Меню Рубрики

Морфологическая характеристика рака молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ) – чрезвычайно распространенная патология, по последним данным занимает 1-е место по заболеваемости и смертности среди женщин [4]. Частота встречаемости тройного негативного РМЖ (ТНРМЖ) составляет около 22 % среди всех раков молочной железы, и отмечено, что данный тип поражает преимущественно молодых пациенток в возрасте до 35 лет [3,5]. ТНРМЖ – один из четырех молекулярных типов РМЖ, для определения которых необходимо проведение иммуногистохимического исследования с антителами к эстрогеновым рецепторам, рецепторам прогестерона и HER2 (рецептор эпидермального фактора роста человека второго типа). При ТНРМЖ все реакции должны быть отрицательными [9, 1]. Многие авторы отмечают, что ТНРМЖ является гетерогенным типом, в который входит от 3 до 5 подтипов [6, 7, 8, 10]. Однако критерии выделения этих подтипов крайне противоречивы. Мало данных об их прогностических различиях. Высказываются предположения о возможных различиях в тактике лечения данных подтипов ТНРМЖ.

Целью нашего исследования стало изучение клинико-морфологических характеристик различных подтипов ТНРМЖ.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на архивном материале патологоанатомического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена. Материалом стали 38 случаев с тройным негативным РМЖ. В каждом случае производилась оценка размера опухолевого узла; определение гистологического типа; степени злокачественности (по Ноттингемской системе); наличия некроза; карциномы in situ вблизи опухолевго узла; количества лимфатических узлов с метастазами; наличия выхода метастаза за пределы капсулы лимфатического узла, а также наличия опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах. Также было проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к СК5/6, CК14, Ki-67, p53, е-кадгерину.

На основании экспрессии маркеров CK 5/6 и CK14 вся выборка разделена на 3 группы: null-фенотип; «опухоль с базальными характерстиками» и «чистый» базальноподобный рак. Данное разделение было основано на исследовании E.A. Rakha, в котором была показана статистически значимая разница между группой, экспрессирующей цитокератины более чем в 50 % клеток, и группой, экспрессирующей их в 10–50 % клеток. Группа, экспрессирующая цитокератины в более половине клеток, имела более агрессивное клиническое течение [10].

В нашем исследовании получилось 11 случаев, в которых наблюдалась отрицательная реакция с двумя антителами (CK5/6 и CK14) – null-фенотип; 11 случаев, в которых наблюдалась положительная реакция с двумя антителами в более 50 % клеток – «чистый» базальноподобный рак, и промежуточная группа «опухоль с базальными характеристиками», где с одним из антител реакция прошла менее чем в 50 % клеток (рис. 1).

Рис. 1. Экспрессия цитокератинов в РМЖ: а – экспрессия СК5/6 в 1–50 % клеток (очаговая реакция), х200; б – экспрессия CK5/6 в более чем 50 % опухолевых клеток, 100; в – экспрессия СК14 в 1–50 % клеток (очаговая реакция), х200; г – экспрессия 14 в более чем в 50 % опухолевых клеток, 200

Результаты исследования и их обсуждение

Из 38 случаев трижды негативного рака подавляющее большинство относилось к протоковому гистологическому типу (36 случаев – 94,8 %). Протоковый рак характеризуется формированием гнезд, кластеров и трабекул, хотя некоторые опухоли отличаются солидным ростом с небольшим количеством стромы (рис. 2) [2]. Наблюдались 1 случай (2,6 %) долькового рака и 1 случай (2,6 %) папиллярного рака, причем и тот и другой относились к группе «null-фенотип». Возможно, такое распределение связано с тем, что протоковый тип встречается гораздо чаще среди всех видов рака молочной железы, и тройного негативного в частности.

Оценку степени злокачественности опухолей проводили по Ноттингемской системе [7]. Наиболее часто, в 71,1 % наблюдений опухоли имели 3 степень злокачественности. Вторая степень злокачественности обнаружена у 28,9 % пациенток, в то время как опухоли 1 степени злокачественности в выборке отсутствовали. Считаем, что данное наблюдение вполне закономерно и в комплексе с другими факторами обуславливает высокую агрессивность ТНРМЖ.

Диаметр опухоли варьировал от 1 в до 9 см, средний составил 2,8 см. Статистически значимой разницы между группами не обнаружено, однако в выборке «опухоль с базальными характеристиками» наблюдалась наибольшая вариация признака, притом, что средний размер новообразования оставался минимальным (2,6 см).

В большинстве (29 случаев – 76,3 %) некроза в опухоли обнаружено не было (рис. 3). Чаще всего некроз встречался в подтипе «чистый базальноподобный рак», хотя статистически значимых результатов выявить не удалось (рис. 3). Эти данные кажутся логичными, так как наличие некроза является плохим прогностическим признаком во многих типах опухолей, а выборка «чистый базальноподобный рак» согласно мировым данным – одна из самых агрессивных, с неблагоприятным прогнозом.

Рис. 2. Гистологические типы РМЖ: a –дольковый, х100; б – папиллярный, х 100; в – протоковый, х200

Рис. 3. Наличие некроза или изъязвления в различных подтипах ТНРМЖ

Мы исследовали ткань вокруг опухолевого узла на предмет обнаружения предраковых процессов и отметили, что диспластические изменения и карцинома in situ встречаются редко (7,9 %). Статистически наши подтипы не отличались по наличию карциномы in situ. Любопытен тот факт, что в самой большой по численности выборке – «опухоль с базальными характеристиками» – не выявлено ни одного случая с карциномой in situ, что косвенно указывает на его высокую агрессивность (рис. 4).

В большинстве наблюдений лимфоузлы не были поражены, однако в подтипе «опухоль с базальными характеристиками» число пациентов с метастазами в лимфатических узлах составило 25,0 %, что было в 2 раза больше, чем в других, что еще раз свидетельствует о высокой агрессивности этого подтипа.

Была получена приблизительно схожая картина по наличию эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах. Преимущественно обнаружены они не были. Наибольшее количество эмболов обнаружено в подтипе «чистый базальный рак» (18,2 %).

Рис. 4. Наличие диспластических процессов и карциномы in situ округ опухолевого узла

Таким образом, подтипы тройного негативного рака молочной железы не отличались по клинико-морфологическим характеристикам.

Ki-67 – ядерный маркер пролиферативной активности. Реакцию с Ki-67 оценивали в процентах, для удобства ранжирования материала результаты разделили на 5 групп: отсутствие экспрессии (0 %), слабая экспрессия (1–5 % клеток), умеренная (6–20 %), выраженная (21–60 %) и сильно выраженная экспрессия (61–100 %). Во всех 38 случаях выявлялась положительная экспрессия ki-67 (рис. 5). В группах, экспрессирующих цитокератины (опухоль с базальными характеристиками и «чистый базальноподобный рак»), наблюдалась более выраженная реакция. С другой стороны, в этих группах обнаруживалась слабая реакция (окрашено 1–5 % клеток), которой не было в подгруппе null-фенотип. Несмотря на это статистически значимой разницы между группами выявлено не было.

Рис. 5. Результаты иммуногистохимического исследования с антителами к Ki-67 в различных подтипах ТНРМЖ

P53 – ядерный маркер апоптоза, положительная экспрессия которого является плохим прогностическим фактором во многих опухолях. Чаще всего реакция во всех подтипах была отрицательной. Однако в группе «опухоль с базальными характеристиками» превалировала выраженная экспрессия маркера p53 по сравнению с остальными группами (в 50,0 % случаев), хотя статистически значимой разницы между группами выявлено не было.

Е-кадгерин – мембранная молекула адгезии эпителиальных клеток. Во всех подтипах превалировала положительная реакция.

