Е.Е. Пищенко, Ю.В. Головашова, А.А. Гулак
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кафедра анатомии и общей патологии ПГУ им. Т.Г. Шевченко г. Тирасполь, Приднестровье
  There were distinguished 4 stages of breast cancer diagnosis, based on the literature studied. Preoperative (cytological); intraoperative (cytological and histological express methods); postoperative (planned histological examination); dispensary (cytological study of recurrence and palpable lymph nodes). Also there was described the sequence of diagnostic measures at each specific stage, and revealed their importance in detectability, therapy and final recovery after breast cancer.
  Цель исследования – провести обзор литературы касательно современных методов диагностики РМЖ на всех стадиях заболевания, подробно останавливаясь на морфологических методах исследования.
  Материалы и методы исследования
На первых этапах поступления в стационар проводится осмотр пациенток маммологом. При появлении подозрения на РМЖ направляют на скрининговую маммографию. Она позволяет обнаружить патологические очаги в паренхиме молочной железы (МЖ), дальнейшее уточнение их гистологической природы возможно с помощью УЗИ МЖ, пункционно – аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием под контролем УЗИ, а в некоторых случаях и под контролем МРТ.
  Подробнее остановимся на морфологической диагностике РМЖ. Ее этапы [2]:
- 1. Дооперационный (цитологический)
- 2. Интраоперационный (цитологический и гистологический экспресс методы)
- 3. Послеоперационный (плановое гистологическое исследование)
- 4. Диспансерный (цитологическое исследование рецидивов и пальпируемых лимфоузлов).
  Дооперационный этап не всегда информативен. Часто встречаются ложно – отрицательные результаты, что обусловлено техническими трудностями, т. е. небольшим размером опухоли, ее глубоким расположением, образованием раковых кист и т. д. При размере опухоли 1 см материал для биопсии получить практически не удается, даже под контролем УЗИ. В таком случае целесообразно применить пункционную биопсию под руководством МРТ.
  Высокодифференцированный инвазивный протоковый рак морфологически схож с пролиферирующим эпителием МЖ. Атипичные клетки располагаются группами. Клеточная популяция монотонна. Клетки имеют кубическую форму, небольшие и средние размеры. Ядерно-цитоплазматическое отношение смещено в сторону ядра, цитоплазма базофильна, окрашена неравномерно, полиморфизм ядер не выражен, иногда встречаются бинуклеарные клетки, редко встречаются ядрышки. Единичны «голые» ядра.
  В случае невозможности дифференцировки прибегают к интраоперационному цитологическому и гистологическому исследованию, которые являются вторым этапом морфологической диагностики РМЖ. Гистологическое исследование, как правило, более точное, чем цитологическое. Выделяют несколько видов биопсий, в зависимости от методики ее проведения:
  1. Тонкоигольная аспирационная биопсия – этот вид биопсии является наиболее часто встречаемым. Недостаток метода – невозможность получить данные о структуре новообразования, и, поэтому он не подходит для гистологического исследования, но информация о клеточном составе доступна. Проводится под контролем УЗИ, в более тяжелых случаях МРТ, при помощи одноразового шприца с иглой, которая вводится в исследуемые ткани и создает вакуум, при помощи которого получают взвесь клеток.
  2. Инцизионная биопсия. Для исследования производят забор части органа. Наиболее востребованная её разновидность – это трепан-биопсия, осуществляющаяся с помощью толстой иглы специального биопсийного пистолета. Прибегнув к этому виду биопсии, получают данные для гистологического и иммуногистохимического исследования.
  3. Эксцизионная биопсия – малое диагностическое вмешательство, в течение которой удаляется вся исследуемая опухоль. Используется для исследования подозрительных лимфатических узлов. Секторальную резекцию МЖ можно отнести к виду эксцизионной биопсии, когда она применяется в интраоперационном периоде для гистологического исследования подозрительных участков МЖ.
  Биопсия является обязательным диагностическим методом при РМЖ, с помощью которого можно точно выставить диагноз и подобрать верную тактику лечения. Следующий шаг – гистологическое исследования полученного биоптата [1].
