Метаплазия при раке молочной железы

Метаплазия. Сущность метаплазии заключается в том, что камбиальные клетки тканей в необычных условиях начинают дифференцироваться в структуры, не свойственные данному органу, т.е. одна дифференцированная ткань замещается другой дифференцированной. При этом метаплазированная ткань и ее клетки не имеют признаков атипизма, а сама метаплазия обратима, что характеризует ее, в отличие от дисплазии, как доброкачественный процесс. Метаплазия обычно является реакцией на повреждающие воздействия и позволяет ткани выживать в неблагоприятных условиях. Например, появление филогенетически более древнего кишечного эпителия в желудке расценивается как приспособительный механизм в ответ на инфицирование желудка Н. pylori.

Принято считать, что в большинстве случаев нет прямой связи между метаплазией и раком. Однако в метапластических очагах могут в последующем появляться признаки неопластического развития — дисплазии, что и составляет повышенный риск возникновения рака. С этих позиций метаплазия обычно рассматривается как фоновое состояние.

Дисплазия. По рекомендации экспертов ВОЗ к предраковым изменениям относят дисплазию, которая характеризуется недостаточной и неполной дифференцировкой стволовых клеток, нарушениями координации между пролиферацией и созрёванием клеток. В большинстве органов дисплазия развивается на фоне предшествующей гиперплазии, связанной с хроническим воспалением или дисгормональными нарушениями, но может возникать и de novo, т.е. сразу как таковая.

Под термином ≪дисплазия≫ понимают отклонения от нормальной структуры всего тканевого комплекса (а не только появление клеток с признаками клеточной атипии).

Во всех органах при дисплазии эпителия всегда наблюдается расширение герминативных зон, сопровождающееся нарушением гистоструктуры и пролиферацией камбиальных, незрелых клеток с различной степенью атипии. Исходя из этого, эксперты ВОЗ определили дисплазию эпителия триадой: 1) клеточной атипией; 2) нарушенной дифференцировкой клеток; 3) нарушением архитектоники ткани.

В нормальном эпителии имеется четкая стратификация , т.е. расположение клеток упорядоченными слоями, а герминативная зона — базальный слой клеток эпителия — незначительной ширины.

При дисплазии I степени эпителий отличается от нормального лишь тенденцией к пролиферации базального слоя клеток (т.е. расширением герминативной зоны), а у клеток только намечаются признаки атипизма. Эпителиоциты начинают терять свою полярную ориентацию в архитектонике покровного пласта, что приводит к изменению стратификации.

При II степени дисплазии пролиферирующие базальные клетки занимают более половины высоты эпителиального пласта, атипия клеток наблюдается преимущественно в его средних слоях, т.е стратификация усугубляется и эпителий в таких очагах приобретает многорядно-многослойное строение. Ill степень дисплазии характеризуется замещением незрелыми клетками из базального слоя практически всего эпителиального пласта. Только в верхнем его ряду сохраняются зрелые клетки. Наблюдаются патологические митозы. Клеточный атипизм увеличивается, многослойный эпителий теряет зональное строение, приобретая ≪анархию архитектоники≫. Прогрессирует нарушение стратификации клеток и превращение эпителия в многорядно-многослоиный пласт. Базальная мембрана сохранена. Указанные изменения близки к уровню карциномы in situ,

При дисплазии обнаруживаются отчетливые изменения деятельности всех регуляторов межклеточных взаимоотношений: адгезивных молекул и их рецепторов, факторов роста, протоонкогенов и продуцируемых ими онкобелков. Более того, генетические перестройки могут значительно опережать морфологические изменения и служить ранними признаками предопухолевых изменений. С течением времени дисплазия может регрессировать, носить стабильный характер или прогрессировать. Динамика морфологических проявлений дисплазии эпителиев в значительной мере зависит от степени выраженности и длительности ее существования. Слабая степень дисплазии практически не имеет отношения к раку. Обратное развитие слабой и умеренной дисплазии наблюдается повсеместно. Поэтому дисплазию I -II степени часто относят к факультативному предраку.

Этапы формирования опухоли: 1) гиперплазия ≫ 2) доброкачественные опухоли≫ 3) дисплазия ≫ 4) cancerinsitu≫ 5) инвазивный рак. Зачастую в этой цепочке может отсутствовать одно из звеньев, чаще всего второе. Данная цепь последовательных изменений называется еще морфологическим континуумом.

Термин ≪ранний рак впервые предложен для рака желудка. Позднее были сформулированы основные критерии раннего рака любой локализации. В основном, это высокодифференцированная опухоль в

пределах Т1, чаще с экзофитной формой роста, без регионарных и отдаленных метастазов, то есть это рак не выходящий за пределы слизистой, эпидермиса кожи, или другой ткани, на которой он возник. Практически опухоль не должна выходить за рамки T1NOMO.

Ранний рак — понятие клинико-морфологическое, основанное на тщательном изучении операционных данных и удаленного препарата. Точная характеристика раннего рака зависит от пораженного органа, но главный признак при раннемраке — ограничение опухоли пределами слизистой оболочки. Для некоторых

локализаций (слизистая губ и полости рта, пищевода, гортани, бронхов, шейки матки и др.) ранним раком является карцинома in situ. Для рака внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий) и паренхиматозных органов (молочная, щитовидная, предстательная железа и др.) понятие ≪ранний рак≫ может быть несколько шире и не совпадать с понятием ≪карцинома in situ≫ в силу особенностей архитектоники слизистых оболочек этих органов. В принципе ранним раком можно было бы назвать I стадию заболевания — опухоль в пределах паренхимы органа без метастазов. Однако в связи с отсутствием единообразия в биологическом поведении новообразований различных локализаций, а также в различии возможностей диагностики, термин ≪ранний рак≫ должен уточняться в каждой конкретной ситуации. В одном случае это может быть только carcinoma in situ, в другом — минимальный или малый рак без метастазов, в третьем — T1N0M0.

Малый рак — это инвазивный рак, наименьшая опухоль (чаще 1 см в диаметре), уверенно определяемая клиническими методами исследования.

Термин же ≪ранний≫ предполагает определенный этап малигнизации, когда опухоль локализована, отсутствуют метастазы и можно с большой достоверностью предсказать благоприятный исход радикального лечения.

Так, например, карцинома in situ желудка, являющаяся примером раннего рака, может занимать площадь до 10-12 см в диаметре; метастазы, как правило, отсутствуют, отдаленные результаты лечения самые благоприятные. С другой стороны, очень маленький по размерам рак желудка может обладать инвазивными свойствами и являться источником обширных метастазов (лимфо- и гематогенных).

источник

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

До 25% всех случаев рака у женщин приходится на рак молочной железы (РМЖ). Часто его возникновению предшествуют доброкачественные изменения в молочной железе — мастопатия. У мастопатии есть много синонимов: фиброзно-кистозная болезнь, мастодиния, доброкачественная дисгормональная дисплазия, доброкачественная гиперплазия, аденоз и др.

Мастопатия — доброкачественный процесс, при котором в ткани молочной железы нарушается правильное соотношение между клетками железистого эпителия и соединительной ткани. Незначительные изменения обнаруживаются также на уровне строения клеток.
По статистике, женщины с доброкачественной дисплазией молочных желез заболевают РМЖ в 3–4 раза чаще, чем здоровые. Если же процесс сопровождается размножением клеток эпителия с образованием узелков, то риск развития рака увеличивается в 30–40 раз.
До 60–90% женщин репродуктивного возраста имеют те или иные признаки мастопатии. Основная причина развития этого заболевания — гормональный дисбаланс. При доброкачественной дисплазии отмечается избыток эстрогенов на фоне дефицита прогестерона. К такому дисбалансу приводят:

хронические гинекологические заболевания;
ожирение;
некоторые общесоматические болезни (сахарный диабет, гипотиреоз, артериальная гипертензия и др.);
отдельные методы контрацепции;
нарушения менструального цикла;
постоянный стресс и др.

