Гормонотерапия при раке молочной железы при беременности

Если у беременной женщины обнаружили рак груди, врачи назначают пациентке комплексную терапию, так как нужно не только обеспечить эффективное лечение рака, но и защитить малыша. Онкологи разрабатывают подробный план лечения и обсуждают виды и сроки терапии совместно с акушером-гинекологом, ведущим беременность.

Беременным женщинам можно лечиться от рака груди, однако тип и сроки терапии зависят от следующих факторов:

размер опухоли;
местоположение опухоли;
степень распространения рака;
срок беременности;
общее состояние здоровья женщины;
личные предпочтения пациентки.

Операция по удалению опухоли молочной железы считается безопасной даже во время беременности. Химиотерапия не причиняет значительного вреда плоду во 2-м и 3-м триместрах, однако ее не назначают в 1-м триместре беременности. Другие методы лечения рака груди, включая гормональную терапию, таргетную терапию и радиотерапию, считаются небезопасными для малыша и обычно не применяются во время беременности.

Западные ученые уже давно обнаружили, что прерывание беременности с целью лечения рака не улучшает прогноз заболевания. Поэтому в ведущих клиниках развитых стран, таких как израильский онкоцентр Ихилов, успешно лечат рак молочной железы, не прерывая беременность.

Как уже было сказано, хирургическое лечение считается безопасным даже для беременных женщин.

Проводятся следующие виды операций:

полное удаление железы (мастэктомия);
удаление только тканей, пораженных раком (лампэктомия); грудь при этом сохраняется.

Большинству беременных женщин назначают мастэктомию, так как лампэктомия требует дополнительной лучевой терапии. Так как облучение может негативно отразиться на здоровье ребенка, лучевую терапию назначают только после родов. С другой стороны, если отложить лечение на чересчур долгий срок, рак может рецидивировать.

Если раковую опухоль обнаружили в 3-м триместре, женщине могут порекомендовать операцию с сохранением молочной железы, так как в данном случае период между хирургическим вмешательством и сеансами лучевой терапии будет относительно небольшим.

Органосохраняющие операции при раке груди уже много лет выполняются в ведущих западных клиниках. При этом есть доказательства, что онкологический эффект таких операций ничуть не хуже, чем у полной мастэктомии. Так считают, например, хирурги израильского онкоцентра Ихилов.

Врач удаляет не только опухоль, но и один или несколько близлежащих лимфоузлов. Лимфоузлы впоследствии проверяют на наличие злокачественных клеток.

Удаление лимфоузлов, расположенных под мышкой, называется подмышечной лимфаденэктомией . В ходе такой операции хирург удаляет множество лимфоузлов.

Вторая процедура называется биопсией сигнального лимфоузла . Во время биопсии врач использует безопасные радиоактивные вещества и синий краситель, позволяющий выявить те лимфатические узлы, которым в первую очередь угрожает рак. Благодаря такому подходу врач удаляет меньше лимфоузлов.

Однако ученые до сих пор не выяснили, каким образом краситель, используемый во время биопсии сигнального лимфоузла, влияет на развитие плода. Учитывая, что безопасность метода пока не доказана, специалисты советуют проводить биопсию сигнального лимфоузла на поздних сроках беременности и при этом не использовать синий краситель.

Хирургическое удаление раковой опухоли груди обычно не влияет на развитие плода. Однако в некоторых ситуациях анестетики (лекарства, использующиеся для наркоза) считаются потенциально опасными для младенца.

Хирург, анестезиолог и акушер, прошедший специальную подготовку, совместно решают, в какой момент лучше всего провести операцию. Если хирургическое вмешательство назначат на 3-й триместр беременности, акушер будет присутствовать в операционной и своевременно разрешать любые проблемы, связанные с состоянием плода. Специалисты совместно выберут анестетики и хирургические техники, сопряженные с наименьшим риском для женщины и ребенка.

После удаления опухоли пациентке может потребоваться дополнительное лечение – химиотерапия, лучевая терапия, гормональная терапия и/или таргетная терапия. Все эти методы направлены на предотвращение рецидива болезни. Послеоперационную терапию также называют адъювантной. В некоторых случаях адъювантную терапию откладывают, дожидаясь родов.

Химиотерапию в основном применяют в качестве средства адъювантной терапии. Это значит, что прием препаратов назначают после операции по удалению раковой опухоли на ранней стадии. В рамках лечения рака на поздних стадиях химиотерапия применяется в качестве самостоятельного метода борьбы с болезнью.

В 1-м триместре беременности (в течение первых 3 месяцев) химиотерапия противопоказана. Так как большинство внутренних органов ребенка формируется именно в 1-м триместре, ученые не изучали воздействие химиотерапевтических препаратов на плод в этот период. Следует также учитывать, что именно в начале беременности риск выкидыша (потери ребенка) особенно велик.

На протяжении долгих лет врачи полагали, что химиотерапия вредит плоду в любом случае, вне зависимости от того, на каком сроке беременности женщина проходит лечение. Однако ученые доказали, что определенные химиотерапевтические препараты, применяемые во 2-м и 3-м триместрах (с 4-го по 9-й месяц беременности), не повышают риск врожденных пороков развития, мертворождений или патологий, возникающих сразу же после родов, хотя некоторые из этих препаратов повышают опасность преждевременных родов. Исследователи до сих пор не выяснили, воздействует ли химиотерапия на детей в долгосрочной перспективе.

Если рак груди обнаружили у женщины в 1-м триместре беременности, медикаментозное лечение отсрочат как минимум до наступления 2-го триместра.
Если раковую опухоль груди обнаружили в 3-м триместре , химиотерапию назначат уже после родов. В некоторых случаях требуется стимуляция родов, и тогда женщина рожает на несколько недель раньше положенной даты.

Химиотерапию обычно не назначают позже 35-й недели беременности и в течение 3 недель после родов, так как лекарства могут снизить уровни кровяных телец в организме матери. Понижение уровней кровяных телец может привести к кровотечению или инфицированию во время родов. Приостановление курса химиотерапии на несколько недель, предшествующих рождению ребенка, позволяет организму матери восстановить уровни кровяных телец перед родами.

Некоторые виды онкологического лечения могут навредить плоду. Применение этих методов у беременных считается опасным. Если пациентке необходима такая терапия, лечение обычно назначают уже после рождения ребенка.

После лампэктомии традиционно следует облучение груди, позволяющее снизить риск рецидива заболевания. Высокие дозы радиации, используемые в рамках радиотерапии, способны навредить плоду на любом сроке беременности. Облучение часто приводит к выкидышам, врожденным порокам развития, замедлению роста плода, повышению риска заболевания раком в детском возрасте. По этим причинам врачи не назначают лучевую терапию беременным женщинам.

Если раковую опухоль обнаружили в 3-м триместре беременности, можно провести лампэктомию во время вынашивания малыша, а с лучевой терапией подождать до родов.

Гормональную терапию часто применяют в качестве адъювантного метода лечения, то есть после хирургической операции. Она показана женщинам с гормонально-позитивным раком молочной железы. Так называют опухоли, клетки которых содержат рецепторы для гормонов – эстрогена и прогестерона. К гормональным препаратам, назначаемым при раке груди, относятся тамоксифен, анастрозол, летрозол и эксеместан.

Так как гормональная терапия может повлиять на развитие плода, ее не назначают беременным. Лечение следует отложить до рождения ребенка.

К препаратам, атакующим белок HER2, относятся трастузумаб (Герцептин), пертузумаб (Перьета), адо-трастузумаб эмтансин (Кадсила) и лапатиниб (Тайкерб). Эти препараты остаются основными средствами лечения HER2-положительного рака молочной железы. В терапии небеременных женщин трастузумаб используют в качестве средства адъювантного (послеоперационного) лечения, а пертузумаб обычно комбинируют с трастузумабом.

Комбинацию препаратов назначают до хирургического вмешательства. Все эти лекарства могут применяться в лечении рака груди на поздних стадиях. Тем не менее исследования, проведенные на животных, и отчеты женщин, прошедших таргетное лечение, свидетельствуют о том, что таргетные препараты небезопасны для плода.

Эверолимус (Афинитор) и палбоциклиб (Ибранс) – это таргетные препараты, применяемые в комбинации с гормональной терапией в лечении рака молочной железы на ранних стадиях. Эверолимус и палбоциклиб также считаются небезопасными для плода.

Большинство врачей рекомендуют молодым матерям, собирающимся начать противораковую терапию, отказаться от грудного вскармливания.

Если запланирована операция, приостановление грудного вскармливания поспособствует оттоку крови от молочных желез и тем самым вызовет уменьшение груди. Это поможет хирургу. Кроме того, снизится риск инфицирования тканей молочной железы, а молоко не будет собираться в тех участках, где была проведена биопсия или операция.

Многие химиотерапевтические, гормональные и таргетные препараты проникают в грудное молоко и передаются младенцу.

