История болезни рак молочной железы t1n0m0

Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии, онкологии

Фамилия, имя, отчество больного:

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Место работы: не работает, на пенсии

Дата и время поступления: 30.01.2012. 10:50

Порядок поступления: плановый

Группа крови и Rh- фактор: В(lll), положительная

Лекарственная непереносимость: не переносит димедрол

Направлена: участковым терапевтом

Диагноз направившего учреждения: Рак правой молочной железы.

Диагноз при поступлении: Рак правой молочной железы T2NxM0

Операции: Радикальная мастэктомия по Маддену справа(2.2.12)

Ревизия раны. Гемостаз (2.2.12)

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Местные: на наличие плотного слегка болезненного образования в верхне-внутреннем квадранте правой молочной железы.

Общие: слабость, утомляемость.

Считает себя больной с июня 2011 года, когда имел место удар в грудь, после чего пациентка стала прощупывать у себя в груди плотное болезненное образование. Обратила внимание на то, что в последнее время стала быстро уставать, чувствовала постоянную слабость. В декабре 2011года обратилась к врачу по месту жительства, была направлена в ООКОД, проведено обследование:

УЗИ молочных желёз от 11.01.12

Заключение: в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 на 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенностей.

Заключение: на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 на 35 мм. в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Заключение: печень не увеличена, очагов патологии нет. Эхогенность повышена. Диффузные изменения печени.

Заключение: гинекологической патологии не выявлено

Цитологическое исследование соскоба шейки матки без особенностей.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 11.01.12

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в легких без активных патологических изменений. Корни, тень средостения явно не расширены.

Цитологическое исследование от 11.01.12

Способ получения материала: пункция

Локализация процесса: правая молочная железа

Был поставлен диагноз рака правой молочной железы, для подтверждения диагноза и проведения оперативного лечения госпитализирована в ООКОД.

Развитие заболевания может связать с сильным стрессом, 1,5 года назад умер муж, испытывала сильные эмоциональные переживания.

Родилась в г.***, росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве болела детскими инфекциями.

Жилищно- социальные условия хорошие.

Менструация с 14 лет, климакс с 50 лет, протекал без особенностей. Беременность 1 . Роды 1.

Из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию (максимально АД syst до 180 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом

Инвалидности нет. До пенсии работала лаборантом в поликлинике. Место работы по медицинским показаниям не меняла.

Туберкулёз, психические, венерические заболевания у себя и у родственников отрицает.

Кровь не переливали. Отмечает непереносимость димедрола. Вредных привычек нет.

Состояние на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентируется во времени и пространстве. Телосложение по нормостеническому типу.

Кожные покровы нормальной окраски, влажности. Тургор соответствует возрасту. Волосяной покров по женскому типу. Волосы, ногти соответствуют возрасту. Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Периферические лимфатические лимфоузлы не увеличены.

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Аппетит хороший, стул регулярный оформленный, 1 раз в сутки,

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

Поясничная область не изменена, почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого «-», с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Щитовидная железа не увеличена, экзофтальма нет, тремора не наблюдается.

Неврологической симптоматики не выявлено. Язык по средней линии, глазодвигательные движения сохранены, лицо симметрично. Коленный, Ахилов рефлексы не нарушены. Симптомы ригидности затылочных мышц отрицательные. Координация и статика не нарушены.

Внимание хорошее, сон в норме. Критично относится к своему заболеванию.

При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см. плотная, слегка безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.

Левая молочная железа без патологии.

Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.

Рак правой молочной железы T2NxM0

3. Биохимическое исследование крови

5. Исследование крови на групповую принадлежность, резус фактор

7. Консультация анестезиолога

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Общий анализ крови 30.01.12

Эритроциты – 4,43*1012/л (4,15-4,9*1012 /л)

Лейкоциты – 12,6 * 109 /л (3,8-9,8* 109 /л)

Тромбоциты – 200* 109 /л (200-400* 109 /л)

Биохимический анализ крови 30.1.12

Билирубин общий – 9,8 мкмоль/л (5-20,5 мкмоль/л)

Креатинин 70 мкмоль/л (62-124 мкмоль/л)

Мочевина – 4,4 ммоль/л (1,7-8,3 ммоль/л)

Лейкоциты – 0-1-3 в поле зрения

Эпителий плоский – во всех полях зрения

Заключение: показатели в норме

Консультация терапевта 2.02.12.

Артериальная гипертония II ст ССР СН-0- I ст.

Ритм синусовый, ЧСС 70 в мин., ЭОС не отклонена.

Групповая принадлежность крови. 2.2.12

Окончательный диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Аденокарцинома правой молочной железы IIА-ст T2NxM0. Узловая форма.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Аденокарцинома правой молочной железы. Узловая форма: на основании жалоб больной на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы, слабость, утомляемость; данных анамнеза жизни – 1,5 года назад умер муж, испытывала сильные эмоциональные переживания; данных локального статуса — При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны. В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4 см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии. Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны; результатов инструментального исследования —

УЗИ молочных желёз от 11.01.12. — в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 х 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенности.

Маммография от 11.01.12. — на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 х 35 мм в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Цитологическое исследование от 11.01.12 — Способ получения материала: пункция, локализация процесса: правая молочная железа, заключение: аденокарцинома.

IIА стадия, т.к. размер опухоли примерно равен4 см, нет регионарных и отдаоённых метастазов.

T2: на основании данных локального статуса — В правой молочной железе в верхневнутреннем квадранте при пальпации определяется опухоль 4см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет. Левая молочная железа без патологии; результатов инструментального исследования — УЗИ молочных желёз от 11.01.12. — в области пальпируемого образования в правой молочной железе гипоэхогенное образование 43 х 29 мм с неровными чёткими контурами, неоднородной структурой. Подмышечные лимфоузлы без особенностей. Маммография от 11.01.12. — на фоне жировой дистрофии справа определяется опухолевидное образование 40 х 35 мм в диаметре. Контуры неровные, чёткие.

Nx: т.к. результаты гистологического исследования регионарных лимфатических узлов пока не получены (недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов)

M0: на основании того, что при обследовании больной наличие отдаленных метастазов выявлено не было.

Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.: на основании данных анамнеза жизни — из хронических заболеваний отмечает артериальную гипертонию (максимально АД до 180/90 мм.рт.ст.) принимает эгилок периодически, с положительным эффектом; объективного осмотра — границы относительной и абсолютной сердечной тупости смещены влево, аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются, АД = 140\80 мм рт. ст. на правой руке, 130/80 на левой руке; заключения терапевта от 02.02.12 — артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

У больной рак правой молочной железы. T2NхM0. Узловая форма.

