Инвазивный рак молочной железы патанатомия

Рак молочной железы – это следствие приобретенной болезни в виде доброкачественной опухоли. Существуют разновидности рака железистой ткани молочных желез. Она может развиваться на фоне гормональных нарушений, а также быть результатом возникшей дисплазии. Рак развивается в том случае, когда доброкачественная опухоль определена в виде инкапсулированного узла. По консистенции он плотный, твердый и неподвижный. Для этого заболевания характерно наличие пролиферации альвеол и протоков внутри долей.

При этом соединительная ткань, оказавшись вокруг пораженного участка, может прорастать внутрь опухоли, что вызывает в итоге охват всей округлости молочной железы. Протоки внутри долевой железы также поражены вросшейся тканью фиброаденомы (интраканаликулярной). Реже возникает филлоидная опухоль. Иногда рак груди приобретает тип неинфильтрирующего долькового синдрома, то есть, наступает болезнь Педжета.

К основным распространенным и часто встречающимся видам рака относят:

• Неинфильтрирующий дольковый рак. Он характеризуется тем, что опухоль располагается «на месте», и не переходит в стадии прогрессии. В медицине трактуется, как мультицентричный железистый вариант раковой опухоли.
• Неинфильтрирующий внутридольковый рак. Характеризуется положением «на месте». Различают его подвиды – сосочковый, угревидный и криброзный.

Сосочковый рак распространяется на области, которые расположены в свободном пространстве расширенных протоков молочной железы. За пределы данной области опухоль не прорастает. Угревидный рак растет мультицентрично, но поражает только одну долевую часть железистой ткани. Пораженный участки поддаются некрозу, который при разрезе выдавливается. Выглядит он, как уплотненный кусок тела, который крошится и кровоточит. Криброзная форма рака выглядит, как решетка. Просвеченные области выступают в роли погибших от рака клеток.

Органоспецифические опухоли разнообразны относительно гистологической картины в целом. Основным источником развития болезни считается гормональное нарушение. Поскольку молочная железа в течение жизни меняет свое гистологическое строение, перемены могут негативно сказаться на здоровье.

Физиологические перемены в молочной железе не означают, что женщина на 100% подвергается риску заболеть раком. Это «платформа» для развития рака, если в момент таких изменений не устранены ненормальные и несвойственные для работы железы явления (опухоли, сбои, инфекции).

Болезнь Педжета – поражает сразу триаду мягких тканей молочной железы. Сначала болезнь «корнями устанавливается» в очаговой форме в сосках и ареолах. Возникает экзематозное поражение, появляются светлые большие клетки в эпидермисе соска и ареолы. Затем прорастает клетка в ткань ареолы и соска, что вызывает концовку триады и поражение протоков молочной железы. Патологии молочных желез такого рода становятся угрозой для женщин, которые находятся в возрастном графике от 40 до 50 лет. Кожа внутри железы становится рыхлой и неэластичной, ткань утолщается, становится неподвижной к инфекционным бактериям. В результате – это идеальное место для рассеивания клеток рака. Это и есть клетки Педжета, которые характеризуют течение заболевания.

Сами клетки не способны проникнуть внутрь дермы, поэтому диагностировать рак нужно, начиная с эпителия протоков (крупных и мелких). Под микроскопом в заборе клетки имеют строение скирра, в составе – комедокарциномы и криброзные клетки рака. Развиться болезнь может не из одной маленькой клеточки, «вирус» поселяется сразу в нескольких близ лежащих клетках, которые по мере роста, увеличиваясь в размерах, затем сливаются в одну «капну» пораженных микрочастиц. Возникает поле опухоли, в которой образуются устья. Через них вирусные клетки попадают в более мелкие протоки, развиваясь в них дальше.

Попав на новую территорию, клетка Педжита проходит мутацию и меняет свою структуру. Таким образом, выявить связь между имеющимися и новыми родившимися клетками невозможно. Отсюда возникает невозможность остановить прогрессию.

Малигнизированные клетки Педжета поражают эпителий, изменяют элементный состав росткового слоя тканей. Если во время не устранить заболевание хирургическим путем, пролиферирующие раковые клетки в инвазивном виде способны дойти до соска и распространиться «снаружи» эпидермы, охватывая просветы молочных протоков.

Почему рак всегда прогрессирует? Почему болезнь не развивается медленно, как вялотекущий вирус? Дело в том, что раковые клетки прорастают в сам организм, который вынужден защищаться. В ответ на такую реакцию со стороны рака организм стремиться выработать «защиту», чтобы в дальнейшем бороться с вредоносными клетками. В итоге – соединительная ткань молочной желез разрастается, чтобы получить новые клетки. Но и они становятся «жертвами» быстро развивающегося вируса.

Отсюда принято устанавливать заранее (как можно раньше) стадию и причины образования раковых клеток, которых и так немного:

• Медуллярный рак – форма рака, когда клетки находятся в виде скоплений, сгустков, комков. Строма выражена скудно.
• Скиррозный вид рака – клетки разрастаются по всей имеющейся поверхности, стромы расширяются. Скиррозный вид еще называют простым, поскольку опухоль может содержать одинаковое количество паренхимы и стромы.

