Методика радикальной мастэктомии при раке молочной железы

а) Показания для мастэктомии по Пейти:
— Абсолютные показания: мультицентрические опухоли, опухоли стадии Т4, большая по отношению к размеру молочной железы опухоль. Обязательно сочетание с подмышечной лимфаденэктомией.
— Альтернативные операции: квадрантэктомия при опухолях меньшего размера или у пациентов в очень плохом общем состоянии.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: маммография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (подмышечная впадина, органы брюшной полости), сканирование костей.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента. Лимфодема руки (в 10% случаев).

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, рука отведена, подмышечная впадина доступна.

е) Оперативный доступ при удалении молочной железы по Пейти. Горизонтальное эллиптическое иссечение молочной железы с переходом на подмышечную область.

ж) Этапы мастэктомии по Пейти:
— Положение пациента
— Разрез
— Каудальная диссекция молочной железы
— Краниальная диссекция молочной железы
— Расширение объема операции
— Диссекция в области подмышечной вены
— Резекция малой грудной мышцы
— Закрытие раны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Длинный грудной нерв идет по боковой грудной стенке (передняя зубчатая мышца), грудоспинной нерв лежит дорзальнее его (широчайшая мышца спины).
— Избегайте круговой лимфодиссекции вокруг подмышечной вены (краниальным краем подмышечной диссекции является межреберно-плечевой нерв).
— После операции наложите эластичный бандаж.
— «Нефиксированный» макропрепарат необходимо немедленно отослать в патологоанатомическое отделение для определения рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также для гистологического исследования опухоли.

и) Меры при специфических осложнениях. Отсутствуют.

к) Послеоперационный уход после удаления молочной железы по поводу рака:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж через 2 дня.
— Активизация: движения рукой по мере преодоления боли.
— Физиотерапия: с целью восстановления лимфатического дренажа.
— Период нетрудоспособности: 2 недели, в зависимости от рода занятий и дальнейших медицинских мероприятий.

л) Оперативная техника мастэктомии по Пейти:
— Положение пациента
— Разрез
— Каудальная диссекция молочной железы
— Краниальная диссекция молочной железы
— Расширение объема операции
— Диссекция в области подмышечной вены
— Резекция малой грудной мышцы
— Закрытие раны

1. Положение пациента. Пациент располагается на операционном столе с отведенной рукой, подмышечная впадина выбрита. Плечо на стороне операции можно слегка поднять с помощью подложенной под спину плоской подушки.

2. Разрез. Разрез проводится поперечно и включает рубец от предыдущей биопсии. Для вмешательства на подмышечной впадине разрез можно продлить латерально.

3. Каудальная диссекция молочной железы. Разрез углубляется до фасции большой грудной мышцы. Фасция отделяется от мышцы и освобождается в краниальном направлении. Вентральные артерии и межреберные сосуды коагулируются или перевязываются с прошиванием. Диссекция ткани молочной железы вместе с фасцией большой грудной мышцы продолжается в подмышечную впадину. Диссекция выполняется скальпелем или диатермией.

4. Краниальная диссекция молочной железы. Диссекция из краниальной части разреза осуществляется таким же образом, с гарантированным отделением фасции большой грудной мышцы до подмышечной впадины.

5. Расширение объема операции. Диссекцию следует продолжить по жировой подушке подмышечной впадины вдоль лимфатических коллектров в саму впадину. Наиболее краниальной точкой является вершина подмышечной впадины. При углублении в подмышечную впадину большая грудная мышца отводится медиально, чтобы обнажить малую грудную мышцу. Удаляется фасция малой грудной мышцы и лимфоузлы между грудными мышцами. Следует соблюдать осторожность, чтобы не нарушить иннервацию большой грудной мышцы. Для этого не следует выполнять широкую межмышечную диссекцию. После достижения подмышечной впадины ее содержимое постепенно отделяется от передней зубчатой мышцы. Во время диссекции выделяются и предохраняются длинный грудной и грудоспинной нервы.

6. Диссекция в области подмышечной вены. Ткани подмышечной впадины вместе с тканью молочной железы пересекаются между зажимами Оверхольта в их наиболее краниальной точке у подмышечной вены. Чтобы избежать повреждения лимфатических сосудов, диссекцию не следует продолжать краниальнее вены.

7. Резекция малой грудной мышцы. Если опухоль расположена вблизи малой грудной мышцы, мышцу можно пересечь в месте ее прикрепления и удалить. Для этого она выделяется из-под большой грудной мышцы и отсекается с помощью диатермии. Мы обычно не удаляем эту мышцу.

8. Закрытие раны. Операцию завершают два активных дренажа, подкожные и кожные швы. В некоторых ситуациях возможно выполнение одномоментной реконструктивной операции.

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

источник

Хирургическое лечение рака молочной железы основывается на стадии опухоли.

Пятьдесят лет назад основой лечения являлась радикальная мастэктомия.

В настоящее время многочисленные исследования показывают, что органосохраняющие операции на молочной железе вместе с лучевой терапией позволяют достичь той же, что и при мастэктомии, продолжительности жизни.

Таким образом, в большинстве случаев рака молочной железы мастэктомию теперь заменяют органосохраняющие операции.

Радикальная мастэктомия подразумевает удаление одним блоком молочной железы, покрывающей ее кожи, соска, грудных мышц и содержимого подмышечной ямки. Хотя это требуется редко, данный вариант хирургического лечения может предоставить возможность для паллиативного лечения опухоли, распространяющейся на грудную клетку.

Модифицированная радикальная мастэктомия (МРМ) по большей части заменяет радикальную мастэктомию и включает удаление молочной железы и содержимого подмышечной ямки с сохранением грудных мышц. Между этими операциями отсутствуют различия по общей продолжительности жизни.

Часто у пациенток с отрицательным результатом биопсии подмышечных лимфатических узлов вместо МРМ выполняют тотальную мастэктомию с биопсией сторожевого лимфатического узла. Обе операции — и модифицированная радикальная мастэктомия, и тотальная мастэктомия — у отдельных пациенток с раком молочной железы могут проводиться с применением методики сохранения кожи.

Такая методика мастэктомии сохраняет кожный покров молочной железы, позволяя улучшить косметический результат при реконструкции молочной железы. Она противопоказана при воспалительной форме рака в тех случаях, когда покрывающая молочную железу кожа на большом протяжении поражена опухолевым процессом.

Реконструкция молочной железы рекомендуется у всех женщин, подвергшихся мастэктомии, и может выполняться либо сразу после операции, либо отсроченно. Существует несколько методов реконструкции. Операция растяжения тканей и имплантации протеза молочной железы является методом, при котором в течение нескольких недель выполняется растяжение грудных мышц, что позволяет установить постоянный протез молочной железы, наполненный физиологическим раствором или силиконом.

Альтернативой является реконструкция с помощью тканевого лоскута, при которой наиболее часто используется мышечно-кожный лоскут поперечной мышцы живота (TRAM). Метод подразумевает пересадку кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышцы с сохранением кровоснабжения с живота для формирования новой молочной железы.

Хирургическое органосохраняющее лечение подразумевает местное иссечение (удаление опухоли молочной железы, квадрантэктомия, сегментарная резекция, частичная мастэктомия) с достижением микроскопически отрицательных краев резекции. Организацией National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP, Национальный проект дополнительных хирургических методов лечения заболеваний молочной железы и кишечника) проведен ряд рандомизированных контролируемых клинических исследований, в которых сравнивали методы лечения.

В протоколе NSABP B-06 удаление опухоли молочной железы с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов и лучевой терапией на область молочной железы или без таковой сравнивали с тотальной мастэктомией и обнаружили, что существенная разница в общей выживаемости между группами отсутствует.

В более раннем исследовании, проведенном в Милане, также было установлено, что квадрантэктомия с лимфаденэктомией подмышечных лимфатических узлов и лучевой терапией при опухолях размером менее 2 см без подозрений — на основании клинической картины — на метастазы в подмышечные лимфатические узлы не демонстрирует различий по продолжительности жизни в сравнении с радикальной мастэктомией.

Для большинства пациенток с инфильтрирующей или неинфильтрирующей опухолью продемонстрировано, что удаление опухоли молочной железы с лучевой терапией сопровождается меньшей частотой местного рецидива опухоли по сравнению с удалением опухоли молочной железы без лучевой терапии.

Через 20 лет наблюдения частота местного рецидива после удаления опухоли молочной железы с лучевой терапией составила 14,3%, в то время как после удаления опухоли без лучевой терапии — 39,2% (p

План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больной, сопутствующих заболеваний, общего состояния пациентки. Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и ком.

По данным многочисленных публикаций, этиология и патогенез РМЖ сложны и определяются сочетанием многих факторов. Гормональная регуляция функции молочных желез значительно сложнее, чем эндометрия. Помимо эстрогенов и прогесторона, развитие молочных желез в пубертатном периоде, их функция во время бер.

источник

Рак молочной железы – главная причина смерти и инвалидизации женщин в возрасте 20-44 лет. Несмотря на то, что постоянно появляются новые методы диагностики и лечения этого заболевания, смертность в России до сих пор высока из-за того, что болезнь выявляется на поздних стадиях. Если же не игнорировать профилактическую маммографию, заболевание можно успешно вылечить. Главный метод лечения – операция по удалению рака молочной железы.

Относительно недавно приоритет отдавался мастэктомии – полному удалению органа вместе с грудными мышцами, локальными группами лимфоузлов и жировой клетчатки подмышечной области. Это была обширная и калечащая операция, после которой пациентки восстанавливались долго и трудно, но других вариантов полностью удалить все опухолевые клетки не было. Сейчас подходы изменились, приоритет отдается функционально-щадящему и органосохраняющему лечению.

Во-первых, новые методы диагностики позволили выявлять опухоли минимального объема на ранних стадиях. Во-вторых, появились новые химиопрепараты и усовершенствовались методики химиотерапии. Все это привело к тому, что удаление груди перестало быть обязательным, операции при раке молочной железы стали значительно менее травматичными и часто позволяют получить удовлетворительный эстетический результат.

При выборе методики операции учитывают:

• стадию роста опухоли;
• гистологические характеристики;
• иммуногистохимические характеристики опухоли;
• общее состояние пациентки;
• возраст, конституциональные факторы;
• размер грудных желез.

При этой операции производится удаление опухоли молочной железы и небольшого участка прилежащих тканей, не затрагивая кожу, фасции и мышцы. Отдельным разрезом обеспечивается доступ к лимфоузлам, после чего на анализ удаляется один так называемый «сторожевой» лимфоузел – принимающий на себя основной отток лимфы из пораженной железы. Если он оказывается не поражен, лимфоузлы оставляют на месте, иначе – удаляют. Сейчас это стандартный метод лечения раннего рака молочной железы.

Так как объем удаляемых тканей минимизирован, есть вероятность, что единичные опухолевые клетки останутся не удалёнными. Чтобы они не разрослись, вызвав рецидив опухоли, после лампэктомии обязательно проводят лучевую терапию, по показаниям – и химиотерапию.

Или онкопластические радикальные резекции. По сути, это варианты лампэктомии, которые предусматривают восстановление формы молочной железы сразу после удаления. Чаще всего в ходе того же оперативного вмешательства для симметрии корректируется и вторая грудь. Параллельно через отдельный разрез удаляют и лимфатические узлы (это необходимо для предотвращения рецидива опухоли).