  В настоящее время насчитывается около 21 типов РМЖ [6]. Выделяют наиболее часто встречаемые инвазивные и неинвазивные формы рака.
  К неинвазивным формам рака относят:
- 1.1. Внутрипротоковый (угревидный)рак;
- 1.2. Внутрипротоковая карцинома с болезнью Педжета.
- 2. Лобулярная карцинома «insitu»
  К инвазивным (инфильтрирующим) относят:
- 1.1 Инвазивный протоковый рак (в чистом виде или в сочетании с другими типами)
- 1.2 Инвазивная протоковая карцинома с болезнью Педжета
- 2. Инвазивный дольковый рак
  На этапе послеоперационной комплексной диагностики (третий этап) проводят ежегодное наблюдение за пациентками. Первое комплексное контрольное исследование проводят примерно через 33,5 месяца после операции, следующее – через 6 месяцев. Изучают толщину кожи в области ареолы и в неоперированных участках МЖ. При первом наблюдении отмечают асимметрию рисунка вследствие рубцовых изменений, а кожа МЖ утолщена в несколько раз. Так же в раннем послеоперационном периоде нередко выявляют отечность, гиперпигментацию, очаги гиперемии.
  При дальнейшем наблюдении толщина кожи и плотность МЖ приближается к нормальной: исчезает отек, но в большинстве случаев наблюдается асимметрия за счет плотности тканей [3].
  На четвертом этапе в условиях диспансера проводится контроль возможного рецидива и метастазов опухоли. Независимо от степени дифференцировки злокачественного новообразования МЖ выявляют следующие закономерности:
  1. При малом размере опухоли с высокой степенью дифференцировки при осуществлении резекции менее 1 см от края новообразования частота локальных рецидивов составляет 10,5 % [8].
  2. При более низкой степени дифференцировки злокачественного образования инвазия осуществляется в большей мере в подлежащую здоровую ткань, поэтому при расстоянии от опухоли до линии резекции менее 2 см по краю резекции обнаруживают опухолевые клетки, примерно, в 21 % случаев [7].
  Результаты и их обсуждение Морфологические методы исследования:
- 1. Дооперационный (цитологический)
- 2. Интраоперационный (цитологический и гистологический экспресс методы)
- 3. Послеоперационный (плановое гистологическое исследование)
- 4. Диспансерный (цитологическое исследование рецидивов и пальпируемых лимфоузлов).
  В настоящее время существует большой спектр методов исследования РМЖ (УЗИ, доплерографические методы, МРТ, морфологическая диагностика и т. д.), но несмотря на это РМЖ столь многообразен, что невозможно остановиться на одном из них. Для определения клинических проявлений, говорящих о малигнизации, используют комплексную диагностику, где один метод дополняет другой. Необходимо помнить о плюсах и минусах каждого метода, поэтому делают упор на сильные стороны каждого из них.
  На сегодняшний день онкологи всего мира не пришли к единому алгоритму верификации РМЖ. В связи с этим клиницисты методом проб и ошибок, в зависимости от ситуации, а также возможностей онкологического центра используют различные методы диагностики.
- 1. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации. Руководства для врачей общей практики (семейных врачей). 2015. 5с.
- 2. Афанасьева С.С. Особенности морфологической верификации в диагностике рака молочной железы. Саратовский научно – медицинский Журнал No2 (20) 2008, апрель – июль. 45–46 с.
- 3. Голов Л. Б. Этапы комплексной диагностики непальпируемых раков молочной железы // Лечащий врач. – 2013.
- 4. Мерабишвили В.М. Эпидемиология и выживаемость больных раком молочной железы. Вопросы онкологии. 2013.
- 5. Семиглазов В.Ф. Новые подходы к лечению рака молочной железы. Вопросы онкологии 2013.
- 6. Dieci M.V., Orvieto E, Dominici M, Conte P, Guarneri V. Rare Breast Cancer Subtypes: Histological, Molecular, and Clinical Peculiarities. Oncologist. 2014.
