Лечение рака молочной железы органосохраняющее лечение

В нашей клинике вы можете пройти анализ на выявление мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 — данная процедура позволяет диагностировать высокую степень риска рака молочной железы .

Лечение РМЖ на различных стадиях

У пациенток с операбельной опухолью (I-II стадий) лечение обычно начинается с операции.
Пациенткам с первично иноперабельной опухолью (III стадии) необходимо проведение на первом этапе химиотерапии или сочетания химиотерапии с лучевой терапией или гормонотерапии. Операция становится возможной при успешном лечении.
Пациенткам с диссеминированной опухолью (при наличии метастазов в других органах, IV стадии) предлагается проведение лекарственного лечения или сочетания лекарственного лечения с лучевой терапией, а в некоторых случаях – с операцией.

Сергей Михайлович Портной «Методы лечения рака молочной железы».

Рассмотрим основные положения местного и общего лечения не диссеминированного рака. Кратко анализируя эволюцию методов хирургического лечения рака молочной железы на протяжении ХХ века, можно выделить две противоположные тенденции:

тенденцию к расширению объема операции,
тенденцию к сокращению объема оперативного вмешательства.

Первая связана со стремлением к повышению радикализма за счет широкого удаления пораженных опухолью тканей и тканей, где такое поражение может быть. Для рака молочной железы характерно распространение по протокам и по лимфатическим сосудам, как в пределах молочной железы, так и за ее пределы в лимфатические узлы. Такое распространение при небольших, казалось бы, ограниченных опухолях, может быть выявлено только при микроскопии удаленной ткани, ни рентгенологически, ни при пальпации оно не выявляется. После лечения, ограниченного только удалением опухоли, закономерно возникали рецидивы рака в молочной железе или в ближайших лимфатических узлах. Именно с этим связано широкое применение операций, при которых полностью удаляется молочная железа и жировая клетчатка, в которой находятся ближайшие лимфатические узлы (радикальная мастэктомия).

Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является, прежде всего, серьезной психической травмой. Желание удалить опухоль и сохранить молочную железу выразилось в исторически более ранних операциях, так как радикальная мастэктомия была альтернативой таким операциям. Вместе с тем, органосохраняющее лечение, не худшее по результатам, чем радикальная мастэктомия, было разработано сравнительно недавно.

Современное представление о возможности сохранения молочной железы основано на представлении о том, что РМЖ даже 1 стадии к моменту его выявления уже имеет существенную вероятность наличия отдаленных гематогенных микрометастазов и проведение операции самого максимального объема не снижает риска реализации микрометастазов в клинически проявляемые метастазы (B.Fisher). К настоящему времени проведено большое количество рандомизированных исследований, сравнивающих, с одной стороны органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией и радикальную мастэктомию с другой стороны.

Многолетние наблюдения за тысячами больных показали равноценность выживаемости и, следовательно, — адекватность органосохраняющего лечения. В то же время, органосохраняющие операции не могут применяться при всех формах роста и на всех этапах развития рака молочной железы.

Показаниями к органосохраняющим операциям являются:

небольшой размер опухоли (не более 3-4 см),
один очаг опухоли,
отсутствие распространения опухоли на кожу.

Предположительно существующее микроскопическое распространение опухоли по лимфатическим сосудам и протокам в пределах молочной железы подавляется обязательным последующим облучением.

Объединение современных возможностей онкологии и пластической хирургии позволило разработать целую серию новых одномоментных операций, при которых онкологический этап операции (радикальная мастэктомия, органосохраняющая операция) дополняется реконструкцией молочной железы.

Облучение молочной железы после органосохраняющих операций позволяет добиться такой же низкой частоты развития местных рецидивов, как и после радикальной мастэктомии. Важно отметить, что проведение правильного органосохраняющего лечения не повышает риск развития отдаленных метастазов, вероятность и скорость их появления остается такой же, как и после радикальной мастэктомии. Пресечь или затормозить этот процесс может только системное профилактическое лечение.

Предполагается, что у значительной части больных на раннем этапе развития рака происходит рассеивание опухолевых клеток током крови по тканям организма. Здесь они могут погибнуть, но, если первичная опухоль не удалена, им на смену придут следующие партии клеток, которые могут сформировать микроскопические колонии.

Современные методы выявления метастазов рака молочной железы не идеальны, с их помощью можно выявить очаг поражения тогда, когда он достиг, по крайней мере, 0,5 см в диаметре. После удаления первичной опухоли дальнейшее поведение микрометастазов определяет судьбу больной:

Если микрометастазов вообще нет или они настолько малы, что их развитие блокируется естественными силами организма, наступает длительное излечение.
Если микрометастазы малы и растут медленно, рецидив болезни может развиться через десятки лет.
Наконец, если микрометастазы относительно крупные и быстро растут, они быстро проявят себя.

При раке молочной железы наибольшую опасность представляют микрометастазы опухоли, вероятно, рассеянные по всему организму уже к моменту первого обращения к врачу. Естественно, что чем больше местное распространение опухоли (ее размер, вовлечение в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов, кожи молочной железы, грудной стенки), тем больше вероятность существования микрометастазов. Именно поэтому при местно-распространенном РМЖ (III стадии) часто лечение начинается не с местных воздействий на первичную опухоль, а с общего воздействия, чаще всего — с химиотерапии. Значение лекарственного лечения, предпринимаемого после радикальных операций, также чрезвычайно велико для уничтожения микрометастазов и повышения вероятности длительного выздоровления больных. Причем, чем больше стадия болезни, тем хуже прогноз и тем больше оснований к проведению профилактического системного лечения.

Химиотерапия и эндокринная терапия

Под химиопрепаратами понимаются вещества природного или синтетического происхождения, обладающие способностями убивать опухолевые клетки. Обычно они вводятся в определенных сочетаниях, позволяющих рассчитывать на успех в 50 — 70% случаев. Химиотерапия обычно проводится за несколько (от 4 до 16) курсов, с интервалами отдыха.

Из средств эндокринного лечения наибольшее применение нашли хирургическое удаление яичников, лекарственное выключение функции яичников, а также препараты, являющиеся гормонами, антигормонами, или ингибиторами образования гормонов. Эти лекарства обычно принимаются длительно и непрерывно, цель их применения — препятствовать стимуляции опухолевого роста собственными гормонами организма. Рецепторы эстрогенов (РЭ) и рецепторы прогестерона (РП) – белковые молекулы в клетках опухоли, воспринимающие воздействие соответствующих женских половых гормонов. Наличие этих молекул говорит о гормональной зависимости опухоли и о возможности снижения вероятности рецидива болезни при проведении гормонотерапии.