Выделяют более десятка методик органосохраняющих операций. Какая именно онкопластическая операция при раке молочной железы будет выбрана в данном конкретном случае, зависит от размера груди и локализации опухолевого узла

Показания к онкопластической резекции:

1. Стадия рака: протоковая карцинома in situ, T1-2N0-1M0 [ссылка на классификацию TNM].
2. Темп роста опухоли: медленный либо умеренный.
3. Рост опухоли моноцентричный (один узел с одним центром).
4. Края резекции негативны: они не окрашены специальным красителем, которыми гистолог промаркировал края опухоли.
5. Желание пациентки сохранить орган.
6. Соотношения объема опухоли и молочной железы позволяют провести органосохраняющую операцию.

Противопоказания к онкопластическим резекциям:

1. Стадия рака: дольковая карцинома in situ, Т3-4N2-3M0-1.
2. Опухоль растет мультицентрично (несколько узлов и центров роста).
3. Края резекции позитивны.
4. Опухоль обусловлена генетической мутацией BRCA 1,2.
5. Большой размер опухоли.
6. Тяжелая сопутствующая патология(сердечно-сосудистые заболевания, нарушения свертывающей системы крови и т.д.).
7. Противопоказана послеоперационная лучевая терапия.
8. Предоперационная химиотерапия оказалась неэффективна.

Иссечение новообразования в ходе онкопластической операции также обязательно дополняют другими методами лечения рака грудных желез.

Или полное удаление молочной железы. К сожалению, эта методика до сих пор востребована: она применяется, если пациенты обращаются за помощью на поздних стадиях развития рака. Но в отличие от радикального подхода прошлых времен, когда железистые ткани удалялись вместе с кожей, подлежащими мышцами и лимфоузлами, сейчас непораженные опухолью мышцы не затрагивают. Также стараются сохранить кожу и даже сосково-альвеолярный комплекс – с прицелом на протезирование, в том числе и одномоментное, прямо в ходе операции мастэктомии.

1. Инфильтративная карцинома.
2. Мультицентричный рост опухоли.
3. Рак вызван генетической мутацией BRCA 1,2.
4. Имеющиеся противопоказания к лучевой терапии.
5. Местный рецидив опухоли после органосохраняющей операции.
6. Возраст моложе 35, при котором высока вероятность местного рецидива вне зависимости от стадии опухоли.

Кожесохраняющую мастэктомию, дающую лучшие косметические результаты, можно делать, если:

1. При раке молочной железы 0-II стадии есть противопоказания к органосохраняющей операции.
2. Местные рецидивы после органосохраняющей терапии не связаны с кожей.
3. Профилактическая мастэктомия при мутациях BRCA.

Если в процесс не вовлечен сосково-альвеолярный комплекс, оставляют и его.

Протезирование удаленной молочной железы делается с помощью силиконового протеза, либо собственными тканями пациентки. Для этого с живота берется кожно-подкожный пластический материал (TRAM — лоскут), из которого формируется «новая» молочная железа. Такая операция не препятствует дальнейшему проведению лучевой терапии.

Операция – основной метод лечения рака груди. Полное удаление молочной железы при раке, которое пугает многих, совершенно не обязательно. При своевременном обращении, возможно сохранить ткани молочной железы. Но даже если окажется необходимым удалить ее целиком, современная мастэктомия – это далеко не та тяжелая, калечащая операция, которая выполнялась в прошлом. Очень часто есть возможность провести пластику груди одновременно с операцией мастэктомии, получив удовлетворительный косметический результат.

источник

Это самая распространённая операция при раке молочной железы всех стадий, начиная с внутриклеточного рака in situ — стадия 0. Хирургическое вмешательство не напрасно называется «радикальная мастэктомия », дополненное вспомогательными методами — химиотерапией и облучением, оно позволяет навсегда вылечить опасную болезнь.

Без хирургического вмешательства излечение от РМЖ не просто очень сомнительно, а невозможно. В клинической практике бывают случаи длительной многолетней ремиссии заболевания после лекарственной терапии и облучения, но в подавляющем большинстве процесс осложняется появлением отдаленных метастазов или возобновлением роста раковой опухоли.

При радикальной мастэктомии (РМЭ) одномоментно удаляются поражённые ткани с подмышечными лимфатическими узлами и подкожно-жировой клетчаткой грудной стенки.

Разработано несколько модификаций операции, предполагающих удаление определённых групп грудных мышц. Наиболее часто используемая и наименее травмирующая при хорошем отдалённом прогнозе — операция по Пейти, сохраняющая основные массивы грудных мышц.

При подкожной мастэктомии удаляется вся железистая ткань с жировой клетчаткой, но кожа оставляется в виде «пустого мешочка», куда вставляется силиконовый протез. Необходимо соблюсти одно условие — полное отсутствие в кожных сосудиках раковых клеток, что подтверждается гистологическим исследованием. Лимфатические узлы удаляются через отдельный разрез. Такой вариант операции применяется при планировании воссоздания — реконструкции груди протезом одномоментно с удалением опухоли или через несколько месяцев.

Процент излечения определяется как пятилетняя выживаемость после постановки диагноза рак молочной железы

85–95% излечения на 1-й стадии:

• выбор метода — органосохраняющая операция — квадрантэктомия, секторальная резекция
• выписка на 3-5-й день после операции
• полное выздоровление за 1-3 месяца
• продолжительность жизни после операции более 15 лет

60–75% излечения на 2 (2а/2б) стадии:

• выбор метода — радикальная операция
• выписка на 10-й день после операции
• полное выздоровление за 3-6 месяцев
• продолжительность жизни после операции и последующего комбинированного лечения более 5 лет

45–55% излечения на 3-й (3а/3б), стадии:

• выбор метода — радикальная или циторедуктивная операция
• выписка на 15-й день после операции
• продолжительность жизни после комбинированного лечения менее 1,5-2 лет

5–18% излечения на 4-й стадии:

• выбор метода — паллиативная мастэктомия или циторедуктивные операции
• выписка на 15-20-й день после операции
• средняя продолжительность жизни после комбинированного лечения менее 0,5 года

Этот вариант радикального вмешательства возможен при любой стадии заболевания, кроме метастатической или первично неоперабельного инфильтративно-отёчного процесса, выходящего за пределы железы в ткани грудной стенки. Как правило, при всех операбельных опухолях РМЭ выполняется на первом этапе лечения.

Доктором Шаповаловым Д.А. выполнена радикальная резекция левой молочной железы с реконструктивно-пластическими элементами по поводу рака левой молочной железы T1N1M0, стадия IIА. Удалены регионарные лимфатические узлы I–III уровней по Бергу. Фото слева — перевязка на следующий день после операции; справа — вид через 25 дней:

Год назад выполнена РМЭ справа с сохранением грудных мышц по поводу рака правой молочной железы T3N1M0. Следующее фото — второй этап реконструкции (замена экспандера справа на эндопротез и редукционная маммопластика слева). Фото слева — до операции; справа — через неделю после операции (сняты швы). Далее у этой больной планируется выполнить формирование соска справа с татуажем ареолы.

В случае первичного распространения опухоли за пределы железы , так называемая инфильтративно-отёчная форма опухоли, на первом этапе проводится химиотерапия и после уменьшения канцероматозного поражения производится радикальная операция с полным удалением железы и подмышечных лимфоузлов.

Мастэктомия выполняется при любой стадии рака и любых размерах ракового узла, в отличие от радикальной резекции — удаления части железы с небольшой опухолью.

При небольшой груди выполнение резекции проблематично уже при размере узла 3 см, поскольку от первичного очага необходимо отступить во все стороны на несколько сантиметров, чтобы минимизировать возможность рецидива.

Непосредственный эстетический результат после резекции несомненно лучше, чем после РМЭ, но последующее обязательное облучение уплотняет ткани, с течением времени процесс рубцевания усугубляется, что существенно меняет форму груди и её размер. Впоследствии деформация потребует использования специальных накладок в бюстгальтере, другими способами сгладить недостаток тканей крайне проблематично.

Клинические исследования продемонстрировали равную продолжительность жизни пациенток после мастэктомии и радикальной резекции, но частота рецидивов в оставленной ткани груди после резекции много выше, поэтому во всех 100% случаев резекция обязательно дополняется послеоперационной лучевой терапией.

В ближайшее после любой операции время развивается лимфорея — истечение лимфы из пересечённых сосудов. Лимфатическая жидкость не образует сгустки — тромбы, поэтому процесс много длительнее обычного, даже обильного, кровотечения. Избыток лимфы отводится по дренажам, а ткани подвергают давлению для слипания лимфатических сосудов. Длительность лимфореи очень индивидуальна, зависима от толщины жировой клетчатки, сопутствующих сосудистых заболеваний и практически не прогнозируема.

Не соответствует действительности утверждение, что в отличие от РМЭ резекция железы не осложняется лимфостазом руки. К лимфедеме — уплотнению и увеличению тканей верхней конечности вследствие застоя лимфы приводит удаление лимфатических узлов подмышечной области, что выполняется при всех вариантах хирургического вмешательства. Постлучевой фиброз мягких тканей способствует лимфостазу, что неизбежно после резекции груди.

Вариант оперативного вмешательства обсуждается с хирургом, только специалист предложит оптимальный для конкретного заболевания с определёнными морфологическими характеристиками объём оперативного вмешательства, исходя из сопутствующих заболеваний пациентки и возможностей тканей к восстановлению. В нашей клинике есть всё необходимое для того, чтобы лечение не было пациентке в тягость.

Материал подготовлен врачом-онкологом, маммологом, заведующим хирургическим отделением клиники «Медицина 24/7» Дмитрием Алексеевичем Шаповаловым, к.м.н.

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц и одномоментной реконструкцией экспандером (без стоимости экспандера)

Кожесохраняющая радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц и одномоментной реконструкцией экспандером (без стоимости экспандера)

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц

Мастэктомия с сохранением грудных мышц с аксилярной лимфодиссекцией (удаление лимфатических узлов по Бергу I-III уровень)

Кожесохраняющая мастэктомия с сохранением грудных мышц с аксилярной лимфодиссекцией (удаление лимфатических узлов по Бергу I-III уровень)

Радикальная мастэктомия с широким иссечением кожи, сохранением грудных мышц с аксилярной лимфодиссекцией (удаление лимфатических узлов по Бергу I-III уровень)

1. Будик Юлия Александровна, Крохина Ольга Владимировна, Соболевский Владимир Анатольевич, Любченко Людмила Николаевна Генетически обусловленный рак молочной железы: особенности, Хирургическая профилактика // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2012. №2.
2. Стрижаков Г. Н., Давыдова Т. В., Корчагин Е. В. Возможности органосохраняющей хирургии при раке молочной железы // Сибирский онкологический журнал. 2008. №S2.
3. Летягин В. П. Эволюция хирургического лечения рака молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. 2012. №1.
4. Давыдов М.И., Летягин В.П. Клиническая маммология (практическое руководство). М.: АБВ-пресс, 2010; с. 73-6.
5. Трапезников Н.Н., Летягин В.П., Алиев Д.А. Лечение опухолей молочных желез. М.: Медицина, 1989; с. 110-13.

источник

Какие бывают операции по поводу рака груди? В каких случаях они могут быть выполнены? Как зависит хирургическая тактика от стадии опухоли? Можно ли сохранить грудь? Нужно ли удалять лимфатические узлы? Цена операции при раке молочной железы.

Хирургия – основное, радикальное направление в лечении рака молочной железы. Хирургическое лечение рака груди может преследовать разные цели:

• Задача радикальной операции – полностью удалить опухолевую ткань. Иногда для этого приходится удалять лишь часть молочной железы, иногда – всю ее целиком. Объем вмешательства зависит от размеров и стадии опухоли.
• Паллиативная операция показана, когда удалить опухоль полностью не получается, но хирургическое вмешательство может помочь уменьшить симптомы, улучшить состояние женщины.
• Лимфаденэктомия – хирургическое удаление лимфоузлов, если есть подозрение, что они поражены опухолевыми клетками. В соответствии с современными подходами, этому предшествует сентинель-биопсия, представляющая собой по сути диагностическую операцию.
• Реконструктивно-пластические операции применяют, чтобы восстановить нормальный внешний вид груди после операций (как правило, мастэктомии) по поводу рака молочной железы.