- 7. Intosh A., Freedman G., Eisenderg D. Recurrence rates and analysis of close or positive margins in patients treated without reexcision before radiation for breast cancer. Am J ClinOncol 2007; Apr.
- 8. Masdonald H., Silverstein M. J., Lee L.A. Margin width as the sole determinant of local recurrence after breast conservation in patients with ductal carcinoma in situ of the breast. Am J Sirg2006; Oct.
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!
Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!
источник
Для окончательной постановки диагноза используются морфологические методы исследования, которые обязательно проводятся всем больным с подозрением на злокачественное новообразование молочной железы. Без окончательного морфологического исследования не могут быть проведены никакие современные методы лечения, такие как радикальная мастэктомия, химиотерапия, лучевая терапия, овариоэктомия, гормональная терапия. Подобные методы предусматривают взятие кусочка ткани или отдельных клеток для гистологического и цитологического анализа, (биопсия). Цитологический метод дает возможность исследовать материал и определить характер процесса (доброкачественный и злокачественный). Также при помощи данной методики определяется степень дифференцировки.
Для биопсии используется пункция при помощи обычной тонкой иглы. При проведении обследования кончиком иглы находят наиболее плотный участок ткани, в который и вводится инструмент. Далее при помощи шприца онкологи набирают материал и затем перемещают его на предметное стекло. Если в месте опухоли сформирована язва, то перед взятием биопсии ее предварительно очищают от гнойных пленок и корочек. После этого берут отпечатки и переносят их на предметное стекло.
В современных клиниках также проводится цитологическое исследование отделяемого из соска, которое в последующем наносится на предметное стекло. Кроме того, при наличии увеличенных подмышечных лимфатических узлов онкологи проводят их пункцию для цитологического обследования. При сомнении в метастазировании злокачественного новообразования исследование подмышечных лимфоузлов позволяет уточнить лечебную тактику и определиться с объемом радикального оперативного вмешательства.
Наиболее информативным методом морфологической диагностики рака груди является гистологическое исследование. Оно используется в том случае, когда цитологическое обследование не дает возможности точно определить природу опухоли. Для гистологического исследования используется биопсия. Распространенными вариантами являются трепанобиопсия и секторальная резекция. Именно после правильно проведенного гистологического обследования онколог может назначить правильное и рациональное лечение.
Важную роль в обнаружении рака молочной железы играет лучевая диагностика. С ее помощью можно не только визуализировать злокачественные новообразования груди, но и идентифицировать доклинические формы патологического процесса. На сегодняшний день основными методами лучевого исследования, которые используются в практической медицине, являются рентгенологическое и ультразвуковое обследование. Остальные методы, такие как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, радионуклидное исследование и термография, используются по определенным показаниям. Они в основном применяются для решения конкретных диагностических задач.
Основным методом инструментальной диагностики является маммография, которая относится к рентгенологическим методам обследования. Она представляет собой обзорную бесконтрастную рентгенографию молочных желез. Во всех ситуациях для уточнения диагноза проводятся снимки обеих молочных желез в двух стандартных проекциях – прямой и косой. В некоторых случаях могут выполняться обзорные рентгенологические исследования в боковой или в других нестандартных проекциях. Маммография проводится на специальных аппаратах — маммографах. Это исследование выполняется в случае обнаружения в железе уплотнений при пальпации или увеличении надключичных, подмышечных и подключичных лимфоузлов. Кроме того, маммография используется онкологами для дифференциальной диагностики злокачественных новообразований молочной железы с доброкачественными гиперплазиями и другими новообразованиями передней стенки грудной клетки. Данный метод обследования позволяет определить клиническую форму рака, особенности его роста и регионального распространения.
Важным направлением использования маммографии считается проведение скрининговых обследований у женщин старше 40 лет. Особенно это касается женщин, относящихся к группе повышенного риска. Скрининг позволяет обнаружить ранние формы рака груди, которые невозможно пропальпировать. Молочная железа считается гормонально зависимым органом, который функционирует с определенной цикличностью. Поэтому маммографию наиболее рационально проводить в первой фазе менструального цикла. Лучше всего выполнять данное исследование с 5 по 14 день цикла. Если женщина находится в менопаузе, то маммографию можно проводить в любое время. Лучевая нагрузка при выполнении данного исследования является чрезвычайно низкой и составляет 0,5 мЗв на одну процедуру. Поэтому никаких осложнений на фоне маммографии не возникает. При этом исследование не несет практически никакого риска в плане возникновения рака груди.
