Метастазы в глаз при раке молочной железы

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему: Метастическое поражение органа зрения при раке молочной железы

Автореферат диссертации по медицине на тему Метастическое поражение органа зрения при раке молочной железы

Сагындыкова Чолпон Жумабаевна

МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на базе кафедры онкологии, офтальмологии и оториноларингологии медицинского факультета Ошского государственного университета, г. Ош

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Научный консультант: доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Э.К. МАКИМБЕТОВ доктор медицинских наук, профессор Р.Т. АРАЛБАЕВ

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский

онкологический институт им. П.А. Герцена

Зашита состоится «¿¿¿у> 2009 г. в/7г «-часов

на заседании Диссертационного совета Д — 730.001.03 в Кыргызско-Российском Славянском университете (720040, Кыргызстан, г. Бишкек, ул. Киевская, 44). E-mail: dissovetkrsu@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета.

Диссертационного совета ^ ¿,0 »у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние годы отмечается рост метастатических опухолей органа зрения, что, по всей вероятности, обусловлено увеличением продолжительности жизни больных злокачественными новообразованиями в связи с успехами их лечения. Среди всех метастатических опухолей глаза и орбиты, метастазы рака молочной железы составляют 67,5% (Гришина Е.Е., 2000).

Рак молочной железы является одной из актуальных проблем современной медицины. По данным ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется более миллиона новых случаев рака молочной железы и умирает более 500 тысяч женщин. Абсолютное число больных со злокачественной опухолью за последние 10 лет возрастает ежегодно, в среднем на 4% (Белялова Н.С., 2005; Демидов С.М., 2000).

Процент прижизненной диагностики внутриглазных метастазов в несколько раз ниже, чем при аутопсийных исследованиях (ЕНа51-Яас1, 1996). Очевидно, это связано с тем, что далеко не каждый больной, умерший от злокачественной опухоли, подвергается вскрытию, а если вскрытие и производится, то глазное яблоко часто исключается из гистологического исследования, то есть истинная частота метастазов в глаз и орбиту может быть значительно выше.

Клиническая картина метастазов рака молочной железы в орган зрения обусловлена гистогенезом первичной опухоли. Знание клинических особенностей метастатических опухолей органа зрения в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли имеет большое значение в выборе тактики обследования и лечения больных.

Прогрессирующая метастатическая опухоль хориоидеи приводит к быстрому снижению зрительных функций. Более того, для внутриглазных метастазов рака молочной железы характерна бино-кулярность и многофокусность поражений (Лернер М.Ю., 2004). Возможность поражения обоих глаз проявляется риском двусторонней слепоты. Следовательно, своевременная диагностика и адекват-

ное лечение метастатических опухолей органа зрения позволяют предупредить слепоту и улучшить качество жизни больных раком молочной железы.

Цель исследования: Улучшить раннюю и своевременную диагностику метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы. Задачи:

1. Провести анализ частоты метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы.

2. Изучить особенности метастатического поражения органа зрения в зависимости от морфологических форм рака молочной железы.

3. Определить оптимальные диагностические методы обследования пациентов раком молочной железы для раннего и своевременного выявления метастатического поражения органа зрения.

4. Разработать критерии дифференциальной диагностики метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями. Научная новизна исследования.

1. Изучена частота метастатического поражения органа зрения при различных гистологических формах рака молочной железы.

2. Описана особенность клинического течения метастатических опухолей органа зрения в зависимости от морфологического строения рака молочной железы.

3. Определены оптимальные методы обследования больных и критерии дифференциальной диагностики метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями. Научно-практическая значимость.

1. Проведенный анализ позволит определить показания к различным методам диагностики для раннего выявления метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы, разработать практические рекомендации по их применению с целью предупреждения слепоты и развития болевого синдрома.

2. Владея данными об особенностях клинического течения метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы, практические врачи имеют возможность предпринять меры по

своевременному выявлению метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Частота метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы в Ошской области Кыргызской Республики составляет 4,6%, что ниже данных мировой литературы и свидетельствует о недостаточном знании этой патологии.

2. Клинические особенности течения метастатического поражения органа зрения зависят от морфологической структуры рака молочной железы.

3. Дифференциальную диагностику метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы необходимо проводить с опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в разработке цели и постановке задач исследования. Все материалы, необходимые для проведения данного исследования, были проработаны лично автором. Полученные данные проанализированы с применением современных методов статистической обработки, сделаны соответствующие выводы и разработаны практические рекомендации.

Апробация результатов диссертации. Основные положения и результаты исследования доложены на 2-ой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической медицины» Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации (2006, Бишкек); II Региональной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (2007, Томск, Российская Федерация); Ежегодной научной конференции студентов и преподавателей Кыргызско-Российского Славянского Университета (2007, Бишкек); научно-практической конференции «Развитие науки и образования в современном обществе» (2007, Ошский государственный университет, г. Ош); I международной научно-практической конференции молодых ученых Центра последипломного медицинского образования (ЦПМО) г. Ош и медицинского института Ошского государственного университета «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (2008, г. Ош,

Кыргызская Республика); VIII Всероссийской школе офтальмологов (2009, г.Москва) межкафедральной конференции кафедры онкологии, офтальмологии и оториноларингологии, кафедры хирургических болезней, кафедры внутренних болезней, кафедры нервных болезней и кафедры анатомии человека и ОХТА медицинского факультета Ошского государственного университета (2009, г.Ош, Кыргызская Республика).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 112 источников, из них 89 — дальнего зарубежья. Диссертация изложена на 97 страницах электронного набора шрифтом Times New Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5), иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунками.

Материал и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач использованы сведения о 68 больных с метастатическими опухолями органа зрения при раке молочной железы, находившихся на лечении в Ошском межобластном центре онкологии при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (22 больных) и в офтальмоонко-логическом отделении Офтальмологической клинической больницы Департамента Здравоохранения г. Москвы (46 больных).

Офтальмологическое обследование у 68 больных с метастазами в орган зрения при раке молочной железы проводилось в полном объеме с использованием традиционных методов офтальмологического обследования: визометрии, офтальмоскопии, биомикроскопии, периметрии и тонометрии. Алгоритм применения специальных инструментальных методов исследования составляли индивидуально с учетом локализации опухолевого процесса (глазное яблоко, орбита, придатки глаза). В комплексное обследование включали ультразвуковое исследование глаза и орбиты для определения размеров опухоли, по показаниям проводили флюоресцентную ангиографию глазного дна с целью уточнения диагноза. При поражении орбиты проводили экзофтальмометрию и компьютерную томографию орбит и/или головного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение частоты метастазов рака молочной железы (РМЖ) в орган зрения у больных разных возрастных групп показало, что большинство больных было в возрасте 41-50 лет (36,7%), у пациентов до 40 лет метастатические опухоли органа зрения встречались редко (14,6%).

При анализе частоты метастазирования рака молочной железы в орган зрения были изучены результаты целенаправленного обследования 478 женщин, находившихся на лечении в Ош-ском межобластном центре онкологии. Среди них у 22 больных выявлено метастатическое поражение органа зрения (4,6%), что существенно ниже данных литературы и связано с одной стороны тем, что метастатические очаги обычно безболезненные, единичные или множественные и часто располагаются в сосудистой оболочке глаза. С другой стороны, это обусловлено еще и низкой онкологической настороженностью офтальмологов, так как прежде офтальмологи за всю свою практику наблюдали единичные случаи метастатического поражения органа зрения.