Многие ученые считают, что у беременных и небеременных женщин с раком груди на одной и той же стадии прогноз будет приблизительно одинаковым. Не все исследователи, впрочем, согласны с этой гипотезой. Некоторые врачи полагают, что прерывание беременности замедляет прогрессирование распространенного рака груди. Соответственно, они рекомендуют женщинам с метастатическим раком прервать беременность.

К сожалению, влияние беременности на развитие рака невозможно оценить объективно, хотя ученые уже пытались изучить этот вопрос. Прерывание беременности упрощает терапию, однако в прошлом исследователи уже отметили, что в конечном итоге подобные меры не улучшают прогноз.

Кроме того, ученые пока не установили, каким образом отсроченная терапия влияет на общие результаты лечения рака. Эту связь тоже сложно анализировать. Наконец, ни один научный документ не свидетельствует о том, что рак молочной железы способен навредить плоду.

Для получения подробной информации о лечении рака нажимайте здесь.

источник

Возможно, что хоть раз в своей практике каждый практикующий гинеколог наблюдал беременных пациенток, у которых во время беременности было диагностировано онкологическое заболеваний. Первым желанием любого врача будет рекомендация избавиться от беременности и заняться самым безолагательным лечением злокачественного заболевания. Но все меняется, в том числе и подходы к наблюдению и ведению таких пациенток.

РМЖ и беременность

Вопрос — влияет ли беременность на рост опухоли молочной железы и способствует ли ее распространению — волнует каждого гинеколога. Еще в 1880 г. С. Гросс высказал мнение, что РМЖ, развивающийся на фоне беременности и лактации, отличается быстрым ростом и более выраженным злокачественным течением. С годов прошлого века в литературе начинают появляться более оптимистичные прогнозы относительно течения и отдаленных исходов заболевания у больных данной группы.

По данным зарубежным материалов, на 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. По данным Т. White, основанным на наблюдении 45 881 женщин, РМЖ развивается на фоне беременности или вскоре после родов у 2,8% обследованных. По другим данным до 7,3% женщин моложе 45 лет, страдающих РМЖ, являются беременными или кормящими.

25% случаев заболевания встречается в возрасте до 45 лет, в активный репродуктивный период, а около 70% случаев РМЖ, связанных с беременностью и лактацией, отмечается в молодом возрасте (данные American Cancer Society).

На сегодняшний день научных и клинических доказательств возникновения опухоли во время беременности de novo нет. Поэтому с большей долей вероятности можно предположить, что онкологический процесс, диагностированный во время беременности, — следствие уже имеющегося скрытого опухолевого процесса в молочной железе, просто ранее не обнаруженного.

Но угроза прогрессирования заболевания во время наступления беременности всегда будет существовать. Многие гинекологи знают, что пациентки, заметившие в начале беременности лишь небольшую по размерам опухоль, через 9 месяцев при отсутствии лечения обращаются к онкологу на поздней стадии. Возможно, подъем уровня половых гормонов во время беременности стимулирует рост уже имеющейся опухоли, которая связана с естественным повышением уровня эстрогенов и прогестерона. Помимо этого, обильное кровоснабжение молочной железы стимулирует развитие опухоли.

25–35% женщин, обнаруживших узел в молочной железе, к врачу не обращаются, списывая это образование на специфические изменения молочных желез при беременности. Следствие этого — поздняя диагностика опухоли.

По частоте встречаемости во время беременности встречаются:

Рак молочной железы — 50% всех опухолей и опухолевидных образований, выявляемых во время беременности
Галактоцеле
Хронический лактационный мастит

Особенностями РМЖ при беременности является быстрая инвазия в окружающие ткани, что ведет к возникновению острых и форм рака, быстрая диссеминация опухолевого процесса, метастатическое поражение лимфатических коллекторов разного уровня, вплоть до надключичных.

Гистологические варианты РМЖ, наблюдаемые у молодых женщин, не зависят от того, беременны они или нет. Наиболее часто у этих женщин наблюдается инвазивный протоковый тип (75–90% наблюдений) [5]. формы встречаются чрезвычайно редко: 1,5–4% наблюдений. Более высокая частота лимфогенных метастазов характерна для РМЖ у молодых женщин, а не для рака в сочетании с беременностью

К моменту установления диагноза средние размеры опухоли колеблются от 5–6 до 15 см, частота распространенных форм — от 72 до 85%, при этом в 20% случаев выявляются метастазы во внутренние органы.

В РОНЦ им. проблемой РМЖ у беременных занимаются с 1972 года. По данным этого учреждения из числа наблюдавшихся беременных и лактирующих женщин 21% к моменту диагностики рака признаны . В 88% процесс оказался местнораспространенным и лишь в 12% — локальным. Наиболее частыми у обследованных в этот период наблюдения оказались маститоподобная, и формы рака. К настоящему времени Центр располагает данными более чем о 200 случаях сочетания РМЖ, ассоциированного с беременностью.

Диагностика РМЖ во время беременности

Резкое увеличение массы молочной железы во время беременности и лактации. Увеличивающаяся во время беременности молочная железа, изменение ее плотности, могут маскировать опухолевый процесс, и часто ни врач, ни сама женщина не могут представить о таком сочетании беременности и рака.
Методом обследования женщины при обнаружении узлового образования в молочной железе является УЗИ молочной железы. В 85% случаев оно способно помочь правильно поставить диагноз и своевременно направить женщины к онкологу.
Маммография может применяться при адекватном экранировании и защите плода в исключительных случаях, а именно если по УЗИ выявляется подозрительный на рак участок, который сливается с гипертрофированными тканями, при отсутствии возможности четко дифференцировать злокачественную опухоль.
«Соr»-биопсии или эксцизионная биопсия, проводимая под местной анестезией.
Выявление метастазов — МРТ.

Лечение и ведение пациенток. Необходимость прерывания беременности

Повышение количества эстрогенов в начале беременности, как и увеличение уровня гормонов желтого тела и плаценты во ее половине, стимулируют рост опухоли в молочной железе. Но, несмотря на чувствительность опухолевой ткани к гормональной стимуляции в период беременности и лактации, при сравнении сопоставимых по возрасту и стадии процесса групп больных выживаемость среди беременных и небеременных женщин оказалась одинаковой.

Прерывание беременности с последующим проведением стандартной химиотерапии не улучшает прогноз заболевания. Даже при распространенных формах болезни выборочное прерывание беременности с последующим выключением функции яичников не позволяет существенно улучшить выживаемость. Таким образом, прерывание беременности у женщины, страдающей РМЖ, не является эффективной и адекватной мерой борьбы с заболеванием.

Если же пациентка принимает решение о прерывании беременности, то планирование лечения РМЖ в дальнейшем не отличается от такового у небеременных женщин. Наличие бывшей беременности может учитываться в таком случае как один из факторов неблагоприятного прогноза.

Алгоритм ведения пациентки:

Совместное решение врачей, пациентки и ее семьи — сохранение или прерывание беременности.
При решении прервать беременность — лечение начинается немедленно в полном объеме после прерывания беременности.
При решении сохранения беременности — лечение откладывается до родов. Прогноз неблагоприятный.

В настоящее время есть методики, позволяющие проводить лечение беременных женщин с минимальным влиянием на плод.

1 этап — радикальная мастэктомия. Операция и анестезиологическое пособие во всех триместрах беременности безопасны для матери и для ребенка, не приводят к преждевременным родам, самопроизвольному аборту.

2 этап — химиотерапия и лучевая терапия

Лечение РМЖ в зависимости от триместра беременности

1 триместр — высокий риск развития врожденных уродств плода (10–20%) и самопроизвольных абортов.

2 и 3 триместры — увеличивается частота преждевременных родов, миелосупрессии у матери и плода, кровотечений и инфекций, задержки роста плода, рождения мертвого плода.

Andercen Cancer Center (США) опубликовал свои данные по наблюдению за 54 пациентками с беременностью и РМЖ. Средний срок беременности составлял 22,8 недель (от 10 до 34 недель).

23 (43%) из них получали неоадъювантную ХТ и 85% пациенток амбулаторно получали ХТ по схеме PAC во 2 и 3 триместрах беременности с последующим оперативным лечением.

Оперативное лечение выполнено 56% пациенток на любом сроке беременности.

Лучевая терапия проводилась после родов.

Роды происходили в среднем на 37 неделе.

Состояние детей: Масса тела рожденных детей составляла 2964 г. в среднем.

У 1 ребенка — субарахноидальное кровоизлияние, 1 ребенок — синдром Дауна.

На момент публикации исследования (2005 год) были живы 76% пациенток.

Выводы проведенного исследования:
Оперативное лечение безопасно на любом сроке беременности, проведение химиотерапии целесообразно на 2 и 3 сроках беременности. Лучевая терапия проводится после родов.

Доксорубицин — менее токсичен по сравнению с другими препаратами в 1 триместре беременности, и относительно безопасен в других сроках беременности. Описано много наблюдений применения доксорубицина во 2 и 3 триместрах без отрицательного влияния на плод.
Циклофосфан — стоит вторым в ряду после доксорубицина по токсичности, наряду с которым является препаратом выбора для лечения беременных с РМЖ.
Метотрексат и — наиболее токсичные препараты, но последний все же применяется в схеме PAC.
Таксаны — мало доступной информации по их применению у беременных.

