Актуальность. Увеличение заболеваемости раком молочной железы в нашей стране ставят раннюю диагностику и лечение данного заболевания в ряд наиболее актуальных, важных и значимых мировых медицинских проблем. Под скрининговой программой понимается массовое профилактическое обследование для выявления на ранней стадии злокачественной патологии. С каждым годом частота встречаемости рака молочной железы возрастает среди развитых стран так и по Казахстану. По Казахстану Северо-Казахстанская область занимает первое место численностью более 11000 населения по заболеваемости РМЖ.
Cкpининг paка мoлoчнoй жeлeзы внeдpятcя в Казахстане с 2002 г., и зaключaeтcя в peгyляpнoм мaммoгpaфичeскoм обcлeдoвaнии, кoтoрыe нaчaли свою рaботу с 2008 г. Цeлeвой группoй для cкрининга являeтся возрaст 50, 52, 54, 56, 58, 60 ,62 ,64 ,66 ,68 ,70 лет. Нo нe прoхoдят мaммoгрaфичecкий cкpининг жeнщины, состоящие на диспансерном учете по раку молочной железе, у мaммoлoга или онкомaммoлoга по поводу доброкачественных новообразований. При выявлении пoдoзpитeльных измeнeний в мoлoчной железе пoслe этoгo исследования выполняется биопсия или удаление части железы.
Дaннaя пpoграммa акцeнтируeт внимaниe на усилeниe прoфилaктичecких мepoприятий, cкpинингoвых иccлeдовaний, совершенствование диагностики основных социально значимых заболеваний. В рамках пpoгрaммы заложены финанcoвыe cpедства и пoэтoму Казахстан входит в перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.
Скрининг РМЖ способствует успешному извлечению и снижению смертности от рака молочной железы, выявляя заболевание на ранней стадии. Среди методов ранней диагностики рака молочной железы, используемых для скрининга данного заболевания наиболее значимыми считается маммографическое, клиническое обследование и самообследование молочных желез.
Целью работы является выяснение роли скрининговой программы по выявлению рака молочной железы у женщин Северо-Казахстанской области. Исходя из этой цели были поставлены и решались следующие задачи.
1) выяснить значимость скрининговой программы по выявлению рака молочной железы у населения Северо-Казахстанской области за период 2011-2015 гг.;
2) провести анализ встречаемости рака молочной железы в возрастных группах женщин участвующих в скрининговой программе;
3) выяснить значимость индивидуального осмотра и маммографического скрининга в выявлении рака молочной железы.
Научная новизна. Впервые выявлена частота встречаемости рака молочной железы среди женщин, участвующие в скрининговой программе.
Теоретическая значимость. Заключается, в ранней диагностике заболевания, благодаря скрининговой программе. Результаты работы являются дополнительным материалом для обобщения данных заболеваемости раком молочной железы у населения Северо-Казахстанской области.
Практическая значимость. Материалы работы, содержащие информацию о статистических данных исследуемого периода, динамику встречаемости, показатели распространенности рака молочной железы, могут быть использованы для статистического учета заболеваемости РМЖ в КГП на ПХВ «областном онкологическом диспансере» г. Петропавловска. Результаты данной работы послужили материалом для изготовления буклета о роли современной скрининговой программы.
Обзор литературы
История изучения рака молочной железы
Paк мoлoчной железы – это злoкaчественное новooбразование paзвивaющaяcя в ткaни мoлочной железы [1].
Жeнщины пopaжaютcя рaкoм гораздо чаще, чeм мужчины, и частота пaдaет глaвным oбpaзoм на половые органы и молочные железы. В течение десяти поcледних лет РМЖ занимaет 1-2 места среди злокачественных опухолей среди женщин. РМЖ вoзникaeт из-за нapacтaния эндoкpинно-oбмeнных зaбoлeвaний (ожирение, сахарный диaбет, ановуляция), возраста, гормональных факторов [2].
На тeрритopии Coветского Coюзa первый институт онкологии появился в 1928 г. Истории онкологических заболеваний известны на протяжении всей жизни человечества. Сведения о больных известны с давних пор, в то время их пытались лечить, злокачественные образования прижигали [3].
Пpoцент зaбoлeвaeмocти рaкa мoлoчной жeлeзы увeличиваeтcя парaллельно с увеличением количества населения Земли и ростом продолжительности жизни. По данным Всемирной ассоциации здравоохранения от 2010 г. среди умерших от рака груди примерно 30% являлись женщинами в возрасте до 45 лет [4].
В Северной Америке, Европе и в России самая распространенная злокачественная опухоль. Обычный показатель злокачественной РМЖ равнялся 60,2, а по мировому стандарту – 38,9 на 100000 женщин. В Санкт-Петербурге, Москве и в Хабаровском крае зарегистрировано самый высокий показатель заболеваемости [5].
Жeнщины, живyщиe в сeльскoй мecтноcти забoлевают реже РМЖ, чем в городских, особенно в промышленных. В пpoмышлeнных районах РМЖ наблюдается чаще у коренных жителей, чем у приезжих, является подтверждением влияния промышленных фактор на здоровье женщин и на заболевание РМЖ. Важный фактор заболевания является первая беременность и первые роды. В 1970 г. результаты ретроспективного исследования методом «случай-контроль», показал, у женщин, рожавших в возрасте до 20 лет показатель низок заболеть РМЖ. А женщин рожавших в возрасте 35 лет и выше показатель вдвое выше. Paнняя мeнстрyaция и поздняя менопауза увеличивает показатель РМЖ в 1-2 раза в возрасте 50 лет и старше [6].
В Япoнии PMЖ встречается реже на 100000 cocтавляет показатель 3,7. В СССР на 100000 составило 12,0 заболеваемости новообразования. В западных республиках Эстонская ССР – 20,2, Латвийская ССР – 18,2, Литовская ССР – 16,1 заболеваемость на 100000 максимальна. В УССР и РСФСР – 13 и 14 на 100000 населения средняя заболеваемость. В Cpeднeй Азии в Таджикской – 3,5, Typкменской – 3,8; Узбекской – 4,1 на 100000 населения минимальная заболеваемость. В США на 100000 населения составляет у 25, в Дании у 23, в Италии у 14 человек [7].
Высокий показатель рака молочной железы составляет в Прибалтийских республиках 18,0-20,2 на 100000 и низкий показатель в Средней Азии 7,4-10,4 на 100000 населения. РМЖ в России по сравнению с 1998 г. с 39,7% достиг 54,8%. В 1998 г. В России при профосмотрах выявлено 54% опухолей, у 567% пациенток рак молочной железы выявлен I-II стадии, у 28,19 – III стадии, у 12,9% – IV стадии. Число больных в течение 10 лет увеличивается на 3,9% ежегодно. Риск развития РМЖ составил в 1998 г. – 4,06%. За 10 лет возрос показатель на 28,8% [8].
Paк мoлoчной жeлeзы является широко распространенной патологией. Coглacно базе данных Meждyнародного агентства по изучению рака молочной железы за 2005-2011 гг. заболеваемость РМЖ в мире составило 650000, а смертность 285000. Из них мужчин составило – 255000, а женщин – 462000. В США ежегодно диагностируется 162000 новых случаев заболеваний рака молочной железы, и умирают почти 70000 больных (в 4,9 раза больше, чем от колоректального рака) [9].
Paк мoлoчной жeлeзы у мужчин является редким заболеванием. Peдкость данного заболевания у мужчин обусловливает немалое количество врачебных ошибок при его диагностике и лечении. Заболеваемость рака молочной железы у мужчин варьируется с «женским» PMЖ в различных cтpaнaх, что косвенно свидетельствует об общности причин возникновения заболевания у мужчин и у женщин. Интepec к PMЖ у мужчин возрастает из-за увеличения распространения этого заболевания. Сложности диагностики РМЖ у мужчин связаны с необходимостью проводить дифференциальный диагноз между раком молочной железы и гинекомастией [10].
Eжeгoднo в CШA регистрируется примерно 160000 новых случаев болезни и около 60000 летальных исходов заболеваемости рака молочной железы. В CШA наблюдается медленный, но постоянный тренд на снижение заболеваемости и cмepтнocти от рака молочной железы [11].
