [14].

Выделяют несколько вариантов гипотиреоза. Первичный гипотиреоз развивается в результате необратимой потери щитовидной железой способности к продукции тиреоидных гормонов. Центральный или вторичный гипотиреоз чаще всего возникает в результате недостаточной стимуляции тиреоцитов нормальной щитовидной железы вследствие патологических изменений в гипофизарно-гипоталамической системе или из-за дефекта ТТГ. Гипотиреоз, развивающийся в результате поражения гипоталамуса, называют третичным. Различают также преходящий или транзиторный гипотиреоз, развивающийся после подострого, безболезненного или послеродового тиреоидита. Первичный гипотиреоз составляет 99% случаев гипотиреоза. В настоящее время основными этиологическими причинами развития гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Реже определяется экзогенный или ятрогенный этиологический фактор [14, 33, 50, 53, 242].

При диагностике гипотиреоза следует помнить о возможности развития синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, проявляющимся клинической картиной гипотиреоза с нормальным или повышенным уровнем тиреоидных гормонов в крови [14].

Особую важность оценка данного фактора приобретает в связи с его высокой распространенностью. По данным разных авторов гипотиреоз встречается у 0,1-10% населения, преимущественно в возрастной группе 40-79 лет [34, 53, 171, 259].

Именно на этот возрастной период приходится резкий рост и максимальные показатели встречаемости РМЖ [20].

Истинная распространенность гипотиреоза точно не определена. Это связано с существованием субклинического и транзиторного гипотиреоза [14, 34, 53].

Диагностическим критерием наличия гипотиреоза считают повышение концентрации ТТГ в плазме крови более 4,2 мкЕд/мл, в норме она составляет 0,4-4,2 мкЕд/мл. Определение уровня ТТГ является наиболее доступным и в то же время точным методом оценки функционального состояния щитовидной железы. Этот показатель подвержен суточным колебаниям, его максимальные значения приходятся на раннее утро, а минимальные на вторую половину дня [14, 28, 53, 171, 242, 291, 329].

Диагностическая ценность рентгеносонографического исследования в диагностике рака молочной железы в зависимости от гипотиреоза

Под значением р понимали доверительную вероятность – стандартную величину тестирования статистической гипотезы, представляющую собой вероятность получения результата, равную или большую, чем значения статистики, лежащей в основе критерия, при условии, что нулевая гипотеза не отвергнута, если различия объясняются только случайной ошибкой. Статистически значимыми считались значения p 0,05, что соответствует 95% достоверности [8].

Для оценки диагностической эффективности используемых методик использовались показатели чувствительности и специфичности. Показатель чувствительности описывает способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов. Показатель специфичности описывает способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов, который определяется как доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых [8]. Статистический анализ проводился с помощью пакетов программного обеспечения Microsoft Office Excel 2003 и SPSS Statistics 17.0.

В зависимости от наличия или отсутствия гипотиреоза пациентки подразделялись на группы на каждом этапе исследования: I группа – пациентки с гипотиреозом, II группа – пациентки без гипотиреоза.

В качестве диагностического критерия наличия гипотиреоза принимали повышение концентрации ТТГ гипофиза в плазме крови более 4 мкЕд/мл, согласно общепринятым подходам к диагностике гипотиреоза [50, 53]. Уровень ТТГ у всех пациенток определяли с помощью стандартного радиоиммунологического анализа в условиях специализированной лаборатории, согласно международным рекомендациям и общепринятым стандартам [14, 28, 171].

Пациенткам с повышенной концентрацией ТТГ в сыворотке крови рекомендовали консультацию врача-эндокринолога. В группу пациенток с гипотиреозом включены лишь те пациентки, у которых в результате консультации врача-эндокринолога с последующим дообследованием подтвержден синдром «гипотиреоз». Распределение пациенток в зависимости от наличия или отсутствия гипотиреоза за весь период исследования представлено в таблице 1.

Из таблицы 1 следует, что на обоих этапах исследования группы сформированы таким образом, что пациентки, входившие в них, представлены в сходном соотношении в зависимости от наличия или отсутствия гипотиреоза. Такой подход позволил сопоставлять результаты эффективности методов лучевой диагностики в обеих группах, как на отдельных этапах исследования, так и в целом.

В зависимости от возраста, обследуемые женщины были распределены на пять возрастных групп: 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет и 70-88 лет. Результаты данного распределения представлены в таблице 2.

Из таблицы 2 видно, что пациентки с гипотиреозом и без гипотиреоза в ходе обоих этапов исследования были представлены в близких соотношениях. Такое формирование групп связано с необходимостью оценки влияния гипотиреоза, как фактора риска развития РМЖ и диффузной мастопатии, на эффективность методов лучевой диагностики этих патологий.

На обоих этапах исследования количество пациенток возрастало, начиная с возрастной группы 30-39 лет, снижаясь к возрастной группе 70-88 лет. Максимальное количество пациенток определялось в возрастной группе 50-59 лет на обоих этапах исследования, за исключением группы пациенток с гипотиреозом на втором этапе исследования. В ней наиболее многочисленны были пациентки в возрасте 60-69 лет. Выбор возрастного диапазона для последней возрастной группы – 70-88 лет, обусловлен меньшим количеством пациенток в возрасте 70-88 лет относительно других возрастных групп, что и позволило объединить их в одну возрастную группу.

На первом этапе исследования наибольшее число пациенток с гипотиреозом было в возрасте 50-59 лет – 71 наблюдение (14,2% от общего количества пациенток, участвовавших в первом этапе исследования). В этой же возрастной группе наблюдался максимум пациенток без гипотиреоза – 67 (13,5%) наблюдений. Наименьшее количество пациенток, как с гипотиреозом, так и без гипотиреоза определялось в возрастной группе 70-88 лет – 31 (6,2%) и 32 (6,4%) наблюдения, соответственно. На втором этапе исследования больше всего пациенток с гипотиреозом относилось к возрастной группе 60-69 лет – 67 наблюдений (13,2% от общего количества пациенток, участвовавших во втором этапе исследования). Среди пациенток без гипотиреоза максимальное количество пациенток относилось к возрастной группе 50-59 лет – 72 (14,1%) наблюдения. Реже всего пациентки с гипотиреозом встречались в возрастной группе 30-39 лет – 33 (6,5%) наблюдения, без гипотиреоза – в возрастной группе 70-88 лет – 32 (6,3%) наблюдения.

