Метастазы рака груди на шее

Рак молочной железы широко распространен по всему миру. Ежегодно огромное число женщин (до полутора миллионов) пополняет ряды заболевших. Причины болезни до сих пор остаются предметом споров ученых. Высокая смертность является следствием того, что начальные стадии почти всегда протекают бессимптомно. Имея некоторые присущие болезни признаки, женщины обычно не придают им значения, относя их к обычному недомоганию от усталости. Некоторые из них регулярно проводят самообследование груди. И только медицинские осмотры или случайности помогают выявить патологию. Хотя по статистике за последние 10 лет число пациенток с диагнозом рак молочной железы I-II стадии, динамично возрастает.

В определенное время некоторые клетки молочной железы по необъяснимым причинам начинают мутировать. Если женщина здорова и у нее сильный иммунитет, он быстро уничтожает изменившиеся клетки. Но ослабленная иммунная система с ними бороться не в силах. Они молниеносно растут и делятся. Это процесс образования первичного злокачественного образования. Если сразу не проводилось лечение, то от этой опухоли отрываются клетки и начинают «путешествие» по организму. Этот процесс называется метастазированием. Когда метастазы рака молочной железы достигают отдаленных органов, это уже рак IV стадии, который характеризуется выходом опухоли за пределы груди и области подмышек и появлением в других структурах.

Различают два пути распространения метастазов. Если раковые клетки попали в лимфоток, они обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах, расположенные вблизи первичной опухоли. Это подмышечные, передние грудные, подключичные и надключичные, окологрудинные лимфоузлы. Этот путь распространения называется лимфогенным.

Когда атипичные клетки оторвавшись от основной опухоли попадают в кровеносное русло, они «оседают» во внутренних органах, костной системе и головном мозге. Такой путь называют гематогенным.

Метастазы при раке молочной железы вызывают характерные клинические симптомы:

в костях – вызывают значительные боли в позвоночнике и конечностях даже в покое, повышенная хрупкость вызывает частые переломы;
в головном и спинном мозге – общее недомогание, головокружения и головные боли, тошнота, резкая смена настроения и изменения в поведении;
в легких – частые респираторные заболевания, постоянный сухой или продуктивный кашель, затрудненный вдох, одышка;
в печени – женщина ослаблена, тошнота и рвота, снижается аппетит, она худеет, появляются желтуха, боли в правой стороне живота, вздутие. При исследовании функций печени – резкое повышение количества билирубина, показателей печеночных трансаминаз. Вздутие живота обусловлено асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости). При этом состоянии врачом выполняется лапароцентез (прокол передней брюшной стенки) с целью удаления жидкости из брюшной полости.

Под кожей прощупываются плотные безболезненные уплотнения – это признак поражения лимфоузлов. Если это произошло в паху или в подмышечной впадине, то на стороне поражения конечность может отекать.

Куда метастазирует рак молочной железы, связано со свойствами первичного очага и частотой поражения органа. Например, гормонозависимые опухоли чаще всего выявляются в легких и костях. HER2-положительные раки (с избытком HER2-рецепторов на поверхности клеток, которые вынуждают их бесконтрольно делиться) – в печени и головном мозге.

Метастазы могут быть солитарными (одиночными) или множественными, что встречается гораздо чаще. Опухоль может метастазировать сразу в несколько органов, или в одном из них образует колонии злокачественных клеток.

Рак молочной железы 4 стадии с метастазами в легкие чаще всего диагностируется при прохождении пациенткой рентгенографии грудной клетки. Для более полной картины выявления метастазов применяется сцинтиграфия скелета с введением радиоактивных изотопов, и получают двухмерное изображение путем определения излучения, которое исходит от них. Но этот метод в России пока применяется только в крупных медицинских учреждениях. Чаще применяют полное сканирование всего тела и МРТ.

Определить поражение печени помогают анализы крови, ультразвук и КТ; головного мозга – КТ и МРТ. Для выявления мелких очагов применяется гибридный метод визуализации – ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная и компьютерная томография).

При поражении легких и печени проводится биопсия.

Как только прозвучит диагноз «метастатический рак молочной железы», каждая женщина начинает паниковать, боясь близкого исхода болезни. Её волнует, сколько осталось жить. Говорить конкретно и однозначно об этом невозможно, ведь все зависит от совокупности многих факторов. И у каждой своя неповторимая история. Но одно можно утверждать с точностью, что ранее выявление злокачественной опухоли гарантирует пациентке длительную жизнь. Именно по этой причине важно с вниманием относиться к своему здоровью, ведь за вас этого никто не сделает.

В медицине принято рассматривать 5-летнюю выживаемость при такой патологии. Это означает количество пациентов в процентах, у которых обнаружено заболевание и переживших пятилетний рубеж.

Пациенты с 0 и I стадиями, прошедшие адекватное лечение, выживают 100%. При размере опухоли 2 см и появлении ее в подмышечных лимфоузлах, а также с размером опухоли до 5 см без метастазов – это II стадия, и живут более 5 лет 93% женщин. На III стадии, когда метастазы затрагивают подмышечные и загрудинные лимфоузлы, цифра уменьшается до 72%. Рак молочной железы IV стадии показывает выживаемость не более 22%. Но даже в таком периоде есть благоприятные факторы для продления жизни:

выявлено, что опухоль гормонозависима;
нет метастазов в важных органах;
новообразование хорошо отвечает на воздействие гормональной и химиотерапии.

Лечение рака груди с метастазами и раннего периода заболевания существенно отличаются между собой. Если в начале болезни врачи часто применяют довольно агрессивный курс лечения, имея целью полное избавление от рака, то при метастазах они стараются максимально контролировать опухоль. При этом подбирается метод с наименьшей токсичностью.

Лучевую терапию эффективно используют для «укрощения» метастазов в мозге. Но если есть возможность удалить очаг без ущерба для женщины, то производится операция. Это может быть сделано в случае одиночного метастаза или для улучшения качества жизни.

Гормональное лечение. Если опухоль признана гормонозависимой, то такие препараты, как Тамоксифен и Аримидекс способны эффективно контролировать опухоль, а иногда даже лучше, чем многие цитостатики. К тому же они менее токсичны, чем химиопрепараты.

Лечение моноклональными антителами. У 25% женщин диагностируют HER2 позитивный рак молочной железы, имеющий избыток HER2-рецепторов в клетках. Существует два вида тестов на этот белок: иммуногистохимия и флуоресцентная гибридизация in situ (FISH). Материал для тестов забирается во время хирургического вмешательства или биопсии. Этот вид опухоли признан самым агрессивным. Для его лечения применяют специальные препараты: Герцептин, Лапатиниб, Кадсила и новейший препарат Бейодайм, позволяющие улучшить состояние пациентки и продлить жизнь.

При HER2-отрицательном раке, который выявляется у 75% пациентов, Герцептин не применяется, поскольку в таком случае он показывает низкую эффективность.

Химиотерапия. При раке молочной железы с метастазами часто применяется метод химиотерапии.

В настоящее время лучшим считается цитостатик Кселода, действующий избирательно только на клетки опухоли. Здоровые клетки при этом получают минимальное воздействие.

Поддерживающая терапия позволяет уменьшить интенсивность мучительных симптомов и продлить сроки ремиссии заболевания. Новое поколение препаратов, называемое бисфосфонаты, очень эффективно уменьшают боли в костях и их разрушение (Аредиа, Зомета).

Правильно подобранное лечение – залог длительности жизни пациентов с последней стадией рака. Оно помогает улучшить качество жизни и добиться длительной ремиссии.