Рецептор эпидермального фактора роста 2 типа (HER2) – белковая молекула в опухолевой клетке, воспринимающая стимулирующее действие соответствующего фактора роста. Присутствие этого рецептора, с одной стороны, говорит об очень высокой агрессивности опухоли. С другой стороны, это позволяет применять высокоэффективные средства, по своему механизму действия являющиеся антителами к HER2.

Каким образом планировать компоненты профилактического лечения у каждой конкретной больной?

Хорошо аргументированные ответы содержатся в рекомендациях Международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы в Сан-Галлене (2015-2017 гг.). По современным рекомендациям, практически все больные инвазивным раком молочной железы после операции нуждаются в проведении профилактического лекарственного лечения.

Для составления индивидуального прогноза и выбора лечения больной принимаются во внимание:

возраст,
размер опухоли,
степень злокачественности опухоли,
наличие опухолевых клеток в перитуморальных сосудах,
экспрессия РЭ, РП, HER2 и Ki67,
наличие метастазов в лимфатических узлах.

Решение вопроса о предоперационной и послеоперационной лекарственной терапии решается консультантами-химиотерапевтами так же, как и вопрос о лучевой терапии решается консультантами лучевыми терапевтами.

Особенности лечения наследственного РМЖ

Органосохраняющие операции у больных наследственным раком молочной железы имеют значение для лечения существующей на данный момент болезни, но они не защищают от развития последующих опухолей.

В одном из наблюдений сообщается, что частота вторых раков молочной железы у таких больных составила:

в оперированной молочной железе – 49%,
в противоположной молочной железе – 42%.

Эти результаты резко отличаются от результатов таких операций в общей популяции, где частота местных рецидивов может составлять 5-10%.

Выполнение двусторонней мастэктомии у женщин носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 при раке одной молочной железы более оправдано, такая операция уносит ткань-мишень, в которой могут формироваться новые опухоли; то есть операция имеет и лечебный, и профилактический смысл.

Тактика лечения наследственного РМЖ основывается на анализе общепринятых для РМЖ характеристик:

возраста,
соматического состояния,
репродуктивного статуса,
распространённости опухоли, её молекулярно-биологического портрета,
пожеланий пациентки.

Особенностью тактики является возможность проведения одновременных мер по профилактике второго рака. В частности, при планировании хирургического лечения следует иметь ввиду, что, чем больше оставляется железистой ткани, тем больше вероятность развития второй опухоли как в ипсилатеральной, так и в контралатеральной молочной железе.

Отказ от органосохраняющей операции в пользу мастэктомии на стороне болезни и выполнение контралатеральной профилактической мастэктомии снижает вероятность развития второго РМЖ на 90-100%!

Лечение больных наследственным РМЖ направлено на решение следующих задач:

непосредственное лечение имеющегося заболевания (РМЖ),
профилактика второго РМЖ,
профилактика рака яичников (при мутациях генов BRCA1 и BRCA2).

Обширные профилактические операции могут быть непереносимы по соматическому состоянию или по психологической неготовности пациентки. Решение второй и третьей задач может осуществляться одновременно с проведением лечения первичного заболевания или быть отсрочено.

источник

Органосохраняющее лечение рака молочной железы

Рак молочной железы у мужчин

Химиотерапия рака молочной железы

Гормонотерапия рака молочной железы

Экзопротезирование молочных желез

Органосохраняющее лечение рака молочной железы

Лимфостаз

Рецепторы к эстрогенам и прогестерону

Гистологическое исследование

Что такое органосохраняющее и функционально щадящее лечение?

Органосохраняющее лечение — вид лечения, которое предполагает радикальное выполнение хирургического вмешательства и сохранении органа или его части.

Органосохраняющее лечение — одно из самых перспективных направлений в онкологии, появление которого, стало возможно благодаря развитию современных методов диагностики (раннее выявление), развитию хирургии, а также появлению дополнительных методов лечения.

Функционально щадящее лечение предполагает сохранение функции. Функционально щадящее лечение необязательно является органосохраняющим и наоборот. Например, органосохраняющее лечение рака молочной железы позволяет сохранить орган, однако функция (кормление) при лечении утрачивается. Или, например, мастэктомия по Мадену. Молочная железа удаляется (орган не сохраняется), но за счет сохранения малой грудной мышцы сохраняется функция верхней конечности в полном объеме.

Что предполагает органосохраняющее лечение рака молочной железы?

Органосохраняющее лечение рака молочной железы (или консервативное лечение рака молочной железы) предполагает выполнение органосохраняющей операции и проведение одного из видов дополнительного (адъювантного) лечения. Чаще всего таким дополнительным лечением является лучевая терапия, которая реально позволяет снизить риск развития рецидива рака молочной железы.

Является ли органосохраняющее лечение радикальным?

Понятие радикализма в онкологии очень обсуждаемо. На наш взгляд радикализм определяется и стадией заболевания и характером выполненной операции. Например, энуклеация (вылущивание) опухоли даже при самом минимальном раке молочной железы является нерадикальным вмешательством. Органосохраняющие операции являются радикальными операциями при правильном их выполнении и правильном выборе показаний к ним.

Какие операции проводятся при органосохраняющем лечении?

К сожалению, в России до сих пор нет единой терминологии операций. Для упрощения все органосохраняющие операции объединяют под термином «органосохраняющая операция». Существуют несколько типов оперативных вмешательств:

Радикальная резекция молочной железы. Предполагает удаление части молочной железы в верхне-наружном квадранте (возможно расширение на другие квадранты) и подмышечной клетчатки (аксиллярная лимфодиссекция или подмышечная лимфоаденэктомия). Вмешательство предполагает моноблочность (принцип Холстеда).
Секторальная резекция с подмышечной лимфоаденэктомией предполагает выполнение из разных разрезов вмешательства на молочной железе и подмышечной клетчатке. Такие операции могут выполняться при расположении опухоли в любом квадранте молочной железе.
Операции типа секторальной резекции — квадрантэктомия (удаление квадранта молочной железы), сегментарная резекция, лампэктомия.
— Туморэктомия — удаление опухоли без контроля за краями резекции.