При изучении частоты метастазирования РМЖ в орган зрения при различных стадиях злокачественного процесса были проанализированы результаты обследования 68 женщин (таб. 1.).

Из данной таблицы 1. видно, что наиболее часто метастаз возникал при выявлении первичной опухоли в VI стадии (70,5%).

При генерализации злокачественного процесса, увеличивается и частота метастазов в орган зрения. Из таблицы 2. следует, что метастатическое поражение органа зрения при РМЖ в 72,0% случаев развивается на фоне уже имеющихся отдаленных метастазов в другие органы и системы. Возможность выявления метастаза в орган зрения раньше первичной опухоли (2,9%) свидетельствует о диагностической ценности офтальмологического обследования и необходимости его проведения у всех больных РМЖ.

Частота метастатических опухолей органа зрения при различных стадиях и ТКМ рака молочной железы

Стадии там Число выявленных метастазов в орган зрения по локализациям Число осмотренных больных

В глаз В орбиту В придатки глаза Абс %

Всего 48 18 2 68 68 100,0 100,0

Соотношение числа больных раком молочной железы с наличием отдаленных метастазов в различных органах и в органе зрения

Локализация Больные с на- Больные без вы- Больные с на- Всего

метастатиче- личием мета- явленных мета- личием мета- больных

ской опухоли стазов в других органах и системах стазов в другие органы и системы стаза в органе зрения без выявленной пер-

Глазное яблоко 37 75,5 11 64,7 — 0,0 48

Орбита 11 22,4 6 35,2 1 50,0 18

Придатки глаза 1 2,0 — 0,0 I 50,0 2

Всего 49 72,0 17 25,0 2 2,9 68

Метастатическое поражение разных отделов органа зрения при РМЖ наблюдалось с разной частотой. Среди метастазов рака молочной железы в орган зрения преобладают внутриглазные метастазы — у 48 больных, что составляет 70,6%, и это подтверждает данные литературы о более частом поражении внутриглазных структур. Поражение орбиты наблюдали у 18 больных или 26,5% случаев и придатков глаза только у 2 больных — 2,9%. Соотношение внутриглазных метастазов к орбитальным метастазам составило соответственно 2,5:1.

У большинства больных (61,7%) развитие метастаза в орган зрения возникло в сроки от 1 года до 3 лет после выявления первичной опухоли. Интересно, что у одной больной РМЖ метастатическое поражение хориоидеи развилось спустя 17 лет после лечения первичной опухоли. У 51 больных наблюдали односторонние и у 17 больных (25,0%)двусторонние метастатические опухоли органа зрения. Распределение больных раком молочной железы с метастазами в орган зрения по гистологическим формам приведено в таблице 3. Источником метаста-зирования в большинстве случаев представлен дольковый (39,7%) и протоковый РМЖ (35,2%). Реже гистологическая структура опухоли была представлена скиррозной формой (7,3%) и малодифференцирован-ной аденокарциномой (5,8%).

Распределение больных раком молочной железы с метастазами в орган зрения по гистологическим формам

Гистологические формы Абс. %

Маподифференцированная аденокарцинома 4 5,8

Железисто-солидный рак 2 2,9

Недифференцированный с лечебным патоморфо-зом 2 2,9

Недифференцированный 2 2,9

Особенности клинического течения метастазов рака молочной железы в орган зрения

Особенности клинического течения внутриглазных метастазов проанализированы у 48 больных. Во всех случаях внутриглазных метастазов, мы наблюдали поражение хориоидеи у 47 женщин, что совпадает с данными литературы о более частом ее вовлечении из-за большого количества сосудов в этой зоне и замедленным кровотоком в них. Метастатическое поражение радужки наблюдали у одной и хориоидеи с вовлечением цшшарного тела еще у одной больной РМЖ. Метастаз в радужку выглядел как белесовато-розоватый узел, локализовался в нижне-наружном сегменте.

Диагноз хориоидального метастаза был установлен у 43 больных на основании типичной клинической картины, данных анамнеза и информации о поражении других органов. Для уточнения характера опухоли у 4 из 47 больных использована тонкоигольная аспирационная биопсия. Пункция внутриглазной опухоли нередко сопровождается отслойкой сетчатки или кровоизлиянием в стекловидное тело, что отражается в остроте зрения, поэтому пункция произведена нами в исключительных случаях.

Для хориоидальных метастазов рака молочной железы было характерно наличие желтовато-беловатого рыхлого очага с нечеткими границами, большой диаметр опухоли при незначительной ее проми-ненции. По мере роста опухоли развивалась вторичная отслойка сетчатки с выраженным транссудатом. Больные чаще всего жаловались на ухудшение остроты зрения и появление пелены перед глазом, что связано с расположением опухоли в макулярной и парамакулярной зоне (34 больных) и наличием вторичной отслойки сетчатки (29 больных). Отсутствие жалоб у 4 больных объясняется расположением опухоли в периферических отделах сетчатки — оптически «немой» зоне, а также маленькими размерами очагов в центральной зоне в начальной стадии заболевания, которые явились находкой при офтальмоскопии.

Повышения внутриглазного давления мы ни в одном случае не наблюдали, так как закрытие угла передней камеры опухолью и продуктами ее распада более характерно для метастатического поражения радужки и цилиарного тела.

Наиболее частыми симптомами хориоидальных метастазов были: снижение остроты зрения и дефекты или выпадения поля зрения

(91,4% и 82,9% соответственно). Кровоизлияния на поверхности опухоли и гемофтальм мы наблюдали лишь у одной больной с метастазами в хориоидею, развившейся через 3 месяца после установления диагноза метастатической опухоли на фоне ее лечения. Двустороннее поражение хориоидеи выявлено у 13 (27,6%), многофокусность поражения было характерно у 11 (23,4%) из 47 больных. Многофокусность метастатического поражения хориоидеи явилась отличительной чертой инфильтративно — протокового РМЖ. Напротив, бинокуляр-ность поражения не зависела от морфологической структуры первичной опухоли.

Частота симптомов хориоидальных метастазов.

Симптомы хориоидальных метастазов Число наблюдений

Снижение остроты зрения 43 91,4

Выпадение или дефект поля зрения 39 82,9

Кровоизлияние на поверхности опухоли 1 2,1

Всего больных с метастазом в хориоидею 47 100

Ультразвуковое исследование приобрело большое значение для диагностики внутриглазных опухолей и использовано во всех случаях хориоидальных метастазов (47 больных). Преобладали опухоли с диффузным типом роста, при этом диаметр опухоли (до 20 мм) превышал ее проминенцию (до 9 мм). Отслойка сетчатки над опухолью и на протяжении имела место у 29 больных. Ангиографическая картина хориоидальных метастазов представлена гнпофлюоресценцией в раннюю фазу с постепенным усилением гиперфлюоресценции. Данный метод исследования использован нами только в девяти случаях для уточнения диагноза метастатической опухоли. В остальных случаях мы не смогли применить этот метод в связи с высокой отслойкой сетчатки, недостаточной прозрачностью оптических сред глаза (гемофтальм, катаракта), а также тяжелым соматическим состоянием больных, находившихся в терминальной стадии заболевания.

Мы наблюдали 18 случаев метастатического поражения орбиты и 2 случая поражения век.