Проведение маммографии позволяет получить маммограмму, на которой отображаются все структурные элементы молочной железы. Рентгенологическая картина при проведении маммографии варьируется в зависимости от возраста, фазы цикла, гормонального фона и индивидуальных особенностей организма. Поэтому, если на маммограммах отмечаются какие-либо отклонения от нормальной структуры, онкологи проводят дополнительные рентгенологические исследования, такие как аксиллография, дуктография, пневмокситография и прицельная рентгенография.
Прицельная рентгенография, которая носит название контактной, проводится в основном для более тщательного изучения отдельных фрагментов молочной железы, которые показались врачу подозрительными. Кроме того, при помощи данного исследования можно получать изображения тех участков железы, которые оказались не видны на обзорных снимках. Методика также применятся для установления связи отдельного пальпируемого образования с кожей. Чтобы лучше визуализировать мельчайшие детали органа, делают прицельные рентгенограммы с увеличением получаемого изображения в несколько раз.
Аксиллография представляет собой рентгенологическое исследование мягких тканей подмышечной зоны. Данная методика применяется для обнаружения метастатического поражения лимфоузлов подмышечной области. Они часто поражаются при опухолях молочной железы, что свидетельствует о распространении онкологического процесса. Кроме того, при помощи аксиллографии можно получить изображение субаксиллярной области железы.
Дуктография является рентгенологическим исследованием, при котором в млечные протоки молочной железы вводится водорастворимый йодсодержащий контраст. Введение контраста в объеме 0,5-2 мл осуществляется через сосок. Дуктография проводится при наличии патологического секрета из соска. Особое внимание при этом заслуживают выделения гнойного и кровянистого характера. Противопоказаниями к проведению дуктографии считаются острый мастит и пальпаторное обнаружение опухоли в выводном протоке молочной железы. После введения контраста при дуктографии выполняются стандартные маммографические снимки, которые при необходимости можно дополнять прицельными снимками. На дуктограммах визуализируется сеть млечных протоков, контрастированных йодсодержащими веществами. Это исследование дает возможность врачам обнаружить расширения, повреждения, кистозную перестройку и опухолевые разрастания в протоках.
Пневмокистография представляет собой современную диагностическую методику, которая предусматривает пункцию кисты с последующим удалением из нее жидкости. Вместо жидкости в полость кисты вводится воздух, что позволяет повысить информативность обзорных маммограмм в боковой и прямой проекции. Благодаря наличию в кисте воздуха можно более четко увидеть очертания внутренней кистозной поверхности. Это позволяет обнаружить все неровности, утолщения и бугристости, которые считаются признаками злокачественного образования молочной железы.
Компьютерная рентгеновская томография в основном применяется для обнаружения отдаленных гематогенных метастазов в различные органы. Кроме того, данный метод исследования может применяться для оценки локального распространения опухолевого процесса в близлежащие ткани. Однако, в целом компьютерная томография считается вспомогательным методом для диагностики рака груди.
Нативная магнитно-резонансная томография молочных желез имеет минимальное диагностическое значение. В то же время, при контрастном усилении визуализации путем внутривенного введения парамагнитных веществ информативность исследования существенно возрастает. В целом контрастная магнитно-резонансная томография обладает 80% чувствительностью и специфичностью. Данный метод исследования применяется для диагностики небольших размеров рака молочной железы при наличии выраженной кистозно-фиброзной мастопатии. Магнитно-резонансная томография с контрастом показана после хирургического лечения и лучевой терапии опухоли.
