Достигнутые в последние годы успехи в лечении рака молочной железы относятся главным образом к ранним формам заболевания. Почти у половины оперированных больных раньше или позже появляются отдаленные метастазы, местные или регионарные рецидивы. Если диссеминация в организме и перенос опухолевых клеток и их комплексов в отдаленные органы и ткани может происходить уже в самых ранних фазах развития новообразования (безусловно до начала лечения), то причина местных и регионарных рецидивов кроется в невозможности удаления во всех случаях опухолевых змболов, пораженных лимфангитом кожных и субфасциальных лимфатических сосудов, а также лимфатических узлов. Опухолевая инвазия регионарных лимфатических узлов, по данным Института онкологии, установлена у 58,3%, по наблюдениям МНИОИ им. П. А. Герцена, — у 54,8% поступивших в стационар больных (Баженова А. П., Барвитенко П. Г., 1978).
Таким образом, лечение больных раком молочной железы в меньшей степени связано с решением хирургической проблемы, а представляет собой сложные и пока еще твердо не установленные сочетания, комбинации и комплексы хирургических, лучевых, химиогормональных и в последнее время иммунологических воздействий.
Прежде чем перейти к конкретным обоснованиям методов лечения, остановимся на самих понятиях сочетанного, комбинированного и комплексного лечения.
Под сочетанным методом лечения в Институте онкологии, как и в других лечебных учреждениях (Петерсон Б. Е. и др., 1978), понимается применение нескольких одинаковых методов воздействия, взаимно усиливающих друг друга или действующих параллельно. Примером сочетанного лечения могут служить одновременное использование при предоперационном лучевом лечении гамма- и электронотерапии, а при лечении метастазов — нескольких химиотерапевтических препаратов разнонаправленного действия (например, алкилирующих агентов и антиметаболитов и пр.).
В понятие комбинированного лечения вкладывается представление о различных, но принципиально одинаковых по направленности методах, используемых как последовательно, так и одновременно. Примером комбинированного лечения могут быть предоперационная лучевая терапия и последующая мастэктомия, направленные на разрушение и удаление первичного очага и регионарных метастазов. Одновременное применение химио- и гормональной терапии при лечении больных с отдаленными метастазами, появившимися в разные сроки после мастэктомии, обусловлено комбинированным воздействием на обменные процессы в опухоли и организме, изменение которых на разных уровнях может препятствовать росту отдаленных метастазов.
Наконец, в последние годы появилось представление о комплексном лечении. Под ним, как справедливо отмечают Б. Е. Петерсон и соавт. (1978), понимают использование всех видов воздействия как на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы, так и на метастатические очаги в отдаленных органах. С этой целью могут быть предложены комплексы мероприятий, состоящие из местнорегионарных оперативно-лучевых воздействий (их сочетаний и комбинаций) и общих — химиогормональных и иммунотерапевтических методов.
Поскольку исторически сложилось мнение о главенствующем месте в лечении рака молочной железы оперативного удаления первичного очага и регионарных коллекторов, все остальные методы, входящие в комплексное лечение, принято называть дополнительными.
Нельзя не указать, что, по мнению авторитетных специалистов, приведенные группировки разных методов лечения в принципе лишены практического смысла, поскольку в каждом конкретном случае все равно перечисляются все компоненты, составляющие комбинацию или комплекс. В связи с тем что большинство специалистов все же пользуются указанными группировками, нередко вкладывая в них различные понятия, мы считаем целесообразным, чтобы практический врач имел представление не только об основополагающих принципах лечения, но и о существующей терминологии.
источник
Лечение рака молочной железы состоит из ряда мероприятий и всегда есть комбинированным или комплексным. Лечение включает хирургические, лучевые, гормональные и химиотерапевтические методы. В зависимости от стадии могут быть рекомендованы различные схемы терапии. При первой стадии следует ограничиться радикальной мастэктомией. При второй и третьй стадиях, когда процесс локализуется в железе и регионарных лимфоузлах, план лечения должен включать: а) оперативное удаление первичного очага и доступных регионарных метастазов, что достигается радикальной мастэктомией; б) профилактические мероприятия, направленные на предупреждение рецидива и возникновения отдаленных метастазов (лучевая терапия, гормонотерапия, химиотерапия). В четвертой стадии заболевания при неоперабельных раковых опухолях молочной железы, рецидивах, локальном или генерализованном метастазировании лечение значительно сложнее и менее перспективно. В этих случаях на первый план выступают гормонотерапия, применение противоопухолевых химиотерапевтических препаратов или лучевая терапия.
Комбинированное лечение рака молочной железы является наиболее распространенным методом при второй и третьей стадиях заболевания. Она включает радикальную мастэктомию и послеоперационную лучевую терапию. Предоперационная лучевая терапия показана в третьей стадии, особенно у молодых женщин, когда течение заболевания более злокачественно.
Можно рекомендовать следующие схемы лечения рака молочной железы в зависимости от стадии опухоли.
При раке первой и второй стадий наиболее рациональное лечение рака молочной железы ограничивается радикальной мастэктомией. При отягчающих обстоятельствах (выявление рака в период беременности или лактации, у молодых пациенток) следует проводить гормонопрофилактику по одной из схем. Возможные лучевое лечение рака молочной железы.
В послеоперационном периоде проводят облучение зон регионарного метастазирования, не облученных до операции. Некоторые онкологи вместо лучевой терапии применяют химиотерапию. В этих случаях после отсечения молочной железы и гемостаза в подключичную артерию вводится 50—60 мг ТиоТЭФ в 10 мл физиологического раствора. Через неделю после операции продолжают введение ТиоТЭФ. Есть сторонники профилактической гормонотерапии (овариоэктомия + длительное применение синтетических гормонов).
При третьей и четвертой стадиях заболевания можно применять различные схемы лечение рака молочной железы.
Схема №1. Операции предшествует облучение молочной железы подмышечной и наключичпых областей. После стихания лучевой реакции, если это возможно, выполняют радикальную мастэктомию (у молодых женщин одновременно с овариэктомией). В послеоперационном периоде облучают парастернальную область на стороне поражения. Гормональные препараты вводят непрерывно в течение 2 лет по одной из схем.
Схема №2. В предоперационном периоде проводят химиотерапию ТиоТЭФ или 5-фторурацилом высокими дозами. ТиоТЭФ назначают по 50—60 мг внутривенно капельно 1 или 2 раза через 7—10 дней, 5-фторурацил — по 1 г 2 раза внутривенно через 7—10 дней. Через неделю после последнего введения производят радикальную мастэктомию. После отсечения молочной железы и окончания гемостаза в подключичную артерию вводится 50—60 мг ТиоТЭФ или 1 г 5-фторурацила. Через неделю после операции, при нормальных показателях периферической крови, вводят еще одну высокую дозу соответствующего противоопухолевого препарата. Суммарная доза ТиоТЭФ 200—250 мг, 5-фторурацила—6—7 г. Можно проводить сочетанную химиотерапию одновременно несколькими противоопухолевыми препаратами.
В течение первого года после хирургического лечения через каждые 4 месяца рекомендуются повторные курсы химиотерапии — ТиоТЭФ, 5-фторурацилом или фторофуром. Гормональные препараты применяют непрерывно в течение 2 лет по одной из рекомендуемых схем.
В четвертой стадии рекомендуется комплексное лечение рака молочной железы, ведущее место принадлежит гормонотерапии, на фоне которой дополнительно проводится хирургическое, лучевое или химиотерапевтическое лечение. Оно должно быть строго индивидуализировано.
По вопросу о трудоустройстве больных раком до настоящего времени нет единства мнений. При этом следует учитывать стадию заболевания, в которой начато лечение, послеоперационные осложнения (стойкий лимфостаз, отек верхней конечности, ограничение движений в плечевом суставе), наличие сопутствующих заболеваний и характер труда. Обычно по окончании комбинированной или комплексной терапии уже через 3 недели больные могут приступать к работе, исключая, конечно, тяжелый физический труд или связанный со значительными производственными вредностями (запыленность воздуха, повышенная или пониженная температура, наличие химической или радиоактивной вредности). Больным после радикальной мастэктомии противопоказана работа с перегрузкой для руки на оперированной стороне. В зависимости от характера труда больные обычно получают III или II группу инвалидности. Вопросы трудоустройства больных раком четвертой стадии еще более сложны и зависят в первую очередь от локализации и степени распространения метастазов. При эффективности гормональной терапии многие больные могут временно вернуться к трудовой деятельности, но работа всегда должна быть облегченной, не вызывающей физического и умственного перенапряжения.
