Медицинские журналы по раку молочной железы

Механизм FDA для ускоренного одобрения химиотерапевтического лечения раннего (операбельного) РМЖ высокого риска базируется на увеличении частоты полного патоморфологического регресса опухоли (pCR) после неоадъювантного лечения в рандомизированном клиническом испытании [1–3]. Хотя этот подход демонстрирует надежность в прогностической значимости pCR, все еще остается неясным, какова величина прогностического отличия может оказаться от улучшения частоты pCR [3–5]. Прогностическое отличие может также зависеть от распределения распространенности резидуального заболеваемости в каждом лечебном «рукаве», если оно имеет отношение к долгосрочному прогнозу в пределах каждого биологического подтипа РМЖ [6–8].

Существует два главных патоморфологических измерения резидуального заболевания резецированного препарата: yp-stage (American Joint Comission on Cancer Stage) и «оценка ложа остаточной опухоли (residual cancer burden- [RCB]). Метод RCB использует принципы «патоморфологических образцов-шаблонов» (pathologic sampling) и сообщений (отчетов), что также необходимо для точного определения наличия опухоли и yp-стадии любого резидуального заболевания после неоадъювантного лечения [9–12]. Следовательно, эта методика обеспечивает стандартизированную операционную процедуру для проспективной оценки постнеоадъювантных препаратов, требующую для исследования только стандартные гистологические препараты, минимальное время без дополнительных расходов [13–15]. Публичный web-сайт обеспечивает образовательные видеоматериалы для патологов, включая онлайн-калькулятор для определения шкалы индекса RCB (RCB index score) и класса RCB [16].

Шкала индекса RCB определяется из наиболее крупных зон и клеточности остаточной инвазивной первичной опухоли и числа метастатических лимфоузлов и размера наибольшего метастаза. Полный патоморфологический регресс (ответ) – pCR (стадия- ypT0/is, ypN0) эквивалентен RCB=0; а RCB класс квалифицируется как минимальный (RCB-I), умеренный (средний) (RCB-II), экстенсивный (обширный) (RCB-III) на основании предопределенных «разделительных срезов» (cut points) 1,36 и 3,28 шкал индекса RCB [17–19].

В исследование Symmans было включено пять проспективных когорт пациентов с РМЖ с целью проверить долгосрочную прогностическую надежность измерения индекса и класса RCB после неоадъювантной химиотерапии в пределах каждого фенотипического подтипа РМЖ.

Материалы и методы исследования

Индекс RCB ассоциировался с риском рецидива или смерти, а пропорциональные риски (hazard ratios) в классах RCB были достоверны во всех пяти когортах, скорректированных по возрасту, клинической стадии и степени злокачественности. Индекс массы и диабетический статус не сказывались на прогнозе в любой когорте. Хотя изначально индекс RCB разрабатывался на данных когорты T/FAC-1, Symmans и соавт. наблюдали схожие долгосрочные прогностические результаты и в других когортах. RCB индекс и RCB классы добавляли независимую прогностическую информацию к yp стадии в рамках мультивариантных моделях и к yp-N стадии [20–22]. Кроме того, редкие рецидивы при достижении pCR не имели очевидной ассоциации с хирургической процедурой, радиографии препарата или с фенотипом опухоли [23–25].

Трижды-негативный РМЖ: T/FAC химиотерапия

Наблюдалась следующая пропорция пациентов в различных классах RCB: 35 % pCR, 15 % RCB-I, 33 % RCB-II, 17 % RCB-III. Хороший прогноз наблюдался у пациентов, достигших pCR (5-летняя безрецидивная выживаемость 94 %, 10-летняя RFS-86 %). В классе RCB-I – пятилетняя RCB достигала 89 %. 10-летняя – 81 %. Прогноз ухудшался у пациентов с RCB-II (пятилетняя RFS-62 % и 10-летняя RFS-55 %). В классе RCB-III 5-летняя RFS равнялась лишь 26 %, а десятилетняя RFS-23 %. В мультивариантной модели для оценки безрецидивной выживаемости только индекс RCB имел независимое прогностическое значение ( HR 1.92), в то время как возраст, клинические стадия, степень злокачественности, мультифокальность и pCR не имели такого значения [26, 27].

ER-позитивный/HER2-негативный РМЖ: T/FAC химиотерапия

В зависимости от RCB класса пропорция пациентов распределялись следующим образом: pCR-10 %, RCB-I – 13 %, RCB-II – 60 % и RCB-III – 17 %. Наблюдался хороший прогноз у пациентов, достигших pCR (5-летняя безрецидивная выживаемость (RFS) равнялась 88 %, а десятилетняя – 83 %). При RCB-I 5-летняя безрецидивная выживаемость равнялись 100 %, а 10-летняя RFS равнялась 97 %). Пациенты с классом RCB-II характеризовались такой же 5-летней безрецидивной выживаемостью, что и при достижении pCR-87 %, но более низкой 10-летней выживаемостью – 74 %. Однако обширное (экстенсивное) резидуальное заболевание (RCB-III) знаменовало значительное ухудшение прогноза: 5-летняя безрецидивная выживаемость 70 %, 10-летняя 52 %. При мультивариантном анализе индекс RCB, первичная стадия III и (парадоксально) pCR были независимыми прогностическими признаками, в то время как возраст, степень злокачественности и мультифокальность такими свойствами не обладали [28, 29].

HER2-позитивный РМЖ: одна химиотерапия по схеме T/FAC

В зависимости от RCB класса пропорция больных распределилась следующим образом: pCR – 37 %; RCB-I – 17 %, RCB-II – 31 %; RCB-III – 15 %. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости (RFS) оказались наиболее высокими при достижении pCR: RFS-94 % r 5-му году и 88 % через 10 лет). 5-летняя выживаемость при классе RCB-I равнялись 89 % и 63 % через 10 лет. Долгосрочный прогноз для RCB-II и RCB-III оказался схожим: 5-летняя RFS-62 %, 10-летняя – 44 % при RCB-II; 5-ти летняя и 10-летняя RFS для RCB-III – 47 %. В мультивариантной модели при оценке RFS оказались независимо значимыми вариабельностями следующие признаки: ядерная степень злокачественности, мультифокальность. А возраст, клиническая стадия и индекс RCB таким свойством не обладали.

HER2-позитивный РМЖ: химиотерапия T/FEC с трастузумабом

В зависимости от класса RCB пропорция пациентов распределилась следующим образом: pCR – 45 %, RCB-I – 19 %, RCB-II – 29 % и RCB-III – 7 %. Классы RCB имели прогностическое значение в подгруппах c ER-/HER2+ и ER+/HER2-опухолями. Пациенты, достигшие pCR имели превосходный долгосрочный прогноз (5-летняя и 10-летняя RFS-95 %) что значительно выше, чем при других классах RCB. 5-летняя RFS при RCB-I равнялась 81 %, а 10-летняя – 77 %. При классе RCB-III 5-летняя и 10-летняя равнялись лишь 21 %. В мультивариантном анализе только индекс RCB или независимое прогностическое значение, в то время как возраст, исходная клиническая стадия, мультифокальность и даже pCR этим свойством не обладали.

Результаты исследования и их обсуждение

Индекс и классы RCB оказались прогностически значимыми при всех вариантах неоадъювантного лечения и всех фенотипических подтипах [30]. При фенотипах высокого риска – трижды негативном РМЖ (получавших схему T/FAC) и HER2-позитивном заболевании (получавших трастузумаб+T/FEC), индекс RCB был единственным прогностическим признаком в мультивариантной модели, включавшей оценку возраста, первоначальной клинической стадии (сTNM), степени злокачественности, мультифокальности и pCR [9]. При ER-позитивном/HER2-негативном фенотипе индекс RCB и первоначальная сTNM имели независимое прогностическое значение.

RCB и yp-стадия вместе определяют величину резидуального заболевания в молочной железе и регионарных лимфоузлах, но определяют размер различно [13–15]. Индекс и класс RCB резидуального заболевания обладают независимым прогностическим свойством в мультивариантном анализе, включающем yp-стадию, yp-T, yp-N. RCB-классы усиливают прогностическую пригодность yp-стадии II и yp-стадии III, добавляя информацию к этим стандартным оценкам, свидетельствуя что оба фактора-RCB и yp-стадия (ypT и ypN) должны регистрироваться при резидуальном заболевании.

В отличие от системы CPS+EG (включающей клиническую стадию cTNM, yp-стадию, рецепторы эстрогенов и степень злокачественности), RCB не охватывает эту дополнительную долечебную информацию [19–21]. Кроме того, Neo-Bioscore, являющаяся модификацией CPS-EG (дополняется HER2-статус [23–25], являющаяся прогностической при РМЖ и способная усилить yp-стадию как прогностический инструмент, особенно при ER-позитивном/HER2-негативном подтипе [26]. Однако RCB характеризует прогноз в пределах каждого фенотипического подтипа, подвергающихся различному лечению. Поэтому будущее усовершенствование RCB должно быть фенотипически специфичным, включая ребалансирование индекса RCB и разделительных числовых срезов (cut points) и подходящую комбинацию с долечебной (первичной) и биомаркерной информацией. При трижды-негативном РМЖ (ТНРМЖ) ответ на неоадъювантную химиотерапию был наиболее важной детерминантой выживаемости. Приблизительно половина ТНРМЖ популяции достигла pCR или RCB-I с хорошим прогнозом. Прогноз был хуже при RCB-II и RCB-III.

При ER+/HER2- РМЖ патоморфологический ответ на химиотерапию (RCB индекс) имел прогностическое значение, как и при других фенотипических подтипах. Поэтому, хотя дихотомное (dichotomous) отличие между pCR и резидуальным заболеванием представляется субоптимальным прогностическим суррогатом для ER+/HER- РМЖ [27], сама распространенность RCB является прогностически значимой. Более того резидуальный риск для пациентов с RCB-II и RCB-III повышается декадой позже: значит недостаточный ответ на химиотерапию может иметь отдаленные прогностические последствия для этих пациентов (несмотря на адъювантную эндокринотерапию).

Группа пациентов с RCB-II представляет важный вызов для улучшения прогностической стратификации, так как она охватывает приблизительно 60 % ER+/HER2-РМЖ и характеризуется 74 % десятилетней безрецидивной выживаемостью (RFS). Резидуальный ER+/HER2-РМЖ имеет бимодальное распределение RCB и явно зависит от yp-N-статуса [17–19]. Тем не менее RCB оставалось прогностически значимым при позитивных (метастатических) лимфоузлах (ypN+).