У беременных ЛТ не применяется ее тератогенных свойств. Пороговой повреждающей дозой для плода в I и II триместрах считается 0,1 Гр; доза от 0,1 до 0,15 Гр приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС, доза 0,5- 1 Гр — к задержке развития, а доза 1–2,5 Гр — к уродствам. В III триместре плод менее чувствителен к лучевым воздействиям, но, тем не менее, от лучевой терапии воздерживаются на протяжении всей беременности.

Поля облучения можно сконцентрировать на МЖ, грудной клетке, подмышечных лимфатических узлах. На протяжении первых 2х недель беременности лучевая терапия может привести к спонтанному аборту. Между 2 и 8 неделями беременности повышается риск пороков развития плода. Лучевая терапия после 8 недель беременности приводит к задержке психосоматического развития новорожденных; на протяжении жизни у них повышается риск развития онкологических заболеваний

Результаты двух рандомизированных исследований показывают, что химиотерапия и лучевая терапия будут эффективными, если проводятся в течение 7 месяцев после хирургического лечения. Если интервал более длительный, адьювантная терапия неэффективна.

Споры о целесообразности проведения профилактической кастрации у пациенток, перенесших РМЖ на фоне беременности, все еще продолжаются. Пока нет достаточных оснований утверждать, что кастрация удлиняет срок безрецидивного течения и предупреждает метастазирование. Есть также мнение, что отдаленные результаты лечения у больных РМЖ, забеременевших впоследствии, лучше, чем у больных, перенесших овариэктомию. Объяснить это можно тем, что только при длительном безрецидивном течении болезни после операции женщина может решиться на новую беременность.

Выбора метода лечения в зависимости от стадии заболевания

При начальных стадиях (Т1abN0М0) рекомендуется модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц с отсроченной реконструкцией. Органосохраняющие операции, требующие послеоперационной лучевой терапии, противопоказаны в I триместре беременности. Лучевая терапия может быть отложена до послеродового периода. Адъювантная химиотерапия при раннем раке (Т1abN0М0) и благоприятных прогностических факторах не рекомендуется, поскольку выживаемость в таких случаях достигает 100%, а рецидивы опухоли не возникают.
При неблагоприятных факторах прогноза (недифференцированные, анапластические опухоли, отрицательные гормональные рецепторы опухоли) в начальных стадиях рекомендуется (после родов) адъювантная химиотерапия. При положительных рецепторах после химиотерапии назначают антиэстрогены.
При IIа (Т1N1М0, Т1N1М0, Т2N0М0) — IIb (Т2N1М0, Т3N0М0) стадиях — модифицированная радикальная мастэктомия с отсроченной пластикой является операцией выбора в течение всего срока беременности. При решении пациентки прервать беременность химиотерапию назначают сразу после операции. Секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией и последующей лучевой терапией предусматривает необходимость прерывания беременности в I триместре. Если беременность сохраняется и на ее фоне выполняется органосохраняющая операция, лучевую терапию следует отложить до послеродового периода.
Если пациентка информирована о возможном риске для плода и отказывается от лекарственного лечения, после операции дополнительная терапия может быть отсрочена до момента раннего родоразрешения. Тамоксифен при эстрогенположительных рецепторах назначают после завершения беременности и проведения адъювантной химиотерапии.
При РМЖ в стадии IIIa (М0; ), IIIb (), IIIc (любая TN3M0) и при формах РМЖ, рекомендовано прерывание беременности в качестве этапа лечения. Если же пациентка обратилась к врачу в III триместре беременности и считает (как и ее семья) приоритетом здоровье плода (будущего ребенка), в этом случае лечение начинается после раннего родоразрешения.

В случае полной информированности больной обо всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение, сохранив плод, во II и III триместрах предлагается неоадъювантная терапия по схеме АС (адриамицин, циклофосфан). После окончания химиотерапии и выполнения модифицированной радикальной мастэктомии при эстрогенположительных рецепторах назначают гормонотерапию (после родов).

Если у беременной диагностируется распространенный РМЖ с (множественными) отдаленными метастазами, после беседы с родственниками пациентки приоритетной целью становится здоровье плода/ребенка. Выбор метода лечения следует определять индивидуально и предпочтительно консилиумом (хирург, химиотерапевт, специалист по лучевой терапии, психолог) с учетом распространенности опухоли и сроков беременности.

Отсутствуют отдаленные данные о судьбах и здоровье детей, родившихся от матерей с РМЖ во время беременности.

Беременность после лечения РМЖ

Вопрос о повторной беременности после перенесенного РМЖ широко обсуждается в онкологических кругах. Некоторые ученые считают, что требуется категорически запретить последующие беременности, другие считают, что минимальный интервал между лечением и последующей беременностью составляет от 6 месяцев до 5 лет.

Прогноз заболевания

Многочисленные современные исследования свидетельствуют, что в случае одинакового возраста пациенток и одинаковой стадии развития заболевания прогноз не зависит от наличия или отсутствия беременности. По данным французских авторов, разница в продолжительности жизни у пациенток с одинаковой стадией на момент установления диагноза достоверно не отличается от наличия и отсутствия беременности, а также при стадии опухоли N+ и N-. В то же время существует много работ о том, что у беременных женщин рак выявляется впервые в более запущенной стадии, чем вне беременности. Именно запоздалая диагностика объясняет, почему продолжительность жизни без метастазов и показатели пятилетней выживаемости больных хуже при сочетании РМЖ и беременности.

В литературе не описано отрицательного влияния РМЖ на состояние плода. Неизвестны также случаи передачи заболевания плоду. Описано 60 случаев метастазов РМЖ в плаценту без поражения плода. Если на протяжении первого триместра беременности пациенткам не назначалась химиотерапия, частота пороков развития плода идентична таковой в общей популяции и составляет 2–3%.

Проблема РМЖ и беременности является комплексной. Она требует коллективного участия врачей различных специальностей (рентгенологов, генетиков, , онкологов), а также разработки единой программы поэтапного обследования беременных для выявления болезни на максимально ранних сроках.

Целесообразно для решения этой проблемы включить молочных желез в план наблюдения беременной женщины (либо на этапе планирования беременности, либо в I триместре беременности).

Материал подготовила ,
Научный редактор «Академии Амбулаторной Гинекологии»

Журнал «Маммология», №1, 2005.
Газета «Новости медицины и фармации» Маммология (298), 2009

источник

Рак молочной железы относят к гормонозависимым опухолям, поэтому очень действенным считается проведение гормонотерапии при раке молочной железы.

Гормонотерапия это один из способов терапии онкологии молочной железы, среди которых химиотерапия, радиотерапия и хирургический способ лечения. Гормонотерапия преследует своей целью уменьшить воздействие гормона эстрогена на раковое новообразование.

Метод лечения гормонами составляет специалист, он учитывает стадию заболевания, статус менопаузы женщины, риск рецидивного возникновения раковой опухоли. Очень важно сочетать лечение онкологии груди с другими заболеваниями, так их присутствие может усилить побочные эффекты.

При лечении такого вида рака применяются различные виды лечения, в постменопаузе отличный результат выдают лекарственные препараты, которые понижают выработку гормона эстрогена, а в репродуктивном возрасте применяют релизинг-гормоны.

Назначение гормональной терапии показано, если биопсия показала, что рак является гормонозависимым и это делает лечение в 70% случаев успешным.

Гормонозависимая опухоль груди появляется, если повышается гормон эстроген, а его повышение возможно при использовании его при лечении:

поликистоза яичников;
нарушений месячных;
миомы матки.

К группе риска можно отнести женщин, которые:

имеют сбои в работе яичников;
сделали аборт;
имели угрозу выкидыша;
перенесли замершую беременность.

Симптомами гормонозависимой опухоли груди считаются:

увеличение лимфоузлов;
боли в месте новообразований;
появление уплотнений.

Показателями для рекомендации лечения гормонотерапией при гормонозависимых опухолях являются:

наследственный фактор;
внушительные размеры опухоли;
рак на последней стадии;
метастатический рак;
для предотвращения рецидива после лечения карциномы;
возникновение метастаз.

Как правило, гормонотерапия назначается после хирургического вмешательства для подстраховки. Хирургическое удаление значительно уменьшает опасность возникновения рецидива онкологического заболевания молочной железы. Но абсолютной гарантии такое лечение, все же, не дает. Гормонотерапия гораздо эффективнее в лечении гормонозависимого рака груди, чем применение химиотерапии. Хотя в некоторых случаях эти две методики назначают одновременно. Их использование дает возможность блокировать эстрогеновые рецепторы и уничтожает их в крови. Конечно, в использовании этой методики есть свои плюсы и минусы.

Уменьшение уровня эстрогенов и прогестерона в крови проявляет, в общем, положительное воздействие на здоровье женщины, это снижает вероятность рецидива гормонозависимого заболевания.

