Морфологические формы рака молочной железы

Раком молочной железы называют злокачественный онкологический процесс, который разрушает железистый слой и окружающие ткани. Это довольно-таки опасное заболевание, которое нередко приводит к летальному исходу.

вид рака;
размер опухоли;
место расположения;
особенности деления и произрастания атипичных клеток и структур;
наличие метастазирования и метастазов.

Кроме того, во внимание берутся анализы, в том числе показатель активности роста злокачественных клеток (индекс ki67). Чем выше в процентном соотношении индекс ki67 (выше 30%), тем меньше имеется шансов на благоприятный исход.

Все онкологические заболевания имеют свои особенности, и в связи с этим классификация рака молочной железы разделяется по типам, видам и формам.

Протоковый рак молочной железы. Характеризуется тем, что онкологические клеточные структуры не переместились на здоровую ткань железы. Это состояние считается как начало развитие рака груди. Параметры протоковой опухоли зачастую настолько малы, что порою их очень сложно диагностировать.

Внутрипротоковый рак молочной железы делится на две категории:

Инфильтрирующий протоковый рак молочной железы. Место локализации – эпителиальная ткань без прорастания в базальную мембрану. Это означает, что такая опухоль не дает метастазирования. Окружность — до 10 мм, рост и развитие неспешное и составляет до 10-12 лет.
Инвазивный протоковый рак молочной железы. Опасен тем, что разрушает базальный клеточный слой и проникает в него. Таким образом, опухоль приводит к инфильтрации окружающих тканей, что ведет за собою увеличение местного кровотока, и как следствие — распространение метастазов по всему организму.

Дольковый рак молочной железы. Судя по названию, локализация и распространение рака обнаруживается в дольках груди. Дольковый рак молочной железы может быть двух видов:

инфильтративный рак молочной железы – при пальпации напоминает шишку, которая легко смещается, но возвращается на место;
инвазивный рак – на ранних стадиях довольно сложно определяется; при прощупывании отмечается неподвижное уплотнение, кожа на этом месте более светлая и имеет повышенную шероховатость.

Дольковый рак молочной железы часто дает метастазы в лимфатические узлы. Нередко это заболевание диагностируется одновременно в обеих железах и в медицинской практике обозначается как двухстороннее поражение.

Медуллярный рак молочной железы. Большинство его признаков указывает на развитие фиброаденомы – доброкачественного образования. Однако медуллярная опухоль имеет стремительное развитие и увеличение в размерах, быстро дает метастазы, которые образуются как в соседних, так и в отдаленных органах.

Тубулярный рак молочной железы. Как правило, этот вид рака имеет относительные небольшие размеры и прогноз развития зачастую благоприятен (с учетом оперативного вмешательства). Зарождение атипичных клеток происходит в эпителиальной ткани, а рост их направлен в жировую клетчатку. Опухоль имеет тубулярное строение и диагностируется, как правило, у женщин в период менопаузы.

Воспалительный рак молочной железы. В медицинской практике встречается относительно редко (в 2% случаев). Воспалительный рак молочной железы отличается своей агрессивностью и за короткий промежуток времени может образовывать метастазы. Интерпретация рака происходит сложно, так как с виду имеет все признаки мастита.

Формы рака молочной железы подразделяются на следующие категории:

Инвазивный рак груди. Характеризуется тем, что поражает грудные протоки и дольки, после чего распространяется в здоровые ткани (мышечная, жировая). Инвазивный рак молочной железы – это агрессивная форма, которая всегда — рано или поздно дает метастазирование.
Неинвазивный рак молочной железы. Развитие онкологического процесса также происходит в грудных протоках или дольках, однако при этом не поражается базальный слой мембраны. Другими словами – процесс образования метастазов не происходит. Однако при определенных обстоятельствах может видоизменяться, что влечет за собою распространение раковых клеток.
Отечно-инфильтративный рак молочной железы. Отечно-инфильтративный рак характеризуется увеличением молочной железы, которая становится отечной, и наличием инфильтрации и «лимонной» корочки. Отечно-инфильтративная форма не имеет четких границ и контуров. Раковое заболевание имеет две формы: первичная и вторичная. Первичная форма отечно-инфильтративного рака не имеет узелкового формирования. Вторичная форма отечно-инфильтративного заболевания протекает тяжелее и ей присущи пальпируемые новообразования. Эти две формы отечно-инфильтративного рака опасны и часто дают метастазы в соседние и далекие органы.
Рак Педжета. Это редкая форма злокачественного заболевания груди, которая характеризуется мономорфной цитологической картиной. Внешне проявляется деформированием соска и близлежащих тканей. Болезнь Педжета – это неспецифический рак груди, который встречается как у женщин, так и у мужчин.
Саркома молочной железы. В отличие от раковой опухоли произрастает из клеток не эпителиальной ткани, а соединительной. Саркома молочной железы характеризуется быстрым ростом многоядерных клеток, которые вскоре образовывают метастазы. Саркома молочной железы является опасным заболеванием, которое довольно быстро «съедает» человеческий организм.
Слизистый рак молочной железы. Это отдельный морфологический вид рака, который на практике встречается достаточно редко. К примеру, инвазивный рак – это частая патология, тогда как слизистый диагностируется в 2% случаев. Название «слизистый» получил благодаря тому, что при его разрезе выделяется жидкая консистенция, похожая на слизь.

Злокачественная патология груди может иметь несколько типов, которые отличаются по агрессивности и гистологическому происхождению:

Трижды негативный рак молочной железы. Это вид рака, который характеризуется особой разновидностью, так как у него нет чувствительности к определенным гормонам. Тройной негативный рак молочной железы не имеет рецепторов, таких как эстроген, прогестерон и her2 (белок, влияющий на рост клеток).

Как правило, опухоль груди – это гормональный (гормонозависимый) рак молочной железы, так как он развивается под действием вышеперечисленных гормонов, включая ген her2.

Гормоночувствительный рак – это опухоль, характеризующаяся тем, что имеет чувствительные рецепторы: эстроген, прогестерон и her2. В некоторых случаях обозначаются как ER (+), PR (+), her2 (+). Этот факт играет большую роль в выборе лечения, так как подобный вид рака имеет благоприятный лечебный прогноз.Отметим, что her2 не является гормоном – это ген, который отвечает за рост эпидермальной ткани и располагается на оболочке или внутри клетки.Her2 позитивный рак груди отличается ускоренным ростом и развитием. Однако, не смотря на это, он имеет основное преимущество. Так как her2 (+) имеет чувствительные рецепторы, то благодаря этому моменту проводится более качественное и надежное лечение. При показателях her2 (-) и обращают внимание на присутствие гормонов ER и PR.
Люминальный рак – сложно поддается лечению, поэтому он считается самым опасным и имеет самые печальные прогнозы. Это заболевание бывает двух видов: люминальный рак типа А и люминальный рак типа В. Первый тип течения более благоприятный и встречается у женщин зрелого возраста, тогда как второй тип онкопроцесса затрагивает более молодых представительниц слабого пола и имеет агрессивный и рецидивирующий тип течения. Люминальный рак, в зависимости от категории может иметь или не иметь чувствительность к гормонам, что в значительной мере влияет на процесс лечения.