Сходные тенденции отмечаются и в распределении встречаемости гипотиреоза в соответствующих группах. Так, встречаемость гипотиреоза повышается с возрастом, как на первом, так и на втором этапе исследования, что характерно для эпидемиологии гипотиреоза. Некоторое снижение количества пациенток в возрастных группах старше 59 лет для первого этапа и старше 69 лет для второго связано с постепенным уменьшением количества пациенток в конкретных возрастных группах.

На первом этапе исследования всем пациенткам выполнена рентгеновская маммография. Во втором этапе исследования в качестве обязательного дополнения к рентгеновской маммографии проводили УЗИ молочной железы. УЗИ молочной железы и интерпретацию результатов рентгеновской маммографии выполнял врач, специализирующийся в рентгенологии и ультразвуковой диагностике.

У пациенток с гипотиреозом, страдающих инвазивным протоковым РМЖ, чаще определяются скопления микрокальцинатов, расположенные в опухоли и смежных с ней тканях молочной железы – 15 (21,1%) наблюдений за весь период исследований. Отмечается статистически малозначимая положительная связь между гипотиреозом и встречаемостью микрокальцинатов, расположенных в опухоли и смежных с ней тканях молочной железы, ОШ составило 2,2 при 95% ДИ 0,7-7,1 (p=0,1; p 0,05).

Несколько реже определялись скопления микрокальцинатов, локализующиеся только в самой опухоли – 12 (16,9%) наблюдений. Реже всего у пациенток с гипотиреозом и у пациенток без гипотиреоза встречались скопления микрокальцинатов, расположенные только в смежных с опухолью тканях молочной железы – 4 (5,7%) наблюдения и 5 (7%) наблюдений, соответственно. Суммарное ОШ формирования скоплений микрокальцинатов, локализующихся в самой опухоли или в смежных с опухолью областях составило 0,5 при 95% ДИ 0,2-1,6 (p=0,2; p 0,05), то есть существует статистически незначимая отрицательная связь гипотиреоза со встречаемостью указанных типов скоплений микрокальцинатов.

Количество наблюдений рентгенологической картины РМЖ без видимых скоплений было одинаковым у пациенток с гипотиреозом и без гипотиреоза – по 9 (12,7%) наблюдений.

Важным вопросом является определение влияния гипотиреоза на стадию, на которой был диагностирован РМЖ. Распределение стадий РМЖ в зависимости от наличия гипотиреоза представлено в таблице 11.

Из таблицы 11 следует, что на первом этапе исследования, в 2010-2011 гг., у пациенток с гипотиреозом РМЖ чаще был диагностирован на стадии IIIа (T3N1M0) – 5 (5,4%) наблюдений. Наиболее редко РМЖ у пациенток с гипотиреозом на первом этапе исследования определялся на стадиях IIb (T2N1M0) и IV (TNM1) – по 1 (1,1%) наблюдению. Характерно, что ранние стадии развития РМЖ (I-IIa) не определялись в данной группе пациенток.

Среди пациенток без гипотиреоза, обследованных на первом этапе исследования, РМЖ наиболее часто определялся на стадии IIа (T2N0M0) – 6 (6,5%) наблюдений. Реже всего – на стадии IIb (T3N0M0) – 1 (1,1%) наблюдение. В отличие от группы пациенток с гипотиреозом поздние стадии РМЖ (IIIa-IV) диагностированы не были.

Сходное соотношение наблюдается и на втором этапе исследования, 2012-2013 гг. Так у пациенток с гипотиреозом РМЖ наиболее часто диагностировали на стадии IIIa (T2N2M0) – 7 (7,6%) наблюдений. Реже всего РМЖ определялся на IIa (T2N0M0) и IV стадии – по 1 (1,1%) наблюдению. Ранние стадии развития РМЖ (I-IIa) у пациенток с гипотиреозом не определялись.

На втором этапе исследования, у пациенток без гипотиреоза РМЖ чаще был выявлен на стадии IIa (T1N1M0) – 6 (6,5%) наблюдений. Реже всего – на стадиях IIb (T3N0M0) и IIIa (T3N1M0) – по 2 (2,2%) наблюдения. Также как и на первом этапе исследования поздние стадии развития РМЖ (IIIb-IV) выявлен не были.

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что существует статистически значимая связь между гипотиреозом и распознаванием РМЖ на более поздних стадиях развития заболевания о чем свидетельствует значение ОШ равное 20,1 при 95% ДИ 6,2-68,7 (р=0,0001; p 0,05). Напротив, у пациенток без гипотиреоза РМЖ определяется преимущественно на ранних стадиях, когда лечение особенно эффективно.

Диффузная мастопатия нередко является фоновым состоянием по отношению к основному доброкачественному или злокачественному образованию молочной железы. В качестве основного заболевания она определялась в 177 (35,5%) наблюдениях на первом этапе исследования в 2010-2011 гг. и 175 (34,8%) наблюдениях на втором этапе исследования в 2012-2013 гг. Наблюдения фоновой диффузной мастопатии группировали в зависимости от основного патологического состояния молочной железы. Истинное количество наблюдений различных форм диффузной мастопатии, включающее как фоновую, так и изолированную диффузную мастопатию, составило 524 наблюдения (51,9% от исследованной популяции). Таким образом, диффузная мастопатия в качестве фоновой патологии на первом этапе исследования определялась у пациенток с гипотиреозом в 61 (24,6% от общего количества наблюдений в данной группе) наблюдении, у пациенток без гипотиреоза в 35 (13,9%) наблюдениях, на втором этапе исследования у пациенток с гипотиреозом – в 55 (21,7%) наблюдениях, у пациенток без гипотиреоза – в 21 (8,2%) наблюдении.

