Метапластическая карцинома молочной железы (MBC) отличается от классической инвазивной протоковой карциномы в отношении заболеваемости, патогенеза и прогноза. Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить пациентов с MBC с клинико-патологическими и леченными пациентами с тройной отрицательной карциномой молочной железы (TNBC) с точки зрения ответа на лечение, прогрессирование и выживаемость.
Пятьдесят четыре пациента с MBC и 51 с TNBC, которые проходили лечение в Стамбульском университете, Институт онкологии, в период с 1993 по 2014 год, были включены в исследование. После правильного сопоставления пациентов с 1 из 2 групп их сравнивали, чтобы определить различия в ответ на лечение, прогрессирование заболевания, клиническое течение и выживаемость.
При медианном наблюдении за 28 месяцами 18 пациентов (17,1%) умерли, а 27 (25,5%) имели прогрессирование заболевания. Метапластическая гистология достоверно коррелировала с худшей 3-летней выживаемостью без прогрессирования (PFS) (51 ± 9% против 82 ± 6%, P = 0,013) и общей выживаемостью (ОС) (68 ± 8% против 94 ± 4% , P = 0,009) по сравнению с гистологией TNBC. Пациенты, получившие схемы химиотерапии на основе таксана (КТ) или адъювантной радиотерапии, имели значительно лучшую PFS (Р = 0,002 и Р 70%), большинство опухолей проявляли передовые патологические особенности, такие как высокий уровень Ki-67 (медиана: 65% -70%) и сорт (степень 3: 76,5 % -89%). Распределение гистологических подтипов в группе MBC было следующим: 34,54% (n = 18) чистого саркоматоида, 21,81% (n = 12) чистого эпителия, 21,81% (n = 12) эпителиальный + саркоматоид, 10,9% (n = 6) инвазивная протоковая карцинома ( >
Сравнение демографических и клинико-патологических особенностей пациентов в метапластической карциноме и тройных отрицательных группах рака
Сто пациентов получали КТ (2: первичный, 16: неоадъювант и 84: адъювант). Семьдесят процентов пациентов, которым проводили КТ, вводили 6 циклов, в которых комбинации с антрациклином и таксаном были наиболее распространенными схемами КТ. Шестнадцать пациентов, получивших неоадъювантную КТ (НАКТ), получали 6-8 циклов КТ-схем, которые включали антрациклины и таксаны. Реакция на НАКТ была меньше в группе MBC по сравнению с группой TNBC (MBC против TNBC, 12,5% против 75%).
В дополнение к КТ более 70% пациентов в каждой группе получали адъювант РТ. В группе MBC у 6 (5,7%), 7 (6,8%) и 2 (2%) пациентов были эстроген, прогестерон и cerb-B2-положительные опухоли соответственно; и 9 (16,6%) пациентов получили гормональную терапию. Детали лечения и сравнения обеих групп показаны в таблице 2.
Сравнение полученных методов лечения, ответов на лечение при метапластической карциноме и тройных негативных группах рака
Средний период наблюдения составил 28 месяцев (± 34) (диапазон 1-168 месяцев). Среди 27 (25,5%) пациентов, которые прогрессировали во время наблюдения, головные, печеночные, локорегиональные и легочные участки были вовлечены в рецидив у 2, 6, 10 и 9 пациентов при первом прогрессировании соответственно. Когда 2 группы сравнивались по первым метастатическим сайтам, узловой метастаз был значительно более распространен в группе MBC, чем в группе TNBC (MBC против TNBC, 14,2% против 4,7%, P = 0,02) (таблица 3). Не было обнаружено различий между двумя группами в отношении частоты прогрессирования, локального или подмышечного рецидива, метастазов и других первых метастатических сайтов. Прогрессирование, рецидив, метастатические участки, последний статус пациентов во время наблюдения и сравнение 2 групп показаны в таблице 3.
Сравнение клинических курсов метапластической карциномы и тройных негативных групп рака во время наблюдения
Во время анализа 18 пациентов (17,1%) умерли. Среди переменных, оцененных для 3-летней PFS, кожа (40 ± 15% против 77 ± 6%, P
AA, MM и AI способствовали концепции и дизайну. FS участвовала в разработке, координации и пересмотре. MT участвовал в составлении рукописи и критически критике за важный интеллектуальный контент. RS выполнил статистический анализ. HK, YE, PS, MF и SK внесли существенный вклад в интерпретацию данных. SO и EY провели гистопатологический диагноз и патологические детали метапластической карциномы и тройных отрицательных пациентов с раком молочной железы, а также предоставили общее количество всех пациентов с раком молочной железы, пациентов с метапластической карциномой и трехкратно отрицательных пациентов с раком молочной железы. AA, FS, MT, RS, YE, PS, HK, MF, SK, MM и AI внесли существенный вклад в получение данных. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись. Все авторы согласились нести ответственность за все аспекты работы за то, чтобы вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, были надлежащим образом исследованы и разрешены.
У авторов нет финансирования и конфликтов интересов для раскрытия.
источник
Инвазивный рак молочной железы представляет собой гетерогенную группу заболеваний с разным клиническим, морфологическим, иммуногистохимическим, молекулярно-биологическим поведением. Известно, что большинство опухолей молочной железы возникают из дуктального эпителия, в первую очередь, из терминальных отделов протоков и долек, составляя более 75 % инфильтрирующей неспецифической карциномы. На втором месте среди эпителиальных раков молочной железы (РМЖ) находится инвазивный дольковый рак, составляющий 5–15 % всех РМЖ [3,7].
Представление о гистогенезе РМЖ, его молекулярно-биологических признаках, особенностях роста сильно изменилось и стало более полным благодаря использованию метода иммуногистохимической диагностики разных вариантов РМЖ. В этой связи появились новые подтипы РМЖ, учитывающие наличие рецепторов гормонов (эстрогена, прогестерона, андрогена), HER-2 статус, индекс пролиферативной активности опухоли, что позволило применить современные методы лечения, в том числе, использование таргетных препаратов. Однако, как показывает опыт изучения морфологических, иммуногистохимических свойств РМЖ, этим не исчерпывается описание только представленных биологических молекул. Остаются малоизученными отдельные виды РМЖ, в том числе базальноклеточные, метапластические, карциносаркомы, представляющие для исследователей не только практический – лечебный, но и теоретический – фундаментальный интерес.
Среди редких, однако, далеко не простых для рутинной клинической и морфологической диагностики, остается метапластический РМЖ [4, 5]. Метапластическая карцинома (МК) молочной железы представляет собой аденокарциному с метапластическими компонентами опухоли: плоскоклеточным, железистым, веретеноклеточным или иметь признаки мезенхимальной опухоли. Большинство из перечисленных компонентов имеют высокую степень дифференцировки [2]. При клиническом исследовании МК диагностируется на стадии T2, в среднем составляя 3,4–4,4 см в диаметре, чаще обнаруживается у женщин старше 50 лет. Среди РМЖ МК составляют не более 1 % всех инвазивных карцином. Маммографическое, ультразвуковое исследования описывают опухоль как доброкачественную, характеризующуюся овальными четкими контурами с солидными гипоэхогенными участками. При МРТ-исследовании молочной железы выявляется T2 гиперсигнал, обусловленный наличием зоны некроза в опухоли [6]. Отдельные работы, относящиеся к описанию МК, указывают на наличие базальноподобного фенотипа данной группы РМЖ, однако некоторые авторы отмечают присутствие рецепторов гормонов, гиперэкспрессию к рецепторам HER-2 [1]. Однако эти данные требуют своего тщательного исследования.
