Лекция пациентам о раке молочной железы

ЛЕКЦИЯ № 6. Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака среди женщин, в структуре онкологических заболеваний женщин он занимает 1-е место, составляя 19,5 % в РФ на 2005 г., причем заболеваемость постоянно растет. Ежегодно диагностируется около 25 000 новых случаев этого заболевания, и каждый год от него умирают приблизительно 15 000 женщин – больше, чем от любого другого рака. Это самая распространенная единичная причина смерти среди всех женщин в возрасте от 35 до 54 лет.

Молочные железы – это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), хорионического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, кортикостероидов, инсулина и, конечно же, эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется за счет ветвей внутренней грудной (около 60 %) и подмышечной (около 30 %) артерий, а также за счет ветвей межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

С позиции онкологии большое значение имеет строение лимфатической системы молочной железы. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

6. Перекрестный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.

7. Путь Героты, описанный в 1897 г. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, располагающиеся в эпигастрии, прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение, а через венечную связку – в печень.

Основные патогенетические формы проявления рака молочной железы

Гипотиреоидная форма – рак молодых (4,3 %), встречается в возрасте 15 – 32 лет. Особенности: гипотиреоз, раннее ожирение, месячные до 12 лет, часто встречаются фолликулярные кисты яичников и гиперплазия ткани . Прогноз неблагоприятный, течение стремительное, быстро развиваются отдаленные метастазы.

Яичниковая форма имеет место у 44 % женщин. Патогенетические влияния для этой группы связаны с функцией яичников (родами, половой жизнью, фиброаденоматозами). Прогноз неблагоприятный из-за быстрой лимфогенной диссеминации, мультицентрического роста.

Гипертензионно-надпочечниковая (39,8 %) – больные 45 – 64 лет, страдают ожирением, повышением возрастного уровня холестерина, кортизола, гипертонической болезнью. Характерны фибромиомы матки, диабет, признаки интенсифицированного старения. Прогноз неблагоприятный в связи с частотой диффузно-инфильтративных форм.

Старческая, или гипофизарная (8,6 %) встречается у женщин в глубокой менопаузе. Характерны возрастные изменения. Прогноз сравнительно благоприятный, процесс длительно локализован, метастазирование развивается позже и протекает медленно.

Опухоль на фоне беременности и лактации. Прогноз крайне неблагоприятный в связи с повышением уровня пролактина и гормона роста.

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (6-е издание, 2003 г.)

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То – первичная опухоль не определяется.

Tis – преинвазивая карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома (in situ), или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T1mic (микроинвазия) – опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении.

– Т1а – опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.

– Tib – опухоль до 1 см в наибольшем измерении.

– Tic – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная клетка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

– Т4а – распространение на грудную стенку.

– Т4b – отек, (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы или сателлиты в коже железы.

– Т4с – признаки, перечисленные в Т4а и Т4b.

– T4d – воспалительная форма рака.

N – Регионарные лимфатические узлы

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;

N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах с метастазами (или без них) в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с метастазами (или без них) в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.

– N3a – метастазы в подключичных лимфатических узлах.

– N3b – метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.

– N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах.

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО – нет признаков отдаленных метастазов.

M1 – имеются отдаленные метастазы.

Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации отдаленных метастазов: легкое – PUL, костный мозг – MAR, кости – OSS, плевра – PLE, печень – HEP, брюшина – PER, головной мозг – BRA, кожа – SKI.

Клинические формы рака молочной железы

2. Диффузная инфильтративная:

2) воспалительная (инфламаторная):

Узловая форма. Наиболее часто встречаемая среди других форм рака молочной железы (75 – 80 %). На ранних стадиях опухоль обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Единственной жалобой, как правило, является наличие безболезненного плотного опухолевидного образования или участка уплотнения в том или ином отделе железы, чаще в верхне-наружном квадранте.

При обследовании оцениваются 4 категории признаков:

б) состояние соска и ареолы;

в) особенности пальпируемого уплотнения;

г) состояние регионарных лимфатических узлов.

При осмотре определяется симметричность расположения и форма молочных желез, состояние кожных покровов, ареолы и соска. Даже при небольших (до 2 см) опухолях можно определить симптом «морщинистости». При центральном расположении опухоли даже при незначительных размерах можно заметить втяжение соска и отклонение его в сторону.

При пальпации можно определить «минимальный» рак – около 1 см., все зависит от локализации опухоли. При поверхностном или краевом ее расположении при самых малых размерах вследствие укорочения Купферовских связок появляется симптом «морщинистости», или втяжения кожи над опухолью. Узел при пальпации чаще безболезненный, без четких контуров, плотной консистенции, ограниченно подвижный вместе с окружающей железистой тканью.

Отек и инфильтрация кожи – симптом «лимонной корки», различного рода деформации ткани железы, заметное на глаз втяжение кожи над опухолью – симптом «умбиликации», отечность ареолы и уплощение соска – симптом Краузе, прорастание и изъязвление кожи, втяжение и фиксация соска и т. д. Отмечаются признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: наличие одиночных плотных, увеличенных, безболезненных узлов или в виде конгломератов.

В метастатической стадии присоединяются симптомы опухолевой интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д. Появляются симптомы поражения других органов: кашель, одышка, боли в брюшной полости и костях, что требует уточняющей диагностики с целью установления стадии заболевания.

Диффузные формы рака молочной железы

Общими признаками для этих форм является триада:

1. Отек кожи и ткани железы.

2. Кожная гиперемия и гипертермия.

3. Значительная местная распространенность, неблагоприятный прогноз.

Отечно-инфильтративный рак. Он характеризуется наличием безболезненного или слегка болезненного плотного инфильтрата без четких границ, занимающего большую часть железы. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа отечная, гиперемирована в складку, собирается с трудом, имеет вид «апельсиновой корки» за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом. Отек наиболее выражен на ареоле и окружающих тканях. В подмышечной впадине нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат.

Воспалительный (инфламативный) рак. Эта форма представлена маститоподобным и рожистым раком. Они встречаются довольно редко, но зачастую являются причиной серьезных диагностических ошибок.

Маститоподобный рак. В отличие от отечно-инфильтративного рака более выражены симптомы кожной гиперемии и гипертермии. Молочная железа увеличена в размерах, отечна, напряжена, инфильтрирована, горячая на ощупь. В толще железы прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, синюшная.

Рожеподобный рак. При рожеподобном раке молочной железы кожа резко гиперемирована, с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени» за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам – раковый лимфангоит. Отек кожи, гиперемия и гипертермия приобретают наибольшую степень выраженности.

Панцирный рак. Это сравнительно редко встречающаяся форма, протекает длительно, торпидно. Панцирный рак характеризуется обширной опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную клетку, а также на другую молочную железу. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением в размерах молочной железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становиться плотной, пигментированной и плохо смещается.

Внутрипротоковый рак молочной железы чаще всего развивается из внутрипротоковой папилломы и представляет собой микрофолликулярные очаги. В начальной стадии единственным симптомом, указывающим на наличие патологического очага, являются кровянистые выделения из соска. Пальпаторно опухоль вначале определить не удается вследствие ее небольших размеров и мягкой консистенции.

Рак Педжета – внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной железы, возникающий из устьев крупных выводных млечных протоков соска. Болезнь Педжета имеет различное клиническое течение: наиболее часто на первый план выступает поражение соска и ареолы, реже вблизи соска определяется опухоль, а изменения соска носят вторичный характер.

