Лапароскопия при раке молочной железы

Фиброаденома груди — доброкачественное новообразование в структуре молочной железы. В составе опухоли преобладает соединительнотканный компонент, что отличает фиброаденому от обычной аденомы. Подобные образования являются формами узловой мастопатии. Точные причины их развития не ясны, однако очевидно сильное влияние на патологию нарушений механизмов гормональной регуляции.

поздний климакс (после 55 лет);

Если размеры опухоли достаточно велики, она имеет тенденцию к росту, диагностирована листовидная форма или есть подозрения на онкологию – в этих случаях необходимо удаление образования. Хирургическое вмешательство может проводиться по двум методикам: резекция непосредственно опухоли (нуклеация) и удаление фиброаденомы с определенным количеством окружающих тканей (лампэктомия). Последний способ используется в тех случаях, когда диагностирована листовидная фиброаденома молочной железы (что это такое, как лечить, рассматривалось выше). Операция переносится довольно легко, рубец практически незаметен. Женщина пребывает в стационаре одни сутки, а затем ее выписывают. Однако стоит отметить, что возможность повторного появления образования составляет 15%.

Вне зависимости от клеточного состава и степени зрелости все фиброаденомы являются гормонзависимыми опухолями, поэтому развиваются они в результате нарушений гормонального фона.

Окончательный диагноз может быть поставлен только на основании результатов гистологического анализа удаленной опухоли.

В диаметре новообразование составляет от долей миллиметра до 6 — 7 см. Разумеется, опухоль малого размера обнаружить очень трудно, чаще всего диагностируется фиброаденома диаметром в несколько сантиметров. Плотный округлый узел опухоли не связан с кожей, подвижен, иногда вызывает болевые ощущения. Располагается он преимущественно в верхней части груди, вне зоны ареолы, но возможны варианты.

Фиброаденома формируется на фоне эндокринных нарушений в организме и является гормонозависимой опухолью. Это значит, что изменения гормонального фона могут вызвать активный рост патологического новообразования. За считанные месяцы оно способно увеличиться на несколько сантиметров.

Цены на удаление фиброаденом в нашей клинике.

ранние менструации (10-12 лет);

В большинстве случаев этих исследований достаточно для постановки предварительного диагноза. С помощью УЗИ выявляются размеры и интенсивность кровоснабжения опухоли (развивающиеся железы снабжаются активнее). Биопсия позволяет взять для анализа образец патологической ткани.

Иногда мастопатию называют фиброаденоматозом. Но фиброаденома и фиброаденоматоз – состояния различные, хотя оба возникают по причине гормонального дисбаланса.

длительное психо-эмоциональное перенапряжение и др.

При диагнозе фиброаденома молочной железы, лечение без операции возможно благодаря использованию лазера или низких температур. Лазерная термотерапия заключается в точном наведении на опухоль луча и разрушении образования. Форма груди при этом не меняется, на коже остается лишь небольшой след. Такая процедура не нуждается в госпитализации пациентки. Криотерапия базируется на замораживании патогенных клеток, постепенной гибели опухоли. Если таким образом удаляется фиброаденома, отзывы пациенток свидетельствуют о том, что возврат к привычной жизни происходит на следующий день. Никаких косметологических дефектов не остается. Также к современным методам лечения относят использование радиоволн.

Предполагается, кроме того, наследственная предрасположенность к развитию патологий молочной железы.

• Регулярный осмотр гинеколога 1 раз в год.

Раковая опухоль. Крайне важно при подозрении на фиброаденому проведение гистологического анализа образца ткани опухоли. Он позволяет выявить клеточный состав новообразования и предупредить развитие онкологических процессов.

Фиброаденоматоз (мастопатия) — это не опухоль, но доброкачественное заболевание, когда разрастается железистая и соединительная ткани молочной железы.

В прочих случаях рекомендовано наблюдение.

Выбор тактики и объема лечения напрямую зависит от результатов и полноценности обследования. В подавляющем большинстве случаев тактика такова:

Фиброаденомы могут быть единичными или множественными.

Энуклеация- вылущивание фиброаденомы, производится, если исключен рак молочной железы. Доброкачественная опухоль удаляется вместе со своей капсулой. Никакого косметического дефекта не возникает.

Направление лечения определяется свойствами самой опухоли: фиброаденома невосприимчива к медикаментозной терапии. Учитывая эту особенность, единственным способом борьбы с патологией является ее хирургическое удаление.

После операции прикладывается лед, который сужает сосуды и предотвращает формирование гематомы. Возможны болезненные ощущения в течение 1-3 часов после операции, которые успешно купируются обезболивающими средствами.

Гистологический анализ выделяет несколько видов фиброаденом, различающихся по строению и расположению:

Однако важное свойство фиброаденомы — ее доброкачественность. Эта опухоль практически никогда не перерождается в раковую, исключение составляют только листовидные патологии, которые в одном случае из десяти превращаются в саркому молочной железы. Поэтому в большинстве случаев отсутствует необходимость немедленного удаления новообразования. Показания к проведению хирургической операции следующие:

Суть данной методики заключается в стабилизации гормонального фона. Пациентке назначаются специальные препараты, которые нормализируют уровень гормонов в крови. Также дополнительно рекомендуется принимать витамин Е. Специалисты советуют привести в порядок и свой вес, так как избыточная масса тела способна повысить риск патогенных процессов в железе. Консервативная терапия предусматривает и лечение сопутствующих гинекологических болезней. Женщинам назначают прием препаратов йода. Такие пациентки должны регулярно наблюдаться у врача. Если же размеры опухоли увеличиваются, появляются новые симптомы, то необходимы более радикальные методы.

половое созревание девочек-подростков и менопауза у женщин после 40 лет;

Фиброаденомой молочных желез называют доброкачественное образование, которое чаще всего возникает у достаточно молодых женщин (до 30 лет). После 40 лет такая болезнь диагностируется значительно реже. Если же обнаружена такая патология, как фиброаденома молочной железы, лечение без операции все же возможно в некоторых случаях.

Папиллярная цистаденома. Другая разновидность доброкачественной опухоли, которая опасна своей высокой онкологической потенцией. Легко повреждаемые внутрипротоковые папилломы являются благоприятной средой для микробной инфекции молочной железы.

Действенных методов профилактики развития фиброаденомы молочных желез, к сожалению, не существует, но каждая женщина в состоянии быстро обнаружить заболевание и максимально облегчить свое лечение. Для этого необходимо регулярно производить самообследование груди на предмет появления уплотнений, болезненности, кожных изменений. Кроме того, следует регулярно посещать гинеколога и маммолога с профилактической целью.