Патологическая форма рака причисляется к солидному типу злокачественных опухолей, который отличается отсутствием высоких дифференцированных клеток (более злокачественных). Аденокарцинома при этом менее опасна, поскольку не разрушает основные функции клеток здоровой ткани, и может быть побеждена в лечении. Также следует выделить подтип «патологическая» форма рака скирра – панцирный. Структура у него, как у скиррозного рака, поведение клеток то же. Редкой формой считается апокриновый вид рака. Он рождается в потовых железах, проходит к протокам молочной железы и полностью оседает в железистой ткани. Относительно патогенеза анатомия раковых клеток выделяет несколько видов опухолей. Типовая форменная анатомия – узловая. Диффузный – проявляется в 70% случаях. Также различают гистологические свойства каждого из них.

В последнее время стали применять иммуноферментный метод обследования молочной железы, позволяющий не просто диагностировать опухоль, но и постановить форму ее, причину возникновения и диагноз рецидивов после радикального излечения.

Классификация опухолей злокачественного типа проведена по системе TNM T – первичная форма раковых образований.

опухоль не определена (но она есть относительно имеющихся анализов и характеристики болезни)

уплотнения, выделения из сосков

синдром Педжета при поражении соска без определения типа раковых клеток

размер опухолевой части не больше 2 см

проводится фиксация в большую сторону

размер опухолевой части до 0,5 см

проводится фиксация в большую сторону

размер опухолевой части до 1 см

проводится фиксация в большую сторону

размер опухолевой части до 2 см

проводится фиксация в большую сторону

размер опухолевой части до 5 см

проводится фиксация в большую сторону

размер опухолевой части более 5 см

проводится фиксация в большую сторону

опухоль неустановленных форм и параметров

вероятность распространения на грудную стенку и кожу, «воспалительный процесс прогрессии»

Опухоли Т1, Т2, Т3 не влияют на деформацию кожи сосков и ареол. При этом Тх – полное отсутствие опухолевых клеток. Относительно классификации выделяют несколько группировок опухолей, которые принадлежат той или иной стадии рака. Сгруппированные обозначения выявляют стадию относительно характеристики болезни.

Прежде чем углубляться в возможные причины и следствия заболевания, установим факторы риска относительно генетических аспектов. Это шансы, которые дают долю вероятности возможного заболевания во втором и третьем поколении:

• Наличие семейного анамнеза (подтип аутосомно-доминантный). Передается по материнской линии.
• Располагающие к заболеванию раком гены. Вызывают риск заболевания у родственников родства первой и второй степени. Если произошла мутация гена BRCA1, то риск увеличивается втрое.
• Опухоль молочной железы в большей степени проявляется среди тех, кто имеет мутационный кадгеринный ген.
• Имеющиеся ранее заболевания синдрома Линча.

При выявлении цитометрия в протоке молочной железы в момент проведения диплоидности (порог равен 1,00) или при анэуплоидности (порог не равен 1,00), дополнительно изучают фракции клеток в S-митофазы. Данные могут быть получены лишь после биопсии.

Если в митозе S-фазы обнаружены в высокой степени при анэуплоидности такие фракции, врачи готовят пациента к худшему прогнозу. При таких показателях больной живет не более 4 месяцев.

При утверждении диагноза «злокачественная опухоль» врачи не дают гарантии на сохранение молочной железы. Не помогает биопсия, лучевая терапия и простое удаление опухоли хирургическим методом. При этом назначают радикальную мастэктомию, рампэктомию, лимфаденэктомию, операцию Мадена, Пэйти, Хдлстеда. В тяжелых случаях проводят мастэктомию по Пэйти.

Рак молочной железы развивается из эпителия млечных протоков и альвеол. Патоморофологическая характеристика рака молочной железы включает такие параметры, как размер первичного очага, его локализацию в молочной железе, тип роста, морфологическое строение, степень дифференцировки, наличие регионарных и отдалённых метастазов.

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Размер первичного очага является показателем биологической активности опухоли. С увеличением массы опухоли нарастает её агрессивность.

Опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (60—65% больных), далее по частоте идут верхневнутренний квадрант (12%), нижневнутренний (6%), нижненаружный (10%) и центральный (12%). Локализация рака в молочной железе имеет прогностическое значение. Расположение опухоли в верхненаружном квадранте чаще приводит к метастазированию в подмышечные лимфатические узлы, при локализации опухоли в центральном и медиальном отделах метастазы в парастернальных лимфатических узлах выявляют в 15-60% наблюдений.

Тип роста опухоли отражает степень её злокачественности. Различают две основные формы рака: узловую и диффузную. Последняя в свою очередь подразделяется на отёчно-инфильтративную, панцирную и инфламаторную (мастито- и рожеподобную). Диффузные формы рака обладают быстрым ростом и плохо поддаются лечению.

Темп роста опухоли характеризует степень агрессивности. Клинически его определяют приблизительно, используя анамнестические данные, по увеличению размера за определённые промежутки времени. Различают быстрый рост — время удвоения размера опухоли 1-3 мес, средний — 3-12 мес, медленный —12 мес и более.

Морфологическое строение опухолей молочной железы имеет определённое значение для прогноза заболевания. Наиболее часто (до 80%) встречается инвазивный протоковый рак.

Независимо от гистологического строения на основании степени тканевой и клеточной атипии, определяемой признаками образования канальцев, гиперхроматозом, митозами и полиморфизмом ядер, выраженными в баллах, различают три степени злокачественности опухоли:

• I степень: 3-5 баллов (высокодифференцированный рак);
• II степень: 6—7 баллов (умереннодифференцированный рак);
• III степень: 8—9 баллов (низкодифференцированный и недифференцированный рак).