Цитологическое исследование от 11.01.12 — аденокарцинома

Диагноз основывается на клинических данных, данных УЗИ правой молочной железы от 11.01.12, Rg молочных желёз от 11.01.12, цитологического исследования пунктата от 11.01.12.

На основании этого больной показана радикальная резекция правой молочной железы. Окончательная радикальность операции будет уточнена во время операции.

Больная осмотрена гинекологом, терапевтом, анестезиологом, выполнены лабораторные исследования ОАК, б/х анализ крови, коагулограмма, ОАМ, определение групповой принадлежности крови, ЭКГ, Rg органов грудной клетки, УЗИ печени. Выявлено сопутствующее заболевание: Артериальная гипертония IIст ССР СН-0- I ст.

Абсолютных противопоказаний для оперативного вмешательства не выявлено. Согласие на операцию больной получено. Планируется общее обезболивание.

Лечение оперативное 5.05.2009 г.в 10.00:

Премедикация на ночь: сибазон 10 мг в/м

Премедикация в день операции: промедол 2% -1 мл, атропин 0,1% — 1 мл; димедрол 1%- 1,0 — за 30 мин. до операции.

Операция – Радикальная мастэктомия по Маддену справа

После обработки операционного поля под в/в наркозом разрезом по Ору отсепарированы кожные лоскуты. Гемостаз. Единым блоком удалена правая молочная железа, подключичная, подлопаточная, подмышечная клетчатка, лимфодиссекция. Абластика, дренажи, швы, повязка.

Препарат: в молочной железе – опухоль – 4 см в диаметре, плотная, бугристая. Фрагменты 3 подключичных и 3 подмышечных лимфоузлов.

После операции возникло осложнение – через 4 часа по дренажу-100 мл геморрагического отделяемого, верхний лоскут раны «парусит», кожа имбибирована кровью. Была взята в перевязочную для ревизии дренажей. Во время этого — упала в обморок. АД – 70/40. Введен в/в рефортан 400 мл, дексаметазон 8 мг. Вызван лечащий хирург и реаниматолог.

Осмотр реаниматолога: жалобы на головокружение, слабость, холодный пот. Объективно: кожные покровы бледные, влажные, АД 110/70, Ps 88 уд в мин, ЧДД 18 в мин. В области постоперационной раны обширная гематома с имбибицией в подкожно-жировую клетчатку. По дренажу выделилось около 250 мл геморрагического отделяемого. Сделано в/в — ГЭК 6% — 500 мл, аминокапроновая кислота – 300 мл, дицинон — 500 мг. Гематома увеличивается. Показана ревизия области постоперационной раны под местной анестезией.

Премедикация — промедол 2% -1 мл, атропин 0,1% — 0,5 мл, димедрол 1%- 1,0, сибазон -2 мг – в/м

Экстренная операция – Ревизия раны. Гемостаз. 02.02.12. в 19.30

Под местной анестезией распущен передний угол раны. Удалено примерно 100 гр сгустков крови. Источник кровотечения не найден. Рана промыта аминокапроновой кислотой. Промыта дренажная трубка. Шов раны. Повязка.

Назначения после операции:

1) Анальгезирующее ненаркотическое средство (анальгетик ненаркотический+спазмолитик)

S. Вводить в/м по 2,5 мл 3 раза в день в течение 1 дня (02.02.12)

Фармакодинамика: Комбинированное анальгезирующее и спазмолитическое средство, сочетание компонентов препарата приводит к взаимному усилению их фармакологического действия. Метамизол натрия — производное пиразолона, оказывает анальгезирующее и жаропонижающее действие. Питофенона гидрохлорид обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру (папавериноподобное действие). Фенпивериния бромид обладает м-холиноблокирующим действием и оказывает дополнительное миотропное действие на гладкую мускулатуру.

2) Наркотический анальгетик.

S.Вводить в/в no 1 мл (2.02.12 – на ночь, 3.02.12 – 3 раза (в 7.00,в 14.00, в 22.00)

Фармакодинмика: Агонист опиоидных рецепторов (преимущественно мю-рецепторов), оказывает анальгезирующее (более слабое и короткое, чем морфин), противошоковое, спазмолитическое, утеротонизирующее и легкое снотворное действие. Активирует эндогенную антиноцицептивную систему и таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях ЦНС, а также изменяет эмоциональную окраску боли. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхательный центр, а также возбуждает центры n.vagus и рвотный центр. Оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (по спазмогенному эффекту уступает морфину), способствует раскрытию шейки матки во время родов, повышает тонус и усиливает сокращения миометрия.

3) Блокатор H1-гистаминовых рецепторов

S.Вводить в/м no 1 мл 3 раза в день

Фармакодинамика: Оказывает антигистаминное, противоаллергическое, противорвотное, снотворное, местноанестезирующее действие. Блокирует гистаминовые Н1 — рецепторы и устраняет эффекты гистамина, опосредуемые через этот тип рецепторов. Блокирует Н3 — гистаминовые рецепторы мозга и угнетает центральные холинергические структуры.

S. Вводить по 1,0 г в/м 3 раза в день в течение 7 дней

Фармакодинамика: Цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия. Действует бактерицидно. Цефабол высокоактивен в отношении грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Citrobacter spp., Proteus spp. (в т.ч. Proteus mirabilis), Providencia spp., Klebsiella spp., Serratia spp., некоторые штаммы Pseudomonas spp. Препарат менее активен в отношении грамположительных кокков, главным образом, Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. Препарат обладает высокой устойчивостью к бета-лактамазам грамотрицательных бактерий.

5) С целью коррекции КОС больной после операции (так как была потеря крови в объеме до 350 мл)

Rp: Sol. Plasma-Liti 148 500 ml

D.S. Ввести в/в однократно в объеме 500 мл

Фармакодинамика: Калия хлорид+Магния хлорид+Натрия ацетат+Натрия глюконат+Натрия хлорид — Плазмозамещающее средство. Корректирует КОС, восполняет дефицит жидкости и электролитов, усиливает диурез, обладает антиагрегантным свойством, уменьшает метаболический ацидоз, улучшает микроциркуляцию, оказывает дезинтоксикационное, противошоковое действие.

6) Переливание плазмы свежезамороженной в соотвтствии с групповой и резус-принадлежностью (В (III) Rh+) в/в по 300 мл 2 раза.

Динамическое наблюдение: контроль АД, пульс, температура, наблюдение за отделяемым по дренажу через 3-4 часа.

Результат гистологического исследования.

Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы. Без метастазов

Жалобы на наличие плотного слегка болезненного образования в верхневнутреннем квадранте правой молочной железы, слабость.