источник

Рак молочной железы (РМЖ) проходит четыре стадии развития. На момент постановки диагноза степень злокачественности раковой опухоли играет важную роль в выборе тактики лечения и прогнозе пациента. При увеличении стадии патологии, прогноз заболевания ухудшается. Последний четвертый этап болезни говорит о том, что начался метастатический рак молочной железы (метастазы распространились по всему организму), который является неизлечимым. Ежегодно во всем мире 10% пациентов имеют последнюю стадию развития РМЖ на момент постановки диагноза. По статистике у 30% женщин, которым диагностировали патологию на ранней стадии, впоследствии разовьется метастазирование рака молочной железы.

Раковая опухоль может быть первичной, которая растет из ткани молочной железы, и вторичной (метастатической), что занесена из другого органа. Наличие метастазов говорит о том, что заболевание перешло на четвертую стадию, поэтому несет угрозу жизни пациенту. Нередко метастазы рака молочной железы у больного были диагностированы сразу при обследовании первичного новообразования.

Человеческий организм в полной степени пронизан лимфатическими и кровеносными сосудами, поэтому все органы и ткани омываются лимфой и кровью, касается это и злокачественного новообразования. Раковые клетки попадают в эти биологические жидкости и разносятся с током крови, оседая в разных тканях и органах, там они размножаются и формируют метастазы.

Пути метастазирования рака молочной железы могут быть двух форм: лимфатической формы и гематогенной. В первом случае аномальные клетки распространяются по лимфатическим сосудам, поражая в первую очередь лимфоузлы. Во втором случае раковые клетки распространяются по кровеносным сосудам, поражая сначала внутренние органы, кости и даже головной мозг.

Обратите внимание! Злокачественные новообразования отличаются от здоровых тканей своей структурой. Они рыхлые, поэтому клетки легко отделяются от опухоли, попадают в биологическую жидкость, затем в сосуды, дальше они рассеиваются по организму, оседая в костях и органах, образуя метастазы.

На процесс метастазирования оказывают влияние следующие факторы:

иммунные и биохимические процессы в организме;
наличие вирусных инфекций;
интоксикация организма и влияние алкоголя;
стресс и эмоциональное напряжение;
недостаток витаминов;
атеросклероз кровеносных сосудов.

Раковая опухоль на последней стадии развития может метастазировать в любые органы и ткани. Чаще всего МРМЖ (метастатический рак молочной железы) распространяет метастазы в региональные и отдаленные лимфатические узлы (грудные и подмышечные), кожу и под кожу в области груди, печень и легкие, почки и кости, в том числе и позвоночник, а также в органы ЦНС и зрения, плевральную полость и головной мозг. Особенно часто страдают легкие и почки, так как пропускают через себя кровь, которая поступает к ним со всего тела. Затем начинает поражаться костная система, так как имеет благоприятную структуру для оседания в ней раковых клеток.

Метастазы при раке груди появляются на последних стадиях заболевания и проявляют так называемый синдром малых признаков:

уменьшение веса пациента;
потеря аппетита;
слабость и утомляемость;
головные боли и нарушение сна;
увеличение температуры тела.

При поражении костной системы карцинома симптомы и признаки проявляет в виде болевого синдрома в области спины, костях и суставах, онемения конечностей, недержания мочи и кала. Часто происходят спонтанные переломы.

При метастазировании в головной мозг рак груди дает такие признаки, как слабость в конечностях, мигрень, нарушение зрения и психики, а также координации движений. Появляются судороги, тошнота и спутанность сознания.

Метастазирование рака в печень проявляется болями в области живота, изменениями кожных покровов и белков глаз, снижением аппетита и массы тела. При поражении легких опухоль провоцирует развитие кашля с выделениями крови, одышка, боль в области груди.

Обратите внимание! Самыми коварными являются метастазы в позвоночнике, которые первые признаки проявляют в виде остеохондроза. Именно поэтому многие люди сразу не обращаются в медицинское учреждение для прохождения обследования, а приходят после того, как начинает развиваться паралич и парез конечностей.

Метастазы рака груди на последней стадии могут размещаться в любых органах и тканях, поэтому проводят диагностику с целью определения их месторасположения и степени злокачественности, а также выявления причины появления вторичных раковых новообразований. К основным методам диагностики относят:

Томографические исследования, куда входят КТ, МРТ, ПЭТ.
Сцинтиграфия костной системы.
Лабораторные исследования крови, мочи и кала, а также иммунологический и молекулярно-генетический анализы.
Инструментальные исследования, куда входят УЗИ, торакоскопия и лапароскопия, а также биопсия.
Цитологический анализ взятого во время биопсии материала.
Диагностическая пункция.
Исследование всех внутренних органов, костной системы, кровеносных и лимфатических сосудов.

Обратите внимание! Рак груди метастазы рассеивает по всему телу, поэтому диагностируют все внутренние органы, полости и ткани, ЦНС и костную систему на наличие вторичных раковых новообразований.

Для терапии метастатического рака груди применяют современные методы лечения. Метастатические злокачественные очаги нередко дают хороший ответ на лечение, хотя терапия на последней стадии онкологии является паллиативной, направленная на продление жизни больного. Врачи перед лечением назначают повторное диагностирование заболевания для определения стадии его развития. При выборе терапии необходимо выявить чувствительность опухоли на эстроген и прогестерон. Если не удается выяснить гормональный статус новообразования, для выбора между гормональной и химиотерапией учитывают месторасположение метастазов, возраст пациента. По статистике 20% пациентов после проведения операции в сочетании с лучевой и химиотерапией имеют региональные рецидивы, то есть метастазирование в ближайшие лимфатические узлы. В 9% случаев наблюдается развитие отдаленных метастазов.

Хирургическое вмешательство проводят в том случае, когда наблюдаются позвоночные метастазы, что провоцируют развитие компрессии спинного мозга, а также при метастазах легкого и при наличии спонтанных переломов. Лучевая терапия используется для снижения проявления симптоматики патологии при ее метастазировании в кости, органы ЦНС, бронхи и легкие. Также данное лечение проводится после операции на позвоночнике или голове.

Системную терапию применяют для облегчения течения заболевания при метастазировании опухоли в кости. В этом случае назначаются бифосфонаты. Если у женщины наблюдается менопауза, ей назначают гормональную терапию. В этом случае также проводят удаление яичников с использованием лучевой терапии. Также этот метод лечения используется при вовлечении в патологический процесс костей, мягких тканей. Гормональная терапия проводится также при метастазировании новообразования во внутренние органы, лимфатические узлы, органы ЦНС. Но в этом случае данный метод лечения не должен быть единственным. Гормонотерапия должна проводиться на протяжении шести месяцев, если ее заканчивают раньше срока, то обязательно назначают прием цитостатических препаратов.

На последних стадиях патологии медики нередко назначают радиохирургию, при которой используется гемма-нож, способствующий разрушению метастатических узлов. Сегодня этот метод применяется очень часто, он дает возможность получить большую точность воздействия и исключить развитие ожогов здоровых тканей.

Нередко рак лечится при помощи иммунотерапии. Используемые медикаментозные препараты создают в организме пациента противораковый иммунитет. При использовании этой техники терапии результаты лечения рака груди с метастазами сильно улучшились.

Обратите внимание! Метастатический рак представляет собой заболевание, при котором любое лечение является паллиативным, направленным на продление и улучшение качества жизни пациента.

Средняя выживаемость женщин с метастатическим раком груди составляет около двух лет. Некоторые женщины демонстрировали больший период выживаемости. Прогноз излечения зависит от типа ракового заболевания молочной железы, степени его метастазирования, а также степени влияния метастазов на пораженные области. Многие женщины могут прожить долгую жизнь с метастатическим раком груди, так как лечение дает возможность контролировать патологию.

источник

Диагноз рак груди с метастазами в лимфоузлах означает, что были обнаружены вторичные очаги злокачественной опухоли. Обнаружение метастазов свидетельствует о том, что опухоль прогрессирует.