Степень злокачественности опухоли имеет существенное значение для прогноза заболевания.

Термин «мультицентричный рак» означает обнаружение множественных фокусов неинвазивного или инвазивного рака в разных (нескольких) квадрантах молочной железы. При мультицентрической природе рака опухолевые фокусы развиваются синхронно в разных квадрантах молочной железы. По различным данным, частота наблюдаемой мультицентричности рака молочной железы колеблется от 2,4 до 75%. Столь значительная вариабельность объясняется различным толкованием этого понятия.

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями. Наиболее часто отдалённые метастазы обнаруживают в костях, лёгких и плевре.

Различают три основных пути лимфогенного метастазирования рака молочной железы.

• Подмышечный — по ходу лимфатических сосудов от подареолярного сплетения к подмышечным лимфатическим узлам. Этот путь основной, поскольку в подареолярное сплетение попадает лимфа от всех отделов молочной железы.
• Парастернальный — от глубоких отделов центральной и медиальной частей железы по лимфатическим сосудам вдоль ветвей внутренней грудной артерии в парастернальные лимфатические узлы.
• Подключичный — от лимфатических сплетений верхнезадних отделов железы к подключичным лимфатическим узлам (уровни II— III, минуя I).

При блокаде опухолевыми метастазами основных путей метастазирование может происходить по ходу межрёберных сосудов к задним межрёберным узлам, по кожной и подкожной лимфатическим сетям в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны, надключичные лимфатические узлы, по ходу ветвей надчревных сосудов в печень, яичники, забрюшинные и паховые лимфатические узлы.

27. Рак молочной железы. Заболеваемость. Факторы, способствующие развитию заболевания. Патологическая анатомия, пути метастазирования.

Рак молочной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся обыч­но из эпителия молочных протоков (80%) и долек железы.

Заболеваемость раком молочной железы у женщин неуклонно увеличи­вается в последние десятилетия и занимает одно из первых мест среди зло­качественных новообразований. Частота рака молочной железы колеблется от 80 (США) и 76,1 (Великобритания) до 48,4 (ФРГ) и 46 (Россия) на 100 000 женского населения. Рак молочной железы среди мужчин составля­ет 0,2 на 100 000 человек. В Москве и Санкт-Петербурге рак молочной же­лезы — наиболее частое онкологическое заболевание у женщин. Заболевае­мость женщин, живущих в крупных городах, выше, чем у проживающих в сельской местности. Наиболее часто болеют женщины в возрасте 50—60 лет. По американской статистике, для женщин в возрасте 35 лет риск заболеть раком молочной железы по истечении 20 лет, т. е. к 55 годам, составляет всего 2,5%; для женщин 50-летнего возраста опасность развития рака в пе­риод до 75 лет равна 5%.

Этиология. Причиной, способствующей развитию рака молочной желе­зы, является сочетание нескольких факторов риска:

1) наличие рака молочнои железы у прямых родственников;

3) позднее наступле­ние менопаузы;

4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины;

5) фиброкистозная мастопатия при на­личии участков атипической гиперпла­зии эпителия молочных желез;

6) внутрипротоковый или дольковый рак insituв анамнезе (инвазивный или неинвазивный);

7) мутация генов BRCA-1,BRCA-2 иBRCA-3.

BRCA-1 предрасполагает к появле­нию рака молочных желез и яичников.BRCA-2 имеет отношение только к рис­ку возникновения рака молочных желез. Оба генаBRCA-1 иBRCA-2 в 75% слу­чаев имеют отношение к наследственно­му раку молочных желез.

Повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по меди­цинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных же­лез, способствуют развитию его атипии. Хронические воспалительные про­цессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также могут рассматриваться как предрасполагающие факторы к возникно­вению рака молочной железы.

Большое значение для лечения рака, течения и исхода заболевания имеет состояние эстрогенных рецепторов (ЭРЦ)). Наличие их в опухоли может в корне изменить течение болезни, поэтому выявление ЭРЦв тканях удален­ной опухоли так важно. ЭРц-позитивные опухоли чаще обнаруживаются у больных в менопаузе (при первичных раках 60—70% случаев). ЭРц-негатив-ные опухоли чаще выявляют в пременопаузе. У одной трети больных с ЭРЦ-негативными первичными раками молочных желез в последующем развива­ются рецидивы ЭРц-положительных опухолей.

Патологоанатомическая картина. Рак молочной железы чаще развивает­ся из эпителия млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия, долек железы. Он составляет 1—2% всех раков молочной железы и харак­теризуется мультицентрическим ростом опухоли.

Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двусто­роннее поражение молочных желез встречается в 13% наблюдений, а при дольковом раке — несколько чаще. Опухоль второй железы нередко имеет метастатический характер.

Макроскопически различают узловую и диффузную формы рака молоч­ной железы (рис. 5.7). В основном наблюдается узловая форма, при которой опухоль чаще всего локализуется в верхненаружном квадранте (47—60% больных). Далее по частоте локализации идут верхневнутренний квадрант (12%), нижневнутренний (6%), нижненаружный (10%) и центральный (12% больных).