В исследовании использовалась общепринятая клинико-рентгенологическая классификация диффузной мастопатии. Распределение наблюдений разновидностей диффузной мастопатии, согласно данной классификации, на обоих этапах исследования, представлено в таблице 12 и 13, соответственно.

источник

Что общего между эпидемией рака молочной железы и заболеваниями щитовидной железы? Недавно в одном исследовании было показано, что у больных раком молочной железы содержатся более высокие уровни свободного Т3 (гормона щитовидной железы) по сравнению со здоровыми людьми.

В США почти 14% женщин имеют рак молочной железы (РМЖ).

По оценкам специалистов 10 -40% взрослого населения США страдают от расстройства щитовидной железы.

«Может ли быть связь между 40-летним эпидемиологическим подъемом рака молочной железы и заболеваниями щитовидной железы?»

Они нашли ответ на этот вопрос и твердо ответили на него «ДА!»

Они нашли не только связь между РМЖ и заболеваниями щитовидной железы.

Они обнаружили, что есть эта же связь между недостаточностью щитовидной железы и раком яичника, матки, поджелудочной и предстательной желез.

И связь эта обусловлена недостатком йода в теле человека.

Содержание йода в организме человека снизилось более чем на половину за последние полвека.

Ученые протестировали свыше 6000 пациентов для определения у них уровня йода и обнаружили, что более 96% испытывают дефицит йода.

Доктор Браунштейн написал в своей книге «Йод, зачем вам это надо, почему вы не можете жить без него», что дефицит йода является ответственным за эпидемии заболеваний щитовидной и молочной желез, которые мы видим сегодня.

Это включает в себя аутоиммунные заболевания щитовидной железы, такие как болезнь Хашимото и Грейвса, рака щитовидной железы и гипотиреоз, а также фиброзно-кистозной болезни молочной железы и рака молочной железы.

Каждая клетка в организме требует адекватных уровней йода, чтобы функционировать оптимально.

В железистой ткани щитовидной железы, яичниках, матке, молочной железы, поджелудочной железы и предстательной железы йод отвечает за поддержание нормальной архитектуры желез.

Когда дефицит йода присутствует, то он приводит в движение каскад событий:

1. Этот каскад начинается с формирования железистой кисты.

2. Если дефицит йода продолжается, кисты становятся твердыми и узловыми.

3. Следующим шагом является изменение железистой ткани, изменяется ее внешний вид, эти изменения начинают считать предраковыми, говорят о гиперплазии.

4. Заключительным этапом в этой последовательности является рак.

Хорошей новостью является то, что в пробирке (в пробирках) и в естественных условиях (в животных и людей) исследования показали, что йод терапия может остановить прогрессирование железистых событий и даже повернуть его вспять.

1. Одним из самых важных способов обеспечения вашего оптимального здоровья является поддержание адекватного потребления йода.

К сожалению, поступление йода с продуктами питания крайне скудно.

Йод можно найти в морепродуктах, но его уровни изменяются в зависимости от уровня загрязнения этих морепродуктов, от того где морепродукты были собраны.

Читайте также:  Рак молочной железы у подростков девочек

2. Но можно принимать добавки йода.

Исследование доктора Браунштейна показало, что большинству пациентов требовалось 6-50mg йода в день, чтобы обеспечить тело достаточным количеством йода.

Тем не менее, прежде чем начать принимать йод, лучше работать с врачом, осведомленным йодной проблемой, кто может проверить ваши уровни и до и после добавок йода.

Если вы хотите своевременно получать новые уникальные статьи о здоровом питании, то подпишитесь на новости блога..

Вы можете оценить эту статью по 5 бальной системе. Для этого нажмите на звездочки справа, порядковый номер звездочки соответствует оценке 1,2,3,4,5.

источник

В многочисленных исследованиях последних лет показана определенная связь гипотиреоза и онкопатологии. Обнаружено, что лица с гипофункцией щитовидной железы чаще страдают от онкологических заболеваний. В частности, гипотиреоз признан одним из факторов риска развития рака молочной железы. В экспериментах на животных продемонстрирована защитная роль тиреоидных гормонов при индукции роста опухолей канцерогенами. Для лиц с онкопатологией характерен синдром низкого Т3 (трийодтиронин).

С одной стороны, известно, что тиреоидные гормоны стимулируют рост и дифференцировку тканей. С их дефицитом связывается часто задержка роста и низкорослость. Они, подобно соматотропному гормону (СТГ), могут ускорять рост у подростков. С данной позиции роль тиреоидных гормонов в механизмах роста опухолей теоретически могла представиться подобной СТГ. Однако детальные исследования последнего десятилетия выявили неоднозначную, но защитную в целостном организме роль тиреоидных гормонов в канцерогенезе.

С другой стороны, в тест-системах, в частности in vitro, на линиях перевиваемых клеток было установлено стимулирующее влияние Т3 на процесс индукции канцерогенеза — на неопластическую трансформацию клеток в присутствии опухолеродных вирусов, химических канцерогенов и под влиянием облучения. Т3 также стимулировал рост перевиваемых линий опухолевых клеток гипофизарной аденомы, продуцирующих пролактин и СТГ. Однако он стимулировал одновременно в определенной степени и гибель от облучения опухолевых клеток аденомы. Указанное влияние Т3 на пролиферацию и неопластическую трансформацию клеток in vitro как бы противоречило фактам противоопухолевого действия тиреоидных гормонов in vivo. По-видимому, в целостном организме доминируют эффекты тиреоидных гормонов по созданию гормонального фона и иммунитета, противостоящих возникновению и росту опухолей.

Так, известно, что рак молочной и щитовидной желез на фоне гипотиреоза имеет худший прогноз. Послеоперационный гипотиреоз при оперативном лечении рака щитовидной железы или узлового зоба является благоприятным фоном для развития синдрома полинеоплазии. Его связывают с возникновением первично-множественных, чаще гормонозависимых опухолей.

