Меню Рубрики

Методы верификации рака молочной железы

СПОСОБЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ ОПУХОЛЕЙ

Для морфологического исследования используются различные методы забора материала. Соскобы и мазки-отпечатки с поверхностных изъязвленных опухолей являются очень распространенным способом диагностики в практике обследования больных с опухолями головы и шеи. При поверхностно расположенных узловых образованиях выполняется их пункция. При малых размерах подозрительных в отношении опухолевого роста образований возможно выполнение пункции под контролем УЗИ. Тканевую принадлежность опухоли установить тем легче, чем доброкачественнее опухоль, так как в структуре доброкачественной опухоли сохраняется много черт исходной ткани. Отрицательные результаты цитологического исследования не редкость в практике отделений опухолей головы и шеи. Это бывает связано либо с солидным характером опухолей и трудностями фрагментации клеток (саркомы, невриномы), либо с затруднением трактовки полученного материала, так как в виду множественности закладок жаберных дуг бывает сложно установить тканевую принадлежность опухолевых клеток. В неясных случаях прибегают к проведению иммуногистохимических, электронно-микроскопических исследований, иногда выявляющих дополнительные морфологические признаки, позволяющие сопоставить опухоль с исходной тканью.

В настоящее время при обнаружении опухоли внутренних органов возможно осуществить морфологическое исследование практи- чески в любой части тела. Во многих случаях доступ осуществляется с помощью эндоскопической техники. Медиастиноскопия — метод визуального инструментального исследования переднего средостения. Можно проникнуть в плевральную полость и выполнить биопсию плевры и легочной ткани (медиастиноплевроскопия) при соче- танном поражении легких и лимфатических узлов средостения. Во время медиастиноскопии возможно удаление паратрахеальных кист, кистоподобных образований и небольших опухолей вилочковой железы. Ретроперитонеоскопия позволяет осуществить забор материала из этой области. В тех случаях, когда непосредственный визуальный доступ невозможен или сопряжен с большим риском (при патологии сосудов), пункция или трепанобиопсия осуществляются под контролем УЗИ или КТ. Таким образом, становятся доступными для обследования опухоли щитовидной железы, средостения, пери-

ферических отделов легких, печени, почек, поджелудочной железы, внеорганные забрюшинные опухоли и др. Если пункцию выполнить невозможно, используют эндоскопические методы исследования: фаринго- и ларингоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, торакоскопию, бронхоскопию, колоноскопию и др., в ходе которых под визуальным контролем обычно забирают участок ткани (биоптат или браш-биоптат — соскоб специальной щеточкой, смывы с поверхности образования и т.д.) для морфологического исследования. Эти способы обычно дают достаточно материала для морфологической верификации диагноза. Наиболее информативный материал получают из участков опухоли на границе со здоровой тканью.

Открытая биопсия опухоли выполняется, как правило, после неудачных попыток верифицировать диагноз вышеуказанными методами или из-за необходимости получить больше ткани для выполнения некоторых специфических исследований, например для определения рецепторов гормонов при опухолях молочной железы, иммуногистохимического исследования при гематосаркомах. Биопсия инцизионная предполагает получение участка ткани непо- средственно из патологического очага, выполняется под местной анестезией (из опухоли молочной железы, мягких тканей) или под наркозом (из костных опухолей). Биопсия эксцизионная выполняется как хирургическое вмешательство с удалением опухоли в пределах здоровых тканей. Трепанобиопсия в основном используется для исследования новообразований молочной железы, костей, мягкотканных опухолей. При невозможности верифицировать злокачественность опухоли на диагностическом этапе планируют срочное гистологическое исследование во время операции.

При подозрении на метастазы внутренних локализаций во внутрибрюшных, забрюшинных, внутригрудных лимфоузлах символ «N» первоначально характеризуется градацией «х», что обозначает невозможность оценить их состояние. Хотя на современном этапе развития диагностических методов появилась возможность до операции достаточно подробно охарактеризовать состояние лимфатических узлов. При глубоком расположении очага положение иглы контролируют с помощью УЗИ или рентгенологически.

Гистологическая верификация может быть получена при использовании специальной иглы или трепана, при этом изымается столбик измененной ткани, пригодный для гистологического исследования. Особенно важным в плане адекватной диагностики распространен-

ности опухолей бывает исследование сомнительных по клиническим данным образований в зонах регионарного метастазирования. В большинстве же случаев сопоставление клинических проявлений опухоли с ее симптомами вне основного очага не требует верификации всех обнаруженных метастазов. Производят морфологическое исследование наиболее доступных вторичных опухолей, что само по себе делает ясным представление об истинной распространенности заболевания. Верификация диагноза осуществляется путем чрезкожной пункции метастаза или забора материала при лапароили торакоскопии.

Основная задача морфологической диагностики — установить тканевую принадлежность опухоли (гистогенез), при этом тщательно оценивается степень атипии самой клетки и нарушение тканевых структур. В большинстве случаев диагноз устанавливается по традиционно приготовленным препаратам, изучаемым при световой микроскопии.

Общепринятая классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза — TNM — описывает 3 основных параметрараспространения опухоли:

N — регионарные лимфатические узлы;

Для создания полного представления о распространенности новообразования необходимо получить сведения по каждой из указанных категорий.

Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсолютную точность и считается полностью доказанным только после морфологического подтверждения (верификации) с определением гистологического типа опухоли. При получении биопсийного материала в виде отпечатка или соскоба осуществляется цитологическое исследование — изучение клеток, которые могут иметь только отдельные черты злокачественности или полностью идентифицироваться по гистологическому типу опухоли (рис. 6.4 и 6.5). При получении кусочков тканей производится гистологическое исследование — изучение тканевых структур с идентификацией опухоли по ее внутреннему клеточному строению.

34. Способы забора материала для верификации диагноза злокачественного новообразования.(+вопрос 33)

МЕТОДИКА ЗАБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Для цитологического исследования используют клеточный материал, взятый из опухоли. Для этого используют отпечатки с поверхности изъязвленной опухоли, пункцию опухолей, жидкостное содержимое опухолей и кистозных полостей. Исследуются любые естественные выделения: моча, мокрота, пунктат и жидкостное содержимое верхнечелюстных или лобных пазух. Жидкости подвергают центрифугированию, осадок исследуется. В ряде случаев цитологическому исследованию подвергается мазок с биоптата или с операционного препарата, когда требуется срочное морфологическое заключение.

Учитывая, что от контакта с водой и слюной клетки опухоли разрушаются, следует избегать контакта исследуемого материала с ними. Для забора материала используют только стерильный сухой инструмент: скальпель, игла, шприц, предметное стекло. Обилие элементов крови в пунктате затрудняет его изучение.

Техника забора материала с язвы состоит в следующем. Поверхность изъязвленных опухолей освобождают от струпов, при обильном кровоснабжении в исследуемой области пережимают приводящие сосуды и производят отпечаток с поверхности опухолевой

язвы. Можно скальпелем царапающими движениями аккуратно снять поверхностные слои с поверхности язвы и распределить их тонким слоем по предметному стеклу. С опухолей, выявляемых при эндоскопическом исследовании, материал для цитологического исследования забирают специальной щеточкой-скарификатором (браш-биоптат). Биопсийный материал при эндоскопии берут специальными цапками, затем с поверхности биопсированного кусочка ткани производится цитологический мазок.

Пункция опухолей, расположенных под неизъязвленной кожей или слизистой оболочкой, может быть произведена в нескольких направлениях (обычно в трех) с учетом того, что самые агрессивные и жизнеспособные клетки располагаются ближе к поверхности опухоли. При обильном кровоснабжении опухоли можно пережать магистральный сосуд к данному региону или «обескровить» данный участок путем прижатия опухоли к подлежащей кости.