Все органосохранные операции предполагают отступ от опухоли не менее 1 см, в противном случае риск развития местного рецидива значительно возрастает.

Обязательна ли лучевая терапия после органосохраняющей операции?

Лучевая терапия реально снижает риск развития местного рецидива после органосохраняющих операций. Существует лишь небольшая группа больных (с опухолями менее 1 см, отсутствием метастазов в лимфатические узлы, положительными рецепторами к эстрогенам и прогестерону, старше 35 лет) которые не выигрывают от проведения лучевой терапии. В практических учреждениях, как правило, придерживаются мнения о том, что лучевая терапия должна быть обязательным компонентом.

Каковы косметические результаты органосохраняющих операций?

Совершенствование методики выполнения органосохраняющих операций (дооперационное планирование разрезов, использование косметических швов, замещение дефекта широчайшей мышцей и др.) позволили значительно улучшить косметические результаты органосохраняющих операций. При сочетании достаточного объема молочной железы (3-4 размер), выполнении операции опытным хирургом результаты в градации «отличный, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный» в большинстве случаев укладываются в первые две градации.

Проведение лучевой терапии может несколько ухудшать косметический результат за счет развития фиброза в молочной железе.

Имеет ли органосохраняющее лечение преимущества перед лечением с использованием протезирования и реконструкции молочной железы?

Да, таким преимуществом является относительная простота вмешательства (впрочем и эта «простота» требует знаний, опыта и навыков), сохранение органа (а значит естественной чувствительности молочной железы, собственного сосково-ареалярного комплекса, а также естественности в упругости и в большинстве случаев и в форме).

Однако органосохраняющее лечение может быть выполнено не во всех случаях. Обычно оно выполняется при ранних стадиях рака молочной железы. Операции с использованием эндопротеза и реконструкции молочной железы могут выполняться при более распространенных опухолях, хотя и здесь есть ограничения.

источник

Что такое органосохраняющие операции?

Органосохраняющая операция — оперативное вмешательство, предполагающее удаление опухоли с сохранением органа, где развивается опухоль. В отношении рака молочной железы органосохраняющая операция предполагает удаление части молочной железы, подмышечной клетчатки с лимфоузлами с сохранением большей части ткани молочной железы.

Почему возникли органосохраняющие операции?

Органосохраняющие и функциональнощадящие операции — это одно из самых мощных направлений в онкологии за последние 30 лет. Во многом появлением таких операций связано с развитием ранней диагностики, которая позволила выявлять опухоли на ранней стадии. С другой стороны, появление и широкое распространение химиотерапии и лучевой терапии позволили при ряде злокачественных опухолей уменьшить объем хирургического вмешательства.

Какие виды органосохраняющих операций выполняются при раке молочной железы?

Существует 2 принципиальных вида хирургических вмешательств:

· Органосохраняющая операция без замещения дефекта (радикальная резекция, лампэктомия с подмышечной лимфодиссекцией)

· Органосохраняющая операция с замещением дефекта с помощью торако-дорзального лоскута, с помощью эндопротеза.

При первом виде операции возникающий дефект удается устранить за счет ткани молочной железы. При втором виде операций необходим дополнительный объем, который можно создать с помощью лоскута из широчайшей мышцы спины или эндопротеза.

Что лучше мастэктомия (удаление все молочной железы) или органосохраняющая операция?

При правильно выбранных показаниях с точки зрения риска развития рецидива мастэктомия и органосохраняющее лечение (органосохраняющая операция + лучевая терапия) не отличаются. С эстетической точки зрения органосохраняющие операции имеют явные преимущества.

Женщины относятся к органосохраняющим операциям очень различно. У меня есть пациентки, которые говорят: «Дмитрий Андреевич, вы обязаны сделать все возможное, чтобы сохранить грудь, от этого зависит мое внутреннее состояние, благополучие в семье». Другие пациентки говорят: «Я не хочу волноваться о том, что что-то могло остаться в молочной железе. Лучше удалить все».

Каковы показания к органосохраняющей операции?

Основным показанием к выполнению органосохраняющей операции является желание женщины сохранить грудь. Существуют «онкологические ограничения» для выполнения органосохраняющих операций. Они выполняются при 1-2 стадии и при отсутствии мультицентричного роста опухоли.

Каковые противопоказания к органосохраняющей операции?

· размер опухоли более 3 см (относительное противопоказание, так как после проведения химиотерапии с целью уменьшения размеров опухоли можно выполнить органосохраняющую операцию)

· мультицентричный рост опухоли — абсолютное противопоказание. Выполнение органосохраняющей операции при мультицентричном росте опухоли практически всегда сопровождается рецидивом.

· 3 -4 стадия рака молочной железы.

Что такое неоадъювантная терапия?

Неоадъювантная терапия — это химиотерапия или гормонотерапия, которые проводятся перед операцией с целью уменьшения объема операции. Например, у пациентки 2 стадия рака молочной железы, опухоль имеет размер 4.5 см. Пациентке возможно выполнить сразу мастэктомию (удаление всей молочной железы) с последующей профилактической (адъювантной) химиотерапией. Однако пациентка пожелала выполнить органосохраняющую операцию. Для уменьшения размеров опухоли назначена неоадъювантная терапия. После прохождения 4 курсов химиотерапии опухоль уменьшилась в размерах, и выполнение органосохраняющей операции стало возможным.

Что такое мультицентричный рост опухоли?

Мультицентричный рост опухоли предполагает рост опухоли в нескольких участках. То есть имеется не один узел, а сразу несколько. Мультифокальный рост предполагает наличие очагов в одном квадранте молочной железы. Также является противопоказанием для выполнения органосохраняющей операции.

Как выполняется органосохраняющая операция?

Органосохраняющая операция выполняется под общим обезболиванием. Обследование перед операцией не отличается от такого при удалении всей молочной железы. Перед операцией хирург-онколог выполняет разметку. После того как пациентка заснула, выполняются разрезы кожи. Последовательно удаляется сектор или сегмент молочной железы. В едином блоке или из отдельного разреза удаляется подмышечная клетчатка. Объем удаления подмышечной клетчатки не отличается от такого при удалении всей молочной железы. После операции накладывают косметически швы. При значительном дефекте после удаления опухоли может выполняться пластика данного дефекта с помощью торакодорзального лоскута.