Во время органосохраняющей операции удаляют опухоль и участок окружающей здоровой ткани. Такая операция называется лампэктомией. Иногда можно услышать другие названия: квадрантэктомия,частичная мастэктомия, секторальная резекция – в зависимости от объема и особенностей вмешательства.

Удаленные ткани отправляют в лабораторию для изучения под микроскопом. Важно изучить край резекции – границу удаленных тканей. В нем не должно быть опухолевых клеток: в таких случаях говорят о негативном крае резекции, это означает, что опухоль удалена полностью. Если край резекции позитивный, это говорит о том, что в нем есть раковые клетки, возможно, они остались в организме женщины. Врач может назначить повторное хирургическое лечение.

Мастэктомия – это оперативное лечение рака молочной железы, во время которого ее удаляют целиком. Существует пять основных видов мастэктомии:

• Радикальная: хирург удаляет молочную железу, грудные мышцы (большую и малую), лимфоузлы трех уровней. Это очень травматичная операция, она приводит к сильной деформации. В настоящее время к радикальной мастэктомии прибегают редко: если первичная опухоль или метастазы в лимфоузлах второго уровня врастают в грудные мышцы, в паллиативных целях.
• Модифицированная радикальная мастэктомия по методу Patey & Dyson : удаляют всё то же самое, что при радикальной мастэктомии, но сохраняют большую грудную мышцу. За счет этого сокращается объем хирургического вмешательства, меньше деформация. Такую операцию проводят при множественных метастазах в лимфоузлах 1–3 уровней.
• Модифицированная радикальная мастэктомия по методу Madden: удаляют всё то же самое, что при радикальной мастэктомии, кроме большой и малой грудных мышц, лимфоузлов третьего уровня. На данный момент это самая популярная разновидность мастэктомии в России.
• Модифицированная радикальная мастэктомия по методу Auchincloss H .: удаляют полностью молочную железу и лимфоузлы первого уровня.
• Модифицированная радикальная мастэктомия без удаления грудных мышц : удаляют только молочную железу и лимфоузлы трех уровней.

Иногда, например, если имеется генетическая мутация, повышающая риск рака, проводят профилактическую мастэктомию – удаляют вторую, здоровую молочную железу.

В ходе мастэктомии хирург может удалить разное количество кожи, сохранить или удалить сосок и ареолу. Пациентке лучше обсудить эти моменты с хирургом заранее.

Главный вопрос, который встает во время хирургического лечения рака молочной железы: можно ли удалить только опухоль, или стоит выполнить мастэктомию? С одной стороны, органосохраняющие операции позволяют сохранить грудь – один из атрибутов женственности. Но не повысится ли из-за этого риск рецидива?

В настоящее время проведены исследования и установлено, что лампэктомия, дополненная курсом лучевой терапии, не уступает по эффективности мастэктомии и не сопровождается более высоким риском рецидива. У многих женщин можно сохранить грудь. Другой вопрос в том, что не всякому врачу может хватить опыта, знаний, мастерства. Свяжитесь с нами, и мы подскажем, где найти хорошего хирурга-онкомаммолога.

Зачастую операционное лечение рака молочной железы предполагает удаление близлежащих лимфатических узлов.

Раньше хирурги действовали вслепую. Считалось, что, если есть малейшее подозрение на поражение раковыми клетками регионарных лимфоузлов, последние лучше удалить. Такой подход логичен, он помог спасти жизни многих женщин. Но после удаления подмышечных лимфоузлов возникает серьезное осложнение в виде лимфедемы – отека руки.

В настоящее время существует такая диагностическая процедура, каксентинель-биопсия, или биопсия сторожевого лимфоузла. Хирург вводит в опухолевую ткань радиоактивный или флуоресцентный краситель, который затем проникает в лимфатические сосуды. Лимфатический узел, в который препарат попал в первую очередь, называется сторожевым, или сигнальным. Его удаляют и изучают под микроскопом на предмет наличия раковых клеток. Если сигнальный лимфоузел «чист», удалять остальные не нужно.

При раке молочной железы на поздних стадиях хирургическое лечение зачастую носит паллиативный характер. Опухоль невозможно полностью удалить, но можно улучшить состояние женщины. Показания к паллиативным операциям:

• Изъязвление опухоли, образование на коже груди открытой раны.
• Одиночные метастазы в какой-либо части тела, которые вызывают симптомы и могут быть удалены хирургическим путем.
• Сдавление метастазами спинного мозга.
• Сильные боли.

После операции по поводу рака молочной железы внешний вид груди можно восстановить. Для этого используют лоскуты на основании прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины, силиконовые импланты. Можно выполнить пластику соска, ареолы.

Реконструктивно-пластическую операцию можно выполнить одновременно с удалением опухоли или спустя некоторое время.

После операции врач может назначить курс адъювантной химиотерапии, лучевой терапии. Это зависит от стадии опухоли, риска рецидива. После наступления ремиссии нужно регулярно посещать врача, ежегодно выполнять маммографию.

Стоимость операции по удалению рака груди зависит от объема хирургического вмешательства, в разных клиниках может сильно различаться ценовая политика. На общую стоимость лечения повлияет продолжительность пребывания в стационаре, необходимость в других видах лечения (химиотерапии, лучевой, гормональной терапии).

Центр Комплексной медицины сотрудничает с лучшими клиниками Москвы:

источник

Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объёма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.

Хирургическое лечение рака молочной железы, несомненно, является основным методом комплексного лечения. Его эффективность существенно возрастает при сочетании с химиотерапией, гормональной терапией и лучевой терапией.

Одним из основных принципов лечения рака молочной железы в Европейской клинике является проведение в основном органосохраняющих операций, так и операций полного удаления молочной железы (мастэктомия), с учетом индивидуальных показаний.

Суть органосохраняющей операции при раке молочной железы заключается в удалении только очага опухоли молочной железы с небольшим количеством окружающей здоровой ткани (лампэктомия и квадрантектомия). После такой операции обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы и регионарных зон.

Важно знать, что при инвазивном раке обе эти операции сочетаются с обязательным удалением подмышечных лимфатических узлов — лимфаденэктомией. При неинвазивных формах рака в настоящее время полного трехуровнего удаления лимфоузлов не производится, поскольку это резко ухудшает качество жизни пациенток — развивается отёк верхней конечности (лимфедема), нарушения подвижности в плечевом суставе, а также хронические боли.

Поэтому в Европейской клинике в рамках первого комплексного обследования в обязательном порядке проводится биопсия «сторожевого» лимфоузла. Суть данной методики состоит в определения поражённости раком подмышечного лимфатического узла. Такая методика дает возможность проводить органосохраняющее лечение и сохранять подмышечные лимфоузлы, если они не поражены метастазами. Это, безусловно, положительно сказывается на качестве дальнейшей жизни пациентки. Наличие раковых клеток в «сторожевом» лимфоузле свидетельствует о высоком риске обнаружения этих клеток в отдаленных органах и тканях организма, то есть о риске развития метастазов. В этом случае выполняются МР-томография и сцинтиграфия. Мы в обязательном порядке проводим гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного материала (удаленных тканей молочной железы и лимфоузлов).

Такую операцию делают при узловой мастопатии (сборный диагноз, включающий и ситуации с уплотнением в молочной железе неизвестной природы). Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.

Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Применяется при внутрипротоковой папилломе, когда её не удаётся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.

Используется при аденоме соска, — редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резецируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Часть протоков при этом пересекаются, что может осложнить последующую лактацию.

Мастэктомия — удаление молочной железы (без лимфатических узлов). Выполняется при неинвазивных формах рака (протоковый рак in situ, дольковый рак in situ), синдроме наследственного рака молочной железы, как профилактическая операция. Если не планируется одновременное воссоздание молочной железы, на груди остаётся тонкий линейный рубец. В тех случаях, когда операция сочетается с одномоментной реконструкцией молочной железы, мастэктомия производится в технике кожесохраняющей мастэктомии (удаляется сосково-ареолярный комплекс, вся остальная кожа железы сохраняется) или подкожной мастэктомии (сохраняется вся кожа железы). После таких операций остаётся «кожаный мешочек», который должен заполнить пластический хирург. Эстетический результат таких операций обычно очень хороший.

Радикальная мастэктомия, то есть операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой 1–3 уровней, стала выполняться William Stewart Halsted с 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, произведённой 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран (W. S. Halsted «The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces». John Hopkins Hospital Rep., 1890–1891. 2:255.). Удаление жировой клетчатки обусловлено нахождением здесь лимфатических узлов, которые нередко были поражены метастазами рака и представляли собой множественные плотные узлы различного размера. Анатомическое деление клетчатки производится относительно малой грудной мышцы: клетчатка кнаружи от малой грудной мышцы — это клетчатка 1 уровня, кпереди и кзади от малой грудной мышцы — 2 уровня, кнутри от малой грудной мышцы — 3 уровня. Удаление мышц объяснялось тем, что при запущенных формах болезни (которых было большинство) были поражены метастатическим процессом лимфатические сосуды, проходящие сквозь, мышцы и фасции, покрывающие мышцы.

К недостаткам операции относится деформация грудной стенки. В настоящее время показаниями к радикальной мастэктомии по W. S. Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также выполнение паллиативных операций.

D. H. Patey и W. H. Dysonв 1948 г. предложили модифицированную методику радикальной мастэктомии, отличающуюся от операции W. S. Halsted сохранением большой грудной мышцы. В блок удаляемых тканей включается молочная железа, малая грудная мышца и лимфатические узлы 1–3 уровней. Операция в большинстве случаев не уступает по эффективности операции Холстеда, её преимуществом является меньшая травматичность и меньшая деформация грудной стенки. В то же время, не всё просто с остающейся большой грудной мышцей. При удалении малой грудной мышцы неизбежно пересекается 1–2 мелких нервных веточек (латеральный пекторальный нерв и ветвь медиального пекторального нерва), иннервирующих наружную часть большой грудной мышцы. Впоследствии, конечно, это приводит к атрофии наружной части большой грудной мышцы.

Модификация радикальной мастэктомии по J.L Madden предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней.

Является вариантом модифицированной радикальной мастэктомии, разработанным в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Подразумевает удаление молочной железы, удаление клетчатки I–III уровней без удаления малой грудной мышцы в отличие от операции Patey & Dyson. Преимуществом операции является полное удаление клетчатки и сохранение мышц, и их иннервации.

Все предыдущие операции, выполняющиеся при раке, носили название «радикальная». Тем самым подразумевалось, что болезнь удаляется с мельчайшими «корнями» и не должна вернуться, операция была направлена на предотвращение развития метастазов. В других случаях, когда опухоль уже дала метастазы или когда местное распространение болезни столь велико, что наиболее вероятно после операции последует развитие метастазов, операция не может претендовать на название радикальной. В таких случаях она может выполняться с паллиативной целью, то есть с целью устранить непосредственные неприятности, связанные с наличием опухоли, — распад опухоли, кровотечение; либо с целью уменьшения объёма опухолевой ткани и создания условий для более эффективного лекарственного лечения.

В нашей клинике выполняется широкая панель онкологических операций, включающих одновременную реконструкцию молочной железы. Возникает вопрос: это безопасно? Не провоцирует ли дополнительная операция быстрое развитие метастазов?