Метастатические опухоли орбиты в 13 случаях возникли через 1-3 года, в 4 случаях промежуток времени с момента диагностики рака молочной железы до выявления метастатической опухоли орбиты составил менее одного года, и у одной больной — через 16 лет с момента диагностики рака молочной железы.

Особенности клинических проявлений орбитальных метастазов были определены гистологической структурой первичной опухоли и локализацией опухоли в полости орбиты. Локализация метастатических опухолей наиболее часто наблюдалось в верхне — наружном отделе орбиты под верхней стенкой орбиты (11 больных). В нижне -наружном отделе орбиты опухоль локализовалась у пяти, у вершины орбиты — у двух больных.

Знание клинических особенностей метастазов в органе зрения в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли имеет важное значение в выборе тактики обследования и лечения больных. Клиническая картина метастазов РМЖ в орган зрения была обусловлена гистогенезом первичной опухоли. Гистологическая форма метастатической опухоли установлена при метастазах в орбиту и придатки глаза, пункция внутриглазной опухоли проводилась в исключительных случаях (4), в связи с риском осложнений (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки).

Наиболее частыми гистологическими формами были дольковый (39,7%) и протоковый (35,2%) типы рака. Для больных с метастазом в орбиту дольковой и протоковой формы РМЖ было характерно медленное течение. Опухоль имела мягкую консистенцию, при пальпации была безболезненной, пристеночное расположение опухоли под одной из стенок орбиты приводило к развитию ограничению подвижности преимущественно верхней и наружной прямых мышц глаза.

Реже гистологическая структура опухоли была представлена скир-розной формой РМЖ (7,3%). Такая опухоль отличалась агрессивным и злокачественным ростом по сравнению с остальными формами рака. При этом опухоль была более плотной, с инфильтрацией подлежащих тканей вплоть до разрушения костных стенок орбиты. Был характерен быстрый рост опухоли и более частое вовлечение в опухолевый процесс прямых мышц глазного яблока с развитием ранней офтальмоплегии.

Метастазы малодифференцированной аденокарциномы (5,8%) локализовались в переднем отделе орбиты, ее верхненаружном квадранте, опухоль была доступна пальпации, безболезненна, имела тесто-ватую консистенцию, была спаяна с подлежащими тканями. Такое новообразование нередко ассоциировали с опухолью слезной железы.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография использованы нами при наличии поражения орбиты (12 случаев) и синхронного метастазирования в головной мозг и орбиту (5 случая). Особенно метод информативен при инфильтрации глазодвигательных мышц опухолью, позволяет визуализировать вовлечение зрительного нерва в патологический процесс и изменение костных стенок орбиты.

Таким образом, диагноз внутриглазного метастаза устанавливается на основании типичной клинической картины, ультразвукового исследования глаза, наличия РМЖ в анамнезе и информации о поражении других органов. В случаях нетипичной клинической картины и при отсутствии данных о поражении других органов для уточнения диагноза необходимо проводить флюоресцентную ангиографию глазного дна.

Диагноз метастатической опухоли орбиты устанавливается на основании данных анамнеза, офтальмологического исследования, компьютерной томографии, цитологического исследования пунктата или морфологического исследования биоптата опухоли, также в спорных случаях — гистоиммунохимического исследования.

Дифференциальная диагностика метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы с опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.

Дифференциальная диагностика метастатических опухолей с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями вызывает определенные трудности, что обусловлено схожестью клинической картины, связанные с отсутствием четких клинических признаков новообразований, особенно на ранних стадиях развития внутриглазных метастазов, разнообразием локализаций и клинических проявлений, низкой онкологической настороженностью, неосведомленностью врачей о данной патологии из-за редкости наблюдений. Своевременная и правильная постановка диагноза важна для выбора адекватного метода лечения, что позволяет избавить больного от энуклеации и улучшить качество жизни этой категории больных.

При выявлении патологического очага на глазном дне у больных РМЖ нередко клиницисты сталкиваются с трудностями правильной диагностики характера поражения. Трудность диагностики связана с центральным расположением очага, как в случаях метастатических опухолей, так и при дистрофических заболеваниях, схожестью размеров и формы.

Метастатическую опухоль радужки следует дифференцировать от лейомиомы, беспигментной меланомы и гранулемы. Метастатическая опухоль радужки при РМЖ — рыхлая опухоль, в отличие от лейомиомы растет быстро, опухоль без сосудов, часто представлена несколькими узлами. На поверхности лейомиомы новообразованные сосуды могут быть источником гифемы, что не характерно для метастатической опухоли. Развитие лридоциклита и вторичной глаукомы явилось признаком метастатической опухоли, при беспигментной мелано-ме иридоциклита не наблюдали и вторичная глаукома развивалась только при анулярном росте. Гранулема радужки также была представлена рыхлой, белесоватой тканью, но при этом обязательно сопровождалось выпотом в стекловидное тело.

При установлении диагноза метастатической опухоли требуется исключить в первую очередь беспигментную меланому, гемангиому и внутриглазную лимфому хориоидеи. Среди дистрофических заболеваний дифференциальную диагностику необходимо проводить с центральной хориоретинальной дегенерацией. В связи с этим нами произведен сравнительный анализ клинической картины метастатической опухоли хориоидеи при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями (табл. 5).

Многообразие симптомов орбитальных метастазов РМЖ в орган зрения резко затрудняет диагностику. Дифференциальный диагноз метастатической опухоли с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями особенно необходим, когда в анамнезе отсутствуют сведения об онкологической болезни. Проведен сравнительный анализ клинической картины метастатической опухоли орбиты при РМЖ с первичным идиопатическим миозитом орбиты, раком слезной железы, с лимфомой орбиты, а также метастатическим поражением головного мозга, так как в ряде случаев метастаз в орбиту не сопровождался развитием экзофтальма (табл. 6).

Сравнительная клиническая характеристика метастатической опухоли хориоидеи при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.

Клиническая | характеристика Метастатическая опухоль хориоидеи (47 больных) Беспигментная меланома (11 больных) Отграниченная геман-гиома (3 больных) Внутриглазная лгьмфома (4 больных) ! Центральная хориорети-нальная дегенерация (14 больных)

1.Возраст больных 31—69 лет 38 -75 лет 26 — 50 лет 52-66 лет Старше 65 лет

2. Клиника Типичен рыхлый очаг с нечеткими границами Типичен плотный узел с четкими контурами Растет в виде одиночного узла с четкими границами Полиморфна, типичны признаки вялотекущего увеи-та Наличие твердых или мягких друз

3.Наличие отслойки сетчатки Отслойка сетчатки на протяжении Серозная отслойка сетчатки Пузыревидная отслойка сетчатки Не отмечалось Возможна отслойка пигментного эпителия сетчатки

повышение вгд Не отмечалось Наблюдалось в поздней стадии Не отмечалось характерно Не отмечалось

5.Кровои злияние на поверхности опухоли, гемо-фтальм Редко Гемо-фтальм может быть первым признаком опухоли Могут быть единичные кровоизлияния редко Возможны субретиналь-ные кровоизлияния

чие бинокулярного по- 27,6% ±4,9 Не встречалось Не встречалось редко 35,7 % ±5,8

чие многофокусного по- 23,4% ±4,6 Не встречалось Не встречалось Не встречалось 21,4% ±4,6

нарастания сим- быстрый медленный медленный быстрый медленный

9.Ангиог рафиче-ские признаки Характерна гипофлюо-ресценция, по периферии зона гиперфлюоресценции перфлюоресценция уже в ранних фазах с переходом в сливную гипоф-люорес-ценцию в позднюю венозную фазу Характерен эффект раннего вымывания флюорес-цеина Характерна ранняя гиперфлюоресценция . Поздняя сливная флюорецен-ция не характера

1 (».Ультразвуковые признаки Характерно преобладание диаметра опухоли над ее высотой Типичен узловой рост, грибовидная форма опухоли Характерно наличие сосудистых лакун Типично распространенное утолщение оболочек глаза Характерных изменений нет

Сравнительная клиническая характеристика метастатической опухоли орбиты при раке молочной железы с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.