Методика аспирационной биопсии при всей своей простоте требует определенного навыка. Аспирационная биопсия — манипуляция хирургическая. От техники забора материала, обработки и окраски препарата зависит результативность изучения цитологического мазка врачом-цитологом и нередко достоверность результатов. У взрослых пункция выполняется, как правило, без дополнительной анестезии. У детей исследование поверхностных образований проводят с обезболиванием, а пункцию опухолей грудной клетки, малого таза, забрюшинного пространства — с применением масочного наркоза и использованием релаксантов.

Аспирационная биопсия позволяет получить цитологический материал более чем в 90% случаев и решить вопрос о наличии опухолевого процесса. Опухоли малого размера пунктируют под контролем УЗИ. Диагностическое значение имеют только положительные результаты пункции, а отрицательные данные часто не исключают наличие опухоли. В таких случаях, решая вопрос о дальнейших шагах для исключения опухоли, руководствуются клиническими данными. Повторять пункционное обследование больше трех раз обычно нецелесообразно. При отсутствии убедительных данных о морфологической природе опухоли планируют биопсию.

Диагностические операции являются частым диагностическим приемом в онкологии. К ним прибегают, когда исчерпаны все другие возможности уточнить диагноз. Она необходима также, когда требуется более подробное, чем при цитологическом исследовании, изу-

чение структуры опухолей, исследование некоторых биохимических свойств ее — рецепторы, иммуногистохимия и др.

Выполнение пункции не дает гарантии повреждения соседних органов или крупных сосудов с последующими осложнениями. В труднодоступных областях (опухоль печени под куполом диафрагмы) исследование крайне затруднено.

«Сторожевой», или сигнальный, лимфатический узел также относительно новое понятие в онкологии. Считается, что лимфатический отток из любого участка тела осуществляется в преимущественном направлении и, следовательно, должен существовать некий «сторожевой» лимфатический узел, через который проходит основной поток лимфы. В этих лимфатических узлах возникают первые метастазы злокачественных опухолей соответствующих органов и тканей. При выявлении метастаза в сторожевом лимфатическом узле более вероятно поражение других лимфатических узлов. Если сторожевой лимфатический узел интактен, то другие лимфоузлы с большой долей вероятности также интактны.

Распознавание локализации одного или нескольких лимфатических узлов, через которые осуществляется преимущественный отток лимфы из определенного органа или участка тела, активно разрабатывается в настоящее время в клинической онкологии. Для большинства локализаций опухолей по клиническим наблюдениям установлены пути преимущественного первичного лимфооттока. Для органов головы и шеи это также достаточно ясно. Например, при локализации рака в передних отделах полости рта и языка первые метастазы развиваются в лимфатических узлах подбородочного и подчелюстных треугольников. Для рака задних отделов полости рта, нёбных миндалин регионарным лимфатическим узлом первого порядка является подчелюстной лимфоузел гомолатеральной сто- роны, рак гортани и гортаноглотки в первую очередь метастазирует в лимфоузел у места впадения лицевой вены во внутреннюю яремную. При раке носоглотки первые метастазы реализуются в верхней группе яремной цепочки лимфатических узлов. Эти данные позволили разработать некоторые варианты фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в зависимости от локализации первичной опухоли. Выявление микрометастаза в сторожевом лимфатическом узле свидетельствует о реализации метастатического процесса и необходимости активных лечебных мероприятий для эрадикации метастазов.

Потребность проследить конкретный вариант лимфооттока возникла в связи с частым развитием субклинических метастазов при таких видах опухолей, при которых не ясно, где возможно развитие метастазов в первую очередь. Например, при развитии опухоли кожи (меланомы, рака) в средних отделах туловища метастазы равным образом могут появиться как в подмышечных областях, так и в подвздошных. Первоначально такое исследование проводилось при раке молочной железы и меланоме кожи. Для поиска «сторожевых» лимфатических узлов был предложен метод непрямой контрастной лимфоангиографии с радиоактив- ным модифицированным технецием (99mТс). Лимфатические узлы 1-го порядка, накопившие радиофармпрепарат, выявляются при исследовании в гамма-камере, или во время операции мобильным «радиощупом». В настоящее время предпринимаются активные поиски выявления сигнальных лимфатических узлов при разных опухолях. Следует сказать, что обнаружение сигнальных лимфатических узлов для органов головы и шеи имеет объективные трудности в связи с близким расположением первичного очага и лимфоузлов первого порядка. Доказательство отсутствия изменений в них позволит избежать дополнительных этапов специфи- ческого противоопухолевого лечения, как правило, включающего достаточно обширное хирургическое вмешательство.

«Радикальность» — термин, часто употребляемый в онкологии. Под этим термином понимается полнота удаления первичной злокачественной опухоли или зон ее регионарного, т.е. лимфогенного метастазирования. Представление о радикальности в онкологии всегда условно, так как даже с помощью самых новейших методов не всегда есть возможность диагностировать скрыто развивающийся очаг заболевания, или его диссеминацию. Можно говорить только о клинических данных, определяющих радикальность проводимого лечения. Степень радикальности оценивают непосредственно после окончания запланированного консилиумом первичного лечения: операции или курсов полихимиотерапии или лучевой терапии. После операции для внутренних локализаций одновременно уточняют и распространенность опухоли (стадию), и радикальность выполненного хирургического вмешательства. Обнаружение признаков опухоли по краю резекции свидетельствует о не радикальной операции. Часто это исследование выполняется в ходе хирургического вмешательства. Биологическая радикальность оценивается в

процессе наблюдения за больным, через 5-10 лет, при этом оценка стадии заболевания изменяться не может.

Следует различать термины «рецидив опухоли» и «остаточная опухоль». Рецидив — развитие такой же опухоли в том же органе на том же месте после радикальной операции или после полной ремиссии, если проводились консервативные варианты лечения.

Остаточная опухоль — элементы злокачественной опухоли, определяемые макроскопически (в операционной ране) или микроскопически (по краю резекции в операционном препарате). Условные сроки проявления остаточной опухоли или рецидива различны для разных опухолей. В среднем считается, что возникновение роста опухоли в зоне операции до 1 года — результат нерадикальной операции, а после этого срока — истинный рецидив. В отношении химиолучевого лечения о радикальном лечении можно говорить, если достигнута полная ремиссия (исчезновение опухоли и всех ее проявлений) на условный срок не менее чем 4 недели.

Общее состояние больного является определяющим в подборе планируемых диагностических мероприятий. Пациенту в тяжелом состоянии не имеет смысла проводить обследование в полном объеме, так как лечение онкологической патологии всегда достаточно агрессивно и тяжесть состояния, обусловленная распространенностью процесса, не позволит провести лечение с удовлетворяющим результатом. В особо тяжелых случаях консилиум обсуждает вопрос о симптоматической терапии без обследования.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

Реальный путь улучшения результатов лечения опухолей молочных желез — ранняя, а в ряде случаев, доклиническая диагностика. Решить эту проблему можно только при условии применения комплексных методов диагностики.

Диагностика рака молочной железы состоит из двух этапов: первичная и уточненная диагностика. К первичной диагностике относятся самообследование пациенток и индивидуальный осмотр врачами различных специальностей.

При изучении анамнеза необходимо выяснить сроки появления первых признаков заболевания и темп их развития. Дисгормональные гиперплазии, послеродовые маститы и травмы, первичное бесплодие, раннее начало менструаций и позднее наступление менопаузы, позднее начало половой жизни и ее нерегулярность, первые роды в зрелом возрасте, отягощенная наследственность, гинекологические заболевания, гипотиреоз, ожирение играют значительную роль в развитии рака молочной железы.