Объективно состояние больной удовлетворительное. Отмечается незначительная бледность кожных покровов.

В легких при сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках справа и слева. Аускультативно над областью легких по всей поверхности выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный.

Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет.

При осмотре правая и левая молочные железы одинаковых размеров, симметричны.

В правой молочной железе на границе верхних квадрантов при пальпации определяется опухоль 4см в диаметре, с четкими неровными контурами, плотная, безболезненная. Положительный симптом площадки. Симптомы втяжения, «лимонной корки», покраснения отсутствуют. Выделений из соска нет.

Левая молочная железа без патологии.

Регионарные лимфоузлы справа и слева при пальпации не увеличены, подвижны, безболезненны.

Больная готовится к операции.

Премедикация за 30 минут до операции:

Жалобы на выраженные боли в области постоперационной раны.

Объективно состояние больной средней степени тяжести. Отмечается бледность кожных покровов.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет. Стула не было.

Повязка слегка влажная, по дренажу – 500 мл серозно-геморрагического отделяемого. Шов спокойный.

Промедол 2% -1 ml 3 раза (в 7.00,в 14.00, в 22.00)

Димедрол 1% -1 ml 3 раза в день

Цефабол по 1,0 г в/м 3 раза в день

Плазма свежезамороженная 300 мл в/в

Жалобы на умеренные боли в области постоперационной раны.

Объективно состояние больной средней степени тяжести.

Cor тоны приглушенные, ритмичные, патологические тоны и шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный. Стул оформленный. Печень по краю реберной дуги. Область почек и мочевого пузыря не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Отеков нет.

Повязка сухая, по дренажу – 300 мл серозно-геморрагического отделяемого. Шов спокойный.

Димедрол 1% -1 ml 3 раза в день

Цефабол по 1,0 г в/м 3 раза в день

· Отправка п/о материала на иммуногистохимию (ИГХ).

· Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после — Р.Р.М.Ж.. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр. Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежание “горячих” зон.

· По окончании лечения — динамическое наблюдение у терапевта по месту жительства, УЗИ молочных желёз (1 год — раз в 3 месяца, 2 год – раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год).

· Проведение реабилитационных мероприятий в позднем постоперационном периоде (реконструктивная операция/экзопротезы/подбор специализированного белья)

При опухоли размером 3-5 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости 65%. Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной резекции молочной железы.

Учитывая данные факты, а также отсутствие регионарных и отдалённых метастазов, факторы риска у данной больной, возраст больной, при соблюдении всех рекомендаций врача, — прогноз относительно благоприятный.

источник

ПТИ 100%, МНО 1,05, АЧТВ 38, Фибриноген, А 3,6 г/л, Тромбиновое время 17 с. Билирубин общ. 12.0 ммоль/л, холестерин 6.3 ммоль/л, В-липопротеиды 6.0 г./л, общий белок 72г/л, амилаза крови 50 ед/л, креатинин 0.12 ммоль/л, АлАТ 26 ед/л, АсАТ 21 ед/л. Лей — 6.1, э — 4.9, гемм. 140, тр 192, СОЭ 23, лимфоциты 43%, эозинофилы 2%, сегментоядерные 47%. Патологогистологический диагноз: Инфильтрирующий. Читать ещё >

История болезни Диагноз: Рак левой молочной железы T₂N_xM_, ст II А.

Сопутствующий диагноз: ХИБС. Гипертоническая болезнь II ст. риск ССО4, Сахарный диабет I типа, субкомпенсированный.

1. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Образование у больной обнаружено в ходе профилактического осмотра у гинеколога по месту жительства 1.04.14 г.

2. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

рак молочный железа лечение Росла и развивалась нормально, 2 й ребенок в семье. Вредные привычки отрицает.

Из перенесенных заболеваний отмечает в школьном возрасте разрыв правого яичника. Перенесла операцию по поводу апендэктомии. В 2010 г. был приступ желчекаменной болезнит. Так же страдает мочекаменной болезнью, последний приступ в 2009 г.

Гипертоническая болезнь в течении 15 лет (max 200/100, № 130/90)

Диагноз сахарный диабет был поставлен в сентябре 2013 г. Находится на постоянном лечении у эндокринолога.

Так же отмечает в молодости частые ангины и бронхиты.

Перенесла 2 беременности, обе закончились родами, дети не крупные. В школьном возрасте перенесла травматический разрыв яичника. По словам больной яичник «оставили».

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственнй анамнез: у матери СД 2 типа с 63 лет, гипертоническая болезнь.

3. Настоящее состояние больной (status praesens communis)

Общее состояние больной средней тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное. Внешний вид соответствует возрасту. Питание повышенное. Вес 93 кг, рост 168 см. Телосложение нормостеническое. Лицо обычное. Кожа с пониженной эластичностью и тургором (соответствуют возрасту), патологических элементов нет. Подкожная клетчатка: отеки на ногах. Аллопеция на голове диффузная. Ногти без изменений.

Переферические лимфоузлы: увеличены подмышечные лимфоузлы, плотные, безболезненные, округлой формы.

Голова обычной формы, симметричная, деформаций нет. Слизистые глаз розовые влажные. Слизистая ротовой полости розовая сухая.

Шея симметричная, рубцов нет.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, однородной консистенции, перешеек пальпируется.

Костно-мышечная система. Походка обычная, деформаций костей нет. Движения в суставах в полном объеме. Мускулатура развита слабо.

Грудная клетка. Форма конусовидная, симметричная. Болезненность в области операционной раны.

Молочные железы. При осмотре молочная железа слева отсутствует (постоперационный рубец багрово красного цвета, ткань вокруг слегка отечна). При пальпации правой молочной железы патологических образований не выявлено. Патологического отделяемого, сыпи, изъязвлений нет.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Число дыханий в минуту-16. Грудная клетка формы усеченного конуса, симметричная, участвует в акте дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится во всех отделах легких, одинаково в симметричных участках.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких звук ясный, легочный, одинаковый в симметричных участках.

Границы лёгких без изменений.

Аускультация: При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. При бронхофонии в симметричных участках звук проводится одинаково, громче в верхних отделах легких. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Органы кровообращения.

Пульс на лучевой артерии одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, с частотой 72 удара в минуту. При пальпации височных, сонных, подключичных, подмышечных, локтевых, подколенных, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы пульс одинаковый. При аускультации крупных сосудов выслушивается 2 тона. АД 120/80 мм рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от срединноключичной линии, локализованный, умеренной высоты и резистентности, диаметр 1.5 см. Границы относительной сердечной тупости без изменений.

Аускультация: Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. Расщепления и раздвоения тонов сердца нет. Шумы сердца не выслушиваются.