Что такое края резекции?

Края резекции — это участки ткани молочной железы, которые находятся рядом с разрезом. Эти кусочки отдельно отправляют на исследование с целью выяснения, нет ли в них опухолевого роста. При обнаружении в краях резекции опухолевого роста выполняется повторная резекция, если это невозможно выполняется удаление молочной железы.

Почему после органосохраняющих операций проводится лучевая терапия?

Лучевая терапия позволяет снизить риск развития местного рецидива. Облучению подлежит оставшая часть молочной железы. Обычно лучевая терапия занимает от 30 до 45 дней.

Дмитрий Андреевич Красножон, 11-16 мая 2010

источник

Операция по удалению опухоли в молочной железе – это один из видов обязательных манипуляций в лечении онкологического заболевания. При обнаружении у женщины злокачественной опухоли ей будет показа операция, масштабы которой зависят от степени развития патологии и других сопутствующих факторов. Удаление молочной железы при онкологии – не редкое явление. В лечении рака это позволит устранить злокачественное новообразование и снизить риск рецидива заболевания в дальнейшем. Лечение рака груди в Москве успешно выполняют в Юсуповской больнице. Это современный медицинский центр, который специализируется на лечении онкологических заболеваний различного вида. В Юсуповской больнице можно получить полный курс лечения патологии и проходить дальнейшее наблюдение для исключения рецидива заболевания.

Хирургическое лечение при наличии онкологической опухоли в молочной железе является одним из обязательных мероприятий в устранении патологии. В редких случаях возможно излечение рака молочной железы без операции. Это может быть при неинвазивной опухоли (то есть на 0-ой стадии рака), когда заболевание не несет угрозу для жизни женщины. В других случаях показана операция.

Опухоль удаляют из груди вместе с пораженными тканями. Также удалению подвергаются лимфатические узлы, если в них обнаруживаются злокачественные клетки. Стандартными операциями являются:

Лампэктомия (удаление небольшой части груди);
Квадрантэктомия (удаление четверти груди);
Мастэктомия (удаление всей груди).

В случае гормонозависимой опухоли также проводится удаление яичников при раке молочной железы. Это позволяет снизить риск рецидива патологии в дальнейшем, если злокачественные клетки реагируют на женские половые гормоны. Удаление яичников при раке молочной железы, в основном, имеет отрицательные отзывы (особенно у женщин детородного возраста). Данный вид операции является особым случаем и применяется при высокой агрессивности опухоли и отсутствия адекватной реакции на гормонотерапию.

Органосохраняющая операция при раке груди подразумевает удаление только самой опухоли и участка тканей около нее. Согласно обсуждениям на Международной конференции по заболеваниям молочной железы 2005 года минимальным порогом для резекции тканей вокруг опухоли должен быть 1 см. При необходимости будет удален больший объем тканей.

Органосохраняющая операция назначается при лечении на ранней стадии инвазивного рака или при неинвазивном раке. Объем операции будет зависеть от размеров опухоли и распространения злокачественных клеток на соседние области.

В большинстве случаев после операции потребуется химио- или радиотерапия для достижения лучшего эффекта в лечении рака груди. Это позволит уничтожить злокачественные клетки, которые остались в организме после операции, и снизить риск рецидива патологии.

Операция при онкологии молочной железы, подразумевающая удаление органа, называется радикальной мастэктомией. Она используется в лечении рака на II-III стадиях (на IV стадии обычно рак не операбелен).

Во время хирургического вмешательства выполняется полная резекция молочной железы. При распространении рака на лимфатические узлы они также подвергаются удалению. В некоторых случаях выполняют резекцию обеих молочных желез, если онкологический процесс распространился на оба органа. После операции потребуется проведение химиотерапии и лучевой терапии, поскольку на этих стадиях обычно наблюдаются метастазы.

После радикальной мастэктомии женщина может воспользоваться методами пластической хирургии для реконструкции груди с помощью имплантов. Это поможет улучшить эстетический вид прооперированного участка. Альтернативным вариантом является использование специальных съемных протезов, которые можно надевать под одежду и снимать в любой момент.

Успех лечения рака молочной железы во многом зависит от его вида и стадии, на которой была начала терапия. Следует отметить, что не всегда размер самой опухоли будет являться фактором, ухудшающим прогноз. Например, если при неинвазивном раке новообразование имеет большие размеры, рак все равно считается 0-ой степени и имеет 98% выживаемость.

При обнаружении рака на І стадии также отмечается высокий процент положительного исхода после лечения, и может потребоваться только органосохраняющая операция.

На ІІ стадии процент выживаемости снижается и составляет 60-80% пятилетней выживаемости после лечения и отсутствия рецидивов.

Рак на ІІІ стадии обычно сопровождается метастазами, что значительно осложняет лечение. В большинстве случаев потребуется радикальная мастэктомия, возможно, с удалением обеих молочных желез. Также применяется химиотерапия в сочетании с лучевой терапией, что отрицательно сказывается на общем состоянии организма. Выживаемость на этой стадии составляет 30-60%.

Онкология IV степени обычно не поддается полноценному лечению. На этой стадии уже отмечается метастазирование в несколько органов и систем. Все мероприятия терапии направлены на улучшение состояние больного и устранение болевых ощущений.

В Москве успешное лечение рака молочной железы проводят в Юсуповской больнице. Здесь пациентки получают полный спектр медицинских услуг для качественного устранения патологии:

Первичная консультация у опытных маммологов и онкологов.
Диагностика с использованием современного высокоточного оборудования (маммография, МРТ, КТ, определение онкологических маркеров, биопсия и др.).
Хирургическое удаление опухоли и пораженных тканей молочной железы (выполняется на базе широкой партнерской сети современных хирургических клиник Москвы).
Химиотерапии и радиотерапия, составляемые по международным протоколам лечения онкологии молочной железы, учитывая индивидуальные особенности пациентки.
Последующие профилактические обследования.

В самых тяжелых случаях в Юсуповской больнице предоставляется паллиативная помощь для облегчения состояния больного.

Лечение пациентов выполняется в комфортном стационаре. Уход за пациентами выполняет квалифицированный персонал, который знает особенности ведения онкологических больных. Палаты оборудованы всем необходимым, чтобы пациенты не беспокоились о бытовых вопросах:

Удобные кровати;
Санузел с индивидуальными гигиеническими наборами;
Телевизор;
Кондиционер;
Кнопка вызова медицинской сестры и т.д.