Таким образом, в исследуемых подтипах тройного негативного рака молочной железы преобладал протоковый гистологический тип (94,7 %), 3-я степень злокачественности (71,1 %), отсутствовали некроз и изъязвление (76,3 %), предраковые процессы (92,1 %), эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах (86,8 и 89,5 % соответственно).

2. Во всех 38 случаях выявлялась положительная реакция с Ki-67, из них в 50,2 % – реакция была выраженная. Ядерный маркер p53 в большинстве случаев отсутствовал (57,9 %), однако в 36,8 % реакция была выраженной (преимущественно в подтипе «опухоль с базальными характеристиками»). Цитоплазматический маркер е-кадгерин выявлялся в 81,6 % случаев.

3. Между выделенными подтипами тройного негативного рака молочной железы статистически значимых различий не обнаружено, ввиду чего разделение на подтипы, основанное только на экспрессии CK5/6 и CK14, представляется некорректным.

Мальков П.Г., д.м.н., доцент, профессор кафедры, руководитель курса патологической анатомии ФФМ МГУ, заведующий лабораторией ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр № 6» САО, централизованная окружная лаборатория патоморфологии и цитологии, г. Москва;

Андреева Ю.Ю., д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии, ГБОУ ДПО РМАПО, г. Москва.

источник

Морфологические типы рака молочной железы у членов семьи и множественные первичные опухоли: морфология генетически определена?

Мы провели настоящее исследование, чтобы определить, генетически определена морфология рака молочной железы.

Используя общенациональную базу данных о семейных раках в Швеции, в которой представлены данные о 10,2 млн. Человек и более 25 000 случаев рака молочной железы, характерных для морфологии, мы следовали морфологическим типам семейных раковых заболеваний между матерями и дочерьми и между сестрами. Кроме того, мы зафиксировали морфологические данные у женщин, которые представили два первичных рака молочной железы и у тех, кто представил инвазивный и на месте рак молочной железы. Мы использовали статистику каппа для изучения связи между генетикой и морфологией. Значение каппа 0 указывает, что процесс является случайным, а значение 1 указывает, что оно полностью определено (т. Е. Генетическое); считается, что значения от 0,40 до 0,60 указывают на умеренно определенный процесс.

Образец исследования включал в общей сложности 25 730 первых и 3394 вторых инвазивных форм рака молочной железы и 2990 случаев рака молочной железы на месте. Канальные, дольковые, трубчатые и комедо были наиболее распространенными инвазивными типами. Мы идентифицировали 164 пары матери и дочери с раком молочной железы с определенной морфологией, что дает низкое значение каппа 0,08. Среди 100 сестринских пар значение каппа составляло 0,002. У лиц с двумя первичными раками молочной железы значения каппа составляли 0,22 и 0,01 для двух инвазивных и in situ-инвазивных пар соответственно. Однако для опухоли с последующей опухолью, обнаруженной в контралатеральной груди менее 1 года спустя, значение каппа составляло 0,47.

Данные показывают, что морфология рака молочной железы не определяется генетически. Однако из-за смешанных морфологий и подавляющей распространенности морфологии протоков результаты для редких морфологий следует интерпретировать с осторожностью.

Опухоли молочной железы, как полагают, возникают из терминальных донных локулярных единиц и содержат два общих морфологических типа: протоковая и дольковая неоплазия [1]. Более редкие морфологические типы включают тубулодекулярные, комедо, медуллярные, муцинозные и педжетические типы [2]. Морфологический тип имеет последствия для лечения и прогноза, и было бы интересно определить, генетически определяется морфологический тип.

Опухоли молочной железы часто встречаются со смешанными морфологическими типами, предполагая, что в таких случаях один генетический фон может приводить к возникновению опухолей с множественными морфологиями. Известно также, что долькобулярные раковые опухоли in situ могут приводить к развитию внутрикостных инвазивных форм рака [2,3]. Очень ограниченные данные доступны по морфологическим типам семейного и наследуемого рака молочной железы. Единственными последовательными морфологическими признаками рака молочной железы, связанными с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2, являются более низкие частоты лобулярной морфологии по сравнению с частотами в BRCA1 / 2-несвязанных семейных раковых опухолях молочной железы [4,5]. Связанные с BRCA1 опухоли проявляют небольшой избыток мозгоподобной морфологии. Связанные с BRCA1 / 2 раковые опухоли молочной железы также имеют тенденцию иметь проточную или лобулярную гистологию in situ менее часто, чем все раковые опухоли молочной железы [5]. Семейные раковые заболевания молочной железы, которые не связаны с BRCA1 / 2, не показали значительного морфологического различия между всеми раками молочной железы [4]. На основе более ранних небольших исследований предполагалось, что мутации в гене E-cadherin присутствуют только в долевом раке молочной железы; однако это не подтвердилось в недавнем более крупном исследовании, в котором также выявлены мутации в гене E-cadherin в раке протоков [6].

В настоящем исследовании мы использовали общенациональную базу данных о семейных заболеваниях в Швеции для изучения морфологических типов рака молочной железы у членов семьи и у лиц с двумя первичными опухолями [7]. База данных была обновлена ​​в 2001 году и включала более 10 миллионов человек и более 1 миллиона зарегистрированных опухолей, полученных из шведского реестра рака за 1958-1998 годы. Он предлагает уникальные возможности для надежной оценки семейного риска, поскольку данные о семейных отношениях и раках были получены из зарегистрированных источников с практически полным охватом. Шведский реестр рака использовал систему кодирования Международной классификации болезней (ICD) ICD-O-2 с 1993 года. Таким образом, конкретная морфологическая классификация охватывает только 6 лет, но из-за ее общенационального охвата большое число пациентов с раком молочной железы включены ,

Мы провели настоящее исследование, чтобы определить, определяет ли морфологический тип дискретный генетический фон.

Шведская база данных о семейных раках была первоначально создана в середине 1990-х годов, связав регистрацию семейных семей с шведским реестром Швеции [7-9]. Для каждого ребенка имеются данные об обоих родителях во время рождения. Каждому человеку был присвоен уникальный идентификационный номер (который отличается от национального идентификационного номера — «личный номер»); это позволяет строить семьи, например, через мать. База данных включает данные для всех лиц, родившихся в Швеции после 1931 года, а также данные для их биологических родителей на общую сумму более 10,2 млн. Человек. В начале 2001 года было обновлено включение раковых заболеваний из общенационального шведского реестра рака за 1958-1998 годы. База данных организована в 3,2 миллиона семей (родители и дети).

Полнота регистрации рака в 1970-х годах оценивалась более чем на 95% и сейчас считается близкой к 100%. Процент цитологически или гистологически подтвержденных случаев рака молочной железы близок к 100% [10]. Шведская база данных о семейных раках имеет неполную связь от умершего потомства с родителями, особенно среди рожденных в период с 1932 по 1940 год. Из общего числа 7,0 млн. Детей 216 000 человек умерли к концу наблюдения (31 декабря 1998 года). Родительская информация отсутствовала у 15 000 умерших потомков, у которых был диагноз рака (9,9% всех видов рака у потомства). Этот дефицит вряд ли окажет существенное влияние на результаты настоящего исследования.

Шведский реестр рака основан на обязательном уведомлении о случаях [10]. Четырехзначный диагностический код в соответствии с 7-й ревизией МКБ использовался до 1992 года; после этого использовалась система кодирования ICD-O-2. В случаях множественных морфологических типов уведомления считаются наиболее распространенной морфологией. Среди первого и второго рака молочной железы, а также in situ и инвазивных видов рака, все случаи были включены; однако в ходе анализа был рассмотрен вопрос о том, произошли ли второй рак в одной и той же груди или в контралатеральной, и временной интервал между диагнозами.