источник

Рак груди – патология, заболеваемость которой с каждым годом только увеличивается. Сегодня врачи-онкологи многие усилия направляют на профилактику и лечение этого заболевания.

В подборе оптимальной терапии призваны помогать различные классификации, которые позволяют более точно оценить структуру опухоли и ее особенности. В результате появляется возможность подобрать оптимальные средства, способные воздействовать на те или иные раковые клетки.

Подробно о признаках рака МЖ у женщин, причинах, стадиях, диагностике, профилактике и прогнозе читайте в этой статье.

Рассмотрим, какая классификация рака молочной железы используется врачами сегодня и какие виды рака МЖ существуют.

В клинике для практикующих врачей большое значение имеет классификация опухоли груди на несколько степеней. Благодаря их оценке, доктор предполагает, как дальше будет развиваться болезнь, и какое лечение подобрать.

0 стадия характеризуется минимальными поражениями окружающих тканей и поддающуюся терапии в 98%;
I стадия сопровождается обнаружением малого образования диаметром до 2 см, которое не дало метастаз и поддается терапевтическому воздействию в 96% случаев;
II стадия, для которой обычен размер опухоли от 2 см до 5 см, причем стадия может сопровождаться поражением лимфоузлов или протекать без него, поддается лечению в 90% случаев;
III стадию разделяют на три подстадии, каждая из которых характеризуется количеством пораженных лимфатических узлов и их удаленностью от первоначального злокачественного очага. В зависимости от подстадии выживаемость будет сильно колебаться от 11% до 70%.
IV стадия, при которой вовлекается в процесс не только грудь, но и другие органы. Излечение возможно только в 10% случаев.

Дополнительно в клинике используют TNM классификацию, в которой T – это описание первичной опухоли, N – степень поражения региональных лимфоузлов, а M – наличие метастаз.

Отметки в карте с T0 по T4 соответствуют стадиям, а дополнительно в TNM выделяют пояснения:

DCIS — протоковый рак молочной железы;
LCIS – дольковое поражение;
Paget – поражение соска и околососковой зоны.
Отметка H по TNM может выглядеть в карте, как:

NX – нельзя оценить состояние лимфоузлов;
N0-N3 – стадийность поражения по мере усугубления.
Метастазы, обозначаемые буквой M c индексом X свидетельствуют по TNM, что данных для оценки нет. Если индекс меняется на 1, то метастазы отсутствуют, а если на 2, то присутствуют.

Макроскопическое строение – это картина, которую может увидеть врач при визуальном осмотре опухоли, чаще всего не используя специальные методики типа окрашивания ткани и изучения ее под микроскопом.

Опухоль груди макроскопически разделяется чаще всего на две патологии: узловую и диффузную, но врачами сегодня выделяется дополнительно ряд редко встречающихся заболеваний.

Онкология узлового типа относится к наиболее часто диагностируемым формам болезни. Характерной чертой узловой формы рака молочной железы является образование небольших, плотных по структуре участков некротизированной ткани, которые при пальпации определяются, как бугристые, узелковые.

Чаще всего образование затрагивает железистые структуры, а потому говорят, что развился железистый рак молочной железы.

Образование не обязательно должно быть округлой формы, вполне возможно появление у него боковых наростов. Поскольку патологические клетки очень глубоко пронизывают ткани пораженной железы, то при визуальном осмотре, если попросить женщину поднять руки, можно отметить с пораженной стороны:

образование небольшого углубления;
формирование кожистых складок, которые отсутствуют со здоровой стороны;
иногда обнаруживаются выделения из сосков.

Кожные покровы в месте, где образовался узловой рак, меняют цвет на желто-серый или бурый. Сама кожа напоминает по структуре апельсиновую корку, теряет гладкость и упругость. По мере прогрессирования, грудь увеличивается в размерах, на коже образуются болезненные язвы.

Онкология диффузного типа встречается несколько реже, но характеризуется худшим прогнозом, так как быстрее прогрессирует и дает метастазы. При этом виде болезни поражается не один участок, а вся железа в целом, отмечается ее отечность, изменение структуры кожных покровов.

Диффузный вид болезни принято разделять на три основных типа:

1.Воспалительный рак молочной железы

Встречается редко и чаще всего является следствием неверно подобранного лечения. Образование маститоподобных или рожистых опухолей сопровождается выраженным воспалительным синдромом.

Отмечается отечность, повышение температуры тела, покраснение кожи, болезненность. Поэтому известен также, как отечно-инфильтративная форма по некоторым классификациям.

Если развилось рожистое воспаление, раковые клетки обнаруживаются также в лимфатических сосудах.

2. Инфильтративный или инфильтрирующий рак

Раковые клетки распространяются по всей груди, вовлекая в патологический процесс ближайшие лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается плотный участок (инфильтрат), при прощупывании которого пациентка может жаловаться на болевые ощущения.

Разновидность диффузной патологии, которая в медицинской практике встречается очень редко. Характеризуется образованием множества инфильтративных очагов, которые имеют тенденцию к слиянию.

Грудь по мере развития патологии уменьшается в размере, кожа над ней становится плотной, не поддается даже минимальному сдвиганию в сторону, появляются яркие пигментные пятна. Этот тип новообразования часто затрагивает не только саму грудь, но и соседние органы и ткани. Пораженными оказываются грудная клетка, диафрагма.

Онкология соска или, как еще называют, болезнь Педжета – разновидность онкологии груди, которая нечасто встречается в медицине, но все же выделена в отдельную категорию из-за своих морфологических особенностей. Болезнь характеризуется медленным развитием и диагностируется всего у 3% женщин с подозрениями на РМЖ.

В первую очередь при этом заболевании поражается сосок или околососковая зона. В области формирования опухоли можно отметить образование корочки, появление изъязвлений на кожном покрове. По мере прогрессирования заболевания патологические клетки распространяются вглубь молочной железы.

Помимо трех основных типов патологии врачи дополнительно выделяют редкие формы заболевания или, как их еще называют обобщенно, инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, который диагностируется не так часто.

К ним относят следующие типы:

тройной рак негативного типа , отличающийся способностью к быстрому распространению и крайней устойчивостью к лечению, чем и объясняется его название;
медуллярный рак молочной железы – еще одна редкая форма, характеризующаяся крайне быстрым ростом и плохим прогнозом для терапии;
филлодии , характеризующиеся образованием чаще всего доброкачественных новообразований из соединительнотканных элементов, входящих в состав желез;
ангиосаркома , характеризуется выраженной злокачественностью и большой склонностью к метастазированию. Развивается из раковых клеток одной из оболочек сосудов, и в основном в случае с грудной железой, является осложнением при неправильно выбранном лечении;
папиллярный рак молочной железы является разновидностью инфильтративного и встречается нечасто, характеризуется образованием специфических сосочковых структур;
карцинома (крайне злокачественная форма), называемая также «слизистый рак» или «коллоидный», названная так из-за того, что новообразование представлено в основном слизистым компонентом, в котором расположены части опухоли;
скиррозный рак представляет собой поражение стромы органа и невостребованных фиброзных компонентов.