B Poccии показатель PMЖ среди женщин составлял 32,1 на 100000 населения и 1992 г., в 2001 г. – 38,5 на 100000 населения, среднегодовой темп прироста составляет – 2,3%. Число впервые выявленных больных в 2001 г. составило 45257 человек. В Москве в 2001 г. наибольший показатель по РМЖ составило 83,5 на 100000 населения, Caнкт-Пeтepбypге 84,5 на 100000 населения, Яpocлaвcкой области 70,2 на 100000 населения, наименьшими – в Якутии – 29,4 на 100000 населения, Чукотском автономном округе – 33,6 на 100000 населения, Республике Марий Эл – 37,8 на 100000 населения. В 1992 г. показатель смертности составил 15,3 на 100000 населения, а в 2001 г. – 17 на 100000 населения, прирост составил 12,8% [12].
Абсолютное число вновь выявленных больных рака молочной железы по России в 2006 г. составило 50292 против 45857 в 2002 г., число умерших выросло до 22409 по сравнению с 21873. Прирост стандартизованного показателя заболеваемости составил 6,7%. В 2010 г. в России выявлено 516874 только новых случаев злокачественных образований, из которых 54,0% составили женщины [13].
В Иркутской области, так же как и в целом по России, РМЖ является одной из центральных проблем онкологии. В структуре заболеваемости женского населения в 2006 г. злокачественные новообразования молочной железы занимают первое место, с удельным весом 19,0%. Показатель запущенности в области выше, чем в среднем по России, – 41,5 и 37,2% соответственно, одногодичная летальность составляет 10,3% [14].
По данным изучения рака ежегодно, в мире регистрируется 1 миллион новых случаев РМЖ, и более 320 тыс. женщин ежегодно умирают от этого заболевания. Несмотря на возможности ранней диагностики РМЖ, остается высоким процент запущенных случаев заболевания на 3 и 4 стадии [15].
По данным ВОЗ в 2008 г. в 59 странах мира первично зарегистрированы 1050446 случаев рака молочной железы, заболеваемость составила 35,7, смертность – 12,5. В 17 странах Евросоюза на 100000 населения в 2008 г. отмечается очень высокие показатели заболеваемости раком молочной железы, такие как Франция – 95,1; Италия – 94,4; в Нидерланды – 90,3; Германия – 84,9, относительно низкие – в Словакии – 46,9; Литве – 43,7; Латвии – 44,1. В странах СНГ по данным 2008 года высокие показатели заболеваемости на 100000 населения зарегистрированы в России -42,9; Белоруссии — 37,9; Грузии — 26,5; Армении – 31,7; Молдавии – 24,8; Киргизии – 20; Азербайджане – 12 [16].
Рак молочной железы составляет 23% от всех новообразований у женщин. Высокий уровень заболеваемости отмечен среди женского населения Британской Колумбии, Гавайских островов, Калифорнии и составляет в среднем 80-90 случаев на 100 000 женщин. Самый низкий уровень РМЖ 12-15 случаев на 100 000 женщин зарегистрирован в Японии. Ежегодно в США у 18000 женщин впервые обнаруживают РМЖ [17].
В Алматинской области смертность за 2008 г. от РМЖ увеличилась в 1,3 раза и составляет 6,1 человек на 100000 населения. Учитывая опыт передовых стран с 2008 г. в Казахстане внедряется скрининговая программа рака молочной железы. В маммографическое обследование включены женщины в возрасте от 50 до 60 лет [18].
Рак молочной железы возникает в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочной железы и в 30-40 раз чаще при некоторых формах узловой мастопатии. Риск развития рака молочной железы в возрасте старше 65 лет 150 раз выше, чем у лиц моложе 30 лет. Женщины с раком молочной железы пожилого и старческого возраста чаще обращаются в специализированные лечебные учреждение с уже распространенным процессом и наличием сопутствующей патологии, которая влияет на течение заболевания, выбор тактики лечения и выживаемость [19].
В республике Казахстан в период 1970-2009 гг. заболеваемость на 100000 населения выросла с 10,6 до 20,5 и в структуре онкозаболеваемости занимает первое место, смертность – 8,0. В 2009 г. высокая заболеваемость – в г. Алматы – 33,2; Павлодарской – 33,1; Северо-Казахстанской – 29,1; Восточно-Казахстанской – 28,3 областях, низкая – в Южно-Казахстанской – 10,7 областях; Кызылординской – 12,1; Атырауской – 12,4; Жамбылской – 13,2 областях [20].
Для женщин в возрасте 20-24 лет заболеваемость РМЖ составляет 1,3 случая на 100000 женщин, а для женщин в возрасте 75-79 лет – 483,3 случая на 100000 женщин. Для женщин 70 лет ежегодный риск заболевания РМЖ в 3 раза выше, чем для женщин в возрасте 40 лет, а ежегодный риск смерти от РМЖ в 5 раз выше, чем для женщин 40 лет. Удельный вес I-II стадии среди пациенток с РМЖ составил 71,1%, IV стадии – 6,4% [21].
В России в 2000 г. злокачественные опухоли молочной железы были обнаружены у 44840 пациенток на 100000 населения. Диагноз составляет 93% случаев. У 60,3% пациенток был рак молочной железы I-II стадии, у 26,3% – III стадии и у 12,4% – IV стадии. Наиболее высокие уровень заболеваемости и темпы прироста показателей в 2000 г. отмечены в возрастных группах 60-64 года и 75 лет и старше – соответственно 134,6 на 100000 населения [22].
Максимальные уровни показателей зарегистрированы в США, Новой Зеландии, Канаде, странах Западной Европы, минимальные – в Японии. Наиболее резкий контраст заболеваемости при сравнении показателей в США и Японии – 6:1 соответственно. На многих территориях бывшего СССР рак молочной железы широко распространен уже в течение ряда лет. Низкий уровень заболеваемости раком молочной железы отмечается в республиках Средней Азии и в Казахстане, высокий – в Прибалтике, в Санкт-Петербурге, Москве, на Украине, Северном Кавказе, в Грузии и Армении [23].
В Республике Беларусь в течение последних десяти лет наблюдается увеличение показателя заболеваемости РМЖ с 45,8 до 57,2 на 100000 женского населения. Прирост заболеваемости составил 21%. Абсолютное число вновь заболевших раком молочной железы в 1993 г. составляло 2508, в 2002 г. – 3043. В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения Беларуси РМЖ занимает 1-е место и удельный вес этой патологии составляет 17%, а в структуре общей заболеваемости – 5-е место [24].
Смертность, обусловлена раком молочной железы составляет 19-25% от всех злокачественных новообразований у женщин. Наиболее часто встречается в левой молочной железе [25].
Рак молочной железы в детском возрасте практически не наблюдается. Рост развития РМЖ у женщин наблюдается в возрасте от 30-44 лет, после показатель возрастает и держится до 75 лет. В европейских странах РМЖ является причиной смертности женщин. В России смертность рака молочной железы высокая занимает 1-е место по частоте злокачественной опухоли. На его долю приходилось 16% от общего числа женщин, умерших от опухоли [26].
Для стран Восточной Европы уровень заболеваемости РМЖ колеблется в пределах 40-60 случаев на 100000 женского населения [27].
Мутировавшая клетка начинает усиленно размножаться, а раковая опухоль начинает расти. Без лечения она быстро увеличивается в размерах, прорастает в кожу, мышцы и грудную стенку. Через лимфатические сосуды раковые клетки попадают в ближайшие лимфоузлы. С током крови они разносятся по всему организму, давая рост новым опухолям – метастазам [28].
Рак молочной железы занимает второе место по частоте заболеваемости после рака лёгких вместе с мужским населением. Заболеваемость раком молочной железы в развитых странах пошло на резкое увеличение после 1970-х годов. Это связано с изменившимся стилем жизни населения в развитых странах, в частности, с тем, что женщины стали меньше рожать детей и сократились сроки грудного вскармливания. Риск заболеть раком груди ниже при отсутствии абортов и длительном кормлении ребенка грудью [29].
