Классификация глисона при раке молочной железы

Дональд Глисон создал шкалу, которая позволяет сделать выводы об агрессивности рака простаты. Создавалась она по результатам проведенной биопсии. Шкала считается одной из самых надежных, поэтому применяется практически всегда, когда речь заходит об онкологии предстательной железы. Имеют полученные данные и прогностическое значение. Чем более дифференцированы клетки, тем больше шансов на благоприятный исход:

• 1 балл – малоагрессивный балл,
• 5 баллов – наименьшая степень дифференцированности, высокоагрессивная опухоль.

По шкале Глисона рак простаты определяется по данным двух самых больших опухолей. Сумма исследований тканей, полученных при биопсии, является индексом. Его минимальное значение – 2 балла, максимальное – 10.

По результатам такой классификации врач может определить степень, на которую клетки:

• изменили свою форму или размер,
• утратили возможность выполнять свои функции.

Все возможные суммы разбиваются на три большие группы:

1. От 2 до 6 баллов. Рак считается вялотекущим. У больного есть все шансы после лечения на полное выздоровление.
2. 7 баллов. Рак простаты относится к среднему уровню агрессивности.
3. От 8 до 10 единиц. Большой риск раннего метастазирования, быстрый рост злокачественной опухоли.

После хирургического вмешательства эти данные могут измениться как в большую, так и в меньшую сторону.

Показанием к биопсии может стать клиническая картина или изменение уровня ПСА. Проводится диагностика под ТРУЗИ-контролем. В большинстве случаев для оценки клеток по шкале используется трансректальный метод, но в некоторых случаях назначается трансперинеальная.

Если по классификации Глисона устанавливаются минимальные значения, то проводится повторная биопсия, но срок ее проведения не установлен. Он определяется с учетом роста ПСА, наличием отягощённого анамнеза.

По Глисону рак простаты оценивается не только в сумме. Например, диагноз будет неблагоприятнее при 4+3=7, чем диагноз 3+4=7. Это связано с тем, что в первом случае определяется наиболее высокое участие агрессивных клеток.

Самой неблагоприятной комбинацией является 5+5=10. Максимально низким индексом после проведения прицельной биопсии признан 3+2, но чаще врачи устанавливается 3+3. Получается, что первое значение указывает наиболее распространенный тип клеток.

Если сумма Глисона содержит 1 и 2, можно говорить о типично неагрессивное поведение и легкая степень отклонения от здоровых клеток. На практике оказывается, что степень различия настолько маленькая, что врачи часто не могут определить отклонения. Поэтому используются немецкие стандарты, по которым шкала Глисона начинается от 3 до 10. Если в сумме присутствуют данные значения, то гистологическое исследование проводится повторно.

Индекс 6 баллов

Индекс в 6 баллов (3+3) свидетельствует, что в большинстве присутствуют клетки одного трипа. Такая простата имеет неоднородное строение. Такие раковые клетки имеют следующие особенности:

• растут медленно,
• достигают определенного размера и прекращают расти,
• не выходят за капсулу,
• не приводят к метастазам.

Такая онкология протекает бессимптомно, а уровень ПСА поднимается в замедленном темпе. Прогноз считается благоприятным.

Индекс 7 баллов

Если шкала Глисона при раке простаты показывает 7 баллов, можно говорить об опухоли средней степени. При показателе 4 клетки считаются более атипичными, отклоненными по структуре и форме от здоровых. При сумме 3+4 опухоль менее злокачественные. Чем больше клеток с баллом 3, тем больше вероятность, что опухоль будет вести себя как с индексом в 6 баллов.

При таком индексе начинается немедленное лечение. Если образование ограничено, то рекомендовано полное удаление предстательной железы. На этой же стадии проводится другая комплексная терапия с использованием химиотерапии и лучевой.

Индекс 8 баллов

Прогноз при таких показателях менее благоприятный. Такие опухоли отличаются быстрым ростом, инфильтрацией капсулы, поражением соседних органов и лимфатической системе. Рост ПСА стремительный.

Такие новообразования обычно обнаруживаются уже на стадии метастазирования, но при ранней постановке диагноза шанс на полное выздоровление остается. При сумме в 8 баллов операция в качестве первого лечения считается нецелесообразной.

Индекс 9 баллов

При сумме 4+5 опухоль считается менее агрессивной в сравнении с 5+4. Обычно при таких показателях речь идет о высокоагрессивных карциномах. Такие образования:

• очень быстро растут,
• перекидываются на соседние органы,
• дают ранние метастазы.

В этом случае высокий риск смертельного исхода. Продлить жизнь возможно, но это зависит от грамотно подобранной схемы лечения. Если опухоль не вышла за капсулу простаты, то железа удаляется, назначается лечение гормонами и облучением.

Рак простаты при индексе Глисона в 10 баллов даже при лечении сохраняется шанс развития рецидивов очень высокий. Операция при последней стадии проводится только в рамках оказания паллиативной помощи, но на практике проводится редко, поскольку снижает качество жизни. При своевременно начатом лечении можно затормозить рост опухоли.

При таком раке отмечаются большие аномальные клетки, отрицательно воздействующие на соединительную ткань.

Классификация рака простаты по Глисону была создана еще в 1974 году. Тогда ее автором были впервые в истории сформулированы принципы, определяющие агрессивность и сложность опухоли предстательной железы.

При прогнозировании учитываются не только показатели, полученные при гистологическом исследовании, но и уровень ПСА. Последний при определении до верифицирования диагноза называется преддиагностического. Он показывает насколько прогрессировала опухоль до момента обнаружения.

Установлено: чем выше уровень преддиагностического ПСА, тем выше определяется сумма по шкале Глисона. Поэтому эти два показателя в совокупности позволяют спрогнозировать, насколько будет чувствительна к различным методам воздействия.