При запущенных формах и неэффективности комплексного лечения симптоматическая терапия сводится к средствам, тонизирующим общее состояние, болеутоляющим и к общему уходу. К тонизирующим средствам следует отнести чагу, круцин, витамины, препараты, повышающие гемопоэз, дробные переливания небольших количеств крови. При сильных болях следует прибегать к анальгезирующим и наркотическим средствам. Больные с запущенными формами рака нуждаются в особенно внимательном уходе, применении сердечных средств, кислорода, облегченной, высококалорийной диеты. Назначение ряда симптоматических средств зависит от распространенности процесса и должно строго индивидуализироваться.
источник
Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости женщин, а частота его неуклонно растет особенно в пожилом возрасте. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном, интенсивном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы в различных странах.
Усилия онкологов, направленные на борьбу с раком молочной железы, еще не дают ожидаемого эффекта. В связи с тем, что более 50 % больных злокачественными новообразованиями обращаются в медицинские учреждения при распространенном процессе, а общепринятые методы лечения недостаточно эффективны, в структуре смертности населения Казахстана, как впрочем, и в других странах мира, онкологические заболевания продолжают занимать второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Это обусловливает актуальность разработки новых и совершенствование существующих методов диагностики и лечения рака молочной железы.
Чрезвычайная сложность канцерогенеза и трудности ранней диагностики рака молочной железы ставят задачу первостепенной важности – выбор оптимального варианта лечения рака молочной железы у каждой больной. Это трудная задача, так как при лечении рака молочной железы применяются все современные методы онкологии: хирургический, лучевой, цитостатический, гормональный, иммунологический и различные способы коррекции функции отдельных органов и систем.
При раке молочной существуют различные варианты хирургического, комбинированного и комплексного лечения. Однако результаты современных методов лечения остаются неудовлетворительными. Пятилетняя относительная выживаемость колеблется в пределах 55–61 % (Березкин Д.П., Литягин В.П., Есенкулов А.Е.). Больные наиболее часто погибают в первые два года от генерализации процесса. Большие перспективы возлагаются на проведение послеоперационной химиотерапии (Павлов А.С., Доценко В.С., Давыдов М.И. и др.). При применении комплексной терапии, операция остается важнейшим звеном при лечении РМЖ.
Поиски путей улучшения выживаемости больных при РМЖ с учетом вышеизложенного приобретают научную значимость в области онкологии и являются актуальными на современном этапе. В программе лечения злокачественных новообразований (в частности молочной железы), в последние 10–15 лет наметились новые подходы. Связаны они в основном с пересмотром хирургических принципов в сторону уменьшения объема оперативного вмешательства без нарушения принципов радикализма.
Целью проведенной работы является улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных РМЖ путем ступенчатого рассечения грудной мышцы и удаления малой грудной мышцы с фасцией, единым блоком, лимфодессекция подключичных, подлопаточных, подмышечных, сторожевых и не сторожевых лимфоузлов при экономном хирургическом вмешательстве, и в процессе комбинированного лечения. Лимфодессекция проводились на основании данных анализа наиболее распространенных путей лимфагенного метастазирования рака молочной железы после хирургического лечения различными методами и проведение химиолучевой терапии. После хирургического лечения различными методами и проведения химиолучевой терапии осуществлен анализ пятилетней выживаемости больных РМЖ.
На протяжении пяти лет мы наблюдали и анализировали результаты комбинированного лечения больных с локализованными формами РМЖ II А стадии, лечившихся в Талдыкорганском Областном онкологическом диспансере. Больные в количестве 77 человек были распределены на 2 группы:
1 группа (27 человек) – получившие широкую секторальную резекцию с лимфодисекцией аксилярной зоны.
При широкой секторальной резекции удаляются только лимфатические узлы аксилярной зоны. Однако некоторые авторы говорят о необходимости удаления не только лимфатических узлов, но и клетчатки подключичной зоны. Мы нисколько не умоляем достоинства данной методики, но считаем, что удаление клетчатки подключичной зоны представляется не выполнимым при сохранении малой грудной мышцы, так как лимфатические узлы настолько малы, что через мышцу их определить не удается.
Преимущество нашей методики заключается в свободном доступе к подключичной вене, и абластичной лимфодессекции с медиальных концов ключицы не разрывая лимфатический аппарат, тем самым не открывая путь к выходу опухолевых клеток в операционном поле, и не нарушая принцип абластичности.
2 группа (50 человек). Эти больные получили радикально -секторальную резекцию РМЖ со ступенчатым рассечением большой грудной мышцы, удалением единым блоком с фасцией и лимфодисекцией подключичных, подлопаточных, подмышечных зон.
Послеоперационное облучение было проведено всем больным 1 и 2 группы. В зону лучевого воздействия включалась молочная железа с подлежащей грудной стенкой и 2–3 см легочной ткани, СОД 20 гр.
Пациенты были распределены не только по стадиям заболевания, но и по видам рака молочной железы. Процентное соотношение видов РМЖ отражено в рис. 1.
Рис. 1. Процентное соотношение видов РМЖ у экспериментальных больных
Рис. 2. Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения рака молочной железы – I–II стадии
Из рис. 1 один видно, что у 7,2 % пациентов был поставлен диагноз аденокварцинома; у 3,7 % – протоковый рак; инфильтративный рак у 15 % пациентов; солидный рак – у 2,5 % пациентов; скир – у 1,5 % и кварцинома – у 6,5 % пациентов с раком молочной железы.
К первой группе, были отнесены больные, к которым был применен вид хирургического лечения под названием широкая секторальная резекция аксилярной лимфодессекции. Таких больных было 27 человек (1стадия РМЖ – 12 человек; 2 стадия РМЖ – 15 человек). Пятилетняя выживаемость у 24 женщин из 27.
Ко второй группе был применен метод под названием радикально-секторальная резекция со ступенчатым рассечением и удалением малой грудной мышцы, лимфодессекцией всех зон. Таких больных было 50 человек (1 стадия РМЖ – 20 человек; 2 стадия РМЖ – 30 человек). Пятилетняя выживаемость у 48 женщин.
Местные рецидивы у данной категории пациентов незначительные.
Результаты лечения РМЖ отражены в рис. 2.
Как видно из рис. 2 пятилетняя выживаемость в 1 группе I–II А стадии составляет 88,7 %. Местные рецидивы в послеоперационный период проявились у 8,4 % пациентов с РМЖ.
Во второй группе I-II А стадии пятилетняя выживаемость составляет 95,6 %. Местные рецидивы в послеоперационный период проявились у 2,4 % пациентов с РМЖ.
Общая пятилетняя выживаемость составила 90,2 %.
Таким образом, мы видим преимущество ступенчатого рассечения большой грудной мышцы, в стадии выживаемости пациентов и проявлении местных рецидивов в послеоперационный период.
Втрое преимущество заключается в том, что в данном виде хирургического лечения осуществляется свободный доступ к подключичной вене и абластичной лимфодессекции всех зон.
Мы считаем, что именно этот технический прием и обусловил улучшение результатов лечения у наших пациентов с различными стадиями рака молочной железы.
Апробация изложенных в статье положений проводилась на научно-практических и научно-методических республиканских и международных конференциях, посвященных вопросам онкологии. Статья является логическим продолжением опубликованных статей в международных научных журналах [3] и сборниках международных и республиканских научных конференций [1; 2].
источник
Выбор где и как лечить рак молочной железы, у какого врача и в какой стране должен быть осознанным. Если ответ на ключевой вопрос — своевременно и правильно поставленный диагноз — вы уже получили, то основными факторами выбора метода лечения рака молочной железы являются:
- размеры опухолевого образования,
- степень распространенности опухолевого процесса,
- наличие отдаленных метастазов,
- чувствительность ткани опухоли к гормональным препаратам.
Отметим, что лечение рака молочной железы, которое проводится одной пациентке, включая даже близкую родственницу, может не подходить другой женщине.
Во многом выбор методов лечения рака груди определяется стадией опухоли:
- Стадия 0 — «рак на месте». Опухоль находится там, где возникла изначально, не распространяется в соседние ткани.
- Стадия 1 — опухоль размерами не более 2 см. Она не прорастает за пределы молочной железы, но могут обнаруживаться небольшие очаги в близлежащих (регионарных) лимфоузлах.
