Рак груди – патология, заболеваемость которой с каждым годом только увеличивается. Сегодня врачи-онкологи многие усилия направляют на профилактику и лечение этого заболевания.
В подборе оптимальной терапии призваны помогать различные классификации, которые позволяют более точно оценить структуру опухоли и ее особенности. В результате появляется возможность подобрать оптимальные средства, способные воздействовать на те или иные раковые клетки.
Подробно о признаках рака МЖ у женщин, причинах, стадиях, диагностике, профилактике и прогнозе читайте в этой статье.
Рассмотрим, какая классификация рака молочной железы используется врачами сегодня и какие виды рака МЖ существуют.
В клинике для практикующих врачей большое значение имеет классификация опухоли груди на несколько степеней. Благодаря их оценке, доктор предполагает, как дальше будет развиваться болезнь, и какое лечение подобрать.
- 0 стадия характеризуется минимальными поражениями окружающих тканей и поддающуюся терапии в 98%;
- I стадия сопровождается обнаружением малого образования диаметром до 2 см, которое не дало метастаз и поддается терапевтическому воздействию в 96% случаев;
- II стадия, для которой обычен размер опухоли от 2 см до 5 см, причем стадия может сопровождаться поражением лимфоузлов или протекать без него, поддается лечению в 90% случаев;
- III стадию разделяют на три подстадии, каждая из которых характеризуется количеством пораженных лимфатических узлов и их удаленностью от первоначального злокачественного очага. В зависимости от подстадии выживаемость будет сильно колебаться от 11% до 70%.
- IV стадия, при которой вовлекается в процесс не только грудь, но и другие органы. Излечение возможно только в 10% случаев.
Дополнительно в клинике используют TNM классификацию, в которой T – это описание первичной опухоли, N – степень поражения региональных лимфоузлов, а M – наличие метастаз.
Отметки в карте с T0 по T4 соответствуют стадиям, а дополнительно в TNM выделяют пояснения:
DCIS — протоковый рак молочной железы;
LCIS – дольковое поражение;
Paget – поражение соска и околососковой зоны.
Отметка H по TNM может выглядеть в карте, как:
NX – нельзя оценить состояние лимфоузлов;
N0-N3 – стадийность поражения по мере усугубления.
Метастазы, обозначаемые буквой M c индексом X свидетельствуют по TNM, что данных для оценки нет. Если индекс меняется на 1, то метастазы отсутствуют, а если на 2, то присутствуют.
Макроскопическое строение – это картина, которую может увидеть врач при визуальном осмотре опухоли, чаще всего не используя специальные методики типа окрашивания ткани и изучения ее под микроскопом.
Опухоль груди макроскопически разделяется чаще всего на две патологии: узловую и диффузную, но врачами сегодня выделяется дополнительно ряд редко встречающихся заболеваний.
Онкология узлового типа относится к наиболее часто диагностируемым формам болезни. Характерной чертой узловой формы рака молочной железы является образование небольших, плотных по структуре участков некротизированной ткани, которые при пальпации определяются, как бугристые, узелковые.
Чаще всего образование затрагивает железистые структуры, а потому говорят, что развился железистый рак молочной железы.
Образование не обязательно должно быть округлой формы, вполне возможно появление у него боковых наростов. Поскольку патологические клетки очень глубоко пронизывают ткани пораженной железы, то при визуальном осмотре, если попросить женщину поднять руки, можно отметить с пораженной стороны:
- образование небольшого углубления;
- формирование кожистых складок, которые отсутствуют со здоровой стороны;
- иногда обнаруживаются выделения из сосков.
Кожные покровы в месте, где образовался узловой рак, меняют цвет на желто-серый или бурый. Сама кожа напоминает по структуре апельсиновую корку, теряет гладкость и упругость. По мере прогрессирования, грудь увеличивается в размерах, на коже образуются болезненные язвы.
Онкология диффузного типа встречается несколько реже, но характеризуется худшим прогнозом, так как быстрее прогрессирует и дает метастазы. При этом виде болезни поражается не один участок, а вся железа в целом, отмечается ее отечность, изменение структуры кожных покровов.
Диффузный вид болезни принято разделять на три основных типа:
1.Воспалительный рак молочной железы
Встречается редко и чаще всего является следствием неверно подобранного лечения. Образование маститоподобных или рожистых опухолей сопровождается выраженным воспалительным синдромом.
Отмечается отечность, повышение температуры тела, покраснение кожи, болезненность. Поэтому известен также, как отечно-инфильтративная форма по некоторым классификациям.
Если развилось рожистое воспаление, раковые клетки обнаруживаются также в лимфатических сосудах.
2. Инфильтративный или инфильтрирующий рак
Раковые клетки распространяются по всей груди, вовлекая в патологический процесс ближайшие лимфатические узлы. При пальпации обнаруживается плотный участок (инфильтрат), при прощупывании которого пациентка может жаловаться на болевые ощущения.
Разновидность диффузной патологии, которая в медицинской практике встречается очень редко. Характеризуется образованием множества инфильтративных очагов, которые имеют тенденцию к слиянию.
Грудь по мере развития патологии уменьшается в размере, кожа над ней становится плотной, не поддается даже минимальному сдвиганию в сторону, появляются яркие пигментные пятна. Этот тип новообразования часто затрагивает не только саму грудь, но и соседние органы и ткани. Пораженными оказываются грудная клетка, диафрагма.
Онкология соска или, как еще называют, болезнь Педжета – разновидность онкологии груди, которая нечасто встречается в медицине, но все же выделена в отдельную категорию из-за своих морфологических особенностей. Болезнь характеризуется медленным развитием и диагностируется всего у 3% женщин с подозрениями на РМЖ.
В первую очередь при этом заболевании поражается сосок или околососковая зона. В области формирования опухоли можно отметить образование корочки, появление изъязвлений на кожном покрове. По мере прогрессирования заболевания патологические клетки распространяются вглубь молочной железы.
Помимо трех основных типов патологии врачи дополнительно выделяют редкие формы заболевания или, как их еще называют обобщенно, инфильтративный рак молочной железы неспецифического типа, который диагностируется не так часто.
К ним относят следующие типы:
- тройной рак негативного типа , отличающийся способностью к быстрому распространению и крайней устойчивостью к лечению, чем и объясняется его название;
- медуллярный рак молочной железы – еще одна редкая форма, характеризующаяся крайне быстрым ростом и плохим прогнозом для терапии;
- филлодии , характеризующиеся образованием чаще всего доброкачественных новообразований из соединительнотканных элементов, входящих в состав желез;
- ангиосаркома , характеризуется выраженной злокачественностью и большой склонностью к метастазированию. Развивается из раковых клеток одной из оболочек сосудов, и в основном в случае с грудной железой, является осложнением при неправильно выбранном лечении;
- папиллярный рак молочной железы является разновидностью инфильтративного и встречается нечасто, характеризуется образованием специфических сосочковых структур;
- карцинома (крайне злокачественная форма), называемая также «слизистый рак» или «коллоидный», названная так из-за того, что новообразование представлено в основном слизистым компонентом, в котором расположены части опухоли;
- скиррозный рак представляет собой поражение стромы органа и невостребованных фиброзных компонентов.
Неспецифический тип патологии выделять необходимо, чтобы правильно выставлять пациенткам диагноз, составлять план лечения и прогноз. Почти все редкие формы могут быть как внутрипротоковые, так и дольковые.
Гистологическое строение опухоли – еще один важный показатель, на который обращают внимание врачи, присваивая новообразованию ту или иную классификацию. Под гистологией понимают клеточное строение, данные о котором получают с помощью исследования небольшого участка ткани под микроскопом.
