Среди огромного количества молекулярно-биологических исследований, относящихся к прогнозированию РМЖ и поиску факторов, предсказывающих чувствительность опухоли к различным способам лечения, необходимо выделить появление молекулярно-генетической классификации РМЖ. К ее достоинствам следует отнести интегральную оценку огромного количества молекулярно-биологических характеристик опухоли, как известных ранее, так и новых. Итак, C.M.Perou и соавт. (Perou C.M., Sorlie T., Eisen M.B., et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 2000, 406, 747–752.), T. Sorlie и соавт. (Sorlie T., Perou C.M., Tibshirani R., et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001, 98, 10869–10874.) представили классификацию РМЖ, основанную на вариациях набора экспрессируемых генов и корреляции генетических характеристик опухоли с отдаленными результатами.
Все опухоли были разделены на две большие группы.
- Первая включала 3 подгруппы, опухоли каждой из них характеризовались низкой экспрессией (или отсутствием экспрессии) рецепторов эстрогенов (РЭ) и некоторых дополнительных транскрипционных факторов, экспрессируемых РЭ+ опухолями. 1a. Опухоли подобные базальному эпителию молочной железы. Характеризуются высокой экспрессией кератинов 5 и 17, ламинина, протеина 7, связывающего жирные кислоты. 1b. Подгруппа ERBB2+ (HER2 +). Опухоли с высокой экспрессией некоторых генов 17q22.24, включая ERBB2 (HER2 +) и GRB7. 1c. Опухоли подобные нормальным клеткам молочной железы. Имеют самую выраженную экспрессию многих генов, известных для жировой ткани и клеток других неэпителиальных тканей. Эти опухоли демонстрировали также выраженную экспрессию генов базального эпителия и низкую экспрессию генов люминального эпителия.
- Вторая группа опухолей описывается как опухоли РЭ+, подобные люминальному эпителию. Группа так же делится на 3 подгруппы. 2a. Люминальный подтип А. Клетки демонстрируют высочайшую экспрессию гена РЭ ? и эстроген-регулируемого LIV-1. 2b. Люминальный подтип В. Клетки имеют умеренную или низкую экспрессию генов, специфичных для люминального типа, включая кластер РЭ. 2c. Люминальный подтип С. Клетки имеют те же характеристики, как и клетки люминального типа В, отличаются от последних высокой экспрессией генов, координирующая функция которых неизвестна и которые имеют сходные черты с генами, экспрессирующимися в опухолях, подобных базальному эпителию, и подтипе ERBB2+.
При анализе корреляции экспрессии генов с выживаемостью оказалось, что из 1753 генов влияние на выживаемость имеют 264. Больные с опухолями, подобными базальному эпителию, и с опухолями подтипа ERBB2+ имеют самую короткую длительность жизни. Люминальный подтип С характеризовался более низкой выживаемостью по сравнению с люминальными типами А и В.
Молекулярно-генетические исследования при РМЖ продолжают развиваться очень бурно, и классификация продолжает совершенствоваться. С практической точки зрения широко используется суррогатная классификация РМЖ, основанная на иммуногистохимическом исследовании рецепторов эстрогенов, рецепторов прогестерона (РП), рецепторов эпидермального фактора роста второго типа (HER2), показателя пролиферативной активности Ki67. Выделяются следующие группы опухолей:
- тройной негативный РМЖ (РЭ-РП-HER2-)
- негативный по гормональным рецепторам позитивный по HER2 (РЭ-РП-HER2+)
- позитивный по гормональным рецепторам позитивный по HER2 (РЭ+РП+HER2+)
- позитивный по гормональным рецепторам негативный по HER2 (РЭ+РП+HER2-)
- подобный люминальному А: с высокой экспрессией гормональных рецепторов, низкой пролиферативной активностью, низкой степенью злокачественности
- промежуточный
- подобный люминальному В: с низкой экспрессией гормональных рецепторов, высокой пролиферативной активностью, высокой степенью злокачественности.
источник
МОЛЕКУЛЯРНАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ЛЮМИНАЛЬНОГО ТИПА А РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Широкое клиническое использование молекулярной классификации рака молочной железы (РМЖ) началось после появления рекомендаций консенсуса по лечению раннего рака молочной железы (St Gallen, 2011) [1]. Эксперты консенсуса выработали суррогатную схему определения молекулярных типов РМЖ на основании изучения экспрессии всего лишь четырёх иммуногистохимических маркёров: рецепторов эстрогенов (ER), рецепторов прогестерона (PR), рецептора эпидермального фактора роста 2-го типа (Her2) и маркёра пролиферации (Ki67). В соответствие с несколько уточнённым алгоритмом, принятым на консенсусев 2013 году [2], к люминальному типу А относятся опухоли позитивные поэкспрессии ER, позитивные по экспрессии PR (> 20% опухолевых клеток), без гиперэкспрессии Her2 и с низким уровнем пролиферативной активности (Ki67).
Основным видом лечения люминального типа А является эндокринная терапия. Однако, существует ряд ситуаций, когда люминальный тип А рака требует более агрессивного лечения. К этим ситуациям относятся: высокие баллы Oncotype DX21 (> 25), высокие баллы Mammaprint, 3-я степень злокачественности по Ноттингемской системе, поражение > 3 лимфатических узлов, а так же молодой возраст пациенток [2]. Это тем более удивительно, что высокие баллы в таких тестах как Oncotype DX21 и Mammaprint обусловлены высоким уровнем экспрессии пролиферативных генов, а люминальный тип А, по определению, имеет незначительную фракцию пролиферирующих клеток (низкий Ki67). Возможно, это связано с тем, что по индексу мечения Ki67 можно судить только лишь о фракции пролиферирующих клеток, но не о скорости пролиферации. В итоге получается парадоксальная ситуация – опухоль с высоким уровнем экспрессии рецепторов стероидных гормонов и низким Ki67 может обладать агрессивным клиническим течением даже в отсутствие гиперэкспрессии Her2!
Следует иметь ввиду, что как молекулярная классификация, предложенная в St Gallen (2011 и 2013 гг.), так и лежащая в её основе классификация, основанная на изучении профиля экспрессии генов (PAM50) – это фенотипические классификации, которые практически ничего не говорят нам о генетических изменениях в разных молекулярных типах РМЖ. В 2013 году был опубликован тщательный анализ генетических изменений люминального типа А, произведённый специалистами международного консорциума по изучению генетики рака TCGA [3]. В результате этого анализа удалось выделить следующие четыре варианта люминального типа А (см. таб. 1): CAN low, 1q/16q, Chr8-associated, CNA high.
Таб. 1. Генетические подтипы люминального типа А рака молочной железы.
CNA – нарушение копийности участков генома, amp – амплификация, del –делеция.
CNA low: молекулярный подтип, характеризующийся низкой частотой нарушения копийности разных участков генома и низкой частотой активирующих мутаций. Для этих опухолей свойственна выраженная Т-клеточная лимфоидная инфильтрация, выявляемая при рутинном гистологическом исследовании.
1q/16q: с генетической точки зрения этот молекулярный подтип является, в какой-то мере, прототипом люминального типа А. Он характеризуется увеличением копийности 1q и потерей 16q, мутациями GATA3 (делеция СА в 4-м интроне) и PIK3CA. Молекулярные пути, задействованные при этом подтипе рака, показаны на рис. 1.
Рис. 1. Частота молекулярных нарушений в люминальном типе А, 1q/16q подтипе. Красным цветом маркированы киназы с активирующими мутациями, синим – с инактивирующими.
Мутации гена PI3K очень важны с клинической точки зрения из-за наличия ингибиторов PIK3CA, которые подавляют каскад PTEN-PIK3CA-Akt1. А так же из-за применения ингибиторов mTOR при люминальном раке. С другой стороны инактивирующие мутации MAP3K1 и MAP2K4 могут обуславливать резистентность опухолей к химиотерапии и гормональной терапии [4].
Chr8-associated: данный подтип характеризуется в основном амплификацией локуса 8p21-23, содержащего ряд ключевых генов – IKBKB, ZNF703, WHSC1L1, FGFR1. Кроме амплификации 8p21-23 в этом молекулярном типе может наблюдаться амплификация гена циклина D1 (CCND1). Важность выделения люминального рака с амплификацией генов CCND1 и FGFR1 сложно переоценить, ибо в настоящее время проходят клинические испытания как ингибитора циклин-зависимых киназ (Palbociclib, Pfizer), так и ингибитора FGFR1 (Dovitinib, Novartis) при РМЖ [5].
CNA high (атипичный люминальный тип А): этот подтип характеризуется высоким уровнем геномной нестабильности, высокой частотой амплификация генов c-MYC и AURKA и высокой частотой рекуррентных мутаций TP53. Прогноз атипичного люминального типа А плохой независимо от размера опухоли, стадии по TNM, степени злокачественности по Ноттингемской системе и возраста. Именно этот подтип имеет высокие значения Oncotype DX21, Mammaprint и PAM50 ROR, и, в соответствие с рекомендациями Сант Галленовского консенсуса, требует дополнительного назначения цитотоксической терапии. Также было показано, что амплификация гена AURKA сопровождается гиперэкспрессией Аурора киназы А, что важно в контексте предклинических испытаний ингибиторов данного белка на клеточных линиях рака молочной железы.
Таким образом, несложно заметить, что люминальный тип А – это, возможно, самый гетерогенный молекулярный тип рака молочной железы как сточки зрения прогноза течения, так и с точки зрения генетических нарушений, лежащих в основе чувствительности и резистентности опухоли к определённым видам терапии.
1. Goldhirsch A. et al. Strategies for subtypes — dealing with the diversity of breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2011. Ann Oncol. 2011; 22(8): 1736-47.
2. Goldhirsch A. et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol. 2013; 24(9): 2206-23.
3. Ciriello G. The molecular diversity of Luminal A breast tumors. Breast Cancer Res Treat. 2013; 141: 409–20.
4. Small GW et al. Mitogen-activated protein kinase phosphatase-1 is a mediator of breast cancer chemoresistance. Cancer Res.2007; 67(9): 4459–66.
5. Andre F. et al. Targeting FGFR with Dovitinib (TKI258): Preclinical and Clinical Datain Breast Cancer. Clin Cancer Res. 2013;19(13): 3693–702.
источник
Лекция для врачей «Молекулярно-генетическая классификация рака молочной железы». Лекцию для врачей проводит Демидова И. А. заведующая лабораторией, кандидат медицинских наук.
Молекулярно-биологическая лаборатория специализируется на выполнении генетических исследований, необходимых для уточнения диагноза, выявления наследственной предрасположенности и определения возможности проведения специализированного (таргетного) лечения у пациентов с онкологическими заболеваниями. Ежегодно в лаборатории исследуется около 3000 образцов методами ПЦР и секвенирования и более 2500 образцов методом FISH.
В лекции рассматриваются следующие вопросы:
- Современные диагностические подходы при ранних стадиях рака молочной железы. Морфологическое исследование и клинические параметры. Иммуногистохимическое исследование.
- Как появились молекулярные подтипы рака молочной железы?
- Основные требования к методам детекции. Аналитическая валидность – способность теста достоверно определять статус исследования параметра, быть воспроизводимым в условиях различных лабораторий. Клиническая валидность – способность теста быть достоверным предиктором определенного клинического события. Валидность для принятия клинических решений – способность теста в целом влиять на тактику и эффективность лечения.