- Стадия 2 — опухоль размерами 2–5 см, которая более агрессивно распространяется в регионарные лимфоузлы.
- Стадия 3 — опухоль, которая распространяется в подмышечные и внутригрудные лимфоузлы, прорастает в стенку грудной клетки, в кожу.
- Стадия 4 — наличие отдаленных метастазов в печени, костях, головном мозге и других органах.
Основные существующие на настоящий момент виды лечения рака молочной железы:
Хирургическое лечение и радиотерапия — это способы местного лечения. Они способствуют удалению или разрушению опухоли молочной железы. Гормональное лечение, химиотерапия и таргетная терапия относятся к методам системного лечения — лекарственный препарат поступает в кровоток и разрушает раковые клетки или контролирует их развитие.
Правильное подобранная схема индивидуального лечения пациентки зависит преимущественно от стадии раковой опухоли, результатов гистологии, тестов на гормональные рецепторы и белок HER2/neu и общего состояния здоровья.
Качество жизни во время проводимого лечения по поводу рака груди является одним из приоритетных. После ознакомления с информацией в интернете, общения с родственниками и знакомыми, хочется узнать, как вы лично будете выглядеть во время и после лечения, какие будете испытывать ощущения, как изменится личная жизнь. Чтобы разработать план лечения, который больше всего отвечает вашим медицинским и личным потребностям, вы будете работать вместе с лечащим врачом, подбирая соответствующий вариант комплексной терапии.
Возможно, перед началом терапии вы захотите узнать мнение другого врача относительно диагноза и плана лечения. Некоторые пациентки очень переживают, что дополнительная консультация может обидеть их лечащего врача. Обычно это не так. Многие врачи приветствуют мнение другого специалиста.
В случае дополнительной консультации специалист может согласиться с диагнозом и планом лечения, который наметил ваш врач. Или же он может предложить другой подход к лечению. Как бы то ни было, вы получите больше информации и, возможно, будете лучше контролировать ситуацию. Кроме этого, мнение второго специалиста даст вам чувство уверенности в принимаемых решениях.
В Европейской клинике мы предоставляем возможность пациентам ознакомиться со «вторым мнением» врачей из ведущих профильных медицинских центров за рубежом, в том числе клиники CCAC (Лозанна, Швейцария), госпиталей США, Венской онкологической клиники (Вена, Австрия), госпиталя Ассута (Ассута, Израиль) и ряда других.
При необходимости мы проводим телемедицинские врачебные консилиумы, на которых совместно с несколькими специалистами из различных стран обсуждаем преимущества конкретных методов лечения.
В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.
Химиотерапевтическое лечение рака молочной железы — один из методов комплексного лечения. Его суть состоит в назначении пациентам цитостатических препаратов, тормозящих развитие опухоли и разрушающих опухолевые клетки в молочной железе. Химиотерапия при раке молочной железы может использоваться как самостоятельный метод, а также как перед хирургической операцией, так и после операции. В этих случаях химиотерапия преследует различные цели.
При использовании химиотерапии в ходе подготовки к хирургическому лечению рака молочной железы цитостатические препараты способствуют уменьшению опухоли, что позволяет сделать операцию менее травматичной и максимально сохранить здоровые ткани молочной железы. Послеоперационная химиотерапия помогает остановить метастазирование и предотвратить рецидив заболевания.
Протоколы химиотерапии при различных вариантах течения рака молочной железы разработаны и утверждены в качестве стандартов ведущими научными онкологическими сообществами — NCCN, ESMO, ASCO.
После окончания лечения ваш врач даст рекомендации по дальнейшему контролю над состоянием здоровья, по периодичности проведения регулярных осмотров. Вы также можете повлиять на снижение риска рецидива рака груди, если будете придерживаться здорового образа жизни.
Существуют две разновидности радикального хирургического лечения рака груди:
- Органосохраняющие операции (лампэктомия, квадрантэктомия, сегментарная, частичная мастэктомия), во время которых хирург удаляет опухоль и часть здоровой ткани вокруг нее, но в целом сохраняет молочную железу. Такие вмешательства возможны на ранних стадиях, но после них часто требуется лучевая терапия.
- Мастэктомия — полное удаление молочной железы. В зависимости от стадии рака, хирург может удалить одну или обе молочные железы.
Фото пациенток до и после лечения рака молочной железы
Если есть подозрение на то, что опухоль могла распространиться в регионарные лимфоузлы, проводят биопсию сторожевого лимфоузла (сентинель-биопсию). Если в нем обнаруживают раковые клетки, выполняют лимфодиссекцию — иссекают все близлежащие лимфоузлы.
Фото пациенток до и после лечения рака груди
На поздних стадиях проводят паллиативные операции: они помогают уменьшить размеры опухоли, удалить крупные метастазы, справиться с болью и осложнениями онкозаболевания.
В Европейской клинике функционирует превосходно оснащенная операционная, работают опытные хирурги-маммологи. Наши доктора проводят вмешательства любой сложности, при любой стадии рака груди. У нас можно получить медицинскую помощь на уровне ведущих европейских онкологических центров за более низкую цену лечения рака груди.
Из прайса, размещенного ниже, вы сможете узнать, стоимость лечения при раке молочной железы:
- Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц — 300 000 руб.
- Лампэктомия — 184 000 руб.
- Мастэктомия — 210 000 руб.
- Проведение химиотерапии с использованием инфузионной помпы 1 сутки (без стоимости лекарственных препаратов) — 17 900 руб.
- Проведение ПХТ (полихимиотерапии) рак молочной железы — от 50 000 руб.
Лучевую терапию назначают после органосохраняющих операций, а если опухоль была более 5 см в диаметре — и после мастэктомии. На IV стадии рака молочной железы она может стать основным видом паллиативного лечения. При метастатическом раке лучевая терапия помогает частично разрушить основную опухоль и метастазы, замедлить их рост, продлить жизнь женщины.
Примерно в 60–70% случаев рост опухоли в молочной железе зависит от гормонов. Раковые клетки могут нести на своей поверхности рецепторы к эстрогенам (такой рак называется ER-позитивным) или прогестерону (PR-позитивный рак). Некоторые гормональные препараты, например, тамоксифен, фулвестрант, могут замедлить рост опухоли.
Обычно гормональную терапию назначают в качестве неоадъювантной (до операции) или адъювантной (после операции) терапии. Также она может быть полезна при метастатическом раке и рецидиве.
Механизм действия таргетных препаратов основан на молекулярно-генетических характеристиках клеток опухолей молочной железы. Зная, какое вещество необходимо для роста и выживания опухоли, его эффекты можно заблокировать. Таргетная терапия зачастую помогает там, где оказались неэффективны химиопрепараты, она может усилить химиотерапию. Важным преимуществом таргетной терапии является то, что она имеет меньше серьезных побочных эффектов (см. клинические исследования).
В зависимости от молекулярно-генетических характеристик раковых клеток, при раке молочной железы применяют такие таргетные препараты, как трастузумаб, пертузумаб, лапатиниб, нератиниб, палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб.
Европейская клиника является клинической базой для кафедры онкологии одного из российских медицинских вузов. Врачи — клинические онкологи — имеют дополнительную подготовку как врачи-исследователи. Наша клиника участвует в международных многоцентровых контролируемых исследованиях эффективности новейших схем лечения рака молочной железы. Большая часть расходов пациентов на диагностику, лечение и контрольные обследования в таких случаях покрывается за счет международных компаний-производителей лекарственных препаратов — Roche, SanofiAventis, Sandoz, MerchSharpDoum и других.
Если вам интересно участие в такой программе, вы можете обсудить этот вариант с лечащим врачом. Клинические исследования представляют собой достойный вариант для женщин с раком молочной железы любой стадии. Доктор расскажет о вариантах лечения, ожидаемых результатах и возможных побочных эффектах.
Нежелательные явления при лечении онкологии грудных желез возникают часто, поскольку любое лечение повреждает здоровые клетки и ткани. Перед началом терапии расспросите лечащего врача о возможных побочных эффектах химиотерапии и лечения, о способах их предотвращения и об изменении повседневной жизни под влиянием лечения.
На стадиях 0-III обычно прибегают к хирургическому вмешательству в сочетании с лучевой терапией. В зависимости от размеров и степени распространения рака, прибегают либо к органосохраняющей операции, либо к мастэктомии. При необходимости назначают курс химиотерапии, гормональной, таргетной терапии.