Клиническая характеристика Метастатическая опухоль орбиты (18 больных) Первичный идиоматический миозит орбиты (16 больных) Рак слезной железы (3 случая) Лимфома орбиты (19 больных) Метастаз в головной мозг (28 больных)

1.Возраст больных 31—69 лет 37-53 года 32 -44 года 33-49 лет 47-72 года

2. Птоз Характерен-38,8 % ± 6,0 Не характерен Опущение верхнего века неравномерное Не характерен Характерен-57,1 %± 6,9

3. Диплопия 27,7 % ±5,1 56,2% ±7,2 Не характерна 68,4 % ±7,7 71,4% ±7,6

4.0фтальм оплегия 77,7% ±8,2 81,2% ±8,4 Ограничение в сторону локализации опухоли 15,7% ±3,9 39,2% ±5,9

5.Экзоф-тальм 27,7% ±5,1 Наблюдалось у всех больных Наблюдалось у всех больных 89,4% ±8,6 Не характерен

б.Эноф-тальм 38,8% ±6,0 Не характерен Не характерен Не характерен Не характерен

7.Боль в орбите Не наблюдалось Часто -68,7% ±7,8 Во всех случаях Редко -15,7% ±3,9 Не наблюдалось

8.Снижен ие остроты зрения В пределах 0,4 -0,7 (72,2% ±7,9) Постепенное снижение зрения при локализации процесса у вершины орбиты Не наблюдалось Ниже 0,3 -31,5% ± 5,4 Редко (14,2% ±3,7)

9.Повыше ние ВГД Не наблюдалось Часто — 62,5% ±7,5 Не наблюдалось Редко -10,5% ±3,2 Не наблюдалось

Ю.Измене ние поля зрения Концентрическое сужение поля зрения Редко (18,7% ±4,3), при развитии оптической нейропатии Изменений нет При застойных явлениях ДЗН По типу гемианоп-сии

11 .Застой ДЗН Редко -11,1%±3,3 Характерно -31,2% ±5,4 Не характерно 26,3% ±5,0 Часто -64,2% ±7,3

12.Темп нарастания симптомов быстрый быстрый быстрый медленный медленный

Лечение метастатических поражений органа зрения при РМЖ вызывает определенные трудности в связи с наиболее частым проявлением метастаза на фоне генерализации злокачественного процесса, поражения других органов и тяжелым соматическим состоянием больного.

Лечение больных РМЖ с метастазами в орган зрения.

Химиотерапевтическое 16 23,5

Подавляющее число больных (61 из 68) получили различные методы противоопухолевого лечения. Остальным больным специальное лечение не проводилось в связи с тяжестью соматического состояния больных (5 случаев) и категорического отказа от лечения (2 случая).

Большинству пациентов проведена дистанционная лучевая терапия (42,6%). Дистанционную лучевую терапию метастатических поражений органа зрения проводили ежедневно 5 раз в неделю на гамма-аппаратах. Разовая доза колебалась от 2 до 2,6 Гр. Суммарная очаговая доза (СОД) от 26 до 60 Гр.

Полихнмиотерапия проводилась (16 больных) с использованием стандартных схем по различным методикам. Лечение проводилось циклами, из них 4-6 цикла (9 больных), 7-10 цикла (4 больных) и 1-3 циклов химиотерапии (3 больных) проведено в разное время и под контролем общего состояния больных.

1. Частота метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы в Ошской области Кыргызской Республики ниже данных мировой литературы — 4,6%, что свидетельствует о недостаточном знании этой патологии онкологами и офтальмологами данного региона.

2. При клинико-морфологическом сопоставлении установлена зависимость клинического течения метастатического поражения органа зрения от варианта гистологического строения рака молочной железы: дольковая и протоковая формы характеризуются медленным ростом и безболезненным течением, мягкой консистенцией опухоли; скиррозная — плотной консистенцией, агрессивным и инфильтративным ростом с разрушением костных стенок орбиты; малодифференцированная аденокарцинома — безболезненной, тестоватой консистенцией, спаянной с подлежащими тканями.

3. Для ранней и своевременной диагностики внутриглазного метастатического поражения при раке молочной железы необходимо обязательно проводить ультразвуковое исследование и флюоресцентную ангиографию глазного дна; при метастазах в орбиту — компьютерную томографию и иммуногистохимическое исследование.

4. Дифференциальную диагностику метастаза в орбиту при раке молочной железы проводят с первичным идиопатическим миозитом орбиты, раком слезной железы, лимфомой орбиты и метастатическим поражением головного мозга, метастатической опухоли хориоидеи — с беспигментной меланомой, гемангиомой, лимфомой хориоидеи и центральной хориоретинальной дегенерацией сетчатки.

1. Низкая частота выявления метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы обязывает обратить внимание офтальмологов данного региона на необходимость раннего выявления с целью улучшения качества жизни этой категории больных.

2. Сравнительно большой процент развития метастатического поражения органа зрения в сроки от одного года до трех лет после возникновения первичной опухоли обязывает проводить офтальмологический осмотр в этот временной промежуток.

3. Возможность выявления метастаза в орган зрения раньше первичной опухоли свидетельствует о диагностической ценности офтальмологического обследования и необходимости его проведения у всех больных раком молочной железы.

4. Бинокулярность поражения обязывает офтальмологов тщательно осмотреть оба глаза, даже при отсутствии жалоб больной. Для диагностики метастаза в орбиту после тщательного обследования и компьютерной томографии орбиты проводить тонкоигольную аспирационную биопсию, при ее недостаточной эффективности — биопсию с последующим морфологическим исследованием.

5. При внутриглазных метастатических опухолях после офтальмологического исследования проводить ультразвуковое исследование, при прозрачных оптических средах флюоресцентную ангиографию для подтверждения диагноза.

6. При проведении дифференциальной диагностики с другими опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями использовать данные анамнеза о наличии первичной опухоли, о наличии метастазов в другие органы, анализировать темп роста или увеличения патологического очага по данным офтальмоскопии, ультразвукового исследования. В сомнительных случаях использовать тонкоигольную аспирационную биопсию.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Сагындыкова Ч.Ж. Случай метастатического поражения органа зрения / Ч.Ж. Сагындыкова, А.Р. Жумабаев, М.А. Джемуратов // Медицинские кадры XXI века. — Бишкек, 2006. — С. 30-32.

2. Сагындыкова Ч.Ж. Метастатические опухоли орбиты / Ч.Ж . Сагындыкова, А.Р. Жумабаев// Вестник Ошского Государственного университета. — Ош, 2007. — С. 28-29.