источник

Классификация рака молочной железы осуществляется ВОЗ по системе TNM, на основании которой определяется стадия рака молочной железы 1, 2, 3 или 4 стадии. Также для постановки диагноза и выбора тактики лечения используются классификации по МКБ 10, по гистологии, скорости роста опухоли, определения группы риска для операции.

С50 Злокачественное заболевание молочной железы.
С50.0 Сосок и ареола.
С50.1 Центральная часть молочной железы.
С50.2 Верхневнутренний квадрант.
С50.3 Нижневнутренний квадрант.
С50.4 Верхненаружный квадрант.
С50.5 Нижненаружный квадрант.
С50.6 Подмышечная область.
С50.8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон.
С50.9 Локализация неуточнённая.
D05.0 Дольковая карцинома in situ.
D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ.

На данный момент используют гистологическую классификацию ВОЗ от 1984 года.

• внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;

• дольковый (лобулярный) рак in situ.

• другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

Наиболее часто диагностирующиеся гистологические формы рака — это: плоскоклеточный рак;
болезнь Педжета (разновидность особая плоскоклеточного рака в зоне соска железы); аденокарцинома (железистая опухоль). Наиболее благоприятный прогноз по течению и лечению имеют: рак тубулярный, слизистый, медуллярный и аденокистозный.

Если паталогический процесс не распространяется за пределы одного протока или дольки, то рак называют неинфильтрирующим. Если опухоль распространяется на лежащие вокруг дольки, то его называют инфильтрирующим. Инфильтрирующий рак является наиболее чаще выявляемой формой (протоковая форма 50-70% случаев и дольковая форма — в 20%).

Более подробно о лечение и прогнозе рака молочной железы читайте на нашем сайте.

Скорость роста опухоли молочной железы определяется с помощью лучевых методов диагностики, скорость роста рака дает понять насколько злокачественный процесс.

— Быстро растущий рак (общая масса опухолевых клеток становится в 2 раза больше за 3 месяца).

— Средняя скорость роста (увеличение массы вдвое происходит в течение года).

— Медленно растущий (увеличение опухоли в 2 раза происходит более чем за год).

Т — определение первичного опухолевого узла.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То – первичная опухоль не определяется.

Tis (DCIS) – преинвазивная карцинома (протоковый рак in situ).

Tis (LCIS) – неинфильтрирующая внутрипротоковая или дольковая карцинома (дольковый рак in situ).

Tis (Paget’s) – рак Педжета соска молочной железы при отсутствии опухоли в молочной железе.

Т1 – Опухоль ≤ 2см в наибольшем измерении.

Т1mic — микроинвазивный рак (≤ 0,1 см в наибольшем измерении).

Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на кожу или грудную стенку (фасции, мышцы, кости).

— Т4a: опухоль прорастает в грудную стенку, но не врастает в грудные мышцы;

— Т4b: опухоль с изъязвлением кожи и/или отёком (включая симптом апельсиновой корки) и/или метастазы в коже одноимённой молочной железы;

— Т4d: Первично-отёчная форма рака, воспалительный рак молочной железы (без первичного очага).

Оценивают локализацию поражённых регионарных лимфатических узлов и распространённость опухолевого процесса при помощи пальпации, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) и патологоанатомически (по результатам гистологического исследования лимфатических узлов после операции).

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

No – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах или лимфатическом узле на стороне поражения.

N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, на стороне поражения, или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах:

— N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, фиксированных друг к другу, или другим структурам (кожа, грудная стенка)

— N2b – метастазы, определяемые только клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;

N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы:

— N3a: метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

— N3b: метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения;

— N3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

рNx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы удалены ранее, или не удалены для патологоанатомического исследования).

рNo – нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, на изолированные опухолевые клетки дополнительных исследований не проводилось.

При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток – данный случай классифицируется как No. Единичные опухолевые клетки в виде небольших скоплений (не более 0,2 мм в наибольшем измерении) обычно диагностируется иммуногистохимически или молекулярными методами. Изолированные опухолевые клетки, как правило, не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция)

рNo(I-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты иммуногистохимического исследования.

рNo(I+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты ИГХ при отсутствии скоплений опухолевых клеток более 0,2 мм в наибольшем измерении по данным ИГХ

рNo(mol-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты молекулярных методов исследования.

рNo(mol+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты молекулярных методов исследования.

рN1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемые при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии):

— рN1mi: микрометастазы (> 0,2 мм, но 2 мм;

— N2b – клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения, при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

рN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения; или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных узлах на стороне поражения:

— рN3a: метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах, один из которых > 2 мм или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

— рN3b: клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов и внутренних лимфатических узлов с клинически негативными (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы при стенцинальной биопсии;

— рN3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

Мх – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов

Мо – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы, в надключичных лимфатических узлах.

На основании системы TNM определяют стадии рака молочной железы. В зависимости от стадии выбирают тактику лечения. Стадии рака молочной железы представлены в таблице.

источник

Рак груди – патология, заболеваемость которой с каждым годом только увеличивается. Сегодня врачи-онкологи многие усилия направляют на профилактику и лечение этого заболевания.

В подборе оптимальной терапии призваны помогать различные классификации, которые позволяют более точно оценить структуру опухоли и ее особенности. В результате появляется возможность подобрать оптимальные средства, способные воздействовать на те или иные раковые клетки.

Подробно о признаках рака МЖ у женщин, причинах, стадиях, диагностике, профилактике и прогнозе читайте в этой статье.

Рассмотрим, какая классификация рака молочной железы используется врачами сегодня и какие виды рака МЖ существуют.

В клинике для практикующих врачей большое значение имеет классификация опухоли груди на несколько степеней. Благодаря их оценке, доктор предполагает, как дальше будет развиваться болезнь, и какое лечение подобрать.