- Уровни доказательности. I уровень – проспективные рандомизированные исследования, маркеры, влияющие на первичные цели исследования или значимые при мультивариантном анализе. II уровень – проспективные рандомизированные исследования, маркеры, влияющие на вторичные цели. III уровень – ретроспективные исследования, маркеры влияющие на исход при мультивариантном анализе. IV уровень – ретроспективные исследования, маркеры, влияющие на исход при унивариантном анализе. V уровень – ретроспективные исследования, маркеры, коррелирующие с другими маркерами, без прямого влияния на исход.
- IHC 4. Методика включает 4 ИГХ маркера: ER, PR, HER 2, Ki-67. Была валидирована ретроспективно на нескольких крупных исследования. При ретроспективном сравнении показала достаточно хорошую корреляцию с результатами исследований методами экспрессионного анализа.
- Сходимость результатов ICH4 и GEP (gene expression panel).
- Основная проблема – адекватная детекция экспрессии Ki-67. Разные методики окрашивания. Разные методики подсчета. Как результат – высокая межлабораторная сходимость в оценке значений ER, Pr и HER2 (до 92-95%) и крайне низкая – в оценке Ki-67.
- Противоречивость рекомендаций.
- PAM50 (Prosigna). Метод основан на определении экспрессии 50 генов с помощью технологии Nanostring nCounter. Может быть использован в локальных лаборатория и работает на мРНК, выделенной из парафиновых блоков. Позволяет определять все молекулярные типы, также одобрен для определения безрецидивной выживаемости ER- позитивного РМЖ I/II стадии (до 3 л/у) у женщин в менопаузе, получающих эндокринную терапию. Кроме того, разработан ROR-score (risk of relapse) и 11-генный пролиферативный индекс, более эффективно определяющие прогноз длительной выживаемости (более 10 лет), чем ИГХ и другие генные сигнатуры (Oncotype DX).
- Oncotype DX. 21-генная сигнатура, скомпилированная как наиболее близко отражающая 250-генную экспрессионную панель. Включает ER, PR, HER, однако не является классифицирующей. Уровень экспрессии оценивается в баллах (первоначально – до 18 баллов – низкий риск, более 31 – высокий) для низкого риска показана неэффективность добавления химиотерапии в адъюванте. Панель одобрена для ER+ РМЖ. Используется РНК, выделенная из парафиновых блоков, тест может выполняться в референсных лабораториях. Результаты исследования I уровня (TAILORx) показали отсутствие эффекта от добавления ХT для ER+ раннего рака молочной железы без поражения лимфоузлов и низким риском (0-10 баллов).
- Основные проблемы тестов первого поколения. Далеко не всегда наблюдается сходимость результатов по определению групп риска в одной группе пациентов (конкордантность от 50% до 80%). Лишь один из методов (Oncotype Dx) валидирован как доказательный метод I степени (в остальных ретроспективно протестировано менее 2/3 пациенток в исследуемых группах). Никаким образом не учитывается феномен внутриопухолевой гетерогенности и гетерогенности внутри молекулярных подтипов. Отсутствует информация о возможной чувствительности к химиотерапии в группах, которой она показана.
- Программа TCGA (The Cancer Genome Atlas). Программа стартовала в 2006г. и предусматривает изучение 20 наиболее распространенных типов опухолей, в том числе рака молочной железы.
- Что можно считать самым значимыми результатами первого исследования TСGA?
- Каким образом исследования гетерогенности привели к формированию новых подтипов рака молочной железы?
- Основные двигатели онкогенеза при раке молочной железы.
- Создание и валидация экспрессионного анализа IntClust10.
- Чувствительность к химиотерапии.
В ваших руках книга, дающая ответы на вопросы, с которыми сталкиваются медицинские работники, когда стремятся проводить скрупулезные, рациональные и эффективные медицинские консультации.
В краткой схематичной форме представлены современные алгоритмы комбинированного лечения первичного рака молочной железы разных стадий и различных молекулярных подтипов опухолей. Приведены основные режимы лекарственного лечения в зависимости от молекулярно-биологических предикторов, а также современные подходы к хирургическому и лучевому компонентам комбинированной программы лечения.
Методы обследования молочных желез: самообследование, анкетирование, электроимпедансная томомаммография, радиотермометрия, а также традиционные методы клинического обследования. Рассматриваются особенности бездозовых радиологических цифровых технологий — ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ), магнитно-резонансной (МРТ), лазерной томомаммографии.
Краткое руководство по ключевым вопросам диагностики заболеваний внутренних органов. Все разделы представлены в виде наглядного материала – кратких структурных логических схем (алгоритмов). Содержание книги подчинено единой схеме, что значительно облегчает возможности оперативной работы с книгой и быстрый поиск симптома или синдрома.
В первую очередь речь идёт о доброкачественных заболеваниях и профилактике РМЖ. Все лекарственные препараты, предлагаемые для терапии заболеваний молочных желёз, рассмотрены с точки зрения доказательной медицины и действующих порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций. В книге представлены современные научно-практические подходы к диагностике, лечению и профилактике нераковых заболеваний молочных желёз, оценке факторов риска, акцентировано внимание на внедрении маммографического скрининга как одного из важнейших способов своевременного выявления рака.
Книга предназначена как для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов со стажем. Описана технология ультразвуковой маммографии в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований, в том числе с применением эхоконтрастных препаратов, определены пути интеграции результатов ультразвуковых исследований с международной системой BI-RADS.
В пособии приведены данные о химической структуре, фармакологических свойствах, механизме действия, показаниях и противопоказаниях к применению, дозах, побочных эффектах и другие сведения о лекарственных средствах, необходимые для проведения рациональной терапии. Для широкого круга медицинских работников.
Краткое практическое руководство по ключевым вопросам лечения противомикробными препаратами инфекционно-воспалительных, бактериально-вирусных и паразитарных заболеваний. Разделы представлены в виде структурных логических схем, которые значительно облегчают восприятие и понимание такого объемного и сложного раздела практической медицины, как противомикробная химиотерапия, и помогут врачу быстро выбрать наиболее эффективные способы лечения.
Руководство содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных заболеваний молочной железы. В нем рассмотрены основные аспекты маммологии. Руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам современной диагностики и терапии заболеваний молочных желез.
Подробное описание категорий, присваиваемых в результате комплексного лучевого исследования, упростит внедрение классификации в рутинную практику специалистов, занимающихся оценкой состояния молочных желез.
Клинические рекомендации общероссийской общественной организации «Российское общество онкомаммологов» по диагностике и лечению рака молочной железы
В основе рекомендаций лежат методики, доступные к использованию на всей территории РФ. Схемы лечения и лекарственные средства приведены в соответствии с регистрационными удостоверениями Минздрава России. Таблицы лекарственной терапии составлены с учетом биологических подтипов рака молочной железы и различных вариантов течения заболевания.
На основе анализа базовых и мультипараметрических данных определены пути интеграции результатов ультразвуковых исследований с международной системой BI-RADS. Специальные главы посвящены исследованию «сторожевых» лимфатических узлов, диагностике патологии грудных желез у мужчин, инвазивным хирургическим вмешательствам под ультразвуковым контролем, мониторингу в послеоперационном периоде.
Подробно описана методика осмотра молочной железы и зон регионарного метастазирования; ультразвуковая анатомия молочной железы, а также эхографическая семиотика различных доброкачественных заболеваний молочной железы с использованием допплерографии. Отдельные главы посвящены злокачественным новообразованиям молочной железы и метастазам в лимфатические узлы и изменениям ультразвуковой картины
Монография посвящена изучению возможностей различных методик высокопольной МРТ в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желез, а также различных доброкачественных процессов.
УЗИ в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желез, доброкачественных процессов и воспалительных заболеваний. На основе анализа литературных данных рассматриваются вопросы этиологии, морфологии и классификации опухолей молочных желез.
Рассмотрены вопросы нормальной и ультразвуковой анатомии молочных желез на различных этапах жизни женщины. Представлены не только основополагающие разделы ультразвуковой маммографии (анатомия, доброкачественные и злокачественные опухоли, воспалительные заболевания молочных желез).
Справочник содержит необходимые врачу и пациенту сведения об онкомаркерах и о возможностях, которые предоставляет их исследование как для раннего (доклинического) выявления онкологического заболевания.
Лучевыми методами исследования молочной железы, рассматриваются результаты ультразвукового, рентгеновского, магнитно-резонансного и других исследований, проведенных в 100 конкретных клинических наблюдениях.
Обзор важнейших заболеваний и патологических состояний с кратким описанием их этиологии, патогенеза и клинических проявлений, тактики лечения и прогноза. В каждом разделе подробно представлены визуализационные методы инструментальной диагностики (рентгеновское исследование, УЗИ, КТ, МРТ и т.п.)
Обзор случаев типичных проявлений заболеваний молочной железы, видимых при маммографии, ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии. Дано краткое описание того, как выполнить биопсию и другие процедуры на молочной железе с использованием каждой из трех методик.
Особое внимание уделено технике и методологии выполнения эхографии, вариантам нормы, особенностям визуализации в детском возрасте, ранней диагностике очаговой и диффузной патологии у взрослых, дифференциальной диагностике опухолей, практическому использованию градации очаговой патологии молочных и щитовидной железы по классификациям BI-RADS и THI-RADS, комплексному анализу результатов базовых и инновационных технологий УЗИ.
источник
Клинико-морфологические особенности различных молекулярно-генетических типов рака молочной железы (стр. 1 )
 | Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 |
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИХ ТИПОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.03.02 – патологическая анатомия
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук
доктор медицинских наук, доцент
доктор медицинских наук, профессор
, кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической онкологии и лучевой терапии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. -Ясенецкого» Минздрава России
, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Обнинск
Защита состоится «___»___________2014 г. в ___часов на заседании
диссертационного совета Д 001.032.01 при ФГБУ «НИИ онкологии» Сибирского отделения РАМН ( г. Томск, пер. Кооперативный, 5)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН
Автореферат разослан «___»___________2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
В настоящее время в России рак молочной железы является наиболее частым злокачественным заболеванием у женщин. За период с 1970 по 2000 год заболеваемость и смертность от этой патологии выросла в 4 раза ( , , 2011 ). Ежегодно в мире регистрируется более 1 миллиона новых случаев рака молочной железы и 400.000 женщин погибают от этого новообразования ( Zhu L., 2012 ).
В настоящее время для определения адекватной тактики лечения используется молекулярно-генетическая классификация рака молочной железы, предложенная в 2000 г. Perou C . M . и соавт. Данная классификация основана на выделении с помощью кластерного анализа группы из 465 генов, распределяющихся на четыре экспрессионных паттерна, соответствующих люминальному А, люминальному В, HER 2/ neu позитивному и «трижды негативному» раку молочной железы. Каждый из перечисленных молекулярно-генетических типов характеризуется особенностями ответа опухоли на проводимое лечение и различным исходом заболевания ( Parker J . S ., 2009).
Люминальный тип А рака молочной железы составляет около 30-45% от всех наблюдений, является эстроген-зависимой группой, диагностируется преимущественно у женщин в постменопаузе. При иммуногистохимическом исследовании обнаруживается позитивная экспрессия рецепторов к половым гормонам (эстрогенам и прогестерону), негативная экспрессия HER 2/ neu и низкая пролиферативная активность (экспрессия Ki 67 менее 20%). Для этой группы, в сравнении с остальными, определяются низкие показатели рецидивирования и высокие — общей выживаемости ( Hugh G . et al ., 2009). Эта гистогенетическая группа рака молочной железы характеризуется высокой чувствительностью к гормональной терапии (тамоксифен, ингибиторы ароматазы) ( Parker J . S ., 2009, Yanagawa M. et al ., 2012).