Клиническая картина. При диффузном раке опухолевый узел в железе в большинстве случаев не пальпируется. Опухоль выявляется в виде инфильт­рата без четких границ, который может занимать значительную часть мо­лочной железы. Диффузная форма наблюдается при отечно-инфильтратив-ном, воспалительном (маститоподобном или рожистоподобном) и панцир­ном раке. Диффузные формы рака характеризуются быстрым ростом и ран­ним метастазированием. Прогноз неблагоприятный.

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями, наиболее часто в кости, легкие, плевру.

При определении стадии заболевания учитывается размер опухоли и рас­пространенность процесса (Т — tumor), метастазы в регионарные лимфати­ческие узлы (N—nodus) и наличие отдаленных метастазов (М —metastasis).

Клиническая картина и диагностика. В доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследо­вании, включающем ультразвуковое исследование, маммографию. При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.

Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что за­ставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2— 5 см.

Наиболее распространенный тип злокачественной опухоли молочной железы — инфильтрирующий протоковый рак (ИПР), составляющий примерно 85% всех случаев злокачественных опухолей молочной железы. Опухоль возникает из протоков и прорастает их стенку. Часто является солидной опухолью и может проявляться при осмотре в виде плотного образования. Прогноз в отношении ИПР зависит от стадии опухоли, на которой установлен диагноз. Подтипы инфильтрирующего протокового рак дифференцируют по выраженным гистологическим признакам (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Микропапиллярный протоковый рак in situ: внутри протока имеются тонкие разветвленные разрастания микропапиллярного протокового рака in situ. Степень полиморфизма ядер одинаковых опухолевых клеток является промежуточной. Рак in situ распространяется в пределах 1 мм окрашенного (гематоксилин-эозином) края резекции Тубулярный рак является подтипом с трубчатыми структурами, коллоидный рак — другой подтип с гелеобразным матриксом с медленно растущими скоплениями клеток. Каждый из этих подтипов представляет около 2-3% ИПР. Медуллярный рак представляет 5% случаев инфильтрирующего протокового рак и различается своей структурой в виде крупных слоев клеток, часто в сочетании с участками кровоизлияний и некрозов. Папиллярный рак является другим вариантом, который может быть внутрикистозным и может проявляться серозными или кровянистыми выделениями из соска.

Инфильтрирующий дольковый рак (ИДР) составляет еще 15% случаев инфильтрирующего рака молочной железы. Он возникает из долек молочной железы. Клинически ИДР с трудом может поддаваться диагностике. Часто единственным клиническим проявлением является неотчетливое, едва различимое утолщение. Вероятно, это обусловлено гистологическим строением в виде одного слоя клеток, что позволяет опухоли ускользать от выявления как при осмотре, так и при маммографии (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Дольковый рак (ДР) in situ и инфильтрирующий дольковый рак. Дольковый рак in situ характеризуется неопластической пролиферацией однообразных клеток, растягивающих и деформирующих дольки железы. Инфильтрирующий дольковый рак демонстрирует характерный вид «гуськом» среди плотного фиброза стромы (окраска гематоксилин-эозином) Прогноз аналогичен прогнозу при ИПР и основывается на стадии опухоли к моменту установления диагноза. Некоторые опухоли имеют смешанные признаки протокового и долькового рака и будут описываться как смешанные. Воспалительная форма рака диагностируется клинически, когда опухолевые клетки молочной железы блокируют лимфатические сосуды и вызывают покраснение, отек, локальное повышение температуры, уплотнение и классический признак «апельсиновой корки». Эта низкодифференцированная опухоль диагностируется при наличии очевидных признаков вовлечения лимфатических сосудов дермы. Обычно диагностируется гистологически путем щипковой биопсии кожи. Часто у пациенток при появлении первых симптомов этой опухоли присутствуют метастазы в подмышечные лимфатические узлы. Пациентки с воспалительной формой рака имеют крайне неблагоприятный прогноз, а лечение заключается в комбинированной терапии, обычно включающей неоадъювантную химиотерапию с последующей мастэктомией и послеоперационной лучевой терапией на область грудной клетки.

Болезнь Педжета — редкая форма рака молочной железы, проявляющаяся шелушением или образованием корочек в области соска. Являющаяся первопричиной опухоль, обычно инфильтрирующий протоковый рак, почти всегда проявляется таким образом. Диагноз устанавливают посредством биопсии кожи соска, с помощью которой выявляются клетки Педжета. Обнаруженный тип рака определяет лечение и прогноз.

Другие редкие формы рака молочной железы — злокачественные листовидные опухоли, ангиосаркомы, лимфомы и плоскоклеточный рак. Лечение злокачественных листовидных опухолей требует широкого иссечения тканей. Клинически эти опухоли ведут себя как саркома с типичными метастазами в легкие, а не в подмышечные лимфатические узлы.

Таким образом, широкая лимфаденэктомия не является эффективной у пациентов со злокачественными листовидными опухолями. Ангиосаркомы встречаются редко и связаны с предшествующей лучевой терапией. Они склонны к агрессивному поведению и лечатся путем удаления, часто требуя мастэктомии и адъювантной химиотерапии. Лимфомы и плоскоклеточный рак лечат так же, как и подобные опухоли других локализаций.

Рак молочной железы описывают в соответствии с классификацией American Joint Committee on Cancer (AJCC, Американский объединенный комитет по онкологии), в которой указывается опухоль (T), состояние лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (M) (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Классификация TNM рака молочной железы из руководства по определению стадии злокачественных опухолей AJCC, 6-е издание (AJCC cancer staging manual)

Примечание:

аВыявляемые при осмотре определяют как обнаруживаемые с помощью визуализирующих методов исследования (исключая лимфосцинтиграфию) или с помощью непосредственного исследования.