Для ответа на эти вопросы нами были проанализированы сведения о 503 больных РМЖ I — III стадий, получавших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в 1992—2002 гг. В основную группу вошли 124 больные, средний возраст 41,5 года (24–67). Женщины были оперированы в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n=14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n=18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n=92). Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст 40,1 года (26–79). 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 — радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Группы были сопоставимы по основным факторам, оказывающим влияние на прогноз (стадия, возраст, проводимое лечение). Лекарственное и лучевое лечение проводились по общим принципам. Медиана длительности прослеженности 63,7 (20,4–140,5) месяца.

Частота местных рецидивов составила:

1. в молочной железе после органосохраняющих операций — 4,1%;
2. после модифицированной радикальной мастэктомии — 1,7%;
3. после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией — 1,6% (p>0,05).

За весь срок наблюдений рецидив болезни (то есть не только местно, а в любых органах и тканях) наблюдался в 18,6±3,5% в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в 18,2±2,0% в контрольной группе (у 69 больных, p>0,05). Кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости в сравниваемых группах статистически не различаются.

По данным многофакторного анализа факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни. Анализ факторов, влияющих на рецидив болезни, показывает преобладающее влияние таких известных факторов, как критерии T, N, возраст, проведение химиотерапии. Факт проведения первичной реконструкции не оказывал статистически значимого влияния на процесс рецидивирования опухоли. Таким образом, первичная реконструкция молочной железы может безопасно выполняться больным РМЖ.

Однако, чем больше объем операций, тем вероятнее осложнения их заживления, особенно у пациенток при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и длительном курении. У них длительное заживление раны может отсрочить проведение адъювантной лучевой терапии, химиотерапии. Поэтому для больных с планируемой адъювантной химиотерапией или лучевой терапией, имеющих перечисленные факторы, ухудшающие заживление раны, предпочтительнее отказаться от первичной реконструкции.

История развития органосохраняющих операций при раке молочной железы относительно коротка. Такие операции стали возможны благодаря сочетанию трёх основных факторов: 1) более раннему выявлению болезни; 2) осознанию того, что расширение объёма операции при ранних формах рака не приводит к улучшению выживаемости больных; 3) применению лучевого воздействия на сохранённую молочную железу как мощного средства снижения вероятности местного рецидива.

G.Crile Jr. в 1975 г. представил10-летние результаты рандомизированного исследования, сравнивающего органосохраняющую операцию частичную мастэктомию (partial mastectomy) с тотальной мастэктомией. В группах сравнения было по 42 больных первично операбельным раком. Смертность от рака за 10 лет составила 34% и 38% соответственно.

Минимальное по объёму удаляемой ткани молочной железы хирургическое вмешательство — лампэктомия (lump — глыба, кусок, комок), было разработано в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP).

В исследование входили больные с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивались группы больных с разными видами лечения: лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной радикальной мастэктомией (3-я группа).

При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35%, 2-й группы — в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдалённых метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и радикальной мастэктомии подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением — 14,3%.

Обретя собственный опыт в выполнении лампэктомии, мы пришли к необходимости её модифицировать. Модификация касается двух моментов: опухоль удаляется обязательно с запасом здоровых тканей вокруг неё, обязательно производится ушивание ткани железы. Для опухолей небольшого размера (до 1–2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.

При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и / или вмешательства на контралатеральной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций.

Термин «онкопластическая резекция» общепринят в мировой литературе, подразумевает под собой выполнение резекции молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы железы, возможно также совмещение с одновременным оперативным вмешательством на противоположной железе для восстановления симметрии.

Одна из первых операций, которую можно отнести к онкопластическим резекциям (термин «онкопластическая резекция» был предложен позже), это реконструкция молочной железы по A.Grisotti — наиболее успешный метод восстановления формы железы после удаления её центрального отдела. После резекции центрального отдела железы вместе с соском и ареолой от медиального края образовавшейся раны вертикально вниз производится кожный разрез, который затем продляется латерально по субмаммарной складке. Ниже раневого дефекта часть кожи деэпидермизируется, оставляется островок кожи, соответствующей по размерам ареоле. В проекции вертикальной части кожного разреза ткань железы рассекается на всю толщу до субмаммарного пространства, мобилизуется весь нижне-наружный квадрант железы. Мобилизованная ткань железы ротируется, её часть, располагающаяся под кожным островком, перемещается в центральный отдел и подшивается. В последующем может быть выполнен татуаж вновь созданной «ареолы» и пластика соска.

В России период выполнения онкопластических резекций стартовал с начала 90-х годов, когда была предложена операция, использующая технику редукционной пластики перевернутого «Т». Операция выполнялась при нижних локализациях опухоли, обязательной была редукционная пластика противоположной железы.

В настоящее время вариантов онкопластических резекций очень много, можно сказать, что их столько, сколько пациенток. Техника и ход операции диктуется онкологической ситуацией, формой молочных желёз, особенностями состояния тканей, излюбленными приёмами хирурга.

Органосохраняющие операции не являются автоматически адекватным видом лечения. Необходимо тщательное обследование пациенток, которым планируется такая операция. Лучше сделать мастэктомию, чем несоответствующую онкологическим критериям органосохраняющую операцию.

«Чистота» краёв резекции — главный показатель адекватности органосохраняющей операции. Органосохраняющая операция признается радикальным вариантом местного лечения только в сочетании с лучевой терапией.

Хирургия — наиболее радикальный метод лечения онкологических заболеваний. Но, даже если опухоль полностью удалена, и врач констатировал ремиссию, в будущем сохраняется риск рецидива. Каждая женщина, успешно прошедшая лечение, должна находиться под наблюдением у врача.

Посещать маммолога придется раз в несколько месяцев. Со временем врач будет приглашать на осмотры все реже, спустя 5 лет — примерно раз в год (если в течение этого времени не возникало рецидивов). Спустя 6–12 месяцев после хирургического вмешательства врач назначит маммографию, затем ее нужно будет проходить ежегодно. По отдельным показаниям назначают регулярные осмотры гинеколога, определение плотности костей и другие исследования.

Средняя продолжительность жизни после операции по удалению рака молочной железы оценивается по показателю пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остаются живы в течение пяти лет с того момента, когда был установлен диагноз. Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы в первую очередь зависит от стадии, на которой начато лечение:

• I стадия — практически 100%.
• II стадия — 93%.
• III стадия — 72%.
• IV стадия — 22%.

Помимо стадии, играют роль и такие факторы, как возраст, общее состояние здоровья женщины, тип опухоли, образ жизни. Специальных рекомендаций, которые помогли бы существенно улучшить прогноз выживаемости после операции по поводу рака молочной железы, не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни: правильно питаться, поддерживать физическую активность, следить за массой тела, избегать курения и алкоголя.

После лечения организм восстанавливается, поэтому он должен получать достаточное количество белка. В ближайшее время после операции не стоит переживать о лишних калориях, даже если у вас есть избыточная масса тела. Сейчас важно восстановиться. Сбросить вес можно потом.

Некоторые вещества, которые содержатся в растительных продуктах, помогают укрепить здоровье и снизить риск рецидива:

• Фитоэстрогены, которые содержатся в сое, согласно результатам некоторых исследований, помогают снизить риск рецидива эстроген-позитивного рака. В ходе других исследований не было обнаружено такого эффекта.
• Антиоксиданты содержатся во многих фруктах и овощах, особенно много их в брокколи, чернике, моркови, манго. Они помогают защитить клетки от повреждения.
• Ликопин — один из антиоксидантов, который придает красный цвет томатам и розовый — грейпфруту.
• Бета—каротин придает оранжевый цвет моркови, абрикосам. Есть некоторые данные в пользу того, что он помогает предотвращать рак.

Стоит ли принимать биологически активные добавки? Диетологи считают, что рацион, богатый разнообразными свежими продуктами, намного лучше, чем БАДы.

источник

Радикальная мастэктомия

История вопроса и формы разрезов

Операция William Stewart Halsted. Несмотря на интенсивное развитие органосохраняющего лечения, мастэктомия в ее различных вариантах остается одной из наиболее часто применяемых операций. Так, в США по общенациональной статистике на протяжении двухтысячных годов частота выполнения мастэктомии колеблется на уровне около 40%, не имея тенденции к снижению [1]. В России, где РМЖ обычно выявляется в более распространенных формах, востребованность мастэктомии еще выше.

Радикальная мастэктомия (РМЭ)[*], т.е. операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой I-III уровней, стала выполняться William Stewart Halsted в 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, проведенной 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран [2]. В первом описании указывались преимущества удаления большей части большой грудной мышцы. В последующих публикациях, было добавлено удаление и малой грудной мышцы [3-6]. Подчеркивался принцип удаления всех подозрительных тканей единым блоком, «в противном случае рана может быть инфицирована раковыми клетками, инвазирующими ткани, или выходящими из лимфатических сосудов». В течение ряда лет W.S. Halsted в качестве части операции включал также надключичную диссекцию, однако, в конце концов оставил эту процедуру как бесполезную. Примерно к 1910 г. он усовершенствовал свой кожный разрез, отказавшись от продления разреза на руку. Циркулярный разрез вокруг молочной железы дополнялся разрезом, идущим вертикально вверх. Иногда дополнением являлся небольшой разрез, идущий вниз от циркулярного [3] (рис. 1).

Рисунок 1. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по W.S. Halsted [3]

Предложения предшественников и современников W.S. Halsted. C.H. Moore в 1867 г. пришел к выводу, что РМЖ — это болезнь всей железы, поэтому нужно удалять всю железу, а не опухоль из железы [7]. R. Volkmann, писал, что опухоль имеет способность стелиться по фасции, поэтому вместе с молочной железой нужно удалять подлежащую фасцию грудной мышцы, при наличии плотных узлов в подмышечной области – удалять подмышечную клетчатку [8]. W.M. Banks в 1878 г. [9]: удалять подмышечную клетчатку нужно во всех случаях операций по поводу рака молочной железы. J. Rotter (1896, цит. по [8]): даже при подвижном опухолевом узле можно обнаружить опухолевые узелки в фасции большой грудной мышцы и в лимфатических узлах по ее задней поверхности, малая грудная мышца тоже нередко поражается раком и мешает полноценному доступу. Нужно вместе с молочной железой и клетчаткой удалять обе грудные мышцы. H. Kuttner (1902, цит. по [8]) считал, что удаление надключичных метастазов как дополнение к радикальной мастэктомии не повышает радикализм операции. Все больные (n = 41), которым была выполнена такая операция, умерли от рецидива болезни.

Th. Kocher представил описание мастэктомии с моноблочным удалением фасции большой грудной мышцы и лимфатических узлов I уровня. Использовался кожный разрез по L. Rydygier. Кожные разрезы шли от плечевого сустава косопоперечно к нижней части грудины, (рис. 2) проходили «на ширину 2 пальцев от того места, где узел новообразования сросся с кожей» или от края ареолы [10].

W. Meyer использовал косопоперечный разрез, аналогичный разрезу L. Rydygier, продленный на живот для дополнительного иссечения переднего листка влагалища прямой мышцы живота. Объем удаляемых тканей также включал молочную железу, большую и малую грудные мышцы, 3 уровня лимфатических узлов. Автор подчеркивал отличие техники своей операции: техника W.S. Halsted подразумевает удаление тканей от грудины латерально; по W. Meyer, наоборот, от подмышечной области к грудине, последним этапом проводится отсечение прикрепления большой грудной мышцы к грудине [11, 12].

Формы кожных разрезов. C. Beck предложил прямоугольный разрез вокруг молочной железы, от медиальных углов прямоугольника дополнительные разрезы идут вертикально: вверх к ключице, вниз – на живот [13] — рис. 3.