Различают диффузную и узловую мастопатию. Для диффузной формы характерно равномерное разрастание эпителия и соединительной ткани в молочной железе. При узловой мастопатии обнаруживают один или несколько уплотненных узелков с четкой границей — это результат местного разрастания фиброзной ткани и расширения протоков. По данным исследований, узловая мастопатия, будучи локальной формой заболевания, протекает легче, кроме того, она более благоприятна в плане прогноза.
При мастопатии на микроскопическом уровне обнаруживается увеличение количества и размеров клеток эпителия — это явление называют гиперплазией. Различают дольковую (разрастание долек молочной железы) и протоковую (разрастание эпителия протоков) гиперплазию. Если при гиперплазии изменяется также форма клеток, ее расценивают как атипичную и склонную чаще других перерождаться в рак.

Аденоз молочных желез — это форма мастопатии с преобладанием гиперплазии железистого эпителия долек. Если преобладает гиперплазия эпителия молочных протоков, то отмершие в большом количестве эпителиальные клетки забивают просвет протоков, вызывая их расширение. Это явление называют эктазией протоков молочных желез.

Гиперплазия, аденоз и эктазия молочных желез обладают типичными симптомами мастопатии и часто используются в качестве ее синонимов.

В ряде случаев пациентки годами живут, даже не догадываясь о наличии у них мастопатии. Неприятные симптомы отмечаются лишь в 38–50% случаев, они зависят от формы заболевания и фазы менструального цикла.

Боли появляются обычно за 7–10 дней до менструации, они могут быть ноющими, тупыми или распирающими, разными по интенсивности. Неприятные ощущения усиливаются при движении и пальпации (ощупывании). В начале заболевания боли начинаются незадолго до и проходят сразу после менструации, но со временем они становятся продолжительнее и интенсивнее.

Отек и увеличение размеров молочных желез при мастопатии выражены сильнее, чем их физиологическое нагрубание перед менструацией. Иногда пациентки замечают прозрачные, молочные или зеленоватые выделения из соска. При узловой мастопатии все эти симптомы выражены незначительно или отсутствуют вовсе.

При мастопатии важно регулярно наблюдаться у маммолога и уметь самостоятельно обследовать грудь. Врачи рекомендуют проводить самообследование ежемесячно, на 5–12 день цикла.
Вас обязательно должны насторожить:

асимметрия и разная форма желез;
узлы и уплотнения;
втяжения соска;
пигментации;
выделения из соска;
втяжения кожи;
увеличение и уплотнение подмышечных лимфоузлов.

При обнаружении хотя бы одного из таких симптомов необходимо обратиться к гинекологу, маммологу или онкологу. При мастопатии врач в любом случае назначает дополнительное обследование.

Маммография — рентгенологическое исследование молочных желез, которое используют в качестве метода скрининга (массовой диагностики). Маммографию проводят на 8–10 день цикла. В идеале данное обследование должно назначаться всем женщинам с 35 до 50 лет 1 раз в 2 года, после 50 лет — ежегодно, по показаниям — чаще. Маммография не требует специальной подготовки и с высокой точностью позволяет обнаружить патологические признаки. Благодаря повсеместному распространению маммографов смертность от РМЖ снизилась на 30%.

При мастопатии на маммограмме могут быть обнаружены контурированные тяжистые, округлые сливающиеся или множественные мелкоочаговые тени. Чаще всего изменения носят смешанный характер.
Ультразвуковое исследование (эхография) молочных желез рекомендуется в качестве скрининга женщинам до 35 лет, оно менее информативно, нежели маммография. Точность результатов эхографии определяется размерами образования и разрешением аппаратуры, поэтому его относят к вспомогательным методам.

Пункционная дуктография применяется при подозрении на поражение протоков молочной железы — в проток вводят раствор метиленового синего и выполняют маммографию.

Перед лечением мастопатии независимо от сроков предыдущего исследования обязательно проводят маммографию или УЗИ молочных желез и, по показаниям, — пункционную дуктографию. Если их результаты позволяют заподозрить наличие злокачественного новообразования, врач может назначить более точные методы диагностики, проведение которых возможно лишь в специализированных центрах:

пункционную биопсию с цитологией,
тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ,
исследование гормонального фона (эстрогены, пролактин).

Они исключают или подтверждают онкологический диагноз со 100%-ной вероятностью.

Важно помнить, что даже если в груди обнаружены уплотнения, или на маммографии зафиксированы узелки — о раке думать еще рано. До 80% пункций новообразований молочной железы в итоге выявляют доброкачественную природу узелков. Тем не менее, при наличии любой формы мастопатии важно регулярно наблюдаться у специалиста и вовремя проходить назначаемые доктором исследования.

источник

Метапластический рак характеризуется тем, что, в отличие от часто встречающихся раков молочной железы, он формируется из раковых клеток мезенхимального происхождения, а не из железистого эпителия, или в нем присутствует смесь этих компонентов. Это редкая форма рака молочной железы, которая часто диагностируется на поздних стадиях, имеет склонность к местному рецидивированию. Специфика лечения — обычно гормонотерапия не применяется, хорошо реагирует на лучевую терапию, а на химиотерапию плохо.

Метапластическая карцинома является гетерогенным заболеванием — эта форма рака молочной железы имеет несколько подтипов, отличающиеся друг от друга клеточным составом опухоли.

Метапластическая карцинома (или метапластическая карцинома молочной железы) — очень редкий тип рака молочной железы, в медицинской литературе часто можно встретить, что на его долю приходится не более 1% всех случаев, однако по последним данным его распространенность находится на уровне 5%. Относительно мало известно о причинах его возникновения и долгосрочном прогнозе.

Это агрессивная форма рака молочной железы и, как правило, его клетки не содержат рецепторы эстрогена и прогестерона, а также HER2 рецепторы, что ограничивает применение различных вариантов противоопухолевой терапии. Он также плохо реагируют на химиотерапию. Однако лучевая терапия, как показывает опыт ее применение, во многих случаях бывает полезной. Новые препараты таргетной терапии (такие, как ингибиторы mTOR) показали свою эффективность (проведено несколько крупных клинических исследований). Это вселяет надежду, что в ближайшее время удастся улучшить результаты лечения метапластического рака.

Метапластический рак молочной железы является вариантом инвазивной протоковой карциномы, то есть он образуется в молочных протоках, а затем распространяется в ближайшие тканевые структуры. Он отличаются от других типов рака молочной железы тем, что в нем содержатся компоненты ткани не характерные для молочной железы. Например, он может состоять из клеток плоского эпителия (кожа) или остеобластов (клетки кости).

Слова «метапластический» и «метастатический» звучат почти одинаково, но обозначают они совершенно разное. «Metaplastic» в переводе с греческого означает «изменения по содержанию», поэтому термин используется для описания ситуации, когда клетки одного участка тела трансформируются в клетки характерные для другого. В свою очередь, «metastatic» происходит от греческой фразы «изменение местоположения», термин используется для описания рака, клетки которого переместились из своего первоначального месторасположения в другой участок тела.

Метапластический рак молочной железы порой путают с «метаплазией», это слово часто можно встретить в морфологическом заключении (например, гистологическое заключение после биопсии шейки матки). Термин «метаплазия» используется врачом морфолог для описания ситуации, когда он обнаружил в биопсийном материале аномальные клетки нехарактерные для исследуемой ткани, тем не менее, они всё ещё не являются злокачественными клетками.