При подозрениях на фиброаденому груди необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями.

1. листовидная;

После операции существует вероятность возникновения опухоли на другом участке этой же или в структуре другой железы, однако оперативное вмешательство не оказывает влияния на рецидивы фиброаденомы.

Любое лечение предусматривает изменение образа жизни. Прежде всего, стоит держать под контролем собственные эмоции и не допускать стрессовых ситуаций. К тому же необходимо отказаться от обильных солнечных ванн и посещения солярия. Конечно, алкоголь и сигареты под строгим запретом. Компрессы, растирания железы могут нанести непоправимый вред здоровью женщины. Особой диеты для профилактики изменений в тканях груди нет, однако все же лучше свести к минимуму жареную, жирную пищу. А вот бобовые, зеленый чай, капуста принесут только пользу. Каждая женщина должна знать, как правильно исследовать свою грудь. Ведь именно раннее выявление образований – залог того, что болезнь будет преодолена.

В структуре опухоли: разросшаяся соединительная ткань, окруженная и пронизанная волокнами железистой ткани. Четкие контуры и подвижность отличают фиброаденому от злокачественных раковых формирований, значительное преобладание соединительнотканной стромы — от аденомы.

Зрелая опухоль растет медленно и имеет хорошо оформленную капсулу. Обнаруживается она у девушек и женщин в 20 — 40 лет. Незрелая активно растущая фиброаденома характерна периоду полового созревания.

Точной причины, которая может спровоцировать развитие патологического процесса, нет. Однако специалисты выделяют ряд факторов, из-за которых происходят изменения в тканях груди. Прежде всего, это гормональные колебания в организме. Это объясняет и то, почему болезнь диагностируется у молодых девушек (период гормональных бурь и полового созревания, становление менструального цикла). Также негативное воздействие на организм женщины оказывают стрессовые ситуации. Фиброаденома груди еще может возникнуть через прием препаратов для прерывания беременности, аборт. Стоит отметить, что чрезмерные физические нагрузки, недостаток сна и отдыха провоцируют изменения в железе. Среди факторов, при которых имеется большая вероятность образования опухолей, выделяют и такие: избыточный вес, проблемы в работе эндокринных желез, гинекологические болезни. Фиброаденома молочной железы. Что это такое, как лечить? При данном диагнозе в груди женщины образовываются небольшие уплотнения. Некоторые структурные элементы разрастаются или же неправильно развиваются. Особенностью такой опухоли является то, что она может свободно двигаться. Размеры могут быть разные: от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Состоит фиброаденома груди из железистой ткани, которую окружают волокна фиброзной структуры. Чаще всего патологический процесс наблюдается в одной железе.

При выявлении любых видов листовидной фиброаденомы.

Фиброаденома — образование доброкачественное, но подтвердить это может только пункционная биопсия и последующий анализ образца патологической ткани. Обнаружение любого уплотнения в структуре груди — веская причина посетить врача-маммолога.

Секторальная резекция молочной железы — удаление части железы с опухолью. Подобная операция выполняется, если существует подозрение на онкологию. При небольшом размере молочной железы данный вид операции может сопровождаться косметическим изъяном, но при размере молочной железы от 3го косметического дефекта не наблюдается.

Удаление фиброаденомы выполняется как под местным обезболиванием, так и под общим наркозом. Пациент испытывает незначительный дискомфорт во время операции под местной анестезией, при этом в этот же день его можно выписать домой. Общая анестезия применяется, когда опухоль не пальпируется.

Фиброаденома — опухоль молочной железы, также доброкачественная, определенная форма узловой мастопатии. Можно пальпировать плотный округлый узел, безболезненный, не связанный с кожей, диаметром от 0,2 мм до 5-7 см.

планируемая в ближайшее время беременность.

• И самое главное – регулярный осмотр у маммолога не реже 1 раза в год вне зависимости от возраста и наличия жалоб.

Помните, что хотя и не все фиброаденомы перерождаются в рак, но практически все виды узлового рака молочных желез когда-то были фиброаденомами.

Диагноз ставится на основании результатов осмотра, УЗИ обеих молочных желез и органов малого таза, результатов исследования уровня гормонов крови совместно с результатами пункционной биопсии. Это обязательные обследования, без которых не получится выставить точный диагноз и выявить причины его развития, а также подобрать оптимальный объем лечения.

Вырезанная опухоль обязательно отправляется на гистологический анализ.

Планируемая в скором времени беременность является абсолютным показанием к оперативному удалению новообразования. Гормоночувствительная опухоль живо реагирует на все изменения, происходящие в организме беременной женщины, и может начать интенсивно разрастаться вплоть до перекрывания млечных протоков. Кроме того, увеличивается вероятность злокачественного перерождения. Неудаленная фиброаденома может привести к развитию послеродового мастита.

Диагностика заболевания включает следующие процедуры:

Для незрелых опухолей не исключена возможность самопроизвольного рассасывания. Для стимуляции этого процесса при небольших размерах фиброаденомы иногда проводят курс консервативной медикаментозной терапии. Препараты и курс их приема разрабатывается строго специалистом на основе данных всех анализов. Чем раньше начата терапия, тем выше вероятность благоприятного исхода, однако полное рассасывание происходит редко.

Исключением является наличие незрелой (ювенальной, гигантоклеточной) фиброаденомы, которая на фоне нормализации гормонального фона довольно часто склерозируется (значительно уменьшается в размерах и по своей структуре является соединительной тканью, не представляющей никакой угрозы).

Меры профилактики возникновения фиброаденом просты и выполнить их не сложно.

заболевания органов эндокринной системы: яичников, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы;

Фиброаденому крупного размера легко диагностировать. Это выраженное подкожное образование в молочной железе, имеющее четки контуры. Пальпация определяет подвижность опухоли и ее плотноэластическую консистенцию. Локализуется патологическая структура преимущественно в верхненаружном квадранте молочной железы. Мануальное обследование узла обычно не приносит болевых ощущений, поэтому основным симптомом является наличие уплотнения в груди.

Прежде всего, специалист пальпирует железы пациентки. Если обнаруживаются уплотнения, то для подтверждения диагноза необходимы дальнейшие исследования. С помощью ультразвука можно увидеть полную картину внутренней структуры железы. Для определения того, доброкачественный ли процесс, необходимо провести биопсию. Врач может с помощью шприца взять пункцию тканей или же под местной анестезией иссечь небольшой участок опухоли. Далее образец отправляют на гистологический анализ. Это дает возможность определить степень поражения тканей, убедиться в отсутствии злокачественного процесса, подтвердить диагноз фиброаденома молочной железы. Лечение без операции, хирургическое вмешательство – эти решения принимает только специалист.