От латеральных углов прямоугольника: вверх и латерально над краем большой грудной мышцы к месту ее прикрепления к плечу, вниз – на живот. Разрез универсальный, за счет мобилизации кожных лоскутов со всех сторон, особенно с живота, позволяет закрыть большие раневые дефекты. Недостатком является обилие рубцов, формирующих 2 стыка.

2. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по L. Rydygier [по 10]

Рисунок 3. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по C. Beck [13]

Наиболее эстетичный и наиболее часто применяемый в настоящее время поперечный кожный разрез был предложен F.T. Stewart в 1915 г. [14] (рис. 4).

Рисунок 4. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по F.T. Stewart [14]

Кожный разрез по T.G. Orr [15] (рис. 5) удобен при наличии крупных опухолей, располагающихся в верхне-наружном квадранте или в хвостовой доле.

К недостаткам можно отнести наличие стыка рубцов, нередко осложняющего заживление.

Рисунок 5. Форма кожного разреза и послеоперационного рубца по T.G. Orr [15]

Способы закрытия кожного дефекта. В те годы, когда вырабатывалась техника радикальной мастэктомии, хирурги имели дело, в основном, с запущенными формами болезни, остро стоял вопрос снижения вероятности местных рецидивов. Поэтому в большинстве предложенных схем кожный разрез окаймлял молочную железу, т.е. есть проводилось тотальное удаление кожи выступающей части молочной железы. В настоящее время такая техника актуальна для случаев болезни, сопровождающихся отеком кожи железы (первичная отечно-инфильтративная форма рака и узловая форма рака с вторичным отеком кожи) после предоперационной терапии. Способы закрытия кожного дефекта разнообразны, чаще всего это удается сделать благодаря выбору формы кожного разреза, соответствующей индивидуальным особенностям пациентки. В тех случаях, когда этого недостаточно, нужно прибегать к дополнительным техническим приемам. W.S. Halsted и C.D. Haagensen использовали свободную кожную пластику по K. Thiersch., С. Beck (рис. 3), перемещали кожно-жировой лоскут с живота, мобилизованный с помощью продления на живот 2 вертикальных разрезов. I. Tansini выкраивал кожный лоскут на спине и на питающей широчайшей мышце спины перемещал его на переднюю грудную стенку для закрытия раневого дефекта [I. Tansini, 1906], цит. по [8].

Рисунок 6. Наше (С.М. Портной) предложение, кожный разрез «бумеранг»

Наше предложение демонстрирует схема (рис. 6).

Кожный разрез, окаймляющий молочную железу в поперечном направлении, в его медиальной части переходит в вертикальный, спускающийся на живот по средней линии. Протяженность вертикальной части может варьировать в зависимости от подвижности кожно-жирового лоскута и достижения поставленной цели. Если мобилизованного с живота лоскута недостаточно для закрытия раны, вертикальную часть разреза можно продлить вниз, в том числе и ниже пупка, и добиться большей мобилизации лоскута.

Техника радикальной мастэктомии в изложении C.D. Haagensen. В развитии хирургического метода лечения РМЖ выдающийся вклад сделал C.D. Haagensen. Во-первых, это касается разработки критериев иноперабельности (этот материал изложен в главе «Лечение местно-распространенного рака молочной железы»); во-вторых, он дал подробное описание техники радикальной мастэктомии, отличающейся тщательным соблюдением онкологических принципов.

Описание РМЭ, данное C.D. Haagensen, считается классическим. Его техника операции была альтернативой так называемой «стандартной американской радикальной мастэктомии», имевшей своим источником технику W. Meyer, и отличавшейся, по мнению C.D. Haagensen, меньшей тщательностью, грубой техникой, удалением недостаточного количества кожи, отсепаровкой слишком толстых кожных лоскутов и худшими результатами по сравнению с более кропотливой техникой W.S. Halsted. По данным C.D. Haagensen, в 1898 г. W.S. Halsted сообщил об отдаленных результатах своих операций у 76 больных, «трехлетнее выздоровление» наблюдалось в 41% случаев, аналогичный показатель у W. Meyer (1901), (44 больных) составил 25%. Как писал C.D. Haagensen, «Интерпретируя эти результаты мы должны помнить, что в те, ранние дни применения радикальной мастэктомии, отбор пациентов на операцию был очень небольшим. Почти все пришедшие больные оперировались» [16].

Итак, описывался вертикально ориентированный кожный разрез, как это предлагал W.S. Halsted в последних работах. Циркулярный разрез вокруг выступающей части молочной железы, дополняющийся разрезом вертикально вверх к середине надплечья и вертикально вниз до реберной дуги. Если опухоль располагалась эксцентрично, разрез смещался латерально или медиально так, чтобы он проходил на расстоянии не менее 7 см от опухоли. Кожный разрез проводился на глубину до подкожной клетчатки, без нарушения слоя поверхностной фасции.

Отсепаровку кожных лоскутов проводили скальпелем в слое между кожей и поверхностной фасцией, поскольку она образует капсулу ткани молочной железы, которая может распространяться более широко, чем выступающая часть железы. Если отсепаровку лоскутов не проводить в этом слое, участки ткани железы и лимфатические сосуды, потенциально содержащие опухолевые клетки, останутся на лоскуте. Края кожных лоскутов приподнимались тонкими острыми крючками. К краям кожи удаляемой молочной железы клипсами подшивалось некоторое подобие шапочки, она использовалась для тракций с тем, чтобы хирург не травмировал ткани молочной железы, содержащие опухолевые клетки. Гемостаз термокаутером проводился только на удаляемой ткани, сосуды в ране лигировались шелком. Отсепаровка начиналась с латерального лоскута снизу вверх. Латеральная граница отсепаровки — край широчайшей мышцы спины. В верхней части лоскута обнажались волокна большой грудной мышцы, последний этап отсепаровки латерального лоскута — освобождение кожи от жирового мостика в подмышечной области между двумя упомянутыми мышцами. Лимфатические узлы, потенциально пораженные метастазами, в этом месте располагаются очень близко к коже, что требует тщательной отсепаровки. Двигаясь здесь вдоль поверхностного листка поверхностной фасции, хирург обнажает апокриновые железы, рассеянные между волосяными фолликулами в виде маленьких коричневатых узелков. Это является дополнительным подтверждением нахождения в нужном слое. В том месте, где красного цвета край широчайшей мышцы переходит в свою сухожильную часть белого цвета, мышцу пересекают мелкие ветви n. intercostobrahialis и сопутствующие кровеносные сосуды. Они здесь выделялись, пересекались и перевязывались. Обнажалась подмышечная вена в месте пересечения с широчайшей мышцей спины. Завершался тщательный гемостаз по всей протяженности латерального лоскута, он помещался на грудную стенку и покрывался влажным полотенцем.

Отсепаровка медиального лоскута технически осуществлялась так же, как и латерального, начиналась с его нижней части над фасцией прямой мышцы живота. Хотя распространения опухоли на эту фасцию не наблюдается в операбельных случаях, она все-таки иссекалась при локализации опухоли в нижне-внутреннем квадранте[†]. Медиальной границей отсепаровки являлась средняя линия над грудиной. Далее отсепаровка продолжалась латерально вдоль нижнего края ключицы. На медиальном лоскуте проводился гемостаз, он укладывался на грудную стенку и покрывался мокрым полотенцем.

Пересечение большой грудной мышцы. Латеральный лоскут в его верхней части отсепаровывался латерально, обнажалась вся поверхность большой грудной мышцы, vena cephalica, край дельтовидной мышцы. Большая грудная мышца на расстоянии 2−3 см от места ее прикрепления к плечевой кости пересекалась перпендикулярно ходу волокон. Лигировались мелкие сосуды, исходящие из культи мышцы. Большую грудную мышцу легко отслаивали от vena cephalica и дельтовидной мышцы. Автор не приветствовал сохранение ключичной порции большой грудной мышцы, считая, что, во-первых, расслоение мышцы приводит к дополнительной кровопотере, а во-вторых, сохраненная ключичная порция мышцы сужает доступ к верхней части подмышечной области. Здесь может встретиться атипичная мышца, вызывающая недоумение оператора, так называемая, подмышечная грудная мышца. Ее короткий мышечный пучок отходит от широчайшей мышцы спины, перекидывается в виде арки через подмышечные сосуды и плечевое сплетение, объединяется с сухожильной частью большой грудной мышцы и вместе с последней прикрепляется к плечевой кости. При операции подмышечная грудная мышц пересекалась.

При отсечении большой грудной мышцы от дельтовидной мышцы и от ключицы (с отступом около 1 см от края ключицы) открывались торакоакромиальные сосуды. Здесь они пересекались и перевязывались. Большая грудная мышца смещалась книзу, открывалась глубокая пекторальная фасция, покрывающая малую грудную мышцу, сосудисто-нервный пучок, жировую клетчатку с лимфатическими узлами. Потенциально пересечение грудинной порции большой грудной мышцы – самый кровавый этап операции, поэтому его проводили с тщательным гемостазом. Последовательно сверху вниз пересекалась по частям грудинная порция мышцы, обнажались пефорантные ветви внутренних грудных артерий и вены, выходящие по 1-2 ствола из каждого межреберья. Всех их брали на зажимы, пересекали и перевязывали. Большую грудную мышцу отсекали от грудины, реберных хрящей, рёбер, фасции прямой мышцы живота, фасции наружной косой мышцы, при этом весь удаляемый препарат смещался латерально до тех пор, пока не становилась видимой вся малая грудная мышца. Межреберья очищали от жировой клетчатки, для предупреждения высыхания рану укрывали влажными компрессами.

Пересечение малой грудной мышцы. По наружному краю малой грудной мышцы в ее верхней части рассекалась глубокая грудная фасция, малая грудная мышца на зажимах пересекалась на расстоянии около 2 см от места ее прикрепления к клювовидному отростку лопатки. Малая грудная мышца отводилась книзу и латерально, пересекалась у мест прикрепления к 3-му, 4-му и 5-му ребрам. Весь препарат вместе с грудными мышцами мобилизовывают вплоть до широчайшей мышцы спины.

Диссекцию подмышечной клетчатки начинали с рассечения глубокой грудной фасции над плечевым сплетением параллельно и несколько выше подмышечной вены. Фасцию захватывали анатомическим пинцетом, приподнимали и рассекали скальпелем. Клетчатка кпереди и ниже подмышечной вены мобилизовывалась на протяжении от впадения в нее торакоакромиальной вены до края широчайшей мышцы. Каждый сосуд, даже самый маленький, должен был быть идентифицирован и взят на зажим до его пересечения.

Следующим этапом мобилизовывалась от подмышечной вены и грудной стенки апикальная клетчатка (III уровня). Здесь располагается самая верхняя группа лимфатических узлов и лимфатические сосуды, идущие за ключицей вверх к пространству, расположенному за слиянием подмышечной и внутренней яремной венами. Зажимом захватывали эту часть клетчатки так высоко, как возможно, пересекали и перевязывали, чтобы избежать кровотечения из мелких сосудов и обратное истечение лимфы. Далее диссекцию клетчатки продолжали в латеральном направлении, пересекали ветви межреберно-плечевого нерва вместе с сопутствующими сосудами[‡]. Длинный грудной нерв сохранялся. Подмышечную вену приподнимают крючком, пересекают ее притоки по нижнему краю, мобилизуют клетчатку, в том числе и от подлопаточной мышцы. В этой области C.D. Haagensen обычно пересекал подлопаточный нерв, торакодорзальные сосуды пересекали всегда тотчас ниже отхождения сосудов, огибающих лопатку[§].