Читайте также:  Как я вылечила рак молочной железы из опыта

Информация о семейной истории была собрана для всех родственников первой степени (родителей, братьев и сестер и детей), но в настоящем исследовании рассматривались только отношения матери и дочери и сестры-сестры. В небольшом количестве семей были затронуты три или более сестры, но они не были включены в настоящий анализ.

Статистический анализ был основан на статистике каппа как мера согласования между морфологиями; значения каппа вычисляются по следующему уравнению [11,12].

Каппа может принимать значения от -1 до 1; 0 указывает на полное случайное появление, а -1 или 1 указывает на полностью определенный процесс. Значения от 0,40 до 0,60 считаются умеренно определенными. Для простоты в настоящем докладе мы представляем только положительные значения каппа, удаляя знак минус. Значения каппа невзвешены, но все результаты были также проверены с использованием взвешенного теста каппа с неизменными результатами [11]. Некоторые тесты также проводились по выбранным морфологическим типам.

Использование шведской базы данных о семейных заболеваниях было одобрено Комитетом по этике Института Каролинска, на юге.

Шведская база данных о семейных заболеваниях охватывает 1958-1998 годы из шведского реестра рака, но поскольку с 1993 года была зарегистрирована специфическая морфология, мы включили только те раковые опухоли молочной железы, которые были диагностированы между 1993 и 1998 годами. Семейный рак молочной железы определялся как те случаи, когда рак молочной железы был диагностирован у матери или сестры пациента с индексом в период с 1993 по 1998 год.

Число случаев рака молочной железы, специфичных для морфологии, показано в таблице 1. В течение 6-летнего периода с 1993 по 1998 год в Швеции было зарегистрировано в общей сложности 25 730 первых и 3394 вторых инвазивных форм рака молочной железы и 2990 случаев рака молочной железы in situ. Наиболее частыми формами были боковые и лобулярные инвазивные и in situ раки; группа «другие» в основном включала неопределенные морфологические типы, называемые «аденокарцинома». Для раковых образований in situ не использовались морфологии, такие как тубулодекулярные, муциновые, медуллярные и цистосаркомальные филлоды. Тип comedo был относительно более частым среди in situ (15,1%), чем среди инвазивных случаев (5,6%).

Количество случаев рака молочной железы, специфичных для морфологии, в Базе данных о семье в Швеции за период 1993-1998 годов

Проценты относятся ко всем раковым заболеваниям, кроме тех, что относятся к категории «Другие» (неопределенные морфологические типы). Таким образом, для первого первичного значения процентное соотношение составляет от 21 440 раковых заболеваний, для второго первичного — от 2759 раковых заболеваний, и они составляют от общего числа 2623 для рака in situ.

В таблице 2 показано распределение специфических для морфологии случаев рака молочной железы между матерями и дочерьми, диагностированных в течение 1993-1998 годов. Только три наиболее распространенных морфологических типа показаны отдельно. Было проанализировано 164 пары матери и дочери, и было рассчитано значение каппа 0,08, что указывает на то, что морфологии семейных раковых образований между двумя поколениями были совершенно случайными. Аналогичный анализ проводился между сестрами, составляющими до 100 пар (табл. 3). Значение каппа составляло 0,002, что указывает на то, что морфология между сестрами также была полностью случайной.

Численность семейных раковых заболеваний молочной железы у матери и дочери по морфологии

Значение Kappa для всех типов 0,08.

Численность семейных раковых заболеваний молочной железы у сестер по морфологии

Значение Kappa для всех типов 0.002.

Было также рассмотрено несколько первичных случаев рака молочной железы (таблица 4). В 907 году женщины диагностировали два первичных рака. Общее значение каппа по-прежнему было низким, равным 0,22, но были некоторые типы, которые оказались менее случайными. Среди 147 женщин с первичными лобулярными раковыми заболеваниями 55 человек получили второй дольковой рак. Однако значение каппа было почти равным, равным 0,23, когда были проверены только протоковые и лобулярные морфологии. Аналогично, среди 66 тубулодекулярных первых видов рака 14 женщин впоследствии были диагностированы как имеющие второй тубулодекулярный рак. Связь между in situ и инвазивным раком молочной железы среди 465 женщин показана в Таблице 5. Общее значение каппа было низким, равным 0,01, но некоторые комбинации in situ и инвазивных видов рака (то есть комедо с протоком и лобулярные с тубулодекуляром) ,

Число случаев рака молочной железы у женщин с первым и вторым инвазивным раком молочной железы по морфологии

Значение Kappa для всех типов 0.22; значение каппа для протокового и долькового 0,23; значение каппа для протокового, долькового и тубулодального 0,18.

Число случаев рака молочной железы у женщин с инвазивным и in situ раком молочной железы по морфологии

Значение Kappa для всех типов 0.01; значение каппа для протокового и долькового 0,18; значение каппа для протокового, долькового и тубулодедуктивного 0,08.

В таблицах 4 и 5 все виды первого и второго рака рассматриваются независимо от латеральности или времени между ними. Эти переменные повлияли на значения каппа (таблица 6). Для первой / второй инвазивной раковой последовательности значения каппа увеличивались, когда второй рак был диагностирован в контралатеральной груди (от 0,22 до 0,38) и незначительно, когда было диагностировано менее 1 года после идентификации первого рака (0,23). Когда оба этих условия были выполнены, значение каппа составляло 0,47, что указывает на умеренную зависимость между морфологиями. При этих условиях значение каппа составляло 0,63, когда тестировались только протоковые и лобулярные типы. Причиной этих увеличенных значений каппа было то, что дольковой опухоли часто следовала другая дольчатая опухоль. Каппа составляла 0,40, даже когда протоковые и лобулярные типы тестировались отдельно для контралатерального рака молочной железы, диагностированного более чем на один год. Аналогично, в in situ / инвазивной последовательности значение каппа составляло 0,33, когда контралатеральная грудь была поражена в течение 1 года. Все значения каппа были ниже в in situ / инвазивной последовательности, чем в первой / второй последовательности рака молочной железы.

В настоящем анализе мы использовали тест каппа, чтобы проверить, были ли морфологии двух случаев рака молочной железы у членов семьи или у одних и тех же людей одинаковыми или разными типами [11,12]. Слово предостережения здесь в порядке, потому что в тесте учитывается количество событий, а общие типы событий взвешены больше, чем редкие события. Тип протока, являясь доминирующей морфологией, может затмить закономерности редких типов. Кроме того, рак молочной железы часто имеет смешанную морфологию при представлении [3], и только основной тип был зарегистрирован в шведском реестре рака. Проблема доминирования можно избежать, проверяя отдельные редкие типы отдельно, но для небольшого числа случаев случайная вариация может быть большой. Таким образом, семейные раковые опухоли были настолько малы в настоящем исследовании, что нецелесообразно отдельно тестировать образцы для редких морфологий.

Данные, использованные в настоящем анализе, были взяты из базы данных о семейных раках Швеции, которая имеет почти полное общенациональное охват семей и случаев рака [7-9]. Хотя морфологическая классификация используется всего лишь 6 лет (с 1993 по 1998 год), база данных содержит информацию о более чем 25 000 первых инвазивных и почти 3000 случаях in situ.

Основной вывод настоящего исследования заключается в том, что морфологические типы рака молочной железы не определяются генетически. Значения каппа были близки к 0 для специфических для морфологии семейных раковых опухолей молочной железы, которые анализировались в парнях матери-дочери или сестры-сестры. Такие анализы наиболее убедительны, поскольку представление морфологии полностью независимо. Даже морфологическое представление первого и второго рака молочной железы, а также in situ и инвазивные раковые опухоли молочной железы были почти полностью случайными, когда они были ограничены контралатеральным раком, диагностированным более чем на один год. Такие условия, вероятно, определяют две независимые первичные опухоли. Единственным исключением было то, что протоковые и лобулярные раки испытывались отдельно, для которых значение каппа составляло 0,40.