Неспецифический тип патологии выделять необходимо, чтобы правильно выставлять пациенткам диагноз, составлять план лечения и прогноз. Почти все редкие формы могут быть как внутрипротоковые, так и дольковые.

Гистологическое строение опухоли – еще один важный показатель, на который обращают внимание врачи, присваивая новообразованию ту или иную классификацию. Под гистологией понимают клеточное строение, данные о котором получают с помощью исследования небольшого участка ткани под микроскопом.

Гистологическая классификация рака груди выглядит так:

1. Неинфильтрирующий (неинвазивный рак молочной железы)

Характерен, в основном, для начальной степени, часто имеет название «рака на месте». Обнаруживается, обычно, после того, как у пациентки будет удалено доброкачественное новообразование.

Делится на внутридольковый и внутрипротоковый. В соответствии с названиями, каждый из них поражает свою зону.

2. Инфильтрирующий (инвазивный)

Характеризуется способностью раковых клеток затрагивать ближайшие органы и ткани. ВОЗ выделяет около 10 разновидностей этого типа, для каждого из которых характерно поражение какой-то одной зоны.

инфильтрирующий дольковый рак МЖ

Отдельно выделяют инфильтрирующий дольковый рак и инвазивный протоковый рак, как и в случае с неинвазивным типом патологии. В этой группе, в связи с более благоприятным течением, также отдельно выделяют тубулярный рак молочной железы.

Гистологическая классификация опухолей подразумевает разделение на высокодифференцированный и низкодифференцированный рак. В первом случае прогноз выживаемости гораздо выше.

Патогенез – это механизм развития болезни. В зависимости от этого, рак груди также можно классифицировать на несколько разновидностей. В основном, это гормонозависимый рак молочной железы.

Пациентки привыкли, что виной всему обычно эстроген, но не только этот гормон может участвовать в патогенезе. Выделение по гормональным предпосылкам необходимо, чтобы обнаружить причину заболевания и включить в структуру лечения воздействие непосредственно на нее. Большинство гормонозависимых патологий – это инвазивный дольковый рак по гистологическому строению, но могут встречаться и исключения.

По патогенезу выделяют следующие виды рака груди:

1. Гипотириоидный вид

Является, так называемым «молодым раком», так как диагностируется в основном у женщин в возрастном промежутке от 15 до 35 лет. Эстроген роли не играет. В группе риска оказываются представительницы прекрасного пола, страдающие от ожирения, патологических изменений в яичниках или щитовидной железе.

Часто сопровождается снижением выработки гормонов щитовидки. Эта разновидность инвазивного рака развивается стремительно, метастазирует в соседние органы и ткани, а прогноз при его обнаружении характеризуется, как неблагоприятный.

2. Яичниковый вид

Еще один гормонозависимый вид рака, развивающийся на фоне недостаточного функционирования яичников. Столкнуться с ним женщины могут после родов, из-за образования кист на яичниках, при начале половой жизни. Болезнь стремительно развивается и прогноз неблагоприятный.

3. Гипертензионно-надпочечниковый вид

Диагностируется у дам, чей возраст превышает отметку возрастной группы — 48-65 лет. Эстроген не участвует в патогенезе. В опасности представительницы прекрасного пола, у которых уровень кортизола повышен, имеется лишний вес, гипертония. Признаки быстрого старения также усугубляют ситуацию. Как и в предыдущем виде, быстрое развитие и неблагоприятный прогноз.

4. Рак во время беременности и лактации

Злокачественный, характеризуется, как агрессивный, с неблагоприятным прогнозом. Является реакцией организма на сильные гормональные изменения. Эстроген задействован.

Раку молочной железы по МКБ-10 присвоен код C50.

Выделяют подтипы от C50.0 до C50.9 в зависимости от локализации пораженной части. Это могут быть верхние, нижние или боковые квадраты, соски и ареолы, центральная или подмышечная части.

РМЖ – заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни и здоровья пациенток. Сегодня, к сожалению, отсутствует способ застраховаться от этой патологии на 100%, а потому столкнуться с ней может любая представительница прекрасного пола, независимо от возраста.

Чтобы минимально обезопасить себя от заболевания, нужно знать о патологии как можно больше, включая виды рака, классификацию по ТНМ и характерные изменения в организме. Ведь своевременное обращение к врачу при появлении негативных симптомов может спасти жизнь!

Профилактика рака молочных желез

источник

По данным мировой литературы, локальные рецидивы (ЛР) вариабельны по клинико-морфологическим проявлениям: по локализации, количеству опухолевых узлов, наличию кальцинатов, смещаемости опухоли, наличию инфильтрации прилежащих тканей, развитию осложнений (изъязвление или распад опухоли, прорастание соседних структур, присоединение инфекции).

T. Hanagiri и соавт. описали 8 больных с ЛР, сопровождающимися распадом опухоли и образованием обширных язвенных дефектов грудной стенки размером от 4,5 до 18 см.

Больные были успешно оперированы, 7 пациенток из 8 прожили без признаков прогрессирования болезни 3 года.

Внутрикожные отсевы опухоли, которые возникают вследствие распространения опухолевых клеток из рецидивной опухоли по лимфатическим сосудам кожи (раковый лимфангоит), встречаются в 9,3% случаев у больных с локальными рецидивами и являются неблагоприятным фактором прогноза.

Исследователи подчеркивают, что отсутствие клинических признаков при рентгенологически выявленном ЛР значительно улучшает показатели выживаемости по сравнению с пациентками, у которых рецидив имеет клиническую манифестацию.

По локализации выделяют следующие виды локальных рецидивов:

• ЛР в оставшейся части молочной железы после органосохраняющих операций (ipsilateral breast tumor recurrence);
• ЛР в области послеоперационного рубца (surgical scar) после операции любого объема (мастэктомии или органосохраняющей);
• ЛР в мягких тканях грудной стенки вне рубца (в пределах указанной выше анатомической области) после радикальной мастэктомии (РМЭ) (chest wall breast recurrence).

С патоморфологических позиций возникновение локальных рецидивов в области послеоперационного рубца и мягких тканей грудной стенки после РМЭ носит метастатический характер, так как рецидивная опухоль возникает вне ткани молочной железы.

Причинами возникновения таких рецидивов могут быть: имплантационное рассеивание опухолевых клеток при удалении первичной опухоли, а также распространение опухолевых клеток по анастомозам между глубоким лимфатическим сплетением и кожными лимфатическими сосудами.

Морфологическая диагностика метастатической природы опухоли возможна лишь в тех случаях, когда отсутствует основной опухолевый узел и имеются лишь раковые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах на фоне неизмененной ткани молочной железы или в участках фиброзно-кистозной мастопатии без атипической пролиферации эпителия, без фокусов рака in situ.

Одни авторы именуют все опухоли, возникшие в оставшейся части молочной железы после органосохраняющего лечения, ЛР, даже если локализация первичной и рецидивной опухолей не совпадает.

Другие авторы делят локальные рецидивы на истинные (true local recurrence) и вновь возникшие опухоли (new primary tumors). По мнению авторов, истинный ЛР возникает на расстоянии не более 3 см от ложа удаленной опухоли, а все остальные локализации неоплазии свидетельствуют о вновь возникших опухолях.