• 0 стадия характеризуется минимальными поражениями окружающих тканей и поддающуюся терапии в 98%;
• I стадия сопровождается обнаружением малого образования диаметром до 2 см, которое не дало метастаз и поддается терапевтическому воздействию в 96% случаев;
• II стадия, для которой обычен размер опухоли от 2 см до 5 см, причем стадия может сопровождаться поражением лимфоузлов или протекать без него, поддается лечению в 90% случаев;
• III стадию разделяют на три подстадии, каждая из которых характеризуется количеством пораженных лимфатических узлов и их удаленностью от первоначального злокачественного очага. В зависимости от подстадии выживаемость будет сильно колебаться от 11% до 70%.
• IV стадия, при которой вовлекается в процесс не только грудь, но и другие органы. Излечение возможно только в 10% случаев.

Дополнительно в клинике используют TNM классификацию, в которой T – это описание первичной опухоли, N – степень поражения региональных лимфоузлов, а M – наличие метастаз.

Отметки в карте с T0 по T4 соответствуют стадиям, а дополнительно в TNM выделяют пояснения:

DCIS — протоковый рак молочной железы;
LCIS – дольковое поражение;
Paget – поражение соска и околососковой зоны.
Отметка H по TNM может выглядеть в карте, как:

NX – нельзя оценить состояние лимфоузлов;
N0-N3 – стадийность поражения по мере усугубления.
Метастазы, обозначаемые буквой M c индексом X свидетельствуют по TNM, что данных для оценки нет. Если индекс меняется на 1, то метастазы отсутствуют, а если на 2, то присутствуют.

Макроскопическое строение – это картина, которую может увидеть врач при визуальном осмотре опухоли, чаще всего не используя специальные методики типа окрашивания ткани и изучения ее под микроскопом.

Опухоль груди макроскопически разделяется чаще всего на две патологии: узловую и диффузную, но врачами сегодня выделяется дополнительно ряд редко встречающихся заболеваний.

Онкология узлового типа относится к наиболее часто диагностируемым формам болезни. Характерной чертой узловой формы рака молочной железы является образование небольших, плотных по структуре участков некротизированной ткани, которые при пальпации определяются, как бугристые, узелковые.

Чаще всего образование затрагивает железистые структуры, а потому говорят, что развился железистый рак молочной железы.

Образование не обязательно должно быть округлой формы, вполне возможно появление у него боковых наростов. Поскольку патологические клетки очень глубоко пронизывают ткани пораженной железы, то при визуальном осмотре, если попросить женщину поднять руки, можно отметить с пораженной стороны:

• образование небольшого углубления;
• формирование кожистых складок, которые отсутствуют со здоровой стороны;
• иногда обнаруживаются выделения из сосков.

Кожные покровы в месте, где образовался узловой рак, меняют цвет на желто-серый или бурый. Сама кожа напоминает по структуре апельсиновую корку, теряет гладкость и упругость. По мере прогрессирования, грудь увеличивается в размерах, на коже образуются болезненные язвы.

Онкология диффузного типа встречается несколько реже, но характеризуется худшим прогнозом, так как быстрее прогрессирует и дает метастазы. При этом виде болезни поражается не один участок, а вся железа в целом, отмечается ее отечность, изменение структуры кожных покровов.

Диффузный вид болезни принято разделять на три основных типа:

1.Воспалительный рак молочной железы

Встречается редко и чаще всего является следствием неверно подобранного лечения. Образование маститоподобных или рожистых опухолей сопровождается выраженным воспалительным синдромом.

Отмечается отечность, повышение температуры тела, покраснение кожи, болезненность. Поэтому известен также, как отечно-инфильтративная форма по некоторым классификациям.

Если развилось рожистое воспаление, раковые клетки обнаруживаются также в лимфатических сосудах.

2. Инфильтративный или инфильтрирующий рак

Раковые клетки распространяются по всей груди, вовлекая в патологический процесс ближайшие лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается плотный участок (инфильтрат), при прощупывании которого пациентка может жаловаться на болевые ощущения.

Разновидность диффузной патологии, которая в медицинской практике встречается очень редко. Характеризуется образованием множества инфильтративных очагов, которые имеют тенденцию к слиянию.

Грудь по мере развития патологии уменьшается в размере, кожа над ней становится плотной, не поддается даже минимальному сдвиганию в сторону, появляются яркие пигментные пятна. Этот тип новообразования часто затрагивает не только саму грудь, но и соседние органы и ткани. Пораженными оказываются грудная клетка, диафрагма.

Онкология соска или, как еще называют, болезнь Педжета – разновидность онкологии груди, которая нечасто встречается в медицине, но все же выделена в отдельную категорию из-за своих морфологических особенностей. Болезнь характеризуется медленным развитием и диагностируется всего у 3% женщин с подозрениями на РМЖ.

В первую очередь при этом заболевании поражается сосок или околососковая зона. В области формирования опухоли можно отметить образование корочки, появление изъязвлений на кожном покрове. По мере прогрессирования заболевания патологические клетки распространяются вглубь молочной железы.

Помимо трех основных типов патологии врачи дополнительно выделяют редкие формы заболевания или, как их еще называют обобщенно, инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, который диагностируется не так часто.

К ним относят следующие типы:

• тройной рак негативного типа , отличающийся способностью к быстрому распространению и крайней устойчивостью к лечению, чем и объясняется его название;
• медуллярный рак молочной железы – еще одна редкая форма, характеризующаяся крайне быстрым ростом и плохим прогнозом для терапии;
• филлодии , характеризующиеся образованием чаще всего доброкачественных новообразований из соединительнотканных элементов, входящих в состав желез;
• ангиосаркома , характеризуется выраженной злокачественностью и большой склонностью к метастазированию. Развивается из раковых клеток одной из оболочек сосудов, и в основном в случае с грудной железой, является осложнением при неправильно выбранном лечении;
• папиллярный рак молочной железы является разновидностью инфильтративного и встречается нечасто, характеризуется образованием специфических сосочковых структур;
• карцинома (крайне злокачественная форма), называемая также «слизистый рак» или «коллоидный», названная так из-за того, что новообразование представлено в основном слизистым компонентом, в котором расположены части опухоли;
• скиррозный рак представляет собой поражение стромы органа и невостребованных фиброзных компонентов.