А.Ф. Романчишен (1983) наблюдал 8189 больных с патологией щитовидной железы. Первично-множественные опухоли вне ЩЖ при доброкачественных и злокачественных узлах в щитовидной железе он выявил у 34,4% из 701 детально обследованного пациента. Найденные новообразования в 26,2% случаев оказались доброкачественными, а в 8,1% — злокачественными. Наиболее часто констатировались новообразования матки и придатков (21,8%), молочных желез (8,4%). Причем карциномы матки и молочных желез возникали одинаково часто (3,4% и 3,3%). Более редко обнаруживались синхронные и метахронные опухоли. Среди них отмечались карциномы желудка, толстого кишечника, кожи, лимфогранулематоз и др.

При узловом зобе А. Ф. Романчишен встречал первично-множественные опухоли у каждого третьего больного (31,3%). Особенно часто синдром вторичной канкрофилии выявлялся при сочетании узлового зоба с раком — в 49,4% случаев. Между операцией на щитовидной железе и возникновением других опухолей проходило обычно 7-12 лет. Чрезвычайно важным представлялось то, что использование тиреоидных гормонов после резекции щитовидной железы закономерно предотвращало развитие синдрома полинеоплазии, У лиц, не получавших после операции тиреоидные гормоны, наряду с возникновением первично-множественных карцином возрастала и смертность от сердечнососудистых заболеваний.

Другие авторы обнаруживали при оперативно леченных заболеваниях щитовидной железы мстахронное появление опухолей в молочной железе чаше, чем в матке.

Но в общем большинство исследователей усматривают причинную связь между патологией щитовидной железы и более частым развитием рака в других органах. Механизмы данной связи изучены пока недостаточно. Также не ясно, почему у матерей детей, заболевших раком, чаще встречается рак щитовидной железы.

Поданным Т.О. Черновой и соавт. (1994), на фоне гипотиреоза у 33,3% женщин имеют место гиперпролактинемия и нарушения дофаминергической регуляции в мозге, которые достаточно легко выявляются тестом с церукалом. Подобный дисбаланс и гормональный дисбаланс вообще часто являются факторами риска развития опухолей. И, очевидно, нарушение гормонального гомеостаза оказывается в целом более значимым фактором канцерогенеза, чем прямое влияние какого-либо одного гормона на пролиферацию и индукцию опухолевого роста.

Можно предположить, что неблагоприятное влияние Т3 на канцерогенез in vitro компенсируется in vivo его благоприятным супрессивным действием на ТТГ, а через него и на весь гормональный фон. Очевидно, благоприятные гормональные и иммунные сдвиги при введении лекарственных тиреоидных гормонов более значимо противостоят индукции канцерогенеза in vivo, чем стимулирующее влияние Т3 на канцерогенез, обнаруженное в тест-системах in vitro.

В целом требуется проведение дальнейших исследований по изучению механизмов влияния патологии щитовидной железы на развитие и прогрессированис нетирсоидной соматической и психической патологии.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Гипотиреоз — клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0, 2 — 1%, латентного первичного гипотиреоза 7 — 10% среди женщин и 2 — 3% среди мужчин. За 1 год 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный.

Г ипотиреоз — клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0, 2 — 1%, латентного первичного гипотиреоза 7 — 10% среди женщин и 2 — 3% среди мужчин. За 1 год 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный.
Патогенетически гипотиреоз классифицируется на:

  • Первичный (тиреогенный)
  • Вторичный (гипофизарный)
  • Третичный (гипоталамический)
  • Тканевой (транспортный, периферический)

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:
1. Латентный (субклинический) — повышенный уровень ТТГ при нормальном Т4 .
2. Манифестный — гиперсекреция ТТГ, при сниженном уровне Т 4 , клинические проявления.
А. Компенсированный.
Б. Декомпенсированный.
3. Тяжелого течения (осложненный). Имеются тяжелые осложнения, такие как кретинизм, сердечная недостаточность, выпот в серозные полости, вторичная аденома гипофиза.
В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является первичным. Наиболее часто первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже — после резекции щитовидной железы и терапии радиоактивным 131I. Большую редкость представляет первичный гипотиреоз, развившийся в исходе подострого, фиброзирующего и специфических тиреоидитов, а также стойкий гипотиреоз в результате лечения диффузного токсического зоба тиреостатиками, хотя возможен и спонтанный исход этого заболевания в гипотиреоз. В ряде случаев генез гипотиреоза остается неясным (идиопатический гипотиреоз). Можно выделить врожденные и приобретенные формы первичного гипотиреоза.
Причиной врожденного гипотиреоза (см. далее), встречающегося с частотой 1 случай на 4 — 5 тыс новорожденных (Р. Larsen, 1996) являются: аплазия и дисплазия щитовидной железы, эндемический зоб, врожденный дефицит ТТГ, синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам (казуистика).
Основные формы гипотиреоза и причины их возникновения суммированы в табл. 1 .
Таблица 1. Наиболее частые причины возникновения основных форм гипотиреоза

Гипотиреоз Причины
Первичный
(тирогенный)
1. Аномалии развития щитовидной железы (дисгенез и эктопия)
2. Аутоиммунный тиреоидит
3. Резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия
4. Подострый тиреоидит (гипотиреоидная фаза)
5. Тиреостатическая терапия (препараты радиоактивного и стабильного йода, лития, тиреостатики)
6. Врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов
Вторичный 1. Гипофизарная недостаточность (синдром Шиена-Симондса, крупные опухоли гипофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза)
2. Изолированный дефицит ТТГ
3. В рамках синдромов врожденного пангипопитуитаризма
Третичный Нарушение синтеза и секреции тиролиберина
Периферический Синдромы тиреоидной резистентности, гипотиреоз при нефротическом синдроме

Основной причиной поражения большинства органов при гипотиреозе является резкое уменьшение выработки целого ряда клеточных ферментов вследствие дефицита тиреоидных гормонов. Нарушение обмена гликозаминогликанов приводит к инфильтрации слизистых, кожи и подкожной клетчатки, мышц, миокарда. Нарушение водно-солевого обмена усугубляется избытком вазопрессина и недостатком предсердного натрийуретического фактора.

Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям. Кроме того, при гипотиреозе поражаются практически все органы и системы, а современная структура медицинской помощи заставляет больных обращаться к специалистам узкого профиля.
Больных беспокоят постепенное увеличение массы тела (значительное ожирение нетипично), сухость, утолщение кожи, изменение ее цвета (наиболее часто употребляются термины «восковой», «персиковый» и «желтушный» цвет кожи), огрубение черт лица, увеличение размеров обуви, нечеткость речи. Периодически, особенно после нагрузок, могут появляться боли в правом подреберье, запоры, боли в грудной клетке, одышка при ходьбе. У женщин нередко нарушена менструальная функция, при этом спектр нарушений колеблется от полименореи и менометрорагии до аменореи. Больные признаются, что их интеллект существенно снизился, они с трудом анализируют происходящие события, прогрессивно снижается память.
Совершенно очевидно, что именно последнее обстоятельство и не дает возможности изложить внятно все изменения в самочувствии. Поэтому очень важно выделять уже при осмотре характерные черты гипотиреоза и прицельно расспрашивать о тех или иных симптомах. Условно можно выделить следующие синдромы при гипотиреозе:
Гипотермически-обменный синдром: ожирение, понижение температуры тела. Важно помнить, что хотя больные с гипотиреозами имеют нередко умеренный избыток массы тела, аппетит у них снижен, что в сочетании с депрессией препятствует существенной прибавке массы тела, и значительное ожирение никогда не может быть вызвано собственно гипотиреозом. Нарушение обмена липидов сопровождается изменением как синтеза, так и деградации липидов, а поскольку преобладает нарушение деградации, то в конечном итоге повышается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, т. е. создаются предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.

Таблица 2. «Маски» первичного гипотиреоза

1. Терапевтические
— полиартрит
— полисерозит
— миокардит
— ИБС
— НЦД
— гипертоническая болезнь
— артериальная гипотония
— пиелонефрит
— гепатит
— гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника
2. Гематологические анемии
— железодефицитная гипохромная
— нормохромная
— пернициозная
— фолиеводефицитная

3. Хирургические
— желчнокаменная болезнь
4. Гинекологические
— бесплодие
— поликистоз яичников
— миомы матки
— менометроррагии
— опсоменория
— аменорея
— галакторея-аменорея
— гирсутизм

5. Эндокринологические
— акромегалия
— ожирение
— пролактинома
— преждевременный псевдопубертат
— задержка полового развития
6. Неврологические
— миопатия
7. Дерматологические
— аллопеция
8. Психиатрические
— депрессии
— микседематозный делирий
— гиперсомния
— агрипния
— НЦД

При вторичном гипотиреозе, как правило, имеются симптомы недостаточности других тропных гормонов гипофиза. Особенности течения вторичного гипотиреоза по сравнению с первичным:
1. Обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже с проявлением истощения, нет гиперхолестеринемии.
2. Дермопатия выражена нерезко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее, отсутствует пигментация ареол.
3. Не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.

Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений: микседематозный отек и периорбитальный отек, одутловатое лицо, большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям, желтушность кожных покровов, вызванная гиперкаротинемией, отечные конечности, волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Изменения внешности, вызванные гипотиреозом, иногда напоминают ту степень огрубения черт лица, которая возникает при акромегалии. При сопутствующей анемии цвет кожи приближается к восковому, а имеющееся у некоторых больных расширение капилляров кожи лица ведет к появлению румянца нa щеках или (реже) покраснению кончика носа.
Синдром нарушений органов чувств. Затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (связано с отеком слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (вследствие отека и утолщения голосовых связок). Выявляется ухудшение ночного зрения.
Синдром поражения центральной и периферической нервной системы. Сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий), типичны повышенная сонливость, брадифрения.
Менее известно, но чрезвычайно важно для практики, что при гипотиреозе наблюдаются также типичные пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения), гипотония, полисерозит, нетипичные варианты (с гипертонией; без брадикардии; с тахикардией при недостаточности кровообращения). Важно помнить, что для микседематозного сердца типично повышение уровня креатин-фосфокиназы, а также аспартат- аминотрансферазы и лактат-дегидрогеназы.
Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой желудка, тошнота, иногда рвота.
Анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В12 -дефицитная анемия.
Характерные для гипотиреоза нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением уровня в плазме факторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость.
Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма. Гиперпродукция тиротропин-рилизинг гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина, кроме того, дефицит T 3 нарушает образование допамина — вещества, необходимого для нормального пульсового выделения ЛГ. Гиперпролактинемия приводит к нарушению цикличности выделения люлиберина. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе (синдром Ван-Вика — Хеннеса — Росса; синдром Ван-Вика — Грамбаха) проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников. Кроме того, длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи при первичном гипотиреозе приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов; возможно образование «вторичной» аденомы гипофиза. Степень увеличения аденогипофиза колеблется от незначительной до выраженной (с наличием хиазмального синдрома). На фоне заместительной терапии препаратами тиреоидных гормонов объем аденогипофиза уменьшается. Вследствие этого развивается синдром «пустого» турецкого седла.
Обструктивно-гипоксемический синдром. Синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых и нарушения хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СО2 , ведущего к микседематозной коме.
Несмотря на достаточно яркую клиническую картину первичного гипотиреоза, его диагностика бывает затруднена вследствие доминирования симптомов какой-либо определенной системы. Наиболее часто ошибочно диагностируются следующие заболевания — «маски» первичного гипотиреоза ( см. табл. 2 ).
Наиболее тяжелым, но в настоящее время достаточно редко встречающимся осложнением является гипотиреоидная (микседематозная) кома. Гипотиреоидная кома, как правило, развивается у пожилых пациентов с длительно недиагносцированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода, чаще в холодных регионах. Провоцируют развитие гипотиреоидной комы охлаждение, терапия барбитуратами, наркоз, нейролептики, интеркурентные заболевания. В основе патогенеза гипотиреоидной комы лежит угнетение тканевого дыхания и функции коры надпочечников вследствие длительного гипотиреоза, гипоперфузии почек и развития синдрома неадекватной продукции вазопрессина (тиреоидные гормоны и вазопрессин являются антагонистами, и при дефиците тиреоидных гормонов имеется относительный избыток вазопрессина). Клинические проявления: гипотермия (ниже 30оС), в 15 — 20% случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре; гиповентиляция с гиперкапнией; гиперволемия; гипонатриемия; брадикардия; гипотония; острая задержка мочи; динамическая кишечная непроходимость; гипогликемия; сердечная недостаточность; прогрессирующее торможение ЦНС (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достигает 80%.