Фиброаденома молочных желез — заболевание достаточно распространенное, одна из самых часто диагностируемых форм мастопатии. Обычно женщина самостоятельно обнаруживает признаки патологии при осмотре груди. Опухоль прощупывается как четкое и иногда болезненное уплотнение в структуре железы. Порой фиброаденома не вызывает беспокоящих симптомов и обнаруживается случайно, например, при ультразвуковом исследовании.

Продолжительность операции зависит от ее сложности и составляет 20 — 60 минут. Анестезия применяется местная или общая. В некоторых случаях через пару часов пациентка может покинуть стационар, иногда необходимо провести в больнице еще сутки для восстановления. Через неделю внутрикожные швы снимают. Грамотно проведенная операция практически не оставляет следов на теле.

Если планируется беременность.

Фиброаденома – гормонзависимая доброкачественная опухоль молочной железы.

Фиброаденомы — доброкачественные образования, но только врач с помощью УЗИ и пункционной биопсии может определить это наверняка.

Для увеличения груди без операции наши читатели успешно используют Метод Елены Стриж. Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и Вашему вниманию. Читать подробнее.

патологии беременности, аборты и самопроизвольные выкидыши;

Классификация по степени зрелости:

Удаление патологического новообразования молочной железы может быть проведено двумя способами:

В сложных случаях назначают проведение рентгеновской маммографии, толстоигольной биопсии. При необходимости проводится лечебно-диагностическая резекция железы с гистологическим исследованием образцов ткани.

Лечится ли фиброаденома народными средствами? Существует немалое количество рецептов народной терапии для избавления от данного недуга. Один из них базируется на использовании грецкого ореха. Из его перегородок готовят спиртовую настойку, которую принимают один раз в день (столовую ложку). Стоит отметить, что перегородки ореха являются хорошим источником йода (а дефицит этого микроэлемента крайне нежелателен для женского здоровья). С осторожностью стоит относиться к лекарственным травам. Солодка, клевер – источники эстрогенов. Их употребление крайне нежелательно. А вот настои из полыни горькой, тысячелистника, плодов можжевельника производят оздоровительный эффект. В любом случае, увлекаться народной медициной не надо. Категорически противопоказаны компрессы, растирания, которые только способствуют росту опухоли. Лучше всего будет обратиться к специалисту, который подскажет, как лечить фиброаденому правильно.

Гормональная этиология опухоли подтверждается тем фактом, что большинство случаев диагностируемой болезни приходится на периоды серьезных эндокринных перестроек:

Очень часто болезнь протекает без каких-либо видимых симптомов. При осмотре можно обнаружить подвижное уплотнение с достаточно плотной структурой. В большинстве случаев такие опухоли обнаруживаются самими женщинами, нередко случайно. Болевые ощущения отсутствуют. Исключение – листовидная фиброаденома. Симптомы при ее наличии таковы: кожа груди становится синеватого оттенка, возможны выделения из соска, ощущается боль в области поражения. Возможно некоторое увеличение образования в период менструации.

• Регулярный самоосмотр не реже одного раза в 2-3 цикла.

Несмотря на доброкачественность патологии, нельзя пренебрегать обращением к медицинскому специалисту. Фиброаденома практически не восприимчива к действию лекарственных препаратов, включая «чудодейственные» средства народной медицины, БАДы и прочие нетрадиционные методики. Эффективность самолечения сомнительна, а потерянное на него время вернуть нельзя.

Существенные различия наблюдаются в строении зрелых и незрелых образований:

ВАЖНО ЗНАТЬ! Невероятно действенное средство по увеличению груди, рекомендованное Еленой Стриж! Читать далее.

источник

В онкологии для обозначения хирургического удаления яичников употребляется именно такой термин — «ovaria» яичник по-латыни, а греческое «ektome» означает вырезание. В других специальностях нередко ему предпочитают полностью греческий термин «оофорэктомия», но в онкологии его почему-то не пытались привить. Иногда овариоэктомию обозначают как «кастрация», но этот термин имеет мужскую «окраску» и используется только в разговорной речи.

Овариоэктомия является элементом гормональной терапии рака молочной железы (РМЖ). Половые гормоны в немалой мере считают виновниками развития рака молочной железы, возможно, это справедливо, но они далеко не одиноки в инициации злокачественного перерождения ткани железы. Во всяком случае, гормональная терапия заняла прочное место в терапии опухоли, содержащей рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Рецепторы заносят в раковую клетку биологический стимулятор – циркулирующий в крови половой гормон эстроген.

Цель гормональной терапии исключительно антигормональная, а именно, предотвратить попадание в раковую клетку гормона, необходимого для её жизнедеятельности. В отсутствии биологического «топлива» невозможно деление клетки, что автоматически приводит её к смерти. При достаточно высоком содержании таких чувствительных к гормонам клеток в опухоли, она может приостановиться в росте или даже погибнуть.

У женщин, переживших свою последнюю менструацию, называемую «менопауза», снижается продукция половых гормонов, но происходит это постепенно в течение нескольких лет. Считается, что по истечении пятилетки после менопаузы уровень половых гормонов достаточно низкий, но парадокс природы в том, что именно у женщин этого гормонального периода чаще отмечаются реагирующие на гормоны опухоли молочной железы, чем у гормонально активных женщин репродуктивного возраста.

Половые гормоны синтезируются в яичниках и жировой ткани, у молодых женщин в яичниках их производится больше, чем в жировой клетчатке. У пожилых, наоборот, в яичниках почти ничего не продуцируется, за синтез гормонов отвечает только жировая ткань. Поэтому удаление яичников – овариоэктомия, как элемент гормонального воздействия, — подходит только для молодых менструирующих женщин.

Принципиально выключение яичников из системы синтеза гормонов достижимо несколькими способами: хирургическим удалением, облучением или лекарственным отключением. Оптимальный метод прекращения продукции яичниками гормонов так и не определили, подход к проблеме сугубо индивидуальный. Операция и облучение выключают функцию яичников необратимо, тогда как специальные лекарства — только на время их использования.

Вариант длительной лекарственной кастрации кажется пациенткам самым удобным: инъекция препарата раз в месяц или квартал. С онкологической позиции временное воздействие не удовлетворяет цели терапии, потому как высокая вероятность возврата рака молочной железы требует многолетнего антигормонального воздействия. Стандартный режим гормональной терапии 5 лет, и это совсем не предел, потому что рецидив рака может потребовать продолжения лечения, но уже другим антигормональным препаратом.