Органы пищеварения. Язык влажный. Глотание не затруднено. Живот округлой формы, средних размеров, симметричный. Грыж белой линии и пупочного кольца нет. Тонус мышц передней брюшной клетки умеренный. При перкуссии над всей поверхностью живота тимпанический звук. При пальпации живот мягкий, отмечается небольшая болезненность в эпигастральной области. Диастаза прямых мышц живота и пупочного кольца нет. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра диаметром около 2.5 см, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде тяжа диаметром 3 см, мягкой, эластической консистенции, безболезненная, урчащая. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см выше пупка в виде мягкого эластической консистенции цилиндра, безболезненная, легко и значительно смещается, не урчит. Симптом Ортнера отрицательный. При перкуссии печенибез изменений. Размеры печени по Курлову:

Срединно-ключичная линия 9 см Срединная линия 7 см Касательная к левой реберной дуге 5 см Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом отрицательный.

Органы мочевыделения. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Органы кроветворения и иммунитета. Мягкое небо и слизистая твердого неба, дужки, миндалины, язычок розовые, чистые, влажные. Миндалины видны из-под краев небных дужек. В подмышечной области справа пальпируются л/узлы, увеличены до2 см, плотные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. При перкуссии селезенки продольный размер 7 см, поперечный -5 см. Селезенка не пальпируется.

Нервно-психическое состояние. Настроение ровное. Коммуникабельна. Двигательные функции не нарушены. Острота слуха и зрения сохранена.

4. Специальный статус (status localis)

На момент исследования пациентки левая молочная железа отсутствует. Послеоперационный рубец багрово-красного цвета. Перевязочный материал сухой.

5. Дополнительные методы исследования

Цвет — желтый, прозрачность мутная, удельный вес 1019, реакия кис, осадок нет. Белок 0,246 г./л Коагулограмма 8.04.14

ПТИ 100%, МНО 1,05, АЧТВ 38, Фибриноген, А 3,6 г/л, Тромбиновое время 17 с.

Б/х исследование крови 8.04.14

Билирубин общ. 12.0 ммоль/л, холестерин 6.3 ммоль/л, В-липопротеиды 6.0 г./л, общий белок 72г/л, амилаза крови 50 ед/л, креатинин 0.12 ммоль/л, АлАТ 26 ед/л, АсАТ 21 ед/л.

Лей — 6.1, э — 4.9, гемм. 140, тр 192, СОЭ 23, лимфоциты 43%, эозинофилы 2%, сегментоядерные 47%.

Признаки очагового образования левой молочной железы.

Прицельная биопсия левой молочной железы

Патологогистологический диагноз: Инфильтрирующий дольковый рак молочной железы.

УЗ признаки физиологической серозометрии и кальцинозов эндометрия.

6. Предварительный диагноз и его обоснование

На основании субективных данных, данных физикального обследования (пальпируется образование в левой молочной железе), результатов дополнительных исследований (УЗИ молочных желез Признаки очагового образования левой молочной железы.) предварительный диагноз следующий: Образование левой молочной железы.

7. Дифференциальная диагностика

Для уточнения предварительного диагноза больной необходимо провести прицельную биопсию образования левой молочной железы | westud.ru, 27 |.

8. Окончательный диагноз

На основании данных физикального обследования (пальпируется образование левой молочной железы), результатов дополнительных методов исследования (УЗИ молочных желез

Признаки очагового образования левой молочной железы. Прицельная биопсия левой молочной железы Патологогистологический диагноз: Инфильтрирующий дольковый рак молочной железы.), исследования операционного материала, сформулирован окончательный диагноз: Рак левой молочной железы T₂N_xM_, ст II А.

Лечение первичного рака молочной железы. Используется практически весь арсенал основных противоопухолевых воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, а также лекарственные средства — химиотерапевтические, гормональные. Перечисленные методы чаще всего применяются в программах комбинированного или комплексного лечения.

Выбор метода лечения каждой больной зависит от степени распространенности опухолевого процесса (у первичных больных — стадии заболевания), возраста, наличия сопутствующих заболеваний, гормональной зависимости опухоли, уровня HER2/neu.

Ключевыми прогностическими факторами при первичном раке молочной железы являются:

* количество вовлеченных метастатических лимфатических узлов;

* размер и локализация первичной опухоли;

* степень злокачественности опухоли;

* состояние гормональных рецепторов (эстрогена и прогестерона);

Лечение рака молочной железы можно разделить на два компонента — это местное, или локальное, воздействие, к которому относятся хирургическое вмешательство и лучевая терапия, и системное, которое осуществляется с помощью химиотерапевтических и эндокринных воздействий.

1. Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (операция Пейти, 1948). Единым блоком удаляется молочная железа с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной, подлопаточной зон и малой грудной мышцей.

2. Мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов (операция Маддена, 1965). Единым блоком удаляются лимфатические узлы подмышечной и межпекторальной области с молочной железой. Обе грудные мышцы сохраняются.

3. Мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Данный тип операции применяется как паллиативный.

4. Радикальная резекция молочной железы — удаление сектора молочной железы в едином блоке с лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной зон. При внутренней локализации опухоли операция производится из двух разрезов — второй разрез в подмышечной области.

Лучевая терапия Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения первичного рака молочной железы применяется относительно редко. При возможности выполнения операции лучевое воздействие выполняют в комбинации с хирургическим вмешательством. Различные варианты комбинированного лечения, предусматривающие предоперационную лучевую терапию, послеоперационную или их сочетание, направлены в основном на профилактику локорегионарных рецидивов. Лучевая терапия в комбинированном лечении ранних стадий рака молочной железы в последние два десятилетия претерпела определенные изменения в связи с внедрением органосохраняющих операций. Нместо широко распространенных коротких курсов интенсивной предоперационной лучевой терапии, возможно не всегда достаточно обоснованных, с последующей радикальной мастэктомией, лучевая терапия стала обязательным компонентом после выполнения органосохраняющих операций.

Лучевая терапия в самостоятельном плане или в сочетании с лекарственной терапией по-прежнему сохраняет важное значение на первом этапе лечения местно-распространенных форм рака молочной железы с целью возможного перевода опухоли в операбельное состояние. При противопоказании к операции, а также в случае неоперабельности опухоли лучевую терапию применяют в плане консервативного лечения.

В настоящее время успехи гормонотерапии рака молочной железы связаны с применением препаратов системного действия, таких как антиэстрогены, ингибиторы и анактиваторы ароматазы, прогестины.

Гормонотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения, которое проводится при первично-распространенных и генерализованных формах рака молочной железы. Показанием к назначению гормонотерапии в настоящее время является повышенное содержание в опухолевой ткани рецепторов эстрогенов или прогестерона.