В этой связи целью нашего исследования было сравнительное морфо-иммуногистохимическое исследование метапластического РМЖ.
Материалы и методы исследования
Изучено 5 наблюдений метапластического РМЖ, оперированных в отделениях маммологии ФГБУ «Ростовский НИИ онкологии» Минздрава России за период 2011–2014 гг. Средний возраст женщин составил 53 года. После выполнения секторальной резекции проводилось срочное гистологическое исследование операционного материала. Другая часть материала отдельно вырезалась в виде пластин размерами не более 1 см в длину, заливалась в забуференный 10 % формалин, фиксировалась не более 24 часов, после рутинной проводки заливалась в парафин. После этого с парафиновых блоков изготавливались гистологические срезы толщиной 3–4 мкм на ротационном микротоме Accu-Cut SRM 200 фирмы Sakura (Япония) которые окрашивались гематоксилином-эозином.
Отдельно для проведения иммуногистохимического исследования полученные гистологические срезы наносили на высокоадгезивные стекла и высушивали вертикально в термостате при температуре 55–56°С в течение 10 часов.
Депарафинизацию, восстановление антигенной активности и все этапы иммуногистохимической реакции, а также докраску гематоксилином проводили в иммуногистостейнере VENTANA BenchMark ULTRA фирмы Roche (Швейцария).
В качестве системы детекции первичных антител была использована «ultraView Universal DAB Detection», произведенная фирмой Roche для VENTANA.
Антитела, использованные для имунногистохимических реакций, их характеристики и рабочее разведение представлены в таблице.
источник
Метапластический рак характеризуется тем, что, в отличие от часто встречающихся раков молочной железы, он формируется из раковых клеток мезенхимального происхождения, а не из железистого эпителия, или в нем присутствует смесь этих компонентов. Это редкая форма рака молочной железы, которая часто диагностируется на поздних стадиях, имеет склонность к местному рецидивированию. Специфика лечения — обычно гормонотерапия не применяется, хорошо реагирует на лучевую терапию, а на химиотерапию плохо.
Метапластическая карцинома является гетерогенным заболеванием — эта форма рака молочной железы имеет несколько подтипов, отличающиеся друг от друга клеточным составом опухоли.
Метапластическая карцинома (или метапластическая карцинома молочной железы) — очень редкий тип рака молочной железы, в медицинской литературе часто можно встретить, что на его долю приходится не более 1% всех случаев, однако по последним данным его распространенность находится на уровне 5%. Относительно мало известно о причинах его возникновения и долгосрочном прогнозе.
Это агрессивная форма рака молочной железы и, как правило, его клетки не содержат рецепторы эстрогена и прогестерона, а также HER2 рецепторы, что ограничивает применение различных вариантов противоопухолевой терапии. Он также плохо реагируют на химиотерапию. Однако лучевая терапия, как показывает опыт ее применение, во многих случаях бывает полезной. Новые препараты таргетной терапии (такие, как ингибиторы mTOR) показали свою эффективность (проведено несколько крупных клинических исследований). Это вселяет надежду, что в ближайшее время удастся улучшить результаты лечения метапластического рака.
Метапластический рак молочной железы является вариантом инвазивной протоковой карциномы, то есть он образуется в молочных протоках, а затем распространяется в ближайшие тканевые структуры. Он отличаются от других типов рака молочной железы тем, что в нем содержатся компоненты ткани не характерные для молочной железы. Например, он может состоять из клеток плоского эпителия (кожа) или остеобластов (клетки кости).
Слова «метапластический» и «метастатический» звучат почти одинаково, но обозначают они совершенно разное. «Metaplastic» в переводе с греческого означает «изменения по содержанию», поэтому термин используется для описания ситуации, когда клетки одного участка тела трансформируются в клетки характерные для другого. В свою очередь, «metastatic» происходит от греческой фразы «изменение местоположения», термин используется для описания рака, клетки которого переместились из своего первоначального месторасположения в другой участок тела.
Метапластический рак молочной железы порой путают с «метаплазией», это слово часто можно встретить в морфологическом заключении (например, гистологическое заключение после биопсии шейки матки). Термин «метаплазия» используется врачом морфолог для описания ситуации, когда он обнаружил в биопсийном материале аномальные клетки нехарактерные для исследуемой ткани, тем не менее, они всё ещё не являются злокачественными клетками.
Порой метапластический рак молочной железы никак себя не проявляет, выявляется при прохождении скрининговой маммографии. В целом, его клинические проявления ничем не отличаются от других типов рака молочной железы. Они могут быть следующими:
- Обнаружение опухоли или уплотнения в ткани молочной железы, которых не было ранее.
- Болезненность, выделения или деформация соска.
- Изменения внешнего вида кожи молочные железы: покраснение, шелушение, сморщивание или углубление.
- Отёк груди, болезненность, покраснение, появление сыпи.
- Необъяснимая боль в молочной железе, особенно, если она сочетается с любым из вышеперечисленных симптомов.
Диагностика метапластического рака ничем не отличается от диагностики других типов рака молочной железы. Используются следующие методы лучевой диагностики:
- Диагностическая маммография. Она очень похожа на обычную (скрининговую) маммографию, за исключением того, что это диагностика рака (а не просто проверка на рак), поэтому требуется больше снимков.
- Ультразвук (УЗИ, сонография). Чтобы получить изображение тканей молочной железы, при этой методике визуализации используются высокочастотные звуковые волны. УЗИ помогает врачам определить, является ли новообразование в груди кистой (мешочек с жидкостью) или это солидная опухоль (сплошные опухолевые массы).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Используется магнитное поле, чтобы получить изображение тканей молочной железы.
- Компьютерная томография (КТ). Создаётся множество срезов участка тела «кусочек за кусочком», после чего это обрабатывает компьютер, получается детальное изображение опухоли.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). После инъекции радиоактивных молекул глюкозы проводится ПЭТ-сканирование, с помощью которого выявляются участки тела наибольшего их поглощения. Поскольку раковые клетки усиленно поглощают глюкозу, они «загораются» на ПЭТ-сканах.
- ПЭТ-КТ. Это гибридный метод исследования, он объединяет как позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), так и компьютерную томографию (КТ). Методика позволяет точнее определить месторасположение злокачественных клеток.
На маммографических снимках метапластический рак молочной железы может выглядеть как протоковая карцинома, а также быть похожим на доброкачественное образование, что затрудняет диагностику.
Любой из приведённых выше методов лучевой визуализации предоставляет полезную информацию о опухоли, но они не могут заменить биопсию молочной железы. Только с ее помощью можно определить тип рака молочной железы и узнать, какая у неё степень злокачественности (агрессивность опухоли), а также определиться с рецепторным статусом опухоли.
Чтобы поставить диагноз «метастатический рак молочной железы», необходимо извлечь из опухоли фрагмент ткани (выполнить биопсию, хирургическим путем или с помощью специальной иглой) и исследовать под микроскопом.