3. Сагындыкова Ч.Ж Метастатические опухоли органа зрения / Ч.Ж. Сагындыкова, А.Р. Жумабаев // Вестник Ошского Государственного университета. — Ош, 2006. — С. 99-101.

4. Сагындыкова Ч.Ж., Жумабаев А.Р. Особенности распространения и клинического течения метастатических поражений органа зрения // Сборник материалов научных статей мед. факультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана». — Вып.7 — Бишкек, 2007. — С. 319-323.

5. Сагындыкова Ч.Ж., Жумабаев А.Р., Джемуратов М.А. Метастатическое поражение органа зрения при раке молочной железы // Сборник «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения»,-Москва, 2007 — С.158-161.

6. Сагындыкова Ч.Ж. Метастазы рака молочной железы в орган зрения / Ч.Ж. Сагындыкова, А.Р. Жумабаев // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета — Бишкек, 2008.-Т. 8, № 11 .-С.167-169.

7. Сагындыкова Ч.Ж. Юн ш и ко-э пидем и ол о гич ее кие особенности метастатических опухолей органа зрения при раке молочной железы // Вестник Ошского Государственного университета — Ош, 2008. — С. 88-90.

8. Сагындыкова Ч.Ж. Метастатическое поражение органа зрения / Ч.Ж. Сагындыкова, А.Р. Жумабаев, М.А. Джемуратов // Материалы

II Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева. — Томск, 2007. — С. 90.

9. Сагындыкова Ч.Ж. Клинические особенности метастатического поражения органа зрения при раке молочной железы в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли / Ч.Ж. Сагындыкова, Е.Е. Гришина// В сборн. научных трудов VIII Всероссийской школы офтальмологов. — Москва, 2009. — С. 375-378.

Подписано в печать 11.03.2009. Формат 60х84’/16 Офсетная печать. Объем 1,5 пл. Тираж 100 экз. Заказ 269.

Отпечатано в типографии КРСУ 720048, г. Бишкек, ул. Горького, 2

источник

Злокачественные опухоли сосудистого тракта глаза некоторое время остаются внутри глаза (I стадия). Затем опухоль прорастает в склеру, особенно в тех местах, где в нее проникают сосуды и нервы, и распространяется вдоль них и между волокнами склеры (II стадия), в это время часто давление в глазy повышается. При прохождении опухоли в заднем отделе около зрительного нерва опухоль в одних случаях окружает сосок и переходит на другую сторону, не прорастая в зрительный нерв. При прорастании склеры и появлении опухоли в орбите она растет значительно быстрее, часто выпячивая глаз (III сталия). После удаления опухоли нередко бывают рецидивы, и опухоль распространяется в полость черепа и мозг. Смертность в зависимости от стадии увеличивается.

Опухоли сосудистого тракта глаза обычно не дают ближайших метастазов, однако наблюдаются отдаленные метастазы но внутренние органы. Опухолевые клетки распространяются на глаза главным образом по кровеносным путям, реже — по лимфатическим, причем в некоторых случаях метастазы развиваются очень рано, в других же при долгом существовании опухоли метастазы не наблюдаются.

В начале заболевания метастазы бывают в одном органе, в поздних стадиях бывают множественные метастазы. Чаще всего метастазы обнаруживались в печени, реже — в других органах. Наиболее частые метастазы бывают в первые два года, метастазы наиболее часты при опухолях сосудистой оболочки, затем при опухолях цилиарного тела и очень редко — при опухолях радужной оболочки.

Чаще всего дают метастазы меланомы (наиболее злокачественные), более доброкачественные неврогенные опухоли реже дают метастазы. Первые дают до 60% смертности, вторые — до 20%, и метастазы у этого вида опухолей наступают позднее.

Рецидивы опухоли в орбите большей частью повторяют с троение основного узла опухоли, только имеют еще и более злокачественный вид: резче выражена атипия клеток, имеются обширные некрозы.

Строение метастазов опухолей сосудистой оболочки глаза во внутренних органах не отличается от строения первичной опухоли.

Метастазируют опухоли из внутренних органов в глаз сравнительно редко. Клинически при этом чаще наблюдают плоскорастущую опухоль и незначительную отслойку сетчатки, тогда как первичные опухоли растут, как правило, в виде узлов. Располагаются метастазы главным образом в задних отделах сосудистой оболочки глаза, реже — в передних, в радужной оболочке и цилиарном теле.

При гистологическом исследовании находят опухоль того или иного строения в зависимости от того, из какого органа исходит первичная опухоль.

Метастазы в глаз часто сочетаются с метастазами в мозг или в другие органы. Иногда больные сначала обращаются в окулисту вследствие ухудшения зрения, когда первичная опухоль еще не диагностируется. Часто метастатическую опухоль в глазу принимают за первичную и только при гистологическом исследовании по строению опухоли определяют, что это метастаз.

Метастазы в глаз чаще всего бывают при раках молочной железы (до 65%), легких и желудочно-кишечного факта (до 10%), реже при опухолях почек, печени и других органов. Двусторонние метастазы бывают редко, чаще бывают в левом глазу, чем в правом. В сосудистой оболочке метастазы опухоли чаще располагаются у заднего полюса глаза, где входят более широкие и более многочисленные задние цилиарные артерии прогноз при метастазах в глаза плохой, особенно при двусторонних — больные живут в среднем до 8 месяцев.

Энуклеация не всегда показана, так как редко спасает больного от других метастазов. Необходимо проводить тщательное обследование больного для нахождения у него других метастазов и первичной опухоли; иногда первичную опухоль помогает найти метастаз в глаз.

источник

Во время операции (забор биоптата) при скиррозном раке и энофтальме в орбите определялась белесовато-серая плотная ткань, прорастающая окружающие структуры настолько, что было невозможно дифференцировать отдельные мягкотканые структуры.

Метастазы аденокарциномы напротив, чаще начинают свой рост в переднем отделе орбиты (ее пижпепаружный квадрант), доступны пальпации, имеют мягковатую консистенцию. В отечественной (И. И. Меркулов) и зарубежной (М. Benson, M. Parsons, I. Rennic) литературе описаны случаи метастаза только в одну из экстраокулярных мышц. При этом кроме диплопии и легкого покраснения конъюнктивы глаза не удается отметить никаких дополнительных симптомов. УЗИ и КТ позволяют визуализировать увеличение одной мышцы, чаще наружной прямой. Следует отметить, что метастазирование в мышцу глаза характерно не только для рака молочной железы.
Так, С. Shields и соавт. наблюдали инкапсулированный метастаз рака тонкой кишки в верхнюю прямую мышцу. Длительность роста метастаза рака молочной железы в орбите несколько продолжительнее, чем метастазов из других органов.

Как и при раке молочной железы, прогноз плохой, поскольку возникновение метастаза служит признаком генерализации опухолевого процесса.

Рак предстательной железы занимает 3-е место по частоте метастазирования в орбиту у мужчин и составляет до 3,6% всех метастатических опухолей орбиты. Встречается после 65-70 лет. В отличие от описанных выше опухолей характеризуется более торпидным течением, локализуется преимущественно пристеночно. Манифестация поражения орбиты начинается с экзофтальма, боли в глубине орбиты, усиливающейся при движении глаза, диплопии, птоза, ухудшения зрительных функций, в эписклеральных сосудах появляется застойная инъекция. Отмечена способность этой опухоли прорастать и разрушать прилежащую костную стенку орбиты.