Больные ощущают в области соска чувство жжения, покалывания и умеренный зуд. В начальной стадии на соске и ареоле появляются чешуйки, поверхностные эрозии, незаживающие трещины. Сосок увеличен в объеме, уплотнен, отмечается также отечность ареолы. Кожа имеет красноватый цвет, местами она представляется зернистой, как бы лишенной эпидермиса.

С течением времени сосок уплощается, разрушается и на его месте образуется изъязвленная поверхность, далее процесс распространяется на ареолу. Вид молочной железы меняется: на месте соска и ареолы образуется изъязвленная дискообразная поверхность, возвышающаяся над уровнем кожи с валикообразными краями. В дальнейшем процесс распространяется эксцентрически, захватывая все новые участки. В ткани молочной железы можно уже четко пропальпировать опухолевидное образование.

Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований и подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

При относительно больших раковых опухолях можно обнаружить следующие симптомы:

1) симптом умбиликации (за счет укорочения куперовых связок, вовлеченных в опухоль);

2) симптом площадки (генез тот же);

3) симптом «морщинистости» (генез тот же);

4) симптом «лимонной корки» (за счет вторичного внутрикожного лимфостаза вследствие блокады лимфатических путей регионарных зон или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов);

5) гиперемию кожи над опухолью (проявление специфического лимфангита);

6) симптом Краузе: утолщение складки ареолы (вследствие отека из-за поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны);

7) симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

8) симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает;

9) симптом Пайра: при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость.

Пальпация регионарных лимфатических узлов.

Маммографическое исследование – высокоэффективный метод при распознавании и дифференциальной диагностике заболеваний, играющий большую роль в диагностике рака молочной железы.

Первичные рентгенологические признаки рака: наличие характерной опухолевой тени. Чаще всего это неправильная, звездчатая, амебовидная, с неровными, нечеткими контурами тень с радиарной тяжистостью. Опухолевый узел может сопровождаться «дорожкой» к соску, его втяжением, утолщением кожи. Наличие микрокальцинатов, т. е. отложений солей в стенке протока. Они встречаются как при раке, так и при мастопатиях и даже в норме. Однако их характер при этом отличается. При раке микрокальцинаты обычно бывают менее 1 мм, напоминают песчинки. Чем их больше, чем они мельче, тем больше вероятность рака.

Дуктография (галактография или контрастная маммография). Осуществляется после введения контрастного вещества в молочные протоки. Показана при наличии выделений из соска любого характера и цвета, но особенно при значительном их количестве и кровянистом характере.

По данным УЗИ молочных желез можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань.

Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза.

Инцизионная биопсия – взятие кусочка ткани на цитологическое и гистологическое исследование. Эту процедуру производят под местной анестезией.

Диагностическая секторальная резекция молочной железы применяется при непальпируемых образованиях молочной железы или при невозможности верификации процесса при помощи других методов исследования.

Для лечения рака молочной железы используется хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и иммунотерапия. В зависимости от стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунобиологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния и т. д. планируется лечение, которое может быть радикальным и паллиативным, а также хирургическим, комбинированным и комплексным, когда одновременно или последовательно используются различные лечебные методы.

Хирургическое лечение до настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен:

1. Радикальная мастэктомия по Halsled W., Meyer W. заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

2. Радикальная модифицированная мастэктомия по Patey D., Dyson W., которая отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца.

3. Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций расценивается как нерадикальная операция, поскольку при ней не удаляется регионарный лимфоколлектор.

4. Радикальная квадрантэктомия молочной железы представляет собой органосохраняющую операцию. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только ее фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке.

Лучевая терапия. Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели ее низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленные органы в зоне облучения и, тем самым, предупреждает возникновение ранних рецидивов.

Для достижения этих целей считаются достаточными суммарные очаговые дозы (СОД) 40 – 50 Гр, подведенные за 4 – 5 недель к послеоперационному рубцу (или молочной железе) по 40 Гр на зоны лимфооттока.

Химиотерапия и гормонотерапия. В отличие от лучевой терапии химиотерапия является методом системного лечения, т. е. способного воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма. Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кастрацию или гонадотропин-рилизинг гормон. Синтетический аналог этого гормона – препарат Золадекс (Zoladex) – при постоянном применении за счет ингибирования выделения гипофизом лютеинизирующего гормона приводит к снижению содержания эстрадиола в сыворотке крови до уровня, сопоставимого с тем, который бывает у женщин в менопаузе. Широкое распространение при раке молочной железы получил антиэстрогенный синтетический препарат тамоксифен (нолвадекс, зитазониум), механизм действия которого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего – с эстрадиолом. В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.

Для снижения уровня эстрогенов у этой категории больных используются препараты – ингибиторы ароматазы (мамомит, фемара и др.)

Стандартами химиотерапии являются: 6 циклов химиотерапии в режиме АС (адриамиции + циклофосфан) или ACF (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или CMF (циклофосфан + метотриксат + фторурацил).

У больных с низкой степенью риска можно рекомендовать тамоксифен или вообще отказаться от дополнительного лекарственного лечения.

Стандартом неоадъювантной химиотерапии является схема АС (адриамицин + циклофосфан). В настоящее время продолжается поиск более эффективных режимов неоадъювантной химиотерапии. С этой целью в комбинации химиопрепаратов включают цисплатин, навельбин, таксаны, а также совсем новые препараты – кселоду и герцентин.

Оптимальный режим неоадъювантной химиотерапии – проведение 4 курсов.

При гиперэкспрессии НER-2/neu в опухоли молочной железы эффективен герцентин – препарат принципиально нового механизма действия. Герцентин рекомендуется применять в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией.

Иммунотерапия. Известно, что практически у всех онкологических больных имеются нарушения иммунного статуса вследствие иммунодепрессивного воздействия на организм самой опухоли, а также в результате лечебных мероприятий (операции, химио– и лучевой терапии). Поэтому иммунотерапия в той или иной степени показана всем онкологическим больным.

источник

2. Диффузная инфильтративная:

2) воспалительная (инфламаторная):

Узловая форма. Наиболее часто встречаемая среди других форм рака молочной железы (75 – 80 %). На ранних стадиях опухоль обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Единственной жалобой, как правило, является наличие безболезненного плотного опухолевидного образования или участка уплотнения в том или ином отделе железы, чаще в верхне-наружном квадранте.

При обследовании оцениваются 4 категории признаков:

б) состояние соска и ареолы;

в) особенности пальпируемого уплотнения;

г) состояние регионарных лимфатических узлов.

Диффузные формы рака молочной железы

Общими признаками для этих форм является триада:

1. Отек кожи и ткани железы.

2. Кожная гиперемия и гипертермия.

3. Значительная местная распространенность, неблагоприятный прогноз.

Отечно-инфильтративный рак. Он характеризуется наличием безболезненного или слегка болезненного плотного инфильтрата без четких границ, занимающего большую часть железы. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа отечная, гиперемирована в складку, собирается с трудом, имеет вид «апельсиновой корки» за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом. Отек наиболее выражен на ареоле и окружающих тканях. В подмышечной впадине нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат.

Воспалительный (инфламативный) рак. Эта форма представлена маститоподобным и рожистым раком. Они встречаются довольно редко, но зачастую являются причиной серьезных диагностических ошибок.

Маститоподобный рак. В отличие от отечно-инфильтративного рака более выражены симптомы кожной гиперемии и гипертермии. Молочная железа увеличена в размерах, отечна, напряжена, инфильтрирована, горячая на ощупь. В толще железы прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, синюшная.

Рожеподобный рак. При рожеподобном раке молочной железы кожа резко гиперемирована, с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени» за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам – раковый лимфангоит. Отек кожи, гиперемия и гипертермия приобретают наибольшую степень выраженности.

