Проблема, связанная с заболеваемостью раком молочной железы, стоит очень остро, ведь по распространенности поражение молочных желез злокачественными новообразованиями стоит на первых местах в структуре общей заболеваемости, а среди онкологии женской репродуктивной системы занимает первое место.
Заболеваемость среди женщин неуклонно растет, начиная с 30-40 лет, а после 60 рак диагностируется уже у 250 женщин на 100 тысяч.
Диффузный рак молочной железы относится к группе наиболее злокачественных опухолей, поражающих ткани молочной железы. Уже из названия становится понятно, что данная форма рака обладает высокой способностью к инфильтративному росту и инвазии в окружающие анатомические пространства.
Диффузная форма практически всегда имеет первичное происхождение и диагностируется в 15-20% от общего объема всех раковых опухолей груди.
Для данной формы есть три характерных признака, которые способствуют установлению правильного диагноза:
- Любой диффузный онкологический процесс проявляется отечностью кожных покровов и непосредственно самой ткани молочной железы.
- Наблюдается выраженное покраснение (гиперемия) кожных покровов с повышением локальной температуры в проекции опухоли.
- Опухоль быстро распространяется и занимает большую площадь. Обширная распространенность является неблагоприятным прогностическим признаком.
Наличие описанной выше триады, во время обследования на догоспитальном этапе, уже позволяет с высокой вероятностью говорить в пользу диффузного рака молочной железы.
Онкологи выделяют три основные разновидности данной формы рака:
- Отечная или отечно-инфильтративная – из-за выраженной эмболии опухолевыми элементами лимфатической системы, лимфодренаж существенно нарушается, что приводит к выраженному отечному синдрому в локальной форме. Кожа приобретает вид лимонной корки и становится плотной.
- Воспалительная или инфламитивная – имеет схожую клинику с воспалительным заболеванием грудной железы – маститом.
- Рожеподобная – кожа интенсивно гиперемирована, а края имеют фестончатый вид. Непосредственно грудная железа увеличена в объеме, плотная и горячая на ощупь.
Помимо инвазивности и выраженного инфильтративного роста, у диффузной формы есть еще ряд характерных особенностей строения. Так при проведении гистологического исследования биоптата выявляется значительное усиление сосудистого рисунка опухоли.
Диффузный рак обладает высоким ангиогенныим и лимфогенным потенциалом роста, что подтверждается большой плотностью микрососудистого русла внутри опухоли. Данные факторы максимально повышают степень злокачественности опухоли.
Такой рак грудной железы прогрессирует крайне быстро и обладает высоким метастатическим потенциалом из-за быстрого прорастания лимфатического и кровеносного русла.
В отличие от иных форм рака молочной железы, при диффузной бессимптомный период длится немного дольше, за счет отсутствия пальпируемого уплотнения в тканях железы, однако, обладая быстрой прогрессией, он приводит к появлению выраженных клинических признаков, описанных выше.
Диффузная форма классифицируется в соответствии с классической системой TNM, где выделяют 4 стадии опухолевой прогрессии. Определение стадийности процесса играет важнейшую роль в формировании лечебной тактики, а также осуществления оценки прогноза дальнейшей жизни онкологического больного.
I стадия – злокачественное новообразование не превышает 2 см в диаметре.
С – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.
IV стадия – независимо от размеров опухоли имеется распространение последней на кожный покров, либо на стенку грудной клетки. Наблюдается прорастание всех мышечных структур грудной клетки: малой и большой грудных мышц, зубчатой мышцы, реберных мышц.
Новообразование прорастает в костную ткань ребер. Имеются отдаленные метастазы ангиогенного и лимфогенного характера.
А – инвазия в ткани грудной клетки;
В – отечный синдром с характерной «лимонной корочкой», кожный покров подвергается изъязвлениям;
С – комбинация из вышеперечисленных признаков;
D – присоединение инфекционно-воспалительного процесса.
Клиническая картина при такой форме имеет ряд своих особенностей. Начиная с того, что на ранних стадиях процесс протекает абсолютно бессимптомно, а за счет инфильтративного роста при проведении самостоятельного пальцевого исследования чаще всего не удается обнаружить опухолевое образование.
Симптомы появляются и нарастают, начиная со II стадии заболевания.
Дискомфорт и болевой синдром – начинают проявляться при прорастании опухолевыми клетками нервных стволов и капсулы молочной железы, которая богато иннервирована. Дискомфорт довольно быстро сменяется болевым синдромом, который приобретает постоянный характер.
При рожеподобной форме диффузного рака болевой синдром наиболее выражен за счет присоединения воспаления тканей молочной железы.
Отечность кожных покровов и ткани молочной железы – в результате поражения лимфатической системы формируется лимфостаз (застой лимфы), что приводит к возникновению выраженного местного отека.
Отек наиболее выражен в области ореолы соска. Кожа становится плотной на ощупь, в складку не собирается. При локализации опухолевого процесса в близи кожи, последняя приобретает вид плотной лимонной корочки.
Так как рак грудной железы занимает лидирующую позицию среди всех форм и локализаций злокачественных новообразований, важно своевременно и правильно подходить к организации и проведению профилактических мероприятий.
Специалисты рекомендуют, начиная уже с 30 лет, с периодичностью один раз в два или три месяца, проводить самоосмотр и пальпацию молочных желез. В любой поликлинике можно получить подробную инструкцию, как это правильно делать. В зависимости от возраста пациентки скрининг будет проводиться с использованием различных инструментальных исследований.
Начиная с 40 лет, государством предусмотрена специальная скрининговая программа по выявлению рака молочной железы. В ходе программы каждая женщина должна 1 раз в год проходить процедуру маммографии, а начиная с 50 лет 1 раз в полгода.
Маммография позволяет выявить онкологический процесс, протекающий в молочных железах, уже на ранних стадиях, что значительно влияет на прогноз для последующей жизни.
Альтернативой маммографии является проведение ультразвукового исследования, однако, оно рекомендовано женщинам, находящимся в репродуктивном возрасте, т.е. моложе 40 лет.
Прогноз при диагностировании диффузного рака молочной железы условно неблагоприятный, но во многом зависит от сочетания таких факторов, как: на какой стадии был диагностирован онкологический процесс, возраст пациентки, наличие гормональных и иных нарушений в работе организма, общее состояние.
При диагностировании такой формы на I стадии прогноз является благоприятным, так как возможно радикальное лечение комбинированным способом с применением обязательной субтотальной мастэктомии с последующей лучевой или химиотерапией. Риск рецидива умеренный, а пятилетняя выживаемость составляет более 70%.