Порой метапластический рак молочной железы никак себя не проявляет, выявляется при прохождении скрининговой маммографии. В целом, его клинические проявления ничем не отличаются от других типов рака молочной железы. Они могут быть следующими:

Обнаружение опухоли или уплотнения в ткани молочной железы, которых не было ранее.
Болезненность, выделения или деформация соска.
Изменения внешнего вида кожи молочные железы: покраснение, шелушение, сморщивание или углубление.
Отёк груди, болезненность, покраснение, появление сыпи.
Необъяснимая боль в молочной железе, особенно, если она сочетается с любым из вышеперечисленных симптомов.

Диагностика метапластического рака ничем не отличается от диагностики других типов рака молочной железы. Используются следующие методы лучевой диагностики:

Диагностическая маммография. Она очень похожа на обычную (скрининговую) маммографию, за исключением того, что это диагностика рака (а не просто проверка на рак), поэтому требуется больше снимков.
Ультразвук (УЗИ, сонография). Чтобы получить изображение тканей молочной железы, при этой методике визуализации используются высокочастотные звуковые волны. УЗИ помогает врачам определить, является ли новообразование в груди кистой (мешочек с жидкостью) или это солидная опухоль (сплошные опухолевые массы).
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Используется магнитное поле, чтобы получить изображение тканей молочной железы.
Компьютерная томография (КТ). Создаётся множество срезов участка тела «кусочек за кусочком», после чего это обрабатывает компьютер, получается детальное изображение опухоли.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). После инъекции радиоактивных молекул глюкозы проводится ПЭТ-сканирование, с помощью которого выявляются участки тела наибольшего их поглощения. Поскольку раковые клетки усиленно поглощают глюкозу, они «загораются» на ПЭТ-сканах.
ПЭТ-КТ. Это гибридный метод исследования, он объединяет как позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), так и компьютерную томографию (КТ). Методика позволяет точнее определить месторасположение злокачественных клеток.

На маммографических снимках метапластический рак молочной железы может выглядеть как протоковая карцинома, а также быть похожим на доброкачественное образование, что затрудняет диагностику.

Любой из приведённых выше методов лучевой визуализации предоставляет полезную информацию о опухоли, но они не могут заменить биопсию молочной железы. Только с ее помощью можно определить тип рака молочной железы и узнать, какая у неё степень злокачественности (агрессивность опухоли), а также определиться с рецепторным статусом опухоли.

Чтобы поставить диагноз «метастатический рак молочной железы», необходимо извлечь из опухоли фрагмент ткани (выполнить биопсию, хирургическим путем или с помощью специальной иглой) и исследовать под микроскопом.

источник

Метапластическая карцинома молочной железы (MBC) отличается от классической инвазивной протоковой карциномы в отношении заболеваемости, патогенеза и прогноза. Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить пациентов с MBC с клинико-патологическими и леченными пациентами с тройной отрицательной карциномой молочной железы (TNBC) с точки зрения ответа на лечение, прогрессирование и выживаемость.

Пятьдесят четыре пациента с MBC и 51 с TNBC, которые проходили лечение в Стамбульском университете, Институт онкологии, в период с 1993 по 2014 год, были включены в исследование. После правильного сопоставления пациентов с 1 из 2 групп их сравнивали, чтобы определить различия в ответ на лечение, прогрессирование заболевания, клиническое течение и выживаемость.

При медианном наблюдении за 28 месяцами 18 пациентов (17,1%) умерли, а 27 (25,5%) имели прогрессирование заболевания. Метапластическая гистология достоверно коррелировала с худшей 3-летней выживаемостью без прогрессирования (PFS) (51 ± 9% против 82 ± 6%, P = 0,013) и общей выживаемостью (ОС) (68 ± 8% против 94 ± 4% , P = 0,009) по сравнению с гистологией TNBC. Пациенты, получившие схемы химиотерапии на основе таксана (КТ) или адъювантной радиотерапии, имели значительно лучшую PFS (Р = 0,002 и Р 70%), большинство опухолей проявляли передовые патологические особенности, такие как высокий уровень Ki-67 (медиана: 65% -70%) и сорт (степень 3: 76,5 % -89%). Распределение гистологических подтипов в группе MBC было следующим: 34,54% (n = 18) чистого саркоматоида, 21,81% (n = 12) чистого эпителия, 21,81% (n = 12) эпителиальный + саркоматоид, 10,9% (n = 6) инвазивная протоковая карцинома ( >

Сравнение демографических и клинико-патологических особенностей пациентов в метапластической карциноме и тройных отрицательных группах рака

Сто пациентов получали КТ (2: первичный, 16: неоадъювант и 84: адъювант). Семьдесят процентов пациентов, которым проводили КТ, вводили 6 циклов, в которых комбинации с антрациклином и таксаном были наиболее распространенными схемами КТ. Шестнадцать пациентов, получивших неоадъювантную КТ (НАКТ), получали 6-8 циклов КТ-схем, которые включали антрациклины и таксаны. Реакция на НАКТ была меньше в группе MBC по сравнению с группой TNBC (MBC против TNBC, 12,5% против 75%).

В дополнение к КТ более 70% пациентов в каждой группе получали адъювант РТ. В группе MBC у 6 (5,7%), 7 (6,8%) и 2 (2%) пациентов были эстроген, прогестерон и cerb-B2-положительные опухоли соответственно; и 9 (16,6%) пациентов получили гормональную терапию. Детали лечения и сравнения обеих групп показаны в таблице 2.

Сравнение полученных методов лечения, ответов на лечение при метапластической карциноме и тройных негативных группах рака

Средний период наблюдения составил 28 месяцев (± 34) (диапазон 1-168 месяцев). Среди 27 (25,5%) пациентов, которые прогрессировали во время наблюдения, головные, печеночные, локорегиональные и легочные участки были вовлечены в рецидив у 2, 6, 10 и 9 пациентов при первом прогрессировании соответственно. Когда 2 группы сравнивались по первым метастатическим сайтам, узловой метастаз был значительно более распространен в группе MBC, чем в группе TNBC (MBC против TNBC, 14,2% против 4,7%, P = 0,02) (таблица 3). Не было обнаружено различий между двумя группами в отношении частоты прогрессирования, локального или подмышечного рецидива, метастазов и других первых метастатических сайтов. Прогрессирование, рецидив, метастатические участки, последний статус пациентов во время наблюдения и сравнение 2 групп показаны в таблице 3.

Сравнение клинических курсов метапластической карциномы и тройных негативных групп рака во время наблюдения

Во время анализа 18 пациентов (17,1%) умерли. Среди переменных, оцененных для 3-летней PFS, кожа (40 ± 15% против 77 ± 6%, P

AA, MM и AI способствовали концепции и дизайну. FS участвовала в разработке, координации и пересмотре. MT участвовал в составлении рукописи и критически критике за важный интеллектуальный контент. RS выполнил статистический анализ. HK, YE, PS, MF и SK внесли существенный вклад в интерпретацию данных. SO и EY провели гистопатологический диагноз и патологические детали метапластической карциномы и тройных отрицательных пациентов с раком молочной железы, а также предоставили общее количество всех пациентов с раком молочной железы, пациентов с метапластической карциномой и трехкратно отрицательных пациентов с раком молочной железы. AA, FS, MT, RS, YE, PS, HK, MF, SK, MM и AI внесли существенный вклад в получение данных. Все авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись. Все авторы согласились нести ответственность за все аспекты работы за то, чтобы вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, были надлежащим образом исследованы и разрешены.

У авторов нет финансирования и конфликтов интересов для раскрытия.

источник

P ак молочной железы представляет наибольшую опасность из всех заболеваний молочной железы. Однако гораздо чаще встречаются доброкачественные заболевания молочной железы.

Доброкачественные заболевания могут повышать риск развития рака молочной железы, однако сами по себе не угрожают здоровью женщины и в подавляющем большинстве случаев не требуют лечения.