Гормонотерапию целесообразнее проводить в сочетании с прочими способами лечения. Назначение лечения гормональными препаратами проводят при:

Вероятности появления метастазов;
Различных уплотнениях после проведения операции;
Раке, не поддающегося химиотерапии;
Росте новообразования в отсутствии роста онкоклеток.

Запомните! Терапия рака молочной железы при помощи гормонотерапии разрешает одновременно несколько проблем, каждая из которых требует использование определенного препарата.

Выбор метода воздействия зависит от некоторых факторов:

Предыдущих способов лечения;
Гормонального статуса раковой опухоли;
Стадии онкологического заболевания;
Непереносимости препаратов;
Сопутствующих диагнозов (некоторые болезни ухудшают прогнозы основного заболевания);
Периода жизни пациента – пре- и постменопауза.

Так же при назначении лечения требуется знать, присутствуют ли в опухоли рецепторы к гормонам, и к которым именно. От гормонального статуса заболевания зависит и назначение лечения. Наиболее благоприятный прогноз, когда есть рецепторы одновременно к прогестерону и эстрогену, также бывают случаи:

Негативности ко всем гормонам;
Неизвестного гормонального статуса;
Чувствительности только к эстрогену (прогестерону), когда рецептор эстрогена (прогестерона) позитивный.

Гормонотерапия рака молочной железы (РМЖ) подразделяется на три вида:

Адъювантная гормонотерапия может длиться около 5-10 лет, она выполняется для уменьшения риска рецидива карциномы;
Неоадъювантная гормонотерапия проводится в промежутке 3-6 месяцев, ее назначают перед операцией, когда опухоль более 2 см и в процесс втянуты лимфоузлы;
Лечебная гормонотерапия применяется при неоперабельных опухолях или для уменьшения и устранения раковых очагов (больше 2 стадии (2а)).

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Гормональные препараты подбираются индивидуально и используются различными способами: отдельно, последовательно один за другим или в комбинации друг с другом. При обнаружении заболевания на последнем этапе, когда опухоль считается неоперабельной, гормонотерапия проводится для продления жизни пациентки.

Можно выделить несколько ведущих видов гормонального лечения, любой из которых имеет отдельный механизм воздействия: понижение уровня эстрогена в крови, прекращение его выработки или ее уменьшение:

Ингибиторы ароматазы. Они оказывают влияние на концентрацию эстрогенов, блокируя рецепторы и не давая клеткам размножаться и делиться. Такие ингибиторы прописываются больным после наступления менопаузы. Можно выделить 3 вида ингибиторов ароматазы при онкологии груди: Фемара, Аримидекс, Аромазин. Но эти препараты могут привести к повышению хрупкости костей. При приеме подобных препаратов назначается кальций с витамином D, для предотвращения остеопороза;
Блокираторы эстрогеновых рецепторов, при эстрогенозависимых опухолях. Эти препараты предотвращают воздействие на клетки раковой опухоли. К таким препаратам можно отнести: Фулвестрант, Фазлодекс;
Модуляторы рецепторов к эстрогенам, которые останавливают выработку эстрогенов. Это антиэстрогенные препараты в таблетках: Кломифен, Тамоксифен;
Прогестины, которые уменьшают выработку определенных гормонов гипофиза, которые ответственны за появление андрогенов и эстрогенов;
Воздействие на яичники — еще один способ гормонотерапии. Таких способов три: медикаментозный (инъекции Золадексом или Люпроном), хирургический (удаление яичников — овариэктомия), радиационное облучение.

При лечении возможны побочные эффекты, появление которых зависит от множества факторов: стадии онкологического заболевания молочной железы, когда было получено лечение, возрастной категории пациентки, общего состояния здоровья, схемы назначенного лечения. Самыми частыми побочными эффектами являются:

Преждевременный климакс и сопутствующие ему симптомы – приливы, увеличение веса и т.д.;
Отечность ног;
Проблемы со сном;
Нарушение пищеварения (запоры или поносы);
Боли в деснах;
Сухость влагалища;
Тошнота или рвота;
Алопеция;
Усиленная потливость;
Депрессия;
Ухудшение памяти.

В основном, эти симптомы через непродолжительное время проходят (спустя несколько недель по завершению лечения гормонами), иногда может продолжаться до 2 месяцев.

Ингибиторы ароматазы могут спровоцировать возникновения остеопороза, повышают холестерин в крови, могут вызвать проблемы с ЖКТ и приводят к алопеции.

Тамоксифен повышает риск тромбообразования, гепатита, является фактором риска для возникновения рака матки и проблем бесплодия.

Фазлодекс способствует нарушениям деятельности мочевыделительной системы – цистит, а также вызывает расстройство стула и приступов аллергии на коже.

Золадекс и Люпрон вызывают скачки давления, артралгию, депрессию.

После хирургического удаления яичников может нарушаться водно-солевой обмен, может развиться алкалоз, поднятие уровня сахара в крови, также может диагностироваться синдром Кушинга и язвенные поражения органов ЖКТ.

При приеме прогестинов возможно прибавление веса, выпадение волос, тромбоэмболические осложнения.

Диета при лечении гормонотерапией может понизить вероятность появления рецидива заболевания. В питании предпочтение надо отдавать отварным или тушеным блюдам, исключив полностью жареное. Также ограничения касаются употребления сахара, солений, жиров животного происхождения. Полностью исключить требуется:

Консерванты;
Кофе;
Сою;
Фастфуд;
Продукты с пищевыми добавками;
Алкоголь.

Из мясных блюд желательно употреблять нежирные сорта мяса, рекомендуется добавлять в пищу лук и чеснок. Пить побольше жидкости, простой воды. В рационе должны присутствовать следующие продукты:

Морепродукты;
Крупы;
Фрукты;
Растительные жиры;
Жирная морская рыба;
Морская капуста;
Яйца;
Овощи;
Молочные продукты.

Эффективность гормонотерапии при онкологии молочной железы зависит от размера опухоли, также играет немаловажную роль наличие сопутствующих заболеваний и иммунитет пациентки.

Эффективность лечения гормонотерапией довольно высока, но требуется соблюдение всех рекомендаций врача, в том числе относительно питания.

Прогнозы гормонотерапии довольно оптимистичны, особенно, если гормонозависимая опухоль имеет рецепторы, и прогестерона, и эстрогена, тогда эффективность лечения составляет – 70 % случаев, при нахождении в опухоли, хотя бы одного из гормонов – эффективность составляет 30%. При прочих видах карциномы груди эффективность терапии составляет всего лишь 10%. При опухоли, которая считается негормонозависимой, такой тип лечения применять нецелесообразно.

Нужна ли гормонотерапия после мастэктомии?

Для предотвращения появления метастаз гормонотерапию могут назначить после хирургического вмешательства.

источник

Рак молочной железы – это групповое название злокачественных новообразований, имеющих эпителиальное происхождение. Его доля составляет 20,8% от всей опухолевой патологии женщин. Средний возраст возникновения патологического процесса – 61 год. Среди всех случаев смерти женщин 17% – по причине рака груди. Пятилетняя выживаемость составляет 59,8%.

Учёные пришли к выводу о гормональной зависимости этого вида новообразований, так как заметили повышенную вероятность появления опухоли у женщин с нарушенной функцией яичников. Настороженность вызывают:

Ранние выкидыши.
Привычное невынашивание беременности.
Случаи замершей беременности.
Синдром поликистоза яичников.
Миоматозные узлы в матке.
Нарушения менструального цикла (анте- и постпонирующие циклы, аменорея).
Случаи заболевания у матери, сестёр и других родственниц по женской линии.

Генетический фактор отвечает за предрасположенность к злокачественному процессу, а нарушение работы половых желёз становится пусковым механизмом и способствует быстрому росту и распространению опухолевых клеток.

Показания к срочному проведению обследования:

Уплотнение в молочной железе.
Боль в груди.
Увеличение подмышечных и подключичных лимфоузлов.

Повышение показателей выживаемости пациенток связано с улучшением качества диагностики, позволяющей определять опухоли диаметром до 1 сантиметра, и тем, что была изобретена гормонотерапия при раке молочной железы.

Для достижения длительной ремиссии необходим комплекс лечебных мероприятий: операция по удалению узла, химиотерапия и радиотерапия.

До синтеза лекарств для снижения уровня эстрогенов проводилась хирургическая антигормональная терапия – удаление яичников. Также положительный эффект оказывали лучевое поражение придатков, удаление надпочечников и физическое разрушение гипофиза.

Как альтернатива удалению желёз, изобретены препараты, оказывающие аналогичное воздействие на гормональный фон: антиэстрогены, андрогены, антагонисты прогестинов и ингибиторы ароматазы – фермента, отвечающего за синтез женских гормонов.

Гормонотерапия оказывает выраженный положительный эффект в 40% клинических случаев, что делает её обязательным компонентом курса противораковой терапии.

Показания для проведения гормонотерапии:

Гистологически верифицированный рак.
Чувствительность клеток опухоли к эстрогену и прогестерону.
Риск появления или доказанные отдалённые метастазы.
Период после резекции опухоли, лучевой и химиотерапии.
Неоперабельные опухоли.
Генетическая предрасположенность к раку груди.
Наличие факторов риска рака (поликистоз яичников, миома матки, эндометриоз, нарушение функций надпочечников).