Гистологическая классификация рака груди выглядит так:
1. Неинфильтрирующий (неинвазивный рак молочной железы)
Характерен, в основном, для начальной степени, часто имеет название «рака на месте». Обнаруживается, обычно, после того, как у пациентки будет удалено доброкачественное новообразование.
Делится на внутридольковый и внутрипротоковый. В соответствии с названиями, каждый из них поражает свою зону.
2. Инфильтрирующий (инвазивный)
Характеризуется способностью раковых клеток затрагивать ближайшие органы и ткани. ВОЗ выделяет около 10 разновидностей этого типа, для каждого из которых характерно поражение какой-то одной зоны.
инфильтрирующий дольковый рак МЖ
Отдельно выделяют инфильтрирующий дольковый рак и инвазивный протоковый рак, как и в случае с неинвазивным типом патологии. В этой группе, в связи с более благоприятным течением, также отдельно выделяют тубулярный рак молочной железы.
Гистологическая классификация опухолей подразумевает разделение на высокодифференцированный и низкодифференцированный рак. В первом случае прогноз выживаемости гораздо выше.
Патогенез – это механизм развития болезни. В зависимости от этого, рак груди также можно классифицировать на несколько разновидностей. В основном, это гормонозависимый рак молочной железы.
Пациентки привыкли, что виной всему обычно эстроген, но не только этот гормон может участвовать в патогенезе. Выделение по гормональным предпосылкам необходимо, чтобы обнаружить причину заболевания и включить в структуру лечения воздействие непосредственно на нее. Большинство гормонозависимых патологий – это инвазивный дольковый рак по гистологическому строению, но могут встречаться и исключения.
По патогенезу выделяют следующие виды рака груди:
1. Гипотириоидный вид
Является, так называемым «молодым раком», так как диагностируется в основном у женщин в возрастном промежутке от 15 до 35 лет. Эстроген роли не играет. В группе риска оказываются представительницы прекрасного пола, страдающие от ожирения, патологических изменений в яичниках или щитовидной железе.
Часто сопровождается снижением выработки гормонов щитовидки. Эта разновидность инвазивного рака развивается стремительно, метастазирует в соседние органы и ткани, а прогноз при его обнаружении характеризуется, как неблагоприятный.
2. Яичниковый вид
Еще один гормонозависимый вид рака, развивающийся на фоне недостаточного функционирования яичников. Столкнуться с ним женщины могут после родов, из-за образования кист на яичниках, при начале половой жизни. Болезнь стремительно развивается и прогноз неблагоприятный.
3. Гипертензионно-надпочечниковый вид
Диагностируется у дам, чей возраст превышает отметку возрастной группы — 48-65 лет. Эстроген не участвует в патогенезе. В опасности представительницы прекрасного пола, у которых уровень кортизола повышен, имеется лишний вес, гипертония. Признаки быстрого старения также усугубляют ситуацию. Как и в предыдущем виде, быстрое развитие и неблагоприятный прогноз.
4. Рак во время беременности и лактации
Злокачественный, характеризуется, как агрессивный, с неблагоприятным прогнозом. Является реакцией организма на сильные гормональные изменения. Эстроген задействован.
Раку молочной железы по МКБ-10 присвоен код C50.
Выделяют подтипы от C50.0 до C50.9 в зависимости от локализации пораженной части. Это могут быть верхние, нижние или боковые квадраты, соски и ареолы, центральная или подмышечная части.
РМЖ – заболевание, представляющее серьезную угрозу для жизни и здоровья пациенток. Сегодня, к сожалению, отсутствует способ застраховаться от этой патологии на 100%, а потому столкнуться с ней может любая представительница прекрасного пола, независимо от возраста.
Чтобы минимально обезопасить себя от заболевания, нужно знать о патологии как можно больше, включая виды рака, классификацию по ТНМ и характерные изменения в организме. Ведь своевременное обращение к врачу при появлении негативных симптомов может спасти жизнь!
Профилактика рака молочных желез
источник
Морфологические типы рака молочной железы у членов семьи и множественные первичные опухоли: морфология генетически определена?
Мы провели настоящее исследование, чтобы определить, генетически определена морфология рака молочной железы.
Используя общенациональную базу данных о семейных раках в Швеции, в которой представлены данные о 10,2 млн. Человек и более 25 000 случаев рака молочной железы, характерных для морфологии, мы следовали морфологическим типам семейных раковых заболеваний между матерями и дочерьми и между сестрами. Кроме того, мы зафиксировали морфологические данные у женщин, которые представили два первичных рака молочной железы и у тех, кто представил инвазивный и на месте рак молочной железы. Мы использовали статистику каппа для изучения связи между генетикой и морфологией. Значение каппа 0 указывает, что процесс является случайным, а значение 1 указывает, что оно полностью определено (т. Е. Генетическое); считается, что значения от 0,40 до 0,60 указывают на умеренно определенный процесс.
Образец исследования включал в общей сложности 25 730 первых и 3394 вторых инвазивных форм рака молочной железы и 2990 случаев рака молочной железы на месте. Канальные, дольковые, трубчатые и комедо были наиболее распространенными инвазивными типами. Мы идентифицировали 164 пары матери и дочери с раком молочной железы с определенной морфологией, что дает низкое значение каппа 0,08. Среди 100 сестринских пар значение каппа составляло 0,002. У лиц с двумя первичными раками молочной железы значения каппа составляли 0,22 и 0,01 для двух инвазивных и in situ-инвазивных пар соответственно. Однако для опухоли с последующей опухолью, обнаруженной в контралатеральной груди менее 1 года спустя, значение каппа составляло 0,47.
Данные показывают, что морфология рака молочной железы не определяется генетически. Однако из-за смешанных морфологий и подавляющей распространенности морфологии протоков результаты для редких морфологий следует интерпретировать с осторожностью.
Опухоли молочной железы, как полагают, возникают из терминальных донных локулярных единиц и содержат два общих морфологических типа: протоковая и дольковая неоплазия [1]. Более редкие морфологические типы включают тубулодекулярные, комедо, медуллярные, муцинозные и педжетические типы [2]. Морфологический тип имеет последствия для лечения и прогноза, и было бы интересно определить, генетически определяется морфологический тип.
Опухоли молочной железы часто встречаются со смешанными морфологическими типами, предполагая, что в таких случаях один генетический фон может приводить к возникновению опухолей с множественными морфологиями. Известно также, что долькобулярные раковые опухоли in situ могут приводить к развитию внутрикостных инвазивных форм рака [2,3]. Очень ограниченные данные доступны по морфологическим типам семейного и наследуемого рака молочной железы. Единственными последовательными морфологическими признаками рака молочной железы, связанными с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2, являются более низкие частоты лобулярной морфологии по сравнению с частотами в BRCA1 / 2-несвязанных семейных раковых опухолях молочной железы [4,5]. Связанные с BRCA1 опухоли проявляют небольшой избыток мозгоподобной морфологии. Связанные с BRCA1 / 2 раковые опухоли молочной железы также имеют тенденцию иметь проточную или лобулярную гистологию in situ менее часто, чем все раковые опухоли молочной железы [5]. Семейные раковые заболевания молочной железы, которые не связаны с BRCA1 / 2, не показали значительного морфологического различия между всеми раками молочной железы [4]. На основе более ранних небольших исследований предполагалось, что мутации в гене E-cadherin присутствуют только в долевом раке молочной железы; однако это не подтвердилось в недавнем более крупном исследовании, в котором также выявлены мутации в гене E-cadherin в раке протоков [6].
