Меню Рубрики

Местный рецидив рака молочной железы прогноз

Лечение рака груди в современной медицине имеет хорошие результаты, и смертность от этого заболевания снижается. Однако у некоторых пациенток после выполнения мастэктомии или других вариантов операции развивается рецидив рака молочной железы — возвращение признаков опухоли после ее лечения.

Различают 3 типа такого состояния:

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

  • Местный

Он возникает, когда опухолевые клетки через некоторое время снова появляются на первоначальном месте злокачественного новообразования. Такое состояние рассматривается не как распространение рака, а как признак недостаточности первичного лечения. Даже после мастэктомии на груди остаются части жировой и кожной ткани, что делает возможным рецидив рака молочной железы в послеоперационном рубце, хотя это случается редко.

Более высокий риск рецидивирования имеют женщины, которым были проведены органосохраняющие операции, например, лампэктомия, или только облучение.

p, blockquote 6,0,0,0,0 —>

  • Региональный

Это более тяжелое состояние, указывающее на распространение опухолевых клеток по лимфатическим путям через подмышечные лимфоузлы в грудные мышцы, ткани под ребрами и грудиной, во внутригрудные, шейные и надключичные лимфатические узлы. Последние две из указанных локализаций вновь возникшего патологического процесса, как правило, указывают на более агрессивную форму злокачественного процесса.

Частота рецидивов, проявляющихся региональным распространением опухолевых клеток, довольно велика и составляет от 2 до 5% случаев злокачественных образований молочной железы.

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

  • Отдаленный

Под этим термином подразумевается появление метастазов в других органах. При этом вероятность излечения значительно снижается.

Из опухолевого очага раковые клетки попадают в подмышечные лимфоузлы. В 65-75% случаев отдаленного рецидивирования они распространяются из лимфоузлов в кости. В более редких случаях возникают метастазы в легкие, печень, мозг или другие органы.

В некоторых случаях спустя долгое время после излечения первичного очага рак груди возникает снова, но в другой железе. При этом он имеет иное гистологическое строение и другие характеристики. Такие пациентки рассматриваются как впервые заболевшие.

В первые 5 лет, прошедших после мастэктомии без использования дополнительных методов лечения лишь у 60% женщин не появляется новых признаков заболевания. Если проведена только операция, вероятность рецидива рака молочной железы максимальна в первые 2 года после нее и составляет почти 10%.

Исследователи изучили данные историй болезни почти 37000 пациенток и выяснили, что чаще всего развиваются рецидивы при 1 стадии онкозаболевания, так как в этом случае нередко не применяется радикальная операция, а также последующее лечение гормональными средствами.

Общая частота рецидивирования и смертность продолжает оставаться на высоком уровне в течение 10 лет, причем значительный процент случаев происходит в первые 5 лет после лечения. Если у пациентки не были вовлечены подмышечные лимфоузлы (1-я стадия), но она не получала гормональную терапию, вероятность возвращения болезни в течение 10 лет после операции составляет 32%. При поражении лимфоузлов (2-я стадия) этот риск увеличивается уже до 50% при условии только хирургического лечения.

В отличие от других форм рака, злокачественная опухоль молочных желез не считается вылеченной, если в течение ближайших 5-ти лет не появилось новых признаков патологического процесса. Рецидив может возникнуть и через 10, и через 20 лет после первоначального диагноза, однако такая вероятность со временем снижается.

Рецидивирующее течение при новообразованиях груди возникает в том случае, если клетки первичной опухоли сохраняются в этой области или других участках тела. Позднее они вновь начинают делиться и образуют злокачественный очаг.

Химиотерапия, облучение или гормональные препараты, применяемые после первичной диагностики рака, используются для уничтожения возможно оставшихся после операции злокачественных клеток. Однако в некоторых случаях такое лечение оказывается неэффективным.

Иногда оставшиеся раковые клетки годами находятся в неактивном состоянии. Затем они начинают вновь расти и распространяться.

Причины рецидива рака молочной железы неясны, но замечена связь такого состояния с различными характеристиками опухоли. Выявлен ряд общих факторов, которые могут помочь предсказать вероятность возобновления заболевания.

p, blockquote 23,0,0,0,0 —>

  • Вовлечение лимфатических узлов

Распространение опухоли в подмышечные и иные лимфоузлы при первичном диагнозе, большое количество пораженных лимфатических узлов. Если лимфоузлы не были вовлечены, это означает благоприятный исход для пациентки.

p, blockquote 24,0,0,0,0 —>

  • Размер опухоли

Чем больше размер исходного новообразования, тем выше риск рецидивирования. Особенно часто в таких случаях возникает рецидив после частичного удаления железы и связанных с ней лимфоузлов.

p, blockquote 25,0,0,0,0 —>

  • Степень дифференцировки

Это оценка опухолевых клеток под микроскопом. Имеется 3 основных характеристики, определяющих злокачественность рака груди: скорость деления клеток, их гистологический тип (протоковая карцинома более агрессивна, чем тубулярная опухоль), изменение размера и формы клеток. Если образование отнесено к III классу (низкодифференцированный рак), частота рецидивирования выше, чем при дифференцированном новообразовании.

p, blockquote 26,0,0,0,0 —>

  • Статус HER2/neu

Этот ген контролирует образование белка, способствующего росту раковых клеток. При обнаружении такого протеина необходим более тщательный контроль после операции для раннего выявления предраковых изменений в оставшихся клетках и своевременного лечения.

Пациенткам с высоким уровнем HER2/neu требуется иммунотерапия препаратом трастузумаб (Герцептин), часто в сочетании с дополнительной химиотерапией. Герцептин назначается также при неэффективности химиопрепаратов или гормональных средств.

p, blockquote 28,0,0,0,0 —>

  • Сосудистая инвазия

Наличие опухолевых клеток в сосудах опухоли повышает риск рецидивирования.

p, blockquote 29,0,0,0,0 —>

  • Статус гормональных рецепторов

Если опухоль имеет рецепторы к эстрогену (ER+) или прогестерону (PgR+), риск рецидивирования на фоне дополнительной терапии ниже.

p, blockquote 30,0,0,0,0 —>

  • Индекс пролиферации

Это важный прогностический фактор. Белок Ki-67 образуется при делении клеток. Повышение его концентрации ассоциировано с более высокой частотой рецидивирования и сокращением продолжительности жизни.

Эксперты международной группы по изучению рака груди установили, что при положительном ER- или PgR-статусе пациентка может быть отнесена к группе низкого риска по рецидивированию при соблюдении следующих условий:

p, blockquote 34,0,0,0,0 —>

  • рак не распространился на лимфоузлы;
  • опухоль меньше 2 см в диаметре;
  • ядра раковых клеток небольшого размера, мало изменены по цвету и другим характеристикам по сравнению с нормальными (высокодифференцированные опухоли);
  • отсутствует инвазия опухоли в кровеносные сосуды;
  • отсутствует ген Her2/neu.

Даже для небольших опухолей, отнесенных к категории самого низкого риска, при отсутствии дополнительной терапии 10-летний риск рецидивирования составляет 12%.

Эксперты предлагают относить пациенток к таким категориям риска:

Полностью обезопасить пациентку от этого современная медицина не в состоянии.

Тем не менее, многие исследования показали, что профилактика рецидива может осуществляться с помощью дополнительной гормональной терапии. Она уменьшает вероятность возвращения заболевания по крайней мере на 30% и существенно повышает показатели долгосрочной выживаемости.

Для дополнительной (адъювантной) гормонотерапии используются антиэстрогены (Тамоксифен) и ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол и экземестан). Преимущество отдается последней группе препаратов. Они назначаются после операции.

Чтобы не допустить повторного развития онкозаболевания, после хирургического вмешательства также должна быть проведена современная химиотерапия.

Любая пациентка, перенесшая операцию по поводу злокачественного образования груди, должна знать, как проявляется рецидив, и вовремя обращаться в таком случае к онкологу. Нужно помнить, что его симптомы могут возникнуть через много лет, когда женщина уже снята с диспансерного учета.

Признаки рецидива зависят от типа рака молочной железы.