Панцирный рак. Это сравнительно редко встречающаяся форма, протекает длительно, торпидно. Панцирный рак характеризуется обширной опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную клетку, а также на другую молочную железу. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением в размерах молочной железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становиться плотной, пигментированной и плохо смещается.

Внутрипротоковый рак молочной железы чаще всего развивается из внутрипротоковой папилломы и представляет собой микрофолликулярные очаги. В начальной стадии единственным симптомом, указывающим на наличие патологического очага, являются кровянистые выделения из соска. Пальпаторно опухоль вначале определить не удается вследствие ее небольших размеров и мягкой консистенции.

Рак Педжета – внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной железы, возникающий из устьев крупных выводных млечных протоков соска. Болезнь Педжета имеет различное клиническое течение: наиболее часто на первый план выступает поражение соска и ареолы, реже вблизи соска определяется опухоль, а изменения соска носят вторичный характер.

При относительно больших раковых опухолях можно обнаружить следующие симптомы:

1) симптом умбиликации (за счет укорочения куперовых связок, вовлеченных в опухоль);

2) симптом площадки (генез тот же);

3) симптом «морщинистости» (генез тот же);

5) гиперемию кожи над опухолью (проявление специфического лимфангита);

7) симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

8) симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает;

Пальпация регионарных лимфатических узлов.

Маммографическое исследование – высокоэффективный метод при распознавании и дифференциальной диагностике заболеваний, играющий большую роль в диагностике рака молочной железы.

Дуктография (галактография или контрастная маммография). Осуществляется после введения контрастного вещества в молочные протоки. Показана при наличии выделений из соска любого характера и цвета, но особенно при значительном их количестве и кровянистом характере.

По данным УЗИ молочных желез можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань.

Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза.

Инцизионная биопсия – взятие кусочка ткани на цитологическое и гистологическое исследование. Эту процедуру производят под местной анестезией.

Диагностическая секторальная резекция молочной железы применяется при непальпируемых образованиях молочной железы или при невозможности верификации процесса при помощи других методов исследования.

Хирургическое лечение до настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен:

Лучевая терапия. Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели ее низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленные органы в зоне облучения и, тем самым, предупреждает возникновение ранних рецидивов.

Химиотерапия и гормонотерапия. В отличие от лучевой терапии химиотерапия является методом системного лечения, т. е. способного воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма. Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кастрацию или гонадотропин-рилизинг гормон. Синтетический аналог этого гормона – препарат Золадекс (Zoladex) – при постоянном применении за счет ингибирования выделения гипофизом лютеинизирующего гормона приводит к снижению содержания эстрадиола в сыворотке крови до уровня, сопоставимого с тем, который бывает у женщин в менопаузе. Широкое распространение при раке молочной железы получил антиэстрогенный синтетический препарат тамоксифен (нолвадекс, зитазониум), механизм действия которого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего – с эстрадиолом. В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.

Оптимальный режим неоадъювантной химиотерапии – проведение 4 курсов.

Иммунотерапия. Известно, что практически у всех онкологических больных имеются нарушения иммунного статуса вследствие иммунодепрессивного воздействия на организм самой опухоли, а также в результате лечебных мероприятий (операции, химио– и лучевой терапии). Поэтому иммунотерапия в той или иной степени показана всем онкологическим больным.

источник

Актуальность проблемы и распространенность заболевания

РМЖ в структуре онкологических заболеваний женщин занимает 1-е место, составляя 19,5 %, причем заболеваемость постоянно растет. Так, в 1980 году число больных, учтенных онкологическими учреждениями Российской Федерации с впервые установленным диагнозом на 100 тыс. женского населения составляло 30,7, в 1990 году – 39,6, а в 1998 году уже – 55,0. Максимальные показатели заболеваемости РМЖ в 1996 году зарегистрированы в Северо-Западном (43,2 на 100 тыс. населения), Центральном (38,6) и Дальневосточном (35,4) регионах нашей страны.

В странах Европы регистрируется ежегодно 180 000 новых случаев рака этой локализации, а в США – более 130 000. При этом число заболевших увеличивается в каждой стране, прибавляя ежегодно 1–2%. Таким образом, в XXI веке, если подобный рост заболеваемости РМЖ сохранится, будет преодолен рубеж в 1 000 000 случаев в год.

Несмотря на то, что опухоли молочной железы относятся к новообразованиям наружной локализации, а орган легко доступен для исследования, рак I–II стадии диагностируется лишь у 57,6 % пациенток, причем смертность на первом году с момента установления диагноза составляет 12,6 %. Таким образом, больные с распространенными формами рака молочной железы составляют 42,4 %. Анализ причин запущенности, проведенный онкологическим институтом им. П. А. Герцена, показал, что в значительной степени это связано с низкой медицинской культурой населения. При этом 42 % пациенток из этого контингента всеми способами откладывали свой визит к врачу, мотивируя это занятостью, семейными обстоятельствами, неблагоприятной ситуацией на работе и т. п., 10,9 % больных откровенно заявляли, что они боялись идти к врачу, 6,5 % – занимались самолечением, что нередко приводило к быстрому прогрессированию заболевания. Однако в 32,5 % случаев запущенность опухоли оказалась целиком на совести врачей общей лечебной сети, ввиду их низкой онкологической грамотности и отсутствия онкологической настороженности. У 51,7 % больных от момента появления первых клинических признаков РМЖ до установления диагноза проходит от 1 до 6 месяцев.

География распространения РМЖ также неоднородна. Наибольший уровень заболеваемости отмечен у женщин, живущих на Гавайях, в Британской Колумбии и Калифорнии. В этих районах показатель заболеваемости составляет 80–90 случаев на 100 тыс. женщин. Наименьшее число случаев приходится на Японию, где РМЖ встречается в 12–15 случаях на 100 тыс. женщин. В Восточной Европе ежегодно выявляется 40–60 случаев на 100 тыс. женщин. Неоднородно представлена заболеваемость и в различных социальных слоях. Так, по данным финских авторов, наибольший риск развития РМЖ отмечается у представительниц высокого социального класса. В Италии смертность от РМЖ в более развитых северных регионах страны более чем в 2 раза превышает таковую в южных сельских районах.

Среди административных территорий РФ самая высокая заболеваемость отмечается в Республике Северная Осетия (49,5 на 100 тыс. чел.), Санкт-Петербурге (49,0), Магаданской области (48,2), Москве (46,4). Таким образом, для жителей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона России эта проблема является особенно актуальной.

Молочная железа – это орган репродуктивной системы женщин. Поэтому среди причин возникновения рака на первом месте стоят дисгормональные нарушения, обусловленные дисфункцией яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипоталамуса. Механизмы дисгормональных расстройств, приводящие к развитию РМЖ, пока окончательно не изучены. Однако отмечается четкая связь между заболеваемостью раком молочной железы и деторождением. Так, коренные жители Средней Азии, Забайкалья и Крайнего Севера в отличие от проживающих там русских не пользуются противозачаточными средствами, не делают абортов, рожают в более молодом возрасте, имеют больше повторных родов и длительное время кормят детей грудью. Заболеваемость РМЖ у этой категории женщин наименьшая в стране. Защитная роль лактации против РМЖ состоит в уменьшении эстрогенной активности в этот период, а также в том, что с молоком из молочной железы выводятся химические канцерогены и мутантные клетки. По данным американских авторов, женщина, родившая впервые в 18 лет, имеет втрое меньший риск заболеть РМЖ, чем женщина, впервые родившая в 35 лет. Ранняя первая беременность способствует резкому увеличению продукции одного из трех эстрогенов – эстриола, который является продуктом метаболизма эстрадиола и эстрона и тормозит канцерогенное воздействие последних. С другой стороны, поздние первые роды (после ЗСМ-0 лет) приводят к резкому повышению уровня эстрадиола, что может способствовать развитию РМЖ. С ростом числа родов в сыворотке крови снижается уровень пролактина, избыток которого может действовать на молочную железу как канцероген.