источник
При апокриновом раке более 90% опухолевой массы составляют клетки с признаками апокринизации.
Нужно отметить, что данная форма не имеет практического значения, а только теоретический интерес.
Апокриновый рак не имеет особенностей клинического течения и прогноза.
Частота выявления рака зависит от метода исследования. При использовании световой микроскопии колеблется в пределах 0,3-4%, при электронном микроскопическом исследовании — 0,4%. При использовании иммуногистохимического маркера анти-GCDFP-15 частота выявления составляет 12-72%.
Апокриновый рак может быть представлен двумя типами клеток: А и В. Клетки типа А — крупные, с выраженной монотонной эозинофильной цитоплазмой, их ядра крупные, светлые, похожие на клетки зернисто-клеточной опухоли.
Клетки типа В подобны клеткам гистиоцитарно-макрофагального происхождения и клеткам сального (sebaceous) рака. Отличие клеток от рака последнего типа заключается в отсутствии мелких светлых вакуолей липидов, цитоплазма апокринового рака монотонно светлая.
Представляет большой интерес иммунопрофиль апокринового рака. Позитивная реакция с антителом GCDFP-15 сочетается с отсутствием рецепторов эстрогена и прогестерона. Хотя ER мРНК в избытке содержится в ядрах опухолевых клеток, сам белок в большинстве случаев не продуцируется. Апокринный рак в 97% случаев имеет рецепторы андрогенов.
Под термином «метапластический рак» объединяют гетерогенную группу опухолей, для которых характерно наличие участков опухоли различного строения: аденокарциномы, плоскоклеточной карциномы, опухоли из веретеновидной клетки, участков мезенхимальной дифференцировки.
Метапластические карциномы составляют менее 1% всех инвазивных раков молочной железы (РМЖ). По имеющимся данным средний возраст больных 55 лет.
Клинические признаки данной опухоли не отличаются от инвазивной протоковой карциномы. В большинстве случаев отмечают хорошо отграниченную опухоль размером 3-4 см, однако существуют образования более 20 см, которые могут смещать сосок и изъязвлять кожу. На маммограмме большинство случаев рака метапластического типа выглядит в виде четко очерченного узла, иногда с микрокальцинатами.
Опухоль плотная на ощупь, хорошо отграничена от окружающей ткани. Зоны с плоскоклеточной или хондроидной дифференцировкой на поверхности разреза серого цвета, блестящие. В толще больших плоскоклеточных опухолей может находиться одна большая киста или несколько мелких (фото 80).
Фото 80. Внешний вид злокачественной листовидной опухоли, содержащей малигнизированный эпителиальный и стромальный компоненты
В зависимости от морфологического строения метаплacтические карциномы разделяют на подтипы: плоскоклеточный рак, аденокарпинома с веретеноклеточной метаплазией, аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома, смешанная эпителиально/мезенхимальная метапластическая карцинома, высокодифференцированная железисто-плоскоклеточная карцинома и другие.
Метапластическая плоскоклеточная карцинома молочной железы полностью построена из малигнизированного плоского эпителия с признаками ороговения или без них. Как и в других органах, плоскоклеточный рак может быть представлен веретенообразными клетками (фото 77, 78). Однако для установления диагноза необходимо исключить рак кожи или метастаз плоскоклеточного рака.
Фото 77. Метапластический рак. Видны очаги плоскоклеточной метаплазии с ороговением. Гематоксилин-эозин, х 100
Фото 78. Метапластический рак. Опухоль из веретенообразных клеток с очагами плоскоклеточной метаплазии. Гематоксилин-эозин, х 100
Плоскоклеточный рак молочной железы делят на фенотипы: крупноклеточный ороговевающий, неороговевающий, веретеноклеточный и акантотический. Возможны комбинации этих типов. Наиболее высокодифференцированные клетки часто ограничивают кистозные полости, в ходе распространения опухолевых клеток в окружающую строму эти клетки принимают всретеновидную форму и теряют черты, характерные для плоского эпителия.
В участках веретеноклеточной карциномы нередко отмечают пролиферацию стромальных клеточных элементов. Степень дифференцировки плоскоклеточной карциномы молочной железы зависит в основном от ядерной атипии.
При веретеноклеточном и акантотическом вариантах рака необходимо иммуногистохимическое подтверждение их эпителиальной природы. Эпителиальные опухолевые клетки дают позитивную реакцию с высокомолекулярными цитокератинами (СК5 и CK34betaE12), но негативную с маркерами сарком. Практически во всех метапластических карциномах молочной железы не выявляют рецепторов эстрогена и прогестерона (фото 77-79).
Аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией — это инвазивная карцинома с выраженной веретеноклеточной трансформацией (фото 79). Веретеновидныс клетки скорее всего образуются из железистого эпителия. Эту опухоль диагностируют главным образом у жен-шин в постменопаузальный период.
Фото 79. Метапластический рак. Опухоль из веретенообразных клеток. Гематоксилин-эозин, х 100
Опухоль состоит из тубулярных структур аденокарциномы, смешанных с опухолевыми веретеновидными клетками. Всретеновидные клетки имеют позитивную реакцию с эпителиальными маркерами, в том числе с цитокератином 7, но не с цитокератинами 5 и 6 или другими маркерами плоскоклеточной и миоэпителиальной дифференцировки.
Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома — инвазивная карцинома с зонами хорошо развитых трубчато-железистых образований и широко распространенными солидными гнездами плоского эпителия.
Участки плоскоклеточной дифференцировки отмечали в 3,7% случаев инвазивной протоковой карциномы молочной железы, однако большая доля плоскоклеточной карциномы в опухолевой массе отмечается редко. Плоскоклеточный компонент, как правило, ороговевающий, однако зоны с выраженным ороговением могут соседствовать с участками неороговевающего рака.
Плоскоклеточный компонент дает отрицательную реакцию с антителами, выявляющими рецепторы эстрогена и прогестерона, в то время как протоковый компонент этих опухолей чаще позитивную.
Высокодифференцированная железисто-плоскоклеточная карцинома — это вариант метапластической карциномы, морфологическое строение которой похоже на аденосквамозную карциному кожи. Поэтому этот тип рака некоторые авторы классифицировали как сирингоматозную плоскоклеточную опухоль. Другие авторы обозначали ее как инфильтративную сирингоаденому с часто рецидивирующим после локального иссечения течением.
Возрастной диапазон заболевания широк. Опухоль, как правило, выявляют в виде небольшой пальпируемой массы размером от 5 до 80 мм.
Данный тип опухолей состоит из мелких железистых и солидных структур эпителиальных клеток, расположенных в веретеноклеточном стромальном компоненте. Соотношение всех этих компонентов отличается от случая к случаю. Солидные гнезда клеток могут содержать плоские клетки, роговые «жемчужины» или кистозные образования из плоских клеток.
Строма построена из бледных веретеновидных клеток. Стромальный компонент может содержать значительное количество коллагена, быть гиалинизированным, иметь клеточное строение, изредка выявляют фокусы хрящевой и костной ткани.