Читайте также:  Что делать когда рак груди

При самообследовании и осмотре следует обращать внимание на симметричность, размеры и форму молочных желез, уровень стояния сосков, деформации молочной железы, состояние кожи, соска и ареолы молочной железы. Наличие втяжения соска, его деформации, мацерация (набухание) или эрозия соска и ареолы (при раке Педжета), кровянистые выделения из соска, наличие деформации молочной железы, втяжения кожи на различных участках молочной железы (симптом «умбиликации»), частичный или тотальный отек кожи (симптом «лимонной» или «апельсинной корки»), уплотнение ткани молочной железы (инфильтрация) должны сразу же насторожить саму пациентку или врача на предмет наличия злокачественной опухоли молочной железы. Осмотр следует проводить при опущенных руках, затем при отведенных руках и руках, закинутых за голову.

Вслед за осмотром производится пальпация, причем следует одинаково тщательно прощупывать обе молочные железы, а не только железу с выявленными при осмотре изменениями, так как весьма нередки случаи двухстороннего поражения молочных желез раком. Вначале ощупывают молочные железы в положении стоя. Изучают состояние сосков и ареол, утолщение или уплотнение, наличие или отсутствие выделений из сосков, их характер. Особенное внимание следует обратить на кровянистые выделения из соска, которые являются патогномоничным симптомом для внутрипротоковой папилломы и рака молочной железы. Осторожно собирая кожу молочной железы в складки, выявляют наличие либо отсутствие кожных симптомов — патологической морщинистости, «площадки» или умбиликации. После поверхностной пальпации более глубоко изучают состояние молочных желез. При этом ткань молочных желез последовательно захватывают между пальцами во всех отделах, а также производят исследование кончиками пальцев. Это дает возможность выявить ограниченный участок уплотнения или опухоль в молочной железе. При обнаружении уплотнения или опухоли этот участок молочной железы придавливают ладонью к грудной стенке (удобнее при этом стоять позади больной). Если уплотнение не исчезает, это свидетельствует о наличии рака или фиброаденомы (симптом Кенига). В положении больной стоя определяются форма, размеры, консистенция, поверхность, отношение опухоли к окружающим тканям, ее подвижность, болезненность.

После исследования в вертикальном положении больную следует уложить на кушетку и повторить осмотр в положении на спине и на боку в той же последовательности. Уменьшение или исчезновение уплотнения в молочной железе свидетельствуют о его доброкачественной природе (симптом Кенига). Смещение опухоли вслед за соском при потягивании за последний говорит о злокачественной природе опухоли (симптом Прибрама).

После тщательного исследования молочных желез производятся осмотр и пальпация регионарных зон (подмышечных, надключичных и подключичных областей) с обеих сторон с целью выявления возможно существующих метастазов в лимфатические узлы.

В первичной диагностике рака молочной железы следует помнить о нескольких его клинических формах: узловая, диффузная и болезнь Педжета. Наиболее часто встречается узловая форма опухоли, которая может быть уницентрической (наличие одного узла в молочной железе) и мультицентрической (наличие двух и более узлов). Для этой формы характерны наличие четко определяемого узла (узлов) в молочной железе, как правило, безболезненного, плотная консистенция опухоли, ограниченная подвижность или неподвижность опухоли в молочной железе, нечеткие контуры опухоли, патологическая морщинистость или втяжение кожи над опухолью, определяемые при сдвигании кожи над узлом. В подмышечной области с той же стороны могут пальпироваться один или несколько плотных подвижных лимфатических узлов округлой формы. В более поздних стадиях могут иметь место втяжение и фиксация соска, определяемая на глаз умбиликация кожи над опухолью, явления лимфостаза, т.е. симптом «лимонной корки» над опухолью или за ее пределами, изъязвление или прорастание кожи опухолью, утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе), уменьшение или увеличение размеров молочной железы, подтягивание ее вверх, фиксация к грудной стенке. При этом могут отмечаться боли в молочной железе. В подмышечной области — большие неподвижные лимфатические узлы, которые могут сливаться между собой в массивные конгломераты.

Диффузный рак объединяет отечно-инфильтративную, панцирную, рожеподобную и маститоподобную формы. Эти формы характеризуются быстрым развитием процесса как в самой молочной железе, так и в окружающих тканях, обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием, чрезвычайной злокачественностью, крайне плохим прогнозом. Из всех диффузных форм наиболее торпидно протекает панцирный рак.

Отечно-инфильтративный рак встречается чаще в молодом возрасте, нередко при беременности и лактации. Характеризуется диффузным уплотнением части, а иногда и всей ткани молочной железы. Кожа молочной железы, сосок и ареола пастозны и отечны, выражены гиперемия и симптом «лимонной корки». Пальпируется инфильтрат без четких контуров, занимающий большую часть или всю молочную железу. Отек обусловливается блокадой лимфатических путей самой молочной железы метастатическими эмболами или их сдавлением опухолевым инфильтратом. Отечно-инфильтративный рак следует дифференцировать от узловой формы рака молочной железы, сопровождающейся значительным вторичным лимфостазом, обусловленным метастазами в регионарных зонах.

Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой ткани молочной железы, так и покрывающей ее кожи. Иногда процесс выходит за пределы молочной железы и распространяется на грудную стенку, противоположную молочную железу. Кожа становится плотной, плохо смещаемой, может быть пигментирована. Характерны множественные внутрикожные опухолевые узлы, некоторые из них могут изъязвляться и покрываться корочками. Молочная железа сморщивается, подтягивается кверху, уменьшается в размерах.

Рожеподобный рак сопровождается выраженной гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, которые могут распространяться на кожу грудной стенки. Кожа железы покрыта красными пятнами, что обусловлено распространением опухолевых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам (карциноматозный лимфангит). Чаще заболевание протекает остро, с высокой температурой (39-40°С). Эта форма рака плохо поддается лечению. Еще более бурным течением характеризуется маститоподобная форма рака, при котором молочная железа значительно увеличена в размерах, напряжена, плотная, ограниченно подвижна, выражены гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани пальпируются диффузные уплотнения. Процесс распространяется быстро, часто сопровождается лихорадкой.

Диффузные формы рака, особенно воспалительные, следует дифференцировать от острых форм мастита.

Болезнь Педжета составляет до 5 % всех случаев рака молочной железы. Начинается с покраснения и утолщения соска, появления сухих и мокнущих корочек и струпиков. При их отпадении обнаруживается влажная, зернистая поверхность. В процесс медленно вовлекается ареола. Постепенно сосок уплощается, изъязвляется, процесс распространяется за пределы ареолы на кожу молочной железы. Одновременно идет распространение опухоли по протокам вглубь молочной железы. Рак Педжета характеризуется относительно торпидным течением и относительно благоприятным прогнозом. Следует дифференцировать с псориазом или экземой соска.

Если у вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья. Телефон для записи: +7 (495) 777-48-49

Таким образом, первичная диагностика клинических форм рака молочной железы при внимательной и тщательной трактовке выявленных изменений позволяет у большинства больных поставить правильный диагноз. Однако в ряде случаев, правильная клиническая оценка диагноза бывает затруднена. В этом случае на помощь клиницисту приходят инструментальные и лабораторные методы исследования, то есть проводится уточняющая диагностика.

Одним из ведущих методов диагностики различных форм рака молочной железы является рентгенологическое исследование — маммография. Исследование проводят в двух проекциях: прямой и боковой. При маммографии различают первичные и вторичные признаки злокачественности. Первичными и основными рентгенологическими признаками рака молочной железы является наличие опухолевой тени и микрокальцинатов. Наиболее четко тень опухоли дифференцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволютивно измененной ткани молочной железы. Тень опухоли, как правило, неправильной, звездчатой или амебовидной формы, с неровными нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью. Очень часто опухолевый узел сопровождается «дорожкой» к соску и втяжением последнего, утолщением кожи железы, иногда с ее втяжением. Однако следует отметить, что некоторые формы ограниченно растущего узлового рака (медуллярный, слизистый) могут давать на маммограммах округлую овальную тень с четкими, но полициклическими контурами, а иногда и без таковых. В этих случаях весьма затруднена дифференциальная диагностика между раком, фиброаденомами, и ограниченно растущими саркомами молочной железы.