При этом крайне важно правильно диагностировать состояние, развившееся у женщины, чтобы не пропустить рак молочной железы на ранних стадиях. Так как при осмотре и пальпации, а также маммографии часто нельзя точно сказать, является ли заболевание доброкачественным или требует более пристального внимания, во многих случаях рекомендуется биопсия при выявлении изменений в ткани молочной железы.

Доброкачественные заболевания подразделяются на следующие группы:

Не повышают риск развития рака молочной железы

Фиброз и кисты (фиброзно-кистозная мастопатия),
Умеренная гиперплазия,
Аденоз (несклерозирующий),
Доброкачественная эпителиома,
Единичные папилломы,
Жировой некроз,
Расширение протоков молочной железы,
Перидуктальный фиброз,
Сквамозная или апокринная метаплазия,
Кальцификаты,
Другие доброкачественные опухоли (липома, гамартрома, гемангиома, нейрофиброма и др.),
Мастит (мастит не является опухолью или образованием в молочной железе, однако относится к этой группе, т.к. не повышает вероятность развития рака молочной железы).

При этих заболеваниях наблюдается усиленный рост клеток в протоках или долях молочной железы; эти заболевания повышают риск развития рака молочной железы в 1,5-2 раза

Протоковая гиперплазия (без атипии),
Фиброаденома,
Склерозирующий аденоз,
Множественные папилломы (папилломатоз),
Радиальный рубец.

При этих заболеваниях наблюдается усиленный рост клеток в протоках или долях молочной железы, при этом некоторые из этих клеток приобретают признаки атипии; эти заболевания повышают риск развития рака молочной железы в 4-5 раз

Протоковая гиперплазия с атипией,
Дольковая гиперплазия с атипией,
Карцинома in situ: рост атипичных клеток, который не выходит за пределы доли/протока, т.е. не прорастает стенку, часто также называют «предрак».

Причины возникновения для подавляющего большинства доброкачественных заболеваний молочной железы неизвестны (кроме мастита). Как и для рака молочной железы, существуют факторы, повышающие вероятность обнаружения того или иного заболевания, однако предотвратить эти заболевания пока не представляется возможным.

Разберем немного более подробно наиболее часто встречающиеся доброкачественные заболевания молочной железы:

Фиброз молочной железы в России часто носит название фиброзно-кистозная мастопатия. Это наиболее частая причина появления уплотнений или неприятных ощущений в молочной железе. При данном состоянии у женщины могут возникать:

болевые ощущения в области молочной железы, усиливающиеся перед менструацией,
уплотнения в ткани молочной железы,
отделяемое из соска.

Наиболее характерно заболевание для женщин репродуктивного возраста. Фиброз и кисты могут обнаруживаться как в одной молочной железе, так и с двух сторон. Предположительный диагноз может быть поставлен при осмотре и опросе, т.к. именно для этого заболевания характерно усиление болей перед началом менструации. Маммография и УЗИ также помогают выявить изменения в ткани молочной железы. В отдельных случаях требуется биопсия содержимого кист для исключения злокачественного заболевания и постановки окончательного диагноза. Лечение в подавляющем большинстве случаев не требуется.

Препаратов, которые могли бы излечить от фиброза молочной железы, на сегодняшний день не существует.

Лечение требуется, если женщина испытывает болевые ощущения в области молочной железы, и заключается в подборе поддерживающего нижнего белья, применении теплых компрессов, а также приеме обезболивающих препаратов при необходимости. Многие женщины ощущают облегчение, если они исключают прием чая, кофе и шоколада. При существенных болевых ощущениях перед менструацией может быть рекомендовано ограничение употребления соли, а также назначение диуретиков (мочегонных препаратов) в ряде случаев. Возможно также назначение гормональных препаратов (в частности, контрацептивов) в тяжелых случаях.

Гиперплазия — это избыточный рост клеток, выстилающих протоки или дольки молочной железы. Гиперплазия может быть без атипии или с атипией в зависимости от строения клеток, определяемого под микроскопом при биопсии ткани молочной железы. В зависимости от того, протоковая или дольковая гиперплазия, а также от наличия атипии, гиперплазия может повышать или не повышать риск развития рака молочной железы. Обычно гиперплазия не вызывает каких-либо симптомов. Это заболевание может быть заподозрено по результатам маммографии и подтверждено биопсией.

Лечения не существует, однако женщинам с атипичной гиперплазией необходимо более внимательное наблюдение маммолога, т.к. у них существенно повышен риск развития рака молочной железы.

Карцинома in situ — заболевание, при котором атипичные клетки (клетки, по строению соответствующие раку молочной железы) определяются в пределах одной дольки молочной железы, но не прорастают стенку и окружающие ткани. Карцинома in situ необязательно перерастет в рак молочной железы, однако этот диагноз существенно увеличивает риск его развития, а потому такие пациентки требуют особого внимания и более частых профилактических осмотров. Карицнома in situ часто не вызывает каких-либо неприятных ощущений у женщины; ее чаще всего нельзя прощупать при осмотре, а также увидеть на маммограмме или УЗИ. В связи с этим она обнаруживается у многих пациенток случайно при биопсии, проведенной по другому поводу (кисты и др. образования молочной железы). Медикаментозного лечения не существует.

В соответствии с международными рекомендациями, карицнома in situ не требует лечения, но требует динамического наблюдения за пациенткой.

Однако необходимо учитывать и наличие других факторов риска у данной пациентки (отягощенный семейный анамнез, мутации в генах BRCA 1 и 2). При сочетании нескольких факторов может быть рекомендовано удаление пораженного участка. Некоторые пациентки с карциномой in situ предпочитают профилактическое удаление обеих молочных желез с последующим введением имплантов.

Аденоз – заболевание, при котором увеличиваются дольки молочной железы за счет увеличения количества железистой ткани. Аденоз чаще всего обнаруживают по данным биопсии ткани молочной железы у женщин с фиброзом и кистами. В некоторых случаях увеличение нескольких соседних долек может прощупываться женщиной или врачом как уплотнение в молочной железе, в остальных случаях заболевание не проявляет себя. При обнаружении уплотнения без проведения биопсии невозможно с уверенностью сказать, аденоз у пациентки или рак молочной железы. При аденозе также возможно образование плотных кальцификатов, которые видны при маммографии. В таких случаях биопсия также необходима для постановки окончательного диагноза, т.к. кальцификаты могут образовываться и при раке молочной железы. При УЗИ также можно заподозрит аденоз, но не поставить окончательный диагноз.

Лечение при аденозе не требуется. Аденоз может быть двух видов: несклерозирующий (не повышает риск рака молочной железы) и склерозирующий (повышает риск рака молочной железы).

Фиброаденомы – доброкачественные опухоли, состоящие из железистой и соединительной ткани молочной железы. Наиболее часто выявляются у молодых женщин (до 40 лет), однако иногда могут быть диагностированы и в более позднем возрасте. В большинстве случаев фиброаденомы не вызывают неприятных ощущений, но могут прощупываться женщиной или врачом как круглые подвижные безболезненные уплотнения в ткани молочной железы. Окончательный диагноз ставится по данным биопсии. Если фиброаденома не растет, не изменяется по форме, не деформирует молочную железу и не вызывает неприятных ощущений, можно ее не удалять (если по данным биопсии есть точный диагноз, что это именно фиброаденома). Если же отмечается рост узлов, деформация молочной железы, рекомендуется удалить узел/узлы. После удаления могут образовываться новые узлы. Это не означает, что «вернулся» удаленный узел, это формирование нового узла на том же месте или рядом. Фиброаденомы могут подвергаться самостоятельному регрессу (чаще всего в менопаузе).