Более эффективная неоадъювантная химиотерапия может улучшить выживаемость ER+/HER2-заболевания, даже если частота pCR не изменяется, т.е. безотносительно pCR [27, 28]. Точно так же меньшая масса (burden) резидуального заболевания совпадает с большей вероятностью пользы от адъювантной эндокринотерапии [30, 31]. Таким образом, распределение индекса RCB может оказаться информативным в рандомизированных клинических испытаниях, как бы то ни было, у пациентов c ER+/HER2-заболеванием и RCB II наблюдается комплекс прогностических взаимосвязей, включающих распространение опухоли при первичном диагнозе, природную биологию, чувствительность к химиотерапии и чувствительность к адъювантной эндокринотерапии [22]. Понимание этой сложной системы может привести к излечению большего числа пациентов с II–III стадиями РМЖ.

При HER2-позитивном заболевании индекс RCB был прогностически значимым после одной химиотерапии и в ее комбинации с трастузумабом. Кроме того наблюдался прекрасный 10-летний прогноз для pCR в когорте, получавшей трастузумаб+химиотерапию (H+T/FEC), вызывая размышление о полном излечении с помощью последовательного применения трастузумаба и химиотерапии, послеоперационного (адъювантного) трастузумаба и возможного иммунологического «надзора» (surveillance). Это поддерживает критерий pCR как важная суррогатная «конечная точка» (end point) для клинических испытаний химиотерапии при HER2-позитивном РМЖ. RCB-I при ER+/HER2+ РМЖ прогностически уступает значимости pCR, то же относится и к RCB-II.

Патоморфологический ответ в лимфатических узлах является связным прогностическим фактором, поддерживая использование биопсии сигнальных лимфоузлов после неоадъювантного лечения [32]. В исследовании ACOSOG Z1071 частота ложно-негативных заключений в «послелечебной» биопсии сигнальных лимфоузлов достигала 12,6 % у пациентов с документированными метастатическими лимфоузлами до лечения [33]. Но дополнительная радиологическая локализация доказанных метастатических узлов (до лечения) улучшает их поиск снижая частоту ложно-отрицательных заключений до 2 % и ниже, усиливая точность оценки RCB и yp-N стадию [34, 35].

В целом индекс RCB является значимым прогностическим параметром для общей и безрецидивной выживаемости после неоадъювантной системной терапии во всех биологических подтипах РМЖ и в планировании назначения адъювантного лечения резидуального РМЖ.

источник

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Французова И.С. *

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия

* Корреспондирующий автор (inna.frantsuzova[at]gmail.com)

Каждый год по всему миру диагностируется более 1,1 миллиона случаев заболеваемости и более чем 410 000 случаев смертности от рака молочной железы (РМЖ). Существенным представляется систематический обзор и анализ изучения влияния возможных факторов риска и причин возникновения данного типа рака на основе статистических материалов баз данных EMBASE и MEDLINE. Изучение факторов риска по заболеваемости РМЖ производилось в глобальных масштабах с учетом географических и временных вариаций в различных регионах мира.

Ключевые слова: заболеваемость, смертность, причины, риски, рак молочной железы.

ANALYSIS OF RISK FACTORS OF BREAST CANCER DEVELOPMENT

Frantsuzova I.S. *

St. Petersburg State University, Saint-Petersburg, Russia

* Corresponding author (inna.frantsuzova[at]gmail.com)

More than 1.1 million cases of morbidity and more than 410,000 breast cancer deaths (BC) are diagnosed worldwide every year. The systematic review and analysis of the study of the influence of possible risk factors and causes of this type of cancer by the statistical materials of the EMBASE and MEDLINE databases are essential. The study of risk factors for the incidence of breast cancer was carried out on a global scale, considering geographical and temporal variations in different regions of the world.

Keywords: morbidity, mortality, causes, risks, breast cancer.

Рак молочной железы (РМЖ) является ведущим в мире онкологическим заболеванием по распространенности среди женского населения и составляет около 25% от всех онкологических заболеваний, которым подвержено женское население [1]. Пик заболеваемости среди женщин приходится на возраст от 50 до 60 лет – 25%. На репродуктивный возраст женщин приходится около 30% заболеваний. Различные причины вызывают это заболевание. Основными считаются генетические нарушения. Кроме них на возникновение и развитие рака молочной железы могут оказывать и другие причины. Не менее важным является и определение групп риска, обусловленных возрастными изменениями, антропометрическими показателями, физическими нагрузками, внешними факторами и другими внешними причинами.

Возрастные различия

В большинстве стран Европы раком молочной железы среди женского населения в возрасте старше 50 лет заболевает двое из 1 000 женщин в год, а около 15 имеют высокий риск возникновения рака молочной железы [2]. Одним из ведущих факторов риска возникновения рака молочной железы является возраст. Основной рост заболеваемости приходится на возраст от 50 до 64 лет. Наиболее распространенной причиной смерти среди женщин в возрасте от 40 до 50 лет является рак молочной железы. Смертность составляет около 20% от всех смертей онкологических заболеваний. В то же время число больных женщин в возрасте старшее 65 лет за последние 30 лет увеличилось с 14% до 21%. Таким образом, статистические данные свидетельствуют о том, что еще большее количество женщин в этом возрастном сегменте будет уязвимо к раку молочной железы [3]. Тем не менее, в некоторых странах наблюдается снижение заболеваемости после наступления менопаузы. Возраст начала заболевания, и смертность от рака молочной железы существенно зависят от географических характеристик места постоянного проживания женщин, причем сильно различны на западе и на востоке Евразии. На заболеваемость и смертность существенное влияние оказывают и экологические факторы, причем, гораздо более значимое, чем генетические.

Доля молодых женщин к общему числу больных может достигать 5-10%. Так, например, из 1 398 женщин, наблюдавшихся в течение 99 месяцев, было выявлено 107 больных моложе 35 лет [4]. За данный период наблюдений у молодых, в отличие от пожилых женщин, были выявлены дополнительные факторы, влияющие на заболеваемость и смертность. В пропорциональной модели опасностей [4], которая включает клинические, связанные с лечением переменные, а также патологические особенности заболевания, возраст моложе 35 лет оставался наиболее значимым прогностическим фактором для рецидива, отдаленного рецидива, и общей смертности.

Влияние избыточного веса

Влияние на показатели заболеваемости и смертности оказывают и антропометрические показатели (рост и вес). Так, например, наблюдения в период от 6 до 18 лет за женщинами в возрасте от 30 до 69 лет (окало 570 000 пациентов) показали, что во всех возрастных группах у высоких женщин отмечался высокий риск, как заболеваемости, так и смертности от РМЖ. Избыточный вес являлся фактором риска заболеваемости только в постклимактерическом периоде, смертности – во всех возрастных группах [5].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о положительной связи между антропометрическими показателями тела и раком молочной железы в постменопаузе. Однако, пока нет достаточного количества наблюдений для того, чтобы достоверно изучить данную взаимосвязь. Перспективное исследование по выявлению связи между индексом массы тела (ИМТ) и смертностью от рака молочной железы было начато среди населения США в 1982 году. Через 14 лет, было зафиксировано 2 852 случая заболеваемости злокачественным раком молочной железы среди 424 168 женщин в постменопаузе, которые до этого не имели рак в анамнезе. В результате данного исследования было определено, что показатели смертности от рака молочной железы существенно возрастают с увеличением ИМТ (ОШ (отношение шансов) = 3,08; 95% ДИ (доверительный интервал) = 2,09 – 4,51 для ИМТ ≥ 40,0 по сравнению с ИМТ 18,5 – 20,49). Было показано, что в 30 – 50% случаев смерти от рака молочной железы приходилось на женщин в постменопаузе с избыточной массой тела [6]. Это является важным предиктором возникновения злокачественного рака молочной железы. Полученные результаты подчеркивают важность поддержания умеренного веса на протяжении всей жизни человека [7]. Смертность от рака молочной железы также увеличивалась с увеличением роста женщины.

Наличие избыточной массы тела связано с неблагоприятным исходом у женщин с раком молочной железы в постменопаузе. Для изучения данной теории было обследовано 1 360 австралийских женщин с раком молочной железы в возрасте до 60 лет. Ожирение определяется при индексе массы тела ≥30 кг / м2. Было подтверждено, что ожирение увеличивалось с возрастом (р 30,0 кг/м2) и для женщин с нормальной массой тела (ИМТ Ключевые слова

источник

Октябрь — всемирный месяц борьбы против рака молочной железы, который еще нежно называют Pink October. В этот месяц принято делиться информацией о заболевании. Сегодня Атлас расскажет, что такое рак молочной железы, можно ли его предотвратить и как выявить опухоль на ранней стадии.

Рак молочной железы (РМЖ) — это онкологическое заболевание, при котором клетки молочных желез перестают нормально работать: начинают бесконтрольно делиться и не умирают. РМЖ — второй по частоте встречаемости тип злокачественной опухоли в мире (после рака лёгкого). Ежегодно диагностируют 1,7 миллионов новых случаев заболевания.

Рак молочной железы составляет 20,9% от всех онкологических заболеваний в России.

В зависимости от агрессивности рака, развитие заболевания может занимать от нескольких месяцев до нескольких десятилетий. На поздней стадии рак молочной железы метастазирует в легкие, печень, кости или головной мозг.

Рак молочной железы — самый частое онкологическое заболевание у женщин. При этом в 1% случаев он встречается у мужчин.

На ранних стадиях РМЖ обычно никак себя не проявляет. По мере развития заболевания могут возникать такие симптомы:

• Уплотнение в груди,
• Изменение размера и формы груди,
• Выделения из молочных желез,
• Боль в груди или сосках,
• Изменение цвета кожи,
• Втягивание соска внутрь.

При этом наличие одного или нескольких симптомов не позволяет однозначно диагностировать рак молочной железы — для этого нужно дополнительное обследование.

Есть несколько методов диагностики РМЖ. На практике, как правило, используют их комбинацию.

Клиническое обследование груди. Ощупывание и визуальный осмотр помогают найти уплотнения, но не подходят для ранней диагностики, когда опухоль не достигла ощутимых размеров. К тому же, такие обследования нередко приводят к гипердиагностике, и женщина с доброкачественной опухолью или безобидной формой рака проходит дополнительные обследования и лишнее лечение. Пока нет однозначного мнения, нужно ли женщинам проходить клинический осмотр. Рекомендация Американского колледжа акушеров и гинекологов: в возрасте 20–39 лет проходить клинический осмотр каждые 1–3 года, а от 40 лет и старше — ежегодно.

Маммография. Рентгеновское обследование груди позволяет диагностировать рак на ранних стадиях. При этом отрицательная маммография «пропускает» 5% — 15% случаев рака. Поэтому ее рекомендуют совмещать с осмотром груди.