Комфортная обстановка и заботливый персонал создают условия для улучшения самочувствия и скорейшего выздоровления.

источник

Грудь для каждой женщины чуть ли не её визитная карточка. Испокон веков великие художники и скульпторы, поэты воспевали красоту женской груди. И особенно сейчас, когда идёт массивная реклама, культивирующая идеальное тело, женщине вдвойне тяжелее услышать страшный диагноз – рак молочной железы. Какие методы лечения предлагает современная медицина женщине, на какой эстетический эффект женщина может рассчитывать после лечения ?

Хирургические варианты лечения включают мастэктомию и органосохраняющие операции. При мастэктомии молочная железа убирается целиком, обычно вместе с соском. Нередко при этом также иссекаются подмышечные лимфатические узлы. Врач может удалить 1 или 2 лимфатических узла, которые называются сигнальными, либо проводит более обширную лимфодиссекцию, что необходимо для оценки распространенности опухоли.Мастэктомия требует госпитализации пациентки. При этом для профилактики отека в операционную рану вводится дренажная трубка.

После мастэктомии возможна пластика молочной железы с полным или частичным восстановлением ее формы.
При органосохраняющих операциях иссекается только опухоль и небольшой участок окружающих ее тканей. Подобные операции носят различные названия: лампэктомия, секторальная или частичная резекция молочной железы, квадрантэктомия. После лампэктомии обычно проводится радиотерапия, что позволяет уничтожить все оставшиеся раковые клетки в пределах ткани молочной железы.

Цель проведения органосохраняющих операций: успешное излечение от рака с одновременным сохранением максимального объема, внешнего вида и структуры тканей молочной железы.

В ходе лампэктомии или после нее врач также иссекает сигнальные лимфатические узлы или проводит полное удаление подмышечных лимфатических узлов.
Считается, что у 75-80% пациенток вместо мастэктомии возможно выполнение органосохраняющих операций с превосходными результатами лечения. Различные клинические исследования показывают, что эффективность подобных операций не ниже, чем у радикального удаления молочной железы.

При раке молочной железы возможны следующие виды радиотерапии:

Наружная лучевая терапия
Радиотерапия с модулированной интенсивностью
Брахитерапия (внутритканевая, или интерстициальная; с применением катетера или баллона): временное размещение радиоактивного материала в области опухоли. Используется как самостоятельный метод лечения или дополнительно после оперативного лечения.

При высоком риске распространения опухоли за пределы молочной железы на другие органы пациентке может быть назначена химиотерапия или гормональная терапия.

Как сделать выбор между мастэктомией и органосохраняющей операцией?

Органосохраняющие операции обычно проводятся при инвазивных формах рака молочной железы на самых ранних стадиях (стадия I и стадия II по системе классификации РМЖ). Их проведение возможно при протоковой карциноме in situ (ПКИС, стадия 0).

Причины отказа от проведения органосохраняющих операций могут быть самыми разными:

Личное предпочтение
Высокий риск развития осложнений последующей радиотерапии при некоторых состояниях и заболеваниях
Необходимость удаления большого объема тканей, что повлечет за собой выраженный косметический дефект
Наличие опухоли с высоким риском рецидива после органосохраняющей операции

Многие пациентки делают выбор относительно лечения на основании и других факторов, таких как удобство (например, необходимость регулярных длительных поездок до радиологического центра) или личные предпочтения, такие как страх перед побочными эффектами лучевой терапии или ощущение большей безопасности после мастэктомии.
Конечно же, большинство женщин предпочитают сохранить молочную железу, если это безопасно, однако подобные действия подходят далеко не всем пациенткам.

Поэтому решение о выборе метода терапии женщине следует принимать только совместно с лечащим врачом.

В некоторых случаях перед проведением хирургического лечения требуется консультация радиолога, который даст ответы на некоторые вопросы относительно органосохраняющих операций.
Если риск рецидива РМЖ больше 20%, то практически каждый специалист будет рекомендовать мастэктомию, но не органосохраняющую операцию. Такое возможно при множественных очагах в молочной железе или крупных опухолях.

Каковы косметические результаты органосохраняющих операций?

Современные методики хирургических вмешательств и радиотерапии позволяют добиться превосходных или хороших косметических результатов в 80-90% случаев. При этом форма, размер, структура и внешний вид молочной железы не меняется совсем или изменяется несущественно, по сравнению с исходным состоянием до операции.
У пациенток с крупными молочными железами после радиотерапии отмечается более выраженное уменьшение объема органа, чем у женщин с небольшой грудью.

Справиться с данной проблемой помогает использование таких методик, как радиотерапия с модулированной интенсивностью. При небольших опухолях на ранних стадиях также можно рассматривать вариант частичного облучения молочной железы с помощью брахитерапии. Тем не менее, данный метод лечения все еще изучается в клинических исследованиях. О возможности проведения брахитерапии следует поговорить с врачом перед и вскоре после завершения хирургического лечения.

источник

Что такое органосохраняющее и функционально щадящее лечение?

Органосохраняющее лечение — вид лечения, которое предполагает радикальное выполнение хирургического вмешательства и сохранение органа или его части.

Функционально щадящее лечение предполагает сохранение функции. Функционально щадящее лечение необязательно является, например, органосохраняющее лечение рака молочной железы позволяет сохранить орган, однако функция (кормление) при лечении утрачивается. Или, например, мастэктомия по Мадену, молочная железа удаляется (орган не сохраняется), но за счет сохранения малой грудной мышцы сохраняется функция.

Что предполагает органосохраняющее лечение рака молочной железы?

Какие операции проводятся при органосохраняющем лечении?

Для упрощения все органосохраняющие операции объединяют под термином «органосохраняющая операция». Существуют несколько типов оперативных вмешательств:

Радикальная резекция молочной железы. Предполагает удаление части молочной железы в верхне-наружном квадранте (возможно расширение на другие квадранты) и подмышечной клетчатки (аксиллярная лимфодиссекция или подмышечная лимфоаденэктомия). Вмешательство предполагает моноблочность (принцип Холстеда).
Секторальная резекция с подмышечной лимфоаденэктомией предполагает выполнение из разных разрезов вмешательства на молочной железе и подмышечной клетчатке. Такие операции могут выполняться при расположении опухоли в любом квадранте молочной железе.
Операции типа секторальной резекции — квадрантэктомия (удаление квадранта молочной железы), сегментарная резекция, лампэктомия.
— Туморэктомия — удаление опухоли без контроля за краями резекции.