Высокодифференцированную железисто-плоскоклеточную карциному могут диагностировать в ассоциации с центральной склерозирующей пролиферацией (типа радиального рубца), склерозирующими папиллярными поражениями или склерозирующим аденозом.
Частота протоковой аденокарциномы in situ, ассоциированной с высокодифференцированной железисто-плоскоклеточной карциномой, вариабельна. Эти опухоли редко экспрессируют рецепторы эстрогена.
Аденосквамозный рак, как правило, имеет очень хороший прогноз, но в ряде случаев может давать рецидивы, что связано с неадекватностью локального иссечения. Метастатическое поражение лимфатических узлов отмечают редко.
Смешанные эпителиально-мезенхимальные метапластические карциномы (карцинома с остеоидной метаплазией, карцинома с хондроидной метаплазией, карциносаркома)
Это большая группа опухолей, для которых характерна смесь инфильтративной карциномы с гетерологическими мезенхимальными элементами в виде участков хрящеобразования, а также с костной мышечной, жировой, фиброзной дифференцировкой. Термин «карциносаркома» используют в случаях озлокачествления мезенхимального компонента. Определение степени злокачественности базируется на ядерных признаках и в меньшей степени на признаках цитоплазмы (фото 80-84).
Фото 81. Смешанная эпителиально-мезенхимальная опухоль с участком рабдоидной дифференцировки. Гематоксилин-эозин, х 100
Фото 82. Смешанная эпителиально-мезенхимальная опухоль, рабдоидная дифференцировка. Экспрессия Myogenina (клон F5D, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, что характерно для РМЖ, х 200
Фото 83. Смешанная эпителиально-мезенхимальная опухоль, участок с остеогенной дифференцировкой. Гематоксилин-эозин, х 100
Фото 84. Карциносаркома молочной железы. Гематоксилин-эозин, х 100
Верстеноклеточные элементы часто экспрессируют цитокератины, хондроидные элементы белок S-100, однако могут отмечать коэкспрессию цитокератинов. Гладкомышечный актин в этих опухолях не выявляют. Как правило, рецепторы эстрогена и прогестерона как в участках аденокарциномы, так и мезенхимальной дифференцировки отсутствуют.
В случаях низкой дифференцировки карциносарком мезенхимальный компонент теряет любую иммунореактивность.
Дифференциальную диагностику между различными вариантами сарком и карциносаркомой проводят с помощью иммуногистохимических исследований.
Ангиосаркома по морфологическому строению похожа на веретеноклеточную плоскоклеточную карциному, однако наличие участков сквамозной дифференцировки облегчает диагностику. Наличие участков эпителиальной опухоли подтверждает негативная реакция с сосудистыми эндотелиальными маркерами (CD34, CD31) и позитивная — с цитокератинами.
Плоскоклеточную и железисто-плоскоклеточную карциному следует отличать от плеоморфной карциномы, для которой характерна смесь любого вида роста с большим количеством причудливых гигантских клеток; это важно, так как плеоморфная карцинома более агрессивна, чем любая разновидность плоскоклеточной или железисто-плоскоклеточной карциномы молочной железы.
Аденокарциному с хондроидной дифференцировкой нужно отличать от плеоморфной аденомы. Последняя неизменно имеет миоэпителиальный компонент (который иногда может доминировать), растущий вокруг пространств, ограниченных доброкачественными эпителиальными клетками. Миоэпителиальные клетки не определяют в аденокарциномах с хондроидной дифференцировкой.
Большинство известных метапластических карцином имели размер более 3-4 см. Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляли относительно редко. В подмышечные лимфатические узлы метастазируют приблизительно 10-15% опухоли с плоскоклеточной метаплазией, около 19-25% с костно-хрящевой. Отдаленные метастазы отмечены в 21 % случаев смешанной эпителиально-мезенхимальной метапластической карциномы.
Метапластические карциномы в лимфатических узлах сохраняют кроме участков рака и очаги метаплазии, как и в первичной опухоли.
Карциносаркомы очень агрессивные опухоли. При этом эпителиальный и мезенхимальный компоненты опухоли могут метастазировать как совместно, так и поодиночке.
5-летняя выживаемость больных карциносаркомами с костно-хряшевой дифференцировкой составляет 28-68%. Выживаемость больных с верстеноклеточной или плоскоклеточной карциномой составляет 5 лет в 63% случаев. Вовлечение лимфатических узлов в опухолевый процесс всегда связано с более агрессивным клиническим течением.
Среди плоскоклеточных карцином акантотический вариант является самым агрессивным.
На сегодня существует недостаточно информации об эффективности лечения метапластических карцином.
Л.М. Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорук
источник
Рак молочной железы стоит на первом месте среди онкологических заболеваний у женщин. Выделяют следующие гистологические типы рака молочной железы:
Инвазивная протоковая карцинома представляет из себя опухоль молочной железы, которая образуется из клеток эпителия, выстилающего млечные протоки.
Слово «инвазивная» означает, что опухоль, первично находившаяся в млечных протоках, распространилась на окружающие ткани молочной железы.
Инвазивная протоковая карцинома считается наиболее часто встречающимся и одним из самых агрессивных форм рака молочной железы. Инвазивный протоковый рак молочной железы прорастает в окружающие ткани и представляет собой плотную опухоль с неровными краями, которая склонна к частым рецидивам и метастазированию. В настоящее время инвазивный протоковый рак молочной железы хорошо поддается всем видам противоопухолевого лечения, включая хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию.
Инвазивная дольковая карцинома молочной железы появляется из эпителиальных клеток долек молочной железы, практически всегда она мультицентрична. Это означает, что очаг первичной опухоли не один, а их два или три.
Инвазивная дольковая карцинома, зачастую, поражает обе молочные железы, и в таких случаях рак называется билатеральным.
Болеют инвазивной дольковой карциномой чаще женщины в постменопаузальном возрасте. Инвазивный дольковый рак молочной железы считается менее агрессивным типом опухоли, чем инвазивный протоковый рак молочной железы.
Этот тип опухоли молочной железы, встречается довольно редко.
Воспалительный рак молочной железы отличается от других гистологических типов смазанным течением и быстрым развитием.
Течение воспалительного типа рака молочной железы похоже на течение таких заболеваний, как мастит и инфекционные заболевания протоков молочных желез.
При воспалительном раке молочной железы опухолевый узел не образуется, вместо этого раковые клетки блокируют лимфатические протоки, вследствие чего начинается воспалительная реакция и отек молочной железы.
Любая стадия воспалительного рака молочной железы, без наличия отдаленных метастазов, будет классифицироваться как IIIB стадия.
Медуллярный рак молочной железы практически всегда возникает из эпителиальной ткани протоков молочной железы. Медуллярный рак молочной железы коварен тем, что у него есть наличие четкой границы между опухолевой и здоровой тканью, что более характерно для доброкачественных опухолей.
Медуллярный рак молочной железы характеризуется спокойным течением и низкой склонностью к метастазированию.
Папиллярный рак молочной железы встречается редко и характеризуется низкой степенью злокачественности. Чаще всего опухоль поражает просвет млечных протоков молочной железы.
Метапластический рак молочной железы встречается очень редко и отличается высокой степенью злокачественности и склонностью к метастазированию. Метапластические опухоли молочной железы образуются из плоскоклеточных и веретеноклеточных типов тканей.