Одним из наиболее достоверных и ранних признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенке протока. Иногда микрокальцинаты являются единственным рентгенологическим проявлением раннего рака молочной железы. Обычно микрокальцинаты имеют мелкоклеточный характер (размерами 3-5 мм.), более бесформенные и глыбчатые.

К вторичным (косвенным) рентгенологическим признакам рака молочной железы относят симптомы со стороны кожи, соска, окружающей ткани молочной железы, усиление васкуляризации и т.д.

Несмотря на эффективность рентгенологического метода, разрешающая способность маммографии у ряда больных резко снижается: при выраженных диффузных формах мастопатии, у молодых пациенток с плотными молочными железами, при наличии имплантатов, выраженных воспалительных изменениях, отеке железы и фоновых заболеваниях типа фиброаденоматоза. В этом случае на помощь врачу приходит ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез. УЗИ — абсолютно безвредный метод исследования, что позволяет применять его многократно в процессе мониторинга и скрининга. При УЗИ опухоль выявляется в виде гиперэхогенной зоны округлой формы с неровными контурами. Однако в самостоятельном виде УЗИ обладает сравнительно низкой информативностью, особенно при минимальных размерах опухоли, поэтому его следует применять в комплексе с другими методами диагностики, особенно у молодых женщин с плотными молочными железами и выраженными фоновыми заболеваниями.

Высоко информативным и быстро развивающимся методом диагностики является радиоизотопное исследование молочных желез — сцинтимаммография. При сцинтимаммографии возможно выявление непальпируемых опухолей, мультицентричности роста, опухолей малых размеров, а также возможно одновременное выявление регионарных метастазов.

В последнее время весьма широко используется метод СВЧ-радиотермосканирования (СВЧ-РТС) молочных желез, основанный на оценке градиента температуры ткани на глубине 7-14 см в дециметровом диапазоне волн.

Завершающим этапом уточняющей диагностики является морфологическое (цитологическое и/или гистологическое) исследование. Морфологическая верификация рака необходима при любом подозрении на злокачественный процесс в молочной железе. Материал для цитологического исследования получают при пункции опухоли, выделениях из соска, соскобе с соска при раке Педжета. Практически во всех клиниках гистологическое исследование наиболее точно верифицирует истинную природу заболевания. Показаниями к гистологическому исследованию являются: отсутствие цитологической верификации рака, подозрение на злокачественное новообразование, выявление на маммограммах непальпируемых новообразований, подозрительных на рак.

Таким образом, диагностика рака молочной железы, хотя и не представляет значительных трудностей, должна строиться на всесторонней и полной оценке всех клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических данных, что позволит выработать адекватную лечебную тактику и максимально улучшит непосредственные и отдаленные результаты терапии.

источник

Основная задача морфологической диагностики — установить тканевую принадлежность опухоли (гистогенез), при этом тщательно оценивается степень атипии самой клетки и нарушение тканевых структур. В большинстве случаев диагноз устанавливается по традиционно приготовленным препаратам, изучаемым при световой микроскопии. Для морфологического исследования используются различные методы забора материала:

— Соскобы и мазки-отпечатки. Являются распространенным способом диагностики поверхностных изъязвленных опухолей.

— Пункция. Выполняется при поверхностно расположенных узловых образованиях. При малых размерах подозрительных в отношении опухолевого роста образований возможно выполнение пункции под контролем УЗИ. В неясных случаях прибегают к проведению иммуногистохимических, электронно-микроскопических исследований, иногда выявляющих дополнительные морфологические признаки, позволяющие сопоставить опухоль с исходной тканью.В настоящее время при обнаружении опухоли внутренних органов возможно осуществить морфологическое исследование практически в любой части тела.

— Биопсия с забором участка ткани (браш-биопсия). Если пункцию выполнить невозможно, используют эндоскопические методы исследования: фаринго- и ларингоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, торакоскопию, бронхоскопию, колоноскопию и др., в ходе которых под визуальным контролем обычно забирают участок ткани (биоптат или браш-биоптат — соскоб специальной щеточкой, смывы с поверхности образования и т.д.) для морфологического исследования.

— Открытая биопсия. Открытая биопсия опухоли выполняется, как правило, после неудачных попыток верифицировать диагноз вышеуказанными методами или из-за необходимости получить больше ткани для выполнения некоторых специфических исследований, например для определения рецепторов гормонов при опухолях молочной железы, иммуногистохимического исследования при гематосаркомах. Биопсия инцизионная предполагает получение участка ткани непосредственно из патологического очага, выполняется под местной анестезией (из опухоли молочной железы, мягких тканей) или под наркозом (из костных опухолей). Биопсия эксцизионная выполняется как хирургическое вмешательство с удалением опухоли в пределах здоровых тканей. Трепанобиопсия в основном используется для исследования новообразований молочной железы, костей, мягкотканных опухолей. При невозможности верифицировать злокачественность опухоли на диагностическом этапе планируют срочное гистологическое исследование во время операции.Эти способы обычно дают достаточно материала для морфологической верификации диагноза. Наиболее информативный материал получают из участков опухоли на границе со здоровой тканью.

— Трепан-биопсия. Гистологическая верификация может быть получена при использовании специальной иглы или трепана, при этом изымается столбик измененной ткани, пригодный для гистологического исследования. Особенно важным в плане адекватной диагностики распространенности опухолей бывает исследование сомнительных по клиническим данным образований в зонах регионарного метастазирования. В большинстве же случаев сопоставление клинических проявлений опухоли с ее симптомами вне основного очага не требует верификации всех обнаруженных метастазов. Производят морфологическое исследование наиболее доступных вторичных опухолей, что само по себе делает ясным представление об истинной распространенности заболевания. Верификация диагноза осуществляется путем чрезкожной пункции метастаза или забора материала при лапаро- или торакоскопии.

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

С.С. Афанасьева — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры онкологии ФПК и ППС; Т.Н. Попова -ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, заведующая кафедрой онкологии ФПК ППС, доктор медицинских наук; Л.Ф. Жандарова — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, доцент кафедры онкология ФПК и ППС, кандидат медицинских наук. E-mail: afanss@list.ru

В работе проанализировано 80 историй болезней больных раком молочной железы, у которых на дооперацион-ном этапе при объективном или инструментальном методах исследования заподозрен злокачественный процесс, но морфологической верификации не было получено. При физикальном обследовании подозрение на рак высказано у 75% больных. Рентгенологические признаки злокачественной опухоли обнаружены у 43,5%женщин. При ультразвуковом исследовании молочныхжелез признаки рака обнаружены у 57,5% больных. Несмотря на неоднократное выполнение пункционной аспирационной биопсии предоперационное морфологическое исследование оказалось негативным. Причины неудач морфологической верификации связаны с техническими трудностями и морфологическими особенностями структуры опухоли. Отсутствие верификации злокачественного процесса диктовало необходимость выполнения диагностической секторальной резекции. Для достижения абластичности эк-сцизионной биопсии необходимо отступать от опухоли не менее 2см. Многоэтапная морфологическая диагностика позволяет у всех больных достичь верификации диагноза, что позволяет выбрать адекватный объем оперативного вмешательства.

Читайте также:  Рак груди сколько лет жизни

Ключевые слова: морфология, диагностика, рак молочной железы.