Внутрипротоковые папилломы – доброкачественные образования, растущие внутри протоков молочной железы. Папилломы могут приводить к появлению выделений (в том числе, кровянистых) из соска. Крупные папилломы, расположенные недалеко от соска, иногда удается прощупать при осмотре, они могут доставлять дискомфорт пациентке. Отдельно отличают папилломатоз, при котором в протоках образуется много мелких по размеру папиллом. Диагноз устанавливается на основании дуктограммы (рентген молочной железы с введением контрастного вещества в протоки). При наличии крупных папиллом возможно проведение биопсии.

Лечение – удаление папиллом и пораженного участка протока молочной железы.

Мастит – воспалительное заболевание молочной железы. Мастит развивается в результате реакции организма женщины на вторжение инфекции в молочную железу. Часто мастит поражает женщин во время лактации. В большинстве случаев мастит устанавливается на основании опроса и осмотра женщины. Мастит протекает достаточно тяжело:

отек,
покраснение,
гиперемия,
болезненность пораженного участка,
возможно появление отделяемого из соска,
развитие общих симптомов интоксикации: головной боли, повышенной температуры тела.

Лечение проводится антибактериальными препаратами. При формировании абсцесса (осложнение мастита) следует сначала провести пункцию и опорожнение абсцесса, а затем курс антибиотикотерапии. Важно помнить, что существует редкий вид рака молочной железы, который может вызывать сходные симптомы. В связи с этим, если прием антибиотиков не привел к выздоровлению в течение недели, следует провести более тщательное обследование.

Доброкачественные образования встречаются гораздо чаще, чем рак молочной железы. Если вы самостоятельно прощупали уплотнение/ врач на приеме обнаружил изменения в тканях молочной железы/выявлены изменения при маммографии, наиболее вероятно, что это доброкачественный процесс.
Большинство доброкачественных процессов молочной железы никак себя не проявляет.
Окончательный диагноз в большинстве случаев ставится после биопсии.
В большинстве случаев лечение не требуется, если у пациентки нет жалоб.
Некоторые доброкачественные заболевания повышают риск развития рака молочной железы, а потому требуют более детального наблюдения (гиперплазия с атипией или без; фиброаденома, склерозирующий аденоз, папилломатоз, карцинома in situ).

Подробно про рак молочной железы и про профилактические обследования с целью раннего обнаружения рака молочной железы читайте по ссылкам:

источник

При апокриновом раке более 90% опухолевой массы составляют клетки с признаками апокринизации.

Нужно отметить, что данная форма не имеет практического значения, а только теоретический интерес.

Апокриновый рак не имеет особенностей клинического течения и прогноза.

Частота выявления рака зависит от метода исследования. При использовании световой микроскопии колеблется в пределах 0,3-4%, при электронном микроскопическом исследовании — 0,4%. При использовании иммуногистохимического маркера анти-GCDFP-15 частота выявления составляет 12-72%.

Апокриновый рак может быть представлен двумя типами клеток: А и В. Клетки типа А — крупные, с выраженной монотонной эозинофильной цитоплазмой, их ядра крупные, светлые, похожие на клетки зернисто-клеточной опухоли.

Клетки типа В подобны клеткам гистиоцитарно-макрофагального происхождения и клеткам сального (sebaceous) рака. Отличие клеток от рака последнего типа заключается в отсутствии мелких светлых вакуолей липидов, цитоплазма апокринового рака монотонно светлая.

Представляет большой интерес иммунопрофиль апокринового рака. Позитивная реакция с антителом GCDFP-15 сочетается с отсутствием рецепторов эстрогена и прогестерона. Хотя ER мРНК в избытке содержится в ядрах опухолевых клеток, сам белок в большинстве случаев не продуцируется. Апокринный рак в 97% случаев имеет рецепторы андрогенов.

Под термином «метапластический рак» объединяют гетерогенную группу опухолей, для которых характерно наличие участков опухоли различного строения: аденокарциномы, плоскоклеточной карциномы, опухоли из веретеновидной клетки, участков мезенхимальной дифференцировки.

Метапластические карциномы составляют менее 1% всех инвазивных раков молочной железы (РМЖ). По имеющимся данным средний возраст больных 55 лет.

Клинические признаки данной опухоли не отличаются от инвазивной протоковой карциномы. В большинстве случаев отмечают хорошо отграниченную опухоль размером 3-4 см, однако существуют образования более 20 см, которые могут смещать сосок и изъязвлять кожу. На маммограмме большинство случаев рака метапластического типа выглядит в виде четко очерченного узла, иногда с микрокальцинатами.

Опухоль плотная на ощупь, хорошо отграничена от окружающей ткани. Зоны с плоскоклеточной или хондроидной дифференцировкой на поверхности разреза серого цвета, блестящие. В толще больших плоскоклеточных опухолей может находиться одна большая киста или несколько мелких (фото 80).

Фото 80. Внешний вид злокачественной листовидной опухоли, содержащей малигнизированный эпителиальный и стромальный компоненты

В зависимости от морфологического строения метаплacтические карциномы разделяют на подтипы: плоскоклеточный рак, аденокарпинома с веретеноклеточной метаплазией, аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома, смешанная эпителиально/мезенхимальная метапластическая карцинома, высокодифференцированная железисто-плоскоклеточная карцинома и другие.

Метапластическая плоскоклеточная карцинома молочной железы полностью построена из малигнизированного плоского эпителия с признаками ороговения или без них. Как и в других органах, плоскоклеточный рак может быть представлен веретенообразными клетками (фото 77, 78). Однако для установления диагноза необходимо исключить рак кожи или метастаз плоскоклеточного рака.

Фото 77. Метапластический рак. Видны очаги плоскоклеточной метаплазии с ороговением. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 78. Метапластический рак. Опухоль из веретенообразных клеток с очагами плоскоклеточной метаплазии. Гематоксилин-эозин, х 100

Плоскоклеточный рак молочной железы делят на фенотипы: крупноклеточный ороговевающий, неороговевающий, веретеноклеточный и акантотический. Возможны комбинации этих типов. Наиболее высокодифференцированные клетки часто ограничивают кистозные полости, в ходе распространения опухолевых клеток в окружающую строму эти клетки принимают всретеновидную форму и теряют черты, характерные для плоского эпителия.

В участках веретеноклеточной карциномы нередко отмечают пролиферацию стромальных клеточных элементов. Степень дифференцировки плоскоклеточной карциномы молочной железы зависит в основном от ядерной атипии.

При веретеноклеточном и акантотическом вариантах рака необходимо иммуногистохимическое подтверждение их эпителиальной природы. Эпителиальные опухолевые клетки дают позитивную реакцию с высокомолекулярными цитокератинами (СК5 и CK34betaE12), но негативную с маркерами сарком. Практически во всех метапластических карциномах молочной железы не выявляют рецепторов эстрогена и прогестерона (фото 77-79).

Аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией — это инвазивная карцинома с выраженной веретеноклеточной трансформацией (фото 79). Веретеновидныс клетки скорее всего образуются из железистого эпителия. Эту опухоль диагностируют главным образом у жен-шин в постменопаузальный период.

Фото 79. Метапластический рак. Опухоль из веретенообразных клеток. Гематоксилин-эозин, х 100

Опухоль состоит из тубулярных структур аденокарциномы, смешанных с опухолевыми веретеновидными клетками. Всретеновидные клетки имеют позитивную реакцию с эпителиальными маркерами, в том числе с цитокератином 7, но не с цитокератинами 5 и 6 или другими маркерами плоскоклеточной и миоэпителиальной дифференцировки.

Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома — инвазивная карцинома с зонами хорошо развитых трубчато-железистых образований и широко распространенными солидными гнездами плоского эпителия.

Участки плоскоклеточной дифференцировки отмечали в 3,7% случаев инвазивной протоковой карциномы молочной железы, однако большая доля плоскоклеточной карциномы в опухолевой массе отмечается редко. Плоскоклеточный компонент, как правило, ороговевающий, однако зоны с выраженным ороговением могут соседствовать с участками неороговевающего рака.