Метастаз рака почки в орбиту (гипернефрома) чаще встречается у мужчин. В орбите узел опухоли растет медленно, покрыт капсулой, формирует экзофтальм. При хорошо развитой собственной сосудистой сети экзофтальм может пульсировать. Мы наблюдали 4 больных с гипернефромой, все — мужчины. Длительность орбитального анамнеза колебалась в пределах 10-12 мес. — 2 лет. В наших наблюдениях этот период колебался в пределах 4-15 лет. W. Kindermann в 1981 г. описал случай возникновения орбитального метастаза спустя 25 лет после нефрэк-томии по поводу гипернефромы. Наличие капсулы позволяет локально удалять метастаз. Продолжительность жизни зависит от количества метастазов. После удаления орбитального метастаза один из наших больных жил 5,5 года.

Метастатический рак из щитовидной железы в орбите встречается нечасто. Судя по описанным в литературе случаям, это характерно для более молодого возраста. По наблюдениям J. Henderson и Л. Hornblass, страдают преимущественно женщины.

Рак печени метастазирует в орбиту редко, по имеет некоторые особенности клинической картины. Характерна боль в орбите, быстро нарастает экзофтальм. У 56% больных метастаз в орбите возникает раньше выявления первичного очага.

Другие метастатические опухоли орбиты (кожная меланома, семинома яичка, рак яичника и матки, желудочно-кишечного тракта, саркома Юинга) настолько редки, что сформулировать типичные для них признаки затруднительно. Считают, что и для кожной меланомы, и для рака кишечника типична локализация метастаза в экстраокулярных мышцах. При кожной меланоме, как правило, признаки опухолевого роста в орбите появляются на фоне уже имеющихся гематогенных метастазов.

Лечение метастазов рака в глаз-орбиту. При одиночном метастазе в орбите неплохие результаты дает наружное облучение в комбинации с химио- и (или) гормонотерапией. Исчезновение боли, экзофтальма, мучительной диплопии улучшает качество жизни одной из самых тяжелых категорий больных. Продолжительность жизни больных с метастазом в орбиту зависит от гистологической структуры первичного очага. Считается, что при метастазе рака молочной железы продолжительность жизни составляет в среднем 42 мес, а при раке легкого — 4-9 мес..

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Первые сообщения о метастазах в орбиту и сосудистую оболочку глаза появились давно: в 60–70 годах XIX века. Horner F. в 1864 г. впервые описал орбитальный метастаз рака молочной железы, а в 1872 г. Perl M. опубликовал статью с описанием внутриглазного метастаза. Считалось, что метастатические опухоли органа зрения встречаются крайне редко. Duke–Elder S. в 1966 г. писал, что редкий офтальмолог за свою практическую деятельность увидит хотя бы один внутриглазной метастаз. Однако уже в 1983 г. Nelson C. с соавторами сообщили о выявлении метастазов в орган зрения у 7,3% больных со злокачественными опухолями [4].