PECULIARITIES OF MORPHOLOGICAL VERIFICATION IN BREAST CANCER DIAGNOSIS

S.S. Afanasieva — Saratov State Medical University, Department of Oncology of Raising Skills Faculty, Post-graduate, T.N.Popova — Saratov State Medical University, Head of Department of Oncology of Raising Skills Faculty, Doctor of Medical Science, L.F. Zhandarova — Saratov State Medical University, Department of Oncology of Raising Skills Faculty, Assistant Professor, Candidate of Medical Science. E-mail: afanss@list.ru

80 case histories of patients with breast cancer were analyzed. During the preoperative examination with objective and instrumental examination methods used the malignant process was suspected but no morphological verification was received. Physical examination revealed 75% cases of cancer. Roentgenologic evidence of malignant tumor was found in 43.5% women. Ultrasound examination of mammary glands showed that 57.7% of patients had cancer symptoms. Despite the repeated puncture aspiration biopsy, preoperative morphological examination proved to be negative. The reasons of morphological verification failure are connected with technical difficulties and morphological features of tumor structure. Negative malignant process verification necessitated the diagnostic partial mastectomy. To achieve ablasticity ofexcisional biopsy it is necessary to keep 2 cm from the tumor. Staged morphological diagnosis verifies the diagnosis in all patients, allowing to choose the adequate extent of surgical procedures.

Key words: morphology, diagnostics, breast cancer.

Злокачественные новообразования молочной железы в Российской Федерации занимают первое место в женской популяции, составляя около 20%.

Ежегодно частота заболеваемости возрастает на 12% [1, 2, 3]. В 2004 году она составила 41,2 на 100 тыс. населения [4].

Диагностика рака молочной железы (РМЖ) в клинически выраженных стадиях не представляет

трудностей, однако у ряда больных (1,8-33%) только после диагностической секторальной резекции удается поставить правильный диагноз [5, 6, 7].

Цель и задачи исследования. Определить значение эксцизионной биопсии в диагностике рака молочной железы.

Материалы исследования. В клинике онкологии ФПК и ППС Саратовского государственного ме-

дицинского университета за период с 2005-2007гг. прооперированы 739 больных РМЖ. Из этого числа у 80 женщин до эксцизионной биопсии диагноз рака не был установлен (10,8%).

Основную группу составили пациентки в возрасте от 40 до 49 лет (47,5%) (рис.1).

Больных в репродуктивном периоде было 56,3%, в менопаузальном — 43,7%.

Результаты собственных исследований. Детальному анализу подвергнуты 80 историй болезни больных РМЖ, у которых на дооперационном этапе при объективном или инструментальном методах исследования заподозрен злокачественный процесс, а морфологической верификации диагноза не было получено.

Все женщины поступили в стационар с диагнозом доброкачественного процесса в молочных железах: локализованный фиброаденоматоз (41,3%); сецерни-рующая молочная железа (22,5%); другие формы дисгормональной гиперплазии (фиброаденома, кистозный фиброаденоматоз, непальпируемая опухоль) имели место у 36,2% пациенток.

Всем больным выполнено стандартное обследование, включающее физикальный осмотр, маммографию, УЗИ молочных желез и пункционную аспира-ционную биопсию с последующим цитологическим исследованием.

При физикальном обследовании подозрение на рак — у 60 (75%) больных. Чаще всего это проявлялось наличием плотных опухолей с нечеткими контурами и ограниченной подвижностью.

Маммография выполнена 73 больным. Рентгенологические симптомы злокачественной опухоли обнаружены у 43,5% женщин. На рентгенограммах определялись тени с нечеткими, лучистыми контурами. У 9,6% больных выявлены сгруппированные микро-кальцинаты.

Всем больным выполнено УЗИ молочных желез, при котором у 46 (57,5%) выявлены признаки злокачественного роста: гипоэхогенность образования, неоднородная внутренняя структура, неровные контуры.

В клинике разработана схема многоэтапной морфологической диагностики, которая позволяет почти в 100% случаев поставить диагноз. Эта система морфологической диагностики включает четыре этапа: дооперационный (цитологический), интраопера-ционный (цитологический и гистологический экспрессные методы),послеоперационный (плановое гистологическое исследование) и диспансерный (цитологическое исследование рецидивов и пальпируемых лимфоузлов) (табл. 1).

На первом этапе морфологической диагностики (клиническом) у нашей группы больных несмотря на неоднократное выполнение пункционной аспираци-онной биопсии морфологическое подтверждение диагноза получить не удалось. Причины неудач морфологической верификации связаны:

— с техническими трудностями (малые размеры опухолей, глубокое расположение, рак в кисте или рядом с кистой);

— с морфологическими особенностями структуры опухоли (высокодифференцированные раки, папиллярный, скирр).

Технические трудности имели место у 67,5% женщин, у которых отмечались небольшие размеры опухолей и глубокое их расположение (табл.2).

Опухоли до 1см встречались у 25% больных, что обуславливало трудности в получении материала для морфологической верификации и даже под контролем УЗИ.

В группе больных с размерами опухолей от 1 до 2см при глубоком ее расположении использовалась пунк-ционная аспирационная биопсия под контролем УЗИ.

Несмотря на то что у 32,5% женщин размеры опухолей составили более 2см на дооперационном этапе цитологической верификации не было получено. Это связано с особенностями морфологической структуры опухолей.

Высокодифференцированный инвазивный протоковый рак в цитологических препаратах имеет слабо выраженные признаки злокачественности, клетки нередко сходны с пролиферирующим эпителием молочной железы. Большинство клеток располагается группами. Клеточный состав сравнительно монотонный. В основном клетки небольшого и среднего размера, кубической формы. Цитоплазма не обильная, базофильная, окрашена с различной интенсивностью, ядра несколько увеличены, полиморфизм не выражен. Ядрышки встречаются редко, иногда видны двуядерные клетки. Единичные «голые» ядра.

Отсутствие верификации патологического процесса было поводом для проведения эксцизионной биопсии с интраоперационным морфологическим исследованием (цитологическим и экспресс-гистологическим).

На этапе интраоперационной морфологической диагностики большое значение имеют опыт хирурга и квалификация морфолога, так как только он может определить подозрительные очаги для дальнейшего гистологического исследования. У ряда больных этот этап является решающим в постановке диагноза.

На этом этапе решаются следующие задачи:

— уточняется характер патологического процесса;

— осуществляется поиск начальных форм рака;

— определяются инвазия клеток за пределы опухоли и анатомическая форма роста;

— исследуются удаленные регионарные лимфатические узлы;

— при высокой вероятности злокачественного процесса контролируется абластичность вмешательства путем изучения отпечатков с краев удаленного препарата.

Экспрессная цитологическая диагностика во время операции способствует объективному уточнению стадии заболевания, обнаружению малых раков и выбору оптимального варианта лечения.

Во время операции диагноз рака верифицирован цитологически у 71,3% больных. При экспресс- гистологическом исследовании информативность метода составила 63,8%, что связано с техническими трудностями приготовления препарата. При совпадении морфологических результатов больным выполнено своевременное и адекватное оперативное вмешательство.

Остальным пациенткам (28,7%) диагноз рака поставлен только при плановом гистологическом исследовании, что послужило поводом для выполнения отсроченного радикального вмешательства. На этом этапе определяются гистотип опухоли, дифференцировка и степень злокачественности, состояние иммуногенных зон лимфатических узлов и степень инвазии.

При анализе гистологической структуры опухоли оказалось, что преобладали инвазивный протоковый рак — 77,5% и редкие формы рака (12,5%) (табл. 3). Это еще раз подтверждает вывод о трудности морфологической диагностики при высокодифференцированных опухолях.

По степени распространенности заболевания больные РМЖ анализируемой группы распределились следующим образом (табл. 4).