Метастазы – атипичные клетки, которые переместились с первичного очага опухоли в другие органы.

Перемещение может происходить 2-мя путями:

лимфогенным – мутировавшая клетка проникает в лимфоток и движется по нему, пока не осядет в другом органе;
гематогенным – перемещение клетки осуществляется через кровоток.

Рак груди с метастазами в лимфоузлах свидетельствует о том, что перемещение осуществлялось лимфогенным путем.

Метастазы в расположенные рядом с молочной железой лимфоузлы могут быть выявлены уже на ранней стадии заболевания. Это связано с тем, что ткани молочной железы характеризуются выраженной системой оттока лимфы.

Сперва вторичные очаги поражают соседние лимфоузлы, как правило – расположенные в подмышечной впадине. Однако может отмечаться поражение других лимфатических узлов – это зависит от того, в каком месте локализована первичная опухоль. Метастазирование в подмышечную область происходит при локализации опухоли в наружной части груди. При образовании первичной опухоли ближе к центру грудной клетки поражаются лимфоузлы, локализованные рядом с грудиной.

После этого вторичные очаги опухоли начинают распространяться дальше по ходу лимфотока и поражают лимфатические узлы, расположенные над ключицей, в области шеи, средостения. Также они могут поражать зоны, расположенные в подмышечной впадине противоположной стороны.

Молочную железу можно разделить на 4 фрагмента, которые образуются при пересечении 2-х прямых, проходящих через центр соска под прямым углом. Таким образом, получается 4 квадранта: нижние – наружный и внутренний и верхние – наружный и внутренний.

Отток лимфы организован таким образом:

из двух верхних участков лимфа идет в узлы, локализованные над и под ключицами;
из нижних квадрантов, расположенных на наружной стороне – в узлы, локализованные под лопаткой и под мышкой;
из наружных верхних квадрантов жидкость идет в лимфатические узлы, расположенные в области грудины.

Атипичные клетки характеризуются непредсказуемым поведением. Они могут продолжительный период времени не проявлять себя и начать разрастаться даже через несколько лет после проведения операции. Такое пробуждение происходит под воздействием негативных факторов:

травматических поражений;
экологического фактора;
тяжелых заболеваний.

Особое значение в развитии метастазов специалисты отводят качеству работы иммунной системы. Метастазы разрастаются из единичных клеток, отделившихся от первичной опухоли. При хорошем иммунитете организм может подавить активность мутировавших клеток и уничтожить их, однако когда защитные функции не справляются, клетка начинается усиленно размножаться.

Первый симптом, на который следует обратиться внимание – увеличение лимфатических узлов в размерах. Осмотр может проводиться визуально либо методом пальпации.

Помимо увеличения лимфатических узлов могут наблюдаться также такие признаки как:

снижение массы тела;
общая слабость;
пониженный уровень гемоглобина;
повышение температуры тела;
головные боли высокой интенсивности;
неврозы;
нарушения в работе печени, увеличение ее размеров;
гиперемия кожных покровов.

Чем больше размер опухоли, тем выше риск, что она в скором времени начнет метастазировать. Особенно высоки риски при превышении новообразованием размера в 3 см.

Нельзя забывать о том, что если вторичный очаг обнаружил себя в каком-то одном месте, точно также могут быть обнаружены и другие очаги.

Поэтому после выявления опухоли диагностические мероприятия должны быть регулярными. Проведенная операция не может быть гарантией полного выздоровления – всегда существует риск рецидива.

Методы диагностики, которые могут применяться:

определение онкомаркеров;
УЗИ;
магнитно-резонансная томография – подтвердит или исключит наличие опухолевого процесса;
позитронно-эмиссионная томография – проводится с целью подробного обследования внутренних органов, характеризуется высокой достоверностью;
рентгенографическое исследование;
маммографическое обследование – должно проводиться регулярно для исключения рецидива. Если одна грудь удалена, необходимо осматривать вторую, чтобы исключить наличие поражения в ней.

К лабораторным методам исследования относится также определение уровня биллирубина. При повышенном показателе речь может идти о нарушениях в работе печени, которые вызваны наличием метастазов.

Выраженность поражения лимфатических узлов описывается международной классификацией следующим образом:

N0 – метастазы лимфатических узлов не обнаружены;
N1 – 1 или несколько вторичных очагов в лимфатических узлах, расположенных вблизи опухоли;
N2 – множественные вторичные очаги;
N3 – метастазы обнаружены как в регионарных лимфатических узлах, так и в отдаленных. Характерно для последней стадии рака.

Основная цель лечения, когда обнаружен рак груди с метастазами в лимфоузлах, – контролировать развитие метастаза при наименьшем токсическом воздействии на организм. С этой целью могут применяться следующие методы:

лучевая терапия.
хирургическое вмешательство.
химиотерапия;
радиотерапия;
гормональная терапия.

Выбор метода или комбинации нескольких методов обусловлен тем, на какой стадии рак груди с метастазами в лимфоузлах обнаружен. Схема лечения должна составляться индивидуально: учитывается возраст пациентки, общее состояние. При проведении операции в любом случае захватываются все расположенные рядом с первичной опухолью лимфатические узлы. Чем раньше обнаружены метастазы и удалена первичная опухоль, тем больше шансов продлить жизнь пациенту, а в отдельных случаях и добиться полной ремиссии.

В случаях, когда метастазы распространились по отдаленным лимфоузлам и органам, все усилия врачей будут направлены на паллиативную помощь. Не всегда есть возможность применить хирургическое вмешательство, однако это стараются сделать, чтобы снизить степень токсического воздействия продуктов распада на организм. Потом проводится химиотерапия или лучевая терапия. Все эти воздействия разрушительно сказываются не только на атипичных клетках, но и на здоровых тканях, поэтому очень важно – не допустить развития отдаленных очагов болезни.

При обнаружении метастазов в отдаленных лимфоузлах используют радиотерапию или кибер-нож.

При назначении химиотерапии могут применяться следующие препараты:

Темозоломид. Лекарственное средство может применяться как в качестве отдельного метода лечения, так и в комбинации с радиотерапией. Прием препарата характеризуется такими побочными действиями как: головные боли, общая слабость, нарушения со стороны ЖКТ (рвота, запоры);
Кармустин. Препарат может вводиться инъекционно либо применяться перорально. Инъекционное введение может повлечь за собой рвоту, затрудненность дыхания, снижением выработки эритроцитов, так как страдает работа костного мозга.
Сочетание препаратов “Прокарбазин”, “Ломустин”, “Винкристин”. Помимо перечисленных выше побочных действий может наблюдаться формирование язв на слизистой оболочке ротовой полости.
Препараты платины. К этой категории относятся “Цисплатин”, “Карбоплатин”. Лекарства вводятся внутривенно. К побочным действиям относятся: рвота, слабость мышц, облысение.

Вследствие хирургического удаления лимфатических узлов может развиться лимфедема – скопление лимфы в мягких тканях. Это обусловлено нарушением оттока, вызванным операцией. Этот процесс может проявить себя как сразу после операции, так и спустя несколько лет.

Отягчающими факторами, которые могут привести к развитию лимфедемы, относятся:

травмы, в том числе и такие мелкие как укусы, царапины.
стремительный набор массы тела.
высокая температура окружающей среды. В таких условиях происходит расширение сосудов, по которым происходит кровообращение.
тромбы.
продолжительные авиаперелеты. Этот фактор достаточно редко становится пусковым механизмом, однако при имеющейся лимфедеме может ухудшить состояние пациента.

Когда диагностирован рак груди с метастазами в лимфоузлах, сложно говорить о каком- то общем прогнозе. Все зависит от стадии рака, используемых методов лечения, технического оснащения, которым располагают специалисты.