Люминальный тип В встречается в 14-18% случаев, является эстроген-зависимой опухолью. Обнаруживается у более молодых больных. Характеризуется позитивной экспрессией рецепторов к эстрогенам и прогестерону. В зависимости от HER 2/ neu статуса и пролиферативной активности подразделяется на два варианта: с экспрессией Ki 67 более 20% в сочетании с негативным HER 2/ neu статусом и с позитивной экспрессией HER 2/ neu , независимо от уровня Ki 67. В сравнении с люминальным А, чаще сопровождается метастатическим поражением лимфатических узлов и рецидивированием. Эти новообразования чаще являются не чувствительными к химио — и гормональной терапии, но чувствительны к транстузумабу в случаях с позитивной экспрессией HER 2/ neu ( Cheang M . C ., et al ., 2009, Melchor L . et al ., 2008, Holm K . et al . 2010).
«Трижды негативный» (ТНР) рак молочной железы, как это следует из названия этой группы, характеризуется отсутствием экспрессии рецепторов к половым гормонам и к HER 2/ neu . Встречается в 27-39% наблюдений. Является эстроген-независимой агрессивной опухолью, выявляется у более молодых женщин. Часто обнаруживаются мутации BRCA 1. Гистологически представлен протоковым или метапластическим морфологическим типом опухоли с низкой степенью дифференцировки, ядерным полиморфизмом, некрозами паренхиматозных структур и воспалительной инфильтрацией в строме новообразования. Иммуногистохимически определяется высокая пролиферативная активность, позитивная экспрессия HER 1 ( EGFR 1), виментина, с- kit . В зависимости от способности экспрессировать цитокератины 5/6 и/или 14 подразделяется на базальноподобный и небазальноподобный подтипы. «Трижды негативные» опухоли имеют большие размеры, чаще метастазируют в лимфатические узлы и отдаленные органы, характеризуются более низкими показателями выживаемости. Такие опухоли чувствительны к химиотерапии, включающей антрациклин и таксан-содержащие схемы ( Carey LA . et al . 2007, Hoadley K . A . et al ., 2007, Jumppanen M . et al . 2007, Rarkha E . A . et al . 2008, Imyanitov E . N . et al . 2009).
HER 2/ neu позитивный рак молочной железы встречается в 8-15% случаев. При иммуногистохимическом исследовании определяется негативная экспрессия рецепторов к половым гормонам, позитивная экспрессия HER 2/ neu , высокий (экспрессия Ki 67 более 20%) пролиферативный индекс. Клинически для таких опухолей характерен большой размер, частое вовлечение в метастатический процесс лимфатических узлов, низкие показатели общей выживаемости. Для этой группы опухолей эффективно назначение транстузумаба в адъювантном режиме. Не чувствительны к гормонотерапии (Holm K. et al. 2010, Cheng M. C. et al. 2009, Melchor L. et al., 2008, Theillet, 2010).
Предложенная классификация остается актуальной до сих пор. В настоящее время «золотым стандартом» для проведения иммуногистохимического исследования с целью выбора адекватной тактики ведения пациенток, считается исследование экспрессии рецепторов к эстрогенам, к прогестерону, HER 2/ neu , Ki 67, а в случаях «трижды негативного» рака – дополнительно CK 5/6 и EGFR 1 или виментин (, 2011). Однако применение этой панели в ряде случаев приводит к значительным трудностям в трактовке иммуногистохимических реакций. Это связано с имеющейся гетерогенностью опухоли, которая объясняет одновременное выявление признаков люминального и базального подтипов. Это послужило причиной выделения так называемых «базолюминальных» опухолей. Считается, что такие опухоли имеют клоны клеток, по-разному реагирующие на проводимую терапию, что диктует необходимость в акцентировании внимания на данную особенность экспрессии ( Laakso M . Et al ., 2006).
Наряду с определением рецепторного, HER 2/ neu статуса и пролиферативной активности перспективным представляется изучение таких показателей, характеризующих биологические свойства опухоли, как параметры апоптоза, межклеточной адгезии, трансформирующего фактора роста опухоли β и его рецептора. В литературе имеются сведения о неблагоприятном прогностическом значении позитивной экспрессии такого параметра, ассоциированного с апоптозом опухолевых клеток, как р53 ( Fernandes — Cuesta L . et al ., 2012; Watanabe G . et al ., 2012) и об обратном значении экспрессии другого показателя апоптоза – bcl 2 ( Oakes S . R . et al . 2012; Patel A . N . et al ., 2011; Samantha R., 2012). Наличие экспрессии таких параметров межклеточной адгезии, как Е-кадхерин и α-катенин, как правило, ассоциировано с более высокой степенью дифференцировки опухолевой ткани ( Singai R . et al ., 2011; Chao Y . L . et al ., 2010) . Трансформирующий фактор роста β и его рецептор, участвуют в воспалительных реакциях в ткани опухоли и являются одними из основных маркеров эпителиально-мезенхимальной трансформации, ведущей к приобретению локомоторного фенотипа опухолевыми клетками и способствующей процессам метастазирования ( Ouhtit A . et al ., 2013; Porsch H . et al ., 2013) . Вместе с тем, перечисленные маркеры остаются недостаточно изученными в группах больных с разными молекулярно-генетическими типами рака молочной железы.
Кроме того, не исчерпаны возможности детального изучения морфологического строения опухоли при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы. Данные литературы, касающиеся этого вопроса, скудны и касаются лишь определения гистологического варианта и степени дифференцировки новообразования. Имеются сведения о том, что при люминальном А раке степень дифференцировки выше в сравнении с люминальным В, трижды негативным и HER 2/ neu позитивным типами. Трижды негативный рак часто представлен протоковым или метапластическим морфологическим типом опухоли, ядерным полиморфизмом, некрозами паренхиматозных структур и воспалительной инфильтрацией в строме новообразования (, 2011)..
Таким образом, несмотря на значительные успехи в определении, казалось бы, наиболее оптимального подхода к подразделению больных на группы на основании экспрессионных характеристик опухоли с целью определения дальнейшей тактики ведения таких пациенток, многое до сих пор остается не ясным. Морфологическая и молекулярно-генетическая гетерогенность строения опухолевой ткани, о которой говорилось ранее, может служить основой для различий в прогрессировании заболевания, а значит, не исчерпан поиск новых дополнительных критериев, характеризующих опухолевую ткань, которые наряду со стандартным подходом помогут индивидуализировать прогноз у больных раком молочной железы.
Изучить клинико-морфологические характеристики первичной опухоли и оценить их сопряженность с особенностями лимфогенного и гематогенного метастазирования при различных молекулярно-генетических типах рака молочной железы.
Проанализировать основные клинические параметры (возраст, состояние менструальной функции, распространенность и локализация опухолевого процесса) при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы. Исследовать особенности морфологического строения первичной опухоли в зависимости от типа рака молочной железы. Провести оценку экспрессии параметров апоптоза, межклеточной адгезии, TGFβ и рецептора к TGFβ при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы. Охарактеризовать особенности лимфогенного метастазирования при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы в зависимости от морфологического строения первичной опухоли. Изучить особенности гематогенного метастазирования в группах с разными типами рака молочной железы в зависимости от морфологического строения опухоли и параметров лимфогенного метастазирования.
Впервые обнаружено, что люминальные (А и В) раки молочной железы максимально разнообразны по морфологическому строению опухоли, в то время как трижды негативный тип и новообразования с гиперэкспрессией HER 2/ neu чаще характеризуются мономорфным строением инфильтративного компонента с редким присутствием в нем высоко дифференцированных тубулярных структур. Кроме того, при трижды негативном раке молочной железы отмечается преобладание паренхиматозного компонента и выраженная воспалительная инфильтрация стромы опухоли.
Впервые показано, что трижды негативный рак молочной железы отличался отсутствием экспрессии такого параметра, ассоциированного с процессами апоптоза в опухолевой ткани, как bcl 2. Молекулярно-генетический тип рака молочной железы с гиперэкспрессией HER 2/ neu характеризуется более высоким процентом экспрессии α-катенина и TGFβ , в сравнении с трижды негативными новообразованиями.
Впервые выявлено, что лимфогенное метастазирование при люминальных раках ассоциируется с разнообразием строения инфильтративного компонента первичной опухоли, включающего три и более разных типов структур, и обязательным присутствием среди них альвеолярных, а также с выраженным гиалинозом стромы опухолевого узла. Для трижды негативных новообразований проявление метастатического поражения регионарных лимфоузлов в большей мере сопряжено с отсутствием тубулярных структур в инфильтративном компоненте и с выраженным гиалинозом стромы опухоли.
Впервые обнаружено, что только в группе больных с трижды негативным типом рака молочной железы выявлена зависимость гематогенной диссеминации от наличия лимфогенных метастазов и от количества пораженных лимфоузлов.
Выявлены дополнительные информативные критерии, сопряженные с наличием лимфогенных метастазов при разных молекулярно-генетических типах рака молочной железы. При люминальных (А и В) новообразованиях обнаружение трех и более типов структур с обязательным присутствием среди них альвеолярных и выраженный гиалиноз стромы опухоли, а при трижды негативном раке отсутствие тубулярных структур в инфильтративном компоненте первичного опухолевого узла и выраженный гиалиноз стромы новообразования можно рассматривать в качестве значимых признаков для прогнозирования лимфогенного метастазирования. На основании полученных результатов разработаны математические модели для прогнозирования вероятности развития метастатического поражения лимфатических узлов в группах больных с люминальными (x2 = 173,6; р = 0,00000; чувствительность 77%, специфичность 76%) и трижды негативными новообразованиями (x2 = 26,2; р = 0,00003; чувствительность 96%, специфичность 94%).
Выполненное исследование показало, что учет таких параметров, как наличие и количество пораженных метастазами лимфоузлов, может быть эффективен для прогнозирования вероятности гематогенного метастазирования лишь в группе больных с трижды негативным раком. Разработана математическая модель для прогнозирования вероятности гематогенного метастазирования у больных с трижды негативными опухолями молочной железы (x2 = 30,6; р = 0,00000). Чувствительность составила 90%, специфичность 97%).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Различные молекулярно-генетические типы рака молочной железы неодинаковы по морфологическому строению и экспрессионными характеристикам первичной опухоли.
2. Лимфогенное метастазирование при различных молекулярно-генетических типах рака молочной железы сопряжено с особенностями морфологического строения первичной опухоли.
3. Гематогенная диссеминация связана с характеристиками лимфогенного метастазирования только у больных с трижды негативным раком молочной железы.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на V региональной конференции молодых ученых-онкологов, имени академика РАМН , 23 апреля 2010 г., Томск; на VII международной ежегодной конференции «Белые ночи Санкт-Петербурга»: «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы», 2010 г., Санкт-Петербург; на V I региональной конференции молодых ученых-онкологов, имени академика РАМН «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 28 апреля 2011 г., Томск; на Седьмом съезде онкологов и радиологов стран СНГ», 2012 г., Астана; на V III конференции молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 26 апреля 2013 г., Томск; на Всероссийской научно-практической конференции «Научно-практические аспекты современной онкологии», 31 октября 2013 г., Красноярск.