Многие больные связывают появление у них в молочной железе злокачественной опухоли с различными психическими травмами, то есть с различными стрессовыми ситуациями. Это легко понять, если учесть, что такой стресс сопровождается выбросом в кровь кортикоидов, обладающих иммуносупрессивными свойствами.

До 25 % женщин, страдающих РМЖ, отмечают в анамнезе механическую травму пораженной железы.

Среди кровных родственников больных женщин РМЖ встречается в 8,5 раза чаще, чем во всей популяции.

Многие авторы указывают, что риск заболевания РМЖ увеличивается в 3,5 раза среди женщин, в анамнезе которых три и более аборта. Желтое тело в полной мере расцветает во время беременности. После прерывания беременности оно продолжает длительное время функционировать, вследствие чего в организме происходят изменения в гормональном балансе, сопровождающиеся преобладанием процессов пролиферации.

В развитии дисгормональных нарушений значительную роль играют воспалительные процессы в малом тазу и, в первую очередь, воспалительные заболевания придатков матки, которые могут быть причиной грубых структурных и функциональных нарушений гипофизарно-яичниковой оси.

источник

Патологические компоненты мочи

Кроме физиологических компонентов, при различных патологиях в моче могут появляться патологические компоненты: белок, кровь, лейкоциты, гемоглобин, глюкоза, фруктоза, билирубин, порфирины, креатин, кетоновые тела. Определение патологических компонентов в моче имеет диагностическое значение.

Протеинурия (наличие белка в моче > 0,033г/л) наблюдается после тяжелой физической работы, при нефритах, гломерулонефритах, нефротическом синдроме (> 2г/л), амилоидозе (> 2г/л), острых инфекциях, отравлениях и т д.

Глюкозурия (наличие глюкозы в моче > 200 мг/сут) появляется в норме при стрессе, у беременных, избытке углеводов в пище. Патологическая глюкозурия — при сахарном диабете, почечном диабете, избытке стероидов, остром панкреатите, наследственном дефекте ферментных систем почечных канальцев, обеспечивающих реабсорбцию глюкозы, отравлении морфином, стрихнином, фосфором, хлороформом. Обычно она составляет 10-20г, бывает до 100г

Кетонурия (наличие кетоновых тел в моче > 50мг/сут) появляется при сахарном диабете, голодании, кахексии, гиперинсулинизме, тиреотоксикозах, послеоперационный период, гликогенозах (I, II, IV), акромегалиях, инфекциях, интоксикациях.

Гемоглобинурия появляется после переохлаждении, при гемолитических анемиях, гемоглобинопатиях, при сепсисе, ожогах, отравлениях сульфаниламидами, ядами грибов, иодоформом, анилином.

Гематурия появляется при остром нефрите, гломерулонефрите, пиелонефрите мочекаменной болезни, циститах, инфаркте почек, ишемии почек, опухоле почек, амилоидозе почек, аденоме простаты, лихорадке.

Порфиринурия (в норме порфирины до 300мкг/сут). Порфирины появляется в моче при порфириях, цирозе печени (в 10-12 раз), отравлении свинцом, мышьяком, барбитуратами, лекарствами.

Билирубинурия возникает при механической, паренхиматозной желтухе.

Лейкоцитурия возникает при пиелонефритах, гломерулонефритах, туберкулезе почек, амилоидозе почек, воспалении мочевыводящих путей (циститах, уретритах)

Фруктозурия возникает при фруктоземии.

Креатин появляется в моче при употреблении большого количества креатина с пищей, при нарушении его превращения в креатинин при заболеваниях мышц (миопатиях, мышечных дистрофиях), поражении печени, сахарном диабете, гипертиреозе, акромегалии, аддиссоновой болезни, инфекциях, переохлаждении, судорогах.

Он является причиной смерти у 18- 20 % женщин, погибающих от злокачественных новообразований, и занимает второе место после рака легких в структуре смертности. За последние 80 лет отмечено увеличение заболеваемости раком молочных желез.

Заболеваемость раком молочных желез возрастает при:

1. Увеличении репродуктивного периода жизни ранней первой менструации

( менархе) и поздней менопаузе, у нерожавших

2. Первых родах в возрасте старше 30 лет

3. Ожирении, когда в жировых депо происходит синтез эстрогенов

4. Лечении эстрогенами, использование оральных контрацептивов, содержащих эстронены.

5. Наличие фиброзно- кистозных изменений в молочной железе

6. Наличие рака в противоположной молочной железе или в эндометрии.

Выделяют три группы факторов, влияющих на возникновение рака молочной железы: генетические факторы, нарушения гормонального равновесия( дисгормональные состояния) и факторы окружающй среды.

Генетический фактор: в семьях, члены которых заболевали раком молочной железы в раннем возрасте выделен ген (на 17 хромосоме), ответственный за возникновение канцерогенеза ( ВRCA-1). Риск заболеваемости пропорционален количеству кровных родственниц, страдающих раком молочных желез, а также возрасту, в котором у родственницы опухоль была обнаружена.

Избыток эндогенных эстрогенов , появляющийся при дисгормональных состояниях, выражается в ритмичных подъемах уровня этих гормонов. Кроме того, гиперэртогенемия может быть при гормональноактивных опухолях яичника.

Среди факторов окружающей среды выделяют канцерогенный эффект алкоголя при хроническом алкоголизме, воздействие радиации, химических веществ на соответствующие онкогены и тумор- супрессорные гены.

1. Фиброзно-кистозная болезнь, непролиферативная и пролиферативная формы.

2. Доброкачественные опухоли молочных желез: внутрипротоковая папиллома и фиброаденома.

При непролиферативной форме фиброзно-кистозной болезни наблюдается разрастание фиброзной ткани и кистозное расширение протоков с формированием одного или нескольких узлов, чаще в одной молочной железе. Иногда узлы представлены гиалинизированной соединительной тканью, окружающей атрофичные дольки. При этой форме мастопатии риск развития рака невелик.

Пролиферативная форма характеризуется пролиферацией долькового и протокового эпителия, иногда с содружественным разрастанием соединительной ткани. Риск развития рака увеличивается в 2-5 раз, при некоторых вариантах – в 14 раз.

Фиброаденома озлокачествляется в 18-51% случаев.

Внутрипротоковая папиллома — доброкачественная опухоль, характеризуется образованием сосочковых выростов, иногда в сочетании с кистозным расширением протоков. Одиночные папилломы не имеют тенденции к малигнизации, при множественных папилломах риск увеличивается в 4-6 раз.

По частоте поражения рак левой молочной железы преобладает над правой, у 4-5 % больных процесс двусторонний. Около 50% карцином развивается в верхненаружном квадранте, более 20% — в в центральной или субареолярной зоне.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Макроскопически различают 3 формы:

3. Рак соска и соскового поля( болезнь Педжета)

Узловой рак встречается наиболее часто, характеризуется наличием плотных, желтовато- серых или мягких, напоминающих кисту, узлов с бугристыми стенками и большим количеством некротизированных мягких тканей бурого цвета.

Диффузный рак: опухоль имеет вид желтовато- серых тяжей, пронизывающих молочную железу, может сопровождаться отеком и гиперемией( отечная, маститопободная формы).