Выключать яичники из гормональной цепочки у молодых женщин целесообразно надолго, а правильнее навсегда.

Овариоэктомия гормонально зависимого рака молочной железы применяется при адъювантной – профилактической терапии и распространённом метастатическом процессе. Естественно, что женщина должна быть менструирующей или без месячных, но с определенным уровнем половых гормонов крови. Во время химиотерапии происходит подавление яичников, что манифестируется отсутствием менструации – аменореей, но это временно, через некоторое время после завершения химиотерапии яичники восстанавливают свою работу.

При профилактическом лечении РМЖ овариоэктомия не должна дополнять системное лечение, под которым подразумевается любое применение противоопухолевых лекарств: химиотерапия и гормонотерапия. Сегодня овариоэктомия рекомендуется как совершенно самостоятельное профилактическое лечение, когда имеются противопоказания к химиотерапии или приёму тамоксифена. Но есть исключения, когда овариоэктомия в адъювантном режиме обязательна, это использование ингибиторов ароматазы, в ином варианте эти таблетки у менструирующих женщин применять запрещено.

И ещё одно исключение — это профилактическое лечение рака молочной железы у женщин моложе 40 лет. Как правило, течение болезни в этом возрасте более агрессивно, поэтому используется максимальная блокада производства эстрогенов. Ещё недавно совместное применение овариоэктомии и тамоксифена в адъювантном режиме было стандартным для всех пациенток репродуктивного возраста, иногда присовокупляли ещё и приём преднизолона, но в настоящее время такой режим гормонального воздействия «со всех сторон» не считается оправданным.

При распространённом раке или метастатической стадии менструирующим женщинам с гормональными рецепторами в опухоли овариоэктомия может рекомендоваться параллельно с гормональной терапией антиэстрогеном – тамоксифеном. Почему при профилактике такой вариант не считается полезным, а при метастазировании входит в стандарт? Профилактическая терапия нацелена на оставшиеся после радикального лечения клетки опухоли, их мало или вовсе нет, метастазирование требует мобилизации всех терапевтических ресурсов.

Во-вторых, двойное гормональное воздействие оправдано при высоком уровне гормональных рецепторов в клетках опухоли, особенно при метастазах в кости и мягкие ткани, менее целесообразно при опухолевом поражении внутренних органов. Овариоэктомия совершенно обязательна при приёме ингибиторов ароматазы, стимулирующих яичники. Опять же в эту категорию не входят женщины, менопауза у которых состоялась более 5 лет назад.

Сегодня удаление яичников проводится двумя способами: классическим с разрезом передней брюшной стенки и высокотехнологичным с применением эндоскопической техники. Второй способ предпочтительнее, потому что минимальная операционная травма гарантирует быстрое восстановление и краткое время госпитализации. Но при наличии спаек в брюшной полости после другой операции или воспалительном процессе в малом тазу эндоскопическая операция невозможна.

Овариоэктомия может выполняться сразу же по выявлении рака молочной железы, одномоментно с удалением молочной железы, но так происходит очень нечасто. Как правило, удаление яичников откладывают на «потом», после завершения профилактической химиотерапии, на что уходит почти полгода. Когда через полгода ставится вопрос об удалении яичников, то хирурги стараются найти повод для отказа, потому что рака уже нет и возможно полное излечение, а неожиданности во время операции или после могут быть, особенно, после химиотерапии. Тем более что есть альтернатива в виде приёма тамоксифена, пусть с куда более серьёзными токсическими проявлениями.

При метастазировании овариоэктомию хирурги также стараются отложить: «сначала посмотрим, какая будет реакция опухолевых узлов на лечение». Тогда как операция до начала противоопухолевого лечения пройдёт много лучше и с меньшей вероятностью осложнений, чем после химиотерапии, да и само гормональное лечение начнётся сразу же после удаления яичников – практически на операционном столе. После нескольких циклов химиотерапии на передний план выйдут осложнения лечения, на фоне которых хирургическое воздействие не всегда возможно.

Всё следует делать правильно и вовремя, и овариоэктомия не исключение. Как и когда её выполнить с наименьшими потерями для пациентки, отлично известно онкологам Европейской клиники.

источник

МЕСТО ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

И.Г. Комаров, М.И. Нечушкин, А.В. Триголосов, Т.М. Кочоян, С.Ю. Слетина
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

В последнее время эндовидеохирургия всё чаще находит своё применение в диагностике и лечении онкологических заболеваний, в том числе и рака молочной железы, самого распространённого онкологического заболевания у женщин.

На сегодняшний день при данном заболевании используются две области применения эндоскопических вмешательств: лапароскопическая овариэктомия и торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия.

Лапароскопическая овариэктомия. Одним из важнейших методов комплексного лечения гормонозависимого рака молочной железы является гормонотерапия, в основе которой лежит попытка воспрепятствовать воздействию стероидных гормонов (эстрогенов) на клетки опухоли. Основным источником эстрогенов у женщин в пременопаузе являются яичники. Снизить уровень гормонов можно путём выключения (хирургического, лучевого или химического) функции яичников.

Показаниями к проведению гормонотерапии являются пременопаузальный возраст, наличие рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона) в опухолевой ткани, диссеминированная или местно-распространённая форма заболевания, а также первично операбельные формы при наличии метастазов в подмышечные лимфоузлы или размере первичной опухоли более 2 см. В зависимости от стадии заболевания гормонотерапия проводится в качестве адъювантного лечения при первично операбельном раке молочной железы или как часть комплексного лечения при распространённых формах заболевания.

Преимущество хирургического метода кастрации заключается в том, что гормональная функция яичников выключается быстро и навсегда. Но существенным недостатком открытого хирургического вмешательства является сравнительно высокая частота послеоперационных осложнений. Особенно высок риск послеоперацонных осложнений, включая летальность, при массивном поражении висцеральных органов.

Другой метод – лучевая кастрация. Некоторое время оба метода (лучевой и хирургический) применялись параллельно, однако по мере накопления клинического материала лучевая кастрация стала вызывать всё больше возражений. Сравнительно часто отмечалось восстановление функции яичников, выражающееся в возобновлении менструации и даже наступлении беременности (по литературным данным в 13%).