При гормональном исследовании латентному (субклиническому) первичному гипотиреозу соответствует высокий уровень ТТГ при нормальном Т4 , манифестному первичному гипотиреозу — гиперсекреция ТТГ и сниженный уровень Т 4. Между уровнями ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т 4 трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ. Таким образом, субклинический гипотиреоз определяется тогда, когда уровень свободного Т 4 формально находится в пределах нормы.
Поскольку первичный гипотиреоз в большинстве случаев развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, могут определяться его типичные серологические маркеры (антитела к тиреоглобулину и пероксидазе тиреоцитов). При вторичном гипотиреозе снижены уровни как ТТГ, так и Т 4. Хотя описаны случаи вторичного гипотиреоза с нормальным или даже повышенным уровнем ТТГ. Скрининг врожденного гипотиреоза подразумевает исследование плазменного уровня ТТГ не ранее чем на 4 — 5-й день после рождения (см. далее).
Таблица. Этиология и распространенность основных форм врожденного гипотиреоза

I. Первичный гипотиреоз 1 : 4000
1. Дисгенезия щитовидной железы
а) агенезия (атиреоз)
б) гипогенезия (гипоплазия)
в) дистопия
(85 — 70%)
2. Дисгормоногенез щитовидной железы:
а) дефицит (дефект) рецепторов ТТГ
б) дефект транспорта йодидов
в) дефект пероксидазной системы
г) дефект синтеза тиреоглобулина
1 : 30 000 — 50 000
(5 — 10%)
II. Вторичный и третичный гипотиреоз 1 : 100 000
1. Пангипопитуитаризм (3 — 4%)
2. Изолированный дефицит синтеза ТТГ
III. Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам
IV. Транзиторный гипотиреоз
1. Медикаментозный гипотиреоз
2. Гипотиреоз, индуцированный материнскими антителами к щитовидной железе
3. Идиопатический гипотиреоз
Читайте также:  Резекция молочной железы при раке 1 стадии

Помимо диагностики самого первичного гипотиреоза, необходимо установить причину, вызвавшую его развитие.
Сразу же оговоримся, что в настоящее время установление причин гипотиреоза не изменяет существенно алгоритм его лечения. В то же время установление причин вторичного гипотиреоза может существенно повлиять на лечение.
Обнаружение антител к тиреоглобулину или тиреоидной пероксидазе у больных первичным гипотиреозом повышает вероятность диагноза аутоиммунного тиреоидита, хотя, как справедливо отмечает Д. Е. Шилин (1998), аутоиммунные реакции в щитовидной железе встречаются также и при некоторых тиреопатиях, патогенез которых не связан с первичной патологией антитиреоидного аутоиммунитета. К ним относятся спорадический и эндемический зоб, болезнь Пламмера (солитарная токсическая аденома щитовидной железы), карцинома щитовидной железы и аутоиммунная орбитопатия Грейвса (эндокринная офтальмопатия). В связи с этим для постановки диагноза аутоиммунного заболевания у больного с зобом и назначения ему специфического лечения одного лишь обнаружения антител явно не достаточно, необходимо дообследование эндокринолога с применением УЗИ и пункционной биопсии (по показаниям).

Как правило, проблема заключается в ошибочной оценке отдельных симптомов гипотиреоза как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение). При необходимости проведения дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гипотиреозом (уровень ТТГ в норме или снижен) проводят пробу с тиролиберином (ТРГ). Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения 200 мg ТРГ. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ увеличивается выше 25 мМЕ/л, при вторичном — уровень ТТГ не меняется.
Исследование уровня Т3 в диагностике гипотиреоза является излишним. В типичной ситуации этот показатель изменяется однонаправленно с Т 4 , хотя нередки случаи, когда Т 3 длительно остается нормальным при уже сниженном Т4 . Последний феномен объясняется повышением активности тканевой 5′-дейодиназы.
Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдрома «низкого Т 3 «. При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5′-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т 3 , при нормальном или несколько повышенном уровне Т 4 и нормальном ТТГ.
Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиззависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом I типа (синдром Карпентера). Как указывалось, дифференциальная диагностика периферической и центральной (гипофизарной) недостаточности эндокринных желез основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.
При оценке диагностической значимости отклонений уровня ТТТ от нормативных колебаний следует иметь в виду влияние некоторых медикаментов и некомпенсированного гипокортицизма. Так, допамин снижает, а метоклопрамид и некомпенсированный гопокортицизм повышают уровень ТТГ.