Последний этап диссекции — мобилизация клетчатки, расположенной между грудной стенкой и широчайшей мышцей спины. Здесь необходимо проследить за сохранностью длинного грудного нерва и пересечь, и перевязать ветви торакодорзальных сосудов. Итак, препарат, включающий молочную железу, грудные мышцы и клетчатку удаляли единым блоком. Рану зашивали в верхней и нижней частях, где не возникало сильного натяжения. Об избыточном натяжении кожи, угрожающем некрозом лоскута, свидетельствовало побеление кожи. Остающийся дефект в центре раны бывал различных размеров, обычно не меньше 15 см в диаметре. Края кожного дефекта подшивали узловыми швами к фасции зубчатой мышцы или к фасции межрёберных мышц. Дефект укрывали кожным лоскутом по Тиршу, лоскут перфорировали для оттока крови и лимфы. Полость раны не дренировали.

Результаты собственных операций, выполненных в 1935-1950 гг., разительно отличались от предшествующих; 5-летнее выздоровление у больных без метастазов в лимфатических узлах (n = 160) – 79%, у больных с метастазами (n = 196) – 39% [16].

Радикальная мастэктомия дает надежные результаты и в течение 40-80-х годов ХХ в. использовалась в качестве стандарта для сравнения с вновь разрабатываемыми операциями. Однако от нее пришлось отказаться из-за серьезного недостатка: грубая деформация грудной стенки наносила больным дополнительную психологическую травму. В настоящее время показаниями к РМЭ по W.S. Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также паллиативные операции [17].

Модифицированная радикальная мастэктомия. D.H. Patey и W.H. Dyson в 1948 г. [18] предложили модифицированную методику РМЭ, отличающуюся от операции W.S. Halsted сохранением большой грудной мышцы. Несколько сравнительных исследований эффективности этих вариантов РМЭ продемонстрировали одинаковые результаты безрецидивной выживаемости (БРВ) ** и общей выживаемости (ОВ) ** больных в обеих группах [19-21]. Однако в работе W.A. Maddox et al. [21] при выделении групп больных РМЖ III стадии 10-летняя выживаемость оперированных в объеме РМЭ по W.S. Halsted была выше.

Следующий вариант модифицированной РМЭ [22] предусматривал сохранение обеих грудных мышц и ограничение объема лимфаденэктомии: удаляли клетчатку латеральнее латерального края малой грудной мышцы (т.е. только I уровня). Можно отметить, что такой объем операции не отличается от операции, описанной Ф. Кохер в 1890 г. [10]. Модификация РМЭ по J.L. Madden [23, 24] предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней.

Итак, современный вариант РМЭ – модифицированная радикальная мастэктомия. Выполняется при наличии противопоказаний к органосохраняющим операциям. Включает удаление молочной железы (без грудных мышц) и регионарной клетчатки. Объем удаляемой клетчатки может варьировать. У больных с T1-2 и предоперационной оценкой состояния лимфатических узлов, соответствующих критерию N0, при наличии технической возможности предпочтительнее воспользоваться технологией биопсии сигнального лимфатического узла (см. главу «Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы»). Если такой возможности нет, можно удалять лимфатические узлы I-II уровней (минимально 10 лимфатических узлов), т.е. выполняется модифицированная РМЭ по Madden. Такой объем лимфаденэктомии по рекомендациям некоторых организаций считается достаточным даже при местно-распространённом РМЖ (например, NCCN, www.nccn.com), считается, что дополнительное удаление лимфатических узлов III уровня может лишь немного улучшить локальный контроль болезни, но не приводит к улучшению долговременного прогноза. При местно-распространенном раке, а также при признаках, соответствующих N1-3, мы придерживаемся тактики удаления лимфатических узлов I-III уровней (и в этом наша точка зрения совпадает с рекомендациями EUSOMA, 83), т.е. выполнения модифицированной РМЭ по Patey & Dyson, либо варианта РМЭ, применяемой в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и называемой РМЭ с сохранением грудных мышц. В последнем случае удаляется клетчатка I-III уровней без удаления малой грудной мышцы в отличие от операции Patey & Dyson.

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Кожный разрез может иметь любую форму, он должен отступать от края опухоли не менее чем на 5 см, сосково-ареолярный комплекс включается в удаляемый препарат. Кожные лоскуты отсепаровывают в слое между кожей и поверхностной фасцией, границы отсепаровки ограничивают границами ткани молочной железы и подмышечной областью. Ткань молочной железы отсекает от большой грудной мышцы вместе с фасцией последней. Край большой грудной мышцы отводят медиально, обнажается латеральный край малой грудной мышцы. Вдоль края малой грудной мышцы рассекается глубокая грудная фасция, далее рассечение этой фасции продолжается латерально над сосудисто-нервным пучком, при этом открывается подмышечная вена. Длинным узким крючком отводят большую грудную мышцу кпереди, надсекают глубокую грудную фасцию по медиальному краю малой грудной мышцы. Латеральный пекторальный нерв и ветви медиального пекторального нерва, прободающие глубокую грудную фасцию и малую грудную мышцу и иннервирующие большую грудную мышцу, должны быть сохранены. Малую грудную мышцу отводят крючком Фарабефа латерально. Целью стандартной лимфаденэктомии является клетчатка, располагающаяся кпереди и книзу от подмышечной вены. Мобилизуется клетчатка III уровня и клетчатка пучка Роттера, клетчатка смещается латерально вдоль подмышечной вены за малую грудную мышцу. Удаляют крючок, державший большую грудную мышцу. Крючками Фарабефа малая грудная мышца отводят кпереди, вдоль подмышечной вены мобилизуют клетчатка III, II и I уровней и удаляют единым блоком с молочной железой. При выделении клетчатки I уровня сохраняются двигательные нервы (длинный грудной и подлопаточный), чувствительные нервы (2 порции межреберно-плечевого нерва), торакодорзальные сосуды. В случае пересечения или перевязки торакодорзальных сосудов необходимо отразить этот факт в медицинской документации, поскольку это исключает возможность использования торакодорзального лоскута для реконструкции молочной железы в последующем.

При значительном метастатическом поражении лимфатических узлов II-III уровней, либо при фиксации метастатических узлов к малой грудной мышце, предпочтительнее включить последнюю в блок удаляемых тканей, т.е. перейти к РМЭ по Patey & Dyson. Для этого малую грудную мышцу пересекают у места прикрепления к клювовидному отростку лопатки и к ребрам. Доступ к клетчатке существенно упрощается. Платой за это являются отсутствие малой грудной мышцы и атрофия латеральной части большой грудной мышцы, поскольку вместе с удалением малой грудной мышцы пересекают латеральный пекторальный нерв и ветвь медиального пекторального нерва.

Расширенная радикальная мастэктомия, парастернальная лимфаденэктомия. Расширенная радикальная мастэктомия (РРМЭ)[**] – подразумевает объем операции, соответствующий РМЭ в сочетании с удалением пластинки грудной стенки вместе с парастернальными (внутренними грудными) лимфатическими узлами 1-4 межреберных промежутков [25]. Операцию выполняли в середине прошлого века, в настоящее время интерес к удалению парастернальных лимфатических узлов при раке центральной и медиальной локализаций возродился в связи с появлением технической возможности их эндоскопического удаления. Рак молочной железы центральной и медиальной локализаций имеет особенности лимфогенного метастазирования. Вместе с тем, насколько обоснованы некоторые современные предложения по выполнению таким больным видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции [26-29]?

По нашим данным, внутренняя локализация опухоли (верхне-внутренний квадрант, нижне-внутренний квадрант и граница внутренних квадрантов) наблюдалась в 25% случаев, центральная локализация (сосок, центральный отдел, граница верхних или нижних квадрантов) – в 26; наружная локализация (верхне-наружный квадранте, нижне-наружный квадрант, граница наружных квадрантов и аксиллярный отросток) – в 49% случаев [30].

Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов. Парастернальные лимфатические узлы (внутренние грудные лимфатические узлы, internal mammary chain) являются одним из основных путей оттока лимфы от молочной железы и одним из основных путей лимфогенного распространения РМЖ. J. Urban писал [31], что основным стимулом к разработке расширенной радикальной мастэктомии для него послужили сведения о частоте метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов, представленные R.S. Handley в 1952 г. По его данным, метастатическое поражение лимфатических узлов этой группы составляло около 60% при медиальных раках и около 20% при раках наружной локализации.

Не во всех наблюдениях подтверждается столь высокая частота метастазирования в парастернальные лимфатические узлы. При операбельном РМЖ частота их поражения составляет около 20% и зависит, прежде всего, от наличия метастазов в подмышечных лимфатических узлах, размера опухоли, и в меньшей степени — от ее локализации (табл. 1-3).

Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли по U. Veronesi et al. [32]

Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли [26]

Частота метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов в зависимости от наличия метастазов в подмышечных лимфатических узлах [26]

По данным U. Veronesi et al., у больных с отсутствием метастазов в подмышечных лимфатических узлах поражение парастернальных узлов наблюдалось в 9%, а при наличии подмышечных метастазов — в 29% [32].

Прогностическое значение метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов весьма существенно и примерно равно значению метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов [32, 33]. Так, 10-летняя безрецидивная выживаемость больных с изолированным поражением парастернальных лимфатических узлов составила 51,9%, с изолированным поражением подмышечных узлов — 47,2%, при отсутствии поражения лимфатических узлов — 72,8%; при поражении обеих групп лимфатических узлов – 24,9% [32].

Целесообразность удаления парастернальных лимфатических узлов. РРМЭ предложил Jerome A. Urban в 1952 г. Он не претендовал на абсолютную оригинальность своей операции, ссылаясь на Owen Wangensteen, дополнявшего РМЭ диссекцией надключичного пространства, верхнего средостения и цепочки внутренних грудных узлов с использованием стернотомии в качестве доступа. Операция по J.A. Urban подразумевала дополнение РМЭ удалением цепочки внутренних грудных лимфатических узлов, она была упрощением операции O. Wangensteen [31].

Как писали [U. Veronesi et al. в 1985 г.] «Интерес хирургов-маммологов к внутренним грудным узлам восходит к 30-м годам, когда W.S. Handley предложил удалять эту группу лимфатических узлов одновременно с выполнением РМЭ. С 1945 по 60-е годы диссекция внутренних грудных узлов пользовалась нарастающей популярностью с результатами, которые, казалось, демонстрировали преимущество этой процедуры над классической РМЭ» [32].

На VIII Международном конгрессе в Москве в 1962 г. был представлен ряд докладов, демонстрирующих преимущества расширенной РМЭ: J.A. Urban & J.H. Farrow [34], U. Veronesi [35], E. Caceres [36], M. Margottini [37]. На этом же конгрессе была проведена встреча хирургов, критично относящихся к операции Холстеда и имеющих опыт выполнения расширенной РМЭ. Диапазон точек зрения был достаточно широк, одни считали, что расширение объема операции не приведет к улучшению отдаленных результатов, другие утверждали, что полезность расширенной РМЭ доказана в сравнении с историческим контролем, что эта операция повышает общую выживаемость на 15-30%.

В 1963 г. стартовало рандомизированное кооперированное сравнение РМЭ с РРМЭ. Казалось, все было очевидно, РМЭ не являлась радикальной для 20-30% больных, таким же должен был быть выигрыш в выживаемости при выполнении расширенной РМЭ. В исследовании приняли участие: 1) lnstitut Gustave-Roussy, Villejuif; 2) Instituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori; Milan; 3) Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas, Lima; 4) Instituto Regina Elena per lo Studio e la Cura dei Tumori, Rome; 5) Institut Onkologii, Warsaw. Критериями включения были: T₁, T₂ или T₃ с размером опухоли 2 см, по сравнению с 0,05). За весь срок наблюдений рецидив болезни наблюдался в (18,6±3,5%) в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в (18,2±2,0)% в контрольной группе (у 69 больных, p > 0,05).