На IV стадии, когда обнаружены метастазы, лечение носит паллиативный характер. Как правило, на излечение рассчитывать не приходится, но современные методы помогают замедлить рост опухоли и продлить жизнь женщины, зачастую очень надолго.
Нет никаких доказательств того, что какие-либо народные средства способны вылечить рак молочной железы. Единственный шанс на ремиссию — лечение в клинике по установленным протоколам. Чем дольше женщина практикует самолечение и тянет с визитом к врачу, тем хуже будет прогноз, когда она, наконец, обратится в клинику.
Некоторые средства народной медицины и БАДы помогают улучшить состояние, уменьшить симптомы болезни и побочные эффекты химиотерапии. Но принимать их можно только с разрешения лечащего врача.
Ниже представлены некоторые отзывы о лечении рака молочной железы в Европейской клинике:
Полгода назад, после регулярного осмотра, врач УЗИ сказала, что мне необходимо провериться у онколога. Обратилась в Европейскую клинику и, как выяснилось это было единственное правильное решение. У меня подтвердился рак груди. Не знаю, как я вынесла бы эту новость, если бы не Анна Александровна Жандарова. Она сообщила мне диагноз и пока я не успела впасть в истерику, сразу успокоила меня, четко объяснив что это за диагноз, как он лечится, какой процент успешного лечения и сколько с этим живут.
Тогда же назначили операцию и я начала готовиться. Практически до самой операции меня не оставляли наедине с собой, и у меня толком не было времени киснуть и жалеть себя.За это я безмерно благодарна этим врачам. Операцию проводил доктор Лисовой. Он тоже постоянно разговаривал со мной, отвлекал от тяжёлых мыслей и подбадривал. После операции прошла первый курс химиотерапии. На данный момент готовлюсь ко второму курсу. Просто не представляю себе, как бы я выдержала, если бы не теплое человеческое отношение врачей. На данный момент я уверена, что болезнь миновала, но ещё пару курсов ХТ необходимы. Делать их буду, конечно, здесь же. Ещё не раз скажу это лично, но огромное спасибо врачам.
Лечилась у доктора Егорова по поводу рака груди. В первую очередь конечно боялась самого диагноза, что могут быть осложнения. Но опухоль такого типа как у меня очень хорошо поддаётся лечению. Операция и курс хт прошли очень успешно. Обследования показывают, что рака больше нет! Второй вопрос — форма груди. Я очень переживала, была уже почти готова, что форма груди будет не симметричной.
Доктор установил эспандер. Объём уже почти полностью восстановился. Скоро буду делать пластику, тоже у Юрия Сергеевича. Очень и очень благодарна всем врачам этой клиники и всему персоналу. Не дай Бог кому-нибудь столкнуться с такой бедой, но, если такое случится — рекомендую обращаться сюда. Здесь работают настоящие профессионалы. Через две недели — пластика. Волнуюсь, но уже не так, как перед операцией по опухоли.
Вы сможете найти больше отзывов об операциях при раке груди и других онкологических заболеваниях в Европейской клинике здесь.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы с использованием современных физических методов воздействия
Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы с использованием современных физических методов воздействия
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ
Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена
ПУТЫГСКИП ЛЕОНИД АЛЕКСЕЕВИЧ
удк: в18.19-008.6-08-039: «15.848.19
КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ
диссертация па сопскялие учсппЛ степени доктора медицинских паук
Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного знамен» научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцен и научно-исследовательском институте онкологии и медицинской радиологии МЗ Беларуси.
Научные консультанты: Лауреат Государственной премии РСФСР, доктор медицинских наук,
профессор, член-корр. РАМН И. И. Чнссон; Лауреат Государственной премии РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. П. Демидов; Доктор медицинских наук, профессор Т. А. Ппнтюшснко.
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Л. Д. Остропцсп; Доктор медицинских наук Б. П. Билетов; Доктор медицинских наук, профессор £. И. Брсхов.
Ведущее научное учреждение: Институт диагностики и хирургии МЗ РФ.
специализированного совета (Д 084.17.01) при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцен (Москва, 2-ой Боткинский проезд, 3).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П. А. Гер;
Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор
‘ » ‘.Актуальность темы.рак молочной железы занимает одно из веду-
il®5_mfict d структуре онкологической заболеваемости жпнокого населения. G начала 70-х годов по настоящая время среднегодовые тем-пн прироста заболеваемости возросли с 2% до 5-6$ (H.H.Напалков и соавт., I982;e.Schindler . 1906; S.Lindrooa . 1991). Число забо -левших на 100 тысяч населения увеличилось за этот жп период с 18 до 30-35 человек (Н.П.Напалков и соавт., I988;n.cimkama , 1985).
Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных раком молочной жрлезы, отдаленные результаты терашш этой разновидности злокачественных опухолей вое же нельзя признать удовлетворительными (Т.А.Пантюшенко, 1985; А.В.Живецкий и соавт., 1991; В.Ф.Семиглазов и соавт., 1991; R.TrUgor et ai 1983; G.Contesno, H.Mouriesne i 1990 И Др.).
Основной причиной неблагоприятных исходов является дальнейшее прогрессировали« опухолевого процесса, появлений рецидивов и отдаленных метастазов (Л.Д.Островцев, 1982; В.Ф.Семиглазов и соавт., I983;M.Reinfus3 et al 1989; C.NHhrig et ai «, IS90). По данным j.spitaller с соавт. (1990), даже при опухолях размером до 2 сп в диаметре и отсутствии поражения регионарных лимфоколлекто-ров метастазы в отдаленных органах обнаруживаются у 6-8$ больных в сроки от 3 до 5 лет после, казалось бы, радикальной операции.
Указанное обстоятельство объясняется карцииемией, которая обнаруживается с помощью современных лабораторных способов исследования у 3/4 операбельных больных раком молочной железы, особенно при наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах (И.П.Лобода И соавт., 1991; A.Rodger et al ., 1983 И др.).
Исследования многих авторов (И.П.Лобода и соавт., 1991; c.streffer ■ ¿988 и др.) показали, что карцинпмия связана не только со стадией развития заболевания к моменту начала лечения, но и
увеличивается под воздействием оперативного вмешательства. А.З.Яцег
ня (1965) установил, что количество опухолевых клеток в кров« увеличивается no время операции в 1,5 раза при I стадии заболевания, d 2 раза при 11—Ш стадиях но сравнению с исходишь их содержанием, причем наибольшей число обнаруживаемых раковых клеток в крови приходится на момент иссечения клетчатки d подмышечной зоне.
Раковые клетки в крови циркулируют до 10 суток после операция, что нашло свое подтверждение не только при прижизненном их определении В крови ИЗ ЛОКТевОЙ ВШШ (i.BJcche et al 1990), но и в крови, взятой из правого предсердия и крупных магистральных сосудов’у умершие в рашшо сроки поело радшсалыюЛ операции ( 1.Salgado et ai ., 1959). Правда, последующее исчезновение опухолевых клеток из крови через 10-15 дней после мастоктомии дало ПОВОД некоторым авторам (M.Oda , 1966; D.Vebeter , E.Sabbadlni , 1967) считать их нежизнеспособными, а кров;- неблагоприятной средой для их сохранения. Однако, не исключена возможность быстрого оседания опухолевых клеток и их комплексов в легких и печени (И.Л.Лобода я соавт., 1991; a.Rodgor et al 1S83).
Хотя прогностическое значение циркулирующие в крови опухолевых клеток пока еще не совсем ясно и на этот счет существуют диаметрально противоположные точки зрения, все же борьба с карцин-гмней представляется в настоящее время одним из важных направлений профилактики развития отдаленных метастазов. Такого мнения придерживаются i.jBh»iот с соавт. (lyee), n.Coníalez с соавт. (1990).
Применений до операции лучевой или лекарственной терапии в значительной нерп спида« жизнеспособность опухолевых клеток и частоту ыетастазировашш (А.Т.АДаменко, 1989; Ю.В.Суспицын, 1989; j.R»g»t et «l 1906). Однако полной девитализации элементов ра-xoboí опухал* поело указанных воздействий в большинстве случаев
достигнуть но удается, частота рецидивов рака молочной железы остается высокой и составляет, по данным разных авторов, от Q% при I стадия До 50$ при Ш стадия paica (С.Таненнберг, 1989; В.II.Демидов, 1990; J. nagaz et al I9B5). Остается высокой частота и местных рецидивов, которая в среднем составляет 2 — 11% случаев (n.i’lngne , 1986; R . Gonzalez , 1990).