Неспецифический тип патологии выделять необходимо, чтобы правильно выставлять пациенткам диагноз, составлять план лечения и прогноз. Почти все редкие формы могут быть как внутрипротоковые, так и дольковые.

Гистологическое строение опухоли – еще один важный показатель, на который обращают внимание врачи, присваивая новообразованию ту или иную классификацию. Под гистологией понимают клеточное строение, данные о котором получают с помощью исследования небольшого участка ткани под микроскопом.

Гистологическая классификация рака груди выглядит так:

1. Неинфильтрирующий (неинвазивный рак молочной железы)

Характерен, в основном, для начальной степени, часто имеет название «рака на месте». Обнаруживается, обычно, после того, как у пациентки будет удалено доброкачественное новообразование.

Делится на внутридольковый и внутрипротоковый. В соответствии с названиями, каждый из них поражает свою зону.

2. Инфильтрирующий (инвазивный)

Характеризуется способностью раковых клеток затрагивать ближайшие органы и ткани. ВОЗ выделяет около 10 разновидностей этого типа, для каждого из которых характерно поражение какой-то одной зоны.

инфильтрирующий дольковый рак МЖ

Отдельно выделяют инфильтрирующий дольковый рак и инвазивный протоковый рак, как и в случае с неинвазивным типом патологии. В этой группе, в связи с более благоприятным течением, также отдельно выделяют тубулярный рак молочной железы.

Гистологическая классификация опухолей подразумевает разделение на высокодифференцированный и низкодифференцированный рак. В первом случае прогноз выживаемости гораздо выше.

Патогенез – это механизм развития болезни. В зависимости от этого, рак груди также можно классифицировать на несколько разновидностей. В основном, это гормонозависимый рак молочной железы.

Пациентки привыкли, что виной всему обычно эстроген, но не только этот гормон может участвовать в патогенезе. Выделение по гормональным предпосылкам необходимо, чтобы обнаружить причину заболевания и включить в структуру лечения воздействие непосредственно на нее. Большинство гормонозависимых патологий – это инвазивный дольковый рак по гистологическому строению, но могут встречаться и исключения.

По патогенезу выделяют следующие виды рака груди:

1. Гипотириоидный вид

Является, так называемым «молодым раком», так как диагностируется в основном у женщин в возрастном промежутке от 15 до 35 лет. Эстроген роли не играет. В группе риска оказываются представительницы прекрасного пола, страдающие от ожирения, патологических изменений в яичниках или щитовидной железе.

Часто сопровождается снижением выработки гормонов щитовидки. Эта разновидность инвазивного рака развивается стремительно, метастазирует в соседние органы и ткани, а прогноз при его обнаружении характеризуется, как неблагоприятный.

2. Яичниковый вид

Еще один гормонозависимый вид рака, развивающийся на фоне недостаточного функционирования яичников. Столкнуться с ним женщины могут после родов, из-за образования кист на яичниках, при начале половой жизни. Болезнь стремительно развивается и прогноз неблагоприятный.

3. Гипертензионно-надпочечниковый вид

Диагностируется у дам, чей возраст превышает отметку возрастной группы — 48-65 лет. Эстроген не участвует в патогенезе. В опасности представительницы прекрасного пола, у которых уровень кортизола повышен, имеется лишний вес, гипертония. Признаки быстрого старения также усугубляют ситуацию. Как и в предыдущем виде, быстрое развитие и неблагоприятный прогноз.

4. Рак во время беременности и лактации

Злокачественный, характеризуется, как агрессивный, с неблагоприятным прогнозом. Является реакцией организма на сильные гормональные изменения. Эстроген задействован.

Раку молочной железы по МКБ-10 присвоен код C50.

Выделяют подтипы от C50.0 до C50.9 в зависимости от локализации пораженной части. Это могут быть верхние, нижние или боковые квадраты, соски и ареолы, центральная или подмышечная части.

РМЖ – заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни и здоровья пациенток. Сегодня, к сожалению, отсутствует способ застраховаться от этой патологии на 100%, а потому столкнуться с ней может любая представительница прекрасного пола, независимо от возраста.

Чтобы минимально обезопасить себя от заболевания, нужно знать о патологии как можно больше, включая виды рака, классификацию по ТНМ и характерные изменения в организме. Ведь своевременное обращение к врачу при появлении негативных симптомов может спасти жизнь!

Профилактика рака молочных желез

источник

Американский ученый Глисон предложил использовать шкалу для оценки рака простаты: степени злокачественности (агрессивности) клеток при карциноме предстательной железы.

Прогностическое значение имеет показатель Глисона.

Чем более дифференцированы клетки, тем благоприятнее прогноз при раке простаты.

• 1 балл соответствует самой самой высокой степени дифференциации (малоагрессивный рак предстательной железы).
• При 5 баллах по шкале Глисона – самая низкодифференцированная степень (высокоагрессивный рак простаты).

Поскольку при раке предстательной железы образуется, как правило, несколько онкологических очагов, то для изучения гистологического материала изучаются пробы двух самых больших опухолей. Изменения клеток в каждом (степень их дифференциации) оценивается по шкале от 1 до 5 баллов.

Сумма исследований двух образцов биоптата (ткани простаты, полученной при биопсии) и является индексом рака простаты по шкале Глисона. Таким образом, минимальная сумма составляет 2 балла — максимальная 10.