Получены убедительные данные о новых подходах и возможностях адъювантной гормонотерапии рака молочной железы: последовательное применение на 1-м этапе антиэстрогенов (2−3 года), в дальнейшем, на 2-м этапе, переход на инактиваторы либо ингибиторы ароматазы (2−3 года). Этот новый подход к последовательному применению двух эндокринных препаратов с разным механизмом действия позволяет снизить риск генерализации процесса и возникновения рака во второй молочной железе.

1. Неоадъювантная химиотерапия проводится в качестве системной терапии с целью сокращения размеров первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы перед оперативным вмешательством.

2. Адъювантная химиотерапия подразумевает системное лечение пипиентов с отсутствием признаков опухолевого роста после хирургического лечения, с сохраняющимся высоким риском развития метастазов.

3. Паллиативная химиотерапия (индукционная) проводится при распространенном раке молочной железы и позволяет улучшить самочувствие пациентов, снизить выраженность симптомов, значительно улучшить показатели выживаемости, а в 10−20% случаев остается шанс на полный эффект терапии. В настоящее время стало очевидно, что е помощью полихимиотерапии можно добиться более выраженного и продолжительного клинического эффекта, однако монотерапия не потеряла своего значения. Этот вид лечения может обеспечить удовлетворительный паллиативный эффект у больных, которые не могут (из-за сопутствующей патологии или предшествующего противоопухолевого лечения) подвергаться комбинированной химиотерапии.

Стадия II В (T2N1M0, T3N0M0), лечение.

N1 — одиночные, подвижные, не более 3 метастазов в подмышечных лимфатических узлах МО — нет признаков отдаленных метастазов На первом этапе выполняется предоперационная лучевая терапия, которая может проводиться в сочетании с химиотерапией. По данным РОНЦ им. РАМН, сочетание лучевой терапии с химиотерапией, включающей антрациклины (4 курса), дало возможность выполнить радикальную резекцию у 19,2% больных. Частота рецидивов — от 2 до 10%. Однако возможности проведения сохранного оперативного вмешательства ограничены, и ныне основным типом оперативного вмешательства в этой стадии заболевания остается радикальная мастэктомия с сохранением только большой грудной мышцы или обеих грудных мышц.

Учитывать то, что больные, страдающие раком молочной железы, как правило, погибают не от местных рецидивов, а от отдаленных метастазов, в послеоперационном периоде показана химиотерапия с включением антрациклинов CAF, АС. Следует отметить, что весьма перспективным, особенно при наличии плохих прогностических факторов, является адъювантное применение таксанов, особенно в комбинации с антрациклинами (ТАС). Гормонотерапия проводится не менее 5 лет (последовательное назначение антиэстрогенов на 1-м этапе с последующим применением ингибиторов или инактиваторов ароматазы после выключения функции яичников у менструирующих больных).

10.04.14. Предоперационный эпикриз.

Жалобы прежние. Состояние ближе к удовлетворительному. АД 130/90 мм рт. ст. ЧСС 76 уд. в мин. Т 36.6 С о .

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски.

Язык влажный, без налета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий б/б во всех отделах, Гемодинамика стабильная. Стул, мочеиспускание без особенностей. Больной показано плановое оперативное лечение: мастэктомия по Маддену слева под МКА с ИВЛ.

А20.08 Мастэктомия по Маддену слева После обработки операционного поля дважды, спиртовым раствором гибитана под МКА с ИВЛ, произведен поперечный разрез кожи вокруг молочной железы. Кожные лоскуты отсепарованы до общепринятых границ. Единым блоком удалены: Левая молочная железа с грудной фасцией и клетчаткой межмышечной, подмышечной, подлопаточной и подключичной областей. Гомеостаз по ходу операции. Рана обработана 3% ра-ром перекиси водорода. Спирт на сосудистый пучек. В рану, через контрапертуру поставлен активный дренаж. Швы на кожу. Асептическая повязка. Планируется проведение лучевой терапии. Состояние пациентки к моменту окончания курации удовлетворительное.

10. Постоперационная реабилитация

Реабилитация после лечения по поводу рака молочной железы является объемным понятием и включает в себя целый комплекс мероприятий, который наиболее эффективен при всестороннем воздействии. Согласно медицинского словаря, реабилитация представляет собой систему медицинских, профессиональных, педагогических, психологических, правовых, социальных и иных мероприятий государства и общества в целом, направленных на создание условий и оптимизацию процессов сохранения или восстановления здоровья, трудоспособности, личностного и социального статуса больных и инвалидов в целях наиболее раннего и максимально эффективного возвращения их в обычные условия жизни вместе и наравне со здоровыми членами общества.

Реабилитация после лечения по поводу рака молочной железы является одной из составляющих комплексного лечения онкологических больных. Важность реабилитации после лечения по поводу рака молочной железы имеет первоочередное значение, как для самого пациента, так и для лечащего доктора. Комплексное лечение рака молочной железы включает в себя хирургическую, лучевую и медикаментозную терапию. Современные методики лечения рака молочной железы позволяют значительно снизить риск развития метастазов и, тем самым, увеличить продолжительность жизни онкологических больных. Необходимо отметить, что хирургическое вмешательство, как и лучевая, и лекарственная терапия, применяемые при лечении рака молочной железы, вызывают серьезные органические повреждения организма человека в виде развития постмастэктомического синдрома. Последний, как отмечено в большинстве научных медицинских трудов, развивается у всех без исключения больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Постмастэктомический синдром выражается во множественных и разнообразных сосудисто-неврологических нарушениях, сопровождающихся патологическими изменениями свертывающей системы и реологических свойств крови.

Актуальность вопроса реабилитации после лечения по поводу рака молочной железы заключается в том, что в России рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин. Применяемые методы лечения рака молочной железы, нередко приводят к серьезным соматическим и психологическим нарушениям, при которых у 35−40 процентов пролеченных женщин развивается лимфостаз верхней конечности; у 1,2−11 процентов женщин развиваются плечевые плекситы и нейропатии; у 39,7 процентов — ограничение амплитуды движения в плечевом суставе; у 25 процентов женщин наблюдается тяжелая психологическая депрессия. Выявление вышеперечисленных патологий приводит к инвалидизации женщин, в связи с этим проблема реабилитации после лечения по поводу рака молочной железы имеет особую медико-социальную значимость в рамках всей страны. Все женщины, закончившие специальное лечение по поводу рака молочной железы, и имеющие проявления постмастэктомического синдрома, нуждаются в проведении комплекса реабилитационных мероприятий, которые заключаются в лечении вторичного лимфостаза верхней конечности, плексита, коррекции вертеброгенных нарушений, экзопротезировании отсутствующей молочной железы, психологической коррекции.