В настоящем исследовании мы использовали общенациональную базу данных о семейных заболеваниях в Швеции для изучения морфологических типов рака молочной железы у членов семьи и у лиц с двумя первичными опухолями [7]. База данных была обновлена в 2001 году и включала более 10 миллионов человек и более 1 миллиона зарегистрированных опухолей, полученных из шведского реестра рака за 1958-1998 годы. Он предлагает уникальные возможности для надежной оценки семейного риска, поскольку данные о семейных отношениях и раках были получены из зарегистрированных источников с практически полным охватом. Шведский реестр рака использовал систему кодирования Международной классификации болезней (ICD) ICD-O-2 с 1993 года. Таким образом, конкретная морфологическая классификация охватывает только 6 лет, но из-за ее общенационального охвата большое число пациентов с раком молочной железы включены ,
Мы провели настоящее исследование, чтобы определить, определяет ли морфологический тип дискретный генетический фон.
Шведская база данных о семейных раках была первоначально создана в середине 1990-х годов, связав регистрацию семейных семей с шведским реестром Швеции [7-9]. Для каждого ребенка имеются данные об обоих родителях во время рождения. Каждому человеку был присвоен уникальный идентификационный номер (который отличается от национального идентификационного номера — «личный номер»); это позволяет строить семьи, например, через мать. База данных включает данные для всех лиц, родившихся в Швеции после 1931 года, а также данные для их биологических родителей на общую сумму более 10,2 млн. Человек. В начале 2001 года было обновлено включение раковых заболеваний из общенационального шведского реестра рака за 1958-1998 годы. База данных организована в 3,2 миллиона семей (родители и дети).
Полнота регистрации рака в 1970-х годах оценивалась более чем на 95% и сейчас считается близкой к 100%. Процент цитологически или гистологически подтвержденных случаев рака молочной железы близок к 100% [10]. Шведская база данных о семейных раках имеет неполную связь от умершего потомства с родителями, особенно среди рожденных в период с 1932 по 1940 год. Из общего числа 7,0 млн. Детей 216 000 человек умерли к концу наблюдения (31 декабря 1998 года). Родительская информация отсутствовала у 15 000 умерших потомков, у которых был диагноз рака (9,9% всех видов рака у потомства). Этот дефицит вряд ли окажет существенное влияние на результаты настоящего исследования.
Шведский реестр рака основан на обязательном уведомлении о случаях [10]. Четырехзначный диагностический код в соответствии с 7-й ревизией МКБ использовался до 1992 года; после этого использовалась система кодирования ICD-O-2. В случаях множественных морфологических типов уведомления считаются наиболее распространенной морфологией. Среди первого и второго рака молочной железы, а также in situ и инвазивных видов рака, все случаи были включены; однако в ходе анализа был рассмотрен вопрос о том, произошли ли второй рак в одной и той же груди или в контралатеральной, и временной интервал между диагнозами.
Информация о семейной истории была собрана для всех родственников первой степени (родителей, братьев и сестер и детей), но в настоящем исследовании рассматривались только отношения матери и дочери и сестры-сестры. В небольшом количестве семей были затронуты три или более сестры, но они не были включены в настоящий анализ.
Статистический анализ был основан на статистике каппа как мера согласования между морфологиями; значения каппа вычисляются по следующему уравнению [11,12].
Каппа может принимать значения от -1 до 1; 0 указывает на полное случайное появление, а -1 или 1 указывает на полностью определенный процесс. Значения от 0,40 до 0,60 считаются умеренно определенными. Для простоты в настоящем докладе мы представляем только положительные значения каппа, удаляя знак минус. Значения каппа невзвешены, но все результаты были также проверены с использованием взвешенного теста каппа с неизменными результатами [11]. Некоторые тесты также проводились по выбранным морфологическим типам.
Использование шведской базы данных о семейных заболеваниях было одобрено Комитетом по этике Института Каролинска, на юге.
Шведская база данных о семейных заболеваниях охватывает 1958-1998 годы из шведского реестра рака, но поскольку с 1993 года была зарегистрирована специфическая морфология, мы включили только те раковые опухоли молочной железы, которые были диагностированы между 1993 и 1998 годами. Семейный рак молочной железы определялся как те случаи, когда рак молочной железы был диагностирован у матери или сестры пациента с индексом в период с 1993 по 1998 год.
Число случаев рака молочной железы, специфичных для морфологии, показано в таблице 1. В течение 6-летнего периода с 1993 по 1998 год в Швеции было зарегистрировано в общей сложности 25 730 первых и 3394 вторых инвазивных форм рака молочной железы и 2990 случаев рака молочной железы in situ. Наиболее частыми формами были боковые и лобулярные инвазивные и in situ раки; группа «другие» в основном включала неопределенные морфологические типы, называемые «аденокарцинома». Для раковых образований in situ не использовались морфологии, такие как тубулодекулярные, муциновые, медуллярные и цистосаркомальные филлоды. Тип comedo был относительно более частым среди in situ (15,1%), чем среди инвазивных случаев (5,6%).
Количество случаев рака молочной железы, специфичных для морфологии, в Базе данных о семье в Швеции за период 1993-1998 годов
Проценты относятся ко всем раковым заболеваниям, кроме тех, что относятся к категории «Другие» (неопределенные морфологические типы). Таким образом, для первого первичного значения процентное соотношение составляет от 21 440 раковых заболеваний, для второго первичного — от 2759 раковых заболеваний, и они составляют от общего числа 2623 для рака in situ.
В таблице 2 показано распределение специфических для морфологии случаев рака молочной железы между матерями и дочерьми, диагностированных в течение 1993-1998 годов. Только три наиболее распространенных морфологических типа показаны отдельно. Было проанализировано 164 пары матери и дочери, и было рассчитано значение каппа 0,08, что указывает на то, что морфологии семейных раковых образований между двумя поколениями были совершенно случайными. Аналогичный анализ проводился между сестрами, составляющими до 100 пар (табл. 3). Значение каппа составляло 0,002, что указывает на то, что морфология между сестрами также была полностью случайной.
Численность семейных раковых заболеваний молочной железы у матери и дочери по морфологии
Значение Kappa для всех типов 0,08.
Численность семейных раковых заболеваний молочной железы у сестер по морфологии
Значение Kappa для всех типов 0.002.
Было также рассмотрено несколько первичных случаев рака молочной железы (таблица 4). В 907 году женщины диагностировали два первичных рака. Общее значение каппа по-прежнему было низким, равным 0,22, но были некоторые типы, которые оказались менее случайными. Среди 147 женщин с первичными лобулярными раковыми заболеваниями 55 человек получили второй дольковой рак. Однако значение каппа было почти равным, равным 0,23, когда были проверены только протоковые и лобулярные морфологии. Аналогично, среди 66 тубулодекулярных первых видов рака 14 женщин впоследствии были диагностированы как имеющие второй тубулодекулярный рак. Связь между in situ и инвазивным раком молочной железы среди 465 женщин показана в Таблице 5. Общее значение каппа было низким, равным 0,01, но некоторые комбинации in situ и инвазивных видов рака (то есть комедо с протоком и лобулярные с тубулодекуляром) ,
Число случаев рака молочной железы у женщин с первым и вторым инвазивным раком молочной железы по морфологии
Значение Kappa для всех типов 0.22; значение каппа для протокового и долькового 0,23; значение каппа для протокового, долькового и тубулодального 0,18.
Число случаев рака молочной железы у женщин с инвазивным и in situ раком молочной железы по морфологии
Значение Kappa для всех типов 0.01; значение каппа для протокового и долькового 0,18; значение каппа для протокового, долькового и тубулодедуктивного 0,08.