Локальное поражение имело место у 78,8% больных. Наличие метастатического поражения в регионарные лимфоузлы выявлено у 21,2% больных.

Четвертый этап (диспансерный) характеризуется тем, что в процессе морфологического мониторинга продолжается поиск рецидивов и метастазов.

Для уточнения абластичности диагностической секторальной резекции нами проводилось морфологическое исследование «краев» резецированного участка ткани молочной железы и отступя на 1см от него на удаленном препарате.

По краю резекции клетки рака обнаружены у 18,8% больных. При исследовании удаленного препарата

оказалось, что расстояние от края опухоли до края резекции было менее 2см.

В группе больных, у которых по линии резекции опухолевые клетки не обнаружены, расстояние от опухоли составляло более 2см.

1. У ряда больных раком молочной железы (10,8%) на дооперационном этапе не удается морфологически верифицировать диагноз, что заставляет выполнять диагностическую секторальную резекцию.

2. Основные сложности дооперационной цитологической диагностики обусловлены техническими трудностями забора материала (67,5%) и морфологической структурой опухоли (32,5%).

3. При выполнении диагностической секторальной резекции для достижения абластичности следует отступать от края опухоли не менее 2см.

4. Многоэтапная морфологическая диагностика позволяет у всех больных достичь верификации диагноза, что способствует выбору адекватного объема оперативного вмешательства.

□ 20-29 лет □ 30-39 лет □ 40-49 лет □ 50-59 лет ■ 60 лет и старше

Рис. 1. Распределение больных РМЖ по возрасту

Этапы морфологической диагностики

характер патологии гистологический тип

степень дифференцировки состояние регионарных лимфатических узлов

2 ЭТАП — ИНТРАОПЕРАЦИОННЫИ

анатомическая форма роста границы распространения опухоли

регионарное, органное метастазирование радикальность, абластичность операции

3 ЭТАП — ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ

гистологический тип степень злокачественности

степень дифференцировки степень инвазии

регионарное метастазирование стромальная реакция

состояние иммунных зон лимфоузлов

рецидив, продолжение роста метастазирование

Распределение больных РМЖ по величине опухоли

Размеры опухоли Число больных

Гистологическая структура рака молочной железы

Гистотип опухоли Число больных

Неинвазивный протоковый 8 10i3.3

Инвазивный протоковый 62 77.5i4.67

Инвазивный папиллярный 5 6.3i2.72

Инвазивный дольковый 2 2.5i2.72

Распределение больных РМЖ по распространенности

Распространенность опухолевого процесса Число больных

Локальная (T1-2N0M0) 63 78.8i4.57

Локорегионарная (T1-2N1-2M0) 17 21.2i4.57

1. Давыдов, М.И. Злокачественные образования в России и странах СНГ в 2001 году / М.И.Давыдов, Е.М. Аксель. — М.: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2002. — 281с.

2. Диагностика рака молочной железы / Под ред. В.А. Хайленко, Д.В. Комова, В.Н. Богатырева. — М.: ООО «Мед. информ. агентство». — 2005.-240с.

3. Зотов, А.С. Мастопатии и рак молочной железы / А.С. Зотов, Е.О. Белик. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 112с.

4. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2004г. (заболеваемость и смертность) / В.И.Чис-

НОВЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ СОМАТОТИПОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ МУЖЧИН, БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

В.Н. Николенко — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, заведующий кафедрой анатомии человека, доктор медицинских наук, профессор; Т.В. Головачева — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, заведующая кафедрой терапии ФПК и ППС, профессор; Н.С. Якимова — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры терапии ФПК и ППС. E-mail: nsyakimova@rambler.ru

Авторами впервые применен для соматотипирования дискриминантный анализ градации антропометрических характеристик больных инфарктом миокарда мужчин 28-78лет(п=186). Усовершенствованный авторами математический анализ схемы конституциональной соматодиагностики по В. П. Чтецову может быть использован для оптимизации мер профилактики и лечения инфаркта миокарда у мужчин одной этно-территориальной и климатогеографической группы.

Ключевые слова: тип конституции, дискриминантный анализ, антропометрия, инфаркт миокарда.

сов, В.В.Старинский, Г.В. Петрова. — М.:МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004.

5. Агамова, Е.К. К вопросу о причинах ошибок цитологической диагностики и возможных путях их предупреждения / Е.К. Агамова // Новости клин. цитол. России. — 1997. — №1. — С.5-9.

6. Результаты цитологической диагностики опухолей молочных желез / В.И. Новик, В.Ф. Семиглазов, Л.А. Красильникова и др. // Вопросы онкологии. — 1998. — №1. -С .108-112.

ли с результатами прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ у всех 34 больных.

Эхоскопическая картина гелеом после увеличивающейся маммопластики свободным гелем многообразна, что вызывает трудности дифференциальной диагностики с различными новообразованиями молочных желез. С целью дифференциальной диагностики гелеом и опухолей молочных желез необходимо использовать ПТАПБ или аспирационную вакуумную дрель-биопсию под контролем УЗИ.

РОЛЬ И МЕСТО МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Н.М. Федоров, Н.А. Шаназаров, А.А. Сабиров, Д.Д. Нохрин, А.В. Чижик, Д.П. Ефремов, Л.И. Карпова

Тюменская ГМА Тюменский ООД МСЧ «Нефтяник»

Заболеваемость и смертность от рака молочной железы (РМЖ) среди женского населения продолжают неуклонно расти. В России РМЖ находится на первом месте среди причин смерти женщин от злокачественных новообразований (ЗНО). С 2003 по 2009 г. прирост стандартизированных показателей заболеваемости составил 13,4% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010). Улучшение результатов лечения рака молочной железы невозможно без выявления патологии на ранних стадиях развития. Оптимальным для этого является диагностика и лечение опухоли на доклиническом этапе. Последнее стало возможным благодаря широкому внедрению рентгенологического и ультразвукового скрининга патологии молочных желез (Заболотская Н.В., Заболотский В.С., 2010.; Рожкова Н.И., Меских Е.В., 2005.; Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., 2010). Однако, теперь перед врачами стоят новые тактические проблемы. Одним из самых важных является вопрос морфологической верификации диагноза при непальпируемых образованиях молочной железы. Открытая хирургическая биопсия, считавшаяся в течение многих лет «золотым стандартом», в случаях непальпируемых очагов поражения, непригодна, т.к. при «слепом» удалении сектора молочной железы наблюдается большой процент ошибок. Кроме того, на один случай выявленного при скрининге рака приходится 2530 доброкачественных узловых образований, часть из которых не требует оперативного вмешательства.

За последнее десятилетие разработаны эффективные методы чрескожной биопсии. К тако-

вым относятся тонкоигольная аспирационная пункционная и вакуумная дрель-биопсия под контролем ультразвукового исследования (соно-графия, УЗИ), а также пункционная биопсия под контролем рентгенографии с помощью систем «пистолет-игла» (кор-биопсия) или биопсии со вспомогательным вакуумом. Возможности морфологических способов верификации новообразований молочных желез на предоперационном этапе по данным литературы противоречивы (Малыхина Т.В., 2007; Рожкова Н.И., 2006; Поне-дельникова Н.В. и др. 2011; Homech N.A. и др., 2005).

Цель исследования: проанализировать результаты морфологической верификации не-пальпируемых образований молочных желез по материалам Тюменского областного онкологического диспансера (ТООД).

Читайте также:  Серома при раке молочной железы

Нами были проанализированы результаты обследования 305 женщин, направленных в ТООД в 2010-2011 гг., в связи с выявленными не-пальпируемыми новообразованиями молочных желез. Возраст больных составлял от 18 до 70 лет. У 189 (61,8%) пациенток очаговые поражения МЖ выявлены при проведении маммографии, у 116 (38,1%) — сонографии; 95 (81,8%) женщин из последней группы были в возрасте до 40 лет. В онкологическом диспансере всем женщинам проведено УЗИ молочных желез, при котором у 222 (72,8%) пациенток выявлены узловые образования.