Плоскоклеточный компонент дает отрицательную реакцию с антителами, выявляющими рецепторы эстрогена и прогестерона, в то время как протоковый компонент этих опухолей чаще позитивную.

Высокодифференцированная железисто-плоскоклеточная карцинома — это вариант метапластической карциномы, морфологическое строение которой похоже на аденосквамозную карциному кожи. Поэтому этот тип рака некоторые авторы классифицировали как сирингоматозную плоскоклеточную опухоль. Другие авторы обозначали ее как инфильтративную сирингоаденому с часто рецидивирующим после локального иссечения течением.

Возрастной диапазон заболевания широк. Опухоль, как правило, выявляют в виде небольшой пальпируемой массы размером от 5 до 80 мм.

Данный тип опухолей состоит из мелких железистых и солидных структур эпителиальных клеток, расположенных в веретеноклеточном стромальном компоненте. Соотношение всех этих компонентов отличается от случая к случаю. Солидные гнезда клеток могут содержать плоские клетки, роговые «жемчужины» или кистозные образования из плоских клеток.

Строма построена из бледных веретеновидных клеток. Стромальный компонент может содержать значительное количество коллагена, быть гиалинизированным, иметь клеточное строение, изредка выявляют фокусы хрящевой и костной ткани.

Высокодифференцированную железисто-плоскоклеточную карциному могут диагностировать в ассоциации с центральной склерозирующей пролиферацией (типа радиального рубца), склерозирующими папиллярными поражениями или склерозирующим аденозом.

Частота протоковой аденокарциномы in situ, ассоциированной с высокодифференцированной железисто-плоскоклеточной карциномой, вариабельна. Эти опухоли редко экспрессируют рецепторы эстрогена.

Аденосквамозный рак, как правило, имеет очень хороший прогноз, но в ряде случаев может давать рецидивы, что связано с неадекватностью локального иссечения. Метастатическое поражение лимфатических узлов отмечают редко.

Смешанные эпителиально-мезенхимальные метапластические карциномы (карцинома с остеоидной метаплазией, карцинома с хондроидной метаплазией, карциносаркома)

Это большая группа опухолей, для которых характерна смесь инфильтративной карциномы с гетерологическими мезенхимальными элементами в виде участков хрящеобразования, а также с костной мышечной, жировой, фиброзной дифференцировкой. Термин «карциносаркома» используют в случаях озлокачествления мезенхимального компонента. Определение степени злокачественности базируется на ядерных признаках и в меньшей степени на признаках цитоплазмы (фото 80-84).

Фото 81. Смешанная эпителиально-мезенхимальная опухоль с участком рабдоидной дифференцировки. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 82. Смешанная эпителиально-мезенхимальная опухоль, рабдоидная дифференцировка. Экспрессия Myogenina (клон F5D, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, что характерно для РМЖ, х 200

Фото 83. Смешанная эпителиально-мезенхимальная опухоль, участок с остеогенной дифференцировкой. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 84. Карциносаркома молочной железы. Гематоксилин-эозин, х 100

Верстеноклеточные элементы часто экспрессируют цитокератины, хондроидные элементы белок S-100, однако могут отмечать коэкспрессию цитокератинов. Гладкомышечный актин в этих опухолях не выявляют. Как правило, рецепторы эстрогена и прогестерона как в участках аденокарциномы, так и мезенхимальной дифференцировки отсутствуют.

В случаях низкой дифференцировки карциносарком мезенхимальный компонент теряет любую иммунореактивность.

Дифференциальную диагностику между различными вариантами сарком и карциносаркомой проводят с помощью иммуногистохимических исследований.

Ангиосаркома по морфологическому строению похожа на веретеноклеточную плоскоклеточную карциному, однако наличие участков сквамозной дифференцировки облегчает диагностику. Наличие участков эпителиальной опухоли подтверждает негативная реакция с сосудистыми эндотелиальными маркерами (CD34, CD31) и позитивная — с цитокератинами.

Плоскоклеточную и железисто-плоскоклеточную карциному следует отличать от плеоморфной карциномы, для которой характерна смесь любого вида роста с большим количеством причудливых гигантских клеток; это важно, так как плеоморфная карцинома более агрессивна, чем любая разновидность плоскоклеточной или железисто-плоскоклеточной карциномы молочной железы.

Аденокарциному с хондроидной дифференцировкой нужно отличать от плеоморфной аденомы. Последняя неизменно имеет миоэпителиальный компонент (который иногда может доминировать), растущий вокруг пространств, ограниченных доброкачественными эпителиальными клетками. Миоэпителиальные клетки не определяют в аденокарциномах с хондроидной дифференцировкой.

Большинство известных метапластических карцином имели размер более 3-4 см. Метастазы в регионарных лимфатических узлах выявляли относительно редко. В подмышечные лимфатические узлы метастазируют приблизительно 10-15% опухоли с плоскоклеточной метаплазией, около 19-25% с костно-хрящевой. Отдаленные метастазы отмечены в 21 % случаев смешанной эпителиально-мезенхимальной метапластической карциномы.

Метапластические карциномы в лимфатических узлах сохраняют кроме участков рака и очаги метаплазии, как и в первичной опухоли.

Карциносаркомы очень агрессивные опухоли. При этом эпителиальный и мезенхимальный компоненты опухоли могут метастазировать как совместно, так и поодиночке.

5-летняя выживаемость больных карциносаркомами с костно-хряшевой дифференцировкой составляет 28-68%. Выживаемость больных с верстеноклеточной или плоскоклеточной карциномой составляет 5 лет в 63% случаев. Вовлечение лимфатических узлов в опухолевый процесс всегда связано с более агрессивным клиническим течением.

Среди плоскоклеточных карцином акантотический вариант является самым агрессивным.
На сегодня существует недостаточно информации об эффективности лечения метапластических карцином.

Л.М. Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорук

источник

Редкие формы рака молочных желез выделены в отдельную нозологическую единицу благодаря особенностям гистологического строения. своеобразной морфологической картине. отличительным чертам в клиническом течении и прогнозе заболевания. Частота редких форм рака этой локализации. по данным разных авторов. колеблется в пределах 4. 1-25 %. По данным РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН редкие формы рака составляют -12. 7% от всех случаев рака молочных желез ( Абдылдаев Д.К. 2002).

Среди редких морфологических вариантов в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ от 1984 г ( перевод с англ. 2-е издание) принято выделять следующие. слизистый рак. частота встречаемости — 0. 7- 7. 2%; медуллярный рак — 0. 4-16%; папиллярный рак — 0. 3-3 %; аденокистозный рак — менее 1%; тубулярный – 0. 4-21% и рак с метаплазией — 0. 00075-4 % от всех раков молочной железы.

Тубулярный рак молочной железы впервые описан Cornil и Ranvier в 1869 году, затем вторично выделен из группы склерозирующего аденоза в качестве особой группы рака.

T. Foote в 1959 году ( Летягин В. П. и соавт. Редкие формы рака молочной железы. 1995 год ).

В литературе нет единого мнения по вопросу гистогенеза этой формы. Так одни авторы относят её к высокодифференцированному инфильтративно-протоковому раку R.A. Erlandson et al. 1972 год. а G.A. Frank 1985 год настаивает на выделение его в особую самостоятельную гистологическую единицу и считает. что развивается он из мелких протоков. В свою очередь, V.Eusebi и соавторы 1979 год рассматривают тубулярный рак, как высокодифференцированный вариант секретирующего рака долькового происхождения ( Летягин В. П. и соавт. Редкие формы рака молочной железы. 1995 год )

Большинство учёных сходятся на том, что тубулярный рак – ранняя форма рака молочной железы, по их мнению, это подтверждается поражением более молодой возрастной группы с нарастанием степени злокачественности опухолевого узла и сохранением очагов тубулярного рака в инфильтративном протоковом раке ( Летягин В. П. и соавт. Редкие формы рака молочной железы. 1995 год )

Средний возраст больных этой формой рака колеблется от 50 до 55 по данным разных авторов. Характерной особенностью его является небольшой размер опухолевого узла – от 1,5 до 2 см. При клиническом обследовании узел как правило плотной консистенции, спаян с окружающими тканями, поверхность его бугристая на ощупь, безболезненный.