Метапластическим типом рака молочной железы чаще болеют женщины в возрасте от 40 до 50 лет.
Тубулярная форма рака молочной железы отличается своим спокойным течением и низкой склонностью к метастазированию. Опухоль даже на поздних стадиях остается относительно небольшого размера — до 4 см.
Прогноз у тубулярного рака молочной железы очень благоприятный — по данным ВОЗ средняя 5-летняя выживаемость при тубулярном типе рака молочной железы равняется ста процентам.
Рак Педжета – это очень редкий экземоподобный тип опухоли молочной железы, составляющий в маммологии 3% от всех случаев рака молочной железы. Впервые заболевание описал Д. Педжет в 1874 г. Внешне рак Педжета начинается с покраснения кожи молочной железы, затем на коже образуется шелушащаяся корка, которая провоцирует зуд и боль в области соска. Кожу молочной железы, пораженную раком Педжета, часто сравнивают с «апельсиновой коркой».
источник
Злокачественные опухоли выглядят под микроскопом по-разному. В одних случаях они напоминают нормальную ткань, а в других сильно от неё отличаются. В зависимости от этого, патологоанатомы и врачи условно делят злокачественные новообразования на два типа:
- Высокодифференцированные опухоли сохраняют многие черты нормальных клеток и тканей. Они прорастают в соседние органы и метастазируют достаточно медленно.
- Низкодифференцированные опухоли содержат клетки и ткани, которые сильно отличаются от нормальных. Они ведут себя намного агрессивнее, быстрее распространяются по организму.
От степени дифференцировки рака зависит то, насколько быстро он способен распространяться по организму. А это, в свою очередь, напрямую влияет на прогноз для пациента. Кроме того, низкодифференцированные опухоли хуже реагируют на лучевую терапию и химиотерапию. Врач-онколог учитывает это, составляя программу лечения.
Сами по себе термины «высокодифференцированный» и «низкодифференцированный» — достаточно общие и мало о чем говорят. Для более точной оценки врачи-онкологи выделяют 4 степени дифференцировки.
Показатель степени дифференцировки опухоли в онкологии принято обозначать латинской буквой G. Возможны пять вариантов:
- Gx — степень дифференцировки определить не удается.
- G1 — высокодифференцированные злокачественные новообразования.
- G2 — средняя степень дифференцировки.
- G3 — низкодифференцированные опухоли.
- G4 — недифференцированный рак. Опухолевые клетки утратили все внешние признаки и функции нормальных клеток. Они похожи друг на друга, как две капли воды, их единственными занятиями становятся рост и размножение.
Так выглядит общая схема, но для разных видов рака степень дифференцировки определяют по-разному. Например, во время осмотра под микроскопом опухолевой ткани из молочной железы учитывают наличие молочных канальцев, форму и размеры клеточных ядер, активность деления клеток. Каждый из трех признаков оценивают в баллах, затем подсчитывают их общее количество.
При раке простаты используют специальную систему Глисона. В ней предусмотрено 5 градаций, каждой из которых присвоено определенное количество баллов, в соответствии с нумерацией, от 1 до 5:
- В состав опухоли входят однородные железы, ядра клеток изменены в минимальной степени.
- В состав опухоли входят скопления желез, которые разделены перегородками из соединительной ткани, но расположены друг к другу ближе, чем в норме.
- В состав опухоли входят железы, имеющие разное строение и размеры, опухолевая ткань прорастает в перегородки из соединительной ткани и в соседние структуры.
- В состав опухоли входят клетки, которые сильно отличаются от нормальных. Опухоль прорастает в соседние ткани.
- Опухоль состоит из недифференцированных клеток.
Обычно рак простаты имеет неоднородное строение, поэтому врач должен выбрать из списка две градации, которые встречаются в большей части опухоли. Складывают баллы, по полученной цифре определяют степень дифференцировки.
Для описания злокачественной опухоли используют разные показатели. Деление в зависимости от степени дифференцировки — лишь одна из возможных классификаций.
Стадию рака определяют в зависимости от трех параметров, которые обозначают аббревиатурой TNM: насколько сильно опухоль проросла в соседние ткани, успела ли распространиться в лимфоузлы и дать метастазы.
В настоящее время всё большее значение приобретает классификация опухолей в зависимости от их «молекулярного портрета», особенно на поздних стадиях.
Однозначно на этот вопрос ответить не получится, так как рак бывает очень разным. Для одних злокачественных опухолей (например, рак молочной железы, рак простаты) степень дифференцировки имеет особенно важное значение, в случаях с другими онкологическими заболеваниями данный показатель отходит на второй план.
В целом можно сказать, что низкодифференцированные опухоли более агрессивны и нуждаются в более агрессивном лечении.
При составлении плана лечения врач-онколог ориентируется на многие показатели: стадию рака, степень дифференцировки, вид и локализацию опухоли, её «молекулярный портрет», состояние здоровья и сопутствующие заболевания пациента. Ранняя диагностика сильно повышает шансы на успешное лечение, но даже в запущенных случаях всегда можно помочь, существенно продлить жизнь пациента.