Непереносимость компонентов лекарств.
Гормонорезистентная опухоль.
Другие злокачественные новообразования: карциномы, меланомы.
Острые и хронические гепатиты.
Цирроз печени.
Флебит и тромбофлебит.
Беременность.
Грудное вскармливание.

Прежде чем назначить лечение, берётся часть опухоли для определения чувствительности её клеток к гормонам. Этот анализ можно сделать до операции или после удаления узла.

Результаты этого исследования бывают четырёх видов. Степени гормональной чувствительности опухолей:

ER(+)/ PR(+). Найдены рецепторы к эстрогену и прогестерону. Абсолютное показание для назначения гормональной терапии с прогнозом 80% эффективности.
ER(+)/ PR (-) ER(-)/ PR(+). Клетка опухоли чувствительна к одному типу гормонов. Терапия показана, и вероятность успеха лечения 30-40%.
ER(-)/ PR (-). Рецепторы к эстрогену и прогестерону не найдены или в малом количестве. Гормональные препараты не назначаются.
Неизвестный гормональный статус – следствие нарушения методики исследования. Требуется повторный забор материала.

После проведения обследования женщины врач определяет тактику терапии в зависимости от стадии онкологического процесса, чувствительности клеток к гормонам, состояния организма женщины. Главные факторы в плане выбора схемы лечения:

Наступила либо нет менопауза.
Возможно ли хирургическое лечение.
Есть ли сопутствующие заболевания.
Наличие аллергии, непереносимости групп или отдельных препаратов.

Вид предоперационного лечения, проводится для уменьшения объёма вмешательства, предупреждения метастазирования в регионарные лимфатические узлы. При наличии отдалённых метастазов способствует их разрушению.

Чувствительность опухоли к эстрогену и прогестерону.
Первично операбельная форма рака.
Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.

Продолжительность курса приёма препаратов: от 3 до 6 месяцев.

Положительные эффекты: возможность сохранения молочной железы, увеличение периода ремиссии. Это показания к отмене системной полихимиотерапии.

Проводится как вспомогательный этап после операции, лучевой терапии или химиотерапии. Она помогает снизить вероятность рецидива и появления отдалённых метастазов.

Молодой возраст, до наступления менопаузы.
Высокая чувствительность опухолевых клеток к эстрогенам.

В этих случаях применяются препараты, угнетающие продукцию эстрогена в яичниках. Длительность курса гормонотерапии составляет 5-10 дней.

У женщин в постменопаузальный период препаратами выбора становятся ингибиторы ароматазы. Они оказывают ряд дополнительных положительных эффектов – снижается вероятность рака матки, снижается риск тромбообразования.

Побочные эффекты: декальцинация костной ткани, остеопороз, что приводят к болям в суставах и риску переломов.

Паллиативная, или поддерживающая, терапия, направленная не на достижение ремиссии, а на улучшение качества жизни.

Неоперабельная опухоль или невозможность проведения операции из-за аллергии на наркоз, сопутствующих заболеваний.
Размер опухолевого узла больше 4 см.

Включает гормональное лечение и при слабом эффекте препаратов лучевую кастрацию.

Длительность лечения: курсами пожизненно.

Положительные эффекты: уменьшение размера первичной опухоли и метастазов, увеличение продолжительности жизни.

В зависимости от того, вышла ли пациентка из детородного возраста, планируется ли беременность и роды, различают две линии лечения:

Зависимая от менструального цикла – применяется к женщинам фертильного возраста, не приводит к наступлению лекарственного климакса.
Не учитывающая циклы – считается более универсальной, проводится с применением антиэстрогенов и прогестинов. Возможна в пре- и постменопаузе.

Злокачественное новообразование невозможно устранить только при помощи гормонов, нужен системный подход. Их применяют в сочетании с оперативным лечением или химиотерапией.

Женщинам, находящимся в репродуктивном возрасте, с функционирующими яичниками и регулярными циклами назначается лечение по схеме:

Длительный приём модуляторов рецепторов к эстрогену, чтобы сдерживать рост опухоли без удаления половых желёз и снижения уровня гормонов.
Удаление яичников. После операции наступает искусственная менопауза.
Назначение ингибиторов ароматазы.

Пациенткам в возрасте постменопаузы, когда функция яичников угнетена по естественным причинам и не планируются беременность и роды, схему изменяют:

Удаление яичников.
Лучевая или химиотерапия – метод выбирают в зависимости от строения ткани опухоли и производится врачом-онкологом.
Назначают ингибиторы ароматазы на длительный срок.
При рецидивах злокачественного процесса назначают антиэстрогеновые препараты.

Рост атипичной ткани в молочной железе напрямую зависит от содержания эстрогена в крови и как сильно он воздействует на опухоль. Чтобы снизить эти показатели, есть два способа:

Уменьшить синтез гормона в организме.
Заблокировать рецепторы клеток.

Ароматаза – это фермент, благодаря которому синтезируется эстроген. Он содержится в жировой и мышечной тканях, клетках печени и надпочечников. Препараты группы ингибиторов оказывают системное действие, так как приводят к снижению уровня эстрогена в крови.

Эти таблетки показаны пациенткам в период постменопаузы. Не назначаются женщинам с сохраненной функцией яичников, так как приводят к повышению продукции ими половых гормонов.

Аримидекс. Препарат для адъювантной терапии раннего и метастазирующего рака груди. Курс лечения 2-5 лет. Побочные эффекты: приливы, боли в суставах, сухость слизистой влагалища, тошнота, жидкий стул, головные боли, повышение уровня холестерина, остеопороз. Противопоказан при беременности и кормлении грудью, наличии тяжёлых заболеваний почек и печени, приёме тамоксифена.
Фемара. Показана для лечения рака ранней и поздней стадии, как компонент продленной терапии после операции или курса тамоксифена. Осложнения – симптомы медикаментозного климакса: слабость, приливы, тахикардия, тошнота и рвота. Со стороны нервной системы: головные боли, тревожность, депрессии. Во время курса необходим контроль количества лейкоцитов – есть риск снижения этого показателя. Рекомендованы периодические осмотры у окулиста из-за возможного поражения сетчатки глаз. Может вызывать понижение количества лейкоцитов в крови. Из-за системного снижения уровня эстрогена возможен остеопороз с болями в костях и суставах, выпадение волос, тромбофлебит. Противопоказана при беременности и кормлении.
Аромазин. Лекарство помогает уменьшить риск рецидива рака груди. Применяется при неэффективности других видов гормонотерапии. Побочные эффекты: тошнота, выраженная потеря веса, слабость, бессонница, головокружение, приливы, потливость, боли в костях, суставах и мышцах. Противопоказания такие же, как у остальных препаратов этой группы.

Действующее вещество связывается с рецепторами к женским гормонам на поверхности опухолевых клеток и разрушает их. При его применении также уменьшается количество рецепторов к прогестерону. После этого размножение злокачественных клеток прекращается.

Фарестон. Таблетированный препарат на основе торемифена. Может применяться при наличии метастазов в период после менопаузы. При его назначении наблюдается дополнительный положительный эффект: снижение риска развития атеросклероза. Побочные эффекты: кровотечения из полости матки, слабость, головокружение, усиление потоотделения. Нельзя назначать женщинам, у которых выявлена гиперплазия и полипы эндометрия, так как есть вероятность развития рака матки. Не показан при тяжёлых заболеваниях печени, аритмиях, сердечной недостаточности, заболеваниях паращитовидных желёз – его действие усугубит симптомы заболеваний.
Фазлодекс. Действующим веществом является фулвестрант. Показан для лечения рака молочной железы тяжёлой степени. Может применяться как после завершения курса антиэстрогенов, так и одновременно с ними. Препарат выпускается в виде раствора для внутримышечных уколов. Побочные эффекты: боли в месте укола, кожная сыпь, тошнота, рвота, потеря веса и слабость, приливы, повышение свертываемости крови. При длительном приёме растёт вероятность цистита, уретрита. Противопоказан при беременности и кормлении, острых нефритах, гепатитах, циррозе печени.

Эту группу препаратов также называют антиэстрогенами. Они блокируют рецепторы на поверхности опухолевых клеток, но не разрушают их, поэтому оказывают обратимое действие.

Тамоксифен. Также выпускается под торговым названием Нольвадекс. Приём этих таблеток показан для лечения рака молочной железы на любой стадии, в период менопаузы. Имеет дополнительный терапевтический эффект при новообразованиях почек, яичников и простаты. Курс лечения длится от 2 до 4 лет. Побочные эффекты: помимо общих для снижения уровня эстрогена тошноты, тромбофлебитов и повышения свертываемости, повреждает клетки печени и эндометрия. При длительном приёме может развиться жировая дистрофия печени, гиперплазия эндометрия с кровотечениями.

Противопоказано применение, если больная имеет болезни вен, печени и эндометрия. Не допускается одновременно с эстрогенсодержащими препаратами, так как их действие нивелируется.