Обязательна ли лучевая терапия после органосохраняющей операции?

Каковы косметические результаты органосохраняющих операций?

источник

Рак молочной железы («рак груди») — это распространённое онкологическое заболевание среди женщин всего мира. Выявление и лечение недуга на ранних стадиях позволяет многим пациенткам с ним справиться. Эта статья посвящена хирургическому лечению данной патологии.

Хирургическое удаление новообразования, как правило, является первым шагом при лечении рака молочной железы на ранней стадии. Если опухоль велика по размерам или прогрессирует, может быть рекомендована предоперационная химиотерапия.

При новообразованиях молочной железы возможны два сценария хирургического вмешательства:

Мастэктомия, предполагающая полное удаление грудной железы.
Органосохраняющая операция (например, лампэктомия), при которой удаляется лишь опухоль и небольшая часть прилегающих здоровых тканей. Подобные резекции, в обязательном сочетании с лучевой терапией, известны как органосохраняющее лечение рака молочной железы (breast conserving therapy, BCT).

В специализированных центрах по лечению рака молочной железы приблизительно 75 процентов женщин с начальным развитием опухоли являются кандидатами на органосохраняющее лечение (BCT) — тогда, как прочие подвергаются мастэктомии.

Неизбежность мастэктомии может быть обусловлена расположением опухоли, размерами и формой груди либо предпочтениями пациентки. Два основных типа таких операций — модифицированная радикальная мастэктомия и простая мастэктомия.

Модифицированная радикальная мастэктомия (modified radical mastectomy, MRM)

В ходе этой операции опухоль удаляется единым блоком со всеми тканями грудной железы на стороне поражения, частью подлежащих тканей грудной стенки и лимфатическими узлами подмышечной ямки — аксиллярными (подмышечными) лимфоузлами. При щадящем варианте подобного хирургического вмешательства сохраняются как большая, так и малая грудные мышцы.

Простая мастэктомия (ампутация, абляция)

Операция включает полное удаление грудной железы без диссекции подмышечных лимфатических узлов. При этом выполняется процедура, называемая биопсией «сторожевого» лимфоузла (sentinel lymph node biopsy), чтобы удостовериться, что патологический процесс не распространился на лимфатические узлы.

Реконструкция молочной железы

Возможность осуществления реконструкции молочной железы очень важна для женщин после мастэктомии. По выбору пациентки реконструктивная операция может быть выполнена сразу же после удаления грудной железы или в более поздние сроки. Существует несколько модификаций подобных операций, и все женщины, планирующие проведение мастэктомии, должны заранее обсудить эти варианты со специалистом по пластической или реконструктивной хирургии.

Подкожная мастэктомия с сохранением кожи

Во время радикальной модифицированной либо простой мастэктомии большая часть кожи груди, включая сосок и ареолу (околососковый кружок), удаляется. Если пациентке назначена одномоментная реконструкция молочной железы, эта кожа может быть использована в ходе реконструктивной операции. Такое хирургическое лечение известно как подкожная мастэктомия с сохранением кожи (или: мастэктомия с сохранением кожи, skin — sparing mastectomy).

При этой технологии сосок и ареола обычно удаляются, но могут быть косметически «восстановлены», чтобы грудь выглядела более естественно. В отдельных случаях (как правило, при небольшой опухоли, расположенной на удалении от соска), сосок и ареола не иссекаются. Это так называемая подкожная мастэктомия с сохранением сосково-ареолярного комплекса (nipple—sparing mastectomy).

Лучевая терапия после мастэктомии

Иногда после мастэктомии рекомендуется проведение лучевой терапии для уменьшения вероятности рецидива. В особенности это касается пациенток с большим размером опухолей (не менее 5 см), с новообразованиями, примыкающими к грудной стенке, либо с наличием четырех и более поражённых («положительных») лимфоузлов. Целесообразность лучевой терапии после мастэктомии для больных с меньшим количеством поражённых лимфатических узлов является спорной.

Дополнительная информация о лучевой терапии приводится ниже.

Органосохраняющее лечение (Breast Conserving Therapy, BCT) включает хирургическое удаление опухоли и небольшого объёма прилегающих здоровых тканей грудной железы с последующей лучевой терапией её оставшихся структур. К органосохраняющим операциям относятся, в частности, такие резекции молочной железы, как лампэктомия (туморэктомия) и квадрантэктомия. Лампэктомия (lumpectomy) — самая обычная органосохраняющая операция по поводу опухоли молочной железы в клиниках США и Канады.

При квадрантэктомии (quadrantectomy), которая чаще применяется за пределами Северо-Американского континента, удаляется опухоль и около одной четверти тканей поражённой грудной железы. Далее здесь описывается лампэктомия, однако излагаемые сведения касаются также и тех пациенток, которым назначена квадрантэктомия.

В ходе операции выполняется удаление лимфатических узлов подмышечной ямки с целью исследования на наличие в них опухолевых клеток. При органосохраняющем лечении чаще всего используется такая диагностическая методика, как биопсия «сторожевого» лимфоузла.

Исследования показывают, что при локализованном раке, когда опухоль ещё не выходит за пределы тканей грудной железы и не поражает метастазами регионарные лимфоузлы, выживаемость пациенток не зависит от метода врачевания (или органосохраняющее лечение, или мастэктомия).

Несмотря на сходные показатели выживаемости, всё же имеется ряд факторов, которые необходимо учитывать, принимая решение в пользу органосохраняющего лечения рака молочной железы либо мастэктомии.

