Меню Рубрики

Лекция рак молочной железы онкология

Актуальность проблемы и распространенность заболевания

РМЖ в структуре онкологических заболеваний женщин занимает 1-е место, составляя 19,5 %, причем заболеваемость постоянно растет. Так, в 1980 году число больных, учтенных онкологическими учреждениями Российской Федерации с впервые установленным диагнозом на 100 тыс. женского населения составляло 30,7, в 1990 году – 39,6, а в 1998 году уже – 55,0. Максимальные показатели заболеваемости РМЖ в 1996 году зарегистрированы в Северо-Западном (43,2 на 100 тыс. населения), Центральном (38,6) и Дальневосточном (35,4) регионах нашей страны.

В странах Европы регистрируется ежегодно 180 000 новых случаев рака этой локализации, а в США – более 130 000. При этом число заболевших увеличивается в каждой стране, прибавляя ежегодно 1–2%. Таким образом, в XXI веке, если подобный рост заболеваемости РМЖ сохранится, будет преодолен рубеж в 1 000 000 случаев в год.

Несмотря на то, что опухоли молочной железы относятся к новообразованиям наружной локализации, а орган легко доступен для исследования, рак I–II стадии диагностируется лишь у 57,6 % пациенток, причем смертность на первом году с момента установления диагноза составляет 12,6 %. Таким образом, больные с распространенными формами рака молочной железы составляют 42,4 %. Анализ причин запущенности, проведенный онкологическим институтом им. П. А. Герцена, показал, что в значительной степени это связано с низкой медицинской культурой населения. При этом 42 % пациенток из этого контингента всеми способами откладывали свой визит к врачу, мотивируя это занятостью, семейными обстоятельствами, неблагоприятной ситуацией на работе и т. п., 10,9 % больных откровенно заявляли, что они боялись идти к врачу, 6,5 % – занимались самолечением, что нередко приводило к быстрому прогрессированию заболевания. Однако в 32,5 % случаев запущенность опухоли оказалась целиком на совести врачей общей лечебной сети, ввиду их низкой онкологической грамотности и отсутствия онкологической настороженности. У 51,7 % больных от момента появления первых клинических признаков РМЖ до установления диагноза проходит от 1 до 6 месяцев.

География распространения РМЖ также неоднородна. Наибольший уровень заболеваемости отмечен у женщин, живущих на Гавайях, в Британской Колумбии и Калифорнии. В этих районах показатель заболеваемости составляет 80–90 случаев на 100 тыс. женщин. Наименьшее число случаев приходится на Японию, где РМЖ встречается в 12–15 случаях на 100 тыс. женщин. В Восточной Европе ежегодно выявляется 40–60 случаев на 100 тыс. женщин. Неоднородно представлена заболеваемость и в различных социальных слоях. Так, по данным финских авторов, наибольший риск развития РМЖ отмечается у представительниц высокого социального класса. В Италии смертность от РМЖ в более развитых северных регионах страны более чем в 2 раза превышает таковую в южных сельских районах.

Среди административных территорий РФ самая высокая заболеваемость отмечается в Республике Северная Осетия (49,5 на 100 тыс. чел.), Санкт-Петербурге (49,0), Магаданской области (48,2), Москве (46,4). Таким образом, для жителей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона России эта проблема является особенно актуальной.

Молочная железа – это орган репродуктивной системы женщин. Поэтому среди причин возникновения рака на первом месте стоят дисгормональные нарушения, обусловленные дисфункцией яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипоталамуса. Механизмы дисгормональных расстройств, приводящие к развитию РМЖ, пока окончательно не изучены. Однако отмечается четкая связь между заболеваемостью раком молочной железы и деторождением. Так, коренные жители Средней Азии, Забайкалья и Крайнего Севера в отличие от проживающих там русских не пользуются противозачаточными средствами, не делают абортов, рожают в более молодом возрасте, имеют больше повторных родов и длительное время кормят детей грудью. Заболеваемость РМЖ у этой категории женщин наименьшая в стране. Защитная роль лактации против РМЖ состоит в уменьшении эстрогенной активности в этот период, а также в том, что с молоком из молочной железы выводятся химические канцерогены и мутантные клетки. По данным американских авторов, женщина, родившая впервые в 18 лет, имеет втрое меньший риск заболеть РМЖ, чем женщина, впервые родившая в 35 лет. Ранняя первая беременность способствует резкому увеличению продукции одного из трех эстрогенов – эстриола, который является продуктом метаболизма эстрадиола и эстрона и тормозит канцерогенное воздействие последних. С другой стороны, поздние первые роды (после ЗСМ-0 лет) приводят к резкому повышению уровня эстрадиола, что может способствовать развитию РМЖ. С ростом числа родов в сыворотке крови снижается уровень пролактина, избыток которого может действовать на молочную железу как канцероген.

Многие больные связывают появление у них в молочной железе злокачественной опухоли с различными психическими травмами, то есть с различными стрессовыми ситуациями. Это легко понять, если учесть, что такой стресс сопровождается выбросом в кровь кортикоидов, обладающих иммуносупрессивными свойствами.

До 25 % женщин, страдающих РМЖ, отмечают в анамнезе механическую травму пораженной железы.

Среди кровных родственников больных женщин РМЖ встречается в 8,5 раза чаще, чем во всей популяции.

Многие авторы указывают, что риск заболевания РМЖ увеличивается в 3,5 раза среди женщин, в анамнезе которых три и более аборта. Желтое тело в полной мере расцветает во время беременности. После прерывания беременности оно продолжает длительное время функционировать, вследствие чего в организме происходят изменения в гормональном балансе, сопровождающиеся преобладанием процессов пролиферации.

В развитии дисгормональных нарушений значительную роль играют воспалительные процессы в малом тазу и, в первую очередь, воспалительные заболевания придатков матки, которые могут быть причиной грубых структурных и функциональных нарушений гипофизарно-яичниковой оси.

источник

Гистопатологическая: аденокарцинома: инвазивная, неинвазивная.

По локлизации: дольковая, протоковая. Б-нь Педжета.

2) диффузная: отёчная, отёчно-инфильтративная.

Поражается:1) сосок (псориазоподобная, экземоподобная, язва), 2) молочная железа, 3) и сосок и молочная железа.

ΤΝΜ-классификация. Стадия устанав-ся при первичном обследовании больной, затем уточняется после операции (ρΤΝΜ). Группировка по стадиям: Стадия 0, 1, 2А, 2В, ЗА, ЗВ,ЗС, 4.

По степени дифференцировки:

G1 — опухоль с высокой степенью дифференцировки.

G2 — опухоль со средней степенью дифференцировки.