Приём любых лекарственных препаратов связан с рисками. После рака молочной железы они считаются допустимыми, поскольку терапевтический эффект превышает возможные вредные последствия лечения.

После применения гормональных препаратов и наступления менопаузы женщины отмечают ряд отрицательных эффектов:

Повышение массы тела.
Отёчность.
Изменение роста волос: избыточное оволосение или алопеция.
Высыпания по типу акне.
Нарушение терморегуляции (приливы).
Сильное потоотделение и неприятный запах пота.
Тошнота.
Сухость и жжение во влагалище.
Вагинальные кровотечения.
Подтекание мочи.
Расстройства сна.
Эмоциональная нестабильность и понижение настроения вплоть до депрессивных состояний.

Последнее может быть не связано с лечением, а быть следствием других побочных действий. При возникновении новых жалоб и изменении состояния требуется обращение к врачу, исследование крови на гормоны и корректировка лечения.

источник

В современной литературе рак молочной жележы (РМЖ), возникший на фоне беременности, лактации либо в течение первого года после завершения беременности, обозначают термином «РМЖ, ассоциированный с беременностью».

Carcinoma mamma.
КОД ПО МКБ-10
C50 Злокачественное новообразование молочной железы.
В зависимости от анатомической локализации опухоли заболеванию присваивают статистический шифр.
· C50.0 Соска и ареолы.
· C50.1 Центральной части молочной железы.
· C50.2 Верхневнутреннего квадранта молочной железы.
· C50.3 Нижневнутреннего квадранта молочной железы.
· C50.4 Верхненаружного квадранта молочной железы.
· C50.5 Нижненаружного квадранта молочной железы.
· C50.6 Подмышечной задней части молочной железы.

Ежегодно в мире выявляют более 1 млн новых случаев РМЖ, прогнозируя рост числа заболевших к 2010 г. до 1,5 млн.

В России РМЖ занимает первое место по частоте среди всех злокачественных новообразований у женщин. Ежегодно регистрируют более 46 тыс. новых случаев РМЖ. Примерно 1 из 10 женщин на протяжении жизни заболевает РМЖ.

Смертность равна половине заболеваемости РМЖ. В 2002 г. в России от РМЖ умерли 22,1 тыс. женщин, что составило 16,7% среди злокачественных новообразований. Среди всех злокачественных новообразований, выявляемых при беременности, РМЖ занимает второе место по частоте после РШМ. На 3000 беременностей приходится 1 случай РМЖ. Около 3% всех наблюдений РМЖ диагностируют во время беременности. До 7,3% женщин моложе 45 лет, страдающих этим заболеванием, — беременные или кормящие.

Классификация РМЖ, ассоциированного с беременностью, не отличается от таковой у небеременных и основана на клинических проявлениях заболевания. В её основу положены восемь признаков: анатомическая локализация и размер опухоли, объём метастатического поражения лимфатических узлов, наличие отдалённых метастазов, стадия развития опухоли (как вариант комбинации её размера и объёма метастатического поражения), а также клеточный тип, гистопатологический уровень дифференцировки и тип экспрессируемых рецепторов клеток опухоли.

Клиническая классификация первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов (Международный противораковый союз, 6-е издание. Перевод и редакция проф. Н.Н. Блинова).

Оценка размеров первичной опухоли (T):
·T0 — нет признаков первичной опухоли;
·TX — оценка первичной опухоли невозможна;
·Tis — карцинома in situ; внутрипротоковая карцинома, дольковая карцинома in situ или поражение соска (болезнь Педжета);
·T1 — опухоль 2 cм или менее в наибольшем измерении;
·T1mic — микроинвазия; опухоль 0,1 см или менее 1 см в наибольшем измерении;
·T1а — опухоль более 0,1 см, но менее 0,5 см в наибольшем измерении;
·T1b — опухоль более 0,5 см, но менее 1 см в наибольшем измерении;
·T1c — опухоль более 1 см, но менее 2 см в наибольшем измерении;
·T2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см в наибольшем измерении;
·T3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
·T4 — опухоль любого размера, прорастающая грудную стенку и кожу;
·T4а — прорастание грудной стенки;
·T4b — отёк (включая симптом «лимонной» корки) или изъязвление кожи молочной железы;
·T4с — сочетание T4а и T4b;
·T4d — воспалительный РМЖ.

Поражение регионарных лимфатических узлов (N): NX (если лимфатические узлы нельзя исследовать по какойлибо причине), N0 (регионарные лимфатические узлы не пальпируются), N1 (метастазы в ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, при этом последние подвижны), N2 (метастазы в ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы, которые неподвижно фиксированы друг с другом или с окружающими тканями), N3 (метастазы в надключичные и подключичные лимфатические узлы на стороне поражения, метастазы в окологрудинные лимфатические узлы на стороне поражения).

Отдалённые метастазы (М): MX (наличие отдалённых метастазов оценить невозможно), M0 (отсутствие метастазов), М1 (есть отдалённые метастазы; уточнение их локализации в конкретном органе — лёгком, костях, печени, мозге и т.д.).

Стадии РМЖ:
· 0 (ТisN0M0);
· I (Т1N0M0);
· IIA (T1N1M0,T2N0M0);
· IIB (T2N1M0,T3N0M0);
· IIIA (T1N2M0,T2N2M0,T3N1M0,T3N2M0);
· IIIB (T4N0M0,T4N1M0,T4N2M0);
· IIIC (любая Т N3M0);
· IV (любая Т любая N M1).

На заболеваемость РМЖ оказывает влияние ряд факторов.

· Факторы риска развития РМЖ, связанные с репродуктивной функцией.
— Раннее менархе, поздняя менопауза.
— Нерегулярный менструальный цикл.
— Отсутствие беременностей и родов (риск рака снижается на 7% с каждыми родами).
— Поздняя первая беременность и поздние первые роды. У женщин, имевших поздние первые роды (в возрасте старше 30 лет) или не имевших родов вообще, риск заболеть РМЖ в 2–3 раза выше, чем у родивших до 20 лет.

Каждые последующие роды в возрасте до 30 лет сопровождаются дальнейшим снижением риска развития РМЖ. Риск возникновения РМЖ в возрасте до 40 лет в 5,3 раза выше у женщин, родивших в возрасте старше 30 лет по сравнению с родившими до 20 лет.

— Продолжительность лактации менее 1 мес. Отсутствие лактации сопровождается увеличением риска возникновения РМЖ в 1,5 раза. Прослеживается обратная зависимость между общей длительностью лактаций и риском развития РМЖ.

· Наследственные факторы. В 5–10% наблюдений РМЖ связан с мутацией генов BRCA1 и BRCA2, что объясняет семейные случаи заболевания. Риск развития РМЖ у женщин-носителей мутантных генов чрезвычайно высок и составляет 80–95% на протяжении всей жизни. Рожавшие женщиныносители данных мутаций существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают РМЖ в возрасте до 40 лет, чем нерожавшие. Ранний возраст первых родов в этой группе не снижает риск развития рака.

·Факторы риска, связанные с заболеваниями молочных желёз и других органов.
— Наличие пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни и различных доброкачественных опухолей молочных желёз (риск возникновения рака увеличивается в 2,3 раза).
— Травмы молочной железы, неоперированные лактационные маститы.

· Генитальные факторы риска.
— Рак эндометрия, рак яичников повышают риск развития РМЖ в 2 раза.
— Некомпенсированное влияние эстрогенов также повышает риск РМЖ. Для женщин, у которых естественная менопауза наступила в возрасте до 45 лет, риск развития РМЖ снижается вдвое по сравнению с теми, у кого менструации продолжаются после 54 лет. Показано достоверное снижение риска возникновения рака у женщин с хирургической кастрацией до 40 лет на 47% по сравнению с группой женщин с естественной менопаузой в 45–54 года, причём наименьшее число опухолей обнаружено при искусственной менопаузе до 35 лет.
— Приём синтетических прогестинов повышают риск развития РМЖ.

· Факторы внешней среды.
— Факторы риска внешней среды и питания (курение, алкоголь, избыточный вес).
— Ионизирующая радиация. В качестве фактора риска имеет наибольшую опасность в возрасте до 30 лет (в период от пременархе до 18 лет). Это одна из причин предпочтительного использования УЗИ, а не рентгенологического метода исследования молочных желёз у молодых женщин.

Этиологические факторы, влияющие на возникновение РМЖ на фоне сущест-вующей беременности, предположительно, не отличаются от таковых в группе небеременных пациенток.

Регуляция нормального функционирования молочной железы происходит под влиянием комплексного взаимодействия между различными гормонами.

Гормональное влияние на развитие РМЖ хорошо известно. Эстрогены и прогестерон могут выполнять роль стимуляторов роста опухоли во время беременности, если злокачественная трансформация уже произошла. Это осуществляется в результате индукции синтеза факторов роста, которые стимулируют пролиферацию эпителиальных клеток молочной железы и тормозят апоптоз (транскрипция фактора роста эндотелия сосудов индуцируется эстрогенами, что может привести к патологической неоваскуляризации); стимуляции клеточного роста за счёт отрицательной обратной связи, согласно которой эстрогены нивелируют эффекты ингибирующих факторов роста.