Авторы считают, что срок до возникновения новых опухолей больше, чем до возникновения рецидивов, а показатели 10-летней общей выживаемости больных с вновь возникшими опухолями составляют 87,5%, а в группе рецидивов — 61,9%.

Мы проанализировали клинико-морфологические характеристики локальных рецидивов у пациенток первично-операбельным раком молочной железы (РМЖ).

Средний размер рецидивной опухоли составил 2,75 см (от 0,3 до 12 см), причем в 60,3% случаев размер рецидивной опухоли не превышал 2 см; у 26,7% пациенток — от 2 до 5 см; в 13% случаев размеры опухоли превышали 5 см.

Следует отметить, что большинство ЛР возникло в области послеоперационного рубца (67,5%) одинаково часто после радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы; опухоль располагалась в оставшейся части молочной железы после органосохраняющего лечения у 25% пациенток и всего в 7,8% случаев — в области мягких тканей грудной стенки после РМЭ (рис. 16).

Рис. 16. Рецидив в области грудной стенки (слева) и в послеоперационном рубце (справа).

Необходимо отметить, что при возникновении опухоли в послеоперационном рубце доминировала локализация в его средней трети (62% случаев); при локализации рецидивной опухоли в оставшейся части молочной железы преобладала медиальная часть железы (56%); все рецидивы в мягких тканях грудной стенки располагались выше и на расстоянии не более 3 см от послеоперационного рубца, между среднеключичной и передней подмышечной линиями (рис. 17).

Рис. 17. Анатомическая локализация рецидивных опухолей.

ЛР в большинстве случаев не имели признаков инвазии в окружающие ткани (69% случаев); прорастание опухоли в грудную мышцу выявлено в 15,4% случаев, в дерму — в 11,5%, в 4,1% случаев опухоль прорастала дерму и грудную мышцу.

Мы обнаружили, что частота встречаемости таких факторов, как внутрипротоковый компонент опухоли, наличие раковых эмболов, лимфоидной инфильтрации стромы, мультицентричность в локальных рецидивах несколько меньше, чем в первичных опухолях, что может объясняться применением адъювантного лечения (табл. 14).

Таблица 14. Сравнение морфологических характеристик первичной и рецидивной опухолей

источник

Морфологические типы рака молочной железы у членов семьи и множественные первичные опухоли: морфология генетически определена?

Мы провели настоящее исследование, чтобы определить, генетически определена морфология рака молочной железы.

Используя общенациональную базу данных о семейных раках в Швеции, в которой представлены данные о 10,2 млн. Человек и более 25 000 случаев рака молочной железы, характерных для морфологии, мы следовали морфологическим типам семейных раковых заболеваний между матерями и дочерьми и между сестрами. Кроме того, мы зафиксировали морфологические данные у женщин, которые представили два первичных рака молочной железы и у тех, кто представил инвазивный и на месте рак молочной железы. Мы использовали статистику каппа для изучения связи между генетикой и морфологией. Значение каппа 0 указывает, что процесс является случайным, а значение 1 указывает, что оно полностью определено (т. Е. Генетическое); считается, что значения от 0,40 до 0,60 указывают на умеренно определенный процесс.

Образец исследования включал в общей сложности 25 730 первых и 3394 вторых инвазивных форм рака молочной железы и 2990 случаев рака молочной железы на месте. Канальные, дольковые, трубчатые и комедо были наиболее распространенными инвазивными типами. Мы идентифицировали 164 пары матери и дочери с раком молочной железы с определенной морфологией, что дает низкое значение каппа 0,08. Среди 100 сестринских пар значение каппа составляло 0,002. У лиц с двумя первичными раками молочной железы значения каппа составляли 0,22 и 0,01 для двух инвазивных и in situ-инвазивных пар соответственно. Однако для опухоли с последующей опухолью, обнаруженной в контралатеральной груди менее 1 года спустя, значение каппа составляло 0,47.

Данные показывают, что морфология рака молочной железы не определяется генетически. Однако из-за смешанных морфологий и подавляющей распространенности морфологии протоков результаты для редких морфологий следует интерпретировать с осторожностью.

Опухоли молочной железы, как полагают, возникают из терминальных донных локулярных единиц и содержат два общих морфологических типа: протоковая и дольковая неоплазия [1]. Более редкие морфологические типы включают тубулодекулярные, комедо, медуллярные, муцинозные и педжетические типы [2]. Морфологический тип имеет последствия для лечения и прогноза, и было бы интересно определить, генетически определяется морфологический тип.

Опухоли молочной железы часто встречаются со смешанными морфологическими типами, предполагая, что в таких случаях один генетический фон может приводить к возникновению опухолей с множественными морфологиями. Известно также, что долькобулярные раковые опухоли in situ могут приводить к развитию внутрикостных инвазивных форм рака [2,3]. Очень ограниченные данные доступны по морфологическим типам семейного и наследуемого рака молочной железы. Единственными последовательными морфологическими признаками рака молочной железы, связанными с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2, являются более низкие частоты лобулярной морфологии по сравнению с частотами в BRCA1 / 2-несвязанных семейных раковых опухолях молочной железы [4,5]. Связанные с BRCA1 опухоли проявляют небольшой избыток мозгоподобной морфологии. Связанные с BRCA1 / 2 раковые опухоли молочной железы также имеют тенденцию иметь проточную или лобулярную гистологию in situ менее часто, чем все раковые опухоли молочной железы [5]. Семейные раковые заболевания молочной железы, которые не связаны с BRCA1 / 2, не показали значительного морфологического различия между всеми раками молочной железы [4]. На основе более ранних небольших исследований предполагалось, что мутации в гене E-cadherin присутствуют только в долевом раке молочной железы; однако это не подтвердилось в недавнем более крупном исследовании, в котором также выявлены мутации в гене E-cadherin в раке протоков [6].

В настоящем исследовании мы использовали общенациональную базу данных о семейных заболеваниях в Швеции для изучения морфологических типов рака молочной железы у членов семьи и у лиц с двумя первичными опухолями [7]. База данных была обновлена в 2001 году и включала более 10 миллионов человек и более 1 миллиона зарегистрированных опухолей, полученных из шведского реестра рака за 1958-1998 годы. Он предлагает уникальные возможности для надежной оценки семейного риска, поскольку данные о семейных отношениях и раках были получены из зарегистрированных источников с практически полным охватом. Шведский реестр рака использовал систему кодирования Международной классификации болезней (ICD) ICD-O-2 с 1993 года. Таким образом, конкретная морфологическая классификация охватывает только 6 лет, но из-за ее общенационального охвата большое число пациентов с раком молочной железы включены ,

Мы провели настоящее исследование, чтобы определить, определяет ли морфологический тип дискретный генетический фон.

Шведская база данных о семейных раках была первоначально создана в середине 1990-х годов, связав регистрацию семейных семей с шведским реестром Швеции [7-9]. Для каждого ребенка имеются данные об обоих родителях во время рождения. Каждому человеку был присвоен уникальный идентификационный номер (который отличается от национального идентификационного номера — «личный номер»); это позволяет строить семьи, например, через мать. База данных включает данные для всех лиц, родившихся в Швеции после 1931 года, а также данные для их биологических родителей на общую сумму более 10,2 млн. Человек. В начале 2001 года было обновлено включение раковых заболеваний из общенационального шведского реестра рака за 1958-1998 годы. База данных организована в 3,2 миллиона семей (родители и дети).