Ультразвуковое исследование. Не используется для скрининга рака, но подходит для дополнительной диагностики, если есть подозрение на рак.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Самый точный метод диагностики, который позволяет выявить рак на ранней стадии. При использовании МРТ возможна гипердиагностика и получение ложноположительных результатов. Обследование обычно назначают в дополнение к маммографии в случае высокого риска развития рака молочной железы.

Биопсия. Взятие ткани помогает отличить доброкачественные опухоли от злокачественных. Назначается при подозрении на РМЖ и не используется для ранней диагностики.

В случае ранней диагностики РМЖ вероятность вылечить заболевание составляет 80–90%, на поздних стадиях этот шанс снижается до 24%.

Рак молочной железы — комплексное заболевание, на риск которого влияет несколько факторов: наследственная предрасположенность, уровень гормонов, образ жизни.

Генетика. Как и любое другое онкологическое заболевание, рак молочной железы связан с мутациями в генах, которые контролируют исправление ошибок в ДНК, деление и смерть клеток. Такие гены называются протоонкогенами и генами-супрессорами опухолей.
Самый известный пример — BRCA1 и BRCA2. Это гены опухолевых супрессоров — белков, которые исправляют мутации в клетках и контролирую деление. Критические мутации в генах BRCA1 и BRCA2 приводят к тому, что белки не выполняют свою функцию, в клетках накапливаются мутации, они постоянно делятся и не умирают. Так возникает опухоль. Риск РМЖ в таком случае составляет около 50%.

Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 наследуются аутосомно-доминантно. Это значит, одной копии гена с патологической мутацией достаточно для потенциального развития рака. Мутации в гене можно унаследовать как от матери, так и от отца. При этом наследуется именно высокий риск развития рака, а не само заболевание: не все носители мутантного гена обязательно заболевают.

Случаи рака молочной железы у близких родственников (мамы, бабушки, сестры) указывают на вероятность мутаций, но не обязательно гарантируют их наличие. Если мама или бабушка заболели после 50 — это скорее всего не наследуемая форма заболевания. Точнее определить риски поможет генетический тест.

Уровень эстрогена. Риск развития заболевания связан с повышенным уровнем эстрогена — женского гормона, который выделяют яичники. Он повышается с наступлением полового созревания, меняется в течение цикла, снижается во время беременности, кормления грудью и после менопаузы.

Поэтому факторы, влияющие на уровень эстрогена, могут также повышать риск РМЖ:

• Раннее наступление менструации (до 13 лет),
• Поздняя менопауза (после 55 лет),
• Отсутствие беременности и отказ от кормления грудью,
• Ожирение (избыточный эстроген накапливается в жировой ткани),
• Применение гормональных препаратов.

К препаратам с эстрогеном относятся оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия после менопаузы. Оральные контрацептивы повышают риск рака молочной железы на 8%, но после отмены он возвращается к изначальным показателям.

Профилактика не может полностью гарантировать защиту от РМЖ, но в целом может снизить риск заболевания и повысить вероятность ранней диагностики, а значит — вылечиться.

Генетическое обследование. Комплексный генетический скрининг мутаций, ассоциированных с РМЖ, помогает оценить общий вклад генетики и принять решения о профилактике.
Генетический тест «Атлас» анализирует 45 полиморфизмов (участков ДНК), ассоциированных с наследственной формой рака молочной железы.

Превентивная мастэктомия (удаление молочных желез). В некоторых случаях при высокой генетической предрасположенности к РМЖ женщина может принять решение об удалении молочных желез. Так поступила Анжелина Джоли, у которой обнаружены мутантные варианты генов BRCA1 и BRCA2.

Проведение маммографии. Вокруг этого метода диагностики и скрининга всё еще много споров в профессиональном сообществе, но в целом маммография считается эффективным методом и рекомендована ежегодно женщинам старше 40.

Самообследование. Хотя эффективность домашнего самообследования не доказана, Всемирная организация здравоохранения оставила её в качестве рекомендации по профилактике. По мнению ВОЗ, самообследование в целом повышает осведомленность о раке молочной груди и помогает узнавать о других методах профилактики.

Здоровое питание и умеренные физические нагрузки помогают контролировать вес и снижают риски РМЖ и других заболеваний.

1. Breast cancer. Genetic Home Reference. Sep, 2017.
2. Patient education: Breast cancer guide to diagnosis and treatment (Beyond the Basics). Uptodate, Aug 2017.
3. Breast Cancer Signs and Symptoms. American Cancer Society.
4. Breast cancer statistics. World Cancer Research Fund International, 2015.
5. Breast Examination. Medscape.
6. Estrogen Metabolism and Breast Cancer. Cancer Letters, Jan 2015; 356(2 0 0): 231–243. Hamed Samavat, Mindy S Kurzer.
7. Oral contraceptive use and risk of breast cancer: a meta-analysis of prospective cohort studies. European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. Dec 2012. Zhu H, Lei X, Feng J, Wang Y.
8. Рак молочной железы: профилактика и борьба. Всемирная организация здравоохранения.

источник

ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Угроза может быть отведена.

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН профессор, генеральный директор ГУН НИИ онкологии им.проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ В.Ф.Семиглазов

Заведующий кафедрой онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова, доктор медицинских наук В.В.Семиглазов

Рак молочной железы является одним из наиболее значимых заболеваний у женщин не только из-за высокой частоты и серьезности, но также и из-за особого отношения женщин к молочным железам даже и при отсутствии каких-либо заболеваний. Главная биологическая функция этой железы — продукция молока (лактация) для вскармливания новорожденного дитя. Молочные железы — также важная «составляющая» изображения женского тела, и имеет величайшее социальное значение как символ материнства, женственности и сексуальной привлекательности.

Благодаря многочисленным публикациям в газетах, журналах, обсуждениям проблемы на телевидении и радио многие женщины знают о существовании рака молочной железы. Однако значительная часть женской «популяции» не осведомлена об основных фактах, касающихся этого заболевания: как часто и почему оно возникает, каковы ранние признаки и симптомы рака молочной железы, какие методы лечения применяются и насколько они эффективны.

Те или иные формы рака молочной железы (а их свыше 30 видов) могут встречаться у половины женского населения (т. е. у каждой второй женщины старше 30 лет). К счастью, подавляющее большинство их доброкачественные и не угрожают здоровью. Злокачественные опухоли (в том числе рак молочной железы) встречаются в десятки раз реже, но все же являются ведущей онкологической патологией у женщин старше 40 лет.

Достаточно сказать, что в мире ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев рака молочной железы, а в РФ — свыше 50 тыс. На протяжении жизни одна из восьми жительниц США заболевает раком молочной железы. В нашей стране такая статистика предпочтительнее: так, лишь у одной из 17 жительниц Санкт-Петербурга диагностируют рак молочной железы при средней продолжительности жизни свыше 70 лет. И, тем не менее, это высокий уровень заболеваемости.

Вообще последняя четверть XX в. характеризуется изменением структуры заболеваемости, связанной, с одной стороны, с явным увеличением продолжительности жизни (главным образом в развитых странах Европы и Америки), а с другой — с успехами в профилактике и лечении инфекций. На первый план по причинам смертности вышли сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания, чаще встречающиеся у людей старшего возраста и связанные с появлением у них обменных и эндокринных расстройств.

Наряду с действительным нарастанием частоты опухолей таких органов, как легкое, молочная железа, прямая кишка, отмечается явное снижение числа вновь зарегистрированных больных раком желудка, пищевода, шейки матки. Как показывают расчеты, нельзя ожидать постоянного, беспрерывного и беспредельного увеличения заболеваемости в перспективе. Имеется в виду лишь рост заболеваний одних органов и значительное снижение по сравнению с ними удельного веса других.

Максимальные уровни показателей зарегистрированы в США, Новой Зеландии, Канаде, странах Западной Европы, минимальные — в Японии. Наиболее резкий контраст заболеваемости при сравнении показателей в США и Японии — 6:1 соответственно. На многих территориях бывшего СССР рак молочной железы широко распространен уже в течение ряда лет. Низкий уровень заболеваемости раком молочной железы отмечается в республиках Средней Азии и в Казахстане, высокий — в Прибалтике, в Санкт-Петербурге, Москве, на Украине, Северном Кавказе, в Грузии и Армении.

Интересно, что среди японских женщин, родившихся в США и на Гавайских островах, рак молочной железы и тела матки встречается в 5 — — 6 раз чаще, чем среди коренных жительниц Японии. Это свидетельствует о том, что помимо наследственных и конституциональных особенностей на заболеваемость раком молочной железы и репродуктивных органов оказывают определенное влияние факторы внешней среды, в частности, особенности питания.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно выявляется около 1 млн. новых случаев рака молочной железы. Число погибающих от этого заболевания составляет приблизительно половину от общего количества заболевших. Смертность от рака молочной железы и других опухолей могла бы быть значительно ниже, если бы во всех странах проводились массовые профилактические обследования населения (скрининг) с целью более раннего выявления излечимых форм заболевания.

Оценка демонстрационных программ скрининга, основанного в основном на применении рентгеномаммографии, показала, что смертность от рака молочной железы среди женщин, принимавших участие в скрининге, оказалась на 30%-50% ниже по сравнению с группами женщин, с которыми не проводилась профилактика рака молочной железы.

Страны, в которых на государственном уровне в течение многих лет проводятся общенациональные программы скрининга, включающего наряду с рентгеномаммографией обучение женщин приемам самообследования, врачебное обследование молочных желез (осмотр, пальпация), характеризуются устойчивым снижением смертности от рака молочной железы. В большинстве регионов Российской Федерации пока продолжается рост, как заболеваемости, так и смертности от рака молочной железы из-за недостаточного охвата населения современными профилактическими обследованиями. Жизнь десятков тысяч женщин была бы спасена, если бы они принимали участие в профилактическом обследовании (скрининге).

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Еще раз напомним, что подавляющее число случаев рака молочной железы следует отнести к доброкачественным процессам. Злокачественные опухоли встречаются в десятки раз реже. Отмечаются также некоторые инфекционные заболевания, а также ряд процессов, являющихся следствием травм и (или) обменных нарушений. При исследовании под микроскопом рак молочной железы может быть эпителиального происхождения (из эпителиальной выстилки протоков, ходов и долек); к ним относятся папилломы, аденомы и другие; смешанного из элементов соединительной ткани и эпителия (фиброаденома), опухоли мягкотканного происхождения (липома).