бКлассификация основывается на лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов с лимфаденэктомией сторожевого лимфатического узла или без таковой. Если классификация основывается только на лимфаденэктомии сторожевого лимфатического узла без последующей лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов, то это обозначают буквами «sn» (от англ. sentinel node — сторожевой узел), например аspN (i+) (sn).

вИзолированные опухолевые клетки определяют как одиночные опухолевые клетки или мелкие скопления клеток размером 0,2 мм, обычно выявляемые только иммуногистохимическими или молекулярными методами, но которые могут быть верифицированы при окраске гематоксилин-эозином. Изолированные опухолевые клетки обычно не демонстрируют достоверных признаков метастатической активности (например, пролиферация или стромальная реакция).

гОпределение было принято в 2003 г. для соответствия с обновленной классификацией International Union Against Cancer (UICC, Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями).

дОТ-ПЦР — полимеразно-цепная реакция обратной транскриптазы.

еЕсли сочетаются с более чем тремя подтвержденными метастазами в подмышечные лимфатические узлы, то внутренние грудные лимфатические узлы классифицируют как pN3b, чтобы отразить повышенную опасность опухоли.

Эта классификация позволяет распределять рак молочной железы по стадиям (табл. 2.2), что, в свою очередь, затем позволяет прогнозировать частоту рецидивов и формировать основу для алгоритмов лечения.

Таблица 2.2. Группировка по стадиям, согласно классификации TNM

Примечание: aT1 включает T1mic. Современная классификация AJCC в качестве критерия стадии опухоли включает число пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов. Дополнительно к классификации TNM на практике применимы другие прогностические факторы для предсказания поведения некоторых злокачественных опухолей молочной железы, включая наличие рецепторов и гистологическую стадию. Наличие рецепторов гормонов влияет на прогноз.

Пациентки с диагностированным инфильтрирующим раком молочной железы, у которых опухоль имеет рецепторы эстрогена (РЭ) либо прогестерона (РП), либо оба рецептора, в целом имеют существенно большую продолжительность жизни; наибольшая продолжительность жизни наблюдается у пациенток с РЭ- и РП-положительными злокачественными опухолями.

Гистологическая стадия, которая определяется клеточной архитектурой, дифференцировкой ядер и митотическим индексом, также прогнозирует время до развития рецидива и продолжительность жизни. Микрометастазы в костный мозг могут выявляться с помощью биопсии костного мозга; их используют для оценки отдаленных рецидивов и прогноза в целом. Другие маркеры, например HER2/neu (эпителиальный фактор роста) и катепсин D (индуцируемая эстрогеном протеаза лизосом), могут быть отрицательным прогностическим признаком продолжительности жизни без опухоли и общей продолжительности жизни. К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга

источник

Инвазивный рак молочной железы – это заболевание, которое характеризуется распространением опухоли в лимфатические узлы и другие органы и ткани.

Рассмотрим особенности патологии, основные симптомы, методы диагностики, лечения и прогноз на выздоровление.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Инвазивный рак развивается из эпителиальных клеток и выходит за пределы определенной структуры. К примеру, инвазивный протоковый рак развивается с атипичных клеток в стенках млечного выводного протока. Но опухоль не остается в пределах дольки, а пронизывает ее, поражает жировые и другие ткани. То есть злокачественное образование прорастает в нормальные, здоровые ткани, поражая их. Именно от инвазивности или неинвазивности опухоли зависит тактика лечения и его эффективность. Инвазивный или инфильтративный рак переносится с током крови по лимфатическим сосудам, органам и тканям организма.

Рак молочной железы может появиться у любого человека, от данной патологии никто не застрахован. Заболевание не зависит от возраста, этнической группы или пола. Но именно среди женщин он чаще всего возникает. Женская грудь состоит из жира, соединительной и волокнистой ткани, железы, протоков и 15-20 долек. В груди находятся и лимфадениты, которые защищают организм от патологий, улавливают бактерии, вредные вещества и раковые клетки.

Причины инвазивного рака молочной железы зависят от многих факторов. Заболевание развивается на фоне предопухолевых заболеваний организма, к примеру, мастопатии или фиброаденомы. Рассмотрим детальнее причины инвазивного злокачественного поражения груди.

Одна из причин ракового заболевания – это мастопатия. Это патологическое состояние железы, которое возникает из-за гормонального дисбаланса в организме. Чаще всего встречается у женщин в возрасте от 30-40 лет. При мастопатии боли беспокоят постоянно и могут сопровождаться выделениями из сосков. В груди появляются опухолевидные узелки (по своей структуре плотнее тканей железы). В дальнейшем это приводит к более серьезным деформациям и изменениям тканей органа и как результат – инвазивному раку.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Данная патология чаще всего возникает у девушек и молодых женщин. В груди появляются узловые образования доброкачественного характера – плотные узелки круглой формы с гладкой поверхностью. Но из-за гормонального сбоя, травм или отсутствия лечения, новообразования начинают увеличиваться, поражать здоровые ткани и трансформироваться в раковую опухоль.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Прерывание первой беременности приводит к воспалению придатков матки, нарушению гормонального фона и даже бесплодию. Аборт не только прерывает беременность, но и вызывает обратное развитие железистых клеток груди. Это приводит к образованию уплотнений, из которых и развивается инвазивный рак.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

К причинам инвазивного рака молочной железы относится отказ от грудного вскармливания. Это приводит к появлению уплотнений, которые могут приобретать злокачественную форму. Нерегулярная половая жизнь или ее отсутствие нарушают гормональное равновесие в организме, что негативно сказывается на состоянии молочных желез и всей репродуктивной системы в целом.