Внедрение результатов исследования
Выявленные дополнительные морфологические критерии прогноза лимфогенного и гематогенного метастазирования при различных молекулярно-генетических вариантах рака молочной железы внедрены для практического применения в отделении патологической анатомии и цитологии ФГБУ НИИ онкологии СО РАМН и для преподавания раздела «Эпителиальные злокачественные опухоли» на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.
Личный вклад автора в получение новых результатов исследования
Автор самостоятельно изучила и проанализировала литературу по теме диссертации, выполнила морфологическое исследование операционного материала, включающего препараты, окрашенные гематоксилином и эозином из первичной опухоли, ткани молочной железы вне образования, линий резекции и всех удаленных лимфатических узлов от 163 больных раком молочной железы. Проведено иммуногистохимическое исследование препаратов первичной опухоли и проанализированы данные амбулаторных карт и историй болезней от всех больных, включенных в исследование. По результатам исследования создана электронная база, содержащая данные по клиническим, морфологическим, иммуногистохимическим исследованиям, проведена статистическая обработка.
источник
Биологическое поведение злокачественной опухоли, которое характеризует скорость ее роста, способность к инвазии и распространению, а, в конечном итоге, и прогноз заболевания, зависит от многих причин, связанных как с ее особенностями, так и с эффективностью или неэффективностью системных защитных механизмов, среди которых важное место занимают иммунные. По-видимому, свойства опухоли и реакции иммунной системы организма на нее тесно взаимосвязаны. С учетом значения иммунокомпетентных клеток в процессах апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза (в частности, через продукцию цитокинов), их роль в микроокружении опухоли представляется существенной, однако, не полностью проясненной.
Рак молочной железы (РМЖ) является самой распространенной злокачественной опухолью среди женского населения планеты, и, несмотря на то, что его патогенезу, ранней диагностике и разработке новых методов лечения посвящено множество работ, продолжает оставаться актуальнейшей проблемой онкологии и медицины в целом.
Серьезный прорыв в изучении этого заболевания был сделан с появлением новых методов характеристики опухолевых клеток, в частности, иммуногистохимического (ИГХ)-типирования и ДНК-цитометрии. На основании их результатов были выделены молекулярно-биологические подтипы РМЖ и установлено, что они отличаются различным характером течения, по-разному поддаются химиотерапии и имеют неодинаковый прогноз. Молекулярно-генетическая классификация РМЖ, разработанная на основе иммуногистохимического определения четырех маркеров, была одобрена экспертами Сент-Галленской конференции в 2011 г и уточнена в 2013 г. Эти маркеры (рецепторы эстрогена, прогестерона, Her2+/neu, Кi-67) оцениваются в большинстве работ для решения вопроса о целесообразности назначения гормональной и химиотерапии [6, 7, 8]. Представляется возможной связь подтипов РМЖ с экспрессией опухолевыми клетками рецепторов, характеризующих апоптоз [1]. Согласно данным современной литературы, признаком агрессивного биологического поведения опухоли является анеуплоидия, при которой частота лимфогенного метастазирования различных опухолей существенно повышается; у больных с анеуплоидными опухолями выше частота рецидивов и короче продолжительность клинической ремиссии. ДНК-цитометрические характеристики опухолевых клеток могут прогнозировать их биологические свойства поведение опухоли в будущем [3, 4]. В немногочисленных сообщениях описана лимфоцитарная инфильтрация при РМЖ [2, 5], но не найдено работ, сопоставляющих молекулярно-биологические подтипы РМЖ с пролиферативными свойствами опухоли и особенностями ее лимфоцитарного микроокружения.
Целью работы является характеристика иммунологического микроокружения и пролиферативных свойств опухоли при различных молекулярно-биологических подтипах РМЖ.
Материалы и методы исследования
Материалом для исследования послужили кровь и ткани опухоли и перитуморальной зоны 49 пациенток различными молекулярно-биологическими подтипами РМЖ; у 16 (32,7 %) был определен люминальный А подтип, у 22 (44,9 %) – люминальный В, у 5 – Her2+/neu (10,2 %), у 6 – ТНР (12,2 %). Гомогенизацию тканей осуществляли с использованием BD Medimaсhine. Анализ экспрессии (не менее 20 000 клеток) проводили на проточном цитометре FACSCantoII (Becton Dickinson, USA). Для тестирования и подтверждения оптимальной работы проточного цитометра использовали универсальные биологические частицы DNA QC Particles (BD). Для анализа ДНК в ткани опухоли использовали CycleTESTTMPLUS DNA Reagent Kit. Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерной программы ModFit LT, позволяющей анализировать плоидность и распределение клеток опухоли по фазам клеточного цикла и детализировать число клеток в фазах S и G2 + М. Долю клеток с различным содержанием ДНК на гистограмме вычисляли как процент от общего числа исследованных клеток. Опухоль считали диплоидной, если выявлялся один пик, который соответствовал нормальному содержанию ДНК в ядрах клеток. При наличии пиков, отличающихся от диплоидного, опухоль расценивалась как анеуплоидная. Для характеристики степени анеуплоидии клеток опухоли вычисляли индекс ДНК (ИДНК), который характеризует отношение интенсивности флуоресценции пика анеуплоидных клеток (номер канала) к диплоидному. Пролиферативную активность опухолевых клеток оценивали по индексу пролиферации (ИП) – сумме клеток, находящихся в синтетической, постсинтетической фазах цикла и в митозе (S+G2+M).
Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови, ткани опухоли и перитуморальной зоны (ПЗ) оценивали с использованием моноклональных антител панели Т-В-NK (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56) и CD45. Доля лимфоцитов, положительных по данным маркерам, вычислялась в процентах от общего числа CD45-положительных лимфоцитов. В случае ткани исследовалось не менее 1000 тыс. событий, крови – не менее 30 тыс. событий.
Статистическую обработку результатов проводили параметрическими и непараметрическими методами (t-критерий Стьюдента, критерий Уилкоксона).
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования субпопуляций лимфоцитов в крови и в тканевых образцах представлены в табл. 1, 2. Как видно из табл. 1, ткань опухоли характеризовалась статистически достоверно более высоким содержанием Т-лимфоцитов, преимущественно за счет CD3+CD8+ клеток; при этом процент В- и NК-клеток в ней был ниже, чем в крови. В ткани ПЗ наблюдались отличия как от крови, так и от опухоли: в ней отмечено более высокое количество CD3+ и CD3+CD8+ клеток и более низкое CD19+ лимфоцитов, чем в крови; процент CD3+CD4+ лимфоцитов был ниже, а уровень CD3+CD16/56+ выше, чем в опухоли.
В табл. 2 приведено сопоставление субпопуляционного состава тканевых лимфоцитов больных при различных молекулярно-биологических подтипах РМЖ.
Субпопуляционный состав лимфоцитов в крови и в тканях больных РМЖ
источник
Молекулярные типы рака грудной железы, определенные на основе иммуногистохимических маркеров: клинико-биологические особенности и прогноз течения
Резюме. Рак грудной железы (РГЖ) — неоднородная группа опухолей, которые отличаются этиологией, морфологической картиной, клиническим течением и чувствительностью к проводимому лечению. Целью данного популяционного исследования явилось изучение распространенности, клинико-морфологических особенностей, общей и безрецидивной выживаемости больных РГЖ в зависимости от молекулярного типа. Обследовано 350 пациенток с РГЖ в возрасте от 23 до 76 лет (средний возраст — 53±1,7 года), которые проходили лечение в клинике кафедры онкологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца на базе хирургического отделения Киевского городского клинического онкологического центра в 2005–2006 гг. Выявлены статистически значимые различия между молекулярным типом РГЖ и рядом клинико-морфологических особенностей, а именно: возраст и статус менструальной функции на момент установления диагноза, гистологический тип и степень дифференциации опухоли, а также общая и безрецидивная выживаемость больных.
Рак грудной железы (РГЖ) является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в Украине. По данным Национального канцер-регистра Украины, стандартизованный показатель заболеваемости РГЖ в 2009 г. составляет 60,5 случая на 100 тыс. женского населения. Хотя заболеваемость злокачественными новообразованиями грудных желез постоянно повышается, смертность от них имеет тенденцию к снижению [1].
РГЖ — это неоднородная группа опухолей, отличающихся по морфологии, клиническому течению и чувствительности к лечению. Однако даже гистологически аналогичные опухоли имеют разную естественную историю, что обусловлено определенной ограниченностью морфологической классификации РГЖ. Исследование экспрессии генов клетками РГЖ и их корреляции с фенотипическими проявлениями позволили выделить ряд биологических подтипов РГЖ, которые определяют естественную историю, клинические, патологические и молекулярные свойства опухоли, а также являются ключевыми факторами, предрешающими прогноз течения и эффективность системной лекарственной терапии. Использование в повседневной клинической практике трудоемких и дорогостоящих методик генетического анализа невозможно. Изучение корреляции между экспрессией генов и иммуногистохимическими маркерами в опухоли позволило выделить ряд так называемых молекулярных субтипов РГЖ, определение которых возможно в рутинной клинической практике. На основе иммуногистохимического исследования экспрессии клетками карциномы грудной железы рецепторов к эстрогену и прогестерону (ER и PR), а также рецептора эпидермального фактора роста 2-го типа (Hеr2/neu, ErbB2), РГЖ можно классифицировать на 4 молекулярных подтипа, которые отличаются между собой по прогнозу течения и ответом на медикаментозную терапию [2–5]. Молекулярные подтипы РГЖ, которые имеют принципиальное клиническое значение, приведены в табл. 1.
Таблица 1. Иммуногистохимический фенотип молекулярных подтипов РГЖ
| Молекулярный подтип | Иммуногистохимический портрет | Частота выявления | ||
|---|---|---|---|---|
| ER | РR | Hеr2/ neu | ||
| Luminal A | + | + | — | 56–61% |
| Luminal B | + | + | + | 9–16% |
| HER2+ | — | — | + | 8–16% |
| Triple negative (Basal-like) | — | — | — | 8–20% |
Выделяют люминальный, HER2+ и трижды негативный (ТН) молекулярные подтипы РГЖ. К люминальным относятся опухоли, экспрессирующие рецепторы к ER и PR, и в зависимости от экспрессии Hеr2/neu их классифицируют на А (не экспрессируют Hеr2/neu) и Б (экспрессируют Hеr2/neu). HER2+ называются опухоли с гиперэкспрессией Hеr2/neu и отсутствием ER и РR. Опухоли, негативные по 3 выше названным признакам, относятся к ТН (базальноподобному) РГЖ. Установлено, что люминальные типы связаны с менее агрессивным течением и хорошим прогнозом по сравнению с HER2+ и ТН РГЖ [5, 6]. ТН подтип связан с высокой частотой мутации BRCA1, агрессивным течением, отсутствием реакции на гормонотерапию и трастузумаб, низкой общей и безрецидивной выживаемостью [5–8].
Корреляция между иммуногистохимическими маркерами и чувствительностью опухоли к медикаментозному лечению хорошо изучена и лежит в основе клинических рекомендаций по адъювантному лечению РГЖ. Однако количество исследований, в которых бы оценивали взаимосвязь между молекулярными подтипами и клинико-биологическими характеристиками РГЖ, ограничено.
Целью данного популяционного исследования является изучение распространенности, клинико-морфологических особенностей, общей и безрецидивной выживаемости больных РГЖ в зависимости от молекулярного портрета.