Ультразвуковое исследование при раке груди имеет целый ряд преимуществ. Основными положительными качествами УЗИ по сравнению с рентгенологическими методиками являются их безопасность, безвредность для организма, быстрота выполнения и доступность. В то же время, этот диагностический метод является не исключающим, а скорее взаимодополняющим к маммографии и другим рентгенологическим исследованиям. Применение этих двух методов в сочетании позволяет увеличить точность диагностики рака молочной железы в целом. Ультразвуковой метод имеет не только преимущества, но и некоторые ограничения, которые следует учитывать при проведении обследования. Например, УЗИ не лучшим образом визуализирует ткань молочных желез с большим объемом жировых отложений. Поэтому, в данном случае лучше применять маммографию. Напротив, ультразвуковая диагностика обладает большей информативностью при обследовании груди молодых женщин, где преобладает железистая ткань.
Кроме того, важным преимуществом УЗИ является то, что его можно использовать у беременных и у женщин, которые кормят грудью. При диагностике рака молочной железы УЗИ показано при неопределенных рентгенологических данных, наличии увеличенных подмышечных, надключичных и подключичных лимфоузлов. Кроме того, ультразвуковое исследование опухолей груди используется для дифференциальной диагностики злокачественных образований и кист, которые были обнаружены при маммографии. УЗИ очень удобно применять для оценки генеза уплотнений в молочной железе неизвестной этиологии. Ультразвуковое исследование является безопасной методикой, которую повсеместно используют для скрининга рака молочных желез.
Для получения качественного изображения молочных желез при помощи УЗИ применяются линейные датчики с частотой от 5 до 7,5 МГц. В некоторых случаях используют и датчики с частотой 10-15 МГц. Однако, они имеют меньшую глубину сканирования, что ухудшает их информативность в диагностике злокачественных новообразований молочной железы. Для увеличения точности ультразвуковой диагностики рака груди дополнительно применяется допплерография.
Термография представляет собой методику, при которой используется дистанционная регистрация температуры с поверхности человеческого тела. Для проведения данного исследования используются специальные приборы, которые носят название тепловизоров. Результаты данного обследования имеют вид термограмм, где каждый участок тела человека имеет определенный цвет. Термография не является диагностически значимым методом при раке молочной железы. В то же время, данное исследование может быть использовано в качестве скринингового метода для формирования группы повышенного риска при опухолях груди. Изменение динамики показателей термографии может стать следствием развития онкологического процесса. Поэтому, если при повторном исследовании выявляются какие-либо изменения данных термографии, то таким пациенткам показано проведение ультразвукового исследования или маммографии.
Радионуклидное обследование молочных желез считается вспомогательной методикой, которая позволяет уточнить уровень злокачественности процесса и сделать оценку эффективности противораковой терапии. Кроме того, подобное исследование дает возможность диагностировать рецидивы рака. Радионуклидное исследование является информативной методикой для дифференциальной диагностики поверхностного рака Педжета и доброкачественных заболеваний сосочной области груди. В основе метода лежит способность опухолевых клеток избирательно накапливать радиофармацевтические препараты в повышенном количестве. Современные онкологи отдают предпочтение позитивной сцинтиграфии, которая имеет высокую информативность при раке груди, составляющую приблизительно 80%. Радионуклидное исследование позволяет выявлять опухоли с минимальными размерами свыше 1,5 см. Важным направлением применения данной методики является диагностика метастатических поражений рака молочной железы. Метод показывает наивысшую чувствительность для диагностики метастазов в кости.
Сегодня в дополнение к имеющимся методам исследования добавилась электроимпедансная томография. Она позволяет визуализировать ткани молочной железы путем получения картинки распределения импеданса в тканях молочной железы. Эти ткани можно визуализировать при помощи электроимпедансного маммографа, который был разработан учеными относительно недавно. Благодаря этой методике можно четко дифференцировать диффузную и очаговую патологию молочной железы. Поэтому, электроимпедансная томография является информативной для диагностики рака груди. Преимуществом диагностической методики является возможность динамического наблюдения за женщинами с онкологическими заболеваниями молочных желез. Метод абсолютно безопасен для женского организма, поэтому его можно использовать для диагностики онкологических заболеваний у беременных и женщин в период лактации. В целом, электроимпедансная томография считается перспективным методом для диагностики рака груди.