Однозначно, наличие метастазов ухудшает прогноз. Практически у половины пациентов в течение первых 5 лет после операции наблюдаются рецидивы. Как правило, продолжительность жизни не превышает 2-х лет.

Рак груди с метастазами в лимфоузлах может быть обнаружен на разных стадиях. Надежным методом профилактики является регулярный осмотр. Осмотр может проводиться самостоятельно, а также специалистом. При необходимости следует пройти дополнительные методы обследования.

Рак молочной железы тесно взаимосвязан с половой системой. Поэтому любые заболевания, связанные с гинекологической сферой также должны быть устранены. Чем больше хронических болезней, тем выше шанс развития рака.

Также следует обращать внимания на нарушения, связанные с гормональным балансом, обменными процессами. Важно исключить воздействие канцерогенных факторов на организм. Все это поможет снизить риски развития рака и выявить его в самом начале развития, а значит – принять своевременно меры по лечению.

источник

Увеличившиеся лимфоузлы при раке молочной железы всегда свидетельствуют о том, что развитие злокачественного новообразования достигло III стадии, и начался процесс лимфогенного метастазирования. Данное клиническое явление подлежит тщательному исследованию, т. к. изучение видоизменённых лимфоузлов даёт специалисту большой объём полезной информации о характере развития опасного процесса.

Лимфатические узлы – это периферические органы, выполняющие фильтрационно-барьерную функцию, т. е. обеспечивающие защиту организма от патогенных агентов и злокачественных элементов. Но при проникновении в них очень большого количества аномальных клеток они теряют способность к нормальному функционированию и воспаляются. При раке молочной железы в первую очередь подвергаются поражению лимфоузлы под мышкой, на шее, под и около ключиц, т. к. относятся к группе сторожевых фильтрационно-барьерных органов.

Спровоцированное развитием онкологического процесса воспаление лимфоузлов этой группы может начаться на самом раннем этапе развития, т. к. они ближе всего расположены к опухолевой структуре, и часто становятся мишенями для аномальных элементов.

Как выглядят лимфоузлы при раке молочной железы? После поражения метастазами лимфатической системы узлы становятся плотными и различных размеров, от горошины до небольшого яблока, при пальпации остаются на месте или перекатываются под кожей, натянутая гиперемированная кожа становится горячей на ощупь.

Важно! Если женщина заметила подобные явления, ей следует обратиться в первую очередь к терапевту, который после проведения соответствующих исследований и подтверждения подозрения на развитие опасного заболевания направит пациентку к маммологу.

Чтобы назначить оптимальный по объёму курс терапии, онкологи в обязательном порядке проводят стадирование заболевания. Стадии рака молочной железы имеют непосредственную связь с увеличением лимфоузлов вследствие распространения в них метастаз и отображены в классификации TNM. Такая разновидность группирования онкоопухоли груди по стадиям даёт специалистам возможность провести оценку распространённости в организме злокачественного процесса, определить точный объём новообразования и выявить, какие лимфоузлы при раке молочной железы подверглись поражению.

Основными критериями систематизации, определяющими прогноз онкоопухоли и оптимальную терапевтическую тактику, являются:

Nx – данных, позволяющих оценить степень поражения, недостаточно.
N0 – отсутствуют признаки, свидетельствующие о прорастании метастаз в регионарные фильтры.
N1 – в подмышечных лимфатических узлах со стороны поражённой груди появляются единичные метастазы.
N2 – наличие метастатического поражения лимфоузлов грудных мышц или множественных вторичных очагов в подмышках.
N3 – множественные метастазы присутствуют во внутригрудинных, подмышечных, шейных, над- и подключичных фильтрационных органах.

После активизации процесса малигнизации аномальные клетки материнского злокачественного очага начинают распространяться по организму лимфогенным путём. Первым очагом поражения всегда становится сторожевой лимфоузел. При раке молочной железы первичным органом фильтрации является тот узел, который расположен ближе всего к злокачественному новообразованию.

Процесс лимфогенного распространения мутировавших структур из женской груди происходит следующим образом:

Перешедшая на II стадию развития онкоопухоль становится рыхлой, вследствие чего слабо связанные друг с другом мутировавшие клетки начинает вымывать тканевая жидкость.
Оторвавшиеся от материнского очага аномальные элементы попадают в лимфатические сосуды и продвигаются с током лимфы до первого фильтрационного органа.
Попав в сигнальный лимфоузел, они частично разрушаются иммунной системой, а оставшиеся элементы начинают бесконтрольно делиться и образуют быстро растущий метастаз, склонный к дальнейшему метастазированию.

Образованию вторичных злокачественных очагов в лимфатической системе способствует ослабленность организма больной сопутствующими хроническими патологиями и её возраст. Стоит отметить, что чем старше пациентка, тем более активен у неё процесс метастазирования.

Важно! Подмышечные лимфоузлы при раке молочной железы чаще всего становятся сторожевыми, поэтому при их увеличении следует обязательно обратиться к специалисту за консультацией и пройти ряд диагностических исследований.

Лимфа, выходящая из молочных желез, поступает в располагающиеся поблизости от онкоопухоли фильтрационные барьеры.

Данные лимфоузлы являются при раке груди регионарными и подразделяются на 3 уровня:

нижние, локализованные между малой грудной мышцей и подмышкой;
средние, расположенные между средней плоскостью и боковыми краями малой грудной мышцы;
апикальные, включающие подключичные и внутригрудинные и заднелопаточные фильтры.

Поражение регионарных фильтрационных барьеров провоцирует активизацию процесса лимфогенного метастазирования. Злокачественные клетки отрываются от вновь образовавшихся вторичных очагов и двигаются с лимфотоком по ходу межрёберных сосудов в мезентерий (брыжейку) и внутрибрюшные органы. Возникает увеличение мезентериальных лимфоузлов при раке молочной железы не часто и только на последних стадиях заболевания.

Основные фильтрационные барьеры, защищающие грудь женщины от воздействия патологических агентов, находятся во внутригрудинных, подмышечных и околоключичных областях. Именно они первыми реагируют на зарождение злокачественного новообразования. Чтобы определить характер опухолевой структуры, онкологи в первую очередь оценивают метастазы в лимфоузлах. При раке молочной железы, вернее подозрении на него, проводят их биопсию – частичное или полное иссечение с забором биоптата для дальнейшего гистологического и цитологического исследования.

Проводится резекция фильтрационных органов следующим образом:

удаляются все воспалённые лимфатические узлы, хотя для оценки патологического процесса достаточно всего 10 шт;
в ходе операции иссекается и определённое количество жировой и мышечной ткани.
под резекцию могут попасть не только поражённые узловые барьеры, но и здоровые.

Прорастание аномальных клеток в лимфоузлы при данной разновидности онкоопухоли начинается уже на II стадии болезни.

Оно выражается в 3 степенях, каждая из которых характеризуется специфическими изменениями в периферических органах лимфатической системы:

минимальные патологические преобразования;
появление небольшого количества мутировавших клеток;
значительное поражение лимфоузлов аномальными клеточными структурами.

Перенос злокачественных клеток из железистой онкоопухоли, поразившей ткани женской груди, происходит двумя путями:

Гематогенный, по кровяному руслу в отдалённые внутренние органы.
Лимфогенный, с током лимфы в узелковые барьеры, эпителиальные ткани и костные структуры.

Второй путь распространения злокачественных клеток отмечается практически в 90% случаев. Увеличенные лимфоузлы при раке молочной железы – первое свидетельство того, что началось лимфогенное метастазирование. В этом случае необходимо экстренное обращение к специалисту и начало более агрессивного лечения, т. к. при его отсутствии лимфа, наполненная мутировавшими клетками, в короткие сроки доставит их к печени, лёгким и костным структурам позвоночника.