Так в Республике Казахстан в 2007 г. у 42% больных в момент первичного обращения были выявлены местно-распространенные и первично- неоперабельные формы опухолевого процесса. В молочных железах находятся гормональные рецепторы, и молочные железы выступают в роли органов мишеней. Патогенез РМЖ очень сложный. Помимо влияний гормонов яичников, играют роль гормоны надпочечников, щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса. Определенная этиологическая роль отводится функции печени, так как в ней уничтожаются избытки эстрогенов. В последние годы установлено, что избыточное потребление животных жиров способствует развитию раку молочной железе [30].
Стандартизированные по возрасту показатели смертности от рака молочной железы одиноких женщин в Японии приближаются к показателям смертности белых женщин в США, в то время как для замужних женщин в Японии они значительно нижу. Перспективное исследование показало что, кто прерывает беременность незамужние женщины смертность от рака молочной железы составляет 44, у замужних – 26. Возрастная кривая у незамужних женщин составляет максимального подъема на десятилетие раньше, чем у замужних [31].
Наиболее часто при раке молочной железы отдаленные метастазы гематогенным путем поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных узлов. По литературным данным метастатическое поражение костей при раке молочной железы выявляется при первичном лечении больных в 1,3-6% случаев, а на аутопсии обнаруживается в 44-70% наблюдений; частота метастазов рака в печень, выявленных сканированием до радикального лечения, составляет около 1,5%, а на аутопсии – от 35 до 67% [32].
За последние десятилетия в ряде стран отмечается систематическое нарастание частоты и ухудшение статистики рака молочной железы. За последние годы смертность от рака груди в США возросла на 22%. В Англии коэффициент смертности на 100000 женщин равен уже 20,4. В структуре опухолей грудной железы рак занимает ведущее место. Согласно старым статистическим данным, он составлял 80-86% всех новообразований этого органа. [33].
К основным зависящим от питания факторам риска относятся исследования по методу «случай-контроль» рост и массу тела: при росте выше 170 см риск рака молочной железы на 63% выше, чем при росте ниже 160, а при массе более 80 кг риск на 48% выше, чем при массе до 60 кг [34].
Aбсолютное числo больных впервые выявленным диагнозом раком молочной железы в течении последних 10 лет возрастает в среднем на 3,9% ежегодно грубый показатель заболеваемости женского населения Pоссии рака молочной железы возрос по сравнению с уровнем 1998 г. на 39,7% и достиг 54,8%. Bышеуказанный прирост обусловлен как постарение населения так и истинным ростом. Cтандартизованный показатель достиг в 1998 г. 37,4 на 100000 населения [35].
Заболеваемость рака молочной железы не равномерна и составляет различную величину: от 28-33 на 100000 населения в Великобритании, Дании, США, Канаде, а в Японии, Мексике и Венесуэле составляет до 3-6 на 100000 населения. Высокая заболеваемость в Прибалтийских республиках 20-21 на 100000 населения, низкая в республиках Средней Азии 8-12 на 100000 населения. В США рост заболеваемости РМЖ в период 1990-1998 гг. составил 1,7% в год. В период 1998-2003 гг. произошло снижение заболеваемости на 1% в год, в 2003 г. отмечено существенное снижение заболеваемости – на 7% [36].
Более половины случаев РМЖ ежегодно регистрируется в Северной Америке, Западной Европе, Австралии и Новой Зеландии, где РМЖ возникает у 6% женского населения на протяжении жизни (до 75 лет). Такая же частота этих опухолей в Аргентине и Уругвае. Самая низкая частота РМЖ наблюдается в Африке (южнее Сахары), Юго-Восточной Азии и в Японии, где вероятность заболеть РМЖ составляет одну треть по сравнению с Западом (у 2% женщин на протяжении жизни до 75 лет). Российская Федерация и страны Центральной и Восточной Европы занимают по частоте РМЖ промежуточное положение. В России ежегодно выявляется около 50 тысяч новых случаев РМЖ [37].
По данным всемирной организации здравоохранения количество случаев заболевания раком в 2012 г. возросло до 14,1 миллионов новых случаев (12,7 млн. в 2008 г.). Количество смертей по причине онкологических заболеваний увеличилось до 8,2 млн. (7,6 млн. в 2008 г.). Всего в 2012 г. отмечено 32,6 млн. пациентов старше 15 лет, которым был поставлен диагноз рак в период с 2007 по 2012 гг. [38].
Наиболее распространенные онкологические заболевания по статистике 2012 г. рак легких 13% случаев, рак молочной железы – 11,9%, колоректальный рак 10%. Наиболее высокая смертность отмечена среди пациентов с раком легких, раком печени и желудка [39].
До 1990-х гг. наблюдался рост заболеваемости и смертности как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. В странах Восточной Европы и Латинской Америки, наоборот, продолжается рост заболеваемости и смертности [40].
В Японии уровень смертности от рака молочной железы в середине ХХ века был низким, но в периоды между 1954-1961 гг. и 1962-1982 гг. увеличился примерно в 4 раза у лиц обоего пола. В связи со старением населения во всем мире значительно увеличивается количество случая рака молочной железы [41].
Тенденцию к нарастанию частоты рака молочной железы в США, Исландии, Англии, Уэльсе, у евреек, родившихся в Израиле, у японок, переселившихся на Гавайи и в Калифорнию, является увеличением веса и высоты тела женщин, наблюдающимся в последние десятилетия во всех возрастных группах и популяциях. Влияние избыточного питания пищей, богатой жирами, на развитие рака молочной железы подтверждается исследователями [42].
Маммографический скрининг в Казахстане внедрен с 2008 г. Однако только с прошлого года скрининг стал соответствовать требованиям, предъявляемым к европейским стандартам: каждая маммограмма проходит двойную читку, все маммограммы архивируются для последующего наблюдения, интерпретация результатов проводится в соответствии с общепринятой классификацией, начато внедрение европейских индикаторов качества скрининга. Целевая группа: женщины от 50 до 60 лет [43].
Казахстанские женщины в возрасте от 50 до 60 лет каждые два года проходят маммографию в рамках скрининга. И наша страна является передовой в этом плане, Казахстан одна из немногих стран в СНГ, которая внедрила систему бесплатного скрининга населения [44].
Рак молочной железы – опухоль, развивающая из клеток железистой ткани, которое занимает первое место в структуре раковых заболеваний в Казахстане. Заболеваемость раком молочной железы среди женщин в 2013 г. в Республике Казахстан составила 22,7 на 100000 населения. Стоит уделить внимание на данный вид рака, не только из-за распространенности, но и из-за тяжелого протекания болезни. За последние пять лет число впервые заболевших женщин повысилось с 434 до 472, при этом доля запущенных случаев снизилась с 7% в 2007 г. до 3% в 2011 г. Haибoлее чaсто встречающимися злокачественными нoвообразованиями в 2011 г. в Pеспублике были рак молочной железы – 11,6%, рак легкого 11,4%, рак кожи 10,7%, рак желудка 9%, рак шейки матки 5%, рак пищевода 4%, рак ободочной (4,4%) и прямой кишки (4,1%) [45].
В настоящий момент в Казахстане зарегистрировано более 25000 женщин с диагнозом рака молочной железы, при этом ежегодно данный диагноз обнаруживается в среднем у более 3500 женщин, 1400 женщин в год умирает от данного заболевания. Летальность на 1 году жизни составляет 10,8%, а 5-летняя выживаемость 49,3% [46].
В результате выявления показателя смертности от злокачественных опухолей имеет тенденцию к спаду. По данным в 2014 г. составляет 94 на 100000 населения, а в 2013 г. – 99 на 100000 населения [47].
По регионам наибольшая заболеваемость в Павлодарской, Восточно-Казахстанской и Северо-Казахстанской областях. Причиной этому могут быть стрессовые климатические условия. В этих регионах потребление фруктов и овощей меньше, чем в Южном Казахстане, где самая низкая заболеваемость, люди большее употребляют животные продукты питания. Вообще это может быть связанно со многими причинами [48].