Отдельно выделяется наиболее распространенное доброкачественное заболевание дисплазия молочной железы или мастопатия, чаще обозначаемое как фиброзно-кистозное заболевание или кистозный фиброаденоматоз. Эту огромную группу заболеваний (свыше 30) называют также дисгормональными гиперплазиями (избыточным разрастанием), подразумевая дисгормональный характер их происхождения, т. е. связь с различного рода нарушениями функции яичников. Однако, как и при раке молочной железы, в происхождении этих заболеваний играют роль не только изменения функции яичников, но и различные отклонения и патология надпочечников, гипофиза, щитовидной железы, а также нарушение гормонального обмена вне эндокринных желез (связанного с заболеваниями печени, ожирением и т. д.).

Нередко эти отклонения называют предопухолевыми заболеваниями и даже предраком молочной железы, хотя лишь немногие из указанных процессов могут быть причислены к предраковым.

Все дисгормональные гиперплазии молочной железы делят на узловатые и диффузные формы. В зависимости от преобладания фиброзной или железистой ткани узловатые гиперплазии могут быть названы фиброаденомами или аденомами. Первые встречаются значительно чаще, являясь классической доброкачественной опухолью молочной железы. Фиброаденома имеет довольно характерную клиническую картину. При пальпации фиброаденомы легко определяются в виде хорошо отграниченных округлых или полисферических опухолей эластической консистенции, располагающихся обычно во внеареолярной зоне в верхних отделах молочной железы. Величина их колеблется от нескольких миллиметров до 5 см в диаметре.

Различают зрелые фиброаденомы меньших размеров, плотноэластической консистенции, медленно или вовсе не увеличивающиеся, и незрелые, отличающиеся обычно более значительными размерами, мягкоэластической консистенцией и наклонностью к прогрессивному росту. Зрелые фиброаденомы встречаются преимущественно в возрасте 20-40 лет и требуют хирургического лечения — секторальной (частичной) резекции молочной железы. Незрелые фиброаденомы наблюдаются у молодых девушек, находящихся в периоде полового созревания. Эти фиброаденомы нередко исчезают сами по себе без всякого лечения после установления регулярных менструаций.

Аденома молочной железы возникает чаще всего у девушек и молодых женщин (15 — — 20 лет), весьма напоминает по виду незрелые фиброаденомы, т. е. представляет собой четко очерченную опухоль, не связанную с кожей, мягко эластичной консистенции. Ее лечение заключается в выполнении небольшого иссечения — секторальной резекции молочной железы. Киста молочной железы является одним из многочисленных проявлений локализованного фиброаденоматоза.

Почти все кисты возникают из протоков или альвеол, они выглядят в виде гладкостенной камеры, заполненной тканевой жидкостью бурого или темного цвета. Могут быть одиночные кисты диаметром около 3 см или чаще множественные мелкие кисты, сливающиеся и образующие многокамерную кисту. Множественные и многокамерные кисты имеют вид четко очерченных округлых уплотнений с гладкой поверхностью, напряженной консистенции, обычно без связи с кожей, за исключением инфицированных кист с воспалительными изменениями и покраснением кожи над ними.

Внутрипротоковые папилломы также одно из проявлений фиброаденоматоза, заключающееся в развитии сосочков различного строения, выступающих в просвет протока молочной железы. Заболевание проявляет себя различного рода выделениями (кровянистыми или прозрачными желтоватыми) из соска. Лечение их также хирургическое — иссечение участка с наличием папиллом.

Воспалительные псевдоопухоли плазмоцитарный мастит.

Большинство исследователей связывают развитие плазмоцитарного мастита с задержкой секрета после неполного кормления грудью и с появлением вторичного воспаления. Однако он может возникнуть и вне связи с беременностью и кормлением. Больные жалуются на периодическое покраснение покровов молочной железы, боли в железе и подъем температуры, периодически также наблюдаются гноевидные или коричневатого цвета выделения из соска. Лечение, которое обязательно должно быть согласовано с онкологом, вначале консервативное (противовоспалительное) и при неэффективности его хирургическое (в виде секторальной резекции пораженного участка молочной железы).

Мастит. У молодых женщин в послеродовом периоде нередко развивается инфекционное воспалительное заболевание молочной железы при несоблюдении правил личной гигиены, заключающихся в ежедневном обмывании молочных желез теплой водой с мылом, а также в строгом режиме кормления грудью и своевременном сцеживании оставшегося молока. Однако мастит может возникнуть и вследствие других причин (снижение иммунитета, длительное переохлаждение, наличие предшествующих заболеваний) и безотносительно к родам и кормлению ребенка. Так или иначе, причина заболевания связана с проникновением болезнетворных микробов (стафилококков или стрептококков) через расширенные протоки и трещины сосков в ткань железы с последующим развитием воспалительных явлений с отеком и набуханием ее тканей, покраснением кожи, подъемом температуры и появлением болезненности. Лечение (консервативное или хирургическое) определяется врачом и зависит от варианта мастита (серозный или гнойный) и сроков обращения за помощью.

Значительные трудности появляются иногда при необходимости отличить остропротекающие воспалительные формы рака молочной железы (маститоподобный, рожистоподобный) от гнойного мастита, возникшего вне беременности и кормления грудью. Ошибка может привести к неоправданному хирургическому вмешательству в поисках гнойного очага. Отсутствие резких болей и очагов размягчения в центре определяемого уплотнения молочной железы скорее свидетельствует в пользу воспалительной формы рака молочной железы. В этих ситуациях также необходима консультация онколога.

Туберкулез молочных желез иногда ошибочно принимается за рак молочной железы. Одиночный туберкулезный узел (нодозная форма) сначала имеет тенденцию к прогрессивному увеличению, сопровождаясь болями, но вскоре подвергается размягчению из-за казеозного распада с образованием свищевых ходов. По этим признакам или по характерным втянутым рубцам после них легко устанавливается диагноз туберкулеза молочных желез. Подмышечные лимфатические узлы при туберкулезе болезненные, спаяны друг с другом. Установлению точного диагноза помогают пункционная (аспирационная) биопсия, а также специфические для туберкулеза диагностические «кожные» пробы. Специфическое лечение проводится под контролем врача.

Гематомы (кровоизлияния) молочной железы. Глубокие гематомы иногда принимают за рак молочной железы. Связь с травмой, болезненность, сопутствующие следы недавнего кровоизлияния свидетельствуют о природе заболевания. Однако надо иметь в виду, что и больные раком молочной железы нередко указывают на травму перед обнаружением у себя опухоли и даже считают причиной ее возникновения. В этих ситуациях травма, по-видимому, играет роль провоцирующего момента, способствуя ускорению темпа роста ранее существовавшего рака молочной железы. Нередко за рак молочной железы принимается ограниченный жировой некроз (стеатогранулема или липогранулема), часто наблюдающийся у женщин с развитой жировой клетчаткой в молочной железе или в пожилом возрасте.

Выраженная плотность таких образований, отсутствие четких границ, частая связь с кожей дают повод к ошибочному заключению о раке молочной железы. Наличие предшествующей травмы, медленный рост уплотнения свидетельствуют о липогранулеме. И в этих случаях также следует обратиться к врачу-онкологу, поскольку для точного установления диагноза может потребоваться ограниченное иссечение уплотнения (эксцизионная биопсия) для микроскопического исследования.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Одной из основных причин, обусловливающих недостаточно раннюю диагностику рака молочной железы, является запоздалое обращение за медицинской помощью. Вообще нередки две крайние ситуации, когда уже при наличии явных признаков рака молочной железы женщины из-за незнания существа проблемы или боязни выявления опухоли не обращаются в поликлинику.

И, наоборот, есть определенная группа лиц, которые при отсутствии каких-либо заболеваний молочной железы или других органов настойчиво ищут «квалифицированного» врача, способного выявить скрытый для других рак молочной железы, которым они «несомненно» страдают. Это навязчивое состояние неизбежности развития рака молочной железы, страх, что врачи из-за недостаточной квалификации не могут разобраться в характере их заболевания, называют канцерофобией.

Главной причиной канцерофобии является чтение специальной медицинской литературы без соответствующей профессиональной подготовки и неправильное (ошибочное) перенесение на себя симптомов заболевания, признаки которого могут встречаться не только при раке, но и при многих доброкачественных заболеваниях и других безопасных для здоровья и жизни процессах в молочных железах.

Накопленный сейчас опыт по борьбе с раком молочной железы и другими опухолями свидетельствует о том, что важным мероприятием, обеспечивающим раннее выявление рака молочной железы, является систематический (не реже одного раза в год) профилактический осмотр женщин с применением методов, приемлемых для обследования большого числа лиц.

Для этого проводятся индивидуальные профилактические осмотры женщин, обращающихся в поликлиники, амбулатории, медицинские части, женские консультации, массовые систематические осмотры населения, особенно на предприятиях с большим числом работающих женщин. Поэтому распознавать рак молочной железы приходится не только онкологам, но чаще и раньше врачам других специальностей: хирургам, терапевтам, гинекологам, фтизиатрам, рентгенологам, персоналу смотровых кабинетов поликлиник. Трудности диагностики рака зависят от множества вариантов клинических форм и проявлений рака молочной железы, как впрочем, и многочисленных доброкачественных процессов.

По форме роста опухоли различают узловые и диффузные. Диагностика рака молочной железы узловой формы облегчается благодаря наличию характерных признаков. Кроме уплотнения без четких границ, определяемого в молочной железе, наиболее частым симптомом рака молочной железы является ограничение смещаемости этого уплотнения относительно окружающих тканей, связь его с подкожной клетчаткой и кожей, сморщивание или втяжение ее над опухолью. При диффузных формах рака молочной железы очень часто на передний план выступают изменения в коже молочной железы и в грудной стенке: утолщение, отек, усиление сосудистого рисунка кожи, покраснение ее и повышение температуры.

Перечисленные выше признаки вовсе не означают, что у больной симптомы рака молочной железы. Они нередко встречаются и при доброкачественных опухолях. И вообще не существует каких-то постоянных и строго специфичных для рака молочной железы симптомов. Судить о характере процесса может только врач. К тому же и ему в сложных случаях приходится прибегать к ряду дополнительных (инструментальных) диагностических методик, в том числе различного рода биопсии, рентгенографии молочных желез (маммографии), термографии и ультразвуковому исследованию.

В области соска и ареолы у женщин может встречаться своеобразный вид опухоли — болезнь Педжета. Сосок и ареола при этом, а также и прилегающая кожа превращаются в мокнущую поверхность с неровными слегка утолщенными валикообразными краями (типа эрозии или язвы) или покрытую сухими корочками. Поскольку до определенного времени сам опухолевый узел в молочной железе не определяется, многие принимают этот процесс за кожное заболевание и пытаются безуспешно лечить его различными наружными средствами, в том числе гормональными мазями. При обнаружении подобного рода патологических изменений соска необходима консультация онколога, который обязан выполнить биопсию (взятие мазков-отпечатков с эрозированной поверхности) для цитологического исследования под микроскопом, уточнения диагноза и выбора лечения.