В таблицах 4 и 5 все виды первого и второго рака рассматриваются независимо от латеральности или времени между ними. Эти переменные повлияли на значения каппа (таблица 6). Для первой / второй инвазивной раковой последовательности значения каппа увеличивались, когда второй рак был диагностирован в контралатеральной груди (от 0,22 до 0,38) и незначительно, когда было диагностировано менее 1 года после идентификации первого рака (0,23). Когда оба этих условия были выполнены, значение каппа составляло 0,47, что указывает на умеренную зависимость между морфологиями. При этих условиях значение каппа составляло 0,63, когда тестировались только протоковые и лобулярные типы. Причиной этих увеличенных значений каппа было то, что дольковой опухоли часто следовала другая дольчатая опухоль. Каппа составляла 0,40, даже когда протоковые и лобулярные типы тестировались отдельно для контралатерального рака молочной железы, диагностированного более чем на один год. Аналогично, в in situ / инвазивной последовательности значение каппа составляло 0,33, когда контралатеральная грудь была поражена в течение 1 года. Все значения каппа были ниже в in situ / инвазивной последовательности, чем в первой / второй последовательности рака молочной железы.
В настоящем анализе мы использовали тест каппа, чтобы проверить, были ли морфологии двух случаев рака молочной железы у членов семьи или у одних и тех же людей одинаковыми или разными типами [11,12]. Слово предостережения здесь в порядке, потому что в тесте учитывается количество событий, а общие типы событий взвешены больше, чем редкие события. Тип протока, являясь доминирующей морфологией, может затмить закономерности редких типов. Кроме того, рак молочной железы часто имеет смешанную морфологию при представлении [3], и только основной тип был зарегистрирован в шведском реестре рака. Проблема доминирования можно избежать, проверяя отдельные редкие типы отдельно, но для небольшого числа случаев случайная вариация может быть большой. Таким образом, семейные раковые опухоли были настолько малы в настоящем исследовании, что нецелесообразно отдельно тестировать образцы для редких морфологий.
Данные, использованные в настоящем анализе, были взяты из базы данных о семейных раках Швеции, которая имеет почти полное общенациональное охват семей и случаев рака [7-9]. Хотя морфологическая классификация используется всего лишь 6 лет (с 1993 по 1998 год), база данных содержит информацию о более чем 25 000 первых инвазивных и почти 3000 случаях in situ.
Основной вывод настоящего исследования заключается в том, что морфологические типы рака молочной железы не определяются генетически. Значения каппа были близки к 0 для специфических для морфологии семейных раковых опухолей молочной железы, которые анализировались в парнях матери-дочери или сестры-сестры. Такие анализы наиболее убедительны, поскольку представление морфологии полностью независимо. Даже морфологическое представление первого и второго рака молочной железы, а также in situ и инвазивные раковые опухоли молочной железы были почти полностью случайными, когда они были ограничены контралатеральным раком, диагностированным более чем на один год. Такие условия, вероятно, определяют две независимые первичные опухоли. Единственным исключением было то, что протоковые и лобулярные раки испытывались отдельно, для которых значение каппа составляло 0,40.
Единственные наблюдения, которые предполагают неслучайное представление, ограничивались контралатеральными инвазивными опухолями, диагностированными менее чем на один год. Значение каппа составляло 0,47, когда были проверены все типы опухолей и 0,63, когда тестирование ограничивалось протоковыми и дольковыми типами. Эти высокие значения каппа были учтены дольковыми опухолями. Лобулярный in situ или инвазивный рак молочной железы часто мультифокальный или двусторонний при представлении, и даже если односторонняя морфология имеет тенденцию предрасполагать к раку в контралатеральной груди [3,13]. Высокие значения каппа для опухолей, диагностированных менее чем через 1 год, свидетельствуют о том, что второй рак не является независимым от первого и что он может быть рецидивирующей опухолью. Может показаться парадоксальным, что повышенная каппа была обнаружена только для контралатеральных опухолей, диагностированных менее чем через 1 год. Вероятное объяснение заключается в инструкциях в шведском реестре рака о представлении данных о множественных первичных опухолях. Опухоли, которые диагностируются временно близко друг к другу, скорее всего, будут представлены как независимые праймериз, если они встречаются контралатерально, а не ипсилатерально. Поскольку практически все опухоли, зарегистрированные в шведском реестре рака, гистологически или цитологически проверены, достоверность данных высока, и это также относится ко второму праймерию [14].
Таким образом, в пределах данного размера выборки результаты показывают, что морфологические типы рака молочной железы не определяются генетически.
ICD = Международная классификация болезней.
База данных о детях в Швеции была создана путем связывания регистров, хранящихся в Статистическом управлении Швеции и шведского реестра рака. Исследование было поддержано Шведским онкологическим обществом и Юбилейным фондом короля Густава V.
источник
В настоящее время рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенное заболеванием у женщин. Ежегодно в мире выявляется более 1,7 миллионов случаев этого заболевания. Существует несколько патогенетических разновидностей РМЖ, которые принципиально отличаются друг от друга по эпидемиологии, факторам риска, ответу на лечение и прогнозам.
Наиболее частой категорией злокачественных образований молочной железы является ER/PgR-позитивный РМЖ. Риск возникновения таких опухолей напрямую зависит от современного образа жизни женщин, важными составляющими которого являются контроль рождаемости и ожирение. Непривычные условия функционирования молочной железы, заключающиеся в отсутствии постоянных беременностей и лактаций, избыточном питании и ведущие к ожирению, нарушают физиологические циклы колебаний уровня стероидных гормонов и обновления клеток.
Кроме того, вероятность заболевания раком молочной железы увеличивается с возрастом: опухоли, имеющие большее количество рецепторов к эстрогену и прогестерону, возникают в организме с большим количеством сопутствующих развитию РМЖ факторов и избыточным процентом жировой ткани, которая является значимым «производителем» женских половых гормонов, особенно после менопаузы.
Факторы риска других разновидностей РМЖ (HER2-позитивных или трижды негативных карцином) изучены в значительно меньшей степени, но их существование напрямую сказывается на результатах скрининга и лечения данного заболевания. Несомненным с точки зрения эпидемиологии является феноменальное улучшение отдаленных результатов лечения рака молочной железы. Смертность от РМЖ с 1990 по 2014 гг. в США упала на целых 34 % — беспрецедентная динамика за период, охватывающий всего лишь четверть века.
Этот колоссальный прогресс связывают с появлением тамоксифена и других препаратов для лечения гормон-чувствительных карцином, внедрением трастузумаба и иных антагонистов рецептора HER2, появлением тестирования генов наследственного рака BRCA1 и BRCA2, совершенствованием химиотерапии и т. д.
К сожалению, столь очевидный прогресс не затрагивает страны с ограниченными ресурсами, которые не имеют полного доступа ко всем разновидностям системного лечения РМЖ. Для лучшего понимания биологии рака молочной железы необходимы знания о факторах риска его развития. К таким относятся:
1. Генетические мутации
В некоторых случаях РМЖ передается в соответствии с классической Менделевской моделью наследования. Самые распространенные гены предрасположенности — BRCA1 и BRCA2, чей вклад в частоту наследственных заболеваний раком молочной железы составляет около 20 %. Исследования на семьях с таким типом карцином продемонстрировали фатальный риск развития рака у носительниц мутаций BRCA. Кроме того, в качестве генов предрасположенности к развитию РМЖ могут быть рассмотрены гены ATM, PTEN, p53 и др., поскольку было отмечено значительное увеличение частоты РМЖ среди их гетерозиготных носительниц.