Местный рецидив

Опухоль появляется в той же области, что и первоначально. Если была проведена лампэктомия, злокачественные клетки могут распространиться в оставшейся ткани железы. После мастэктомии новообразование может появиться в области рубца.

p, blockquote 49,0,0,0,0 —>

  • неравномерная плотность железы или образование в ней «шишек»;
  • изменения кожи на груди, ее воспаление, покраснение;
  • выделения из соска;
  • появление одного или нескольких безболезненных узелков под кожей в области рубца;
  • возникновение области утолщенной кожи рядом с рубцом после мастэктомии.

Региональный рецидив

При этом раковые клетки размножаются в ближайших лимфатических узлах. Проявляется это как образование уплотнения («шишки») или отека в области под мышкой, над ключицей или на шее.

Отдаленные метастазы

Раковые клетки развиваются в других органах – костях, легких, печени, мозге. Наиболее частые признаки:

p, blockquote 53,0,0,0,0 —>

  • упорная постоянная не поддающаяся лечению боль в костях, спине;
  • постоянный кашель;
  • одышка, затрудненное дыхание;
  • потеря аппетита, снижение веса;
  • сильная головная боль;
  • судорожные припадки и другие.

Врач может заподозрить рецидивирование на основании клинических симптомов, данных физического обследования или маммографии. При этом дополнительно назначаются такие исследования:

p, blockquote 56,0,0,0,0 —>

  1. Визуализирующие, то есть позволяющие «увидеть» опухоль или метастазы: магнитно-резонансная, компьютерная, позитронно-эмиссионная томография, рентгенография, радиоизотопное сканирование.
  2. Биопсия с последующим гистологическим анализом: она необходима для определения, является ли новая опухоль рецидивом или другим случаем заболевания, а также для выявления чувствительности к гормональной или таргетной терапии.

Его варианты зависят от многих факторов, включающих размер опухоли, ее гормональный статус, ранее перенесенные вмешательства, общее состояние организма, а также цели лечения и предпочтения пациентки.

При местном рецидивировании требуется хирургическое лечение. Так как оно обычно возникает после органосохраняющей операции, пациентке выполняется удаление всей железы. После ранее выполненной мастэктомии проводится удаление опухоли с частью окружающих здоровых тканей. Также иссекаются подмышечные лимфоузлы.

Облучение рекомендуется лишь в том случае, если оно не проводилась ранее. Назначается химио- и гормональная терапия.

Лечение регионального рецидивирования комбинированное. Оно включает удаление опухолевого очага, пораженных лимфоузлов, облучение, химиотерапию, использование гормональных препаратов.

При лечении отдаленных метастазов хирургические операции обычно не используются, так как опухолевые очаги появляются сразу в нескольких органах. Используется химиотерапия, облучение или гормонотерапия. Цель такого вмешательства – продлить жизнь пациентке и ослабить проявления болезни.

На этой стадии рекомендуется часто оценивать эффективность лечения и влияние его на качество жизни женщины. В это время пациентка должна больше заботиться о себе:

p, blockquote 63,0,0,0,0 —>

  • правильно питаться;
  • достаточно отдыхать;
  • получать эмоциональную поддержку от близких;
  • спланировать действия в случае ухудшения здоровья.

В какой-то момент врач может рекомендовать пребывание в хосписе. Цель этого – сделать жизнь пациентки как можно более комфортной, а медицинский уход за ней – наиболее квалифицированным.

Новое направление в лечении рецидивирования рака груди – таргетная терапия. Она может применяться при любой распространенности опухолевого процесса и хорошо комбинируется с химиопрепаратами. Таргетные средства направлены только против опухолевых клеток, не повреждая здоровые. Научные достижения привели к появлению нескольких видов таргетных препаратов.

Препарат Герцептин применяемый при таргентной терапии рака молочной железы

От 20 до 30% всех случаев новообразований груди сопровождаются присутствием гена HER2, обеспечивающим быстрый рост злокачественных клеток. Поэтому были разработаны специальные препараты, направленные против этого механизма опухолевого роста:

p, blockquote 66,0,0,0,0 —>

  • Герцептин (трастузумаб) – препарат, который распознает и связывается с HER2-позитивными (раковыми) клетками. Его эффекты включают подавление клеточного роста и их гибель. При рецидивирующем течении рака Герцептин может быть использован как монопрепарат или в комбинации с химиотерапией даже при отдаленных метастазах. Даже в виде монотерапии он позволяет излечить до 15% рецидивов HER2-положительных опухолей.
  • Тайкерб (лапатиниб) применяется в комплексной терапии и профилактике HER2-положительного метастатического рака груди. В сочетании с химиотерапевтическим препаратом Кселода (капецитабин) он увеличивает время до развития рецидива опухоли.
  • Авастин (бевацизумаб) – препарат нового типа, подавляющий образование в опухоли новых кровеносных сосудов. Злокачественные клетки перестают получать нужное количество кислорода и питательных веществ и погибают. Доказан положительный эффект этого препарата при любом типе рецидивирования рака груди при сочетании его с химиотерапевтическими средствами. Плюсом этого средства является возможность его применения при HER2-негативных опухолях.

Перечисленные ниже способы терапии рецидивирующего рака груди пока проходят стадию клинических испытаний. Активно идут исследования в таких направлениях:

p, blockquote 67,0,0,0,0 —>

  • действие ингибиторов эпидермального фактора роста (аналогов Герцептина);
  • новые химиотерапевтические препараты;
  • фотодинамическая терапия.

Предсказать исход заболевания довольно сложно. Он зависит как от характеристик вновь образовавшегося очага, так и от состояния организма, возраста пациентки, сопутствующих заболеваний и многих других факторов.

Наиболее благоприятен для пациенток прогноз при локальном рецидиве рака молочной железы. При полноценной терапии и отсутствии поражения лимфоузлов в течение ближайших 5-ти лет после повторной операции живут как минимум 60% больных.

Выживаемость при рецидиве рака молочной железы с отдаленными метастазами обычно составляет не более 3 лет.

Этот калькулятор риска рецидивирующего течения определяет его вероятность на основе степени злокачественности опухоли и вовлечения лимфатических узлов.

Степень злокачественности:

p, blockquote 74,0,0,0,0 —>

  • I – 6 баллов;
  • II – 12 баллов;
  • III – 18 баллов.

Вовлечение лимфоузлов:

p, blockquote 75,0,0,0,0 —>

  • Нет – 6 баллов;
  • Есть – 12 баллов.

Инвазия в кровеносные или лимфатические сосуды:

p, blockquote 76,0,0,0,0 —>

  • Нет – 4 балла;
  • Есть – 8 баллов.

При сложении полученных баллов получается условная величина, которая позволяет определить примерный риск:

Разумеется, подобный подсчет не является абсолютно точным. Однако он помогает убедиться в необходимости тщательного наблюдения у онколога даже после проведенного лечения по поводу первичной опухоли.

О возможностях ранней диагностики и выявления предрасположенности к раку груди, читайте в статье: «Онкомаркеры рака молочной железы».

p, blockquote 80,0,0,0,0 —> p, blockquote 81,0,0,0,1 —>

источник

Рецидив рака молочной железы – повторное онкологическое поражение молочной железы, лимфатических узлов или отдаленных органов, возникшее через некоторое время после радикального лечения первичной опухоли. Проявляется изменениями контуров, размера, формы и цвета кожи молочной железы, пятнами и ямками в области пораженного участка, зудом, жжением и выделениями из соска. Наблюдаются слабость, утомляемость, снижение аппетита, потеря веса, анемия и гипертермия. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, результатов внешнего осмотра, маммографии, УЗИ и биопсии. Лечение – операция, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия.

Рецидив рака молочной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся через 6 и более месяцев после радикального хирургического удаления первичного новообразования. Может поражать ту же молочную железу, не удаленные регионарные лимфатические узлы или отдаленные органы. Онкологический процесс в другой молочной железе рассматривают, как новую опухоль. Наибольшее количество рецидивов приходится на срок от 3 до 5 лет с момента окончания лечения. Рецидив рака молочной железы протекает более агрессивно по сравнению с первичными новообразованиями. Вероятность развития рецидивной опухоли после хирургического лечения в сочетании с лучевой терапией в среднем составляет 5-10%, после операции без пред- и послеоперационной радиотерапии – 20-40%. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и маммологии.