Лекарственный метод подавления гормональной функции яичников основан на применении золадекса – препарата, подавляющего функцию гипофиза. Золадекс является агонистом гонадотропного рилизинг-гормона гипофиза, и при его продолжительном и постоянном воздействии происходит разрегуляция рецепторов гипофиза с потерей их чувствительности, что ведёт к глубокому подавлению секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза и в результате — к снижению уровня эстрогенов. Применение золадекса ограничено за счёт высокой стоимости лечения. Имеются также сообщения, что у ряда пациенток, чаще молодых, подавление функции яичников на фоне приёма препарата не происходит.

Для оценки возможностей лапароскопического метода кастрации у больных раком молочной железы был проведён анализ результатов 140 лапароскопических операций, выполненных с 1998 по 2003 гг.

По объёму оперативного вмешательства пациентки распределились следующим образом: двусторонняя овариэктомия выполнена в 94 случаях, двусторонняя тубовариэктомия — в 33, надвлагалищная ампутация матки с придатками была произведена у 5 пациенток, одномоментное выполнение двусторонней овариэктомии и радикальной мастэктомии — в 8 случаях. Расширенный в ряде случаев объём операции обусловлен наличием сопутствующей патологии женской репродуктивной системы.

Лапароскопическое вмешательство в 62% случаев было выполнено у пациенток первично операбельным раком молочной железы, в 20% — при местно-распространённом раке и в 18%- при диссеминированной форме. У 38 пациенток яичники были кистозно изменены; в одном случае выявлен метастаз рака молочной железы в яичник, что исключало у этих больных лучевую кастрацию. Интраоперационных осложнений не наблюдалось, послеоперационный период протекал у всех пациенток также без осложнений.

На наш взгляд, лапароскопический метод овариэктомии имеет потенциальные преимущества по сравнению с другими методами кастрации. От открытого хирургического вмешательства его отличает меньшая травматичность операций, снижение количества осложнений, длительности периода госпитализации, а также хороший косметический эффект и отсутствие необходимости назначать наркотические анальгетики и антибактериальные препараты. Возможность полноценной ревизии органов брюшной полости позволяет осуществить рестадирование. Использование этого метода при патологически изменённых яичниках позволяет получить морфологическую верификацию при срочном гистологическом исследовании и выполнить одномоментно операцию необходимого объёма у больных раком молочной железы в сочетании с заболеваниями матки и придатков.

Благодаря внедрению иммуноцитохимического метода, позволяющего определить рецепторный статус на этапе предоперационного обследования, появилась возможность выполнять одномоментно радикальную операцию на молочной железе и лапароскопическую овариэктомию. Это позволяет избежать проведения повторного наркоза, дополнительной психологической травмы, а также уменьшить период госпитализации.

Торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия. Современные тенденции в лечении рака молочной железы смещают акцент в пользу сокращения объема оперативных вмешательств как на молочной железе, так и на регионарных лимфатических коллекторах. Этому во многом способствует повсеместно внедряемый маммографический скрининг, а также постоянное совершенствование методов диагностики лимфогенной распространенности рака молочной железы, позволяющие начать лечение на ранних стадиях развития опухоли. Но если обследование подмышечной группы лимфоузлов является относительно несложной процедурой вследствие её доступности физикальному осмотру и многим методам исследования, то диагностика состояния парастернального лимфоколлектора составляет большую проблему из-за особенностей топографии этой зоны лимфооттока.

Вместе с тем, частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы (критерий N3) колеблется, по данным литературы, в пределах 12,0–55,0%, а в 4,0–8,0% случаев это поражение встречается при отсутствии метастазов в аксилярный коллектор, что подчеркивает важность изучения состояния этой группы лимфоузлов. Современные исследования, основанные на биопсии «сторожевых» лимфоузлов подтверждают, что последние вполне могут локализоваться и в парастернальном лимфоколлекторе.

К сожалению, точность современных методов диагностики не превышает 72,0–95,0%, а частота ложных заключений достигает 14,0–16,0%. Кроме того, ситуация осложняется дороговизной и сложностью аппаратуры, используемой при этих исследованиях.

Таким образом, наиболее достоверным методом диагностики поражения парастернального лимфатического коллектора остается морфологическое изучение всей цепочки удаленных лимфоузлов.

Для повышения качества стадирования, обеспечения надлежащего хирургического радикализма и оптимизации показаний к химиолучевому лечению рака молочной железы с 1998 г. в отделении радиохирургии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России используется техника одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии (ТЛАЭ).

Вмешательство проводится с раздельной интубацией легких. После выполнения радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц производится поворот больной на здоровую сторону в типичное положение для боковой торакотомии. Через три торакопорта, введенные в III и V межреберьях, с помощью эндоскопического инструментария производится резекция внутренних грудных сосудов с I по IV межреберья с широким иссечением окружающей клетчатки с лимфоузлами. После санации грудная полость дренируется на одни сутки по Бюлау. Ушиваются отверстия для торакопортов и операционная рана.

С помощью данного метода оперированы 710 женщин (средний возраст — 48 лет). Летальных исходов не было. Послеоперационные осложнения, связанные с торакоскопическим этапом вмешательства, возникли в 6 (0,8%) наблюдениях. Все осложнения ликвидированы консервативными мероприятиями.

Метастазы в парастернальный лимфоколлектор обнаружены у 133 (18,7%) больных: при внутренней локализации опухоли – 23,7%, при наружной – 11,8%, при центральной – 36,8%; на границе верхних квадрантов – 21,4%, нижних — 25,7%. Отмечено достоверное влияние стадии заболевания на частоту поражения парастернальной зоны.

Поражение парастернального коллектора встречается практически при любом размере опухоли (Т) кроме carcinoma in situ. При размерах опухоли более 2 см частота метастазирования возрастает достоверно.

Отмечена прямо пропорциональная зависимость частоты метастазирования в парастернальные лимфоузлы от степени поражения аксилярного коллектора. Метастазы в парастернальный коллектор без поражения подмышечных лимфоузлов зафиксированы у 18 из 710 (5,2%) больных. Согласно традиционному плану лечения, группа больных в стадии Т1-3N0M0 может не подвергаться лучевому воздействию на парастернальную зону. Таким образом, отсутствие информации о состоянии парастернального коллектора у этих больных приводит к неправильной лечебной тактике и оценке отдаленных результатов лечения.

В настоящее время об отдаленных результатах лечения можно высказаться лишь предварительно. На сегодняшний день обработаны данные о 123 больных с метастазами в парастернальную зону, оперированных с 1998 по 2002 гг. включительно. Проанализированы данные 4-летней общей выживаемости больных, перенесших видеоторакоскопическую парастернальную лимфаденэктомию (n=123) в сравнении с аналогичной группой больных (n=79), которым была выполнена открытая биопсия парастернальных лимфатических узлов (эта манипуляция выполняется при наличии противопоказаний к ТЛАЭ). При видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии этот показатель составил 69,6±9,6%, при открытой биопсии — 62,5±7,0%
(Log-rank test X²=2,94; p=0,0863).