Лимфостаз мягких тканей верхней конечности На сегодняшний день, лимфостаз мягких тканей верхней конечности остается наиболее частым патологическим процессом у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.

11. Организация диспансерного наблюдения

Пациентка относится к III диспансерной группе (излеченные от новообразований) и подлежит диспансерному наблюдению на протяжении жизни. Диспансеризацию III клинической группы проводят в сроки: 1-й год после лечения- 1 раз в 3 месяца. 2−3 годы- 1 раз в 6 месяцев, свыше 3-х лет- 1 раз в год.

1. , Аксель заболевания в России и странах СНГ. — М., 2004.

2. Гарин лекарственной терапии в повышение общей выживаемости онкологических больных: Материалы IX онкологического Российского конгресса. — М., 2005.

3. Летягин лечения больных ранним раком молочной железы (По материалам Европейской школы онкологии, Москва 2005 г.) // Маммология. — 2006. — № 1. — С. 86−87.

4. Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. , , 2009 г.

источник

Жалобы (при поступлении, на момент курации)
на наличие уплотнения в левой молочной железе d=1,5см, эластическое, подвижное. На границе верхних квадратов диффузное уплотнение d=3.5 см.
на чувство тяжести, жжения в области сердца, на одышку и сердцебиение, возникающие при малейшей физической нагрузке, “ шум в ушах”, общую слабость.

История
настоящего заболевания

5.08.04 г. обнаружила уплотнение в левой молочной железе, 18.09.04 г. обратилась в поликлинику б. Семашко. Затем была обследована в онкологическом диспансере (ОД), где 28.09.04 г. сделаны цитологическое исследование (в доставленном материале №1- клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли, №2- цитологическая картина метастазы опухоли), ФЛГ- N, УЗИ органов брюшной полости- N. Диагноз: c-r левой молочной железы. Потом госпитализирована (4.09.04г.) в стационар ОД для оперативного лечения.

Младенчество,детство,юность: родилась 17.10.1936г. в семье рабочих первым ребенком в Рязанской области Кораблинском районе с.Чемоданово. В развитии не отставала от своих сверстников. Детские дошкольные учреждения не посещала. В школу пошла в 7 лет. Закончила 6 классов.
Жилищные условия: проживает с мужем в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Помещение сухое, теплое, светлое, чистое.
Питание: 3-4 раза в день, регулярно. Основное количество приема пищи приходится на обед, ужин. Качество и количество пищи хорошее. Употребляет овощи и фрукты в умеренных количествах.
Трудовой анамнез: работать начала с 13 лет в колхозе. В 20 лет переехала г. Рязань и устроилась продавцом в продовольственный магазин. Профессиональных вредностей не было. Проработала 28 лет. Сейчас пенсионерка.
Вредные привычки: нет
Половой анамнез: время наступления полового созревания — менструальный цикл начался в 12 лет, установился сразу по 5 — через 28 дней. Было 4 беременности, 3 родов. Первые роды в 22 года. Менструации закончились в 50 лет.
Перенесенные заболевания: нет
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственность: в семье — отец болел раком поджелудочной железы; брат — раком легкого.
Гипертонической болезнью, сахарным диабетом никто не болел.
Настоящее состояние
больного
Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение активное: легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Сознание ясное: полностью ориентируется в обстановке, адекватно отвечает на вопросы. Лицо спокойное. Телосложение: рост-154см;вес-90кг.Конституция:нормостеник. Температура 36,8 ºС на момент курации.
Кожные покровы: при естественном освещении обычной окраски, без сыпи и пигментаций. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи обычная. Оволосение равномерное по женскому типу, ногти правильной формы, не изменены.
Видимые слизистые оболочки розового цвета, без высыпаний, влажные. Миндалины не выступают из-за дужек.
Подкожная клетчатка: кожная складка –
на животе – 3,5см, на латеральной стороне грудной клетки – 3см, на внутренней стороне плеча – 2см.
Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы: мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц одинаковы с обеих сторон. Мышечных атрофий и гипертрофий, уплотнений не выявлено. Болезненность при пальпации отсутствует.
Кости: костная система развита хорошо. Со стороны костей черепа, позвоночника и конечностей патологических изменений не отмечается. Болезненность при пальпации грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза отсутствует.
Суставы: болей в покое и при физической нагрузке, хруста и выпота в суставах нет.
Система органов дыхания

Нос: дыхание свободное. Болевых ощущений, чувства сухости в носу, выделений нет.
Гортань: голос чистый. Боли при разговоре, глотании отсутствуют.
Легкие: кашля, кровохарканья, легочных кровотечений нет. Повышения температуры тела не отмечается.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостенической формы. Надчревный угол равен 90º. Симметричная. Ребра по боковым поверхностям направлены умеренно косо. Межреберные промежутки не выражены. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений в одну минуту 16 в покое. Дыхание глубокое, ритмичное. Патологических типов дыхания: Чейн – Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко нет.
Пальпация грудной клетки: при пальпации грудной клетки болезненности, отечности не наблюдается. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон в симметричных участках – не изменено. Шум трения плевры, хруст костных обломков отсутствуют.
Перкуссия грудной клетки:
1) сравнительная – над поверхностью обоих легких ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках. Притуплений нет.
2) топографическая – высота стояния верхушки легких спереди над ключицей 3 см с обеих сторон; сзади – на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких правое левое
Окологрудинная линия Пятое межреберье _
Среднеключичная линия Шестое ребро _
Передняя подмышечная линия Седьмое ребро Седьмое ребро
Средняя подмышечная линия Восьмое ребро Восьмое ребро
Задняя подмышечная линия Девятое ребро Девятое ребро
Лопаточная линия Десятое ребро Десятое ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка Остистый отросток одиннадцатого грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (см):

правого легкого
линии на вдохе на выдохе суммирование
среднеключичная 2 2 4
средняя подмышечная 3 3 6
лопаточная 2 2 4
левого легкого
среднеключичная — — —
средняя подмышечная 3 3 6
лопаточная 2 2 4

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Система органов кровообращения

Расспрос: боли в области сердца, одышка, сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общая слабость. Отеки голеней.
Осмотр сосудов: пульсация дуги аорты, симптом Мюссе отсутствуют. Доступные для осмотра артерии не извитые, мягкие. АД=200/120
Осмотр области сердца: сердечный горб отсутствует. Видимой надчревной пульсации в области сердца нет. Сердечный и верхушечный толчок при осмотре не определяется.
Пальпация: верхушечный толчок определяется пальпаторно в 6 межреберье кнаружи на 2см от среднеключичной линии. Характер – положительный, площадь обычная. Другой ощутимой пульсации в области сердца и подложечной области нет. Зон кожных гипераестезий нет.
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца
правая четвертое межреберье, на 1,5см выступая за пределы правого края грудины
верхняя третье ребро по левой окологрудинной линии
левая шестое межреберье на 2см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка 5см во втором межреберье. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца 13см, длинник – 16см

верхняя четвертое ребро по левой окологрудинной линии
правая вдоль левого края грудины
левая шестое межреберье, граница смещена кнутри на 2см от левой срединно-ключичной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Аускультация сердца: выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца приглушенны. Расщепления и раздвоения тонов нет. Дополнительные тоны (третий и четвертый) не выслушиваются. Имеется слабый систолический шум. АД=200/120; РS=82 уд/мин.