Для практического значения интересны следующие показатели шкалы Глисона при определении рака простаты:

• Индекс по шкале Глиссона от 2 до 6 говорит о медленнорастущем типе рака предстательной железы (опухоль малоагрессивна);
• Шкала Глиссона 7 единиц говорит о средних показателях агрессивности опухоли;
• Показатели Глиссона от 8 до 10 свидетельствуют об агрессивном типе рака простаты, большой вероятности раннего метастазирования и быстром росте и распространении рака.

Также в заключениях пишут диагноз рак простаты по системе TNM.
T – от латинского «тумор», величина опухоли;
N – показатель вовлеченности лимфатических узлов в онкологический процесс;
М – наличие или отсутствие метастазов.

Таким образом, к примеру диагноз рак простаты T1N0M0 говорит о первой стадии заболевания, когда опухоль не пальпируется, ничем себя не проявляет и была обнаружена только при биопсии простаты. Значение T3N1M1 свидетельствует о стадии, когда уже имеются пораженные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.

Значение Т2NxMx к примеру, говорит лишь о подозрении на вовлеченность в процесс лимфатических узлов и подозрении на метастазирование.

Таблица стадий рака простаты по классификации TNM

Второй по применению классификацией рака простаты является система Джюит-Уайтмор, которая также направлена на определение размеров опухоли, поражение лимфоузлов и наличию метастатического процесса. Данная система применяет буквенные обозначения A, B, C и D. Деление на подстадии обозначается цифрами от 0 до 3.

Таблица стадий рака простаты по классификации Джюит-Уайтмор

Представленная информация не может служить средством для постановки диагноза рак простаты. В каждом конкретном случае обязательно советуйтесь со своим врачом или звоните нам.

По вопросам лечения рака простаты при любых показателях шкалы Глисона в Германии обращайтесь:
Простата Центр г. Дортмунд

Beurhausstraße 40
44137 Dortmund

Телефон в Германии:
+49 (152) 267-32-516 (Viber/WhatsApp/Telegram)

Электронная почта:
Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Диагностика и лечение рака простаты в Германии

• 1. Оформление заявки на сайте или по телефону
• 2. Подготовка медицинского предложения в течении 12ч
• 3. Принятие решения и назначение даты лечения
• 4. Получение визы и приезд в Германию, г. Дортмунд
• 5. Проведение операции и реабилитация
• 6. Выписка и возвращение домой

Rak-Prostaty.ru — Информационный сайт о лечении рака простаты в Германии
© 2019, Все права защищены. Impressum
Политика конфиденциальности

Для нормального функционирования сайта мы используем технологию Cookies, собираем информацию об IP адресе и местоположении посетителей. Если Вы не согласны с этим, Вам следует прекратить пользование сайтом

источник

Шкала Глисона помогает определить степень запущенности рака предстательной железы и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Она получила свое название, благодаря гистологу Дональду Глисону. Оценка производится на основании гистологического исследования. Высокие показатели по шкале Глисона указывают на неблагоприятный прогноз, низкие – на высокодифференцированные разновидности опухоли. Главными критериями анализа выступают: структура опухолевидного образования и характер трансформации. Для утверждения окончательного диагноза используют совокупность различных исследований.

Шкала Глисона и международная систематизация TNM используются в целях диагностирования рака предстательной железы. По шкале выявляется уровень агрессивности злокачественного образования. Обследование осуществляется в рамках проведения гистологии.

Процедура подразумевает забор кусочков ткани простаты, после которого проводится лабораторное исследование. О степени злокачественности опухоли судят по сумме показателей двух наиболее крупных новообразований.

Она показывает следующие параметры:

• наличие метастазов;
• уровень зрелости опухоли;
• интенсивность роста новообразования;
• степень агрессивности.

Достоверность результатов анализа зависит от того, насколько правильно взят материал. Если забор осуществлялся профессионально, то ее результативность высока: расшифровка результатов с применением таблицы Глисона в деталях укажет на характер клеточной трансформации.

Шкала Глисона помогает выявить состояние здоровья пациента на текущий момент.

Биоматериал должен быть изъят из более видоизмененных областей предстательной железы. Пункция, при которой один образец взят с пораженного участка, а второй – со здорового, считается ошибочной.

Диагноз ставится пациенту только после проведения комплекса мероприятий. В результатах анализа будут присутствовать показатели TNM и шкалы Глисона.

Классификация рака простаты осуществляется в результате забора ткани в нескольких участках злокачественного образования.

Результат исследования оценивается по шкале из пяти баллов:

• 1 балл – однородность клеточной структуры не нарушена, наблюдаются незначительные изменения в ядрах;
• 2 балла – определяется увеличение дистанции между клетками простаты, визуализируется строма;
• 3 балла – клетки имеют неравномерную структуру, строма между ними исчезает;
• 4 балла – количество атипичных леток превышает нормальные;
• 5 баллов – в биоматериале обнаружено скопление недифференцированной фиброзной ткани.

Классификация рака простаты по системе THM и показатели шкалы Глисона тесно связаны между собой. TNM служит обозначением стадии заболевания. Онколог ориентируется на оба показателя.

Применяется и другая система оценки под названием Джюит-Уайтмор. Она позволяет выявить стадию прогрессирования онкологического процесса. Индекс показывает место локализации опухоли. Результат оценивается совместно с другими методами исследования.

Осуществлять расчеты на основании полученных результатов исследования может только врач.

Чтобы выявить характер опухоли по шкале необходимо зафиксировать показатели самых больших очагов. Для этого проводится биопсия предстательной железы. В зависимости от суммы полученных показателей, ставится окончательный диагноз. На отсутствие онкологии указывает показатель менее 2 баллов. Все, что выше, говорит о наличии злокачественного образования.