Единственные наблюдения, которые предполагают неслучайное представление, ограничивались контралатеральными инвазивными опухолями, диагностированными менее чем на один год. Значение каппа составляло 0,47, когда были проверены все типы опухолей и 0,63, когда тестирование ограничивалось протоковыми и дольковыми типами. Эти высокие значения каппа были учтены дольковыми опухолями. Лобулярный in situ или инвазивный рак молочной железы часто мультифокальный или двусторонний при представлении, и даже если односторонняя морфология имеет тенденцию предрасполагать к раку в контралатеральной груди [3,13]. Высокие значения каппа для опухолей, диагностированных менее чем через 1 год, свидетельствуют о том, что второй рак не является независимым от первого и что он может быть рецидивирующей опухолью. Может показаться парадоксальным, что повышенная каппа была обнаружена только для контралатеральных опухолей, диагностированных менее чем через 1 год. Вероятное объяснение заключается в инструкциях в шведском реестре рака о представлении данных о множественных первичных опухолях. Опухоли, которые диагностируются временно близко друг к другу, скорее всего, будут представлены как независимые праймериз, если они встречаются контралатерально, а не ипсилатерально. Поскольку практически все опухоли, зарегистрированные в шведском реестре рака, гистологически или цитологически проверены, достоверность данных высока, и это также относится ко второму праймерию [14].

Таким образом, в пределах данного размера выборки результаты показывают, что морфологические типы рака молочной железы не определяются генетически.

ICD = Международная классификация болезней.

База данных о детях в Швеции была создана путем связывания регистров, хранящихся в Статистическом управлении Швеции и шведского реестра рака. Исследование было поддержано Шведским онкологическим обществом и Юбилейным фондом короля Густава V.

источник

Морфофункциональная характеристика паренхимы и стромы типичного медуллярного рака. Особенности клинического течения атипичного медуллярного рака молочной железы. Сущность, специфика дифференциальной диагностики вариантов медуллярного рака молочной железы.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-морфологическая характеристика вариантов медуллярного рака молочной железы

14.03.02 — патологическая анатомия

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре патологической анатомии с секционным курсом молочная железа рак паренхима

науки РФ Коваленко Владимир Леонтьевич

профессор Яйцев Сергей Васильевич

профессор Гринберг Лев Моисеевич

профессор Кирьянов Николай Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Рак молочной железы — одна из самых распространенных форм злокачественных опухолей в структуре онкологической заболеваемости и смертности женщин. Заболеваемость раком молочной железы (МЖ) непрерывно растет, увеличиваясь ежегодна на 1-2%. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 650 тысяч новых случаев рака МЖ, в странах СНГ — свыше 50 тысяч. Это наиболее частая локализация злокачественного новообразования у жительниц США, где данная патология развивается у каждой восьмой женщины, и в странах Европы, где заболевает каждая десятая (Boyle P, Ferlay J., 2005). По данным американских авторов при локализованных стадиях рака МЖ 5-летняя выживаемость достигает 90%, при вовлечении подмышечных лимфатических узлов — 68%, а при наличии отдаленных метастазов — 18% (Young J.L, Percy C.L., Asire A.J., 1981). В России эти показатели значительно ниже (Хайленко В.А., Комова Д.В., Богатырева В.Н., 2005).

Медуллярный рак (МР) относится к группе редких форм новообразований МЖ и составляет по данным различных авторов от 1% до 10% всех злокачественных эпителиальных опухолей МЖ (Bloom H. J., Richardson W.W., Field J. R., 1970; Rapin V., Contesso G. et al., 1988; Rosen P.P., Oberman H.A., 1993; Cook D.L., Weaver D.L., 1995). Несоответствие высокозлокачественной морфологической картины и относительно благоприятного биологического поведения опухоли выделяет ее из общего ряда инфильтрирующих раков МЖ. Имея морфологические черты высокозлокачественной опухоли с выраженной ядерной и клеточной атипией и высоким уровнем пролиферации, МР по этим признакам в большинстве случаев должен быть отнесен к 3 степени злокачественности по системам Mod. Bloom-Richardson grading (1997) и Elston C.W. et Ellis I.O. (1991), но биологическое поведение опухоли, наоборот, является менее зло-качественным (Ellis O., Schnitt S.J., Sastre-Garau X., Bussolati G. et al., 2003).

На сегодняшний день существует 3 классификационные схемы медуллярного рака молочной железы (МРМЖ): Ridolfi R.L. et al. (1977), Wargotz E.S. et al. (1988) и Pedersen L. et al. (1991). Все они разнятся между собой по количеству гистологических признаков, необходимых для постановки диагноза типичного медуллярного рака (ТМР). Выбор классификационной схемы в работе патологоанатома произволен.

В зарубежной медицине подход к лечению ТМР и «немедуллярного рака» МЖ, к которому обычно относят инфильтрирующий протоковый рак с медуллярными признаками, различен (Rubens J.R, Lewandrowski K.B, Kopans D.B, Koerner F.C, Hall D.A, McCarthy K.A., 1990). В отечественной лите-ратуре также имеются немногочисленные клинические сообщения о первых результатах проведения органосохраняющих операций при МРМЖ (Абды-лаев Д.К. и др., 2000). В то же время данная группа рака МЖ является неоднородной, и на сегодняшний день отсутствуют простые, четкие и легко воспроизводимые морфологические критерии, позволяющие исключить риск гипердиагностики типичного варианта МРМЖ, отличающегося благоприятным биологическим поведением. (Gaffey M. J., Mills S. E., Frierson H. F. Jr., Zarbo R. J. et al., 1995). До сих пор является проблемой и отсутствие единого мнения в вопросах терминологии МРМЖ, что в очередной раз свидетельствует о недостаточной изученности этой формы рака МЖ.

Уровень развития науки и медицины определяет наши знания о болезнях и диктует методы их лечения и профилактики. Проблема адекватности лечения в онкологической службе является одной из главных. Проводимое лечение не должно принести вреда больше, чем злокачественная опухоль. Проведение органосохраняющих операций при раке — это вопрос сложного выбора, учитывающего несколько факторов. В случае варианта МРМЖ, характеризующегося благоприятным прогнозом, мы сталкиваемся с проблемой его морфологической диагностики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — на основе ретроспективного патоморфологического изучения операционных материалов и результатов клинического исследования разработать унифицированные критерии морфологической диагностики вариантов медуллярного рака молочной железы и принципы их рационального лечения.

Читайте также:  Как преодолеть рак молочной железы

1. Выделить признаки, позволяющие идентифицировать медуллярный рак молочной железы, определить удельный вес этой группы карциномы и ее гистологических вариантов в операционных материалах, относящихся к раку молочной железы.

2. Представить морфофункциональную характеристику паренхимы и стромы типичного медуллярного рака, оценить его метастатический потенциал, особенности клинического течения.

3. Выявить особенности морфофункциональной характеристики паренхимы и стромы, клинического течения атипичного медуллярного рака молочной железы.

4. Представить клинико-морфологическую характеристику выделенного на наших материалах гистологического варианта медуллярного рака — инфильтрирующего протокового рака с медуллярными признаками.

5. Создать унифицированный подход к морфологической и клинической дифференциальной диагностике вариантов медуллярного рака молочной железы.