Кривые безрецидивной выживаемости (рис. 33) и общей выживаемости (рис. 34) в сравниваемых группах статистически не различаются. По данным многофакторного анализа (рис. 35), факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни.

Рисунок 35. Факторы, влияющие на рецидив болезни (весовые коэффициенты по Шеннону)

Потеря молочной железы после радикального лечения по поводу рака представляет не только физический недостаток, но и является для женщин серьезной психической травмой, которая оказывает решающее воздействие на ее поведение в быту и обществе. Как показывает анализ социально-психологического статуса [108], 30% этих женщин не могут смириться с потерей молочной железы. Медикаментозная терапия и применение наружного протезирования не устраняют депрессивного состояния у больных этой категории, выключая их из активной социально-трудовой деятельности.

Отношение онкологов к реконструктивным операциям после мастэктомии на протяжении ХХ века значительно эволюционировало. Исходно преобладало негативное отношение, иногда даже к перемещению кожи для зашивания раны. Предполагалось, что избыточный объем оперативного вмешательства может привести к активизации «дремлющих» опухолевых клеток, иммуносупрессии и вследствие этого, – к развитию рецидива болезни. К концу прошлого века одномоментная реконструкция молочной железы стала применяться достаточно широко, без явных признаков повышения частоты рецидива рака [104, 108]. В настоящее время, когда компоненты пластической хирургии стали частью онкологических операций по поводу РМЖ, актуальна максимально точная оценка онкологического риска одномоментных реконструкций.

В данной работе мы проводили сравнение 2 групп больных, получавших весь комплекс лечения в одной клинике одновременно и по общим принципам. В одной группе больных проводилась модифицированная радикальная мастэктомия с первичной реконструкцией молочной железы, в другой, — только онкологическая операция. Не наблюдалось повышения частоты местных рецидивов и частоты рецидива болезни в целом у больных опытной группы, кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости были идентичны в сравниваемых группах, многофакторный анализ не выявил влияния реконструктивной операции на рецидив болезни. Таким образом, наши данные поддерживают представление об онкологической безопасности реконструктивных операций при РМЖ. Анализ факторов, влияющих на рецидив болезни, показывает преобладающее влияние таких известных факторов, как критерии T, N, возраст, проведение химиотерапии. Факт проведения первичной реконструкции не оказывал статистически значимого влияния на процесс рецидивирования опухоли. Таким образом, первичную реконструкцию молочной железы можно безопасно выполнять больным РМЖ.

Однако, чем больше объем операций, тем вероятнее осложнения их заживления, особенно при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и длительном курении. У этих больных длительное заживление раны может отсрочить проведение адъювантной лучевой терапии, химиотерапии. Поэтому для больных с планируемой адъювантной химиотерапией или лучевой терапией, имеющих перечисленные факторы, ухудшающие заживление раны, предпочтительнее отказаться от первичной реконструкции.

Список литературы:

1. Tuttle T.M. Trends in the Local Treatment of Breast Cancer // Breast Cancer Symposium. San Antonio, 2010. MS2-1.
2. S.Halsted “The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces”. John Hopkins Hospital Rep., 1890-1891. 2:255.
3. S.Halsted 1894, The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Johns Hopkins Hospital Reports, 1894-95, 4:297.
4. S.Halsted. A clinical and histological study of certain adenocarcinomata of the breast; and a brief consideration of the supraclavicular operation and of the results of the operations for cancer of the breast from 1889-1898 at the Johns Hopkins Hospital. Tr. Am. S.A., 1898, 16:144.
5. S.Halsted. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast. Tr. Am. S.A.,1907, 25:61.
6. S.Halsted. Developments in the skin-grafting operation for mammary cancer. Tr. Am. S.A., 1912, 30:287.
7. H.Moore. On the influence of inadequate operations on the theory of cancer Roy. Med. & Chir. Soc., London, 1867, 1:245.
8. Kuttner. Die Operationen an der Brustdruse. In: Chirurgische operationslehre. Ed.: A.Bier, H.Braun H.Kummell. Verlag von Johann Ambrosius Barth / Leipzig. 1934. Band II. 165-202.
9. M.Banks A plea for the more free removal of cancerous growths. Liverpool and Maanchester. M. & S. Rep., 1878,5:192.
10. Ф.Кохеръ. Ученiе о хирургических операцияхъ. Переводъ съ 2-го значительно дополненнаго изданiя. Изданiе Главного военно-медицинскаго управленiя. С.-Петербургъ, 1897, 376 с.
11. Meyer. Carcinoma of the breast. Ten years experience with my method of radical operation. JAMA, 29 July 1905.
12. Meyer. Cancer of the breast. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1917. 24, 5, 553-577.
13. Beck. Die chirurgischen Krankheiten der Brust und ihre Behandlung. Aus dem Englishen ubersetzt von D.Schoder. Berlin. 1910. S. 450.
14. T.Stewart. Amputation of the breast by a transverse incision. Annals of Surgery, 1915, 62, 2, 250-251.
15. Orr T.G. Radical operation and palliative therapy for carcinoma of the breast. Surgical Clinics of North America 1949, 29, 5, 1341-1359.
16. D.Haagensen. Diseases of the breast. W.B.Sauders Company. Philadelphia and London, 1956, 751 p.
17. Osborne M.P., Borgen P.I. Role of mastectomy in breast cancer. Surgical Clinics of North America, 1990, 70, 5, 1023-1046.
18. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. J.Cancer, 1948, 2, 7-13.
19. Turner L., Swindell R., Bell W.C., et al. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer. Ann Royal Coll Surg,1961, 63, 239.
20. Баженова А.П., Мадич К.К., Хаханашвили Г.Н., Сихарулидзе А.В. Опыт применения операции Пэйти-Дисона при раке молочной железы. Хирургия, 1987, N 4, 37-42.
21. Maddox W.A., Carpenter J.T., Laws H.L., et al. Does radical mastectomy still have a place in the treatment of breast cancer? Surg., 1987, 122, 1317-1320.
22. Auchincloss H. Significance of location and number of axillary metastases in carcinoma of the breast. Surg., 1963, 158, 37-46.
23. Madden J.L. Modified radical mastectomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1965, 121, 1221-1230.
24. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. Modified radical mastectomy. Surg., 1972, 175, 624-627.
25. Lacour, P.Bucalossi, E. Caceres, et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection. Five-Year Results of an International Cooperative Study. Cancer 1976, 37:206-214.
26. Триголосов А.В., Нечушкин М.И., Уйманов В.А Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в диагностике распространения рака молочной железы. 275-290. В: Клиническая маммология. Современное состояние проблемы. Под редакцией Е.Б.Камповой-Полевой и С.С.Чистякова. Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2006.
27. Исмагилов А.Х., Сигал Е.И., Хасанов Р.Ш., и др. Отдаленные результаты видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции при раке молочной железы. ФГУ Росздрава Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена. Российская научно-практическая конференция «Применение высоких технологий в диагностике и лечении рака молочной железы». 16-17 ноября 2006г. Москва, 2006. 52-53.
28. Аноним. Стандарты лечения рака молочной железы. 113-147. В: Опухоли женской репродуктивной системы. МИА, Москва, 2007. Ред.: М.И.Давыдов, В.П.Летягин, В.В.Кузнецов.
29. Уйманов В.А. Комбинированное и комплексное органосохраняющее лечение больных раком молочной железы. Дисс. … д.м.н. Москва, 2012. 206 с.
30. С.М.Портной. Рак молочной железы (факторы прогноза и лечение). Автореферат дисс. … д.м.н. Москва, 1997. 40 с.
31. A. Urban, H.W. Baker. Radical mastectomy in continuity with en bloc resection of the internal mammary lymph-node chain. A New Procedure for Primary Operable Cancer of the Breast. Cancer, 1952, v.5, 992-1008.
32. Veronesi, N. Cascinelli, M.Greco, et al., Prognosis of Breast Cancer Patients after Mastectomy and Dissection of Internal Mammary Nodes. Ann. Surg., 1985, v. 202 . N. 6: 702-707.
33. М.И.Нечушкин. Лечение больных раком молочной железы центральной и медиальной локализации с использованием радиохирургических методик. Автореферат дисс. …д.м.н. Москва 2001 г.
34. Urban J.A. & Farrow J.H., Отдаленные результаты после удаления глубоких загрудинных лимфатических узлов при раке молочной железы. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.383-385.
35. U.Veronesi, Удаление парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы. Сообщение о 350 случаях. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.389- 391.
36. Caceres E. Частота обнаружения метастазов в цепи лимфатических узлов вдоль a. mammaria interna (внутренних парастернальных) в случаях операбельного рака молочных желез и результаты пятилетних наблюдений. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.391-393.
37. M.Margottini, G. Jacobelli, M.Cau. Отдаленные результаты расширенной радикальной мастэктомии. VIII Международный противораковый конгресс. Москва 22-28 июля 1962 г. Труды. Том1. ГИМЛ, М-Л. 1963.385-388.
38. Urban J.A. Management of operable breast cancer: the surgeon’s view. 1978; 42 (4): 2066-77.
39. Veronesi U, Valagussa P. Inefficacy of internal mammary nodes dissection in breast cancer surgery. Cancer 1981; 47:170-175.
40. Lacour J., Le M., Caceres E., et al. Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection: ten year results of an international cooperative trial in breast cancer. Cancer 1983;51:1941-1943.
41. Kaae S, Johansen H. Simple mastectomy plus postoperative irradiation by the method of McWhirter for mammary carcinoma. Ann Surg. 1969;170(6):895-899.
42. Johansen H, Kaae S, Schiødt T. Simple mastectomy with postoperative irradiation versus extended radical mastectomy in breast cancer. A twenty-five-year follow-up of a randomized trial. Acta Oncol. 1990;29(6):709-715.
43. Noguchi. Role of Breast Surgeons in Evolution of the Surgical Management of Breast Cancer. Breast Cancer, 2007. Vol. 14 No. 1:1-8.
44. Crile Jr. Results of Conservative Treatment of Breast Cancer at Ten and 15 Years. Ann Surg, 1975, 181, 1, 26-31.
45. Вишнякова В.В. О возможности уменьшения объёма оперативного вмешательства в радикальном лечении рака молочной железы. Вестник АМН СССР, 1976, 2, 57-61.
46. Vishnyakova V.V., Kirov S., Todorov V., et al. The results of clinical trial within the framework of CMEA on surgical methods of mammary gland carcinoma treatment. Neoplasma, 1986, 33, 5, 631-639.
47. Veronesi U., Banfi A., Salvadori B., et al. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomised trial. J. Cancer, 1990, 26, 6, 668-670.
48. Fisher B., Anderson S., Redmond C.K., et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast N Engl J Med 1995, 333, 22, 1456-1461.
49. Fisher B., Anderson S., Bryant J., et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. Engl. J. Med. 2002, 347, 16, 1233-1241.
50. Veronesi U., Volterrani F., Luini A., et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer. J.Cancer, 1990, 26, 6, 671-673.
51. Veronesi U., Salvadori B., Luini A., et al. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 1995, 31A, 10, 1574-1579.
52. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002, 347, 16, 1227-1232.
53. van der Hage JA, Putter H, Bonnema J, et al. EORTC Breast Cancer Group. Impact of locoregional treatment on the early-stage breast cancer patients: a retrospective analysis. Eur J Cancer. 2003, 39, 15, 2192-2199.
54. С.М.Портной, К.П.Лактионов. Лечение первично операбельного рака молочной железы. В: «Рак молочной железы». Под ред. Н.Е.Кушлинского, С.М.Портного, К.П.Лактионова, — М., Издательство РАМН, 2005, 267-288.
55. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 1995, 333, 22, 1444-1455.
56. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effects of radiotherapy and differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials. 2005, 366, 2087-2106.
57. Whelan T., Clark R., Roberts R. et al. Ipsilateral breast tumor recurrence postlumpectomy is predictive of subsequent mortality: results from a randomized trial. Investigators of the Ontario Clinical Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 11-16.
58. Touboul E, Buffat L, Belkacemi Y, et al. Local recurrences and distant metastases after breast-conserving surgery and radiation therapy for early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999, 43, 1, 25-38.
59. Voogd AC, Peterse JL, Crommelin MA, et al. Histological determinants for different types of local recurrence after breast-conserving therapy of invasive breast cancer. Dutch Study Group on local Recurrence after Breast Conservation (BORST) Eur J Cancer. 1999 35, 13, 1828-1837.
60. Leong C, Boyages J, Jayasinghe UW, et al. Effect of margins on ipsilateral breast tumor recurrence after breast conservation therapy for lymph node-negative breast carcinoma. 2004, 100, 9, 1823-1832.
61. Perez CA. Conservation therapy in T1-T2 breast cancer: past, current issues, and future challenges and opportunities. Cancer J. 2003, 9, 6, 442-453.
62. Kurtz JM, Spitalier JM, Amalric R, et al. Mammary recurrences in women younger than forty. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988, 15, 2, 271-276.
63. Elkhuizen PH, van de Vijver MJ, Hermans J, et al. Local recurrence after breast-conserving therapy for invasive breast cancer: high incidence in young patients and association with poor survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998, 40, 4, 859-867.
64. Voogd AC, Peterse JL, Crommelin MA, et al. Histological determinants for different types of local recurrence after breast-conserving therapy of invasive breast cancer. Dutch Study Group on local Recurrence after Breast Conservation (BORST) Eur J Cancer. 1999 35, 13, 1828-1837.
65. Seynaeve C, Verhoog LC, van de Bosch LM, et al. Ipsilateral breast tumour recurrence in hereditary breast cancer following breast-conserving therapy. Eur J Cancer. 2004, 40, 8, 1150-1158.
66. Vlastos G, Mirza NQ, Meric F, et al. Breast-conservation therapy in early-stage breast cancer patients with a positive family history. Ann Surg Oncol. 2002, 9, 9, 912-919.
67. Haffty B.G., Harrold E., Khan A.J., et al. Outcome of conservatively managed early-onset breast cancer by BRCA1\2 status. 2002, 359, 9316, 1471-1477.
68. Fowble B.L., Schultz D.J., Overmoyer B., et al. The influence of young age on outcome in early stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30, 1, 23-33.
69. Neff P.T., Bear H.D., Pierce C.V. et al. Long-term results of breast conservation therapy for breast cancer. Ann Surg 1996,223, 6, 709-716.
70. Guenther J.M., Kirgan D.M., Giuliano A.E. Feasibility of breast-conserving therapy for younger women with breast cancer. Arch Surg 1996, 131, 6, 632-636.
71. Ford D., Easton D., Stratton M., et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA 1 and BRCA 2 genes in breast cancer families. Am. J. Hum. 1998, 62, 676-689.
72. Breast Cancer Linkage Consortium. Carrier risks in BRCA 2 mutation carriers. Natl. Cancer Inst. 1999, 91, 1310-1316.
73. Fisher B., Anderson S., Fisher E., et al. Significance of ipsilateral breast tumour recurrence after lumpectomy. The Lancet, 1991, 338, 8763, 327-331.
74. Kemperman, J.Borger, A.Hart, et al. Prognostic factors for survival after breast conserving therapy for stage I and II breast cancer. The role of local recurrence. Eur. J. Cancer 1995, 31, 5, P 690-698.
75. Rouzier R, Extra JM, Carton M, et al. Primary chemotherapy for operable breast cancer: incidence and prognostic significance of ipsilateral breast tumor recurrence after breast-conserving surgery. J Clin Oncol. 2001, 19, 18, 3828-3835.
76. Meric F, Mirza NQ, Vlastos G, et al. Positive surgical margins and ipsilateral breast tumor recurrence predict disease-specific survival after breast-conserving therapy. 2003, 97, 4, 926-933.
77. Komoike Y, Akiyama F, Iino Y, et al. Ipsilateral breast tumor recurrence (IBTR) after breast-conserving treatment for early breast cancer: risk factors and impact on distant metastases. 2006, 106, 1, 35-41.
78. van de Velde C.J.H., van Sprundel T.C., van der Hage J., van de Vijver M.J. Mastectomy: the preferred treatment in young women? // 4-th European Breast Cancer Conference, Hamburg, 16-20 March 2004. Abstract book. Eur. J. Cancer. 2004, 2, 3, Suppl. Abstr. 36.
79. Shen J, Hunt KK, Mirza NQ, et al. Predictors of systemic recurrence and disease-specific survival after ipsilateral breast tumor recurrence. 2005, 104, 3, 479-490.
80. Dalberg K, Mattsson A, Sandelin K, Rutqvist LE. Outcome of treatment for ipsilateral breast tumor recurrence in early-stage breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 1998, 49, 1, 69-78.
81. Mirza N.Q., G. Vlastos, F. Meric, et al. Predictors of Locoregional Recurrence Among Patients With Early-Stage Breast Cancer Treated With Breast-Conserving Therapy. Annals of Surgical Oncology 2002; 9:256-265.
82. С.М.Портной, О.А.Анурова, И.Ю.Коротких, Н.М.Портянко, К.П.Лактионов, А.В.Масляев, А.В.Кузнецов, Д.В.Репетюк, С.М.Иванов, А.В.Карпов. Повышение радикализма органосохраняющих операций при раке молочной железы путем проведения интраоперационного гистологического исследования. Опухоли женской репродуктивной системы. 2012. В печати.
83. Rutgers E.J.Th. for the EUSOMA Consensus Group. Quality control in the locoregional treatment of breast cancer. J Cancer, 2001; 37:447-453.
84. Olson TP, Harter J, Muñoz A, et al. Frozen section analysis for intraoperative margin assessment during breast-conserving surgery results in low rates of re-excision and local recurrence. Ann Surg Oncol. 2007, 14,10:2953-2960.
85. Cabioglu N, Hunt KK, Sahin AA, et al. Role for intraoperative margin assessment in patients undergoing breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol. 2007, 14, 4, 1458-1471.
86. С.М.Портной, Лактионов К.П., Барканов А.И. , Коптяева И.В. Косметический эффект органосохраняющих операций при раке молочной железы: больные удовлетворены чаще, чем врачи. Первый международный симпозиум по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. Москва, 19 — 21 марта 1997, 132.
87. Galimberti V, Zurrida S, Zanini V, et al. Central small size breast cancer: how to overcome the problem of nipple and areola involvement. Eur J Cancer. 1993;29A (8):1093-1096.
88. Grisotti A. Immediate reconstruction after partial mastectomy. Operative techniques. Plast. Reconstr. Surg. 1994, 1, 1-12.
89. С.Н. Блохин, С.М. Портной. «Способ хирургического лечения рака молочной железы по С.Н.Блохину и С.М.Портному». Патент РФ N 2092112. Зарегистрирован 10.10.1997. Приоритет с 7.10.93.
90. Portnoj S.M., Blokhin S.N., Lactionov K.P. et al. May be, the best breast conserving operation (BCO). XVI-th Int Cancer Congr. New Delhi, 1994, PSBR2-12.
91. Bijker N, Rutgers EJ, Duchateau L, et al. Breast-conserving therapy for Paget disease of the nipple: a Prospective European Organization for Research and Treatment of Cancer Study of 61 Patients. Cancer. 2001;91:472-477.
92. Pezzi C.M., J.S. Kukora, I.M. Audet, et al.Breast Conservation Surgery Using Nipple-Areolar Resection for Central Breast Cancers.Arch Surg.2004;139:32-37.
93. Fowble B, Solin LJ, Schultz DJ, Weiss MC. Breast recurrence and survival related to primary tumor location in patients undergoing conservative surgery and radiation for early-stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992;23:933-939.
94. Haffty BG, Wilson LD, Smith R, et al. Subareolar breast cancer: long-term results with conservative surgery and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995;33:53-57.
95. Bussieres E, Guyon F, Thomas L, et al. Conservation treatment in subareolar breast cancers. Eur J Surg Oncol. 1996;22:267-270.
96. Dale PS, Giuliano AE. Nipple-areola preservation during breast-conserving therapy for subareolar breast carcinomas. Arch Surg. 1996;131:430-433.
97. Tausch C, Hintringer T, Kugler F, et al. Breast-conserving surgery with resection of the nipple-areola complex for subareolar breast carcinoma. Br J Surg. 2005;92(11):1368-71.
98. Fourquet A, Campana F, Vielh P, et al. Paget’s disease of the nipple with detectable breast tumor: conservative management with radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1987;13:1463-1465.
99. Dixon AR, Galea MH, Ellis IO, et al. Paget’s disease of the nipple. Br J Surg. 1991;78:722-723.

1. Pierce LJ, Haffty BG, Solin LJ, et al. The conservative treatment of Paget’s disease of the breast with radiotherapy. Cancer. 1997;80:1065-1072.
2. Kollmorgen DR, Varanasi JS, Edge SB, Carson WE. Paget’s disease of the breast: a 33-year experience. J AM Coll Surg. 1998;187:171-177.
3. Surgery of the Breast: Principles and Art. Second edition. Ed. S.L.Spear. Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
4. Johnson CH, van Heerden JA, Donohue JH, et al. Oncological aspects of immediate breast reconstruction following mastectomy for malignancy. // Surg. 1989.-124.- №7.- p.819-823.
5. Блохин С.Н. Первичные реконструктивно-пластические операции в комплексном лечении больных раком молочной железы. Дисс. … к.м.н. М., 1996, 120с.
6. Knottenbelt A, Spauwen PH, Wobbes T. The oncological implications of immediate breast reconstruction. // J. Surg. Oncol. 2004.- 30.- №8.- p.829-833.
7. Snoj M, Arnez ZM, Sadikov A, Suvorov N. Breast reconstruction following mastectomy for invasive breast cancer by free flaps from the abdomen is oncologically safe. // J. Surg. Oncol. 2007.- 33.- №5.- p.541-545.p.1381-1386.
8. С.М. Портной, С.Н. Блохин, Х.С. Арсланов, и др. Оценка онкологического риска одномоментных реконструктивных операций при раке молочной железы. Вопросы онкологии, 2008, №6, 720-723.
9. Малыгин Е.Н., Марилова Т.Ю. Психологические аспекты пластики молочной железы. В: «Вопросы пластической хирургии молочной железы. (Тезисы конференции).» Москва, 1989, с.26.

[†] В настоящее время иссечение фасции прямой мышцы живота не производится С.М.Портной. [‡] Мы стараемся сохранять порции межреберно-плечевого нерва, если нет прямой спаянности нервных стволов с метастазами, С.М. Портной. [§] В нашей практике подлопаточный нерв сохранялся всегда. Почти всегда сохранялись торакодорзальные сосуды, за исключением случаев, когда они были окружены конгломератом метастатически изменённых лимфатических узлов. Факт пересечения торакодорзального пучка всегда должен отмечаться в документах больной, так как это делает невозможным использование в будущем торакодорзального лоскута для реконструкции молочной железы. С.М. Портной.

источник