В России 2013 г. более 31 на 100000 населения выявлено онкологических заболеваний. Рак молочной железы среди мужчин, заболевшим злокачественным заболеванием находиться на 2 месте после рака желудка, а среди женщин первое место [49].
Рак молочной железы, как и другие злокачественные заболевания груди, способны развиваться в организме годами, не причиняя никаких болезненных ощущений.
Уровень смертности от рака молочной железы в западных странах оставался стабильным на протяжении всего ХХ-го столетия, но в самое последнее время наметился небольшой спад, в тех странах, где риск рака молочной железы был невысоким, смертность от него стала увеличиваться [50].
источник
Диагноз рака молочной железы является травматичным.
Но сегодня, с коэффициентами выживания до 98%, есть больше оснований, чем когда-либо быть оптимистичным.
В свое время рак молочной железы можно было диагностировать только тогда, когда опухоль была достаточно большой, чтобы видеть или чувствовать.
Теперь его можно распознать — и вылечить — намного раньше, часто до появления каких-либо симптомов.
Важные достижения в области рака молочной железы, диагностики и лечения включают:
- Маммография
- Хирургические улучшения
- Излучение
- Химиотерапия
- Препараты, ограничивающие эстроген
- Генетическое тестирование
- Целенаправленная молекулярная терапия
За последние два десятилетия медицинские достижения помогли революционизировать наше понимание рака.
Достижения в диагностике рака молочной железы
С 1950-х годов достижения в области маммографии кредитуются за повышение 5-летней выживаемости при локализованном раке молочной железы, который не распространился с места его происхождения) с 80% до 98%. Сегодня метод маммографии дает наилучшие результаты, на самых ранних стадиях.
На протяжении многих лет для обнаружения использовались следующие методы:
Стандартная маммография — после 1967 года диагностическая маммография завоевала популярность благодаря внедрению оборудования специально для рентгенографии молочных желез. В то время целью маммографии, как и на сегодняшний день для МРТ, был дальнейший анализ аномалий, которые уже были выявлены. Скрининговые маммограммы — теперь рекомендуется для всех женщин возраст которых от 40ка лет и старше — начались в 1980-х годах.
Цифровая маммография. Цифровая маммография появилась в начале 1990-х годов и предложила более подробные изображения и более удобное хранение для будущих сравнений, но она по-прежнему недоступна во многих областях, особенно за пределами городов и крупных учебных больниц. Исследования показывают, что цифровая маммография в основном помогает женщинам моложе 50 лет, у которых есть периоды, а также у женщинам с плотной грудной клеткой. Ткань с относительно небольшим количеством жира может скрыть аномалии в стандартных маммограммах. Для большинства женщин цифровая точность не является более точной, чем обычная маммография, но она примерно в четыре раза дороже и менее подвержена страхованию.
Трехмерная маммография — новая технология, одобренная FDA в 2011 году, трехмерная маммография может дать более четкие изображения с надеждой определить больше видов рака и сократить количество повторяющихся маммограмм в два раза.
Ультразвук — в конце 1970-х годов врачи начали использовать ультразвук, чтобы определить, была ли уже обнаруженная киста твердой или жидкой, что помогло диагностировать рак и рецидивы рака.
МРТ — основательно заработало с 2007 года. Американское онкологическое общество (ACS) рекомендовало ежегодные МРТ для женщин, у которых высокий риск рака груди, но процедура дорогая и доступна только в крупных городах. Ни ультразвук, ни МРТ не могут обнаружить микрокальцификацию, которая иногда является единственным признаком раннего рака. Другой недостаток заключается в том, что МРТ не всегда может отличить рак от доброкачественных (нераспространенных) аномалий, что приводит к большему количеству биопсий — процедуры, используемой для удаления образца ткани (тканей) из подозрительной опухоли.
Клинические обследования груди и самообследования — ACS ранее поощрял ежегодный клинический осмотр груди врачом вместе с самообследованием груди (BSEs). В 2015 году они обновили руководящие принципы, заявив, что больше не рекомендуют клиническое обследование при скрининге рака груди женщинам среднего риска в любом возрасте.
За прошедшие годы были использованы следующие методы лечения:
Хирургические подходы — радикальные мастэктомии — удаление груди, мышц грудной клетки и подмышечных лимфатических узлов — иногда выполнялись еще в XIX веке. В конце 1940-х годов появилась модифицированная радикальная мастэктомия. В 1970-ых, более ограниченный хирургический выбор вошел в использование, сосредотачиваясь на удалении опухоли и небольшого количества окружающей ткани — обычно упоминаемой как «люмпэктомия.» В 1985 году люмпэктомия в сочетании с лучевой терапией оказалась столь же эффективной, как мастэктомия с точки зрения показателей выживаемости, но привела к более высоким локальным показателям рецидивов рака молочных желез.
Радиация. В начале XX века врачи впервые использовали радиацию для уменьшения раковых опухолей.
Химиотерапия — введенная в 1940-х годах, может уменьшить размер опухоли до операции, предотвратить повторение впоследствии и лечить рак, который имеет метастазы, то есть может распространяться за пределы своего первоначального местоположения. Хотя она по-прежнему вызывает побочные эффекты, включая тошноту, истощение и токсичность костного мозга, сегодня химиотерапия гораздо менее суровая, чем в прошлые годы.
Следующие фармацевтические подходы были использованы:
Селективные модификаторы эстрогеновых рецепторов (SERMs) — SERM, такие как Nolvadex (тамоксифен), борются с раковыми заболеваниями, которым необходим эстроген, чтобы расти, ограничивая способность эстрогена проникать в раковую клетку. Было обнаружено, что у женщин высокого риска тамоксифен снижает рецидив и развитие инвазивного рака молочной железы на 50%, если принимать его в течение 5 лет. Тамоксифен представляет собой риск нефатального рака матки; Риск, однако, очень мал. Evista (ралоксифен), похожее лекарство, хотя менее эффективное средство, но в связи с ним не было обнаружено, что оно имеет связанный риск развития рака матки. Ралоксифен не считается заменой Тамоксифена и предназначен только для тех, у кого положительный рак молочной железы с эстрогеном.
Ингибиторы ароматазы. Для женщин в постклимактерическом периоде ингибиторы ароматазы — класс препаратов, который включает Arimidex (анастрозол), Aromasin (экземестан) и Femara (летрозол) — работают путем снижения эстрогена, доступного для раковых клеток, и, как было обнаружено, он более эффективен, чем тамоксифен у женщин постменопаузального возраста и у которых имеется положительный эстроген-рак молочной железы.
Целевая гормональная терапия — Герцептин (трастузумаб) является целевой терапией, которая специфически связывается с конкретной формой рака груди. Он разрушает раковые клетки и затрагивает очень мало здоровых тканей. Герцептин в сочетании с химиотерапией сокращает рецидив HER2 / neu-положительного рака молочной железы на 50%.
Сегодня мы знаем, что здоровое питание, регулярные физические нагрузки, снижение веса и отказ от алкоголя могут помочь женщинам снизить риск рака груди.
Для некоторых женщин выбор образа жизни может быть недостаточным. В конце 1990-х годов наука подтвердила, что определенные варианты (мутации) генов BRCA1 и BRCA2 вызывают до 80% -нового увеличения риска рака груди. Некоторые женщины, которые обнаруживают, что подвергаются высокому риску, принимают решительный шаг, удаляя их груди, а иногда и их яичники, чтобы избежать болезни.
Эксперты согласны с тем, что генетика является следующей границей. Будущие стратегии могут включать генетическое тестирование, чтобы индивидуализировать лечение пациентов и даже методы восстановления или замены вредных генов до того, как произойдет рак молочной железы. Тем не менее, стремительно расширяющиеся медицинские знания могут также вызвать у женщин чувство переполнения, когда они борются с практическими решениями относительно лечения.
Важно помнить, что вы не одиноки. Сегодня выжившие люди, страдающие раком молочной железы, являются мощной силой в нашем обществе благодаря их растущему количеству и наглядности благодаря таким событиям, как Национальная годовая гонка для лечения Сьюзан Г. Комен. Кроме того, группы поддержки рака молочной железы, онлайн-сообщества и другие разработки предлагают якорь женщинам с диагнозом этой болезни.