Если процесс находится на II стадии, то прогноз остается тоже условно благоприятным, однако лечение включает проведение расширенной мастэктомии с лимфодиссекцией всех регионарных групп лимфоузлов. Риск рецидива остается высоким.
Онкологический процесс на III стадии обладает условно неблагоприятным прогнозом, так как поражения носят обширный характер. Качество жизни после оперативного вмешательства у пациенток значительно страдает. Риск раннего рецидива остается крайне высоким. Лечение комбинированное, с применением высокодозных химиотерапевтических курсов.
На IV стадии прогноз неблагоприятный, лечение может быть только паллиативным, однолетняя выживаемость не превышает 5%.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Рак молочной железы, рак груди – особенно распространенная форма рака у женщин. Существует несколько подвидов опухолей груди, одним из которых является диффузный рак молочной железы.
Данный вид рака имеет следующие формы:
- Отечная или отечно инфильтративная – опухоль такой формы встречается у пациентов преимущественно в молодом возрасте, не имеет четких очертаний с диагностированием плотного инфильтрата, кожа больного при этом на ощупь похожа на корку цитрусовых. Протекает быстро, имеет место образование метастаз в надключичной и подмышечной областях.
- Маститоподобная форма – редкая форма, выраженная инфильтратом с отеком мягких тканей, гиперемией кожи и повышением поверхностной температуры. Метастазы быстро проникают в региональные лимфоузлы и во внутренние органы человека.
- Панцирная форма характеризуется уменьшением молочной железы в объеме, форма груди бугристая, сосок втянут, деформирован ареал соска. Распространяется внутрь грудной клетки и на вторую молочную железу.
- Рожистая форма получила свое название от одноименного заболевания кожи. Опухоль распространяется по лимфатическим полостям под кожей, кожа покрывается красными пятнами, повышается температура тела.
Диффузная форма рака молочной железы диагностируется комплексом проводимых медицинских мероприятий. В основном используется три метода диагностирования заболевания: пальпация (внешний тактильный осмотр груди), маммография и цитологическое исследование.
Особое значение современная медицина уделяет ранней диагностики рака груди с помощью маммографии – рентгенологического исследования. Снимки, полученные современными аппаратами, имеют высокое графическое разрешение, что способствует обнаружению микро опухолей в диаметре менее 5 мм. Особенно ранее исследование помогает в лечении такого незаметного подвида, как дольковый инвазивный рак молочной железы. Своевременная ранняя диагностика оставляет практически стопроцентные шанцы на полное излечение.
Наиболее подробным диагностическим исследованием считается забор биоматериала непосредственно из тканей молочной железы. С помощью биопсии врачи получают информацию о структуре опухоли, природе ее возникновения.
Существует также анализ крови пациента с определением онкомаркеров – анализ состава крови на белки, вырабатываемые исключительно раковыми новообразованиями.Для лечения диффузной формы рака молочной железы применяется несколько хирургических методов, сопровождаемых медикаментозными лечением. Наиболее эффективным способом лечения является удаление всей молочной железы и лимфоузлами. В некоторых случаях возможно ограничиться удалением части молочной железы с последующим применением лучевой терапии в область удаленной опухоли для предотвращения дальнейших метастаз.
После проведенной операции в зависимости от наличия и отсутствия метастазов применяют различные пути лечения. При отсутствии метастаз пациент в течение 5 лет принимает гормональный препарат тамоксифен. При диагностированных и подтвержденных метастазах в лимфатических путях назначаются курсы химиотерапии и лучевой терапии.
Мировая медицина придает особое значение раннему выявлению злокачественных образований молочных желез. Следует регулярно проходить осмотры у врача-маммолога, сдавать кровь на общий и биохимические анализы, проводить самодиагностику методом пальпации. Самым эффектным методом профилактики рака в данном случае является природный, естественный способ – беременность и роды. Следует избегать абортов, используя контрацептические средства. Особенно нужно быть внимательными женщинам, имеющих семейный анамнез (наследственность) рака.
(Нет голосов, будьте первым)
Многие формы рака, в том числе и диффузный рак молочной железы, на ранних стадиях протекает бессимптомно. Часто пациенты самостоятельно обнаруживают новообразование в процессе приема ванны, переодевания. Нельзя выделить одну из молочных желез, которая более подвержена появлению болезни. Обе груди находятся под одинаковой угрозой. Но вот двустороннее поражение случается редко.
Важно! Опухоли, возникающие во второй молочной железе, часто являются метастазами первой, а не первичным раком. Первичная, чаще всего, образовывается в верхнем наружном квадранте.
Все опухоли, которые появляются в груди, можно разделить на узелковые и диффузные. Более часто встречаются именно первые, но на вторые приходится свой процент пациенток.
В эту группу входит панцирная форма рака, также отечно-инфильтративная, маститоподобная и рожеподобная. Все формы диффузного рака молочной железы протекают более агрессивно, нежели узелковые опухоли. Часто описываемый вид новообразования встречается в молодом возрасте, в период лактации и беременности.
Для данной группы онкологии характерны свои особенные симптомы, которые могут иметь разную степень выраженности:
Если при диффузном раке молочной железы не проводить раннюю агрессивную терапию по лечению, то прогноз будет неблагоприятным.
Варианты диффузных опухолей:
Необходимо как можно раньше начинать терапию по лечению рака. Чем позже начато лечение, тем более неблагоприятным будет прогноз. В первую очередь это связанно с быстрым распространением раковых клеток за пределы железы. С оттоком лимфы они быстро попадают в лимфатические узлы, расположенные в подмышечных впадинах.
Если процесс уже локализовался в подмышечных узлах, то при пальпации новообразования легко обнаружить: они плотные, но безболезненные. Сами узлы значительно увеличены.
Рак молочной железы на сегодняшний день занимает первое место среди онкологической патологии среди женщин. По клинике рак молочной железы разделяется на узловой рак, диффузный и болезнь Педжета. Помимо этих форм, редко, но встречаются атипичные формы рака молочной железы.
Скорость роста опухолевых клеток может быть разной. В некоторых случаях опухоль может не меняться в размере на протяжении несколько месяцев, а иногда за несколько недель рак может инфильтрировать всю железу. Это зависит от степени активности эндокринной системы. Такой факт объясняется тем, что опухолевый процесс наиболее активный у молодых женщин после абортов, во время беременности и после родов.
Наиболее распространенный вид опухоли молочной железы – узловой рак молочной железы. Самым первым его проявлением является обнаружение в молочной железе очень плотного узла, который имеет «деревянистую плотность». Такие узлы наиболее часто располагаются в верхненаружном квадранте молочной железы и в нижнем внутреннем квадранте. При этом узловым раком поражаются правая и левая грудь с одинаковой частотой. В большинстве случаев рак обнаруживают в одной молочной железе. Поражение сразу обеих молочных желез встречается довольно редко.