Более существенные различия получены при оценке 4-летней безрецидивной выживаемости, которая при торакоскопической лимфаденэктомии составила 53,8±8,8%, а при открытой биопсии — 34,8±10,0%
(Log-rank test X²=3,19; p=0,0742).

Таким образом, видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия незначительно удлиняет время оперативного вмешательства, имеет малое количество осложнений и относительно легко переносится больными. Эта операция может считаться «золотым стандартом» в диагностике поражения парастернального лимфоколлектора и занять прочное место в лечении рака молочной железы между избыточно травматичной операцией Урбана-Холдина и пока недостаточно информативными и дорогостоящими методами диагностики. На основании предварительной оценки отдаленных результатов можно предполагать, что помимо диагностической ценности видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия обладает и лечебными функциями. Однако, эти данные не окончательные. Детальный анализ требует более длительных сроков наблюдения и большего количества прослеженных пациентов.

Потенциальные возможности лапароскопического доступа значительно шире и нуждаются в активной разработке и дальнейшем внедрении в онкологическую практику. Перспективным представляется интегрирование видеохирургии в комплекс диагностики, лечения и мониторинга пациентов, страдающих раком молочной железы, а также использование в научных исследованиях в этой области.

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

источник

Наша медицина шагнула далеко вперед, и диагноз «рак молочной железы» перестал быть приговором. Негативный исход этой болезни – всего лишь миф, его продолжают развеивать удачные операции при раке молочной железы и спасенные пациенты.

Если диагноз подтвержден, то без операции по удалению рака молочной железы не обойтись – на сегодняшний день это единственный радикальный способ решения проблемы. Важно, на какой стадии находится патологический процесс. Самая ранняя – стадия 0 (нулевая), при которой опухоль маленькая, компактная, не врастает в соседние ткани, не поражает лимфатические узлы, не имеет отдаленных метастазов, и сама не является метастазом. При дальнейшем своем развитии патологический процесс последовательно проходит ранние стадии рака (1 и 2А), более поздние (2В и 3) и завершается самой поздней стадией (4).

При выборе метода удаления учитывается не только стадия, но и свойства опухоли.

Операции по удалению рака молочной железы различаются по объему вмешательства, доступу и другим признакам. В зависимости от характера процесса и стадии, применяют следующие методы:

• широкая секторальная резекция молочной железы
• секторальная резекция молочной железы и подмышечная лимфаденэктомия (органосохраняющая операция)
• радикальная мастэктомия (полное удаление молочной железы и подмышечных лимфатических узлов)
• подкожная мастэктомия (односторонняя либо двусторонняя)

Несмотря на имеющиеся различия, все операции по поводу рака молочной железы выполняют по единым принципам, главные из которых – абластика и антибластика. Их соблюдение – залог успешного лечения.

Принципы абластики состоят в том, что во время операции нельзя допустить попадания в организм раковых клеток из удаляемой опухоли. Для этого хирург:

• не допускает грубых манипуляций с опухолью
• заблаговременно перевязывает сосуды, отводящие кровь от опухоли
• удаляет опухоль единым блоком, радикально, в пределах здоровых тканей, вместе с близлежащими лимфоузлами
• если опухоль окружена футляром из фасций или жировой ткани – удаляет опухоль вместе с этим футляром
• максимально использует средства электрохирургии – коагулятор, электронож. С их помощью прижигают ткань, убивая опухолевые клетки и не давая им распространиться
• часто меняет перчатки, белье, инструменты

Практика показывает, что даже при строгом соблюдении принципов абластики нельзя исключить случайного рассеивания раковых клеток по организму. На уничтожение таких клеток направлены методы антибластики:

• предоперационная химиотерапия или антигормонотерапия
• обработка операционной раны антисептиками
• облучение операционной раны

Методы лечения злокачественных опухолей можно разделить на локальные (операция, лучевая терапия) или системные (химиотерапия, антигормонотерапия).

Сегодня наиболее эффективным считают комплексный метод лечения рака молочной железы, включающие многие из перечисленных выше. Использование локальных методов воздействия на опухоль направлены, в первую очередь, на удаление (или иногда уменьшение) размеров первичного очага. Самым часто используемым из локальных методов является операция.

Вторым по частоте является лучевая терапия. При местно распространённых формах опухоли (IIB и III стадии) в качестве воздействия на первичную опухоль могут использоваться химиотерапия и антигормонотерапия. Проведение лекарственной терапии может уменьшить размеры первичного очага, увеличить радикальность операции, выполнить органосохраняющую операцию в том случае, когда без подготовки это было не возможно. Кроме этого системная терапия предотвращает рост или уменьшает количество микрометастазов в других органах и тканях.

Операция завершается накладыванием швов и установкой дренажа в рану. Дренаж извлекают через 5-7 дней, швы снимают примерно через три недели. После снятия швов, больным, нуждающимся в системном лечении или лучевой терапии, начинают показанное воздействие.

При гормонозависимом раке используют антигормонотерапию, которая может носить как лечебный, так и профилактический характер. Для этого метода лечения характерно сравнительно небольшое количество осложнений. Исходя из этого пациенты получают такую терапию годами.

Прогноз при раке молочной железы наиболее благоприятный по сравнению с другими типами злокачественных опухолей. Женщины, больные раком груди, имеют хорошие шансы на длительную и стойкую ремиссию. При раннем выявлении этого заболевания шансы становятся отличными!

источник

Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объёма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.

Хирургическое лечение рака молочной железы, несомненно, является основным методом комплексного лечения. Его эффективность существенно возрастает при сочетании с химиотерапией, гормональной терапией и лучевой терапией.

Одним из основных принципов лечения рака молочной железы в Европейской клинике является проведение в основном органосохраняющих операций, так и операций полного удаления молочной железы (мастэктомия), с учетом индивидуальных показаний.

Суть органосохраняющей операции при раке молочной железы заключается в удалении только очага опухоли молочной железы с небольшим количеством окружающей здоровой ткани (лампэктомия и квадрантектомия). После такой операции обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы и регионарных зон.

Важно знать, что при инвазивном раке обе эти операции сочетаются с обязательным удалением подмышечных лимфатических узлов — лимфаденэктомией. При неинвазивных формах рака в настоящее время полного трехуровнего удаления лимфоузлов не производится, поскольку это резко ухудшает качество жизни пациенток — развивается отёк верхней конечности (лимфедема), нарушения подвижности в плечевом суставе, а также хронические боли.