В 65% случаев при показателе от 2 до 6 баллов опухоль считается местной. В этом случае её невозможно диагностировать с помощью МРТ. Показатель более 8 баллов свидетельствует об обширном разрастании злокачественных клеток.

Трактованием шкалы Глисона при патологических процессах в предстательной железе занимается врач. Минимальное значение исследования – 2 балла, максимальное – 10 баллов. В зависимости от результата, врач выявляет степень изменения формы и размера клеток. Также оценивается сохранение или отсутствие их функции.

Показатели разделяют на три большие группы:

• от 2 до 6 баллов – вялотекущая онкология, с тенденцией к выздоровлению;
• 7 баллов – средний уровень прогрессивности онкологии;
• от 8 до 10 баллов – быстрое размножение патологических клеток, сопровождаемое метастазами.

Если шкала Глисона при раке простаты показала от 2 до 4 баллов, у пациента имеются шансы на успешное выздоровление. Патологические клетки в этом случае непросто отличить от здоровых. Поражение лимфатических узлов и метастазы полностью отсутствуют.

Опухолевидное образование считается неагрессивным. Клетки опухоли размножаются медленно. Клиническая картина заболевания размытая. Чаще всего симптоматика полностью отсутствует. В такой ситуации важно регулярно наблюдаться у специалистов.

Комплексное исследование позволяет заподозрить наличие опухоли и вовремя принять меры по её устранению.

Если сумма включает в себя 1 и 2 баллов, разговор идет о классическом неагрессивном поведении и нетяжелой степень отличия от нормальных клеток. Практика показывает, что степень различия слишком маленькая для определения отклонения.

Поэтому используются немецкие стандарты, по которым шкала Глисона включает в себя показатели от 3 до 10. Если сумма включает в себя такие значения, то гистологическое исследование осуществляется повторно.

Клетки новообразования становятся однотипными. Развивается рак второй стадии. Индекс прогрессивности патологических клеток остается низким, но наблюдается инвазивный характер увеличения опухоли.

Если обнаружить рак на этом этапе, есть шанс на успешное выздоровление. Метастазы в этом случае не развиваются. Для предотвращения осложнений применяется выжидательная тактика, которую сочетают с медикаментозной терапией. Хирургическое вмешательство требуется в редких случаях.

Если результату исследования присвоили по шкале Глисона 7 баллов, то речь идет о переходе злокачественного процесса на третью стадию. Отмечается средняя степень интенсивности роста атипичных клеток.

Активный рост опухоли можно заметить, понаблюдав за ней в течение нескольких недель. Способность атипичных клеток распространяться на близлежащие органы провоцирует появление метастазов. Уровень ПСА заметным образом возрастает.

Вероятность благоприятного исхода на этой стадии заболевания минимальна. После проведения химиотерапии наблюдается положительная динамика. Но наиболее эффективным будет хирургическое вмешательство. Результативность лечения напрямую зависит от скорости его начала.

Результат исследования в 8 баллов свидетельствует о переходе рака с третьей стадии на четвертую. В рамках проведения биопсии находится множество атипичных клеток, распространившихся на соседние ткани.

Патологические образования активно увеличивается в размерах. Это сопровождается появлением метастазов в легких, позвоночнике и головном мозге.

С диагностикой заболевания проблем не возникает из-за активного увеличения уровня ПСА. Исход может быть благоприятным только в случае начала незамедлительного лечения. Для устранения опухоли и облегчения самочувствия используется комплексный подход. Лечение включает в себя таргетное воздействие, химиотерапию и операцию по иссечению патологических тканей.

Если при суммировании получилось 9 баллов, заболеванию присваивается четвертая стадия. Атипичные клетки практически полностью вытесняют здоровые. Опухолевидный процесс отличается быстрым ростом и высоким уровнем агрессивности.

Происходит стремительное образование метастазов. Состояние пациента крайне тяжелое. Вероятность благоприятного исхода при условии своевременной терапии составляет 20%.

Если опухоль не успела перейти на другие органы, простата удаляется. После этого проводят лечение гормональными средствами и химиотерапию.

Здоровые клетки на срезе не визуализируются, может развиваться деструкция. Патологические клетки отличаются достаточно крупными размерами. Они способны оказывать отрицательное воздействие на соединительные ткани.

Из-за стремительного развития опухоли и поражения других систем жизнеобеспечения, прогноз неблагоприятный. Простата постепенно перестает функционировать. На раннем этапе болезни отмечается активное возникновение метастазов.

Сохранить фертильность мужчины и эректильную функцию при показателе в 10 баллов невозможно.

Существенную роль в диагностике заболевания играет скорость обращения к врачу. Чтобы вовремя обнаружить патологический процесс, необходимо регулярно посещать уролога. Также не стоит игнорировать симптомы, характерные для онкологии.

• нарушение функции мочеиспускания;
• болевые ощущения в промежности;
• снижение эрекции;
• учащение позывов к мочеиспусканию;
• примеси крови в моче;
• жжение в уретре во время посещения туалета;
• общее ухудшение самочувствия.

Совместно с гистологическим обследованием проводятся и другие диагностические манипуляции. Диагноз ставится на основании совокупности различных методик. Немаловажное значение имеет сдача анализа на специфический антиген, который называют ПСА.

Антиген представляет собой белковое вещество, вырабатывающееся в предстательной железе. Нормой считается показатель 4нг/мл. Если результат анализа находится в промежутке от 4 до 10 нг/мл, существует небольшая вероятность наличия злокачественного образования.

Показатель выше 10 нг/мл в 50% случаев указывает на наличие патологического процесса в организме. Так как повышенный ПСА далеко не всегда указывает на развитие рака, исследование по шкале Глисона позволяет получить полную картину ситуации.

Достоверность диагностических исследований во многом зависит от того, правильно ли проведена биопсия.