Процесс лимфогенного метастазирования начинается после активизации процесса малигнизации в материнской опухолевой структуре.

После того, как произойдёт прорастание метастаз в лимфоузлы при раке молочной железы, у пациенток появляется дополнительная симптоматика, имеющая непосредственную связь с этим патологическим явлением:

Аномально изменённые узлы средостения (грудной клетки) провоцируют регулярные приступы кашля, не сопровождающегося выделением мокроты.
Воспаление лимфоузлов шеи проявляется ощущением застрявшего в гортани постороннего предмета, мешающего глотать, одышкой и осиплостью голоса.

Важно! Подобные явления очень опасны, т. к. указывают на II, III и IV стадии развития недуга. Болят ли лимфоузлы при раке молочной железы? На этот вопрос маммологи всегда отвечают положительно и советуют пациенткам даже при незначительном их увеличении, но появлении выраженной болезненности, немедленно обратиться за консультацией к специалисту.

Перед назначением протокола лечения пациентки, у которых выявлено поражение лимфоузлов, проходят полную диагностику.

Она заключается в проведении целого ряда исследований:

УЗИ органов брюшной полости;
рентгенография легких;
маммография;
КТ, ПЭТ, МРТ.

Дополнительно женщинам, у которых подозревают метастазы в лимфоузлах при раке молочной железы, назначают анализ крови на онкомаркеры. Его целью является выявление специфических маркеров CA 27-29, CA15-3 и CEA, способных с наибольшей точностью подтвердить развитие лимфогенного метастазирования.

Также перед назначением адекватного лечения необходимо определение сторожевого лимфоузла при раке молочной железы. Для этого проводят процедуру лимфосцинтиграфии, радиоизотопного сканирования лимфатической системы, позволяющую визуализировать все фильтрационно-барьерные органы. После лимфосцинтиграфии выполняется биопсия сторожевого лимфоузла для гистологического исследования. Забор аномального биоптата является очень важной процедурой и позволяет правильно выбрать терапевтическую тактику и спрогнозировать дальнейшее течение болезни.

Результативность лечения при такой разновидности метастатического поражения имеет непосредственную взаимосвязь с применением комплексной терапии. Только сочетание нескольких методов позволяет достигнуть длительной ремиссии или полного выздоровления женщины.

Пациенткам, у которых при наличии онкоопухоли в груди началось разрастание лимфоузлов, маммологи предлагают следующие терапевтические методики:

Хирургическое вмешательство. Чаще всего выполняется полная или частичная резекция регионарных узлов, расположенных со стороны подвергнувшейся онкопоражению груди. Удаление лимфоузлов при раке молочной железы предваряет лимфосцинтиграфия, с помощью которой специалист определяет объём предстоящей операции. Данное вмешательство проводят как с лечебной, так и с диагностической целью.
Химиотерапия. При раке молочной железы это основная терапевтическая методика. В противоопухолевых курсах используются такие группы лекарственных средств, как антиметаболиты Капецитабин, Тиопурин, останавливающие развитие опухоли, алкилирующие препараты, Ломустин, Митомицин, разрушающие ДНК-молекулы мутировавших клеток, таксаны Ютаксан, Паксен, блокирующие процесс неконтролируемого деления клеточных элементов раковой опухоли.
Лучевая терапия. Данная лечебная тактика применяется в случае метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Она достаточно популярна на II III стадии онкопроцесса, т. к. облучение лимфоузлов, находящихся в непосредственной близости от опухолевой структуры, позволяет свести к минимуму число рецидивов.

Стоит знать! Если у женщины диагностировали активно прогрессирующий рак молочной железы и в большом количестве удалили лимфоузлы, у неё нарушается лимфоток, что приводит к возникновению определённого ряда последствий – значительная отёчность руки со стороны проведённой резекции, ограничение её движения и онемение кожного покрова. Чтобы быстрее справится с этим неприятным последствием, в постоперационном периоде пациентки должны полноценно отдыхать и соблюдать режим дня, а также сбалансированно питаться. Кроме этого необходим полный отказ от вредных привычек.

Данный вопрос интересует большое количество женщин с подозрением на онкопоражение груди или уже уточнённым диагнозом.

При ответе на него специалисты поясняют, что у каждой конкретной пациентки бывает свой личный прогноз, взаимосвязанный с рядом факторов:

К какой возрастной категории относится женщина (у молодых пациенток отмечаются более высокие шансы на длительную ремиссию).
Наступило ли спровоцированное онкологией истощение организма или общее состояние женщины можно отнести ближе к норме.
Проводилось ли удаление лимфоузлов при раке молочной железы, или резецирована только материнская опухоль.
Каково процентное содержание мутировавших клеток по отношению к здоровым.

Исходя из этих показателей, специалисты высчитывают возможные шансы на жизнь для каждой конкретной пациентки и корректируют в случае необходимости терапевтические назначения.

Большое влияние на % выживаемости оказывает то, на каком этапе развития выявлено опасное заболевание.

В онкологической статистике отмечается следующая взаимосвязь прогноза на излечение со стадией болезни:

0 и I – самые благоприятные для полного выздоровления этапы, т. к. отсутствует метастатический процесс. При адекватном лечении 100% пациенток могут навсегда забыть о страшной болезни.
II – лимфоузлы при раке молочной железы этой стадии развития начинают подвергаться поражению, что приводит к снижению шансов на длительнуюремиссию. До 5 лет доживает приблизительно 93% пациенток.
III – шансы на жизнь значительно снижаются, т. к. появляется большое количество вторичных злокачественных очагов, распространившихся лимфогенным путём. До критических 5 лет доживает 63% женщин.
IV – увеличение лимфоузлов при раке молочной железы, достигшем этой стадии, активно прогрессирует. Поражение распространяется на забрюшинные и околопечёночные фильтрационные барьеры, поэтому жизненный прогноз становится полностью неблагоприятным – дожить до 5 лет удаётся только 22% пациенток.

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

источник

Шея человека – весьма сложная часть тела небольших размеров, соединяющая туловище с головой. Через шею проходят: трахея, гортань, пищевод, шейные позвонки и кровеносные сосуды, обеспечивающие работу мозга. Шея выполняет очень важные функции в обеспечении нормальной жизнедеятельности человека, нередко она очень уязвима.

Ее верхняя граница проходит по наружному затылочному бугру и нижнему краю нижней челюсти, нижняя – от яремной вырезки к остистому отростку седьмого шейного позвонка. Шейные позвонки и мышцы обеспечивают голове наибольшую подвижность.

Помимо вышеперечисленного, в шее также расположены лимфатические узлы, подразделяемые на передние и латеральные группы. Они, в свою очередь, делятся на поверхностные и глубокие лимфатические узлы, затылочные, сосцевидные, подбородочные, поднижнечелюстные и прочие.

Шея является своеобразным каналом, через который проходит и собирается лимфа от органов туловища, груди, головы, брюшной полости, верхних и нижних конечностей. Метастазы тоже, в основном, распространяются лимфогенным путем, на сегодняшний день довольно хорошо изученным (метастазы – это вторичные опухоли, развивающиеся при перемещении раковых клеток первичной опухоли через кровь или лимфу).

Известно, что расположение раковой опухоли отчасти предопределяет локализацию метастаз. В лимфатических узлах шеи чаще всего метастазируют первичные опухоли щитовидной, предстательной и молочной желез, языка, легких, губы, желудка, толстой кишки, почек, иногда пищевода и гортани.

Такие очаги излечиваются с большей вероятностью, поскольку при операции удаляются региональные лимфоузлы, что часто приводит к полному выздоровлению. Темп их роста зависит от вида первичного очага. Вторичные очаги могут располагаться одиночно, множественными группами либо целыми конгломератами узлов. Зачастую они имеют округлую или шаровидную форму, плотные, безболезненные, спаянные между собой либо с тканями.