Известен эффект эстрогенов, вызывающих ускорение роста числа микрометастазов, — стимуляция так называемых спящих метастазов. Прогестерон также поддерживает циклическую пролиферацию молочных желёз в течение беременности, стимулируя рост эпителия. В зависимости от продолжительности воздействия прогестерон может потенциально видоизменять ответ как нормальных, так и раковых клеток молочной железы на различных уровнях.

Гипертрофия, набухание молочных желёз, изменение консистенции, усиленная васкуляризация, а также ряд возможных осложнений (мастит, галактоцеле) затрудняют осмотр и маскируют развивающуюся опухоль во время беременности и лактации.

Наиболее характерной жалобой у 95% больных бывает определение болезненных неоформленных опухолевидных масс в ткани молочной железы, часто сопровождающихся дискомфортом в области соска (болезненность, покалывание, отёчность); изменение состояния всей молочной железы в виде асимметричного набухания и уплотнения; одностороннее увеличение лимфатических узлов. Втяжение соска, наличие кожных симптомов (например, «симптом площадки»), как правило, не отмечают.

Нередко в анамнезе у заболевших раком на фоне беременности есть пролиферативная форма фиброзно-кистозной болезни, а также различные доброкачественные опухоли молочных желёз. В 45–50% случаев пациентки, ранее имевшие беременность, перенесли лечение по поводу лактационного мастита. Нередко пациентки отмечают случаи РМЖ в своей семье. При сборе анамнеза женщины указывают на длительный период наблюдения опухоли. В 82% случаев пациентки самостоятельно выявляют опухоль в I триместре. Треть заболевших на фоне беременности при первом выявлении опухоли не обращаются за врачебной помощью, а при подозрении на злокачественный процесс в 25% случаев отказываются от диагностических мероприятий. С момента появления первых симптомов до
установления диагноза врачом у беременной женщины проходит гораздо больше времени, чем в обычной ситуации (15 и 4 мес соответственно). Поздняя диагностика РМЖ в период беременности приводит к отсрочке начала лечения в среднем на 2–3,5 мес. Установлено, что 1 мес задержки в лечении увеличивает риск метастазирования в подмышечные лимфатические узлы на 0,9%, а задержка в лечении на 6 мес — на 5,1%. По этой причине к моменту установления правильного диагноза заболевание нередко находится в неоперабельной стадии.

Физиологическая гипертрофия (средний вес молочных желёз, равный приблизительно 200 г, удваивается во время беременности до 400 г), изменение консистенции, отёк, усиленная васкуляризация затрудняют осмотр. Стандартное пальпаторное исследование малоэффективно и в большинстве случаев, особенно на поздних сроках гестации, не позволяет дифференцировать опухоль.

Клинический и биохимический анализы крови больных с РМЖ, ассоциированном с беременностью, не отличаются от таковых у здоровых беременных. Изменение биохимических показателей крови, косвенно указывающих на возможное метастазирование РМЖ в кости или в печень, при беременности не характерно. Так, активность ЩФ при беременности физиологически может увеличиваться от 2 до 4 раз; АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназа обычно находятся на уровне, соответствующем сроку беременности. Уровень половых гормонов и пролактина у больных с РМЖ также соответствует срокам беременности.

Рентгенологическое исследование (маммография) ассоциируется с негативным влиянием на плод. Тем не менее, при адекватном экранировании и защите плода в ряде случаев этот метод диагностики можно проводить. Так, рентгенография в передней и боковой проекции воздействует на плод в дозе только 0,4–0,5 мрад (0,004–0,005 Гр) при доказанной повреждающей дозе, равной 0,05–0,1 Гр. Однако маммография при беременности существенного диагностического значения не имеет и в 25% случаев даёт ложноотрицательную картину — тень опухоли сливается с гипертрофированной железистой тканью (рис. 50-1, см. цв. вклейку). Если удалось визуализировать участок уплотнения (симптом затемнения) в двух проекциях, можно говорить об объёмном процессе. Высокоинтенсивное затемнение неправильной формы, нечёткость контура, наличие микрокальцинатов не позволяют исключить злокачественный процесс. Однако в большинстве случаев чётко определить размеры и структуру опухоли весьма затруднительно.

Рис. 50-1. Рентгенограмма молочной железы в прямой проекции. Рак молочной железы. Беременность 24 нед.

Опухоль чётко не определяется.

УЗИ (ультрасонография) — метод, наиболее рекомендуемый для диагностики рака у беременных и кормящих женщин. С помощью стандартного УЗИ возможно выполнить цветовую и энергетическую допплерографию, количественную оценку скорости кровотока в визуализируемых сосудах. В 97% случаев метод УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику кистозных образований с солидными (рис. 50-2, см. цв. вклейку). При сонографии РМЖ представляет собой гипоэхогенное образование (тёмносерые оттенки на экране), неправильной формы без чётких контуров, неоднородной структуры, с гиперваскуляризацией

Рис. 50-2. Сонограмма молочной железы. Пациентка, 23 года. Беременность 11 нед. Фиброаденома.

МРТ можно применять во время беременности, так как данный метод не несёт радиоактивного компонента. Тем не менее, контрастный препарат гадобутрол не рекомендуется использовать при беременности за исключением случаев крайней необходимости. В настоящее время в России МРТ молочных желёз исследуют и используют в диагностике случаев, неоднозначно интерпретируемых при маммографии и УЗИ. Оценка количественной характеристики динамического накопления контрастного вещества (интенсивное), а также качественные характеристики выявленного патологического процесса (нечёткие, тяжистые контуры) позволяют дифференцировать злокачественный процесс.

Цитологическое и гистологическое исследования пунктатов и биоптатов молочной железы — наиболее достоверные методы диагностики. Результат цитологического исследования у беременных во многом зависит от опыта работы цитолога с аналогичными случаями.

Эксцизионную биопсию, выполняемую под местной анестезией, считают «золотым стандартом» при любой неясной патологии в молочной железе. При завершённой беременности для снижения риска развития лактационного свища рекомендуют прекратить лактацию приблизительно за неделю до проведения манипуляции (каберголин). После выполнения биопсии назначают холодовое воздействие на молочные железы и их тугое бинтование. Техника «Cor- биопсии» образований в молочной железе высокоспецифична и высокочувствительна (рис. 50-3, см. цв. вклейку)

Морфологу, выполняющему исследование удалённого препарата, необходимо сообщить о наличии беременности у пациентки. «Сor-биопсия» позволяет не только получить достаточное количество материала для верификации диагноза, но и выполнить целый набор иммуногистохимических исследований для определения прогноза и тактики лечения пациентки (рецепторный статус опухоли, экспрессия гена Her2-neu, Ki-67 и т.д.). РМЖ у беременных имеет то же гистологическое строение, что и в группе небеременных. От 70 до 90% опухолей соответствует инфильтративному протоковому РМЖ. У беременных чаще наблюдают опухоль больших размеров с выраженным внутрипротоковым компонентом, метастатически изменённые регионарные лимфатические узлы, распространение раковых эмболов по лимфатическим щелям. Как правило у беременных, больных РМЖ, определяют эстроген и прогестеронотрицательные опухоли.

Рис.50-3. Аппарат-игла для проведения «Cor-биопсии».

Выявление отдаленных метастазов в печени без риска для плода может быть произведено с помощью УЗИ и МРТ.

Радиоизотопное исследование костей скелета для выявления метастазов выполняют чрезвычайно редко, поскольку данный метод исследования несёт 0,00194 Гр лучевой нагрузки на плод.

Программа скрининга подразумевает маммографическое и физикальное исследования, а также самообследование женщиной молочных желёз. У беременных наиболее рациональными, доступными и информативными методами скрининга считают самообследование молочных желёз и УЗИ. Схема ультразвукового скрининга при беременности, регламентированная приказом №457 МЗ РФ «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врождённых заболеваний у детей» включает три обязательных исследования в 10–14, 20–24 и 32– 34 нед беременности, позволяющие своевременно диагностировать ВПР. Считают рациональным одномоментно выполнять и контрольные УЗИ молочных желёз.

Дифференциальную диагностику РМЖ у беременных и кормящих женщин следует проводить с маститом, фиброаденомой, листовидной опухолью молочной железы, галактоцеле, липомой, лимфомой, гамартомой, саркомой, туберкулёзом. Постановка диагноза «лактационный мастит» при наличии злокачественной опухоли в молочной железе — типичная ошибка в клинической практике. Кроме совпадения сроков проявления истинного лактационного мастита и РМЖ не редкостью бывает и совпадение клинической картины (рис. 50-4, 50-5, см. цв. вклейку).

Рис. 50-4. Пациентка, 21 год. Беременность 16 нед. Рак молочной железы (отёчно-инфильтративная форма).

Рис. 50-5. Пациентка, 25 лет. Беременность 24 нед. Мастит.