Поэтому в Европейской клинике в рамках первого комплексного обследования в обязательном порядке проводится биопсия «сторожевого» лимфоузла. Суть данной методики состоит в определения поражённости раком подмышечного лимфатического узла. Такая методика дает возможность проводить органосохраняющее лечение и сохранять подмышечные лимфоузлы, если они не поражены метастазами. Это, безусловно, положительно сказывается на качестве дальнейшей жизни пациентки. Наличие раковых клеток в «сторожевом» лимфоузле свидетельствует о высоком риске обнаружения этих клеток в отдаленных органах и тканях организма, то есть о риске развития метастазов. В этом случае выполняются МР-томография и сцинтиграфия. Мы в обязательном порядке проводим гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного материала (удаленных тканей молочной железы и лимфоузлов).

Такую операцию делают при узловой мастопатии (сборный диагноз, включающий и ситуации с уплотнением в молочной железе неизвестной природы). Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.

Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Применяется при внутрипротоковой папилломе, когда её не удаётся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.

Используется при аденоме соска, — редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резецируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Часть протоков при этом пересекаются, что может осложнить последующую лактацию.

Мастэктомия — удаление молочной железы (без лимфатических узлов). Выполняется при неинвазивных формах рака (протоковый рак in situ, дольковый рак in situ), синдроме наследственного рака молочной железы, как профилактическая операция. Если не планируется одновременное воссоздание молочной железы, на груди остаётся тонкий линейный рубец. В тех случаях, когда операция сочетается с одномоментной реконструкцией молочной железы, мастэктомия производится в технике кожесохраняющей мастэктомии (удаляется сосково-ареолярный комплекс, вся остальная кожа железы сохраняется) или подкожной мастэктомии (сохраняется вся кожа железы). После таких операций остаётся «кожаный мешочек», который должен заполнить пластический хирург. Эстетический результат таких операций обычно очень хороший.

Радикальная мастэктомия, то есть операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой 1–3 уровней, стала выполняться William Stewart Halsted с 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, произведённой 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран (W. S. Halsted «The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces». John Hopkins Hospital Rep., 1890–1891. 2:255.). Удаление жировой клетчатки обусловлено нахождением здесь лимфатических узлов, которые нередко были поражены метастазами рака и представляли собой множественные плотные узлы различного размера. Анатомическое деление клетчатки производится относительно малой грудной мышцы: клетчатка кнаружи от малой грудной мышцы — это клетчатка 1 уровня, кпереди и кзади от малой грудной мышцы — 2 уровня, кнутри от малой грудной мышцы — 3 уровня. Удаление мышц объяснялось тем, что при запущенных формах болезни (которых было большинство) были поражены метастатическим процессом лимфатические сосуды, проходящие сквозь, мышцы и фасции, покрывающие мышцы.

К недостаткам операции относится деформация грудной стенки. В настоящее время показаниями к радикальной мастэктомии по W. S. Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также выполнение паллиативных операций.

D. H. Patey и W. H. Dysonв 1948 г. предложили модифицированную методику радикальной мастэктомии, отличающуюся от операции W. S. Halsted сохранением большой грудной мышцы. В блок удаляемых тканей включается молочная железа, малая грудная мышца и лимфатические узлы 1–3 уровней. Операция в большинстве случаев не уступает по эффективности операции Холстеда, её преимуществом является меньшая травматичность и меньшая деформация грудной стенки. В то же время, не всё просто с остающейся большой грудной мышцей. При удалении малой грудной мышцы неизбежно пересекается 1–2 мелких нервных веточек (латеральный пекторальный нерв и ветвь медиального пекторального нерва), иннервирующих наружную часть большой грудной мышцы. Впоследствии, конечно, это приводит к атрофии наружной части большой грудной мышцы.

Модификация радикальной мастэктомии по J.L Madden предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней.

Является вариантом модифицированной радикальной мастэктомии, разработанным в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Подразумевает удаление молочной железы, удаление клетчатки I–III уровней без удаления малой грудной мышцы в отличие от операции Patey & Dyson. Преимуществом операции является полное удаление клетчатки и сохранение мышц, и их иннервации.

Все предыдущие операции, выполняющиеся при раке, носили название «радикальная». Тем самым подразумевалось, что болезнь удаляется с мельчайшими «корнями» и не должна вернуться, операция была направлена на предотвращение развития метастазов. В других случаях, когда опухоль уже дала метастазы или когда местное распространение болезни столь велико, что наиболее вероятно после операции последует развитие метастазов, операция не может претендовать на название радикальной. В таких случаях она может выполняться с паллиативной целью, то есть с целью устранить непосредственные неприятности, связанные с наличием опухоли, — распад опухоли, кровотечение; либо с целью уменьшения объёма опухолевой ткани и создания условий для более эффективного лекарственного лечения.

В нашей клинике выполняется широкая панель онкологических операций, включающих одновременную реконструкцию молочной железы. Возникает вопрос: это безопасно? Не провоцирует ли дополнительная операция быстрое развитие метастазов?

Для ответа на эти вопросы нами были проанализированы сведения о 503 больных РМЖ I — III стадий, получавших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в 1992—2002 гг. В основную группу вошли 124 больные, средний возраст 41,5 года (24–67). Женщины были оперированы в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n=14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n=18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n=92). Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст 40,1 года (26–79). 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 — радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Группы были сопоставимы по основным факторам, оказывающим влияние на прогноз (стадия, возраст, проводимое лечение). Лекарственное и лучевое лечение проводились по общим принципам. Медиана длительности прослеженности 63,7 (20,4–140,5) месяца.

Частота местных рецидивов составила:

1. в молочной железе после органосохраняющих операций — 4,1%;
2. после модифицированной радикальной мастэктомии — 1,7%;
3. после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией — 1,6% (p>0,05).

За весь срок наблюдений рецидив болезни (то есть не только местно, а в любых органах и тканях) наблюдался в 18,6±3,5% в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в 18,2±2,0% в контрольной группе (у 69 больных, p>0,05). Кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости в сравниваемых группах статистически не различаются.

По данным многофакторного анализа факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни. Анализ факторов, влияющих на рецидив болезни, показывает преобладающее влияние таких известных факторов, как критерии T, N, возраст, проведение химиотерапии. Факт проведения первичной реконструкции не оказывал статистически значимого влияния на процесс рецидивирования опухоли. Таким образом, первичная реконструкция молочной железы может безопасно выполняться больным РМЖ.