ИСТОРИЯ. ДРЕВНИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОПУХОЛЕЙ
Проблема рака молочной железы является такой же древней, как и вся история медицины. Отношение женщин к молочным железам как к атрибуту женственности проносится ею через все годы. Это чувство определяет ее согласие обратиться к врачу, готовность к проведению рекомендуемого им хирургического лечения, вплоть до полного удаления груди, или, наоборот, отказ от любого вида лечения рака молочной железы.

Во все времена и у всех народов молочные железы провозглашались как символ прекрасного, как проявление совершенства человеческого тела. Они воспеты в искусстве, прославляются в театре, кино, по телевизору и даже в рекламе. Резким контрастом поэтическому восприятию служат «трезвые» и бесстрастные описания молочных желез в знаменитой «Анатомии» Грея: «Эти железы являются модифицированными потовыми железами. Они вырабатывают молоко и относятся к дополнительным железам генеративной (воспроизводящей) системы. У женщины они представляют собой два полусферических возвышения, располагающихся спереди и по бокам грудной клетки, каждая размещается от второго ребра сверху до шестого ребра снизу, и от середины грудины до средне-подмышечной линии. Их вес и размеры отличаются в различные периоды жизни и у различных индивидуумов». Вместе с тем эти «две полусферы», вскормившие миллиарды людей, являются излюбленным местом немалого числа болезней, а потому и объектом непрекращающихся в веках медицинских дебатов о путях их исцеления.

Рак молочной железы у женщин — заболевание повсеместное, которое встречалось с незапамятных времен. Многие поколения хирургов пытались бороться с этим заболеванием. Сквозь годы происходила постепенная эволюция, как в понимании рака молочной железы, так и методов лечения.

Рак, в том числе и рак молочной железы, встречался у людей с доисторических времен. Сохранившиеся реликвии, древние кости и палеонтологические останки свидетельствуют о том, что рак распространен повсеместно и может поражать все живое: как растения, так и животных. В скелетах динозавров мезозойского периода выявляются злокачественные опухоли костей. Признаки рака обнаружены в мумиях из египетских пирамид, в этрусских могильниках и в древних захоронениях Перу, Китая. Археологические раскопки древних курганов и изучение костей из могильников на территории России (Красноярский край, европейская часть) доказывают, что народности, населявшие эти районы, страдали раком молочной железы и других органов.

Наиболее ранним документом, относящимся к истории медицины, является древний хирургический папирус Эдвина Смифа, относящийся к временам Египетских пирамид (2,5 — — 3 тыс. лет до н. э.). Хотя достоверно неизвестно имя автора, текст приписывается врачу древнего мира Имхотепу. В папирусе описаны 8 случаев рака молочной железы. Опухоли делятся на холодные (выпуклые) с отеком молочной железы и воспалительные, скорее всего абсцессы. Для лечения последних рекомендуется коагуляция или применение огненной дрели. При обнаружении холодной опухоли ( рака молочной железы) никакого лечения не рекомендовалось.

Из кодекса Хаммурапи (2250 лет до н. э.) мы узнаем, что медицинская профессия была широко развитой в древнем Вавилоне, тщательно регламентированной и регулируемой законом. За лечение опухолей, ран и абсцессов с помощью бронзового ланцета устанавливалась плата законом в размере 10 серебряных шекелей с зажиточных пациентов и 2 или 5 шекелей с бедных людей и слуг. Если в результате действия доктора пациент погибал или терял глаз, ему отсекали руку (при лечении зажиточного пациента) или возвращались деньги, если это касалось раба. Сама плата за лечение представляется относительно высокой, так как ежегодная рента за жилище среднего класса равнялась 5 серебряным шекелям, а ежедневный заработок ремесленников — всего 1/5 шекеля.

Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н. э.) за 100 лет до Гиппократа повествует предание о принцессе Атосса, страдавшей раком молочной железы. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу ( 525 г . до н. э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала ее беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров. Этот случай показывает отношение женщины к своим молочным железам в тот очень ранний период истории. Тип лечения рака молочной железы не указывается. Принцесса была излечена, однако историк полагает, что у нее, возможно, не было злокачественной опухоли.

Прославленный врач Гиппократ (400 лет до н. э.) также немного упоминает о раке молочной железы. Он указывает, что лучше не производить лечения при «глубокорасполагающихся» опухолях, так как оно может ускорить гибель пациента, а отказ от лечения может продлить жизнь. Средняя продолжительность жизни в те времена была около 18 лет. Поэтому неудивительно, что рак молочной железы упоминаются не так часто.

Знаменитый врач Гален (131 — — 200 гг.), возможно, первый предложил хирургическое лечение рака молочной железы с сохранением большой грудной мышцы. Он же и узаконил термин «рак», описав форму опухоли, похожую на краба. Гален был приверженцем «гуморальной» теории рака молочной железы и других органов, вызываемого, по его мнению, «черной желчью»,- теории, доминировавшей в медицине на протяжении целого тысячелетия

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Имеются ли возможности предотвратить возникновение хотя бы части случаев рака молочной железы? Для того чтобы осуществлять профилактику развития того или иного заболевания, необходимо знать не только причину, условия и механизм развития болезни, но и располагать эффективными методами, устраняющими саму причину болезни, условия, способствующие ее развитию, или, наконец, воздействующие на ее механизм, не позволяя прогрессировать болезни.

Человечеству известны сотни заболеваний с давно выясненной этиологией (причиной) их возникновения, профилактика и лечение которых все еще мало эффективны. В этом отношении классическим примером может служить грипп, эпидемии которого ежегодно захватывают миллионы жителей планеты. Давно выделены и охарактеризованы вирусы возбудителя гриппа, дано точное описание их строения при исследовании под электронным микроскопом, известен механизм (патогенез) развития и распространения заболевания в организме, а эффективных мер профилактики с помощью различных вакцин и сывороток, и тем более лечения пока нет. В большинстве случаев организм сам за счет выработки собственных иммунологических защитных механизмов локализует, а затем и справляется с этим распространенным заболеванием.

История знает о выдающихся успехах первичной профилактики страшнейших в прошлом эпидемий (ветряная оспа), достигнутых до выяснения истинных причин (в данном случае вируса), вызывающих болезнь.

Риск возникновения рака молочной железы и других опухолей в различных странах и группах населения широко варьируется, причем степень их зависит, прежде всего, от типа опухоли. В качестве примеров можно привести более чем стократные колебания показателей заболеваемости раком губы, а также носоглотки, с одной стороны, а с другой менее чем десятикратные соотношения в заболеваемости раком молочной железы и яичника. Чем выше генетическая однородность сравниваемых групп населения, тем меньше роль наследственного компонента как одной из причин наблюдаемых колебаний частоты опухолей.

Соотношение показателей заболеваемости для каждой локализации опухолей в популяциях европейского происхождения примерно такое же, как и во всем мире. Поэтому правильно считать основной причиной различий частоты злокачественных новообразований в популяциях европейского происхождения действие факторов окружающей среды, а не генетические особенности. Такое заключение подтверждают результаты изучения онкологической заболеваемости среди переселенцев (например, японок в США) и данные анализа изменения частоты опухолей во времени в группах населения с минимальными генетическими отличиями.

При отсутствии подробной информации о факторах риска критерием оценки потенциально достижимого снижения опасности возникновения данной опухоли для определенной группы генетически близких популяций является разница между максимальным и минимальным показателями определенных онкологических заболеваний.

Таким образом, минимальные показатели возникновения той или иной формы опухоли, наблюдаемые в популяциях, можно считать теми конечными целями, на достижение которых должны быть направлены мероприятия по профилактике рака молочной железы. Например, для популяций европейского происхождения это могло бы означать снижение заболеваемости раком молочной железы с 85,6 до 16,2 (на 100 тыс. населения в год), т. е. в 5 раз. Многофакторность генеза большинства опухолей и возможность того, что многие случаи их возникновения могут быть результатом комбинации множественных воздействий в малых дозах, усложняют изучение причинно-следственных связей.

Можно предполагать, что профилактика и лечение того или иного заболевания адекватны, а, следовательно, эффективны в той мере, в какой известны условия, определяющие его возникновение и дальнейшее развитие в организме. Пока окончательно не выяснены причины и сам механизм развития доброкачественных и злокачественных опухолей, полная и гарантированная первичная профилактика рака молочной железы не может быть осуществлена.

Вместе с тем, в результате многочисленных экспериментальных и эпидемиологических исследований выявлен ряд факторов, повышающих риск возникновения рака молочной железы. Соответственно имеются и факторы, снижающие вероятность появления этих опухолей. Возникновение рака молочной железы (канцерогенез) представляет собой многостадийный процесс, в котором имеется фаза инициации (первичного изменения в наследственных структурах клетки под воздействием химических, физических или биологических факторов) и фаза промоции (усиления), вызываемая веществами, которые сами по себе не могут обусловливать возникновение опухоли, но оказывают лишь усиливающее влияние на ее развитие.

В отношении рака молочной железы такими промоторами чаще всего являются стероидные гормоны эстрогены, вырабатываемые в яичниках, надпочечниках и при определенных условиях в жировой ткани. Эстрогены могут поступать в организм извне: с пищей или при лечении различных заболеваний, а также в противозачаточных пилюлях. Большинство из известных факторов риска рака молочной железы имеют отношение к промоции, т. е. так или иначе связаны с выработкой и воздействием гормонов яичников — эстрогенов.

За 4-5 тыс. лет от первых документированных случаев рака молочной железы едва ли коренным образом изменилась его этиология (причинность). С чем же связан столь стремительный рост частоты рака молочной железы в последние десятилетия? Надо думать, изменились условия, благоприятствующие их развитию.

Известно, например, что половина частоты нарастания рака связана с увеличением средней продолжительности жизни. Чем она выше в популяции, тем чаще возникают злокачественные опухоли. В подавляющем большинстве рак молочной железы и другие опухоли выявляются после 50 лет. При короткой средней продолжительности жизни (менее 40 лет) громадное большинство людей просто не доживало до возраста, когда возникает и клинически проявляется рак молочной железы. Люди нередко погибали от весьма распространенных неизлечимых по тому времени инфекционных заболеваний. С течением времени явно изменился и тот «внешний фон», многие элементы которого причастны к развитию рака (особенности питания, подверженность радиации, воздействие других физических или химических канцерогенов и т. п.).