2. Соматические изменения
Взаимодействие между различными факторами, предрасполагающими к возникновению РМЖ, приводит к аккумуляции соматических мутаций в эпителиальных клетках. Хромосомная нестабильность, проявляющаяся в патологическом количестве крупных хромосомных перестроек, отдельные изменения в генах, ассоциированных с РМЖ — все это служит пусковым механизмом для возникновения соматических изменений. Различные комбинации мутаций и эпигенетических событий являются причиной появления совокупности свойств, характерных для раковых клеток, таких как способность противостоять процессу апоптоза, неограниченное деление и самодостаточность в отношении ростовых факторов, возможность инвазии и метастазирования, непрерывный ангиогенез и т. д.
3. Образ жизни и влияние окружающей среды
Ожирение, сопровождающееся наличием висцерального жира, и постоянный набор веса неразрывно связаны с увеличением риска возникновения РМЖ как до наступления менопаузы, так и после. В тоже время было замечено, что у женщин, ведущих активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками, риск возникновения РМЖ после менопаузы меньше. Кроме того, риск возрастает вместе с увеличением потребления алкоголя.
4. Воздействие облучения
Любое облучение грудной клетки (лучевая терапия, атомный взрыв и т.д.) повышает риск заболеваемости раком молочной железы. При этом, риск выше у молодых пациенток и возрастает с увеличением дозы облучения. Например, у девушек моложе 20 лет после лучевой терапии по поводу лимфомы Ходжкина вероятность развития рака в течение 10–30 лет составляет от 20 до 30 %. В связи с этим лучевую терапию злокачественных опухолей у молодых пациенток используют ограниченно. В зависимости от локализации злокачественного образования и молекулярных особенностей его клеток карциномы молочной железы подразделяют на дольковые и протоковые (аденокарциномы специфического и неспецифического типа соответственно).
Кроме того, опухоли, ограниченные базальной мембраной протока или дольки, получили название неинвазивных (карциномы in situ), а образования, обладающие способностью к проникновению через базальную мембрану в строму, назвали инвазивными (опухолевые клетки в строме могут инвазировать сосуды, что является причиной поражения лимфатических узлов и развития отдаленных метастазов).
Неинвазивная протоковая карцинома (DCIS — ductal carcinoma in situ)
Среди всех опухолей молочной железы примерно 20 % составляют неинвазивные протоковые карциномы. Их выявление в большинстве случаев происходит благодаря обнаружению микрокальцификатов. Однако клинически DCIS может проявляться в виде:
- перидуктального фиброза, окружающего патологический очаг;
- инверсии соска при микропапиллярном варианте;
- формирования объемного образования и т. д.
Неинвазивная протоковая карцинома представляет собой скопление злокачественных клеток, окруженных базальной мембраной протоков. Тем не менее DCIS может распространяться за пределы протока и инфильтрировать прилежащие ткани молочной железы. В зависимости от гистологического строения протоковый РМЖ in situ подразделяется на следующие типы:
Комедокарцинома
Опухоль, характеризующаяся наличием очагов некроза, солидных полей плеоморфных клеток с ярко выраженной гиперхроматией ядер и кальцификацией мембран, которые можно выявить при маммографии (линейные и/или ветвящиеся микрокальцификаты). Вследствие обтурации протоков возникает перидуктальный фиброз, сопровождающийся хроническим воспалением.
Некомедозные карциномы
Опухоли, отличающиеся отсутствием выраженной атипии у злокачественных клеток:
- криброзная карцинома (характеризуется наличием «штампованных» внутриэпителиальных пространств, равномерно распределенных и одинаковых по размеру);
- солидная карцинома (возникает полное заполнение пораженных пространств);
- папиллярная карцинома (происходит формирование фиброваскулярных тяжей с утратой миоэпителиального слоя);
- микропапиллярная карцинома (отчетливые луковичные разрастания объединяются в сложные внутрипротоковые структуры, фиброваскулярная основа при этом не образуется);
- болезнь Педжета: достаточно редкий вид протокового РМЖ in situ (составляет 1–4 %), характеризующийся появлением эритематозной сыпи и формированием чешуйчатой корки. По системе протоков злокачественные клетки Педжета распространяются в млечные синусы и кожу соска, не выходя при этом за пределы базальной мембраны. Обычно такие карциномы проявляются гиперэкспрессией HER2-рецепторов, ER-/PgR-рецепторы при этом отсутствуют.
Неинвазивная дольковая карцинома (LCIS — lobular carcinoma in situ)
Такие опухоли клинически никак не не проявляются (микрокальцификаты и уплотнения отсутствуют), поэтому даже после внедрения скрининга распространенность LCIS не изменилась — 1–6 % от общего числа карцином. LCIS характеризуются наличием идентичных атипичных клеток с измененными круглыми ядрами. Клетки достаточно слабо связаны между собой вследствие нарушения экспрессии E-кадгерина, участвующего в образовании межклеточных контактов. Кроме того, клетки неинвазивных дольковых карцином характеризуются негативной экспрессией рецепторов к факторам роста и наличием гиперэкспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестероны (ER+/Pgr+, HER2-).
Инвазивные карциномы
Инвазивная протоковая карцинома является самым распространенным типом карциномы и представляет 80 % всех РМЖ. Макроскопически такие опухоли отличаются плотной, твердой консистенцией (объясняется наличием очагов и некроза и скоплениями кальцификатов), разрезание или скобление сопровождается характерным звуком. Карциномы могут содержать клетки различной степени дифференцировки:
- У высокодифференцированных опухолей клетки преимущественно тубулярные, их ядро мелкое и круглое, фигуры митоза встречаются достаточно редко (рис. А).
- При умеренной дифференцировке присутствуют как участки солидного строения, так и единичные инфильтрирующие опухолевые клетки. Митотическое деление встречается намного чаще (рис. Б).
- Для низкодифференцированных опухолей характерно наличие тяжей из клеток, обладающих высокой пролиферативной активностью, и ядер различных размеров (рис. В).
Инвазивная дольковая карцинома (ILC — invasive lobular carcinoma) состоит из клеток, которые утратили способность образовывать межклеточные контакты и поэтому либо «разбросаны» в строме молочной железы, либо расположены в одну линию. На основании морфологических различий ILC можно поделить на несколько гистологических типов, однако все они будут характеризоваться нарушениями контактов между клетками.
Devita Jr V. T., Lawrence T. S., Rosenberg S. A. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s cancer: principles & practice of oncology. – Lippincott Williams & Wilkins, 2015.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Самой распространенной злокачественной опухолью молочной железы является рак молочной железы — это то заболевание, с которым дифференцируют все доброкачественные процессы в молочной железе.
При подозрении на злокачественный процесс УЗИ молочных желез позволяет оценить место расположения, количество, размеры, форму, эхоструктуру, контуры, дополнительные акустические эффекты, состояние протоков и окружающих тканей, в том числе кожные изменения, а также наличие и характер васкуляризации. Наиболее часто поражения молочной железы выявляются в верхнем наружном квадранте. В этом квадранте располагается до 50% всех раков молочных желез. Такая частота поражения данной области по-видимому связана с большой концентрацией терминальных млечных протоков.
Локализация злокачественных опухолей в других квадрантах следующая:
- нижний внутренний квадрант — 5%;
- нижний наружный и верхний внутренний квадрант — 15%;
- нижний наружный квадрант — 10%;
- центральное расположение позади ареолы — 17%.