Рак соска и сокового поля – это редкая форма, начинается с экземы и корочек в области соска и околососковой ткани. Затем сосок уплотняется, опухолевая инфильтрация переходит на ткань молочной железы и клетчатки.

Гистологическая классификация рака молочной железы построена на основании двух признаков: 1) наличии или отсутствии инвазии в строму, 2) источнике опухоли- протоковый или дольковый эпителий. С учетом этих признаков выделяют:

1. Неинвазивный рак (1а) внутрипротоковый, 1б)внутрипротоковый с болезнью Педжета, 2) внутридольковый)

2. Инвазивный инфильтрирующий рак(1а) протоковый, 1б)протоковый с болезнью Педжета, 2)дольковый, 3) медуллярный, 4) коллоидный рак, 5) тубулярный.

Неинвазивные формы: внутрипротоковая карцинома in situ в трех гистологических разновидностях: комедокарцинома, криброзный рак и внутрипротоковый папиллярный рак. При комедокарциноме просвет пораженных протоков заполнен некротическими массами, при криброзной разновидности в гиперплазированной выстилке расширенных протоков видны многочисленные железистые полости. Папиллярный характер роста при внутрипротоковом раке наблюдается редко. Все три разновидности расценивают как предшественников инвазивного процесса

Внутридольковая карцинома in situ при этой форме внутриэпителиальная гиперплазия и малигнизация отмечаются в одном или более терминальных протоках, либо в альвеолах.

Инвазивный инфильтрирующий рак( протоковый) — самая частая форма, развивается с началом внутридолькового и внутрипротокового рака: протоковая карцинома. Характерны слизистый, медуллярный, тубулярный рак и скирр.

Диаметр бесформенного, но хорошо пальпируемого узла вырьирует от 1 до 5см. Опухоль плотная, на разрезе может напоминать сырой картофель, иногда содержит меловые очаги некроза, кальцинаты, может втягивать кожу и сосок.

Дольковый рак — относительно редкая форма рака, особенностью которой является частое возникновение нескольких узлов опухоли( мультицентрический рост),более частое вовлечение обеих молочных желез. Гистологическая картина фиброзного рака- скирра.

Медуллярный рак на разрезе представляет сочную мясистую ткань с очагами некроза и кровоизлияний.

Коллоидный рак: макроскопически узел мягкой консистенции имеет вид бледно- голубоватого желатина. Микро: состоит из перстневидных клеток, озер слизи.

Признаки, общие для всех инвазивных раков молочных желез: инфильтративная карцинома способна расти внутри молочной железы во всех направлениях. Рост в сторону грудной клетки приводит к врастанию опухоли в глубокую фасцию грудной клетки и фиксацию опухоли. Распространение в сторону кожи приводит не только к фиксации, но и к втяжениям и впадинам на коже груди. Вовлечение в инвазивный и метастатический процесс лимфатических сосудов приводит к значительному отеку и развитию клинического симптома « апельсиновой корки».

Рак молочной железы метастазирует лимфогенно и гематогенно. В зависимости от локализации опухоли в железе в процесс могут вовлекаться подмышечные, надключичные, шейные лимфоузлы, а также по ходу артерий, кровоснабжающих молочную железу.

Гематогенные метастазы в легкие, печень, кости, надпочечники, головной мозг.

Отдаленные результаты лечения при инвазивном раке:

— при своевременном лечении опухоли менее 2 см в диаметре прогноз благоприятен,

— 80% больных с опухолями без метастазов в подмышечные лимфоузлы выживают в течение 5 лет, при вовлечении 1-3 узлов этот показатель снижается до 50%, а при поражении 4-х узлов он становится менее 21%.

— Опухолевые клетки содержат различное количество рецепторов для эстрогенов, количество которых коррелирует со степенью дифференцировки опухолевых клеток. Рак с большим количеством эстрогенных рецепторов характеризуется лучшим прогнозом, нежели опухоли, имеющие среднее число рецепторов или не обладающие ими вовсе. 70% раков с эстрогенными рецепторами регрессируют под влиянием соответствующей гормонотерапии и лишь 5% не поддаются такому лечению.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: На стипендию можно купить что-нибудь, но не больше. 8655 — | 7090 — или читать все.

источник

Ki67 как предсказательный и прогностический фактор у больных раком молочной железы. Лекция для врачей

Лекция для врачей «Ki67 как предсказательный и прогностический фактор у больных раком молочной железы». Лекцию для врачей проводит к.м.н. В.В. Кометова .

Не лекции рассмотрены следующие вопросы:

Ki-67 — это ядерный антиген, который расположен на длинном плече десятой пары хромосом у человека и экспрессируется во все фазы деления клетки. Не экспрессируется только в фазе J0 в клетках находящихся в покое
Пороговое значение 20% Ki-67 является тем пороговым значением, которое разграничивает люминальный тип рака молочной железы разделяет на две подгруппы с разным прогнозом выживаемости пациенток
- Люминальный А
  - ER позитивный
  - PgR ≥ 20%
  - Her2/neu — негативный
  - Ki-67
  - Основные проблемы в определении индекса KI-67
    - Преаналитический этап (Какой материал пригоден для исследования?)
    - Аналитический этап (стандарт постановки ИГХ-реакции)
    - Постаналитический этап (Как и где вести подсчет? Как интерпретировать полученный результат?)
  - Время от момента забора материала до фиксации 20-30 минут (период холодовой ишемии!)
  - Пригоден материал как операционный, так и трепан-биопсий (при условии достаточного количества опухолевых клеток в материале)
  - Качество операционной вырезки материала (учёт гетерогенности опухолевой ткани)
  - Только (!) забуференный 10% формалин в качестве фиксатора
  - Время фиксации материала 6-8 часов для биопсийного материала и до 3 дней — для операционного (допустимая продолжительность фиксации — 7 дней).
  - Все ткани, фиксированные более 70 дней, Ki-67 негативны
  - Для стандартизации иммуногистохимической реакции необходимо использовать:
    - Мышиное моноклональное антитело MIB-1 (существуют другие клоны: В56, SP6)
    - Буфер для демаскировки антигена с рН>5 (согласно рекомендуемому производителем антитела)
    - Адекватное разведение концентрированного антитела с обязательной (!) отработкой на контрольных образцах
    - Положительные контроли (слизистая кишки, селезенка, миндалина)
    - Автоматическое оборудование (иммуногистостейнер)
    - Адекватное докрашивание гематоксилином (оптимальное время 5-7 минут, зависит от температуры гематоксилина и характера опухолевой ткани)
  - Какой метод подсчёта предпочтителен?
  - Где вести подсчёт?
    - Должно быть оценено не менее 3-х полей зрения для определения общей картины окрашивания (оптимально 7-10 полей зрения при 400х увеличении микроскопа)
    - При возможности использования компьютерных морфометрических программ подсчёт вести с обязательным визуальным контролем и сохранением подсчитанных полей зрения в базе данных
    - Для прогноза заболевания необходимо оценивать инвазивный край опухоли
    - Для предиктивной оценки индекс Ki-67 должен быть оценен полностью и в биопсийном (трепан-биоптате) и в операционном кусочке; при первичном операционном материале подсчёт ведётся количества окрашенных клеток на 500 опухолевых клеток
    - При наличии «горячих точек» (hot-points) их подсчёт обязательно должен быть включён в общий результат
    - Оценивается только ядерное окрашивание по принципу «есть-нет», интенсивность не имеет значения
  - Два типа распределения делящихся опухолевых клеток
    - Диффузный тип распределения делящихся опухолевых клеток
    - Краевой тип распределения делящихся опухолевых клеток
  - Интерпретация результата
    - Указание конкретной цифры в % индекса Ki-67 с особенностями распределения делящихся опухолевых клеток в опухоли даст возможность клиницисту выбрать оптимальную дальнейшую тактику лечения и оценить прогноз заболевания, а также поможет избежать неблагоприятной ситуации при изменении порогового значения
    - Пролиферативный индекс Ki-67 выше в операционном материале, чем в трепан-биоптате, причём эта разница отмечается при наиболее агрессивных подтипах рака молочной железы (Нег2-позитивном и тройном негативном), что необходимо учитывать при оценке эффективности неоадъювантного лечения
  - Ki-67 статистически достоверно коррелирует со степенью злокачественности опухоли (р 15% и СБЗ = НСБ (СД+П+М) + ЛИ + ИК + Э
  - Степень дифференцировки опухоли (наличие в опухолевой ткани структур с отчётливым просветом) (1-3 балла)
    - Полиморфизм опухолевых клеток (1-3 балла)
    - Митотическая активность опухолевых клеток (1-3 балла)
    - Инфильтративный компонент (1-5 баллов)
    - Лимфоидная инфильтрация стромы опухолевого узла (0-3 баллов)
    - Опухолевые эмболы в сосудах стромы (0-3 баллов)
  - Корреляция клинико-морфологических показателей с Ki-67 первичной опухоли и с Ki-67 в метастатическом узле
  - Корреляция между интегральными прогностическими индексами и Ki-67 в первичной опухоли и в метастазе лимфоузла
  - Выводы:
    - Требуется разработка протокола по стандартизации методики определения и интерпретации индекса пролиферативной активности
    - 2. Необходимо уточнение уровня порогового значения Ki-67
    - 3. Ki-67 может быть использован как предиктор эффективности системной терапии
    - 4. Индекс пролиферативной активности в регионарном метастазе может играть важную роль в выборе оптимальных методов адъювантной терапии
  источник
  