источник
При раке, богатом липидами, 90% клеток опухоли содержат в цитоплазме нейтральные жиры (фото 85, 86).
Фото 85. Рак из клеток, богатых липидами. Гематоксилин-эозин, х 100
Фото 86. Рак из клеток, богатый липидами. Гематоксилин-эозин, х 200
Их ядра, в отличие от липопитов, четко определяются и находятся в центре клеток.
Существуют разные сообщения относительно частоты выявляемости этой формы опухоли: от 1 до 6%, хотя за 12-летпий период в AFIP наблюдали только четыре достоверно изученных случая.
Надо отметить, что в более 75% случаев рака молочной железы (РМЖ) в незначительной доле клеток выявляют жировые капли, что, не позволяет поставить диагноз рака с высоким содержанием липидов.
В типичных случаях диагностируют опухоль высокой степени злокачественности (G3). Противоречивые данные получены относительно гормонального статуса.
Несмотря на позитивную корреляцию между накоплением жиров и низкой степенью дифференцировки опухоли, нельзя сказать, что липидсодержащие формы рака более агрессивны. Однако для оценки прогноза еще не получено недостаточного количества материалов.
Секреторный, или ювенильный, рак, — это оригинальная форма рака, выявляемая преимущественно у женщин в возрасте младше 30 лет. Типичной является морфологическая структура рака в виде пчелиных сот, при этом формируются так называемые микрокисты. Частым местом локализации секреторного рака является область вблизи соска.
Не следует использовать термин «секреторный рак» для иных форм рака, так как это может внести путаницу в понимание сути процесса.
Истинный секреторный рак диагностируют не чаще чем в 0,15% случаев всех типов рака, описан случай у 3-летнего мальчика. В 37% случаев поражаются женщины в возрасте младше 20 лет, в 31 % — старше 30 лет.
Опухоль может достигать больших размеров (до 12 см), особенно у пациенток более старшего возраста. Поверхность разреза опухоли серо-белого или желтого цвета. При микроскопическом исследовании часто можно видеть инвазию жировой ткани.
Рак может формировать три вида морфологических структур:
• картина, напоминающая щитовидную железу за счет формирования микрокист (пчелиные соты), сливающихся в более крупные фолликулоподобные образования, содержащие секреторный (молокоподобный) материал;
• компактно-солидный вид роста;
• тубулярный вид роста с элементами секреции.
Клетки, составляющие секреторный рак, представлены двумя принципиальными типами:
• тип клеток, имеющих обильную бледную цитоплазму, иногда пенистую. Ядра вытянутые, с выраженными ядрышками, есть интрацитоплазматическое просветление разного размера (что и создает картину пчелиных сот). Секрет, вырабатываемый клетками рака, эозинофильный, ШИК-позитивный.
• второй тип клеток имеет тип роста в виде мишени. Митотический уровень и некрозы редки. Часто экспрессируются антиген эпителиальных мембран, лактатальбумин, белок S100. Рецепторами эстрогена не выявляются.
У детей и подростков прогноз благоприятный, летальные случаи не описаны. Но клинический прогноз ухудшается по мере увеличения возраста пациенток.
Онкоцитарный рак — это опухоль, состоящая на 70% из «набухших» клеток с эозинофильной цитоплазмой. Отличительным признаком этого рака является выраженная иммунореактивность с антимитохондриальными антителами.
На ультраструктурном уровне выявлено, что 60% цитоплазмы занято митохондриями.
Клетки онкоцитарного рака имеют четко очерченную цитоплазму с эозинофильными зернистыми включениями.
Заболевание редкое, описаны единичные случаи онкоцитарного РМЖ, что не позволяет оценить прогноз заболевания. Морфологическая картина этого рака похожа на апокриновый рак. Достоверная верификация онкоцитарного рака возможна только при применении иммуногистохимических методов исследования.
Аденоидно-кистозный рак аналогичен раку слюнной железы, легких и цервикального канала. Отличается от криброзного протокового рака сохранной базальной мембраной и сохранным слоем миоэпителия.