Претерпели явные изменения социальные условия, относящиеся к особенностям формирования семьи, возрасту вступления в брак, возрасту первой беременности и родов, числу детей, разновидностям половой жизни, кормлению грудью. Изменились и так называемые конституциональные признаки: нарастает рост и вес женщин, отмечается более раннее начало включения менструальной функции и более позднее ее окончание (менопауза). В результате в последнее столетие общая длительность репродуктивного (детородного) периода увеличилась со среднего периода в 20 лет в XIX в. почти до 40 лет в наше время (т. е. в 2 раза) с соответствующим увеличением продолжительности эстрогенных воздействий гормонов яичников на ткань молочной железы при сокращении среднего числа родов в 5 — 6 раз.

Несмотря на высокий средний возраст больных раком молочной железы (за 55 лет), есть основания думать, что большинство их провоцируется канцерогенными воздействиями гораздо раньше, где-то в возрасте от 25 до 35 лет. Расчеты, проведенные в Институте онкологии им. профессора Петрова, показывают, что в зависимости от темпа роста проходит от 2 до 20 лет, прежде чем опухоль достигает определяемых современными методами размеров (около 5 мм ). Означает ли, что за этот продолжительный промежуток времени рак молочной железы уходит из-под контроля и становится фактически неуправляемой? Нет, не означает. Опухоли гораздо большего размера, но без метастазов в подмышечных лимфатических узлах могут быть излечены с помощью современных методов терапии.

Все многообразие факторов риска рака молочной железы можно свести к следующим трем основным группам:

1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной (воспроизводящей) системы организма женщины (менструальная, половая, детородная, лактационная функции). Сопутствующие заболевания женской половой сферы, оказывающие влияние и тесно связанные с функцией данной системы.

2. Генетические факторы (наличие злокачественных опухолей, главным образом молочной железы, по линии отца и матери).

3. Предшествующие и сопутствующие заболевания (патологические процессы, связанные с изменением эндокринно-обменного фона организма).

Менструальная функция. При сравнении среднего возраста наступления месячных у больных раком молочной железы и здоровых эпидемиологи отметили, что для больных характерно более раннее их наступление. Относительный риск заболеть раком молочной железы для женщин, у которых менструации наступили раньше 12 лет, в 2 раза выше, чем для женщин с началом месячных в 16 лет и старше.

Замечено также, что для больных раком молочной железы характерно более позднее прекращение менструальной функции (наступления менопаузы). По сведениям В. Ф. Левшина, риск возникновения рака молочной железы при наступлении менопаузы после 55 лет в 2-2,5 раза выше, чем при менопаузе до 45 лет. В то же время происходит снижение риска возникновения рака молочной железы у женщин с удаленными по разным причинам яичниками в возрасте до 40 лет на 47% по сравнению с контингентом женщин с естественной менопаузой в 45-54 года.

Детородная функция. Еще в начале XVIII в. Рамазини заметил, что рак молочной железы встречается чаще среди монахинь. В 1844 г . Ригони-Стерн определил даже количественно относительный риск развития рака молочной железы у монахинь, оказавшийся в 5 раз выше, чем у остальных женщин. Этот фактор риска они неправильно приписали безбрачию.

Только позднее с помощью эпидемиологических исследований было установлено, что поздно начинающие половую жизнь и нерожавшие женщины имеют повышенную заболеваемость раком молочной железы. С увеличением же числа родов риск возникновения рака молочной железы последовательно уменьшается.

Оказалось, однако, что наибольшее значение имеет не столько число беременностей и родов, сколько возраст женщин в период первой беременности, закончившейся родами. Известный американский эпидемиолог Макмэхн приводит статистические доказательства, что у рожавших ранее 18 лет риск заболеть раком молочной железы втрое меньше, чем у впервые рожавших после 35 лет. Почти 15-кратное увеличение заболеваемости раком молочной железы у американок, рожавших впервые после 35 лет, по сравнению с японками, рожавшими ранее 18 лет, объясняется неблагоприятными гормональными изменениями при поздней первой беременности.

Повышение риска заболеть раком молочной железы связывается также с наличием как самопроизвольных, так и искусственных абортов, особенно до первых родов. К факторам, способствующим нарушению нейроэндокринного статуса организма и повышающим риск развития рака молочной железы, обычно относят некоторые заболевания женской половой сферы: хроническое воспаление придатков, кисты яичников, фибромиому матки, эндометриозы.

При оценке значения этого фактора надо учитывать, что гинекологические заболевания, часто встречающиеся на протяжении жизни женщины, в одних случаях полностью излечиваются и, таким образом, не увеличивают опасности, в других приобретают хроническое течение, вызывая нарушение функции яичников. Ряд заболеваний женских половых органов, в частности, гиперпластические процессы (кисты яичников, железистая гиперплазия эндометрия, фибромиома матки) сами могут явиться следствием нарушенной функции яичников.

Наследственные факторы (опухолевые заболевания в семье). Является ли рак молочной железы наследуемым заболеванием? О случаях рака молочной железы у кровных родственников (мать, дочь, сестра, бабушка, тетя) сообщается еще в древнеримской литературе в 100 г . н. э. Наблюдения высокой частоты рака молочной железы в семьях явились основной причиной для генетической гипотезы этого заболевания.

Эпидемиологами подсчитано, что среди женщин, родственники которых болели раком молочной железы, риск заболеть раком увеличивается в 2-3 раза по сравнению с женщинами, не имеющими такой наследственности. Риск увеличивается в 8 раз при наличии рака молочной железы у родной сестры. Различают «семейный» и «наследственный» рак молочной железы. «Семейный» рак представляет собой скопление больных опухолями молочной железы в пределах одной семьи, которое чаще бывает случайным благодаря влиянию общих внешних канцерогенных факторов, упомянутых выше, и проживанию в одинаковых условиях среды.

Лишь около 10% случаев рака молочной железы имеют истинно наследственную природу, что подтверждается тщательным изучением родословной. В настоящее время во многих лабораториях мира идет поиск и изучение генетических биомаркеров, указывающих на большую предрасположенность к раку молочной железы определенных семей. Благодаря прогрессу молекулярной генетики был открыт ряд генов, вызывающих предрасположенность к раку молочной железы: BRCA-1 и BRCA-2 гены.

Семейный рак молочной железы в сочетании с раком яичников представляет собой аутосомальное доминантное заболевание, поражающее женщин моложе 50 лет из-за мутации гена BRCA-1. Рак молочной железы без рака яичников может наблюдаться в семьях при наличии мутации генов BRCA-1 или BRCA-2. Последняя форма заболевания также возникает в молодом возрасте и ассоциируется с возникновением рака не только у женщин, но и у мужчин.

Каковы основные различия между спорадическим и семейным раком молочной железы? Спорадический рак, составляющий около 90% от всех злокачественных опухолей молочной железы, определяется как рак, возникающий без определенных идентифицируемых признаков наследственной предрасположенности. Риск возникновения спорадического рака молочной железы на протяжении жизни равняется приблизительно 12%. В противоположность спорадическому раку «семейный» рак представляет собой аутосомальное доминантное наследственное заболевание или точнее заболевание, связанное с наследственной предрасположенностью. Риск развития рака молочной железы из-за наследуемых мутаций генов BRCA-1 или BRCA-2 и возможно других генов достигает 80%.

При решении вопросов первичной профилактики важно знать удельные веса числа случаев рака молочной железы, связанные с воздействием установленных факторов риска. Расчеты, проведенные экспертами ВОЗ в Канаде, показали, что приблизительно 25% случаев рака молочной железы связаны с поздним возрастом первых родов. 10-20% случаев рака связано с «семейным анамнезом», т. е. наличием рака молочной железы у близких родственников, 27% случаев с высоким содержанием жира в диете, 13% случаев-с превышением веса женщин. У остальных больных раком молочной железы имеется различная патология гениталий (кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников и матки).

Исходя из этих предпосылок, с целью снижения риска развития рака молочной железы следует рекомендовать женщинам следить за «идеальным весом» и уменьшить излишнюю массу тела сокращением потребления животного жира, отказ от неконтролируемого приема гормональных (особенно) эстрогенных препаратов, т. е. комплекс мероприятий первичной профилактики заболевания, которые позволили бы женщине сознательно избегать хотя бы некоторых указанных факторов.

ЭКЗОГЕННЫЕ (ВНЕШНИЕ) ФАКТОРЫ РИСКА
Роль вируса. Нет прямых доказательств существования у человека рака молочной железы, вызываемого вирусом. Однако экспериментальные раки молочной железы с выделенными в лаборатории вирусами показывают, что вирус MTF способен вызывать рак у некоторых пород мышей. Вирусные частицы, похожие на вирусы рака молочной железы мышей, обнаруживаются в молоке женщины. Такие частицы могут превалировать у женщин, имеющих в семейном анамнезе рак молочной железы. Сходные частицы обнаружены у женщин небольшой этнической группы Индии — парси, в которой наблюдается высокая частота рака молочной железы. Вирусная передача рака молочной железыу женщин не доказана.

Радиационный эффект. В свое время было отмечено увеличение риска развития рака молочной железыу японок, подвергшихся радиации при взрыве атомной бомбы в Хиросиме и Нагасаки. Для девочек от 10 до 19 лет в момент облучения опасность заболеть была намного больше, чем для женщин старше 35 лет. При этом увеличение количества опухолей наблюдалось через 15-30 лет после взрыва. Позднее появились сообщения, что увеличились случаи заболевания раком молочной железы у женщин, получавших рентгеновское облучение в высоких дозах из-за послеродовых маститов, и у молодых пациенток, подвергавшихся многократной флюорографии из-за легочного туберкулеза (свыше 100 исследований за несколько лет).

Теперь уже ясно, что воздействие высоких доз ионизирующей радиации значительно повышает риск возникновения рака молочной железы. Поэтому нередко задается вопрос, не повышается ли опасность возникновения рака молочной железы при так называемых профилактических исследованиях, например, ежегодной рентгеномаммографии.

Наблюдение за многими сотнями тысяч женщин, подвергавшихся обычной маммографии, не подтвердило ранее высказывавшихся опасений увеличения риска, что, конечно, связано с очень низкой дозой облучения на современных аппаратах-маммографах (менее 0,25 рад). Более того, проводимый сейчас во многих странах массовый скрининг (выявление ранних форм рака молочной железы), основанный на применении ежегодной маммографии у женщин 50 лет и старше, не только не привел к увеличению риска заболевания раком молочной железы, но, наоборот, способствовал сокращению смертности от него.

Согласно эпидемиологическим исследованиям, для лиц определенных профессий, например, обслуживающих высоковольтные линии, характерно более частое развитие рака молочной железы и других опухолей. Наиболее вероятно, что их возникновение в этих профессиональных группах (чаще всего лейкозы, рак предстательной железы, случаи рака молочной железы) связано с угнетением мелатонина — гормона, вырабатываемого в шишковидной железе — эпифизе.