Читайте также:  Протоковый рак молочной железы узи

Рецидив рака молочной железы развивается из одиночных злокачественных клеток, не выявленных в процессе диагностики и лечения первичной опухоли. Вероятность рецидива зависит от нескольких факторов, в том числе – от уровня дифференцировки клеток (низкодифференцированные опухоли рецидивируют чаще высокодифференцированных), агрессивности роста новообразования, распространенности онкологического процесса, гормональных нарушений и наличия метастазов в регионарных лимфоузлах в момент выявления первичной опухоли. Использование комбинированного лечения (назначение лучевой терапии после лампэктомии или мастэктомии) позволяет снизить риск возникновения рецидива.

Различают три группы рецидивов рака молочной железы:

  • Местный рецидив – повторно поражается та же молочная железа.
  • Регионарные метастазы – онкологический процесс возникает в регионарных лимфатических узлах.
  • Отдаленные метастазы – выявляются вторичные злокачественные опухоли в отдаленных органах: головном мозге, костях, печени, легких и т. д.

О развитии местного рецидива свидетельствуют изменение контуров и формы молочной железы и наличие безболезненного уплотнения неподалеку от удаленной части органа. Выявляется локальное изменение цвета и состояния кожи. Возможно покраснение и шелушение. При прогрессировании процесса кожа над новообразованием втягивается, образует морщины и складки. Определяется положительный симптом «лимонной корки». При прорастании кожных покровов кожа становится ярко-красной, на ее поверхности появляются разрастания, по внешнему виду напоминающие цветную капусту.

Еще одним характерным признаком рецидива рака молочной железы становятся прозрачные, кровянистые, желтоватые или зеленоватые выделения из соска, не зависящие от фазы менструального цикла. По мере роста опухоли количество выделений увеличивается. В области соска появляются язвочки и трещины. При пальпации молочной железы прощупывается плотный, безболезненный, неподвижный или малоподвижный узел с неровной поверхностью, спаянный с кожей и подлежащими тканями.

При наличии рецидива рака молочной железы с регионарным метастазированием выявляется увеличение лимфатических узлов. Вначале лимфоузлы могут быть подвижными, в последующем образуют неподвижные конгломераты с окружающими тканями. Проявления отдаленного рецидива рака молочной железы определяются областью метастазирования. При вовлечении головного мозга возникают головные боли и неврологические расстройства, при поражении скелета – боли в костях. Метастатический рак печени проявляется незначительным увеличением органа и ранним асцитом. Возможна желтуха. Метастазы в легкие вначале могут протекать бессимптомно. При диссеминации процесса наблюдаются кашель, одышка и кровохарканье.

У всех больных с рецидивом рака молочной железы наблюдаются общие симптомы онкологического поражения. Отмечается немотивированная слабость, вялость, повышенная утомляемость, нарушения трудоспособности, снижение аппетита, потеря массы тела, анемия и гипертермия. При отсутствии лечения процесс прогрессирует. У 5-10% пациенток на момент первого обращения по поводу рецидива рака молочной железы выявляются отдаленные метастазы. Еще 5-10% больных оказываются неоперабельными из-за прорастания близлежащих органов, истощения, соматических расстройств и т. п.

Диагноз выставляется с учетом анамнеза (пациентка в прошлом перенесла радикальную операцию по поводу рака молочной железы), жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных исследований. По результатам маммографии определяются интенсивные очаговые тени микрокальцинатов, нарушения сосудистого рисунка и патологическая тень инфильтративного строения. Прямые признаки рецидива дополняются косвенными симптомами: нарушениями архитектоники стромы, «симптомом тента» (втяжением края железистого треугольника) и отеком тканей молочной железы.

При невозможности точно отличить рецидив рака молочной железы от доброкачественного новообразования могут использоваться рентгенограммы в косой проекции или прицельную маммографию с локальной компрессией молочной железы. В сомнительных случаях назначают УЗИ молочной железы, позволяющее оценивать структуру опухоли, выявлять наличие жидкости (при кисте молочной железы), обнаруживать рентгенонегативные новообразования и т. д. Вместе с тем, несмотря на высокую информативность, УЗИ не может рассматриваться в качестве основной диагностической методики при рецидиве рака молочной железы, поскольку позволяет уточнить диагноз только в 70% случаев.

Окончательный диагноз выставляют по результатам биопсии молочной железы, которая может выполняться под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Наряду с перечисленными методами больным назначают исследование крови на онкомаркеры и общий анализ крови для выявления анемии. Перечень исследований при подозрении на отдаленные метастазы определяется индивидуально. Пациенток могут направить на консультацию к неврологу, ортопеду, пульмонологу, гастроэнтерологу и другим специалистам, назначить КТ и МРТ головного мозга, рентгенографию грудной клетки, денситометрию, УЗИ и МРТ органов брюшной полости и т.д.

Из-за более высокой агрессивности рецидивной опухоли оптимальным вариантом является комбинированная терапия, включающая в себя хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию (по показаниям). При развитии местного рецидива после органосохраняющей операции осуществляют радикальную мастэктомию в сочетании с пред- и послеоперационной радиотерапией. При выявлении метастазов назначают лучевую терапию и химиотерапию. При HER2/neu-позитивных опухолях применяют гормональную терапию в сочетании с иммуностимуляторами. Аналогичную схему лечения используют при неэффективности лучевой терапии и химиотерапии.

Прогноз при рецидиве рака молочной железы определяется видом онкологического процесса (местное рецидивное новообразование, регионарное или отдаленное метастазирование), степенью вовлечения окружающих тканей при местном рецидиве, локализацией и количеством метастазов при вовлечении отдаленных органов. Средняя пятилетняя выживаемость после мастэктомии при местном рецидиве, не осложненном поражением лимфатических узлов и отдаленных органов, по различным данным колеблется от 60 до 75%. При наличии гематогенных метастазов средний срок жизни пациенток с рецидивом рака молочной железы составляет около 3 лет.

источник

Существует мнение, что прогноз локальных рецидивов (ЛР) рака молочной железы (РМЖ) зависит от ряда факторов: операбельности, возраста больных, срока возникновения рецидива и применения комплексных методов лечения заболевания.

Пациенты имеют лучший прогноз, если ЛР возник в поздние сроки после лечения первичной опухоли и был операбельным, при локализации рецидива в оставшейся части молочной железы после органосохраняющих операций (ввиду возможности радикального удаления рецидивной опухоли и использования послеоперационной лучевой терапии).

Мы проследили судьбу 110 пациенток с локальным рецидивом РМЖ.

Медиана наблюдения составила 47 мес (2-17 лет). От сердечно-сосудистой патологии умерли 5 (4,3%) больных. Дальнейшее прогрессирование болезни после лечения ЛР отмечено в 36,2% случаев. Среднее время до прогрессирования составило 19,8±3,2 мес.

Чаще всего при прогрессировании наблюдалось метастазирование в кости — 23,8%, в органы грудной клетки (легкие, средостение, плевру) — 19%, в головной мозг — 8,8%; внутрикожная диссеминация опухоли отмечена у 14,3% больных; все остальные локализации (печень, внутрибрюшная диссеминация, поражение различных зон лимфатических узлов) встречались с частотой 25,3%.

Следует отметить, что у 3 (8,8%) пациенток, перенесших только хирургическое лечение локальных рецидивов, вновь отмечено появление рецидивной опухоли в области послеоперационного рубца, что подтверждает недопустимость только местного подхода к лечению ЛР. Остальные 54,3% больных живы без признаков прогрессирования болезни (табл. 22).

Таблица 22. Дальнейшая судьба больных с ЛР рака молочной железы

Дальнейшая судьба
Число больных
абс. %
Живы без прогрессирования заболевания 63 54,3
Дальнейшее прогрессирование: 42 36,2
метастазы в костях 10
метастазы в легких, средостении, плевре 8
внутрикожная диссеминация 6
метастазы в головном мозге 3
другие локализации метастазов 12
повторный локальный рецидив 3
Умерли от других причин 5 4,3
Неизвестна 6 5,2

Отдаленные результаты подтверждают возможность стойкого контроля болезни при успешном лечении локальных рецидивов. Только радикальное лечение ЛР позволяет больным жить без признаков болезни на протяжении длительного времени. По нашим данным, общая выживаемость пациенток с ЛР составила: 5-летняя 77,1±5,0, 10-летняя 37,6±10,9; медиана 103,8±6,8 мес.