Симптомы инвазивного рака молочной железы проявляются по-разному. Так, у одних женщин на первых стадиях заболевания не появляется никаких симптомов. Другие ощущают дискомфорт и боли при попытках пропальпировать молочные железы.

То есть симптоматика злокачественных заболеваний груди, индивидуальна для каждой женщины. Но существует ряд предупредительных признаков, которые могут сигнализировать от раковом поражении.

• Небольшое уплотнение или шишка, которое держится в течение всего менструального цикла.
• Молочные железы изменяются в размере, контуре или форме.
• Появляются кровавые или светлые жидкие выделения из сосков, вызывающие болезненные ощущения или жжение.
• Изменение цвета кожи на соске или железе, то есть отчетливое отличие области на груди.
• Изменение внешнего вида кожи: морщинистая кожа, воспаление, шелушение, мрамороподобные участки.

Подобного рода изменения можно диагностировать самостоятельно при исследовании и пальпации груди. Инвазивный рак молочной железы может проявиться в любом возрасте, в зону риска попадают женщины постарше. Согласно медицинской статистике, инвазивный рак диагностируют у 1 из 8 женщин в возрасте 45 лет и у каждой 3 старше 55 лет.

[45], [46]

Некоторые типы злокачественных опухолей груди начинаются непосредственно в железах, но большинство в протоках и каналах, соединяющих дольки с соском. Существует несколько типов инвазивного рака, рассмотрим их:

• Инвазивный протоковый рак – развивается в млечных протоках. Раковые клетки постепенно поражают жировую ткань и могут поступать в лимфатическую систему и кровоток. Данный вид заболевания быстро метастазирует в органы и ткани. Протоковый рак является самым распространенным типом инвазивного поражения груди и составляет 80% среди всех злокачественных заболеваний.
• Прединвазивный протоковый рак – развивается и остается в млечных протоках, не поражает соседние ткани и органы. Без ранней диагностики и эффективного лечения может перерасти в инвазивную протоковую форму.
• Инвазивный дольковый рак молочной железы – встречается в 15% случаев инвазивного рака. Развивается в дольках и протоках, может метастазировать по организму, поражая здоровые органы и ткани. Основной симптом патологии – болезненные ощущения в молочной железе и уплотнение, определяемое при пальпации.

Инвазивный протоковый рак молочной железы – самый часто встречаемый вид злокачественного поражения груди. Развивается в млечных протоках и имеет огромное количество различных типов строения, которые зависят от составляющих клеток. Важную роль в развитии и лечении рака играет степень дифференцировки опухолевых клеток.

Чаще всего протоковый рак возникает у представительниц старшей возрастной категории. Опухоль долго не проявляет себя, даже при пальпации не всегда удается нащупать уплотнение, а тем более определить его спаянность с тканями и смещаемость. При дальнейшем прогрессировании, рак распространяется до околососковой зоны, что приводит к деформации формы соска или ареола, выделениям различного цвета и консистенции. Рассмотрим основные виды инвазивного протокового рака молочной железы.

Состоит из мономорфных клеток небольшого размера, которые развиваются внутри протока в виде криброзных, микропапиллярных и других структур. Клетки имеют ядра одинаковой величины и редкие митотические фигуры. Внутри пораженных протоков могут возникать спущенные клетки, которые свидетельствуют о некрозе тканей.

• Промежуточная степень дифференцировки

Раковые клетки схожи с низкозлокачественным инвазивным раком молочной железы, формируют различные структуры и могут содержать внутрипротоковые некрозы. К данной категории относятся опухоли, имеющие промежуточную степень ядерной апатии, при этом некрозы могут, как отсутствовать, так и присутствовать.

Новообразование может иметь больше 5 мм в диаметре, состоит из морфологических структур, типичных для внутрипротокового рака. Опухолевые клетки выстилают всю поверхность протока, формируя криброзные, микропапиллярные и другие структуры. Для данного вида рака характерно наличие некротических масс, то есть камедонекрозов.

Диагностирую инвазивный протоковый рак с помощью маммографии. Если результаты проведенного исследования врач считается не достоверными для подтверждения злокачественного заболевания, женщине проводят биопсию. В случае протокового поражения груди, используют тонкоигольную аспирационную биопсию и толстоигольную, для забора тканей из подозрительных участков железы. Полученные образцы исследуются под микроскопом и проверяются на наличие гормональных рецепторов. Обратите внимание, биопсия проводится для диагностики, а не удаления опухоли.

Диагноз инвазивный протоковый рак представляет угрозу для жизни. Без своевременного лечения, опухоль метастазирует по всему организму, поражая здоровы органы и ткани. Лечение состоит из хирургического удаления опухоли, лучевой и химиотерапии. Помимо этого, женщине могут назначить гормональную терапию, для предупреждения рецидивов заболевания или перерождения рака в другую форму.