Очаг поражения раковой опухолью ткани молочной железы постепенно разрастается и прорастает в окружающие ткани, поражая млечные протоки, прослойки соединительной ткани, лимфатические сосуды и капилляры. В результате такого поражения окружающие ткани погибают.
Рак молочной железы метастазирует в другие органы, попадая туда гематогенным или же лимфогенным путем. Скорость и интенсивность метастазирования зависит от степени активности иммунной системы.
Диффузный рак молочной железы характеризуется быстрым прогрессированием и высокой вероятностью метастазирования в грудную полость, грудную стенку и грудные мышцы. Диффузный рак имеет несколько форм: отечно — инфильтративная, маститоподобная, рожистоподобная и панцирная.
Чаще диффузная форма рака молочной железы встречается у молодых женщин и имеет высокую степень злокачественности.
- Отечно — инфильтративная форма – при этой форме рака молочная железа имеет измененную форму и размеры, кожа в виде «апельсиновой корки»- красного цвета, имеет складчатый и бугристый вид. Наличие узла в ткани железы не характерно, можно прощупать лишь небольшое уплотнение.
- Рожистоподобная форма – характеризуется наличием инфильтрата в железе, опухоль распространяется вовнутрь кожи. При этом на коже груди появляются мелкие розовые очаги, которые напоминают высыпания при рожистом воспалении. Очаги поражения охватывают постепенно всю железу, инфильтрируют подкожную клетчатку, а также кожу над ней. При этом молочная железа как бы «сковывается» опухолью и уменьшается.
- Маститоподобный вариант – молочная железа уплотняется, увеличивается в размере, кожа над ней гиперемирована и горячая на ощупь. Появляются очаги распада, которые могут осложниться присоединением бактериальной инфекции. Такой рак молочной железы агрессивно и быстро прорастает в соседние ткани.
Опухолевым процессом может поражаться не только железистая ткань, но и сосок груди. Такое поражение называется болезнью Педжета.
Опухоль растет из эпителия крупных протоков внутри соска, распространяясь на поверхность и внутрь железы. Этот вид опухоли довольно редко встречается.
Первый характерный симптом болезни Педжета – изменение формы и размера соска, сосок становится утолщенным. Появляются корочки и экскориации на поверхности соска. На этой стадии часто процесс путают с экзематозным процессом, что приводит к несвоевременной диагностике и к запущенности болезни.
Болезнь Педжета характеризуется медленным течением процесса. Разрушение ткани происходит постепенно, с образованием язв, затем опухолевый процесс переходит на область вокруг сосков. Новообразование имеет мягкую консистенцию и скрытое течение, благодаря которым затруднена диагностика болезни Педжета. При прогрессировании процесса сосок на груди втянут.
Для своевременной диагностики, женщинам после 40 лет рекомендовано проходить маммографию, а также регулярно проводить самообследование груди.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эффективность лечения, продолжительность жизни и её полноценность во многом зависят от гистологической структуры опухолевого образования – то есть, от формы рака молочной железы. Характеристика ракового очага является вторым фактором успешного прогноза заболевания после степени запущенности процесса и его первичности.
Клинические симптомы рака могут отличаться или быть одинаковыми, однако от формы рака напрямую зависит дальнейшее развитие болезни и её исход.
[1], [2], [3], [4]
Отечная форма рака грудной железы – это одна из разновидностей диффузной опухоли, которая отмечается в 2-5% случаев всех раковых опухолей молочных желез. Отечная форма отличается неблагоприятным прогнозом: выжить на протяжении пяти лет удается лишь 15-50% больных.
Выделяют первичный и вторичный вариант отечной формы. Для заболевания характерно стремительное клиническое развитие, когда уже на начальных этапах наблюдается значительное увеличение размеров и отечность пораженной железы, покраснение кожных покровов и типичная «лимонная корка». Местно повышается температура, грудь уплотняется. В первичном варианте патологии отсутствует четкий пальпируемый раковый узел, который ярко выражен при вторичном течении.
После того как в железе начинается отечная стадия, рак принимает агрессивный характер и стремительно развивается, отдавая массовые метастазы.
Отечная форма может проявляться при разных гистологических видах опухолей:
- при инфильтрующем протоковом раке;
- при дольковом раке;
- при медуллярном раке;
- при слизистом раке и пр.
Часто в такой опухоли наблюдаются преимущественно пролиферирующие лимфатические эндотелиальные клетки.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Инфильтративная форма рака молочной железы имеет и другое название – инвазивная. Данная форма имеет несколько типов:
- инфильтративная форма протокового рака (очаг распространяется с молочных протоков в жировую ткань);
- инфильтративная форма долькового рака (опухоль берет свое начало с дольковых железистых участков);
- прединфильтративная форма протокового рака (процесс способен трансформироваться в инвазивную форму при неадекватном лечении).
В чем заключаются особенности инфильтративной формы?
Инфильтрация распространяется на значительную часть грудной железы, при этом четкие границы процесса проследить нельзя. Зачастую о патологии говорит увеличение одной из желез, мраморный окрас кожи на ней, присутствие характерной «лимонной корочки».
Как и в предыдущем варианте, существует разделение на первичную и вторичную подкатегорию: без опухолевого узла, и с пальпируемым четким уплотнением.
Основными признаками инфильтративной формы являются:
- неправильная форма железы, её увеличение в размерах;
- втяжение соска или ближайшей к нему кожи;
- появление спаянного с тканями неподвижного узла (ограниченного уплотнения) до 10 см в диаметре.
Первичная инфильтративная форма чаще встречается у пациенток после 40-летнего возраста, а вторичная может быть обнаружена вне зависимости от возрастной категории.
Отечно-инфильтративная форма представляет собой сочетание двух предыдущих форм. Истинная, или первичная злокачественная патология заключается в диффузном распространении ракового процесса в тканях железы, а вторичная – в появлении четко-пальпируемого узлового образования, сопровождающегося отечностью кожных покровов.
Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы может отличаться от локальной опухоли не только масштабом поражения, но и крайне негативным прогнозом. Особенно это касается первичного типа опухоли, так как такой рак обычно выявляется на поздних стадиях, когда процесс уже выходит за пределы молочной железы.
В большинстве случаев отечно-инфильтративная форма рака диагностируется у пациенток в молодом возрасте, иногда даже во время беременности или грудного кормления. При осмотре прощупывается уплотнение, не имеющее четких границ, и распространяющееся на значительный участок железы. Отечность тканей при этом выражена, что объясняется ущемлением лимфатических сосудов небольшими метастазами или непосредственно самой опухолью.