  Пальпация ЩЖ, вне зависимости от техники, выполняется тщательно и не должна
  
  гортани по достоверному признаку — вырезке. Ниже
  
  пальпируется перешеек щитовидной железы и рядом с перешейком
  
  железы. При низком расположении гортани, и, соответственно,
  
  трахее перешейком и долями. Пальпация не будет полноценной
  
  обследования лимфатических узлов вдоль кивательных мышц на всем протяжении и надключичных областей с обеих сторон. Плотные, неправильной формы, не смещаемые узлы наиболее опасны в отношении возможного рака.
  
  Ультрасонограмма щитовидной железы
  
  Очень информативным является исследование УЗИ щитовидной железы (рис.1). Оптимальными для исследования ЩЖ служат датчики с частотой 7,5 и 10 МГц. На что
  
  (макрокальцинаты свидетельствуют скорее не о злокачественном
  
  длительности существования крупного
  
  узла), отсутствие по периферии ограничительного
  
  ободка, гипо — и аваскулярность очаговых изменений, дорзальное ослабление сигнала, солитарность, локализация узла в перешейке. Наиболее достоверными признаками злокачественности, из выше перечисленных, является гипоэхогенность узла и наличие в нем микрокальцината (данные признаки характерны для папиллярного рака).
  
  УЗИ является достаточно чувствительным методом, однако с его помощью не представляется возможным определить, является ли узел злокачественной опухолью или нет. Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать клинического
  
  Пункционная аспирационная биопсия
  
  проводится под контролем ультразвука для
  
  цитологического исследования. Достоверность исследования колеблется от 34
  
  условия: специалист, который
  
  соблюдение правильной техники изготовления мазков, высоко квалифицированный
  
  и сопоставляет с клиническими данными.
  
  исследования: доброкачественный характер образования в
  
  щитовидной железе (коллоидный
  
  формах тиреоидита возможна
  
  тиреоидного эпителия различной степени тяжести. Это связано с выраженной стимуляцией ТТГ.
  
  Проводят исследование гормонального статуса, определяют уровень ТТГ, Т3, Т4,
  
  кальцитонина, тиреоглобулина. Хотя данные исследования
  
  оценить гормональный статус и правильно проводить
  
  Тиреоглобулин — на дооперационном этапе информативность минимальная, а
  
  после выполнения тиреоидэктомии позволяет
  
  Кальцитонин — данный анализ является опухолевым маркером
  
  железы, его повышение говорит о наличии медуллярного рака —
  
  Показанием к проведению изотопного сканирования
  
  может быть ассиметричное увеличение одной из долей, неравномерное увеличение обеих долей железы и особенно подозрение на загрудинное расположение узлового зоба и наличие аберрантной ткани. После оценки накопления изотопа – «горячие», «теплые» и «холодные» узлы – выполняются УЗИ и пункционная биопсия. Данное обследование является ценным
  
  выявления отдаленных метастазов
  
  папиллярного и фолликулярного раков ЩЖ.
  
  Для дополнения предоперационного
  
  обследования необходимо УЗИ брюшной
  
  полости и рентгенография грудной клетки,
  
  легкие встречается гораздо чаще,
  
  рентгенография грудной клетки имеет
  
  Показания к хирургическому лечению патологии ЩЖ
  
  2. Крупные узлы более 4 см (шанс успешности консервативного лечения минимальный), быстрый рост узлов в щитовидной железе, узлы с признаками инфильтративного роста – клинические симптомы.
  
  3. Данные цитологического обследования: гиперплазия тиреоидного эпителия, атипия эпителия различной степени тяжести, цитограмма фолликулярной опухоли.
  
  4. Данные УЗИ: узлы с наличием признаков злокачественного перерождения гипоэхогеные (наличие микро — кальцинатов).
  
  5. Кроме того, подвергаются хирургическому лечению узлы, не отреагировавшие на консервативное гормональное лечение на фоне подавления ТТГ, даже при нормальной
  
  цитологической картине. После
  
  Такие пациенты оперируются. Из оперированных
  
  гистологического заключения составляют по данным разных
  
  Лечение высокодифференцированных форм ПР и ФР
  
  хирургического лечения. Операция
  
  выполняется строго эпифасциально с выделением и
  
  объеме гемитиреоидэктомии с перешейком. Для более крупных опухолей
  
  опухоли в окружающие ткани или наличии
  
  метастазов более чем в двух лимфоузлах
  
  ПР и ФР используется сохранившаяся
  
  при этом не назначают. Уровень ТТГ
  
  опухолевых клеток за несколько сеансов.
  
  Лечение медуллярного рака
  
  только при минимальном размере опухоли
  
  субтотальная резекция. Возможно проведение лучевой терапии. При
  
  отдаленного метастазирования проводится полихимиотерапия.
  
  рака (20 – 30% от всех случаев рака) могут
  
  наследоваться по типу, являясь при этом либо самостоятельным заболеванием — семейной формой, либо встречаться в рамках синдрома множественных
  
  эндокринных неоплазий (МЭН) 2А или 2В типов.
  
  Множественные эндокринные неоплазии (МЭН IIа и МЭН
  
  гиперпаратиреоидизм (при МЭН IIа), билатеральный медуллярный рак ЩЖ, билатеральную феохромоцитому. Наблюдаемые при этом соматические нарушения связаны с гастроинтестинальным ганглионейроматозом, что клинически может проявляться запорами, диареей и megacolon. Порой прибегают к ошибочным операциям на толстой кишке. Заболевший ребенок гастроинтестинальных нарушений значительно отстает в развитии.
  
  В диагностике данного синдрома имеет значение скрининговое обследование родственников, чтобы выявить заболевание на доклиническом уровне. С этой целью проводится определение базального и после стимуляции пентагастрином кальцитонина.
  