Актуальность проблемы борьбы с локо-регионарными рецидивами И отдаленными метастазами возрастает в связи с наблюдающейся тенденцией уменьшению объема оперативного вмешательства при раке молочной железы, вплоть до туморэктомид(В.Ф»Семиглазов и соавт., 1990; S.Schnitt et al 1988; B.Tocci et al •. 1988; D’Anico et al ., 1988). Органосохраняющие операции обладают несомненными преимуществами перед радикальной мастэктомией; однако после радикальных резекций отмечено более частое появление местных рецидивов (4,3 — 11,1%) по сравнению с соответствующим показателем при радикальной мастэктошш (2,6 — 3,7$)(В.Ю.Янушкевич л соавт., 1990; J. Dubois » 1987). В связи с этим необходимы дальнейшие исследования о целью уточнения показаний к органосохраняющим операциям, улучшения ее техники, поиска новых возможностей уменьшения частоты рецидивов.
Именно эти обстоятельства явились главной причиной, побудившей нас изучить ряд вопросов, связанных с проблемой обнаружения раковых клеток в крови и их ролыэ в процессах рецидивирования и метастазирования, и разработать более эффективные методы хирургического и комбинированного лечения с использованием физических способов воздействия на опухоль (локальной СВЧ-гипертермии, лазерного излучения, механического воздействия).
Цель и задачи исследования. Основной целью работы является
улучшение результатов лечения больных раком молочной железы I, П, Ш стадий путем разрабо пси новых вариантов комбинированного и комплексного лечения с использованием физических методов противоопухолевого воздействил(локальной СВЧ-гипертермии, лазерного излучения, механического воздействия).
При проведении исследования были поставлены следующие задачи:
1. разработать оптимальные варианты применения физичеоки* истодов воздействия пра комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы:
а) локалыюИ СВЧ-гипертермии в сочетании с лучевой терапией и традиционной радикальной маотэктомией;
б) локальной свч-гипертермиц в сочетании с лучевой терапией и модифицированной мастэктомией;
в) лазерных оргалосохралжвдх операций в соч«талии с интраоде-рационшш лазерным облучением лоха опухоли.
2. разработать показания и противопоказания к применению дифференцированных вариантов лечения pajea молочной железы.
3. определить эффективность разработанных вариантов лечения на основании анализа блияайших и отдаленных результатов.
На большом числе клинических наблюдений оценена роль локальной свч-гипертерлыл в радикальном лечении больных раком молочной хадезы
Показано, что предоперационная терморадиотерапия, вызывающая выраженную девиталиэацшо опухолевых клеток, снижает риск интраопера циошой диссеыинации а имплалтацин злокачественных клеток, повышает выхиваеыость больных.
Применение управляемой локальной СВЧ-гипертермни в сочетании с модифицированной мастэктомией позволило существенно повысить эффективность лечения операбельных форм рака молочной хелезы (заявка на изобретение *4949738/l4-55235 от 27 июня 1991г.,пол.реш.от I3.03.9Z
разработан и внедрен в клиническую практику метод радикальной мастэктомии в новоа модификации (авторское свидетельство *П07&43)
Сконструированы и применены в кдянических условиях инструмент; для радикальной мастэктомии в новой модификации (авторское свидетельство J>113S802).
ИзУ’чгиа возможность применения СС^-лазера дал лечешт больных раком молочной железы. разработала методика опе.ративного вмешательства с использованием сфокусированного (заявка на изобретение №4852858/14 -81148, положительное решение от 19«04.91г.) и расфокусированного (заявка на изобретение #4851662/14-078434, положительное решение от 22.0I.9lr.) луча газового С02_лазера.
Сконструированы и применены в клинических условиях инструменты для лазерных операций на молочлой железе (заявки на изобретения Й4952349/14-056103. 4952350/14-056106, 4952342/14-056449, 4952351/14056108, 4952352/14-056109, 4952360/14-055996, 4952361/14-055994, 4952340/14-056452, 4952341/14-056450, 4952354/14-056111, 4952353/14056110 от 28.07.91г.).
Изготовлены и применены в клинических условиях новые иглы для трепан-биопсии (авторское свидетельство №1377060, заявки на изобретения Й4929066-70, положительные решения от 22.01.92г.).
Применение современных физических методов воздействия на опухоль в комбинированном а комплексном лечения больных раком молочной железы Г, П» Ш стадий в сочетаний с модифицированной мастэктомией и щадящим хирургическим лечением позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных о указанной формой злокачественных опухолей.
Предложенные методы лечения больных раком молочной железы внедрены в клиническую практику московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А«ГпрЦрна, научно-исследовательского института онкологии и медицинской радиологии МЗ БССР. Способ ‘радикальной мастэктомии в новой модификации внедрен во всех онкологических учреждениях Белоруссии. В помощь практическим онкологам БССР
изданы методические рекомендации по применению радикальной мастэктомии в новой модификации, проведен республиканский семинар, полу-
ченные результаты исследования исиользуются п преподавания на курсах онкологии и медицинской радиологии Белорусского государственного ордепа Трудового Красного знамени института усовершенствования врачей, 2-го Московского медицинского института.
Апробация работ» и публикации.
Материалы диссертации доложены на научно-нрактической конференции 1ШИ онкологии и медицинской ;>лдпологии МЗ Беларуси, Ш Всесоюзном научно-техническом сешнаро «Применение лазеров в науке и технике» (Иркутск, 1990), Всероссийской республиканской научно-практической конференции по проблеме «Современные подходы к проблеме выявления, диагностики и лечения рака молочной железы» (Петрозаводск, 1990), УШ съезде онкологов Украины (Донецк, 1990), пленуме по органосохраняющему лечению (Ставрополь, 1990), ХУ Научно-практической конференции (Свердловск, 1991), Всесоюзном сш*-нозиуме «Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и в выполнении органосохрашиощего лечения» (Кострома, 1991), 2-ой Московской научно-практической конференции но лучевой диагностике и лучевому лечению (Москва, 1991), Всесоюзной конференции «Сберегательные и реконструктивные операции в онкологии»(Томск, 1991), 1У Всесоюзном семинаре «Применение лазеров в науке и техли-ке» (Тольятти, 1991).
По материалам исследования получено 10 авторских свидетельств на изобретения и патентов, подано еще 14 заявок на патенты, подготовлены и выйти в эфир 3 передачи по республиканскому телевидению, передача в программе «Время» ЦТ, 3 экспоната демонстрировались на 1Щ!Х Беларуси, пять экспонатов — на Щ!1Х СССР, опубликовано 42 печатных работ. За разработку и внедрение в клиническую практику радикальной иаотэктошш в новой модификации и инструментов для нее получены две медали ДШ СССР (золотая я бронзовая), два Диплома ВДЦ БССР (1-оЯ м ИЬ-еЯ степени). За создание дгл для трелан-биоп-cju л длструхентоэ для забора крови и jihmju награжден Даллоиюи 1 с г ел NU Blitt БССР, серебряной цр£длъи BJZIX СССР.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов к заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 210 источников отечественных и 361 иностранных авторов.
Работа изложена па 293 страницах машинописи, содержит 46 таблиц, 47 рисунков.
Общая характеристика больных и методика исследования.
Решение поставленных задач было основано на изучении результатов лечения 1251 больной раком молочной железы.
Из указанного числа больных первую группу составили 180 человек, лечение у которых начинали с радикального хирургического вмешательства, причем у 90 женщин выполнена традиционная мастэк-томил, а у второй половины — радикальная масгэктомия в новой модификации (разработанная нами). Вторую группу составили 739 женщин. Комбинированному лечению с предоперационным облучением в режиме укрупненного фракционирования дозы с последующей традиционной маотэктомией подвергнуто 439 больных раком молочной железы (контрольная подгруппа). Подгруппу №1 составили 221 женщина, лечение которых начинали с предоперационного облучения в режиме укрупненного фракционирования дозы в условиях локальной СВЧ-гипертермии и последующей традиционной мастэктомии. Подгруппу №2 составили 79 женщин, у которых лечение начинали также о предоперационной терморадиотерапии, но затем выполняли радикальную масгэктомию в новой модификации с применением специальных зажимов. Третью группу составили 332 больные опухолями и предопухолевымя заболеваниями молочных желез, которые получиди хирургическое лечение о использованием высокоэнергетического СО^-лазора.