Некоторые исследователи полагают, что воздействие яркого света в ночное время также может нарушить функцию шишковидной железы. Эпидемиолог Ричард Стивене (США) считает, что высокая частота рака молочной железы у женщин в условиях индустриализации мира может быть связана с ночным освещением наших домов. В эксперименте В. Н. Анисимовым было показано, что крысы, содержащиеся при постоянном освещении, характеризуются высокой частотой появления у них рака молочной железы.

Значение гормональных препаратов. Многочисленные исследования по изучению роли пероральных (таблетки) противозачаточных препаратов, содержащих эстрогены и прогестины, дали возможность заключить, что прием их не превышает общий риск возникновения рака молочной железы. Однако длительное применение непротивозачаточных эстрогенов в качестве заместителей терапии в менопаузе (т. е. у женщин старше 50 лет) может увеличить опасность развития рака молочной железы после 10 — 15-летнего интервала.

Влияние алкоголя. Еще несколько лет назад многими специалистами высказывались мнения, что прием алкогольных напитков является довольно серьезным фактором, приводящим к учащению рака молочной железы. Однако два крупных и хорошо спланированных эпидемиологических исследования, проведенные Сусан Чу в Атланте и Эрнестом Виндером в Нью-Йорке, изучивших около 3 тыс. больных раком молочной железы и свыше 10 тыс. здоровых женщин, не подтвердили этого мнения. Ученые пришли к заключению, что хотя и существует слабая связь между употреблением алкоголя и развитием рака молочной железы, все же «алкоголь не является главным виновником возникновения рака молочной железы».

Значение диеты. Существует единодушное, хотя, вероятно, и несколько преувеличенное мнение о возможной связи между тем, что мы едим, и опасностью возникновения рака молочной железы и других опухолей. Считается, что вид питания прямым или косвенным образом влияет на развитие рака молочной железы и других органов, в особенности пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, печени, молочной железы, эндометрия (слизистая оболочка тела матки), а если учесть потребление алкоголя, то также полости рта и гортани.

Вместе с тем мы не знаем, в какой степени возникновение рака молочной железы зависит от пищи самой по себе, от сочетания ее с другими факторами или от факторов, действующих вне связи с пищей. В таких условиях любая попытка дать оценку возможностей профилактики рака молочной железы заведомо обречена на неточность.

Однако на основании имеющихся сведений вполне резонно настаивать на снижении потребления алкогольных напитков, жиров, на увеличении потребления свежих овощей и фруктов, снижении поступления в организм нитритов и нитратов, а также соленых продуктов, на борьбе с употреблением в пищу продуктов, зараженных микотоксинами и на предотвращении такого заражения.

Изучение возможных причин рака показало, что питание играет значительную роль в развитии опухолей некоторых локализаций, прежде всего желудочно-кишечного тракта и гормонозависимых опухолей, таких как рак молочной железы, рак тела матки и рак предстательной железы. В своей работе, посвященной причинности рака молочной железы и других органов, Долл и Пито предположили, что вид питания может играть в развитии рака более значительную роль, чем курение. По их данным, основанным на статистике смертности в США, причиной 35% всех смертей от рака являются формы этого заболевания, возникшие в связи с неправильным питанием.

Влияние питания в зависимости от его роли в развитии ракамолочной железы можно разделить на две основные группы. К первой группе относятся компоненты питания, увеличивающие опасность заболевания раком молочной железы, среди которых необходимо выделить те из них, которые имеют непосредственное канцерогенное действие, т. е. так называемые инициаторы и вещества, способствующие канцерогенезу (промоторы).

Ко второй группе следует отнести компоненты питания, снижающие возможность ракового заболевания.

К группе компонентов питания, которые увеличивают риск заболевания, прежде всего, относятся животные жиры. Результаты экспериментальных и эпидемиологических исследований показали, что питание, богатое жирами, увеличивает опасность заболевания раком молочной железы, тела матки и простаты. Канцерогенный эффект пищи, богатой жирами, возникает через посредство желчных кислот и стероидных гормонов, которые скорее всего служат промоторами канцерогенеза. Кроме того, известно, что конечные продукты окисления и переокисления ненасыщенных жирных кислот являются сильными мутагенами и канцерогенами.

В эксперименте доказано, что увеличение в потреблении жиров у лабораторных животных приводит к повышению частоты возникновения рака молочной железы, индуцированного химическими канцерогенами, а снижение потребления жиров уменьшает частоту возникновения рака молочной железы и других опухолей.

Афлатоксинами и другими микотоксинами (сильными канцерогенами грибковой природы) в результате неправильного хранения могут быть загрязнены различные продукты питания. Роль афлатоксина в этиологии первичного рака печени не вызывает сомнения. Нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенными веществами, могут присутствовать в пище или образовываться эндогенно (внутреннее происхождение) из нитритов и аминов. Эндогенное образование нитрозаминов скорее всего играет решающую роль в возникновении рака желудка, а, возможно, и рака толстой кишки. Известно, что мутагенные и канцерогенные вещества образуются при приготовлении пищи, особенно в процессе жарения.

Как указывалось выше, в продуктах питания, наряду с веществами, увеличивающими опасность онкологического заболевания, присутствуют вещества, тормозящие процесс формирования рака молочной железы и других органов. К этим компонентам питания, прежде всего, относятся витамины, некоторые другие органические компоненты пищи и микроэлементы.

За последние годы отмечается большой интерес к изучению роли витаминов А, С, Е и бета-каротина в процессе канцерогенеза, особенно к исследованию антиканцерогенного действия витамина А и бета-каротина. Результаты экспериментальных исследований показали, что гиповитаминоз А увеличивает чувствительность к химическим канцерогенам, в то время как избыток витамина А в пище лабораторных животных ингибирует (снижает) химический канцерогенез.

Эпидемиологические исследования показали, что повышенное потребление витамина А в основном виде продуктов питания с высоким содержанием бета-каротина (провитамина А) понижает опасность заболевания раком легкого, гортани, пищевода, желудка, толстой кишки, мочевого пузыря и простаты.

Ингибирующее действие витамина А, по-видимому, связано с его стимулирующим эффектом на процесс дифференцировки клеток. Кроме того, за последнее время появились данные, свидетельствующие о независимом от витамина А, тормозящем канцерогенез эффекте бета-каротина, который является мощным антиоксидантом.

Данные эпидемиологических исследований об антиканцерогенном эффекте витамина С в большинстве своем основаны на сведениях о преобладании в пище продуктов, богатых или бедных витамином С. В большинстве своем в этих исследованиях показан защитный эффект витамина С от рака желудка и пищевода.

Витамин Е (алъфа-токофенол), являясь мощным антиоксидантом, несомненно, играет важную роль в торможении процесса канцерогенеза у человека, однако, исследований, посвященных изучению антиканцерогенного действия витамина Е, мало, и результаты их весьма противоречивы. Тем не менее в ряде работ показан тормозящий эффект витамина Е на развитие опухолей у лабораторных животных.

Не вызывает сомнения, что приоритетным направлением в профилактике ракамолочной железы в настоящее время является предотвращение заболевания раком молочной железы путем защиты человека от факторов, в отношении которых с достоверностью известно, что они повышают опасность этого заболевания, как, например, отказ от курения и неумеренного потребления алкоголя.

Курение является причиной более чем 30% смертей от рака в развитых странах. Отказ от курения должен вызвать примерно десятикратное снижение заболеваемости раком легкого, который, как известно, встречается более чем в 10 раз чаще у курящих, чем у некурящих, а также значительное снижение заболеваемости раком полости рта, гортани, пищевода, мочевого пузыря и поджелудочной железы. Снижение потребления алкоголя должно благоприятно отразиться на статистике заболеваемости раком полости рта, гортани, пищевода и печени.

Однако вышеуказанное не исключает необходимости изучения возможностей профилактических мер, направленных на предотвращение рака молочной железы путем использования факторов, снижающих опасность рака, т. е. факторов, «защищающих» от его развития. Каковы же возможности и перспективы использования видов питания в профилактике рака молочной железы? Можно сказать, что, несмотря на значительные пробелы в знании о роли различных факторов питания в процессе канцерогенеза, уже сейчас можно дать определенные рекомендации, основанные на результатах научных исследований.

Так, улучшение методов обработки и хранения пищевых продуктов привело к снижению заболеваемости раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Необходимы дальнейшие усилия для того, чтобы довести до минимума загрязнение пищевых продуктов потенциально канцерогенными веществами. Необходимо строго контролировать использование в пищевой промышленности различных пищевых добавок. Все они должны проходить строгий контроль по их возможным мутагенным и канцерогенным свойствам. Вышеуказанные рекомендации имеют особое значение для групп населения с высокой заболеваемостью раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Снижение потребления животных жиров и высококалорийной пищи в группах населения с высокой заболеваемостью раком молочной железы, тела матки и предстательной железы, по-видимому, приведет к снижению заболеваемости вышеуказанными формами рака и, без всякого сомнения, к снижению сердечно-сосудистых заболеваний. Основываясь на существующих научных данных, представляется целесообразным рекомендовать повысить потребление зелени, овощей и фруктов, богатых витамином А, С и Е.

Однако необходимо подчеркнуть, что эти данные еще не позволяют рекомендовать для профилактики рака молочной железы прием витаминов в виде фармакологических препаратов. В будущем, при получении более определенных результатов о защитном эффекте витаминов, фармакологическая витаминопрофилактика скорее всего станет целесообразной в группах с повышенным риском заболевания раком молочной железы, как, например, среди лиц, страдающих предраковыми изменениями того или иного органа.

Гормоны, вырабатываемые в яичниках (прежде всего эстрогены и прогестины) играют важную роль как в развитии и регуляции молочной железы, так и в возникновении рака молочной железы. Хотя многие стороны механизма возникновения рака молочной железы остаются неясными, все же имеющаяся информация о ключевых этапах формирования рака может быть использована при разработке первичной профилактики рака молочной железы.

Еще первые эпидемиологические исследования показали, что риск рака молочной железы варьирует в связи с несколькими гормональными «событиями»: риск снижается у рожавших до 18 лет и с увеличением числа родов; риск увеличивается при раннем возрасте наступления месячных и поздней менопаузе. Защитный эффект беременности возможен благодаря вызываемой гормонами яичников дифференцировке (созреванию) эпителиальных клеток молочной железы, вызывающей в конечном итоге уменьшение числа клеток потенциальных для начальных этапов канцерогенеза (зарождения рака молочной железы) опухоли. С другой стороны эффект возраста «включения и выключения» менструальной функции подтверждает, что длительная экспозиция к гормонам, связанным с циклической функций яичников (эстрогенам, прогестинам), является значимой определяющей риск рака молочной железы.