Материалы и методы
Подбор пациентов
В исследование включено 350 больных РГЖ в возрасте от 23 до 76 лет (средний возраст — 53±1,7 года), которые находились на лечении в клинике кафедры онкологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца на базе хирургического отделения Киевского городского клинического онкологического центра с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2006 г.
У всех пациенток регистрировали возраст на момент установления диагноза, менструальную функцию, определяли размер, гистологический тип и степень дифференциации опухоли, а также наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (РЛУ).
Размер опухоли оценивали после измерения ее максимального диаметра и классифицировали согласно Международной TNM-классификации (5-е издание, 1997 г.) как Т1 ( 5 см
Примечания: *дольково-протоковая карцинома; **слизистая, медуллярная, папиллярная карцинома.
Статистически значимой достоверности различий в стадии заболевания между исследуемыми группами не выявлено, что свидетельствует об однородном распределении больных в группах по данному критерию.
Частота выявления различных молекулярных подтипов РГЖ статистически достоверно зависит от следующих клинико-морфологических характеристик: возраста и менструальной функции на момент установления диагноза, гистологического типа и степени дифференциации опухоли. У больных в возрасте 40–49 лет достоверно чаще диагностируют HER2+ и ТН подтипы РГЖ (34,5 и 34% случаев соответственно). Почти у половины пациенток (48%) с ТН молекулярным типом диагноз установлен в пременопаузе. У больных, которые на момент диагностирования находились в менопаузе, чаще других встречается люминальний А (63%) и люминальный Б (68%) типы РГЖ.
Также статистически значимые различия между иммуногистохимическими подтипами наблюдали при различных гистологических типах и степени дифференциации опухоли. Дольковые карциномы чаще диагностировали при люминальном А (19%) и ТН (16%) типах. Протоковый РГЖ регистрировали в 84 и 92% случаев HER2+ и люминального Б молекулярных подтипах соответственно. Дольково-протоковую, слизистую, медуллярную и папиллярную карциному одинаково часто выявляют при люминальных и ТН типах РГЖ, однако в данном исследовании не зафиксировано ни одного случая вышеперечисленных гистологических вариантов при типе HER2+. В исследуемых группах высокодифференцированные (G1) опухоли определяют с одинаковой частотой. Умереннодифференцированные (G2) карциномы грудной железы характерны для люминального А (82%) и Б (86%), а также HER2+ (80%) типов. У 28% пациенток из группы ТН РГЖ выявлены низкодифференцированные (G3) опухоли.
Статистически достоверной взаимозависимости между иммуногистохимическим фенотипом РГЖ и размером первичной опухоли, а также статусом РЛУ не установлено, что наряду со стадией заболевания свидетельствует о равномерном распределении больных в исследуемых группах по этим показателям.
Результаты анализа 5-летней общей и безрецидивной выживаемости пациенток с различными молекулярными типами РГЖ представлены на рис. 1 и 2, а также в табл. 3 и 4 соответственно.
источник
В течение последнего десятилетия профилирование экспрессии генов рака молочной железы выявило наличие пяти молекулярных подтипов и позволило установить новую классификацию. Базальный подтип, который представляет собой 15-25% случаев, характеризуется профилем экспрессии, аналогичным профилю миоэпителиальных нормальных молочных клеток. Базальные опухоли часто ассимилируются с тройным отрицательным (TN) раком молочной железы. Они демонстрируют эпидемиологические и клинико-патологические особенности, отличные от других подтипов. Их характер рецидива характеризуется частыми и ранними рецидивами и висцеральными очагами. Несмотря на относительную чувствительность к химиотерапии, прогноз плохой. Недавняя характеристика их молекулярных особенностей, таких как дисфункция пути BRCA1 или частая экспрессия EGFR, дает возможности для оптимизации системного лечения. В нескольких клинических испытаниях, посвященных базальным или TN-опухолям, тестируются цитотоксические агенты и / или молекулярно-целевые терапии. В этом обзоре обобщается текущее состояние знаний об этом агрессивном и труднодоступном подтипе рака молочной железы.
Несмотря на недавние успехи в скрининге и лечении, рак молочной железы остается самым смертоносным раком у женщин во всем мире. Во время наблюдения до 25% пациентов испытывают метастатический рецидив, из которого они будут поддаваться. До недавнего времени рак молочной железы рассматривался как одно заболевание с переменным фенотипом и экспрессией гормональных рецепторов (рецептор эстрогена, рецептор эстрогена, рецептор ER и рецептор прогестерона, PR) и рецептор тирозинкиназы ERBB2. Но рак молочной железы — очень гетерогенное заболевание, и недавнее понимание нашего понимания болезни было обеспечено геномикой. За последнее десятилетие микрочипы ДНК [1] позволили профилировать экспрессию РНК экспрессии генома во всех образцах рака молочной железы [2, 3], предоставляя беспрецедентную возможность решить сложность заболевания и тем самым улучшить прогностическую классификацию, идентифицируя более однородные юридические лица. В 2000 году пять молекулярных подтипов рака молочной железы были признаны на основе моделей экспрессии генов [4, 5]. Последовательность и универсальность этой новой таксономии и ее гистоклинические корреляции были затем подтверждены в разных клинических формах рака молочной железы и разных этнических групп [6]. Сегодня рак молочной железы рассматривается как совокупность отдельных заболеваний, а подтипирование считается необходимым для лучшего определения новых молекулярных прогностических, прогнозирующих и / или терапевтических целей, что является важным шагом на пути к адаптации лечения.
Среди подтипов базальный подтип является особенно сложным. Базальные опухоли составляют около 15% инвазивных раковых опухолей протоков. Они демонстрируют отличительные эпидемиологические, фенотипические и молекулярные особенности с характерными закономерностями рецидива и слабый прогноз, несмотря на относительную хемочувствительность. Несмотря на их относительную нехватку, базальные опухоли вызывают непропорциональную смертность среди больных раком молочной железы. В отличие от ER-позитивных и ERBB2-положительных опухолей, в настоящее время целенаправленная терапия не доступна для этих опухолей. В этом обзоре описываются наши современные знания о базальном раке молочной железы и потенциальных направлениях исследований, особенно на терапевтическом уровне.
Первое определение базального рака молочной железы происходило из геномики и публикации Перу в 2000 году [4]. Используя ДНК-микрочипы, авторы профилировали 78 образцов опухолей у 42 пациентов, большинство из которых лечились первичной химиотерапией. Для 20 пациентов были проанализированы образцы до и после химиотерапии, позволяющие определить «собственный» 500-генный набор, который учитывал большинство различий между пациентами. Кластеризация на основе экспрессии этих генов выявила пять основных подтипов, которые были биологически и клинически значимыми (рис.1). Они были связаны не только с двумя основными нормальными эпителиальными типами клеток молочной железы (просветным и миоэпителиальным / базальным) и двумя основными молекулярными изменениями рака молочной железы (ER и ERBB2), но также с различными клиническими результатами. Эта новая таксономия подтвердила важность рецепторов гормонов и ERBB2 и предоставила новые знания в области биологии болезни. Два подтипа преимущественно ER-позитивных опухолей (просвет A и B) — назвали просветным из-за сходства профилей экспрессии с таковыми у эпителиальных клеток просвета молочной железы — были идентифицированы и связаны с различной выживаемостью. Аналогичным образом были идентифицированы три подтипа преимущественно ER-негативных опухолей: базальный, ERBB2 и нормальный. Базальные опухоли экспрессировали гены, связанные с нормальными миоэпителиальными клетками наружного слоя грудной клетки канала, такие как высокомолекулярные цитокератины (CK5, CK14, CK17), наряду с маркерами гладкой мускулатуры, P-кадгерином, caveolin 1, CD10, β4 интегрином. Напротив, они не выражали ESR1, PGR и ERBB2. Эта новая классификация и ее гистоклинические корреляции были затем воспроизведены в больших сериях на разных платформах и с использованием разных прогностических прогностических препаратов той же группы [5, 7-11] и других в начале [12-14], воспалительных [15, 16 ], и на месте рака молочной железы [17, 18], что свидетельствует о их надежности и универсальности. В большинстве исследований основной подтип был наиболее однородным из всех подтипов в терминах транскрипции, даже когда применялись три последовательно опубликованных предиктора [5, 9, 19] [20].
Однако, поскольку ДНК-микрочипы обычно не доступны в клинической практике, были предприняты усилия по определению базального рака молочной железы со стандартными патологическими методами, такими как иммуногистохимия (IHC), более простой и доступный анализ. Было предложено большое количество суррогатов IHC. Поскольку большинство базальных опухолей не экспрессируют РНК для ESR1, PGR и ERBB2, первоначально предложенное тройное отрицательное (TN: ER- / PR- / ERBB2-) определение широко использовалось. Однако совпадение с базальным подтипом, определенным в РНК, является неполным (рис.2), с несоответствием до 30% между двумя определениями (РНК и IHC) [21-23]. Неполное совпадение между базальным и TN рака молочной железы может привести к истинным различиям в их биологии. Тройно-отрицательные опухоли представляют более гетерогенную группу, чем базальные опухоли, и включают базальные и небазальные опухоли, очень разные как на гистоклиническом, так и на молекулярном уровне, особенно для экспрессии потенциальных терапевтических мишеней [22]. Было идентифицировано несколько новых подтипов опухолей TN. Низкий подтип клаудина характеризовался низкой экспрессией многих генов claudin (особенно 3, 4 и 7), участвующих в плотных соединениях эпителиальных клеток [24-27]. Шесть подтипов были идентифицированы в большом наборе данных из 587 случаев TN, включая два подтипа, сходных с базальным подтипом [28]. Таким образом, чтобы определить более однородный класс базального рака молочной железы, избегая определения, основанного на отрицательном окрашивании, более сложные определения были которые включают позитивное окрашивание для одного или нескольких базальных / миоэпителиальных маркеров, таких как CK5, CK14, CK17, P-кадгерин, KIT, EGFR и / или другие. Наиболее часто цитируемые определенные базальноподобные опухоли как ER и ERBB2-отрицательные, CK5 / 6 и / или EGFR-позитивные [29]; это определение было недавно изменено добавлением отрицательного PR-окрашивания [30]. Были опубликованы и другие базовые определения, основанные на составных IHC (см. [31] для полного списка).
Сегодня не было достигнуто консенсуса относительно оптимального определения базальных опухолей и хотя и не является полностью синонимами, определения РНК и IHC используются взаимозаменяемо. Если целью является определение гомогенного подтипа рака из-за специфических молекулярных изменений и аналогично чувствительного к лечению, определение РНК должно быть золотым стандартом. По сравнению с IHC, микрочипы ДНК более количественны, более склонны к стандартизации и автоматизации и связаны с меньшей преданалитической и технической изменчивостью, меньшей субъективностью и большей воспроизводимостью. Двумя основными недостатками определения РНК являются ограничение его применения в клинической практике и необходимость лучшей стандартизации. Взаимно, два основных недостатка определений IHC, помимо вопроса о стандартизации, — это вероятность ошибочной классификации из-за менее тщательного определения и для сложного определения. Продолжаются усилия по разработке анализов, способных определять в рутинной практике внутренние молекулярные подтипы, в том числе базальные. В идеале он должен сочетать преимущества как технологии микрочипов ДНК, так и IHC. Недавно были запущены по крайней мере два анализа, которые классифицируют раковые опухоли молочной железы на подтипы на основе генной экспрессии: Breoc Bioclassifier (ARUP Laboratories, Salt Lake City, UT, USA), 55-генный анализ qRT-PCR, который использует фиксированный формалин, встроенные образцы и BluePrint (Agendia, Amsterdam, Netherlands), анализ микроматрицы ДНК на 80 генов, в котором используются свежие образцы, закрепленные в защищающем РНК растворе. На сегодняшний день наиболее часто используемым определением является геномный в исследованиях, а IHC — в клинических испытаниях. Из-за этого неполного перекрытия важно точно определить определение, которое используется во всех отчетах. В дальнейшем термин «базальный» будет относиться к геномному определению «TN» к тройному отрицательному статусу и «базальному» к определению IHC (4 или 5 маркеров белка).