источник
Злокачественные новообразования характеризуется чрезвычайной вариабельностью клинического течения от агрессивного до относительно доброкачественного (индолентного).
Клиницистам известны больные с медленно, годами, растущими опухолями, с поздним и редким метастазированием.
Однако не являются исключением и случаи опухолей изначально высокоагрессивных, с бурным ростом, ранними и множественными метастазами.
Понятно, что при обеих вариантах продолжительность жизни больных будет различаться, что и определяет суть понятия о «естественной истории» злокачественного новообразования.
«Естественная история» развития рака — это период времени от гипотетической «первой» раковой клетки до смерти больного после достижения опухолью «критической» массы. Продолжительность «естественной истории» рака изучается методом математического моделирования в основном по показателю скорости роста опухоли и ее метастазов. Для количественной оценки темпов роста опухоли предложена условная единица — время удвоения (ВУ) — время, за которое опухоль удваивает свой объем.
Определяется ВУ на основании показателя скорости роста опухоли. Для различия между возможной, когда отсутствуют клеточные потери, и действительной скоростью роста были предложены понятия потенциального и фактического ВУ опухоли.
Потенциальная скорость роста опухоли рассчитывается условно, по уровню ее пролиферативной активности. Последняя изучается с помощью гистоавторадиографии, проточной цитометрии и других методов по «индексу метки».
Считается, что установленная в прижизненных биоптатах опухоли величина «индекса метки» в целом отражает реальный процент пролиферирующих клеток и пропорциональна потенциальному времени удвоения.
При этом допускается, что абсолютно все потомки злокачественной клетки сохраняют способность к делению и «клеточные потери» в опухоли отсутствуют, хотя на самом деле это далеко не так.
Фактическая скорость отражает-реальное увеличение объема опухоли за определенное время. Изучение фактической скорости роста опухоли крайне затруднительно по понятным этическим причинам, так как предполагает определение динамики ВУ по данным визуализации или физикального исследования без проведения пациентам соответствующего противоопухолевого лечения. Практически такое возможно крайне редко, в основном при отказе больных от лечения, а также в программах скрининга.
Фактическое ВУ определяется по формуле Н. Schwarz, G. Wolf (1964):
где: t — промежуток времени между наблюдениями; D1 — диаметр опухоли при последующем измерении. D0 — диаметр опухоли при предыдущем измерении
Темпы удвоения различных опухолей различны и зависят от целого ряда факторов. Общее правило заключается в том. что у недифференцированных опухолей скорость роста, как правило, выше. Среднее время удвоения объема солидных новообразований, как показывают расчеты, составляет около 90 дней (от 4 дней — при лейкозах, до почти 2 лет — при колоректальном раке).
Вместе с тем. количественная характеристика ВУ положена в основу деления всех злокачественных новообразований на быстро растущие (ВУ менее 30 дней); умеренно растущие (время удвоения 90-100 дней), которые составляют около 50% всех солидных опухолей, и медленно растущие (ВУ более 110 дней).
Исследования соотношения между параметрами фактической и потенциальной скорости роста показывают, что фактическая скорость всегда значительно ниже потенциальной. Это связано с тем, что в процессе роста опухоли всегда есть клеточные потери (cell loss), которые достигают 80-96% и связаны с некрозом, метастазированием, переходом клеток в фазу G0.
В итоге эти факторы значимо снижают пролиферативный пул и уменьшают фактическую скорость роста опухоли. Подтверждением этому служат и расчеты, согласно которым, например, фактическая скорость роста рака молочной железы в 2-3 раза ниже, чем могла бы быть по уровню пролиферативной активности.
С учетом вышесказанного в математических моделях по изучению «естественной истории» рака эти два объективных параметра (потенциальное и фактическое ВУ объема опухоли) используются с известными допущениями, а рост опухоли для упрощения, допустимого при моделировании, считается экспоненциальным, хотя это не совсем так.
Условность таких расчетов очевидна еще и потому, что установленное фактическое время удвоения характеризует особенности роста лишь на очень коротком (клинически определяемом) отрезке развития опухоли (1/10-1/20 всего периода роста), а потенциальное ВУ — только в момент обследования.
При описании динамики развития первичной опухоли используется ряд математических моделей ее роста. Среди них наибольшее признание получила модель, разработанная J. Schwartz (1961). Она предложена для рака молочной железы, но, вероятно, может при определенных условиях использована и для других солидных опухолей.
При этом важно помнить, что каждая вновь возникшая опухолевая клетка получается путем деления «материнской» на две «дочерние» (из одной клетки образуется две, из двух — 4, из четырех — 8 и т.д.) и процесс накопления опухолевых клеток сопровождается увеличением их массы.
Согласно модели Швартца «естественная история» роста опухоли начинается от гипотетической «первой» клетки диаметром примерно в 10 мкм и завершается гибелью организма после 40 удвоений ее объема, когда клеточная популяция достигает 10 12 и опухолевая масса 1 кг.
При этом предполагается, что опухоль растет экспоненциально (с постоянной скоростью) и около З/4 «истории» (от «первой» клетки до 10 9 клеток, или 1 см 3 объема) происходит на доклиническом этапе. На клинический этап приходится не более 1/4 всего жизненного пути опухоли, что соответствует всего 10 циклам удвоения, количеству клеток в пределах между 10 9 и 10 12 и массе примерно 1 кг (рис. 7.5).
Рис. 7.5. Модель «естественной истории» роста рака молочной железы [по Schwartz J., 1961 с изменениями]. А — опухоль может быть выявлена на доклиническом этапе; Б — опухоль выявляется различными методами визуализации.
Одновременно при изучении корреляций между клиническими проявлениями рака и количеством опухолевых клеток в организме был выявлен ряд закономерностей. Так, карциноме in situ обычно соответствует 10 3 клеток опухоли (1 мкг массы), минимально определяемой — 10 9 (1 г), местнораспространенным формам — около 10 10 , метастатическим — от 10 11 до 10 12 опухолевых клеток (до 1 кг). Масса опухоли, равная 10 кг (10 13 клеток) может наблюдаться в терминальной фазе болезни и, в общем, несовместима с жизнью.
Таким образом, на основе модели Швартца в «естественной истории» рака можно выделить два последовательных периода: доклинический и клинический. Считается, что именно численность опухолевого клона в миллиард клеток (10 9 клеток) при весе опухоли 1 г и являются той минимальной, клинически распознаваемой массой для первично-локализованных (но не первично-системных) новообразований и находится на линии раздела этих периодов ее развития (рис. 7.6).
Рис. 7.6. Схема соотношения доклинического и клинического периодов роста опухоли [Моисеенко В.М. и соавт., 2004].
Доклинический период — длительный этап бессимптомного роста новообразования, в течение которого происходит 30 удвоений объема опухоли. При этом опухоль без каких-либо клинических проявлений развивается, как правило, в течение длительного времени.
Так, по мнению Бутова Ю.Л. (1976), с момента появления первых раковых клеток в желудке до клинических проявлений опухоли проходит в среднем 7-10 лет. К окончанию доклинического периода опухоль может быть обнаружена случайно или во время операции и в большинстве случаев она представляет собой ранний рак.
Клинический период — характеризуется проявлением многочисленных и разнообразных симптомов, обусловленных физическими и биологическими особенностями новообразований. Вполне понятно, что для диагностики и лечения больного в клинической фазе остается сравнительно небольшой промежуток времени (последняя 1/4 истории).
Поскольку эффективность лечения во многом зависит от размеров опухоли и ее распространенности, очевидно, что реально ощутимые результаты лечения злокачественных новообразований могут быть достигнуты при выявлении рака на ранних стадиях.
Модель Швартца позволяет также сделать очень важные с теоретической и практической точки зрения выводы. Во-первых, доклиническая фаза представляет собой подводную часть «айсберга» и доминирует в «естественной истории» развития рака над клинической.