Размеры опухоли
Женщинам с большой опухолью и маленькими грудными железами показана скорее мастэктомия, нежели органосохраняющее лечение. Тем не менее, предоперационная химиотерапия, проведённая с целью сокращения объёма опухоли, может позволить выполнение органосохраняющей операции, если последнее желательно для пациентки.
Края резекции
Если раковые клетки обнаружены в краевых участках тканей, удаленных в ходе органосохраняющего лечения, то при большом объёме иссечённых тканей может быть рекомендована мастэктомия.
Необходимость операции в будущем
Лучевая терапия вызывает изменения в коже груди, уменьшая её кровоснабжение, эластичность и способность к заживлению. Эти изменения могут сыграть существенную роль, если в дальнейшем потребуется хирургическое вмешательство на облучённой грудной железе (например, с целью улучшения внешнего вида груди или для лечения рецидива рака).
Индивидуальные потребности и ожидания
Следует обязательно обсуждать с лечащим врачом свои ожидания и сомнения, касающиеся сохранения Вашей груди. Особенно важно учитывать, каким образом выбор вида врачебного вмешательства (резекция с последующим облучением или мастэктомия) может отразиться на Ваших сокровенных ожиданиях, связанных с лечением рака, и повлиять на самооценку, сексуальность и качество жизни в целом.

Хотя при локализованном раке молочной железы выживаемость больных не зависит от решения в пользу мастэктомии либо органосохраняющей операции, всё-таки оно может заметно сказаться на качестве Вашей жизни. Вообще существование с диагнозом «рак молочной железы» в равной степени угнетающе влияет на всех женщин, независимо от избранной ими технологии лечения «рака груди». Тем не менее, в сравнении с больными, подвергшимися мастэктомии, пациентки, остановившие свой выбор на органосохраняющей операции, в целом имеют более позитивное представление о своём теле и ощущают меньше перемен, касающихся их собственной сексуальной привлекательности.

При следующих условиях мастэктомия явно предпочтительнее, чем органосохраняющее вмешательство:

Наличие двух и более отдельных опухолей в разных участках грудной железы
Распространение опухоли за пределы тканей молочной железы
Недавнее облучение молочной железы или грудной клетки
Беременность в первом или втором триместре, когда не рекомендуется проведение облучения

Ряд факторов не играет роли при выборе между органосохраняющим лечением и мастэктомией:

Проникновение раковых клеток в лимфатические узлы подмышечной ямки
Специфическая локализация опухоли в пределах грудной железы; впрочем, в некоторых случаях это может негативно отразиться на эстетических результатах органосохраняющей хирургии
Случаи рака молочной железы у близких родственников
Высокая вероятность метастазирования либо возникновения рецидивов рака в организме

Хирургическое вмешательство является единственным методом лечения рака молочной железы, позволяющим достоверно определить, поражены ли лимфатические узлы подмышечной ямки. В недавнем прошлом и при мастэктомии, и при органосохраняющих операциях рекомендовалось полное удаление подмышечных лимфатических узлов — акссиллярная (подмышечная) лимфаденэктомия. Впрочем, весьма обычными последствиями этой практики для пациенток были осложнения — такие, как отёк верхней конечности (лимфедема).

В настоящее время предпочтительной технологией для определения поражённости раком подмышечных лимфатических узлов является процедура, называемая биопсией «сторожевого» лимфоузла.

Представление о «сторожевом» лимфоузле (sentinel lymph node, SLN) опирается на тот факт, что клетки опухоли молочной железы первоначально попадают в один или несколько лимфатических узлов, прежде чем поражают другие лимфоузлы либо вовлекают в патологический процесс отдалённые органы (образуя метастазы). Для выявления такого «сторожевого» (сигнального) узла хирург вводит синий краситель, радиоактивный изотоп или комбинацию того и другого в зону, окружающую опухоль, — там, где она вдаётся в лимфатические протоки, и откуда её клетки могут мигрировать к лимфатическим узлам.

После идентификации «сторожевой» лимфоузел удаляется и исследуется под микроскопом. Если он не содержит раковых клеток, то существует крайне малая вероятность того, что другие подмышечные узлы окажутся поражёнными («положительными»); таким образом, полное иссечение подмышечных лимфоузлов становится необязательным. Напротив, при вовлечённости «сторожевого» лимфоузла в онкопатологический процесс весьма возможно, что и другие узлы также содержат опухолевые клетки — и в этом случае, как правило, показано полное удаление аксиллярных лимфатических узлов на стороне поражения.

В случае протоковой карциномы in situ (ductal carcinoma in situ, DCIS) низка вероятность обнаружения метастазов в подмышечных лимфатических узлах (менее 5 процентов). И, обычно, биопсия «сторожевого» лимфоузла (SLN biopsy) пациенткам с таким диагнозом — не показана, вплоть до момента проведения операции мастэктомии.

Какой процент населения нуждается в постоянном лечении антикоагулянтами? В среднем в популяции .

Целебные свойства Мертвого моря и близлежащих природных источников были известны людям на .

источник

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год диагноз «рак молочной железы» слышат полтора миллиона женщин. Как и многие другие заболевания, рак груди «молодеет» — в последние десятилетия он поражает всё более молодых женщин. Диагностика рака молочной железы на ранних стадиях — залог успешного лечения. Это очень опасная болезнь, но она излечима, и методы лечения с каждым годом становятся все совершеннее.

Статистика заболеваемости раком молочной железы в нашей стране тревожная — маммологи выявляют около 50 000 новых случаев ежегодно. Средний возраст пациенток — 59 лет, но это не означает, что более молодые женщины не рискуют. Наоборот, как уже было сказано, эта болезнь все чаще поражает женщин в самом расцвете сил.

Причины развития рака молочной железы врачам пока точно неизвестны, однако очевидно, что ключевую роль здесь играют генетика и экология. Жительницы сельской местности болеют раком груди на 30% реже, чем горожанки.

Однако при диагностике рака груди на ранних стадиях прогноз благоприятный — если рак был обнаружен на первой стадии, выживаемость в течение 5 лет составляет 94%, на второй стадии — 79%.

Онкологи выделяют 4 стадии рака молочной железы:

На первой — опухоль невелика, не превышает 2 см в диаметре, метастазы отсутствуют.
На второй стадии рака молочной железы размеры опухоли — от 2 до 5 см в диаметре. На этой стадии раковые клетки присутствуют в 4-5 лимфатических узлах.
Третья стадия рака характеризуется большими размерами опухоли, от 5 см, при этом рак распространяется к основанию органа.
Четвертая — опасна тем, что опухоль дает метастазы в разные органы, чаще всего — в печень, легкие, кости и головной мозг.

Рак молочной железы составляет 20-25% всех случаев онкологических заболеваний у женщин.

На сегодняшний день существует несколько методов лечения рака груди. Выбор подходящего зависит от многих факторов: размера первичной опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов, наличия отдаленных метастазов и рецепторного статуса, то есть чувствительности к гормонам.