Довольно часто вторичные очаги на шее диагностируются раньше, чем первичные, их называют метастазами без выявленного первичного очага, они составляют от 4 до 15% всех раковых заболеваний. Такие проявления нельзя назвать специфическими и многие больные увеличение лимфоузлов воспринимают, как проявление респираторных заболеваний. Нередко от проявления метастаз на шее до обращения пациента в специализированное учреждение проходит четыре месяца, что уменьшает шансы на выздоровление.

Как вы уже поняли, вероятность метастазирования шеи для онкобольных пациентов очень велика и зависит от ряда факторов:

От возраста пациента – чем моложе человек, тем лучше его лимфоток и больше вероятность возникновения вторичных очагов,

От локализации первичного источника,

От формы рака – различные виды рака метастазируют с разной скоростью,

От стадии, на которой началось специализированное лечение,

От степени дифференцирования клеток – поверхностные формы рака (экзофитный рост) метастазируют реже, чем формы, растущие в толщу органа или ткани (эндофитный рост).

Обнаружение первичного источника заражения, необходимое для успешного лечения, по сей день не даёт высоких результатов. От развития метастаз умирает большее количество больных, чем от первичной опухоли. Вопреки доступности очного исследования шеи, диагностика метастаз на шее довольно непроста и для этого применяют следующие методы:

Биопсия – прижизненный забор тканей или клеток для диагностики,

Эндоскопия – осмотр органов эндоскопом через естественные пути,

Компьютерная томография – послойное исследование тканей,

Магнитно-резонансная томография – безвредная лучевая диагностика с помощью радиолучей,

Лимфография – рентген лимфатической системы, после окрашивания рентгеноконтрасным веществом,

Морфологическое исследование – взятие соскоба или мазка для дальнейшего исследования,

Ультразвуковое исследование и гистология,

Радионуклеидная диагностика – введение в кровоток организма меченого соединения с последующей оценкой полученной информации.

Тактика лечения метастаз зависит от различных факторов:

выявлен ли первичный очаг,

если выявлен очаг, то от его стадии, расположения, темпа роста и их количества,

от первичной локализации опухоли и метастаз,

от результата клинических тестирований,

и даже от морального состояния больного.

В связи со сложностью диагностики метастаз на шее единого подхода к лечению не существует, поэтому консилиум врачей и диагностов подбирает метод лечения индивидуально, основываясь на совокупности вышеперечисленных факторов. Главными методами лечения метастаз на шее являются следующие методы:

Химиотерапия – воздействие токсинами на очаги при меньшем губительном воздействии на организм пациента.

Лучевая терапия – больные клетки подвергаются воздействию ионизирующего излучения. Здоровые клетки при этом не страдают. Эффект зависит от дозы облучения.

Совокупность нескольких методов.

Наличие метастаз всегда говорит о неблагоприятном течении ракового заболевания и порой это равносильно смертному приговору. К сожалению, лечение не проходит для пациента бесследно. Оно вызывает побочные эффекты, при этом нарушаются отдельные функции организма, некоторые изменения необратимы. Возвращение метастаз всегда несет большую угрозу для жизни пациента. Следует понимать насколько важно своевременное обнаружение первичного источника, поскольку это может помочь избежать появления вторичных очагов.

Эксперт-редактор: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. врач-терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».

9 советов для здоровья суставов и костей!

Боль в левом боку — что это может быть и как лечить?

источник

Метастазы шейки матки из карциномы молочной железы встречаются редко, и их поведение носит противоречивый характер. В период с 1987 по 2002 год Американский объединенный комитет по борьбе с раком (AJCC) ухаживал за пациентами с надключичной ящурной болезнью в виде М1, но последующая демонстрация того, что пациенты с региональной стадией IV имели лучшие результаты, чем висцеральная болезнь IV стадии, привели к реклассификации первого этапа IIIC в 2003 году. Литература остается непоследовательной относительно судьбы этих пациентов. Несмотря на сопутствующую заболеваемость лечением и недостаток знаний о долгосрочном выживании, мы предположили, что существующая практика меняется в Великобритании, и единого подхода не существует. Поэтому целью этого исследования было определить текущую практику и мнение специалистов как головы, так и шеи и врачей клиники рака молочной железы в Великобритании.

Вопросники были распространены среди 185 хирургов головы и шеи, хирургов-хирургов и их аналогов в онкологии. В них излагается клинический сценарий пациента с историей первичного рака молочной железы Т3 с шейным и надключичным узловым метастазами, при этом высказывается мнение о значимости этого статуса и практического подхода к проблеме человека. Была также изучена степень любого предлагаемого рассечения шеи.

Из 117 респондентов заметное изменение мнения было очевидным. В отличие от нынешней стадии AJCC 61% клиницистов считали, что метастазы уровня V и III представляют собой стадию IV заболевания. Наблюдалась тенденция к агрессивному хирургическому лечению с третьей рекомендацией по всестороннему изучению шеи, несмотря на отсутствие доказательной базы. Было отмечено несоответствие между предлагаемыми адъювантами и конечной стадией pN.

Это исследование показывает, что в настоящее время широко распространена несогласованность в лечении рака шейки матки в карциноме молочной железы в Великобритании. Необходимо объединить практику с доказательной базой, чтобы улучшить информированное многодисциплинарное принятие решений и, в конечном счете, уход за пациентами. Это исследование каким-то образом поддерживает многоцентровое сотрудничество для достижения этой цели.

С 1982 по 2002 год метастазы надключичных лимфатических узлов от рака молочной железы считались метастатическими и назначали стадию IV болезни. Эта классификация стадии была оправдана данными, свидетельствующими о том, что прогноз у пациентов с заболеванием шеи был плохим, с пятилетней выживаемостью в порядке 5-34% .2-4. Доказательства также свидетельствуют о том, что этот неблагоприятный прогноз аналогичен прогнозу пациентов с метастазами в других участках (например, кости, печени) 5, причем лечение, по-видимому, не влияет на выживаемость.6 Поскольку существует ограниченная литература, изолированные ипсилатеральные метастазы шейки матки, управление остается спорным. Это можно объяснить низким распространением метастазов в шейный рак при карциноме молочной железы (около 1%) 3,7 и недостаточными доказательствами рандомизированных исследований, которые определяют прогноз и оптимальное лечение.

Демонстрация того, что пациенты с региональным заболеванием IV стадии имели лучшие результаты, чем висцеральная болезнь IV стадии, привела к реклассификации в 2003 году. Этот пересмотр классифицирует метастазы в надключичный лимфатический узел (SCLN) как N3c / pN3c. Был введен новый этап (стадия IIIC) и включает в себя любую Т-стадию с болезнью N3 (pN3a, pN3b, pN3c) .2,7 Поскольку пациенты с отдаленными метастазами считались неизлечимыми, многие из них с болезнью шеи получали паллиативную помощь. Этот подход к лечению стал спорным после исследования Brito et al, в котором участвовали 70 пациентов с положительным раком молочной железы с SCLN, которые получали агрессивное лечение, которое включало индукционную химиотерапию, хирургическое вмешательство, послеоперационную химиотерапию и облучение8. В медианное время наблюдения 8,5 лет, безрецидивная выживаемость и общая выживаемость этих пациентов были эквивалентны выживаемости со стадией IIIB без отдаленного метастаза и значительно лучше, чем у пациентов IV стадии. Таким образом, классификация SCLN как отдаленного метастаза может привести к лечению пациентов.