Полнота регистрации рака в 1970-х годах оценивалась более чем на 95% и сейчас считается близкой к 100%. Процент цитологически или гистологически подтвержденных случаев рака молочной железы близок к 100% [10]. Шведская база данных о семейных раках имеет неполную связь от умершего потомства с родителями, особенно среди рожденных в период с 1932 по 1940 год. Из общего числа 7,0 млн. Детей 216 000 человек умерли к концу наблюдения (31 декабря 1998 года). Родительская информация отсутствовала у 15 000 умерших потомков, у которых был диагноз рака (9,9% всех видов рака у потомства). Этот дефицит вряд ли окажет существенное влияние на результаты настоящего исследования.

Шведский реестр рака основан на обязательном уведомлении о случаях [10]. Четырехзначный диагностический код в соответствии с 7-й ревизией МКБ использовался до 1992 года; после этого использовалась система кодирования ICD-O-2. В случаях множественных морфологических типов уведомления считаются наиболее распространенной морфологией. Среди первого и второго рака молочной железы, а также in situ и инвазивных видов рака, все случаи были включены; однако в ходе анализа был рассмотрен вопрос о том, произошли ли второй рак в одной и той же груди или в контралатеральной, и временной интервал между диагнозами.

Информация о семейной истории была собрана для всех родственников первой степени (родителей, братьев и сестер и детей), но в настоящем исследовании рассматривались только отношения матери и дочери и сестры-сестры. В небольшом количестве семей были затронуты три или более сестры, но они не были включены в настоящий анализ.

Статистический анализ был основан на статистике каппа как мера согласования между морфологиями; значения каппа вычисляются по следующему уравнению [11,12].

Каппа может принимать значения от -1 до 1; 0 указывает на полное случайное появление, а -1 или 1 указывает на полностью определенный процесс. Значения от 0,40 до 0,60 считаются умеренно определенными. Для простоты в настоящем докладе мы представляем только положительные значения каппа, удаляя знак минус. Значения каппа невзвешены, но все результаты были также проверены с использованием взвешенного теста каппа с неизменными результатами [11]. Некоторые тесты также проводились по выбранным морфологическим типам.

Использование шведской базы данных о семейных заболеваниях было одобрено Комитетом по этике Института Каролинска, на юге.

Шведская база данных о семейных заболеваниях охватывает 1958-1998 годы из шведского реестра рака, но поскольку с 1993 года была зарегистрирована специфическая морфология, мы включили только те раковые опухоли молочной железы, которые были диагностированы между 1993 и 1998 годами. Семейный рак молочной железы определялся как те случаи, когда рак молочной железы был диагностирован у матери или сестры пациента с индексом в период с 1993 по 1998 год.

Число случаев рака молочной железы, специфичных для морфологии, показано в таблице 1. В течение 6-летнего периода с 1993 по 1998 год в Швеции было зарегистрировано в общей сложности 25 730 первых и 3394 вторых инвазивных форм рака молочной железы и 2990 случаев рака молочной железы in situ. Наиболее частыми формами были боковые и лобулярные инвазивные и in situ раки; группа «другие» в основном включала неопределенные морфологические типы, называемые «аденокарцинома». Для раковых образований in situ не использовались морфологии, такие как тубулодекулярные, муциновые, медуллярные и цистосаркомальные филлоды. Тип comedo был относительно более частым среди in situ (15,1%), чем среди инвазивных случаев (5,6%).

Количество случаев рака молочной железы, специфичных для морфологии, в Базе данных о семье в Швеции за период 1993-1998 годов

Проценты относятся ко всем раковым заболеваниям, кроме тех, что относятся к категории «Другие» (неопределенные морфологические типы). Таким образом, для первого первичного значения процентное соотношение составляет от 21 440 раковых заболеваний, для второго первичного — от 2759 раковых заболеваний, и они составляют от общего числа 2623 для рака in situ.

В таблице 2 показано распределение специфических для морфологии случаев рака молочной железы между матерями и дочерьми, диагностированных в течение 1993-1998 годов. Только три наиболее распространенных морфологических типа показаны отдельно. Было проанализировано 164 пары матери и дочери, и было рассчитано значение каппа 0,08, что указывает на то, что морфологии семейных раковых образований между двумя поколениями были совершенно случайными. Аналогичный анализ проводился между сестрами, составляющими до 100 пар (табл. 3). Значение каппа составляло 0,002, что указывает на то, что морфология между сестрами также была полностью случайной.

Численность семейных раковых заболеваний молочной железы у матери и дочери по морфологии

Значение Kappa для всех типов 0,08.

Численность семейных раковых заболеваний молочной железы у сестер по морфологии

Значение Kappa для всех типов 0.002.

Было также рассмотрено несколько первичных случаев рака молочной железы (таблица 4). В 907 году женщины диагностировали два первичных рака. Общее значение каппа по-прежнему было низким, равным 0,22, но были некоторые типы, которые оказались менее случайными. Среди 147 женщин с первичными лобулярными раковыми заболеваниями 55 человек получили второй дольковой рак. Однако значение каппа было почти равным, равным 0,23, когда были проверены только протоковые и лобулярные морфологии. Аналогично, среди 66 тубулодекулярных первых видов рака 14 женщин впоследствии были диагностированы как имеющие второй тубулодекулярный рак. Связь между in situ и инвазивным раком молочной железы среди 465 женщин показана в Таблице 5. Общее значение каппа было низким, равным 0,01, но некоторые комбинации in situ и инвазивных видов рака (то есть комедо с протоком и лобулярные с тубулодекуляром) ,

Число случаев рака молочной железы у женщин с первым и вторым инвазивным раком молочной железы по морфологии

Значение Kappa для всех типов 0.22; значение каппа для протокового и долькового 0,23; значение каппа для протокового, долькового и тубулодального 0,18.

Число случаев рака молочной железы у женщин с инвазивным и in situ раком молочной железы по морфологии

Значение Kappa для всех типов 0.01; значение каппа для протокового и долькового 0,18; значение каппа для протокового, долькового и тубулодедуктивного 0,08.

В таблицах 4 и 5 все виды первого и второго рака рассматриваются независимо от латеральности или времени между ними. Эти переменные повлияли на значения каппа (таблица 6). Для первой / второй инвазивной раковой последовательности значения каппа увеличивались, когда второй рак был диагностирован в контралатеральной груди (от 0,22 до 0,38) и незначительно, когда было диагностировано менее 1 года после идентификации первого рака (0,23). Когда оба этих условия были выполнены, значение каппа составляло 0,47, что указывает на умеренную зависимость между морфологиями. При этих условиях значение каппа составляло 0,63, когда тестировались только протоковые и лобулярные типы. Причиной этих увеличенных значений каппа было то, что дольковой опухоли часто следовала другая дольчатая опухоль. Каппа составляла 0,40, даже когда протоковые и лобулярные типы тестировались отдельно для контралатерального рака молочной железы, диагностированного более чем на один год. Аналогично, в in situ / инвазивной последовательности значение каппа составляло 0,33, когда контралатеральная грудь была поражена в течение 1 года. Все значения каппа были ниже в in situ / инвазивной последовательности, чем в первой / второй последовательности рака молочной железы.