G3 — опухоль с низкой степенью дифференцировки и недифференцированная.

Из книг: Классификация предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез:

а) доброкачественные:1) внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллома 2) аденома

б) злокачественные: рак молочной железы

2. Неэпителиальные опухоли: редко-истинная саркома, опухоли из других тканей

3. Смешанные опухоли: а) фиброаденома б) листовидная (филлоидная) опухоль в) карциносаркома

4. Дисплазия молочных желез (фиброзно-кистозная болезнь, фиброаденоматоз)

5. Опухолеподобные поражения: а) эктазия протоков б) гинекомастия.

Гистопаталогическая классификация опухолей молочной железы: аденокарцинома:

A. Неинвазивный рак (in situ): внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ·, дольковый (лобулярный) рак in situ.

B. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома): протоковый; дольковый; слизистый (муцинозный); медуллярный (мозговидный); тубулярный; апокриновый; другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

С. Особые (анатомо-клинические) формы: рак Педжета; воспалительный рак.

Клинические формы рака молочной железы:

Узловая форма. Встречают наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое безболезненное образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») — поздний симптом заболевания.

Увеличение или уплотнение подмышечных л.у. даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы.

При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура.

При маммографии выявляют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты. Можно определять «дорожку» к соску или грудной мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные подмышечные лимфатические узлы повышенной плотности и округлой формы.

Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску может свидетельствовать о продолженном внутрипротоковом росте опухоли.

Рак Педжета — локализованный рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой рака молочной железы. Характеризуется поражением терминальных отделов выводных протоков, начинается с появления трещин, мацераций, язвочек на соске или ареоле; с развитием заболевания зона кожного поражения увеличивается и распространяется за пределы ареолы; при сжимании кожи пальцами ощущается характерная упругость; когда опухоль разрушает мышечные элементы соска, сосок западает, но подвижность его сохраняется. При прогрессировавший заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность. Довольно часто рак Педжета сочетается с инвазивной протоковой формой рака. В такой ситуации больная выявляет узел в железе, но не обращает внимания на изменения соска.

При поражении соска и ареолы УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить микрокальцинаты или перестройку структуры ткани железы под соском.

По преобладанию тех или иных клинических симптомов при раке Педжета различают экземоподобную (узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы), псориазоподобную (наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы), язвенную (кратероподобная язва с плотными краями) и опухолевую (наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска) формы.

Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров, напряжена. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит), гиперемирована или синюшна, горяча на ощупь. В глубине пальпируют болезненный инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При тонкоигольной аспирационной биопсии — гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое.

В дифференциальной диагностике наиболее эффективна сцинтимаммография. УЗИ не информативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности ткани.

Эту форму рака молочной железы сопровождает выраженная гиперемия кожи с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаше всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы.

УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характерные и для воспалительного процесса, а маммография затруднена в связи с невозможностью проведения полноценной компрессии железы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепан-биопсия).

Отёчную форму характеризует диффузное утолщение и гиперемия кожи, наличие безболезненного или слегка болезненого плотноватого инфильтрата без четких границ. Кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом; отек более выражен в области ареолы и в ее окружности. Эхографическим признаком отёка железы может быть утолщение кожи. Рентгенологически можно определить опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости скоплений микрокальцинатов. Если при биопсии кожи выявляют раковые эмболы и отсутствует локализованная опухолевая масса, то при клинической классификации применяют категорию T4d (воспалительный рак), а при наличии опухоли, отёка железы и отсутствии раковых эмболов в коже — Т4Ь.

г) панцирная – обширная опухолевая инфильтрация молочной железы и кожи; проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров железы; изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется и покрывается корками, плохо или совсем не смещается.

Первый клинический признак — увеличение поражённых метастазами подмышечных лимфатических узлов без определяемой клинически опухоли в самой железе.

При наличии увеличения подмышечных лимфатических узлов показано проведение УЗИ и маммографии, тонкоиголвной аспирационной биопсии лимфатических узлов под контролем УЗИ. Использование маммографии, КТ. МРТ, сцинтимаммографии позволяет выявить локализацию первичной опухоли.

При отсутствии данных за первичную опухоль в молочной железе показано выполнение хирургической биопсии подмышечных лимфатических узлов для проведения гистологического и гистохимического анализов.

источник

ЛЕКЦИЯ № 6. Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака среди женщин, в структуре онкологических заболеваний женщин он занимает 1-е место, составляя 19,5 % в РФ на 2005 г., причем заболеваемость постоянно растет. Ежегодно диагностируется около 25 000 новых случаев этого заболевания, и каждый год от него умирают приблизительно 15 000 женщин – больше, чем от любого другого рака. Это самая распространенная единичная причина смерти среди всех женщин в возрасте от 35 до 54 лет.

Молочные железы – это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), хорионического гонадотропина, пролактина, тиреотропного гормона, кортикостероидов, инсулина и, конечно же, эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется за счет ветвей внутренней грудной (около 60 %) и подмышечной (около 30 %) артерий, а также за счет ветвей межреберных артерий. Вены молочной железы сопровождают артерии и широко анастомозируют с венами окружающих областей.

С позиции онкологии большое значение имеет строение лимфатической системы молочной железы. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:

6. Перекрестный путь осуществляется по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию.

7. Путь Героты, описанный в 1897 г. При блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока лимфы, последняя через лимфатические сосуды, располагающиеся в эпигастрии, прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, попадает в предбрюшинную клетчатку, оттуда в средостение, а через венечную связку – в печень.

Основные патогенетические формы проявления рака молочной железы

Гипотиреоидная форма – рак молодых (4,3 %), встречается в возрасте 15 – 32 лет. Особенности: гипотиреоз, раннее ожирение, месячные до 12 лет, часто встречаются фолликулярные кисты яичников и гиперплазия ткани . Прогноз неблагоприятный, течение стремительное, быстро развиваются отдаленные метастазы.

Яичниковая форма имеет место у 44 % женщин. Патогенетические влияния для этой группы связаны с функцией яичников (родами, половой жизнью, фиброаденоматозами). Прогноз неблагоприятный из-за быстрой лимфогенной диссеминации, мультицентрического роста.

Гипертензионно-надпочечниковая (39,8 %) – больные 45 – 64 лет, страдают ожирением, повышением возрастного уровня холестерина, кортизола, гипертонической болезнью. Характерны фибромиомы матки, диабет, признаки интенсифицированного старения. Прогноз неблагоприятный в связи с частотой диффузно-инфильтративных форм.

Старческая, или гипофизарная (8,6 %) встречается у женщин в глубокой менопаузе. Характерны возрастные изменения. Прогноз сравнительно благоприятный, процесс длительно локализован, метастазирование развивается позже и протекает медленно.

Читайте также:  Рак удалять грудь или нет

Опухоль на фоне беременности и лактации. Прогноз крайне неблагоприятный в связи с повышением уровня пролактина и гормона роста.

Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (6-е издание, 2003 г.)

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То – первичная опухоль не определяется.

Tis – преинвазивая карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома (in situ), или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла.

Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T1mic (микроинвазия) – опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении.

– Т1а – опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.

– Tib – опухоль до 1 см в наибольшем измерении.

– Tic – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

Т3 – опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу. Грудная клетка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

– Т4а – распространение на грудную стенку.

– Т4b – отек, (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы или сателлиты в коже железы.

– Т4с – признаки, перечисленные в Т4а и Т4b.

– T4d – воспалительная форма рака.

N – Регионарные лимфатические узлы

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;

N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.

N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах с метастазами (или без них) в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с метастазами (или без них) в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.

– N3a – метастазы в подключичных лимфатических узлах.

– N3b – метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения.

– N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах.

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО – нет признаков отдаленных метастазов.

M1 – имеются отдаленные метастазы.

Категория M1 может быть дополнена в зависимости от локализации отдаленных метастазов: легкое – PUL, костный мозг – MAR, кости – OSS, плевра – PLE, печень – HEP, брюшина – PER, головной мозг – BRA, кожа – SKI.

Клинические формы рака молочной железы

2. Диффузная инфильтративная:

2) воспалительная (инфламаторная):

Узловая форма. Наиболее часто встречаемая среди других форм рака молочной железы (75 – 80 %). На ранних стадиях опухоль обычно не причиняет неприятных субъективных ощущений. Единственной жалобой, как правило, является наличие безболезненного плотного опухолевидного образования или участка уплотнения в том или ином отделе железы, чаще в верхне-наружном квадранте.

При обследовании оцениваются 4 категории признаков:

б) состояние соска и ареолы;

в) особенности пальпируемого уплотнения;

г) состояние регионарных лимфатических узлов.

При осмотре определяется симметричность расположения и форма молочных желез, состояние кожных покровов, ареолы и соска. Даже при небольших (до 2 см) опухолях можно определить симптом «морщинистости». При центральном расположении опухоли даже при незначительных размерах можно заметить втяжение соска и отклонение его в сторону.

При пальпации можно определить «минимальный» рак – около 1 см., все зависит от локализации опухоли. При поверхностном или краевом ее расположении при самых малых размерах вследствие укорочения Купферовских связок появляется симптом «морщинистости», или втяжения кожи над опухолью. Узел при пальпации чаще безболезненный, без четких контуров, плотной консистенции, ограниченно подвижный вместе с окружающей железистой тканью.

Отек и инфильтрация кожи – симптом «лимонной корки», различного рода деформации ткани железы, заметное на глаз втяжение кожи над опухолью – симптом «умбиликации», отечность ареолы и уплощение соска – симптом Краузе, прорастание и изъязвление кожи, втяжение и фиксация соска и т. д. Отмечаются признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: наличие одиночных плотных, увеличенных, безболезненных узлов или в виде конгломератов.

В метастатической стадии присоединяются симптомы опухолевой интоксикации: слабость, головокружение, потеря аппетита и т. д. Появляются симптомы поражения других органов: кашель, одышка, боли в брюшной полости и костях, что требует уточняющей диагностики с целью установления стадии заболевания.

Диффузные формы рака молочной железы

Общими признаками для этих форм является триада:

1. Отек кожи и ткани железы.

2. Кожная гиперемия и гипертермия.

3. Значительная местная распространенность, неблагоприятный прогноз.

Отечно-инфильтративный рак. Он характеризуется наличием безболезненного или слегка болезненного плотного инфильтрата без четких границ, занимающего большую часть железы. Молочная железа при этом увеличена в размерах, кожа отечная, гиперемирована в складку, собирается с трудом, имеет вид «апельсиновой корки» за счет блокады лимфатических путей опухолевыми эмболами или сдавления опухолевым инфильтратом. Отек наиболее выражен на ареоле и окружающих тканях. В подмышечной впадине нередко определяются плотные лимфатические узлы, сливающиеся в конгломерат.

Воспалительный (инфламативный) рак. Эта форма представлена маститоподобным и рожистым раком. Они встречаются довольно редко, но зачастую являются причиной серьезных диагностических ошибок.

Маститоподобный рак. В отличие от отечно-инфильтративного рака более выражены симптомы кожной гиперемии и гипертермии. Молочная железа увеличена в размерах, отечна, напряжена, инфильтрирована, горячая на ощупь. В толще железы прощупывается болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована, синюшная.

Рожеподобный рак. При рожеподобном раке молочной железы кожа резко гиперемирована, с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени» за счет распространения опухолевых клеток по лимфатическим капиллярам и сосудам – раковый лимфангоит. Отек кожи, гиперемия и гипертермия приобретают наибольшую степень выраженности.

Панцирный рак. Это сравнительно редко встречающаяся форма, протекает длительно, торпидно. Панцирный рак характеризуется обширной опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Процесс может выходить за пределы молочной железы и распространяться на грудную клетку, а также на другую молочную железу. Проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением в размерах молочной железы. Изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становиться плотной, пигментированной и плохо смещается.

Внутрипротоковый рак молочной железы чаще всего развивается из внутрипротоковой папилломы и представляет собой микрофолликулярные очаги. В начальной стадии единственным симптомом, указывающим на наличие патологического очага, являются кровянистые выделения из соска. Пальпаторно опухоль вначале определить не удается вследствие ее небольших размеров и мягкой консистенции.

Рак Педжета – внутрипротоковый эпидермотропный рак молочной железы, возникающий из устьев крупных выводных млечных протоков соска. Болезнь Педжета имеет различное клиническое течение: наиболее часто на первый план выступает поражение соска и ареолы, реже вблизи соска определяется опухоль, а изменения соска носят вторичный характер.

Больные ощущают в области соска чувство жжения, покалывания и умеренный зуд. В начальной стадии на соске и ареоле появляются чешуйки, поверхностные эрозии, незаживающие трещины. Сосок увеличен в объеме, уплотнен, отмечается также отечность ареолы. Кожа имеет красноватый цвет, местами она представляется зернистой, как бы лишенной эпидермиса.

С течением времени сосок уплощается, разрушается и на его месте образуется изъязвленная поверхность, далее процесс распространяется на ареолу. Вид молочной железы меняется: на месте соска и ареолы образуется изъязвленная дискообразная поверхность, возвышающаяся над уровнем кожи с валикообразными краями. В дальнейшем процесс распространяется эксцентрически, захватывая все новые участки. В ткани молочной железы можно уже четко пропальпировать опухолевидное образование.

Диагностика заболеваний молочной железы основывается на осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых образований и подозрительных участков и цитологическом исследовании пунктата.

При относительно больших раковых опухолях можно обнаружить следующие симптомы:

1) симптом умбиликации (за счет укорочения куперовых связок, вовлеченных в опухоль);

2) симптом площадки (генез тот же);

3) симптом «морщинистости» (генез тот же);

4) симптом «лимонной корки» (за счет вторичного внутрикожного лимфостаза вследствие блокады лимфатических путей регионарных зон или вследствие эмболии опухолевыми клетками глубоких кожных лимфатических сосудов);

5) гиперемию кожи над опухолью (проявление специфического лимфангита);

6) симптом Краузе: утолщение складки ареолы (вследствие отека из-за поражения опухолевыми клетками лимфатического сплетения подареолярной зоны);

7) симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним);

8) симптом Кенига: при прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает;

9) симптом Пайра: при захватывании железы двумя пальцами слева и справа кожа не собирается в продольные складки, а образуется поперечная складчатость.

Пальпация регионарных лимфатических узлов.

Маммографическое исследование – высокоэффективный метод при распознавании и дифференциальной диагностике заболеваний, играющий большую роль в диагностике рака молочной железы.

Первичные рентгенологические признаки рака: наличие характерной опухолевой тени. Чаще всего это неправильная, звездчатая, амебовидная, с неровными, нечеткими контурами тень с радиарной тяжистостью. Опухолевый узел может сопровождаться «дорожкой» к соску, его втяжением, утолщением кожи. Наличие микрокальцинатов, т. е. отложений солей в стенке протока. Они встречаются как при раке, так и при мастопатиях и даже в норме. Однако их характер при этом отличается. При раке микрокальцинаты обычно бывают менее 1 мм, напоминают песчинки. Чем их больше, чем они мельче, тем больше вероятность рака.

Дуктография (галактография или контрастная маммография). Осуществляется после введения контрастного вещества в молочные протоки. Показана при наличии выделений из соска любого характера и цвета, но особенно при значительном их количестве и кровянистом характере.

По данным УЗИ молочных желез можно выявить в молочной железе патологический очаг, его локализацию, форму и размеры. Однако эффективно УЗИ лишь у молодых женщин, у которых хорошо развита железистая ткань.

Цитологический метод диагностики рака молочной железы позволяет судить о процессе до начала лечения, когда требуется максимально достоверное подтверждение клинического диагноза.

Инцизионная биопсия – взятие кусочка ткани на цитологическое и гистологическое исследование. Эту процедуру производят под местной анестезией.

Диагностическая секторальная резекция молочной железы применяется при непальпируемых образованиях молочной железы или при невозможности верификации процесса при помощи других методов исследования.

Для лечения рака молочной железы используется хирургический метод, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия и иммунотерапия. В зависимости от стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояния окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунобиологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния и т. д. планируется лечение, которое может быть радикальным и паллиативным, а также хирургическим, комбинированным и комплексным, когда одновременно или последовательно используются различные лечебные методы.

Хирургическое лечение до настоящего времени остается ведущим в лечении рака молочной железы. Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен:

1. Радикальная мастэктомия по Halsled W., Meyer W. заключается в удалении единым блоком молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

2. Радикальная модифицированная мастэктомия по Patey D., Dyson W., которая отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца.

3. Простая мастэктомия. Удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций расценивается как нерадикальная операция, поскольку при ней не удаляется регионарный лимфоколлектор.

4. Радикальная квадрантэктомия молочной железы представляет собой органосохраняющую операцию. Операция заключается в удалении сектора молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только ее фасцией, а также подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в одном блоке.

Лучевая терапия. Это метод локорегионарного воздействия на опухолевый процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели ее низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленные органы в зоне облучения и, тем самым, предупреждает возникновение ранних рецидивов.

Для достижения этих целей считаются достаточными суммарные очаговые дозы (СОД) 40 – 50 Гр, подведенные за 4 – 5 недель к послеоперационному рубцу (или молочной железе) по 40 Гр на зоны лимфооттока.

Химиотерапия и гормонотерапия. В отличие от лучевой терапии химиотерапия является методом системного лечения, т. е. способного воздействовать на опухолевые клетки во всех органах и тканях организма. Для снижения уровня эстрогенов у больных репродуктивного возраста применяют двустороннюю овариоэктомию, лучевую кастрацию или гонадотропин-рилизинг гормон. Синтетический аналог этого гормона – препарат Золадекс (Zoladex) – при постоянном применении за счет ингибирования выделения гипофизом лютеинизирующего гормона приводит к снижению содержания эстрадиола в сыворотке крови до уровня, сопоставимого с тем, который бывает у женщин в менопаузе. Широкое распространение при раке молочной железы получил антиэстрогенный синтетический препарат тамоксифен (нолвадекс, зитазониум), механизм действия которого основан на способности препарата конкурентно связываться с эстрогенными рецепторами клеток опухоли и препятствовать их взаимодействию с эстрогенами, прежде всего – с эстрадиолом. В настоящее время тамоксифен назначают по 20 мг в сутки на протяжении 5 лет.

Для снижения уровня эстрогенов у этой категории больных используются препараты – ингибиторы ароматазы (мамомит, фемара и др.)

Стандартами химиотерапии являются: 6 циклов химиотерапии в режиме АС (адриамиции + циклофосфан) или ACF (адриамицин + циклофосфан + фторурацил) или CMF (циклофосфан + метотриксат + фторурацил).

У больных с низкой степенью риска можно рекомендовать тамоксифен или вообще отказаться от дополнительного лекарственного лечения.

Стандартом неоадъювантной химиотерапии является схема АС (адриамицин + циклофосфан). В настоящее время продолжается поиск более эффективных режимов неоадъювантной химиотерапии. С этой целью в комбинации химиопрепаратов включают цисплатин, навельбин, таксаны, а также совсем новые препараты – кселоду и герцентин.

Читайте также:  Рак груди прошла лечение и

Оптимальный режим неоадъювантной химиотерапии – проведение 4 курсов.

При гиперэкспрессии НER-2/neu в опухоли молочной железы эффективен герцентин – препарат принципиально нового механизма действия. Герцентин рекомендуется применять в комбинации с гормонотерапией и химиотерапией.

Иммунотерапия. Известно, что практически у всех онкологических больных имеются нарушения иммунного статуса вследствие иммунодепрессивного воздействия на организм самой опухоли, а также в результате лечебных мероприятий (операции, химио– и лучевой терапии). Поэтому иммунотерапия в той или иной степени показана всем онкологическим больным.

источник

Лекция 6. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы. РМЖ занимает первое место среди всех онкологических заболеваний у женщин. От врача общей практики не требуют сразу установления точного диагноза, но необходимо обращать внимание на состояние молочных желёз у женщин при первичном или диспансерном осмотре. При подозрении на опухоль врач обязан направить пациентку к специалисту для углублённого обследования. К сожалению, при различных видах профилактических осмотров медицинские работники активно выявляют менее 20 % больных раком молочной железы.

Эпидемиология . Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости зарегистрированы в США, где рак молочной железы в 2005 г . составил 32 % от всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Риск развития инвазивного рака в течение жизни составляет 12,6 % (1 из 8 женщин).

Показатели в Западной Европе значительно ниже, самые высокие зарегистрированы во Франции (86 случаев на 100 000 населения) Самую низкую заболеваемость раком молочной железы регистрируют в странах Африки (Алжир – 10 случаев на 100 000 населения) и Азии (Таиланд – 14,6 случаев на 100 000 населения).

В России в структуре заболеваемости ЗН у женщин рак молочной железы вышел на первое место и в 2005 г . составил 19,8 %. При этом стандартизованный показатель заболеваемости с 1995 по 2005 гг. вырос с 33,7 до 40.9 случаев на 100 000 населения. Несмотря на улучшение результатов диагностики и лечения, смертность от рака молочной железы в России не снижается вследствие выявления заболевания в поздние сроки. В 2005 г . рак молочной железы I – II стадий диагностирован у 61,8 % больных, III стадии – у 25,9 %, IV стадии – 11,5 %.

Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом, начиная с 40 и достигая пика в 60-65 лет.

Классификация факторов риска развития рака молочной железы .

I. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма:

а) менструальная, половая, детородная, лактационная функции;

б) гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

II. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями:

б ) гипертоническая болезнь;

в) сахарный диабет пожилых;

ж) заболевания щитовидной железы (гипотиреоз);

з) дисгормональные гиперплазии молочныхжелез.

III. Генетические факторы (носители BRCA-1 или BRCA-2 генов):

а) РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» РМЖ);

б) молочно-яичниковый «синдром» (РМЖ ирак яичников в семье);

в) синдромы: РМЖ + опухоль мозга ; РМЖ + саркома ; РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз ; SBLA-синдром + саркома + РМЖ +лейкоз + карцинома коры надпочечников;

г) раково-ассоциированные генодерматозы: болезнь COWDEN – множественная трихилема кожи + рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки +РМЖ; болезнь BLOOM – аутосомалъный наследственный генодерматоз + РМЖ.

в) химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей;

г) избыточное потребление животных жиров , высококалорийная диета.

Этиология и патогенез . В возникновении и развити РМЖ играют роль следующие факторы:

2. Гормональн ые нарушения

2. Р аннее менархе (до 12 лет) .

3. П озднее наступление менопаузы (после 55 лет) .

4. П оздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины .

6. А типическая гиперплазия ткани молочной железы .

7. Н аличие семейного рака молочной железы (особенно рака у прямых родственниц в пременопаузе) .

8. М утации генов BRCA-1, BRCA-2 .

9. Р ак молочной железы в анамнезе.

Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2003 г.).

Tis (DCIS) – п ротоковый рак in situ.

Tis (LCIS) – дольковый рак in situ.

Tis (Paget) – рак Педжета (соска) без признаков опухоли (приналичии опухоли оценку проводят по её размеру).

Tl mic – микроинвазия (до 0,1 см в наибольшем измерении)

Т1а – опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении.

T 1 b – опухоль до 1 см в наибольшем измерении.

T 1 c – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

ТЗ – опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением нагрудную стенку или кожу.

Т4а – распространение на грудную стенку.

Т4 b – отёк (включая симптом « лимонной корки » ) или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже данной железы.

Т4с – признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.

T4d – воспалительная форма рака.

N – регионарные лимфатические узлы.

NX – недостаточно данных для оценки поражения регионарныхлимфатических узлов.

N 0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения).

N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либоклинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.

N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные.

N2b – клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.

N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазыв надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов).

N3a – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

N3b – метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.

N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.

М0 –отдалённые метастазы отсутствуют.

М1 – есть отдалённые метастазы.

G – с тепень дифферениировки ткани опухоли .

GX – степень дифференцировки нельзя установить.

G1 – высокая степень дифферениировки ткани.

G2 – умеренная степень дифференцировки ткани.

G3 – низкая степень дифференцировки ткани.

G4 – недифференцированная опухоль.

Группировка рака молочной железы по стадиям

Локальный рост в виде узла встречают наиболее часто. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое безболезненное образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. В случае расположения под соском и малых размерах опухоли первыми симптомами могут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят засчёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи (лимонная корка) – поздний симптом заболевания. Увеличение или уплотнение подмышечных лимфатических узлов даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы. При УЗИ характерно превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура.

При маммографии выявляют солидное образование с неровными, лучистыми пикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты Можно определять « дорожку » к соску или грудной мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные подмышечные

лимфатические узлы повышенной плотности и округлой формы. Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску может свидетельствовать о продолженном внутрипротоковом росте опухоли.

Отёчную форму характеризует диффузное утолщение и гиперемия кожи. Эхографическим признаком отёка железы может быть утолщение кожи. Рентгенологически можно определить опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости. скоплений микрокальцинатов. Если при биопсии кожи выявляют раковые эмболы и отсутствует локализованная опухолевая масса, топри клинической классификации применяют категорию T4d (воспалительный рак), а при наличии опухоли, отёка железы и отсутствии раковых эмболов в коже – Т4Ь.

Рожистоподобный рак . Эту форму рака молочной железы сопровождает выраженная гипе-

ремия кожи с неровными языкообразными краями, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распространяться на грудную стенку. Чаше всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль

быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдалённые органы. УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характерные и для воспалительного процесса, а маммография затруднена в связи с невозможностью проведения полноценной компрессии железы. При дифференциальной диагностике с воспалительными заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепан-биопсия).

Маститоподобная форма . Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит) или гиперемирована. В глубине пальпируют инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают повышение температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При тонкоигольной аспирационной биопсии – гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое. В дифференциальной диагностике наиболее эффективна сцинтимаммография. УЗИ не информативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности ткани.

Рак Педжета . Локализованный рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой рака молочной железы. Клинически проявляется в виде явлений мацерапии (экземы) и изъязвления соска. Больных нередко длительно наблюдают дерматологи. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессирова нии заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность. Довольно часто рак Педжета сочетается с инвазивной протоковой формой рака. В такой ситуации больная выявляет узел в железе, но не обращает внимания на изменения соска. При поражении соска и ареолы УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявит ь микрокал ь цинаты или перестройку структуры ткани железы под соском.

Самообследование молочной железы. Самообследование молочнойжелезы — простой, не требующий затрат и специального оборудования метод диагностики патологических состояний молочной железы. Более 80 % случаев опухоли в молочной железе женщины обнаруживают самостоятельно. Лучший способ освоения методики самообследования – обучение женщин медицинским работником во время клинического осмотра (женщина может проводить самообследование полюбой методике, главное, чтобы она делала его регулярно и каждыйраз одним и тем же способом).

Анамнез . Учитывая, что многие заболевания молочной железы имеют дисгормональный характер и тесным образом связаны с деятельностьюразличных органов, участвующих в выработке и метаболизме гормонов, сбор анамнеза не следует ограничивать только длительностью ихарактеристикой процессов в самой железе. При опросе необходимо выяснить наличие в семейном анамнезе рака молочной железы, характер менструальной функции, акушерский анамнез, длительность лактации, наличие заболеваний матки и яичников, состояние нервной, пищеварительной систем, щитовидной железы, приём гормональных препаратов. Следует оценить изменение симптомов в зависимости от фазы менструального цикла, физической нагрузки или психологических стрессов.

Физикальное обследование. Осмотр проводят в хорошо освещенном помещении с опущенными, а затем поднятыми руками. При этом отмечают наличие асимметрии,

деформации контура, отёк или гиперемию кожи молочной железы. Можно заметить расширение подкожной венозной сети, деформацию ареолы, изменение положения соска.

Консистенция молочной железы зависит от соотношения железистой, жировой и соединительной ткани, меняется в зависимости от фазы менструального цикла, поэтому оптимальным для обследования считают период с 7-го по 14-й дни цикла. При наличии жалоб целесообразно начинать осмотр с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекли врача от детального обследования обеих желёз. Пальпацию проводят обязательно в положении и стоя, и лёжа. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем более глубокую. При поверхностной пальпации определяют консистенцию ткани железы, наличие уплотнённых участков или

опухолей, взаимоотношение их с окружающими тканями. При поверхностных опухолях возможно определение симптомов « площадки » и « умбиликации » . При глубокой пальпации необходимо определить плотность опухоли, её размеры, форму, характеристику (чёткость) краёв, спаянность с окружающими структурами, наличие в ткани железы других узлов и уплотнений. При втянутых сосках необходимо обратить внимание на изъязвление и мацерацию. Обязательный элемент обследования – пальпация лимфатических узлов. Необходимо тщательное исследование регионарных зон (подмышечных и надключичных с обеих сторон) с целью выявления уплотнения одного или нескольких лимфатических узлов, связь их между собой и с окружающими тканями, что может указывать на поражение метастазами. Целесообразно провести пальпацию щитовидной железы, поскольку значительная часть дисгормональных состояний связана с нарушениями её функции.

Ультразвуковое исследование . Чувствительность метода УЗИ в диагностике заболеваний молочной железы составляет 98,4 %, а специфичность – 59 %. Его преиму- шества: возможность использования у молодых женщин, отсутствие вредного влияния на организм. Однако УЗИ не может служить методом скрининга рака, поскольку не выявляет микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерных для рака in situ. При наличии патологических образований оценивают края и форму, акустический эффект позади образования, внутреннюю эхоструктуру, эхогенность, эффект компрессии, отношение высоты образования к ширине. Необходимо также обследовать регионарные лимфатические

Маммография . Рентгенологическое исследование на специально разработанных аппаратах – основной метод ранней диагностики рака молочной железы. Для повышения качества изображения и снижения лучевой нагрузки используют усиливающие экраны, компрессию железы. Стандартно выполняют снимки каждой железы в двух проекциях – вертикальной и косой (45°). При необходимости уточнения диагноза используют нестандартные укладки (рис. 9-6), местную компрессию, контрастные методы (дуктография). В интерпретации маммограмм учитывают:

• асимметрию плотности и васкуляризации симметричных участков желёз;

• нарушения архитектоники железы; • наличие опухолевидных образований: локализация, размер, плотность, форма, контуры; • наличие микрокальцинатов;

• структуру и степень развития железистой ткани с учётом возраста и гормонального статуса;

• состояние кожи, соска и ретромаммарного пространства;

• наличие патологически изменённых лимфатических узлов.

Наиболее частая находка — микрокальцинаты и округлые образования различной плотности (чаще кисты, реже — солидные опухоли).

Локальное скопление обызвествлений наиболее характерно для рака in siru, в то время как округлые образования и локальная перестройка структуры, асимметрия плотности и гиперваскуляризация характерны для инвазивного рака.

Рентгеноконтрастное исследование протоков молочной железы ( дуктография) чрезвычайно важно в дифференциальной диагностике внутрипротоковых папиллом и рака молочной железы, а также позволяет уточнить локализацию поражённого участка.

Читайте также:  Какие боли бывают при раке груди

Пневмоцистографию в настоящее время применяют реже, так как изучение состояния стенки кисты и выявление в ней разрастаний возможно с помощью современных ультразвуковых аппаратов.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография КТ и МРТ – вспомогательные методы в диагностике первичных опухолей молочной железы, но они чрезвычайно важны в диагностике распространённых процессов, когда необходимо найти первичную опухоль при скрытом раке, оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, исключить метастатическое поражение печени, лёгких, скелета.

Тонкоигольная аспирационная биопсия. Н аиболее простой способ получения материала для цитологического исследования в амбулаторных условиях, не требует анестезии. При наличии кист даннаяпроцедура может служить лечебным мероприятием.

Трепан-биопсия . Использование специальной иглы позволяет получить необходимоеколичество ткани для гистологического изучения характера патологического процесса, включая инфференциальную диагностику инвазив- ного рака и поражений in situ, степень дифференпировки опухоли, наличие в ней рецепторов эстрогенов, прогестеронов. Этот метод такжеприменяют амбулаторно, однако он уже требует местной анестезии. При

непальпируемых опухолях, микрокальцинатах введение иглы проводятпод контролем УЗИ или маммографии (стереотаксическая биопсия).

Хирургическую, или эксцизионную, биопсию следует выполнять при подозрении на рак молочной железы, если при тонкоигольнойаспирапионной биопсии и трепан-биопсии не удалось подтвердить (исключить) ЗН. При непальпируемых патологических образованиях, требующих биопсии, для ориентира хирурга участок, подлежащий удалению, маркируют, подводя к нему иглу с мандреном-фиксатором под контролем УЗИ или маммографии. В таких случаях чаше требуется госпитализация больной, как правило, общая анестезия, срочное гистологическое исследование удалённого препарата и при необходимости расширение объёма операции вплоть до мастэктомии. Возможное расширение объёма операции при раке требуется обсудить с больной и получить её письменное согласие до выполнения биопсии.

Цитологическое и иммуноцитологическое исследование позволяет верифицировать рак молочной железы путём выявления злокачественных элементов рака или диагностировать доброкачественные изменения, определяя степень пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток железы. Цитологическое исследование выделений из соска обязательно только при наличии кровянистых или обильных серозных выделенийиз одного протока. Иммуноцитохимическое исследование позволяет определять рецепторы стероидных гормонов – эстрогенов и прогестерона, а также другие факторы прогноза .

Гистологическое и гистохимическое исследование . Кроме ответа на вопрос о наличии злокачественной опухоли и её характеристиках, при неопухолевых заболеваниях гистологическое исследование даёт подробную характеристику о состоянии ткани молочной железы и риске развития рака.

Дифференциальная диагностика РМЖ Среди заболеваний, которые можно легко принять за рак. Следует иметь в виду галактоцеле и кисты с явлениями воспаления. В таких случаях вопросы разрешает с помощью УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии. Листовидная (филлоидная) опухоль похожа на

фиброаденому, однако характеризуется преобладанием соединительнотканного компонента. Эту опухоль отличает относительно быстрый (по сравнению с обычной фиброаденомой) рост, чёткие полицикличные контуры, она достигает больших размеров. Несмотря на

длительный анамнез, следует помнить о непредсказуемом течении листовидной опухоли, склонности к рецидивированию и возможности злокачественной трансформации. Липома молочной железы имеет относительно мягкую консистенцию и крупнодольчатое строение. Не следует забывать о добавочных молочных железах. Они располагаются на границе с молочной железой, увеличиваются и уменьшаются в зависимости от менструатьного цикла.

Особые трудности возникают в диагностике инфильтративно-отёчных форм рака молочной железы. Если маститоподобное состояние железы возникает вне связи с лактацией, в пожилом возрасте или симптомы воспаления нерезко выражены, необходимо морфологичес-

кое подтверждение диагноза. При необычной инфильтрации молочной железы следует также исключить редкие заболевания: актиномикоз, туберкулёз и сифилис.

Хирургическое лечение. Операция – ведущий метод в лечении больных раком молочной железы. С развитием лучевой и химиотерапии, разработкой новых технологий диагностики опухоли на ранних стаднях удалось добиться улучшения отдалённых результатов лечения, и появились основания для пересмотра необходимого объёма операции при этом заболевании.

Мастэктомия остаётся методом выбора при лечении большого числа больных раком молочной железы из-за распространённости процесса или противопоказаний к органосохраняющим операциям.

Радикальную мастэктомию (операция Холстеда) в настоящее время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу.

Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) отличается сохранением большой грудной мышцы, но при этом удаляют малую грудную мышцу для облегчения доступа к лимфатическим узлам II — III уровней. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы.

Операция Маддена предусматривает сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом необходимо выполнение в полном объёме подключично-подмышечной лимфаденэктомии и удаление межмышечной клетчатки. Эту операцию в настоящее время считают оптимальным вариантом радикальной мастэктомии при узловых формах рака молочной железы, так как она носит щадящий характер и не увеличивает частоту местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пейти.

Простая мастэктомия (абляция) показана при распространённом раке с распадом и кровотечением (санационная операция). Е ё ц ель – улучшение качества жизни. В этом случае железу удаляют без фасции большой грудной мышцы. Подмышечную лимфодиссекциюне выполняют, так как это повышает риск осложнений.

Под туморэктомией (лампэктомией) понимают удаление только первичного очага без обширного иссечения неизменённых тканей с гистологическим подтверждением полного удаления опухоли (оценка краёв резекции). Остальные виды операций предполагают удаление не менее 2 см здоровой ткани по краям от опухоли. Как самостоятельный метод хирургического лечения лампэктомию применяют только у пожилых больных при карциномах in situ и небольших опухолях, выявленных при скрининговой маммографии.

Радикальная секторальная резекция . Сам термин определяет, что удаляемый объём ткани соответствует сектору ткани молочной железы (как правило, несколько долей) с опухолью и магистральными протоками.

Подмышечная лимфодиссекция . При лимфодиссекции преследуют не только лечебные, но и диагностические цели определение показаний к адъювантной химиотерапии и прогноза заболевания. Для исследования следует удалить и гистологически изучить не менее 10 лимфатических узлов. Для уменьшения осложнений, связанных с лимфаденэктомией, предложена методика выявления и удаления для анализа первого от опухоли лимфатического узла – « исследование сторожевого лимфатического узла » .

Органосохраняющие операции обязательно дополняют лучевой терапией. Объём удаляемой ткани определяется размерами опухоли, её гистологической характеристикой и результатами интраоперационного исследования, подтверждающими отсутствие опухоли по краю резекции.

Хирургическое удаление опухоли – только один из компонентов комплексного лечения рака молочной железы. У большинства больных после операции, а при распространённом процессе и до неё требуется проведение химиотерапии. Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клинического эффекта у 50 — 80 % больных диссеминированным раком молочной железы. В настоящее время препаратами выбора первой линии химиотерапии у большинства больных служат комбинации с антрациклинами.

В 1990-е годы в клиническую практику вошли новые препараты: паклитаксел, допетаксел, винорелбин, капецитабин, гемцитабин. Высокая противоопухолевая активность препаратов нового класса привела к разработке режимов комбинированной химиотерапии с использованиемэтих препаратов и антра ц иклинов.

В 1999 г. начато использование препарата трастузумаб, который относят к классу моноклональных антител и который открывает, по сути, новый метод биологической терапии опухолей с гиперэкспрессией Her-2/neu.

Адъювантная химиотерапия. Термин « адъювантная терапия » обозначает комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых метастазов после радикального удаления первичного очага опухоли. С её помощью удаётся увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно,чтобы в случае развития рецидива в дальнейшем опухоль оставалась чувствительной к цитостатикам, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости.

Неоадъювантная химиотерапия н ацелена не только на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, но и науменьшение размеров первичной опухоли. Считают, что в ряде случаев появляется возможность перевода местно-распространённой опухоли в резектабельную форму. Кроме того, раннее начало системноголечения снижает вероятность развития резистентности к цитостатикам, которые спонтанно возникают при росте опухоли. Определениестепени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить

вопрос о необходимости перехода к более агрессивным схемам лечения.

Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной).

Гормонотерапия рака молочной железы

Выявление наличия в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона привело к синтезу антагонистов эстрогенов, ингибиторовароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, что, в свою очередь, привело к дальнейшему прогрессу в использовании средств гормонального воздействия на рак молочной железы. В основе всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки. Источником эстрогенов у женщины в пременопаузе служат яичники, а также андростендио л , продуцируемый корой надпочечников, который при реакции ароматизации превращается в эстрогены. Контроль функции яичников осуществляет гонадотропин, продукцию которого контролирует рилизинг-гормон, продуцируемый гипоталамусом. Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путём выключения функции яичников. У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы, препятствующие конверсии андрогенов в эстрогены. Антиэстрогены только блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Их использование возможно в любой возрастной группе.

Выключение функции яичников может быть выполнено разными методами: путём овариэктомии, облучением яичников или при помощи агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (гозерелин). Выключение функции яичников вне зависимости от метода одинаково эффективнои даёт около 30 % ремиссий у больных в пременопаузе.

Антагонисты эстрогенов. Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов в опухоли. Стандартом лечения при гормонотерапии ракамолочной железы у женщин в менопаузе пока остаётся тамоксифен. У больных 50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск возникновения рецидива заболевания на 29 %, а смертность на 20 %. В пременопаузе наиболее целесообразно назначение тамоксифенапосле выключения функции яичников. К группе антиэстрогенов относят также торемифен и ралоксифен.

Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан). Ароматазу относят к группе ферментов, содержащих цитохром Р45, она отвечает за превращение андрогенов (ароматизация в жировой клетчатке) в эстрогены. Ингибирование ароматазы приводит к снижению уровня эстрогенов и в случае гормоночувствительности – к регрессии опухоли или замедлению её роста. В настоящее время препараты этого класса вытесняют антиэстрогены не только в лечебном, но и в адъювантном режиме.

Прогестины. Механизм противоопухолевого действия прогестиновпока менее ясен. Препараты используют в качестве « третьей линии » (после тамоксифена и ингибиторов ароматазы). Медроксипрогестерон назначают в дозе до 300 – 1000 мг/сут.

Лучевая терапия рака – один из основных методов при комбинированном лечения рака молочной железы. Технические возможности позволяют подвести необходимую дозу излучения, как к первичному очагу, так и регионарному лимфатическому коллектору и вызвать тем самым полное или достаточно глубокое повреждение опухолевых структур в зонах воздействия. Органосохраняющие операции обязательно дополняются послеоперационной лучевой терапией.

Прогноз, дальнейшее наблюдение

В современных онкологических центрах 5-летняя выживаемость при I стадии рака составляет 96 %, при II А – 90 %, при II В – 80 % , при III А – 87 %, при III B – 67 %. Медицинская реабилитация включает в себя профилактику осложнений, связанных с лечением, восстановление функции верхней конечности. После оперативного лечения уже в ранние сроки назначают лечебную физкультуру. С целью профилактики лимфостаза и инфекционных осложнений рекомендуют максимально ограничить травматические воздействия на руку со стороны операции: не рекомендуют измерять артериальное давление, проводить забор крови для анализов, делать инъекции. Большое значение для психологической реабилитации женщины является её скорейшее возвращение к обычному ритму жизни и обязанностям после окончания лечения. С этой точки зрения оформление группы инвалидности играет отрицательную роль. Своевременная диагностика и проведение органосохраняюшей операции позволяет больной полностью восстановиться и вернуться к работе уже в ближайшем периоде. В большинстве случаев, однако, больные раком молочной железы нуждаются в проведении длительного лечения, особенно при необходимости химиотерапии, что требует и освидетельствования в медико-социальной экспертной комиссии. При определении утраты трудоспособности учитывают не только объём и длительность лечения, наличие функциональных нарушений, но и клинико-трудовой прогноз. Диспансерное наблюдение за больными после проведения специального лечения проводят с целью своевременной диагностики рецидива заболевания или возникновения первичной опухоли в противоположной железе. В первый год клинический осмотр проводят каждые 3 мес, во второй – каждые 6 мес. а затем раз в год. Маммографию проводят ежегодно. При проведении органосохраняющей операции первый снимок оперированной железы выполняют через 6 мес (зарегистрировать рубцовые изменения структуры ткани).

Углублённое обследование для поиска доклинических отдалённыхметастазов признано нецелесообразным, поскольку их раннее выявление не влияет на продолжительность жизни, но вызывает дополнительный психологический стресс у пациенток, особенно при неспецифических изменениях (находках). При подозрении на отдалённые метастазы проводят дообследование для определения тактики лечения (остеосцинтиграфия, УЗИ печени, КТ лёгких, головного мозга).

Первичная профилактика рака молочной железы во многом связана с экологическими и социальными аспектами. Нормализацию семейной жизни, детородной функции, грудное вскармливание следует относить к первичной профилактике. Вторичная профилактика заключается в выявлении и лечении нарушений эндокринной системы, патологии женских половых органов, нарушений функции печени, где в норме инактивируются эстрогены. Если первичную профилактику рака молочной железы в большей степени относят к трудно корректируемой социальной сфере, то вторичная профилактика является прерогативой лечебной медицинской практики.

Для женщин с высоким риском рака молочной железы (несколько кровных родственниц страдали раком молочной железы, выявление мутаций BRCA1, BRCA2) к числу профилактических мероприятий относят: назначение антиэстрогенов, овариэктомия и даже профилактическая двусторонняя мастэктомия с протезированием молочных желёз.

Скрининг рак а молочной железы . Под скринингом понимают регулярное профилактическое обследование лиц с повышенным риском рака молочной железы. По результатам опроса в группу риска попадает около 20 % женщин. Однако они составляют не более 30 % от числазаболевших раком молочной железы. Таким образом, отсутствие факторов риска не может исключить возможность развития злокачественного новообразования.

Цель скрининга – выявление опухоли на ранних стадиях.Единственный метод ранней диагностики – маммография. При неблагоприятном семейном анамнезе в отношении рака молочной железы маммографию рекомендуют проводить ежегодно с возраста 35 лет. Всем остальным женщинам маммографию проводят ежегодно с 50 лет. Это относится к женщинам, не имеющим патологических изменений на маммограммах (по данным предыдущих обследований).

Женщины старше 75 лет должны самостоятельно принимать решение об участии в маммографическом скрининге, поскольку риск смерти от рака, выявленного при регулярном клиническом обследовании, в этом возрасте снижается.

источник