Узловая форма раковой опухоли встречается чаще других форм. Для неё характерно формирование в железе уплотнения в виде узла разных размеров. Чаще всего поражаются верхне-наружные квадранты груди.
Типичные признаки данной формы обычно следующие:
- появление прощупываемого плотного узелка в тканях органа, без явных границ, с ограничением подвижности;
- выявление необъяснимой морщинистости кожи, либо слишком гладкая кожа (по типу площадки), либо втянутость кожных покровов над пораженным участком;
- прощупывание уплотненных лимфатических узлов в подмышечной зоне со стороны пораженной груди.
Реже первым признаком злокачественного процесса могут стать выделения из млечных протоков.
С нарастанием злокачественного процесса клиническая картина расширяется:
- появляется «лимонная корка» признак диффузной отечности;
- изменяется околососковая область, сосок становится плоским;
- железа визуально деформируется;
- увеличиваются и уплотняются лимфоузлы в области подмышек;
- распространяются метастазы, появляется соответствующая пораженным органам симптоматика.
Рожистоподобный рак – это наиболее агрессивная форма рака молочной железы, которая отличается стремительным распространением, молниеносным течением и непредсказуемостью. Такая опухоль имеет особую склонность к рецидивам, быстро и массово распространяет метастазы, вне зависимости от используемых методов лечения.
Рожистоподобная форма раковой опухоли проявляется следующими клиническими признаками:
- резко возникающее покраснение кожных покровов на молочной железе;
- возможное распространение покраснения за пределами пораженной железы;
- покраснение напоминает рожистое воспаление (отсюда и термин рожистоподобной формы) – пятно с «рваными» зубчатовидными границами;
- иногда резко повышается температура тела.
Зачастую такой рак действительно ошибочно принимают за рожистый воспалительный процесс и назначают неправильное лечение с применением физиотерапии и противовоспалительных препаратов. В таких случаях теряется драгоценное время, и состояние пациента стабильно ухудшается. Поэтому очень важно правильно проводить дифференциальную диагностику заболевания.
Второе название рожистоподобного рака – воспалительная форма рака молочной железы. Это достаточно редкий вид раковой опухоли, доля которого составляет не более 3% от всех злокачественных заболеваний молочных желез. Обычно его обнаруживают только после проведения маммографии или ультразвукового исследования.
Что представляет собой маститоподобная форма рака молочной железы? И здесь название говорит само за себя: такая раковая опухоль обладает всеми признаками мастита, и часто ошибочно принимается за воспалительный процесс.
Клиническая картина маститоподобного рака следующая:
- пораженная молочная железа заметно увеличивается;
- при прощупывании ощущается плотность (натянутость) тканей;
- кожные покровы на месте поражения становятся выраженно красными;
- местная температура повышается;
- присоединяется инфекция, что ещё больше напоминает признаки мастита.
Общая температура тела также повышается: налицо все признаки воспалительного процесса и интоксикации организма.
Далее отечность железы распространяется на верхнюю конечность и околоключичную зону. При отсутствии адекватной терапии могут появляться изъязвления на коже.
Если через 2 недели после лечения обычного мастита не наблюдается положительной динамики, то можно заподозрить маститоподобный рак: для дифференциации рекомендуется провести дополнительные методы диагностики, такие как рентген, УЗИ, гистологическое исследование.
Диффузная форма рака может включать в себя как отечную форму, так и воспалительную рожистоподобную и маститоподобную формы. Сущность заболевания определена в его названии – от латинского «diffusum, diffundo» (распределенный, расплывчатый, не имеющий четких границ). Такая опухоль прорастает в виде разлитого инфильтрата, который поражает железистый орган по всем направлениям – то есть, не имеет четкой направленности процесса.
Уплотненный или эластично-плотный инфильтрат зачастую охватывает несколько секторов, либо значительную часть грудной железы. Вследствие возникновения механического препятствия в виде опухоли нарушается естественный отток лимфы, что приводит к увеличению и значительной деформации органа. В близлежащих зонах скопления лимфоузлов наблюдается распространение метастазов.
Диффузная форма протекает остро, с быстрым метастазированием.
Как вы уже убедились, различные формы рака молочной железы могут иметь разные клинические проявления. При этом течение заболевания во многом зависит от гормонального фона в организме. Например, в молодом возрасте, и особенно во время беременности и грудного кормления рак развивается быстро, со скорым метастазированием. А в пожилом возрасте опухоль способна существовать на протяжении нескольких лет, не распространяясь в другие органы.
[15], [16], [17], [18], [19]
источник
Диффузные формы рака молочной железы
Общими признаками для этих форм является триада:
1. Отек кожи и ткани железы.
2. Кожная гиперемия и гипертермия.
3. Значительная местная распространенность, неблагоприятный прогноз.
Отечно-инфильтративный рак. Он характеризуется наличием безболезненного или слегка болезненного плотного инфильтрата без четких границ, занимающего большую часть железы. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа отечная, гиперемирована в складку, собирается с трудом, имеет вид «апельсиновой корки» за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом. Отек наиболее выражен на ареоле и окружающих тканях. В подмышечной впадине нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат.
Воспалительный (инфламативный) рак. Эта форма представлена маститоподобным и рожистым раком. Они встречаются довольно редко, но зачастую являются причиной серьезных диагностических ошибок.
Маститоподобный рак. В отличие от отечно-инфильтративного рака более выражены симптомы кожной гиперемии и гипертермии. Молочная железа увеличена в размерах, отечна, напряжена, инфильтрирована, горячая на ощупь. В толще железы прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, синюшная.
Рожеподобный рак. При рожеподобном раке молочной железы кожа резко гиперемирована, с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени» за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам – раковый лимфангоит. Отек кожи, гиперемия и гипертермия приобретают наибольшую степень выраженности.
Панцирный рак. Это сравнительно редко встречающаяся форма, протекает длительно, торпидно. Панцирный рак характеризуется обширной опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную клетку, а также на другую молочную железу. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением в размерах молочной железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становиться плотной, пигментированной и плохо смещается.
Внутрипротоковый рак молочной железы чаще всего развивается из внутрипротоковой папилломы и представляет собой микрофолликулярные очаги. В начальной стадии единственным симптомом, указывающим на наличие патологического очага, являются кровянистые выделения из соска. Пальпаторно опухоль вначале определить не удается вследствие ее небольших размеров и мягкой консистенции.