Показатели безрецидивной выживаемости мало отличаются от показателей общей выживаемости: 5-летняя составила 69,6±5,5, 10-летняя — 36,1±11,0; медиана — 101,2±7,0 мес (рис. 32).


Рис. 32. Общая (ОВ) и безрецидивная (БРВ) выживаемость при ЛР РМЖ.

Прогрессирование болезни, бесспорно, является фактором, лимитирующим выживаемость больных. При сравнении показателей 5- и 10-летней общей выживаемости пациенток с дальнейшим прогрессированием и без прогрессирования болезни получены убедительные данные: если у больных в срок до 2 лет после лечения локальных рецидивов наблюдалось дальнейшее прогрессирование заболевания, 5-летняя общая выживаемость снижается почти в 4 раза — 25,8% (у больных без прогрессирования составляет 91,7%; р=0,001); 10-летняя общая выживаемость пациенток с про грессированием составляет всего 8,6%, т.е. в 10 раз меньше, чем больных без прогрессирования — 85,4%, р=0,0001 (рис. 33).


Рис. 33. Зависимость общей выживаемости при ЛР от дальнейшего течения болезни.

Для более точного определения влияния различных параметров на судьбу больных мы провели одно- и многофакторный анализ. Поскольку минимальный срок наблюдения за больными составил 2 года, мы выделили 2 группы больных с ЛР. Первую группу составили 63 пациентки, которые прожили в течение 2 лет и более без признаков прогрессирования заболевания, 2-ю — 42 пациентки с дальнейшим прогрессированием болезни в срок до 2 лет.

Больные с неизвестной дальнейшей судьбой, а также умершие от других причин в анализ не включались.

При однофакторном анализе нами выявлено, что неблагоприятный прогноз ЛР в виде риска дальнейшего прогрессирования болезни коррелирует с такими факторами, как: срок возникновения рецидива до 30 мес, размер рецидивной опухоли более 5 см, мультицентричность рецидивной опухоли, рецепторы эстрогена (РЭ)(-)рецепторы прогестерона (РП)(-)-статус рецидива, осложненная клиническая форма рецидива, неоперабельность рецидивной опухоли, применение только местного лечения локальных рецидивов (табл. 23).

Таблица 23. Факторы риска дальнейшего прогрессирования болезни (однофакторный анализ)

Срок возникновения ЛР, мес:

План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки. Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и ком.

По данным многочисленных публикаций, этиология и патогенез РМЖ сложны и определяются сочетанием многих факторов. Гормональная регуляция функции молочных желез значительно сложнее, чем эндометрия. Помимо эстрогенов и прогесторона, развитие молочных желез в пубертатном периоде, их функция во время бер.

источник

Хирурги-онкологи народ решительный и к сантиментам не склонный. Наученные горьким опытом, они обычно сразу предлагают женщине, которой поставлен диагноз «рак молочной железы», самый жёсткий вариант. С удалением не только новообразования, но и всей периферии в виде малой и большой грудной мышцы, лимфоузлов и соединительной ткани.

Операция называется мастэктомия. И она чрезвычайно уродует женщину, особенно в своём самом радикальном варианте мастэктомии по Холстеду-Майеру или Урбан. Но бывает так, что проведя щадящий вариант удаления злокачественной опухоли способом Маддена, через 2-3 года возникает рецидив рака молочной железы.

Злокачественные опухоли в молочных железах считают рецидивными, если они возникли спустя 3-5 лет после операции по их удалению. Когда организм был в стадии устойчивой ремиссии.

Но дело в том, что полностью удалить атипичные клетки в результате одной только операции невозможно. Поэтому онкологическим больным проводят ещё и химиотерапию, и применяют лучевые методы воздействия. Такие комплексные меры намного повышают шансы онкобольных. Беда в том, что в случае отказа от химиотерапии, лучевой и гормональной терапии рецидив более чем вероятен.

Заболеваемость раком молочной железы в последние десятилетия существенно выросла. В таких условиях лечение и диагностика поставлены на поток, и до каждого больного руки физически не могут дойти. Или приходится ложиться в частную клинику с существенной стоимостью аппаратных методов диагностики и углублёнными анализами, позволяющими максимально спрогнозировать течение болезни. И принять адресные меры.

Местное повторное возникновение и формирование опухоли, когда рост атипичных клеток происходит в толще послеоперационного рубца. Рассматривается не как распространение предыдущей формы рака, а как вторичная онкология. И неважно, по какой причине: отказа пациентки от того или иного метода воздействия на опухоль на первом этапе лечения или врачебной ошибки.

Такое течение болезни характерно также для щадящих методов лечения в виде лампэктомии. Или только одного лучевого воздействия – такое случается, если рак был обнаружен на 1-й стадии и было принято решение не вторгаться в ткань молочной железы по косметическим и/или эстетическим причинам.

источник

Прогностические факторы развития местного рецидива после органосохраняющего лечения ранних стадий рака молочной железы. Состояние проблемы

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ МЕСТНОГО РЕЦИДИВА ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ СТАДИЙ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Н.Р. Молодикова, М.И. Нечушкин, В.А. Уйманов,

А.В. Три, М.В. Черных, Н.В. Бекузарова

ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва

PREDICTORS OF A LOCAL RECURRENCE AFTER ORGAN-PRESERVING TREATMENT FOR EARLY BREAST CANCER: STATE-OF-THE-ART N.R. Molodikova, M.I. Nechushkin, V.A. Uimanov, A.V. Trigolosov, M.V. Chernykh, N.V. Bekuzarova

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow

There are currently many unsolved problems associated with the optimization of treatment in patients with breast cancer (BC) who have undergone organ-preserving operations. The occurrence of BC recurrences after organ-preserving treatment, their determination and prognostic factors are a challenge.

Key words: breast cancer, local recurrence, prognostic factors

Рост выявления ранних форм рака молочной железы (РМЖ) и связанное с этим улучшение показателей выживаемости, а также повышение требований пациенток и врачей к эстетическим результатам лечения повлекли за собой изменение подходов к лечению данной патологии и позволили начать широкое применение органосохраняющего лечения (ОСЛ) РМЖ.

Отход от устоявшейся в течение долгого времени агрессивной хирургической тактики объясняется следующими причинами (Т Rissanen, 1998): увеличением числа больных с ранними стадиями РМЖ; созданием эффективной комбинации оперативного вмешательства с лучевым и хи-миогормональным воздействием; пересмотром клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса, совершенствованием инструментальной диагностики.

В настоящее время существует ряд многочисленных нерешенных проблем, связанных с оптимизацией лечения больных, перенесших органосохраняющие операции (ОСО). Остро встает вопрос о проблеме развития рецидивов РМЖ после ОСЛ, их определения и прогностических факторах возникновения.

По определению Е.В. Хмелевского [1], под рецидивами РМЖ подразумевают возобновление опухолевого роста на одноименной половине грудной стенки или в зонах расположения регионарных лимфатических узлов (ЛУ), обнаруживаемое в различные сроки после радикального лечения. По пространственно-тканевой принадлежности местные рецидивы делятся на локальные (местные) и регионарные.

В 1993 г. Н.А. Краевский отмечал, что цитогенез рецидивов до сих пор точно не установлен. В одних случаях местные рецидивы опухоли развиваются из резко анаплазированных клеток, в других — в пролиферацию вступают высокодифференцированные опухолевые клетки, ранее находившиеся в фазе Gl или Go.

Только в 1994 г. на уровне ВОЗ между клиницистами и патологоанатомами была достигнута договоренность в вопросе разделения продолженного роста и местного рецидива опухоли. Болезнь считается неизлеченной в случаях обнаружения опухоли в течение 6 мес после окончания лечения, тогда как рост новообразования по истечении этого срока относится уже к рецидиву.

В большинстве стран мира ОСЛ РМЖ является стандартным видом терапии, поэтому встает вопрос о прогностических факторах, влияющих на возникновение рецидивной опухоли.