  Обследуются все родственники,
  
  только выявлен высокий уровень кальцитонина, даже при
  
  надо сказать о недифференцированных
  
  этапом предпринимается хирургическое вмешательство, с целью возможно
  
  Эффективно может быть только
  
  месту жительства выявлен узел
  
  клеток не выявило, от предложенного
  
  2 см. узла пациентка отказалась,
  
  у эндокринологов с клиникой подострого
  
  появилась охриплость голоса. Пациентка поступила
  
  щитовидной железы представлена опухолью
  
  см. с выраженным инфильтративным
  
  и взят материал на гистологическое
  
  исследование. После подтверждения недифференцированного
  
  характера опухоли, выполнена
  
  терапии с предоперационной
  
  Гр, далее выполнена радикальная операция.
  
  глотки и мягкими тканями шеи.
  
  Назначена химиотерапия, проведено 8
  
  момент пациентка живет в течение лет.
  
  После операции на щитовидной железе всем пациентам назначается тироксин с
  
  ПР и ФР проводится супрессивная терапия.
  
  проводится всем больным ДРЩЖ,
  
  достаточных для супрессии эндогенной продукции ТТГ. Высокий уровень ТТГ является важнейшим фактором роста для ДРЖЩ. Известно что высокий уровень ТТГ стимулирует рост высокодифференцированного папиллярного и фолликулярного рака и увеличивает вероятность рецидива в 11 раз. Доза определяется из расчета: 3,0 — 3,3 мкг/кг массы тела для детей и подростков,мкг/кг для взрослых.
  
  Адекватность супрессивной терапии оценивается по уровню ТТГ через 2 месяца после операции или при изменении дозировки При супрессивной терапиипациент должен находиться в клинически эутиреоидном состоянии, уровень ТТГ не должен превышать нижнюю границу нормы (0,2 МЕ/мл), а уровень свободного триойдтиронина (СТЗ) не должен превышать верхний предел нормы; Т4 может превышать норму. Коррекция гормональной супрессии имеет целью достижение вышеуказанного состояния в течение всего периода лечения.
  
  После лечения медуллярного и недифференцированного рака тироксин назначается
  
  собственного гормона, назначение ТТГ в
  
  Прогноз при раке щитовидной железы
  
  5 летняя выживаемость для фолликулярной опухоли — 90%, для папиллярного рака щитовидной железы — 86%.
  
  Отягощающие факторы прогноза:
  
  При наличии 2 – х и более выше перечисленных факторов, выживаемость 5 — летняя составляет 47%, 20 — летняя 8%. Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается при недифференцированном раке щитовидной железы. Средняя продолжительность жизни при этой форме составляет 12 мес.
  
  Рак щитовидной железы у детей
  
  Встречается от 1 до 3% от общего количества злокачественных опухолей детского возраста. Заболеваемость зависит от степени радиационной загрязненности среды. Так, в зоне Чернобыльской АЭС отмечен 10 кратный рост заболеваемости.
  
  Рак щитовидной железы встречается значительно чаще у девочек в среднем соотношении 3,6:1. Рак щитовидной железы у детей до 3 лет отмечается в 3% наблюдений,
  
  наиболее часто (61%) встречается
  
  в лет. Наиболее часто — это папиллярный рак
  
  (плотный гипоэхогенный узел с
  
  микрокальцинатами). Отдаленные метастазы при раке
  
  выявляются у детей. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов шеи отмечаются в 84% наблюдений, в 54% из них — регионарные метастазы визуально определялись
  
  раньше, чем изменения в щитовидной железе. Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаденитов различной этиологии и только спустя длительный период времени, составляющий порою 2 года, устанавливается правильный диагноз.
  
  Лечение рака щитовидной железы у детей строится на тех же принципах, что и у взрослых.
  
  РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Кузнецов С.М, Тюкавин О.А.
  
  Рак молочной железы (РМЖ) — одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. Частота РМЖ неуклонно растет, являясь одной из главных причин смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах. В России РМЖ занимает место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, причем отмечается увеличение заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте. Заболеваемость РМЖ в России неуклонно растет: если в 1992 г. стандартизованный показатель заболеваемости женского населения составлял 32,1 на 100 000 населения, то в 2001 г. — 38,5 на 100 000 населения, т. е. прирост показателя составил 22,2%; среднегодовой темп прироста — 2,3%. Наибольшими показатели заболеваемости раком молочной железы в 2001 г. в России были в городах Москве (83,5 на 100 000 населения),(84,5 на 100 000 населения), в Новгородской области (71,6 на 100 000 населения), Ярославской области (70,2 на 100 000 населения); наименьшими — в Республике Саха (Якутия) — 29,4 на 100 000 населения, Чукотском автономном округе — 33,6 на 100 000 населения, Республике Марий Эл — 37,8 на 100 000 населения. В структуре смертности населения трудоспособного возраста в России РМЖ занимаетместо и составляет 24,3% . Смертность женщин от РМЖ в России имеет тенденцию к росту: в 1992г. стандартизованный показатель смертности составил 15,3 на 100 тыс. населения, в 2001г. — 17 на 100 тыс. населения.
  
  Факторы риска рака молочной железы условно можно разделить на эндогенные и экзогенные.
  
  1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:
  
  1.1 менструальная, половая, детородная, лактационная 1.2 гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.
  
  2. факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:
  
  2.1 Ожирение 2.2 Гипертоническая болезнь 2.3 Сахарный диабет пожилых 2.4 Атеросклероз 2.5 Заболевания печени 2.6 Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз) 2.7 Дисгормональные гиперплазии молочных желез.
  
  3. Генетические факторы (носители или
  
  3.1 РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ); 3.2 Молочнояичниковый «синдром» (РМЖ и рак яичников в семье); 3.3 Синдромы: 3.3.1 «РМЖ + опухоль мозга» 3.3.2 «РМЖ + саркома» 3.3.3. «РМЖ + рак легкого+рак гортани+лейкоз» 3.3.4. «SBLAсиндром+саркома+РМЖ+лейкоз+карцинома коры надпочечников» 3.4 Раковоассоциированные генодерматозы: 3.4.1. Болезнь Cowden – множественные трихолеммомы кожи+рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки+РМЖ 3.4.2 Болезнь BLOOM – аутосомальный наследственный генодерматоз+РМЖ.
  
  3. ионизирующая радиация 2. курение 3. химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей 4. избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета
  
  Классификация рака молочной железы
  
  Классификация рака молочной железы по распространенности процесса способствует составлению индивидуального рационального плана лечения, выбора комплекса методов лечения и оценке отдаленных результатов.
  
  Отечественная классификация по стадиям (1985)
  
  I стадия — опухоль до 2 см. в диаметре без прорастания и окружающую жировую клетчатку и кожу. Регионарные метастазы отсутствуют.
  
  IIа стадия — опухоль от 2 до 5 см. в диаметре, не прорастающая и окружающую ткань, или опухоль того же или меньшего размера, прорастающая жировую клетчатку и спаянная с кожей (симптом морщинистости, «площадки»). Регионарные метастазы отсутствуют.
  
  IIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) метастазами на стороне поражения, смещаемыми подмышечными и/или парастернальными.
  
  IIIа стадия — опухоль более 5 см. в диаметре, не прорастающая в окружающую ткань, или опухоль любого размера, инфильтрирующая подлежащие слои или кожу (симптом умбиликации, «лимонной корки», ограниченный отек, возможно изъязвление кожи, втяжение соска). Регионарные метастазы отсутствуют.
  
  IIIб стадия — опухоль той же или меньшей степени местного распространения с одиночными (не более 2) ограниченно смещаемыми или множественными метастазами в подмышечных, подлопаточных, подключичных, парастернальных узлах на стороне поражения; опухоль той же или меньшей степени распространения с метастазами в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. Метастазы в надключичной области могут сочетаться с другими метастазами.
  