В последние годы наблюдается рост метастатических опухолей органа зрения, что, по всей вероятности, связано с увеличением продолжительности жизни онкологических больных [3]. Есть мнение, что процент прижизненной диагностики внутриглазных метастазов в несколько раз ниже, чем при аутопсийных исследованиях. Так, Eliasi–Rad В. с соавторами (1996 г.) при вскрытии 741 больных, умерших от рака, у 93 (12,6%) обнаружили внутриглазные метастазы [1]. Возможно, и эти данные не отражают частоту метастатического поражения органа зрения, так как далеко не каждый больной, умерший от злокачественной опухоли, подвергается вскрытию, а если вскрытие и производится, то глазное яблоко часто исключается из гистологического исследования, то есть истинная частота метастазов в глаз и орбиту может быть значительно выше. Существует даже точка зрения, что в наши дни метастатический рак хориоидеи является одной из наиболее часто встречающихся внутриглазных опухолей [2]. Последнее утверждение сомнительно, но очевидно, что офтальмологи выявляют далеко не все случаи метастатического поражения органа зрения, и значительная часть бессимптомно протекающих метастазов так и остается не выявленной.
Наиболее частыми первичными опухолями, при которых возникают метастазы в орган зрения, являются рак молочной железы, рак легкого и кожная меланома. С меньшей частотой, но практически все виды опухолей могут метастазировать в глаз и орбиту. По нашим данным, больные с метастазами рака молочной железы составляют 67,5% среди всех пациентов с метастатическим поражением органа зрения. Второе место по частоте метастазирования в глаз и орбиту занимает рак легкого – 14,4%. Совокупность всех остальных первичных опухолей (кожная меланома, рак кишечника, желудка, щитовидной и предстательной желез, матки, яичников и т.д.) составляет 18,1% (табл.).
Следует особо подчеркнуть, что метастатическое поражение органа зрения может быть первым проявлением скрыто протекающей первичной опухоли, что по нашим данным составляет около 11%. это особенно характерно для рака легкого.
Возможность выявления метастаза в орган зрения раньше первичной опухоли обязывает офтальмологов изучать особенности клинического проявления метастатических опухолей. Клиническая картина метастатической опухоли зависит от поражения определенного отдела органа зрения и гистогенеза первичной опухоли.
Метастатические опухоли глаза и орбиты при раке молочной железы, как правило, возникают через 2–4 года с момента диагностики первичной опухоли. Возможно развитие внутриглазного метастаза даже через 10–11 лет с момента диагностики рака молочной железы. При раке легкого и других злокачественных опухолях метастатическое поражение органа зрения развивается значительно раньше: в 77% случаев в течение первого года с момента диагностики первичной опухоли.
Среди метастазов в орган зрения солидных опухолей преобладают внутриглазные опухоли (рис. 1). В основном наблюдается поражение задних отделов сосудистой оболочки – хориоидеи. По нашим данным, метастазы в радужку и цилиарное тело возникают приблизительно в 10 раз реже, чем метастазы в хориоидею.
Метастатические опухоли радужки при раке молочной железы выглядят, как рыхлые белые или желтоватые образования с нечеткими границами, вызывающие в той или иной степени деформацию зрачка (рис. 2). Внешне они напоминают воспалительную гранулему или беспигментную лейомиому, но, в отличие от последних, характеризуются локальным расширением эпибульбарных сосудов на стороне поражения радужки, быстрыми темпами роста опухоли и отсутствием клеточного выпота в стекловидное тело. Метастаз рака легкого выглядит в виде слабо васкуляризированной опухоли с бугристой поверхностью и напоминает беспигментную меланому. Необходимо обратить внимание на то, что на поверхности метастатической опухоли, в отличие от первичных опухолей радужки, как правило, не видно сосудов. Нередко наблюдается многофокусное поражение радужки. Мы наблюдали у одной больной метастаз рака молочной железы в виде узкой полоски желтоватой ткани вдоль всего угла передней камеры, что привело к развитию вторичной некомпенсированной глаукомы. У другой больной метастаз кожной меланомы выглядел в виде диффузной инфильтрации радужки пигментированной тканью с формированием задних синехий. Метастатическое поражение радужки и цилиарного тела в 80% случаев сопровождается развитием вторичной глаукомы или иридоциклитом с “сальными” преципитатами на эндотелии.
Метастатическая опухоль хориоидеи, как правило, характеризуется быстрыми темпами роста и нарастанием симптоматики. Основным симптомом хориоидальных метастазов является снижение остроты зрения. Это обусловлено преимущественной локализацией метастатической опухоли в центральных отделах глазного дна. При отсутствии лечения в случае отказа больных или несвоевременной диагностики хориоидального метастаза у 13 больных мы наблюдали быстрое (в течение 1 месяца) значительное увеличение размеров опухоли и выраженное снижение остроты зрения от 0,8–1,0 до светоощущения.
Следует отметить, что приблизительно у 10% больных метастазы в хориоидею не сопровождаются какими–либо субъективными жалобами и выявляются случайно при осмотре.
На ранних стадиях метастаз в хориоидею выглядит как желтовато–беловатый рыхлый очаг с нечеткими границами. Для хориоидальных метастазов рака молочной железы характерно увеличение опухоли по площади, при незначительном росте в высоту – “стелющаяся опухоль” (рис. 3). При юкстапапиллярной локализации метастатической опухоли ее нередко принимают за переднюю ишемическую нейропатию. По мере роста опухоли появляется вторичная отслойка сетчатки, как правило, с выраженным транссудатом (рис. 4). Отслойка сетчатки возникает не только над опухолью, но и в отдалении от нее. В этих случаях внимательный осмотр всех отделов глазного дна помогает избежать ошибочного диагноза первичной отслойки сетчатки. Метастатическая опухоль бывает похожей на гемангиому хориоидеи, но, в отличие от нее, характеризуется быстрыми темпами роста. При раке легкого, щитовидной железы, кишечника, как правило, формируется умеренно проминирующий узел неправильной формы, нередко “двугорбый” или “трехгорбый”. Узловую форму роста метастатической опухоли при раке легкого или щитовидной железы приходится дифференцировать с беспигментной меланомой хориоидеи. Кровоизлияния на поверхности опухоли, гемофтальм встречаются редко. Кровоизлияние в стекловидное тело затрудняет диагностику, и диагноз метастатического рака хориоидеи устанавливается только при морфологическом исследовании удаленного глаза.
Нередко наблюдается многофокусное поражение хориоидеи. У каждого пятого больного с хориоидальными метастазами выявляется поражение обоих глаз. Учитывая это, необходимо проводить тщательный осмотр обоих глаз с широким зрачком.
При ультразвуковом исследовании метастазов отмечается небольшая плотность опухоли, малая ее проминенция (до 3 мм) при относительно большом диаметре. Мы ни разу не встретили грибовидную форму опухоли и не отметили экскавацию склеры, столь характерную для первичной меланомы хориоидеи.
Для метастазов в орбиту рака молочной железы характерно, как правило, медленное течение. Пристеночное расположение опухоли приводит к смещению глаза в контрлатеральную сторону. Постепенно развивается экзофтальм. Субъективно больных беспокоит диплопия из–за ограничения подвижности глаза. Нередко появляется образование, которое больные сами прощупывают под одной из стенок орбиты. Опухоль, доступная пальпации, имеет, как правило, плотную консистенцию, бугристую поверхность, спаяна с подлежащими тканями. Описанная выше клиническая картина характерна для аденокарциномы или инфильтративного протокового рака молочной железы. Метастаз скиррозной формы рака молочной железы имеет иную клиническую картину. Опухоль – более плотная, быстро прорастает в прилежащие ткани. Очень рано развивается офтальмоплегия в сочетании с энофтальмом. Метастатические опухоли рака желудка, легкого, щитовидной железы характеризуются, как правило, быстрым (в течение 1–2 мес) развитием симптомов, присущих злокачественной опухоли орбиты: появлением экзофтальма, чаще осевого, невоспалительного отека век, хемоза. Нередко развивается застойный диск зрительного нерва с последующим снижением остроты зрения.
Метастатические опухоли придаточного аппарата глаза встречаются крайне редко, и их клинические проявления плохо изучены. На ранних этапах заболевания метастатическое поражение век выглядит, как обычный халязион. У онкологических больных халязионы следует подвергать хирургическому лечению с обязательным направлением удаленного материала на гистологическое исследование. Определяющая роль в диагностике метастаза принадлежит морфологическому исследованию биоптата.
Таким образом, для метастатических опухолей радужки характерны следующие клинические признаки: слабая васкуляризация, возможность многофокусного поражения, быстрые темпы роста и раннее развитие вторичной глаукомы и иридоциклита.
Для хориоидального метастаза типичны небольшая плотность опухолевого узла, относительно маленькая проминенция опухоли при значительном ее диаметре, преимущественная локализация в парамакулярных и парапапиллярных отделах, возможность развития на глазном дне нескольких опухолевых узлов, вовлечение в опухолевый процесс обоих глаз.
При метастатическом поражении тканей орбиты преимущественно развивается безболезненный экзофтальм со смещением глаза. Рано появляются офтальмоплегия и диплопия. Для скирра молочной железы характерно развитие энофтальма в сочетании с офтальмоплегией и затруднением репозиции – “вколоченный глаз”.
Метастатическая опухоль должна быть включена в дифференциально–диагностический ряд заболеваний при обследовании больных с внутриглазной гипертензией, иридоциклитом, при подозрении на вторичную отслойку сетчатки, при синдроме одностороннего экзофтальма.
Знание клинических особенностей метастатических опухолей и тщательно собранный анамнез помогают своевременной диагностике метастатического поражения органа зрения. Ранняя диагностика и своевременное лечение метастатических опухолей позволяют предупредить слепоту и развитие болевого синдрома, обусловленного вторичной глаукомой, и улучшить качество жизни наиболее тяжелой категории онкологических больных с метастатическим поражением органа зрения.

источник

МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ГЛАЗ

Метастазируют опухоли из внутренних органов в глаз сравнительно редко. Клинически при этом чаще наблюдают плоско растущую опухоль и незначительную отслойку сетчатки, тогда как первичные опухоли растут, как правило, в виде узлов. Располагаются метастазы главным образом в задних отделах сосудистой оболочки глаза, реже – в передних, в радужной оболочке и цилиарном теле.

Метастазы в глаз часто сочетаются с метастазами в мозг или в другие органы. Иногда больные сначала обращаются в окулисту вследствие ухудшения зрения, когда первичная опухоль еще не диагностируется. Часто метастатическую опухоль в глазу принимают за первичную и только при гистологическом исследовании по строению опухоли определяют, что это метастаз.

Метастазы в глаз чаще всего бывают при раках молочной железы (до 65 %), легких и желудочно-кишечного тракта (до 10 %), реже при опухолях почек, печени и других органов. Двусторонние метастазы бывают редко, чаще бывают в левом глазу, чем в правом. В сосудистой оболочке метастазы опухоли чаще располагаются у заднего полюса глаза, где входят более широкие и более многочисленные задние цилиарные артерии. Прогноз при метастазах в глаза плохой, особенно при двусторонних, больные живут в среднем до 8 месяцев.