Можно выделить следующие наиболее важные параметры: возраст больных, размер опухоли, ее гистологический тип, статус ЛУ, рецепторный и Her-2/neu статус, «чистота» хирургических краев, внутрипрото-ковый компонент, при котором наблюдается большая частота мультицентричного роста.

Значение молодого возраста как прогностического фактора развития рецидива РМЖ по-прежнему широко обсуждается при проведении консервативной терапии. На сегодняшний день нет точного объяснения увеличения риска рецидива в молочной железе у молодых женщин, подвергшихся консервативному лечению [2].

Возраст больной необходимо отнести к одному из важных критериев прогноза развития мест-

ного рецидива РМЖ, что обусловлено особенностями функционально-обменных процессов в тканях молочной железы у пациенток репродуктивного периода.

У пациенток моложе 30 лет частота местного рецидива составила 35%, а у больных старше 30 — 4% (J.R. Vilcoq и соавт., 1981). Авторы обнаружили прямую корреляцию между молодым возрастом и более частым выявлением обширного интрадук-тального компонента — EIC (extensive intraductal component), перитуморальной лимфоидной инфильтрацией и высоким митотическим индексом опухоли [3].

По данным ряда авторов [4], при наблюдении 1703 пациенток с I стадией РМЖ установлено, что молодой возраст сопровождается значительно более низкой выживаемостью и более высокой частотой развития местного и отдаленного рецидива заболевания. Выявлено уменьшение риска рецидива на 4% за каждый год жизни.

Важным прогностическим фактором развития рецидива РМЖ является гистологический тип опухоли. Отмечена недостоверно большая частота возникновения локорегиональных рецидивов у пациенток с инфильтративным долько-вым раком по сравнению с протоковой карциномой (11 и 6% соответственно) [5].

Размер первичной опухоли является одним из основных прогностически значимых факторов возникновения локорегионального рецидива РМЖ после ОСЛ. По мнению В.В.

Вишняковой, имеется значительное влияние размера первичной опухоли на риск развития местного рецидива и генерализации заболевания.

Так, при размере опухоли до 1 см 7-летний риск развития рецидива составил 2,6%, а генерализации — 16%, а уже при размере опухоли 3 см и более — 16,4 и 36% соответственно.

Немаловажным прогностическим фактором течения РМЖ служит наличие метастазов в аксил-лярных ЛУ и степень их поражения. Одними из первых влияние этого фактора на частоту местных рецидивов установили G. Bonadonna и U.

Veronesi [6], выявив положительную корреляцию между размером опухоли, степенью поражения регионарных ЛУ и риском развития местного рецидива и отрицательную корреляцию этих факторов с общей выживаемостью больных.

Многими исследователями отмечается более высокая частота рецидивирования при увеличении размеров первичной опухоли начального РМЖ. Так, при опухолях размером

Резюме. Приведены результаты анализа факторов, влияющих на риск развития рецидива рака молочной железы, и оценка качества лечения

В течение последних десятилетий лечение больных раком молочной железы (РМЖ) развивалось в рамках многодисциплинарного подхода, включающего хирургическое удаление опухоли с применением системных методов терапии.

Как правило, лечение в лучших центрах предполагало, что у пациента с РМЖ на ранней стадии (клиническая стадия I, IIA, IIB T2N1) будет выполнена операция — секторальная резекция либо мастэктомия, дополненная при необходимости радиооблучением, с обязательной биопсией лимфатических узлов в области подмышечной впадины или регионарных лимфатических узлов для оценки распространенности процесса. Местное лечение чаще всего сочетается с системной терапией, включающей цитотоксические (химиотерапевтические) препараты, точкой приложения которых являются рецепторы опухолевой клетки либо ее ядро.

Такая комплексная терапия позволила резко снизить частоту рецидивов РМЖ. Так, у пациентов с выполненной операцией по удалению опухоли молочной железы на ранней стадии в 1990-х годах локальный рецидив через 5 лет составлял примерно 10%.

Результаты лечения при ранней стадии заболевания к 2005 г. были еще более оптимистичны и варьировали в пределах примерно до 6%, а к 2010 г. этот показатель снизился до 3–4%. Тем не менее столь хорошие результаты со временем ухудшаются.

Так, в проспективном изучении Объединенная группа исследователей раннего рака молочной железы (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) установила, что женщины, которым выполнена секторальная резекция молочной железы, дополненная радиотерапией, спустя 10 лет имели риск первого рецидива опухоли 19,3%, как и те, кому была проведена мастэктомия.

Такая ситуация требует тщательного анализа факторов, влияющих на рецидив заболевания, и методики проведения первичного хирургического вмешательства для улучшения результатов отдаленного лечения и выполнения более физиологичного вмешательства при РМЖ.

Цель настоящего обзора, выполненного доктором Айлвин Манелл (Aylwyn Mannell) из отделения хирургии Витватерсрандского университета (Department of Surgery, University of the Witwatersrand, Johannesburg), Йоханнесбург, Южная Африка, состояла в проведении анализа отдаленных результатов лечения и частоты рецидива РМЖ спустя десятилетний период. В работе также сделана попытка провести оценку и выявить наиболее значимые факторы, вызывающие рецидивирование заболевания. Результаты исследования опубликованы в «Южноафриканском хирургическом журнале» («South African Journal of Surgery») в марте 2017 г.

Хотя частота РМЖ у молодых женщин невысока, возраст при установлении диагноза имеет существенное значение. Молодой возраст является фактором риска развития местно-распространенного РМЖ и ранней смерти. Как правило, это определяется более агрессивным поведением опухолевого процесса в этот период, что явно ухудшает прогноз.

Так, по данным многочисленных исследований, при многофакторном анализе таких показателей, как стадия заболевания, размер и гистологическое состояние тканей опухоли, возраст был определен как независимый предиктор рецидива рака и общей выживаемости.

Пациенты с генетическими мутациями генов BRCA 1/2, TP53, PTEN и очень высоким риском рецидива обычно молодого возраста. По сравнению с первично выявленной опухолью молочной железы в таких случаях существует повышенный риск местно-распространенного РМЖ, контралатерального развития онкологического процесса, а также отдаленного метастазирования.

По этим причинам все пациенты с отягощенным семейным анамнезом заболевания и очень молодого возраста (30% — повышает риск развития РМЖ. Андростендион и тестостерон превращаются в эстрон в жировой ткани, и, вполне вероятно, что этот путь лежит в основе увеличения воздействия на развитие патологического процесса в ткани молочной железы у пациентов с избыточной массой тела.

Во всех возрастных группах наблюдается значительное сокращение безрецидивного отдаленного периода после проведенного лечения и риска раннего рецидивирования заболевания по сравнению с пациентами с нормальной массой тела.

Доказано, что у пациентов с эстрогенположительными рецепторами и РМЖ ожирение было значительным и независимым предиктором высокого риска развития отдаленных метастазов и плохого прогноза. Поэтому, как отмечает автор, поддержка со стороны тех, кто заботится об этих пациентах, может способствовать изменению и соблюдению здорового образа жизни, что может снизить риск рецидива заболевания.

Влияние алкоголя

Многочисленные эпидемиологические исследования связывают алкоголь с РМЖ. Во многих когортных исследованиях установлено прямую зависимость между количеством регулярно употребляемого алкоголя и риском развития РМЖ: каждые регулярно принимаемые 10 г алкоголя приводят к повышению на 7% риска возникновения этого заболевания.

Повышенные уровни эндогенного эстрогена на фоне употребления алкоголя и его патологическое воздействие на ткани молочной железы являются объяснением связи между алкоголем и повышенным риском развития рака во всех возрастных группах.

Алкоголь представляет собой важный модифицируемый фактор, на который необходимо влиять для снижения риска развития РМЖ, как заключает автор.

Расовые особенности

Женщины негроидной расы с РМЖ имеют более высокий риск смерти, чем представительницы европеоидной расы с заболеванием аналогичной стадии и класса. Это наблюдение в равной степени относится к афроамериканкам и жительницам Соединенного Королевства (Великобритания).