Маммографически узел выглядит стандартно, звёздчатый контур, нечёткие границы.

Микроскопически картина тубулярного рака представлена мелкими железами, расположенными на значительном расстоянии друг от друга в обильной строме. Строма железы богата клеточными элементами. Железы в ней не ветвятся и не анастомозируют друг с другом. Эпителий желёз кубический или цилиндрический. располагается в один ряд. Многие клетки на апикальной поверхности имеют реснички. Миоэпителиальные клетки не определяются, базальная мембрана отсутствует или обнаруживается в виде небольших фрагментов, что хорошо видно при проведении ШИК-реакции. Микрокальцинаты выявляются примерно в 50 % случаев тубулярного рака и располагаются в просветах желез и в строме. В 2/3 тубулярных карцином в опухолевом узле или по периферии определяются очаги внутрипротокового или долькового рака, как правило микропапиллярного или криброзного строения (Э.Л. Нейштадт 2003 год). Встречаются комбинации тубулярного рака с медуллярным, аденокистозныи и слизистым (G.A. Frank 1985).

Слизистый рак (муцинозный, коллоидный, желатинозный) обычно встречается у женщин в менопаузальном возрасте, по данным различных авторов пик заболеваемости им приходится на возраст от 55 до 70 лет. Доля слизистого рака среди всех форм рака молочных желёз составляет 0,7 — 7,2 % (А.П. Баженова и др.1965год; В.П. Летягин, В.Д. Ермилова 1995 год).

Первое описание морфологии слизистого рака сделано F.Lange 1896 год. Наибольшим спорным моментом в изучении слизистого рака является его гистогенез. Существует несколько объяснений формированию слизистого компонента в опухоли. Первое предполагало формирование слизи, как результат экссудации плазмы крови, по аналогии с воспалительным процессом (T.Doutrelepont et al.). Если это не так, то следует предположить, что слизь продуцируют сами эпителиальные или стромальные клетки опухоли, либо слизь – это продукт клеточной дегенерации (M.W. Ribbert, 1904). Высказывалось предположение о двойственной природе клеточных масс эпителиальной и стромальной, а также о слизистой метаплазии, которая может являться результатом нарушения физиологических процессов и клеточной дифференцировки (M.Borst,1902год).

При пальпации обращает на себя внимание крепитирующая консистенция узла, его достаточно чёткие контуры. Кожа. как правило, не поражается, нет болезненности узла и отёка кожи. При маммографии контуры опухолевого узла чёткие, что требует дифференцировки от доброкачественных образований молочных желёз.

При микроскопическом исследовании видны обширные скопления слизи с «плавающими» в ней опухолевыми клетками, которые довольно мономорфны, ядра их умеренно гиперхромны. Лимфоидная инфильтрация, как правило, отсутствует. Выделяют «чистые» слизистые раки. доля слизистого компонента в которых составляет не менее 30 % от площади гистологического среза. А так же смешанные – с участками обычного протокового рака.

Метапластический рак молочных желёз составляет 0,00075- 2 % всех форм рака этой локализации.

Первое подробное описание плоскоклеточной метаплазии относится к 1955 году T.G. James и C.Treip. а в 1968 году впервые редкие формы рака молочных желез выделены в самостоятельную группу в Гистологической классификации пролиферативных процессов и опухолей молочных желез (ВОЗ 1968г. перевод с англ. 1-е издание).

Сам термин «метапластический рак» является характеристикой типа дифферецировки ткани опухоли. Выделяют метапластические опухоли. имеющие плоскоклеточную. веретеноклеточную. хондроидную. остеоидную дифференцировку и опухоли. состоящие из сочетания этих структур. т. е. смешанного типа. При этом опухолей имеющих чистую хрящевую или костную дифференцировку. практически не встречается. а чистый веретеноклеточный рак является большой редкостью.

Средний возраст больных редкими формами рака — 52. 7+/- 0. 8 лет. а рака с хондроидной метаплазией — 38-58 лет, в среднем — 51. 17+/-2. 86 лет ( Летягин В. П. и соавт. Редкие формы рака молочной железы. 1995 год )

Внешний вид пораженной молочной железы зависит от длительности анамнеза. объема опухоли. проводившегося ранее лечения и прочих факторов. Преимущественной локализацией рака с плоскоклеточной метаплазией является верхне-наружный квадрант молочной железы. Многие авторы описывают наличие кожных симптомов. в редких случаях втяжение соска и кровянистые выделения из него.

При пальпации образования обращает на себя внимание бугристая поверхность и каменистая плотность его.

Точность маммографического исследования составляет при этой форме опухолевого процесса 94 %. но в редких случаях может отмечаться четкость контуров образований малого объема (до 2-3 см). что требует особого внимания к таким больным.

Средний размер описанных узлов соответствует 3. 6+/- 1. 2 см. хотя может значительно варьировать – от 1. 5 см до 8. 0 и более. При этом истинного прорастания опухоли в окружающие ткани, как правило, не происходит ( Абдылдаев Д.К. 2002). Клиническая картина мало чем отличается от картины классических форм рака молочной железы, и, зачастую, диагноз рака с плоскоклеточной метаплазией ставится только после гистологического исследования операционного материала.

Наряду с железистосолидными структурами обнаруживаются крупные компоненты из плоских клеток, иногда с формированием роговых жемчужин, которые подвергаясь некрозу, образуют полости распада, заполненные бесструктурными массами. Лимфоидная инфильтрация слабо выражена.

В диагностике редких форм рака молочной железы немалая роль отводится цитологическому методу исследования. Так при тубулярном раке эффективность этого метода зависит от величины узла и квалификации врача, проводящего пункцию и составляет от 50 до 85 %, но является лишь качественной, т.е. отвечает на вопрос злокачественности узла – «рак» или «клетки злокачественного образования». При слизистом раке цитологическое исследование зачастую даёт также и гистологическую форму рака ( 40-60%). При раке с плоскоклеточной метаплазией получить клеточный материал опухоли не составляет труда, эффетивность так же, как при классических раках зависит от величины узла и мастерства врача, а диагноз является лишь качественной характеристикой процесса (30-83%).

Маммографическая картина метапластического и тубулярного раков не отличается от картины инфильтративного протокового и долькового раков; звёздчатый узел с нечёткими контурами. Слизистый рак – часто может иметь довольно чёткие, ровные контуры, что необходимо дифференцировать от доброкачественных заболеваний молочных желёз.

Метастазы в регионарные лимфоузлы при тубулярном раке отмечаются в 44 % больных ( Летягин В. П. и соавт. Редкие формы рака молочной железы. 1995 год ). По данным Г.А. Франка и соавт. Это число составляет от 6 до 30 %.

При слизистом раке по данным B.B. Rasmussen (1985 год) процент регионарных метастазов восставляет при «чистом» слизистом раке – 3%. смешанного 33%.

Метастатическое поражение аксиллярных лимфоузлов при раке с плоскоклеточной метаплазией составляет по данным разных авторов от 14. 3% (Абдылдаев Д. К. 2002г) до 19-25% при размерах опухоли 3-4 см (Fattaneh A.Tavassoli, Peter Deville. 2003г). а отдаленные метастазы. при таких же размерах опухолевого узла обнаруживаются в 21 % случаев.