Цри определении стадия заболевания руководствовались классификацией по системе (1981).
Даш то о распределении большое первой группы согласно постхирургической патогистологической классификации представлены в таблице I. Как видно из таблицы, распределение больных гю стадиям в основной и контрольной подгруппах было практически одинаковым.
Распределение больных раком молочной железы периой группы в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.
число больных 36 32 22 90
число больных 39 32 19 90
Больные основной подгруппы находились в возрасте от 27 до 75 лет (средний возраст 50,3). Анализ возрастной структуры лечившихся показал, что 13 (14,4$) больных были в возрасте 30-39 лет, 32 (35,6)6) — 40-49 лет, 26 (28,92) — 50-59 лет, 18 (20,0%) — старше 60 лет. Самой малочисленной оказалась группа больных в возрасте до 29 лет — I (1,150 женщина.
•Возраст больных контрольной подгрушш колебался от 30 лот до 78 (средний возраст 50,2 года), причем больных в возрасте от 30 до 39 лет оказалось II (12,2%), от 40 ДО 49 лет — 37 (41,1%), от 50 до 59 лет — 25 (27,Ь%), стархие 60 лет — 17 (18,9*). Больных моложе 30 лет не было.
Из 90 больных основной подгруппы у 42 (46,7*) опухоль располагалась в левой молочной железе, у 48 (53,3*) отмечено правостороннее порэажпше. В контрольной подгрупп« имело м°сто аналогичное распределение (у 46,7* жешуш — слева, у 53,3* — справа).
У всех 160 женщин опухоль располагалась только в наружных отделах молочной железы (больные с внутренней локализацией очага поражения в исследование не включались).
В результате патогиотологического исследования операционных препаратов установлено, что у 85 больных основной подгруппы (94,4$) имела место инфильтрирующая карцинома, особые гистологические варианты карцином встретились у 5 (5,6$) оперированных. В контрольной подгруппе инфильтрирующая карцинома встретилась у 87 женщин (96,7$), особые гистологические варианты карцином -у 3 (3,3$) лечившихся.
При отсутствии метастазов В-лимфатических узлах (рТ2#0М0* проводили послеоперационную лучевую терапию (суммарно 40-45 Гр), затем курсы химиотерапии через каждые четыре месяца в течение двух лет (циклофосфан по 150 мг на м2 поверхности тела внутримышечно, суммарно 3-4 г, 5-фторурацил по 300 мг на м^ поверхности тела внутривенно, суммарно 3-4 г).
При наличии метастазов только в подмышечных лимфоузлах (рТ2#1М0) больным проводилось 5 курсов полихямиотерапии по схеме CPF (через каждые 5 недель). Циклофосфан вводили внутримышечного 150 мг/м^ в течение 5 дней, 5-фторурацшг — внутривенно по 300 мг/м^ в течение 5 дней, преднизолон по 30 мг в день в течение 7 дней внутрь).
При поражении метастазами подмышечных д подключичных лимфоуз-
лов (pJ2Jfc3M0) через две недели после операции проводили послеоперационную лучевую терапию (суммарно 40-45 Гр), затем выполняли двустороннюю овариэктомию (при условии достаточной эстрогенной насыщенности). Каждые 4 месяца в течение 2 лет больным проводили курсы химиотерапии цшслофосфаном (суммарно 3-4 г) и 5-фторурацилом в общей дозе 3-4 г.
Распределение больных второй группы в зависимости от степени распространения опухолевого процесса в основных и. контрольной под-
группах било следующим (таблица 2).
Распределение больных раком молочной железы второй группы в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.
Подгруппа ‘общее ¡Степень распространения опухолевой) процесса больных !больных ¡TItfO! Т2*0 I TI.2*1tТЗ)ЮIТ2.3*2!T3W!Т2,ЗЖЗ!
число б-ных 221 — 103 68 II 5 14 16 4
процент — 46,6 30,8 5,0 2,3 6,3 7,2 1,8
Основная1»’2: 79 31 26 3 — — 16 3
процент . — 39 /2 32,9 3,8 — — 20,3 3,8
число б-ных 439 — 116 83 61 23 46 67 43
процент — 26,4 18,’9 13,9 5,2 10,5 15,3 9,’8
Больные основной подгруппы JW находились в возрасте от 24 до 72 лет (средний возраст 49,7). Анализ возрасти^1, структуры указанных женщин показал, что самой малочисленной оказалась группа больных в возрасте до 30 лет (X,8%); I4,9¡& женщин были в возрасте 30-39 лет, 43,0Í — 40-49 лет, 33,0% — 50-59 лет, 7,3% — 60 лет и старше.
Среди больных основной подгруппы WZ были женщины от 33 до 66 лет (средний возраст 51,2). Пациенток моложе 30 лет не било, больных в возрасте от 30 до 39 лет оказалось 13 (15,Ъ%), от 40 до 49 л*т — 3Q (38,0Í), от 50 до 59 лет — 24 (30,4Í), старше 59 лет -12 (15,1%).
Возраст больных контрольной подгруппы колебался от 26 лет до 73 лот (средний врзраст 50,1), причем больных в возрасте от 30 до 39 лет оказалось 15,9Í, от 40 до 49 лет — 43,1%, от 50 до 59 лет -26,9)С, старше 59 л«т — 11,А%. Группа до 30 лет оказалась также самой малочисленной (2,730.
Из 221 больной основной подгрушш *1 у 105 (47,Ъ%) опухоль располагалась в девой молочной железе, у П6 (52,5%) — в правой. Ечвзков распределит* отмечено л в основной подгруппе *2 (у 40 боль-
них слева — 50,6$, у 39 — справа — 49,1$), и в контрольной подгруппе (у 48,1$ женщин — слева, у 51,9$ — справа).
‘ При анализе результатов патогистологического исследования операционных препаратов установлено, что у 183 больных основной подгруппы JH (82,8$) имела место инфильтрирующая карцинома, у 13 женщин (5,9$) — неинфильтрирукхдая карцинома, особые гистологические варианты карцином встретились у 8 (3,6$) оперированных. У 17 больных (7,7$) установить гистологическую структуру опухолей не представилось возможным.
В основной подгруппе J&2 инфильтрирующая карцинома была у 73 пациенток. (92,4$), неинфильтрирутадая карцинома — у 2 женщин (2,6$). У I больной (1,3$) отмечена особая форма карциномы, у 3 (3,8$) -установить гистологическую структуру опухоли не удалось.
В контрольной подгруппе инфильтрирующая карцинома была у 371 женщины (84,5$), неинфильтрнруххпзя — у 25 больных (5,7$). У 16 (3,6$) пациенток отмочены оообые гистологические варианты карцином, у 27 (6,2$) — установить гистологическую структуру опухоли не удалось.
Все больные рассматриваемой группы получили комбинированное и комплексное лечение; послеоперационное лечение, которое во всех подгруппах было аналогичным, зависело от гистологического заключения.
При отсутствии метастазов в лимфатичеоких узлах (Т2,3№М0) проводили послеоперационную лучевую терапию на над-, подключичную, параст.ерналлную зоны в режиме обычного фракционирования дозы (суммарно 40-45 Гр), после чего — химиотерапия через каждые 4 месяца п течение 2 лет (циклофосфан + 5-фгорурацил).
При наличии метастазов в лимфоузлах через 2 недели после операции проводили послеоперационную лучевую терапию на над-,-подключичную, подмышечную, парастернальную области и зону послеоперацион-
ного рубца в режиме обычного фракционирования дозы (суммарно 40-451’рХ. После окончания лучевой терапии выполняли двустороннюю оваризктомию.
И дальнейшем проводили андрогенотерапию (тестостррон-пропионат по 1Ш мг внутримышечно через день в течение 2 недель, после чего сус-танон или омнадрен по I мл I раз в месяц внутримышечно до двух лет от начала лечения). Каждые 4 месяца в течение 2 лет после мастэкто-мии больным проводили курсы химиотерапии по схеме СРР (циклофосфан, 13-фгорурацил, преднизалон).
Третью группу составили 332 больные, получившио хирургическое лечение о использованием СС^-лазера.
Нами било выполнено 117 операций по поводу злокачественных опухолей молочной железы и 215 хирургических вмешательств в связи с доброкачественными процессами в указанном органе.
Сведения о распределении 117 больных раком молочной железы в зависимости от стадии заболевания представлоны в таблице 3.