При хирургическом вмешательстве главная задача врача — сохранение жизни и здоровья пациентки, даже если это означает утрату молочной железы. Однако сейчас доктора стараются не только удалить опухоль, но и сохранить железу. В тех случаях, когда это невозможно, проводится протезирование груди — обычно пластику проводят через полгода после мастэктомии. Хотя, например, в Израиле реконструкцию молочной железы осуществляют в рамках одной операции: сразу после удаления.

Если размеры опухоли не превышают 25 мм, прибегают к органосохраняющей операции. Нередко удаляют несколько ближайших лимфоузлов, даже если метастазов не найдено — это позволяет предупредить рецидив болезни.

Отметим, что на вооружении у хирургов передовых в лечении онкологии стран уникальные хирургические инструменты. Например, в израильских клиниках с успехом применяется прибор Margin Probe, который, по утверждениям медиков, дает возможность удалить абсолютно все раковые клетки.

Радиотерапия, или лучевая терапия, является частью поддерживающего лечения рака молочной железы, ее назначают женщинам до или после удаления опухоли. Радиотерапия снижает вероятность рецидива рака, убивая клетки опухоли. При лучевой терапии опухоль облучается при помощи мощного рентгеновского или гамма-излучения.

Инновационная методика внутриоперационного облучения. Позволяет избежать послеоперационной радиотерапии и снизить риск рецидивов. Данная процедура проводится во время операции и избавляет женщину от послеоперационного лечения. В отличие от традиционной лучевой терапии, излучение направлено лишь на те области, в которых предположительно находятся раковые клетки. Применение метода позволяет сократить продолжительности лечения на 6 недель, уменьшив при этом риск рецидивов и нанося минимальный вред здоровым тканям.

Химиотерапия, или медикаментозное лечение рака молочной железы, применяется до, после и даже вместо хирургического лечения в тех случаях, когда оно невозможно. Химиотерапия — это введение особых токсинов, воздействующих на клетки опухоли. Курс химиотерапии может продолжаться от 3 до 6 месяцев и обычно начинается сразу же после хирургического вмешательства. Для химиотерапии применяются различные препараты — одни разрушают белки, которые контролируют развитие опухолевых клеток, другие встраиваются в генетический аппарат раковой клетки и вызывают ее гибель, третьи замедляют деление пораженных клеток.

Гормонотерапия бывает эффективна, но лишь в половине случаев, поскольку не все виды рака молочной железы чувствительны к данному лечению.

Или целевая терапия — наиболее щадящий вид лечения рака молочной железы. Препараты для таргетной терапии воздействуют только на пораженные клетки, не затрагивая здоровые, поэтому такая терапия переносится намного лучше.

Нулевая стадия
Если диагностировать болезнь именно на этом этапе, то шансы выздороветь стремятся к 100%. Для излечения проводят лампэктомию — щадящую операцию, при которой удаляется только само новообразование и небольшая часть прилегающих тканей, хотя в некоторых случаях показано удаление всей железы с последующей пластикой. Однако такой способ лечения применяется реже. После операции показан курс химио-, таргетинговой и гормональной терапии.
Первая стадия
Прогноз также благоприятен: примерно 94–98% пациенток полностью выздоравливают после лампэктомии с последующей химио-, таргетинговой и гормональной терапией. Иногда показан курс радиотерапии.
Вторая стадия
На этой стадии опухоль уже слишком велика, и обойтись лампэктомией, скорее всего, не получится — показано полное удаление молочной железы — мастэктомия с удалением подмышечных лимфоузлов и обязательной последующей лучевой терапией. Стоит сказать, что в зарубежных клиниках, например израильских, к данному методу прибегают лишь в крайних случаях, прилагая все усилия для сохранения груди.
Третья стадия
На этой стадии образуются многочисленные метастазы. Для выздоровления необходимо удалить не только саму опухоль, но и метастазы. Обязательно проводится мастэктомия с удалением лимфоузлов и радиотерапией, а также гормонотерапия, химио- и таргетинговая терапия для уничтожения всех раковых клеток.
Четвертая стадия
Это запущенный рак груди с большим количеством метастазов. Показаны лучевая и химиотерапия, а также оперативное вмешательство, целью которого является не удаление опухоли, а ликвидация опасных для жизни осложнений, а также — в некоторых случаях — гормональная терапия. Вылечить рак полностью на этой стадии практически невозможно, но можно продлить жизнь и улучшить ее качество.

Ранняя диагностика рака груди — залог результативного лечения. В последнее время эта тема часто поднимается в СМИ, что заставляет многих женщин чаще задумываться о своем здоровье и регулярно посещать маммолога.

Конечно, для лечения рака молочной железы можно выбрать и отечественную клинику. Но, к сожалению, далеко не каждая больница располагает современным оборудованием и технологиями. Стоит признать тот факт, что оснащенность отечественных медучреждений далека от идеала, а драгоценное время отнимают огромные очереди.

Но альтернатива есть. Например, в Израиле специалисты в области онкологии добились впечатляющих успехов в борьбе с раком груди. Высококвалифицированные опытные врачи, передовое оборудование и умеренные цены делают Израиль оптимальным направлением для лечения рака.

Конечно, отмена визового режима значительно упрощает выезд в Израиль, однако самостоятельно организовать лечение все же непросто. Зачастую люди приходят в замешательство и не знают, как выбирать клинику, какие документы необходимы и как связаться с нужным специалистом. А потому некоторые клиники, например «Топ Ихилов», готовы сами заняться организацией лечения. Представители медицинского центра «Топ Ихилов» будут сопровождать пациента на всех этапах поездки: помогут с покупкой билетов, займутся решением вопросов проживания, еще до приезда пациента назначат очередь на диагностику и консультации, при необходимости забронируют операционную, организуют операцию и послеоперационное сопровождение. Это, безусловно, помогает сэкономить как время, так и средства. Также до приезда пациента представители «Топ Ихилов» составят программу с описанием и ценами всех диагностических и лечебных процедур, которые могут потребоваться. Помимо этого, сотрудники клиники окажут помощь в приобретении медикаментов, предоставят переводчика, организуют экскурсии и сделают все возможное, чтобы поездка была комфортной.

При повторных визитах будет оказана помощь в организации последующих консультаций, но также возможны скайп-консультации лечащего врача.

источник