Система органов
пищеварения
Расспрос: аппетит хороший, непереносимых продуктов нет, насыщаемость в норме, сухости во рту, слюнотечения, жажды нет. Диспепсические расстройства отсутствуют. Стул в норме.
Осмотр полости рта: состояние слизистой полости рта, твердого и мягкого неба в норме. Розовой окраски. Миндалины не увеличенные. Запах изо рта отсутствует.
ЖИВОТ.
*Осмотр: живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. Грыжевых выпячиваний нет.
*Поверхностная пальпация живота: живот мягкий.
*Определение зон кожной гипертензии: нет.
*Перкуссия: определяется равномерный тимпанический звук.
*Глубокая скользящая методическая топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: из-за выраженной подкожной клетчатки кишечник не пальпируется.
*Желудок: большая кривизна желудка пальпируется на 1 – 2см выше пупка. Поверхность гладкая.
* Поджелудочная: не пальпируется.
*Печень: не увеличена. Границы печени по Курлову: среднеключичная линия- 9см; передняя срединная линия- 8см; по левой реберной дуге- 7см. Пальпаторно безболезненна.
*Желчный пузырь: не пальпируется.
*Селезенка: не пальпируется, боли в левом подреберье отсутствуют.

Система органов
мочевыделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Преобладает дневной диурез. Симптомов дизурии, стратурии больная не отмечает. Боли в области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области почек не беспокоят. При осмотре поясничной области патологий не отмечено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Жалоб нет. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, консистенция эластичная, поверхность гладкая. Пальпация безболезненная. Аппетит хороший, повышенной жажды не отмечает. Потоотделение нормальное. Оволосение по женскому типу. Кожа и слизистые оболочки без пигментаций. Подкожная клетчатка развита чрезмерно, распределение равномерное.

Нервная система и органы
чувств

Память хорошая. Сон прерывистый. Иногда беспокоят по утрам головные боли. Обоняние, вкус, зрение в норме. Слух хороший, речь правильная. Парезов и паралича нет.

Молочные железы симметричные, слева на границе верхних квадратов опухоль до 3,5см в диаметре. С четкими географическими контурами, смещается. В аксилярной области л/у до 0,8 – 1см в диаметре.

Предварительный клинический диагноз и его
обоснование
Основной –
1) на основании жалоб больной: наличие уплотнения в левой молочной железе;
2) на основании истории заболевания;
3)также данных объективного исследования (цитологическое исследование — обнаружены клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли).
Диагноз: с-rлевой молочной железы Т 2 N1-N0.
Сопутствующего заболевания –
1)на основании жалоб: на частую одышку и сердцебиение, возникающие при физической нагрузке, общую слабость, “ шум в ушах ”, чувство тяжести и жжения в области сердца;
2)на основании данных объективного исследования- АД=200/120,PS= 82 уд/мин, тоны сердца приглушенны, имеется слабый систолический шум;
3)также на основании истории данного заболевания.
Диагноз — ИБС: стенокардия напряжения.
ГБ третьей стадии. Сердечно–легочная недостаточность

План обследования
больного
Обязательные исследования:
1) лабораторные исследования крови, мочи (общий анализ, б/х)
2) определение группы крови и Rh–фактора;
3) кровь на ИФА, сахар;
4) определение реакции Вассермана;
5) ЭКГ;
6) ФЛГ;
7) осмотр гинеколога;
8) осмотр невропатолога;
9) осмотр терапевта;
10)осмотр анестезиолога;
11)маммография;
12)цитологическое исследование пунктата молочной железы

План лечения
1. Обследование
2. Подготовка к операции
3. Радикальная мастэктомия по Мадеру слева
4. Наблюдение за состоянием в послеоперационный период

Результаты
дополнительного
исследования больного
1.Общий анализ крови (от 5.10.04г.):
эритроциты —
Нb —
лейкоциты —
эозинофилы —
нейтрофилы:
палочкоядерные —
сегментоядерные —
лимфоциты –
моноциты –
СОЭ —
2. Группа крови четвертая, резус – фактор
положительный
3. Кровь на ИФА к ВИЧ отрицательна
4.Сахар крови –
5.Общий анализ мочи (от 5.10.04г.):
цвет-
удельный вес-
белок- сахар-
реакция кислая
плоские клетки-
эритроциты-
лейкоциты-
6. Б/Х крови:
фибриноген-
фибринолитическая активность-
общий белок-
билирубин-
мочевина-
креатинин-
7. Цитологическое исследование: П/б №1-левой молочной железы;№2- аксилярной обл. л/у слева.
В доставленном материале №1 – клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли. №2 – цитологическая картина мета c-r.
8. УЗИ органов гепатопанкреатолиенальной зоны, почек, малого таза.
Почки: топография не изменена. Размеры в пределах возрастной нормы. Структуры хорошо дифференцированы, без гидронефротических изменений. Паренхима гомогенна.
Печень: размеры не изменены. Структуры без значительных эхографических изменений и дополнительных включений.
Поджелудочная железа и селезенка в пределах возрастной нормы.
В желчном пузыре конкрементов нет.
9. ФЛГ – в норме.

Окончательный
клинический диагноз

На основании жалоб больной на наличие уплотнения в левой молочной железе, на основании цитологического исследования (обнаружены клеточные элементы эпителиальной злокачественной опухоли) окончательный клинический диагноз: c-r левой молочной железы Т 2 N1-N2.

источник

Работает преподавателем математики в школе № 85.

Ближайшие родственники проживают по тому же адресу.

Поступила 30.09.02 с диагнозом: BlmamaesinT₂N_хM + 3 ХТ.

Год назад обнаружила уплотнение в области верхнего квадранта левой молочной железы, безболезненное, не подвижное. В марте этого года обратилась к маммологу. Была направлена в диагностический центр (была сделана пункция, маммография). Был поставлен диагноз мелкоклеточный рак со следообразованием. Больной было проведено 3 курса химиотерапии в неадъювантном режиме: в июне и июле – навельбин, в августе – кавантрон.