[47], [48], [49], [50], [51]

Дольковый инвазивный рак молочной железы встречается в 15% всех случаев раковых поражений груди. Чаще всего его диагностируют у женщин пожилого возраста, при этом у половины обнаруживают симметричное поражение обеих желез. Патология характеризуется высокой мультицентричностью – 60-80% и двусторонним поражением – 30-65%.

Первые симптомы долькового рака можно определить самостоятельно при самообследовании груди. Основной признак заболевания – шишка или плотное новообразование.

• Чаще всего уплотнение обнаруживается в верхней наружной четверти груди.
• Опухоль может возникать как в одной, так сразу и в двух железах.
• При пальпации шишка имеет неровные контуры, безболезненна.
• На поздней стадии дольковый рак вызывает изменения кожи, ткани железы втягиваются и сморщиваются.

Классические признаки инвазивного долькового рака молочной железы: фиброзная строма хорошо развита, встречаются трабекулярные тяжи анаплазированных клеток, которые возникают вокруг здоровых долек и протоков. Раковые клетки могут быть мелкими одноморфными или крупными с четкими ядрышками. Кроме классического типа, еще выделяют солидный, альвеолярный, маститоподобный, тубулярный рак. В любом случае, морфологическая картина опухолевого поражения требует тщательного изучения.

Для диагностики долькового инвазивного рака проводят цитологическое исследование, которое чаще всего дает ложноотрицательный результат. Это возникает из-за того, что состав пунктата может быть скудным, а клетки и мономорфные ядра мелкими. Предположение о дольковом раке возникают в том случае, когда при пункции новообразования, клинические признаки указывают на ее злокачественность и в мазках присутствуют признаки рака. В этом случае, пациентке проводят повторную пункцию, которая позволяет выявить рознено расположенные клетки с грубыми ядрами, что характерно для долькового инвазивного рака. Аспират может быть кровянистым, что затрудняет исследование мазка, так как мелкие клетки перемешаны с эритроцитами.

Наиболее характерный признак заболевания – это формирование цепочек из 3-4 клеток. Если при цитологическом исследовании было обнаружено несколько таких групп, то это позволяет диагностировать дольковый инвазивный рак молочной железы. Лечат его с помощью гормональной терапии и операционного вмешательства. После этого пациентке проводят облучение и химиотерапию для предупреждения рецидивов заболевания и уничтожения возможных метастазов.

Инвазивный неспецифицированный рак молочной железы указывает на то, что морфологу не удается установить тип опухоли. Для того чтобы определить протоковый или дольковый тип новообразования, проводят иммуногистохимическое исследование. Рассмотрим основные виды инвазивного неспецифицированного поражения.

Характеризуется слабой инвазивностью и большим по объему новообразованием. Встречается в 5-10% злокачественных опухолей.

По своему течению и симптоматике напоминает мастит. В груди появляется уплотнение, на коже возникают покраснения, повышается температура тела. Встречается в 5-10% случаев.

• Инфильтрирующий протоковый рак

Встречается в 70% случаев ракового поражения молочных желез. Быстро метастазирует, прорастая в соседние органы и ткани в виде тяжей и гнезд.

• Рак Педжета (поражение соска и ареолы молочной железы)

Основная симптоматика заболевания – поражения соска, которое напоминает экзему, то есть аллергическое заболевание.

Эрц-позитивные (гормонозависимые) опухоли чаще всего возникают в период постменопаузы. При этом 60-70% первичных раковых поражений имеет эстрогеновые рецепторы. Эрц-негативные новообразования возникают в предменопаузе. Наиболее благоприятный прогноз ставят при медуллярном раке. Менее благоприятным прогнозом отличается рак Педжета, протоковый, и дольковый рак.

Диагностика инвазивного рака молочной железы начинается с самообследования. Как правило, в процессе пальпации груди можно выявить уплотнения, узлы, изменения кожи, впадение соска и другие признаки, указывающие на серьезность патологии, ее возможную злокачественность.

• Маммография – самый распространенный и наиболее информативный метод диагностики молочных желез. Позволяет выявить любые патологии, даже на ранних стадиях развития.
• Ультразвуковое исследование – визуализирует новообразование, позволяет определить размеры опухоли и особенности сосудистого русла.
• Магнитно-резонансная томография – с помощью данного метода можно получить изображение высокого разрешения, которое позволяет определить особенности опухоли.
• Биопсия – диагностический метод, основанный на взятии материала для гистологического исследования. По его результатам можно судить о характере и типе новообразования.
• Дуктография – это рентгенологическое исследование, которые выявляет опухоли размером от 5 мм.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

источник

Наиболее распространенный тип злокачественной опухоли молочной железы — инфильтрирующий протоковый рак (ИПР), составляющий примерно 85% всех случаев злокачественных опухолей молочной железы.

Опухоль возникает из протоков и прорастает их стенку.

Часто является солидной опухолью и может проявляться при осмотре в виде плотного образования.

Прогноз в отношении ИПР зависит от стадии опухоли, на которой установлен диагноз. Подтипы инфильтрирующего протокового рак дифференцируют по выраженным гистологическим признакам (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Микропапиллярный протоковый рак in situ: внутри протока имеются тонкие разветвленные разрастания микропапиллярного протокового рака in situ. Степень полиморфизма ядер одинаковых опухолевых клеток является промежуточной. Рак in situ распространяется в пределах 1 мм окрашенного (гематоксилин-эозином) края резекции

Тубулярный рак является подтипом с трубчатыми структурами, коллоидный рак — другой подтип с гелеобразным матриксом с медленно растущими скоплениями клеток. Каждый из этих подтипов представляет около 2-3% ИПР.