Рак молочной железы может быть в виде диффузной формы (отечно-инфильтративный рак) и узловой формы.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Возможна в виде одного или нескольких узлов. Размеры опухоли связаны с темпами роста и временем их выявления. Правильное определение размеров опухоли важно для выбора тактики лечения. Всем известна слабая корреляция между определяемыми клинически, рентгено-маммографически и истинными, гистологическими размерами образований в молочной железе. УЗИ молочных желез дает лучшее соотношение размеров злокачественных опухолей молочной железы по сравнению с данными рентгеновской маммографии и их клиническим определением. При сравнении размеров опухоли с патоморфологическими данными коэффициент корреляции по одним данным составляет 0,77 для пальпации, 0,79 для рентгеновской маммографии и 0,91 для УЗИ молочных желез. По другим данным — 0,79 для клинического определения размеров, 0,72 для рентгеновской маммографии и 0,84 для УЗИ молочных желез.
При эхографии производят измерение опухоли в трех проекциях. В большинстве случаев узловые формы рака молочной железы представляют собой гипоэхогенное образование. Эхоструктура может быть разнообразной и зависит от наличия участков некроза, фиброза, кальцинатов, опухолевых сосудов. Позади злокачественных опухолей может определяться акустическая тень.
Существует специфика эхографических изображений двух морфологических вариантов узловой формы раков молочной железы — хорошо отграниченных опухолей с экспансивным характером роста и плохо отграниченных раков (скиррозного или звездчатого) с инфильтративным типом роста.
Форма и контуры этих опухолей оцениваются в соответствии с характером их роста.
При инфильтративном росте опухоль чаще имеет неправильную форму, отмечается неровность её контуров за счет вовлечения в патологический процесс многих структур молочной железы. Контуры опухоли становятся еще более неровными при сочетании с десмоплазией (вторичным фиброзом) окружающих тканей. Десмоплазия является ответной реакцией на процессы опухолевой инфильтрации окружающих тканей и характеризуется повышением эхогенности окружающей жировой клетчатки в виде неровного гиперэхогенного ободка вокруг опухоли и другими изменениями, вызванными стягиванием фиброзных волокон и стромы.
При экспансивном (раздвигающем) характере роста опухоли имеют правильную округлую или овальную форму, хорошо очерченные или немного размытые контуры. Опухоль раздвигает окружающие ткани, при этом происходит их сжатие и деформация, но не разрушение.
При надавливании датчиком на опухоль с экспансивным характером роста отмечается незначительное изменение ее формы и симптом «соскальзывания» или смещение образования среди окружающих тканей. Этого никогда не наблюдается при компрессии солидных инфильтрирующих масс.
При эхографии можно дифференцировать собственную границу опухоли от фиброзных реакций (десмоплазий) окружающих тканей. При пальпации и рентгеновской маммографии невозможно отдифференцировать десмоплазию от опухоли. На рентгенологических снимках десмоплазии выглядят как часть злокачественной опухоли.
Микрокальцинаты сочетаются с раками молочной железы в 42% и легко выявляются при рентгеновской маммографии. В литературе широко обсуждался вопрос о возможностях эхографии при выявлении микрокальцинатов молочных желез. При использовании высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры с правильно сфокусированными датчиками можно обнаружить крохотные эхогенные точки внутри образования, которые соответствуют маммографическому изображению кальцинатов. Почти всегда небольшие кальцинаты не дают акустической тени. Эхографически микрокальцинаты трудно дифференцировать на фоне эхогенной железистой ткани или тканей с большим количеством отражающих поверхностей. При рентгеновской маммографии кальцинаты выявляются значительно лучше, поэтому возможностям ультразвукового метода в данном вопросе не придается большого клинического значения. На данный момент роль эхографии сводится к выявлению структур, в состав которых входят кальцинаты, например, кальция молока в микрокистах, внутрипротоковой кальцинации, кальцинатов внутри образований.
Датчики, оснащенные водной насадкой, позволяют визуализировать изменения кожных покровов молочной железы. Поверхностно расположенные злокачественные опухоли молочной железы могут вызывать не только изменения подкожной клетчатки, но и вовлекать в процесс структуры кожи. Вовлечение кожных покровов в опухолевый процесс может проявляться в виде утолщения, деформации и изменения эхогенности кожи. Менее поверхностно расположенные раки могут вызывать кожные изменения в виде нарушения ее нормальной ориентации и стяжения связок Купера.
Длительное время дистальное ослабление рассматривалось как наиболее постоянный признак злокачественности опухоли. Однако в работах Kabayashi и др. (1987) доказано, что возникновение акустических эффектов позади опухолей обуславливается наличием и количеством соединительной ткани. Акустическая тень определяется в 30-65% случаев.
Позади злокачественной опухоли молочной железы дополнительных акустических эффектов может не быть либо может отмечаться дистальное усиление, как при медуллярной и муцинозной формах рака. Дистальное усиление может также наблюдаться позади злокачественных опухолей, растущих в полости кист, а также позади некоторых инфильтративных протоковых раков.
Ультразвуковые критерии не позволяют дифференцировать гистологические типы рака молочной железы.
Раки, дающие звездчатый рисунок, независимо от формы (инфильтративный, протоковый, дольковый) имеют скиррозное строение. Наиболее часто в центре таких опухолей преобладают участки фиброзной, иногда гиалинизированной стромы. По периферии опухоли располагаются комплексы опухолевых клеток эпителиальной природы. Реже отмечается равномерное распределение паренхимы и стромы в узле опухоли.
Границы опухоли при эхографии всегда нечеткие из-за выраженной инфильтрации окружающих тканей. Звездчатость формы обуславливается стяжением опухолью связок Купера. Один из наиболее часто встречаемых эхографических признаков при скиррозных формах раков — это акустические тени.
Установлено, что преобладание соединительнотканного компонента в опухоли способствует большему затуханию ультразвуковых волн, вследствие чего ухудшается визуализация тканей, расположенных позади опухоли. Для скиррозной формы раков характерно большое содержание соединительной ткани (до 75%).
Одним из вариантов инвазивного, или инфильтрирующего, злокачественного процесса в молочных железах является инфильтративный протоковый рак. Инфильтративный протоковый рак может иметь обширное внутрипротоковое распространение, которое не всегда может быть определено во время операции и впоследствии может дать локальные рецидивы. С этой точки зрения очень важно, чтобы граница оперативного вмешательства проходила вне опухолевой инфильтрации. Решающим в определении опухолевой инфильтрации протоков является морфологическое заключение. Рентгеновская маммография имеет хорошие прогностические возможности в определении распространенности внутрипротоковых опухолей. Хорошо дифференцируемые при рентгеновской маммографии микрокальцинаты смещаемой структуры, этот процесс классифицируется, как подозрительный на злокачественность.
Цветовое допплеровское картирование может быть использовано для дифференциации сосудов от протоков, так как и те и другие имеют вид тубулярных гипоэхогенных структур.
Узловые формы хорошо отграниченных раков включают медуллярный, муцинозный, папиллярный и некоторые протоковые раки и саркомы (которые составляют маленький процент злокачественных опухолей молочной железы). Хотя эти опухоли в процессе своего роста сдавливают окружающие ткани, они практически не вызывают или вызывают минимальные фиброзные изменения окружающих тканей. Некоторые опухоли демонстрируют дистальное усиление. С помощью эхографии невозможно дифференцировать эти хорошо отграниченные раки от доброкачественных солидных образований.