В основном разница в риске развития как первичного рака, так и его рецидива вызвана различиями в доступе (возможности получения качественного медицинского обслуживания), вариантах лечения, страхования и медицинского образования.

Таким образом, расовые различия могут рассматриваться как независимый прогностический фактор неблагоприятного развития событий.

Хирургический метод лечения

По существу, выбор вмешательства при РМЖ на ранних стадиях состоит в следующем: мастэктомия или секторальная резекция, дополненная радиотерапией.

Стандартом лечения является одномоментная лимфодиссекция подмышечных лимфатических узлов при их увеличении или после получения данных биопсии сторожевого лимфатического узла.

В опубликованных результатах 10-летней работы Европейской организации по исследованию и лечению рака (European Organisation for Research and Treatment of Cancer — EORTC, исследование EORTC 10801), в которой участвовали пациенты из Великобритании, континентальной Европы и Южной Африки, сравнивали эти две процедуры — мастэктомию и секторальную резекцию + радиотерапию. Количество пациентов с местно-распространенным раком и рецидивом РМЖ было больше при секторальной резекции + радиотерапии, чем при мастэктомии (20% против 12%).

Хотя не отмечено существенной разницы спустя 20 лет между этими двумя группами по частоте развития осложнений, формированию отдаленных метастазов и продолжительности жизни. Образование отдаленных метастазов, как указывается в исследовании, и риск смерти не зависели от выбора хирургического метода.

На сегодня установлено, что предиктором благоприятного прогноза оперативного лечения является проведение резекции опухоли с соблюдением чистоты краевой операционной раны не менее 2 мм. При этом по краю резекции «здоровые» ткани не должны содержать метастатических клеток и белка к онкомаркеру Ki-67.

Радиотерапия

Радиотерапия является неотъемлемой частью лечения больных РМЖ. Как установлено в ранних исследованиях, посвященных эффективности лучевой терапии в лечении пациентов с РМЖ, только ее проведение таит в себе риск раннего рецидива местно-распространенного рака у 35% пациентов.

Также выявлена зависимость риска развития частого рецидива при позднем проведении облучения после проведенной хирургической операции. Поэтому радиотерапия должна применяться практически сразу же после операции.

Таким образом, мастэктомия является стандартной процедурой для пациентов с высоким риском локального рецидива, а лучевая терапия значительно снижает риск локального рецидивирования и смертности от РМЖ у пациентов с метастазами в лимфатических узлах.

Химиотерапия

Неоадъювантная, или первичная, химиотерапия в ранний период способствует уменьшению размеров опухоли, выявляет пациентов с положительным ответом на лечение и повышает шансы адекватного хирургического удаления опухоли, что значительно увеличивает вероятность положительного прогноза.

Также установлено, что задержка в проведении химиотерапии на каждые 4 нед после оперативного лечения приводит к 6% повышению риска смерти.

С учетом того, что хирургическая операция вызывает повышение инвазивной способности и рассеивания свободных злокачественных клеток, а клеточный иммунитет подавляется в послеоперационный период, возрастание риска метастазирования может быть прервано только ранним началом химио- или эндокринной терапии. Такая тактика имеет решающее значение для пациентов с II и III стадией заболевания с высоким риском возникновения микрометастазов.

Эндокринная терапия

Почти у 70% пациентов с РМЖ выявлены альфа-положительные рецепторы опухолевых клеток к эстрогену. В этих опухолях стимулированный эстрогеном рост злокачественных клеток и распространение рака может быть блокировано селективными модуляторными рецепторами эстрогена (тамоксифен) либо иммобилизацией и деградацией фулвестранта и необратимым ингибированием стероидов ароматазой.

На сегодня антипротекторная и адъювантная терапия гормоночувствительных опухолей снижает риск рецидива и повышает выживаемость на 39 и 31% соответственно. К сожалению, проблема резистентности опухолей к эндокринной терапии на сегодня еще остается, хотя и вполне разрешима.

Как указывает автор, прием тамоксифена в течение длительного периода способствует снижению рецидива опухоли на 80%.

В заключение автор делает следующие выводы:

  • надлежащая оценка выявленных факторов риска, связанных с определенным возрастом, выявление биохимических и генетических маркеров, учет наследственной предрасположенности, а также гистологического подтверждения злокачественной агрессии будут способствовать повышению качества лечения;
  • одними из наиболее очевидных факторов, поддающихся простой модификации для снижения риска развития РМЖ, — избыточная масса тела и употребление алкоголя;
  • первым обязательным условием снижения риска рецидива РМЖ является полное удаление опухоли, без микроскопической инвазии края резекции. ;
  • мастэктомия является операцией выбора в случаях высокого риска локального рецидива. Это прежде всего наличие генетических мутаций и отягощенный семейный анамнез;
  • для снижения риска регионарного и отдаленного метастазирования имеет значение раннее применение радио- и химио­терапии;
  • длительный прием химиопрепаратов может значительно снизить риск рецидива в отдаленной перспективе и повысить выживаемость.

Александр Осадчий

Прогноз при раке молочной железы — предположение о наиболее вероятном исходе заболевания и результате лечения, основанное на понимании закономерностей развития патологического процесса и течения заболевания.

Ключевой информацией для прогнозирования служит тип и стадия рака. Медицинский прогноз в онкологии неразрывно связан с показателем выживаемости, показывающим среднюю продолжительность жизни онкологического пациента. Причем сами пациенты далеко не всегда желают знать эту информацию (она доводится по согласованию с врачом).

Очевидно, что при раке груди in situ прогноз будет более благоприятным, чем при инвазивном характере злокачественного новообразования.

Онкологами разработаны специальные таблицы постадийной выживаемости пациентов, однако они предоставляют лишь общую информацию, которую нельзя принимать за аксиому.

Каждый конкретный случай РМЖ требует индивидуального подхода не только в лечении, но и прогнозировании возможного исхода заболевания.

В онкологии принято оперировать показателем 5-летней выживаемости, показывающим процент выживших пациентов по прошествии 5-ти лет от момента постановки диагноза. Например, 90% выживаемость означает, что через 5 лет выжило 90 из 100 пациентов, которым был поставлен диагноз РМЖ. При этом применение данного показателя на практике имеет целый ряд ограничений:

  • в расчет принимаются пациенты, лечение которых началось как минимум 5 лет назад. Однако онкология – динамично развивающаяся отрасль медицины, арсенал которой постоянно пополняется новыми методами и терапевтическими протоколами. Таким образом, прогноз у пациентов с недавно выявленным РМЖ будет благоприятней, чем несколько лет назад;
  • доступная статистика, используемая при расчете показателя 5-летней выживаемости, не проводит дифференциацию по подстадиям РМЖ. Например, выживаемость на стадии IA будет несколько выше, а на стадии IB – несколько ниже, чем общая выживаемость для стадии I;
  • статистика учитывает только впервые диагностированный РМЖ, в то время как случаи его рецидивирования не подпадают под оценочные критерии;
  • на прогноз при раке груди влияет масса других сопутствующих факторов – возраст пациентки, ее общее состояние здоровья, наличие эстроген- или прогестероновых рецепторов на раковых клетках, используемые методы лечения и отзывчивость опухоли на проводимую терапию.

Получить программу лечения бесплатно

Вопрос, который волнует многих пациенток: повышает ли мастэктомия показатель выживаемости?

Многие рассуждают так: органосохраняющая операция (лампэктомия) менее надежна чем мастэктомия, т.к. удаляется лишь небольшой участок ткани, а после операции необходимо проводить лучевую терапию. Однако это не более чем стереотип:

  1. если хирург полностью удалит обе молочные железы, все равно часть железистой ткани остается нетронутой
  2. в 3% случаев РМЖ рецидивирует безотносительно наличия остаточной железистой ткани.
  3. если после проведенной лампэктомии в груди образовалась вторичная опухоль, при условии ее своевременного диагностирования (а онкологический пациент находится под постоянным медицинским контролем) всегда есть возможность удаления молочной железы позже.

Данные тезисы подтверждает и статистика, согласно которой показатель выживаемости не зависит от типа выполненного хирургического вмешательства, будь то мастэктомия или лампэктомия. Главную опасность представляет не рецидивирование РМЖ, а его метастазирование – распространение в удаленные органы и ткани.