Размеры очаговых изменений у 139 (45,6%) больных по данным маммографии и УЗИ составляли от 0,4 до 1 см., у 141 (46,2%) — 1,1-1,5 см и у 25(8,2%) пациенток — 1,6-2 см.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) и вакуумная дрель-биопсия с помощью приставки «Mammotom-НН» проводились под контролем ультразвукового метода исследования на аппаратах SONOLINE G 50 и Logiq Book XP с использованием линейных датчиков 7,5-12 МГц. Пункционная аспирационная биопсия выполнена у 155 (50,8%) пациенток, вакуумная биопсия — 77 (25,2%) из числа 305 обследованных женщин.

Абсолютными показаниями к ПТАПБ являлись небольшие размеры молочных желез у больных, наличие клинических и сонографических признаков характерных для доброкачественных патологических изменений, особенно жидкостного характера, и расположение патологических процессов близко к ретромаммарному пространству или непосредственно под соском. Биопсию со вспомогательным вакуумом под ультразвуковым наведением выполняли у пациенток с высоким риском наличия злокачественной опухоли, а также при, несомненно, доброкачественном характере образований с целью их полного удаления.

Тюменский медицинский журнал № 3-4, 2011

Стереотаксическая кор-биопсия под рентгенологическим контролем проводилась на маммографической системе PLANMED с помощью автоматического пистолета системы Bard Monopty используя иглы размером от 14 до 18 G. Показаниями к данному методу исследования являлись очаги повышенной плотности, сгруппированные или диффузные микрокальцинаты, локальная тяжистость структуры молочной железы не определяемые при сонографии. Данный метод исследования был проведен у 73 (24%) пациентки.

Результаты и их обсуждение.

Информативный клеточный материал при проведении ТАПБ под контролем УЗИ был получен у 151 (97,4%) из 155 женщин, которым осуществлялось данное обследование. Четырем пациенткам, с отрицательным результатом биопсии, проводилась повторная биопсия, позволившая получить достаточный для исследования материал. Рак молочной железы установлен у 41 (27,1%) обследованных женщин. У 114 (73,6%) пациенток были диагностированы кисты, фиброаденомы, папиллярные цистоаденомы и другие патологические изменения доброкачественного характера.

Из числа 155 обследованных пациенток прооперировано 73 (47,1%) больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями молочных желез. Гистологическое подтверждение данных ТАПБ было получено у 70 (95,8%) женщин. В 2 случаях были допущены ложноположительные и в 2 ложноотрицательные заключения. Остальным 82 (52,9%) больным с доброкачественной патологией МЖ рекомендовано диспансерное наблюдение у онколога.

У всех 77 пациенток, которым выполнялась вакуумная дрель-биопсия под контролем УЗИ, был получен информативный материал для проведения гистологического исследования. Рак молочной железы морфологически верифицирован у 10 (13%) больных. У 47 (61%) пациенток установлена мастопатия без атипии протокового эпителия и рекомендовано диспансерное наблюдение у онколога. У остальных 20 (26,7%) женщин морфологически диагностированы различные доброкачественные новообразования МЖ, преимущественно фиброаденомы — 90%, которые были полностью удалены при аспирационной вакуумной биопсии.

Информативный клеточный материал для гистологического исследования при проведении стереотаксической биопсии под рентгенологическим контролем был получен у всех 73 обследованных больных. Рак молочной железы был выявлен у 17 (23,2%) женщин, доброкачественные опухоли — у 27 (37%) и локальные формы фиб-роаденоматоза — 29 (39,8%) пациенток. Оперативные вмешательства были выполнены у 44(60,2%) женщин, только у 1 (1,4%) пациентки получен ложноотрицательный результат.

Таким образом, проведение морфологической верификации на этапе непальпируемой опухоли молочных желез дало возможность выявить рак МЖ у 68 (22,3%) из 305 обследованных пациенток, у 56 (82,4%) из них — на уровне рака in situ и Ti. Ошибочные заключения были допущены у 4 (1,3%) больных. Из 237 (77,7%) женщин с патологическими изменениями доброкачественного характера прооперированы 79 пациенток, из них — 20 путем вакуумной аспирации под УЗ контролем. У 158 (51,8%) больных проведенное комплексное исследование с морфологической верификацией диагноза позволило отказаться от необоснованного оперативного вмешательства.

1. Тонкоигольная аспирационная пункцион-ная биопсия и биопсия со вспомогательным вакуумом проводимые под УЗ наведением, а также стереотаксическая кор-биопсия под рентгенологическим контролем являются высокоинформативными диагностическими методами, позволяющими морфологически верифицировать заболевания молочной железы на этапе непальпируе-мой опухоли.

2. Тонкоигольная пункционная аспирацион-ная биопсия под контролем УЗИ является наиболее простым, малозатратным и щадящим методом распознавания непальпируемых образований молочных желез. У ряда больных эта манипуляция позволяет избежать секторальной резекции.

3. Стереотаксическая биопсия под рентгенологическим контролем и вакуумная дрель-биопсия под ультразвуковым наведением позволяют определить до начала лечения больных раком молочных желез не только гистологическую форму, но и иммуногистохимический статус опухоли. Последняя также дает возможность полностью удалять непальпируемые доброкачественные опухоли и очаги локального фиброза молочных желез и является альтернативой секторальной резекции.

ИЗМЕНЕНИЯ АНТИОКСИДАНТНОЙ АКТИВНОСТИ, ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИИ И ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ МАТКИ

Н.Н. Яскевич, М.Т. Малхазова Тюменский ООД

В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости доброкачественными и злокачественными новообразованиями тела матки. С 1997 года в России рак тела матки занял первое место в структуре злокачественных новообразований женских половых органов (Бохман Я.В., 2002; Ульрих Е.А. и др., 2008). Хорошо известно, что в структуре

№ 3-4, 2011 Тюменский медицинский журнал

При раке, богатом липидами, 90% клеток опухоли содержат в цитоплазме нейтральные жиры (фото 85, 86).

Фото 85. Рак из клеток, богатых липидами. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 86. Рак из клеток, богатый липидами. Гематоксилин-эозин, х 200 Их ядра, в отличие от липопитов, четко определяются и находятся в центре клеток. Существуют разные сообщения относительно частоты выявляемости этой формы опухоли: от 1 до 6%, хотя за 12-летпий период в AFIP наблюдали только четыре достоверно изученных случая.

Надо отметить, что в более 75% случаев рака молочной железы (РМЖ) в незначительной доле клеток выявляют жировые капли, что, не позволяет поставить диагноз рака с высоким содержанием липидов.

В типичных случаях диагностируют опухоль высокой степени злокачественности (G3). Противоречивые данные получены относительно гормонального статуса.

Несмотря на позитивную корреляцию между накоплением жиров и низкой степенью дифференцировки опухоли, нельзя сказать, что липидсодержащие формы рака более агрессивны. Однако для оценки прогноза еще не получено недостаточного количества материалов.

Секреторный, или ювенильный, рак, — это оригинальная форма рака, выявляемая преимущественно у женщин в возрасте младше 30 лет. Типичной является морфологическая структура рака в виде пчелиных сот, при этом формируются так называемые микрокисты. Частым местом локализации секреторного рака является область вблизи соска. Не следует использовать термин «секреторный рак» для иных форм рака, так как это может внести путаницу в понимание сути процесса. Истинный секреторный рак диагностируют не чаще чем в 0,15% случаев всех типов рака, описан случай у 3-летнего мальчика. В 37% случаев поражаются женщины в возрасте младше 20 лет, в 31 % — старше 30 лет. Опухоль может достигать больших размеров (до 12 см), особенно у пациенток более старшего возраста. Поверхность разреза опухоли серо-белого или желтого цвета. При микроскопическом исследовании часто можно видеть инвазию жировой ткани.