  IVa стадия — местно распространенная опухоль с наличием диссеминации по коже (сателлиты) или обширным изъязвлением, или фиксированная к грудной клетке, или с тотальным отеком молочной железы. Все острые формы рака молочной железы, рожеподобные, маститоподобные, панцирные. Регионарные метастазы не определяются.
  
  IVб стадии — опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с одиночными ограниченно смещаемыми или множественными смещаемыми надключичными (или несмещаемыми) регионарными метастазами. Опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами, и том числе лимфогенными контрлатеральными.
  
  С 1953 г. разрабатывается Международная классификация злокачественных опухолей по системе TNM; последняя версия вышла в 1997 г.
  
  Международная классификация по системе TNM (1997) (табл.1)
  
  ♦ T х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
  
  ♦ Т 0 — первичная опухоль не определяется.
  
  ♦ Т is — преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома in situ, или болезнь Педжета без наличия опухолевого узла.
  
  Т 1 — опухоль до 2 см. в наибольшем измерении
  
  ♦ Tmic (микроинвазия) — до 0,1 см. в наибольшем измерении.
  
  T 2 — опухоль до 5 см. в наибольшем измерении.
  
  Т 3 — опухоль более 5 см. в наибольшем измерении.
  
  Т 4 — опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу.
  
  Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.
  
  N — регионарные лимфатические узлы
  
  ♦ N x — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
  
  ♦ N 0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
  
  ♦ N 1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения.
  
  ♦ N 2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах (е), фикcированных друг с другом или с другими структурами, мм стороне поражения.
  
  ♦ N 3 — метастазы во внутренних лимфатических узлах (е) молочной железы на стороне поражения.
  
  ♦ М х — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
  
  ♦ М 0 — нет признаков отдаленных метастазов.
  
  ♦ M 1 — имеются отдаленные метастазы.
  
  могут быть дополнены в зависимости от локализации
  
  По клинической картине рак молочной железы подразделяется ни три основные формы: узловую, диффузную и атипические, характеризующиеся различным течением и прогнозом.
  
  Клиническая классификация рака молочной железы
  
  2.1. 2.2. Маститоподобная;2.3. Рожистоподобная;2.4. Панцирная. 3. Атипические формы:
  
  3.1. Рак Педжета; 3.2. Рак из придатков кожи; 3.3. рак; 3.4. Эктопированный рак; 3.5. Мультицентрический рак.
  
  При стадии у больных может выявляться небольшой опухолевидный узел плотной консистенции, безболезненный; могут быть кожные симптомы — морщинистость, умбиликация, в подмышечной области нередко определяются единичные или несколько
  
  подвижных лимфоузлов. (Рис.1).
  
  При раке молочной железы стадии обнаруживается большая опухоль, имеются кожные симптомы в виде морщинистости, «лимонной корки», гиперемии кожи, втяжения соска и деформации молочной железы, изъязвления или прорастания кожи опухолью, пакеты малоподвижных лимфоузлов в регионарных зонах или отдаленные метастазы, возможен отек руки.
  
  Особые формы рака молочной железы
  
  При форме определяется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть молочной железы; железа увеличена в объеме, кожа мраморного цвета, отечна, выражены гиперемия и симптом «лимонной корки».
  
  При маститоподобной форме молочная железа значительно увеличена, плотная при пальпации. Выражена гиперемия и гипертермия кожи за счет присоединившейся инфекции, которая дает деструкцию ткани со всеми признаками мастита. Отмечается высокая температура.
  
  При эризипелоидной (рожистоподобной) форме опухолевый процесс с переходом на кожные покровы сопровождается выраженной гиперемией кожи (внешне напоминает рожистое воспаление). Гиперемия может распространяться на грудную клетку. Кожа железы представлена красными, плотными, иногда с изъязвлениями, очагами.
  
  При панцирной форме наблюдается опухолевая инфильтрация всей молочной железы и кожи с переходом на грудную стенку.
  
  Появляется множество внутрикожных опухолевых узлов. Молочная железа сморщивается, деформируется. Эта форма является IV стадией рака молочной железы.
  
  Рис.2 4 стадия заболевания.
  
  Диагностика рака молочной железы
  
  Рак Педжета — своеобразная злокачественная опухоль, поражающая сосок и ареолу. По клинической картине различают экземоподобную (узелковые мокнущие изменения в области ареолы), псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек), язвенную (кратерообразная язва с плотными краями) и опухолевую (уплотнение в подареолярной зоне или в области соска) формы. Первым клиническим признаком является утолщение соска — симптом Краузе.
  
  В анамнезе обращают внимание на перенесенные заболевания молочной железы, на такие симптомы, как боль, уплотнение отдельных частей молочной железы, выделения из сосков, изменения кожи и др., возникающие в связи с менструальным циклом, беременностью, лактацией. Выясняют характер менструального цикла, в каком возрасте появились менструации и в каком закончились, когда были первые роды; течение беременностей, родов, характер лактации. Уточняют наличие гинекологических заболеваний, операций на половых органах, число абортов.
  
  Физикальные методы исследования
  
  Осмотр молочных желез проводят в светлом помещении (женщина должна быть раздета до пояса) в положении пациентки — стоя с опущенными руками, стоя с поднятыми руками и в положении лежа на спине и на боку. Подобная методика позволяет выявить малозаметные симптомы. Обращают внимание на развитие молочных желез, их размер, форму, уровень стояния молочных желез и ареол (симметричность), а также на состояние кожи, сосков, ареол. Известно, что сосудистый рисунок, окраска кожи, втяжения ее, деформация контуров, изъязвление соска и ареолы могут быть очень важными признаками рака и других заболеваний молочной железы. Пальпацию производят в положении стоя, лежа на спине и боку. При поверхностной пальпации кончиками пальцев исследуют область ареолы, затем периферические отделы железы — последовательно, начиная от верхненаружного квадранта к верхневнутреннему, а затем — от нижневнутреннего к нижненаружному квадранту. В такой же последовательности производят глубокую пальпацию. Сначала пальпируют здоровую молочную железу. При выявлении опухолевидного образования определяют его размеры, консистенцию, характер поверхности, подвижность по отношению к коже. Затем пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. Больная должна расслабить руки, положив их себе на талию или на плечи врача. При пальпации надключичных лимфатических узлов лучше стоять позади больной; она должна слегка наклонить голову в сторону обследования для
  
  расслабления грудино- мышцы. Определяют величину, консистенцию, количество, подвижность, болезненность
  
  самообследования молочных желез. Для раннего выявления предопухолевых изменений и опухолей молочных желез всем женщинам старше 25 лет следует рекомендовать самим следить за состоянием молочных желез, т. е. научиться приемам самообследования, которое следует проводить в любой день недели после каждого менструального
  
  Осмотр начинается с белья, особенно в тех местах где оно соприкасалось с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска. Они появляются при заболеваниях молочной железы. Исключение
  
  молокоподобные выделения из сосков у недавно кормивших, когда еще не завершились изменения, связанные с беременностью и
  
  Затем проводят осмотр молочных желез перед зеркалом, сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками. При этом нужно медленно поворачиваться вправо, потом влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли формы и размеры молочных желез, на одном ли уровне расположены молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, нет ли втяжения кожи или выбухания.
  
  Пальпация молочных желез и подмышечных впадин облегчается в положении лежа на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы под правую лопатку следует положить подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища, кончиками пальцев левой руки, мягкими круговыми движениями, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), а затем пальпируют всю железу, следуя от соска по
  
  источник