6. Оценить возможные пути прогрессии изучаемой группы рака молочной железы и сформулировать основные принципы рационального лечения на разных этапах его развития.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое изучение группы медуллярного рака молочной железы с применением при исследо-вании операционных материалов обычных, специальных, иммуномор-фологических окрасок и морфометрических приемов, что позволило уточ-нить дифференциально-диагностические критерии типичного, атипичного медуллярного рака и инфильтрирующего протокового рака с медуллярными признаками. На основании выявленных особенностей паренхимы и стромы в изучаемых вариантах медуллярного рака обосновано выделение трех этапов морфогенеза медуллярной карциномы с нарастанием проявлений ее злокачественности от типичного медуллярного рака (моноклоновой опухоли) — 1 этап морфогенеза к инфильтрирующему протоковому раку с медуллярными признаками (поликлоновое новообразование) — 3 этап морфогенеза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны унифицированные подходы к клинико-морфологической верификации медуллярного рака молочной железы и его вариантов. С учетом гистологического варианта опухоли, являющегося определенным этапом ее прогрессии, рекомендуется расширить показания к органосохраняющим операциям типа радикальной резекции молочной железы лишь на 1 этапе морфогенеза — типичном медуллярном раке. Атипичный медуллярный рак и инфильтрирующий протоковый рак с медуллярными признаками требуют стандартных подходов к лечению, применяемых при инвазивном протоковом раке.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Отличительными клинико-морфологическими особенностями медуллярного рака молочной железы и его вариантов являются:

— четко очерченный опухолевый край;

— наличие структур, характеризующих синцитиальный рост атипичных и полиморфных раковых клеток с высокой митотической активностью, которые при иммуногистохимическом исследовании экспрессируют цитокератины простых и плоских эпителиев и имеют высокий уровень коэкспрессии виментина;

— различная степень выраженности лимфоидной инфильтрации опухолевой стромы.

2. Основное различие между вариантами медуллярного рака

проявляется в изменении соотношения между синцитиальным компонентом

и участками железистого роста. Увеличение структур железистого роста проявляется усилением метастазирования, нарастанием в строме количества коллагеновых волокон, сосудов микроциркуляторного русла, уменьшением площади некрозов раковых клеток, уровня их митотической активности, степени лимфоидной инфильтрации опухолевой стромы.

3. Нарастание степени выраженности отличий при одновременном уменьшении содержания синцитиального компонента от типичного медул-лярного рака к атипичному варианту и инфильтрирующему протоковому раку с медуллярными признаками отражает опухолевую прогрессию медуллярного рака, проявляющуюся переходом от моноклоновости к поликлоновости с нарастанием степени злокачественности в виде увеличения инвазивного и метастатического потенциала его паренхимы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации изданы методические рекомендации «Морфологическая диагностика и принципы лечения медуллярного рака молочной железы», утвержденные приказом Министерства Здравоохранения Челябинской области от 07.07.2010 №895, которые внедрены в практику работы ОГУЗ «Челябинское областное патологоанатомическое бюро», патологоанатомического отделения ГУЗ «Областной онкологический диспансер №2», патологоанатомического отделения Челябинского окружного клинического онкологического диспансера, в учебный процесс на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и кафедре онкологии Челябинской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации представлены на VI-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2008), в докладе на Научной сессии, посвященной 10-летию Южно-Уральского научного центра РАМН «Медицинская академическая наука — здоровью населения Урала» (Челябинск, 2008), на заседании кафедры патологической анатомии с секционным курсом и кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2010).

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них — 2 — в рецензируемых научных журналах, определенных перечнем Высшей аттестационной комиссии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных

исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал изложен на 135 страницах, иллюстрирован 48 рисунками, 27 таблицами, 6 диаграммами, 1 схемой. В указателе литературы приведено 123 источников (14 отечественных и 109 зарубежных публикаций).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основой проведенной работы являлось ретроспективное клинико-морфологическое изучение 100 наблюдений вариантов медуллярного рака молочной железы. При формировании объектов исследования мы базировались на учете первичного патоморфологического заключения о наличии у пациенток МР этого органа. Включение в группы исследования мы проводили при выявлении в раке МЖ следующих признаков:

1) четко очерченный опухолевый край или формирование псевдокапсулы;

2) наличие среди опухолевой ткани структур синцитиального роста из недифференцированных раковых клеток с выраженными признаками атипии и полиморфизма на 2 и 3 балла по системе Elston C.W. and Ellis I.O. (1991) и высокой митотической активностью;

3) наличие различной степени выраженности лимфоидной инфильтрации опухолевой стромы.

Критериями исключения из МРМЖ являлись:

1) выявление большого количества фокусов инфильтрирующего роста раковой паренхимы на границе с окружающими тканями;

2) отсутствие выраженной ядерной и клеточной атипии в паренхиматозных опухолевых клетках, а также лимфоидной инфильтрации стромы.

На основании указанных выше признаков из исследованной группы нами было исключено 7 случаев рака МЖ с первичным патогистологическим заключением «Медуллярный рак молочной железы».

Оперативное лечение по поводу МРМЖ в 77 наблюдениях было проведено в областном онкологическом диспансере №2 (г. Магнитогорск) с 1993 по 2009 гг. За этот период в данном лечебном учреждении хирургическое лечение с установленным диагнозом «рак МЖ» получило 2719 женщин. Кроме того, нами исследованы операционные материалы, относящиеся к МРМЖ у пациенток, обследованных и прооперированных в областном онкологическом диспансере №1 (г. Челябинск) с 2002 по 2005 гг.

При ретроспективном анализе в группу типичного медуллярного рака (ТМР) включались только опухоли, удовлетворяющие сразу всем трем классификационным схемам за исключением одного из признаков схемы Pedersen L. et al. (1991) — редкие некрозы опухолевой ткани (менее 25%), так как он противоречил классификации Ridolfi R.L. et al. (1977), в которой обширные некрозы опухолевой паренхимы рассматриваются как один из признаков типичной медуллярной карциномы (Ridolfi R.L. et al., 1977) (20 женщин). К группе ИПР с мед. пр. относились все случаи, в которых наряду с синцитиальной гистоархитектурой опухоли определялись хорошо различимые фокусы инвазивной протоковой карциномы независимо от содержания процентной доли синцитиальных структур (54 больных). К атипичной медуллярной карциноме были отнесены все оставшиеся новообразования, которые по классификации Ridolfi R.L. et al. (1977) могли быть отнесены к типичному варианту МР, но из-за наличия единичных железистых структур, согласно критериям схем Wargotz E.S, et al. (1988) и Pedersen L. et al. (1991), были из этой группы исключены. Также в группу атипичного медуллярного рака (АМР) были переведены пациентки, опухоли которых имели строение, характерное для ТМР, но в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) были выявлены метастазы (Reinfuss M., Stelmach A. et al., 1995) (всего 26 случаев).

У 72 женщин, прооперированных в онкологическом диспансере г. Маг-нитогорска, были доступны для изучения амбулаторные карты и карты стационарного больного, на основании которых проанализированы данные ультразвукового исследования МЖ, маммографии, цитологического исследования, трепанбиопсии МЖ; оценены объемы проведенных оперативных вмешательств, химиолучевого и гормонального лечения. В остальных случаях (28) были использованы только первичные патогистологические заключения с макро- и микроскопическим описанием.

Кроме обзорной окраски гематоксилином и эозином дополнительно были проведены методики на выявление коллагеновых (по Ван Гизон) и ретикулярных (по Футу) волокон, слизи (реактивом Шиффа после окисления срезов в йодной кислоте, альциановым синим при рН 1,0 и 2,5) и аргирофильных гранул (по Гримелиусу).