Среди морфологических критериев прогностически благоприятными признаками являются отсутствие метастазов и прорастание капсулы узла. а так же редкое выявление инвазии опухолевых клеток в сосуды. Неблагоприятными признаками считаются большие размеры опухоли, высокая степень выраженности ядерного полиморфизма и гиперхроматоза, частые фигуры митозов.

Рецепторный статус опухолей с тубулярным строением по данным В.П. Летягина и соавт. Составляет в среднем 73,37+/-16,78 ф/моль на 1 мг белка (колеблется в пределах от полного отсутствия до 489,2 Ф/моль).

Слизистый рак – в среднем 62,38+/-13,77 ф/моль мг белка 9 от 0 до 538 ф/моль).

С плоскоклеточной метаплазией – в среднем 31,48+/-16,86 ф/моль мг белка (от 0 до 111,2 ф/моль).

Местный рецидив при тубулярном раке возникает в 1,32%, отдалённые метастазы наблюдаются в 18,42 %. Период их появления составляет в среднем 44,09+/-10,38 мес ( 9-127 мес.). Отдалённые метастазы возникают в сроки от 9 до 127 мес.

При слизистом раке рост в области рубца составляет до 3,6%, период их появления — до 21 мес.Отдалённое метастазирование проявляется в сроки от 17 до 207 мес.

Для метапластической формы опухолевого процесса не характерно возникновение местных рецидивов. Отдаленные метастазы чаще появляются в поздних сроках наблюдения (после 10 лет). По данным литературы. выживаемость составляет практически 100 % на 10-летнем сроке наблюдения и падает на порядок при сроке более 10 лет.

Следует отметить, что после появления отдаленных метастазов заболевание быстро прогрессирует и смерть наступает через непродолжительный период после их появления.

По данным Абдылдаева Д.К. – 5-летняя выживаемость. при комбинированном лечении. для больных раком с плоскоклеточной метаплазией — 11. 1+/-10. 4 %.

Fattaneh A.Tavassoli, Peter Deville 2003г отмечают. что 5-летняя выживаемость при плоскоклеточной метаплазии равна 63 %.

GallagerH. S указывает, что при этой форме рака молочной железы даже отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах не является благоприятным прогностическим фактором, а 5-летняя выживаемость составляет 35%. Эти данные подтверждаются исследованиями Huwos и соавт. которые отмечают, что при небольшом проценте больных с локо-регионарным прогрессированием ( 19 %), прогноз при данной форме крайне неблагоприятный ( 5-летняя выживаемость равна 38 %). Таким образом необходимость использования комплексной терапии при редких морфологических вариантах несомненна. хотя имеются сведения о низкой чувствительности метапластических раков к системному лекарственному и лучевому лечению.

Клинический случай . В период набора клинической базы для проводимого нами ретроспективного описательного исследования по редким формам рака молочной железы был обнаружен интересный клинический случай. Мы приводим его ,поскольку эта информация может быть полезна врачам клинической практики и научным сотрудникам.

В отделении опухолей молочных желёз РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с августа по сентябрь 2001 года находилась пациентка В. 41 года (08.1960 г/р), с диагнозом — рак правой молочной железы T 2 N 0 M 0 II ст.

Женщина считала себя больной с июля 2001 года. когда самостоятельно обнаружила уплотнение в правой молочной железе, обратилась в поликлинику РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, госпитализирована для диагностики и лечения.

· мать – рак щитовидной железы;

· дядя по материнской линии– рак желудка

· тётя по отцовской линии – рак лёгкого

Соматическая патология – узловой зоб с 2000 года.

Гинекологический анамнез – менархе в 12 лет, 2 родов, 3 аборта; цикл сохранён, регулярный.PV – без патологии.

Цитологическое исследование – неинформативно.

Status localis – молочные железы симметричные. Сосково-ареолярные комплексы не изменены.В левой молочной железе без узлообразований. В верхне-наружном квадранте правой молочной железы пальпируется плотное. бугристоя образование, не спаянное с кожей, подвижное. В правой подмышечной области – без пальпируемых лимфоузлов.

Маммография – в верхнее-наружном квадранте на фоне фиброзно-кистозной мастопатии плотное образование со звёздчатыми нечёткими контурами, размером 2,5-3,0 см. В аксиллярной области без метастатических лимфоузлов.

При соматическом обследовании без отдалённых метастазов.

28.08.2001 больной проведена радикальная резекция правой молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

При срочном гистологическом исследовании – рак. При плановом гистологическом исследовании – узел 2,5×1,5×1,5 см. представлен разрастаниями тубулярного рака с очагами слизистого, с участками некроза; криброзными структурами, распространяющимися по лимфатическим щелям. В лимфатических узлах – гиперплазия лимфоидных элементов.

Рецепторный статус – РЭ – 23,7 ф/моль мг белка, РП – 0 ф/моль на мг белка.

В послеоперационном периоде проведена лучевая терапия на резецированную часть молочной СОД – 50 Гр.

При контрольном обследовании в июле 2007 года было обнаружено уплотнение в левой молочной железе. По семейным обстоятельствам от госпитализации больная отказывалвсь, лечилась «домашними» средствами. В ноябре 2006 года опухоль стала быстро увеличиваться в размере, больная обратилась в поликлинику РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, госпитализирована для хирургического лечения. с 02.2007 по 03.2007.

Соматическая патология – узловой зоб с 2000 года.

Гинекологический анамнез – менархе в 12 лет, 2 родов, 3 аборта; цикл сохранён, регулярный.PV – без патологии.

Цитологическое исследование – неинформативно.

Status localis – молочные железы асимметричные; правая молочная железа слегка подтянута рубцом после радикальной резекции в 2001 году, без рецидива. Сосково-ареолярный комплекс не изменен. В правой подмышечной области – без пальпируемых лимфоузлов. В ткани молочной железы без узлообразований. В левой молочной железе в верхнее-наружном квадранте пальпируется плотное образование, бугристой поверхностью, слегка болезненное. Сосково-ареолярный комплекс несколько отёчен, сосок подтянут к образованию, не фиксирован, выделений из него нет. Кожа над образованием не изменена. В левой подмышечной области – без пальпируемых лимфоузлов.

Маммография – в верхнее-внутреннем и центральном квадранте плотное образование с чёткими контурами, содержит солидный и кистозный компонент с преобладанием последнего, с признаками васкуляризации, размером 11,5-10,0 см. В аксиллярной области без метастатических лимфоузлов.

При соматическом обследовании без отдалённых метастазов.

01.03.2007 больной проведена радикальная мастэктомия слева со срочным гистологическим исследованием.

При срочном гистологическом исследовании – рак. При плановом гистологическом исследовании – узел 8,5×7,5 см. представлен разрастаниями инфильтративного рака с фокусами плоскоклеточной метаплазии, III степени злокачественности, с массивными зонами некроза. Сосок и окружающая ткань молочной железы без патологии. В лимфатических узлах – гиперплазия лимфоидных элементов.

Рецепторный статус – РЭ – 0 ф/моль мг белка, РП – 0 ф/моль на мг белка.

В послеоперационном периоде назначено 6 курсов полихимиотерапии по схеме CAF.В настоящее время больная проходит их по месту жительства.

Описанный клинический случай наглядно иллюстрирует литературную справку, приведенную в начале статьи. Исходя из исключительной редкости данной патологии, дать статистически достоверную оценку прогнозу течения заболевания, прогнозу безрецидивной и общей выживаемости крайне трудно. Но учитывая ряд клинических случаев, описанных не только в российской. но и зарубежной литературе. можно сделать следующий вывод:

— прогноз течения редких форм рака зависит более всего от четкости границ опухолевого узла, наличия метастазов в регионарные лимфатические лимфоузлы, количества фигур митозов и полиморфизма ядер опухолевых клеток. Тем не менее, при прочих равных условиях продолжительность безрецидивной выживаемости этих больных меньше. чем при типичных гистологических формах рака молочной железы.

источник