При всех формах гипотиреоза показана заместительная терапия L-тироксином. Этот препарат относится к числу 13 наиболее выписываемых препаратов в США. В Европе, где вследствие йодного дефицита имеется высокая распространенность заболеваний щитовидной железы, его выписывают еще чаще.
Лечение начинают с небольшой дозы, у пожилых — 12,5 мкг/сут, при наличии сопутствующей сердечной патологии — 6,25 мкг/сут. Препарат принимают утром за 30 мин до еды. Затем дозу постепенно увеличивают до постоянной поддерживающей, у молодых пациентов за 3 — 4 нед, у пожилых за 2 — 3 мес, при сопутствующей сердечной патологии за 4 — 6 мес. Полную поддерживающую дозу L-тироксина определяют из расчета 1, 6 мкг на 1 кг массы тела (для женщин около 100 мкг/сут, для мужчин около 150 мкг/сут), при тяжелой сопутствующей патологии — 0,9 мкг/кг. При значительном ожирении расчет ведется на 1 кг «идеального веса».
Потребность в тироксине у новорожденных (10 — 15 мкг на 1 кг массы тела) и детей (более 2 мкг на 1 кг массы тела) вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45%, при этом уровень ТТГ необходимо контролировать не реже 1 раза в 2 мес. При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) лечение гипотиреоза тироксином начинают только после или на фоне достижения компенсации последней кортикостероидами.
При лечении гипотиреоза важно помнить, что нормализация основного контрольного параметра — уровня ТТГ — продолжается не менее нескольких месяцев. Если через 4 мес уровень ТТГ не нормализовался при регулярном приеме полной заместительной дозы L-тироксина, ее можно увеличить еще на 25 мкг. После нормализации уровня ТТГ контрольные исследования в первые несколько лет проводят с интервалом 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год. С возрастом потребность в тиреоидных гормонах снижается.
Принципы лечения вторичного гипотиреоза аналогичны таковым при первичном, но оценка адекватности заместительной терапии основывается на определении уровня не ТТГ, а тироксина (Т 4 ), и лечение начинают с компенсации вторичного гипокортицизма.
До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе. По мнению большинства исследователей, заместительная терапия при субклиническом гипотиреозе показана при уровне ТТГ выше 10 мМЕ/л и наличии антител к тиреоглобулину и/или микросомальной фракции (пероксидазе тиреоцитов). Целью лечения является нормализация уровня ТТГ, что, как правило, достигается назначением тироксина в дозе 1 мкг/кг в сутки (50 — 75 мкг). Подобное отношение к использованию Т 4 связано с тем, что лишь небольшое число больных, имеющих субклинический гипотиреоз, переходит в явный гипотиреоз, при этом факторами риска перехода являются более высокий уровень ТТГ, более низкий резерв ТТГ при пробе с тиролиберином и наличие антител (Huber и соавт., 1998). Надо в то же время помнить и об авторах, считающих, что даже при субклиническом гипотиреозе использование Т4 ведет к значительному улучшению липидного профиля. Метаанализ, проведенный Danese и соавт., подтверждает эту концепцию. Таким образом, в практической деятельности врач нередко вынужден самостоятельно определять пользу и риск использования Т 4 при субклиническом гипотиреозе. При отказе от лечения в случае субклинического гипотиреоза рекомендуют динамическое наблюдение за уровнем ТТГ с интервалом в 6 мес.
Следует помнить еще об одной категории больных, крайне охотно начинающих лечиться Т 4 . Речь пойдет о женщинах в пери- и постменопаузе, позитивно относящихся к способности Т 4 снижать массу тела. Эти больные зачастую самостоятельно резко повышают дозы Т 4 в стремлении ликвидировать все негативные симптомы, в том числе и не относящиеся к собственно гипотиреозу, только приемом Т4 . Иногда даже говорят о развивающейся в этом случае тироксиномании. А ведь именно у этой категории женщин уже имеются предпосылки к гипотиреозу, и злоупотребление ими Т 4 может усиливать остеопороз.
Особо следует обсудить также сочетание коронарной патологии и гипотиреоза, а также лечение подобных больных. Адекватная терапия тироксином (хотя и более осторожная вначале, и нередко с использованием минимально эффективных доз, например, 0, 9 мкг на 1 кг реальной массы тела) может значительно улучшить гемодинамические показатели за счет уменьшения периферического сопротивления и усиления сократительной функции миокарда. Но следует помнить, что терапия Т 4 повышает потребность миокарда в кислороде и, следовательно, при тяжелом атеросклерозе способна спровоцировать стенокардию. Итак, в зависимости от состояния больного и возможностей медицины в каждом конкретном случае сочетания ишемической болезни сердца и гипотиреоза приходится вместе с кардиологом решать, как начинать вести больного. При этом на первом этапе может быть максимально активной терапия ишемической болезни сердца, вплоть до использования методов современной кардиохирургии, с последующим доведением дозы Т 4 до оптимальной, или же напротив, при невозможности проведения современного хирургического лечения, должна быть максимально активной антиангинальная терапия, а доза Т 4 — компромиссно минимальной (А. Weinberg и соавт.,1983).
От использования препаратов Т 3 и комбинированных препаратов Т 3 и Т 4 (тиреотом, тиреокомб) в настоящее время все больше отказываются. После приема Т 3 (лиотиронина) происходит быстрый и значительный подъем уровня Т 3 , который нормализуется только через 2 — 4 ч. Таким образом, пациент, получающий Т 3, несколько часов в день находится в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза, следовательно, риск развития или провоцирования сердечной патологии у него повышен. При приеме комбинированных препаратов имеется аналогичная динамика концентрации Т3 , хотя и с меньшим пиковым уровнем. При назначении принятой на сегодняшний день монотерапии L-тироксином плазменная концентрация Т 3 увеличивается постепенно на протяжении недель, достигая нормального уровня примерно через 8 нед после начала лечения. Показанием для назначения Т 3-содержащих комбинированных препаратов является невозможность достижения компенсации заболевания (высокий уровень ТТГ, сохранение симптомов гипотиреоза), несмотря на прием формально адекватной дозы тироксина. При этом врач должен быть уверен, что больной:
1. Регулярно принимает тироксин.
2. Препарат не просрочен, правила его хранения не нарушались.
3. Препарат не принимается одновременно с волокнами пищи.
4. Нет одновременно принимаемых медикаментов, которые могли бы изменить метаболизм Т4 .
Оценивая на сегодняшний день эффективность лечения гипотиреоза по уровню ТТГ, мы исходим из концепции, что именно уровень гипофизарного ТТГ полностью отражает не только функционирование механизма «обратной связи», но и является прекрасным показателем метаболического статуса в других тканях. В большинстве случаев имеется хорошая корреляция между уровнем ТТГ и клиническим состоянием больного, корреляция, подтверждающая правильность выбранных нами критериев. В то же время справедливо и замечание L. De Groot (1996) о том, что гипофиз может оказаться более чувствительным к ингибирующим влияниям Т 4 просто потому, что этот орган активно превращает Т 4 в Т 3 , в то время как печень, например, в основном использует Т 3 из крови. Может сложиться ситуация, когда у больного имеются некоторые симптомы гипотиреоза, несмотря на нормальный уровень ТТГ. В такой ситуации использование чувствительных тестов, отражающих влияние тиреоидных гормонов на ткани, могло бы существенно помочь в диагностике. Ведь симптомы гипотиреоза достаточно неспецифичны и, например, приписываемые недостаточной компенсации гипотиреоза слабость или сухость кожи, заставляющие врача сомневаться в справедливости лабораторных данных, могут быть связаны, например, с менопаузой, К сожалению, информативность тестов, указывающих на тканевые эффекты тиреоидных гормонов, достаточно низка, наиболее информативный из них — тест времени рефлекса с ахиллова сухожилия часто применяется в практике. Препараты высушенной щитовидной железы скота (тиреоидин) имеют непостоянную активность и в настоящее время для заместительной терапии гипотиреоза и лечения заболеваний щитовидной железы в целом использоваться не должны.
Лечение гипотиреоидной комы подразумевает сочетанное назначение тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов. В течение первых суток тироксин вводят внутривенно в дозе 250 мкг каждые 6 ч, после чего переходят на прием обычных заместительных доз препарата. В связи с отсроченностью эффектов тироксина на протяжении первых суток рекомендуется введение трийодтиронина через желудочный зонд (100 мкг исходно, затем по 25 — 50 мкг каждые 12 ч). Внутривенное введение препарата противопоказано из-за значительного риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Одновременно с тиреоидными гормонами внутривенно капельно или через желудочный зонд каждые 2 — 3 ч вводят по 10 — 15 мг преднизолона или 50 — 75 мг гидрокортизона, а внутримышечно — 50 мг гидрокортизона 3 — 4 раза в сутки. Через 2 — 4 дня, в зависимости от динамики клинической симптоматики, дозу глюкокортикоидов постепенно уменьшают. Переливание жидкости осуществляют в объеме не более 1 л в сутки. Рекомендуется пассивное согревание (повышение комнатной температуры на 1 о С в час, обертывание одеялами). Поверхностное обогревание грелками противопоказано в связи с ухудшением гемодинамики за счет периферической вазодилатации.