Следовательно, каким бы «ранним» ни был рак с клинической точки зрения, с биологической — он всегда будет «поздним», так как существует уже в течение длительного времени. Приведенные Данные подчеркивают важность понимания того, что у человека новообразования ко времени диагностики заканчивают наибольшую часть своей биологической жизни в организме, а его клетки завершают наибольшую часть своего жизненного цикла.
Это и является главным препятствием при консервативном лечении рака. Во-вторых, продолжительность «естественной истории» развития рака в каждом конкретном случае определяется скоростью его роста.
На основе данной модели, зная размеры опухоли и среднее время удвоения можно рассчитать продолжительность ее «естественной истории» роста до клинической манифестации. Это можно проиллюстрировать на примере рака молочной железы. Опухоль железы может быть определена с помощью пальпации при размере, превышающем 1 см, когда число клеток в ней составляет 10 9 .
Для достижения этого размера требуется более 30 удвоений объема. Допустив экспоненциальный характер роста при среднем ВУ в 100 дней, расчетным путем можно установить, что продолжительность доклинического периода «истории» такой опухоли составляет 10 лет. Причем она может колебаться от 1,75 года (при времени удвоения менее 35 дней) до 18,4 года — при ВУ более 110 дней. По данным В.М. Моисеенко (2004), средняя продолжительность доклинического этапа для первичного рака железы составляет 8,4 года.
Из этих расчетов следует очень важный вывод о том, что рак молочной железы и другие солидные опухоли являются хроническим заболеванием, характеризующимся длительной, в течение многих лет, «естественной историей» развития. А между тем, многие больные, а также врачи убеждены, что начало роста при солидном раке почти совпадает по времени с обнаружением самой опухоли.
Обычно это связывается с каким-то конкретным фактором (травмой, стрессом и т.д.), который предшествует ее выявлению. Однако это не так и модель Швартца позволяет получить достаточно логичную картину.
Очевидно, что продолжительность роста рака железы как от 1 клетки, так и от 10 3 клеток до клинической манифестации не может даже теоретически продолжаться несколько месяцев (как это считалось ранее), так как в этом случае ВУ опухоли должно быть менее 1 дня. В то время как по данным литературы, максимальная скорость роста рака молочной железы, которую удалось наблюдать, составляла 3-8 дней и только у нескольких больных.
Из приведенных выше данных становится также понятным, что опухоли с временем удвоения более 400 дней растут настолько медленно, что часто не успевают достичь клинически опредилимого размера на протяжении всей (рис. 7.7).
Рис. 7.7. Возраст больных во время клинической манифестации рака молочной железы с различной скоростью роста, где V — клинически определимый объем [Моисеенко В.М. и соавт, 1997].
Подтверждением этого факта являются данные ряда авторов, которые при гистологическом исследовании послойных срезов молочных желез у женщин, умерших от разных причин, в 25% случаев выявили рак.
Схожая ситуация имеет место при раке простаты, который при микроскопическом исследовании выявляется практически у всех мужчин старше 75 лет, а также при дифференцированном раке щитовидной железы и др.
На основании вышеизложенного можно предположить, что истинная заболеваемость солидным раком значительно выше, чем мы представляем это по данным о частоте клинически манифестирующих опухолей. В известной степени в пользу этого говорят и результаты программ скрининга, в которых, прежде всего, выявляются преимущественно медленно растущие, индолентные опухоли.
Надо отметить, что слабой стороной рассуждений о «естественной истории» рака является фактическое исключение из ее продолжительности фазы карциномы in situ. Обычно все расчеты строятся на допущении, что с самого начала опухолевые клетки обладают «инвазивными» свойствами и могут даже попадать в сосуды и метастазировать.
На самом же деле иногда опухоль может достигать достаточно больших размеров (50 мм в диаметре и 10 10 клеток) и все еще сохранять черты карциномы in situ, т.е. не обладать способностью к инвазии и метастазированию. Обычно считается, что средние сроки перехода неинвазивного рака в инвазивный составляют около 9 лет.
Однако, возможно, для части опухолей фаза in situ не является обязательной. Несомненно, модель Швартца позволяет схематически, в общих чертах представить последовательность событий при развитии рака, хотя некоторые моменты при этом по-прежнему остаются неясными.
Однако на этапе выявления клинически определяемой опухоли «естественная история» рака не заканчивается. Вторым по значимости событием в «естественной истории» после возникновения опухоли является начало. метастазирования, которое, в конечном счете, и определяет исход заболевания. Предполагается, что формирование метастазов является длительным процессом, начинающимся на ранних этапах «естественной истории» и нарастающим со временем.
Принципиальная возможность метастазирования появляется с началом ангиогенеза в опухоли. При этом считается, что ангиогенез уже возможен после того, как количество опухолевых клеток превысит 10 3 (только 1000 клеток), а диаметр опухоли будет 0,5 мм. Однако недавно было показано, что процесс формирования в опухоли сосудов может начинаться еще раньше — при 100-200 клетках.
Косвенным подтверждением сказанному являются результаты обратной экстраполяции от клинически определимого метастаза к «первой» метастатической клетке. Такие расчеты показывают, что метастазы, как правило, образуются в течение первых 20 удвоений, задолго до клинического проявления опухоли.
Напомним только, что опухолевые клетки, которые дают начало метастазу, должны пройти сложнейший путь, выжить в потенциально летальных взаимодействиях с защитными системами организма. Крайне важно, для того, чтобы метастаз достиг клинически определимых размеров, каждый этап метастатического каскада должен быть полностью завершен.
Невозможность успешного завершения хотя бы одного из этапов приводит к элиминации клеток и неэффективному метастазированию. Так как при этом выживают только отдельные клетки, то считается, что метастазирование не является случайным, а представляет селекцию «метастогенных» клонов.
Таким образом, клинический период «естественной истории» рака состоит из времени до появления клинически определяемых метастазов и времени клинических проявлений метастазирования, ведущих к смерти больного. Промежуток времени от операции до клинической манифестации метастазов называется безрецидивным периодом.
Его продолжительность определяется скоростью роста метастаза в доклинической фазе и после хирургического удаления опухоли (рис. 7.8). Многочисленные исследования показали, что внедрение высокоэффективных методов адъювантного лечения позволило увеличить безрецидивную выживаемость только на 15-20% и она не сопровождается существенным увеличением общей выживаемости.
Рис. 7.8. Продолжительность безрецидивного периода в зависимости от скорости роста метастазов (А — быстрая, Б — медленная); [Моисеенко В.М. и соавт., 1997].
К сожалению, анализ имеющихся данных по «естественной истории» развития солидной опухоли неизбежно приводит к идее об инкурабельности этого заболевания на определенной стадии опухолевого процесса.
Несомненно также, что современное представление о «естественной истории» рака позволяет считать его хроническим, протекающим в течение многих лет (как до клинической манифестации, так и на клиническом этапе) заболеванием.
К моменту клинической манифестации и диагностики оно является для большинства больных уже системным (т.е. уже имеющим оккультные, скрытые метастазы). Понимание этого позволяет с новых позиций рассматривать стратегию лекарственного лечения солидных новообразований.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
источник
О раке груди люди знают с древнейших времен. Упоминания о нем встречаются практически в каждый исторический период. Поскольку на поздних стадиях заболевания симптомы становятся видимыми, многие врачи на протяжении истории описывали процесс развития опухоли.
Однако раньше это заболевание считалось чем-то постыдным, поэтому его редко определяли и диагностировали. В немедицинской литературе рак груди упоминался крайне редко. Только 30-40 лет назад заболевание получило широкую огласку благодаря более активной позиции большего количества женщин. В 1990е символ рака груди – розовая лента – стало знаменем революции в борьбе против заболевания.
Более 3500 лет назад египтяне первыми диагностировали этот тип рака. В папирусах симптомы отражены достаточно точно. В одном из описаний говорится о выпуклых опухолях, от которых нет лекарств.
В 460 году до н.э. Гиппократ, отец западной медицины, описал рак груди как гуморальное заболевание. Он утверждал, что тело состоит из четырех жидкостей: крови, слизи, желчи и черной желчи. Он предположил, что избыток черной желчи вызывал рак. И действительно, при раке груди, если его оставить без лечения, образуются темные твердые опухоли, сочащиеся черной жидкостью. Он назвал рак “karkinos”, что по-гречески означает “краб”, потому что опухоли будто имели щупальца, схожие с клешнями краба.