В настоящем анализе мы использовали тест каппа, чтобы проверить, были ли морфологии двух случаев рака молочной железы у членов семьи или у одних и тех же людей одинаковыми или разными типами [11,12]. Слово предостережения здесь в порядке, потому что в тесте учитывается количество событий, а общие типы событий взвешены больше, чем редкие события. Тип протока, являясь доминирующей морфологией, может затмить закономерности редких типов. Кроме того, рак молочной железы часто имеет смешанную морфологию при представлении [3], и только основной тип был зарегистрирован в шведском реестре рака. Проблема доминирования можно избежать, проверяя отдельные редкие типы отдельно, но для небольшого числа случаев случайная вариация может быть большой. Таким образом, семейные раковые опухоли были настолько малы в настоящем исследовании, что нецелесообразно отдельно тестировать образцы для редких морфологий.

Данные, использованные в настоящем анализе, были взяты из базы данных о семейных раках Швеции, которая имеет почти полное общенациональное охват семей и случаев рака [7-9]. Хотя морфологическая классификация используется всего лишь 6 лет (с 1993 по 1998 год), база данных содержит информацию о более чем 25 000 первых инвазивных и почти 3000 случаях in situ.

Основной вывод настоящего исследования заключается в том, что морфологические типы рака молочной железы не определяются генетически. Значения каппа были близки к 0 для специфических для морфологии семейных раковых опухолей молочной железы, которые анализировались в парнях матери-дочери или сестры-сестры. Такие анализы наиболее убедительны, поскольку представление морфологии полностью независимо. Даже морфологическое представление первого и второго рака молочной железы, а также in situ и инвазивные раковые опухоли молочной железы были почти полностью случайными, когда они были ограничены контралатеральным раком, диагностированным более чем на один год. Такие условия, вероятно, определяют две независимые первичные опухоли. Единственным исключением было то, что протоковые и лобулярные раки испытывались отдельно, для которых значение каппа составляло 0,40.

Единственные наблюдения, которые предполагают неслучайное представление, ограничивались контралатеральными инвазивными опухолями, диагностированными менее чем на один год. Значение каппа составляло 0,47, когда были проверены все типы опухолей и 0,63, когда тестирование ограничивалось протоковыми и дольковыми типами. Эти высокие значения каппа были учтены дольковыми опухолями. Лобулярный in situ или инвазивный рак молочной железы часто мультифокальный или двусторонний при представлении, и даже если односторонняя морфология имеет тенденцию предрасполагать к раку в контралатеральной груди [3,13]. Высокие значения каппа для опухолей, диагностированных менее чем через 1 год, свидетельствуют о том, что второй рак не является независимым от первого и что он может быть рецидивирующей опухолью. Может показаться парадоксальным, что повышенная каппа была обнаружена только для контралатеральных опухолей, диагностированных менее чем через 1 год. Вероятное объяснение заключается в инструкциях в шведском реестре рака о представлении данных о множественных первичных опухолях. Опухоли, которые диагностируются временно близко друг к другу, скорее всего, будут представлены как независимые праймериз, если они встречаются контралатерально, а не ипсилатерально. Поскольку практически все опухоли, зарегистрированные в шведском реестре рака, гистологически или цитологически проверены, достоверность данных высока, и это также относится ко второму праймерию [14].

Таким образом, в пределах данного размера выборки результаты показывают, что морфологические типы рака молочной железы не определяются генетически.

ICD = Международная классификация болезней.

База данных о детях в Швеции была создана путем связывания регистров, хранящихся в Статистическом управлении Швеции и шведского реестра рака. Исследование было поддержано Шведским онкологическим обществом и Юбилейным фондом короля Густава V.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Эффективность лечения, продолжительность жизни и её полноценность во многом зависят от гистологической структуры опухолевого образования – то есть, от формы рака молочной железы. Характеристика ракового очага является вторым фактором успешного прогноза заболевания после степени запущенности процесса и его первичности.

Клинические симптомы рака могут отличаться или быть одинаковыми, однако от формы рака напрямую зависит дальнейшее развитие болезни и её исход.

[1], [2], [3], [4]

Отечная форма рака грудной железы – это одна из разновидностей диффузной опухоли, которая отмечается в 2-5% случаев всех раковых опухолей молочных желез. Отечная форма отличается неблагоприятным прогнозом: выжить на протяжении пяти лет удается лишь 15-50% больных.

Выделяют первичный и вторичный вариант отечной формы. Для заболевания характерно стремительное клиническое развитие, когда уже на начальных этапах наблюдается значительное увеличение размеров и отечность пораженной железы, покраснение кожных покровов и типичная «лимонная корка». Местно повышается температура, грудь уплотняется. В первичном варианте патологии отсутствует четкий пальпируемый раковый узел, который ярко выражен при вторичном течении.

После того как в железе начинается отечная стадия, рак принимает агрессивный характер и стремительно развивается, отдавая массовые метастазы.

Отечная форма может проявляться при разных гистологических видах опухолей:

при инфильтрующем протоковом раке;
при дольковом раке;
при медуллярном раке;
при слизистом раке и пр.

Часто в такой опухоли наблюдаются преимущественно пролиферирующие лимфатические эндотелиальные клетки.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Инфильтративная форма рака молочной железы имеет и другое название – инвазивная. Данная форма имеет несколько типов:

инфильтративная форма протокового рака (очаг распространяется с молочных протоков в жировую ткань);
инфильтративная форма долькового рака (опухоль берет свое начало с дольковых железистых участков);
прединфильтративная форма протокового рака (процесс способен трансформироваться в инвазивную форму при неадекватном лечении).

В чем заключаются особенности инфильтративной формы?

Инфильтрация распространяется на значительную часть грудной железы, при этом четкие границы процесса проследить нельзя. Зачастую о патологии говорит увеличение одной из желез, мраморный окрас кожи на ней, присутствие характерной «лимонной корочки».

Как и в предыдущем варианте, существует разделение на первичную и вторичную подкатегорию: без опухолевого узла, и с пальпируемым четким уплотнением.

Основными признаками инфильтративной формы являются:

неправильная форма железы, её увеличение в размерах;
втяжение соска или ближайшей к нему кожи;
появление спаянного с тканями неподвижного узла (ограниченного уплотнения) до 10 см в диаметре.

Первичная инфильтративная форма чаще встречается у пациенток после 40-летнего возраста, а вторичная может быть обнаружена вне зависимости от возрастной категории.

Отечно-инфильтративная форма представляет собой сочетание двух предыдущих форм. Истинная, или первичная злокачественная патология заключается в диффузном распространении ракового процесса в тканях железы, а вторичная – в появлении четко-пальпируемого узлового образования, сопровождающегося отечностью кожных покровов.

Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы может отличаться от локальной опухоли не только масштабом поражения, но и крайне негативным прогнозом. Особенно это касается первичного типа опухоли, так как такой рак обычно выявляется на поздних стадиях, когда процесс уже выходит за пределы молочной железы.