Появление новых, более эффективных методов лечения рака груди актуализировало вопрос: настолько ли важна сегодня ранняя диагностика, как это было еще 10-15 лет назад? Возможно, скрининговая маммография уже не столь необходима?

Ответ однозначен: расширение терапевтического арсенала онкологов ни в коем случае не отменяет необходимости раннего выявления злокачественного новообразования.

Ранняя диагностика РМЖ позволяет обнаружить опухоль еще до того рокового момента, как она распространится в удаленные органы и ткани, ухудшая тем самым прогноз лечения и снижая показатель выживаемости.

Заблаговременное обнаружение опухоли с помощью самообследования, маммографии и других скрининговых методов означает, что лечение РМЖ начнется еще на ранних его стадиях, что значительно увеличивает шансы пациентки на благоприятный исход.

Акупунктура используется у пациенток с раком груди, как правило, чтобы снизить выраженность побочных эффектов от проведенных терапевтических мероприятий, а также уровень стрессовой нагрузки, полученной в ходе лечения. Она не является стандартом лечения рака груди, а используется в качестве дополнения к традиционным методам. Акупунктура не снижает риск рецидивирования РМЖ, равно как и показатель смертности.

Это лишь одна из составляющих адъювантной терапии, которая помогает пациенту справиться с тяжелой психоэмоциональной нагрузкой, связанной с лечением, снизить уровень тревожности, стресса, физической и моральной усталости.

Еще одно нетрадиционное средство, которое обсуждают в контексте его влияния на выживаемость – пищевые добавки на основе рыбьего жира (омега-3-жирных кислот).

В настоящее время нет никаких достоверных клинически подтвержденных данных, что эти добавки каким-то образом влияют на прогноз пациентов со злокачественными опухолями груди.

Прогноз для женщин с РМЖ определяется его стадией. На начальных стадиях заболевания показатель выживаемости объяснимо выше.

Но при этом следует помнить, что каждый клинический случай индивидуален и может не подпадать под общепринятые статистические стандарты.

В онкоцентре Ихилов выживаемость пациенток с раком груди в среднем немного превышает или соответствует среднеевропейским показателям:

  • 5-летняя выживаемость пациенток с 0 или I стадией РМЖ приближается к 100%;
  • на 2-ой стадии показатель 5-летней выживаемости составляет 93%;
  • 3-ей стадии соответствует показатель 5-летней выживаемости в 72%;
  • метастатический РМЖ имеет наихудший прогноз. На IV стадии 5-летняя выживаемость составляет 22%;

Это очень усредненные цифры. Онкоцентр Ихилов располагает возможностями для лечения самых сложных клинических случаев рака груди, поэтому не стоит подгонять свою ситуацию под вышеприведенные показатели: возможно, правильно составленная и диагностически обоснованная программа лечения и восстановления даст результат в тех случаях, которые раньше казались безнадежными.

Сроки прохождения лечения в Ихилов рака молочной железы в амбулаторном режиме – 3-4 рабочих дня.

Цены лечения рака, установленные министерством здравоохранения Израиля в онкологическом центре Ихилов:

до 30 21(33,3) 29 (69) 0,002
30-60 25(39,7) 8 (19)
позже 60 17(27) 5 (11,9)
Размер ЛР, см:
средний размер 2,95 3,91 р Коэффициент
информативности
Срок возникновения рецидива, мес 30 11,41
Процедуры лечения рака грудиСтоимость
Осмотр ведущего онколога онкоцентра 512$
Маммография 246$
ПЭТ-КТ 1488$
УЗИ молочных желез 408$
Курс химиотерапии 1270$

(Поставьте, пожалуйста, Вашу оценку статье)
Загрузка…

Рак молочной железы занимает 2 место в мире среди заболеваемости всеми видами рака. Женщины бо­леют в 100 раз чаще (напомню, что у мужчин тоже есть молочная железа и они тоже могут болеть раком молочной железы). Ежегодно заболевает около 1 млн человек.

Основные пункты этиопатогенеза:

  • Канцерогены
  • Ионизирующее излучение
  • Наследственная предрасположенность
  • Предраковые заболевания:

Факультативные

  • диффузная мастопатия
  • фиброаденома
  • внутрипротоковая папиллома
  • узловая мастопатия

Биологические канцерогены не имеют отношения к возникновению рака молочной железы.

  • социально-бытовые – в городах риск заболеть повышен.
  • Репродуктивные – повышен риск при раннем начале месячных и позднем климаксе (эстрогеновое окно). До 35 лет каждая беременность защищает от рака молочной железы, после 35 лет – как фактор риска.
  • Перенесенные заболевания – мастопатия, послеродовый мастит, лактационный мастит, леченый консервативно и др.
  • Сексуального характера – отсутствие половой жизни, неудовлетворенность, позднее начало (30 лет), снижение либидо, контрацепция (прием оральных контрацептивов до 1-й беременности повышает риск).
  • Эндокринные – ожирение 70 кг и более, гипофункция щитовидной железы, рождение 2-х крупных детей, рост 170 и более.
  • Генетическая предрасположенность – ген BRCA-1,2
  • Предраковые заболевания.
  • Гинекологические заболевания.

В молочной железе имеются рецепторы эстрогенов и прогестерона. После окончания месячных сни­жается прогестерон и пролактин, повышается ЛГ, ФСГ, что приводит к созреванию фолликулов.

Эстрогены стимулируют пролиферацию эпителия слизистой матки, эпителия протоков молочной железы. ЛГ повышает продукцию прогестерона, стимулирует пролиферацию долек, стимулирует от­торжение слизистой матки.

Если эстрогены и прогестерон в норме, то клетки в молочной железе гиб­нут апоптотически.

Если их содержание повышено, то избыток замещается сосудистой тканью, что приводит к фиброз­ной мастопатии, кистозной мастопатии. Консервативно вылечить мастопатию нельзя, но можно предотвратить ее развитие и прогрессирование.

Из-за пролиферации клеток увеличивается вероятность мутаций.

Аденокарцинома

  • неинвазивная
  • инвазивная (прорастает базальную мембрану)
  • протоковая
  • дольковая
    • по гистологическому типу:
  • медуллярная
  • тубулярная
  • перстневидноклеточная и др.

рак Педжета

  • узловой рак
    • отграниченный
    • местно-инфильтративный
  • диффузный (без определенной локализации)
  • отечный
    • отечно-инфильтративный
    • лимфангитический
    • псевдовоспалительный – развивается остро, проявляется гиперемией кожи молочной железы, отеком и нагрубанием всей пораженной молочной железы, быстрыми метастазами в регионарные лимфаузлы и во внутренние органы
  • рожистопободный
  • маститоподобный
    • панцирный – очень быстрое, иногда молниеносное течение, высокая резистентность к лечеб­ным воздействиям
  • рак Педжета – поражает сосок и ареолу
  • экземоподобный – узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы
  • язвенный – кратероподобная язва с плотными краями
  • солидный(опухолевый) – наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска
  • псориазоподобный – наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы

Клинико-патологические факторы рака молочной железы:

  • гипотиреоидная
  • яичниковая
  • гипертензионно-надпочечниковя
  • старческая
  • оккультный рак – имеется поражение подмышечных лимфаузлов, но первичный очаг в молочной железе найти не удается.
  • рак молочной железы у мужчин – на тех же принципах, что и у женщин. Причины:
    • опухоли гипофиза
    • опухоли яичка

Размеры небольшие, частое изъязвление более неблагоприятное, чем у женщин.

Степень злокачественности является важным прогностическим фактором для развития местного ре­цидива РМЖ. У женщин со степенью злокачественности опухоли I или II местный рецидив возни­кает только у 5% пациенток в течение первых пяти лет после радикального лечения. При III степени злокачественности опухолей молочной железы частота местного рецидива в эти сроки достигает 10%.

Диагностика рака молочной железы состоит из 2 этапов : устанавливающего и уточняющего. Основывается на жалобах, данных пальпации и осмотра молочной железы, анамнезе жизни, инструментальных методах исследования, визуализации и данных биопсии. Итак начнем с устанавливающего этапа.