Рак Педжета – внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной железы, возникающий из устьев крупных выводных млечных протоков соска. Болезнь Педжета имеет различное клиническое течение: наиболее часто на первый план выступает поражение соска и ареолы, реже вблизи соска определяется опухоль, а изменения соска носят вторичный характер.
Больные ощущают в области соска чувство жжения, покалывания и умеренный зуд. В начальной стадии на соске и ареоле появляются чешуйки, поверхностные эрозии, незаживающие трещины. Сосок увеличен в объеме, уплотнен, отмечается также отечность ареолы. Кожа имеет красноватый цвет, местами она представляется зернистой, как бы лишенной эпидермиса.
С течением времени сосок уплощается, разрушается и на его месте образуется изъязвленная поверхность, далее процесс распространяется на ареолу. Вид молочной железы меняется: на месте соска и ареолы образуется изъязвленная дискообразная поверхность, возвышающаяся над уровнем кожи с валикообразными краями. В дальнейшем процесс распространяется эксцентрически, захватывая все новые участки. В ткани молочной железы можно уже четко пропальпировать опухолевидное образование.
источник
Диффузные формы рака молочной железы встречаются сравнительно редко (2—4% всех больных раком молочной железы) и подразделяются на отёчно-инфильтративную, панцирную и инфламаторную (мастито- и рожеподобную).
1. Отёчно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Характерен отёк ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутри-кожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.
2. Панцирный рак: плотная инфильтрация распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь.
3. Маститоподобный рак встречается у молодых женщин — беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъёмом температуры тела, увеличением молочной железы, отёком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует. Рано появляются метастазы.
4. Рожеподобный (эризипелоидный) рак протекает с уплотнением молочной железы, её инфильтрацией, гиперемией кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикож-ным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).
Рак соска молочной железы
Рак соска молочной железы (рак Педжета) — поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также мокнутием и эк-земоподобными изменениями кожи с участками изъязвления. Рак Педжета составляет 3—5% заболеваний раком молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков, по которым и распространяется в сторону соска, поражая его кожу и ареолу. В дальнейшем в процесс инфильтрации вовлекаются глубоко расположенные млечные протоки молочной железы, в ней появляется раковый узел.
В редких случаях первым симптомом рака молочной железы могут быть метастазы в регионарных лимфатических узлах. Такая метастатическая, или скрытая (оккультная), форма рака наблюдается у 2% больных раком молочной железы.
На сегодняшний день признанным эффективным комплексом диагностики рака молочной железы являются клиническое обследование, маммография, УЗИ, верификация рака с помощью цитологического метода.
Клиническое обследование слагается из осмотра и пальпации молочных желёз и зон регионарного лимфооттока. Чувствительность пальпации в выявлении рака молочной железы составляет 65—95%. Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе.
При осмотре следует обращать внимание на симметричность, размеры и форму молочных желёз, уровень стояния сосков, деформации молочной железы, состояние кожи, соска и ареолы. Втяжения соска, его деформация, мацерация или эрозия соска и ареолы (при раке Педжета), кровянистые выделения из соска, нарушения конфигурации молочной железы, втяжения кожи на различных её участках (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отёк кожи (симптом «лимонной» корки»), её гиперемия, уплотнение (инфильтрация) ткани указывают врачу на возможность злокачественной опухоли.
Осмотр следует проводить при опущенных руках, затем при отведённых руках и руках, закинутых за голову. Вслед за осмотром производят пальпацию, причём следует одинаково тщательно прощупывать обе молочные железы. Вначале ощупывают молочные железы в положении стоя (рис. 44-3). Изучают состояние сосков и ареол, утолщение или уплотнение, наличие или отсутствие выделений из сосков,
Рис. 44-3. Пальпация молочной же-
глезы между двумя ладонями в вер-
тикальном положении больной.
их характер. Особенное внимание следует обратить на кровянистые выделения, которые являются патогномоничным симптомом внут-рипротоковой папилломы и рака молочной железы. Осторожно собирая кожу молочной железы в складки, выявляют наличие или отсутствие кожных симптомов — патологической морщинистости, «площадки» или «умбиликации». После поверхностной пальпации более глубоко изучают состояние молочных желёз. При этом ткань молочных желёз последовательно захватывают между пальцами во всех отделах, а также производят исследование кончиками пальцев. Это даёт возможность выявить ограниченный участок уплотнения или опухольв молочной железе. При обнаружении уплотнения или опухоли этот участок молочной железы придавливают ладонью к грудной стенке (удобнее при этом стоять позади больной). Если уплотнение не исчезает, это свидетельствует о наличии рака или фиброаденомы (симптом Кенига). В положении больной стоя определяют форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, отношение опухоли к окружающим тканям, её подвижность, болезненность.
После исследования в вертикальном положении больную следует уложить на кушетку и повторить осмотр в положении на спине и на боку в той же последовательности. Пальпация молочной железы одной ладонью в положении лёжа позволяет определить подвижность опухоли (рис. 44-4). Её консистенция может быть оценена путём пальпации, проводимой двумя пальцами (рис. 44-5). Уменьшение или
исчезновение уплотнения в молочной железе (симптом Кенига) свидетельствует о его доброкачественной природе. Смещение опухоли вслед за соском при потягивании за последний говорит о злокачественной природе опухоли (симптом Прибрама).
После тщательного исследования молочных желёз производят осмотр и пальпациию регионарных зон (подмышечных, подлопаточных, надключичных и подключичных) с обеих сторон с целью выявления возможно существующих метастазов в лимфатические узлы (рис. 44-6).
Рентгеновская маммография является высокоэффективным методом диагностики. Исследование проводят в двух проекциях: прямой и боковой. При маммографии различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичными и основными рентгенологическими признаками РМЖ служат наличие опухолевой тени и микрокальцинатов (рис. 44-7). Наиболее чётко тень опухоли диффе-
Рис. 44-6. Методика исследования Рис. 44-7. Маммограмма. Видна тень подмышечных лимфатических узлов. опухоли диаметром 2,5 см.
ренцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволю-тивно изменённой ткани молочной железы. Тень опухоли, как правило, неправильной, звёздчатой или амебовидной формы, с неровными нечёткими контурами, характерной радиарной тяжистостью. Очень часто опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяже-нием последнего, утолщением кожи железы, иногда с её втяжением. Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенке протока. Иногда они служат единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты размерами менее 1 мм напоминают песчинки.
Чем их больше и чем они мельче, тем выше вероятность рака. Мик-рокальцинаты могут встречаться и при мастопатии, и даже в норме, однако их характер значительно отличается от вышеописанного: их немного, они значительно крупнее (свыше 3—5 мм), более бесформенные и глыбчатые.