Базальные опухоли выражают низкие уровни РНК ESR1, PGR и ERBB2 и высокие уровни генов пролиферации (рис.1). Они также специально сверхэкспрессируют «базальный» кластер генов. Высокая экспрессия некоторых «базальных» генов была подтверждена на уровне белка. Примеры включают P-кадгерин [32], KIT [29], EGFR [33], MET [34], кавеолин 1 и 2 [35], β4-интегрин [36], α-основной кристаллический [37] и мезин [ 38]. Некоторые из этих белков (EGFR, P-cadherin, α-basic crystalline и moesin) являются независимыми марками плохого прогноза при раке молочной железы. Сравнительный анализ данных экспрессии всего генома базальных и просветных образцов А показал значительную разницу в транскрипции между двумя подтипами, причем более 5,500 из 30 000 наборов проб были найдены как дифференциально выраженные [39]. Гены, связанные с сигнальной трансдукцией, ангиогенезом, клеточным циклом и пролиферацией, выживаемостью клеток, репликацией ДНК и рекомбинацией, подвижностью и инвазией, а также сигнализацией NFkB являются сверхэкспрессированными в базальных опухолях. Интересно, что некоторые из них кодируют терапевтические цели (см. Ниже). В объединенном анализе 2485 инвазивных образцов рака молочной железы наивысшая экспрессия мРНК PARP1 наблюдалась в базальном подтипе по сравнению с другими подтипами, с сильной связью между экспрессией мРНК и усилением копий гена [40].
Потеря PTEN и активация пути PI3K / AKT [41] и мутации TP53 часто встречаются при базальном раке молочной железы [5, 8]. Профилирование на основе ArrayCGH [42-45] показало высокую степень геномной нестабильности в базальном подтипе («сложный рисунок») с частыми изменениями количества копий гена низкого уровня (приросты и потери), но менее частые изменения высокого уровня (усиление и удаления). Аналогичным образом сообщалось о высокой скорости потери гетерозиготности (LOH) [46]. Регионы, измененные в базальных образцах, таких как 6p21-p25, 12p13 (полученные) или 5q11 (потерянные), вероятно, представляют собой онкогены-кандидаты и гены-супрессоры опухолей соответственно, которые еще предстоит идентифицировать. Инактивация пути RB также частая и представляет собой еще одну причину неустойчивости генома [47, 48]. Однако не все базальные опухоли молочной железы имеют сильно перестроенный геном [49].
Спорадические базальные раковые опухоли молочной железы и наследственные BRCA1-ассоциированные опухоли молочной железы имеют несколько морфологических, иммуногистохимических и биологических особенностей, включая высокую пролиферацию, низкую дифференцировку, высокую степень, тройную негативность, положительную активность TP53, экспрессию базальных цитокератинов и маркеров [50] происхождение (см. ниже). Это сообщество отражается на геномных и транскрипционных уровнях с нестабильностью генома, сходными структурами инактивации Х-хромосомы [51] и наличием BRCA1-мутированных опухолей в базальном подтипе [5]. Другие сходства лежат в клиническом исходе с аналогичным плохим прогнозом и аналогичной картиной метастатического рецидива [52, 53]. Все эти сходства настоятельно свидетельствуют о фундаментальном дефекте в пути восстановления ДНК BRCA1 при спорадическом базальном раке молочной железы [54]. BRCA1 редко мутируется в спорадических опухолях молочной железы в целом, но чаще в опухолях TN [55, 56]. Другие механизмы инактивации BRCA1 в базальных опухолях включают метилирование промотора BRCA1 [57, 58], инактивацию транскрипции из-за избыточной экспрессии ID4 (отрицательный регулятор транскрипции BRCA1) [54] и других механизмов, таких как инактивация BARD1 [59]. Является ли ядактивация BRCA1 причиной или следствием базального фенотипа, неясно. Для объяснения этих сходств были сформулированы две гипотезы: i) лучшая переносимость потери функции BRCA1 в базальных опухолях, возможно, из-за инактивации других генов-супрессоров опухолей, таких как TP53, ii) отсутствие дифференцировки эпителиальных клеток из-за потери BRCA1 , и отсутствие перехода от ER-отрицательного к ER-положительному статусу, что приводит к опухолям с базальным фенотипом, подобным стволовым клеткам [60-62]. Инактивация BRCA1, участвующая в восстановлении двунитевых разрывов ДНК, частично объясняет геномную нестабильность базальных раковых опухолей молочной железы и теоретически дает чувствительность к химиотерапевтическим агентам, вызывающим межжильные и двунитевые разрывы [63] и ингибиторы PARP (см. ниже).
В дополнение к этим отличительным молекулярным признакам самих раковых клеток, базальные раковые заболевания молочной железы также проявляют отличительную микроокружение и стромально-эпителиальные взаимодействия [64]. Сравнительные совместные культуры базальных и просветных линий рака молочной железы с фибробластами показали дифференциальную экспрессию многочисленных интерлейкинов и хемокинов (в том числе IL-6, IL-8, CXCL1, CXCL3 и TGFβ) по базальным клеточным линиям и увеличенной миграции in vitro в базальной опухоли. Эти фенотипы и изменения экспрессии генов, вызванные взаимодействием раковых клеток с фибробластами, поддерживают микроокружение и клеточно-клеточные взаимодействия как неотъемлемые признаки подтипов рака молочной железы.
Эпителий молочной железы имеет два слоя клеток. Внутренний, просветный слой соединяет просвет грудного канала и дольку. Люминальные клетки экспрессируют ER, низкомолекулярные цитокератины (CK7, CK8, CK18 и CK19) и PGR, GATA3, BCL2 и другие ER-индуцированные гены. Опухоли опухолей экспрессируют эти гены. Наружный слой эпителия молочной железы является миоэпителиальным слоем. Миоэпителиальные клетки экспрессируют CK5 / 6, CK14, альфа-гладкий актин, P-кадгерин и CD10. Прилегающие к базальной мембране, они иногда путано называются базальными клетками. Другие базальные клетки, экспрессирующие базальные цитокератины CK5 / 6 и CK14, чередуются в двух слоях. Эти базальные клетки считаются незрелыми предшественниками и стволовыми клетками. Рак молочной железы, который экспрессирует базальные цитокератины, называют базальными, но их клетка происхождения неизвестна [65, 66].
Было высказано предположение, что различные подтипы рака молочной железы происходят от стволовых клеток молочных желез или клеток-предшественников на разных этапах дифференциации линии [67]. Стволовые клетки молочной железы экспрессируют несколько генов, общих с базальным раком молочной железы [68]. Взаимный, базальный рак молочной железы выражают гены стволовых клеток [69, 70]. Эти сходства необязательно подразумевают вывод, но обеспечивают рабочую гипотезу. Базальный рак молочной железы, вероятно, происходит от стволовых клеток или клеток-предшественников, которые никогда не выражали ER. BRCA1 рак молочной железы происходит от ER-негативного люминального прародителя [71, 72]. BRCA1 может потребоваться для перехода от ER-отрицательного к ER-положительному предшественнику [73]. Потеря функции BRCA1 при базальном раке молочной железы согласуется с этим нахождением. Напротив, просвечивающие раковые опухоли могут образовываться из ER-положительного люминального прародителя [74]; из-за специфических изменений [75], при раке молочной железы в просвете B этот прародитель, возможно, потерял экспрессию ER. Базальная опухоль может представлять собой клетки, которые были арестованы на ранней стадии дифференцировки и лишены маркеров дифференцировки и гормональных рецепторов. Степень различий в экспрессии генов, которую мы наблюдали между базальным и просвечивающим раком молочной железы [39], совместима с этой возможностью. Несомненно, что выяснение клеточной иерархии как в нормальной молочной железе человека, так и в подтипах рака молочной железы улучшит наше понимание рака молочной железы.
Базальный рак молочной железы составляет 15-25% от рака молочной железы, независимо от используемого определения. Было показано значительное взаимодействие базального подтипа с возрастом и расой (таблица 1). Средний возраст пациентов с базальным инвазивным раком молочной железы составляет или имеет тенденцию быть моложе возраста других пациентов [39, 76-78]. Большие исследования, основанные на популяции, сообщили о более высокой частоте базальных раковых заболеваний молочной железы среди женщин в пременопаузе [8, 79-81]. Более высокая заболеваемость также наблюдается у афроамериканских женщин по сравнению с неафроамериканскими женщинами [8, 79, 81-83]. Например, соответствующая частота базальных опухолей составляет 26% против 16% в исследовании рака молочной железы Каролины (CBCS) [8] и 21% против 10% в базе данных SEER (Эпидемиология эпиднадзора и конечных результатов) [81]. В CBCS пациенты с высоким риском развития базального рака молочной железы являются пременопаузальными афроамериканскими женщинами, у которых они составляют 27-47% случаев [8].
Повторный анализ классических факторов риска развития рака молочной железы в двух крупных исследованиях, основанных на популяции, выявил различия в соответствии с подтипами, определенными IHC. В CBCS [8, 84] факторы риска, связанные с базальными опухолями, но не с лучевыми опухолями А, включали более молодой возраст (менее 26 лет) при первой полной беременности, более высоком паритете, отсутствии или меньшей продолжительности грудное вскармливание, меньшее количество детей, кормящих грудью, младший возраст в менархе, использование лекарств для подавления лактации и индекса массы тела (ИМТ). Младший возраст менархе и высокий ИМТ были подтверждены в Польском исследовании рака молочной железы [77]. Существование различных, отчетливых, а иногда и противоположных факторов риска между подтипами, в частности базальными и просветными А, дополнительно предполагает этиологическую гетерогенность рака молочной железы и требует специфических эпидемиологических исследований и подходов к профилактике.
На молекулярном уровне наличие мутации BRCA1 сильно увеличивает риск развития базального рака молочной железы. Изучение ассоциаций генома в неселективных популяциях сообщало о других ассоциациях с генетическими локусами [85, 86], с несколькими звеньями, обнаруженными в ER-позитивных опухолях [87, 88]. Недавно сообщалось о значительной связи между генотипом G / G (комбинацией G и G аллелей в локусе) несинуидного варианта зародышевой линии MYBL2 и повышенным риском базального рака молочной железы [89]. Ожидаются дальнейшие исследования в серии подтипов.