Однако, чем больше объем операций, тем вероятнее осложнения их заживления, особенно у пациенток при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и длительном курении. У них длительное заживление раны может отсрочить проведение адъювантной лучевой терапии, химиотерапии. Поэтому для больных с планируемой адъювантной химиотерапией или лучевой терапией, имеющих перечисленные факторы, ухудшающие заживление раны, предпочтительнее отказаться от первичной реконструкции.

История развития органосохраняющих операций при раке молочной железы относительно коротка. Такие операции стали возможны благодаря сочетанию трёх основных факторов: 1) более раннему выявлению болезни; 2) осознанию того, что расширение объёма операции при ранних формах рака не приводит к улучшению выживаемости больных; 3) применению лучевого воздействия на сохранённую молочную железу как мощного средства снижения вероятности местного рецидива.

G.Crile Jr. в 1975 г. представил10-летние результаты рандомизированного исследования, сравнивающего органосохраняющую операцию частичную мастэктомию (partial mastectomy) с тотальной мастэктомией. В группах сравнения было по 42 больных первично операбельным раком. Смертность от рака за 10 лет составила 34% и 38% соответственно.

Минимальное по объёму удаляемой ткани молочной железы хирургическое вмешательство — лампэктомия (lump — глыба, кусок, комок), было разработано в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP).

В исследование входили больные с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивались группы больных с разными видами лечения: лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной радикальной мастэктомией (3-я группа).

При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35%, 2-й группы — в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдалённых метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и радикальной мастэктомии подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением — 14,3%.

Обретя собственный опыт в выполнении лампэктомии, мы пришли к необходимости её модифицировать. Модификация касается двух моментов: опухоль удаляется обязательно с запасом здоровых тканей вокруг неё, обязательно производится ушивание ткани железы. Для опухолей небольшого размера (до 1–2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.

При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и / или вмешательства на контралатеральной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций.

Термин «онкопластическая резекция» общепринят в мировой литературе, подразумевает под собой выполнение резекции молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы железы, возможно также совмещение с одновременным оперативным вмешательством на противоположной железе для восстановления симметрии.

Одна из первых операций, которую можно отнести к онкопластическим резекциям (термин «онкопластическая резекция» был предложен позже), это реконструкция молочной железы по A.Grisotti — наиболее успешный метод восстановления формы железы после удаления её центрального отдела. После резекции центрального отдела железы вместе с соском и ареолой от медиального края образовавшейся раны вертикально вниз производится кожный разрез, который затем продляется латерально по субмаммарной складке. Ниже раневого дефекта часть кожи деэпидермизируется, оставляется островок кожи, соответствующей по размерам ареоле. В проекции вертикальной части кожного разреза ткань железы рассекается на всю толщу до субмаммарного пространства, мобилизуется весь нижне-наружный квадрант железы. Мобилизованная ткань железы ротируется, её часть, располагающаяся под кожным островком, перемещается в центральный отдел и подшивается. В последующем может быть выполнен татуаж вновь созданной «ареолы» и пластика соска.

В России период выполнения онкопластических резекций стартовал с начала 90-х годов, когда была предложена операция, использующая технику редукционной пластики перевернутого «Т». Операция выполнялась при нижних локализациях опухоли, обязательной была редукционная пластика противоположной железы.

В настоящее время вариантов онкопластических резекций очень много, можно сказать, что их столько, сколько пациенток. Техника и ход операции диктуется онкологической ситуацией, формой молочных желёз, особенностями состояния тканей, излюбленными приёмами хирурга.

Органосохраняющие операции не являются автоматически адекватным видом лечения. Необходимо тщательное обследование пациенток, которым планируется такая операция. Лучше сделать мастэктомию, чем несоответствующую онкологическим критериям органосохраняющую операцию.

«Чистота» краёв резекции — главный показатель адекватности органосохраняющей операции. Органосохраняющая операция признается радикальным вариантом местного лечения только в сочетании с лучевой терапией.

Хирургия — наиболее радикальный метод лечения онкологических заболеваний. Но, даже если опухоль полностью удалена, и врач констатировал ремиссию, в будущем сохраняется риск рецидива. Каждая женщина, успешно прошедшая лечение, должна находиться под наблюдением у врача.

Посещать маммолога придется раз в несколько месяцев. Со временем врач будет приглашать на осмотры все реже, спустя 5 лет — примерно раз в год (если в течение этого времени не возникало рецидивов). Спустя 6–12 месяцев после хирургического вмешательства врач назначит маммографию, затем ее нужно будет проходить ежегодно. По отдельным показаниям назначают регулярные осмотры гинеколога, определение плотности костей и другие исследования.

Средняя продолжительность жизни после операции по удалению рака молочной железы оценивается по показателю пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остаются живы в течение пяти лет с того момента, когда был установлен диагноз. Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы в первую очередь зависит от стадии, на которой начато лечение:

• I стадия — практически 100%.
• II стадия — 93%.
• III стадия — 72%.
• IV стадия — 22%.

Помимо стадии, играют роль и такие факторы, как возраст, общее состояние здоровья женщины, тип опухоли, образ жизни. Специальных рекомендаций, которые помогли бы существенно улучшить прогноз выживаемости после операции по поводу рака молочной железы, не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни: правильно питаться, поддерживать физическую активность, следить за массой тела, избегать курения и алкоголя.

После лечения организм восстанавливается, поэтому он должен получать достаточное количество белка. В ближайшее время после операции не стоит переживать о лишних калориях, даже если у вас есть избыточная масса тела. Сейчас важно восстановиться. Сбросить вес можно потом.

Некоторые вещества, которые содержатся в растительных продуктах, помогают укрепить здоровье и снизить риск рецидива:

• Фитоэстрогены, которые содержатся в сое, согласно результатам некоторых исследований, помогают снизить риск рецидива эстроген-позитивного рака. В ходе других исследований не было обнаружено такого эффекта.
• Антиоксиданты содержатся во многих фруктах и овощах, особенно много их в брокколи, чернике, моркови, манго. Они помогают защитить клетки от повреждения.
• Ликопин — один из антиоксидантов, который придает красный цвет томатам и розовый — грейпфруту.
• Бета—каротин придает оранжевый цвет моркови, абрикосам. Есть некоторые данные в пользу того, что он помогает предотвращать рак.

Стоит ли принимать биологически активные добавки? Диетологи считают, что рацион, богатый разнообразными свежими продуктами, намного лучше, чем БАДы.

источник