Гистологическое исследование осуществляется под контролем ультразвукового мониторинга. Процедура проводится в амбулаторных условиях. Через ректальное отверстие вводится зонд, а затем специальная игла, позволяющая извлечь кусочки ткани.

В медицинских учреждениях, не снабженных современным оборудованием, трансректальная биопсия осуществляется вручную. Ткань забирается с помощью шприца, на конце которого расположена длинная игла.

Ручной способ диагностики считается более болезненным. Из-за недостоверного выявления области поражения зачастую дает неверные результаты. Особенно в том случае, если болезнь находится на начальном этапе и опухоль имеет небольшие объемы.

Рак – серьезное заболевание, требующее своевременной диагностики. Именно от неё зависит дальнейшее развитие событий. Если болезнь обнаружена на ранней стадии, в разы повышается вероятность успешного выздоровления. Шкала Глисона играет немаловажную роль при постановке диагноза. Поэтому биопсия проводится в обязательном порядке.

источник

Степень злокачественности рака простаты измеряется по международной шкале Глисона, получившей свое название по фамилии врача-гистолога Дональда Глисона. Критерием классификации по Глисону является изменение структуры предстательной железы, объем изменения в соотношении к строению предстательной железы в норме. Чем выше суммарный показатель по Глисону, тем злокачественнее т.е. агрессивнее рак. Четко дифференцированное, приближенное к норме строение предстательной железы говорит о низкой степени злокачественности заболевания и низкодифференцированное, т.е. значительно измененное строение наоборот говорит об агрессивном заболевании. Степень изменения, вызванного раком простаты оценивают по пятибалльной шкале (1-5), при этом, по взятому при биопсии материале классифицируют 2 характерные области по отдельности. После чего оба показателя суммируют в показатель Глисона (к примеру, 3+5).

Теоретически шкала Глисона могла бы составлять суммарный показатель от 2 до 10, с наихудшим показателем 10. Современные технологии патологических исследований показывают, что низкие показатели по Глисону (Глисон-1 и Глисон-2) на практике не означают наличие рака предстательной железы. Соответственно, рассматриваются показатели Глисона между 6-10, причем, показатель по Глисону 6 обычно говорит о раке простаты с хорошими прогнозами. Самые высокие показатели Глисона 8-10 говорят об агрессивном заболевании. Эта информация чрезвычайно важна при индивидуальном планировании лечения для пациента.

Еще несколько лет назад считалось, что рак простаты с Глисоном 6 хорошо вылечиваются при любых методах лечения, а рак простаты с Глисоном 8, 9 и 10 невозможно вылечить. Рак простаты с Глисоном 8-10 изначально может выглядеть как местный рак, но при его лечении возникает ряд сложностей, вызванных тем, что при таком диагнозе раковые клетки могут распространиться за пределы предстательной железы уже на ранних стадиях. В тоже время, различные исследования и клинический опыт доказывают, что такие виды рака можно лечить эффективнее и в большинстве случаев рака простаты с Глисоном 8-10 возможно вылечить полностью. Для этого при лечении рака простаты с Глисоном 8-10 нужно лечить раковые клетки, которые с большой вероятностью находятся за пределами железы и не визуализируются. На практике это возможно при правильной комбинации лучевой терапии и медикаментозного лечения с другими формами лечения, как и при современном лечении других видов онкологии.

Примерно в 70% случаев, при показателях Глисона 6 или ниже рак простаты является местным. По опыту нашей клиники, заболевание на начальной стадии, при степени Глисона 6 чаще всего не визуализируется при МРТ исследовании. Когда же показатель Глисона 8-10 чаще всего рак простаты уже распространен на момент его обнаружения. Показатель Глисона при местном раке простаты – это всего лишь один источник, определяющий прогноз лечения. Помимо Глисона, необходимо: следить за изменениями показателя ПСА; определить местное распространение рака простаты, которое видно при мультипараметрическом МРТ; определить распространение за пределы капсулы предстательной железы с помощью исследований ПЭТ-КТ со специальными маркерами рака простаты.

источник

Рак простаты развивается и растет у всех людей по-разному. Поэтому для того, чтобы врач выбрал более правильное лечение, опухоли необходимо классифицировать. Классификация рака предстательной железы помогает также сделать более точный прогноз на дальнейшее выздоровление.

Рак предстательной железы представляет собой злокачественное образование (опухоль), возникающее в железистой ткани простаты. Он стоит на третьем месте по числу смертности от рака после рака легких и толстого кишечника.

На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. На более поздних могут возникнуть такие симптомы, как болезненное мочеиспускание, боли в костях, потеря веса и анемия. Если диагноз поставлен, когда симптомы уже имели место, то зачастую это означает, что метастазы распространились по лимфатическим узлам или в скелет. Однако лечение, приводящее к полному выздоровлению, возможно, только если вырожденная ткань еще не вышла за пределы органа и нет метастазов.

Потому необходимо регулярно проверяться, чтобы диагностировать рак как можно раньше и в излечимой стадии. В группу риска особенно попадают мужчины старше 40 лет.

Если же диагноз уже поставлен, то чтобы подобрать правильное лечение, необходимо определить тип опухоли. Для этого используется международная классификация рака простаты.

Цель классифицирования заключается в обнаружении различий между структурой раковой и нормальной ткани и последующем определении степени злокачественности карциномы. Если различия между здоровыми и больными клетками небольшие, то можно говорить о недифференцированной опухоли. Если отклонения существенные, то речь идет о дифференцированной (или даже сильно дифференцированной) опухоли.

Степень злокачественности опухоли возрастает с увеличением ее дифференцировки. Таким образом, чтобы отличить друг от друга многочисленные подтипы рака предстательной железы, используются международные системы классификации:

• классифицирование TNM – применяется для определения степени распространенности опухоли в организме.
• классифицирование по шкале Глисона – является более популярной и применяется для отражения стадии злокачественности карциномы.