  • наличие опухоли
  • асимметрия
  • втяжение соска
  • гиперемия, отечность железы
  • лимонная корка
  • выделения из соска
  • ограничение подвижности железы (спаивается с грудными мышцами)
  • увеличенные подмышечные лимфаузлы
  • изъязвление
  • отек руки и др.
  • общие симптомы – у первичных больных не выражены (только при генерализация)
  • начало заболевания?
  • длительность?
  • динамика заболевания?
  • чем лечили?
  • помогло ли лечение?
  • какие обследования проводились?
  • Наследственная предрасположенность
  • Канцерогенная нагрузка
  • Предраковые заболевания
  • Сопутствующая соматическая патология
  • симптом Краузе – утолщение кожи ареолы и соска
  • симптом Прибрама – при потягивании за сосок опухоль смещается в ту сторону
  • симптом Кенига (симптом ладони) – пальпируемая ладонью опухоль (доброкачественная исче­зает, злокачественная – нет)
  • симптом Пайра – перпендикулярные складки.
  • плотные
  • безболезненные
  • округлые
  • увеличенные
  • не спаяны с окружающими тканями, но могут быть спаяны между собой и образовывать конгло­мераты.

Прямые признаки:

  • тень неправильной звездчатой формы с нечеткими контурами
  • может быть дорожка к корню
  • микрокальцинаты

Косвенные признаки:

  • вторичное утолщение кожи, имитирующее втянутость соска
  • васкуляризация

УЗИ – информативна до 35 лет, после – только маммография.

Дуктография – при наличии выделений из соска

  • исследование патологических выделений из соска
  • мазок-отпечаток язв
  • чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия опухоли под контролем пальца или узи
  • Трепан-биопсия под контролем узи
  • Инцизионная или эксцизионная (по типу секторальной резекции) биопсия опухоли
  • плевральная пункция
  • 1-я порция жидкости – посев на стерильность
  • Остальная жидкость – для центрифугирования и изучения осадка на наличие атипичных клеток
  • Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или узи
  • Трепан-биопсия под контролем узи
  • Инцизионная или эксцизионная биопсия

Брюшная полость:

  • Лапароцентез
  • Кульдоцентез
  • Лапароскопия
  • Лапаротомия (алгоритм такой же, как и при плеврите)
  • Чрескожная тонкоигольная пункционная биопсия под контролем пальца или узи
  • Трепан-биопсия под контролем узи
  • Лапароскопия
  • лапаротомии

Местное распространение опухоли

Регионарные метастазы

Отдаленные метастазы

Лечение рака молочной железы включает в себя хирургические методы, метод лучевой терапии, химиотерапию, гормонотерапию. Итак, начнем разбирать подробнее с хирургического метода.

Стандартной хирургической операцией применяемой как лечение рака молочной железы является простая мастэктомия – при генерализации опухолевого процесса, инфекции, кровоточивости опухоли

Расширенные операции включают в себя:

  • Операция Холстеда-Майера – единым блоком удаляют молочную железу с кожей, большой и малой грудными мышцами, подмышечными, подлопаточными и подключичными узлами.
  • Операция Пейти – оставляют большую грудную мышцу
  • Операция Маддена – оставляют обе грудные мышцы.

По особым показаниям выполняется секторальная радикальная резекция с лимфаденэкто­мией при:

  • расположени опухоли кнаружи от соска или кнутри не более 3 см
  • опухоли не более 3 см2
  • единичных регионарных метастазах
  • пожилом возрасте

Лучевая терапия как самостоятельный метод при лечении рака молочной железы выполняется:

  • при отказе от операци
  • при тяжелом состоянии больной

Комбинированный(с операцией):

  • прорастание опухоли
  • многочисленные метастазы в подмышечные лимфаузлы,
  • опухоль 5 и более см в диаметре.

Основная цель лечения рака молочной железы при использовании химиотерапии – достижение ремиссии опухоли.

Самостоятельная химиотерапия как лечение рака молочной железы применяется:

  • после радикального вмешательства
  • при наличии множественных метастазов

Профилактическая химиотерапия показана:

  • увеличенные лимфоузлы 3 и более см
  • поражение более 25% лимфаузлов
  • низко- и недифференцированные раки
  • диффузные формы

По отношению к операции химиотерапия бывает:

  1. дооперационная (неоадъювантная)
  2. послеоперационная (адъювантная)

Молочная железа – гормонозависимый орган. Пролактин – гормон беременной и кормящей. Количество его минимальное в начале менструального цикла (сразу после месячных), к середине цикла повышается, а потом снижается. Гормональное лечение – способ затормозить опухо­левый процесс.

Лечение рака молочной железы заключается в снижении выработки эстрогенов. Чтобы этого добиться, необходимо удалить яичники, или вводить препараты, которые снижают выработку эстрогенов.

  • лучевая аблация
  • химическая аблация (золадекс – аналог гонадолиберин-рилизинг-гормона, при длительном применении блокирует выброс собственного ГнРГ, вследствие этого снижается секреция ЛГ и ФСГ гипофизом)

Аддитивное воздействие – применение андрогенов, которые снижают количество эстрогенов. При­меняются в очень больших дозах. Антагонистическое лечение тамоксифеном (тамоксифен – антиэстроген).

Преднизолон назначается при метастазах в печень, головной мозг, легкие.

  • I, IIa стадия – хирургическое лечение
  • IIб, III стадия – предоперационная лучевая терапия + операция
  • III стадия – предоперационная химиотерапия или лучевая терапия + операция

При рецидивах и метастазах – химиотерапия.

  • размеры (чем больше размеры, тем хуже прогноз)
  • степень дифференцировки
  • регионарные лимфоузлы
  • половой хроматин (в опухолевых клетках тельца Барра) могут определяться (Барро-положитель­ный) или не определяться (Барро-отрицательный)
  • наличие в опухоли рецепторов к гормонам.
  • биологическое состояние

Как показали статистические данные, развитие рака молочных желез довольно-таки часто происходит без возникновения какой-либо симптоматики. По этой причине многие и запускают рак до последней стадии. Но существует несколько симптомов, на которые все же стоит обратить внимание, они могут послужить «первым звонком»:

  • Кожа груди становится твердой.
  • Некоторые кожные участки на груди будто втянуты или наоборот.
  • Ощущаются узлы внутри груди.
  • Грудь увеличивается в размерах.
  • Грудь может начать модернизироваться по «типу ряби».
  • Наличие корки лимона или того, что похоже на целлюлит, но только на груди.

При появлении первых симптомов необходимо срочно обратиться в больницу.

Инвазивный рак молочных желез – это такой тип распространения раковых метастаз, когда они располагаются вне протока, а после переходят к лимфатическим узлам в области:

Стоит обратить и пристальное внимание на:

  • Плотные образования, которые не проходят даже после менструального цикла.
  • На контур груди – важно следить, чтобы он не видоизменялся.
  • Выделения, которые могут быть как кровянистыми, так и светлыми.

При обнаружении на ранних стадиях есть возможность полного излечения. Более поздние стадии также поддаются лечению, но процесс долог и не всегда положителен.

Гормонозависимый рак железы – это такой тип рака, при котором опухоль лишь поглощает гормоны, то есть лечение при помощи гормональной терапии не поможет.

Для того чтобы определить зависимость опухоли от гормонов производят специальные исследования, которые и позволяют выявить данную особенность.
Прогноз довольно-таки неплохой.

При правильно подобранном гормональном лечении возможно появлении ремиссии причем стойкой.

Как известно, рецидив рака – это начало возникновения новых образований спустя некоторое время лечения. Кому-то удается избежать рецидива, кому-то нет.

Повторное появление опухолей начинают истреблять из организма теми же способами, что и при первых курсах лечения.

Какой-либо прогноз дать очень сложно, ведь повторное возникновение метастаз – процесс сугубо индивидуальный, но одно известно точно, лечению новообразования поддаются.

Прогноз при раке молочной железы достиг 95% после 5 лет лечения. Не стоит отчаиваться и опускать руки, узнав о диагнозе. Помните о том, что медицина достигла невероятных высот и даже рак поддается лечению. А поддержка близких и родных вам людей лишь поможет укрепить силу духа и справиться с недугом раз и навсегда!

(проало:1, оценка: 5,00 из 5)

источник