Точность маммографии колеблется от 79 до 94%, чувствительность — 75-91%, специфичность составляет около 40%. Ограничения для проведения: фоновые изменения — отёк, фиброз, плотная железистая ткань, небольшие размеры очага (менее 1 см). Как показывает практика, маммография далеко не безразлична для тканей молочной железы, особенно в молодом возрасте. Её невозможно использовать при беременности. Нельзя не учитывать и такое явление, как радиофобия.
Метод УЗИ совершенно безвреден для пациентов, атравматичен, позволяет проводить многократные динамические исследования. Эффективность его достигает 90-99%, снижаясь при инволютивных изменениях и больших размерах молочной железы, она также зависит от разрешающих способностей аппаратуры. Более информативно УЗИ при изучении патологии молочных желёз у женщин в молодом возрасте, при мастопатии, беременности, лактации.
Классическими ультразвуковыми критериями рака молочной железы можно считать отражения сниженной интенсивности, гетерогенность внутренней структуры, вариабельные нечёткие края, наличие дистальных акустических теней различной интенсивности от задней стенки. В настоящее время УЗИ стало обязательным методом диагностики рака молочной железы и введено в схему обследования сложных больных дополнительно к маммографии, либо применяется как самостоятельный метод после проведения клинического осмотра.
Показания к проведению УЗИ
1. Обследование молочных желёз у пациенток с увеличенным содержанием железистой фиброзной ткани (молодые женщины, беременные и кормящие, подростки).
2. Уточнение характера пальпируемых образований (кист и солидных опухолей).
3. Оценка неясных уплотнений в молочных железах.
4. Коррекция движения иглы при биопсии непальпируемых или нечётко локализуемых опухолей.
5. Цитологический метод Контроль за эффектом проводимого лечения.
6. Наблюдение за состоянием имплантированных протезов. При направлении на УЗИ необходимо указать предварительный
диагноз и цель исследования, желательно провести маркировку участка железы (на коже), подозрительного на наличие опухоли.
С помощью цитологического метода устанавливают правильный диагноз у 97% больных. У 70% больных удаётся определить гистологическую форму опухоли, а степень дифференцировки — почти у 90%. Морфологическая верификация рака необходима при любом подозрении на злокачественный процесс в молочной железе. Материал для цитологического исследования получают при пункции опухоли, выделениях из соска, соскобе с соска при раке Педжета.
Всем больным проводят также УЗИ печени, рентгенографию грудной клетки, консультацию гинеколога, радионуклидную визуализацию скелета (она позволяет на 2—12 мес раньше рентгенологического исследования обнаружить метастазы в кости, а также визуализировать их в большем, чем при рентгенографии, количестве).
Клиническое течение рака молочной железы трудно предсказуемо. При одной и той же клинической стадии и гистологической форме опухоли некоторые пациенты живут после хирургического лечения много лет без рецидива заболевания, другие, несмотря на проводимую комплексную терапию, быстро погибают. Вот почему имеется насущная необходимость изучения агрессивности опухоли, её биологической сущности, что позволит выявлять больных с высоким риском местного рецидива и метастазирования, которым необходимо проведение массивной адъювантной терапии.
Для решения задач ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения больных РМЖ ведётся поиск генетических, биохимических и иммунологических маркёров опухолевых клеток, способных «выявлять» наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Опухолевый маркёр — специфическое вещество, продуцируемое злокачественными клетками или клетками «хозяина» в ответ на присутствие злокачественной опухоли. В настоящее время достаточно широко используют серологические опухолевые маркёры, представляющие собой, как правило, сложные белки, вырабатываемые и сек-ретируемые в тканевые жидкости, в том числе в сыворотку крови, в больших концентрациях опухолевыми клетками по сравнению с нормальными. Наибольшей прогностической значимостью для больных РМЖ отличаются такие опухолевые маркёры, как СА 15-3, РЭА, ТРА, MCA, TPS, Tag 12.
Рак молочных желёз необходимо дифференцировать с различными формами мастопатии, фиброаденомами, липомами, липогранулёма-ми, галактоцеле, ангиоматозными опухолями, саркомами. Значительные трудности возникают при дифференцировке маститоподобных форм рака и острого мастита. Цитологическое исследование пункта-та из уплотнения и выделений из сосков при их наличии может иметь решающее значение в установлении правильного диагноза. Туберкулёз и актиномикоз молочных желёз встречается редко, при этом чаще всего имеется соответствующий диагноз. Заболевание диагностируют по нахождению палочек Коха и друз актиномикоза в пунктатах из образований. Поражения молочных желёз системными заболеваниями (ретикулёзом, лимфогранулематозом, острым лейкозом) никогда не бывают первичными.
План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки.
Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой, лекарственной и гормонотерапией).
Хирургический метод лечения
Хирургический метод лечения доминирует. В зависимости от объёма удаляемых тканей различают следующие варианты операций.
1. Радикальная мастэктомия по Холстеду — удаление поражённой молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами (рис. 44-8). Показанием к выполнению мастэктомии по Холстеду в недавнее время был рак молочной железы всех стадий, но в последние годы к ней прибегают только при опухолевой инфильтрации большой грудной мышцы.
2. Расширенная подмышечно-грудинная радикальная мастэктомия предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами или без них, подключично-подлопаточной и подмышечной жировой клетчаткой, а также с парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами, для удаления которых резецируют два-три рёберных хряща по парастернальной линии. Показанием к расширенной мастэктомии является рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы при I, IIA, ИВ стадиях. Выявление во время мастэктомии
множественных подмышечных метастазов делает иссечение парастер-нальных лимфатических узлов нецелесообразным, так как это не влияет на прогноз заболевания. В настоящее время разработана значительно менее травматичная методика видеоторакоскопическои парастернальной лимфаденэктомии.
3. Сверхрадикальная расширенная мастэктомия предусматривает удаление не только парастернального коллектора, но и лимфатических узлов и клетчатки надключичной области и переднего средостения. Данная операция не повышает выживаемость больных и оставлена всеми хирургами.
4. Модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти—Дай-сону (рис. 44-9) отличается от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной мышцы или обеих грудных мышц. Обоснованием для оставления грудных мышц явилась редкость наблюдений прорастания их опухолью. При оставлении мышц мастэктомия протекает менее травматично и с меньшей кровопотерей, послеоперационная рана лучше заживает. Сохранение мышц приводит к лучшему косметическому результату и не отражается на функции верхней конечности. Поэтому такие операции получили название функционально-
Рис. 44-9. Мастэктомия по Пэйти— Дайсону. Молочную железу удаляют вместе с малой грудной мышцей и регионарными лимфатическими узлами.