Что касается исходных поражений инвазивных базальных раковых опухолей молочной железы, то в нескольких исследованиях показано, что подмножество in situ протоковых карцином (DCIS) является базальным, как определено с помощью геномного [17, 18] или определения IHC [90-94]. В большинстве случаев базальный DCIS был связан с неблагоприятными прогностическими переменными, такими как высокий ядерный сорт, наличие некроза, высокий пролиферативный индекс и избыточная экспрессия р53. В CBCS распространенность базального DCIS составила 8% [92], что ниже, чем у инвазивных базальных опухолей (20%) [8]. Интересно отметить, что возраст пациентов с базальным раком молочной железы при диагнозе был аналогичен возрасту пациентов с другим подтипом рака для опухолей in situ [92], тогда как в случае инвазивных опухолей он был ниже [8]. Эти два расхождения (распространенность и возраст), вероятно, отражают более быструю скорость прогрессирования базальных раковых заболеваний молочной железы. Идентификация базального DCIS, тесно связанного с инвазивным базальным раком молочной железы, предполагает, что базальный DCIS может служить в качестве прекурсоров для инвазивных случаев [92]. Ранние повреждения предшественников, такие как атипичная гиперплазия протоков, для базального DCIS еще предстоит идентифицировать.
Данные довольно согласованы в гистолинических характеристиках базального подтипа, независимо от используемого определения (таблица 1). Большинство базальных опухолей являются инвазивными раковыми образованиями протоков, но иногда они могут быть типичными или нетипичными медуллярными [95, 96], метапластическими, аденоидными кистозными, плоскоклеточными или мукоэпидермоидами [97]. Классически они являются полноценными опухолями, причем более 75% составляют III класс [8, 39, 76, 98]. Они демонстрируют высокий митотический индекс, что, вероятно, объясняет их чрезмерное представительство среди раковых заболеваний, диагностированных между однолетними маммограммами («интервальные раковые заболевания») [99], а также высоким ядерным / цитоплазматическим соотношением, толкающими края инвазии, центральным некрозом, стромами, богатыми лимфоцитами , и частые апоптотические клетки [100].
Результаты более противоречивы в отношении корреляции базального подтипа с размером патологической опухоли по сравнению с другими подтипами: в некоторых исследованиях выявлена корреляция с более высоким размером [9, 76, 98], тогда как другие не обнаружили никакой корреляции [80, 101, 102]. В объединенной серии из 480 люминальных случаев А и 285 базальных случаях, определенных на внутреннем наборе генов [39], мы наблюдали более высокий размер базальных опухолей с дискриминационным порогом в 2 см. Данные также различаются в зависимости от состояния патологического подмышечного лимфатического узла, либо с более низкой частотой положительности по сравнению с другими подтипами [39, 76, 102], либо с аналогичными показателями [8, 80]. Интересно, что корреляция между размером патологической опухоли и уровнем подмышечных лимфатических узлов отсутствует [39] или слабая [103] в базальных опухолях, тогда как она присутствует в опухолях просвета A. Это расхождение в размерах и вовлечении узлов в базальные опухоли в сочетании с их высоким метастатическим риском может отражать преимущественно гематогенное метастатическое распространение и / или лежащую в основе непропорциональную взаимосвязь между количеством раковых клеток с метастазированным потенциалом лимфы и размером рака.
Частая ER-негативность базальных раковых опухолей молочной железы, а также их высокий класс с высоким пролиферативным показателем [104] должны теоретически придавать им чувствительность к химиотерапии, особенно к лекарствам, классически используемым при раке молочной железы. Это было подтверждено большинством неоадъювантных антрациклиновых и / или таксономических исследований химиотерапии, в которых зафиксирован более высокий уровень патологического полного ответа (pCR) в базальном подтипе, чем в любом другом подтипе [14, 15, 105]. В небольшой серии из 21 воспалительного рака молочной железы (IBC) мы сообщили о частоте pCR 80% в базальном подтипе и 27% в подтипе просвета A после химиотерапии на основе антрациклинов [15]. В серии из 100 не-КСГМГ, обработанных паклитакселом с последующей терапией на основе антрациклинов, частота pCR составляла 45% в базальных опухолях и опухолях ERBB2 +, но только 6% при опухолях просвета и 0% в нормальных опухолях [14]. Однако базальный подтип не оставался независимым предиктором pCR после корректировки других гистолинических признаков. Сообщалось о более высоких показателях ответа на рак молочной железы TN по сравнению с не-TN-случаями [106-109]. Наконец, в объединенном анализе восьми немецких неоадъювантных исследований пациенты с раком молочной железы TN получали больше, чем другие пациенты от дозой интенсивной химиотерапии [110]. Однако, несмотря на относительно высокую скорость pCR, базальные опухоли связаны с относительно плохим прогнозом: это «тройной отрицательный парадокс» [105]. На самом деле прогноз аналогичен хорошему для пациентов с pCR независимо от подтипа, но хуже при раковых заболеваниях TN по сравнению с раковыми заболеваниями, отличными от TN, у тех пациентов, у которых pCR не достигнуто [105, 108].
Этот высокий показатель рецидивов среди пациентов с базальным раком молочной железы требует разработки более эффективных схем первой линии химиотерапии, тем более что эти пациенты, которые обычно рецидивируют вскоре после (нео) адъювантной химиотерапии, следует считать устойчивыми к антрациклинам и таксанам. В метастатической обстановке понятия агрессивности болезни, относительно молодого возраста, висцеральных местоположений и статуса TN больше подходят для использования комбинированной химиотерапии, чем однократная последовательная химиотерапия. В случае, когда опухоль устойчива к антрациклину и таксану, другие доступные препараты включают капецитабин, винорелбин, наб-паклитаксел, иксабепилон и гемцитабин. Тем не менее, остается неясным, является ли один из них более эффективным в качестве одного агента в раковых опухолях базального / TN, и сегодня не существует режима, специально рекомендованного для пациентов с метастатическим TN. Многообещающий эффект солей платины в соответствии с BRCA-дефицитом описан в последнем разделе, посвященном терапевтическим перспективам.
В условиях адъюванта некоторые группы рассматривали преимущества различных схем химиотерапии в соответствии с подтипами. Данные поступают из большой ретроспективной серии образцов, отложенных на тканевые микрочипы, и анализируются с использованием IHC. В этом режиме данные данных более сложны для интерпретации, чем в настройках неоадъюванта. Большинство исследований показали преимущества адъювантной химиотерапии в TN или базальноподобных опухолях [29, 30, 111-116]. Они также предложили относительное преимущество режима, отличного от антрациклинов (CMF: циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил) [29, 30, 113, 114] и относительной устойчивости к антрациклину [101, 111], преимущество схем с высокими дозами [ 112, 115, 117, 118] и преимущество паклитаксела [116] или доцетаксела [119, 120], добавление к антрациклинам. На сегодняшний день эти данные остаются слишком предварительными, чтобы сделать какие-либо выводы. Они требуют более крупных перспективных исследований для подтверждения или отсутствия предсказательной ценности — независимой или нет — базального подтипа для хемочувствительности опухоли и определения оптимального режима.
Прогноз базального подтипа хуже, чем у других подтипов (табл. 1). Большинство исследований профилирования генов неоднократно сообщали о более короткой выживаемости без метастазов (MFS) и общей выживаемости (ОС) среди пациентов с базальным раком молочной железы [5, 7, 9, 12, 15, 39, 80, 121, 122]. В соответствии с тремя различными сигнатурами мультигенной экспрессии (подпись на 70 генов, оценка повторения и сигнальная реакция на рану) большинство опухолей, предсказанных как бедные, были базальными [123]. В нашей объединенной серии 480 раковых опухолей молочной железы A и 227, 5-летняя ОС составляла 88% для пациентов с подтипом просвета A и 58% для пациентов с базальным подтипом, а 5-летняя MFS составляла 82% и 66% , соответственно [39]. Данные не согласуются с определениями IHC. Большинство исследований [8, 29, 98, 101, 108, 113, 114, 124-127] показали, что клинический исход рака молочной железы TN менее благоприятный, чем клинический рак не TN. Однако некоторые исследования не нашли такой ассоциации [76, 102, 128]. Это несоответствие результатов базального подтипа между определениями гена и IHC хорошо подтверждается нашим исследованием, в котором базальный подтип был определен с использованием встроенного набора генов [39]. Различия между MFS не существовало среди 160 базальных опухолей между теми, у кого нет, и без статуса TN. Напротив, между 123 образцами TN было определено существенное различие, определяемое как базальное (более короткое MFS) и 49 TN образцов, определяемое как не базальное. Это наблюдение было подтверждено с использованием определения IHC базальной (положительность EGFR и / или CK5 / 6) в серии TN образцов [129]. Конфронтация двух определений IHC базального рака молочной железы в серии из 3744 случаев [30] показала, что определение пяти биомаркеров (ER, PR, ERBB2, CK5 / 6 и EGFR) имеет превосходную прогностическую ценность, чем TN.
Базальный рак молочной железы имеет картину метастатического рецидива, отличную от просветного рака. Что касается сроков, они в большей степени подвержены метастазированию в течение первых 3 лет наблюдения (рис.3). После этого риск рецидива снижается, наоборот, к просветным раковым опухолям, которые проявляют более стабильную скорость по сравнению с последующим наблюдением [8, 39, 108]. Это наблюдение объясняет отсутствие различий в выживаемости, о чем свидетельствуют некоторые исследования между базальными и просвечивающими опухолями после 10-летнего наблюдения [121, 125]. Что касается расположения метастазов, базальные раковые опухоли молочной железы развивают висцеральные метастазы, особенно мозг и легкие, чаще, чем просветные раки, но чаще развиваются метастазы в кости и подмышечные лимфатические узлы [102, 108, 130-133]. В серии из 3000 пациентов с раком молочной железы с метастазами в мозг [134] статус TN был самым сильным фактором риска рецидива мозга. Эти наблюдения и разница в корреляции статуса патологического размера опухоли / лимфатических узлов между базальным и просветным подтипами предполагают разные пути метастазирования.
Хотя расхождения, представленные в исследованиях относительно прогноза и ответа на химиотерапию, могут отражать различия в лечении и популяциях, они могут также отражать гетерогенность базальных раковых опухолей молочной железы. Не все пациенты имеют неблагоприятный клинический результат. На сегодняшний день надежная идентификация пациентов с базальным раком молочной железы с хорошим или плохим прогнозом затруднена и основана только на использовании гистолинических особенностей, которые далеки от оптимальности [135-137]. Но эти данные прогностических исследований до сих пор касались базальных опухолей, определенных только с использованием определения TN. Мы [39] и другие [30, 129] показали, что базальный подтип был связан с плохой выживаемостью у женщин с раком TN. Объединенный анализ [138] показал, что семь испытуемых прогностических мультигенных сигнатур экспрессии [69, 139-145] очень хорошо выполнялись в подгруппе ER + / ERBB2 (вероятно, потому, что все они измеряют пролиферацию, основной фактор прогноза в этой популяции), но были вовсе не информативными для подгруппы TN. В этой подгруппе основным прогностическим фактором был модуль иммунного ответа, выражение которого связано с лучшей выживаемостью. Аналогичные результаты наблюдались в редких исследованиях, посвященных ER-опухолям [146-150], которые на самом деле для трех из них включали базальные и ERBB2 + опухоли. В двух исследованиях, посвященных базальным опухолям, мы подтвердили благоприятный прогностический эффект активации цитотоксических опухолеинфильтративных лимфоцитов [151, 152].
Мало данных о связи базального подтипа со скоростью локально-регионального рецидива. Некоторые группы сообщили об отсутствии различий с другими подтипами (определение IHC) [98, 153]. Но многие другие продемонстрировали повышенный риск локальных и / или региональных рецидивов после грудной консервации [114, 127, 154, 155], а после мастэктомии с лучевой терапией и без нее, предполагая, что TN рак молочной железы не приносит лучевой терапии после мастэктомия [156].