Лечение злокачественных опухолей Лечение злокачественных опухолей мягких тканей включает в себя три основных метода (хирургический, лучевой и химиотерапевтический), использующихся самостоятельно или в комбинации. Среди указанных методов доля хирургических

Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Если поставлен диагноз «злокачественная опухоль молочной железы», не надо паниковать и обращаться к экстрасенсам или колдунам. Новообразование – такое же хроническое заболевание, как многие болезни сердца или

Питание при злокачественных опухолях толстой кишки Как уже указывалось в разделе «Питание при раке желудка» специальной «противораковой» диеты не существует. Очень важно существенно увеличить в рационе долю овощей и фруктов, а зимой и весной следует позаботиться о

6. Выявление врожденных аномалий и новообразований Врожденная патология сосудистого тракта связана обычно с различного рода патологическими воздействиями на орган зрения во второй критический период внутриутробного развития. Поэтому важно уточнить, как протекала

Средство для лечения злокачественных опухолей Требуется: 500 г сока алоэ, 150 г измельченной чаги, 1 ч. л. настойки полыни, 150 г меда, 200 г водки.Способ приготовления. Смешайте все ингредиенты и оставьте настаиваться при комнатной температуре 3 суток, затем процедите.Способ

Средство для лечения злокачественных опухолей Требуется: 500 г сока алоэ, 150 г чаги, 500 г водки.Способ приготовления. Чагу измельчите, смешайте с соком алоэ и залейте водкой. Оставьте настаиваться при комнатной температуре 5 дней, затем процедите.Способ применения.

Маска для лечения злокачественных опухолей Требуется: 100 г листьев гибискуса, 50 г цветков гибискуса.Способ приготовления. Разотрите листья и цветы гибискуса в однородную массу.Способ применения. Накладывайте приготовленную массу на злокачественные опухоли,

Глава X. Лечение злокачественных опухолей Благотворное влияние гипоксии на онкологических больных было замечено уже давно и широко использовалось на практике в виде лечения на высокогорных курортах. В последнее время в практику входит дыхание гипоксическими смесями

Травяной сбор против злокачественных опухолей Ингредиенты: 2 столовые ложки порошка имбиря, 4 столовые ложки плодов шиповника, 4 столовые ложки гречихи посевной, 3 столовые ложки плодов аниса обыкновенного, 3 столовые ложки корня родиолы розовой, 3 столовые ложки

Лечение злокачественных опухолей Лечение гепатоцеллюлярной карциномы зависит от многих факторов: возраста больного, степени поражения печени, тяжести основного заболевания, сопутствующих хронических процессов и т. д. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на

При лечении злокачественных новообразований 20 г корневищ и корней чистотела настаивают 8 часов в 1 л воды и пьют по 0,5 стакана 3–4 раза в

Часть XII Диагностика злокачественных образований На протяжении последних десятилетий использование биохимических (по зарубежной терминологии — клинико-химических) лабораторных тестов в онкологической практике приобретало все большее значение, и этот рост

Глава 3 ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Рост злокачественной опухоли (размножение и деление раковых клеток) происходит безостановочно. Интенсивность и характер роста опухоли зависят от многих факторов: иммунобиологических особенностей организма заболевшего,

Способ лечения злокачественных новообразований Через рот вводят 4–13 г пищевой соды 3 раза в день до еды в течение 21 дня. При этом из питания нужно исключить кислые продукты. Способ отличается высокой эффективностью при минимальных побочных эффектах.Чтобы до предела

Глава 1. Общие сведения о злокачественных опухолях Без преувеличения можно сказать, что злокачественные новообразования являются неизбежным спутником жизни на земле.Действительно, при изучении египетских мумий, захороненных 4000 лет до нашей эры, у некоторых из них были

источник

Совокупная заболеваемость в течение жизни составляет от 1:400 до 1:1000 среди американцев. При аутопсии, у пациентов с системным злокачественным новообразованием микроскопические внутриглазные образования обнаруживают в 5-10%; из них у 10% есть клинически выявляемые опухоли. Увеличение заболеваемости, вероятно, связано с увеличением выживаемости пациентов с раковыми заболеваниями, лучшей выявляемостью и большей осведомлённостью населения об онкологических заболеваниях.

Самая распространённая первичная злокачественная опухоль — рак молочной железы у женщин и рак лёгких у мужчин. У пациентов с неизвестным первичным очагом во время установления диагноза системное обследование приводит к обнаружению рака лёгких у 1/3 всех пациентов и рака молочной железы у 1/10 пациенток. Другие известные первичные опухоли, кроме рака молочной железы и лёгких, составляют менее 10% всех случаев метастазов в хориоидею. Однако у половины пациентов первичный очаг так и не обнаруживают.

Среди первичных опухолей преобладают карциномы, реже встречаются саркомы. Распространение происходит гематогенным путём. Цитологические признаки соответствуют первичной опухоли.

Опухоль выглядит как округлое или овальное бляшковидное минимально приподнятое хориоидальное образование, вариабельное по цвету. Приблизительно в 2/3 случаев опухоль одиночная и односторонняя. Метастазы из молочной железы и лёгких, как правило, бледно-жёлтого цвета, тогда как метастазы из кожной меланомы тёмно-серые или коричневые (рис 7-11, А, Б). Другие опухоли с характерным цветом: метастазирующая почечно-клеточная карцинома и рак щитовидной железы (обычно оранжево-красного цвета) и метастазирующие карциноидные опухоли (обычно розового или жёлто-оранжевого цвета). Как правило, опухоль локализована кзади от экватора (более 90% случаев): приблизительно в 10% она расположена преимущественно в макулярной области. Рост опухоли может привести к отёку диска зрительного нерва и серозной отслойке сетчатки.

Рис. 7-11, Б. Хориоидальные метастазы в радужную оболочку. Метастазирующий рак молочной железы в начальной стадии проявляется в виде беспигментного образования радужной оболочки.

При флюоресцентной ангиографии метастазов карциномы в хориоидею видны ранняя гипофлюоресценция образования с относительно редкими внутренними сосудами и диффузная гиперфлюоресценция опухоли на поздних стадиях исследования. Ангиография с индоцианином зелёным позволяет выявить добавочные, небольшие опухоли хориоидеи.

Ультразвуковое исследование наиболее информативно при проминирующих образованиях; метастазы определяются как гиперэхогенные (светлые) образования с высокой внутренней отражающей способностью. Полезно также проведение тонкоигольной аспирационной биопсии, особенно у пациентов с опухолью неизвестного происхождения.

Большинство метастатических опухолей неуклонно прогрессируют и способны расти быстрее первичных опухолей хориоидеи. Без лечения развивающаяся пузыревидная отслойка сетчатки может привести к слепоте и вторичной закрытоугольной глаукоме.

Отёк диска зрительного нерва вызывает выраженную и часто необратимую потерю зрения. Факторы, влияющие на сохранение зрения и структур глаза, включают количество и размер опухолей, близость к диску зрительного нерва и к центральной ямке, а также чувствительность к лечению.

Выживаемость зависит от эффективности лечения и перехода системного заболевания в стадию ремиссии. Пациенты с метастазами в хориоидею из молочной железы живут дольше, чем пациенты с метастазами из других органов.

Глазное. Метастазы в хориоидею часто лечат с использованием наружной лучевой терапии, химиотерапии, гормональной терапии или их комбинации. Одиночные, более мелкие опухоли можно эффективно лечить брахитерапией.

Системное. Пациенты с системным заболеванием должны быть направлены к врачу-онкологу. Ведение пациентов с известной первичной экстраокулярной злокачественной опухолью требует определения стадии в соответствии с первичной опухолью. Пациенты, у которых первичный очаг при постановке диагноза неизвестен, проходят всесторонне обследование (с акцентированием внимания на молочную железу и лимфатические узлы), им проводят маммографию, рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию груди и брюшной полости, сканирование костей.

источник