Данная классификация дает представление о том, насколько далеко в организм продвинулась болезнь. В зависимости от распространения опухоли называют различные стадии развития рака простаты. Классификация по системе TNM фактически основана на оценке ситуации после операции или, по крайней мере, после лапароскопии.

Эта классификация в соответствии с определенными стандартами ВОЗ применимая для трех аспектов:

• наличие и размер первичной опухоли (Т – лат. Tumor (опухоль);
• вовлечение лимфоузлов (N – лат. Nodulus (узелок);
• распространение метастазов (М – лат. Metastasis (метастаз).

Для того чтобы более точно определить степень заболевания, к каждой характеристике присоединяется соответствующая цифра, например T1 N4 M0, T2 N1 M2, T1 N1 M2 и т. д.

Особое внимание уделяется нулю. Например, N0, M0 говорит о том, что зараженный лимфоузел или распространившиеся метастазы не обнаружены.

Комбинация показателей TNM определяет стадию рака предстательной железы.

• TX – первичная карцинома не может быть оценена;
• T0 – нет доказательств наличия новообразования;
• Т1 – карцинома обнаруживается клинически, но не прощупывается и не видна на УЗИ и других приборах;
• Т1а – карцинома обнаружена с помощью гистологического заключения в 5 или менее процентах взятой за образец ткани;
• T1b – так называемая «внезапная карцинома», присутствует в более чем пяти процентах вырезанной ткани;
• T1c – обнаруживается путем взятия пункции из-за завышенного показателя простатического специфического антигена (ПСА);
• Т2 – карцинома ограничивается в пределах железы, прощупывается ректально;
• T2a – происходит разрастание опухоли на пятьдесят или менее процентов в одной из долей;
• T2b – прорастание более чем на пятьдесят процентов в одной доле;
• Т2c – злокачественное новообразование проникает в обе доли;
• Т3 – злокачественная опухоль выходит за простату, прорвав простатическую капсулу;
• Т3a – имеет место экстракапсулярное расширение (одно- или двухстороннее);
• T3b – опухоль разрастается на семенной пузырь;
• T4 – карцинома растет за пределы железы, она нарастает на другие органы и образует метастазы.

• NX – региональный лимфоузел не может быть оценен;
• N0 – нет доказательств заражения лимфоузлов;
• N1 – региональные лимфоузлы подвержены раковым клеткам.

• MX – разбросанные метастазы не могут быть оценены;
• M0 – нет доказательств наличия разросшихся метастазов;
• М1 – метастазы распространились;
• M1a – метастазы распространились на лимфоузлы;
• M1b – метастазы разрослись в костных тканях.

При оценке рака простаты система TNM обычно используется в сочетании с информацией, полученной в результате классификации опухоли по шкале, разработанной американским врачом Дональдом Ф. Глисоном.

При определении баллов по шкале Глисона при раке предстательной железы определяется отклонение образца ткани опухолевых клеток от образцов ткани здоровых клеток.

Злокачественные образования делятся на различные степени от 1 до 5:

• степень 1: опухоль включает небольшие по размеру железы, однородные по своей стрктуре с невысоким изменением ядер;
• степень 2: опухоль включает в себя множественную концентрацию желез простаты, все еще разделенных соединительной тканью, но расположенных близко друг к другу;
• степень 3: опухоль включает в себя железы разной величины и формы, проникает через строму в окружающие ткани;
• степень 4: опухоль включает в себя сильно видоизмененные клетки, которые просачиваются в окружающие ткани;
• степень 5: опухоль состоит из слоев недифференцированных видоизмененных клеток.

Для того чтобы определить индекс Глисона из простаты берутся множественные образцы ткани и исследуются под микроскопом. Каждому кластеру исследования клетки затем присваивают номер от 1 до 5, в котором значение 5 является самым высоким показателем роста и степени карциномы.

Затем используются два образца тканей, в которых были обнаружены наиболее агрессивные раковые клетки. Значения этих двух показателей складывают. Полученная сумма баллов является основанием для дальнейшего прогноза (насколько быстро будет прогрессировать рак) и определения, какое лечение лучше назначить пациенту.

Показатель Глисона, таким образом, может варьироваться между 2 (два раза значение 1) и 10 (два раза значение 5).

Классификация рака по шкале доктора Глисона:

• от 2 до 3 баллов: рак высокодифференцированный, то есть опухоль практически ничем не отличается от нормальных здоровых тканей;
• от 4 до 7 баллов: можно говорить о присутствии средне- (или умеренно-) дифференцированной карциномы;
• от 7 до 10 баллов: почти все клетки в образце нельзя считать здоровыми, развивается низкодифференцированный рак.

Статистические исследования показали, что данные, полученные по данной классификации на 2900 пациентов, имеют относительно высокую взаимосвязь между показателем Глисона и дальнейшим прогнозированием рака. Индекс Глисона также служит достаточно важным фактором для принятия решения о возможной радикальной простатэктомии (то есть полного удаления простаты) и ее последствий.

Например, карциномы с показателем Глисона от 8 до 10 имеют неутешительный прогноз. И если при этом есть метастазы, то простатэктомия не имеет смысла.

Классификация опухоли при раке простаты имеет огромное значение. Для того чтобы врач мог выбрать правильный метод терапии и лечения, необходимо оценить пораженные ткани по нескольким критериям. Поэтому наиболее значимыми показателями являются данные, полученные по шкале Глисона, если опухоль локализована в простате. Если же опухоль метастазировалась или распространилась на лимфатические узлы, имеет место международная классификация TNM. Для более полного прогноза используется комбинация этих двух классификаций.

Мы будем очень благодарны, если вы оцените ее и поделитесь в социальных сетях

источник