Метастазы в другом месте в яремной цепи не упоминаются в постановке AJCC. Известные хирургии головы и шеи (H & N), как уровень Robbins V, область SCLN — это область, ограниченная ключицей, задней границей стерноклеидомастоида и передней границей трапеции. Однако яремная цепь, известная хирургам H & N, как уровни II, III и IV Роббинса, представляет собой область, расположенную глубоко к стерноклаидомастоиду от сосцевидного отростка до ключицы и граничащую преимущественно с задним животом дисталического и переднего отдела мышц реберного мышц ,

В исследовании, проведенном Sesterhenn et al., Сообщающем только о 12 случаях, было высказано предположение о том, что метастазы в яремную цепь могут встречаться на целых 50% .9 В случаях, когда частота рецидива метастазов SCLN сообщается примерно у 1% пациентов с историей рака молочной железы, можно экстраполировать 0,5% на яремную цепь. Даже при более крупных исследованиях, таких как Pedersen и др., Анализирующие 45 854 случая рака молочной железы и 305 случаев с заболеванием SCLN в течение 26-летнего периода, участие верхней части яремной цепи в отличие от супраключичной ямки (SCLN) не обсуждалось.3 Поэтому вопрос остается ли они представляют собой отдаленные метастазы по сравнению с метастазами с использованием только SCLN (надключичной ямки).

Появляются свидетельства того, что статус опухолевых рецепторов может динамически изменяться во время естественной истории болезни и соответственно влиять на управление рецидивом. Schuler et al. Полагали, что потеря экспрессии рецепторов стероидов способствовала устойчивости к опухолям к эндокринной терапии.10 Амир обсудил результаты крупнейшего объединенного анализа двух проспективных исследований, оценивающих статус рецептора у пациентов с рецидивирующим раком молочной железы.11 Результаты показали изменение рецептора статуса порядка 5-34%. Надежные опубликованные конкретные данные о частоте и значимости изменения статуса рецепторов недостаточны, возможно, оставляя врачей, которые не знают, как правильно управлять этой информацией.

Доказательства, касающиеся подходов к адъюванту или мультимодальности, варьируются, и поэтому клиницисты или междисциплинарные группы (MDT) могут бороться за лучшее консультирование по стратегиям управления. Marcial сообщил, что послеоперационное профилактическое облучение первичного очага адъювантом уменьшило регрессию локализации (включая горлышко) до менее 10% .12 Далее он предположил, что при терапевтическом облучении уровни контроля опухоли не менее 50% были возможны в случаях локорегионального шейного отдела рецидив после мастэктомии. Контрольные показатели были лучшими при облучении после операции, которые удаляли основную массу рецидивирующего заболевания шеи, и, в связи с изолированным SCLN, был еще лучший контроль с более высокими дозами излучения в сочетании с хирургией. Brito et al. Рекомендовал комбинированное лечение методом химиотерапии, хирургии и лучевой терапии для лучшего прогноза для изолированного SCLN.8

Различные хирургические операторы H & N и онкологи могут быть подвергнуты этому типу рефералов (прямое или через MDT) на определенном этапе их практики, хотя и редко (метастазы SCLN 1%). 3,7 Поскольку литература скудна и непоследовательна относительно судьбы у пациентов с карциномой молочной железы с поражением шейки матки наше впечатление заключалось в том, что с учетом сопутствующей заболеваемости и отсутствия знаний о влиянии руководства на долгосрочное выживание унифицированный подход к этим пациентам не существует6. Поэтому мы предположили, что текущие практика варьируется в зависимости от Великобритании.

Это может повлиять на управление пациентами неблагоприятно, если субоптимальные методы рекомендуются местными МДТ или, действительно, если не существует единой политики или руководящих принципов. Если бы мы продемонстрировали такой вариант на практике, мы надеемся, что это будет иметь вес для поддержки многоцентрового сотрудничества в сборе данных и поощрения консенсусных групп к достижению основанных на фактических данных руководящих принципов. Поэтому целью этого исследования является установление современной практики и мнений среди H & N и хирургов груди и их аналогов в онкологии в Великобритании.

В целом, 185 вопросников были распространены среди консультантов H & N хирургов из отоларингологии, оральной и челюстно-лицевой хирургии (OMFS), а также для хирургов груди и их аналогов в онкологии (рис. 1). Эти индивидуумы были идентифицированы по всей Великобритании с использованием данных регионального онкологического центра из интернет-сайтов доверия NHS в сочетании с информацией об ассоциациях H & N и онкологических ассоциаций. Была предпринята забота о том, чтобы поиск охватывал все регионы Великобритании, чтобы свести к минимуму любые потенциальные географические уклоны.
Рисунок 1Консультант хирурга-хирурга

С помощью клинического сценария был разработан вопросник для идентификации информации, включающей специальность респондентов, их мнение о значении надключичных и других цервикальных метастазов от карциномы молочной железы и их практический подход к клинической проблеме, включая типы диссекции шеи ( ND) (выборочный и всеобъемлющий), где это необходимо. В анкете также были рассмотрены мнения хирургов о статусе рецептора и предпочтениях для лечения адъювантом. Используемый сценарий был рассчитан на 60-летнюю женщину с историей первичной карциномы пролонгированного протокового рака Т3 (рецептор эстрогена [ER] положительный и отрицательный HER2), представляющий собой узел ипсилатерального уровня V, доказанный тонкой иглой. Параллельная визуализация также продемонстрировала подозрительный узел уровня III средней яремной цепи, но без отдаленных метастазов.

Было 122 ответа (66%), для которых регион респондента не был идентифицирован в 11. Из всех ответов 5 были неполными, оставив рабочую сумму 117. Распределение по всей Великобритании показано на рисунке 2. Разница между специальности у респондентов были минимальными с маргинальным большинством хирургов, практикующих ОМФС (рис. 3).
Рисунок 2 Распределение респондентов по всей Великобритании

Клинические специальности респондентов

В отличие от нынешней постановки AJCC 71 клиницист (61%, 71/117) чувствовали, что метастазы уровня III и V представляют собой стадию IV заболевания. Из них 38 были хирургами H & N и 33 хирургами или онкологами. Что касается значимости верхних узлов яремной цепи по сравнению с надключичными узлами, 30/117 (26%) считали разницу в постановке между уровнем III (отдаленный метастаз) и уровнем V (локорегиональный). Из этой группы 67% (20/30) были молочными хирургами или онкологами.

Когда были изучены мнения относительно дальнейшего управления шеей в случае, когда оба узла оказались метастатическими, 41 клиницист (35%) не поддерживали операцию. При допросе о хирургическом лечении шеи ответы на вопрос о том, какая степень НД будет предложена, суммированы на рисунке 4. Радикальные ND, независимо от того, модифицированы они или нет, были рекомендованы 42/117 клиницистами (36%) в целом.
Рисунок 4Суммирование мнений когорт относительно шероховатости

Распределение типов ND, предпочитаемое специалистами клиник, показано в таблице 1. Это выявило тенденцию к модифицированному радикальному ND в клиническом сценарии.
Таблица 1 Распределение типов диссекции шеи предпочтительнее между специалистами врачей

Тринадцать клиницистов не комментировали тип ND, который они консультировали, но считали, что это должно быть решение противостоящего MDT, при этом 9/13 H & N клиницистам, предлагающим решение, лучше всего будет лежать с хирургами-хирургами или онкологами и 4/13 грудными врачами, комментируя это Хирурги H & N лучше решали тип операции.

Когда врачи были подвергнуты сомнению по поводу их предпочтения в дальнейшем лечении в случае патологии после того, как ND продемонстрировал положительные узлы уровней III и V, наибольшая популярность получила лучевая терапия шейки матки (36%), а затем дополнительная / измененная химиотерапия (33%). Чуть менее четверти (23%) не чувствовали, что эта информация изменит их рекомендации относительно дополнительного лечения. Хотя 33 клинициста были уверены в изменении управления, если у пациента был отрицательный результат ER, 43 были уверены, что он не изменит их рекомендации. Из них 21 были онкологами.