Распределение больных раком.молочной железы третьей группы в зависимости от отадии заболевания.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
Х имиотерапия и гормонотерапия играют существенную роль в комплексном лечении рака молочной железы практически при всех стадиях заболевания. Это объясняется особенностями данной опухоли – даже на ранних стадиях заболевания велик риск существования отдаленных микрометастазов, особенно при наличии факторов риска (поражении подмышечных лимфоузлов, отрицательных рецепторах эстрадиола и прогестерона, гиперэкспрессии Неr–2/neu и т.д.). Применение адъювантной химио– и гормонотерапии значительно улучшило результаты лечения операбельного рака молочной железы. При запущенном раке молочной железы химиотерапия и гормонотерапия являются основными методами лечения, позволяющими значительно продлить жизнь больного и улучшить ее качество. У 10–25% женщин с диссеминированным раком молочной железы возможно достижение полной регрессии опухоли с длительным безрецидивным периодом.
Адъювантная терапия рака молочной железы сегодня представляет собой систему стандартов, эффективность которых доказана в большом числе клинических исследований [1].
До настоящего времени остается четыре независимых прогностических фактора при резектабельном раке молочной железы: поражение регионарных лимфатических узлов, размер первичной опухоли, степень дифференцировки и содержание рецепторов к стероидным гормонам (к эстрогенам – РЭ и к прогестерону – РП).
Стандартами химиотерапии и эндокринной терапии являются: 4 цикла химиотерапии в режиме АЦ (адриамицин + циклофосфан) или АЦФ (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или 6 циклов химиотерапии по схеме ЦМФ (циклофосфан + метотрексат + фторурацил), а также тамоксифен 20 мг в день в течение 5 лет.
Первый фактор, положенный в основу назначения адъювантной терапии – поражение регионарных лимфатических узлов, разделяет всех больных на две группы.
Рак молочной железы без метастазов в регионарные лимфоузлы
Для назначения адъювантной терапии в этой группе необходимо определение групп повышенного риска. Граница для назначения адъювантной лекарственной терапии, что означает группу повышенного риска – снижение пятилетней выживаемости до 95% и менее (табл. 1).
Только в группе низкого риска пятилетняя выживаемость больных составляет более 95%. Во всех остальных группах проведение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты хирургического лечения.
Больным в пременопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогенных рецепторов показана химиотерапия с последующим назначением тамоксифена. При гормононезависимых опухолях показано назначение только химиотерапии.
Больным в постменопаузе с умеренным или высоким риском и положительным уровнем эстрогеновых рецепторов показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска – комбинация химиотерапии с тамоксифеном. При отрицательном уровне рецепторов к эстрогенам показано применение только химиотерапии.
Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена, а в группе высокого риска возможно дополнительное назначение химиотерапии. С уче– том возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуально обоснованным.
Рак молочной железы с метастазами в регионарные лимфоузлы
У всех больных раком молочной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы применение адъювантной лекарственной терапии улучшает результаты лечения.
При положительном уровне рецепторов к эстрогенам вне зависимости от менструальной функции показана комбинированная адъювантная терапия – химиотерапия и эндокринная терапия тамоксифеном.
При гормононезависимых опухолях показано применение только химиотерапии.
Всем пожилым больным (старше 70 лет) показан прием тамоксифена вне зависимости от уровня эстрогеновых рецепторов. Если уровень рецепторов к эстрогенам отрицательный, возможно дополнительное назначение химиотерапии. С учетом возраста больных дополнительное назначение химиотерапии должно быть индивидуальным.
При всей внешней простоте и схематичности назначения адъювантного лечения лишь методы, доказавшие свою эффективность в результате длительных клинических исследований, применяются для лечения больных. Оптимальная тактика адъювантной терапии постоянно совершенствуется. Совсем недавно химиотерапия рекомендовалась только больным в пременопаузе с метастазами в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время только больным с низким риском и пожилым больным с положительными эстрогеновыми рецепторами не показано проведение химиотерапии.
При проведении адъювантной химиотерапии необходимо строго придерживаться оптимального режима (стандартных доз и интервалов между циклами). Неоправданные модификации режимов химиотерапии, несомненно, ухудшают результаты лечения.
Сегодня продолжаются исследования роли выключения функции яичников и рутинное применение данного метода адъювантного лечения нецелесообразно.
Появились данные об эффективности таксанов, как дополнительной химиотерапии к антрациклин–содержащим комбинациям у больных с неблагоприятным про– гнозом.
В связи с широкими исследованиями роли гиперэкспрессии рецептора Her2/neu наметились новые тенденции в оценке прогноза и лечения больных. Однако пока необходимо дополнительное число исследований для изменения практических рекомендаций.
Исследования по адъювантной терапии рака молочной железы интенсивно продолжаются, и можно надеяться, что в ближайшее время все больше и больше женщин будут излечиваться от рака молочной железы.
Неоадъювантная терапия – системное лечение, которое проводится до начала локального лечения (хирургического вмешательства или лучевой терапии).
Задачи неоадъювантной терапии:
- уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов
- уменьшение объема оперативного вмешательства (радикальная резекция вместо радикальной мастэктомии)
- определение чувствительности опухоли к цитостатикам, выявление резистентных случаев с целью использования альтернативных режимов для адъювант– ной химиотерапии
- увеличение общей и безрецидивной выживаемости
- оценка новых режимов лечения по частоте полной клинической и морфологической ремиссии.
Стандартом неоадъювантной химиотерапии по результатам многоцентрового исследования NSABP B–18 признана схема АЦ, при применении которой объективный эффект составил 80%, полная морфологическая ремиссия отмечена у 15% больных.
Предполагалось, что раннее воздействие противоопухолевых лекарств на микрометастазы приведет к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Однако анализ 7 крупных рандомизированных исследований, в том числе NSABP B–18, включившего 1500 женщин с операбельным раком молочной железы, проведенный Wolff [2], не подтвердил эту гипотезу. Продолжительность жизни может быть увеличена только за счет рационального подхода к лечению – использования альтернативных режимов для адъювантной химиотерапии в случае низкой эффективности неоадъювантного лечения.
Продолжается поиск наиболее эффективного режима неоадъювантной химиотерапии. Особенно важным показателем является достижение полной морфологической регрессии опухоли, так как именно этот показатель статистически достоверно коррелирует с ростом общей выживаемости. С этой целью исследуются комбинации, включающие наиболее эффективные препараты, входящие в режимы неоадъювантной химиотерапии в последние годы – цисплатин, навельбин, таксаны. Некоторые авторы показали преимущество комбинаций антрациклинов и таксанов по сравнению со стандартным режимом АС. Разрабатываются новые режимы, включающие препараты, недавно вошедшие в практику химиотерапии, например, кселода и герцептин. Исследуются интенсивные режимы химиотерапии, однако пока не получено достоверных доказательств влияния интенсификации неоадъювантной химиотерапии на отдаленные результаты лечения.
Обсуждается количество курсов неоадъювантной химиотерапии. Признано, что эффект химиотерапии и частота полных регрессий опухоли зависят от количест– ва курсов лечения. Поэтому целесообразно проводить не менее 4 курсов, что безопасно для больных при условии регулярного контроля за динамикой заболевания.
У больных в менопаузе с положительными РЭ и/или РП применяется неоадъювантная гормонотерапия. Объективный эффект гормонотерапии достигает 50–70%. Для неоадъювантной гормонотерапии могут быть рекомендованы тамоксифен, анастразол, летрозол, экземестан.
Диссеминированный рак молочной железы
Для выбора метода лечения перед началом терапии необходимо оценить ряд прогностических факторов, определяющих возможный ответ заболевания на проводимое лечение. Длительный период, прошедший после лечения первичной опухоли до появления отдаленных метастазов, поражение только мягких тканей и костной системы или единичные отграниченные очаги в легких, медленный рост опухоли, удовлетворительное общее состояние больной, пожилой возраст и постменопауза, положительный уровень рецептов эстрадиола и/или прогестерона свидетельствуют о вероятно высокой чувствительности опухоли к гормонотерапии. В случае раннего появления отдаленных метастазов после лечения первичной опухоли, быстрого прогрессирования заболевания, молодого возраста больной, при множественных висцеральных метастазах, наличии лимфангоита кожи или легких лечение необходимо начинать с химиотерапии.