щадящих. Показаниям для них являются не только начальные, но и местно-распространённые стадии заболевания при условии отсутствия инфильтрации опухолью грудных мышц.
5. Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией может быть как радикальным, так и паллиативным оперативным вмешательством. Показанием к такой операции являются начальные (I—НА) стадии заболевания при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы у пожилых ослабленных больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.
6. Простая мастэктомия — удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы с онкологических позиций не может быть отнесена к радикальному онкологическому вмешательству. Показаниями к такой операции являются распадающаяся опухоль, преклонный возраст больной, тяжёлые сопутствующие заболевания.
7. Секторальная резекция молочной железы как самостоятельный метод лечения при раке молочной железы не имеет обоснования к выполнению. Она возможна при одиночных очагах неинвазивного (in situ) рака.
До последнего времени онкологи, занимающиеся проблемой лечения рака молочной железы, обращали внимание только на показатели 5- и 10-летней выживаемости. Мало кто обращал внимание на то, что для большинства больных излечение от рака достигается путём выполнения калечащих операций, какими являются мастэкто-мии Холстеда и (в меньшей степени) Пэйти—Дайсона. Подобные операции имеют существенный недостаток — потерю молочной железы, которая у многих, особенно молодых женщин, приводит к тяжёлой психологической травме, нередко пагубно влияя на всю её дальнейшую жизнь. Этот фактор явился одним из основных мотивов к разработке новых подходов к лечению рака молочной железы, связанных с уменьшением объёма оперативного вмешательства на молочной железе, разработке органосохраняющей операции — радикальной резекции молочной железы — в плане комбинированного или комплексного лечения. Операция заключается в удалении сектора ткани молочной железы с опухолью, отступя от её краёв не менее чем на 3 см, в едином блоке с жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей с лимфатическими узлами. При этих операциях, исходя из эстетической целесообразности, необходимо сохранение не менее двух третей объёма железы. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Основными критериями являются: I и ПА стадии заболевания, размер опухоли не более 3 см в наибольшем измерении, медленный темп и моноцентричный характер роста опухоли, а также желание больной сохранить молочную железу. Соблюдение этих критериев ограничивает широкое применение таких операций.
Стремление одномоментно с выполнением радикального онкологического вмешательства при раке молочной железы добиться восстановления формы и объёма органа является перспективным направлением модификации онкологических операций. Поэтому достижения пластической хирургии в реконструкции молочный желёз стали необычайно актуальными. Реконструкция молочной железы может быть проведена как одномоментно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте. Одномоментная реконструкция хотя и увеличивает тяжесть и длительность оперативного вмешательства, в то же время не подвергает больную «психологическому коллапсу», связанному с утратой молочной железы.
Современные методики реконструкции молочной железы после мастэктомии сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объёма железы, создания сосково-ареолярного комплекса. Поэтому разработаны радикальные оперативные вмешательства на молочной железе, альтернативные мастэктомиям, которые выполняются с одномоментной реконструкцией железы.
1. Субтотальная радикальная резекция молочной железы, при которой удаляют от 75 до 90% ткани молочной железы с опухолью вместе с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей, с сохранением обеих грудных мышц, сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки и части молочной железы.
2. Подкожная радикальная мастэктомия с удалением сосково-ареолярного комплекса или без него — производят удаление всей железистой ткани молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной, подключичной областей.
Возникающий дефект молочной железы восстанавливают кожно-мышечным или мышечным лоскутами широчайшей мышцы спины, кожно-жировыми лоскутами на прямой мышце живота, эндопроте-зами или сочетанием их с аутотрансплантатами (рис. 44-10). Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими результатами не только способствует популяризации их среди хирургов и пациенток, но и стимулирует совершенствование методик реконст-руктивно-пластической хирургии.
Лучевая терапия
Лучевая терапия является одной из основных составляющих комплексного лечения больных раком молочной железы. Она способна вызывать повреждения в химической структуре молекул (наиболее важной в этом отношении является структура ДНК). Разнообразны цели и задачи, формы и методики лучевого лечения, которые зависят от клинической формы опухоли, гистологических и биологических её особенностей, размеров первичного очага и распространённости по регионарным лимфатическим узлам, объёма оперативного вмешательства.
Существует три способа применения лучевой терапии: облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешательством; операция с последующей лучевой терапией; лучевая терапия как перед, так и после операции. Лучевая терапия показана при раке с метастазами в регионарных лимфатических узлах, при изолированных метастазах в кости и неоперабельных опухолях как подготовительный этап к возможной операции. Чаще всего используют гамма-терапию. Молочную железу облучают с двух встречных тангенциальных полей, зоны регионарного метастазирования — через фигурное поле (надклю-чично-подмышечное). Суммарная очаговая доза на основание молочной железы составляет 60 Гр, на зоны регионарного лимфооттока — 45—48 Гр. Послеоперационное облучение начинают после полного заживления раны. Время появления кожных лучевых реакций и их тяжесть зависят от индивидуальных особенностей организма. Появляющаяся эритема кожных покровов может перейти в сухой или влажный эпидермит. Обычно кожные реакции в зависимости от их тяжести проходят в течение 1—1,5 мес после облучения.
Химиотерапия в отличие от лучевой терапии обладает не только местным, но и общим противоопухолевым цитостатическим действием на раковые клетки, распространяющиеся гематогенно по всему организму больной. Каждый химиопрепарат действует только на те клетки, которые находятся в определённой фазе клеточного цикла. Поэтому монохимиотерапия менее эффективна, чем полихимиотерапия в виде сочетания нескольких препаратов с различной фазово-специфичностью и механизмом действия.
Химиотерапию рекомендуют в тех случаях, когда имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Если химиотерапию проводят после операции, её называют адъювантной и её целью является длительное подавление микрометастазов рака. Если химиотерапию предпринимают до операции, её основной целью является уменьшение размеров опухоли, что создаёт более благоприятные условия для выполнения хирургического вмешательства. Наиболее эффективны при раке молочной железы циклофосфамид, метотрексат, фторурацил, доксорубицин, препараты таксанового ряда. Чаще всего применяют комбинированную химиотерапию: схемы CMF (циклофосфамид, метотрексат, фторурацил) и CAF (циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил), АС (доксорубицин, циклофосфамид), РАС (циклофосфамид, доксорубицин, фторурацил), ТАС (доксорубицин, циклофосфамид, доцетаксел). Адъювантная химиотерапия является неотъемлемым звеном лечебных мероприятий для подавляющего большинства больных раком молочной железы, и от качества её проведения во многом зависят отдалённые результаты лечения больных.