Ответы выявили заметное изменение в понимании, мнениях и практике. Хотя нечасто, участие отоларингологии / ОМФС / H & N онкологов в управлении такими пациентами может произойти по ряду причин, включая: обсуждение любой положительной цитологии рака шейного отдела; помогая диагностировать, когда неубедительная цитология требует гистологии и удаления; и если согласованная практика обоих MDT предназначена для ND или лучевой терапии для локального контроля изолированно или в сочетании в рамках мультимодальных стратегий.

Доступная литература не обязательно облегчает предотвращение этих несоответствий. Например, Дебуа и другие продемонстрировали, что пациенты с надключичными метастазами имеют плохой прогноз и что более 50% поддаются лечению в течение трех лет диагностики.6,13,14. Напротив, Олиотто и др. Показали, что значительное меньшинство (приблизительно 13%) могут быть долгосрочными выжившими.7 В своем исследовании специфическая выживаемость рака молочной железы у пациентов с надключичной болезнью при постановке диагноза была промежуточной между выживаемостью пациентов с IIIB и M1 (другим) заболеванием в течение первого десятилетия наблюдения. Между 10 и 20 годами после постановки диагноза общая выживаемость пациентов с надключичной и IIIB-спецификой и рака молочной железы сходится и остается значительно лучше, чем случаи, связанные с болезнью М1. Следует, однако, отметить, что в этом исследовании большинство пациентов с надключичными метастазами имели диагноз, сделанный клинически, а не цитогистологически. Такие случаи были включены только в том случае, если обзор первоначальной онкологической консультации дал четкое описание тяжелой массы в соответствии с метастазами в надключичной области. Таким образом, возможно, что пациенты без надключевых метастазов могли быть ошибочно классифицированы, и поэтому очевидная выживаемость могла быть улучшена.

В поддержку метастазов с уменьшением уровня SCLN Brito et al продемонстрировали, что при среднем продолжительности наблюдения в течение 8,5 лет выживаемость без болезни и общая выживаемость, наблюдаемая у этих пациентов, была эквивалентна выживаемости у пациентов с IIIB-стадией без отдаленных метастазов и значительно лучше, чем что наблюдалось у пациентов IV стадии.8 С такими несоответствиями в литературе неудивительно, что в нашем исследовании, в отличие от текущих рекомендаций и постановки AJCC, две трети клиницистов чувствовали, что метастазы уровня III и V представляют собой стадию IV заболевания.

Наблюдалась тенденция к агрессивному хирургическому лечению в некоторых группах, к которым обратились в этом исследовании, несмотря на отсутствие доказательной базы в дополнение к несоответствию между предлагаемыми адъювантными препаратами и конечной стадией pN. Следует отметить количество клиницистов, которые предложили агрессивное хирургическое управление шеей, такое как модифицированная радикальная ND или диссекция уровня II-V (43/117). Имеются очень ограниченные доказательства относительно истинной пользы яремной цепи ND для локального рецидива, общей или специфической выживаемости. Большинство из тех, кто предлагает комплексные ND (n = 63), были клиницистами H & N (88%, 56/63), а остальные 12% были врачами-клиницистами.

Это различие может быть связано с отсутствием доказательств в отношении лучшего хирургического подхода в литературе и, несмотря на то, что они посещают больные, врачи H & N не выполняют свои обязанности в контексте управления локально развитой плоскоклеточной карциномой. В то время как Sesterhenn и соавт. Сообщали о метастазах рака молочной железы рака молочной железы, расположенных выше надключичной области, в более чем 50% случаев, их исследование включало только 12 пациентов.9. Метастазы лимфатических узлов, расположенные над надключичной областью, представляют собой отдаленные метастазы, остается важным неотвеченным вопросом , Как показали наши респонденты (26% считают разницу в постановке между уровнями V [locoregional] и III [отдаленные метастазы]), это узловое представление может потребовать разъяснения в текущей промежуточной системе AJCC.

Риск хирургической заболеваемости и доказательство того, что мультимодальная локальная и системная терапия дали лучшие результаты (полная ремиссия на 76-87%), могут объяснить 41/117 респондентов, которые не защищали ND.3,7. Большинство из них были грудными врачами (85 %, 35/41). Следует отметить, что доказательства, подтверждающие только системную терапию в отсутствие хирургического вмешательства, приводящие к лучшему результату (как предложено этими 41 респондентом), еще предстоит доказать и не могут быть легко идентифицированы в текущей литературе.3,12,15 Действительно, Педерсен et al., чтобы продемонстрировать 43% полную ремиссию у пациентов, у которых не было хирургического вмешательства, но у которых была лучевая терапия с / без системной терапии. 3 Следует иметь в виду, что хотя в их исследовании представлены данные об одной из самых больших когорт (n = 305), он был ограничен его нерандомизированным характером, и современные системные методы лечения не использовались (период исследования 1977-2003 гг.).

Из-за короткого, целенаправленного вопросника мы не смогли исследовать потерю статуса рецептора в этом исследовании. Значимость этого заключается в том, что некоторые считают, что вторичная по отношению к длительной эндокринной гормональной терапии снижение ER-экспрессии происходит. Появляются свидетельства того, что статус опухолевых рецепторов может динамически меняться во время естественной истории болезни и, следовательно, может влиять на управление рецидивом. Schuler и др. Полагали, что потеря экспрессии рецепторов стероидов способствует устойчивости к опухолям к эндокринной терапии.10 Однако контекст их убеждений был на фоне только трех отчетов о случаях, когда пациенты с метастазированием рака молочной железы на голове и шее.

Амир обсудил результаты крупнейшего объединенного анализа двух проспективных исследований, оценивающих статус рецепторов у пациентов с рецидивирующим раком молочной железы.11 Биопсии были проспективно получены и проанализированы в обоих исследованиях. Диссерсация статуса рецептора между первичным и рецидивирующим заболеванием наблюдалась у 12,6% пациентов с ОР, у 34,1% для рецептора прогестерона и у 5,4% для HER2. Усиление или потеря рецепторной экспрессии было сходным для ER и HER2, но потеря рецептора прогестерона была более частым, чем усиление (76% против 8%). Другим конкретным доказательством значимости изменения статуса рецепторов остается дефицит.

Цель опроса клиницистов по поводу их предпочтения в отношении дальнейшего управления в случае патологии после ND, демонстрирующего положительные узлы на уровнях III и V, заключалась в том, чтобы оценить, использовали ли клиницисты результаты ND для постановки пациента и поэтому предложили дальнейшую терапию на основе этого вывода. Это противоречило тому, что предлагала мультимодальную терапию с самого начала или приближалась к НД как процедура только для местного контроля. В этом исследовании популярной была лучевая терапия шеи (36/117), а затем дополнительная / измененная химиотерапия (33/117). Как упоминалось ранее, ремиссия (полная или частичная) и прогноз в целом лучше в случаях, управляемых комбинированными адъювантными терапиями.3,12

Результаты этого исследования свидетельствуют о широко распространенной несогласованности в лечении пациентов с карциномой молочной железы, имеющих цервикальное заболевание в Великобритании. Это происходит на фоне ограниченных достоверных рандомизированных данных. Может быть полезно более глубокое понимание текущих различий мнений и интерпретации метастазов шейки матки между обеими MDT (H & N и грудными врачами). Несоответствие мнений может отражать ограниченное воздействие клиницистов на такие шейные метастазы. Это исследование демонстрирует вариации на практике, которые, как мы надеемся, имеют вес для поддержки многоцентрового сотрудничества в сборе данных и поощрения консенсусных групп к достижению единых основанных на фактических данных руководящих принципов. В свою очередь, мы ожидаем, что это поможет избежать субоптимального управления пациентами в этой когорте, для которых не существует единой политики или руководящих принципов.

источник