Врожденный гипотиреоз — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы у детей. В основе лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов. Благоприятное умственное развитие у детей возможно только при начале заместительной терапии в первые 30 дней после рождения. В 85 — 70% случаев врожденный гипотиреоз — первичный и связан с дефицитом йода или дисгенезией щитовидной железы. При этом чаще всего имеются аплазия, гипоплазия или дистопия щитовидной железы. В 5 — 10 % случаев первичный врожденный гипотиреоз обусловлен дисгормоногенезом — дефектом рецепторов ТТГ, транспорта йодидов, пероксидазной системы или синтеза тиреоглобулина. Этот вариант врожденного гипотиреоза часто носит аутосомно-рецессивный характер и сопровождается увеличением щитовидной железы. Врожденный гипотиреоз является вторичным или третичным (патология гипофиза и/или гипоталамуса) не более чем в 3 — 4% случаев. Чрезвычайно редкой формой врожденного гипотиреоза является синдром периферической резистентности к тиреоидным гормонам, при котором уровни ТТГ и тиреоидных гормонов в пределах нормы. Отдельно рассматривается транзиторный гипотиреоз новорожденных. Последний может быть связан с приемом беременной тиреостатических препаратов (пропицил, мерказолил), быть индуцирован материнскими антителами к щитовидной железе. Чаще всего это состояние развивается у недоношенных и незрелых новорожденных, особенно в областях эндемичных по дефициту йода.
Типичными клиническими признаками врожденного гипотиреоза, наблюдающимися только в 10 — 15% случаев, в раннем постнатальном периоде являются:

  • переношенная беременность (более 40 нед)
  • большая масса тела при рождении
  • отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с широким «распластанным» языком;
  • локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, тыльных поверхностях кистей, стоп;
  • признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
  • низкий грубый голос при плаче, крике;
  • позднее отхождение мекония;
  • позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;
  • затянувшаяся желтуха.

Клиническая симптоматика первичного гипотиреоза на 3 — 4-м месяце жизни:

  • сниженный аппетит, плохая прибавка массы тела;
  • метеоризм, запоры;
  • сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
  • гипотермия (холодные кисти, стопы);
  • ломкие, сухие, тусклые волосы;
  • мышечная гипотония.

После 5 — 6-го месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребенка. Стоимость скрининга и стоимость лечения ребенка-инвалида в поздно диагностируемых случаях соотносится как 1:4.
Для скрининга врожденного гипотиреоза наибольшее распространение получили исследования уровней ТТГ и Т4. Кровь забирается путем чрескожной пункции (чаще из пятки) на 4 — 5-й день после рождения (не раньше !). Более раннее взятие крови (в связи с практикующейся ранней выпиской из роддома) недопустимо в связи с частыми ложноположительными результатами исследования. У недоношенных детей оптимальным сроком взятия крови на ТТГ являются 7 — 14-е сутки жизни. Недопустима также неполная пропитка кровью пятен на специальных бланках фильтровальной бумаги (необходимый объем крови — около 6 — 8 капель).
Результаты исследования уровня ТТГ трактуются следующим образом. Уровень ТТГ менее 20 мкЕд/мл расценивается как вариант нормы, при уровне ТТГ выше этого показателя все образцы крови должны быть проверены повторно. Уровень ТТГ выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить гипотиреоз, а уровень более 100 мкЕд/мл с высокой степенью вероятности указывает на наличие заболевания. Если при повторном обследовании пациентов с уровнем ТТГ, равном 20 — 50 мкЕд/мл, уровень ТТГ превысил 20 мкЕд/мл, а уровень общего Т4 оказывается ниже 120 нмоль/л, показано назначение L-тироксина. При уровне ТТГ более 50 мкЕд/мл лечение начинают сразу, не дожидаясь перепроверки результат

источник