Позже, в 200 году Гален тоже описал рак. Он также выдвинул предположение об избытке черной желчи, однако обратил внимание, что некоторые опухоли были опаснее других. Он предложил следующие лекарства: опиум, касторовое масло, лакрица, сера и целебные мази. В то время рак груди поражал все тело, поэтому вариант хирургического вмешательства не рассматривался.
До 17 века врачи не сомневались в правдоподобности теорий Галена. В 1680 году французский врач Франциск Сильвий попытался опровергнуть теорию о гуморальном происхождении рака. Он предположил, что опухоли возникают не из-за избытка черной желчи, а вследствие химических процессов, которые приводили к преобразованию лимфы. А в 1730е врач из Парижа Клод-Деша Гедрон также опроверг теорию Галена, заявив, что рак развивается из-за смешения нервной и железистой ткани с лимфатическими каналами.
В 1713 году Бернардино Рамадзини высказал гипотезу, что частые случаи заболевания раком груди среди монахинь объясняются недостатком секса. Рамадзини полагал, что без регулярного секса репродуктивные органы, включая грудь, разрушаются, что провоцирует развитие рака. Еще один исследователь, Фридрих Хоффман из Пруссии, утверждал, что женщины, заболевшие раком несмотря на регулярный секс, практиковали слишком “активный” секс. Это могло привести к запиранию лимфатических сосудов.
Среди других теорий стоит отметить Джованни Морганьи, говорившего о свернувшемся молоке, Йоханнеса де Гортера – о гнойном воспалении груди, Клода-Никола ле Ка – о депрессивных психических расстройствах, Лоренца Гейстера – о бесплодии, а также других врачах, которые видели причину в малоподвижном образе жизни.
В 1757 году ведущий французский врач Анри Ледран предположил, что рак груди можно лечить посредством хирургического удаления самой опухоли, если одновременно удалять из подмышек зараженные лимфоузлы. Однако Клод-Никола ле Ка возразил, что единственным способом бороться с заболеванием является удаление груди целиком.
К середине 19 века операции стали распространенным способом лечения рака груди. Шансы пережить операцию повысились благодаря развитию антисептиков, анестезии и переливания крови.
Благодаря Уильяму Холстеду из Нью-Йорка радикальное хирургическое вмешательство стало стандартом борьбы с раком груди на протяжении следующих 100 лет. Он разработал технологию радикальной мастэктомии, подразумевающую полное удаление груди, подмышечных узлом и грудных мышц за один раз, чтобы не позволить воспалению распространиться.
Радикальная мастэктомия была основным способом лечения в первой половине двадцатого века. Хотя благодаря такой операции, особенно сделанной на ранних стадиях, женщины могли прожить дольше, многие отказывались от нее, поскольку не хотели оставаться без груди. Кроме того, после операции возникали такие проблемы, как деформация грудной клетки, отек или покраснение руки из-за удаления лимфатических узлов и боли.
В 1895 году шотландский хирург Джордж Битсон выяснил, что удаление яичников одной из его пациенток способствовало уменьшению опухоли. В результате, многие хирурги помимо радикальной мастэктомии начали также удалять яичники. Уменьшение опухоли в результате удаления яичников объяснялось тем, что выделяемый ими эстроген способствовал росту опухоли.
В итоге, у женщин с удаленными яичниками эстроген начинал вырабатываться надпочечной железой. В 1952 году Чарльз Хаггинс начал удалять надпочечную железу, чтобы лишить опухоль доступа к эстрогену. А Рольф Леффт и Херберт Оливеркуна удаляли также гипофиз – еще один источник, стимулирующий выработку эстрогена.
В 1955 году Джордж Крайл высказал предположение, что рак – это не локализованная опухоль, а присутствует в различных частях тела. Бернард Фишер также говорил о возможности раковой опухоли давать метастазы. В 1976 году Фишер опубликовал результаты операции, в ходе которой грудь не удалялась, но после которой была использована радиация или химиотерапия. Он отметил, что эти методы столь же эффективны, как и полное удаление груди.
К 1995 году, с наступлением эпохи современной медицины, мастэктомии подвергалось менее 10% женщин. В то же время появились новые способы лечения рака груди, такие как гормональное лечение, операции и биологическая терапия. Благодаря развитию маммографии стало возможным определить рак на ранней стадии. Позже ученые выделили гены, которые вызывали рак груди: BRCA 1, BRCA2 и ATM.
источник
В нашем журнале мы уделяем много внимания такому серьезному заболеванию, как рак, причем разным его видам. Мы не раз писали о том, для кого эта зараза представляет особую опасность и как ее избежать. Сегодня наши эксперты расскажут о раке молочной железы с разных сторон: здесь и истории из жизни, и красноречивые цифры, и советы врачей. Как же в России обстоят дела с лечением этого страшного недуга?
Сегодня рак молочной железы – проблема не только медицинская, но и социальная. Только представьте: ежедневно 47 детей остаются без матерей, которых забирает рак. В России уровень смертности от этого вида рака в 2 раза выше, чем в Европе. Есть над чем задуматься…
Татьяна Черторицкая
председатель общероссийской организации «Женский конгресс», Москва
Рак и жизнь: что сильнее?
– Много лет назад, когда работа «Женского конгресса» была на самом начальном этапе, в поисках работы к нам пришла девятнадцатилетняя девочка. И рассказала страшную историю хорошей и благополучной семьи: мамы, папы и троих детей. Почти 5 лет назад мама перенесла операцию, которую сделали сразу после того, как врачам удалось вовремя диагностировать рак молочной железы. Женщина оправилась, чувствовала себя хорошо. И вдруг – все началось сначала… Врачи отказались помочь, любящий муж занял деньги и увез жену в Израиль. Через год женщина умерла, и теперь девочка, старшая дочка, должна помогать отцу растить младших братишек. Я спросила, почему ее мама умерла, ведь операция прошла успешно. К сожалению, таких невероятно страшных историй много. Женщине было назначено правильное лечение, но почему-то те лекарства, которые она должна была получать от государства и принимать в течение 5 лет, она получала всего 3,5 года. Врач говорил, что прием препаратов уже не обязателен, и не назначил поддерживающую терапию. На самом деле это вина не только врача, но и всей нашей системы – женщина не попала в определенную финансовую квоту по предоставлению лекарств. А этого врача тоже контролируют, проверяют, как он распределяет финансовые средства. Но разве можно сравнивать необходимые на лечение денежные средства с теми, которые государству впоследствии будет необходимо выделять семье, которая потеряла маму.
Россия – женская страна. Но не столько по количеству женщин (их в России на 2–3 миллиона больше, чем мужчин), сколько по своей сути. Россия – Родина-мать! Но, к сожалению, женскому здоровью в нашей стране уделяется не самое большое внимание. А ведь во многом именно женщина отвечает за нравственное состояние и воспитание общества, а значит, и за будущее всей страны. Считается, что здоровье мужчины тоже в руках женщины.
Дмитрий Борисов
председатель Общественного совета по защите прав пациентов при управлении Росздравнадзора по Москве и Московской области
Здоровье женщины – в ее руках
– Существует более 15 разновидностей рака молочной железы. Сегодня каждый из них возможно диагностировать на ранней стадии, а значит, и вовремя сделать операцию, спасти жизнь. Кроме того, если человек пережил пятилетний рубеж после операции – можно говорить, что он здоров. Но эту границу у нас переступают только 57% женщин. И этот показатель ухудшается год от года. А в европейских странах и в Америке этот показатель равен 90%. Люди выздоравливают и продолжают счастливо жить с этим диагнозом. К сожалению, сейчас в России врачи, в частности онкологи, стали «бухгалтерами» и вынуждены при назначении рецепта считать, впишется ли он в бюджет, хватит ли отведенных средств. А все должно быть совсем наоборот: профилактика и лечение онкологических заболеваний – приоритетное направление в медицине. Особое внимание необходимо уделять тем видам рака, которые можно обнаружить на ранней стадии и на этом же этапе эффективно лечить.