Только 0,1% случаев всех типов рака молочной железы представлены именно этой формой. В ряде исследований показана гипердиагностика аденоидно-кистозного рака, что нежелательно, так как заболевание в этой форме протекает более благоприятно о по сравнению с классическим протоковым инвазивным раком.
Обычно в процесс вовлекаются суб- и периареолярные зоны, размеры опухоли могут достигать 12 см.
Выделяют следующие гистологические варианты аденоидно-кистозного РМЖ:
• трабекулярно-тубулярный;
• криброзный;
• солидный.
Криброзные структуры в опухоли могут напоминать криброзный рак. В одних случаях стромальные тяжи как бы вдавливаются в опухолевую паренхиму, создавая разные по форме и размеру криброзные структуры. В таких случаях в строме выявляют миксоматоз с отложением кислых субстанций, дающих окраску с альциановым синим.
Иногда строма гиалинизируется, это сопровождается развитием мелких округлых образований (сферул), по ультраструктурным и иммунологическим признакам имеющих свойства компонентов базальной мембраны (наличие ламинина и коллагена 4-го типа).
Другой вид роста представлен комплексами клеток без выраженных просветов в железистых структурах, являющихся, по сути, истинными железами с признаками секреции гранулярного эозинофильного материала, позитивного на PAS-реактив.
Такая морфология отражает наличие клеток двух типов. Базалоидные клетки, образующие криброзные структуры, имеют скудную цитоплазму, округлое ядро. При электронной микроскопии выявлено наличие тонких филаментов в цитоплазме с фокальной конденсацией.
Отмечена экспрессия белка актиномиозина, что свидетельствует в пользу фенотипического сходства с миоэпителием. Если железистые клетки кубовидной формы, их строение типично секреторное (наличие микроворсинок), если же веретеновидной формы, в цитоплазме выявляют тонофиламенты.
Секреторный тип клеток дает позитивную реакцию с цитокератином 7. Железистые клетки характеризуются более эозинофильной цитоплазмой. Описан также еще один тип клеток — это себацейные клетки или сходные с ними.
Для аденоидно-кистозного рака нетипично наличие протокового рака in situ по периферии. Иногда отмечают ассоциацию с аденомиоэпителиомой и зрелой аденосквамозной карциномой. Экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона нехарактерна.
Рак из ацинарных клеток — опухоль, аналогичная опухолям околоушной железы, отдаленно напоминает гипернефроидный рак почки, хотя цитоплазма не такая светлая и прозрачная, как в раке паренхимы почки. В литературе описаны 7 наблюдений.
В цитоплазме выявляют слабо выраженную зернистость, митотический уровень может достигать 15 на 10 hpf. Результаты иммуногистохимических исследований свидетельствуют о позитивной реакции с антителами против амилазы, химотрипсина, эпителиальных мембран антигена. О прогнозе при данной форме рака говорить с определенностью пока не представляется возможным в связи с 5-летним периодом наблюдения (все 7 пациенток живы).
Светлоклеточный рак, богатый гликогеном, состоит из светлых клеток, неотличимых от рака почки или мезонефрального рака матки. Диагноз правомочен при выявлении гликогена и при исключении метастатического происхождения опухоли. Частота возникновения составляет 1-3% всех типов рака молочной железы.
Фото 87. Рак, богатый гликогеном. Гематоксилин-эозин, х 200
Более 90% клеток опухоли содержат в цитоплазме существенное количество гликогена. В 58% случаев РМЖ выявляют интрацитоплазматический гликоген, но без светлоклеточного вида роста. Структура опухоли может быть как сплошная (солидная), так и с сохранением протокового расположения клеток.
Рецепторный статус эстрогена и прогестерона не отличается от такового при протоковой раке. В литературе есть указания на большую агрессивность этих видов рака, но достоверный прогноз течения заболевания указать сложно вследствие редкости светлоклеточного рака (табл. 1).
Таблица 1. Дифференциальная диагностика форм рака молочной железы со светлоклеточным видом роста