В большинстве случаев отечно-инфильтративная форма рака диагностируется у пациенток в молодом возрасте, иногда даже во время беременности или грудного кормления. При осмотре прощупывается уплотнение, не имеющее четких границ, и распространяющееся на значительный участок железы. Отечность тканей при этом выражена, что объясняется ущемлением лимфатических сосудов небольшими метастазами или непосредственно самой опухолью.

Узловая форма раковой опухоли встречается чаще других форм. Для неё характерно формирование в железе уплотнения в виде узла разных размеров. Чаще всего поражаются верхне-наружные квадранты груди.

Типичные признаки данной формы обычно следующие:

появление прощупываемого плотного узелка в тканях органа, без явных границ, с ограничением подвижности;
выявление необъяснимой морщинистости кожи, либо слишком гладкая кожа (по типу площадки), либо втянутость кожных покровов над пораженным участком;
прощупывание уплотненных лимфатических узлов в подмышечной зоне со стороны пораженной груди.

Реже первым признаком злокачественного процесса могут стать выделения из млечных протоков.

С нарастанием злокачественного процесса клиническая картина расширяется:

появляется «лимонная корка» признак диффузной отечности;
изменяется околососковая область, сосок становится плоским;
железа визуально деформируется;
увеличиваются и уплотняются лимфоузлы в области подмышек;
распространяются метастазы, появляется соответствующая пораженным органам симптоматика.

Рожистоподобный рак – это наиболее агрессивная форма рака молочной железы, которая отличается стремительным распространением, молниеносным течением и непредсказуемостью. Такая опухоль имеет особую склонность к рецидивам, быстро и массово распространяет метастазы, вне зависимости от используемых методов лечения.

Рожистоподобная форма раковой опухоли проявляется следующими клиническими признаками:

резко возникающее покраснение кожных покровов на молочной железе;
возможное распространение покраснения за пределами пораженной железы;
покраснение напоминает рожистое воспаление (отсюда и термин рожистоподобной формы) – пятно с «рваными» зубчатовидными границами;
иногда резко повышается температура тела.

Зачастую такой рак действительно ошибочно принимают за рожистый воспалительный процесс и назначают неправильное лечение с применением физиотерапии и противовоспалительных препаратов. В таких случаях теряется драгоценное время, и состояние пациента стабильно ухудшается. Поэтому очень важно правильно проводить дифференциальную диагностику заболевания.

Второе название рожистоподобного рака – воспалительная форма рака молочной железы. Это достаточно редкий вид раковой опухоли, доля которого составляет не более 3% от всех злокачественных заболеваний молочных желез. Обычно его обнаруживают только после проведения маммографии или ультразвукового исследования.

Что представляет собой маститоподобная форма рака молочной железы? И здесь название говорит само за себя: такая раковая опухоль обладает всеми признаками мастита, и часто ошибочно принимается за воспалительный процесс.

Клиническая картина маститоподобного рака следующая:

пораженная молочная железа заметно увеличивается;
при прощупывании ощущается плотность (натянутость) тканей;
кожные покровы на месте поражения становятся выраженно красными;
местная температура повышается;
присоединяется инфекция, что ещё больше напоминает признаки мастита.

Общая температура тела также повышается: налицо все признаки воспалительного процесса и интоксикации организма.

Далее отечность железы распространяется на верхнюю конечность и околоключичную зону. При отсутствии адекватной терапии могут появляться изъязвления на коже.

Если через 2 недели после лечения обычного мастита не наблюдается положительной динамики, то можно заподозрить маститоподобный рак: для дифференциации рекомендуется провести дополнительные методы диагностики, такие как рентген, УЗИ, гистологическое исследование.

Диффузная форма рака может включать в себя как отечную форму, так и воспалительную рожистоподобную и маститоподобную формы. Сущность заболевания определена в его названии – от латинского «diffusum, diffundo» (распределенный, расплывчатый, не имеющий четких границ). Такая опухоль прорастает в виде разлитого инфильтрата, который поражает железистый орган по всем направлениям – то есть, не имеет четкой направленности процесса.

Уплотненный или эластично-плотный инфильтрат зачастую охватывает несколько секторов, либо значительную часть грудной железы. Вследствие возникновения механического препятствия в виде опухоли нарушается естественный отток лимфы, что приводит к увеличению и значительной деформации органа. В близлежащих зонах скопления лимфоузлов наблюдается распространение метастазов.

Диффузная форма протекает остро, с быстрым метастазированием.

Как вы уже убедились, различные формы рака молочной железы могут иметь разные клинические проявления. При этом течение заболевания во многом зависит от гормонального фона в организме. Например, в молодом возрасте, и особенно во время беременности и грудного кормления рак развивается быстро, со скорым метастазированием. А в пожилом возрасте опухоль способна существовать на протяжении нескольких лет, не распространяясь в другие органы.

[15], [16], [17], [18], [19]

источник

Гистологическое исследование позволяет определить морфологическое строение опухоли, степень злокачественности, отсутствие или наличие метастазов в лимфатических узлах, опухолевых клеток в кровеносных и/или лимфатических сосудах и другие прогностические факторы [2].

В наибольшей степени изучены и комплексно исследованы часто встречающиеся морфологические формы – инфильтрирующий протоковый и дольковый раки молочной железы. Однако существуют и, так называемые, редкие формы РМЖ, которые выделены в отдельную нозологическую единицу благодаря особенностям гистологического строения, своеобразной морфологической картине, отличительным чертам в клиническом течении и прогнозе заболевания [2, 3].

Частота редких форм рака этой локализации, по данным разных авторов, колеблется в пределах 4,1-25 %. По данным онкоцентра им. Н.Н. Блохина редкие формы рака составляют 12,7 % от всех случаев рака молочных желез [3, 4, 5]. Это медуллярный, коллоидный, тубулярный, папиллярный, криброзный и другие формы (апокринный, слизистый, аденокистозный, секреторный рак, болезнь Педжета) рака. Они, в подавляющем числе случаев, редко метастазируют в регионарные лимфатические узлы, могут быть гормоночувствительными и эндокринонечувствительными [4, 5].

Оценить влияние особых морфологических структур на исход комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 2-х групп больных, получавших лечение в РНИОИ. В основную группу вошли 89 пациенток, имевших редкие морфологические формы рака – медуллярный рак диагностирован в 23,6 % случаев, тубулярный рак в 35,9 %, папиллярный рак – 14,7 %, слизистый – в 25,8 % случаях. Контрольную группу составили 101 больная РМЖ с традиционным инфильтративно-протоковым морфологическим процессом. Проведенный анализ показал, что больные основной и контрольной групп по основным клиническим параметрам, таким как возраст, стадия заболевания, локализация очага поражения, степень дифференцировки опухоли и ее иммуно-гистохимическим характеристикам были сопоставимы. Со стадией II А-II В было 48 из 89 (53,9 %) больных в основной группе и 55 (58,3 %) в контроле. Стадия III А, В, С соответственно в 46,1 % и в 41,6 % случаях наблюдения. Средний возраст больных 53,9 ± 4,2 лет и 54,1 ± 3,8 лет по группам.