Частая тройная отрицательность базальных опухолей молочной железы не делает их кандидатами на терапию гормонами и анти-ERBB2 терапией, и до сих пор химиотерапия представляла собой единственное доступное системное лечение. Однако последние сведения о патогенезе этих опухолей переводится в разработку новых терапевтических стратегий, направленных на молекулярные изменения (рис.4). В настоящее время проводятся клинические испытания, что, несомненно, будет способствовать расширению нашего терапевтического арсенала в ближайшем будущем. Мы представляем здесь несколько перспективных направлений исследований (более подробные обзоры см. В [157, 158]).
Первые стратегии используют дефект в двухцепочечных механизмах восстановления разрывов ДНК. Что касается химиотерапии, то этот дефект должен придать чувствительность к определенным лекарственным средствам [63, 159], в частности, к разрушающим ДНК агентам, таким как соединения платины [160], митомицин-С [161], антрациклины, этопозид и блеомицин. На сегодняшний день несколько клинических данных, если они есть, поддерживают эти наблюдения in vitro. Для солей платины в двух неоадъювантных исследованиях однокомпонентного цисплатина сообщалось о высоких показателях pCR: 90% в серии из 10 пациентов с BRATA1-мутантным TN [162] и 22% в группе 28 TN пациентов, не выбранных для мутации BRCA статус [163], что еще более усиливает гипотезу о том, что среди пациентов с TN пациентов с BRCA1-дефицитной опухолью, такой как базальные опухоли, очень чувствительны к платине [28]. Это было подтверждено в ретроспективном исследовании, которое показало, что такие опухоли более чувствительны к соединениям платины, чем к неплатиновым режимам [164]. В предварительно обработанной метастатической обстановке в двух исследованиях сообщалось о клинических ответах на 17% и 30% после соответственно карбоплатина плюс цетуксимаба [165] и карбоплатина плюс иринотекана [166]. Требуются более крупные и сравнительные серии, и в настоящее время проводятся несколько клинических испытаний с солями платины, такими как исследование CALGB 40603, рандомизированное нео-адъювантное исследование размером 2 × 2, которое планирует зарегистрировать 362 пациентов с TN (NCT00861705). Другой перспективный алкилирующий агент трассирован в [167]. В настоящее время оценивается несколько других лекарств, таких как таксаны, гемцитабин и метрономическая химиотерапия.
Другим способом использования дефекта восстановления ДНК является использование ингибиторов поли (ADP-рибоза) полимеразы (PARP1). Этот фермент имеет решающее значение при восстановлении основы одноцепочечных разрывов ДНК. В его отсутствие однонитевые разрывы вырождаются до двухцепочечных разрывов, которые не восстанавливаются, если BRCA1 недостаточен [168]. Несколько ингибиторов PARP1 (iniparib, olaparib и veliparib), один (как агент, вызывающий синтетическую летальность) или в сочетании с химиотерапией (как химиопотенцирующий агент), находятся в клиническом развитии у пациентов с TN или BRCA1-ассоциированным раком молочной железы. Перспективные результаты были первоначально сообщены с iniparib (BSI-201) и olaparib. Изучение фазы II орального олапариба у пациентов с предварительной метастатической мутацией BRCA (57% было TN) показало 41% -ный ответ с дозой 400 мг [169]. В исследовании II фазы у 123 пациентов с метастатическим TN [170] комбинация внутривенного iniparib и химиотерапии (карбоплатин-гемцитабин) улучшала показатели ответа (от 16 до 48%) и клинической пользы (от 21 до 62%), так как а также выживаемость без прогрессирования (PFS: медиана: 3,6 месяца до 5,9) и общая выживаемость (медиана: от 7,7 месяцев до 12,3) по сравнению с одной только химиотерапией. Однако эти результаты не удержались в следующем исследовании III фазы, в котором было зарегистрировано 519 патентов TN, предварительно обработанных двумя или менее метастатическими режимами [171]. Все пациенты получали гемцитабин и карбоплатин и были рандомизированы на iniparib или плацебо. Одномесячное улучшение PFS (медиана: от 4,1 до 5,1 месяцев) с iniparib и увеличение менее одного месяца в ОС (медиана: от 11,1 до 11,8 месяцев) не соответствовали заданному определению статистической значимости. Исследовательский анализ показал, что пациенты, которые получали iniparib в качестве терапии второй или третьей линии, возможно, выиграли от лечения. Другой ингибитор PARP, veliparib, данный в сочетании с темозоломидом в исследовании II фазы у пациентов с метастатическим раком молочной железы, показал, что ответы были ограничены Связанные с BRCA случаи [172], что также указывает на необходимость надлежащего отбора пациентов. Устойчивость к ингибиторам PARP наблюдалась in vitro за счет восстановления функциональной изоформы BRCA2 в результате делеции гена [173].
Ангиогенные агенты подвергаются оценке при раковых опухолях TN. В исследовании ECOG 2100, в котором сравнивался еженедельный паклитаксел с бевацизумабом и без него, моноклональное антитело, направленное против VEGF, пациенты TN получали от бевацизумаба столько же, сколько в среднем [174]. В исследовании неоадъювантной фазы II бевацизумаб, связанный с цисплатином, приводил к 37% -ным патологическим ответам [175]. В исследовании фазы II ингибитор VEGFR мультикиназы, сунитиниб, данный как один агент в метастатических пациентах с антрациклином и метанатином с таксаном, дал 15% -ную долю ответа в подгруппе TN, немного превышающую 11% -ную норму, наблюдаемую во всей популяции [ 176]. В двух исследованиях, посвященных оценке сорефениба в метастатической обстановке, были даны противоречивые результаты в отношении пользы в подгруппе TN [177, 178]. На сегодняшний день остается неясным, является ли TN / базальный рак молочной железы более чувствительным, чем другие, к антиангиогенным препаратам. Бевацизумаб тестируется в неоадъювантном исследовании CALGB 40603, которое включает в себя вторую рандомизацию (без против наркотиков) в каждой группе химиотерапии.
Несколько других потенциальных мишеней для опухолей TN вовлечены в пути передачи сигналов. EGFR часто сверхэкспрессируется при базальном раке молочной железы [29], и ингибиторы EGFR находятся на стадии оценки. В завершенном исследовании TBCRC 001 цетуксимаб, моноклональное антитело, направленное против EGFR, вводили отдельно и в сочетании с карбоплатином в предварительно обработанных метастатических пациентах TN [165]. Частота ответа была скромной (17%) с комбинацией; он был еще ниже (6%) только с цетуксимабом, но предложил некоторую активность у отдельных пациентов. Интересно, что, когда можно было провести последовательные биопсии опухолей, была достигнута идеальная корреляция между клинической выгодой и демонстрацией дезактивации пути EGFR (наблюдается в 25% случаев). Еще одно завершенное исследование фазы II сравнивало иринотекан плюс карбоплатин против против цетуксимаба [166]: частота ответа была выше с антителом (49 против 30%), но PFS была аналогичной. Высокая частота отказов с ингибиторами EGFR относительно частой избыточной экспрессии может быть связана с отсутствием активации пути (амплификация гена EGFR редка) или существование альтернативных путей активации, таких как часто наблюдаемая инактивация PTEN и активация AKT при TN рака молочной железы. Несколько других ингибиторов EGFR оцениваются у пациентов с TN, таких как эрлотиниб и панитумумаб.
Другие ингибиторы трансдукции сигнала в процессе разработки нацелены на вторых мессенджеров. Примеры включают everolimus, ингибитор мишеней рапамицина (mTOR) млекопитающих и дазатиниб, который ингибирует киназы семейства ABL и SRC. Действительно, частая активация mTOR, наблюдаемая при TN рака молочной железы, и тот факт, что активация mTOR была связана с резистентностью к цисплатину, которую можно преодолеть с помощью ингибиторов mTOR [179], утверждают о продолжающемся развитии everolimus при раке молочной железы TN в одиночку и в сочетании с режимом на основе цисплатина. Что касается дазатиниба, то доклинические данные показали, что базальные линии рака молочной железы особенно чувствительны к этому ингибитору [180, 181]. В исследовании II фазы однофакторного дазатиниба у пациентов с предварительно метастатическими TN пациентов частота ответа была низкой (4,7%) с медианой PFS в 8,3 недели [182].
Другие примеры потенциальных терапевтических целей, сверхэкспрессированных при базальном раке молочной железы, включают в себя путь NFkB, рецептор тирозинкиназы MET или хемокиновый рецептор CXCR4 и его лиганд CXCL12 / SDF1. Наконец, благоприятное прогностическое влияние активации лимфоцитов при базальном раке молочной железы и выявление новых антигенов свидетельствуют о том, что стратегии, направленные на стимулирование иммунной системы, должны быть проверены. Идентификация белковых сетей и путей, которые контролируют стволовые клетки рака молочной железы, также должна помочь в разработке новых лекарств.
Большинство испытаний продолжаются, и многие другие вскоре будут активированы в метастатических, неоадъювантных и также адъювантных условиях. Учитывая результаты первых завершенных испытаний, необходимо соблюдать осторожность при интерпретации результатов и выборе пациентов в будущих исследованиях по крайней мере по двум причинам. Во-первых, начальные исследования не были направлены конкретно на TN рака молочной железы, но на всех раках молочной железы, что вызвало проблему незапланированных анализов подмножества, которые часто не имеют статистической силы для выявления значительных различий. Во-вторых, критерии включения теоретических базальных опухолей, которые используют несовершенное определение TN, фактически привели к регистрации базальных и небазальных опухолей, очень различных на гистоклиническом уровне, но также и для экспрессии РНК теоретической терапевтической мишени [22 ]. В идеале, разработка сопутствующего молекулярного теста для лучшего выбора пациентов должна быть связана с тем, чтобы лучше понять воздействие препарата. В этом контексте необходимо будет провести ретроспективную оценку базальных маркеров и поиск сопутствующих маркеров, в частности, в негативных или незначительных испытаниях, чтобы попытаться зафиксировать положительное влияние на базальную популяцию или маркерно-позитивное подмножество, при условии, что образцы тканей были собраны проспективно.
Геномика изменила наш взгляд на рак молочной железы, который в настоящее время рассматривается как группа молекулярно различных заболеваний. Базальный подтип представляет собой сложный подтип с отличительными эпидемиологическими, гистоклиническими и молекулярными особенностями, с характерными закономерностями рецидива, плохим прогнозом, несмотря на относительную хемочувствительность, и никакой доступной целенаправленной терапии. В настоящее время для этого подтипа не существует обычной процедуры диагностики, и управление пациентами аналогично управлению другими подтипами в отношении профилактики, прогностической оценки и лечения. Детальная молекулярная характеристика базальных опухолей продолжается, как для лучшего понимания их различной биологии и клинических исходов, так и для определения конкретных диагностических, прогностических и терапевтических целей. Сегодня ни один цитотоксический или целевой агент еще не зарегистрирован специально у пациентов с ТН или базальным раком молочной железы, но несколько целевых препаратов находятся в стадии разработки, что может улучшить выживание пациентов.
Наша работа поддерживается Институтом Паоли-Кальметтес, Инсермом, Национальным институтом рака, Больничной клинической исследовательской программой и Национальной лигой рака (лейбл).
= Сравнительный геномный массив
гибридизация
= Исследование рака молочной железы Каролины
источник