Таксаны (паклитаксел, доцетаксел) эффективны и при проведении второй линии химиотерапии, а также у многократно леченных больных с резистентными к антрациклинам опухолями, т.е. в группе пациенток, практически не имевших ранее перспектив в лечении.
Основой комбинированной химиотерапии больных РМЖ сегодня являются антрациклины. В настоящее время лишь таксаны (паклитаксел и доцетаксел) могут претендовать на включение в первую линию химиотерапии. Исследования показали, что комбинация доксорубицина и паклитаксела или доксорубицина и доцетаксела имеет преимущество перед стандартными доксорубицин-содержащими комбинациями с точки зрения как частоты объективных эффектов, так и продолжительности жизни до прогрессирования и продолжительности жизни в целом. «Расплатой» за эти преимущества служит большая токсичность, в первую очередь гематологическая, указанных схем.
Гормонотерапия служит компонентом комплексного лечения больных с распространёнными формами заболевания и направлена на подавление продукции эстрогенов и фолликулостимулирующего гормона гипофиза, стимулирующего рост рака молочной железы. В случае гормонозависимой формы РМЖ гормонотерапия приводит к замедлению роста опухоли, а у некоторых больных — к уменьшению уже существующих опухолевых масс вплоть до их полного исчезновения.
Гормонотерапия эффективна в среднем у трети больных РМЖ. При наличии в опухоли обоих видов рецепторов (эстрогеновых и про-гестероновых) эффективность этого метода достигает 50—70%, если присутствуют рецепторы одного вида (эстрогеновых или прогесте-роновых), эффективность снижается до 33%, но даже в случае рецептор-отрицательных опухолей в небольшом проценте случаев (около 11%) гормонотерапия может быть успешной.
На сегодняшний день «золотым стандартом» при проведении гормонотерапии I линии по-прежнему остаётся тамоксифен, относящийся к антиэстрогенам. Механизм действия тамоксифена обусловлен блокадой эстрогенов на уровне рецепторов опухолевой клетки. Назначают его по 20 мг/сут в течение длительного времени.
Кроме того, в настоящее время широко используют нестероидные (аминоглутетимид) и стероидные ингибиторы ароматазы. В отличие от антиэстрогенов, назначение которых допустимо при сохранных функциях яичников, ингибиторы ароматазы нельзя назначать менструирующим женщинам, поскольку снижение продукции эстрогенов в жировой ткани и паренхиматозных органах неизбежно приведёт к повышению их синтеза в функционирующих яичниках, регуляция деятельности осуществляется по принципу обратной связи.
Перспективно использование двух представителей ингибиторов ароматазы третьего поколения — летрозола и анастрозола, которые сегодня уже вошли в повседневную клиническую практику. Результаты лечения аримидексом оказались лучше по сравнению с тамок-сифеном: частота объективного эффекта составила 59 и 46%, время до прогрессирования — 11 и 5,7 мес соответственно.
Новые ингибиторы ароматазы (летрозол и анастрозол) сегодня оттеснили позиции прогестинов во II (после антиэстрогенов) линии гормонотерапии, благодаря не только большей эффективности, но и меньшей токсичности.
Комбинированное и комплексное лечение
При неинвазивной карциноме in situ может быть применено одно хирургическое лечение — секторальная резекция молочной железы.
При начальных формах рака молочной железы в I (T1N0M0) и НА (T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0) стадиях у больных с размерами опухоли до 3 см проводят комбинированное или комплексное лечение: выполняют радикальную резекцию молочной железы с послеоперационным облучением, а по показаниям проводят химиотерапевти-ческое лечение.
Больным ПВ (T2N1M0, T3N0M0) и ША (T0N2M0, T1N2M0, T3N1M0) стадий проводят комплексное лечение, включающее радикальную мастэктомию или реконструктивно-пластическую операцию, лучевое лечение, химиогормональное лечение.
Больным с отёчно-инфильтративной формой рака молочной железы ШВ (T4BN1—2М0) стадии проводят комплексное лечение: два курса полихимиотерапии, лучевую терапию, радикальную мастэктомию, адъювантную химиотерапию, а по показаниям и гормонотерапию.
Рак молочной железы у мужчин
Рак молочной железы у мужчин — возникает чаще в пожилом возрасте, обычно на фоне гинекомастии. В настоящее время можно говорить о следующих условиях в генезе РМЖ у мужчин: наличие андрогенной недостаточности, наблюдаемой в андропаузе, при крип-торхизме, вторичной тестикулярной атрофии, а также нарушениях обмена андрогенов и эстрогенов при циррозе печени и печёночной недостаточности. В патогенезе РМЖ у мужчин многие отмечают также роль наследственности, повторных травм, обменных нарушений.
Малые размеры молочной железы создают условия для быстрого распространения опухоли на окружающие ткани и метастазирования в регионарные лимфатические узлы.
Лечение — на ранних стадиях показана радикальная мастэктомия. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах показано комбинированное или комплексное лечение.
Результаты лечения принято оценивать по 5-летней выживаемости больных. Выживаемость больных во многом зависит от стадии заболевания, при котором начато лечение. Современные методы лечения позволяют получить 5-летнюю выживаемость при I стадии рака — 96% больных, ПА — 90%, ИВ — 80%, ША — 87%, ШВ — 67% (данные МНИОИ им. П.А. Герцена, 2000 г.).
1. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология: т. 1—2. — М.: Медицина, 1979.
2. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. — М.: Медицина, 1996.
3. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов. -Новосибирск: Наука, 2000.
4. Давыдовский И.В. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1969.
5. Колесников И.С, Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры. — Л.: Медицина, 1988.
6. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхо-пульмонология. — М.: Медицина, 1982.
7. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев B.C. Внутренние болезни: т. 1— 2. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.
8. Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. — М.: Медицина, 1968.
9. Покровский А.В. Клиническая ангиология. Руководство для врачей: т. 1-2. — М.: Медицина, 2004.
10. Савельев B.C. 50 лекций по хирургии. — М.: Триада-Х, 2004.
11. Савельев B.C. Флебология. — М.: Медицина, 2001.
12. ТрахтенбергА.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000.
13. Федоров В.Д., Емельянов СИ. Хирургические болезни (руководство для интернов). — М.: МИА, 2005.
14. Чадаев А.П., Зверев А.А. Острый гнойный лактационный мастит. — М.: Медицина, 2003.
15. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии. — М.: Фонд паллиативной медицины, 2000.
16. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия: т. 1-2. — СПб: Специальная литература, 1998.
17. Щетинин В.В., Майстренко Н.А., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников. — М.: Медпрактика, 2002.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8463 — | 7007 — или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник