Выполнила студентка л ечебного факультета 518 группы Мальцева О.Н.
Рак молочной железы — онкологическое заболевание злокачественной природы.
Занимает первое место среди опухолевых новообразований женской репродуктивной системы. Прирост заболеваемости РМЖ за последние 10 лет составил 29,5%, у женщин репродуктивного возраста — 25,2% Благодаря выявлению ранних стадий рака и своевременному лечению отмечаются положительные тенденции в снижении одногодичной летальности за 10 лет: с 11,5% до 7,3%.
Т — первичная опухоль. ✧ Тх —недостаточно данных для оценки опухоли. ✧ Тis (DCIS) протоковый рак in situ. ✧ Тis (LCIS) дольковый рак in situ. ✧ Тis ( Paget ) — рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по ее размеру ). ✧ Т1mic ( микроинвазия )—0,1 см в наибольшем измерении. ✧ Т1а — опухоль от 0,1 см до 0,5 см в наибольшем измерении. ✧ Т1b — опухоль от 0,5 см до 1 см в наибольшем измерении. ✧ Т1с — опухоль от 1 см до 2 см в наибольшем измерении. ✧ Т2 — опухоль от 2 см до 5 см в наибольшем размере. ✧ ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем размере. ✧ Т4 — опухоль любого размера с прямым прорастанием на груднуюстенку1 или кожу. Патологоанатомическая классификация: – Т4а — прорастание грудной стенки; – Т4b— отек ( включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы либо сателлиты в коже железы; – Т4с—признаки, перечисленные в пп.4а и 4b ; – Т4d—воспалительный(отечный)рак
N — регионарные лимфатические узлы. ✧ Nх — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. ✧ N0 — нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. ✧ N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах ( на стороне поражения). ✧ N2 — метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов. – N2а— метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные. – N2b— клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов. ✧ N3 — метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов). – N3а—метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения. – N3b—метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов. – N3c—метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
М — отдаленные метастазы. ✧ Мх —недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. ✧ М0—нет признаков отдаленных метастазов. ✧ М1—имеются отдаленные метастазы.
Стадия Т N M Cтадия 0 Tis N0 M0 Стадия I А T1 N0 M0 Стадия I В Т0, Т1 N 1 M0 Стадия II А T0 T1 T2 N1 N1 N0 M0 M0 M0 Стадия II В T2 T3 N1 N0 M0 M0 Стадия IIIА T1 T2 T3 N2 N2 N2 M0 M0 M0 Cтадия IIIВ Т4 N0,N1,N2 M0 C тадия III С Любая Т N3 M0 Стадия IV Любая T Любая N M1
Операбельный РМЖ (0,I,IIA,IIB,IIIA стадии); Местнораспространенный (первично-неоперабельный ) РМЖ (IIIВ, IIIС стадии ); Метастатический РМЖ или рецидив болезни.
I. Неинвазивный РМЖ. 1. Протоковый рак insitu ( внутрипротоковый рак ). 2.Дольковыйракin situ. II. Инвазивный РМЖ. 1. Микроинвазивная карцинома. 2.Инвазивная карцинома, неуточненная. 3.Инвазивная дольковая карцинома. 4.Тубулярная карцинома. 5. Инвазивная крибриформная карцинома. 6.Медуллярная карцинома. 7. Муцинозная карцинома и другие опухоли с обильным муцинозом. 8.Нейроэндокринный рак. 9.Инвазивная папиллярная карцинома. 10.Инвазивная микропапиллярная карцинома. 11. Апокриновая карцинома. 12. Метапластическая карцинома. 13. Другие редкие виды карцином.
Рак молочной железы является полиэтиологичным заболеванием, в большинстве случаев РМЖ является гормонозависимым заболеванием, обусловленным дисбалансом в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Среди всех органов репродуктивной системы, подверженных риску гормонально-зависимых гиперпластических процессов, молочные железы страдают наиболее часто, первыми сигнализируя о расстройствах нейрогуморального гомеостаза.
1. Возраст 2. Отягощенный семейный анамнез 3. Генетическая предрасположенность 4. Нарушения в репродуктивной системе. ✧ Раннее начало месячных ( 55 лет) ✧ Отсутствие родов и поздний возраст первых родов ( > 30 лет) ✧ Отсутствие или короткий период грудного вскармливания. ✧ Менопаузальная гормонотерапия 5. Дисгормональные доброкачественные заболевания молочных желез 6.Повышенная маммографическая плотность 7. Ионизирующее излучение 8. Ожирение 9.Погрешности в питании 10. Чрезмерное употребление алкоголя 11. Наличие злокачественных новообразований в анамнезе.
РМЖ характеризуется чрезвычайной вариабельностью клинического течения: от агрессивного до относительно доброкачественного, индолентного. Период времени от гипотетической «первой» раковой клетки до смерти больной после достижения опухолью «критической» массы получил название « естественной истории » роста РМЖ. Принципиальная возможность метастазирования появляется уже с началом ангиогенеза в опухоли, когда количество опухолевых клеток превышает 103, а диаметр опухоли составляет не более 0,5мм.
Встречается наиболее часто, представляя собой круглое, плотное новообразование с мелко- и крупнобугристой поверхностью, без четких контуров, ограниченно подвижное. При локализации опухоли в глубоких отделах молочной железы, а также в далеко зашедшей стадии заболевания наблюдается фиксация узла к грудной стенке. Чаще всего опухолевый узел определяется в верхненаружном квадранте молочной железы. В случае центрального расположения опухоли при малых ее размерах отмечается отклонение соска в сторону или его фиксация.
источник
Презентация была опубликована год назад пользователемAydan Feyzullayeva
Презентация на тему: » Лучевая терапия рака молочной железы СТУДЕНТКИ 256 А ГРУППЫ ФЕЙЗУЛЛАЕВОЙ АЙДАН.» — Транскрипт:
1 Лучевая терапия рака молочной железы СТУДЕНТКИ 256А ГРУППЫ ФЕЙЗУЛЛАЕВОЙ АЙДАН
2 Рак молочной железы злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1/13 до 1/9 женщин в возрасте от 13 до 90 лет. Это также второе по частоте после рака лёгких онкологическое заболевание в популяции в целом (считая и мужское население; поскольку молочная железа состоит из одинаковых тканей у мужчин и женщин, рак молочной железы (РМЖ) иногда встречается и у мужчин, но случаи этого вида рака у мужчин составляют менее 1 % от общего количества больных данным заболеванием).
3 За резкое увеличение количества случаев рака молочной железы в развитых странах после 1970-х годов считают частично ответственным изменившийся стиль жизни населения этих стран (в частности то, что в семьях стало меньше детей и сроки грудного вскармливания сократились). Во многом наблюдающееся в последнее время в развитых странах возрастание числа онкологических больных связано также с обогащением популяции всё более пожилыми людьми. При этом риск развития рака молочной железы в возрасте после 65 лет в 5,8 раз выше, чем до 65 лет, и почти в 150 раз выше, чем в возрасте до 30 лет. Рак молочной железы многофакторное заболевание, развитие которого связано с изменением генома клетки под воздействием внешних причин и гормонов.
5 Этиология Опросы этиологии рака молочной железы в настоящее время исследованы недостаточно. В отличие от рака лёгкого или рака мочевого пузыря, ни один из канцерогенов окружающей среды не удаётся убедительно связать с провокацией рака молочной железы. Согласно исследованию учёных из Университета Тафтса, риск развития рака молочной железы повышает бисфенол А (BPA), содержащийся в пищевом пластике. В ряде случаев рак молочной железы предстаёт как классическое наследственное заболевание. Наиболее выраженными генетическими факторами предрасположенности к раку молочной железы исследователи считают гены BRCA1 и BRCA2 ; вклад наследственных мутаций в этих генах в частоту наследственный заболеваний раком молочной железы около 20 %. Подобную роль играют и гены ATM, TP53 (ген белка p53), PTEN. В настоящее время исследована экспрессия различных генов в опухолях молочной железы и выделены различные молекулярные типы опухоли. Клинически, они имеют существенно различный риск развития метастазов и требуют различной терапии. Коллекция данных по экспрессии генов в опухолях молочной железы доступна онлайн и используется не только для медико-биологических исследований, но и как ставший классическим тестовый пример для визуализации и картографии данных
7 Факторы риска развития рака молочной железы: отсутствие в анамнезе беременностей и родов; курение (особенно, если оно начато в юном возрасте); раннее менархе (до 12 лет); поздняя менопауза (после 55 лет); отягощенный семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников); больные, леченные по поводу рака женских половых органов; ожирение; сахарный диабет; гипертоническая болезнь; злоупотребление алкоголем; употребление экзогенных гормонов при непрерывном употреблении экзогенных гормонов с целью контрацепции или лечения более 10 лет.
9 Классификация TNM Т – первичная опухоль ТХ – первичная опухоль недоступна оценке; Т0 – нет признаков первичной опухоли; Tis – рак in situ: Тis (DCIS) – протоковая карцинома in situ; Тis (LCIS) – дольковая карцинома in situ; Тis (Paget) – болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме молочной. Т1 – опухоль до 2 см. T1 микро – до 0,1 см в наибольшем измерении Т2 – опухоль от 2 см до 5 см. Т3 – опухоль более 5 см; Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже) Т4А- распространение на грудную стенку Т4В- отек или изъязвление кожи молочной железы
10 N – регионарные лимфатические узлы NХ – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 – нет метастаз в регионарных лимфатических узлах; N1 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня не спаянные между собой N2 –а) метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня спаянные между собой; b) клинически определяемый внутренний мраморный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах; N3 – а) метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня; b) метастазы во внутренних мраморных и подмышечных лимфатических узлах; метастазы в надключичных лимфатических узлах.
12 М – отдаленные метастазы: М0 – отдаленные метастазы не определяются; М1 – имеются отдаленные метастазы.
15 Симптомы Рак молочной железы на ранних стадиях (1-й и 2-й) протекает бессимптомно и не причиняет боли. Могут иметь место очень болезненные месячные, боли в молочных железах при мастопатии. Обычно рак молочной железы обнаруживают до явного появления непосредственных симптомов опухоли либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Любое новообразование необходимо пунктировать для выявления раковых клеток. Наиболее точная диагностика происходит по результатам трепан- биопсии под контролем УЗИ. Много случаев диагностики болезни лишь на 3-й и 4-й стадиях, когда опухоль уже видна невооружённым глазом, имеет вид язвы или большой шишки. Может появиться не исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или над ключицей: эти симптомы свидетельствуют о поражении лимфоузлов, т.е. метастазах в лимфоузлы, явно выражающихся уже на поздних стадиях. Болевой синдром связан с прорастанием опухоли в грудную стенку. Прочие симптомы поздних (III-IV) стадий : Прозрачные или кровянистые выделения из груди Втяжение соска в связи с прорастанием опухоли в кожу Изменение цвета или структуры кожи груди в связи с прорастанием опухоли в кожу.
17 Диагностика Регулярное посещение врача-маммолога специалиста в области заболеваний молочных желез (не реже одного раза в 12 года). Всем женщинам старше 20 лет ранее рекомендовалось ежемесячно проводить самостоятельное обследование молочной железы. Женщинам старше 4050 лет необходимо каждые 12 года (даже при отсутствии жалоб) проводить маммографические обследования. Женщинам любого возраста с выявленными заболеваниями молочных желёз показана маммография с целью дифференциальной диагностики с использованием ультразвуковых, патоморфологических методик, в том числе интервенционной радиологии.
19 Сигналы тревоги рака молочной железы: наличие уплотнений или опухолевидных образований в одной или обеих молочных железах; выделения из соска любого характера, не связанные с беременностью или лактацией; эрозии, корочки, чешуйки, изъязвления в области соска, ареолы; беспричинно возникающая деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы; увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов.
20 Дифференциальная диагностика 1. Дисгормональные заболевания Мастодиния (основные отличия: выраженный болевой синдром, невроз, связь с предменструальным периодом, чаще поражаются обе молочные железы у нерожавших). Мастопатия Гинекомастия 2. Доброкачественные опухоли Фиброаденома Липома Внутрипротоковая папиллома (наблюдаются кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока) 3. Острый гнойный мастит
21 Лечение Методы лечения рака молочной железы включают в себя хирургическое лечение, лучевую терапию, а также лекарственное лечение: гормонотерапию, химиотерапию и таргетную терапию. Лекарственное лечение рака молочной железы подразделяется на неоадъюватное и адъювантное. Неоадъюватное лечение проводится до хирургической операции для уменьшения опухоли при первично не операбельном инвазивном раке молочной железы, а адъювантное – после хирургического лечения с целью снижения риска рецидива и смерти.
22 Хирургическое лечение Хирургическое лечение остаётся ведущим методом лечения рака молочной железы (остальные методы лечения, как правило, применимы при локализованном процессе). В большинстве случаев выполняется мастэктомия хирургическое удаление всей молочной железы (весьма часто наряду с окружающими тканями); профилактическая мастэктомия показана пациенткам, у которых диагностированы мутации в BRCA1 и BRCA2. В последнее время при малом размере опухоли применяют также лампэктомию, когда удаляется только опухоль; однако такая операция остаётся атравматичной, ведёт к деформации молочной железы, а её применимость ограничивается рядом жёстких требований. Данных недостатков лишён недавно разработанный метод криомаммотомии, при котором через небольшой надрез кожи к опухоли подводят криозонд с температурой наконечника минус °C; при этом опухоль замораживается и превращается в примёрзший к криозонду «ледяной шарик», который удаляется из надреза вместе с криозондом
25 Виды оперативных вмешательств Органосохраняющие операции Органосохраняющие операции – радикальное удаление опухоли в пределах здоровой ткани с удовлетворительным косметическим результатом. Лампэктомия. Радикальная секторальная резекция (по Блохину). Квадрантэктомия с лимфаденэктомией. Гемимастэктомия с лимфаденэктомией. Субтотальная резекция с лимфаденэктомией. Подкожная мастэктомия с лимфаденэктомией.
26 Радикальные операции Радикальная мастэктомия по Маддену. Радикальная мастэктомия по Пэйти. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия. Расширенная радикальная подмышечно-грудинная мастэктомия. Мастэктомия по Пирогову.
27 Гормонотерапия Гормонотерапия рака молочной железы показана при наличии рецепторов к эстрогенам и/или прогестерону, проводится анти эстрогеном Тамоксифен, ингибиторами ароматазы (Эксеместан, Анастрозол, Летрозол), аналогами гонадотропин- рилизинг гормона (Гозерелин, Бусерелин, Лейпрорелин). Минимальная длительность гормонотерапии – 5 лет, а при наличии хотя бы одного фактора неблагоприятного прогноза – 10 лет [23]. У женщин в постменопаузе ингибиторы ароматазы оказались более эффективны, чем Тамоксифен: реже возникал рецидив (примерно на 30%), отмечалась более низкая смертность (примерно на 15%).
28 Лучевая терапия Лучевая терапия обычно применяется как дополнение (адъювантная терапия) к хирургическому лечению и осуществляется после проведения мастэктомии или лампэктомии с целью уничтожения раковых клеток, которые могут остаться на месте удалённой опухоли, и снизить риск рецидива заболевания.
29 Лучевая терапия при лечении больных раком молочной железы, применяется в виде предили послеоперационного облучения, а также самостоятельно (см. рис. 38 на цв. вклейке). Предоперационное облучение преследует несколько целей: уменьшить объем опухоли, перевести ее в операбельную форму, уничтожить пролиферирующие клетки опухоли и снизить вероятность диссеминации опухолевых клеток во время операции. Предоперационная лучевая терапия рекомендуется во всех операбельных случаях, кроме начальных стадий Т1-Т2N0М0 с размерами опухоли не более 3 см. Показаниями к предоперационному облучению являются: — размеры опухоли более 3 см в диаметре; — наличие явных регионарных метастазов; — фиксация опухоли к коже или грудной клетке; — наличие изъязвлений кожи; — отек кожи; — быстрый рост опухоли.
30 В тех случаях, когда предоперационное облучение планировалось с целью перевода опухоли в разряд резектабельных, но после окончания облучения операция все же оказывалась невыполнимой, лучевая терапия становится самостоятельным методом с доведением доз до уровня радикальных. В дальнейшем лечение дополняют химиотерапевтическим и/или гормональным воздействием.
32 При предоперационном облучении одновременному лучевому воздействию подвергаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования. Облучение проводят на источниках высоких энергий. Используют статические и подвижные методики, поля сложной конфигурации, свинцовые блоки и т. п. Суммарные очаговые дозы составляют Гр, подведенные за 4-5 нед. Существуют различные варианты предоперационного дистанционного облучения с подведением суммарных доз, эквивалентных Гр, подведенных методом классического фракционирования. 1. При локализации опухоли в наружных квадрантах проводят концентрированное облучение, при котором на молочную железу ежедневно в течение 5-6 дней подводят по 5 Гр, а на зоны регионарного метастазирования (подмышечно-подключичную область) — по 4 Гр. Через 1-3 дня осуществляют операцию. Надключичную и парастернальную зоны облучают через дней после операции, подводя на каждую область методом классического фракционирования Гр. 2. Вариантом концентрированного предоперационного воздействия является однократное облучение молочной железы и подмышечно-подключичной области в дозе 10 Гр. Операцию в этом случае также выполняется через 1-3 дня. 3. При явных регионарных метастазах, центрально-медиальных локализациях опухолей, размерах новообразований более 3 см все зоны облучают одновременно разовыми дозами 1,8-2,0 Гр до суммарной дозы на молочную железу Гр, подмышечно-подключичные области Гр, надключичные — 45 Гр, парастернальные — 45 Гр. На явно выраженные регионарные метастазы дозу доводят до Гр. Операцию в этих случаях произ-водят через 3- 4 нед после окончания облучения, обычно к этому времени выраженные лучевые реакции стихают. 4. В схемах предоперационного лечения используют также локальную гипертермию в сочетании с облучением, а также регионарную химиотерапию через катетер, установленный во внутреннюю грудную артерию. Эти воздействия сочетают с облучением, как правило, концентрированным, и используют у больных с инфильтративно-отечными опухолями, новообразованиями больших размеров и т. п.
33 Послеоперационное облучение выполняют у больных, лечение которых было начато с операции, несмотря на большие размеры опухоли, неблагоприятную локализацию, наличие регионарных метастазов. Такое облучение начинают на й день после операции, в зону лучевого воздействия включают область операционного рубца и зоны регионарного метастазирования. Дозы от послеоперационного облучения при обычном фракционировании доводят на область рубца до Гр, на регионарные области — до Гр. Для послеоперационного лучевого воздействия на парастернальные зоны применяют также методы контактного облучения, реализуемые на аппарате типа Microselectron. Внутреннюю грудную артерию используют в качестве естественного проводника для гибкого интрастата. Создается четко отграниченное дозное поле для облучения цепочки парастернальных лимфатических узлов. Послеоперационное облучение широко используют при проведении органосохраняющих операций у больных с ограниченными опухолями. В этих случаях применяют также гормональное и химиотерапевтическое воздействие. При правильно определенных показаниях и адекватном лечении стойкое излечение отмечается более чем у 90 % этих больных.
34 Таким образом, лучевую терапию применяют: 1) при I (Т1N0М0) и IIA (Т2N0М0) стадиях рака — послеоперационное облучение при выявлении факторов риска рецидива; 2) при IIB (T1-2N1M0) и IIIA (T3N0M0) стадиях рака — предоперационное облучение укрупненными фракциями и послеоперационное облучение зон регионарного лимфооттока методом классического фракционирования; 3) При IIIB стадии рака (T3N1M0; T1-3N2M0) в плане комплексного лечения с применением химиогормональной терапии хирургического вмешательства; 4) при IIIB стадии рака (Т4N2М0) у больных с инфильтративно-отечной формой облучение молочной железы и зон регионарного лимфооттока проводят после массивных общих воздействий — гормонотерапии, медикаментозной и двусторонней овариэктомии и химиотерапии. В случае эффективности всего комплекса терапии проводят мастэктомию по Холстеду и повторные курсы полихимиотерапии. Паллиативную лучевую терапию при рецидивах опухоли или при наличии отдаленных метастазов проводят на выявленные очаги до дозы Гр. Симптоматическое облучение часто используют для достижения быстрого анальгезирующего эффекта при костных метастазах РМЖ. При этом обычно применяют разовые дозы 4-7 Гр, а суммарные Гр. При лечении больных РМЖ с метастазами в кости скелета применяютдистанционную локальную лучевую терапию, а также внутритканевую терапию препаратами, содержащими радионуклид стронция. При генерализованных формах РМЖ с множественными костными метастазами в качестве паллиативного лечения используют гипофизэктомию, которая может осуществляться в том числе лучевым методом. Целесообразно проводить протонную гипофизэктомию. Современные методы лечения позволяют получить показатели 5-летней выживаемости при I стадии рака у 96 %, IIA — у 80 %, IIIA — у 87 %, IIIB — у 67 % больных.
35 Химиотерапия Химиотерапия нацелена на подавление клеток опухоли химическими препаратами, к которым эти клетки особенно чувствительны. Может применяться до, после и вместо хирургического лечения (когда отсутствуют показания к хирургическому вмешательству).
36 Таргетная терапия Таргетная терапия применяется по отношению к пациентам, у которых опухоль экспрессирует специфический ген HER2. Для такой терапии применяют трастузумаб[en] препарат моноклональных антител, способный блокировать активность гена HER2 в клетках опухоли молочной железы, замедляя рост данной опухоли. Обычно применяют либо в комбинации с химиотерапией, либо в виде адъювантной терапии после хирургического лечения рака молочной железы[25][26]. В последние годы для таргетной терапии HER2-позитивного рака молочной железы применяют также препараты лапатиниб, пертузумаб[en], нератиниб[en]. Для терапии ER- и HER2 — позитивного рака существует группа препаратов, известных как блокаторы ферментного пути CDK 4/6. При тройном негативном раке молочной железы ингибиторы CDK 4/6[28] не в состоянии заморозить рост опухоли, но могут предотвратить метастазирование раковых клетов в другие части тела, воздействуя на особый SNAIL-белок, который способствует метастазированию рака.
37 Адъювантная терапия бифосфонатами Метастазы гормонзависимого рака молочной железы чаще всего выявляют в костях, в том числе в позвонках (следствием чего может стать их разрушение с повреждением спинного мозга). Поэтому пациенткам в менопаузе с гормон рецептор- позитивным раком молочной железы следует рассмотреть назначение бифосфонатов для уменьшения вероятности появления метастазов в костях. С этой целью рекомендуется внутривенное введение Золедроновой кислоты (4 мг в течение не менее 15 минут) каждые 6 месяцев на протяжении 3-5 лет или приём внутрь препарата Клодронат в ежедневной дозе 1600 мг продолжительностью 2-3 года.
38 Психологические аспекты заболевания Эмоциональное воздействие на человека, связанное с постановкой диагноза, процедурой лечения и проблемами социальной адаптации, подчас чрезвычайно глубоко. Большинство цивилизованных клиник, занимающихся профилактикой и лечением раковых заболеваний, работает в сотрудничестве с реабилитационными группами, которые специальными психотерапевтическими методами создают поддерживающие условия с целью подготовки к лечению больных с установленным диагнозом и помощи тем, кто продолжает жизнь после предпринятого лечения. Существуют и онлайн реабилитационные группы, общение в которых может быть удобно определенной категории больных, в частности тогда, когда они крайне неуверенны в себе, застенчивы и имеют отрицательный образ самих себя, связанный с болезнью. Следует отметить, что часто общение с больными, не профессионалами в медицине, может вызывать неоправданное волнение.
источник
٭Развитие астенодепрессивного синдрома
٭Недостаточность функциональной активности желтого тела
٭Гиперхолестеринемия и увеличение массы тела
٭Уменьшение содержания тиреоидных гормонов в крови
Сексуальная неудовлетворенность женщины
Снижение функциональной активности репродуктивной системы женщины и недостаточная ее реализация
Заболевания половых органов и хроническое воспаление придатков матки
Применение пероральных гормональных противозачаточных средств
Заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, ожирение)
Болезни печени и желчевыводящих путей
Нарушение режима труда и отдыха, переутомление
Астенодепрессивный синдром
-Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах.
-Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов.
-Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уро
-Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.
-Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфоузлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.
-Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.
•диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);
•диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоматоз);
•диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;
•смешанная форма диффузной мастопатии(фибро-кистознаямастопатия);
Наибольшей информативностью обладает лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальфа-Калифа(ЛИИ), отражающий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением содержания в крови палочкоядерных нейтрофилов, появление юных форм и миелоцитов.
ЛИИ определяют по формуле: (4Мл 3Ю 2П С) (Пл 1) : (Л Мон)(Э 1) ,
Где: Мл – миелоциты нейтрофильные, Ю – юные нейтрофилы, П – палочкоядерные нейтрофилы, С – сегментоядерные нейтрофилы, Пл – плазматические клетки, М – моноциты, Л – лимфоциты, Э – эозинофилы.
•В норме ЛИИ не превышает значения 1,5. Его увеличения от 1,5 до 1,8 трактуются как малоубедительные, а увеличение до 2,0 и более достоверно свидетельствует об имеющемся эндотоксикозе.
٠контактная или бесконтактная термометрия
٠посев молока на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам
Лечение РМЖ — комбинированное (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия).
Операция может быть радикальной или паллиативной.
В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы позволяют правильно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический результат: однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных.
Удаление всей пораженной молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30-35%пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с пораженным первичной опухолью.
Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.
-Пузырь со льдом на пораженную железу на 20-30мин с интервалом в 2 часа
-Ретромаммарная новокаиновая блокада с добавлением лидазы и антибиотиков аминогликозидного или цефалоспоринового ряда
-При лактостазе проводят нежный массаж железы и продолжают кормление ребенка, назначают бромкриптин в течение 2-3дней, сцеживают молоко руками и отсасывают молокоотсосом
-При мастите кормление пораженной железой прекращают!
1.Секторальная резекция молочной железы и гемимастэктомия при ограниченном локализованном фиброаденоматозе
2.Подкожная мастэктомия при множественных локализованных участках фиброаденоматоза
3.Рациональное сочетание оперативного и консервативного методов лечения
4.Поддерживающая консервативная терапия в позднем послеоперационном периоде
5.Диспансерное наблюдение за больными
-Предоперационная. Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.
-Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).
размер первичной опухоли более 5 см
метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузлаопухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.
Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности.
Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.
Химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5-летнейлетальности на 30%).
Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев — оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.
Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния.
длительный период без метастазирования (более 5 лет);
пожилой возраст, наличие метастазов в костях;
региональные метастазы и минимальные метастазы в легких;
гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени;
длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.
начальной стадии рассасывания инфильтрата, предупредить образование абсцесса или флегмоны, при плотных инфильтратах
–ускорить образование абсцесса.
Вранней стадии инфильтрата назначают ультрафиолетовое облучение области инфильтрата, 4 – 5 биодоз, через 1 – 2 дня; УВЧ-полена область инфильтрата, 8 – 10 мин, ежедневно или микроволновую терапию области инфильтрата, 15 мин, ежедневно;
После стихания острых воспалительных явлений назначают соллюкс на область инфильтрата, 10 – 15 мин, ежедневно или индуктотермию на область инфильтрата диском (малым), 15 мин, ежедневно или парафино-озокеритовыеаппликации на область инфильтрата (50°С), 20-30мин, ежедневно.
1.Устранение факторов перенапряжения ЦНС
2.Общеоздоровительные мероприятия: — прием витаминов А, Е, С и группы В — прием препаратов селена и цинка — аэро-,гидро- и бальнеотерапия
3.Ликвидация сопутствующих гинекологических заболеваний
4.Нормализация функции печени
6.Коррекция гиперпролактинемии (бромкриптин)
7.Устранение дисбаланса эстрогенов, андрогенов и прогестерона (тестостерон, тамоксифен, прогестерон)
8.Коррекция белкового и липидного обменов
9.Полноценное питание, исключить шоколад, кофе, крепкий чай, колу
10.Ретромаммарные новокаиновые блокады или электрофорез с новокаином и йодитом калия
11.Нестероидные противовоспалительные средства
источник
Рак молочной железы возникает у 1 женщины из 10.
Смертность, обусловленная раком молочной железы составляет от всех злокачественных новообразований у женщин.
Наиболее часто встречается в левой молочной железе.
Наиболее часто опухоль располагается верхненаружном квадранте.
1% от всех случаев рака молочной железы составляет рак грудной железы у мужчин.
Наибольшие факторы риска — женский пол, случаи семейного заболевания раком молочной железы.
Лечение РМЖ — комбинированное (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, гормонотерапия).
Операция может быть радикальной или паллиативной.
В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы позволяют правильно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический результат: однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных.
Удаление всей пораженной молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с пораженным первичной опухолью.
Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания.
— Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов и послеоперационное облучение применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах.
— Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов.
— Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Уро
— Радикальная мастэктомия по Холстеду . Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу.
— Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфоузлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности.
— Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.
— Предоперационная. Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования.
— Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).
— Облигатная послеоперационная. Больные РМЖ должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из ниже перечисленных факторов риска:
размер первичной опухоли более 5 см
метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузлаопухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку.
Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности.
Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.
Химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение летальности на 30%).
Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием препаратов шестью курсами в течение шести месяцев — оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения.
Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают продолжительные периоды улучшения состояния.
Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях:
длительный период без метастазирования (более 5 лет);
пожилой возраст, наличие метастазов в костях;
региональные метастазы и минимальные метастазы в легких;
гистологические подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени;
длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии.
Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов, улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе.
источник
Гистологическое исследование позволяет определить морфологическое строение опухоли, степень злокачественности, отсутствие или наличие метастазов в лимфатических узлах, опухолевых клеток в кровеносных и/или лимфатических сосудах и другие прогностические факторы [2].
В наибольшей степени изучены и комплексно исследованы часто встречающиеся морфологические формы – инфильтрирующий протоковый и дольковый раки молочной железы. Однако существуют и, так называемые, редкие формы РМЖ, которые выделены в отдельную нозологическую единицу благодаря особенностям гистологического строения, своеобразной морфологической картине, отличительным чертам в клиническом течении и прогнозе заболевания [2, 3].
Частота редких форм рака этой локализации, по данным разных авторов, колеблется в пределах 4,1-25 %. По данным онкоцентра им. Н.Н. Блохина редкие формы рака составляют 12,7 % от всех случаев рака молочных желез [3, 4, 5]. Это медуллярный, коллоидный, тубулярный, папиллярный, криброзный и другие формы (апокринный, слизистый, аденокистозный, секреторный рак, болезнь Педжета) рака. Они, в подавляющем числе случаев, редко метастазируют в регионарные лимфатические узлы, могут быть гормоночувствительными и эндокринонечувствительными [4, 5].
Оценить влияние особых морфологических структур на исход комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 2-х групп больных, получавших лечение в РНИОИ. В основную группу вошли 89 пациенток, имевших редкие морфологические формы рака – медуллярный рак диагностирован в 23,6 % случаев, тубулярный рак в 35,9 %, папиллярный рак – 14,7 %, слизистый – в 25,8 % случаях. Контрольную группу составили 101 больная РМЖ с традиционным инфильтративно-протоковым морфологическим процессом. Проведенный анализ показал, что больные основной и контрольной групп по основным клиническим параметрам, таким как возраст, стадия заболевания, локализация очага поражения, степень дифференцировки опухоли и ее иммуно-гистохимическим характеристикам были сопоставимы. Со стадией II А-II В было 48 из 89 (53,9 %) больных в основной группе и 55 (58,3 %) в контроле. Стадия III А, В, С соответственно в 46,1 % и в 41,6 % случаях наблюдения. Средний возраст больных 53,9 ± 4,2 лет и 54,1 ± 3,8 лет по группам.
Всем больным хирургическое лечение проводилось в виде радикальной мастэктомии (РМЭ) или органосохраняющей операции. Полихимиотерапия осуществлялась по показаниям в нео – или в адъювантных режимах. Лучевая терапия как компонент комбинированного и комплексного лечения проводилась через 1 месяц после операции, либо через 3-4 недели после завершения последнего курса адъювантной полихимиотерапии.
Трехмерная конформная лучевая терапия (3DCRT), проводилась на ЛУЭ Varian Unique 6 МэВ или гамма-терапевтическом аппарате «Theratron» (Со – 60). Предлучевая топометрическая подготовка осуществлялась с использованием компьютерного томографа «SIEMENS SOMATOM», с подбором фиксирующего приспособления, с использованием системы Eclipse conturing и планирующей системы Eclipse beam planning [1, 6].
Результаты исследования и их обсуждение
Многочисленные рандомизированные исследования, проведенные в онкологических центрах России, Великобритании, Канады показали, что гипофракционированный режим лучевой терапии оказывается более эффективным при лечении различных злокачественных опухолей, в том числе и при РМЖ [5, 7].
Jagsi R, Griffith KA, Boike TP, и другие члены Консорциума по качеству лучевой терапии Мичигана, США, в 2015 году, оценили проспективные данные, касающиеся ранней токсичности при использовании различных вариантов фракционирования дозы у 2309 пациенток, включенных в анализ, из которых 578 получали гипофракционированные курсы лучевой терапии. Оценка результатов показала, что помимо несомненного удобства, гипофракционирование ассоциировано с меньшим риском развития лучевых дерматитов [8].
В рекомендациях St.Gallen 2015 года упоминается, что ряд экспертов считают гипофракционирование вполне приемлемым и для пациенток с метастазами в подмышечных лимфоузлах. Однако зоны регионального лимфооттока традиционно не облучают в гипофракционированном режиме. Но, по мнению авторов, это предубеждение перестанет быть препятствием к применению укороченных курсов облучения для подавляющего большинства пациенток [6].
После РМЭ, в основной и контрольной группах, мы проводили облучение с разовой очаговой дозой (РОД) 2,4 Гр на послеоперационный рубец и мягкие ткани передней грудной стенки, а также по показаниям на зоны регионарного метастазирования – аксиллярную и шейно-надподключичную зоны до суммарной очаговой дозы (СОД) 48-50 изоГр. Расчёт суммарной изоэффективной дозы осуществлялся согласно методическим рекомендациям ВДФ.
Общая тенденция в развитии современных технологий облучения: 3D конформная лучевая терапия (3DCRT), лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), лучевая терапия, направляемая по изображению (IGRT) и др. – как можно более точное «наведение» пучка ионизирующего излучения на зоны – мишени, создание конформного распределения дозы в тканях. 3DCRT на ЛУЭ с интегрированным многолепестковым коллиматором диафрагмы позволяла оптимизировать дозное распределение в зоне-мишени и лимфоколлекторах; уменьшала гетерогенность дозы; снижала средние дозы на сердце, легкие, щитовидную железу, плечевой сустав на стороне поражения [4].
При подготовке к лечению, на этапе оконтуривания, выборе программ для лучевой терапии, мы руководствовались международными рекомендациями. Так, планирование мишени и органов риска у больных РМЖ проводилось в соответствии с Breast Cancer Atlas for RadiationTherapy Planning; дозиметрическое планирование – в соответствии с рекомендациями ICRU-50 и ICRU-62; с 2010 г. толерантные дозы определялись по рекомендациями QUANTEC [9].
На рис. 1 представлены примеры дозного распределения для реализации лечебного плана адъювантного облучения мягких тканей передней грудной стенки после РМЭ на ЛУЭ Varian Unique 6 МэВ.
После органосохраняющих операций лучевую терапию проводили на оставшуюся часть молочной железы и, по показаниям, на зоны лимфооттока.
Количество, размеры и взаиморасположение полей, во всех случаях подбирались индивидуально для каждой пациентки с учетом анатомического строения, с экранированием критических для облучения органов [4, 5].
На рис. 2 представлены направления тангенциальных полей при облучении оставшейся части молочной железы после органосохраняющей операции. Облучение проводилось на гамма-терапевтическом аппарате «Theratron» (Со-60). Пациенткам после органосохраняющей операцией с использованием эндопротеза, облучение также проводили на оставшуюся часть молочной железы. В данной клинической ситуации РОД составляла 2,0 Гр, СОД – 50 Гр.
Рис. 1. Лечебный план на ЛУЭ при 3D – лучевой терапии после РМЭ
Дополнительным средством оценки качества плана облучения обязательным является использование гистограмм доза-объем (DVH – Dose Volume Histogram). DVH представляет собой график распределения дозы в облучаемом объеме. Согласно рекомендациям QUANTEC, планируемый объём зоны-мишени должен лежать в пределах 98 %. Изодоза 110 % и выше, не превышать 2 % объема, PTV должен входить в 95 % изодозу для конформного облучения, и покрываться 80-90 % изодозой при использовании гамма-терапевтических аппаратов. Дозовая нагрузка 20 Гр не должна превышать 30 % объема обоих легких. Дозовая нагрузка 30 Гр и 25 Гр не должна превышать 46 % и 10 % объема сердце соответственно [7, 9]. В обеих группах больных оценка плана лечения нами проводилась с обязательным учетом требований QUANTEC. Так, на гистограммах доза-объем (рис. 1), видно, что при облучении на ЛУЭ планируемый 98 % объём зоны-мишени охвачен 95 % изодозой. При этом на гистограммах доза-объем для гамма-терапевтического аппарата «Theratron», планируемый 98 % объём зоны-мишени охвачен 80 – 90 % изодозой (рис. 2).
При верифицированных метастазах в регионарных лимфоузлах, лучевое воздействие с одного переднего поля фотонами различных энергий проводилось на шейно-надподключичную зону РОД 2,4 Гр до СОД 46 изоГр.
Ипсилатеральные парастернальные лимфоузлы облучали в случаях клинического или морфологического подтверждения их поражения, или с учетом конкретной клинической ситуации. При планировании обязательно учитывался вклад на эту область от облучения передней грудной стенки [3].
Частота ранних побочных общетоксических и гематологических реакций была равноценна в обеих группах больных и не превышала данных литературы [4, 5]. Ранние повреждения кожи в виде эритемы, зарегистрированы в 31,4 % случаях в основной группе и у 32,6 % в контроле. При этом влажный эпителиит имел место только в ситуациях с органосохраняющими операциями. Пульмониты возникли в 14,6 и в 15,8 % случаях соответственно в основной и в группе контроля. Имелась четкая корреляция реакций с методом облучения, с возрастом, наличием сопутствующей патологии и с фактором «доза – эффект».
В рамках нашего исследования мы оценили общую 3-х летнюю общую выживаемость больных основной и контрольной групп, и другие показатели (таблица).
Рис. 2. Лечебный план на «Theratron» (Со – 60) при 3D – лучевой терапии после органосохраняющих операций
Результаты исследования в анализируемых группах
источник
Презентация для школьников на тему «Опухоли молочной железы» по медицине. pptCloud.ru — удобный каталог с возможностью скачать powerpoint презентацию бесплатно.
Кафедра онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мастопатия характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в молочной железе и сопровождается разнообразными клиническими проявлениями. Мастопатия Классификация (В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович. 1985) I.Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия: А. С преобладанием железистого компонента (аденоз); Б. С преобладанием фиброзного компонента; В. С преобладанием кистозного компонента; Г. Смешанная форма. II.Узловая фиброзно-кистозная мастопатия. Морфологически при доброкачественных дисплазиях различают две основные формы: непролиферативную и пролиферативную.
Клинические проявления. Боли в молочной железе, которые могут усиливаться во второй фазе менструального цикла. При пальпации грубая долчатость, тяжистость и мелкая зернистость. Подобные проявления диффузной мастопатии бывают непостоянными и часто проходят после начала менструации. Узловая мастопатия характеризуется появлением постоянных очагов уплотнения в молочных железах, причем узловатые уплотнения могут быть одиночными и множественными. Частота развития РМЖ на фоне мастопатии составляет от 8 до 25%.
Аденома молочной железы — образуется в результате пролиферации железистых элементов, имеет выраженную капсулу. Обычно развивается у женщин в возрасте до 30 лет. Доброкачественные опухоли молочной железы Внутрипротоковая папиллома. Основным симптомом заболевания являются серозно-геморрагические или геморрагические выделения из соска. Микроскопически в стенке протока видны ветвящиеся сосочковые разрастания эпителия. Фиброаденома. Часто встречается у молодых женщин, имеет хорошо выраженную капсулу, плотную консистенцию, гладкую поверхность, не связана с подлежащими тканями и кожей. Филлойдная (листовидная) фиброаденома. С четкими границами, плотная опухоль не связанная с кожей и подлежащими тканями. Характеризуется быстрым ростом, наклонностью к рецидивированию и озлокачествлению.
.Витаминотерапия направлена на нормализацию обменных процессов, улучшение функции печени, яичников. Рекомендуют витамины группы В,А,Е, аскорбиновая кислота. Препараты, улучшающие функцию печени. Для нормализации лютеиновой функции яичников назначают йодистый калий по 1 дис. ложки 1 раз в день. Возможна гормонотерапия, но только после оценки гормонального статуса больной. Седативная терапия. Мочегонные препараты во второй фазе цикла. Консервативная терапия допустима только при диффузной форме мастопатии. Узловые формы и доброкачественные опухоли подлежат оперативному лечению. Лечение мастопатии
Гинекомастия Заболевание, характеризующееся увеличением молочных желез у мужчин. Различают истинную и ложную гиникомастию. Первая связана с дисгормональной гиперплазией железы, при второй — молочные железы увеличиваются в связи с избыточным развитием подкожной жировой клетчатки. Классификация Н. Kremer (1979) Физиологическая гинекомастия (ювенильная, пубертатного и старческого возраста); Эндокринопатическая Г (при гипертиреозе, опухолях яичка, надпочечника). Неэндокринопатическая (при цирозе печени, лейкозе, почечной недостаточности, раке легкого, повреждениях спинальных нервов); Медикаментозную (при приеме экстрогена, тестостерона, алкалойдов раувольфии); Идеопатическую (неясного происхождения). Клинически Г делится на диффузную и узловую. Лечение диффузной Г должно быть патогенетическим. Необходимо выявить причину Г и по возможности направить лечебные мероприятия на ее устранение. Узловые формы Г подлежат оперативному лечению.
Самая частая злокачественная опухоль у женщин. Заболеваемость в 1992 году составила 32,1 на 100 тыс. женского населения, а в 2005 предполагается 42,8 на 100 тыс. РМЖ — гормонально зависимая опухоль. Нарушение функции яичников и гипофиза играет важную роль в возникновении рака. В патогенезе РМЖ имеют значение нарушение функции надпочечников, щитовидной железы, гипоталамической области и печени. Рак молочной железы
Факторы риска РМЖ Мать до 60 лет с РМЖ 2,0 Две родственницы первой степени родства с РМЖ 4,0 — 6,0 Возраст по первой менструации 30 лет или не рожавшая 1,9 Возраст при наступлении менопаузы > 50 лет 1,5 Доброкачественная опухоль молочной железы любая 1,5 пролиферативная 4,0 Эндокринно-метаболические изменения (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, гипотиреоз) 2,5
В 1978 году Waard выделил две группы названные пре- и постменопаузальные патогенетические группы. Дальнейшее продолжение экстрогенной теории нашло продолжение в работах В.Ф.Семиглазова, который выделил 4 патогенетические группы риска развития РМЖ: тиреойдная: больные до 35 лет с явлениями гипотиреоза, поздним менархе, поздними первыми родами или их полным отсутствием, РМЖ у родственников, мастопатия в анамнезе; овариальная: женщины в возрасте 35-49 лет с воспалительными или гиперпластическими процессами в гениталиях, РМЖ у кровных родственников, нарушением менструальной, половой или детородной функций; надпочечниковая: возраст больных 50-59 лет, страдающие гипкртонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом, поздним климаксом, опухолями женской половой сферы; инволюторная: старше 60 лет, длительный менструальный период, сахарный диабет, атеросклероз, ожирение.
Гистологическая классификация РМЖ I. Протоковый рак а. внутрипротоковый (insitu); б. инвазивный с преимущественно внутрипротоковым поражением; в. инвазивный неспецифический; II. Дольковый рак а. внутридольковый неинфильтрирующий (insitu); б. инвазивный с преимущественным поражением insitu; в. инвазивный; III. Особые гистологические варианты: а. медуллярная карцинома; б. папиллярная карцинома; в. решетчатая карцинома; г. слизистая карцинома; д. лобулярная карцинома;
Макроскопические формы РМЖ Узловая Отечно-инфильтративная: а. рожистоподобная; б. маститоподобная; в. панцирная . III. Болезнь Педжета.
Клинические проявления узлового РМЖ. Плотный, ограниченно подвижный узел без четких контуров. Безболезненный. Часто определяются кожные симптомы ( симптом умбиликации, “лимонной корки”, “площадки”, симптом девиации соска.) Возможна пальпация МТС в подмышечных л/узлах. Клинические проявления диффузного РМЖ. Диффузное уплотнение и увеличение в объеме всей молочной железы. Кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом. Покраснение кожи молочной железы часто с общей температурной реакцией. При панцирном раке молочная железа сморщивается, уплотняется и уменьшается в размерах. Появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъявляется, покрывается корками, плохо или совсем не смещается. При большом распространении процесса затруднены движения в плечевом суставе. Наличие плотных конгломератов подмышечных лимфатических узлов. Клинические проявления болезни Педжета. Начинается с появления сухих и мокнущих корочек, покраснения и утолщения соска. Процесс часто распространяется на ареолу. В начале заболевания процесс может напоминать экзему.
Инструментальные методы диагностики РМЖ Рентгенологическая диагностика (бесконтрастная и контрастная маммография). Ультразвуковая диагностика Термография Цитологическое исследование пунктата из опухоли или измененных л/узлов, выделений из соска, отпечатков с изъявленной поверхности. Дифференциальный диагноз От фиброаденомы, кисты и локализованного ФАМа РМЖ отличается наличием кожных симптомов, изменениями соска, меньшей подвижностью опухоли, неровной поверхностью и увеличенными плотными лимфатическими узлами. По сравнению с хр. маститом раковая опухоль более четко очерчена, отсутствует болезненность при пальпации уплотнения и лимфатических узлов. Отсутствуют в анамнезе указания на острый мастит. Изредка возникает необходимость дифференцировать РМЖ и саркому молочной железы. Она возникает в молодом или среднем возрасте, представляет собой безболезненное, быстро растущее образование. Опухоль хорошо ограничена от окружающих тканей, подвижна. Никогда не присутствуют кожные симптомы. Дифференциальная диагностика трудна. Решающее значение имеет цитологическое исследование.
Отличие рака Педжета от экземы соска.
Лечение Выбор метода лечения зависит от типа опухоли, стадии заболевания, ER и PR уровня, возраста и менопаузального статуса больной. Хирургический метод почти всегда используется при лечении РМЖ. Виды оперативных вмешательств: Радикальная резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией; Радикальная мастэктомия по Маддену; Радикальная мастэктомия по Пейти-Дасену; Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру; Радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину; У больных с I-IIIA стадией заболевания, мастэктомия сопровождается реконструктивной операцией.
Лучевая терапия используется в пред- и послеоперационном режиме. В зону облучения включают молочную железу, подмышечную, подключичную, надключичную и ретростернальную клетчатку. Доза обычно по 2 Гр. ежедневно до СД 50-60 Гр. Химиотерапия широко применяется при инфильтративных и диссеминированных формах РМЖ, а также в сочетании с хирургическим и лучевым лечением. Эффективность лечения повышается при использовании комбинаций противоопухолевых препаратов. Гормонотерапия является компонентом комплексного лечения, которое проводится при первично-распространенных и генерализованных формах РМЖ. Показанием к назначению гормонотерапии является наличие повышенного содержания рецепторов экстрогенов и прогестерона в опухолевой ткани.
Рак молочной железы у мужчин У мужчин РМЖ наиболее часто встречается в возрасте 60-70 лет. Клиническая картина характеризуется плотной опухолью за соском и ареолой, которая рано прорастает кожу и подлежащие ткани, изъязвляется. РМЖ у мужчин высокочувствителен к гормонотерапии.
источник
Кафедра онкологии, маммологии и лучевой терапии СРС на тему: Рак молочной железы при лактации Алматы,2012
План:ВведениеЭтиология Гистологическая классификация РМЖСтадии РМЖСимптомы РМЖ, беременность и лактацияЛечениеТипы хирургических операцийЗаключениеИсточники
ВведениеРак молочной железы — эпителиальная опухоль, исходящая из протоков или долек железы. Согласно медицинской статистике, показатель заболеваемости РМЖ в 2009 году составил 20,5 на 100 тысяч населения, смертность от рака молочной железы в 2009 году – 8,6 на 100 тысяч населения против 8,5 процента в 2008 году. РМЖ достаточно редко возникает у женщин в возрасте до 20 лет, а с увеличением возраста количество заболевших возрастает. Пик заболеваемости приходится на период менопаузы и постменопаузальный период.
Рак молочной железы является одной из основных проблем современной онкологии. Иногда рак молочной железы обнаруживается у беременных женщин и у только что родивших. Чаше всего такой рак встречается у женщин в возрасте 32 – 38 лет. По статистике, рак молочной железы встречается в 1 случае на 3000 беременностей. Около 3% всех случаев рака диагностируются во время беременности. В 25% случаев заболевание встречается в возрасте до 45 лет.
ЭТИОЛОГИЯ Факторы риска развития РМЖ, связанные с репродуктивной функцией.- Раннее менархе, поздняя менопауза.- Нерегулярный менструальный цикл.- Отсутствие беременностей и родов (риск рака снижается на 7% с каждыми родами).- Поздняя первая беременность и поздние первые роды. У женщин, имевших поздние первые роды (в возрасте старше 30 лет) или не имевших родов вообще, риск заболеть РМЖ в 2–3 раза выше, чем у родивших до 20 лет.Продолжительность лактации менее 1 мес. Отсутствие лактации сопровождается увеличением риска возникновения РМЖ в 1,5 раза. Прослеживается обратная зависимость между общей длительностью лактаций и риском развития РМЖ. Наследственные факторы. В 5–10% наблюдений РМЖ связан с мутацией генов BRCA1 и BRCA2, что объясняет семейные случаи заболевания.
ЭТИОЛОГИЯ Факторы риска, связанные с заболеваниями молочных желёз и других органов.- Наличие пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни и различных доброкачественных опухолей молочных желёз (риск возникновения рака увеличивается в 2,3 раза).- Травмы молочной железы, не оперированные лактационные маститы. Генитальные факторы риска.- Рак эндометрия, рак яичников повышают риск развития РМЖ в 2 раза.- Некомпенсированное влияние эстрогенов также повышает риск РМЖ. — Приём синтетических прогестинов повышают риск развития РМЖ. Факторы внешней среды.- Факторы риска внешней среды и питания (курение, алкоголь, избыточный вес).- Ионизирующая радиация. В качестве фактора риска имеет наибольшую опасность в возрасте до 30 лет (в период от пременархе до 18 лет).
По международной гистологической классификации (ВОЗ, 1981 г.) эпителиальные опухоли молочной железы делятся на: A. Доброкачественные В. ЗлокачественныеИз них:1. Неинвазивные:а) внутрипротоковая карцинома;б) дольковая карцинома.2. Инвазивные:а) инвазивная протоковая карцинома;б) инвазивная протоковая карцинома с преобладанием внутрипротокового компонента;в) инвазивная дольковая карцинома;г) слизистая;д) медуллярная;е) папиллярная;ж) тубулярная;з) аденоидная кистозная;и) секретирующая (юношеская);к) апокриновая;л) карцинома с метаплазией (плоскоклеточный тип, веретеноклеточный тип, смешанный тип);м) прочие.3. Болезнь Педжета соска молочной железы.
Формы рака молочной железы. 1. Папиллярный рак (1% всех случаев РМЖ) — внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности.2. Медуллярный рак (5-10%) — чаще большая объемная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.3. Воспалительный рак (маститоподобный, 5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.4. Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной коллагеновой стромой.5. Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) — разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.
Стадии РМЖ: · 0 (ТisN0M0);· I (Т1N0M0);· IIA (T1N1M0,T2N0M0);· IIB (T2N1M0,T3N0M0);· IIIA (T1N2M0,T2N2M0,T3N1M0,T3N2M0);· IIIB (T4N0M0,T4N1M0,T4N2M0);· IIIC (любая Т N3M0);· IV (любая Т любая N M1).
Симптомы РМЖ:1. Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде «лимонной корочки».2. Боли в области молочной железы.3. Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы: среди женщин с увеличением подмышечных узлов у 1/3 — 1/2 находят рак молочной железы. К сожалению, явные проявления болезни появляются, как правило, уже при запущенных формах опухоли. Как правило, это плотные безболезненные образования в молочных железах. При прорастании в грудную стенку, опухоль и вся железа становятся неподвижными. А при прорастании опухоли на кожу — она деформируется, втягивается, изъязвляется, втягивается сосок. Проявлением рака могут быть и выделения из соска, как правило, кровянистые. При распространении процесса в лимфатические узлы, они увеличиваются, что может вызывать дискомфорт в подмышечных областях.
Втяжение кожи при раке молочной железы Поверхностный компонент опухоли может кровоточить и нагнаиваться.
Рак молочной железы, связаный с беременностью подразумевает следующие случаи: рак диагностируется на фоне существующей беременности; рак диагностируется на фоне лактации; рак диагностируется в течение 1-го года после завершения беременности.
Рак молочной железы, беременность и лактацияРанняя диагностика опухоли молочных желез у беременных женщин либо женщин, кормящих грудью затруднена, так как у них отмечается физиологическое изменение в ткани молочных желез в виде их нагрубания и увеличения в размере. Все это приводит к затруднению выявления маленьких опухолей и, соответственно, к задержке ранней диагностики рака. Поэтому у беременных женщин опухоль молочных желез выявляется часто на поздней стадии.Вследствие этого обследование молочных желез у беременных женщин должно быть частью дородового и послеродового ухода. Для диагностики опухоли молочных желез беременные женщины и женщины, кормящие грудью, должны регулярно проводить самообследование молочных желез. Кроме того, в период беременности и послеродовом периоде женщина должна обязательно проходить клиническое обследование молочных желез.
Рак молочной железы и лактация Результаты научных исследований Кормление грудью снижает риск заболеть раком грудной железы на 4.3 процента на каждый год кормления (вне зависимости от количества детей.) Риск рака груди также дополнительно снижается на 7% на каждые роды. Подсчитано, что заболеваемость раком грудной железы в развитых странах снизится больше чем вполовину, с 6.3 до 2.7 на 100 женщин, если бы женщины в среднем рожали и кормили грудью примерно как женщины в развивающихся странах до недавнего времени. На кормление грудью приходится 2/3 части в снижении заболеваемости.
Известно, что кормление грудью снижает количество овуляционных менструальных циклов в течение всей жизни, тем самым, снижая воздействие уровней гормонов присутствующих при нормальных менструальных циклах, и в частности, снижение воздействия прогестерона. Это все может объяснить наблюдения предыдущих исследований, в которых снижения риска заболеваний с диагнозом рак молочной железы происходило у женщин, применявших только кормление грудью. Однако, с другой стороны, кормление грудью стимулирует выработку пролактина, гормона, который ответственен за выработку молока, он же блокирует онкоген, и делает рак груди значительно агрессивней. Но связь между кормлением грудью, содержанием пролактина и проявлением такого заболевания, как рак молочной железы является сложной и не вполне причинно объяснимой. http://mem.ologia.info/node/108
Поздняя диагностика РМЖ в период беременности является типичной ситуацией. Гипертрофия, набухание и изменение консистенции молочных желез, усиленная васкуляризация в ответ на гормональную стимуляцию, а также ряд возможных осложнений (мастит, галактоцеле) затрудняют осмотр и маскируют развивающуюся опухоль. Резкое увеличение массы молочной железы во время беременности и лактации не всегда принимается в расчет врачом, наблюдающим беременную, и может быть расценено как нормальное физиологическое явление. Половину опухолей и опухолевидных образований, выявляемых на фоне беременности и лактации, составляет РМЖ; далее по частоте поражения следуют галактоцеле и хронический лактационный мастит. Кроме совпадения сроков проявления истинного лактационного мастита и РМЖ, нередко совпадает и их клиническая картина. Увеличение васкуляризации железы в период беременности и лактации, а также лимфатической абсорбции в ряде случаев ведет к быстрой инвазии в окружающие ткани, образуя так называемые острые или диффузно-инфильтративные формы рака Пациентка Л., 25 лет. Беременность 12 нед
В случае обнаружения какого-либо патологического образования в ткани молочных желез далее проводится один из методов диагностики:ультразвуковое исследование;маммография;При этом риск для плода вследствие рентгеновского облучения минимален. У беременных женщин результаты маммографии могут быть и ложноотрицательными ввиду физиологических изменений в тканях молочных желез, которые как бы маскируют рак;биопсия молочных желез.
Лечение рака молочной железы Хирургическое лечение Лучевая терапия Лекарственная терапия Эндокринная терапия Реконструктивно-пластическая хирургия
Типы хирургических операций, применяемых для лечения рака груди Лампэктомия (Lumpectomy) – частичное удаление тканей молочной железы. В ходе операции удаляется раковая опухоль и «пояс» окружающей ее здоровой ткани. Лампэктомия может проводиться с/без удаления прилегающих лимфатических узлов в подмышечной области. Такая операция также называется консервативной (сберегающей).Квадрантэктомия (Quadrantectomy) – локальная операция с более обширным удалением тканей. В ходе операции удалению подвергается примерно четверть молочной железы, включая молочный проток, отходящий от участка, пораженного злокачественным процессом, к соску. Также производится удаление подмышечных лимфоузлов.Простая мастэктомия (Total or Simple Mastectomy) – полное удаление молочной железы без подмышечных лимфатических узлов.Модифицированная радикальная мастэктомия – удаление молочной железы, подмышечных лимфатических узлов и части грудных мышц.Радикальная мастэктомия – обширная операция, заключающаяся в удалении молочной железы мышц грудной клетки и трех уровней лимфатических узлов подмышечной области. Такая операция приводит к серьезной инвалидности. Она вышла из употребления в качестве общепринятого метода лечения, поскольку ее эффективность в продлении жизни пациентки достаточно низка.
Перед проведением хирургического вмешательства необходимо прекращение грудного вскармливания для того, чтобы снизить объем кровопотери во время операции, а также уменьшить объем самой ткани молочной железы. Кроме того, перед проведением химиотерапии также следует прекратить кормление грудью, так как многие химиопрепараты, особенно циклофосфамид и метотрексат, могут выделяться с грудным молоком в очень высоких концентрациях, что, естественно, вредит организму новорожденного.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема РМЖ при беременности и лактации является комплексной. Она требует коллективного участия врачей различных специальностей (специалистов УЗД, рентгенологов, генетиков, акушеров-гинекологов, онкологов), а также разработки единой программы поэтапного обследования беременных для выявления болезни на максимально ранних сроках.
источник