В 30 случаях были поставлены иммуногистохимические реакции (ИГХ реакции) с антителами к: c-erbB-2 онкопротеину (HER2/neo). Интерпретация данных проводилась на основе Герцептеста «Dako» с учетом методических рекомендаций референс-лаборатории по HER2/neo-тестированию на базе патологоанатомического отделения ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росздрава» (Завалишина Л.Э, Франк Г.А., 2008); к рецепторам эстрогена и прогестерона. Выраженность экспрессии оценивалась полуколичественно в подсчете процента положительно окрашенных ядер эпителиальных опухолевых клеток: 0 — нет окрашенных клеток или окрашены единичные клетки, 1 — окрашено менее 30% опухолевых клеток, 2 — окрашено менее 60% опухолевых клеток, 3 — окрашено 60% и более опухолевых клеток; белкам СРР 32, р53 и bcl-2. Степень экспрессии белка р53 и bcl-2 онкопротеина оценивалась полуколичественно: 0 — нет экспрессии, 1 балл — положительное окрашивание 30% и менее эпителиальных опухолевых клеток, 2 балла — по-ложительное окрашивание более 30% и менее 60% опухолевых клеток, 3 балла — положительное окрашивание 60% и более эпителиальных опухолевых клеток. Экспрессия белка СРР 32 (каспазы 3) оценивалась с помощью подсчета процента интенсивно окрашенных злокачественных эпителиальных опухолевых клеток в срезе; к белку Ki-67. Результат оценивался методом подсчета процента положительно окрашенных ядер эпителиальных опухолевых клеток; к CD 34; к CD 20 и CD 3; виментину; к Хромогранину А; к цитокератину (ЦК) 7; к ЦК с высокой молекулярной массой (клон 34ВЕ12, «Dako», Дания); к ЦК 8; к ЦК 17; к ЦК 18; к ЭМА; к S-100 протеину; к CD 99. Степень экспрессии эпителиальными опухолевыми клетками ЦК, виментина, S-100 протеина, нейрон специфической энолазы, ЭМА и CD 99 оценивалась полуколичественным методом (в баллах): 0 — нет окрашенных клеток или окрашены единичные клетки, 1 — окрашено менее 30% опухолевых клеток, 2 — окрашено менее 60% опухолевых клеток, 3 — окрашено 60% и более опухолевых клеток. Все ИГХ исследования были проведены на архивных кусочках тканей, фиксированных в нейтральном формалине (рН=7,0-7,2) и залитых в гомогенизированную парафиновую среду «Histоmix Plus».

Степень мукоидного набухания опухолевой стромы оценивалась полуколичественно (в баллах) на срезах, окрашенных с использованием ШИК-реакции, альцианового синего при рН=1,0 и рН=2,5 : 1 — минимальная степень, 2 — умеренная, 3 — выраженная.

Выраженность лимфоидной инфильтрации опухолевой стромы также верифицирована полуколичественным методом (в баллах): 1 — единичные рассеянные лимфоциты, 2 — рассеянная хорошо выраженная лимфоидная инфильтрация, распределяющаяся в строме опухолевого узла неравномерно, 3 — густая диффузная лимфоидная инфильтрация во всех исследованных участках опухолевого узла.

Пролиферативная активность эпителиальных опухолевых клеток, кроме использования ИГХ реакции с антителами к Ki 67, параллельно оценивалась методом подсчета количества митозов в 10 полях зрения в различных отделах опухолевого узла на обзорной окраске гематоксилином и эозином (увеличение х400, диаметр поля зрения 0,59 мм). Так как размеры опухолевых клеток в сравниваемых группах варьировали, и на 1 поле зрения при увеличении микроскопа х400 в изучаемых опухолях приходилось разное количество опухолевых клеток, также на обзорной окраске гематоксилином и эозином при увеличении микроскопа х400 подсчитывалось количество митозов, приходящееся на 1000 паренхиматозных опухолевых клеток (митотический индекс).

Степень полиморфизма и атипии ядер опухолевых клеток изучалась полуколичественным методом (в баллах) по критериям Elston-Ellis (1991).

Методом точечного счета (Автандилов Г.Г., 2002) была определена относительная доля опухолевой стромы на препаратах окрашенных по Футу при увеличении микроскопа х400. При окраске по методу Ван Гизон опухолевая строма в ТМР плохо визуализировалась.

Площадь некроза опухолевой паренхимы оценивалась полуколичест-венным методом (в баллах) на обзорной окраске гематоксилином и эозином при увеличении микроскопа х100: 0 — менее 5% площади исследованных участков опухоли, 1 — более 5% и менее 15% площади исследованных участков, 2 — более 15% и менее 25% площади исследованных участков опухоли, 3 — более 25% площади исследованных участков опухолевой ткани.

Для выявления сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) была проведена иммуногистохимическая реакция с антителами к CD 34 («LabVision Corporation», США). В каждом случае при увеличении микроскопа х400 методом точечного счета (Автандилов Г.Г., 2002) была определена относительная доля сосудов МЦР на участке опухолевой ткани площадью 0,274 мм 2 . Параллельно с этим в тех же полях зрения была подсчитана суммарная длина сосудов МЦР с использованием окуляр-микрометра при увеличении микроскопа х400 (Автандилов Г. Г., 2002). Дополнительно в этих же срезах при увеличении микроскопа х400 также было подсчитано количество пересеченных сосудов МЦР.

Статистический анализ полученных данных включал использование метода вариационной статистики с использованием критерия t (Стьюдента) для малых выборок (n 2 , циклофосфан 100мг/м 2 , 5-фторурацил 500 мг/м 2 ), в 8 — по схеме FAC (доксорубицин 50мг/м 2 , циклофосфан 500мг/м 2 , 5-фторурацил 500 мг/м 2 ) и в 4 — по схеме CMF (метотрексат 40мг/м 2 , циклофосфан 100мг/м 2 , 5-фторурацил 500 мг/м 2 ). Предоперационный курс дистанционной гамма-терапии в традиционном режиме на МЖ и зоны регионального метастазирования СОД 44 Гр получили 4 женщины. 39 больным был проведен послеоперационный курс дистанционной гамма-терапии в режиме традиционного фракционирования на МЖ 44 Гр и/или локально на постоперационный рубец до 50 Гр и в 11 случаях — на область рубца 50 Гр и пути лимфооттока до СОД 44 Гр.

При морфологическом исследовании операционных материалов во всех наблюдениях МРМЖ опухолевый узел характеризовался относительно четкими контурами, диаметр новообразования колебался от 0,8 см до 12 см, консистенция опухоли варьировала от мягкой до плотной. Во всех случаях в строме неоплазмы определялась лимфоидная инфильтрация различной сте-пени выраженности. Микроскопически паренхиматозные опухолевые клетки в большинстве случаев характеризовались преобладающим синцитиальным характером роста, высокой пролиферативной активностью, выраженным ядерным и клеточным полиморфизмом.

Макроскопический анализ вариантов медуллярного рака.

источник

По данным мировой литературы, локальные рецидивы (ЛР) вариабельны по клинико-морфологическим проявлениям: по локализации, количеству опухолевых узлов, наличию кальцинатов, смещаемости опухоли, наличию инфильтрации прилежащих тканей, развитию осложнений (изъязвление или распад опухоли, прорастание соседних структур, присоединение инфекции).

T. Hanagiri и соавт. описали 8 больных с ЛР, сопровождающимися распадом опухоли и образованием обширных язвенных дефектов грудной стенки размером от 4,5 до 18 см.

Больные были успешно оперированы, 7 пациенток из 8 прожили без признаков прогрессирования болезни 3 года.

Внутрикожные отсевы опухоли, которые возникают вследствие распространения опухолевых клеток из рецидивной опухоли по лимфатическим сосудам кожи (раковый лимфангоит), встречаются в 9,3% случаев у больных с локальными рецидивами и являются неблагоприятным фактором прогноза.

Исследователи подчеркивают, что отсутствие клинических признаков при рентгенологически выявленном ЛР значительно улучшает показатели выживаемости по сравнению с пациентками, у которых рецидив имеет клиническую манифестацию.