Рак может формировать три вида морфологических структур:

• картина, напоминающая щитовидную железу за счет формирования микрокист (пчелиные соты), сливающихся в более крупные фолликулоподобные образования, содержащие секреторный (молокоподобный) материал; • компактно-солидный вид роста; • тубулярный вид роста с элементами секреции.

Клетки, составляющие секреторный рак, представлены двумя принципиальными типами:

• тип клеток, имеющих обильную бледную цитоплазму, иногда пенистую. Ядра вытянутые, с выраженными ядрышками, есть интрацитоплазматическое просветление разного размера (что и создает картину пчелиных сот). Секрет, вырабатываемый клетками рака, эозинофильный, ШИК-позитивный. • второй тип клеток имеет тип роста в виде мишени. Митотический уровень и некрозы редки. Часто экспрессируются антиген эпителиальных мембран, лактатальбумин, белок S100. Рецепторами эстрогена не выявляются.

У детей и подростков прогноз благоприятный, летальные случаи не описаны. Но клинический прогноз ухудшается по мере увеличения возраста пациенток.

Онкоцитарный рак — это опухоль, состоящая на 70% из «набухших» клеток с эозинофильной цитоплазмой. Отличительным признаком этого рака является выраженная иммунореактивность с антимитохондриальными антителами. На ультраструктурном уровне выявлено, что 60% цитоплазмы занято митохондриями. Клетки онкоцитарного рака имеют четко очерченную цитоплазму с эозинофильными зернистыми включениями.

Заболевание редкое, описаны единичные случаи онкоцитарного РМЖ, что не позволяет оценить прогноз заболевания. Морфологическая картина этого рака похожа на апокриновый рак. Достоверная верификация онкоцитарного рака возможна только при применении иммуногистохимических методов исследования.

Аденоидно-кистозный рак аналогичен раку слюнной железы, легких и цервикального канала. Отличается от криброзного протокового рака сохранной базальной мембраной и сохранным слоем миоэпителия. Только 0,1% случаев всех типов рака молочной железы представлены именно этой формой. В ряде исследований показана гипердиагностика аденоидно-кистозного рака, что нежелательно, так как заболевание в этой форме протекает более благоприятно о по сравнению с классическим протоковым инвазивным раком. Обычно в процесс вовлекаются суб- и периареолярные зоны, размеры опухоли могут достигать 12 см.

Выделяют следующие гистологические варианты аденоидно-кистозного РМЖ:

• трабекулярно-тубулярный; • криброзный; • солидный. Криброзные структуры в опухоли могут напоминать криброзный рак. В одних случаях стромальные тяжи как бы вдавливаются в опухолевую паренхиму, создавая разные по форме и размеру криброзные структуры. В таких случаях в строме выявляют миксоматоз с отложением кислых субстанций, дающих окраску с альциановым синим. Иногда строма гиалинизируется, это сопровождается развитием мелких округлых образований (сферул), по ультраструктурным и иммунологическим признакам имеющих свойства компонентов базальной мембраны (наличие ламинина и коллагена 4-го типа). Другой вид роста представлен комплексами клеток без выраженных просветов в железистых структурах, являющихся, по сути, истинными железами с признаками секреции гранулярного эозинофильного материала, позитивного на PAS-реактив. Такая морфология отражает наличие клеток двух типов. Базалоидные клетки, образующие криброзные структуры, имеют скудную цитоплазму, округлое ядро. При электронной микроскопии выявлено наличие тонких филаментов в цитоплазме с фокальной конденсацией.

Отмечена экспрессия белка актиномиозина, что свидетельствует в пользу фенотипического сходства с миоэпителием. Если железистые клетки кубовидной формы, их строение типично секреторное (наличие микроворсинок), если же веретеновидной формы, в цитоплазме выявляют тонофиламенты.

Секреторный тип клеток дает позитивную реакцию с цитокератином 7. Железистые клетки характеризуются более эозинофильной цитоплазмой. Описан также еще один тип клеток — это себацейные клетки или сходные с ними. Для аденоидно-кистозного рака нетипично наличие протокового рака in situ по периферии. Иногда отмечают ассоциацию с аденомиоэпителиомой и зрелой аденосквамозной карциномой. Экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона нехарактерна. Рак из ацинарных клеток — опухоль, аналогичная опухолям околоушной железы, отдаленно напоминает гипернефроидный рак почки, хотя цитоплазма не такая светлая и прозрачная, как в раке паренхимы почки. В литературе описаны 7 наблюдений. В цитоплазме выявляют слабо выраженную зернистость, митотический уровень может достигать 15 на 10 hpf. Результаты иммуногистохимических исследований свидетельствуют о позитивной реакции с антителами против амилазы, химотрипсина, эпителиальных мембран антигена. О прогнозе при данной форме рака говорить с определенностью пока не представляется возможным в связи с 5-летним периодом наблюдения (все 7 пациенток живы). Светлоклеточный рак, богатый гликогеном, состоит из светлых клеток, неотличимых от рака почки или мезонефрального рака матки. Диагноз правомочен при выявлении гликогена и при исключении метастатического происхождения опухоли. Частота возникновения составляет 1-3% всех типов рака молочной железы.

Фото 87. Рак, богатый гликогеном. Гематоксилин-эозин, х 200 Более 90% клеток опухоли содержат в цитоплазме существенное количество гликогена. В 58% случаев РМЖ выявляют интрацитоплазматический гликоген, но без светлоклеточного вида роста. Структура опухоли может быть как сплошная (солидная), так и с сохранением протокового расположения клеток. Рецепторный статус эстрогена и прогестерона не отличается от такового при протоковой раке. В литературе есть указания на большую агрессивность этих видов рака, но достоверный прогноз течения заболевания указать сложно вследствие редкости светлоклеточного рака (табл. 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика форм рака молочной железы со светлоклеточным видом роста

Пенистая/ пустая/ зернистая

Рак, богатый гликогеном Рак, богатый липидами Гистиоци-тоидный рак Апокри-новый Гидра-денома Секре-торный Аденомио-эпителиома Метастаз из почки
Клеточный тип Один Один Один Один Два Один Два Один
Цитоплазма Оптически пустая Пенистая Пенистая Пенистая Оптически пустая
Муцикармин + + +
Гладкомышечный актин +
S100 + + +
GCDFP-15 +/- + + +

Эта форма всегда классифицируется как G4, имеющая самый неблагоприятный прогноз из всех форм РМЖ. Его главная черта — массивная инвазия лимфатических сосудов дермы, при этом следует заметить, что термин «воспалительный» не имеет никакого отношения к истинному воспалению. Обязан своим происхождением внешнему виду молочной железы при данной патологии: диффузное покраснение кожи с отеком и некоторой болезненностью не сочетается с наличием опухолевого образования. Частота выявляемости колеблется от 1 до 10%, возраст пациенток соответствует типичному возрастному диапазону для протокового рака (фото 90, 90а).

Фото 90. Воспалительный рак. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 90а. Воспалительный рак. Гематоксилин-эозин, х 200

Морфологическое исследование биоптата кожи выявляет комплексы раковых клеток, в большинстве имеющие вид протокового рака G3, их типичная черта — гиперэкспрессия HER-2/neu с невысоким уровнем экспрессии рецепторов эстрогена, хотя могут отмечать медуллярный, папиллярный, слизистый и апокриновый вид роста.

источник