В последние годы всё чаще наблюдают стёртые формы воспалительных поражений молочной железы, характеризующиеся, если не полным отсутствием, то, по крайней мере, слабой выраженностью типичных клинических проявлений. Так, гнойный мастит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой, без озноба, без выраженных изменений картины крови, при вялой воспалительной реакции. В клинике возрастает число случаев необоснованного и неадекватного применения лечебных физиотерапевтических процедур, которые стимулируют диссеминацию злокачественного процесса и приводят к быстрой инвазии в окружающие ткани, образуя так называемые острые, или диффузно-инфильтративные, формы рака.

При обнаружении опухоли и при её цитологической верификации необходимо коллегиальное обсуждение полученных диагностических данных с участием онколога и акушера. В крупных медицинских центрах на этапе постановки диагноза возможно привлечение медицинского генетика.

В диагнозе указывают локализацию опухоли (правая/левая молочная железа) и соответствие стадии по классификации ТNM. Необходимо указать наличие беременности и срок гестации в неделях.

Рак правой молочной железы T2N0M0 (IIА стадия). Беременность 23–24 нед.

Целью лечения больного с онкологическим заболеванием считают не только достижение максимально выраженного клинического эффекта, но и увеличение продолжительности и улучшение качества жизни. Определение лечебной тактики зависит прежде всего от стадии заболевания, а не от срока беременности. В том случае, когда больная отказывается от медицинской помощи и приоритетом для неё и её семьи представляется защита плода, лечение откладывают до момента родов. Как правило, прогноз у больных, выбравших этот вариант, крайне неблагоприятен.

Второй вариант подразумевает немедленное завершение беременности и проведение лечения в объёме, адекватном стадии опухолевого процесса. Дальнейшее лечение не отличается от такового у небеременных.

Третий вариант, который всё чаще применяют в мировой практике последние 20 лет — проведение лечения без прерывания беременности. При этом можно проводить как оперативные вмешательства, так и лекарственную терапию.

Лечение РМЖ подразумевает комплексный подход, включающий оперативное вмешательство, лекарственное лечение и лучевую терапию. Несмотря на то что лучевую терапию достаточно часто применяют в обычной онкологической практике, для беременных она противопоказана. Тератогенные свойства лучевой терапии, а также угроза развития онкологической патологии у ребёнка, в том числе лейкоза, заставляют воздерживаться от её применения на протяжении всей беременности. При проведении стандартного курса в суммарной дозе, равной 5000 рад (50 Гр), плод получает лучевую нагрузку в пределах от 3,9–15 рад (0,039–0,15 Гр) в I триместре и 200 рад (2 Гр) — к концу беременности. Пороговой повреждающей дозой для плода в I и II триместрах беременности считают 10 рад (0,1 Гр). Доза от 10–15 рад приводит к дефектам развития, нарушениям ЦНС, доза 50–200 рад — к задержке развития, а доза от 100–250 рад — к уродствам.

Спорными вопросами бывают безопасность и возможные побочные эффекты противоопухолевых препаратов в период беременности. Наибольший риск развития уродств у плода возникает при проведении химиотерапии в I триместре беременности — частота ВПР составляет 10–20%, возрастает частота спонтанных абортов.

Химиотерапия, проводимая во II и III триместрах беременности, также может приводить к преждевременным родам и таким осложнениям, как миелосупрессия у матери и плода, кровотечение и инфекционные заболевания, задержка роста, малая масса тела плода, рождение его мёртвым. Отдалённые результаты проведения химиотерапии во время беременности неизвестны. Решение о проведении химиотерапии возможно лишь после разъяснительной беседы с беременной и её семьёй.

В случае полной информированности больной о всех возможных осложнениях и при решении немедленно начать лечение, сохранив плод, во II и III триместрах беременности возможно назначение неоадъювантной полихимиотерапии (доксорубицин, циклофосфамид).

На современном этапе нет отдалённых данных о судьбе и здоровье детей, родившихся у женщин, подвергшихся специфическому лекарственному лечению.

Одним из наиболее действенных методов терапии РМЖ считают гормональное лечение. Однако антиэстрогенное средство тамоксифен оказывает тератогенное действие и противопоказан при беременности.

Оперативное лечение считают основным методом при РМЖ. На начальных стадиях заболевания возможно выполнение оперативного вмешательства в качестве первого этапа лечения. Радикальная мастэктомия или органосохраняющая операция, а также сопровождающее анестезиологическое пособие, не опасны для плода и, как правило, не приводят к самопроизвольному аборту. Радикальная маст-эктомия с сохранением обеих грудных мышц — наиболее рациональный хирургический объём при начальных (I, II) стадиях РМЖ в I триместре, когда больная хочет сохранить беременность. Больные, перенёсшие мастэктомию, не нуждаются в лучевой терапии. Органосохраняющие операции при сохранении беременности нежелательны, так как требуют дополнительной лучевой терапии, а её можно проводить только после завершения беременности. Необходимость выполнения аксиллярной диссекции во всех случаях определяется высокой частотой метастазов в регионарные лимфатические узлы.

При отказе больной от полного удаления молочной железы, при начальных сроках беременности органосохраняющая операция может быть дополнена полихимиотерапией, начиная со II триместра, и лучевой терапией после раннего родоразрешения.

Если диагноз поставлен в конце II триместра или позже, вариантом выбора считают радикальную резекцию с последующей дистанционной лучевой терапией после завершения беременности.

Метод лечения у больных РМЖ, ассоциированным с беременностью, определяют индивидуально с учётом срока беременности и данных о распространённости опухоли предпочтительно консилиумом с привлечением хирурга, акушера, химиотерапевта, радиолога, психолога.

Госпитализация в онкологический стационар показана в случае согласия больной на тот или иной вид лечения. При госпитализации необходимо заключение акушера о сроке беременности, объективная инструментальная оценка жизнеспособности плода, наличия или отсутствия его патологии. Акушер предоставляет заключение о противопоказании к тому или иному виду планируемого лечения.

Оценка эффективности лечения. Лечебный эффект от неоадъювантной химиотерапии определяется на основании сравнения размеров опухоли до лечения и после, наличия отека, гиперемии. Если контроль осуществляется на фоне существующей беременности, необходимо подобрать безопасные для плода методы. После окончания лечения контрольное исследование, включающее, осмотр, маммографию, рентген легких, УЗИ органов брюшной полости, радиоизотопное исследование костей, проводится через 6 месяцев. Последующее обследование — через 1 год.

При местнораспространённом РМЖ (стадии IIIA, IIIB, IIIC), при отёчноинфильтративных формах рака и при IV стадии рака, если необходимо проведение химиотерапии и больная согласна на прерывание беременности, в качестве первого этапа лечения рекомендуют прерывание беременности, причём на любом сроке (с 22–27 недель — «очень ранние» преждевременные роды). При постановке диагноза в III триместре и при решении пролонгировать беременность возможны ранние преждевременные роды в сроке 34 недель.

Профилактика основана на программах формирования здорового образа жизни и устранении факторов риска развития рака. Помимо повышения информированности женщин репродуктивного возраста о возможной злокачественной патологии молочных желёз на фоне беременности необходимо внедрять методы самообследования, а главное — инструментальное исследование молочных желёз в рамках прегравидарной подготовки. Основные профилактические меры должны быть направлены на выявление болезни на максимально ранних сроках.

Необходимо включить УЗИ молочных желёз в план наблюдения беременной либо на этапе планирования, либо в I триместре беременности.

Необходимо информировать женщин о том, что опухолевые клетки не метастазируют в ткани плода; женщина, болеющая раком, должна прекратить лактацию, что связано с необходимостью немедленно начать лечение и принимать различные лекарственные препараты. Ошибочно предположение, что будущий ребёнок женского пола непременно заболеет РМЖ, если у болеющей матери обнаружены мутации генов BRCA1 и BRCA2.

Следует объяснить, что последующая беременность не ухудшает прогноз у больных с ранней стадией РМЖ. Вопрос о беременности после проведённого лечения при сохранённой репродуктивной функции следует решать с осторожностью. Необходимо учитывать стадию заболевания, наличие или отсутствие неблагоприятных факторов прогноза. Минимальным интервалом от момента завершения лечения до планирования последующей беременности считают интервал 2–3 года.

После окончания лечения женщина должна находиться под длительным наблюдением онколога. Срок первого контрольного осмотра — через 6 мес от момента проведения лечения. Затем рекомендована явка через год.

При сравнении в рамках одинаковых стадий и возрастных групп выживаемость беременных, больных РМЖ, ассоциированным с беременностью, не отличается от таковой в группе небеременных. Тем не менее, РМЖ, ассоциированный с беременностью, имеет худший прогноз, чем в целом РМЖ, что обусловлено большей распространённостью болезни на момент постановки диагноза.

Примерные сроки нетрудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при злокачественных новообразованиях молочной железы (класс II по МКБ-10) I стадии составляют 50–75 дней, II–III стадии — 80–115 дней. Вопрос об установлении инвалидности решают после завершения оплачиваемого отпуска по беременности и родам.

источник