Всем больным хирургическое лечение проводилось в виде радикальной мастэктомии (РМЭ) или органосохраняющей операции. Полихимиотерапия осуществлялась по показаниям в нео – или в адъювантных режимах. Лучевая терапия как компонент комбинированного и комплексного лечения проводилась через 1 месяц после операции, либо через 3-4 недели после завершения последнего курса адъювантной полихимиотерапии.

Трехмерная конформная лучевая терапия (3DCRT), проводилась на ЛУЭ Varian Unique 6 МэВ или гамма-терапевтическом аппарате «Theratron» (Со – 60). Предлучевая топометрическая подготовка осуществлялась с использованием компьютерного томографа «SIEMENS SOMATOM», с подбором фиксирующего приспособления, с использованием системы Eclipse conturing и планирующей системы Eclipse beam planning [1, 6].

Результаты исследования и их обсуждение

Многочисленные рандомизированные исследования, проведенные в онкологических центрах России, Великобритании, Канады показали, что гипофракционированный режим лучевой терапии оказывается более эффективным при лечении различных злокачественных опухолей, в том числе и при РМЖ [5, 7].

Jagsi R, Griffith KA, Boike TP, и другие члены Консорциума по качеству лучевой терапии Мичигана, США, в 2015 году, оценили проспективные данные, касающиеся ранней токсичности при использовании различных вариантов фракционирования дозы у 2309 пациенток, включенных в анализ, из которых 578 получали гипофракционированные курсы лучевой терапии. Оценка результатов показала, что помимо несомненного удобства, гипофракционирование ассоциировано с меньшим риском развития лучевых дерматитов [8].

В рекомендациях St.Gallen 2015 года упоминается, что ряд экспертов считают гипофракционирование вполне приемлемым и для пациенток с метастазами в подмышечных лимфоузлах. Однако зоны регионального лимфооттока традиционно не облучают в гипофракционированном режиме. Но, по мнению авторов, это предубеждение перестанет быть препятствием к применению укороченных курсов облучения для подавляющего большинства пациенток [6].

После РМЭ, в основной и контрольной группах, мы проводили облучение с разовой очаговой дозой (РОД) 2,4 Гр на послеоперационный рубец и мягкие ткани передней грудной стенки, а также по показаниям на зоны регионарного метастазирования – аксиллярную и шейно-надподключичную зоны до суммарной очаговой дозы (СОД) 48-50 изоГр. Расчёт суммарной изоэффективной дозы осуществлялся согласно методическим рекомендациям ВДФ.

Общая тенденция в развитии современных технологий облучения: 3D конформная лучевая терапия (3DCRT), лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), лучевая терапия, направляемая по изображению (IGRT) и др. – как можно более точное «наведение» пучка ионизирующего излучения на зоны – мишени, создание конформного распределения дозы в тканях. 3DCRT на ЛУЭ с интегрированным многолепестковым коллиматором диафрагмы позволяла оптимизировать дозное распределение в зоне-мишени и лимфоколлекторах; уменьшала гетерогенность дозы; снижала средние дозы на сердце, легкие, щитовидную железу, плечевой сустав на стороне поражения [4].

При подготовке к лечению, на этапе оконтуривания, выборе программ для лучевой терапии, мы руководствовались международными рекомендациями. Так, планирование мишени и органов риска у больных РМЖ проводилось в соответствии с Breast Cancer Atlas for RadiationTherapy Planning; дозиметрическое планирование – в соответствии с рекомендациями ICRU-50 и ICRU-62; с 2010 г. толерантные дозы определялись по рекомендациями QUANTEC [9].

На рис. 1 представлены примеры дозного распределения для реализации лечебного плана адъювантного облучения мягких тканей передней грудной стенки после РМЭ на ЛУЭ Varian Unique 6 МэВ.

После органосохраняющих операций лучевую терапию проводили на оставшуюся часть молочной железы и, по показаниям, на зоны лимфооттока.

Количество, размеры и взаиморасположение полей, во всех случаях подбирались индивидуально для каждой пациентки с учетом анатомического строения, с экранированием критических для облучения органов [4, 5].

На рис. 2 представлены направления тангенциальных полей при облучении оставшейся части молочной железы после органосохраняющей операции. Облучение проводилось на гамма-терапевтическом аппарате «Theratron» (Со-60). Пациенткам после органосохраняющей операцией с использованием эндопротеза, облучение также проводили на оставшуюся часть молочной железы. В данной клинической ситуации РОД составляла 2,0 Гр, СОД – 50 Гр.

Рис. 1. Лечебный план на ЛУЭ при 3D – лучевой терапии после РМЭ

Дополнительным средством оценки качества плана облучения обязательным является использование гистограмм доза-объем (DVH – Dose Volume Histogram). DVH представляет собой график распределения дозы в облучаемом объеме. Согласно рекомендациям QUANTEC, планируемый объём зоны-мишени должен лежать в пределах 98 %. Изодоза 110 % и выше, не превышать 2 % объема, PTV должен входить в 95 % изодозу для конформного облучения, и покрываться 80-90 % изодозой при использовании гамма-терапевтических аппаратов. Дозовая нагрузка 20 Гр не должна превышать 30 % объема обоих легких. Дозовая нагрузка 30 Гр и 25 Гр не должна превышать 46 % и 10 % объема сердце соответственно [7, 9]. В обеих группах больных оценка плана лечения нами проводилась с обязательным учетом требований QUANTEC. Так, на гистограммах доза-объем (рис. 1), видно, что при облучении на ЛУЭ планируемый 98 % объём зоны-мишени охвачен 95 % изодозой. При этом на гистограммах доза-объем для гамма-терапевтического аппарата «Theratron», планируемый 98 % объём зоны-мишени охвачен 80 – 90 % изодозой (рис. 2).

При верифицированных метастазах в регионарных лимфоузлах, лучевое воздействие с одного переднего поля фотонами различных энергий проводилось на шейно-надподключичную зону РОД 2,4 Гр до СОД 46 изоГр.

Ипсилатеральные парастернальные лимфоузлы облучали в случаях клинического или морфологического подтверждения их поражения, или с учетом конкретной клинической ситуации. При планировании обязательно учитывался вклад на эту область от облучения передней грудной стенки [3].

Частота ранних побочных общетоксических и гематологических реакций была равноценна в обеих группах больных и не превышала данных литературы [4, 5]. Ранние повреждения кожи в виде эритемы, зарегистрированы в 31,4 % случаях в основной группе и у 32,6 % в контроле. При этом влажный эпителиит имел место только в ситуациях с органосохраняющими операциями. Пульмониты возникли в 14,6 и в 15,8 % случаях соответственно в основной и в группе контроля. Имелась четкая корреляция реакций с методом облучения, с возрастом, наличием сопутствующей патологии и с фактором «доза – эффект».

В рамках нашего исследования мы оценили общую 3-х летнюю общую выживаемость больных основной и контрольной групп, и другие показатели (таблица).

Рис. 2. Лечебный план на «Theratron» (Со – 60) при 3D – лучевой терапии после органосохраняющих операций

Результаты исследования в анализируемых группах

источник