Медуллярный рак представляет 5% случаев инфильтрирующего протокового рак и различается своей структурой в виде крупных слоев клеток, часто в сочетании с участками кровоизлияний и некрозов. Папиллярный рак является другим вариантом, который может быть внутрикистозным и может проявляться серозными или кровянистыми выделениями из соска.

Инфильтрирующий дольковый рак (ИДР) составляет еще 15% случаев инфильтрирующего рака молочной железы. Он возникает из долек молочной железы. Клинически ИДР с трудом может поддаваться диагностике. Часто единственным клиническим проявлением является неотчетливое, едва различимое утолщение. Вероятно, это обусловлено гистологическим строением в виде одного слоя клеток, что позволяет опухоли ускользать от выявления как при осмотре, так и при маммографии (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Дольковый рак (ДР) in situ и инфильтрирующий дольковый рак. Дольковый рак in situ характеризуется неопластической пролиферацией однообразных клеток, растягивающих и деформирующих дольки железы. Инфильтрирующий дольковый рак демонстрирует характерный вид «гуськом» среди плотного фиброза стромы (окраска гематоксилин-эозином)

Прогноз аналогичен прогнозу при ИПР и основывается на стадии опухоли к моменту установления диагноза. Некоторые опухоли имеют смешанные признаки протокового и долькового рака и будут описываться как смешанные.

Воспалительная форма рака диагностируется клинически, когда опухолевые клетки молочной железы блокируют лимфатические сосуды и вызывают покраснение, отек, локальное повышение температуры, уплотнение и классический признак «апельсиновой корки». Эта низкодифференцированная опухоль диагностируется при наличии очевидных признаков вовлечения лимфатических сосудов дермы. Обычно диагностируется гистологически путем щипковой биопсии кожи.

Часто у пациенток при появлении первых симптомов этой опухоли присутствуют метастазы в подмышечные лимфатические узлы. Пациентки с воспалительной формой рака имеют крайне неблагоприятный прогноз, а лечение заключается в комбинированной терапии, обычно включающей неоадъювантную химиотерапию с последующей мастэктомией и послеоперационной лучевой терапией на область грудной клетки.

Болезнь Педжета — редкая форма рака молочной железы, проявляющаяся шелушением или образованием корочек в области соска. Являющаяся первопричиной опухоль, обычно инфильтрирующий протоковый рак, почти всегда проявляется таким образом. Диагноз устанавливают посредством биопсии кожи соска, с помощью которой выявляются клетки Педжета. Обнаруженный тип рака определяет лечение и прогноз.

Другие редкие формы рака молочной железы — злокачественные листовидные опухоли, ангиосаркомы, лимфомы и плоскоклеточный рак. Лечение злокачественных листовидных опухолей требует широкого иссечения тканей. Клинически эти опухоли ведут себя как саркома с типичными метастазами в легкие, а не в подмышечные лимфатические узлы.

Таким образом, широкая лимфаденэктомия не является эффективной у пациентов со злокачественными листовидными опухолями. Ангиосаркомы встречаются редко и связаны с предшествующей лучевой терапией. Они склонны к агрессивному поведению и лечатся путем удаления, часто требуя мастэктомии и адъювантной химиотерапии. Лимфомы и плоскоклеточный рак лечат так же, как и подобные опухоли других локализаций.

Рак молочной железы описывают в соответствии с классификацией American Joint Committee on Cancer (AJCC, Американский объединенный комитет по онкологии), в которой указывается опухоль (T), состояние лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (M) (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Классификация TNM рака молочной железы из руководства по определению стадии злокачественных опухолей AJCC, 6-е издание (AJCC cancer staging manual)

а Выявляемые при осмотре определяют как обнаруживаемые с помощью визуализирующих методов исследования (исключая лимфосцинтиграфию) или с помощью непосредственного исследования.

б Классификация основывается на лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов с лимфаденэктомией сторожевого лимфатического узла или без таковой. Если классификация основывается только на лимфаденэктомии сторожевого лимфатического узла без последующей лимфаденэктомии подмышечных лимфатических узлов, то это обозначают буквами «sn» (от англ. sentinel node — сторожевой узел), например аspN (i+) (sn).

в Изолированные опухолевые клетки определяют как одиночные опухолевые клетки или мелкие скопления клеток размером 0,2 мм, обычно выявляемые только иммуногистохимическими или молекулярными методами, но которые могут быть верифицированы при окраске гематоксилин-эозином. Изолированные опухолевые клетки обычно не демонстрируют достоверных признаков метастатической активности (например, пролиферация или стромальная реакция).

г Определение было принято в 2003 г. для соответствия с обновленной классификацией International Union Against Cancer (UICC, Международный союз по борьбе с онкологическими заболеваниями).

д ОТ-ПЦР — полимеразно-цепная реакция обратной транскриптазы.

е Если сочетаются с более чем тремя подтвержденными метастазами в подмышечные лимфатические узлы, то внутренние грудные лимфатические узлы классифицируют как pN3b, чтобы отразить повышенную опасность опухоли.

Эта классификация позволяет распределять рак молочной железы по стадиям (табл. 2.2), что, в свою очередь, затем позволяет прогнозировать частоту рецидивов и формировать основу для алгоритмов лечения.

Таблица 2.2. Группировка по стадиям, согласно классификации TNM