Мы очень мало знаем о раке, поэтому он всегда является нежданным гостем
Есть решение:
Наше здоровье – в наших руках. Каждая женщина просто обязана оберегать себя от рака. Старайтесь каждые полгода ходить на прием к маммологу. При появлении болей в груди, уплотнений или опухолей незамедлительно обратитесь к врачу и сделайте УЗИ. На ранних стадиях любой вид рака молочной железы излечим!
Рашида Орлова
профессор кафедры онкологии Санкт-Петербургской медицинской академии
– Рак молочной железы – заболевание, хорошо поддающееся лечению. Тем не менее пятилетняя выживаемость женщин с данным диагнозом в нашей стране почти в 2 раза ниже, чем в развитых странах. И причина такой ужасающей российской статистики не столько в поздней диагностике, сколько в том, что основная масса больных из-за недостаточного государственного финансирования не получает необходимого и установленного международными стандартами лечения. В России современные высокоэффективные препараты доступны далеко не всем, врачи вынуждены использовать старые дешевые схемы, которые не гарантируют наилучший результат лечения. К сожалению, говорю это как уже много лет практикующий врач, не всегда наши знания и наши желания совпадают с нашими возможностями. Порой врач знает, какое лекарство необходимо назначить, но не может этого сделать, потому что государственных средств не хватает. И сказать больному название препарата врач не может, потому что в настоящее время онкопациенту запрещено самостоятельно покупать препарат. В данной ситуации врач как между двух огней: либо нарушает закон, либо – свои моральные принципы.
Основное решение проблемы – раннее выявление заболевания. Но чем лучше работает система скрининга, тем больше количество больных. Врачи должны быть готовы их лечить и лечить правильно. Ведь не существует отдельных, российских, стандартов лечения раковых заболеваний. Есть методы, взятые в мировой медицинской практике за основу. Женщине всегда помогают 3 специалиста: хирург, химиотерапевт и радиолог. Мы, врачи, призываем всех женщин старше 50 лет регулярно (раз в полгода) делать маммографию, а моложе 40 – УЗИ-диагностику. Только таким способом мы можем самостоятельно постоять за свое здоровье.
В России сложилась двоякая ситуация с ранней диагностикой рака молочной железы. С одной стороны, очень многие регионы в достаточном количестве снабжены маммографами, но с другой – специалистов, умеющих работать с данными, получаемыми с помощью оборудования, очень мало.
Как противостоять раку
1 Проводить скрининг и раннюю диагностику заболевания.
2 Правильно определять стадию и делать прогноз течения заболевания.
3 Ввести и придерживаться единых стандартов лечения.
4 Получать адекватное финансирование со стороны государства.
Внимание: без проведения профилактического послеоперационного лечения все усилия по выздоровлению больной раком молочной железы напрасны. А если пациентка прооперирована на ранних стадиях и проведено системное лечение, она вылечена.
Галина Корженкова
онколог-рентгенолог, старший научный сотрудник РОНЦ им. Блохина, эксперт Благотворительной программы Avon «Вместе против рака груди», к.м.н.
Рак в вопросах – ответах
? Как не упустить момент
– Регулярно посещайте врача-гинеколога – специалиста в области заболеваний молочных желез (не реже одного раза в 1–2 года). Регулярно проводите самообследование (прощупывание. – Ред.) молочных желез (не реже одного раза в месяц).
Женщинам моложе 35 лет, а также женщинам во время беременности и лактации (кормление) необходимо регулярно (даже при отсутствии жалоб) проводить УЗИ молочных желез (не реже одного раза в 3–6 месяцев).
Женщинам старше 35 лет необходимо регулярно (даже при отсутствии жалоб) проводить маммографические обследования (не реже одного раза в 1–2 года).
? Зачем нужно делать самообследование молочных желез
– Это метод, позволяющий контролировать состояние молочных желез в интервалах между посещениями гинеколога. Самообследование необходимо проводить систематически в первой половине месячного цикла на 2–3-й день после окончания менструации.
? Есть ли предрасположенность к раку груди
– Не все случаи рака обусловлены наследуемыми мутациями, а склонность к заболеванию не всегда передается по наследству. Это может определить только специалист. Желательно, чтобы решение о целесообразности генетического обследования принималось онкологом после тщательного изучения родословной. Необходимо подумать об обращении к врачу-генетику и о возможности генетического тестирования себя и своих родственников, имея в семье хотя бы 1 случай заболевания раком молочной железы.
? Что делать девушке, если у ее мамы был рак молочной железы
– Известно, что злокачественные заболевания молочной железы имеют наследственную предрасположенность. Это значит, что у женщин, имеющих родственников по женской линии, страдавших раком молочной железы, заболевание возникает несколько чаще, чем у других. Но это вовсе не означает, что рак молочной железы обязательно будет! Необходимо следить за своим здоровьем, регулярно посещать врача (гинеколога, эндокринолога, маммолога-онколога) и проводить дополнительные обследования, такие как УЗИ, маммография. Также необходимо встать на учет у онколога-маммолога на 10 лет раньше, чем возраст матери, когда было обнаружено заболевание, а также обратиться за консультацией к врачу-генетику и провести генетическое тестирование.
Внимание: обязательно пройдите УЗИ молочных желез или маммографию, если такие обследования были назначены врачом.
Могут ли особенности характера женщины повлиять на вероятность развития рака груди?
Марина, Москва
Ольга Рожкова
психолог, онкопсихолог, семейный психотерапевт, член правления Ассоциации онкопсихологов, эксперт Благотворительной программы Avon «Вместе против рака груди»
Может, проблема в голове?
– Нельзя говорить о том, что только наличие определенных психологических черт вызывает онкологические заболевания. Ведь рак – это болезнь «многих причин». Но психологический фон может создавать почву для того, чтобы заболевание проявилось (при наличии других причин в жизни человека).
Некоторые психологические особенности онкологических пациентов действительно прослеживаются. Еще во II веке нашей эры римский врач Гален отмечал, что женщины-меланхолики чаще болеют раком, чем женщины-сангвиники. Русские медики в XVII веке считали, что «дальняя причина рака есть долгая печаль». Современные исследования подтверждают, что у пациентов онкоклиник есть сходные психологические черты и установки. По статистике зарубежных ученых, в 75–80% случаев у таких больных выявляется склонность к депрессии, пессимистической оценке жизни, повышенной тревожности, низкой или неустойчивой самооценке. В их жизни часто прослеживается тенденция служения кому-то или чему-то (карьера, научные исследования, политическая идея, семья, любимый человек). Такие люди в жизни чаще всего ставят цели, связанные с потребностями других людей, а собственных чаще всего не сознают.
Еще одна черта – склонность переживать эмоции в себе, неумение открыто выражать враждебность или агрессию. Подавление реакций и чувств, которые могут обидеть окружающих, а также избегание конфликтов приводят к тому, что эта боль блокируется в организме, «разъедает» изнутри.
Все это может создавать почву для развития депрессивных реакций и формировать высокий стрессовый гормональный фон, который начинает угнетать иммунную систему организма. Иммунная система начинает работать с мощными перегрузками и не справляется с защитными функциями. Так постепенно истощается жизненный запас сил и создается возможность для развития онкозаболевания.
Важно:
Рак молочной железы – самое распространенное среди российских женщин онкозаболевание, более 23% от всех видов онкозаболеваний, поражающих прекрасную половину человечества. Будьте внимательны к себе и своему здоровью, не пренебрегайте регулярным посещением врача. Запомните: рак излечим, а раннее его выявление – залог успешной операции и продолжения жизни.
Рак в цифрах
300 тысяч человек ежегодно умирают от онкологических заболеваний.
Каждый день в России 47 детей остаются без матерей, жизнь которых уносит рак молочной железы.
Ежегодно в России более 52.000 женщин заболевают раком груди, более 22.000 – погибают от него.
50% всех пациенток – женщины активного возраста (до 59 лет).
В России каждый четвертый случай заболевания выявляется на поздних стадиях.
источник