Медуллярные и муцинозные (коллоидные) раки могут напоминать комплекс кист с гипоэхогенным содержимым. Медуллярные раки имеют округлую или дольчатую форму кистозно-солидного строения, хорошо отграничены от окружающих тканей, не имеют капсулы. По мере роста медуллярного рака образуются анэхогенные зоны некроза с участками организовавшихся и свежих кровоизлияний. Часто выявляется анэхогенный ободок, который по данным морфологической оценки соответствует зоне активного опухолевого роста. Дистальное усиление обусловлено преобладанием солидного компонента опухоли с меньшим содержанием (менее 25%) соединительнотканных структур. При увеличении размеров опухоли кпереди от образования может появиться широкий ободок повышенной эхогенности. При больших размерах опухоль фиксируется к передней грудной стенке, может изъязвляться. Опухоль небольших размеров клинически напоминает фиброаденому. Медуллярные раки крайне редко встречаются после менопаузы.
Коллоидные раки — это редкие, медленно растущие опухоли, клетки которых продуцируют слизистый секрет. Эти опухоли возникают в возрасте 50-60 лет. При эхографии их форма может быть округлой или овальной, границы — от хорошей дифференциации до размытых. Возможно определение кальцинатов. Вторичные изменения не характерны. Геморрагические изменения внутренней структуры нетипичны.
Полостной или внутриполостной рак является редкой формой злокачественной опухоли молочной железы. Гистологически это папиллярный рак, возникающий из стенки кисты. Ультразвуковое изображение может быть представлено комплексом кист с утолщенными стенками или с солидными разрастаниями, вдающимися в полость кисты. Второй вариант полостной формы рака представляет изображение кисты, стенка которой деформирована снаружи за счет инфильтрации со стороны растущей рядом опухоли. В обоих случаях кисты могут иметь эхогенное содержимое. Цитологическое исследование аспирата дает больше информации, когда он получен из участка, содержащего солидный компонент, так как количество опухолевых клеток в жидком содержимом может быть очень небольшим. Полостная форма, как и солидная папиллярная карцинома, чаще наблюдается у пожилых женщин. При эхографии эти опухоли нельзя хорошо дифференцировать с их доброкачественными аналогами.
Хотя рак, как правило, характеризуется появлением гипоэхогенных образований, ультразвуковые находки могут ограничиваться просто неоднородными нарушениями архитектоники без очевидного образования.
Отечно-инфильтративная форма рака является следствием инфильтрации опухолевыми клетками лимфатических сосудов молочной железы. Клинически отечно-инфильтративная форма проявляется покраснением и утолщением кожи, которая становится похожей на лимонную корочку. При эхографии определяется утолщение кожных покровов, повышение эхогенности подлежащей жировой клетчатки и визуализируется сеть гипоэхогенных, параллельных и перпендикулярных коже трубчатых структур (расширенных и инфильтрированных лимфатических сосудов). Другие эхографические изменения характеризуются повышением эхогенности паренхимы молочной железы с невозможностью дифференциации ее составных частей. Дистальные акустические тени могут маскировать подлежащие образования. Отёчно-инфильтративная форма рака молочной железы не имеет специфических эхографических или маммографических особенностей, что не позволяет дифференцировать ее с доброкачественным аналогом — диффузной формой мастита.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Метастазы в молочную железу составляют от 1 до 6% от всех злокачественных процессов молочных желез. Первичный опухолевый очаг может локализоваться в легких, желудочно-кишечном тракте, органах малого таза, мочевом пузыре или контрлатеральной молочной железе. Метастатические опухоли в молочной железе могут быть единичными, но гораздо чаще множественными. Они могут пальпироваться или нет. Поражение может быть односторонним или двусторонним, с вовлечением лимфатических узлов или без него. При УЗИ молочных желез определяется образование неоднородной структуры, гипоэхогенное, округлой формы с довольно ровными и четкими контурами. Появление гиперэхогенной капсулы (участков десмоплазии) нетипично.
В отличие от первичных опухолей, метастазы обычно располагаются в подкожной зоне. Метастазы могут быть первым проявлением онкологического заболевания у пациента без первично выявленного очага или обнаруживаются в молочной железе на поздних стадиях заболевания. В обоих случаях необходимо проведение аспирационной биопсии для установления диагноза, так как маммографические и эхографические находки не являются специфичными. При рентгеновской маммографии определяются хорошо очерченные многочисленные округлые затемнения, которые плохо дифференцируются с кистами.
Меланомы, саркомы, лимфомы, лейкемии, лейкозы, миеломная болезнь могут также вызывать поражение молочной железы. В литературе имеются описания плазмоцитомы молочной железы.
Саркома — крайне редкое поражение молочных желез. Возникает оно чаще всего из мезенхимальных элементов доброкачественной опухоли, такой как филлоидная фиброаденома, или из стромы молочной железы. По данным литературы липосаркома составляет от 0,001 до 0,03% среди злокачественных опухолей молочной железы. Описан единичный случай остеогенной саркомы молочной железы. Маммографическая и эхографическая картина не специфична.
Эхография при сочетании с методом Допплера может выявлять вновь образованные опухолевые сосуды. Цветовое допплеровское картирование и энергетическая допплерография рассматриваются как многообещающее дополнение к эхографии для дифференциации тканей молочной железы. При цветовом допплеровском картировании вокруг и внутри многих злокачественных опухолей удается выявить гораздо большее число сосудов по сравнению с доброкачественными процессами. По данным Morishima при цветовом допплеровском картировании из 50 раков в 90% случаев была выявлена васкуляризация, цветовые сигналы располагались по периферии в 33,3% случаев, центрально — в 17,8%, хаотично — в 48,9%. Соотношение между площадью васкуляризации и размерами образования было менее 10% в 44,4% случаев, менее 30% в 40% случаев и более 30% в 11,6% случаев. Средний размер опухоли, в котором определялись цветовые сигналы, был 1,6 см, в то время как при размерах опухоли в 1,1 см регистрации сосудов не отмечалось совсем. При анализе 24 раков молочной железы учитывалось количество полюсов васкуляризации, которое составило в среднем 2,1 для злокачественных и 1,5 для доброкачественных образований.
При попытке дифференциального диагноза доброкачественных и злокачественных процессов с помощью импульсной допплерографии необходимо учитывать следующие факторы:
- большие пролиферирующие фиброаденомы у молодых женщин в 40% случаев хорошо васкуляризированы;
- маленькие раки, а также некоторые специфические типы раков любых размеров (как мукоидная карцинома) могут быть неваскуляризированы;
- выявление опухолевых сосудов зависит от технических возможностей ультразвукового аппарата регистрировать низкие скорости.
Ультразвуковой метод может выявить изменение лимфатических узлов при различных патологических процессах в молочных железах, определить их размеры, форму, структуру, наличие гипоэхогенного ободка. Выявляемые округлые гипоэхогенные образования от 5 мм в диаметре могут быть результатом воспаления, реактивной гиперплазии, метастазирования. Округлая форма, потеря гипоэхогенного ободка и снижение эхогенности изображения ворот лимфатического узла предполагают его инфильтрацию опухолевыми клетками.
УЗИ молочных желез имеет более высокую чувствительность при выявлении подмышечных лимфатических узлов по сравнению с данными пальпации, клинической оценки и данными рентгеновской маммографии. По данным Madjar пальпация дает до 30% ложноотрицательных результатов и столько же ложноположительных данных о поражении лимфатических узлов. С помощью эхографии было выявлено 73% метастазов рака молочной железы в подмышечные лимфатические узлы, в то время как пальпаторно — только 32%.
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]
источник
При раке, богатом липидами, 90% клеток опухоли содержат в цитоплазме нейтральные жиры (фото 85, 86).
Фото 85. Рак из клеток, богатых липидами. Гематоксилин-эозин, х 100
Фото 86. Рак из клеток, богатый липидами. Гематоксилин-эозин, х 200
Их ядра, в отличие от липопитов, четко определяются и находятся в центре клеток.