источник
1 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И БИОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК РЕДКИХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Г.В. Мартынова, И.В. Высоцкая, В.П. Летягин, В.Д. Ермилова, Е.А. Ким ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва CHARACTERISTICS OF CLINICAL PICTURE AND BIOLOGIC FEATURES OF RARE BREAST CANCER FORMS G.V. Martinova, I.V. Visotskaya, V.P. Letyagin, V.D. Yermilova, Ye.A. Kim State Institution N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Low incidence and difficulties of histological type identification of rare breast cancer forms preoperatively renders paramount importance to the detailed study of all cases revealed. Within the bounds of the research which is under the way in our center, we carried out an analysis of patients records treated in the N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center from 1985 to Overall, 1053 cases of rare breast cancer forms were diagnosed including 364 patients with tubular, 231 mucous, 190 medullar, 126 papillary and 142 metaplastic carcinomas. The article discusses the issues of clinical course, presentation, treatment and prognosis of rare forms of breast cancer. 14 В структуре онкологической заболеваемости рак молочной железы (РМЖ) является самой распространенной нозологией. В большинстве развитых стран мира за последнее десятилетие регистрируется неуклонный рост заболеваемости и смертности от рака этой локализации. В России РМЖ занимает 1-е место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований у женщин 19,8 и 17,3% соответственно от всех случаев рака за 2005 г. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 10,5%, а число умерших увеличилось с в 2003 г. до в 2005 г. Анализ данных литературы показал, что в большей степени исследованы и активно продолжают изучаться часто встречающиеся морфологические формы РМЖ. Эта тенденция очевидна, так как основная исследовательская работа основана на большом числе наблюдений и требует достоверности полученных результатов. В связи с этим интерес к различным аспектам проблемы развития редких форм РМЖ не ослабевает. Необходимость выделения редких форм РМЖ обусловлена особенностями их клинического течения, гистологической структуры, рецепторного статуса, скорости роста, специфики «поведения» опухоли, метастатического потенциала, метастазирования, химиорезистентности и т.д. Частота возникновения рака этой локализации, по данным разных авторов, колеблется в пределах 4,1 25%. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, редкие формы рака составляют 12,7% от всех случаев РМЖ [1]. В то же время обобщающих данных о редких формах РМЖ, его лечении и факторах прогноза ни в российских, ни в зарубежных источниках нам найти не удалось. Для анализа выбраны 5 гистологических форм рака: тубулярный, слизистый, папиллярный, медуллярный и метапластический. Нейроэндокринная и апокриновая формы рака в исследование включены не были, так как за 20 лет наблюдалось всего 6 и 8 случаев соответственно. Среди редких морфологических вариантов РМЖ в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (1984) принято выделять следующие: слизистый рак, частота встречаемости 0,7 7,2%; медуллярный 0,4 1,6%; папиллярный 0,3 3%; аденокистозный менее 1%; тубулярный 0,4 2,1% и рак с метаплазией 0, % от числа всех РМЖ [2]. Тубулярный РМЖ впервые был описан Cornil и Ranvier (1869), затем его вторично выделили из группы склерозирующего аденоза как особую группу рака [3]. В литературе нет единого мнения по вопросу гистогенеза этой формы. Так, одни авторы относят ее к высокодифференцированному инфильтративно-протоковому раку [4], а другие [5] настаивают на выделении его в особую самостоятельную гистологическую единицу и считают, что развивается он из мелких протоков. В свою очередь V. Eusebi и соавт. [6] и М.О. Крылова [7] рассматривают тубулярный рак как высокодифференцированный вариант секретирующего рака долькового происхождения. Средний возраст больных этой формой по разным сведениям колеблется от 50 до 55 лет. При клиническом обследовании узел, как правило, плотной консистенции, спаян с окружающими тканями, поверхность его бугристая на ощупь, безболезненная, а размер редко превышает 1,5 2 см. Маммографически узел выглядит как гипоэхогенное образование со звездчатым контуром и нечеткими границами. Эффективность цитологического метода при тубулярном раке зависит от величины узла и квалификации врача, проводящего пункцию и составляет от 50 до 85%. Однако обычно пункция всетаки является «качественной», позволяя дифференцировать рак, клетки злокачественного образования или доброкачественный процесс. Микроскопически картина тубулярного рака представлена мелкими железами, расположенными на значительном расстоянии друг от друга в обиль-
2 ной строме. Строма железы богата клеточными элементами. Микрокальцинаты выявляются примерно в 50% случаев тубулярного рака и располагаются в просветах желез, а также в строме. В 2 /3 тубулярных карцином определяются очаги внутрипротокового или долькового рака, как правило, микропапиллярного или криброзного строения [5]. Встречаются комбинации тубулярного рака с медуллярным, аденокистозным и слизистым вариантами РМЖ [7]. Метастазы в регионарные лимфоузлы (ЛУ) при тубулярном раке отмечаются в 44%, по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН [3], и 6 30% по данным Г.А. Франка и соавт. [5]. Рецепторный статус опухолей с тубулярным строением, как отмечают В.П. Летягин и соавт. [3], составляет в среднем 73,37±16,78 фмоль/мг и колеблется в пределах от полного отсутствия рецепторов до 489,2 фмоль/мг белка. Местный рецидив при тубулярном раке возникает в 1,3% случаев, развитие отдаленных метастазов отмечено у 18 % пациенток. Период их появления мес. Слизистый рак (муцинозный, коллоидный, желатинозный) обычно встречается у женщин в менопаузальном возрасте, с пиком заболеваемости в возрасте от 55 до 70 лет. Доля слизистого рака среди всех форм РМЖ составляет 0,7 7,2% [7]. Первое описание морфологии слизистого рака сделано F. Lange (1896). Наиболее спорным моментом в его изучении является гистогенез. Существует несколько объяснений формирования слизистого компонента в опухоли: 1) появление слизи как результат экссудации плазмы крови, по аналогии с воспалительным процессом [8]; 2) слизь продуцируют сами эпителиальные или стромальные клетки опухоли, либо слизь это продукт клеточной дегенерации [8]; 3) предположение о двойственной природе эпителиальной и стромальной клеточных масс, а также о слизистой метаплазии, которая может являться результатом нарушения физиологических процессов и клеточной дифференцировки [3, 7, 9]. Из клинических особенностей обращают на себя внимание четкие контуры и крепитирующая консистенция узла. Кожа, как правило, не поражается. При маммографии контуры опухолевого узла также отличаются четкостью границ, что требует его дифференцировки от доброкачественных образований. При слизистом раке цитологическое исследование весьма эффективно (до 80% верификации пунктата), а зачастую позволяет определить и гистологическую форму рака (40 60%) [7]. С помощью микроскопического исследования можно обнаружить обширные скопления слизи с «плавающими» в ней опухолевыми клетками, которые отличаются мономорфностью структуры и умеренной гиперхромностью ядер. Лимфоидная инфильтрация обычно отсутствует. Выделяют «чистые» слизистые раки, доля слизистого компонента в которых составляет не менее 30% площади гистологического среза, и смешанные с участками обычного протокового рака [8]. Слизистый рак достаточно часто сочетается с инфильтративным протоковым, метапластическим и тубулярным гистологическими типами при синхронном или метахронном поражениях. По данным B.B. Rasmussen [10], при «чистом» слизистом раке доля регионарных метастазов соответствует 3%, а при смешанном 33%. Поражение регионарных ЛУ, по данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, отмечается у 17,5% больных [7]. Рецепторный статус при слизистом раке составляет 62,38±13,77 фмоль/мг по эстрогенам и 20,45±2,84 фмоль/мг по прогестерону. Как правило, «чистые» слизистые узлы рецептор-отрицательны