После завершения менструальной функции (при наступлении менопаузы) продукция эстрогенов не прекращается. Благодаря наличию в организме фермента ароматазы эстрогены могут синтезироваться путем превращения других гормонов (андрогенов) в эстрогены в жировой ткани, мышцах и в самой молочной железе. Доказано, что активность ароматазы повышена в ткани молочной железы у больных раком молочной железы, особенно в квадрантах, где располагается опухоль. По сведениям американского исследователя Сантена (2000) женщины с синдромом Пейтц-Егера (характеризующегося избытком ароматазы) имеют повышенный риск заболеть раком молочной железы.

В 1992-1994 гг., основываясь на упомянутых сведениях, было начато три проекта химиопрофилактики рака молочной железы с помощью антиэстрогенного препарата тамоксифена: в Италии, Англии и США. Самым крупным и хорошо продуманным оказался американский проект Бернарда Фишера. В проект было включено 13388 женщин из групп высокого риска. Из этой группы 6681 женщина получала тамоксифен по 20 мг ежедневно в течение 5 лет. Другая группа (6707 женщин) в течение 5 лет получала таблетки-пласебо (так называемые пустышки, имитирующие тамоксифен), т.е. служили контролем.

Оказалось, что тамоксифен уменьшал риск развития рака молочной железы на 49%. Важно отметить, что тамоксифен уменьшал почти на 70% частоту развития гормонозависимых опухолей (содержащих рецепторы к эстрогенам), но не влиял на заболеваемость рецептор-отрицательных опухолей. Другими словами, удалось в какой то мере определить пути профилактики гормонозависимых форм (а их около 30%) и пока неясно как предотвратить остальные более агрессивные формы рака молочной железы.

Отмечено также повышение риска развития рака молочной железы, эндометрия в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой женщин, не получавших тамоксифен. При общей оценке пользы и вреда оказалось, что тамоксифен предотвратил возникновение 120 случаев рака молочной железы и стимулировал возникновение 21 случая рака эндометрия в 1-й (излечимой) стадии. Польза превысила риск в 6 раз.

Тамоксифен — наиболее изученный препарат, широко применяющийся при лечении гормонозависимых (содержащих рецепторы эстрогенов) форм рака молочной железы. В мире в настоящее время получают этот препарат с лечебной целью около 1 млн. женщин. Учитывая, что он кроме лечебного и антиметастатического эффекта, предотвращает или сокращает риск возникновения рака противоположной молочной железы, представлялось, что тамоксифен окажется идеальным препаратом первичной профилактики рака молочной железы.

Однако эти предположения не подтвердились в полной мере. Помимо угрозы возникновения или прогрессирования рака молочной железы или саркомы матки отмечено также ряд других побочных токсических эффектов: наличие приливов, обострение тромбофлебитов, угроза тромбоэмболии (1 на 1000 , получавших тамоксифен). К тому же тамоксифен не воздействует на ключевую ступень канцерогенеза, он лишь блокирует воздействие эстрогенов на уже существующий рак молочной железы, содержащий рецепторы к этим гормонам.

Учитывая последние данные о том, что нормальная ткань молочной железы может синтезировать эстрогены с помощью фермента ароматаза, в перспективе предпочтительнее применение так называемых ингибиторов ароматазы-препаратов третьего поколения, подавляющие синтез эстрогенов и не увеличивающих риск возникновения рака матки. Программы первичной профилактики рака молочной железы, включающие использование ингибиторов ароматазы (аримидекс, фемара, аромазин), планируются как международные научные проекты с участием НИИ онкологии им. проф.Н.Н.Петрова и Оксфордского Университета (Великобритания).

В настоящее время более реалистичной представляется вторичная профилактика рака молочной железы, т. е. превентивное выявление опухоли в той стадии, когда она может быть излечена обычными методами. Осуществление организационных и методических мероприятий, направленных на раннее обнаружение предопухолевых заболеваний и рака молочной железы, представляется приоритетным еще и потому, что лечение «локализационных» форм рака (без метастазов в лимфатических узлах) даже с помощью одного хирургического метода приводит в 90-95% случаев к стойкому многолетнему излечению.

Виды опухолей » Опухоль молочной железы » Диагностика и лечение
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Прогресс в выявлении ранних форм рака молочной железы в значительной мере связан с внедрением в практику многих поликлиник и лечебных учреждений специальных (инструментальных) методов обследования молочных желез рентгеномаммографии, биопсии и цитологического исследования. Однако это не означает, что традиционные методы клинической диагностики рака молочной железы в ранних стадиях их развития теряют свое значение.

В значительной степени даже при «минимальных» формах рака молочной железы (опухоль менее 1 см в диаметре) правильно проведенное клиническое исследование дает врачу достаточную информацию для установления диагноза рака молочной железы или планирования дальнейших дополнительных диагностических мероприятий. В руках опытных клиницистов при тщательном обследовании удается иногда пальпировать уплотнения в молочных железах размером 5 мм .

В диагностике рака молочной железы решающее значение имеют объективные признаки, но немалое значение имеют сведения, полученные от пациента при опросе. При этом врач обращает особое внимание на наличие в «персональной истории» женщины уже упоминавшихся признаков, считающихся опасными при развитии рака молочной железы.

Из многочисленных факторов, которые продолжают изучаться и уточняться в процессе эпидемиологических исследований, существенное значение имеет указание женщины на наличие в семье у кровных родственников рака молочной железы, яичников, матки, толстой кишки. Выясняются также менструальные и детородные функции, так как раннее (до 12 лет) начало менструаций и позднее (после 50 лет) их окончание, а также поздние (после 30 лет) первая беременность и роды повышают риск возникновения рака молочной железы.

Некоторые «сопутствующие» заболевания, изменяющие гормонально-обменный статус организма женщины, также могут повышать опасность развития рака молочной железы: различная патология яичников и матки, щитовидной железы, раннее (до 50 лет) ожирение и гипертоническая болезнь, рождение крупного (более 4 кг ) ребенка.Указание обследуемой на наличие некоторых из указанных факторов вовсе не означает, что у нее имеется или возникнет в будущем рак молочной железы. Однако такая женщина нуждается в особенно тщательном обследовании и наблюдении, поскольку вероятность возникновения рака молочной железы, как и опухолей матки и яичников, несколько выше, чем у всех здоровых женщин.

Опрос пациента позволяет получить представление о первых проявлениях рака молочной железы и о темпах его развития. Жалобы больных на внезапное резкое увеличение размеров опухоли весьма подозрительны. Это может быть переход в рак молочной железы, но нередко такое происходит и при кистах молочной железы, заполнившихся тканевым содержимым, а также при так называемых «листовидных» фиброаденомах.

Циклические изменения величины и консистенции опухоли и выраженные болевые ощущения в молочных железах перед менструациями более характерны для доброкачественных дисгормональных изменений молочной железы. Ясно, что врач решает вопросы и о характере этих изменений, и о диагнозе заболевания, и о тактике его лечения. Задача женщины, обнаружившей у себя один из указанных признаков, срочно посоветоваться с врачом.

Обследование пациентов начинают с осмотра и пальпации (ощупывания) молочных желез. Осмотр молочных желез проводится обязательно при хорошем освещении, на некотором расстоянии от обнаженной по пояс обследуемой вначале с опущенными, затем с поднятыми на голову руками. Мы преднамеренно акцентируем внимание на методике обследования, поскольку самой женщине принадлежит значительная роль в своевременном распознавании опухолей молочной железы (подробнее об этом в разделе о самообследовании молочных желез).

У больной может выявляться асимметрия положения молочных желез. Чаще молочная железа приподнята и смещена в сторону опухоли. При наличии отека молочная железа оказывается увеличенной и опущенной. Во время осмотра можно видеть легкое западание кожи, иногда образование уплощения «площадки» над опухолью, или большее втягивание сморщенной кожи в виде пупка. Ограниченный застой лимфы на проекции опухоли проявляется в своеобразном отеке кожи в виде «лимонной корки».

Осмотр позволяет выявить более развитую подкожную сосудистую сеть пораженной железы или покраснение и отек кожи при диффузных формах рака молочной железы. Следовательно, уже при одном осмотре могут быть замечены некоторые признаки рака молочной железы: 1) изменение положения соска; сосок в большей или меньшей мере отклоняется в сторону опухоли, может быть утолщен или втянут; иногда (при опухоли типа Педжета) сосок и ареола изъязвляются или, наоборот, покрываются сухими корочками, под которыми выявляется эрозия или язва с валикообраз-ными краями; 2) деформация ареолы за счет укорочения одного из ее радиусов; 3) различной степени втяжение кожи; 4) более развитая подкожная сосудистая сеть.

Пальпация производится в вертикальном и горизонтальном положении обследуемой, в результате чего определяется точное расположение опухоли, ее размеры, границы и форма роста, консистенция и характер поверхности, а также взаимосвязь ее с окружающими тканями и смещаемость по отношению к ним. Проводят ее сначала легкими прикосновениями подушечек 2-го, 3-го и 4-го пальцев, положенных плашмя на ощупываемую молочную железу. Затем переходят к более глубокой пальпации. Но и она должна быть безболезненной. Небольшие уплощения и втяжения кожи над опухолью, невидимые при осмотре, становятся более выраженными и заметными при легком сдавливании кожи по сторонам от опухоли и ее сближении к центру опухоли (симптом «морщинистости»). Этот признак весьма часто встречается и при инфицированных кистах.

Пальпация молочной железы в горизонтальном положении может значительно облегчить диагностику «минимальных» опухолей, а также отличить их от дисгормональных гиперплазии. В этом положении вся молочная железа, как правило, становится более мягкой, что позволяет выявить небольшие участки уплотнения в ней. Кроме того, при горизонтальном положении обследуемой участки дисгормональной гиперплазии становятся более мягкими на ощупь или вообще не определяются, в то время как опухолевый узел не меняет своей консистенции по сравнению с исследованием стоя.

Обязательным компонентом осмотра является тщательное обследование подмышечной, подключичной, надключичной областей и шейных лимфатических узлов. У ряда больных скрытая (непальпируемая) форма рака молочной железы может быть выявлена по увеличенным лимфатическим узлам.

Надо признать, что клиническое выявление ранних форм рака молочной железы представляет собой трудную, но во многих случаях разрешимую задачу. Трудность диагностической задачи обусловлена не только стертостью «клинической картины», но и тем фактом, что при раке молочной железы (особенно в ранних стадиях) нет какого-либо постоянного, обязательного симптома, подтверждающего или отвергающего наличие рака молочной железы. Поэтому нередко врачам приходится прибегать к ряду допо

источник