Читайте также:  Анализ крови на наследственный рак молочной железы

По локализации выделяют следующие виды локальных рецидивов:

• ЛР в оставшейся части молочной железы после органосохраняющих операций (ipsilateral breast tumor recurrence);
• ЛР в области послеоперационного рубца (surgical scar) после операции любого объема (мастэктомии или органосохраняющей);
• ЛР в мягких тканях грудной стенки вне рубца (в пределах указанной выше анатомической области) после радикальной мастэктомии (РМЭ) (chest wall breast recurrence).

С патоморфологических позиций возникновение локальных рецидивов в области послеоперационного рубца и мягких тканей грудной стенки после РМЭ носит метастатический характер, так как рецидивная опухоль возникает вне ткани молочной железы.

Причинами возникновения таких рецидивов могут быть: имплантационное рассеивание опухолевых клеток при удалении первичной опухоли, а также распространение опухолевых клеток по анастомозам между глубоким лимфатическим сплетением и кожными лимфатическими сосудами.

Морфологическая диагностика метастатической природы опухоли возможна лишь в тех случаях, когда отсутствует основной опухолевый узел и имеются лишь раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах на фоне неизмененной ткани молочной железы или в участках фиброзно-кистозной мастопатии без атипической пролиферации эпителия, без фокусов рака in situ.

Одни авторы именуют все опухоли, возникшие в оставшейся части молочной железы после органосохраняющего лечения, ЛР, даже если локализация первичной и рецидивной опухолей не совпадает.

Другие авторы делят локальные рецидивы на истинные (true local recurrence) и вновь возникшие опухоли (new primary tumors). По мнению авторов, истинный ЛР возникает на расстоянии не более 3 см от ложа удаленной опухоли, а все остальные локализации неоплазии свидетельствуют о вновь возникших опухолях.

Авторы считают, что срок до возникновения новых опухолей больше, чем до возникновения рецидивов, а показатели 10-летней общей выживаемости больных с вновь возникшими опухолями составляют 87,5%, а в группе рецидивов — 61,9%.

Мы проанализировали клинико-морфологические характеристики локальных рецидивов у пациенток первично-операбельным раком молочной железы (РМЖ).

Средний размер рецидивной опухоли составил 2,75 см (от 0,3 до 12 см), причем в 60,3% случаев размер рецидивной опухоли не превышал 2 см; у 26,7% пациенток — от 2 до 5 см; в 13% случаев размеры опухоли превышали 5 см.

Следует отметить, что большинство ЛР возникло в области послеоперационного рубца (67,5%) одинаково часто после радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы; опухоль располагалась в оставшейся части молочной железы после органосохраняющего лечения у 25% пациенток и всего в 7,8% случаев — в области мягких тканей грудной стенки после РМЭ (рис. 16).


Рис. 16. Рецидив в области грудной стенки (слева) и в послеоперационном рубце (справа).

Необходимо отметить, что при возникновении опухоли в послеоперационном рубце доминировала локализация в его средней трети (62% случаев); при локализации рецидивной опухоли в оставшейся части молочной железы преобладала медиальная часть железы (56%); все рецидивы в мягких тканях грудной стенки располагались выше и на расстоянии не более 3 см от послеоперационного рубца, между среднеключичной и передней подмышечной линиями (рис. 17).


Рис. 17. Анатомическая локализация рецидивных опухолей.

ЛР в большинстве случаев не имели признаков инвазии в окружающие ткани (69% случаев); прорастание опухоли в грудную мышцу выявлено в 15,4% случаев, в дерму — в 11,5%, в 4,1% случаев опухоль прорастала дерму и грудную мышцу.

Мы обнаружили, что частота встречаемости таких факторов, как внутрипротоковый компонент опухоли, наличие раковых эмболов, лимфоидной инфильтрации стромы, мультицентричность в локальных рецидивах несколько меньше, чем в первичных опухолях, что может объясняться применением адъювантного лечения (табл. 14).

Таблица 14. Сравнение морфологических характеристик первичной и рецидивной опухолей

источник

Рак груди – патология, заболеваемость которой с каждым годом только увеличивается. Сегодня врачи-онкологи многие усилия направляют на профилактику и лечение этого заболевания.

В подборе оптимальной терапии призваны помогать различные классификации, которые позволяют более точно оценить структуру опухоли и ее особенности. В результате появляется возможность подобрать оптимальные средства, способные воздействовать на те или иные раковые клетки.

Подробно о признаках рака МЖ у женщин, причинах, стадиях, диагностике, профилактике и прогнозе читайте в этой статье.

Рассмотрим, какая классификация рака молочной железы используется врачами сегодня и какие виды рака МЖ существуют.

В клинике для практикующих врачей большое значение имеет классификация опухоли груди на несколько степеней. Благодаря их оценке, доктор предполагает, как дальше будет развиваться болезнь, и какое лечение подобрать.

  • 0 стадия характеризуется минимальными поражениями окружающих тканей и поддающуюся терапии в 98%;
  • I стадия сопровождается обнаружением малого образования диаметром до 2 см, которое не дало метастаз и поддается терапевтическому воздействию в 96% случаев;
  • II стадия, для которой обычен размер опухоли от 2 см до 5 см, причем стадия может сопровождаться поражением лимфоузлов или протекать без него, поддается лечению в 90% случаев;
  • III стадию разделяют на три подстадии, каждая из которых характеризуется количеством пораженных лимфатических узлов и их удаленностью от первоначального злокачественного очага. В зависимости от подстадии выживаемость будет сильно колебаться от 11% до 70%.
  • IV стадия, при которой вовлекается в процесс не только грудь, но и другие органы. Излечение возможно только в 10% случаев.

Дополнительно в клинике используют TNM классификацию, в которой T – это описание первичной опухоли, N – степень поражения региональных лимфоузлов, а M – наличие метастаз.

Отметки в карте с T0 по T4 соответствуют стадиям, а дополнительно в TNM выделяют пояснения:

DCIS — протоковый рак молочной железы;
LCIS – дольковое поражение;
Paget – поражение соска и околососковой зоны.
Отметка H по TNM может выглядеть в карте, как:

NX – нельзя оценить состояние лимфоузлов;
N0-N3 – стадийность поражения по мере усугубления.
Метастазы, обозначаемые буквой M c индексом X свидетельствуют по TNM, что данных для оценки нет. Если индекс меняется на 1, то метастазы отсутствуют, а если на 2, то присутствуют.

Макроскопическое строение – это картина, которую может увидеть врач при визуальном осмотре опухоли, чаще всего не используя специальные методики типа окрашивания ткани и изучения ее под микроскопом.

Опухоль груди макроскопически разделяется чаще всего на две патологии: узловую и диффузную, но врачами сегодня выделяется дополнительно ряд редко встречающихся заболеваний.

Онкология узлового типа относится к наиболее часто диагностируемым формам болезни. Характерной чертой узловой формы рака молочной железы является образование небольших, плотных по структуре участков некротизированной ткани, которые при пальпации определяются, как бугристые, узелковые.

Чаще всего образование затрагивает железистые структуры, а потому говорят, что развился железистый рак молочной железы.

Образование не обязательно должно быть округлой формы, вполне возможно появление у него боковых наростов. Поскольку патологические клетки очень глубоко пронизывают ткани пораженной железы, то при визуальном осмотре, если попросить женщину поднять руки, можно отметить с пораженной стороны:

  • образование небольшого углубления;
  • формирование кожистых складок, которые отсутствуют со здоровой стороны;
  • иногда обнаруживаются выделения из сосков.

Кожные покровы в месте, где образовался узловой рак, меняют цвет на желто-серый или бурый. Сама кожа напоминает по структуре апельсиновую корку, теряет гладкость и упругость. По мере прогрессирования, грудь увеличивается в размерах, на коже образуются болезненные язвы.