по эстрогенам и прогестерону, но если в опухолевом узле встречается участок типичного инфильтративного протокового рака, то рецепторный статус может меняться. Развитие местных рецидивов наблюдается в 3,6% клинических случаев, при наиболее характерном интервале 21 мес. Срок выявления отдаленных метастазов равен мес [3, 7, 11]. Медуллярный рак это особая форма РМЖ, которая не имеет ничего общего с опухолями АПУДсистемы и не является синонимом солидных раков прочих локализаций. Его частота составляет 0,4 7% всех редких гистологических форм рака [12]. Мнения относительно среднего возраста больных в литературе сильно разнятся. Например, P.P. Rosen и соавт. [13] считают, что средний возраст заболевших лет. Это несколько выше, чем при типичных формах. Опухолевый узел при медуллярном раке чаще единичный. Консистенция его плотноэластическая, контуры четкие, кожные симптомы отмечаются лишь у 20% больных, а степень их выраженности зависит от длительности анамнеза и объема молочных желез. При маммографическом исследовании контуры узла в 89,9% случаев ровные и четкие. У 84,7% больных с помощью выполнения пункционной биопсии удается получить цитологическую верификацию диагноза [7, 11]. Микроскопическая структура опухоли представлена обширными полями крупных полиморфных клеток с большим количеством митозов. Опухоль практически лишена соединительнотканных прослоек, имеет обширную лимфоцитарную инфильтрацию по периферии [12, 14, 15]. Поражение ЛУ происходит вне зависимости от величины узла первичной опухоли и составляет 15
3 16 до 30% всех случаев медуллярного рака (по данным литературы 33 45%) [12]. Исследование рецепторного статуса опухоли в большинстве случаев продемонстрировало слабую рецептор-положительность (14,51±2,22 фмоль/мг по эстрогенам и 11,03±2,03 фмоль/мг по прогестерону) [7]. Развитие местных рецидивов для медуллярного рака нехарактерно. Папиллярный РМЖ составляет от 0,3 до 1,5% всех случаев рака редких гистологических форм. По мнению ряда авторов, он развивается на фоне предшествующих цистаденопапиллом [3]. Средний возраст больных этой формой рака 55 лет. Опухолевый узел чаще имеет плотную консистенцию, бугристую поверхность. Кожные симптомы наблюдаются в 24% случаев, а у 2% больных единственным проявлением заболевания были кровянистые выделения. При рентгенологическом исследовании в 69,9% случаев опухолевый узел имеет четкие границы и ровные контуры. У 52,5% пациентов при выполнении пункционной биопсии удается верифицировать диагноз злокачественного образования. Микроскопическая структура самой опухоли представлена грубой волокнистой тканью, среди которой располагаются различные по размеру железистые полости разной величины. В просветы этих полостей выступают истинные сосочки, покрытые опухолевым эпителием. При метастазировании в регионарные ЛУ опухоль сохраняет свое строение [15, 16]. Папиллярный рак чаще всего рецептор-положителен. Средний уровень рецепторов эстрогенов (РЭ) составляет 92,78±16,42 фмоль/мг, прогестерона (РП) 119,13±28,87 фмоль/мг [7]. Рецидивы в послеоперационном рубце возникают крайне редко. Метапластический рак один из самых «редких» среди всех гистологических вариантов «редких форм» РМЖ. Частота встречаемости его не превышает 0, % [1, 3, 7]. Первое подробное описание плоскоклеточной метаплазии относится к 1955 г. (T.G. James и C.Treip) [17, 18]. Сам термин «метапластический рак» является характеристикой типа дифференцировки ткани опухоли. Выделяют метапластические опухоли, имеющие плоско- и веретеноклеточную хондроидную остеоидную дифференцировку, и опухоли, состоящие из сочетания этих структур, т.е. смешанного типа. При этом опухолей с чистой хрящевой или костной дифференцировкой практически не встречается, а чистый веретеноклеточный рак является большой редкостью [7, 15, 16, 19]. Средний возраст больных метапластическими вариантами рака 51,17±2,86 года. Внешний вид пораженной молочной железы при этой форме рака зависит от длительности анамнеза, размера опухоли, проводившегося ранее лечения и прочих факторов. Многие авторы описывают наличие кожных симптомов, в редких случаях втяжение соска и кровянистые выделения из него. При пальпации образования обращает на себя внимание бугристая поверхность и его каменистая плотность [7, 20 22]. Точность маммографического исследования при метапластической форме РМЖ составляет 94%. При этом диагностируется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами [1, 7, 18, 23, 24]. При раке с плоскоклеточной метаплазией получить клеточный материал опухоли не составляет труда, эффективность, так же как при классических видах рака, зависит от величины узла и мастерства врача, составляя 30 83%. Размер опухоли при метапластическом раке соответствует 3,6±1,2 см, хотя может значительно варьировать, достигая 8,0 см и более. При этом истинного прорастания опухоли в окружающие ткани, как правило, не происходит [1, 3, 7]. Клиническая картина мало чем отличается от картины классических форм РМЖ, и зачастую диагноз рака с метаплазией ставится только после гистологического исследования операционного материала. Наряду с железисто-солидными структурами обнаруживаются крупные компоненты из плоских клеток, иногда с формированием роговых жемчужин, которые, подвергаясь некрозу, образуют полости распада, заполненные бесструктурными массами. Лимфоидная инфильтрация выражена слабо [25, 26]. Метастатическое поражение аксиллярных ЛУ при раке с метаплазией составляет, по данным литературы, от 14,3 [1, 7] до 19 25%, если диаметр опухолевого узла равен 3 4 см [10], а отдаленные метастазы при таких же размерах опухолевого узла обнаруживаются в 21% случаев. Рецепторный статус при раке с плоскоклеточной метаплазией колеблется от полного отсутствия РЭ и РП до достаточно высоких цифр и фмоль/мг соответственно. При смешанных метапластических формах рака уровень рецепторов редко превышает 40 фмоль/мг [7]. Для метапластической формы опухолевого процесса также не характерно возникновение местных рецидивов. Отдаленные метастазы чаще появляются на более поздних сроках наблюдения (после 10 лет). По данным литературы, выживаемость составляет практически 100% на 10-летнем сроке наблюдения и на порядок падает при сроке более 10 лет. Следует отметить, что после появления отдаленных метастазов заболевание быстро прогресси-
4 рует и через непродолжительный период времени наступает смерть [27]. F.A. Tavassoli и P. Deville [20] выявили, что 5-летняя выживаемость при плоскоклеточной метаплазии равна 63%. H.S. Gallager [27] указывает, что при этой форме РМЖ даже отсутствие метастазов в регионарных ЛУ не является благоприятным прогностическим фактором, а 5-летняя выживаемость составляет всего 35%. Спорными остаются вопросы соотношения гистологической структуры и рецепторного статуса, выраженности клинической картины и возможности цитологической диагностики, оценка объема лечения и безрецидивной выживаемости. В большинстве исследований анализируются отдельные гистологические формы, малые группы, либо спектр анализируемых параметров не имеет широкого повседневного применения. Материалы и методы Для анализа выбрано 5 гистологических форм: тубулярный, слизистый, папиллярный, медуллярный и метапластический рак. Нейроэндокринный и апокриновый формы рака в исследование включены не были, так как за 20 лет наблюдалось всего 6 и 8 случаев соответственно. В связи с этим мы исследовали архив РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН за период с 1985 по 2005 г. включительно. Всего было выявлено 1053 случая редких форм РМЖ: 364 тубулярный рак, 231 слизистый, 190 медуллярный, 126 папиллярный и 142 метапластический; среди прочих 11 случаев метахронного рака в различных комбинациях 2 редких гистологических форм, в 1 наблюдении сочетание 3 редких гистологических вариантов строения и в 2 листовидная фиброаденома с участками хондроидной метаплазии. Отбор в исследование производился на основании послеоперационного гистологического заключения редкой морфологической формы рака в стационарной истории болезни. Критерием исключения являлся неподтвержденный при пересмотре гистологический диагноз редкой морфологической формы РМЖ, для случаев пациентов, на послеоперационном материале которых анализировались биологические характеристики опухоли, невозможность оценить объем лечения: утрата части сведений о пациенте потеря истории болезни архивного биологического материала стекол парафиновых блоков. Анализировались следующие критерии: изменение динамики показателей заболеваемости, возраст, особенности клинического течения, рецепторного статуса и прогноза, а также лечение редких гистологических форм РМЖ. Из молекулярных маркеров планировалось оценить: РЭ, РП, Her-2, Ki-67 для всех групп и дополнительно хромогранин для группы из 23 случаев слизистой гистологической формы. Стадирование проводилось по классификации TNM (2004). Результаты исследования Тубулярный рак Средний возраст больных с тубулярной формой РМЖ составляет 52±2,5 года. Характерной клинической особенностью является небольшой размер опухолевого узла (в среднем от 2 до 4 см), а также наличие регионарных метастазов при относительно малом размере опухоли. Среди редких гистологических форм рака только при тубулярной отмечен самый высокий процент метастазирования в регионарные ЛУ 12,88 % при размере опухоли до 2 см, что может свидетельствовать о высоком метастатическом потенциале. При клиническом исследовании определяется плотный, ограниченно подвижный узел, бугристый на ощупь, безболезненный. Вместе с тем у 3,6% больных, по нашим данным, при пальпации обнаружить опухоль не удается. С равной вероятностью опухолевый процесс может локализоваться в любом квадранте молочной железы. Из клинических симптомов чаще всего наблюдаются втяжение и фиксация соска. Выделения из соска пораженной молочной железы крайне редки, их частота не превышает 3 5%. При маммографическом исследовании визуализируется узел со звездчатыми контурами и нечеткими границами; отличительных рентгенологических характеристик не выявлено. Цитологическая верификация получена в 63,3% исследований. Опухоль чаще всего рецептор-положительна, а изменение рецепторного статуса зависит не столько от возраста, сколько от сохранности фертильности. Мультицентричный характер роста был зафиксирован нами всего в 6% случаев, что значительно меньше по сравнению с данными литературы (18 50%). Часто тубулярный рак встречается в сочетании с инфильтративным протоковым раком, несколько реже со слизистым и раком с плоскоклеточной метаплазией. Сочетаний с гистотипом медуллярной и папиллярной форм нами отмечено не было. Слизистый рак Средний возраст больных с гистологической формой слизистого рака составляет 59±2,5 года. Размер опухолевого узла, по нашим данным, в среднем 3 5 см, при этом наличие регионарных метастазов более характерно для опухолей диаметром от 2 см и не типично при меньших размерах опухолевого узла. Клинические проявления часто выражены весьма значительно: отек пораженной железы, гиперемия кожных покровов. При этом ретракция и фиксация соска встречаются намного реже, чем при тубулярной форме рака, а кожные симптомы значительно чаще. Выделения из соска пораженной молочной железы крайне редки, их частота не более 0,8%. 17
5 18 При пальпации пораженной молочной железы отмечается крепитирующий, ограниченно подвижный, безболезненный опухолевый узел, при этом у 0,4% больных процесс носил непальпируемый характер. При маммографии в большинстве случаев визуализируется узел с четкими контурами, без характерных рентгенологических осбенностей. Цитологическая верификация получена в 87,7% исследований. Среди всех редких форм РМЖ только для слизистого характерен высокий процент диагностики гистологической структуры опухоли после цитологического исследования до 20%. Опухоль часто положительна по РЭ и отрицательна по РП. Характер роста в 13% случаев был мультицентрическим, что несколько выше, чем по данным литературных источников (8,3%). Слизистый рак часто встречается в сочетании с инфильтративным протоковым раком, несколько реже с тубулярным, медуллярным и раком с плоскоклеточной метаплазией. Сочетаний с гистотипом папиллярной формы нами отмечено не было. Медуллярный рак Мы получили данные, отражающие своеобразную динамику к «омоложению возраста» этой гистологической формы рака. Так, за 20 лет средний возраст уменьшился с 45 до 39 лет. При этом 32% из 190 случаев составляют возрастную группу до 35 лет и 12% из них приходится на период с 2001 по 2005 г. Средний размер опухоли у больных на момент диагностики составлял от 2 до 5 см. Для этой гистологической формы рака характерно отсутствие выраженных клинических проявлений, а отек пораженной железы был зафиксирован нами всего в 2% наблюдений. Из прочих встречаются кожные симптомы и симптомы вовлечения соска в опухолевый процесс 20% от общей группы. При анализе клинических данных ни в одном случае при медуллярном раке мы не встретились с жалобами на кровянистые выделения из соска пораженной молочной железы. Узел плотноэластической консистенции, ограниченно подвижный, безболезненный, при этом в 0,5% случаев опухоль не удавалось обнаружить при пальпации. Цитологическая верификация получена в 75,8% исследований. Уровень РЭ и РП в опухолях с медуллярным гистологическим типом самый низкий среди всех редких форм РМЖ. Мультицентричный характер роста был зафиксирован нами в 2,1% случаев, что выше данных, приведенных в литературе (0%). Часто медуллярный рак встречается в сочетании с инфильтративным протоковым раком, несколько реже со слизистым и метапластическим. Сочетаний с гистотипом папиллярной формы нами не выявлено. Папиллярный рак Возраст больных этой гистологической формой рака равен 54±2,5 года. Средний размер опухолевого узла составляет от 1 до 5 см, а регионарные метастазы чаще диагностируются при диаметре опухоли > 2 см. Для папиллярной формы рака характерен рост в кисте 11,9% случаев в нашем исследовании. В большей части наблюдений папиллярный рак не имел выраженных клинических проявлений. Отек пораженной железы был зафиксирован нами всего в 4% наблюдений. В 15% клинических случаев отмечены другие кожные симптомы, из которых наиболее часто имели место втяжение и фиксация соска. Выделения из соска пораженной молочной железы наблюдались в 2,3% случаев, что значительно ниже, чем по данным, описанным в литературе (13%). Как и в предыдущих группах, узел плотной консистенции, безболезненный. У 7,9% больных опухоль не пальпируется при клиническом обследовании. Цитологическая верификация была получена в 65,1% исследований, а рецепторный статус отличался позитивностью у большинства больных. По нашим данным, в 11,9% случаев зафиксирован мультицентричный характер роста, что, бесспорно, выше, чем в данных литературных источников (0%). Папиллярный рак сочетается с инфильтративным протоковым раком, несколько реже с раком с плоскоклеточной метаплазией, а комбинаций со слизистым и медуллярным формами в нашей клинической базе данных обнаружено не было. Метапластический рак В данной группе больных на момент диагностики опухоли средний возраст пациентов составлял 57±2,5 года. Размеры опухолевого узла весьма вариабельны: минимально он может быть диаметром 1 см, а максимально занимает всю ткань молочной железы с прорастанием в кожу или грудную стенку, в среднем 3,5±1 см. Для метапластического рака, особенно с плоскоклеточной метаплазией, характерна картина выраженного поражения кожи от локального отека до кровоточащих язв и экзофитных разрастаний. Таких наблюдений в нашем исследовании 16,9%. Диффузный отек пораженной железы был зафиксирован в 9,8% случаев. Кровянистые выделения из соска пораженной молочной железы не наблюдались нами ни у одной из больных. При пальпации опухоль плотной, часто деревянистой консистенции, безболезненная. В 1,4% случаев не удалось обнаружить опухолевый узел при клиническом осмотре.
ОККУЛЬТНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЙ ПОДМЫШЕЧНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КАК ОСОБАЯ БИОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА РАКА
УДК 616-006.6+618-006.6 ОККУЛЬТНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЙ ПОДМЫШЕЧНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КАК ОСОБАЯ БИОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА РАКА Т.В. Кукленко, А.В. Важенин, Г.Ф. Войтаник, В.А. Семенов Челябинский
источник