30.09.02 госпитализация в плановом порядке.

Дополнительный расспрос:

Жалобы при патологии НС и органов чувств:

— головной боли часто возникают по вечерам, головокружений, шума в голове нет;

— обмороков, нарушения походки;

— слабости в конечностях, дрожания и судорог нет;

— нарушения слуха, зрения, осязания и обоняния нет.

Жалобы при поражении кожи и опорно-двигательного аппарата:

кожных сыпей, болей в мышцах, суставах, костях нет;

боль и скованность в позвоночнике отсутствуют.

болей в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, сердцебиений, отеков, ощущения пульсации, перемежающей хромоты нет.

Жалобы при патологии системы пищеварения и гепатобилиарной системы:

— отрыжка, изжога иногда возникают после приема пищи, тошноты, рвоты нет;

— стул нерегулярный, поносы, запоры иногда возникают;

Жалобы при патологии системы мочеотделения:

— рези, жжения, боли при мочеиспускании нет;

— затруднения при мочеиспускании, крови в моче нет;

— болей в поясничной области нет.

Анамнез жизни:

Родилась в Х (недалеко от электростанции, Кировоградского комбината).

Старшая сестра и мать здоровы. Наследственность: бабушка умерла от рака молочной железы.

Менструации с 13 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные.

Начало половой жизни с 25 лет.

Гинекологические заболевания: нет.

В 42 года была первая беременность. Беременность и роды протекали без патологии. Осложнений не было. Родилась девочка, здорова.

Операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций нет.

Общий осмотр:

— Внешний вид пациентки соответствует ее возрасту и полу;

— Общее состояние удовлетворительное;

— Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума

— Тоны сердца приглушены, шумов между ними нет.

— Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине.

— Язык влажный, бледно-розового цвета. Живот мягкий, безболезненный.

— В туалет ходит нерегулярно.

— Тип телосложения нормостенический.

— Шея обычной формы средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном осмотре не определяется.

— Грудная клетка: короткая пропорциональная, соотношение грудной клетки к животу примерно 1:1 (одинаковых размеров).

— Конечности симметричные и пропорциональные

— Телосложение правильное, нормостеническая конституция.

— температура на ощупь нормальная

— сыпи, чешуек, струпьев, эрозий, трещин, язвочек, сосудистых «звездочек», петехий не обнаружено

— очаговых гипер- и депигментаций нет

— форма ногтей неизмененная, цвет бледно-розовый

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

Исследование по системам:

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

Симптом Пастернацкого «-», симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

Локальный статус:

В левой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 4 * 3 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение безболезненное не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки», «лимонной корки» отсутствуют. Выделений из соска нет. Правая молочная железа без патологии.

Предварительный диагноз:. В диагностическом центре больной был поставлен диагноз – рак левой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: BlmamaesinT₂N_хM_0.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий: 7,0 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 7,0 мкмоль/л

Заключение: отклонений от нормы нет.

Лейкоциты: 3,5*10 9 /л (в норме от 4,0)

Гемоглобин: 118 г/л (чуть ниже минимальной нормы – 120 г/л)

Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях.

Заключение: отклонений от нормы нет.

ЭКГ: ритм синусовый, 78 ударов в минуту.

Смотровой кабинет 214: эндоцервицит.

Дифференциальный диагноз:

Так как больной уже был ранее поставлен диагноз в диагностическом центре, после осмотра и опроса больной диагноз подтверждается.

В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.

При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации.

При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска.

Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянистыми выделениями из соска.

Женщина относится к группе риска, так как у нее первая беременность была только в 42 года. Так же женщина жила в неблагоприятных экологических условиях (возле крупной электростанции, Кировоградского комбината). Так же здесь есть наследственный фактор – бабушка умерла от рака молочной железы.

Большинство опухолей возникает из одной клетки, а вся последующая масса клеток является клональной по происхождению. Происходит дедифференциация клеток, которая способствует их размножению, вследствие чего со временем они становятся все более примитивными, незрелыми (анаплазия). Иммунная система (по каким-либо причинам) не воспринимает их как инородные, поэтому они размножаются вне контроля организма. Чем выше дедифференциация, тем больше способность опухолевых клеток инфильтрировать окружающие ткани и метастазировать в другие органы.

Рак молочной железы возникает на фоне гормональных нарушений (повышенная выработка эстрагенов). Молочная железа постоянно подвергается гормональным регуляциям (менструальный цикл, предклимактерический период). При нарушении регуляции происходит мутация клеток, что ведет к раку. Многие опухоли молочных желез эстрагенчувствительные.

В процессе развития злокачественных новообразований в организме появляются функциональные нарушения со стороны различных органов и систем. Опухолевые клетки являются «энергетической ловушкой», так как они интенсивно делятся.

Больной 48 лет. Хронических заболеваний нет. Опухоль размером 3*4 см на границе верхних квадрантов левой молочной железы, безболезненная, не подвижная. Согласие на операцию больная дала.

Лечение оперативное: мастэктомия по Madden под ЭТН: лепесткообразным разрезом окаймлена левая молочная железа. Кожа широко отсепарована в стороны. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами: подмышечные, подключичные. Швы на ткань и кожу. Повязка.

Предоперационная подготовка: эластическое бинтование нижних конечностей.

Премедикация на ночь: фенобарбитал 0,1 гр., димедрол 1 т. (0,05 гр.) перед сном.

Премедикация в день операции: промедол 2% р-р 1 мл, атропин 0,1% — 1 мл; дитурол 1% 1,0 – за 30 мин. до операции.

Назначения: холод на повязку, анальгин 50% 2 мл в/м при болях. Контроль АД и дренажей через 3 – 4 часа.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 78. Предоперационная подготовка.

Состояние больной удовлетворительное. Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет.

Давление 130/80. ЧСС = 82. Повязка сухая. Шов спокойный.

Поступила в больницу 30.09.02 с диагнозом: BlmamaesinT₂N_хM + 3 ХТ.

Лечение оперативное: мастэктомия по Madden под ЭТН.

Предоперационная подготовка: эластическое бинтование нижних конечностей.

Гистологическое исследование: инфильтративная опухоль 3*4 см. в клетчатке плотные лимфатические узлы. Диаметр от 1 до 2 см.

Послеоперационное течение протекает гладко.

Заживление первичным натяжением.

Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после мастэктомии. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр.

Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежании “горячих’’ зон.

— При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости — 55%.

— местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии

Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами.

Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.

источник