Онкология диффузного типа встречается несколько реже, но характеризуется худшим прогнозом, так как быстрее прогрессирует и дает метастазы. При этом виде болезни поражается не один участок, а вся железа в целом, отмечается ее отечность, изменение структуры кожных покровов.

Диффузный вид болезни принято разделять на три основных типа:

1.Воспалительный рак молочной железы

Встречается редко и чаще всего является следствием неверно подобранного лечения. Образование маститоподобных или рожистых опухолей сопровождается выраженным воспалительным синдромом.

Отмечается отечность, повышение температуры тела, покраснение кожи, болезненность. Поэтому известен также, как отечно-инфильтративная форма по некоторым классификациям.

Если развилось рожистое воспаление, раковые клетки обнаруживаются также в лимфатических сосудах.

2. Инфильтративный или инфильтрирующий рак

Раковые клетки распространяются по всей груди, вовлекая в патологический процесс ближайшие лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается плотный участок (инфильтрат), при прощупывании которого пациентка может жаловаться на болевые ощущения.

Разновидность диффузной патологии, которая в медицинской практике встречается очень редко. Характеризуется образованием множества инфильтративных очагов, которые имеют тенденцию к слиянию.

Грудь по мере развития патологии уменьшается в размере, кожа над ней становится плотной, не поддается даже минимальному сдвиганию в сторону, появляются яркие пигментные пятна. Этот тип новообразования часто затрагивает не только саму грудь, но и соседние органы и ткани. Пораженными оказываются грудная клетка, диафрагма.

Онкология соска или, как еще называют, болезнь Педжета – разновидность онкологии груди, которая нечасто встречается в медицине, но все же выделена в отдельную категорию из-за своих морфологических особенностей. Болезнь характеризуется медленным развитием и диагностируется всего у 3% женщин с подозрениями на РМЖ.

В первую очередь при этом заболевании поражается сосок или околососковая зона. В области формирования опухоли можно отметить образование корочки, появление изъязвлений на кожном покрове. По мере прогрессирования заболевания патологические клетки распространяются вглубь молочной железы.

Помимо трех основных типов патологии врачи дополнительно выделяют редкие формы заболевания или, как их еще называют обобщенно, инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, который диагностируется не так часто.

К ним относят следующие типы:

  • тройной рак негативного типа , отличающийся способностью к быстрому распространению и крайней устойчивостью к лечению, чем и объясняется его название;
  • медуллярный рак молочной железы – еще одна редкая форма, характеризующаяся крайне быстрым ростом и плохим прогнозом для терапии;
  • филлодии , характеризующиеся образованием чаще всего доброкачественных новообразований из соединительнотканных элементов, входящих в состав желез;
  • ангиосаркома , характеризуется выраженной злокачественностью и большой склонностью к метастазированию. Развивается из раковых клеток одной из оболочек сосудов, и в основном в случае с грудной железой, является осложнением при неправильно выбранном лечении;
  • папиллярный рак молочной железы является разновидностью инфильтративного и встречается нечасто, характеризуется образованием специфических сосочковых структур;
  • карцинома (крайне злокачественная форма), называемая также «слизистый рак» или «коллоидный», названная так из-за того, что новообразование представлено в основном слизистым компонентом, в котором расположены части опухоли;
  • скиррозный рак представляет собой поражение стромы органа и невостребованных фиброзных компонентов.

Неспецифический тип патологии выделять необходимо, чтобы правильно выставлять пациенткам диагноз, составлять план лечения и прогноз. Почти все редкие формы могут быть как внутрипротоковые, так и дольковые.

Гистологическое строение опухоли – еще один важный показатель, на который обращают внимание врачи, присваивая новообразованию ту или иную классификацию. Под гистологией понимают клеточное строение, данные о котором получают с помощью исследования небольшого участка ткани под микроскопом.

Гистологическая классификация рака груди выглядит так:

1. Неинфильтрирующий (неинвазивный рак молочной железы)

Характерен, в основном, для начальной степени, часто имеет название «рака на месте». Обнаруживается, обычно, после того, как у пациентки будет удалено доброкачественное новообразование.

Делится на внутридольковый и внутрипротоковый. В соответствии с названиями, каждый из них поражает свою зону.

2. Инфильтрирующий (инвазивный)

Характеризуется способностью раковых клеток затрагивать ближайшие органы и ткани. ВОЗ выделяет около 10 разновидностей этого типа, для каждого из которых характерно поражение какой-то одной зоны.

инфильтрирующий дольковый рак МЖ

Отдельно выделяют инфильтрирующий дольковый рак и инвазивный протоковый рак, как и в случае с неинвазивным типом патологии. В этой группе, в связи с более благоприятным течением, также отдельно выделяют тубулярный рак молочной железы.

Гистологическая классификация опухолей подразумевает разделение на высокодифференцированный и низкодифференцированный рак. В первом случае прогноз выживаемости гораздо выше.

Патогенез – это механизм развития болезни. В зависимости от этого, рак груди также можно классифицировать на несколько разновидностей. В основном, это гормонозависимый рак молочной железы.

Пациентки привыкли, что виной всему обычно эстроген, но не только этот гормон может участвовать в патогенезе. Выделение по гормональным предпосылкам необходимо, чтобы обнаружить причину заболевания и включить в структуру лечения воздействие непосредственно на нее. Большинство гормонозависимых патологий – это инвазивный дольковый рак по гистологическому строению, но могут встречаться и исключения.

По патогенезу выделяют следующие виды рака груди:

1. Гипотириоидный вид

Является, так называемым «молодым раком», так как диагностируется в основном у женщин в возрастном промежутке от 15 до 35 лет. Эстроген роли не играет. В группе риска оказываются представительницы прекрасного пола, страдающие от ожирения, патологических изменений в яичниках или щитовидной железе.

Часто сопровождается снижением выработки гормонов щитовидки. Эта разновидность инвазивного рака развивается стремительно, метастазирует в соседние органы и ткани, а прогноз при его обнаружении характеризуется, как неблагоприятный.

2. Яичниковый вид

Еще один гормонозависимый вид рака, развивающийся на фоне недостаточного функционирования яичников. Столкнуться с ним женщины могут после родов, из-за образования кист на яичниках, при начале половой жизни. Болезнь стремительно развивается и прогноз неблагоприятный.

3. Гипертензионно-надпочечниковый вид

Диагностируется у дам, чей возраст превышает отметку возрастной группы — 48-65 лет. Эстроген не участвует в патогенезе. В опасности представительницы прекрасного пола, у которых уровень кортизола повышен, имеется лишний вес, гипертония. Признаки быстрого старения также усугубляют ситуацию. Как и в предыдущем виде, быстрое развитие и неблагоприятный прогноз.

4. Рак во время беременности и лактации

Злокачественный, характеризуется, как агрессивный, с неблагоприятным прогнозом. Является реакцией организма на сильные гормональные изменения. Эстроген задействован.

Раку молочной железы по МКБ-10 присвоен код C50.

Выделяют подтипы от C50.0 до C50.9 в зависимости от локализации пораженной части. Это могут быть верхние, нижние или боковые квадраты, соски и ареолы, центральная или подмышечная части.

РМЖ – заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни и здоровья пациенток. Сегодня, к сожалению, отсутствует способ застраховаться от этой патологии на 100%, а потому столкнуться с ней может любая представительница прекрасного пола, независимо от возраста.

Чтобы минимально обезопасить себя от заболевания, нужно знать о патологии как можно больше, включая виды рака, классификацию по ТНМ и характерные изменения в организме. Ведь своевременное обращение к врачу при появлении негативных симптомов может спасти жизнь!

Профилактика рака молочных желез

источник