Эффективность гормонотерапии при положительном уровне РЭ и РП достигает 50–70%, снижается при положительных рецепторах одного вида (33%). При отрицательных РЭ и РП существует небольшой процент больных (5–10%), отвечающих на гормонотерапию. Традиционными препаратами, рекомендованными для первой линии гормонотерапии у больных в менопаузе, являются антиэстрогены – тамоксифен и торемифен. В настоящее время в I линии эндокринотерапии альтернативой тамоксифену являются антиароматазные препараты – анастрозол и летрозол. Во II линии эндокринотерапии больных раком молочной железы в менопаузе (при использовании тамоксифена в I линии) в настоящее время вместо прогестинов используются антиароматазные препараты (анастрозол, летрозол, экземестан). Применять прогестины во II линии гормонотерапии считается неэтичным.
У больных в пременопаузе гормонотерапию можно начинать с выключения функции яичников с помощью агониста гонадотропин–рилизинг гормона гипофиза – гозерелина (золадекса), а также хирургическим или лучевым методами.
Эффект гормонотерапии оценивается через 6–8 нед после начала лечения. Положительным ответом считается не только полная или частичная регрессия опухоли, но и длительная стабилизация заболевания (>=6 месяцев). Лечение продолжается до прогрессирования болезни. В случае быстрого прогрессирования болезни после гормонотерапии первой линии следует начать химиотерапию. При прогрессировании после длительного положительного эффекта на фоне первой линии гормонотерапии, а также кратковременной полной или частичной регрессии опухоли начинают гормонотерапию второй линии – ингибиторы (инактиваторы) ароматазы.
Наиболее известные ингибиторы ароматазы – аминоглютетемид (ориметен, мамомит), ингибитор ароматазы первого поколения, стероидный инактиватор ароматазы – экземестан (аромазин) и препараты третьего поколения – летрозол (фемара), анастрозол (аримидекс). Экземестан, летрозол и анастрозол менее токсичны и не требуют заместительной кортикостероидной терапии. Они эффективны и у больных, принимавших ранее аминоглютетемид: если лечение аминоглютетемидом было эффективным, частота ответа составляет 25–33%, если неэффективным – 6–12%. У пременопаузальных больных ингибиторы ароматазы назначаются только после выключения функции яичников, чтобы избежать активизации синтеза эстрогенов в функционирующих яичниках по принципу «обратной связи».
Третья линия гормонотерапии – прогестины – медроксипрогестерона ацетат (фарлутал, провера) и мегестрола ацетат (мегейс). Достаточно редко в наше время в III линии гормонотерапии используются андрогены и у женщин в постменопаузе – эстрогены.
Стандартами I линии химиотерапии рака молочной железы являются схемы: ЦМФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, метотрексат 40 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 600 мг/м 2 в/в дни 1,8, интервал 4 нед), ЦАФ (циклофосфан 100 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14, доксорубицин 30 мг/м 2 в/в дни 1,8, фторурацил 500 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 4 недели), АЦФ (фторура– цил 500 мг/м 2 , доксорубицин 50 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), ЕЦФ (фторурацил 500 мг/м 2 , эпирубицин 100 мг/м 2 , циклофосфан 500 мг/м 2 каждые 3 нед), АЦ (доксорубицин 60 мг/м 2 , циклофосфан 600 мг/м 2 каждые 3 нед).
Большинство исследователей отдают предпочтение антрациклиновым комбинациям, учитывая более высокий противоопухолевый эффект этих комбинаций по сравнению с ЦMФ. Комбинация ЦМФ чаще используется у пожилых больных, при противопоказаниях к применению антрациклинов.
Высокую эффективность показали комбинации антрациклинов и таксанов – АТ (доксорубицин 50–60 мг/м 2 , паклитаксел 175 мг/м 2 , интервал 3 нед), ЕД (эпирубицин 100 мг/м 2 , доцетаксел 75 мг/м 2 , интервал 3 нед).
Длительность химиотерапии обычно определяется ответом опухоли: после достижения максимального эффекта проводится дополнительно 2 курса ПХТ. Затем предпочтение может быть отдано наблюдению за больным до прогрессирования. При продолжении лечения до прогрессирования увеличивается время до прогресси– рования, однако общая выживаемость не меняется, при этом снижается качество жизни больных.
Ведется поиск эффективных комбинаций для первой линии лечения диссеминированного рака молочной железы, включающих новые препараты, в частности, капецитабин (кселода). Показано, что капецитабин имеет лечебную активность, сходную с ЦМФ.
У больных, имевших прогрессирование после химиотерапии антрациклинсодержащими комбинациями, стандартом дальнейшего лечения являются таксаны (паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед, доцетаксел 100 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией 1 раз в 3 нед). В монотерапии у резистентных к антрациклинам больных объективный эффект составляет 41%. В последнее время все более популярным становится еженедельное введение таксанов, при этом увеличивается интенсивность лечения без увеличения токсичности. Эффективны комбинации таксанов с другими препаратами: навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 5-й + доцетаксел 75 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й, интервал 3 нед; паклитаксел 175 мг/м 2 в/в со стандартной премедикацией день 1-й + фторурацил 1 г/м 2 /день в/в кап. 72–часовая инфузия дни 1, 2, 3-й, интервал 3 нед; кселода 1650 мг/м 2 дни 1–14 + паклитаксел 175 мг/м 2 (или доцетаксел 75 мг/м 2 )1 раз в 3 нед; гемцитабин 1 г/м 2 дни 1, 15-й + паклитаксел 135 мг/м 2 дни 1, 15-й, интервал 4 нед.
Для третьей и последующих линий лечения четких стандартов не разработано. Применяются комбинации препаратов, включающие навельбин, препараты платины (цисплатин, оксалиплатин), антиметаболиты (длительные инфузии фторурацила, гемцитабин, томудекс, кселода). Следует отметить высокую эффективность кселоды у больных во II (объективный ответ у 36% больных) и III (20%) линиях химиотерапии. Препарат может быть рекомендован, как альтернатива таксанам во II линии химиотерапии.
Некоторые режимы, эффективные во II–III линии лечения диссеминированного рака молочной железы: МММ – митомицин 8 мг/м 2 в/в день 1 + митоксантрон 8 мг/м 2 в/в день 1 + метотрексат 30 мг/м 2 в/в день 1; МЕП – митомицин 10 мг/м 2 в/в день 1 + цисплатин 40 мг/м 2 в/в дни 2, 7 + вепезид 100 мг/м 2 в/в дни 3 ,4, 5, интервал 4 нед; цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1 + кселода 2000 мг/м 2 внутрь ежедневно дни 1–14; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + митомицин 7 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 недели; навельбин 20 мг/м 2 в/в дни 1, 15 + цисплатин 80 мг/м 2 в/в день 1, интервал 4 нед; циклофосфан 600 мг/м 2 в/в день 1 + лейковорин 500 мг/м 2 в/в кап. в течение 2 часов + фторурацил 1,5 г/м 2 в/в постоянная 24–часовая инфузия, дни 1, 15, интервал 4 нед; навельбин 25 мг/м 2 в/в дни 1, 8 + томудекс 1 мг/м 2 в/в дни 1, 8, интервал 3 нед.
В 25–30% случаев в опухоли молочной железы отмечается гиперэкспрессия Неr–2/neu, коррелирующая с плохим прогнозом заболевания. У таких больных эф– фективен Герцептин – препарат принципиально нового механизма действия – рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, связывающиеся с рецептором Неr–2/neu. Герцептин применяется еженедельно, первое введение – 4 мг/кг в/в, последующие – 2 мг/кг. Лечение продолжается до прогрессирования заболевания. Герцептин рекомендуется к применению у больных с гиперэкспрессией Неr–2/neu в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией. Добавление герцептина к комбинации АС повысило частоту объективных эффектов с 42 до 60%. При резистентности к антрациклинам комбинация герцептина с таксолом была эффективна у 49% больных (при монотерапии таксолом эффект составил 17%). Изучаются комбинации герцептина с другими цитостатиками, например, с кселодой, навельбином [5].
1. Материалы шестой конференции по адъювантной терапии рака молочной железы, Сан–Галлен Швейцария, 1998 год.
2. A.C.Wolff, N.E. Davidson: Primary systemic therapy in operable breast cancer. J Clin Oncol 18:1558–1569, 2000.
3. C.А. Тюляндин: Химиотерапия диссеминированного рака молочной железы. Практическая онкология, 2, 2000.
источник