Существуют разные сообщения относительно частоты выявляемости этой формы опухоли: от 1 до 6%, хотя за 12-летпий период в AFIP наблюдали только четыре достоверно изученных случая.
Надо отметить, что в более 75% случаев рака молочной железы (РМЖ) в незначительной доле клеток выявляют жировые капли, что, не позволяет поставить диагноз рака с высоким содержанием липидов.
В типичных случаях диагностируют опухоль высокой степени злокачественности (G3). Противоречивые данные получены относительно гормонального статуса.
Несмотря на позитивную корреляцию между накоплением жиров и низкой степенью дифференцировки опухоли, нельзя сказать, что липидсодержащие формы рака более агрессивны. Однако для оценки прогноза еще не получено недостаточного количества материалов.
Секреторный, или ювенильный, рак, — это оригинальная форма рака, выявляемая преимущественно у женщин в возрасте младше 30 лет. Типичной является морфологическая структура рака в виде пчелиных сот, при этом формируются так называемые микрокисты. Частым местом локализации секреторного рака является область вблизи соска.
Не следует использовать термин «секреторный рак» для иных форм рака, так как это может внести путаницу в понимание сути процесса.
Истинный секреторный рак диагностируют не чаще чем в 0,15% случаев всех типов рака, описан случай у 3-летнего мальчика. В 37% случаев поражаются женщины в возрасте младше 20 лет, в 31 % — старше 30 лет.
Опухоль может достигать больших размеров (до 12 см), особенно у пациенток более старшего возраста. Поверхность разреза опухоли серо-белого или желтого цвета. При микроскопическом исследовании часто можно видеть инвазию жировой ткани.
Рак может формировать три вида морфологических структур:
• картина, напоминающая щитовидную железу за счет формирования микрокист (пчелиные соты), сливающихся в более крупные фолликулоподобные образования, содержащие секреторный (молокоподобный) материал;
• компактно-солидный вид роста;
• тубулярный вид роста с элементами секреции.
Клетки, составляющие секреторный рак, представлены двумя принципиальными типами:
• тип клеток, имеющих обильную бледную цитоплазму, иногда пенистую. Ядра вытянутые, с выраженными ядрышками, есть интрацитоплазматическое просветление разного размера (что и создает картину пчелиных сот). Секрет, вырабатываемый клетками рака, эозинофильный, ШИК-позитивный.
• второй тип клеток имеет тип роста в виде мишени. Митотический уровень и некрозы редки. Часто экспрессируются антиген эпителиальных мембран, лактатальбумин, белок S100. Рецепторами эстрогена не выявляются.
У детей и подростков прогноз благоприятный, летальные случаи не описаны. Но клинический прогноз ухудшается по мере увеличения возраста пациенток.
Онкоцитарный рак — это опухоль, состоящая на 70% из «набухших» клеток с эозинофильной цитоплазмой. Отличительным признаком этого рака является выраженная иммунореактивность с антимитохондриальными антителами.
На ультраструктурном уровне выявлено, что 60% цитоплазмы занято митохондриями.
Клетки онкоцитарного рака имеют четко очерченную цитоплазму с эозинофильными зернистыми включениями.
Заболевание редкое, описаны единичные случаи онкоцитарного РМЖ, что не позволяет оценить прогноз заболевания. Морфологическая картина этого рака похожа на апокриновый рак. Достоверная верификация онкоцитарного рака возможна только при применении иммуногистохимических методов исследования.
Аденоидно-кистозный рак аналогичен раку слюнной железы, легких и цервикального канала. Отличается от криброзного протокового рака сохранной базальной мембраной и сохранным слоем миоэпителия.
Только 0,1% случаев всех типов рака молочной железы представлены именно этой формой. В ряде исследований показана гипердиагностика аденоидно-кистозного рака, что нежелательно, так как заболевание в этой форме протекает более благоприятно о по сравнению с классическим протоковым инвазивным раком.
Обычно в процесс вовлекаются суб- и периареолярные зоны, размеры опухоли могут достигать 12 см.
Выделяют следующие гистологические варианты аденоидно-кистозного РМЖ:
• трабекулярно-тубулярный;
• криброзный;
• солидный.
Криброзные структуры в опухоли могут напоминать криброзный рак. В одних случаях стромальные тяжи как бы вдавливаются в опухолевую паренхиму, создавая разные по форме и размеру криброзные структуры. В таких случаях в строме выявляют миксоматоз с отложением кислых субстанций, дающих окраску с альциановым синим.
Иногда строма гиалинизируется, это сопровождается развитием мелких округлых образований (сферул), по ультраструктурным и иммунологическим признакам имеющих свойства компонентов базальной мембраны (наличие ламинина и коллагена 4-го типа).
Другой вид роста представлен комплексами клеток без выраженных просветов в железистых структурах, являющихся, по сути, истинными железами с признаками секреции гранулярного эозинофильного материала, позитивного на PAS-реактив.
Такая морфология отражает наличие клеток двух типов. Базалоидные клетки, образующие криброзные структуры, имеют скудную цитоплазму, округлое ядро. При электронной микроскопии выявлено наличие тонких филаментов в цитоплазме с фокальной конденсацией.
Отмечена экспрессия белка актиномиозина, что свидетельствует в пользу фенотипического сходства с миоэпителием. Если железистые клетки кубовидной формы, их строение типично секреторное (наличие микроворсинок), если же веретеновидной формы, в цитоплазме выявляют тонофиламенты.
Секреторный тип клеток дает позитивную реакцию с цитокератином 7. Железистые клетки характеризуются более эозинофильной цитоплазмой. Описан также еще один тип клеток — это себацейные клетки или сходные с ними.
Для аденоидно-кистозного рака нетипично наличие протокового рака in situ по периферии. Иногда отмечают ассоциацию с аденомиоэпителиомой и зрелой аденосквамозной карциномой. Экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона нехарактерна.
Рак из ацинарных клеток — опухоль, аналогичная опухолям околоушной железы, отдаленно напоминает гипернефроидный рак почки, хотя цитоплазма не такая светлая и прозрачная, как в раке паренхимы почки. В литературе описаны 7 наблюдений.
В цитоплазме выявляют слабо выраженную зернистость, митотический уровень может достигать 15 на 10 hpf. Результаты иммуногистохимических исследований свидетельствуют о позитивной реакции с антителами против амилазы, химотрипсина, эпителиальных мембран антигена. О прогнозе при данной форме рака говорить с определенностью пока не представляется возможным в связи с 5-летним периодом наблюдения (все 7 пациенток живы).
Светлоклеточный рак, богатый гликогеном, состоит из светлых клеток, неотличимых от рака почки или мезонефрального рака матки. Диагноз правомочен при выявлении гликогена и при исключении метастатического происхождения опухоли. Частота возникновения составляет 1-3% всех типов рака молочной железы.
Фото 87. Рак, богатый гликогеном. Гематоксилин-эозин, х 200
Более 90% клеток опухоли содержат в цитоплазме существенное количество гликогена. В 58% случаев РМЖ выявляют интрацитоплазматический гликоген, но без светлоклеточного вида роста. Структура опухоли может быть как сплошная (солидная), так и с сохранением протокового расположения клеток.
Рецепторный статус эстрогена и прогестерона не отличается от такового при протоковой раке. В литературе есть указания на большую агрессивность этих видов рака, но достоверный прогноз течения заболевания указать сложно вследствие редкости светлоклеточного рака (табл. 1).
Таблица 1. Дифференциальная диагностика форм рака молочной железы со светлоклеточным видом роста
